ocena ryzyka położniczego
DESCRIPTION
Ocena ryzyka położniczego. Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. AM dr hab. med. Tomasz Opala. Wykrywanie czynników ryzyka jest podstawowym zadaniem współczesnej opieki przedporodowej:. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Ocena ryzyka Ocena ryzyka położniczegopołożniczego
Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka
Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. AM dr hab.
med. Tomasz Opala
Wykrywanie czynników ryzyka jest podstawowym zadaniem współczesnej opieki przedporodowej:
ryzyko względne – potencjalnie niepomyślne zakończenie ciąży u kobiet ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka
ryzyko przypisywane – potencjalna możliwość zmniejszenia liczby niepowodzeń przez redukcję czynników ryzyka w danej populacji
Początkowa ocena ryzyka ciążowego obejmuje:
kompleksowy wywiad lekarski, ogólny, położniczy i psychosocjalny,badanie fizykalne,badania laboratoryjne wykonywane przed zajściem w ciążę, lub specyficzne dla ciąży
Powinna ona dostarczyć lekarzowi prowadzącemu informacji, czy kobieta ciężarna w czasie opieki położniczej jest, czy nie jest zaliczana do grupy ryzyka. Dla wielu kobiet właściwa interwencja może zmienić stopień zagrożenia podczas trwania ciąży
Czynniki ryzyka najczęściej określa się w odniesieniu do następujących powikłań w przebiegu ciąży:
obumarcie w okresie okołoporodowym, opóźniony wewnątrzmaciczny wzrost płodu, zagrożenie porodem przedwczesnym,objawy zagrożenia płodu lub kombinacja powyższych
Ocenę czynników ryzyka w czasieciąży można przeprowadzić poprzez:
określenie liczby współistniejących w danej sytuacji położniczej czynników ryzyka, zsumowanie obliczonych matematycznie współczynników charakteryzujących niekorzystne czynniki ryzyka obserwowane u badanej ciężarnej, przeprowadzenie analizy matematycznej wartości obserwowanych czynników ryzyka
Powyższe może powodować schematyczne podejście do prowadzenia ciąży i niedocenianie ciąży z niskim współczynnikiem ryzyka. Czasem powoduje zbędne monitorowanie płodu i stosowanie nieuzasadnionej terapii
W praktyce, nawet jeśli panuje zgoda co do czynników ryzyka i ewentualnych związanych z nimi konsekwencji dla płodu i matki, często istnieją rozbieżności co do wyboru optymalnej strategii postępowania.
Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym
Wywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matkiWywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matki::-palenie papierosów,-palenie papierosów,-nadużywanie alkoholu oraz leków,-nadużywanie alkoholu oraz leków,-choroby matki,-choroby matki,-operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne-operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne
Wywiad ginekologicznyWywiad ginekologiczny::-zaburzenia płodności,-zaburzenia płodności,-antykoncepcja,-antykoncepcja,-zaburzenia cyklu miesiączkowego,-zaburzenia cyklu miesiączkowego,-inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)-inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)
Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym
Wywiad rodzinnyWywiad rodzinny::-wady wrodzone,-wady wrodzone,-cukrzyca,-cukrzyca,-nadciśnienie tętnicze,-nadciśnienie tętnicze,-schorzenia nerek-schorzenia nerek
Badanie ogólne matkiBadanie ogólne matki::-wzrost, masa ciała,-wzrost, masa ciała,-badanie przedmiotowe,-badanie przedmiotowe,-badanie ginekologiczne-badanie ginekologiczne
Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym
Czynniki pojawiające się w czasie ciążyCzynniki pojawiające się w czasie ciąży::-ciąża wielopłodowa,-ciąża wielopłodowa,-krwawienie z dróg rodnych,-krwawienie z dróg rodnych,-nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu,-nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu,-przedwczesna czynność skurczowa macicy,-przedwczesna czynność skurczowa macicy,-nadciśnienie tętnicze,-nadciśnienie tętnicze,-nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego-nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego
Badania laboratoryjneBadania laboratoryjne::-badanie moczu – cukier, białko, aceton etc.,-badanie moczu – cukier, białko, aceton etc.,-badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia,-badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia,-badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc.,-badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc.,-badania sonograficzne,-badania sonograficzne,-rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy-rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki ogólne:
wiek < 18 lat
Brak przygotowania do ciąży oraz nie korzystanie z możliwości regularnych kontroli
Opieka położnej rejonowej ew. lekarza domowego
Nadciśnienie tętnicze, IUGR
Regularna ocena rozwoju płodu oraz kontrola ciśnienia tętniczego
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :
wiek > 35 lat
Zaburzenia chromosomalne
Wczesne rozważenie diagnostyki prenatalnej
Nadciśnienie tętnicze, IUGR
Regularna ocena rozwoju płodu oraz kontrola ciśnienia tętniczego
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :
rodność > 4
IUGR Regularna ocena rozwoju płodu
Niedokrwistość Suplementacja żelazem i folianami
Nieprawidłowe położenie płodu
Kontrola w 36 tygodniu ciąży
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :
osoba samotna
Brak regularnych kontroli w czasie ciąży
Wizyty położnej rejonowej
Brak przygotowania do porodu i okresu poporodowego
Dyskusje na temat porodu
IUGR Regularna ocena rozwoju płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :ciąża ektopowa w wywiadzie
Ryzyko powtórzenia, niepokój ciężarnej
Wczesne badanie sonograficzne w celu ustalenia rozpoznania
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :obumarcie płodu lub zgon noworodka
Ryzyko zależy od przyczyny uprzedniego niepowodzenia
