Ocena ryzyka przedoperacyjnego u

chorych z obciążonym układem krążenia

Schorzenia układu krążenia:

-Występują u co czwartego pacjenta

-Występują częściej u osób starszych

Prawie każdy starszy pacjent ma jakieś schorzenie układu krążenia

Co czwarty operowany pacjent ma ponad 65 lat

Choroba wieńcowa

U 50% chorych zawał serca jest pierwszą manifestacja choroby

Istnieje duża grupa chorych, którzy nie są świadomi tego,że przebyli już zawał serca

Nie można polegać na danych z wywiadu lekarskiego

Nadciśnienie tętnicze

- 11% pacjentów wie o swojej chorobie, kontroluje ciśnienie i zażywa leki

- 22% pacjentów wie o swojej chorobie i zażywa leki, ale nie kontroluje ciśnienia

- 21% pacjentów wie o swojej chorobie, ale nic z tego nie wynika

- 46% pacjentów nic nie wie o swojej chorobie

Co stanowi ryzyko – znieczulenie czy raczej okres pooperacyjny?

-Z powodu znieczulenia umiera najwyżej 1 pacjent na około 10000 znieczuleń (0.01%)

-W okresie pooperacyjnym (do 6 dni) umiera natomiast 60 pacjentów na 10000 znieczuleń (0.06%)

-Goldmana:

a) oryginalna

b) zmodyfikowana

-Skale ryzyka nie są dobrym wskaźnikiem ryzyka powikłań krążeniowych

-Nie jest też nim izolowanie EKG

Skale ryzyka:

-ASA (American Society of Anesthesiologists)

-NYHA (New York Heart Association

Klasyfikacja wydolności krążenia według NYHA

-I stopień: pacjent wydolny funkcjonalnie

-II stopień: pacjent z obniżona wydolnością w trakcie rutynowego wysiłku

-III stopień: pacjent z obniżoną wydolnością w czasie niewielkiej aktywności

-IV stopień: pacjent niewydolny w spoczynku

Skala Goldmana-III ton serca – rytm galopujący lub rozszerzenie żył szyjnych – 11 pkt.

-Zawał mięśnia serca w okresie poprzedzającym 6 miesięcy – 10 pkt.

-Rytm inny niż zatokowy, skurcze przedwczesne nadkomorowe – 7 pkt.

-Więcej niż 5 skurczy komorowych na 1min przed zabiegiem – 7 pkt.

-Wiek powyżej 70 lat – 5pkt.

-Operacja w trybie nagłym – 4pkt.

-Znaczna stenoza aortalna – 3pkt.

-Zły stan ogólny – 3pkt.

-Operacja w obrebie klatki piersiowej na aorcie – 3pkt.

Wskaźniki mogą być użyteczne w zdefiniowaniu ryzyka, ale nie są użyteczne w podejmowaniu decyzji.

Anestezjolog potrzebuje informacji dotyczącej głównie możliwości wystąpienia niedokrwienia i niewydolności krążenia.

Główne czynniki ryzyka śmierci z powodów kardiologicznych w okresie

okołooperacyjnym-Wiek

-Niedawny zawał mięśnia sercowego (<6 mieś.) 30%

-Przebyty zawał mięśnia sercowego 10%

-Objawowa choroba wieńcowa

-Kliniczne objawy niewydolności krążenia (EF<35%, LVEDP>15mmHg)

-Zaburzenia rytmu serca

Pozostałe czynniki ryzyka śmierci z powodów kardiologicznych w okresie

okołooperacyjnym

-Nadciśnienie (hipercholesterolemia, zmiany EKG, palenie papierosów)

-Cukrzyca (CAD jako główna przyczyna zgonów, brak bólu, większy zawał)

-Miażdżyca naczyń (tętnice: szyjne, aorta, biodrowe)

-Wady zastawkowe serca

Co zwykle zmieniamy na podstawie oceny ryzyka?

-Opóźniamy zabieg lub ponownie rozważamy jego celowość

-Rozszerzamy diagnostykę

-Jeżeli dochodzi do zabiegu – modyfikujemy monitorowanie i dłużej przetrzymujemy chorego w warunkach intensywnego nadzoru

1.Chory jest zdiagnozowany kardiologicznie?

