ocluziile intestinale
DESCRIPTION
Ocluziile intestinaleTRANSCRIPT
OCLUZIILE INTESTINALEOCLUZIILE INTESTINALE
DEFINIŢIE sindrom clinic plurietiologic şi pluripatogenic, caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal cu toate consecinţele fiziopatologice aleacestuia, indiferent de cauză şi mecanism patogenic
INCIDENŢĂ: 0,2% (21,2/100000 locuitori) mai frecvent la bărbaţi în decadele 5-7
CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ: Ocluzii dinamice (cu lumen liber) Ocluzii mecanice (cu lumen ocupat) Ocluzii mixte - inflamatorii
I. OCLUZIILE DINAMICE (funcţionale) dezechilibru almotilităţii intestinale, segmentară sau generalizată intestin inert, ineficient,nepropulsiv, dar cu lumen liber
ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:
a. OCLUZII DISHOMEOSTATICEŞocDezechilibre hidroelectrolitice : hiponatremie, hipopotasemie,hipotonie extracelularăAnemia şi hipoxia de cauze majoreViremii, bacteriemii acuteAlergii Intoxicaţii: uremie, porfirinemie, toxicomanii, intoxicaţii profesionaleIradieri terapeutice sau exploratoriiEfecte adverse şi intoxicaţii medicamentoase (droguri cu acţiuneatropinică)Carenţe: acid pantotenic, mixedem, tiamină)
b. OCLUZII FUNCŢIONALE REFLEXEAfecţiuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene sau medulare,
operaţii neurochirurgicale, boli neuropsihiceAfecţiuni toraco-pleuro-pulmonare: traumatisme toracice, intervenţii
chirurgicale, pneumonii, pleurezii, embolie pulmonarăAfecţiuni cardio-pericardice: infarctul miocardicAfecţiuni abdominale : ileusul postoperator comun, torsiuni viscerale,
pancreatita acutăAfecţiuni retroperitoneale: colica nefretică, tumori, hematoame (traumatice
sau ruptura unui anevrism aortic), flebita v. cave, obstrucţieaorto-iliacă acută
Afecţiuni diverse: fracturi de bazin, fracturi ale oaselor lungi
c. OCLUZII FUNCŢIONALE PARASEPTICE Pareza iritaţiilor peritoneale fizico-chimice, imunoinflamatorii şi a colecţiilor iniţial aseptice: hemoperitoneu, coleperitoneu, PA Pareza septicităţii peritoneale primare sau secundare: peritonite localizatesau generalizate, infecţii ale organelor genitale Pareza septicităţii juxtaperitoneale: celulita retroperitoneală, flegmonulperinefretic, flegmoanele pelvisubperitoneale
MECANISMEPATOGENICEMECANISMEPATOGENICE
DezechilibruSimpatico-parasimpatic
Hipersimpaticotonie
ILEUS PRIN INHIBIŢIE
Şoc Traumatisme craniene Boli neuropsihice Colica renală Torsiuni viscerale Hemoperitoneu
Paralizia plăcii neuromotorii
ILEUS PARALITIC
Dezechilibre hidroelectrolitice(hipoK, Na, Mg) Hipoxie Intoxicaţii Infarct intestinal
SPASM AL MUSCULATURIINETEDE
Hipocalcemie Denutriţie Medicaţie inhibitoare
II. OCLUZII MECANICE(ORGANICE)
PRIN OBSTRUCŢIE
Obstacol intraluminal:Calcul biliar (ileus biliar)Ghem de ascariziFibro- sau tricobezoarFecaloameIleusul meconial al NN
Obstacol parietal:Atrezii şi stenoze congenitaleTumori benigne sau maligneStenoze inflamatorii (TBC, Crohn)HematoameStenoze radiceAnastomoze digestive stenozante
Obstacol extrinsecTumori de mezenterAdenopatii mezentericeTumori abdominaleTumori retroperitonealeBride şi aderenţeCorpi străini intraperitoneali
PRIN STRANGULARE
Invaginaţia intestinală Volvulusul Strangulări interne Strangulări herniare
