objectifs de lanalgésie postopératoire module 3 d fletcher dar garches-ambroise paré
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Objectifs de l’analgésie
postopératoire
Module 3 D Fletcher
DAR Garches-Ambroise Paré
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Introduction
•Soulager la douleur au repos•Améliorer la tolérance du ttt analgésique•Soulager la douleur au mouvement•Réduire la morbidité et mortalité•Réhabilitation postopératoire•Limiter la douleur chronique
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Analgésie classique objectifs, limites,
optimisation• Objectifs
– Adaptation à la variabilité– Satisfaction des patients– Analgésie au repos
• Limites– Analgésie limitée au mouvement– Influence limitée sur la morbidité– Coût (3000 euros pompe + consommable)– Effets secondaires
• Optimisation
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Morphine sous cutanée: prescription
difficile• Prescripteur
– Pas de prévision de la dose– Adaptation peu fréquente : 12% J1 (Poisson Salomon 1996)
– Nécessité d’une surveillance + réadaptation
• Infirmier– Pas d’habitude du systématique– Pas d’habitude de l’évaluation– Peur des effets secondaires
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Variabilité des besoins en morphine
Morp
hin
e m
g /
h
16
12
10
4
2
0
86
14
0-4 4-8 8-12 12-16 0-4 4-8 8-12 12-16Nuit Nuit
White 1988
J 1 J 2
X X X X X XX
X XX
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La titration n’est pas prédictive
70
Dose morphine 24 h (mg)
10
20
30
40
50
60
-2.5 0 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 25
Dose de titration (mg)
Nègre 1997
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L’âge est prédictif des besoins en morphine
Age(ans)
Poids(kg)
EN mvt EN repos N-vts(score)
90
80
70
60
50
40
30
20
30
40
50
60
70
110907050
40
10 9 8
7 6 4 3
DCM(mg)
6 5 4 3 2 1 0
7
0 1 2
3
Macintyre 1995Gagliese 2000
100 - âge = dose 24 h
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Pharmacocinétique de la morphine
• Concentration minimum efficace (CME)• Couloir analgésique• Variabilité interindividuelle de la CME (1-5)• Dose de charge initiale (DT = CME x VD)• Courbe concentration-effet très pentue • Métabolites de la morphine (M6 G, M3 G)
UNE SOLUTION : TITRATION CONTINUE
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Couloir analgésiqueFerrante 1990Concentration
Temps (heure)
Dose IM
DoseIM
Dose IM
Dose AAC
CME
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Analgésie efficace au repos
Mouvement
Repos10
20
30
40
50
60
Ready 1999
Patients suivis par APS1998-1999; n = 2114EVA J1
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PCA IM
EVA 4h 5,5 5,6
EVA 24h 4,5 4,8
EVA 48h 3,7 4,3
EVA 72h 3,7 3,7
Analgésie où satisfaction ?
PCA
IM
0
25
50
75
100
Scores de douleur similaires Satisfaction % : PCA > IM
McGrath 1989, Ballantyne 1993
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• Meta-analyse 15 études PCA vs morphine discontinue• Huit études sans différence sur l’efficacité• Jamais d’études en faveur de la morphine discontinue• Quatre études en faveur de la PCA• Méta-analyse: bénéfice clinique minime
– Pour EVA 0-100 différence 5,6 ± 2,2 p = 0,006
• Sous évaluation probable car score moyen sur 24 h
PCA plus efficace que la morphine discontinue ?
Ballantyne 1993
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Morphine sous cutanée efficacité = PCA
• Hystérectomie; n = 126• PCA VS Morphine IM systématique• Analgésie, satisfaction, effets secondaires : NS• Réhabilitation : mobilité, alimentation, sortie : NS• Gain de temps infirmier par la PCA• Coût plus important de la PCA + coût des pompes
Mais organisation difficile au quotidien• Morphine 0,15 mg/kg systématique toutes les 4h• Si EVA > 40 avant H3: secours, 50 % augmentation • Si EVA > 40 H3-4 : 50 % augmentation
Choinière 1998
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Comment optimiser l’analgésie classique
•Anticipation•Associer les analgésiques
–Place des AINS, paracétamol, néfopam–Place corticoïdes, kétamine
•Organiser–Évaluation, infirmière référente
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Anticiper l’analgésie• Analgésique morphinique : bolus ou titration ?
