oddziaŁ ŚlĄski - logopedia-ijp.us.edu.pl · z prawdziwą przyjemnością informuję, że...

FORUM LOGOPEDYCZNENr 23/2015

POLSKIE TOWARZYSTWO LOGOPEDYCZNE ODDZIAŁ ŚLĄSKI

INSTYTUT JĘZYKA POLSKIEGOUNIWERSYTETU ŚLĄSKIEGO

KOMITET REDAKCYJNYRedaktor Naczelna: dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-WojciechowskaSekretarz: Agata LaszczyńskaCzłonkowie: dr Iwona Michalak-Widera, dr Mieczysław Chęciek, dr Katarzyna Węsierska

KOMITET NAUKOWYEwa Czaplewska (Uniwersytet Gdański) Jelena Leonidowna Czerkasowa (Rosyjska Akademia Nauk w Moskwie, Rosja) Julia O. Filatowa (Moskiewski Miejski Uniwersytet Pedagogiczny, Rosja) Henriette W. Langdon (Connie L. Lurie College of Education, San José State University, USA) Edward Łuczyński (Uniwersytet Gdański) Mirosław Michalik (Uniwersytet Pedagogiczny, Kraków) Stanisław Milewski (Uniwersytet Gdański) Jolanta Panasiuk (Uniwersytet Marii Curie Skłodowskiej) Magdalena Pastuchowa (Uniwersytet Śląski) Isabella K. Reichel (Touro College, New York, USA) Jelena Nikołajewna Rossijskaja (Kurski Państwowy Uniwersytet, Rosja) Margarita Nikołajewna Rusieckaja (Moskiewski Miejski Uniwersytet Pedagogiczny, Rosja) Martine Vanryckeghem (University of Central Florida, USA, University of Gent, Belgium) Tomasz Woźniak (Uniwersytet Marii Curie Skłodowskiej) Shu-Lan Yang (National Pintung University, Taiwan)

RECENZENCI dr hab. prof. UP Grażyna Guniadr hab. Urszula Mirecka

© Copyright by Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski, Katowice 2015

ISSN 1732-1301

WYDAWCAPolskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski40-032 Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1

WSPÓŁWYDAWCA Centrum Innowacji, Transferu Technologii i Rozwoju Fundacja Uniwersytetu Śląskiegoul. Bankowa 12, 40-007 Katowice

Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego40-032 Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1

KOREKTAmgr Patrycja Keller

ADRES REDAKCJIPolskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski40-032 Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1

SKŁAD I DRUKTextPartnerul. Józefowska 30, 40-144 Katowice

WARUNKI PUBLIKACJI

Termin składania materiałów do czasopisma upływa 30 września danego roku kalendarzowego. • Artykuł powinien zawierać około 8-12 stron wraz z bibliografią. • Artykuł powinien być napisany czcionką Times New Roman, wielkość liter 12 p., odstęp 1,5, format MS Word. • Pod tytułem napisanym w języku polskim i w języku angielskim należy umieścić informację o autorze (imię

i nazwisko, zawód, miejsce pracy, adres email, numer telefonu, adres do korespondencji). • Pod tytułem należy umieścić krótkie streszczenie w języku polskim i w języku angielskim (każde z nich nie

może zawierać więcej niż 300 znaków) oraz słowa kluczowe w języku polskim i w języku angielskim. • Wzór przypisu w tekście:

„Dyslalia to inaczej zaburzenia realizacji fonemów” (Nowak, 1998: 56). • Wzór bibliografii:

1. Mitrinowicz-Mierzejewska A., 1963, Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy, PZWL, Warszawa.2. Kobus K., 1997, W poszukiwaniu skutecznych metod leczenia rozszczepów wargi i podniebienia, „Polski

Przegląd Chirurgiczny”, t. 69, nr 12, s. 1342–1352.3. Młynarska M., 2000, Psychostymulacyjne kształtowanie i rozwój mowy u dzieci z zaburzeniami tej funk-

cji, [w:] Psychostymulacyjna metoda kształtowania i rozwoju mowy oraz myślenia, red. M. Młynarska, T. Smereka, Warszawa, s. 3–226.

• Materiały prosimy nadsyłać do 30 września danego roku kalendarzowego do redaktor naczelnej dr hab. prof. UŚ D. Pluty-Wojciechowskiej na adres: [email protected].

• Redakcja zastrzega sobie prawo wyboru najciekawszych artykułów. • Każdy artykuł przed opublikowaniem jest poddany recenzji przez dwóch niezależnych recenzentów, a uwagi re-

cenzenta są przekazywane autorowi. Autor powinien odnieść się do ewentualnych uwag recenzentów. Artykuł jest także poddany korekcie językowej.

• Warunkiem publikacji jest uzyskanie pozytywnej recenzji przez dwóch niezależnych recenzentów oraz podpi-sanie oświadczenia, iż: - autorem artykułu jest wskazana osoba (autor/autorzy artykułu) i nie narusza praw autorskich innych osób,- artykuł nie był wcześniej drukowany ani wysyłany do publikacji w innym czasopiśmie lub portalu inter-

netowym,- artykuł zawiera jedynie materiały (zdjęcia, wykresy) autora, a także odniesienie się autora artykułu (autorów

artykułu) do ewentualnych uwag recenzentów. • Odpłatność za publikację wynosi 300 zł. Jeśli artykuł liczy więcej niż 12 stron, koszt publikacji zostaje powięk-

szony o kwotę obliczoną według wzoru: liczba kolejnych stron x 40 zł.

„Forum Logopedyczne” jest dostępne na stronie: www.ptl.katowice.pl oraz www.logopedia-ijp.us.edu.pl

SPIS tReśCI

Słowo wstępne 6

Analiza teoretycznych podstaw logopedii

Henriette W. Langdon Pei-Tzu Tsai Katarzyna Węsierska Evidence-Based Practice in stuttering: Views from American and Polish clinical perspectives 8

Лидия И. Белякова Юлия О. Филатова Традиции и инновации в диагностике и коррекции заикания у детей в русской логопедии 17

Danuta Pluta-WojciechowskaWymowa cudzoziemców uczących się języka polskiego jako L2 w oczach logopedy. Rekonesans zagadnień 26

Aneta Nott-BowerDiagnoza oraz terapia zaburzeń mowy i języka u osób dwujęzycznych 34

Danuta KaraśMowa u osób po urazach czaszkowo-mózgowych 41

Edyta Ozga Komunikowanie się dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną – ustalenia terminologiczne oraz wybrane aspekty dotyczące badań w Polsce 48

Danuta Pluta-Wojciechowska Analityczna i syntetyczna strategia wywoływania głosek 62

Maciej Gibiński Dokumentacja medyczna w praktyce logopedycznej 68

Badania empiryczne

Emilia J. SitekKlaudia Kluj-KozłowskaMarcin KozłowskiAgata KrzyżonEwa NarożańskaDariusz WieczorekJarosław Sławek Wykorzystanie analizy próbek mowy opisowej pacjentów z afazją pierwotną postępującą (PPA) w diagnostyce różnicowej wariantu PPA 75

Justyna Serwin Pytania w mowie dziecka z rozszczepem podniebienia – wstępne wyniki badań 84

Prace kazuistyczne i rozwiązania praktyczne

Urszula Jęczeń Umiejętności porozumiewania się dzieci z zespołem Downa 91

Agnieszka Siejka Zaburzenia sprawności językowej u pacjenta z afazją mieszaną – studium przypadku 100

Agnieszka Kikiela Analiza narracji u pacjentki z otępieniem w chorobie Alzheimera – studium przypadku 109

Sprawozdania

Agata LaszczyńskaKatarzyna Węsierska Tematyka zaburzeń płynności mowy na konferencjach w Europie i w Polsce w roku 2014 118

Sylwia Jopkiewicz Rola Logopedii w Neurorehabilitacji – sprawozdanie z konferencji neurologopedycznej 123

Recenzje

Dorota Wiewióra Recenzja książki pt. Dwujęzyczność, wielojęzyczność i wielokulturowość. Szanse i zagrożenia na drodze do porozumienia 128

Informacje Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego

Sprawozdanie Komisji Rewizyjnej z działalności Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego za okres od października 2011 do maja 2015 r. 131

Nagroda Logopedia Silesiaca 2015 138

Ogłoszenie

Polska włącza się do europejskiej Akcji COST IS1406 poświęconej skutecznym metodom terapii dla dzieci z zaburzeniami językowymi. 139

Wspomnienie

Wspomnienie o mgr Czesławie Pacześniowskiej 141

Nr 23

Słowo wstępneZ przykrością zawiadamiamy, że zmarła nasza Koleżanka, mgr Czesława Pacze-śniowska – wybitny logopeda, wykładowca na studiach logopedycznych oraz wspaniały i dobry człowiek. W „Forum Logopedycznym” zamieszczamy Wspo-mnienie o tej wyjątkowej postaci śląskiej logopedii. Będzie nam jej brakować.

W polskiej logopedii „Forum Logopedyczne” znalazło ważne miejsce. Na łamach czasopisma odnajdujemy publikacje, których autorami są nie tylko logopedzi, ale także lekarze, językoznawcy oraz przedstawiciele innych dyscyplin, np. prawnik. Z prawdziwą przyjemnością informuję, że w skład komitetu naukowego weszły nowe osoby o uznanej pozycji w świecie naukowym. Dziękuję w tym miejscu gorąco no-wym członkiniom komitetu, które zechciały przyjąć zaproszenie do grona naszych ekspertów naukowych. Są to: Martine Vanryckeghem, Ph.D., CCC-SLP (Department of Communication Sciences and Disorders, University of Central Florida, USA i Guest Professor, University of Gent, Belgium), Henriette W. Langdon, Ed.D. F-CCC-SLP (Communicative Disorders and Sciences Connie L. Lurie College of Education, San José State University, USA), Isabella K. Reichel, Ph.D. (Graduate Program in Speech-

-Language Pathology, Touro College, New York, USA), Shu-Lan Yang, Ph.D. (Depart-ment of Special Education, National Pintung University, Taiwan), Julia O. Filatova, Ph.D. SLT (Katedra Logopedii, Moskiewski Miejski Uniwersytet Pedagogiczny, Rosja). Serdecznie dziękuję także pozostałym członkom komitetu, którzy od lat uczestniczą w pracach związanych z przygotowaniem „Forum Logopedycznego”. Stali się oni na-szymi patronami i autorytetami.

Podziękowania kieruję do dr Iwony Michalak-Widery i dr Katarzyny Węsierskiej, które poprzez swoje zaangażowanie od lat wspierają moje działania i bez których trudno wyobrazić mi sobie pracę redaktora naczelnego. Słowa wdzięczności kieruję także do dr hab. prof. UŚ Magdaleny Pastuchowej, która niezłomnie wspiera podej-mowane przez Śląski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego różnorodne inicjatywy, także wydawanie „Forum Logopedycznego”. Dziękuję także mgr Agacie Laszczyńskiej, która pełni funkcję sekretarza, wykazując się starannością, sumienno-ścią i niezwykłą pracowitością.

Przygotowany rocznik zawiera kilkanaście opracowań dotyczących różnych per-spektyw analizy logopedii jako nauki i działalności praktycznej. W tym tomie najwię-cej materiałów dotyczy teoretycznych podstaw postępowania logopedycznego. Na uwagę zasługują także prace relacjonujące analizy podjętych badań i opracowania o charakterze kazuistycznym. Wskazane perspektywy analizy znajdują odzwiercie-dlenie w strukturze zbioru, który uwzględnia kilka działów.

W pierwszej części, zatytułowanej Analiza teoretycznych założeń logopedii, od-najdujemy interesujące opracowania dotyczące postępowania w przypadku jąkania. Henriette W. Langdon, Pei-Tzu Tsai i Katarzyna Węsierska prezentują najważniejsze założenia praktyki logopedycznej opartej na dowodach (EBP) z jej zastosowaniem dla jąkania. Autorki omówiły możliwości wdrażania EBP z perspektywy dwóch kra-jów – Stanów Zjednoczonych i Polski. Z kolei Lidia I. Bieliakowa (Лидия И. Белякова)

Nr 23

i Julia O. Filatowa (Юлия О. Филатова) przedstawiają tradycyjne i innowacyjne kierun-ki postępowania w przypadku jąkania występującego u małych dzieci. W kolejnym tekście Danuta Pluta-Wojciechowska podejmuje rzadko analizowane zagadnienie wymowy cudzoziemców uczących się języka polskiego jako obcego z perspektywy logopedycznej. Aneta Nott-Bower przedstawia rozważania dotyczące postępowania w przypadku zaburzeń mowy i języka u osób dwujęzycznych. Z kolei Danuta Ka-raś przedstawia problemy w komunikacji, jakie obserwuje się w odniesieniu do osób z urazami czaszkowo-mózgowymi, a Edyta Ozga dokonuje przeglądu problematy-ki dotyczącej zaburzeń sprzężonych. Pierwszą część zamykają dwa teksty: materiał Danuty Pluty-Wojciechowskiej, która analizuje strategie wywoływania głosek, wska-zując na dwa podejścia – analityczne i syntetyczne, natomiast ważne zagadnienia prawne dla logopedów podejmuje Maciej Gibiński, który zajmuje się dokumentacją medyczną w praktyce logopedycznej.

