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Principais temas para provas

SIC OBSTETRÍCIA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

www.medcel.com.br(11) 3511 6161

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Obstetrícia / Fábio Roberto Cabar - Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli - Carolina de Freitas Narciso Martins - Talita Colombo - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Obstetrícia)

1. Obstetrícia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM OBSTETRÍCIAFábio Roberto Cabar - Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli -

Carolina de Freitas Narciso Martins - Talita Colombo

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Fábio Roberto CabarGraduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo (FDUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor da Clínica Obstétrica e presidente da Comissão de Ética Médica. Advogado atuante na área de Direito Médico e Defesa Profissional. Membro da Comissão Especial de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) – Se-ção São Paulo.

Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira SartorelliGraduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Carolina de Freitas Narciso MartinsGraduada pela Faculdade de Medicina de Valença. Resi-dente em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi. Especialista em Medicina Fetal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de espe-cialista em Obstetrícia e Ginecologia e em Medicina Fetal pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Médica obstetra pelo Hospital Israelita Albert Einstein.

Talita ColomboGraduada pela Universidade Comunitária da Região de Chapecó (UNOCHAPECÓ). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Complexo Hospitalar Santa Casa de Mi-sericórdia de Porto Alegre e pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Espe-cialista em Reprodução Humana pelo Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Médica plantonista do Centro Obstétrico do Hospital Dom João Becker.

Atualização 2018Fábio Roberto CabarCarolina de Freitas Narciso MartinsTalita Colombo

Assessoria didáticaCarolina de Freitas Narciso MartinsLarissa de Freitas Flosi

Revisão de conteúdoNadia Mie Uwagoya Taira

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Síndromes hipertensivas na gestação .............................................................. 151. Introdução ...................................................................162. Formas clínicas .........................................................163. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia ..........................184. Tratamento da pré-eclâmpsia/eclâmpsia ........ 205. Terapêutica farmacológica anti-hipertensiva

na gestação ................................................................ 236. Tratamento obstétrico ........................................... 257. Síndrome HELLP ........................................................278. Protocolo assistencial para tratamento de

síndromes hipertensivas de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil ............................... 29

Resumo ............................................................................ 34

Capítulo 2 - Diabetes e gestação ...................351. Introdução .................................................................. 362. Diabetes gestacional ............................................... 363. Rastreamento ........................................................... 384. Diagnóstico ................................................................ 385. Estudo HAPO e recomendações para o

diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil .................................................................................38

6. Conduta clínica ..........................................................417. Conduta obstétrica ..................................................448. Complicações perinatais ........................................489. Complicações maternas ......................................... 49Resumo ............................................................................. 51

Capítulo 3 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação ..............................................................531. Introdução .................................................................. 542. Etiopatogenia ............................................................ 543. Classifi cação ............................................................. 544. Diagnóstico ................................................................ 545. Gestante lúpica ..........................................................556. Seguimento pré-natal da gestante lúpica ........577. Contracepção .............................................................608. Síndrome do lúpus neonatal ................................60Resumo ............................................................................. 61

Capítulo 4 - Toxoplasmose e gestação ........ 631. Introdução ..................................................................642. Ciclo biológico ..........................................................643. Fisiopatologia ............................................................ 654. Frequência ................................................................. 65

5. Diagnóstico clínico da infecção materna .......... 666. Diagnóstico laboratorial da infecção materna .....667. Infecção fetal e congênita ......................................678. Diagnóstico pré-natal da infecção fetal ........... 689. Tratamento ................................................................ 69Resumo .............................................................................73

Capítulo 5 - Infecções bacterianas na gestação ........................................................75

1. Introdução ...................................................................762. Clamídia ......................................................................763. Linfogranuloma venéreo ........................................774. Gonorreia ....................................................................775. Estreptococo do grupo B ....................................... 796. Cancro mole ................................................................817. Donovanose ............................................................... 828. Difteria ........................................................................ 839. Infecção urinária na gravidez ...............................84Resumo ............................................................................ 86

Capítulo 6 - Sífi lis e gestação ........................ 87

1. Introdução ..................................................................882. Etiologia ......................................................................883. Transmissão ............................................................... 894. Evolução clínica ........................................................905. Diagnóstico clínico ...................................................906. Diagnóstico laboratorial ........................................ 927. Efeitos no produto conceptual e no

recém- nascido ...........................................................938. Tratamento ................................................................ 96Resumo ............................................................................ 99

