Ocena przedoperacyjna

Andrzej DaszkiewiczPaństwowy Szpital Kliniczny nr 1 w Zabrzu

Szpital Chirurgii Małoinwazyjnej i Rekonstrukcyjnej w Bielsku-Białej

Cele oceny przedoperacyjnej

•

ocena stanu zdrowia (wywiad i badanie fizykalne)

•

ocena ryzyka (znieczulenia i operacji) oraz rozważenie stosunku korzyści do ryzyka

•

identyfikacja

pacjentów

ryzyka (którzy mogą

wymagać specjalnego postępowania

śród-

i pooperacyjnego)

•

informacja (o planowanym znieczuleniu)

i uzyskanie świadomej zgody

Plan postępowania anestezjologicznego

•

czas wykonania operacji

•

premedykacja

•

technika znieczulenia

•

zakres monitorowania

•

miejsce hospitalizacji po operacji

Wywiad

56% prawidłowych rozpoznań

na podstawie wywiadu (wraz z badaniem fizykalnym –

73%)

•

choroby towarzyszące

•

stosowane leki

•

alergie

•

przebyte znieczulenia (chory i jego rodzina)

•

nałogi

Klasyfikacja operacji (wg NCEPOD)

•

Nagła (E) –

natychmiastowa interwencja dla

ratowania

życia; operację

należy wykonać

w ciągu kilku minut

(zagrażający życiu krwotok z przewodu pokarmowego)

•

Nagląca (E) –

stan bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta lub

funkcjonowania narządów; konieczna w ciągu kilku godzin

(perforacja przewodu pokarmowego)

•

Pilna –

stan nie jest bezpośrednim zagrożeniem życia lub funkcjonowania narządów; operacja konieczna w ciągu kilku dni (rozwijająca się

niedrożność

przewodu pokarmowego)

•

Planowa –

operacja odbywa się

w ustalonym z wyprzedzeniem terminie odpowiadającym pacjentowi i lekarzowi (resekcja jelita z powodu raka bez niedrożności)

Względy pozamedyczne

Klasyfikacja stanu ogólnego wg ASA

PS

•

ASA 1 –

pacjent zdrowy

•

ASA 2 –

pacjent z łagodnym

schorzeniem układowym, nie mającym wpływu na normalne funkcjonowanie

•

ASA 3 –

pacjent z ciężkim schorzeniem

układowym, ograniczającym

normalne funkcjonowanie

•

ASA 4 –

pacjent z ciężkim schorzeniem układowym, które jest ciągłym zagrożeniem

dla życia

•

ASA 5

–

pacjent umierający, który nie przeżyje bez operacji

•

ASA 6

–

pacjent z orzeczoną śmiercią

mózgu, którego narządy są

pobierane do przeszczepu

•

E

–

operacja nagła lub nagląca

?

Klasyfikacja ASA PS a śmiertelność

Marx et al., 1973 Menke

et al., 1993

Klasyfikacja ASA PS a śmiertelność

ASA PSŚmiertelność

%

Vacanti

et al.

1970 Marx et al. 1973 Menke

et al. 1993

1 0,1 0,06 0

2 0,2 0,46 0,6

3 1,8 4,39 3,1

4 7,8 23,48 7,2

5 9,4 50,77 nd

68 388 34 145 2 248

Klasyfikacja ASA PS

a ryzyko powikłań

Tiret et al., 1986 Menke

et al., 1993

Postępowanie w szczególnych sytuacjach

•

choroby sercowo-naczyniowe i choroby układu oddechowego

•

choroby nerek, cukrzyca, otyłość

•

zaburzenia krzepnięcia, niedokrwistość, postępowanie przedoperacyjne ograniczające przetoczenia

•

pacjenci starsi

•

nadużywanie alkoholu, uzależnienia, alergie

Inne zagadnienia

•

postępowanie okołooperacyjne przy stosowaniu leków (leki zaburzające krzepnięcie a znieczulenie przewodowe, leki ziołowe, leki psychotropowe, doustne antykoagulanty)