W części zatytułowanej Badania empiryczne odnajdujemy dwa teksty. Pierwszy z nich, przygotowany przez zespół specjalistów (Emilia J. Sitek, Klaudia Kluj-Kozłow-ska, Marcin Kozłowski, Agata Krzyżon, Ewa Narożańska, Dariusz Wieczorek, Jarosław Sławek), prezentuje interesujące wyniki badań dotyczących wykorzystania analizy próbek mowy opisowej pacjentów z afazją pierwotną postępującą (PPA) w diagnosty-ce różnicowej wariantu PPA. Z kolei Justyna Serwin przedstawia wstępne wyniki ba-dań, które dotyczyły umiejętności zadawania pytań przez małe dzieci z rozszczepem.

Uwagę zwracają prace kazuistyczne, które cieszą się zawsze dużym zaintereso-waniem czytelników. Pozwalają one poznawać kulisy diagnozy i terapii. W tej części zostały umieszczone artykuły Urszuli Jęczeń, Agnieszki Siejki i Agnieszki Kikieli.

Kolejna część Forum zawiera trzy sprawozdania – pierwsze dotyczy działalności Śląskiego Oddziału PTL, drugie zawiera relację z europejskich (w tym polskiej) kon-ferencji w roku 2014, na których podejmowano problematykę niepłynności mowy, a trzecie sprawozdanie jest relacją konferencji na temat neurologopedii. W ostatnich częściach zamieszczono recenzję książki, ważne ogłoszenie o tym, że Polska włącza się do europejskiej Akcji COST IS1406 poświęconej skutecznym metodom terapii dla dzieci z zaburzeniami językowymi oraz wspomnienie o naszej zmarłej koleżance mgr Czesławie Pacześniowskiej.

Z prawdziwą przyjemnością informuję, że nagrodę Logopedia Silesiaca 2015 r. otrzymała dr Łucja Skrzypiec – świetny logopeda, aktywny działacz Śląskiego Od-działu Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, wykładowca na studiach logope-dycznych, dobry, życzliwy i mądry Człowiek.

redaktor naczelna

8

Nr 23 Analiza teoretycznych podstaw logopedii

Henriette W. Langdon, Professor, CCC-SLP Communicative Disorders and SciencesConnie L. Lurie College of EducationSan José State University

Pei-Tzu Tsai, Assistant Professor, CCC-SLP Communicative Disorders and SciencesConnie L. Lurie College of EducationSan José State University

Katarzyna Węsierska, adiunkt, logopedaUniwersytet ŚląskiCentrum Logopedyczne w Katowicach

Evidence-Based Practice in stuttering: Views from American and Polish

clinical perspectives1

Abstract: In this paper the authors present the underpinnings of Evidence-Based Practice (EBP) with application to stuttering. The application of intervention practices using EBP are discussed from two different countries, the United States and Poland. Advantages, Challenges and Future Directions as well as Solutions are presented. In sum, the authors conclude that both perspectives are relatively similar and going generally in the same direction.

Key Words: Evidence-Based Practice (EBP); stuttering; American/Polish speech-language pathology.

Praktyka logopedyczna w jąkaniu oparta na dowodach – opinie z amerykańskiej i polskiej perspektywy klinicznej

Streszczenie: Autorki w artykule prezentują najważniejsze założenia praktyki logopedycznej opartej na dowodach (EBP) z zastosowaniem dla jąkania. Omówiono możliwości wdrażania EBP z perspektywy dwóch krajów – Stanów Zjednoczonych i Polski. Zwrócono uwagę na korzyści, wyzwania i prognozowany kierunek rozwoju tego typu praktyki, jak również zaproponowano możliwe do zastosowania rozwiązania praktyczne.

Słowa kluczowe: praktyka logopedyczna oparta na dowodach, jąkanie, logopedia amerykańska/polska.

1. IntroductionSpeech-Language Pathology organizations around the world, such as the American Speech-

-Language-Hearing Association (ASHA), the Royal College of Speech and Language Therapists (RCSLT) or the Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists (CASLPA), recommend Evidence-Based Practice (EBP) as a model approach in speech-language therapy, which focuses on the effectiveness of delivered treatments (Kully, Langevin 2005). EBP

1 The content of this paper became a reality following one of the third author’s assignments while completing her preparation for the European Clinical Specialization in Fluency Disorders and a discussion with the two other authors of the importance of EBP implementation in the profession across nations.

9


is a model of service delivery where the decision-making process in clinical practice takes into account clinical experience, results of reliable scientific research as well as the specific needs of the client and the environment. In accordance with this model, speech-language therapists/ /pathologists (SLTs/SLPs)2 should implement five steps in their practice: (1) ask the appropriate question; (2) select the best evidence; (3) appraise the evidence and determine if it can be used with the client; (4) apply the evidence and, (5) evaluate the application (Ingham 2003; Kully, Langevin 2005). The acronym PICO or Population, Intervention, Comparison and Outcome is often used to initiate the EBP process. For example, Yaruss and Pelczeski (2010) provide a step by step plan on how to utilize this process with a fifth grade girl who has a history of stuttering, a speech disorder, which is the focus of this paper. The process is framed on three parameters which are represented as a triangle where one of the side represents the External Scientific Evidence, the other side the Clinical Expertise / Expert Opinion and the third side is the Client/ /Patient/Caregivers Perspectives (ASHA 2004). Figure 1 illustrates this process.

Figure 1. Representation of Three Key Elements in Evidence-Based Practice (and underneath)

Source: ASHA (2004).

The purpose of this paper is to offer the reader perspectives on EBP for treatment in stuttering, coming from two different continents and countries, the United States (U.S.) and Poland. The U.S. has been in the forefront of new trends in the profession of speech-language pathology in the creation of research and implementation of treatment plans for various speech and language disorders, and Poland is striving to provide best possible services according to European standards. Rather than just addressing research findings, the authors are reflecting on their personal experiences with the newer trend of EBP as it applies to therapies for stuttering across the Atlantic Ocean.

2 In this paper, Speech-Language Therapists or SLTs are used in the European context, whereas Speech-Language Pathologists or SLPs are used in the U.S.

EBP

Client/Patient/Caregiver

Perspectives

Clinical Expertise /Expert Opinion

External ScientificEvidence

10


2. American perspectives (United States)EBP practices in our profession originated in the field of medicine (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, Richardson 1996). The goal of this practice is to carve pathways to improve the quality of services rendered by SLTs/SLPs to their clients, thus securing more reliable and testable outcomes in the various areas of the field including stuttering.

A closer look at a historical perspective on treatment approaches in speech pathology, a relatively new recognized professional field even for the U.S. (1925), helps us understand the evolution in our clinical decisions that are largely based on general trends of a given time period. Even though the content of the paper written by Duchan (2012) is based on therapy conducted in English, it has a universal relevance. The practices used by Lionel Logue in treating Prince Albert, Duke of York, for his stuttering were very much in line with those used by his contemporaries. Indeed, therapies for stuttering of the 20th century focused on various techniques depending on the background and training of the clinicians. Clinicians who treated clients with stuttering had previous background in medicine, phonetics, elocution, or education. In essence, Logue’s techniques reflected approaches that were followed by his contemporaries, but one of the greatest criticisms of his techniques were that that his diction revealed an Australian accent, which was not readily acceptable in Great Britain at the time. In conclusion, Duchan states that today’s approaches to stuttering therapy and treatment are based on the fact that clinicians need to have graduated from accredited speech-language programs, use techniques that reflect evidence-based approaches and support documentation of clients’ progress. And, one of the great advantages of today’s practice is the increased tolerance of cultural differences. In sum, “Clinicians must have graduated from an accredited institution, must have passed a qualifying exam, and must elect to use therapy methods that are evidence based or that are justifiable through documentation. Clinicians from culturally diverse backgrounds today are often recruited by the profession because of their diversity rather than being ostracized because of their differences.” (Duchan 2012: 393). Additionally, Duchan reminds us that some of the techniques used by Logue such as vociferation, arm swinging, muscle and body relaxation and diaphragmatic breathing are still used today by some clinicians. Therefore, it seems like clinicians need to be mindful of best practices, but “be allowed” to use other techniques that may be considered “obsolete” as long as they are mindful of their approaches and document their clients’ progress. Advantages, challenges and future directions are discussed next.

2.1. Advantages In general, EBP has a valuable impact on SLPs’ practice in the U.S. Most SLPs report positive attitudes towards research and EBP, considering that it should be part of clinical practice and that keeping updated with current research is the responsibility of an SLP (Zipoli, Kennedy 2005). Many SLPs providing stuttering services benefit from the training of EBP, and have learned to identify clinical recommendations with appropriate justification. For example, it used to be a common practice to provide indirect stuttering therapy (e.g., parents speak more slowly and allow more wait time during conversation exchanges) to young children with stutter-like disfluencies, in fear that bringing the children’s attention to disfluencies in direct therapy (e.g., pointing out disfluent moments, commenting and correcting disfluencies) would make disfluencies worse. Yet, there is no evidence supporting this hypothesis, and contrarily, there is evidence supporting positive results of direct therapy (e.g., the Lidcombe Program; Jones et al. 2005). Furthermore, there is no evidence suggesting that indirect therapy is better than direct therapy for treating stuttering in young children (Frymark, Venediktov, Wang 2010). Thus, many clinicians who implement

11


evidence-based stuttering therapy embrace both indirect and direct therapy options, and the decision is based on external scientific research, clinical expertise and client/parent preference.

2.2. Challenges Regardless, SLPs in the U.S. encounter several challenges in implementing EBP in everyday practice. The most commonly perceived barriers to practicing EBP are time constraints and the availability of research, making scientific research the least utilized source of information in clinical decision making (Zipoli, Kennedy 2005). These barriers most likely reflect the challenges clinicians face daily in identifying relevant research among all the research studies published. In addition to the large amount of research in databases, published articles can be limited and/or biased for certain stuttering therapy approaches and techniques. For example, despite that both Fluency Shaping and Stuttering Modification are popular therapy approaches in the U.S., there are much more published articles on Fluency Shaping than Stuttering Modification. Based on a systematic review of stuttering treatment, articles meeting the search criteria yielded 53 articles on Fluency Shaping (prolonged speech) and only 14 on Stuttering Modification (Bothe, Davidow, Bramlett, Ingham 2006). The unbalanced number of available research articles between the two approaches might be attributable to their different goals. Fluency Shaping aims to reduce stutter frequency whereas Stuttering Modification aims to reduce struggle, fear and avoidance (Manning 2010); the outcome measure for the latter is more subjective, and potentially more difficult to generate strong evidence for publication.

Challenges of EBP remain even when external research evidence is available. The available evidence for stuttering treatment often yields inconclusive findings (i.e., no one treatment is more effective than another) (Frymark, Venediktov, Wang 2010; Herder, Howard, Nye, Vanryckeghem 2006). This could relate to the commonly accepted notion that the stuttering population is heterogeneous, with high individual variability, and that stuttering is a multifactorial disorder with various causal/contributing factors (Bloodstein, Bernstein Ratner 2008; Packman 2012), and thus, no single therapy approach would be consistently more effective and preferable over another for treating stuttering. This is particularly apparent when clinicians provide services in the metropolitan area to diverse populations (e.g., San Francisco Bay area), as clients vary tremendously, and the cultural and individual beliefs/attitudes toward stuttering play a determining role in making clinical decisions. In situations where the client’s profile is unique and complex, graduate clinicians in our university clinic are often encouraged to integrate information from research across disciplines (e.g., motor learning, psychology, psychiatry and linguistics) to establish indirect evidence and exercise clinical judgment.

Another common challenge for clinicians is that detailed description of therapeutic procedures is not always available in the published research articles, especially in high-level evidence such as systematic reviews and meta-analysis. The amount of procedural detail provided in the articles varies across types of research. Single-subject research studies and case studies typically document detailed information about client background, clinical procedures and clinical progress. These types of research may provide more relevant information for therapeutic implementation than systematic review and meta-analysis, and can partially support clinical decisions (Dollaghan 2007).

2.3. Future directions SLPs trained with the notion of EBP are often reminded to incorporate clinical expertise and client preference into the decision-making process, especially when external research

12


evidence is limited and/or inconclusive. Providing services without empirical evidence is not equivalent to providing ineffective therapy, and clinicians should not be discouraged from making clinical decisions based on clinical expertise and client preference. However, expertise and preference are often subjective, and providing clinical advice without empirical support could potentially have an adverse effect (e.g., suggesting parents to reduce the length and complexity of their utterances when talking to young children who stutter might negatively impact overall language development) (Yairi, Seery 2011). Therefore, when a clinical decision is made with limited empirical evidence, monitoring therapy progress and appraising the clinical decision becomes crucial. A valuable tool for appraising clinical practice and the impact of an “uncertain” clinical decision is to implement single-subject research design or its concepts (i.e., obtaining a stable baseline and replicating treatment effects) in therapy3.