III OCLUZII MIXTE(INFLAMATORII)
ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ
FACTORI OBSTRUCTIVI
Bride congenitale sau dobândite Compreasiune Cuduri, angulări, aglutinări anse Spaţii prin care se inseră anse Elementl de volvulare
Volvulusul condiţii favorizante Defecte de coalescenţă Mezouri lungi Bride şi aderenţe Tumori intestinale, mezenterice
Apendicele Diverticulul Meckel Hernii interne
EVOLUŢIA LEZIUNILOR LOCALE
OBSTRUCŢIEBride ischemie localăCalcul biliar ulceraţii aleMucoaseiSTRANGULARE intereseazăperetele sau o ansa+ mezoul modificări reversibile
modificări ireversibile(ansa flască, friabilă, inertă cuaspect de frunză veştedă şitendinţă la detaşare de sface-luri şi perforaţie spontană)
OBSTACOLUL HIPERPERISTALTISM
ATONIE MUSCULARĂ
DISTENSIA
ACUMULARE ÎNLUMENUL INTESTINAL
LICHIDE
IngerateSecreţii intestinaleAbsorbţieiExhemie plasmatică
GAZEDeglutiţieDifuziuneFlora intestinală
CONSECINŢE LOCALE Staza venoasă şi capilară
Tulburări de permeabilitate Hipoxie şi acidoză tisulară Exhemie plasmatică
Edem parietal Acumulare de lichide
Staza+exhemia ascită Strivirea circulaţiei parietale
ischemie
TULBURĂRILE GENERALETULBURĂRILE GENERALEPierderi hidroelectroliticePierderi proteicePierderi de masă sanghinăFactorul toxiinfecţios
PIERDERILE HIDROELECTROLITICEPIERDERILE HIDROELECTROLITICE
ANULAREA APORTULUI DIGESIV
VĂRSĂTURILE ŞI ASPIRAŢIA GASTRICĂ
SECTORUL III RANDAL
10 l fluide digestive/24 ore
DISTENSIA
Staza venoasăPermeabilităţii capilare
Exhemia plasmatică
3-6000 ml lichideÎn lumenul intestinului
Edemul parieetalTransudat şi exudat peritoneal
CONSECINŢE Hipovolemia Deshidratarea Hemoconcentraţie
Oligurie Azotemie
Perfuziei tisulare tulburăricelulare cu repercursiuni asupra
respiraţiei motilitătii intestinale echilibrului acido-bazic
o acidoză mixtăo alcaloză în ocluziile înalte
Insuficienţă multiorganică
Proporţional cu vechimea ocluziei Contaminare transparietală Factorul microbian toxemie:
Hemina Fracţiuni proteice incomplet metabolizate Exotoxina clostridială germenii gram negativi endotoxine
Forme septicemice migrarea florei sprecirculaţia portală
Sechestrarea sângelui în venele şi capilarele anselor Sufuziuni sanghine Extravazate sanghine în
Lumen Peretele intestinal Peritoneu
Secreţiile intestinale neresorbite pierderi proteice
PIERDERI PROTEICE ŞI DE MASĂ SANGHINĂPIERDERI PROTEICE ŞI DE MASĂ SANGHINĂ
FACTORUL TOXI-INFECŢIOSFACTORUL TOXI-INFECŢIOS
Şoculocluziv
ReflexHipovolemic
Toxi-infecţiosperitonitic
ReflexHipovolemic
Toxi-infecţiosperitonitic
PARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICEPARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICEALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULAREALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULAREPARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICEPARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICEALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULAREALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULARE
Ansa dublu închisă acumularea secreţiilor: secreţiei anulareaaproape totală a reabsorbţiei
Populaţia microbiană principalul mecanism al acumulării de gaze
Presiunea intraenterică atinge rapid valoare de strivire a microcirculaţiei
