obiettivo dopo la diagnosi clinica di morte - savona emergenza encefalica.pdf · danno ischemico...
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Obiettivo dopo la diagnosi clinica Obiettivo dopo la diagnosi clinica
di mortedi morte
Evitare lEvitare l’’arresto cardiocircolatorio e arresto cardiocircolatorio e
ripristinare lripristinare l’’omeostasiomeostasi per poter effettuare per poter effettuare
ll’’accertamento di morteaccertamento di morte e mantenere e mantenere
funzionali gli organi nel caso del prelievofunzionali gli organi nel caso del prelievo
Quando il medico di una struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni definite dal decreto del Ministero della Sanità per fare diagnosi di presunta morte cerebrale, deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria, che è tenuta a convocare prontamente il collegio medico per iniziare il periodo di osservazione
� medico legale (anatomo-patologo)
� specialista in anestesia e rianimazione
� neurofisiopatologo (neurologo o neurochirurgo
esperti in elettroencefalografia).
EEGEEG
Deve esser evidenziata la presenza di silenzio elettrico cerebrale ovvero assenza di attività elettrica spontanea o provocata di ampiezza superiore a 2 µVolt su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti.
Esplorazione dei riflessi del troncoEsplorazione dei riflessi del tronco
Per dimostrare la necrosi dei nuclei dei nervi cranici devono risultare tutti assenti
Test di Apnea (1)Test di Apnea (1)
Valuta la mancata funzionalità dei chemocettori bulbari attestando l’assenza di respirazione spontanea.
L’obiettivo del test è il raggiungimento di valori di ipercapnia(≥≥≥≥ 60 mmHg) con pH ematico < 7,40.
EEGEEG
VANTAGGI� Semplicità
� Obbiettività
� Può esser realizzato al letto del paziente
SVANTAGGI� Falsi negativi (20% dei
soggetti con segni clinici di ME)
� Frequenti artefatti ambientali
� Inficiato da particolari condizioni che determinano transitorio silenzio elettrico cerebrale
Linee guida relative allLinee guida relative all’’ utilizzo dei metodi utilizzo dei metodi flussimetrici in situazioni particolariflussimetrici in situazioni particolari
� Presenza di fattori che interferiscono sul quadro clinico ed EEG- farmaci depressori del SNC
- alterazioni endocrino – metaboliche
- Ipotermia
� Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa
� Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione dell’esame dei riflessi del tronco e dell’EEG
- vasti traumatismi craniofacciali
- alterazioni anatomiche
METODI FLUSSIMETRICIMETODI FLUSSIMETRICI
Angiografia cerebrale
Angiografia cerebrale a sottrazione d’immagine
Scintigrafia cerebrale (Tc 99mHMPAO)
SPECT
Doppler transcranico
Angiografia cerebraleAngiografia cerebrale
VANTAGGI� Non inficiata da farmaci
neurodepressori
� Codificata e affidabile
� Gold standard nelle prove di flusso
� Eseguibile nella maggior parte degli ospedali
SVANTAGGI� Costosa� Rischio di complicanze
legato alla metodica e alla somministrazione di MdC iodato
� Necessità di trasporto del paziente
� Falsi negativi
Scintigrafia cerebrale con Scintigrafia cerebrale con Tc99mHMPAOTc99mHMPAO
VANTAGGI� Tecnica non invasiva� Non influenzata da
farmaci depressori del SNC
� Valuta la vitalità del tessuto cerebrale
� Sicurezza diagnostica con SE e SP=100%
SVANTAGGI� Non disponibile in
tutti gli ospedali e in tutto l’arco della giornata
� Necessità di trasporto del paziente nel servizio di Medicina Nucleare
Doppler TranscranicoDoppler Transcranico
VANTAGGI� Eseguibile al letto del
paziente� Non invasivo � Ripetibile� Basso costo
SVANTAGGI� Limitazioni tecniche
come il riscontro di finestre craniche inadatte all’esplorazione.