Capítulo 7 - Infecções virais na gestação .... 101

1. HPV na gestação .................................................... 1022. Varicela e herpes-zóster na gestação ............. 1053. Infecção por parvovírus durante a gestação ..... 1064. Infecção por infl uenza .......................................... 1075. Infecção por vírus zika ......................................... 1086. Herpes na gestação .............................................. 109Resumo ...........................................................................110

Capítulo 8 - Síndrome da imunodefi ciência adquirida e gestação .......................................111

1. Introdução ................................................................. 1122. Etiologia ..................................................................... 112

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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3. Mecanismo de infecção e replicação viral ....... 1134. Fisiopatologia ........................................................... 1135. Transmissão do HIV-1 ............................................ 1136. Diagnóstico da infecção materna ...................... 1167. Diagnóstico da infecção fetal .............................. 1218. Identificação de gestantes infectadas ............. 1219. Influências da gestação sobre a infecção pelo

HIV-1 ............................................................................ 12110. Prognóstico da gestação ....................................12211. Assistência pré-natal ............................................12212. Assistência obstétrica .........................................13613. Assistência puerperal ..........................................139Resumo ........................................................................... 141

Capítulo 9 - Rubéola e gestação ..................143

1. Introdução ................................................................ 1442. Agente etiológico ................................................... 1443. Aspectos epidemiológicos .................................. 1444. Transmissão horizontal ....................................... 1445. Transmissão vertical .............................................1456. Manifestações clínicas da rubéola adquirida ...1457. Efeitos sobre o feto e o recém-nascido ........... 1468. Diagnóstico da infecção aguda da rubéola ....1479. Diagnóstico da reinfecção ................................... 14910. Diagnóstico pré-natal da infecção .................. 14911. Profilaxia passiva .................................................. 15012. Profilaxia ativa ...................................................... 150Resumo ...........................................................................152

Capítulo 10 - Anemias e gestação ...............153

1. Introdução ................................................................ 1542. Anemias carenciais .................................................156Resumo .......................................................................... 166

Capítulo 11 - Trombofilias e gestação .........169

1. Introdução ................................................................ 1702. Trombofilias hereditárias ................................... 1703. Trombofilias adquiridas ........................................1724. Acompanhamento pré-natal ...............................1735. Conduta no parto e no puerpério ......................1756. Profilaxia antitrombótica ....................................175Resumo ...........................................................................176

Capítulo 12 - Cardiopatia e gestação .......... 177

1. Introdução .................................................................1782. Incidência e etiologia .............................................178

3. Modificações fisiológicas cardiovasculares e do sistema respiratório na gestação .................179

4. Repercussões das cardiopatias maternas sobre o ciclo gravídico-puerperal ....................... 181

5. Repercussões do ciclo gravídico-puerperal sobre as cardiopatias ............................................ 182

6. Planejamento da gravidez ...................................1857. Anticoncepção ..........................................................1858. Prognóstico materno ........................................... 1869. Evolução e fisiopatologia das cardiopatias

mais frequentes no ciclo gravídico-puerperal ....18710. Miocardiopatia periparto ...................................19211. Assistência pré-natal ........................................... 19412. Abortamento terapêutico ..................................19713. Indicação de cirurgia cardíaca na gestação .......19814. Assistência ao parto da cardiopata ............... 19915. Assistência ao puerpério .................................. 200Resumo .......................................................................... 201

Capítulo 13 - Doenças respiratórias na gestação ...........................................................203

1. Introdução ............................................................... 2042. Asma ......................................................................... 2043. Tuberculose pulmonar ..........................................209Resumo ...........................................................................212

Capítulo 14 - Nefropatia e gestação ...........215

1. Introdução ................................................................ 2162. Nefrolitíase ...............................................................2173. Transplante renal ....................................................2174. Síndrome nefrótica ................................................2195. Insuficiência renal crônica ...................................2196. Insuficiência renal aguda ....................................220Resumo ..........................................................................223

Capítulo 15 - Isoimunização Rh ................... 225

1. Introdução ................................................................2262. Fisiopatologia ..........................................................2263. Etiologia .................................................................... 2274. Diagnóstico e investigação da

aloimunização ..........................................................2285. Terapêutica fetal ....................................................2326. Prevenção ................................................................ 2337. Seguimento de acordo com o Ministério da

Saúde ........................................................................234Resumo ..........................................................................236