Necroza anselor strangulate mecanisme: Presiune tisulară directă: bride, ciupire laterală, ileus biliar Necroză hemoragică parietală extinsă blocaj arterial şi/sauvenos pe trunchiuri principale (tromboză mezenterică,strangulări, volvulus, invaginaţie) Necroză hipoxică hipovolemică irigaţia mucoaseiscurtcircuitată prin şunturi A-V submucoase (stărilehipovolemice critice) Distensie parietală progresivă strivirea microcirculaţieiintramurale
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC
SINDROMULSINDROMULOCLUZIVOCLUZIV
DUREREA Debut brusc sau după suferinţă Colica forma obişnuită, sau:
Durere difuză + colici Tensiune dureroasă
Topografia iniţială sediul obstacolului Modificarea caracterului durerii
complicaţie
VĂRSĂTURILE Reflexe debut stază fecaloide Tip regurgitaţie, prin”prea plin” ocluziiledinamice, sau mecanice vechi Debutul, cantitatea, frecvenţa şi caracterul Greaţa, sughiţul, eructaţii
ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI
METEORISMUL Absent ocluzii înalte Intens, difuz ocluzii dinamice sau joase Asimetric: ocluzii jejunileale, volvulus desigmoid, volvulus de cec-ascendent
ALTE SEMNE LOCALE ŞI GENERALE:
INSPECŢIA: Meteorismul Mişcări peristaltice
PALPAREA: Rezistenţă elastică Apărare/contractură musculară Tumori: cancer, invaginaţie, blocde anse Împăstare
PERCUŢIA: Timpanism Absenţa matităţii hepatice Clapotaj Matitate deplasabilă
ASCULTAŢIA Garguimente Linişte absolută
TUŞEUL RECTAL:Ampulă rectală goalăTumori rectale sau sigmoidieneTumora de invaginaţieSpirala de torsiuneBloc de anse în DouglasSânge pe mănuşă
SEMNE GENERALE
Obstrucţie la debut, ocluziidinamice stare generală puţinmodificată
Strangulări Semne generaledramatice de la debut
Alterare progresivă în timp
INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICEEXAMENUL RADIOLOGICEXAMENUL RADIOLOGIC
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ Debut distensia gazoasă a unei anse Imagini hidro-aerice
Mici, multiple, central ocluziile intestinului subţireMari, rare, situate lateral ocluzii coliceAnsa sigmoidiană dilatată, destinsă, sub formă de Uinversat cu imagini hidro-aerice la piciorul ansei volvulus de sigmoid
Imagine de calcul biliar în intestin ileus biliarRADIOGRAFIA CU CONTRASTANT Indexul opac Clisma baritată
INVESTIGAŢII BIOLOGICE nu sunt specifice, dar sunt obligatorii pentrubilanţul dezechilibrelor şi monitorizarea reechilibrării:
Hiponatremie Hipocloremie Hipopotasemie Hiperazotemie
Hiperglicemie Hiperleucocitoză Acidoză
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
Diagnosticul de ocluzieDiagnosticul patogenicDiagnosticul de sediuDiagnosticul etiologic
1. DIAGNOSTICUL DE OCLUZIE
DIAGNOSTICUL POZITIV
SITUAŢII PARTICULARE:Ocluziile înalte meteorism absentOcluziile joase distensia + întreruperea tranzituluiModificarea tabloului clinic în cursul evoluţiei
Durere Vărsături Întreruperea tranzitului Meteorism Radiologie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIALAFECŢIUNI MEDICALEColicile abdominaleAfecţiuni toraco-pleuro-pulmonareIntoxicaţii medicamentoase sau altele:atropină, morfină, plumb, ganglioplegice,uremiaAfecţiuni neuro-psihice
AFECŢIUNI CHIRURGICALE ACUTECo.A, apendicita acută, peritonite, pancreatite acute, infarct entero-mezenteric, etc