� inattendibilità dei risultati in bambini al di sotto di 6 anni e in pazienti con PAS < 70mmHg
� Falsi negativi
Esami di laboratorio e strumentali (1)Esami di laboratorio e strumentali (1)
Esami di laboratorio:
�Gruppo ematologico e fattore RH
�Emocromo + formula leucocitaria (1 e 3 ora di osservazione)
�Coagulazione completa (1 e 3 ora di osservazione)
�Profilo biochimico (1 e 3 ora di osservazione)
�PSA (pazienti con età > 55 anni)
�Azotemia, creatinina, glicemia, sodio,
potassio
�Amilasi, CPK, CPK-MB, Troponina,
GOT, GPT, γGT, ALP, bilirubina tot e
diretta
�Albumina e proteine totali
Se necessario richiedere sangue e plasma per la
prosecuzione dell’osservazione e l’eventuale
prelievo degli organi. �Esame su urine completo
�Proteinuria
Esami di laboratorio e strumentali (2)Esami di laboratorio e strumentali (2)
Esami sierologici:
�HbsAG
�Anti-HIV
�Anti-HCV
�Anti-HBc
�TPHA/VDRL
�Anti-CMV
�Anti-Toxo
�HBV
�Herpes 1 – 2
�VZS
Esami microbiologici:
�Emocultura
�Urinocultura
�Cultura escreato
�Tampone faringeo
Sono indispensabili prima del prelievo
Possono essere inviati anche il giorno
seguente
Esami di laboratorio e strumentali (3)Esami di laboratorio e strumentali (3)
Esami strumentali
�ECG
�RX torace
�Ecocardiogramma
�Ecografia addominale
�In pazienti con età > 55 anni visita urologica con
esplorazione rettale (se non in possesso di PSA)
Tempesta vegetativa Tempesta vegetativa prepremortemmortemda da ischemiaischemiadel troncodel tronco
� Scarica adrenergica (riflesso di Cushing)
� Ipertensione e Tachicardia
� Orripilazione gasping
� Aritmie, Edema polmonare, coagulopatie, danno ischemico multiorgano
Alterazioni organiche e funzionaliAlterazioni organiche e funzionali
Perdita della respirazione spontanea
Instabilità cardio - circolatoria
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni epatiche e metaboliche
Anemia e alterazioni della coagulazione
Perdita della termoregolazione
Mantenimento della funzione respiratoriaMantenimento della funzione respiratoria
Monitoraggio respiratorio
�Pressione delle vie aeree
�Saturimetria periferica
�Emogasanalisi arteriosa
�Capnometria
�Controllo radiologico del
torace
Obiettivi
�PaO2 > 100 mmHg
�PaCO2 35 – 45 mmHg
�PEEP < 7,5 cm H2O
�Pressione di picco < 30 cm
H2O
�Controllo radiologico del
torace
La FiOLa FiO22 va mantenuta va mantenuta
possibilmente sotto 60%possibilmente sotto 60%Per non aumentare troppo Per non aumentare troppo
le pressioni le pressioni intratoracicheintratoracichePer evitare Per evitare barotraumibarotraumi
Mantenimento della funzione cardiocircolatoriaMantenimento della funzione cardiocircolatoria
Monitoraggio circolatorio
�PA sistolica
�PAM
�P.V.C.
�Frequenza cardiaca
�Diuresi oraria
�Emogasanalisi
�Controllo elettroliti
�Temperatura corporea
Obiettivi
�PA sistolica > 100 mmHg
�PAM > 70 mmHg
�F.C. < 100 bpm
�Diuresi > 100 ml/h
�Evitare sovraccarico
�Mantenere al minimo le
catecolamineIn caso di poliuria controllo In caso di poliuria controllo
e eventuale reintegro degli e eventuale reintegro degli
elettrolitielettroliti
Mantenimento della funzione cardiocircolatoriaMantenimento della funzione cardiocircolatoria
Monitoraggio circolatorio
�PA sistolica
�PAM
�P.V.C.
�Frequenza cardiaca
�Diuresi oraria
�Emogasanalisi
�Controllo elettroliti
�Temperatura corporea
Obiettivi
�PA sistolica > 100 mmHg
�PAM > 70 mmHg
�F.C. < 100 bpm
�Diuresi > 100 ml/h
�Evitare sovraccarico
�Mantenere al minimo le
catecolamine
Dosaggi massimi consigliati Dosaggi massimi consigliati
di di catecolaminecatecolamine
��DomapinaDomapina≤≤ 10 10 γγ/Kg//Kg/minmin
��DobutaminaDobutamina≤≤ 15 15 γγ/Kg//Kg/minmin
��Adrenalina Adrenalina ≤≤ 0,1 0,1 γγ/Kg//Kg/minmin
��NoradrenalinaNoradrenalina≤≤ 2 2 γγ/Kg//Kg/minmin
��IsoproterenoloIsoproterenolo≤≤ 0,1 0,1 γγ/Kg//Kg/minmin
Mantenimento della funzione renale e del Mantenimento della funzione renale e del bilancio bilancio idroelettroliticoidroelettrolitico
Monitoraggio
� Diuresi oraria
� Creatininemia
� Controllo elettroliti
� Emogasanalisi
Obiettivi
� diuresi tra 1 e 3 ml/Kg/min
� Normo sodiemia
� Normo potassiemia
In caso di oliguria : In caso di oliguria :
��Controllo stabilitControllo stabilitàà emodinamicaemodinamica
��Infusione di Infusione di dopaminadopaminaassociata a associata a
furosemidefurosemideIn caso di poliuria da diabete insipido: In caso di poliuria da diabete insipido:
��Infusione di fluidi ipotonici per Infusione di fluidi ipotonici per
rimpiazzare lrimpiazzare l’’ acqua liberaacqua libera
��VasopressinaVasopressina(0,1 (0,1 –– 0,2 ml) o 0,2 ml) o
desmopressinadesmopressinain in dripdrip ((velvel. iniziale 0,3 . iniziale 0,3
γγ/h)/h)
Iperpotassiemia
�emotrasfusioni massive
�distruzione tissutale nei politraumatizzati
�Emolisi
�insufficienza renale o stati di acidosi.
