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S u p l e m e n t o d e P r e s c r i p c i ó n M é d i c a

• Año 14 • No. 180 • Junio de 2019

La enfermedad periodontal es uno de los pade-cimientos bucodentales con mayor prevalencia a nivel mundial. En México se ha reportado hasta en 70 por ciento de la población y se presen-ta principalmente en adultos mayores (de 65 años en adelante).

La enfermedad periodontal y la demencia son enfer-medades muy prevalentes, especialmente en pobla-ciones de edad avanzada. Múltiples estudios han evidenciado una relación entre ambos padecimien-tos, pero la elevada heterogeneidad en el diagnósti-

co, así como la metodología empleada, pueden dificultar la interpretación y la comparación de los resultados obtenidos.

Para realizar un diagnóstico periodontal correcto es indis-pensable implementar una exploración clínica donde se deben

Enfermedad periodontal y demencia ¿Existe relación?

Salud dental, Medicina y Humanismo para el odontólogo moderno

I n d e x a d o a : h t t p : / / i m b i o m e d . c o m . m x h t t p : / / l a t i n d e x . u n a m . m x

Pasa a la pág. 1

C o n t e n i d o

NOVEDADES ODONTOLÓGICASEnjuague bucal para el dolor secundario a radioterapia ..........................................4

PATOLOGÍA BUCAL3 de cada 10 adultos mayores han perdido al menos 20 dientes ............................5

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICAImportancia de una adecuada masticación desde la infancia..........................10

PERIODONCIAUso de fibrina rica en plaquetas y leucocitos en el contexto odontológico ................................................................. 12

INFECTOLOGÍAAbordaje odontológico en paciente con cirrosis ...................................14

HUMANISMO Y CULTURALeonardo da Vinci. El Gran anatomista ...........16

viene de la portada

registrar parámetros como la profundidad de sondaje de la bolsa periodontal, el nivel clí-nico de inserción, la presencia de sangrado al sondaje, el índice de placa hallado durante la exploración, la movilidad dentaria o valores radiográficos (como pérdida ósea alveolar). Sin embargo, hay publicaciones que definen la periodontitis de una forma menos fiable e imprecisa, con un registro de la pérdida den-tal o las ausencias dentarias en el momento de la exploración oral sin tener en cuenta sus causas. En 2009 se publicó un estudio donde se definían los diferentes grados de afectación periodontal siguiendo un criterio microbiológico, en el cual categorizaban la periodontitis como leve, moderada o avanzada con base en la presencia de Por-phyromonas gingivalis, una bacteria de alta prevalencia en pacientes periodon-talmente comprometidos.

De la misma manera que sucede con la periodon-titis, la definición de de-mencia no es homogénea, y usualmente no se hace distinción entre la enfer-medad de Alzheimer (EA), demencia vascular (DV) y otros tipos de demencia. En otros casos, la demen-cia se clasifica según el nivel de gravedad de la enfermedad, que puede ser leve, mode-rada o grave. Además, se utilizan diferentes pruebas diagnósticas que dificultan comparar el deterioro de la enfermedad en cada una de

las poblaciones de estudio (el más utilizado es el Mini-Mental State Examination).

Mecanismos fisiopatológicos implicados en la relación entre la periodontitis y la demencia

Numerosos estudios han propuesto va-rios mecanismos fisiopatológicos por los que la periodontitis puede contribuir a la patogenia de la EA. Uno de estos mecanis-mos es el paso de agentes patógenos y me-diadores de inflamación de la cavidad oral a la circulación sistémica. Cuando las ba-rreras de defensa físicas, químicas o inmu-

nológicas de la cavidad oral están afectadas puede producirse una bacteriemia. Existen evidencias de que en actividades cotidia-nas (masticación) o procedimientos de hi-giene oral (cepillado, uso de hilo dental),

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DIRECTOR, Marcelo Peruggia Canova. COORDINADORA CORPORATIVA, Mayte Vega Fernández Vega. COORDINADORA EDITORIAL, Ma. Cristina Mendoza Mejía. ASESORÍA MÉDICA, Dr. Antonio Arista Viveros, Dr. Javier Rovalo, Dr. Manuel Suárez del Real. PRODUCCIÓN, Claudio Peruggia, Tomás López Santiago. DISEÑO GRÁFICO, Juan Mario Hernández Flores. CORRECCIÓN, Cinthya Mendoza R. COMERCIALIZACIÓN, Ann Karene del Pino del Río.