– Bolus de morphine unique (Fletcher 2000)» 0,15 mg/kg, facilite l’analgésie au réveil» Risque de dépression respiratoire si 0,25 mg/kg
– Titration au bloc opératoire (Pico 2000)» Titration en fonction de la bradypnée induite» Raccourci le délai d’analgésie efficace
• Analgésique non morphinique : anticipation utile
– Combinaison paracétamol-AINS: délais > 60 min– Installation de l’analgésie au réveil– Précocité, efficacité, tolérance du ttt morphinique
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0
20
40
60
80
H 0 H 6 H 12 H 18 H 24 H 30 H 36 H 42 H 48
PRODAF+PROFENID
PROFENID
PRODAF
CONT
TITRATION(mg)
DOSE 48 H(mg)
3 1.1 *
6.8 1.3
6.8 1.3
8.7 1.2
23.4 5 *
34.2 4.5 *
43.4 6.6
58.9 9
Associer les analgésiques
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Kétamine périopératoire
• Utilisation peropératoire– Chirurgie abdominale; 0,5 mg/kg pré ou postop (Fu 1997)
» Epargne morphinique de 40 % sur 48 heures– Ligamentoplastie; 0,15 mg/kg pré ou postop (Ménigaux 2000)
» Epargne morphinique 50 % sur 24 h» Réduction de la douleur au mouvement à 24 h
• Utilisation postopératoire– Néphrectomie; kétamine IV perop et postop (48 h) (Stubhaug 1996)
» Perfusion postop 2 mcg/kg/min 2 jours, 1 mcg/kg/min J 3» Hyperalgésie mécanique réduite pendant 7 jours
– Microdisectomie; kétamine 1mg/ml dans PCA (Javery 1996)» Epargne morphinique 50 %» Meilleure analgésie, réduction des effets secondaires
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Les effets secondaires morphiniques
Incidence
Bradypnée (FR < 10/min) 1,6%
Hypoxémie (SpO2 <90%) 15,2%
NVPO 30,9%Sédation excessive 25,7%
Prurit 17,9%
Rétention aiguë d’urines 17,9%
Walder Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45 (7): 795
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NVPO=inquiétude n°1 du patient opéré
Macari et al Anesth Analg 1999; 89 : 652-8
Enquête auprès de 100 patients : complications les plus redoutées
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Quel facteurs de risque ?
4 facteurs
806040200
100
NVPO (%)
Apfel Anesthesiology 1999;91:693-00
3 facteurs
2 facteurs 1 facteur 0 facteur
Sexe féminin, NVPO/MTmorphinique, pas de tabac
Sensibilité, spécificité limitée; contexte individuel
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Un traitement préventif=-26%
Apfel NEJM 2004;350:2441
Ondansetron=droperidol=DXM= -26%; effet additifpropofol+air=ttt préventif; effet dépend du terrain
5199 patients64 traitements testés
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Tramer AAS 2001;45:4
La prévention
a un coût
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Morphine: pas d’analgésie dynamique
Liu et coll 1997Peri morph-Bupi, Peri Bupi
Peri morph, PCA
Repos Marche
Toux
0
10
20
30
40
50
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Analgésie au mouvement
Dahl et coll 1992
Chirurgie abdominalePéridurale postop
Morphine seuleversusMorphine + bupivacaine
EVA repos: NSEVA mouvement diminuée
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Impact fonctionnel de l’ALR
• Chirurgie du genou (n = 56)• Analgésie pdt 72 hours
– PCA: morphine + acetaminophen + AINS– Peridurale: lidocaine + clonidine + morphine– Bloc fémoral : lidocaine + clonidine + morphine
• ALR est plus efficace• Bloc périphérique : moins d’effets secondaires• Réduction de la durée de rééducation
– Bloc: 37 (30-45 j), peri: 40 (31-60 j), PCA: 50 (30-80 j)
Capdevila 1999
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Genou : bloc or péridurale ?