3. Polish perspectivesReflection about the implementation of EBP in Poland is an opportunity for professional development and should be a requirement when delivering intervention for stuttering. But, it might be difficult to carry out because of what Dollaghan describes as: “[...] anxiety over the possibility that EBP will turn out to be just one more unrealistic demand” (2004: 4). Nevertheless, it is important to maintain a positive outlook on EBP and discuss advantages, challenges, and solutions as well some recommendations in implementing this practice in Poland.

3.1. Advantages First of all, EBP enables SLTs to feel more confident and act professionally in administering therapy. Instead of intuitive decision-making therapy carried out by trial and error, SLTs may proceed in accordance with more clearly defined procedures. Additionally, clinicians can refer to the findings of research on the treatment effectiveness to support possible outcomes. This may be a motivating factor for a client who then may feel more assurance that the approaches are not selected randomly, but have a research/theoretical foundation. Yet, we must still keep in mind that, according to ASHA’s Code of Ethics, we as professionals cannot guarantee the results of our treatment as stated in Rule J: “Individuals shall not guarantee the results of any treatment or procedure, directly or by implication; however, they may make a reasonable statement of prognosis” (ASHA 2010).

3.2. Challenges and solutions There are many convincing arguments, that support the need to implement EBP practices (more data available, clearer defined decisions based on evidence, less need to convince the client), but it may not always be an easy process and not everything might go perfectly in line with anticipated goals. It remains important to document clients’ progress as well as take into account reports and comments from other SLTs in Poland who specialize in the area of stuttering. The first step of EBP says: ask the right question, e.g.: “Does intervention A work for condition B in population/setting C?” (Dennis, Abbott 2006: 13). It would seem there should not be any problems with this step, however, this question is not as simple as it first appears. Challenges occur even at this very important first step because it may be difficult to predict further difficulties once the next steps of EBP are implemented. Evaluating internationally available therapies and research, which prove their effectiveness is not an easy task because they may not always apply to clients from different backgrounds such as Poland. For example, some stuttering behaviorally-based

3 For an overview of single-subject research design and application in clinical settings, see: Dollaghan (2007), Horner, Carr, Halle, McGee, Odom, Wolery (2005), and Zhan, Ottenbacher (2001).

13


programs such as the Lidcombe Program in which the parents/caregivers must acknowledge the child’s various stuttering episodes may be difficult for some Polish families to implement. In their views, openness about stuttering should be avoided because it is believed that talking about the fluency problem would worsen the symptoms (personal experiences of the third author).

In spite of significant changes that have occurred in the field of speech-language pathology including stuttering in the last 20 years, several barriers have prevented Polish SLTs from obtaining information about stuttering treatments used in the Western world as well as research-based results of their effectiveness. The first two roadblocks are a language barrier (most of the literature is available in English), and the second is due to economical constraints to support the clinicians’ own research. The third roadblock is the dissemination of Polish SLTs’ therapy outcomes that they themselves have observed in their own treatment cases. Specifically, Treatment Efficacy Research (TER) has not yet been widely distributed (Ryan 2005). Polish speech and language pathology is still in the process of “establishing its own identity as far as research related to stuttering problems (Chęciek 2007; Fibiger, Peters, Euler, Neumann 2009; Janas-Kaszczyk, Tarkowski 1991).

A second question is how to integrate experts’ opinion into the model? Although being familiar with the research literature addressing the effectiveness of therapeutic approaches is critical, experts’ opinions should also be included in one’s decision making. But, ultimately are experts’ opinions about treatment effectiveness more valuable than research documenting therapeutic outcomes? Rather than selecting either one of these avenues, it is important to integrate the other components of EBP, which are the clinician’s experience, knowledge of the environmental conditions in which the therapy is going to be implemented, as well as the needs, beliefs and values of the specific client. Bernstein Ratner’s comment, that “[…] not all treatments work for all individuals” (2005: 171) is very relevant. What ultimately counts is to be a reflective SLT and factor in the client’s needs in the decision-making process. Keeping in mind Kully and Langevin’s statement in this case is reassuring “[…] there will always be clients who present with unusual profiles and who bear no resemblance to the populations in group studies” (2005: 11). In addition, what the SLT brings to the therapeutic process (knowledge, skills, beliefs, and attitudes) plays a valuable role in the clinical decision-making. It is critical to be mindful that even a well-researched program such as the Lidcombe Program might have its limitations. Each individual is unique and the therapy approaches should not be based only on science, but, as we have discussed previously, the clinician’s experiences and clinical judgment and this is the essence of that is discussed in an international perspective on EBP (Roddam, Skeat 2010).

3.3. Recommendations Given the arguments presented above, applying EBP both in professional practice as well as the dissemination of this model in Poland requires taking small steps. First, all teaching faculty in the field of speech-language pathology need to acquaint themselves with the idea of EBP and it should be mandatory for faculty to teach this concept to future SLTs. In their courses and treatment plans, future and practicing SLTs should write goals and objectives for their clients that are based on research and work on activities where they document whether their approaches were effective by stating the reasons for their success or lack of success. ASHA includes a wealth of information on where to start the process by accessing its website (type in Evidence Based Practice). This information is especially important for those new students. For clinicians who have been in the field for some time, offering ongoing workshops to secure that their therapies are founded on theory supplemented by their own clinical personal experiences and clients’ needs is a way to

14


keep up with most desired interventions. Discussions in small groups will enable all participants to benefit from experiences in working with specific case studies in the areas of not only stuttering, but also various speech and language disorders. For example, it is necessary to know the new, previously unknown approaches, try them, and check their effectiveness in everyday practice. This process will take time, determination and patience, but the third author strongly believes that there is no other way, but to slowly move forward; she tries to undertake such actions every day. In addition, students and clinicians should read publications available of which there are many now available in the Polish language by accomplished Polish-speaking academicians and clinicians and she is continually looking for effective treatments which she tries to learn and apply (Chęciek 2007; Kostecka 2004; Tarkowski, Skorek 2009; Waszczuk 2005; Węsierska, Mielewska 2012). Clinicians should be encouraged to carry out single case studies and share their outcomes with the Polish audience (Boczar 2010; Brzezińska 2011; Soboń 2008; Węsierska 2013a, 2013b). In this way, implementation of yet one more step in EBP process postulated by Schlosser and O’Neil-Pirozzi is carried out: “disseminate the findings” (2006: 5). This task is not easy – it requires humility and perseverance. In implementing any program, clinicians should take into account the clients’ and their families cultural and personal preferences. However, it is not possible to disseminate this knowledge without showing that the previously unknown therapy was effective for a particular Polish-speaking client (Węsierska 2013b).

4. ConclusionsStuttering is recognized as a disorder that may manifest itself in all races and social classes of the universe. As many as 70 million people worldwide have been identified with this disorder and the International Stuttering Association (ISA) (2010) has published a bill of rights for this population.

EBP, which originated in the field of medicine has also been applied in various areas of speech and language pathology, including stuttering, the focus of this paper. Reports from practicing clinicians in two different parts of the globe, the U.S, and Poland indicate that SLPs/ /SLTs are encouraged to incorporate EBP when selecting the most relevant therapy interventions for their clients. The U.S. has a greater advantage of having more research data available on various types of therapy and has a longer history of formal training for their SLPs. However, as indicated in the first section, despite of various types of therapies available in the U.S., no one therapy approach in particular can be recommended as the best option for clients who may even have similar characteristics to the population that has been researched. Many of these studies lack the detail necessary about the characteristics of the subjects, inconclusive findings are reported in others, therefore, care is recommended in their implementation. Poland, on the other hand, is a relatively small country where the field of speech and language pathology is still evolving and where clinicians may not have had much exposure to the literature available due to language and economic barriers. However, in both parts of the world, clients need to be treated with methods based on documented research. And, in all instances, the clinician’s judgment and clinical experience need to be accounted for. Also, the outcomes of their therapy approaches should be documented and disseminated. This is the reason for which the EBP process needs to be applied in small steps.

ASHA’s Code of Ethics rule C specifies “Individuals shall engage in lifelong learning to maintain and enhance professional competence and performance” (ASHA 2010). Some lessons learned from the authors in reflecting on EBP include ongoing lifelong learning, being open to new trends, learning from our own and others’ successes and mistakes, being reflective and being a client-centered therapist. Onslow states that “evidence-based treatment is an

15


investment for the future of profession” (2003: 243) and, we should keep in mind Quesal’s statement that empathy is “[…] perhaps the most important E in EBP” (2010: 217).

References

1. ASHA, 2004, Evidence-Based Practice in Communication Disorders: An Introduction [Technical Report], www.asha.org/policy.

2. ASHA, 2010, Code of ethics [Ethics], www.asha.org/policy. 3. Bernstein Ratner N., 2005, Evidence-Based Practice in Stuttering: Some Questions to Consider,

“Journal of Fluency Disorders”, Vol. 30, p. 163–188. 4. Bloodstein O., Bernstein Ratner N., 2008, A Handbook on Stuttering, 6th ed., Thompson Delmar

Learning, Boston. 5. Boczar J., 2010, Studium przypadku dziecka jąkającego się [in:] Neurologopedyczne studia przy-

padków, t. 1, ed. E. Stecko, Wydawnictwo ES, Warszawa, p. 35–44.6. Bothe A.K., Davidow J.H., Bramlett R.E., Ingham R.J., 2006, Stuttering Treatment Research

1970-2005: I. Systematic Review Incorporating Trial Quality Assessment of Behavioral, Cognitive, and Related Approaches, “American Journal of Speech-Language Pathology”, Vol. 15, p. 321–341.

7. Brzezińska A., 2011, Jąkanie u 17-letniego chłopca – studium przypadku [in:] Neurologopedycz-ne studia przypadków, t. 2, ed. E. Stecko, Wydawnictwo ES, Warszawa, p. 42–56.

8. Chęciek M., 2007, Jąkanie. Diagnoza – terapia – program, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków. 9. Dennis J., Abbott J., 2006, Information Retrieval: Where’s Your Evidence? “Contemporary Issues

in Communication Science and Disorders”, Vol. 33, p. 11–20. 10. Dollaghan C., 2004, Evidence-Based Practice. Myths and Realities, “The ASHA Leader” April,

Vol. 13, No. 12, p. 4–5.11. Dollaghan C., 2007, The Handbook of Evidence-Based Practice in Communication Disorders,

Brookes, Baltimore. 12. Duchan J.F., 2012, Historical and Cultural Influences on Establishing Professional Legitimacy:

A Case Example from Lionel Logue, “American Journal of Speech-Language Pathology”, Vol. 21, p. 387–396.

13. Fibiger S., Peters H., Euler H.A., Neumann K., 2009, Opieka logopedyczna dla osób jąkających się oraz kształcenie logopedów w Europie Wschodniej [in:] Logopeda. Wybór tekstów 2005–2008, ed. J. Gruba, Polski Związek Logopedów, Warszawa, p. 115–134.

14. Frymark T., Venediktov R., Wang B., 2010, Effectiveness of Interventions for Preschool Children with Fluency Disorders: A Comparison of Direct versus Indirect Treatments, http://www.asha.org.

15. Herder C., Howard C., Nye C., Vanryckeghem M., 2006, Effectiveness of Behavioral Stuttering Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis, “Contemporary Issues in Communication Sci-ences and Disorders”, Vol. 33, p. 61–73.

16. Horner R.H., Carr E.G., Halle J., McGee G., Odom S., Wolery M., 2005, The Use of Single-Sub-ject Research to Identify Evidence-Based Practice in Special Education, “Exceptional Children”, Vol. 71, p. 165–179.

17. Ingham J.C., 2003, Evidence-Based Treatment of Stuttering: I. Definition and Application, “Journal of Fluency Disorders”, Vol. 28, p. 197–207.

18. Janas-Kaszczyk J., Tarkowski Z., 1991, O metodologii logopedii. Wprowadzenie do badań nad teorią i metodą logopedii, Oficyna Wydawnicza Fundacji Solidarności Regionu Środkowowscho-

-dniego, Lublin.

16


19. Jones M., Onslow M., Packman A., Williams S., Ormond T., Schwarz I., Gebski V., 2005, A Randomised Controlled Trial of the Lidcombe Programme of Early Stuttering Intervention, “Brit-ish Medical Journal”, Vol. 331, p. 659–661.