www.percano.mx

ODONTOLOGO MODERNO, Salud dental, Medicina y Humanismo para el odontólogo moderno (Suplemento de Prescripción Médica), es una publicación mensual, correspondiente a la edición del mes de junio de 2019, impresa el 28 de mayo, producida y comercializada por Grupo Percano de Editoras Asociadas, S.A. de C.V. Rafael Alducin No. 20, Col. Del Valle, C.P. 03100, Ciudad de México. Teléfono: 55-75-96-41, fax 55-75-54-11. Editor: Claudio Humberto Peruggia Canova. ODONTÓLOGO MODERNO se reserva todos los derechos, incluso los de traducción, conforme a la Unión Intrnacional del Derecho de Autor. El contenido de los artículos es responsabilidad exclusiva de los autores y no refleja necesariamente el punto de vista de los editores. La reproducción o uso del contenido literario gráfico sin previa autorización por escrito, quedan prohibidos conforme a la ley. Autorizada por la Dirección General de Correos con permiso en trámite, características en trámite. Licitud de contenido: 10782. Licitud de título: 13209. Reserva de derechos al uso Exclusivo: 04-2004-080611391400-102. Impreso en México por Compañía Impresora El Universal, Allende 176, Col. Guerrero, Tel. 51-17-01-90. Distribuido por SEPOMEX, Tacuba 1 Col. Centro, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 0600 México, D.F. y MAC Comunicación e Imagen, S.A. de C.V., Rafael Alducin No. 20, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México. Correspondencia y suscripción, dirigirse a ODONTÓLOGO MODERNO. Miembro de la Cámara Nacional de l Industria Editorial con registro No. 2797. tiraje de esta edición: 6,200 ejemplares, circulación certificada por PKF México Williams y Cía, S.C.

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los patógenos periodontales y sus productos pueden inducir la producción de citocinas proinflamatorias, como la interleucina (IL) 1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral α.

Otra ruta fisiopatológica que podría rela-cionar ambas entidades implica el acceso al tejido cerebral de microorganismos que re-siden en el biofilm de la placa dental, bien mediante la invasión tisular directa, o a tra-vés de la circulación sanguínea o los nervios periféricos. Se han hallado periodontopatóge- nos como Aggregatibacter actinomycetemco-mitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum y Prevo-tella intermedia implicados en abscesos cere-brales, lo que demuestra su capacidad para invadir los tejidos cerebrales.

Estos patógenos, o los mediadores infla-matorios que producen, pueden atravesar la barrera hematoencefálica y acceder al tejido cerebral, donde son capaces de desencade-nar una cascada de reacciones que inducen la destrucción tisular. Las lesiones cere-brales características de la EA son las placas neuríticas extracelulares originadas por deposición de ß-amiloide, derivado del metabolismo anómalo de la proteína precursora de amiloide, y los ovillos neu-rofibrilares constituidos por acúmulo in-tracelular de proteína tau hiperfosforilada. Se ha propuesto que la IL-1 juega un papel fundamental en el procesamiento de la pro-teína precursora de amiloide y favorece la deposición anormal de ß-amiloide en el ce-rebro. El ß-amiloide desencadena la activa-ción de células microgliales que producen reactantes de fase aguda, prostaglandinas y citocinas, algunas de ellas neurotóxicas, que estimulan una mayor producción de ß-amiloide y la formación de ovillos neu-rofibrilares. La IL-1, además, aumenta la producción de óxido nítrico sintasa y de acetilcolinesterasa; y otros mediadores in-flamatorios, como la IL-6 y el factor de ne-crosis tumoral α, modulan la cascada de respuesta neuroinflamatoria. Todos estos

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cambios provocan inicialmente una dis-función sináptica y conducen, finalmente, a la muerte neuronal.

Por otro lado, cada vez existe una ma-yor evidencia de que los factores vasculares desempeñan un papel importante en la EA. Así, se ha descrito una mayor carga de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares en pacien-tes con lesiones ateroescleróticas graves. La evidencia disponible demuestra que la periodontitis puede tener un papel relevante en la ateroesclerosis y sus complicaciones. Ciertos periodontopatógenos, como Por-phyromonas gingivalis y Streptococcus san-guis, aumentan la expresión de proteínas de agregación plaquetaria y pueden propiciar la formación de placas de ateroma, originando trombos que precipiten un evento cerebro-vascular. De igual manera, la inflamación sis-témica causada por patógenos periodontales juega un papel relevante en la disfunción endo-telial. La enfermedad periodontal, al contribuir a la formación de placas ateroescleróticas y al desarrollo de disfunción endotelial, puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo y la progresión del deterioro cognitivo en la EA.

Finalmente, también se ha propuesto una relación bidireccional entre enfermedad periodontal y EA. En este sentido, existe la po- sibilidad de que la EA pueda predisponer al desarrollo de periodontitis crónica. Esto podría ser explicado debido a que los pa-cientes con EA tienen una peor higiene oral, ya sea bien porque su destreza manual para llevar a cabo un control de placa mecánico casero está disminuida/ausente, o bien por la incapacidad del propio sujeto para acudir al odontólogo en busca de cuidados den-tales profesionales. Todo esto dará lugar al desarrollo de la infección periodontal, en la que en último término produce la pérdida de los dientes.