Douleur (repos)H 4H 24H 48
Douleur (mvt)H 4H 24H 48
45 ± 1827 ± 1420 ± 14
66 ± 1552 ± 1942 ± 17
PCA
32 ± 18 *17 ± 10 *10 ± 6 *
48 ± 20 *36 ± 11 *25 ± 12
11 ± 15 *16 ± 14 *12 ± 10 *
20 ± 21 *33 ± 23 *30 ± 25
Peridurale Bloc fémoral
Nausée / vomisst (%)Hypotension (%)Rétention urinaire (%)Cathéter(%)
Latéralisé (%)Insertion (%)Coudé (%)
400
13
33 0 0 0 0 0 0
27 7
40 *40 *13 *7
20 *
Singelyn et al. 1998
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Chirurgie du pied : bloc sciatique
Durée d ’analgésie (h)Score maxScore moyen
Nausée / vomisst (%)Rétention (%)Sédation (%)Problèmes techniques (%)
38 ± 2.10.8 ± 0.10.3 ± 0.1
500
25
Bloc
Singelyn et al. 1997
1.3 ± 1.22.1 ± 0.21.1 ± 0.1
7000
Morphine IM
0.7 ± 0.11.6 ± 0.10.8 ± 0.1
4918110
PCA
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PCA VS PériduraleChirurgie viscérale sujet > 70
ans• 70 patients, chirurgie abdominale majeure• PCA : PCA morphine ± propacétamol, kétoprofène• Péridurale : EPCA, thoracique, bupi-sulfenta• Impact sur
– analgésie, transit, respiratoire, cvasc, cognitif, confusion
• Péridurale bénéfique sur – Extubation, analgésie repos mvt, satisfaction, transit– Test cognitif J 4-5
• Pas d’impact sur – Incidence de confusion– Oxymétrie, complications respiratoires, durée séjour
Mann 2000
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Difficultés de l’analgésie péridurale
B Ready, Seattle
Equipe expérimentée
25000 patients
Echec 27-32 %
Pourquoi ?
- Inconnu
- Déplacé
- Echec
- Latéralisé
- Fuite
17%
11%
7%7%
58%
Déplacé
Echec
Latéralisé
Fuite
Inconnu
Ready 1999
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Définition réhabilitation postopératoire
• Approche multidisciplinaire de la période
postopératoire, visant au rétablissement
rapide des capacités physiques et
psychiques antérieures d’un patient opéré
• H Kehlet. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and
rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.
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Origines du concept
• Insuffisance de l’analgésie– Pays Anglo-Saxons: 50-60 % douleur sévère, APS– France: 46 % douleur sévère (AP; Poisson Salomon 1995)
• Stress chirurgical et sa prévention– H Kehlet: CJS 1991; 34: 565-67.– Réduction de la morbidité postopératoire ?
• Morbidité postopératoire et analgésie– Peu d’influence si isolée (Kehlet BJA 1994)
• Coût d’hospitalisation– Economie sur le secteur de santé (Gordon 1995)– Réduction de la durée de séjour
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Stress chirurgicalTraumatisme tissulaire
• Signification biologique– Inflammatoire, hormonale, immunologique– Cytokines, Cpt, Ac Arach, NO, Radicaux libre– Cortisolémie, hyperglycémie, insuline
• Signification clinique ?– Iléus, nausées-vomissements– Hypercatabolisme: dénutrition, MVO2 augmentée– Retentissement cardio-vasculaire, pulmonaire– Troubles de la coagulation, immunosuppression
• Prévention– L’analgésie ne suffit pas– L’interruption des influxs nociceptifs est nécessaire– Péridurale pour chirurgie sous ombilicale + postop
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Chirurgie peu traumatisante
• Chirurgie classique– Médiane versus transversale, taille de la cicatrice– Scalpel versus electrocoagulation: NS– Type de suture– Délicatesse des gestes, champs humides, hémostase, lavage– Sonde gastrique, vésicale, drainage (colon, chol, append perf)
• Indications de la coeliochirurgie s’élargissent– Gynécologie, cholecystectomie, hernie– Colectomie, surrénalectomie, thoracotomie
• Bénéfice postopératoire de la coeliochirurgie – Douleur réduite : + gynéco, chol, surrénale, - colon, append, hernie
– Iléus réduit: - colon– Durée de séjour réduite: cholecystectomie, colon
Pelissier 1997