20. Kostecka W., 2004, Zintegrowany program terapii osób jąkających się, AWH Antoni Dudek, Lublin. 21. Kully D., Langevin M., 2005, Evidence-Based Practice in Fluency Disorders, “The ASHA Leader”

October, Vol. 18, No. 23, p. 10–11. 22. Manning W.H., 2010, Clinical Decision Making in Fluency Disorders, 3rd ed., Delmar, Cengage

Learning, Clifton Park, NY. 23. Onslow M., 2003, Evidence-Based Treatment of Stuttering: IV. Empowerment through Evidence-

-Based Treatment Practices, “Journal of Fluency Disorders”, Vol. 28, p. 237–245. 24. Quesal R.W., 2010, Empathy: Perhaps the Most Important E in EBP, “Seminars in Speech and

Language”, Vol. 31, No. 4, p. 217–226. 25. Packman A., 2012, Theory and Therapy: Exploring a Complex Relationship, “Journal of Fluency

Disorders”, Vol. 37, p. 225–233. 26. Roddam H., Skeat J., 2010, Embedding Evidence-Based Practice in Speech-Language Therapy,

Wiley & Sons, West Sussex. 27. Ryan B.P., 2005, Evidence Based Practice (EBP) and Treatment Efficacy Research (TER), “Perspec-

tives on Fluency and Fluency Disorders” April, Vol. 15, p. 5–9. 28. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Gray J.A.M., Haynes R.B., Richardson W.S., 1996, Evidence-

-Based Medicine: What It Is and What It Isn’t, “The British Medical Journal”, Vol. 312, p. 71–72, http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/ebmisisnt.

29. Schlosser R.W., O’Neil-Pirozzi T.M., 2006, Problem Formulation in Evidence-Based Practice Systematic Reviews, “Contemporary Issues in Communication Science and Disorders”, Vol. 33, p. 5–10.

30. Soboń J., 2008, Studium przypadku jąkającej się kobiety – perspektywa interakcyjna, „Logopeda”, t. 1(6), p. 55–77.

31. Tarkowski Z., Skorek E.M., 2009, Research on Stuttering in Preschool and School Children, Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra.

32. Waszczuk H., 2005, Rodzinna terapia jąkania, Fundacja Rozwoju Uniwersytetu Gdańskiego, Sopot. 33. Węsierska K., 2013a, Badanie wpływu zastosowania podejścia Palin PCI w terapii jąkania u pol-

skojęzycznego dziecka – studium indywidualnego przypadku [in:] Interakcyjne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, Nowa Logopedia, t. 4, eds. M. Michalik, A. Siudak, H. Pawłowska-

-Jaroń, Collegium Columbinum, Kraków, p. 295–316. 34. Węsierska K., 2013b, Zastosowanie Lidcombe Program w terapii jąkającego się dziecka w wieku

przedszkolnym [in:] W świecie logopedii, t. 2, Studia przypadków, eds. K. Węsierska, A. Podsto-lec, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice, p. 135–158.

35. Węsierska K., Mielewska A., 2012, Wykorzystanie metody interakcyjnej rodzic–dziecko Palin PCI w diagnozie i terapii jąkania wczesnodziecięcego [in:] Medycyna w logopedii. Terapia, wspoma-ganie, wsparcie. Trzy drogi – jeden cel, ed. J.J. Błeszyński, Harmonia, Gdańsk, p. 67–75.

36. Yairi E., Seery C., 2011, Stuttering: Foundations and Clinical Applications, 2nd ed., Pearson Educa-tion, Upper Saddle River.

37. Yaruss J.S., Pelczeski K., 2010, Evidence-Based Practice for School-Age Stuttering: Balancing Exist-ing Research with Clinical Practice, “EBP Briefs”, Vol. 2 (4), p. 1–8.

38. Zhan S., Ottenbacher K.J., 2001, Single Subject Research Designs for Disability Research. “Dis-ability & Rehabilitation”, Vol. 23, p. 1–8.

39. Zipoli R.P., Kennedy M., 2005, Evidence-Based Practice among Speech-Language Pathologists: Attitudes, Utilization, and Barriers, “American Journal of Speech-Language Pathology” August, Vol. 14, p. 208–220.

17


Лидия И. Белякова, доктор медицинских наук, профессор кафедры логопедии Московского педагогического государственного университета, Россия

Юлия О. Филатова, кандидат педагогических наук, доцент кафедры логопедии Московского педагогического государственного университета, Россия

Lidia I. Belyakova, Doctor of Medicine, speech therapistProfessor of Logopaedics, Communication Disorders Department, Moscow State Pedagogical University, Russia

Yulia O. Filatova, Ph.D. of Education, speech therapistAssociate Professor of Logopaedics, Communication Disorders Department, Moscow State Pedagogical University, Russia

Традиции и инновации в диагностике и коррекции заикания у детей

в русской логопедии

Аннотация: В России сложились традиции диагностики и коррекции заикания. В данной статье представлены два основных направления изучения и преодоления заикания – клинико-педагогическое и психолого-педагогическое. В рамках этих подходов разработаны программа «Обучение и воспитание заикающихся дошкольников» и комплек-сные авторские методики, направленные на преодоление заикания у детей. Авторы раскрывают содержание основ-ных методик, применяемых для коррекции заикания у детей в настоящее время.

Ключевые слова: заикание, невротическая форма заикания, неврозоподобная форма заикания, программа «Обучение и воспитание заикающихся дошкольников», методики, речевое дыхание, логопедическая ритмика.

Traditions and Innovations in Diagnostics and Treatment of Early Childhood Stuttering in Russian Logopaedics

Summary: In Russia the traditions of diagnostics and treatment of stuttering are established. This article presents two basic directions of research and treatment stuttering – clinical-pedagogical and psycho-pedagogical. Within these approaches the program “Education and Training of Preschool Children who Stutter” and complex author’s methods directed on overcoming of early childhood stuttering are developed. Authoress describe the content of the basic methods used for treatment of stuttering in children at present time.

Key words: stuttering, neurotic form, neurosis-like form, program “Education and Training of Preschool Children who Stutter”, methods, speech breathing, logopaedic rhythmics.

18


1. ВведениеПроблемы практической помощи детям с заиканием стали решаться в России, начиная с 30-х годов XX века. Это было связано с научным интересом известного психиатра В.А. Гиляровского (Гиляровский 1932), который первым поставил вопрос о необходимости раннего начала коррек-ционной работы с детьми, имеющими заикание. Он инициировал создание первого учреждения для оказания специализированной помощи детям с речевыми нарушениями и обосновал необ-ходимость групповых методов работы с ними. С этого времени начинается разработка проблемы заикания у детей в рамках тесного сотрудничества между медициной и педагогикой, что связано с именами Н.А. Власовой (1932), В.В. Ляпидевского (1960), Е.Ф. Рау (1958), Н.П. Тяпугина (1949) и др.

С середины прошлого века изучаются теоретические вопросы и коррекционные направления комплексного преодоления заикания у лиц разного возраста, а также создаются специализиро-ванные научно-практические учреждения (Арутюнян 1993, Асатиани 1984; Белякова 1974; Левина 1963; Некрасова 1980; Рау 1995; Шкловский 1994 и др.).

Разработка проблемы заикания в России не стоит в стороне от развития теории и практики логопедии. Начиная с 60-х г.г. XX в. в логопедии формируются два направления в оценке речевых расстройств: психолого-педагогическое и клинико-педагогическое. В психолого-педагогическом направлении оценивается уровень речевого развития с выделением понятий «общего недораз-вития речи» (I, II, III уровни) (Левина 1968) и «фонетико-фонематического недоразвития», а заика-ние расценивается как нарушение преимущественно коммуникативной функции речи (Левина 1975; Арутюнян 1993; Некрасова 1991 и др.). Согласно клинико-педагогическому направлению, ставится диагноз в соответствии с клинической классификацией речевого нарушения, куда вхо-дят дислалия, ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия (Волкова 2008). В настоящее вре-мя заключение о нарушении речи составляется логопедом с учетом этих двух направлений и обя-зательным выводом об определении оптимального педагогического маршрута ребенка.

2. Анализ проблемыЗаикание у детей, как известно, возникает с 2-4 лет, когда у ребенка интенсивно формируется или уже сформировалась фразовая речь (Белякова 1974; Калачева 1984; Yairi, Ambrose 1992; Yaruss, LaSalle, Conture 1998). При данном речевом нарушении наряду с «моментами заикания» (stuttering moments, по Johnson 1955) у детей регистрируются многочисленные показатели неплавности ре-чевого высказывания, такие как паузы, дыхательные итерации (повторные вдохи несудорожного характера), повторы звуков, частей слова, целого слова, пересмотры, которые встречаются у них значительно чаще, чем в норме в период развития речи (Белякова, Филатова 2008 ; Yairi, Ambrose 2005). Вместе с появлением заикания у детей начинает нарушаться формирование всех просоди-ческих компонентов речи: темпа, ритма, речевого дыхания, общей мелодики высказывания, в то время как продолжает обогащаться лексикон и связная речь. Утяжеление заикания и нарушение речевого поведения начинается с 10–12 лет в связи с появлением логофобии и вторичных пове-денческих реакций.

В рамках клинико-педагогического направления изучения заикания накоплен значительный теоретический и практический опыт, который позволяет выделить две формы заикания – невро-тическую и неврозоподобную, имеющие разные механизмы (Асатиани 1984; Белякова 1974, 1981; Власова, Беккер 1983; Калачева 1984 и др.). Развитие этого направления продолжается с 80-х г.г. по настоящее время на кафедре логопедии Московского педагогического государственного уни-верситета (Белякова, ред 1992, 2015; Белякова, Дьякова 2003). Дифференциальная характеристи-ка невротической и неврозоподобной формы заикания представлена в таблице 1.

19


Таблица 1Дифференциальная характеристика

невротической и неврозоподобной формы заикания

Невротическая Форма заикания

НеврозоподобнаяФорма заикания

Анамнез – отсутствие указаний на патологию внутриутробного развития и родов;

– ранее психофизическое развитие в соответствии с возрастной нормой;

– своевременность формирования моторных навыков;

– в семье наличие либо напряженного психологического климата, либо мать с особенностями поведения невротического характера

– признаки аномального протекания пре- и перинатального периодов жизни (явления раннего диффузно-го органического поражения мозга);

– некоторая задержка моторного развития и качественные отличия от нормы (моторная неловкость, пло-хая координация движений)

Речевой онтогенез

– первые слова до года; – к 1,5-2 годам накапливается значи-

тельный словарный запас, исполь-зуются сложные грамматические конструкции

– голосовые реакции мало интони-рованы, голос имеет слегка сиплый оттенок;

– некоторая задержка речевого раз-вития (первые слова – к 1,5 годам, фразовая речь – к 3–3,5 годам);

– нарушение звукопроизношения; – замедленное накопление словарно-

го запаса и затруднения в освоении грамматического строя речи

Причина и время возникновения заикания

– патогенные эмоциональные фак-торы внешней среды (острая или хроническая психическая травма);

– 2–7 лет

– без видимой причины в период формирования фразовой речи;

– 3–4 года

Локализация первичного поражения

эмоциогенные структуры мозга моторные структуры мозга

Характерологи-ческие особен-ности

повышенная впечатлительность, робость, тревожность, обидчивость, колебание настроения чаще в сторону сниженного, плаксивость, нетерпели-вость, страхи

недостаточная активность внимания, некоторое снижение памяти

20


Моторные функции

– нормальное развитие; – пластичность общих движений; – хорошее усвоение ритма

– двигательная расторможенность и дискоординация движений;

– неловкость движений; – сниженные возможности усвоения

ритма

Динамика речевогонарушения

• регредиентное течение•рецидивирующее течение• хронификация•11–12 лет – вторичная невротическая

патологическая реакция – логофобия, которая начинает доминировать в общей клинической картине, а речевые проявления отходят на второй план

•волнообразное•резистентное • хронификация •16–18 лет – вторичная невротическая

патологическая реакция – нерезко выраженная логофобия, которая приводит к снижению речевой активности

Основные направления коррекции

– нормализация эмоционального состояния за счет ритмизации ре-жимных моментов, охранительного общего и речевого режима, разви-тия ритма речи и движений;

– логопедическая работа направлена на преодоление заикания

– развитие ритма движений и речи; – логопедическая работа направлена

на формирование звукопроизноси-тельной стороны речи, координа-ции дыхания и артикуляции;

– длительность коррекционного воз-действия

Клиническое и психолого-педагогическое обследование ребенка с заиканием в России тра-диционно является комплексным и включает психолого-педагогическое, логопедическое изуче-ние ребенка, анализ результатов медицинского обследования. Оно обычно состоит из четырех этапов (Белякова, Дьякова 2003):

I. Cбор анамнестических данных: сведения о ранних этапах психофизического и речевого развития, перенесенных заболеваниях.

II. Oбследование речи. Характеристика речевого состояния (речевого статуса): судороги по типу (клонические, тонические, смешанные), локализации (дыхательные, голосовые, арти-куляционные) и степени выраженности (легкая, средняя, тяжелая), особенности речевого дыхания, наличие сопутствующих речи движений, вегетативных реакций, вторичных пове-денческих особенностей (логофобия) и проч.

III. Oбследование состояния общей моторики и тонких движений пальцев рук, мимической иартикуляционной моторики.

IV. Изучение личностных особенностей заикающегося: общее психическое развитие, особен-ности эмоциональной сферы и др.

Результаты обследования обобщаются логопедом в виде психолого-педагогического за-ключения, где отражается наличие признаков органического поражения ЦНС (на основе заклю-чения врача), особенности моторного и речевого онтогенеза, наличие/отсутствие эмоциональ-ного стресса в связи с появлением заикания, возраст начала заикания, тяжесть нарушения, тип и локализация судорог, их зависимость от эмоционального состояния, наличие логофобии, тече-ние заикания, наличие других нарушений речи. В заключении определяется клиническая форма заикания и предлагаются направления коррекционной работы.