Para consultar las referencias de este artículo, remítase a: www.percano.mx

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Junio 20196 OdontológicasNovedades

ENJUAGUE BUCAL PARA EL DOLOR SECUNDARIO A RADIOTERAPIA

Un enjuague bucal que contiene difenhidra-mina, lidocaína y antiácidos, reduce conside-rablemente el dolor producido por la mucositis oral y las úlceras bucales en los pacientes que reciben radioterapia para cáncer de la cabeza y del cuello, en comparación con el placebo.

Esos fueron los resultados de un ensayo clí-nico fase III, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, llevado a cabo en varias insti-tuciones y dirigido por el Dr. Robert Miller, oncólogo radioterapeuta emérito de Mayo Cli-nic. El Dr. Miller y sus colegas publicaron los resultados en la prestigiosa revista JAMA.

El enjuague, bautizado como “enjuague bucal mágico”, no tiene marca comercial, sino que es más bien una fórmula que puede prepararse con difenhidramina, lidocaína y antiácidos. “Nuestro grupo publicó en el año 2012 un estudio que mostraba que un enjua-gue bucal de doxepina reducía el dolor de la mucositis oral, comparado con el placebo; pero no se había hecho ningún ensayo alea-torio y controlado para estudiar los posibles

beneficios de este enjuague bucal”, anota el Dr. Miller.

Entre noviembre del 2014 y mayo del 2016, el Dr. Miller y sus colegas estudiaron a 275 pacientes. Descubrieron que el dolor causado por la mucositis oral era considera-blemente menor después de usar el enjua-gue de doxepina y el enjuague, en lugar del placebo. Asimismo, descubrieron que los pa-cientes toleraban bien tanto el enjuague de doxepina como la nueva formulación.

“La radioterapia puede provocar úlceras bu-cales porque su objetivo es eliminar a las cé- lulas de crecimiento rápido, como es el caso de las células del cáncer. Por desgracia, como las células sanas de la boca también se divi-den y crecen con rapidez, pueden sufrir daños durante la radioterapia y eso provoca molestias. Nos contenta haber encontrado un método comprobado para ayudar a tratar este moles- to efecto secundario”, anota el Dr. Terence Sio, oncólogo radioterapeuta de Mayo Clinic en Arizona. El estudio se llevó a cabo a través de la Alianza para Ensayos Clínicos en Oncología https://newsnetwork.mayoclinic.org/discus-sion/magic-mouthwash-effective-treatment-for-mouth-sore-pain-caused-by-radiation-therapy/

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Con los cambios de estilo de vida, también se ven afectados nues-tros hábitos alimenticios e higiene bucal. Según expertos, el ritmo laboral, sobre todo en las grandes

ciudades, hace que los ciudadanos recu-rran a comida procesada en lugar de productos frescos y no tengan tiempo de cuidar sus dientes.

De acuerdo con el último informe de la Secretaría de Salud, SIVEPAB 2017 (Siste- ma de Vigilancia Epidemiológica de Patolo-gías Bucales), 3 de cada 10 adultos mayores han perdido al menos 20 piezas dentales, y el resto mantiene en promedio 22 dientes per-manentes de los 32. Además, el 2 por ciento ya no tiene ninguno.

La transición de una población joven ha-cia una de mayor longevidad, plantea la pre-gunta de si esta mayor expectativa de vida se encuentra en estados saludables o insalu-bres. Al igual que los niños los adultos ma-

3 de cada 10 adultos mayores han perdido al menos 20 dientes

yores también tienen problemas bucales, de acuerdo con el estudio Global Burden of Di-sease Study 2016, tanto el edentulismo como la caries dental en dentición permanente se encuentra dentro de los 50 primeros padeci-

Junio 2018Patología bucal

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6mientos que causan discapacidad en la población.

Especialistas en odontología alertan de la importancia de la prevención. “La apari-ción de caries en adolescentes y adultos jó- venes puede derivar en una pérdida de la pieza dental si no se trata a tiempo. Esto se puede prevenir con una correcta higiene bucal, alimentación adecuada y control re-gular del dentista”, comenta la doctora Liz-beth Infante, Cirujano Dentista.

Los datos de prevalencia de caries del informe SIVEPAB indican que 8 de cada 10 adultos en México de entre 35 y 44 años tie-nen caries activa, que requiere tratamiento. Si abrimos el grupo de edad de 18 a 74 años, este dato se incrementa a 9 de cada 10. Al comparar este informe con el presentado en 2015, observamos que el porcentaje de adul-tos con caries creció en México de 87.3 a 94.3 por ciento en promedio y de no tomar las debidas precauciones, podrían deri-var en la pérdida de las piezas dentales.