Diabetes e gestação

Fábio Roberto Cabar

O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como intolerância a carboidratos de graus variáveis de gravi-dade, com início ou 1º reconhecimento na gestação. O trânsito da glicose ocorre livremente através da placenta, porém cabe ao feto produzir a insulina para controlá-la. Normalmente, há aumento da glicemia por conta dos hor-mônios lactogênio placentário e prolactina na 2ª metade da gestação, porém, quando a paciente não consegue elevar a insulinemia, desenvolve-se DMG. A glicemia de jejum e o Teste de Tolerância a Glicose Oral (TTGO) com 50g de dextrose são exames de rastreamento, sendo o diagnóstico confirmado pela alteração do TTGO com 75 ou 100g de dextrose. Fetos de diabéticas prévias à gestação podem apresentar malformações cardíacas, enquanto filhos de diabéticas gestacionais evoluem com macrossomia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnese-mia, poliglobulia e hiperbilirrubinemia.

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tre almoço e jantar; os 30% restantes divididos entre 2 e 3 lanches no de-correr do dia. O uso de adoçantes artificiais também está recomendado. O aspartame é considerado de baixo risco (classe B) quando ingerido nas quantidades habituais e por gestantes normais. A sacarina e o ciclamato são classificados como classe C, sem evidências de teratogenicidade.

Tabela 2 - Ganho de peso recomendado, de acordo com o índice de massa corpórea pré-gravídico

Estado nutricional

inicial (IMC)

Recomendação de ganho de

peso (kg) total no 1º trimestre

Recomendação de ganho de peso (kg)

semanal médio no 2º e no 3º trimestres

Recomendação de ganho de

peso (kg) total na gestação

Baixo Peso (BP) 2,3 0,5 12,5 a 18

Adequado (A) 1,6 0,4 11,5 a 16

Sobrepeso (S) 0,9 0,3 7 a 11,5

Obesidade (O) -- 0,3 7

Tabela 3 - Adoçantes disponíveis no mercado e seu grau de risco

RiscosIngestões

diárias aceitáveis

Produtos disponíveis e nomes comerciais

Sacarina C 5mg/kg/d

- Sacarina + ciclamato: Adocyl®, Assugrin®, As-sugrin Tal & Qual®, Doce Menor®, Sacaryl®;

- Estévia + ciclamato + sacarina: Lowçucar® pó 500g.

Ciclamato C 11mg/kg/d

- Sacarina + ciclamato;

- Estévia + ciclamato + sacarina;

- Acessulfame + ciclamato: Finett®;

- Ciclamato + frutose + lactose: Frutak®.

Aspartame

B e C em mulheres

com fenilce-tonúria

40mg/kg/d

Aspartame + agente de corpo: Aspasweet®, Cris-taldiet®, Doce Menor®, Gold®, Gold Adoce Fácil®, Finn®, Lowçucar® pó, Ste-tic®, Zero-Cal® branco

Sucralose B 15mg/kg/d Sucralose + acessulfame: Linea Sucralose®

Acessul-fame-K B 15mg/kg/d Acessulfame + ciclamato

Lúpus eritematoso sistêmico e gestação

Fábio Roberto Cabar

Neste capítulo, discorreremos sobre a adequada aborda-gem da gestante portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) – uma das doenças autoimunes mais frequentes –, com predomínio no sexo feminino e incidência maior em adultos jovens. O texto também traz a classificação e os critérios diagnósticos de LES. Abordaremos, também, assistências pré-natal e puerperal, prognóstico gestacional, bem como a corticoterapia e outras condutas medicamentosas na ges-tante lúpica, além de condutas no parto e na amamentação. Também discorreremos sobre a síndrome do lúpus neona-tal, intercorrência com incidência de 2% dos filhos de mães portadoras de lúpus. Mulheres lúpicas devem ser orienta-das a não utilizarem estrogênios para contracepção, e, pelo risco de tromboembolismo, mulheres que apresentem anti-corpos antifosfolípides estão absolutamente impedidas de utilizar esse hormônio. Contraceptivos orais combinados devem ser evitados em pacientes com doença em atividade, principalmente naquelas com envolvimento renal, pelo risco de agravamento do lúpus.