21


3. Направления коррекции заикания у детейКомплексная лечебно-оздоровительная и коррекционно-педагогическая помощь направляется на общее оздоровление ребенка, устранение патологических проявлений в психофизическом состоянии, перевоспитание неправильной речи и устранение психологических особенностей. В России она осуществляется в системе образования и здравоохранения.

Более последовательно коррекционно-педагогическая и логопедическая помощь оказывает-ся в дошкольных специальных и общих образовательных учреждениях, где формируются группы для детей с заиканием, начиная с 4-летнего возраста. Основной задачей логопедического воздей-ствия является преодоление заикания.

Одной из первых комплексных систем коррекционной работы с заикающимися дошкольника-ми является метод, разработанный Н.А. Власовой (Власова 1955), включающий медикаментозную терапию, логопедические и музыкально-ритмические занятия, работу с родителями. Развитие плавной речи по этой методике достигается при осуществлении охранительного речевого режи-ма и постепенном усложнении речевых упражнений на логопедических занятиях. На базе этого строятся этапы воздействия:

I. Сопряженной (вместе с логопедом) и отраженной (вслед за логопедом) речи;II. Кратких ответов на вопросы по знакомой картинке, самостоятельного описания знакомой

картинки, пересказа прослушанного короткого текста, рассказа по знакомой картинке (с некоторой помощью взрослого);

III. Разговорной речи в общении (постепенно). По мнению разработчиков первых методик, реабилитация детей с заиканием должна прохо-

дить в коллективе, т. к. при заикании нарушается коммуникативная функция речи (Гиляровский 1932; Гринер 1958; Левина 1975 и др.). Особое внимание обращается на роль музыкально-двига-тельных упражнений на специальных групповых занятиях. Основные положения этой системы применяются логопедами до настоящего времени.

В специальных дошкольных учреждениях, в группах для детей с заиканием, начиная с 80-х г.г. прошлого столетия и по сегодняшний день используется программа «Обучение и воспитание за-икающихся дошкольников», разработанная С.А. Мироновой (1983) под руководством Р.Е. Левиной. Содержание данной программы соответствует традиционной программе воспитания и обучения в детском саду детей без нарушений речи. В основе логопедической работы лежит сопровождение каждого образовательного занятия по развитию речи, ознакомлению с окружающим и природой, рисованию, лепке, аппликации и т. п. речевыми тренировками с последовательным усложнением речевых заданий с целью постепенного овладения самостоятельной речью без заикания. В связи с этим выделяется 4 этапа коррекционной работы:

I. Дети учатся пользоваться простейшей формой ситуативной речи - однословным ответом, сопровождающим определенную деятельность при наличии наглядного материала (рисо-вание, ознакомление с окружающей природой и др.);

II. Дети учатся составлять фразы по вопросам логопеда; III. Дети овладевают связной речью в беседе при составлении рассказов разной сложности и т. д.;IV. Закрепление всех форм речи, усвоенных ранее.Наряду с программой «Обучение и воспитание заикающихся дошкольников» для коррекции

заикания у детей дошкольного возраста применяются авторские методики. Одной из них яв-ляется система преодоления заикания, в которой речь тренируется от элементарной до более сложной в процессе изготовления детских поделок (Чевелева 1968). В этапы развития навыков пользования самостоятельной речью без заикания входят:

22


I. Пропедевтический период;II. Период речи, который сопровождает действие (например, «я беру карандаш»);

III. Период речи, который завершает действие (например, «я нарисовал круг»);IV. Период предваряющей речи (например, «сначала я разрежу листок»);V. Период закрепления навыков самостоятельной речи. Методика Г.А. Волковой (1983) представляет собой коррекционно-педагогическую работу, по-

строенную на базе игровой деятельности, и состоит из системы постепенно усложняющихся игр, логоритмических занятий и занятий воспитателя.

Одной из инновационных логопедических методик является „Методика развития речевого дыхания у заикающихся дошкольников” (Белякова, Гончарова, Шишкова 2005), которая орга-нично включается в систему комплексной коррекционно-педагогической работы по программе

„Обучение и воспитание заикающихся дошкольников”. Она направлена на развитие координации дыхания и речи и состоит из 5 этапов, каждый из которых имеет свою задачу и реализуется ком-плексом упражнений:

I. Развитие грудобрюшного типа дыхания;II. Развитие грудобрюшного типа дыхания с включением элементов специализированной ак-

тивной дыхательной гимнастики для дальнейшего развития активности диафрагмальной мышцы и развитие координации между дыханием и общими движениями;

III. Развитие длительности фонационного (озвученного) выдоха;IV. Развитие речевого дыхания при проговаривании слогов, отдельных слов, коротких фраз,

коротких стихотворных строк;V. Развитие речевого дыхания в процессе произнесения прозаического текста, сначала зау-

ченного, затем без подготовки.Другим направлением коррекционно-педагогической работы с заикающимися дошколь-

никами является логопедическая ритмика, система которой давно используется в русской ло-гопедии (Гринер 1958; Волкова 2000; Рычкова 2000 и др.). В целом логоритмические методики направляются на преодоление заикания путем развития двигательной сферы в сочетании со словом и музыкой.

В разработанной в последнее время логопедической технологии „Логоритмика. Развитие рит-ма движений и речи у детей с заиканием” (Филатова, Гончарова, Прокопенко 2011) представлена система развития ритма движений и речи в совместной деятельности логопеда и музыкального руководителя.

Целью данной методики является поэтапное формирование ритма движений, музыкального ритма и разных видов речевого ритма (слогового, словесного, синтагменного) у детей старшего дошкольного возраста с заиканием на логопедических и музыкальных занятиях.

Содержание методики раскрывается пятью последовательно реализуемыми этапами, каждый из которых направлен на решение определенных задач:

I. Моторный ритм – формирование навыка ритмического совмещения разнородных движений рук и ног в скорости, направлении, плавности;

II. Музыкальный ритм - развитие моторной ритмической памяти на музыкальном материале;III. Речевой ритм на музыкальных занятиях - формирование речедвигательной ритмической

памяти при совмещении движений с определенным ритмом музыки;IV. Речевой ритм на логопедических занятиях - развитие речедвигательной ритмической

памяти при последовательном усложнении речевых задач на уровне слога, слова, синтагмы;V. Логоритмические игры – закрепление (упрочение) ритмических речедвигательных

и двигательных навыков в индивидуальных формах поведения.

23


Два первых этапа можно рассматривать в качестве базовых для развития ритмических про-цессов в речевом действии.

Особое значение в данной методике придается определенной последовательности в смене этапов формирования моторного и речевого ритмов. Это осуществляется благодаря четкому согласованию задач, поставленных перед логопедом и музыкальным руководителем, исполь-зующих разные приемы ритмической стимуляции движений и речи. На I, II, III, IV этапах задачи музыкальных занятий предшествуют тем же задачам, которые реализуются на логопедических занятиях, т. е. достигнутые на музыкальных занятиях результаты закрепляются в речи. На V эта-пе, напротив, логопедические занятия по своим задачам предшествуют решению аналогичных задач на музыкальных занятиях, т. к. здесь особое внимание уделяется развитию речевого ритма в спонтанной речи. Музыкальные произведения и тексты специально подобраны по ритму в со-ответствии с этапом методики.

Все представленные методики рассчитаны на применение их в дошкольных образователь-ных учреждениях в течение учебного года, т. е. 8-9 месяцев. Именно длительность трениров-ки, последовательность усложнения решаемых задач в условиях коллектива с подкреплением индивидуальной работой способствуют преодолению заикания, нормализации двигательной, эмоциональной и психической сфер таких детей. Практикующие логопеды, работающие с этим контингентом детей, включают в свою работу наряду с использованием программы „Обучение и воспитание заикающихся дошкольников” те методики, которые соответствуют уровню их тео-ретической подготовки и практическому опыту. В связи с этим в русской логопедии практику-ются курсы повышения квалификации специалистов в области заикания. На курсах подробно освещаются теоретические проблемы заикания, дается научное обоснование тех методик, ко-торые интересуют современное логопедическое сообщество, приобретаются практические на-выки в проведении инновационных логопедических технологий, направленных на устранение заикания у детей.

Традиции и инновации в преодолении заикания в России не ограничиваются детскими возра-стом и имеют свои особенности в работе с подростками и взрослыми.

24


Библиография

1. Арутюнян (Андронова) Л.З., 1993, Как лечить заикание: Методика устойчивой нормализации речи, Эребус, Москва.

2. Асатиани Н.М., 1984, Клинический аспект проблемы заикания [в:] Клиника и терапия заикания, ред. Г.В. Морозов, Москва, с. 5–10.

3. Белякова Л.И., ред., 2015, Заикание: проблемы теории и практики, Национальный книжный центр, Москва.

4. Белякова Л.И., ред., 1992, Заикание: проблемы теории и практики, Прометей, Москва.5. Белякова Л.И., 1981, Клинико-физиологический анализ центральных патогенетических меха-

низмов заикания: автореф. дис. ... д-ра мед. наук, Москва.6. Белякова Л.И., 1974, К вопросу о механизмах возникновения заикания, „Дефектология”, № 5,

с. 10–17.7. Белякова Л.И., Гончарова Н.Н., Шишкова Т.Г., 2005, Методика развития речевого дыхания

у дошкольников с нарушениями речи, Книголюб, Москва.8. Белякова Л.И., Дьякова Е.А., 2003, Логопедия: Заикание, Изд. центр „Академия”, Москва.9. Белякова Л.И., Филатова Ю.О., 2008, Механизм речедвигательного акта в свете логопедиче-

ского анализа, [в:] Ушакова Т.Н. (ред.), Речь ребенка: Проблемы и решения, Ин-т психологии РАН, Москва, с. 40–54.

10. Власова Н.А., 1955, Логопедическая работа с заикающимися дошкольниками, Учпедгиз, Москва.11. Власова Н.А., 1932, Принципы и методика перевоспитания речи у детей-заик дошкольного воз-

раста, „Сов. невропатол., психиатр. и психогигиена”, t. I., Вып. 9–10, с. 582–591.12. Власова Н. А., Беккер К.-П., ред., 1983, Заикание, Медицина, Москва.13. Волкова Г.А., 2000, Логопедическая ритмика, ВЛАДОС, Москва.14. Волкова Г.А., 1983, Игровая деятельность в устранении заикания у дошкольников, Просвеще-

ние, Москва.15. Волкова Л.С., ред., 2008, Логопедия, ВЛАДОС, Москва.16. Гиляровский В.А., 1932, К вопросу о генезе заикания у маленьких детей и роли его для общего

развития личности и его лечение, „Сов. невропатол., психиатр. и психогигиена”, t. I., Вып. 9–10, с. 570–582.

17. Гринер В.А., 1958, Логопедическая ритмика для дошкольников, Гос. уч.-пед. изд-во Мин-ва про-свещения РСФСР, Москва.

18. Калачева И.О., 1984, Клиническая характеристика и принципы терапии детей дошкольного возраста, страдающих заиканием, [в:] Клиника и терапия заикания, ред. Г.В. Морозов, Москва, с. 5–10.

19. Левина Р.Е., 1975, Заикание у детей, [в:] Преодоление заикания у дошкольников, ред. Р.Е. Левина, Педагогика, Москва, с. 3–22.

20. Левина Р.Е., 1963, О генезисе заикания у детей в связи с развитием коммуникативной функции речи, Симпозиум по вопросам заикания у детей, Изд-во Академии пед. наук РСФСР, Москва, с. 3–8.

21. Левина Р.Е., ред., 1968, Основы теории и практики логопедии, Просвещение, Москва.22. Ляпидевский С.С., 1960, Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и терапии логоневрозов

(заикания), [в:] Ученые записки гос. пед. ин-та, t. 153, вып. 8, Москва, с. 195–208.23. Министерство просвещения, 1983, Обучение и воспитание заикающихся дошкольников. Про-

граммы для специальных дошкольных учреждений, Москва.24. Некрасова Ю.Б., 1991, Особенности диагностики при реабилитации людей с нарушениями

речевого общения, „Вопросы психологии”, № 5, с. 123–129.25. Некрасова Ю.Б., 1980, Сеанс психотерапевтического воздействия и некоторые психические

состояния заикающихся, „Вопросы психологии»”, № 5, с. 32–40.26. Рау Е.Ю., 1995, Психолого-педагогическая система адаптации взрослых заикающихся к про-

блемным речевым ситуациям: автореф. дис. ... канд. пед. наук, Москва.