Este incremento se debe a varios factores. “Todo lo que comemos contiene azúcares, pero especialmente la comida procesada. El cambio en la alimentación del mexicano por la creciente incorporación de la mujer al trabajo y la falta de tiempo, ha provocado un aumen- to en la ingesta de este ingrediente, que sumado al excesivo consumo de refrescos azu-carados y la escasa higiene bucal, inciden en la aparición de caries, deterioro del esmalte y pérdidas dentales”, explica la doctora Infante.

Por su parte, la nutrióloga Alejandra To-ledo Vilchis comenta “como es tan fácil en-contrar comida, eso hace que las personas prefieran no gastar tiempo en comprar alimen-tos y consumen productos industrializados. Pero éstos, por mínimo proceso que lleven, son bajos en nutrientes, contienen otras sus- tancias que el cuerpo no está hecho para consumir y tienen altos niveles de azúcar, ge-nerando desequilibrio en el cuerpo”.

México es el primer país del mundo en consumo de refrescos, con un promedio de

163.3 litros por persona al año. Además, el 70 % de la ingesta de azúcar proviene de be-bidas azucaradas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda consumir un máximo de “6 cucharaditas” de azúcar al día para preservar la salud, lo que significa que menos del 5 % de la ingesta calórica total dia-ria debe proceder de azúcares libres.

Recientemente, la Asociación Dental Mexicana (ADM) alertó que el consumo des-medido de azúcares ha repercutido en la salud bucal de los mexicanos y ha derivado en el desarrollo de enfermedades crónico de-generativas como la diabetes. México es el quinto país en el mundo con mayor núme- ro de pacientes con diabetes, superando los 12 millones de casos.

Además, la falta de piezas dentales tam-bién afecta a la nutrición. “Una persona con padecimientos bucodentales como falta de dientes, por ejemplo, terminará modificando su dieta haciendo de lado pro-teínas difíciles de masticar y opta por otros alimentos que lo satisfagan pero que no lo nutran, generalmente alimentos altamen- te procesados”, comentó Laura Díaz Guz-mán, presidenta de la ADM.

Junto con la alimentación, “es importante que nos preocupemos por la higiene bucal, sobre todo si hay antecedentes familiares con enfermedades buco-dentales como piorrea o caries. Los elementos clave son: rutinas de cepillado que cumplan con las indica-ciones del doctor para que se lleve a cabo de manera correcta y revisiones periódicas con el especialista, al menos una vez cada seis meses”, recomienda la especialista Infante.

Vale la pena destacar que el mejor aborda-je ante este problema de salud es la educación y concientización de que el mejor tratamien-to siempre será el preventivo, logrando bene-ficios a largo plazo en calidad de vida.


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Una boca sana es la que realiza una buena función masticatoria, con movimientos funcionales y armó-nicos en ambos lados. Si se tienen molestias, dolores, crujidos o rui-

dos en la articulación temporomandibular, es probable que esa persona no la esté uti-lizando correctamente. Para lograr esa bue-na función masticatoria, es importante que se haya trabajado desde los primeros meses de vida. De hecho, los niños deben ser ama-mantados durante el mayor tiempo posible antes de iniciar la alimentación con sólidos para desarrollar correctamente el aparato masticatorio, según explica el doctor Carlos Salvador, co-director de una clínica especia-lizada en Rehabilitación Neuro-Oclusal.

Una vez que el niño tenga desarrollada la dentición de leche, el experto asegura que es importante que se produzca una intensa

Importancia de una adecuada masticación desde la infancia

masticación de alimentos duros por parte del pequeño, ya que esa masticación es la que ayudará al desarrollo de todas las estruc-turas, para alojar correctamente los dientes definitivos. A esta función pueden contribuir las tareas dedicadas a reequilibrar la boca. “La rehabilitación neuro-oclusal tiene mé- todos para ayudar al niño a que tenga un buen desarrollo con tratamientos que se pueden iniciar desde los 3-4 años”, indica el Dr. Salvador.

La mayor parte de los tratamientos de or-todoncia se realizan para corregir la mala posición de los dientes, que afecta el aspecto estético de muchos niños y adolescentes, sin embargo es un síntoma de un problema más profundo que es una falta de desarrollo o un desarrollo anómalo de las estructuras que forman parte de la boca.

Para lograr una función masticatoria óp-tima hay que tener una oclusión equilibrada funcionalmente, es decir, que el engranaje que forman todos los dientes con sus res-pectivas cúspides y fosas se encuentren en equilibrio, contactando adecuadamente en el momento del cierre de la boca.

“Cuando tratamos a un paciente joven, nuestro objetivo debe ser llegar a esta situa-ción de equilibrio perfecto. Porque esta boca funcionalmente bien equilibrada, será lo que ofrecerá una buena salud al paciente a lo lar-go de los años, una buena salud periodontal en el futuro, se reducirán o serán fáciles de solucionar los posibles problemas con las articulaciones, y globalmente, hablaremos de una boca sana. Una boca saludable será siempre estéticamente agradable”, concluye el Dr. Salvador.