Wczesne ustalenie przyczyny niepowodzenia i odpowiednie postępowanie
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :masa płodu < 5%
IUGR Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :masa płodu > 95%
Cukrzyca ciążowa,
Ryzyko porodu noworodka o masie ciała > 95%
Kontrola poziomu cukru w surowicy ( 28 i 32 tydzień ciąży),
Test tolerancji glukozy,
Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :przeciwciała przeciwkrwinkowe
Choroba hemolityczna Postępowanie według ścisłego protokołu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :nadciśnienie tętnicze z białkomoczem
Możliwość powtórzenia się powikłania
Ocena funkcji nerek, ciśnienia tętniczego krwi oraz rozwoju i stanu płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :poród przedwczesny
Możliwość powtórzenia się powikłania
Postępowanie według protokołu w zależności od przyczyny
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :poród „szybki”
Możliwość powtórzenia się powikłania - problemy neonatologiczne (uraz)
Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :blizna na macicy
Pęknięcie macicy, cięcie cesarskie
Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– wywiad położniczy :krwotok poporodowy
Możliwość powtórzenia się powikłania
Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży
Czynniki ryzyka krwotoku poprodowego:
-wieloródka,-wieloródka,-duże dziecko w wywiadzie,-duże dziecko w wywiadzie,-ciąża wielopłodowa,-ciąża wielopłodowa,-stwierdzone wielowodzie,-stwierdzone wielowodzie,-po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi-po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi-po przedłużonym porodzie,-po przedłużonym porodzie,-zakażenie wewnątrzmaciczne,-zakażenie wewnątrzmaciczne,-mięśniaki macicy,-mięśniaki macicy,-łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone,-łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone,-wady i blizny macicy,-wady i blizny macicy,-pochwowe operacje położnicze,-pochwowe operacje położnicze,-poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim,-poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim,-stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych-stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych
Należy też zwrócić uwagę na:
-krwotoki poporodowe w poprzednich ciążach-krwotoki poporodowe w poprzednich ciążach (w ¼ przypadków pojawiają się ponownie),(w ¼ przypadków pojawiają się ponownie),
-krwawienia przedporodowe,-krwawienia przedporodowe,
-kobiety rudowłose-kobiety rudowłose
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :
palenie papierosów
IUGR Ocena rozwoju i aktywności płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :
nadużywanie alkoholu
IUGR,
Zespół alkoholowy u płodu
Zalecenie szczególnego postępowania,
Informacja dla neonatologów oraz intensywny nadzór nad stanem i rozwojem płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :
przewlekłe schorzenia
Możliwy niekorzystny wpływ choroby na ciążę oraz ciąży na przebieg choroby
Zalecenie Konsultacja z lekarzem prowadzącym i wspólny plan co do nadzoru i prowadzenia ciąży
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :
nadużywanie leków
Możliwość zakażeń (HIV,IUGR),
Powikłania u noworodka
Badania serologiczne,
Intensywny nadzór nad stanem płodu,
Informacja dla neonatologów
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :
cukrzyca w rodzinie
Cukrzyca ciężarnych Kontrola glukozy w surowicy krwi w 28 i 32 tygodniu ciąży,
Test tolerancyjny glukozy
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :
wady wrodzone w rodzinie
Możliwe powtórzenie,
Niepokój matki
Ustalenie dokładnego rozpoznania, Rozważyć celowość diagnostyki prenatalnej
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :
zaburzenia płodności
Niepokój matki,
Ciąża wielopłodowa, nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych
Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badanie ciężarnej:masa ciała > 85 kg
Nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych
Poradnictwo co do właściwego odżywiania,
Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badanie ciężarnej:masa ciała < 45 kg
IUGR Ocena rozwoju i stanu płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badanie ciężarnej:pierwiastka i wzrost < 1.52 m
Niewspółmierność porodowa
Rozważyć sposób ukończenia ciąży
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badanie ciężarnej:szmery nad sercem
Bezobjawowe schorzenie serca
Konsultacja kardiologiczna
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:krwawienie z dróg rodnych
< 20 tyg. ciąży – ryzyko poronienia
Hospitalizacja i diagnostyka
> 19 tyg. ciąży – łożysko przodujące lub przedwczesne oddzielenie łożyska
Hospitalizacja i intensywny nadzór nad stanem płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:ciśnienie tętnicze > 140/90
Nadciśnienie tętnicze,
IUGR
- RR > 160/100 i/lub białkomocz – hospitalizacja i postępowanie zgodnie z obowiązującym protokołem,
- RR < 160/100 i brak białkomoczu – regularna kontrola ambulatoryjna
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:ciąża wielopłodowa
Nadciśnienie tętnicze, Niedokrwistość, Poród przedwczesny,
Wady wrodzone
Suplementacja żelazem i folianami,
Kontrola ciśnienia tętniczego i czynności skurczowej m. macicy,
Ocena stanu i rozwoju płodów
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:wewnątzmaciczne zahamowanie wzrostu
płodu
IUGR Ocena stanu i rozwoju płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:makrosomia płodu
Cukrzyca,
Wielowodzie,
Ciąża wielopłodowa
Ocena stanu i rozwoju płodu,
Kontrola glikemii,
Test tolerancji glukozy
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:wielowodzie
Cukrzyca,
Wielowodzie,
Ciąża wielopłodowa
Ocena stanu i rozwoju płodu,
Kontrola glikemii,
Test tolerancji glukozy
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:nieprawidłowe położenie płodu po 35 tyg.