2.W jakiej grupie ryzyka znajduje się chory?

3.Jak pilna jest operacja?

4.Jaka to ma być operacja?

1.Czy chory jest zdiagnozowany kardiologicznie?

Jeżeli jest – kiedy to było?

Jeśli ostatnio – mamy o jeden problem mniej

2.W jakiej grupie ryzyka znajduje się chory?

A. Ryzyko ze strony chorego

(ocena czynników prognostycznych)

Wysokie Średnie Niskie

Niestabilna choroba wieńcowa

Stabilna choroba wieńcowa Zaawansowany wiek

Niewydolność krążenia w fazie dekompensacji

Niewydolność krążenia w fazie kompensacji

Nieprawidłowe EKG

Zawał mięśnia sercowego – ostatnio

Zawał mięśnia sercowego – odległy

Rytm pozazatokowy

Ciężka wada zastawkowa Cukrzyca Zator lub wylew mózgowy w wywiadzie

Istotna arytmia Choroba naczyń obwodowych

Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

B. Ocena tolerancji wysiłku (dobra lub słaba)

Na podstawie wywiadu

Dobra

Chory może:

-wejść na 2 piętro po schodach

-Pójść na spacer

-Przebiec krótki odcinek

-Wykonywać poważniejsze prace domowe

Słaba:

- w przeciwnym wypadku

3.Jak pilna jest operacja?

-Operacja w trybie pilnym zawsze zwiększa ryzyko operacyjne

-Stawia nas również w sytuacji przymusowej

4.Jaka to ma być operacja?

Rodzaj określa ryzyko ze strony operacji

Wysokie Średnie Niskie

Operacja nagła Głowa i szyja Zabiegi endoskopowe

Duże i długie zabiegi Ortopedia, urologia Sutek, skóra

Klatka piersiowa Jama brzuszna Krocze

Nadbrzusze Miednica mała Okulistyka

Możliwości

Ryzyko ze strony chorego

Tolerancja wysiłku

Ryzyko ze strony operacji

Wysokie Słaba

Dobra

Wysokie

Średnie Średnie

Niskie Niskie

Diagnostyka nieinwazyjna

-Wywiad, EKG, RTG-klp

-Echokardiografia serca przezklatkowa i przezprzełykowa

-Monitorowanie metodą Holtera

-Próba wysiłkowa u chorych z dobrą tolerancją wysiłku

-Test dobutaminowy u chorych ze słabą tolerancją wysiłku (b.wysoka wartość prognostyczna)

-Talowa syntygrafia perfuzyjna (dipirydamolowa)

Wady zastawkowe serca a znieczulenie

Zwężenie ujścia aortyPrzyczyna – zmiany o charakterze zwyrodnieniowo-wapniejącym

Okres bezobjawowy (szczególnie u młodych osobników) – przyrost lewej komory w RTG oraz badanie Dopplerowskie ustalą stopień zaawansowania

Objawy kliniczne:

-Bóle wieńcowe

-Omdlenia

-Duszność

-Niewydolność krążenia

-Ujście<0.8cm2

Cele hemodynamiczne:

-Rytm zatokowy 60-70

-Pełny preload i umiarkowany afterload

-Unikać leków inotropowo+ przed korekcją zasady

Znieczulenie

Chorzy są szczególnie wrażliwi na hypovolemię, która powoduje spadek ciśnienia.

Znieczulenie zo i pp nie są polecane.

Anestetyki wziewne w wysokich stężeniach nie, bo powodują:

•Osłabienie kurczliwości mięśnia serca

•Spadek oporu obwodowego naczyń

•Mają depresyjny wpływ na automatyzm węzła zatokowego powodując bradykardię

Polecane znieczulenie ogólne z użyciem opioidów i anestetyków wziewnych w niskich stężeniach.

Niedomykalność zastawki aortalnejPrzyczyny:

-Choroba reumatyczna

-Zapalenie wsierdzia

-Nadciśnienie tętnicze

-Rzadko wrodzone

Typowe objawy kliniczne:

-Obrzęki płuc

-Łatwa męczliwość

-Duszność

Cele hemodynamiczne:

-Rytm serca 80-90

-Obniżenie afterload

-Utrzymanie preload

-Chorzy mogą wymagać leków inotropowych

W postępowaniu anestezjologicznym ważne jest utrzymanie właściwej objętości wyrzutowej lewej komory przez kontrolowane zmniejszenie obciążenia następczego i wyrównanie hipovolemii.