Odontología pediátrica

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Uso de fibrina rica en plaquetas y leucocitos en el contexto

odontológico

Las enfermedades periodontales son al- tamente incidentes en la población y se consideran afecciones comple-jas y de etiología multifactorial que se caracterizan por la alteración y

destrucción de los tejidos periodontales. El término regeneración periodontal se defi- ne como la reproducción o reconstitución de una parte perdida o dañada del periodonto con el fin de restaurar su arquitectura y función. Dentro de las investigaciones que buscan comprender los fenómenos de destrucción de los tejidos y la recuperación de los mismos, se empezó a estudiar y utilizar el plasma rico en plaquetas por sus propiedades modulado-ras y estimuladoras de la proliferación de las células derivadas de células madre de origen mesenquimal. Así, comenzó a usarse para mejorar la regeneración tisular en ciertas es- pecialidades quirúrgicas, para mejorar la curación de las heridas iatrogénicas.

La fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) se considera un concentrado de pla-

quetas de “segunda generación”. Realmente es un coágulo de sangre autógeno optimiza-do, del que se obtiene una membrana de fi-brina fuerte, formada por células autógenas y enriquecida con factores de crecimiento y proteínas de la matriz.

Entre sus numerosas ventajas destaca que es una técnica sencilla y económica y que se realiza rápidamente (menos de 20 min), ya que únicamente precisa una centrifugación. Es un material natural y fisiológico que no precisa el empleo de aditivos y que además tiene unas propiedades moleculares favora-bles, que permiten la liberación de factores de crecimiento durante un tiempo prolon-gado (más de 7 días in vitro). Todo ello hace que se acelere la curación del sitio quirúrgi-co y se reduzca el riesgo de contaminación, entre otras razones porque permite un cierre primario de lechos postextracción amplios. Además, disminuye el edema y el dolor postoperatorio en el paciente, lo que mejo-ra su grado de satisfacción con el tratamien-to. Otra de sus principales ventajas es que es inocuo, ya que es preparado a partir de la propia sangre del paciente, eliminando la po- sibilidad de transmisión de enfermedades parenterales, así como de alergias o reaccio-nes inmunes de rechazo.

Desde el punto de vista quirúrgico, es un procedimiento con múltiples beneficios ya que ayuda en la homeostasis, previene la de-hiscencia gingival y favorece la curación y el remodelado de las encías, actuando a su vez como barrera que evita que los tejidos blandos circundantes al lecho postextracción interfieran en la cicatrización ósea.

Esta técnica tiene numerosos usos en Odontología, sobre todo en el campo de la

Periodoncia

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13Cirugía y la Implantología Oral y la Perio-doncia, así como en el campo de la Cirugía Maxilofacial, ya que acelera la curación tan-to de tejidos blandos como duros y ayuda en la homeostasis. Por todo ello es interesante su uso en pacientes con trastornos de la coa-gulación, así como en lechos quirúrgicos in-fectados o en pacientes cuyas condiciones médicas condicionan un retraso en la cica-

Se ha descrito su utilización en alvéolos postextracción o postavulsión como único material para preservar el alvéolo, demostran-do la formación de hueso tras 6 semanas sin signos de reabsorción ósea. Su uso aislado en alvéolos se recomienda cuando las pare-des están intactas. Cuando una o más paredes están ausentes o dañadas, es recomendable usar L-PRF en combinación con sustitutos óseos, demostrando a su vez un excelente comportamiento como conector biológico entre las partículas óseas. También se ha vis- to su eficacia en el control del dolor y el edema postoperatorio en la extracción de ter-ceros molares impactados.

También se ha empleado como material de injerto para cubrir el lecho del paladar utiliza-do como zona donante en cirugía mucogingi-val para tratar recesiones radiculares unitarias o múltiples. Con esta técnica disminuye el tiempo de reepitelización del paladar de 3-4 semanas a 18 días, y si se compara con la cu-ración por segunda intención, se reducen el dolor y las molestias postoperatorias.

Para consultar las referencias de este artículo, remítase a: www.percano.m

El L-PRF tiene un gran potencial de regeneración natural, acelerando la curación tanto de tejidos blandos como duros.

trización (por ejemplo DM, inmunodepre-sión, etc.).

El uso de L-PRF en pacientes con osteo-necrosis de los maxilares relacionada a trata-miento con bifosfonatos parece esperanzador debido a la asociación de esta afección con una supresión del remodelado óseo, efectos antiangiogénicos, una reducción de la respues-ta inmune y toxicidad de los tejidos blandos; sin embargo, son necesarios más trabajos de investigación para confirmar su efectividad.