SITUAŢII PARTICULARE:Herniile strangulate simptomaticeDilataţia acută de stomacEtichetarea unei ocluzii drepto afecţiune medicală fărăindicaţie chirurgicală
SEMNE CLINICE ŞI PARACLINICE
OCLUZIA DINAMICĂ
OCLUZIA PRIN STRANGULARE
OCLUZIA PRIN OBSTRUCŢIE
DEBUT
Progresiv
Circumstanţe etiologice cunoscute
Brusc
Progresiv,
Sindrom subocluziv
Sindrom neoplazoc
DUREREA
Tensiune dureroasă
Violentă cu stare de şoc Colica de luptă
VĂRSĂTURILE Tardive, stază, fecaloide, regurgitaţie Precoce, frecvente
Tardive, rare, fecaloide
ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI Incompletă Totală de la început Incompletă la debut
METEORISMUL Marcat, prezent de la debut
Precoce, central sau asimetric
Generalizat, difuz,
Evoluţie lentă
PALPAREA ABDOMENULUI
Meteorism important cu abdomen suplu
Apărare/contractură musculară
Meteorism + abdomen suplu
ASCULATAŢIA
Silenţiu sepulcral Linişte precoce
Zgomote hidro-aerice intense
STAREA GENERALĂ
Alterare progresivă
Alterare precoce,
Sindr. toxico-septic
Alterare tardivă,
Domină deshidratarea
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ
SIMPLĂ
Distensie aerică difuză. Imagini H-A
rare, mici
Imagini H-A, imagine de volvulus
Imagini hidro-aerice clasice, multiple
2. DIAGNOSTICUL PATOGENIC
3. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC
SEMNE CLINICE ŞI PARACLINICE
OCLUZII ÎNALTE (DUODENO-JEJUNALE)
OCLUZII
MEDII (ILEALE)
OCLUZII
JOASE (COLICE)
DUREREA Colicativă,
intensă,
periombilical
Colicative,
intensitate Subombilical
Colicative
Suprapubian sau în hemiabdomenul drept
VĂRSĂTURILE Precoce, frecvente, abundente rapid
deshidratareTardive, abundente
Stază fecaloide
Tardive (câteva zile)
Cracter fecaloid de la început
ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI Incompletă la debut
Netă obstrucţia completă
Sindrom KonigCompletă de la debut
METEORISMUL Absent “ocluzia cu abdomen
plat”Difuz,
centroabdominalMasiv, pe flancuri sau
cu asimetrii importante
STAREA GENERALĂ
Rapid şi profund alterată
Starea generală Dezechilibre hidro-electrolitice majore
Mult timp nemodificată. Elementul dominant
toxico-septic
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ
SIMPLĂ
Anse jejunale destinse.
Nivele HA puţine, centroabdominal
Distensie centrală
Nivele HA multiple, etajate
Distensie colică marcată
Nivele HA voluminoase puţin numeroase
4. 4. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC DIFICIL
CRITERII DE DIAGNOSTIC: Vârsta
Nou-născut malformaţii congenitale ale tubului digestiv : ileusmeconial, peritonita meconială, atrezii sau malformaţii ale duodenului,intestinului subţire, malformaţii ano-rectale, etc
Sugar şi copilul mic invaginaţia intestinală Vârstnic cancerele colice, volvulusul de sigmoid, facloame, ileus
bliar, etc Antecedente: operaţii pe abdomen Examenul complet hernii, cicatrici postoperatorii
INVAGINAŢIA INTESTINALĂINVAGINAŢIA INTESTINALĂ
Formă particulară de ocluzie prin strangulare, caracterizată prin pătrundereaunei anse intestinale în ansa imediat subiacentă, cu afectarea precoce a vascularizaţiei
ETIOPATOGENIE
Factori funcţionali schimbarea regimului alimentar sauAfecţiuni intestinale care produc modificări ale peristalticii
Factori anatomici: mezenter comun, tumori, diverticulMeckel, ascarizi, limfadenită mezenterică