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lúpus eritematoso sistêmico e gestação 55

Tabela 1 - Critérios para a confirmação do diagnóstico

Eritema malar Lesão eritematosa fixa na região malar, plana ou em relevo

Lesão discoide Lesão eritematosa, infiltrada, com escamas ceratósicas aderidas e tampões folicula-res, que evolui com cicatriz atrófica e discromia

Fotossensibilidade Exantema cutâneo como reação não usual à exposição à luz solar, de acordo com a história do paciente ou observado pelo médico

Úlceras orais/nasais Usualmente indolores, observadas pelo médico

Artrite Não erosiva, envolvendo 2 ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular

SerositePleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, atrito auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (documentada por ele-trocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico)

Comprometimento renal Proteinúria persistente (>0,5g/d ou 3+) ou cilindrúria anormal

Alterações neurológicas Convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de outra causa)

Alterações hematológicasAnemia hemolítica ou leucopenia (<4.000/mm3 em 2 ou mais ocasiões) ou linfopenia (<1.500/mm3 em 2 ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (<100.000/mm3 na ausência de outra causa)

Alterações imunológicas

- Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de anticorpo antifosfolípide com base em:· Níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;· Teste positivo para anticoagulante lúpico; ou· Teste falso positivo para sífilis, por, no mínimo, 6 meses.

Anticorpos antinuclearesTítulo anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus induzido por drogas

Figura 1 - Eritema malarFonte: site Medicina Geriátrica.

Figura 2 - Lesão discoideFonte: MedicinaNET.

5. Gestante lúpicaA corticoterapia mudou a história do tratamento e a evolução da doença. Na atualidade, a enfermidade afeta uma população de pa-cientes crônicos que apresenta evolução clínica favorável, com piores resultados no grupo de indivíduos que tenham nefropatia grave ou comprometimento do sistema nervoso central.

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Principais temas para provas

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Síndromes hiperten sivas na gestação

2017 - FMUSP1. Uma paciente de 32 anos, primigesta, com Idade Ges-tacional (IG) de 35 semanas (compatível com a 1ª ultras-sonografi a), procura o pronto-socorro com queixa de diminuição da movimentação fetal há 1 dia. Seguem as anotações de pré-natal:

IG Peso (kg) PA (mmHg) BCF AU (cm) Edema

11 sem 69,6 140x90 + - -

15 sem 69,6 140x80 + - -

17 sem 71,0 110x70 + 16 -

23 sem 75,5 110x80 + 22 -

27 sem 78,8 120x80 + 25 -

31 sem 79,2 130x80 + 27 -

33 sem 82,0 130x90 + 29 1+/4+

Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral, co-rada, hidratada e eupneica, com PA = 160x100mmHg, FC = 84bpm, BRNF 2T, sopro sistólico em foco aórtico (2+/6+), além de abdome gravídico, altura uterina de 29cm, batimento cardíaco fetal presente de dinâmica uterina ausente. Também se observam edema de mãos e face (2+/4+) e edema simétrico de membros inferiores (2+/4+), sem sinais de Trombose Venosa Profunda (TVP). Apresenta os seguintes exames realizados no dia an-terior: proteinúria de 24 horas = 1,54g/volume e ácido úrico = 7,5mg/dL. Neste momento, o diagnóstico dessa gestante é:a) descompensação de hipertensão arterial crônicab) hipertensão arterial secundária a nefropatia crônicac) cardiopatia gestacional com hipertensão secundáriad) pré-eclâmpsia superajuntada a hipertensão arterial

crônica

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UERJ 2. Uma gestante de 20 anos, primigesta, é atendida em consulta pré-natal com 35 semanas de gestação, assin-tomática, apresentando PA = 150x90mmHg. Exames

laboratoriais de rotina realizados na véspera indicam hematócrito = 37%, hemoglobina = 11g/dL, plaquetome-tria = 152.000, TGO = 12, TGP = 14, LDH = 754, bilirrubina total = 0,5, creatinina = 0,8 e proteinúria de 24 horas = 550mg. Ultrassonografi a realizada no mesmo dia indi-ca feto único, cefálico, normodrâmnio, peso estimado = 2.800g, placenta corpórea anterior grau III, biometria de 35/36 semanas e dopplerfl uxometria com relação umbilicocerebral <1. A conduta que deve ser adotada inicialmente, para esse caso, é: a) avaliação materno-fetal e acompanhamento pré-na-

tal semanal em caso de condições estáveis b) indicação de internação para início de sulfato de mag-

nésio e hidralazina venosa c) indicação de indução imediata do parto d) início de metildopa


2017 - UFT3. Uma gestante de 32 semanas procura a maternidade referindo cefaleia e “mal-estar”. Ao exame físico, encon-tra-se BCF = 148bpm e PA = 160x110mmHg persisten-te. Exames laboratoriais: plaquetas = 78.000/mL, DHL = 780UI/L e TGO = 82UI/L. Qual é a principal hipótese diagnóstica? a) pré-eclâmpsia leve b) síndrome HELLP c) hipertensão arterial crônica d) diabetes mellitus e) hipertensão gestacional (sem proteinúria)