FORMA FARMACÉUTlCA Y FORMULACION: Cada CÁPSULA contiene: Ketorolaco trometamina 10 mg. Ex-cipiente c.b.p. 1 capsula. Cada ampolleta contiene: Ketorolaco trometamina 30 mg. Vehículo c.b.p. 2 ml. Cada TABLETA SUBLINGUAL contiene: Ketorolaco trometamina 30 mg. Exipiente c.b.p. 1 tableta. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Es un antiinflamatorio no esteroide con importante actividad analgésica, indicado en el tratamiento del manejo del dolor moderadamente severo. CONTRAINDICACIONES: AI igual que otros AINEs, RAPIX esta contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al ketorolaco u otros AINEs. enfer-medad ácido péptica activa, hemorragia digestiva o perforación gastrointestinal, insuficiencia renal moderada o grave (creatinina sérica > 442 mmol/I) durante el parto y en ninos en el postoperatorio de amigdalecto-mia. PRECAUCIONES GENERALES: RAPIX debe administrarse con precaución en pacientes con riesgo de hemorragia digestiva, especialmente en los ancianos tratados con dosis superiores a 60 mgldia. En los pacientes con insuficiencia renal o antecedentes de nefropatía. Pacientes con alteraciones en los tiempos de coagulacion, ya que RAPIX inhibe la agregacion plaquetaria; sin embargo, esta regresa a sus valores nor-males en un plazo de 24-48 horas después de suspender el tratamiento. Se han descrito casos de retención hídrica, hipertension arterial y edema en pacientes tratados con RAPIX, por lo que debe administrarse con precaución a pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial u otras enfermedades cardiovascula-res. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se administre durante el embarazo o lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se ha reportado malestar abdominal, anorexia, estreñimiento, diarrea, dispepsia, eructos, flatulencia, sensación de plenitud, gastritis, hemorragia digestiva, hematemesis, náuseas, esofagitis. pancreatitis. ulcera gastroduodenal, perforación gástrica o in-testinal, estomatitis, vómitos. rectorragia, melena, ansiedad, meningitis aséptica, convulsiones. depresión, mareo, somnolencia, sequedad de boca, euforia, polidipsia, alucinaciones. cefalea, hipercinesia, disminución de la capacidad de concentración, insomnio, mialgia, parestesias, sudación, vértigo, insuficiencia renal aguda, polaquiuria, retención urinaria, síndrome nefrótico, oliguria, bradicardia, hipertensión arterial, palidez, palpi-taciones, hipotensión arterial, dolor torácico, asma bronquial, disnea, edema pulmonar. Hepatitis, ictericia colestasica, insuficiencia hepática, dermatitis exfoliativa, sindrome de Lyell, exantema maculopapular, prurito, síndrome de Stevens-Johnson, urticaria, reacciones de hipersensibilidad, reacciones hematológicas. disgeu-sia, alteraciones de la vista, acufenos. hipoacusia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉ-NERO: RAPIX no debe administrarse en forma simultánea con probenecid, ya que disminuye la depuración plasmatica del ketorolaco; RAPIX disminuye el aclaramiento de pentoxifilina, metotrexato y litio. Con warfarina es posible que el riesgo de hemorragia aumente. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se ha descrito elevación de las concentraciones séricas de urea y creatinina, inhibición de la agregación plaquetaria, prolongación del tiempo de sangrado, alteración en las pruebas de funcionamiento hepático. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS. MUTAGÉNESIS. TER-ATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTlLlDAD: Hasta el momento, no se han reportado efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN: Se recomienda tomar una cápsula de 10 mg cada 4-6 horas, sin exceder de 40 mg al día ni de 7 días. La dosis diaria combinada de ketorolaco no debera exceder la dosis recomendada. La dosis oral total no debera exceder de 40 mg al dia. Soluciones compatibles: Salina, dextrosa a 5%, solución de Ringer y Ringer lactato o soluciones Plasmalyte.

Adultos menores de 65 añosy niños mayores de 3 años

Mayores de 65 años o coninsuficiencia renal.

IMAdultos 30 mg c/4-6 hrs.Niños 1.0 mg/kg c/4-6 hrs.sin exceder de 120 mg al día.

15 mg. cada 4-6 hrs. sinexceder de 60 mg al día.

IVAdultosAplicación directa: 30 mg c/6 hrs. en un lapso no menor de 15 segundos.Infusión continua: 30 mg. en forma directa, seguida de infusión continua de 5 mg/h du-rante 24 hrs. sin exceder de 120 mg. al día.NiñosAplicación directa: 0.5-1.0 mg/kg seguida de 0.5 mg/kg c-6 hrs.Infusión continua 30 mg. en forma directa en un lapso no menor de 15 segundos seguida por una infusión continua de 5 mg/h durante 24 hrs. sin exceder de 120 mg. al día.