ANATOMIE PATOLOGICĂ
TUMORA DE INVAGINAŢIE Cilindrul extern teaca de invaginaţie Cilindrul mijlociu, de legătură Cilindrul intern ansa care se invaginează Capul de invaginaţie Inelul de invaginaţie
Invaginaţii complexe 5, 7 cilindrii
Antrenarea mezenterului
Ischemia ansei invaginate
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC
Debut brusc, în plină sănătateDurerea paroxistică, in crize, cuinterval liber de 10-30 minuteVărsături alimentare bilioaseIntoleranţă gastrică absolutăRectoragiiExamenul abdomenului:
Meteorism cu abdomen supluîntre crizeTumora de invaginaţie palpabilăFosa iliacă liberă (Dance)
TR sânge
RADIOLOGIE IRIGOGRAFIE
Imagini caracteristice în “cupă”,“semilună” sau “cocardă”Imagini de prezumţie amputaţie
VOLVULĂRILE INTESTINALEVOLVULĂRILE INTESTINALE
Rezultatul rotaţiei unei anse intestinale sau a unui grup de anse înjurul axului vascular mezenteric, realizând concomitent obstrucţialumenului intestinal şi întreruperea circulaţiei la nivelul mezoului,cu compromiterea precoce a vitalităţii ansei
FACTORI ANATOMICI ŞI FUNCŢIONALI PREDISPOZANŢIFACTORI ANATOMICI ŞI FUNCŢIONALI PREDISPOZANŢI
Mezouri lungi sau alungite secundar (excese alimentare) Acolări incomplete şi mobilitate anormală Puncte de fixare apropiată Mezenterite retractile Bride congenitale sau dobândite Diverticuli Supradistensii proximale unui obstacol Diverticul Meckel
VOLVULUSUL DE SIGMOIDVOLVULUSUL DE SIGMOIDVOLVULUSUL DE SIGMOIDVOLVULUSUL DE SIGMOID CONDIŢII ANATOMICE FAVORIZANTE: Lungimea excesivă a ansei colice(megacolon congenital sau dobândit) Baza îngustă de implantare a mezo-colonului (inflamaţii, torasiuni incomplete anterioare)
CIRCUMSTANŢE ETIOLOGICE: Vârsta înaiantată Sexul masculin Regim alimentar bogat în reziduri Constipaţia cronică Abuzul de laxative Boli psihice sau neurologice (Parkinson,demenţă senilă, AVC, etc)
Răsucirea (1800 sau mai multe rotaţii complete)
ansă dublu închisă
Distensie + cointeresare vasculară
Gangrenă sfacel peritonită fecaloidă
TABLOUL CLINIC ocluzie joasă + strangulare: Debut brusc, la un bărbat în vârstă, cu crize subocluzive în antecedente,constipaţie cronică sau abuz de laxative
Durere de tip colicativ, fără paroxismul celorlalte ocluzii prin strangulare(mezosigmoidul cel mai “stoic” mezou)
Vărsături: reflexe, precedate de greţuri productive tardiv
Întreruperea tranzitului completă de la debut
Examenul abdomenului:Meteorism asimetric obuzTimpanism marcat
Tuşeul rectal:Ampula rectală goală/plină cu materiiSânge sau mucozităţiSpirala de torsiune
Starea generalăNemodificatăAlterată constituirea gangrenei
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ: Ansă sigmoidiană destinsă, cu concavitatea caudală (“U” inversat)cu două nivele hidro-aerice la piciorul ansei Distensie colică proximal de obstrucţie
IRIGOGRAFIA radiografia simplă neconcludentăSIGMOIDOSCOPIA confirmarea diagnosticului + posibil devolvulare
VOLVULUSUL DE INTESTIN SUBŢIRE al 2-lea ca frecvenţă
Debut brutal durere violentă, atroce, topografie paravertebrală Vărsături reflexe precoce incoercibile, abundente deshidratare Tranzitul intestinal întrerupt de la început Distensie abdominală imobilă, renitentă, timpanică, localizată