ciąży
Problemy związane z porodem
Ustalenie przyczyny i zaplanowanie sposobu ukończenia ciąży
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:zmniejszona aktywność ruchowa płodu
Zaburzone odczuwanie przez matkę,
Choroba płodu
Ocena dobrostanu płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Poród przedwczesny,
Zakażenie wewnątrzowodniowe
Hospitalizacja i postępowanie zgodnie z obowiązującym protokołem
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:zakażenie układu moczowego
Poród przedwczesny,
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Leczenie i powtarzana diagnostyka układu moczowego
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badania laboratoryjne:białkomocz
Zakażenie,
Choroby nerek,
Nadciśnienie indukowane przez ciążę
Badanie moczu,
Kontrola ciśnienia tętniczego,
Leczenie według protokołu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badania laboratoryjne:cukromocz
Obniżony próg nerkowy,
Cukrzyca
Badanie poziomu glukozy we krwi,
Test tolerancji glukozy
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badania laboratoryjne:krwinkomocz
Zakażenie,
Choroby nerek,
Kamica nerkowa
Badanie moczu,
Ocena wydolności układu moczowego
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badania laboratoryjne:ujemny czynnik Rh
Możliwość immunizacji
Kontrola przeciwciał podcza pierwszej wizyty, w 28 i 34 tyg. ciąży,
Profilaktyka w czasie ciąży i po porodzie
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badania laboratoryjne:podwyższone AFP
Wady wrodzone płodu,
Nieprawidłowy rozwój płodu, stan przedrzucawkowy,
Krwawienie z dróg rodnych
Diagnostyka sonograficzna,
Kontrola ciśnienia tętniczego i ocena rozwoju oraz aktywności płodu
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badania laboratoryjne:Hb < 10 g%
Niedokrwistość Ustalenie rozpoznania,
Konsultacja hematologiczna,
Terapia
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badania laboratoryjne:glukoza w przypadkowym badaniu > 7
mM/l
Cukrzyca Test obciążenia glukozą
Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka
– badania laboratoryjne:nieprawidłowy rozmaz cytologiczny
Możliwość nowotworu
Kolposkopia i ewntualne wycinki
Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
8-14 tydzień potwierdzenie ciąży ogólne badanie fizykalne badanie ginekologiczne zlecenie badań laboratoryjnych: krew, mocz, grupa
krwi, testy serologiczne dyskusja z ciężarną na temat diety, ćwiczeń fizycznych,
palenia, picia alkoholu, uczestnictwa w szkole rodzenia, opieki stomatologicznej etc.
Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
16 tydzień ocena wyników badań ew. diagnostyka w kierunku wad układu nerwowego i zespołu
Downa
18 tydzień szczegółowe badanie sonograficzne ocena wyników diagnostycznych z 16 tygodnia potwierdzenie i ew. skorygowanie przewidywanego terminu porodu
Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
22 - 24 tydzień rutynowa kontrola ginekologiczna z analizą ewentualnych
dolegliwości, z zaleceniem badań kontrolnych i pomiarem wysokści dna macicy
poziom glukozy po doustnym obciążeniu 50 g 24 – 26 tyg.
28 tydzień jak w 24 tygodniu oraz ocena rytmu serca płodu i ilości płynu
owodniowego ocena przeciwciał przeciwkrwinkowych (anty Rh)
Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
32 tydzień kontrola podobna jak w 28 tyg. ciąży dyskusja z ciężarną na temat porodu
36 tydzień badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz określenie jego położenia zlecenie kontrolnych badań laboratoryjnych
Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:
38 tydzień badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz określenie jego położenia ocena wyników badań kontrolnych
40 tydzień badanie kontrolne dyskusja na temat porodu
Nadzór płodu w ciąży fizjologicznej:
Badanie sonograficzne: 10 - 14, 20 - 22, 32 - 34, 41 tyg. ciąży,
Badanie kardiotokograficzne od 38 tyg. ciąży,
Samoobserwacja ciężarnej - liczenie ruchów od 36 tyg. ciąży.
U wielu kobiet z ciążą wysokiego ryzyka poród przebiega w sposób prawidłowy
Normalny poród zaczyna się w sposób spontaniczny; niskie ryzyko występuje na początku i utrzymuje się do końca porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko są w dobrym stanie zdrowia.