Aplicación directa: 15 mg. c/6 hrs., sin ex-ceder de 60 mg al día.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Hasta el momento, no se ha notificado, sin embargo se recomiendan medidas generales y la suspensión del medicamento. PRESENTACIONES: RAPIX cápsulas: Caja con 10 cápsulas de 10 mg c/u RAPIX RD tabletas sublinguales: Caja con 4 tabletas de 30 mg. RAPIX solución inyectable: Caja con 3 ampolletas de 30 mg/2 ml c/u RECOMENDACIONESSOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30oC y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO Laboratorios Senosiain S.A. de C.V. Camino a San luis No. 221, Ex Haci-enda Santa Rita, C.P. 38137 Celaya, Guanajuato, Mexico. BIBLIOGRAFÍA: 1. Ketorolac. Drugdex Micromedex 2. Innes GD1, Croskerry P, Worthington J, Beveridge R, Jones D. Ketorolac versus acetaminophen-codeine in the emergency de-partment treatment of acute low back pain. J Emerg Med. 1998 Jul-Aug;16(4):549-56. 3. Masudi T. Capitelli-McMahon H, Anwar S. Acute pain management in symptomatic cholelithiasis. World J Gastrointest Surg. 2016 Oct 27;8(10):713-718. 4. Maslin B1, Lipana L. Roth B, Kodumudi G, Vadivelu N.Safety Considerations in the Use of Ketorolac for Postoperative Pain. Curr Drug Saf. 2016 Jul 19. [Epub ahead of print]. 5. Isiordia-Espinoza MA, Pozos-Guillen A. Martinez-Rider R, Perez-Urizar J. Comparison of the analgesic efficacy of oral ketorolac versus intramuscular tramadol after third molar surgery: A parallel, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Sep 1 ;21 (5):e637-43. NÚMERO DE ENTRADA: 173300202C4472. RAPIX-01A-17.

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Las infecciones dentales constituyen un foco infeccioso local que puede ocasionar el paso de bacterias y toxi-nas a la sangre, resultando en un aumento del estado de inflamación

sistémico. En un organismo sano estas peque-ñas bacteriemias son neutralizadas por los componentes del sistema inmune, sin embar-go, en la cirrosis existe una reducción del acla-ramiento de endotoxinas circulantes, bacterias y mediadores de la inflamación debido a la existencia de un estado de disfunción hepática.

La influencia de las infecciones orales en la progresión de la cirrosis ha sido ampliamente estudiada. La presencia de dientes con necesi-dad de tratamiento odontológico (periodon-titis apical, bolsas mayores a 6 mm, restos radiculares o gran pérdida de soporte óseo) se ha correlacionado en algunos casos de las etapas más avanzadas de cirrosis. A su vez, el alcohol es una sustancia que interfiere con el metabolismo proteico y la curación tisular, ambos procesos relacionados con la

Abordaje odontológico en paciente con cirrosis

enfermedad periodontal. Además, los pacien-tes con cirrosis, especialmente de tipo alco-hólica, tienen elevados niveles de citocinas séricas también implicadas en el proceso de inflamación y destrucción periodontal.

El tratamiento odontológico en estos pa-cientes, especialmente aquel que implique sangrado, requiere considerar previamente el estadio de la enfermedad y la necesidad de profilaxis antibiótica con el fin de reducir las complicaciones derivadas de la diseminación bacteriana, sobre todo en pacientes con gra-dos avanzados. Además se ha constatado un mayor riesgo de endocarditis bacteriana, sobre todo en aquellos con defectos car-díacos, abuso de drogas e insuficiencia renal crónica.

El manejo preoperatorio requiere anali-zar la historia clínica del paciente así como evaluar el tratamiento odontológico a reali-zar y los antecedentes de sangrado ante otros procedimientos anteriores (importante indi-cador de alteraciones en la coagulación).

Infectología

Junio 2019

15La cirrosis puede resultar en unos niveles

plasmáticos deprimidos de factores de coa-gulación ya que la absorción y la utilización de vitamina K no será adecuada, afectando a la síntesis de los factores II , VII , IX y X. Debi-do a ello, ante un procedimiento dental que implique sangrado es recomendable realizar una evaluación de la hemostasia que inclu-ya un hemograma completo con recuento del número de plaquetas, el tiempo de protrom-bina, el tiempo de tromboplastina parcial ac-tivada, el INR y test de función hepática.

La trombocitopenia o la disfunción plaque-taria sugieren un aumento del riesgo de sangrado post-operatorio, más aún si esta se halla junto con INR elevado. Es recomenda-ble un nivel de plaquetas ≥ 100,000 μl para procedimientos quirúrgicos dentales con ma-yor riesgo de sangrado, como cirugía ósea, col-gajos de gran tamaño o exodoncias múltiples, y un nivel mínimo de 50,000-55,000 μl para procedimientos quirúrgicos de menor riesgo, como exodoncias simples o colgajos de pe-queño tamaño.

Respecto a los parámetros analíticos de laboratorio, se ha descrito que niveles bajos de hematocrito (menos del 25 %) se correla-cionan con el incremento del tiempo de san-

grado, incluso en aquellos con cifras norma-les de plaquetas. Además, la determinación de los valores de fibrinógeno en sangre y su reposición cuando sus cifras son inferiores a 120 mg/dl es un parámetro a tener en cuenta.