subombilical sau în mezogastru Apărare/contractură musculară localizată, corespunzător zonei de
distensie Alterarea rapidă a stării generale Radiologic imagini hidro-aerice caracteristice
ILEUSUL BILIAR
Formă particulară de ocluzie prin obstrucţie intraluminală Complicaţie a litiazei biliare Preponderent la femei, după vârsta de 50 ani Sursa calculilor litiaza veziculară cu calculi mari (> 25 mm) Migrarea fistulă bilio-digestivă colecisto-duodenală, jejunală sau colică Tablou clinic obstrucţie de intestin subţire apărută la un vechi litiazicAccidentul acut urmează unui episod colicativ sau inflamator acut (CoA)
Debutul dureri colicative paroxistice şi vărsături fecaloide Starea generală alterare rapidă cu facies teros şi semne de deshidratare Meteorism periombilical, puţin important Unde peristaltice
RADIOLOGIE: Imagini hidro-aerice Imagine de calcul Pneumocoledoc Pneumocolecist
EVOLUŢIAEVOLUŢIA Netratată letală
PROGNOSTICPROGNOSTICPROGNOSTICPROGNOSTIC SEVER MORTALITATE GENERALĂ = 10%
Bride neischemiante 4%Obstrucţie benignă 6%Strangulări externe 7%Strangulări interne 25%Ocluzii postoperatorii 30%Ocluzii dinamice operate 18%Ocluzii prin cancer 40%
În funcţie de momentul operator Timp util 5-8% Tardiv (necroză de ansă) 25-50%
COMPLICAŢIICOMPLICAŢIICOMPLICAŢIICOMPLICAŢII
PERITONITAPERITONITA INUNDAŢIE TRAHEO-BRONŞICĂINUNDAŢIE TRAHEO-BRONŞICĂ INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂINSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ ŞOCUL OCLUZIVŞOCUL OCLUZIV
TRATAMENTULTRATAMENTUL
OBIECTIVEOBIECTIVE
Combaterea distensiei gastro-intestinale Reechilibrarea hidro-electrolitică şi nutriţională Îndepărtarea obstacolului şi restabilirea tranzitului Prevenirea recidivelor
PREGĂTIREA PREOPERATORIEPREGĂTIREA PREOPERATORIEPREGĂTIREA PREOPERATORIEPREGĂTIREA PREOPERATORIECombaterea distensiei (ADS)
Reechilibrare hidro-electroliticăDURATA Cauza ocluziei vechimea ocluziei
URGENŢĂ IMEDIATĂ
Ocluziile prin strangulare Etiologie neprecizată Ocluziile la debut
TEMPORIZARE 6-12 ORE
Ocluziile prin obstrucţie Ocluziile prin neoplasme colice Invaginaţia intestinală Ocluziile depistate tardiv
APRECIEREA PIERDERILOR DIFICILĂ Volumul lichidului de vărsătură sau ADS Sectorul III:
Primele semne RX 1500 mlApariţia vărsăturilor 3000 mlADS 30% lichidele sechestrateFacies tras+pliu cutanat =4% apă+400-800mEq NaHipotensiune = 6% apă + 800-1200 mEq NaUree semn de gravitateIonogramaHematocrit hemoconcentraţie
3000 ml glucoză 5300 mEq Na+
30-50 mEq K+
MONITORIZARE Clinică Puls, TA PVC Diureză orară
înlătură distensia tulburările circulatorii la nivelul anseitulburările respiratorii evită pericolul inundaţiei traheo-bronşice permite aprecierea corectă a pierderilor
COMBATEREA DISTENSIEI COMBATEREA DISTENSIEI ADS ADS
REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICĂREECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICĂ
ÎNDEPĂRTAREA OBSTACOLULUI ŞI RESTABILIREA TRANZITULUIÎNDEPĂRTAREA OBSTACOLULUI ŞI RESTABILIREA TRANZITULUI
OBIECTIVUL MAJOROBIECTIVUL MAJOR
CHIRURGIECHIRURGIE
Cale de abord largă Explorare minuţioasă Rezolvarea obstacolului
CONSERVATORCONSERVATOR
Dezinvaginare prin clismă baritată Devolvulare prin intubaţie transanalăTratament antiinflamator în tumorilecolice infectate Combaterea distensiei