Znieczulenie.

Znieczulenie ogólne uważane jest za bardziej bezpieczne.

Anestetyki wziewne mogą być stosowane w niskich stężeniach z uwagi na ich korzystny efekt wazodilatacyjny.

W przypadkach zmniejszonej objętości krwi krążącej w doborze środków znieczulenia uwzględnić należy ketaminę.

Zwężenie zastawki dwudzielnejPrzyczyna:

-Choroba reumatyczna

Typowe objawy:

-Stany przedobrzękowe płuc

-Migotanie przedsionków

-Męczliwość

Cele hemodynamiczne:

-Pełny preload

-HR 60-70/min.

Polecane jest znieczulenie ogólne, a do podtrzymywania znieczulenia niskie stężenia anestetyków wziewnych. Podtlenek azotu jest niekorzystny szczególnie przy współistniejącym nadciśnieniu płucnym. Należy unikać środków przyspieszających czynność serca, np. pankuronium i leków antycholinergicznych.

Znieczulenie

Niedomykalność zastawki mitralnej

Typowe objawy kliniczne:

-Obrzęki płuc

-Migotanie przedsionków

-Męczliwość

-Niewydolność krążenia

Cele hemodynamiczne:

-HR 80-90/min

-Zatokowy

Znieczulenie

W czasie znieczulenia należy unikać:

•Wszystkich czynników podwyższających opór naczyń płucnych (hypoksja i hyperkapnia)

•Środków kardiodepresyjnych szczególnie w wysokich stężeniach

•Zwolnienia czynności serca i spadku oporu naczyniowego aby nie spowodować ostrej dekompensacji serca

Choroba niedokrwienna a znieczulenie

Choroba niedokrwienna serca stanowi zespół objawów klinicznych spowodowanych niedostatecznym dostarczaniem tlenu do mięśnia serca w stosunku do jego aktualnego zapotrzebowania

Ocena przedoperacyjna ma na celu:

1. Ocenę zaawansowania choroby niedokrwiennej serca

2. Optymalizację leczenia o ile czas i stan pacjenta na to pozwalają

3. Przewidywanie ryzyka wystąpienia okołooperacyjnych problemów kardiologicznych

4. Wybranie optymalnego sposobu leczenia anestezjologicznego z uwzględnieniem techniki i odpowiedniego systemu monitorowania oraz warunków okołooperacyjnych

5. Omówienie z pacjentem i chirurgiem następujących problemów:

a) optymalny czas zabiegu

b) rodzaj i rozległość zabiegu

c) ewentualna rezygnacja z zabiegu i kontynuacja leczenia zachowawczego

Okołooperacyjne problemy kardiologiczne definiowane są jako:

-występowanie zawałów serca

-niestabilnej dusznicy bolesnej

-zastoinowej niewydolności serca

-ciężkiej arytmii

-zatrzymanie akcji serca w okresie śród- i pooperacyjnym

W chorobie wieńcowej i nadciśnieniowej stosowane są 4 podstawowe grupy leków:

1. Azotany

2. Beta-blokery

3. Blokery kanału wapniowego

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny

Mechanizm działania nitratów w chorobie wieńcowej jest trojaki:

1. Rozszerzenie dużych tętnic wieńcowych i tętniczek

2. Rozszerzenie naczyń żylnych, szczególnie kończynowych i zmniejszenie w ten sposób napływu krwi do serca a zatem obciążenia wstępnego (preload) a przez, wprawdzie niewielki, wpływ na naczynia obwodowe tętnicze zmniejszenie tętniczego oporu naczyniowego i tym samym obciążenia następczego (afterload)

3. Zmniejszenie agregacji płytek

Istnieją 4 klasyczne receptory adrenergiczne: alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2.