No hay que olvidar que el mayor riesgo de sangrado en el paciente cirrótico se debe también a la presencia de ectasias y varicosi-dades en la mucosa gastroesofágica, faríngea y la mucosa oral, y que ciertos procedimien-tos invasivos sobre estas zonas pueden moti-var un sangrado importante.

Los pacientes cirróticos compensados pue-den ser susceptibles de ser atendidos a nivel ambulatorio siempre y cuando los paráme-tros de hemostasia se encuentren en valores aceptables. Por el contrario los pacientes con ASA IV o ASA III en los cuales las alteracio-nes hemostáticas sean severas, coexistan con otra patología asociada al enfermo o exista un alto riesgo de complicaciones derivadas de un tratamiento dental complejo, sería re-comendable su tratamiento odontológico con medios hospitalarios, valorando una interven-ción multidisciplinaria de especialistas.


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POR R.D. MALLÉN

Humanismo y cultura

Número 180 Año 14junio de 2019

Prueba de ello, puede constatar-se, por ejemplo, en el dibujo conocido Cinco Cabezas Grotescas, donde la ca-vidad bucal, los maxilares, los labios y los dientes ( o su carencia) determinan el temperamento de cada una de ellas.E

n el progreso de la medicina durante los siglos XV y XVI, se en-cuentra el renacimiento de la Anatomía. Los artistas manifes-taron un nuevo interés por el

cuerpo humano, de cuyo estudio proce- día la exactitud de sus obras. Leonardo Da Vinci (1452-1519) fue un polímata italiano, estudió anatomía realizando las más complicadas disecciones, anali- zando y esbozando casi todas las partes del cuerpo humano, tanto in-ternas como externas, hasta el pun- to de llevar al anatomista inglés del Siglo XVIII William Hunter, a recono-cerlo como el anatomista más grande de su época.

Leonardo se formó en Florencia como artista, pero cuando se trasladó a Milán desarrolló un gran interés por diversos te-mas científicos. Uno de los temas que más le apasionó fue la anatomía, y sobre ella realizó numerosas investigaciones con la intención de publicar un tratado.

En el renacimiento, el tema y moti-vo principal del arte era el Hombre, y el artista para pintarlo correctamente debía conocer a la perfección la estructura del cuerpo humano. El interés de Leo-nardo comenzó así pero fue mucho más allá. Estudió el esqueleto y la musculatu-ra pero también la disposición y funcio-namiento de los órganos internos.

Este genial personaje de la historia fue pintor, arquitecto, botánico, científi-co, escritor, filósofo, ingeniero, inventor, músico, poeta y urbanista.

Da Vinci, empezó a observar y estu-diar la boca y los dientes ya que estos le servían para dar carácter a sus perso-najes tallados en mármol o pintados en lienzos y murales.

entre ausente y abstraído, la fugaci-dad de la vida y los estragos del tiempo que se ha llevado sus dientes de forma implacable. Y, a la derecha, un tipo abyecto con el labio infe- rior caballuno, como salido de

cualquier establo.Se adoctrinó en la com-

posición del cuerpo humano, los músculos, huesos, nervios y vasos sanguíneos de la cara; además contabilizo el número de dientes y su disposición, con esto conoció las consecuencias fisonómicas de la desdenta-ción, las arrugas, rictus y vacíos.

Leonardo también estudio el cráneo con gran detalle, llegando incluso a describir el seno maxilar 150 años antes que el famoso anatomista Nathaniel Highmore. Descri- bió con pormenores los dientes y por primera vez estableció distinción entre molares y pre- molares. Probablemente, pen- sando en sus pinturas, plasmó en sus dibujos el efecto quela pérdida de los dientes tiene en la fisionomía humana.

Por otra parte, existen do-cumentos que hacen constar

sobre el diseño de un inteligente so-porte para la barbilla en los casos de fractura de maxilares, que consistía en una copa de cuero sujeta con cin- tas en la parte alta de la cabeza; se observo que cuando los maxilares su-fren una fragmentación se deben colo-car de nuevo los dientes del paciente en su posición original y unirlos con alambre.

Para consultar las referencias de este artículo, remítase a:www.percano.mx

LEONARDO DA VINCI EL GRAN ANATOMISTA

Vemos en el centro la serenidad y fortaleza de un patricio coronado de laurel acaso carente de dientes en la ar-cada superior, pero con una mandíbula enérgica y poderosa.

A la izquierda, un prognato astuto y vivaracho con su “barba en chan-cleta”, tremendamente belfo, como se decía en el español de entonces. Detrás, un colérico desgarrado abre su boca y grita sabe Dios qué ame- nazas o lamentos, enseñando la len- gua y toda su dentadura. A la derecha, detrás, un anciano caviloso medita,

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