25


27. Рау Е.Ф., 1958, О заикании детей дошкольного возраста, Медгиз, Москва.28. Рычкова Н.А., 2000, Логопедическая ритмика: диагностика и коррекция произвольных движе-

ний у детей, страдающих заиканием, ГНОМ и Д, Москва.29. Тяпугин Н.П., 1949, Заикание, Медгиз, Москва.30. Филатова Ю.О. Гончарова Н.Н., Прокопенко Е.Н., 2011, Логоритмика. Развитие ритма движе-

ний и речи у детей с заиканием, Национальный книжный центр, Москва.31. Шкловский В.М., 1994, Заикание, ICE, Москва.32. Чевелева Н.А., 1968, Заикание у детей, [в:] Основы теории и практики логопедии, ред.

Р.Е. Левина, Просвещение, Москва, с. 229–270.33. Johnson W., 1955, A Study of the Onset and Development of Stuttering [в:] Stuttering in Children and

Adults, eds. W. Johnson, R.R. Leutenegger, University of Minnesota, Minneapolis, c. 37−73.34. Yairi E., Ambrose N., 1992, Onset of Stuttering in Preschool Children: Selected Factors, “Journal of

Speech and Hearing Research”, Vol. 35, c. 782–788.35. Yairi E., Ambrose N., 2005, Early Childhood Stuttering: For Clinicians by Clinicians, ProEd, Austin, Texas.36. Yaruss J.S., LaSalle L.R., Conture E.G., 1998, Evaluating Stuttering in Young Children: Diagnostic Data,

“America Journal of Speech-Language Pathology”, Vol. 7, c. 62–76.

26


Danuta Pluta-Wojciechowska, logopedaUniwersytet Śląski

Wymowa cudzoziemców uczących się języka polskiego jako L2 w oczach logopedy.

Rekonesans zagadnień

Streszczenie: Autorka podejmuje problem trudności w wymowie cudzoziemców uczących się języka polskiego jako obcego. Wskazuje, że przyczyną trudności mogą być nie tylko uwarunkowania związane z czynnikami doty-czącymi wcześniej przyswojonego języka (np. negatywny transfer), ale także z tymi, które są związane z czynnikami biologicznymi. Mogą one w różnym zakresie utrudniać lub uniemożliwiać tworzenie głosek będących realizacjami fonemów języka polskiego.

Słowa kluczowe: wymowa cudzoziemców, bilingwizm, biologiczne uwarunkowania wymowy.

The pronunciation among the foreigners learning Polish as the L2 in the eyes of the speech therapist. Reconnaissance of the issue

Summary: The authoress deals with the problem of difficulties encountered in the pronunciation of the foreigners who learn the Polish language as the second language. She indicates that their reason may be not only the condi-tioning connected with the factors related with the language acquired earlier (eg. negative transfer), but it may also be connected with the biological factors. They may, to a different extent, make it unable for a foreigner to produce a sound which is the realization of a phoneme of the Polish language.

Key words: foreigners’ pronunciation, bilingualism, biological conditioning of pronunciation.

1. WprowadzeniePrzyjmuję za S. Grabiasem, że mowa jest układem kompetencji i sprawności, a wymowa jest jednym z elementów sprawności w posługiwaniu się danym językiem (Grabias 1997). O znaczeniu wymowy w kontekście uczenia języka polskiego obcokrajowców A. Seretna i E. Lipińska piszą: „[…] nie można rozwijać kompetencji komunikacyjnej uczących się, nie nauczając wymowy” (Seretny, Lipińska 2005: 29). Czy i w jaki sposób cudzoziemcy są uczeni polskiej wymowy? Jakie mogą być skutki nienormatywnej wymowy głosek języka polskiego, jakie występują u cudzoziemców? To tylko z niektórych pytań, jakie pojawiają się w związku z zasygnalizowanym tematem.

W niniejszym opracowaniu przyjmuję, że skrót L1 oznacza język ojczysty, naturalny, przyswojony przez kogoś jako pierwszy. Z kolei skrót L2 oznacza język, którego uczy się osoba jako kolejny, po przyswojeniu, opanowaniu języka naturalnego. W doskonaleniu wy-mowy cudzoziemców uczących się języka polskiego jako obcego L2 wykorzystuje się różne sposoby pracy, np.: trening słuchowy różnicowania głosek, prezentację prawidłowej wymo-wy, poprawianie wymowy, naśladowanie wymowy lektora, wyjaśnianie położenia narządów mowy, korzystanie ze schematów i tzw. przekrojów głosek, przekazywanie wiedzy o syste-

27


mie fonetyczno-fonologicznym języka polskiego, nagrywanie i analizowanie nagrań mowy uczących się, analizy kontrastywne różnych systemów fonetyczno-fonologicznych różnych języków (zob. np. Renard 1979; Seretny, Lipińska 2005; Szmidt, Castellví 2010; Maciołek, Tambor 2012). Jednakże, jak stwierdza M. Maciołek i J. Tambor: „Niestety, nauczanie fonety-ki w procesie glottodydaktycznym częstokroć traktowane jest po macoszemu. Widać to wy-raźnie w podręcznikach przeznaczonych do nauki języka polskiego jako obcego, w których zagadnienia związane z prawidłową wymową oraz różnego rodzaju ćwiczenia fonetyczne pojawiają się z rzadka, i właściwie tylko w podręcznikach kursowych dla początkujących” (2012: 7; por. komentarz Szpyry-Kozłowskiej 2013).

Według mnie trudności związane z wymową polskich głosek, obserwowane u cudzoziem-ców uczących się języka polskiego jako L2, mogą mieć także związek z niewyjaśnianiem wszystkich przyczyn trudności artykulacyjnych, z jakimi borykają się obcokrajowcy poznają-cy język polski. Temu zagadnieniu poświęcony jest niniejszy szkic.

2. O niektórych skutkach nieprawidłowej wymowy głosek polskich przez obcokrajowcówZe względu na zgodność z normą ortofoniczną danego języka, wymowa w różnym zakresie wpływa na możliwość dotarcia do treści znaku językowego. Wszak znak językowy w ujęciu w ujęciu F. de Saussure’a (1991) obejmuje jednocześnie pojęcie i obraz akustyczny (utoż-samiany z wyrazem, słowem). Signifié (czyli pojęcie) i signifiant (czyli obraz akustyczny), a więc element oznaczany i element znaczący, są ściśle złączone niezwykłą więzią i wywo-łują się wzajemnie (de Saussure 1991: 90). Badacz pisze: „Znakiem nazywamy połączenie pojęcia i obrazu akustycznego; lecz w powszechnym użyciu termin ten oznacza na ogół sam obraz akustyczny, na przykład jakiś wyraz” (1991: 91). Obraz akustyczny ma charakter kon-wencjonalny, a także jest intersubiektywnie podzielany przez innych użytkowników danego języka. Stąd odstępstwa od obrazu akustycznego mogą rodzić różne konsekwencje: niezro-zumiałość mowy, zainteresowanie formą dźwiękową zamiast skupienie się na przekazywanej treści. Odbiegająca od normy języka polskiego wymowa cudzoziemców może powodować, że słuchacz nie docenia jego kompetencji skupiając się na odstępstwach od normy wyma-wianiowej, w szczególności w odniesieniu do tzw. identyfikatorów fonetycznych, o których wspomina Lipowski (2011: 205–206). Niedocenianie kompetencji językowej, a uwypuklanie cech wymowy cudzoziemców odbiegającej od polskiej normy ortofonicznej może być dla obcokrajowców posługujących się językiem polskim krzywdzące.

Inne skutki odbiegającej od konwencji języka polskiego artykulacji polskich głosek przez obcokrajowców to traktowanie tego zjawiska w sposób żartobliwy, humorystyczne uwypu-klanie ich kłopotów z wymową. Owa niepoprawna wymowa bywa także wykorzystywa-na w reklamach, co ma wzbudzać sympatię widza i słuchacza. Na te problemy zwracała uwagę J. Tambor podczas swojego wystąpienia na IX Forum Kultury Słowa Mówi się, czyli o wymowie i wymowności Polaków, które odbyło się w dniach 9–11 października 2013 r. w Szczecinie.

3. Nienormatywne realizacje polskich fonemów występujące u cudzoziemców uczących się języka polskiego jako L2 jako jedne z wielu nienormatywnych realizacji fonemów języka polskiegoProponuję przyjąć nieco inny, a mam wrażenie dopełniający do obecnego ujęcia w litera-turze, sposób podejścia do problemu nienormatywnej realizacji fonemów języka polskiego, jakie obserwuje się u cudzoziemców uczących się języka polskiego jako obcego. Zawiera

28


ono – oprócz często podejmowanej perspektywy analizy związanej z wpływem wcześniej przyswojonego języka L1 – także ujęcie logopedyczne. Przyjrzyjmy się zatem, jakie mogą być kategorie nienormatywnej realizacji fonemów w ogóle. Wyobraźmy sobie kategorię, któ-rą nazwiemy w sposób następujący: nienormatywne realizacje fonemów języka polskiego. Przy czym dla jasności prowadzonych rozważań przyjmuję system fonetyczno-fonologiczny opisany przez B. Rocławskiego (2001), jaki najczęściej – jak myślę – uwzględnia się w bada-niach wymowy prowadzonych przez logopedów. Można zatem przyjąć, że nienormatywne realizacje fonemów obserwowane u cudzoziemców uczących się języka polskiego jako ob-cego, znajdują się właśnie w wyodrębnionej ogólnej kategorii, którą nazwiemy nienormatyw-ne realizacje fonemów mające różne źródła.

W wyodrębnionym zbiorze znajdziemy realizacje nienormatywne z punktu widzenia nor-my języka ogólnopolskiego, których źródło tkwi w różnych przyczynach. Abstrahując w tym miejscu od przyczyny, tworzą one pewną asymetrię w stosunku do normatywnych realizacji fonemów języka ogólnopolskiego. Każda nienormatywna realizacja fonemów jest zatem na-ruszeniem normy języka ogólnopolskiego, a innymi słowy jej zniekształceniem, deformacją. Analizując nienormatywne realizacje fonemów można opisywać ich różnorodną intensyw-ność i oblicza, co wpływa bezpośrednio na zrozumiałość mowy. Jednakże naruszenie normy może mieć rozmaite uwarunkowania.

W swoich analizach przyjmuję, że każda nienormatywna realizacja fonemu jest defor-macją w stosunku do normatywnego systemu fonologiczno-fonetycznego języka polskiego, a zatem zarówno realizacje typu /r/ → [l], jak też np. artykulacje międzyzębowe, również występujące u cudzoziemców zaliczam do deformacji. To – zauważmy – inne ujęcie niż koncepcja J.T. Kani (1982).

Uwzględniając perspektywę związaną z charakterem przyczyny oraz w pewnym zakresie stopień ingerencji logopedy (jaką może albo powinien podjąć) w zmianę zaobserwowanej i wyjaśnionej z punktu widzenia etiologii nienormatywnej realizacji fonemów, można je po-dzielić na następujące ogólne grupy:

– tzw. „przejęzyczenia”, powstające na skutek różnych czynników, np. emocjonalnych; – błędy wymowy powstające na skutek braku znajomości norm wymowy; – gwarowe; ten rodzaj artykulacji należy analizować z punktu widzenia grupy posługującej

się gwarą, do której człowiek należy, ale także trzeba uwzględniać umiejętność wyboru języka (język ogólnonarodowy, gwara) w zależności od sytuacji komunikacyjnej; szczególnie należałoby sprawdzać tzw. „czystość samogłosek”, gdyż one mogą mieć charakter gwarowy także w języku ogólnopolskim, jakim posługuje się dany człowiek; zwróćmy uwagę, że taka cecha może ograniczać dziecku w przyszłości wybór zawodu (jest to problem, który należałoby rozważyć i ustalić sposób postępowania);

– związane z bilingwizmem, a wynikające z trudności uzyskania cech normatywnych głosek języka polskiego, jakie spotyka się podczas nauki języka polskiego u cudzoziemców;

– ontogenetyczne, czyli rozwojowe niedoskonałości systemu fonetycznego występujące u dzieci w pewnym wieku i wraz z ich rozwojem przemijające; wbrew pozorom takie realizacje są trudne w diagnozie;

– patologiczne, wynikające z zadziałania szeroko rozumianego czynnika patogennego w różnym okresie rozwoju i życia człowieka, który może być przyczyną zaburzeń także innych podsystemów języka i mieć różny charakter – mogą nim być wady i zaburzenia rozwojowe struktur istotnych dla rozwoju mowy, urazy i choroby itd. (Pluta-Wojciechowska 2013).

29


Zadaniem logopedy jest postawienie diagnozy, czyli opisanie i wyjaśnienie, z jakim rodza-jem nienormatywnej realizacji fonemów ma do czynienia, a w dalszym ciągu podjęcie od-powiedniego sposobu postępowania. Podkreślmy jednak, że u cudzoziemców uczących się języka polskiego przyczyny występujących nienormatywnych realizacji fonemów mogą mieć różne uwarunkowania. U ich źródeł mogą leżeć np. czynniki o charakterze biologicznym, ale także związane z wcześniej przyswojonym językiem oraz sposobem realizacji fonemów rodzimego języka L1. W wielu opracowaniach tego problemu w literaturze polskiej brak jed-nak dostatecznych informacji z jednej strony o czynnikach biologicznych determinujących realizację fonemów u cudzoziemców, z drugiej zaś wpływu przyswojonego wcześniej języka w powiązaniu z warunkami anatomiczno-czynnościowymi. To ważne zagadnienia, gdyż de-terminują sposób postępowania.