2017 - SUS-RR4. Qual das alternativas a seguir é a mais indicada para uma primigesta, com 28 semanas de gestação, 18 anos, PA = 160x110mmHg, transaminases elevadas e plaque-tas = 60.000µL?a) terapia anti-hipertensiva oralb) transfusão de plaquetasc) terapia com sulfato de magnésio e parto pela via mais

rápidad) terapia com imunoglobulina IVe) conduta expectante


Obs

tetr

ícia

Com

entá

rios

Síndromes hiperten sivas na gestação

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta e d) Correta. A paciente desenvolveu au-mento da pressão arterial associada a edema no 3º trimestre de gestação, o que caracteriza quadro de pré-eclâmpsia superajuntada à hipertensão arterial crônica que já tinha.b) Incorreta. Não há indícios de que a paciente tivesse nefropatia prévia.c) Incorreta. Não há indícios de que a paciente apresen-tasse cardiopatia prévia.Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Correta. Pode-se fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia por aumento da pressão associado a proteinúria (acima de 300mg em 24 horas), porém sem sinais de alerta, pois exames normais (exceto pelo DHL levemente elevado). A partir desse diagnóstico, o pré-natal deve ser mais in-tenso, com consultas semanais e atenção para sinais de alerta (sintomas de iminência de eclâmpsia, piora clínica da pressão ou do edema, alterações laboratoriais).b) Incorreta. Não há indicação de sulfatação e de uso de hidralazina, pois a paciente não está em emergência hi-pertensiva.c) Incorreta. Em gestante com pré-eclâmpsia não compli-cada e com 35 semanas de gestação, não há indicação de interrupção da gestação. d) Incorreta. Inicialmente o tratamento é feito com dieta hipossódica e medidas comportamentais.Gabarito = A

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. As alterações de PA (≥160x110mmHg) e a plaquetopenia <100.000 já defi nem pré-eclâmpsia gra-ve.b) Correta. A síndrome HELLP é uma complicação da eclâmpsia/pré-eclâmpsia e se caracteriza por hemólise (na questão representada pela elevação do DHL), eleva-ção de transaminases hepáticas e plaquetopenia.c) Incorreta. A questão menciona um quadro agudo e não fornece dados para imaginar um quadro anteceden-te de hipertensão superajuntada.

d) Incorreta. O enunciado não faz qualquer menção à gli-cemia da paciente, muito menos ao diagnóstico de dia-betes.e) Incorreta. A doença hipertensiva específi ca da gravi-dez, mesmo em sua forma leve, tem por defi nição pro-teinúria (≥300mg/24 horas na forma leve e ≥5g/24 horas na forma grave).Gabarito = B

Questão 4. A questão retrata uma paciente com pré--eclâmpsia evoluindo com síndrome HELLP (elevação de enzimas hepáticas, plaquetopenia e hemólise, entretan-to este último componente da síndrome não foi relatado na questão). Essa síndrome é uma emergência obstétri-ca e está associada a alta mortalidade materna e fetal se não tratada corretamente. A resolução da gestação está formalmente indicada, visando preservar a vida da mãe e, se possível, do bebê. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A paciente tem indicação de resolução da gestação pela via mais rápida.b) Incorreta. A transfusão de plaquetas sem resolução da gestação só vai piorar o quadro, já que se trata de uma plaquetopenia de consumo, que pode inclusive evo-luir com coagulação intravascular disseminada (CIVD).c) Correta. O uso de sulfato de magnésio (sulfatação) está indicado para proteção neurológica e prevenção de convulsão. A resolução da gestação deve ser imediata pela via mais rápida, devido aos riscos anteriormente expostos.d) Incorreta. A imunoglobulina não tem nenhuma indica-ção na síndrome HELLP.e) Incorreta. Conforme exposto, trata-se de um quadro com alta mortalidade se não tratado rapidamente.Gabarito = C

Questão 5. Os inibidores da enzima de conversão da an-giotensina e os antagonistas dos receptores da angio-tensina estão contraindicados durante a gestação. Sen-do assim, captopril, enalapril e losartana não podem ser utilizados nesse período. A melhor conduta, desse modo, é a substituição de captopril por alfametildopa.Gabarito = A

Questão 6. Quadro clínico de iminência de eclâmp-sia: cefaleia, epigastralgia e escotomas, com PA = 140x100mmHg, edema pré-tibial (3+/4+) e refl exos oste-

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