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Ischémie myocardique périopératoire
• Fréquence: 1-3 %, 2-15 % si problème cvasc préop
• Mécanismes nombreux– augmentation du travail: tachycardie, MVO2– réduction de l’oxygénation
• Prévention peropératoire efficace– monitoring: Swann Ganz, échographie, segment ST– traitement précoce et efficace– inefficace sur l’ incidence postopératoire
• Prévention postopératoire ?– fréquence importante 1-4 jours postop– analgésie efficace: péridurale, effet possible (Beattie 2001)– autres facteurs ?, durée d’analgésie, hypoxémie, fluides
![Page 35: Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2c9/html5/thumbnails/35.jpg)
Péridurale postopératoire et ischémie myocardique
• Chirurgie aorte abdominale (n = 124)• PCA versus péridurale: bupivacaine-fentanyl 2 jours• Morbidité cardiovasculaire
– Monitorage segment ST, infarctus, insuffisance cardiaque, T rythme
• Aucun impact de l’analgésie péridurale• Limites de l’étude: nombre, durée analgésie• Autres études
– Positives: Yeager1987, Beattie 1993, LeonCasasola 1995– Négatives: Garnett 1996
• Métaanalyse (Beattie 2001)
– Réduction infarctus postopératoire : IC -7.4, -0.2 %, péri thoracique
Bois 1997
![Page 36: Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2c9/html5/thumbnails/36.jpg)
Complications pulmonaires
• Mécanismes– anesthésie, position couchée per et postopératoire– douleur, inhibition diaphragmatique– réduction de la CRF et de la CV– atélectasie, encombrement, infection
• Prévention postopératoire ?– analgésie efficace: péridurale– effet sur la morbidité respiratoire: métaanalyse– efficace sur les populations à risque– autres facteurs ?, durée d’analgésie, hypoxémie, fluides– intérêt de la mobilisation et de la position
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Ballantyne 1998
ConfirmationRigg et al 2002NNT = 15
Analgésie péridurale et morbidité respiratoire
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Maladie thromboembolique
postopératoire• Mécanismes
– flot sanguin, hypercoagulabilité, lésion parois vasculaire
• Prévention peropératoire efficace– anesthésique locaux– péridurale, rachianesthésie– efficace sur la thrombose du greffon vasculaire– intérêt de la chirurgie coelioscopique ?
• Prévention postopératoire ?– rôle de l’analgésie péridurale postopératoire– prévention de la thrombose veineuse– autres facteurs ?, mobilisation ?
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Alimentation / transit
• Problèmes– Nausées, vomissements, iléus– Problème de la morphine
• Solutions– Chirurgie coelioscopique– Ablation précoce de la sonde gastrique– Analgésie péridurale : anesthésique local– Alimentation précoce, orale
• Avantages– Reprise de transit précoce– Lutte contre la dénutrition
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Alimentation précoceMéta analyse 230 patients Moore et coll 1992
Nutrition parentérale totaleNutrition entérale totale
Bactériémie
Abcès abd
Sepsis sur KT
Autres
Pneumopathie
Complications septiques
0 10 20 30 40 50
*
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Premiers gazs
Liu et coll 1997
Peri morph-BupiPeri BupiPeri morphPCA
0
20
40
60
80
Heures postop
- 2 jours
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Analgésie et confusion postopératoire
Lynch 1998
Etude prospective descriptive Patient > 50 ans, n = 361 Incidence de 9.4 % sur les trois jours postop Risque relatif selon le niveau de douleur postop ?
Type chirurgie Chir et F risque
Repos 1.2 (p = 0.015) 1.2 (p = 0.04)Mouvement 1.09 (p = 0.23) 1.07 (p = 0.42)Maximale 1.14 (p = 0.1) 1.11 (p = 0.23)
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Mobilisation précoce
• Objectifs– Retour précoce à l’autonomie– Lever, marche– Limitation maladie thromboembolique ?– Limitation fatigue postopératoire ?