•

przedoperacyjne badania dodatkowe

•

ocena dróg odddechowych

•

udzielanie informacji o planowanym znieczuleniu

Choroby układu krążenia

Ryzyko

1.

chory (stan zdrowia, wydolność

czynnościowa)

2.

operacja (rodzaj, stopień

pilności)

Choroby układu krążenia wymagające dalszej diagnostyki i leczenia

Ocena wydolności czynnościowej

wejść

na piętro po schodach,

przebiec krótki odcinek,

pójść

na spacer

wykonywać

poważniejsze prace w domu

Dobra

(>4 MET*)

Słaba (<4 MET*)

W przeciwnym przypadku.

(*MET –

równoważnik metaboliczny)

Chory może:

Ocena wydolności czynnościowej

Ryzyko w zależności od rodzaju operacji

Czynniki ryzyka powikłań

sercowo-naczyniowych

Skala Lee

1. operacja wysokiego ryzyka 1 punkt2. choroba wieńcowa 1 punkt3. zastoinowa niewydolność

serca 1 punkt

4. choroba naczyń

mózgowych 1 punkt5. cukrzyca leczona insuliną 1 punkt6. kreatynina w osoczu >2 mg/dl 1 punkt

Interpretacja skali0 punktów Klasa I bardzo niskie (0,4%

powikłań)

1 punkt Klasa II niskie (0,9%

powikłań)2 punkty Klasa III umiarkowane (6,6%

powikłań)

3 punkty Klasa IV wysokie (>11%

powikłań)Powikłania uwzględniane

przez skalę: zawał

mięśnia sercowego, zator płucny, migotanie

komór, zatrzymanie krążenia, blok przewodnictwa III°

Operacja planowe, stabilny kardiologicznie, niskie ryzyko chirurgiczne <1%, >4 METCzynnikiryzyka

LVecho

EKG Próbawysiłkowa

β-bloker ACE I ASA Statyny CABG

0 nie nie nie nie tak? tak?? tak? nie

≥1 nie tak? nie tak??

(titr)nie

(no titr)

tak? tak?? tak? nie

Operacja planowe, stabilny kardiologicznie, pośrednie ryzyko

chirurgiczne

1-5%, ≤4 MET

Czynnikiryzyka

LVecho

EKG Próbawysiłkowa

β-bloker ACE I ASA Statyny CABG

0 nie tak?? tak?? tak?

(titr)nie

(no titr)

tak tak?? tak? nie

≥

1 nie tak tak?? tak?

(titr)nie

(no titr)

tak tak?? tak? nie

Operacja planowe, stabilny kardiologicznie, wysokie ryzyko chirurgiczne >5%, ≤4 METCzynnikiryzyka

LVecho

EKG Próbawysiłkowa

β-bloker ACE I ASA Statyny CABG

≤2 tak? tak tak?? tak

(titr)nie

(no titr)

tak tak?? tak tak??

≥3 tak? tak tak tak

(titr)nie

(no titr)

tak tak?? tak tak??

Choroby układu oddechowego

•

nie zaleca się

rutynowego wykonywania spirometrii i Rtg

klatki piersiowej do oceny ryzyka pooperacyjnych powikłań

płucnych

•

zaleca się

zaprzestania palenia papierosów przed operacją

•

przy podejrzeniu OSAS i braku możliwości wykonania badania polisomnograficznego zaleca się

stosowanie kwestionariuszy

Berlin

lub STOP

•

spirometria treningowa może zmniejszać

ryzyko pooperacyjnych powikłań

oddechowych w chirurgii jamy brzusznej

Skala Apfela ryzyko pooperacyjnych nudności i wymiotów

•

płeć żeńska

•

niepalący

•

choroba lokomocyjna i/lub PONV w wywiadzie

•

planowane stosowanie opioidów

po operacji

>2 punkty –

profilaktyka PONV

(2 –

39%, 3 –

61%, 4 –

79%)

Badania dodatkowe

Badania należy zlecać, jeżeli ich wyniki:

•

anulują

lub odroczą

operację

•

zmienią

postępowanie anestezjologiczne (znieczulenie, zakres monitorowania, opiekę

pooperacyjną)

•

potwierdzą

nieprawidłowości podejrzewane na podstawie wywiadu i badania fizykalnego

Zasady ogólne

Szczegóły

Badania dodatkowe

•

klasyfikacja ASA PS pacjenta

•

rodzaj operacji

•

wiek pacjenta

•

schorzenia towarzyszące

(National Institute of Clinical Excelence, UK)

NICE Guidelines

ASA PS 2 (nadciśnienie tętnicze) operacja przepukliny pachwinowej

Ocena dróg oddechowych

Ocena dróg oddechowych

•

trudna wentylacja przez maskę

twarzową

związana z obecnością

co najmniej 2 czynników:

BMI ≥30 kg m-2

znacznie ograniczone wysuwanie żuchwy

chrapanie

obecność

brody

klasa 3 lub 4 wg klasyfikacji Mallampatiego

wiek ≥57 lat

Ocena dróg oddechowych

•

niemożliwa wentylacja przez maskę

twarzową związana z obecnością

co najmniej 3 czynników:

zmiany szyi po naświetlaniach

płeć

męska

obturacyjny

bezdech senny

klasa 3 lub 4 wg klasyfikacji Mallampatiego

obecność

brody

Skala trudności wentylacji przez maskę

twarzową

Stopień Częstość występowania

Stopień

1 MV 77,4% wentylacja przez maskę

bez trudności

Stopień

2 MV 21,1% wentylacja przez maskę

możliwa z rurką ustno-gardłową

lub zwiotczeniem mięśni

Stopień

3 MV 1,4% wentylacja trudna, wymagająca dwóch osób i ew. zwiotczenia mięśni

Stopień

4 MV 0,16% wentylacja przez maskę

niemożliwa

Test wysunięcia żuchwy

Klasyfikacja Mallampatiego a klasyfikacja Cormack i Lehane

Rozwarcie ust

•

palce pacjenta!

•

3 palce dorosłego ≈

4 –

6 cm

•

2 palce lub mniej –

duże ograniczenie w rozwieraniu ust

Odległość

tarczowo-bródkowaOdległość

od chrząstki tarczowatej do bródki przy całkowicie wyprostowanej szyi

•

>6,5 cm –

intubacja łatwa

•

6-6,5 cm –

intubacja trudna

•

<6 cm –

intubacja niemożliwa

75%

The

upper

lip bite test (ULBT)

zalecane łączenie z innymi metodami oceny, szczególnie z:

•

pomiarem odległości tarczowo-bródkowej (min. 6,5 cm)

•

odległością

między siekaczami (min. 4,5 cm)

Odległość

mostkowo-bródkowa

Odległość

od górnej granicy rękojeści mostka do czubka brody (przy zamkniętych ustach i całkowicie odwiedzionej głowie)

<12,5 cm = trudna intubacja

90%

Zalecane łączenie kilku testów

•

rozwarcie ust

i

•

wysunięcie żuchwy

i

•

odgięcie głowy w stawie szczytowo-potylicznym

•

klasa 3 lub 4 wg klasyfikacji Mallampatiego

i

•

odległość

tarczowo- bródkowa <6,5 cm

lub

•

odległość

mostkowo- bródkowa <12,5 cm

Przewidywanie trudnej intubacjil = 0,2262 –

0,4621 x odległość

tarczowo-bródkowa +

2,5516 x Mallampati

score

–

1,1461 x odległość

między siekaczami +

0,0433 x wzrost

l <0 –

laryngoskopia i intubacja dotchawicza łatwa

l >0 –

laryngoskopia i intubacja dotchawicza trudna

Grupy ryzyka trudnej intubacji

•

ciężarne

•

pacjenci laryngologiczni

•

pacjenci po urazach

•

chorzy na cukrzycę (sztywność

więzadeł →

„prayer

sign”)

Dziękuję

za uwagę