Calcio Bicarbonato
Glucosate con Insulina
Ipernatriemia
��diabete insipido (con poliuria)diabete insipido (con poliuria)�� infusione di soluzioni infusione di soluzioni ipertonicheipertoniche��scarso apporto idrico (con oliguria)scarso apporto idrico (con oliguria)
soluzioni soluzioni glucosateglucosateal 5% al 5% tamponate con insulinatamponate con insulina
Controllo metabolico e della funzione epaticaControllo metabolico e della funzione epatica
Controllo metabolico
� Emogasanalisi
� Controllo glicemia
Eventuale correzioni secondo gli
schemi standard.
L’alcalosi metabolica è spesso
associata a ipopotassiemia
Si può osservare iperglicemia per
incremento delle catecolamine e dei
glucocorticoidi.
È consigliabile mantenere la glicemia
del donatore fra 180 e 200 mg/dl (una
modesta iperglicemia del donatore è
associata ad un miglior funzionamento
del fegato trapiantato.
Controllo funzione epatica
� Ventilazione efficace
� Controllo emodinamico
� PVC fra 6 e 10 cm H2O
� Evitare dosaggi eccessivi dei
farmaci vasocostrittori
� Evitare l’uso di farmaci
epatotossicci
� Adeaguato apporto calorico
(20 – 25 cal/Kg/die)
� Monitoraggio transaminasi
Anemia e alterazioni della coagulazioneAnemia e alterazioni della coagulazione
�Mantenere un ematocrito del 30% per garantire una adeguato trasporto
di ossigeno ai tessuti (eventuali trasfusioni di emazie concentrate)
�Controllo frequente della coagulazione per l’elevato rischio di CID
(trattamento con plasma, AT III, eventuale infusione di eparina)
�Evitare l’uso acido ε - aminocaproico per aumento della probabilità di
formazione di microtrombosi negli organi da trapiantare
Alterazioni della termoregolazioneAlterazioni della termoregolazione
Conseguenze dell’ipotermia
�Interruzione osservazione
�Bradicardia, riduzione della
contrattilità del miocardio,
aritmie, ipoperfusione
�Riduzione della concentrazione
tubulare
�Ipofunzione dell’epatocita
�Acidosi metabolica
Trattamento dell’ipotermia
�Infusione liquidi riscaldati
�Riscaldamento delle linee di
infusione
�Materassini riscaldati
�Lenzuoli riscaldati
�Trattamento dell’acidosi
metabolica
PA < 100 mmHg
Riempimento in funzione della PVC
PA < 100 mmHgPA > 100 mmHg
Riempimento in funzione della PCP
PA < 100 mmHg
Diuresi > 10 ml/Kg/min Diuresi < 10 ml/Kg/min Dopamina
Adrenalina Dobutamina
Riempimento
Dopamina
DiureticiCompensare la diuresi
Dopamina
+
PA > 100 mmHg
Manifestazione di volontManifestazione di volontàà�Chiedere se il defunto ha una dichiarazione di
volontà nei suoi documenti personali.
� Interpellare il Centro Interregionale per ottenere l’eventuale posizione del soggetto
� Interpellare i familiari è comunque obbligatorio per conoscere eventuali dichiarazioni successive.
Se la dichiarazione di volontà è positiva i familiari non potranno opporsi;se invece ènegativa non si procederà al prelievo.
Comunicazione ai familiariComunicazione ai familiariFar comprendere la realtà della morte
� Conoscenza approfondita del quadro clinico� Linguaggio semplice e corretto� Risposta alle domande più frequenti
Instaurare una relazione di aiuto� Comunicazione non verbale� Non accennare mai alla donazione di organi prima di
aver comunicato la diagnosi di morte
Significato etico e sociale della Significato etico e sociale della diagnosi di MEdiagnosi di ME
Linea di confine tra la vita e la morte
Certezza per i parenti che un soggetto in vita non verrà trattato come morto
Certezza per il medico di non trattare un morto come un soggetto vivo
Ogni individuo in ME deve esser considerato come un potenziale donatore
Brain Death: a diagnostic dilemma (Editorial) DB Hoch, 1992Brain Death: a diagnostic dilemma (Editorial) DB Hoch, 1992
Una Survey negli USA:Una Survey negli USA:
solo il 35% tra Medici e Infermieri solo il 35% tra Medici e Infermieri
Professionali potenzialmente Professionali potenzialmente
coinvolti nel processo di coinvolti nel processo di
procurement di organi conosce i procurement di organi conosce i
criteri clinici e legali della diagnosi criteri clinici e legali della diagnosi
di MEdi ME