-Leki blokujące sercowe receptory beta-adrenegiczne hamują funkcję węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego

-Zmniejszają kurczliwość mięśnia

-Powodują spadek zapotrzebowania na tlen

Blokery kanału wapniowego

Leki tej grupy powodują:

-rozkurcz naczyń wieńcowych i zmniejszenie ich skurczu podczas wysiłku

-Rozkurcz naczyń obwodowych a tym samym zmniejszenie obciążenia następczego (afterload)

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Powodują rozszerzenie naczyń poprzez:

- inaktywację angiotensyny II

- unieczynnienie bradykininy

Naczelną zasadą znieczulenia chorych obciążonych chorobą niedokrwienną serca jest utrzymywanie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a zużyciem jego przez mięsień sercowy.

Dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego zależy od:

•Przepływu wieńcowego (drożne naczynia wieńcowe)

•Zawartości tlenu w krwi tętniczej

Zużycie tlenu przez mięsień sercowy zależy od:

•Napięcia ściany (preload + afterload)

•Kurczliwości

•Częstości rytmu serca

Zasada znieczulenia chorych z chorobą niedokrwienną serca

-Utrzymanie odpowiedniej głębokości znieczulenia dla przyhamowania odpowiedzi stresowej i bólowej

-Optymalne utlenienie krwi poprzez jego maksymalne dostarczenie

-Unikanie środków działających silnie kardiodepresyjnie

-Stosowanie środków anestetycznych w minimalnych dawkach

Premedykacja:

•Środki hipnotyczne

•Anksjolityki

•Środki analgetyczne z grupy opioidowych

Indukcja znieczulenia:

•Barbiturany - powodują zmniejszenie rzutu serca poprzez bezpośredni wpływ inotropowy i zmniejszony powrót żylny•Inne anestetyki dożylne – powodują mniejsze zmiany hemodynamiczne o ile są podawane wolno i w odpowiedniej dawce

Znieczulenie podtrzymujące

Anestetyki wziewne w niskich stężeniach.

Korzystna cecha – redukcja zapotrzebowania na tlen

Wszystkie anestetyki wywołują spadek ciśnienia tętniczego w zależności od dawki:

-Halotan na drodze obniżenia rzutu serca

-Isofluran poprzez obniżenie oporów naczyniowych

-Enfluran poprzez skojarzone obu wymienionych mechanizmów działania

SEWOFLURAN

Układ krążenia:

•Częstość akcji serca jeszcze bardziej stabilna niż w przypadku izofluranu

•Wskaźnik sercowy lepiej zabezpieczony niż w przypadku halotanu czy izofluranu

•Skurczowe ciśnienie tętnicze mniej obniżone niż w przypadku halotanu czy izofluranu

•Niskie ryzyko niemiarowości

•Arytmogenność po zastosowaniu adrenaliny niższa niż w przypadku halotanu

Środki analgetyczne

-Fentanyl

-Morfina

-Sufentanyl

Zarówno dla uzupełnienia anestetyków wziewnych jak również w znieczuleniu analgetycznym.

Środki zwiotczające

W wyborze środków zwiotczających nie ma idealnego:

-Pankuronium przyspiesza czynność serca i nie jest środkiem polecanym u tych chorych

-Vekuronium w skojarzeniu z opioidami w szczególności z sufentanylem powoduje zwolnienie czynności serca, ogranicza również rzut serca a wraz z nim perfuzję wieńcową

Histaminogenne działanie większości środków zwiotczających wpływać może niekorzystnie na parametry hemodynamiczne.

Monitorowanie standardowe:

•EKG

•RR

•Diureza godzinowa

•Temperatura

•Kapnografia

•Pulsoksymetria

Monitorowanie hemodynamiczne:

•Ciśnienie krwi metodą krwawą

•Cewnik Swan’a Ganz’a

•OCŻ

Czynniki predysponujące do wystąpienia zmian ischemicznych:

•Ból

•Zimno

•Resztkowe działanie środków anestetycznych

•Zaburzenia wentylacji i stymulacji współczulnej

Jak znieczulać chorego z chorobą układu krążenia?

•Znieczulać raczej głęboko

•Uważać na intubację i ekstubację

•Rozważyć blokadę rdzeniową – umiarkowana korzystna (obniża afterload), głęboka szkodliwa (spadek ciśnienia perfuzyjnego w naczyniach wieńcowych)

•Dbać o analgezję pooperacyjną

•Unikać dreszczy

•Rozważyć podtlenek azotu – depresyjny, ale nie zwiększa ryzyka