• Moyens– Organisation: protocole, changement
accepté– Moyens humains: kinésithérapeutes, AS, IDE– Techniques: analgésie efficace, alimentation– Ropi vs bupi : Brodner et coll 1999
Kehlet 1997
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Mobilisation postopératoire
ropivacaine VS bupivacaine
0
20
40
60
80
J 1 J 2 J 3 J 4
100* * * Brodner 1999
Marche illimitéeMarche limitéePosition assise
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• Colectomie avec laparotomie (n = 16), 71 ans• Péridurale et rachinanesthésie peropératoire• AG légère , masque laryngé, vent spontanée• Analgésie péridurale postop 2 jours + secours• Pas SG, SU 24 h + mobilisation + alimentation• Réhabilitation: avantages-limites
– Durée de séjour de 2 jours (2-6 jours)– Hospitalisation « prolongée » : 2 patients insécurisés– Réhospitalisation « injustifiée »: 1 patient (85 ans) insécurisé
Chirurgie coliquelaparotomie et réhabilitation
Kehlet et coll 1999
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• Oesophagectomie (n = 94)• Analgésie péridurale (fenta + bupi) seule• Adaptée + mobilisation + alimentation• 5 jours d’analgésie, contrôle historique• L’approche combinée réduit
– délai d’extubation (7 h versus 27 h)– durée de séjour en réanimation (1,6 versus 4 jours)– la mortalité (0 versus 5)
Chirurgie oesophagienne
Brodner et coll 1998
![Page 47: Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2c9/html5/thumbnails/47.jpg)
Résistance au changement
Liu et coll 1997
Critères obtenusSortie effective
MB B M PCA
0
30
60
90
120
Heures postop
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Capacité d’exercise et santé
Carli and al. 2002
10
0
10
20
30
40
50
60
Résection coliqueEvolution à 3 semaines
6 MW
PCAPéridurale
**
Santé physique Santé mentale
**
**
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Mortalité postop
ALR vs AG30 % reduction
Plus important - Peri thoracique - Orthopédie - ALR seule
Rodgers et al 2000
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Organisation
• Multiples partenaires: unité de réhabilitation– Médecins, infirmiers, patient, famille
• Chirurgien– Limitation du traumatisme chirurgical– Chirurgie cœlioscopique
• Anesthésiste– Analgésie : gestion de l’analgésie péridurale– Alimentation: précoce, orale dès que possible– Mobilisation: thrombose, fatigue– Sommeil
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Douleur chronique après chirurgie
• Après thoracotomie: 22-67%• Après chirurgie du sein: 11-57%• Après chirurgie vésiculaire: 3-56%• Après chirurgie de la hernie inguinale: 0-37%• Après amputation: 30-80%
Perkins, Kehlet. Anesthesiology 2000;93:1123-33.
![Page 52: Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2c9/html5/thumbnails/52.jpg)
Facteurs favorisants des douleurs chroniques postchirurgicales
(DCPC)
• Existence d’une douleur préopératoire• Existence d’une hyperalgésie• Intensité et durée de la douleur postopératoire• Lésion neurologique• Facteurs chirurgicaux (types, techniques,
lésions)
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L’hyperalgésie postopératoire prédit la
douleur chronique
Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3
Zone d’allodynie péricicatricielle
Valeur prédictivesur la douleur résiduelle
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1. Etude observationnelle sur 2 périodes de 3 mois2. Toute chirurgie non ambulatoire3. Chirurgie digestive, orthopédique ou vasculaire
Recueil données- Antécédents médicaux et chirurgicaux- Antécédents spécifiques de douleurs chroniques ou de douleur
post opératoire prolongée- Traitements médicamenteux récents- Type de techniques d’anesthésie et d’analgésie per et
postopératoires
Interrogatoire à J1: EVA douleur repos, mouvement, EVA anxiétéDescription et topographie de la douleurQuestionnaire douleur neuropathique à J1 3 mois et 6 mois
Score >= 4 indique une douleur neuropathiqueJoly Sfar 2006
Incidence de la douleur neuropathique postopératoire
![Page 55: Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2c9/html5/thumbnails/55.jpg)
50% de douleur neuro à 3 mois
Facteurs prédictifs DN postop : Garrot 33% vs 18% 2.97 [1.39-6.23]; Opioïde pré op 17% vs 7% 2.30 [1.31-3.99]Facteurs pédictifs douleur chronique à trois mois : Chirurgie orthopédique 62% vs 42% 1.40 [2.30-3.84] Joly Sfar 2006
![Page 56: Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2c9/html5/thumbnails/56.jpg)
Péridurale perop + kétamine
Lavand'homme Anesthesiology 2005 103 813
Chirurgie colique
Péridurale perop seule = 66% sans douleur à 6 mois
+ kétamine IV pdt 3 js = 100% sans douleur à 6 mois
De Kock et al. Pain 2001;92:373-80.
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Conclusion
• Analgésie : repos, mouvement• Prévenir les effets secondaires morphiniques• Possibilité pour améliorer la fonction si ALR• Possibilité de limiter la morbidité postopératoire• Importance de la technique chirurgicale• Analgésie locorégionale bénéfique
– Analgésie puissante > combinaison + AAC– Analgésie au mouvement, transit, alimentation– Complications respiratoires
• Avantages non démontrés– Confusion, complications cardiaques, mortalité
• Prévention de la douleur chronique