4. Ustalenia wstępne związane z problematyką wymowy cudzoziemców uczących się języka polskiego jako L2Komentując problematykę związaną z wymową cudzoziemców, należałoby rozważyć co najmniej następujące problemy:

– odmienność polskiego systemu fonetyczno-fonologicznego w porównaniu z innymi, a wyodrębnionymi przez językoznawców ze względu na charakterystyczne cechy różnych systemów fonetyczno-fonologicznych,

– cechy polskiego systemu fonetyczno-fonologicznego, – warunki tworzenia prawidłowych głosek, mając na uwadze doniesienia płynące także

z logopedii, – wpływ wcześniej przyswojonego języka (języków) na uczenie się języka polskiego jako

obcego L2. W niniejszym opracowaniu – traktowanym jako pewien rekonesans zaanonsowanej w ty-

tule opracowania problematyki – tylko niektóre z wymienionych obszarów analizy zostaną w pewien sposób oświetlone.

5. O niektórych cechach polskiego systemu fonetyczno-fonologicznegoJęzykoznawcy wskazują, że język polski należy do języków umiarkowanie konsonantycz-nych, gdyż udział fonemów spółgłoskowych stanowi ponad 80% ogólnego zasobu fone-mów. Do charakterystycznych cech fonetyki języka polskiego należy duża frekwencja zwarto-szczelinowych i szczelinowych spółgłosek zębowych, dziąsłowych i palatalnych, a także często występujące grupy spółgłoskowe (por. analizy Maciołek, Tambor 2012: 12–13). Język polski posiada zatem cechy charakterystyczne, rozpoznawane przez cudzoziemców i określanych przez nich w różny sposób. Można powiedzieć, że tworzą one pewną cha-rakterystyczną nutę wymowy, która wynika właśnie z obecnych w języku polskim wyżej wymienionych głosek.

Znacząco mówiła o tym S. Bernhardt, która na pytanie o to, jak podoba się jej język polski, odpowiedziała: „Bardzo, jakby ktoś gryzł szkło” (Maciołek, Tambor 2012: 11). Do popiso-wych wypowiedzi ukazujących tę cechę polskiej wymowy należą zdania typu: „W Szcze-brzeszynie chrząszcz brzmi w trzcinie” czy „Szczęśliwy szczeniak Staszka szczekał szczerze szczerząc zęby” lub „Na półeczce stoi rzeźba mistrza Szczepana”. Brak właściwej wymowy głosek dentalizowanych (i ich różnicowania) może stać się identyfikatorem fonetycznym, po którym rozpoznajemy wymowę cudzoziemca niezgodną z normą języka polskiego (Lipowski 2011: 205–206). Te cechy polskiej wymowy są bowiem charakterystyczne i bardzo wyraziste.

30


Brak prawidłowej wymowy polskich głosek może rodzić różne reakcje – od żartobliwych, poprzez brak zrozumienia, do ciepłych, co bywa wykorzystywane w reklamach, a o czym była mowa powyżej.

Głoski dentalizowane bywają nieróżnicowane słuchowo i artykulacyjnie przez cudzo-ziemców, co wymaga starannej diagnozy tych trudności. Diagnoza ta powinna uwzględniać procesy percepcyjne i realizacyjne. Odróżnianie słuchowe i wymawianiowe trzech szeregów głosek dentalizowanych, o których była mowa powyżej, jest najprawdopodobniej jednym z najtrudniejszych zadań, jakie stoją przed obcokrajowcem uczącym się języka polskiego.

Artykulacja głosek języka polskiego stawia przed cudzoziemcem szczególne wymagania związane z uzyskaniem potrzebnych układów, pozycji i ruchów narządów mowy w odnie-sieniu do wymienionych głosek. Trudności w ich wymowie obserwuje się także u dzieci i dorosłych posługujących się językiem polskim jako pierwszym, co potwierdzają badania B. Ostapiuk (2013), L. Konopskiej (2006), D. Pluty-Wojciechowskiej (2013, 2011, 2010, 2006) oraz B. Sambor (2014). Potrzeby artykulacyjne wymienionych głosek są wysokie, co wiąże się chociażby z uzyskaniem miejsca i sposobu artykulacji. Normatywna artykulacja wskazanych głosek, w szczególności dziąsłowych dentalizowanych, jest determinowana od-powiednią ruchomością i sprawnością języka, które w przypadku anomalii anatomicznych (np. języka czy skróconego wędzidełka językowego) mogą być niewystarczające dla uzyska-nia normatywnych cech fonetycznych. Wszak za cechami fonetycznymi odnajdujemy okre-ślone układy, pozycje i ruchy narządów mowy. Ten problem w literaturze dotyczącej nauki wymowy głosek języka polskiego przez cudzoziemców nie jest wyczerpująco oświetlony z uwzględnieniem metodyki postępowania logopedycznego.

6. O różnych przyczynach trudności wymowy cudzoziemcówJeśli do trudności anatomiczno-czynnościowych, jakie mogą wystąpić u obcokrajowców, do-łączą inne, mające źródło w czynnikach związanych z wcześniej przyswojonymi układami ruchowo-czuciowo-słuchowymi głosek rodzimego języka i związanym z nimi systemem fo-netyczno-fonologicznym L1, to rzeczywiście prawidłowa artykulacja polskich głosek może być nie tylko trudna dla cudzoziemców, ale także mieć różne źródła. Do tych czynników mogą dołączać się także inne, takie jak np. zdolność do imitacji dźwięków mowy, deter-minacja w nauce, sposoby uczenia, podatność na modalności określonego typu. Trudności w wymowie głosek języka polskiego przez cudzoziemców nie są w mojej opinii prostym zagadnieniem i nie można ich sprowadzać jedynie albo głównie do czynników związanych z transferem fonetyczno-fonologicznym związanym z wcześniej przyswojonym językiem L1. Należy zatem podkreślić, że uwzględnienie powyższej złożonej perspektywy jest istotne, gdyż wiąże się nie tylko z zakresem diagnozy trudności, ale także pomocy cudzoziemcom w uzyskaniu prawidłowej wymowy.

Przyjmując, że prowadzone rozważania mają charakter pewnego rekonesansu zagadnie-nia, można przyjąć, że wpływ na jakość wymowy cudzoziemców mają 3 kategorie czynni-ków, a mianowicie: 1) biologiczne, 2) związane z wcześniej przyswojonym systemem fone-tyczno-fonologicznym języka L1 oraz 3) sposób uczenia wymowy w przypadku poznawania L2. Czynniki o charakterze biologicznym wiążą się generalnie ze stanem procesów percep-cyjnych i realizacyjnych, które determinowały i determinują wymowę w odniesieniu do L1, a które także mogą wpływać na naukę języka polskiego jako obcego L2. W przypadku pierw-szej grupy do tych czynników należą m.in. słuch fizjologiczny, fonemowy i prozodyczny, a w odniesieniu do procesów realizacyjnych budowa i motoryka narządów mowy, a także

31


poziom rozwoju czynności prymarnych, czyli biologicznych wcześniejszych niż mowa (Plu-ta-Wojciechowska 2013, por. Hiiemae, Palmer 2003).

Czynniki związane z wcześniej przyswojonym językiem L1 są dość bogato opisywane w literaturze przedmiotu, także w odniesieniu do innych niż system fonologiczny podsyste-mów języka. Generalnie można wymienić takie obszary rozważań badaczy, jak np.:

• przyjęta przez mówcę bilingwalnego strategia porozumiewania się: pewna dezaktywa-cja języka L1 lub aktywacja języka L1 i L2 (Grosjean 2008);

• transfer fonetyczno-fonologiczny z języka L1 do L2 (Odlin 1993; Tepperman, Bresch, Kim, Lee, Goldstein, Narayanan 2009; por. komentarz Kurcz, red., 2007: 27–29, a także komentarz na temat interferencji Weinreich 2007);

• charakterystyczne ustawienia artykulacyjne związane z posługiwaniem się danym ję-zykiem (Honikman 1964), a także związane z nimi zjawiska Pre-Speech i Inter-Speech (Gick, Wilson, Koch, Cook 2004);

• inercja narządów mownych, co może mieć związek z brakiem treningu narządów mowy w uzyskiwaniu potrzebnych do wymowy w L2 układów i ruchów, ale także – co podkreślam – może mieć związek z występującymi wadami anatomiczno-czynnościo-wymi w obrębie przestrzeni ustno-twarzowo-gardłowej (por. Tepperman, Bresch, Kim, Lee, Goldstein, Narayanan 2009; Pluta-Wojciechowska 2013);

• struktura fonetyczno-fonologiczna tworzonych wyrazów w języku L2 (Maciołek, Tam-bor 2012);

• warunki anatomiczno-czynnościowe narządów mowy, które mogą ograniczać lub uniemoż-liwiać wytworzenie odpowiednich układów, pozycji i ruchów narządów mowy (por. Pluta-

-Wojciechowska 2013, Tepperman, Bresch, Kim, Lee, Goldstein, Narayanan 2009); • konieczność pewnego „rozbicia znaku językowego” występującego we własnym języku

i przypisania znanemu znaczeniu innego obrazu fonicznego (por. Bilingual Model of Lexical Access – Grosjean 2008);

• zdolności językowe (Kurcz, red., 2007: 25–26); • motywacja do nauki (Kurcz, red., 2007: 26); • liczba i rodzaj wcześniej opanowanych języków.

7. Wnioski Zauważmy, że czynniki związane z wcześniej przyswojonym systemem fonetyczno-fono-logicznym, a generalnie z wcześniej przyswojonym językiem, mogą wchodzić w różne po-wiązania z czynnikami o charakterze biologicznym. W podejmowaniu środków zaradczych umożliwiających cudzoziemcom opanowanie prawidłowej wymowy głosek języka polskiego jako L2 istotna byłaby także wszechstronna diagnoza warunków anatomiczno-czynnościo-wych z uwzględnieniem metodyki badania logopedycznego, przy uwzględnianiu determi-nantów związanych z wcześniej przyswojonym systemem fonetyczno-fonologicznym języka L1. Należałoby na wstępie odpowiedzieć na pytanie, czy warunki anatomiczno-czynnościo-we cudzoziemca uczącego się języka polskiego są wystarczające, aby sprostać wymaganiom artykulacyjnym polskich głosek, w szczególności dentalizowanych i [r]. Na tle tych warun-ków odbywa się artykulacja głosek w jego rodzimym języku L1, a także podczas nauki języka polskiego jako L2. Badania logopedyczne polskojęzycznych dzieci i osób dorosłych dostar-czają danych, że mają one problemy z wymową różnych głosek, także dentalizowanych i [r]. Wśród przyczyn zaburzeń dostrzega się różnorodne wady anatomiczne w obrębie narządów mowy, a także np. dysfunkcję oddychania, połykania, gryzienia i żucia, co wpływa na reali-

32


zację fonemów. Podkreślmy, że podobne wadliwe warunki realizacyjne mogą występować u cudzoziemców. Ten problem z pewnością wymaga dokładnych badań. Można postawić hipotezę, że niektóre z trudności związanych z wymową polskich głosek byłyby mniejsze u cudzoziemców, jeśli potrafilibyśmy odkryć defekty anatomiczne i czynnościowe narządów mowy i w odpowiedni sposób z nimi postępować, korzystając z metodyki postępowania logopedycznego. Dodajmy także, że nieprawidłowe warunki anatomiczne i czynnościowe mogą wchodzić w różnorodne powiązania z czynnikami związanymi z wcześniej przy-swojonym systemem fonetyczno-fonologicznym. Dla przykładu, opisywane przez badaczy zjawisko Inter-Speech (Gick, Wilson, Koch, Cook 2004) może być odmienne u Polaków z ankyloglosją i Polaków bez ankyloglosji. Jeszcze bardziej złożone zjawiska mogą wystę-pować u cudzoziemców z taką samą wadą, gdyż do tego dołącza się Inter-Speech związany z cechami systemu fonetycznego rodzimego języka L1.

Bibliografia

1. Gick B., Wilson I., Koch K., Cook C., 2004, Language-Specific Articulatory Settings: Evidence from Inter-Utterance Rest Position, “Phonetica”, Vol. 61, s. 220–233.

2. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, „Audiofonologia”, t. 10, s. 3–20.3. Grosjean F., 2008, Studying Bilinguals, Oxford University Press, Oxford.4. Hiiemae K.M., Palmer K.M., 2003, Tongue Movements in Feeding and Speech, “Critical Reviews

in Oral Biology & Medicine”, Vol. 14, Iss. 6, s. 413–429.5. Honikman B., 1964, Articulatory Settings [w:] In Honour of Daniel Jones, ed. D. Abercrombie,

D.B. Fry, P.A.D. MacCarthy, N.C. Scott and J.L.M. Trim, Longman, London, s. 73–84. 6. Kania J.T., 1982, Szkice logopedyczne, WSiP, Warszawa. 7. Konopska L., 2006, Wady wymowy u osób z wadami zgryzu, Wydawnictwo Uniwersytetu Szcze-

cińskiego, Szczecin.8. Kurcz I., red., 2007, Psychologiczne aspekty dwujęzyczności, Gdańskie Wydawnictwo Psycho-

logiczne, Gdańsk.9. Lipowski J., 2011, Interferencje fonetyczne we współczesnych językach zachodniosłowiańskich

[w:] Język, komunikacja, informacja, t. 6, red. I. Koutny, P. Nowak, Sorus, Poznań, s. 205–215.10. Maciołek M., Tambor J., 2012, Głoski polskie. Przewodnik fonetyczny dla cudzoziemców i na-

uczycieli uczących języka polskiego jako obcego, Uniwersytet Śląski, Wydawnictwo Gnome, Katowice.

11. Odlin T., 1993, Language Transfer: Cross-Linguistic Influence in Language Learning, Cambridge University Press, Cambridge.

12. Ostapiuk B., 2013, Dyslalia ankyloglosyjna. Wydawnictwo Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin.13. Pluta-Wojciechowska D., 2006, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Bada-

nia-Teoria-Praktyka, Wydawnictwo ATH, Bielsko-Biała.14. Pluta-Wojciechowska D., 2010, Podstawy patofonetyki mowy rozszczepowej. Dyslokacje,

Ergo-Sum, Bytom.15. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnic-

two Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków.16. Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postę-

powania logopedycznego, Ergo-Sum, Bytom.17. Renard R., 1979, Introduction à la méthode verbo-tonale de correction phonétique. Troisième édi-

tion entièrement re fondue, Centre International de Phonétique Appliguée, Didier/Mons, Bruxelles. 18. Rocławski B., 2001, Podstawy wiedzy o języku polskim dla glottodydaktyków, pedagogów, psy-

chologów i logopedów, Glottispol, Gdańsk.

33


19. Sambor B., 2014, Warunki anatomiczno-czynnościowe narządów mowy studentów wyższych szkół teatralnych, „Logopedia Silesiana”, t. 3, s. 250–258.

20. Saussure F. de, 1991, Kurs językoznawstwa ogólnego, tłum. K. Kasprzyk, Wydawnictwo Nauko-we PWN, Warszawa.

21. Seretny A., Lipińska E., 2005, ABC metodyki nauczania języka polskiego jako obcego, Universitas, Kraków.

22. Szmidt D.T., Castellví J., 2010, Cechy charakterystyczne fonetyki polskiej w nauczaniu Kataloń-czyków, http://stel.ub.edu/labfon/sites/default/files/2010-6.pdf.

23. Szpyra-Kozłowska J., 2013, Sukcesy i porażki fonodydaktyki języka polskiego jako obcego. Uwagi postronnej obserwatorki, „Poradnik Językowy” luty, z. 2, s. 7–21.

24. Tepperman J., Bresch E., Kim Y., Lee S., Goldstein L., Narayanan S., 2009, An Articulatory Analy-sis of Phonological Transfer Using Real-Time MRI, http://sail.usc.edu/span/pdfs/tepperman2009ar-ticulatory.pdf.

25. Weinreich U., 2007, Języki w kontakcie [w:] Psychologiczne aspekty dwujęzyczności, red. I. Kurcz, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, s. 43–56.

34


Aneta Nott-Bower, logopeda, terapeuta dzieci dwujęzycznych Prywatna praktyka „Bilingual House”

Diagnoza oraz terapia zaburzeń mowy i języka u osób dwujęzycznych

Streszczenie: Artykuł przedstawia zasady diagnozy i terapii logopedycznej u osób bilingwalnych. Zestawia trady-cyjne podejście do bilingwizmu dzieci z różnymi dysfunkcjami, zalecające skoncentrowanie się na jednym języku, z podejściem, które nie przekreśla szans tych dzieci na dwujęzyczność. Ponadto naświetla kwestię zaangażowania tłumacza oraz problem braku dostępu do specjalistycznych narzędzi do pracy z osobami bilingwalnymi.

Słowa kluczowe: bilingwizm, diagnoza logopedyczna, terapia logopedyczna, wybór języka terapii, udział tłumacza w terapii, pomoce logopedyczne.

Assessment, evaluation and therapy of speech and language disorders in bilingual patients

Summary: The article presents the principles of diagnosis and treatment in bilingual speech therapy. It contrasts the traditional approach to bilingual children with various dysfunctions that recommends focusing on one language, with an approach that does not rule out bilingualism. Furthermore it highlights the issues arising from the involve-ment of the interpreter in therapy and the problem of lack of access to specialized tools to work with bilingual patients.

Key words: bilingualism, diagnosis of speech and language disorders, speech and language therapy, choice of therapy language, use of interpreter in therapy, speech therapy aids.

1. WprowadzenieW codziennym kontakcie z dziećmi dwujęzycznymi i ich rodzicami, nauczycielami polonij-nymi oraz terapeutami często napotykam ten sam problem – niepewność i dezorientacja spo-wodowane brakiem łatwo dostępnych i przystępnie napisanych informacji w języku polskim dotyczących bilingwizmu. Sytuacja jeszcze bardziej się komplikuje, a niewiedza pogłębia w przypadku dwujęzyczności dzieci z różnymi dysfunkcjami. Wciąż zbyt często opiekuno-wie, edukatorzy, a nawet terapeuci dzieci dwujęzycznych nie wiedzą, co począć z dwuję-zycznością przy współwystępujących zaburzeniach mowy i języka. Spróbujmy zatem znaleźć odpowiedź na pytanie: Czy dzieci z zaburzoną komunikacją muszą rezygnować z szansy na dwujęzyczność?

2. Częstotliwość występowania zaburzeń mowy u osób bilingwalnychU podstaw tego artykułu leży niezmiernie bliska mi zasada, że wszystkie rodzaje zaburzeń mowy występujące u dzieci monolingwalnych mogą z takim samym prawdopodobieństwem wystąpić u dzieci bilingwalnych. Przestrzeganie jej zapobiega niebezpiecznemu obciąża-niu dwujęzyczności winą za trudności komunikacyjne dziecka oraz skupia naszą uwagę na znalezieniu właściwej przyczyny tychże trudności. Nie ma żadnych naukowych dowodów na to, że zaburzenia mowy bywają wywołane czy pogłębione przez symultaniczne przyswa-

35


janie dwóch języków (Kent 2003). Jednak z drugiej strony na uwagę zasługuje fakt, że sytu-acja osób dwujęzycznych z zaburzeniami mowy bywa bardziej złożona, gdyż do trudności związanych z nieprawidłowościami anatomiczno-funkcjonalnymi może się dołączać ujemny transfer między językami znajdującymi się w repertuarze danej osoby (interferencja). Skutki interferencji L1↔L2 mogą nakładać się na nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu narządu mownego i narządu słuchu lub występować samodzielnie.

3. Code-switchingW procesie diagnostycznym zaburzeń mowy u dzieci bilingwalnych koniecznie zwróćmy uwa-gę na charakterystyczne dla dwujęzyczności przełączanie kodu (code-switching), czyli zgodne z normą bilingwalną zmiany języka w trakcie mówienia. Włączanie do wypowiedzi w jednym języku zwrotów bądź wyrażeń z drugiego języka bywa również określane terminem code-mi-xing (Rocławska-Daniluk 2011). Gdy sytuacja tego wymaga, większość osób dwujęzycznych, na co dzień stosujących code-switching, potrafi rozdzielić swoje języki i pozostawać w grani-cach jednego. Jednak dziecku z zaburzeniami mowy umiejętne stosowanie przełączania kodu może sprawiać trudności. Wtedy mieszanie języków nabiera rangi problemu. Dziecko będzie produkowało mieszane wypowiedzi, nawet gdy rozmawia z osobą monolingwalną. W takich przypadkach przełączanie kodu należy uznać za patologię (Baker 2006: 96).

4. Wywiad logopedycznyNiezmiernie ważnym etapem diagnozowania i konstruowania programu każdej terapii lo-gopedycznej jest wywiad logopedyczny. Przy spotkaniu z dzieckiem bilingwalnym, oprócz znajomości przyczyn oraz patomechanizmu zaburzenia, jest nam również potrzebny profil umiejętności językowych w obu językach, a także wiedza na temat rozwoju w innych sferach. W wywiadzie logopedycznym szczególnie skrupulatnie należy zebrać informacje na temat dwujęzycznego rozwoju, jak:

– okres kontaktu z oboma językami, – przestrzeń językowa lub komunikacyjna, w której wychowuje się dziecko (jakiego

języka używa się w domu, w szkole), – postawy rodziców w stosunku do dziecka i jego bilingwizmu.

5. Specyfika terapii zaburzeń mowy u osób bilingwalnychPodstawowy zarys terapii logopedycznej osób bilingwalnych nie różni się od terapii osób mo-nolingwalnych. Obie grupy mają ten sam problem – zaburzenie komunikacji, a ich uspraw-nianie ten sam cel – możliwie pełna kompetencja komunikacyjna. W pracy z dzieckiem bilingwalnym trzeba jednak dodatkowo wziąć pod uwagę dwujęzyczne środowisko oraz wzajemne oddziaływania między językami, co jednak wpłynie tylko na formy terapii, nie zaś na metody i treści (Baker 2006). Wszelkie zalecenia odnośnie do terapii logopedycznej osób monolingwalnych z zaburzeniami mowy utrzymują zatem swą ważność w przypadku osób bilingwalnych, a niektóre z nich nabierają jeszcze większego znaczenia, a są to: indywiduali-zacja terapii, podejście multidyscyplinarne oraz podejście holistyczne.

6. Podejście wielokulturoweSpecyficzne dla usprawniania mowy dzieci dwujęzycznych jest podejście wielokulturowe. Jest ono szczególnie ważne przy nawiązywaniu i utrzymywaniu kontaktu emocjonalnego z dzieckiem i jego rodziną. Zadbajmy o to, aby zapoznać się z obyczajami panującymi

36


w kraju pochodzenia dziecka, aby np. nie interpretować braku kontaktu wzrokowego, który u dzieci latynoskich jest wyrazem podporządkowania, jako objawu braku zainteresowania zajęciami. Od dzieci azjatyckich wymaga się siedzenia w bezruchu w obecności dorosłych, więc nie należy się dziwić, gdy nie będą one wykonywały ćwiczeń dużej motoryki. Normy kulturowe mają ogromny wpływ na komunikację pozawerbalną oraz stosunek do kontaktu fizycznego (np. w czasie masażu logopedycznego) i dlatego ich znajomość jest nieodzowna dla skuteczności terapii mowy u osób dwujęzycznych (Abudarham, ed. 1987).

7. Język usprawnianiaNajbardziej kontrowersyjną kwestią w usprawnianiu dzieci bilingwalnych z zaburzeniami mowy jest język, w którym to usprawnianie powinno się odbywać. Tradycyjny, zdroworoz-sądkowy pogląd w logopedii głosi, że gdy możliwości rozwojowe dziecka są ograniczo-ne, naczelnym celem terapii jest umożliwienie mu porozumienia się z otoczeniem, więc mimo bilingwalnego środowiska, w którym wychowuje się dziecko, należy zdecydować się na jeden język i skoncentrować się na jego terapii. Zwolennicy tego przekonania twier-dzą, że zredukowany potencjał dziecka z różnymi dysfunkcjami nie powinien być dzie-lony na dwa języki. A więc podstawowym zadaniem terapii logopedycznej osób dwuję-zycznych z poważnymi zaburzeniami mowy (w świetle tej teorii) powinno być wykształce-nie kompetencji komunikacyjnej zgodnej z wiekiem umysłowym w przynajmniej jednym języku (Baker 2006).

W tym temacie jednak wypowiada się również spora grupa bardziej progresywnych bada-czy, opowiadających się przeciwko rezygnowaniu z któregokolwiek z języków bez względu na głębokość i rodzaj zaburzeń. Argumentują, że to, co logiczne, nie zawsze jest słuszne (onraisingbilingualchildren.com, 2013). Nie jest prawdą, że porzucając jeden język automa-tycznie pomożemy drugiemu stać się silniejszym. Dzieci, które mają zaburzenia rozwoju mowy w dwóch językach, będą je również miały przyswajając tylko jeden z nich. Dzieci, które wychowują się w środowisku dwujęzycznym mają prawdziwą potrzebę komunikacji w obu językach, więc rezygnując z jednego z nich nie wyświadczamy im żadnej przysłu-gi. Ponadto, nie zawsze jest jasne, który język jest najlepszym kandydatem do porzucenia. Jeśli zdecydujemy się na rezygnację z jednego z języków i wybierzemy niewłaściwy ję-zyk, konsekwencje mogą być poważne i daleko idące. Belgijska lingwistka, A. de Houwer, popularyzująca ten nowoczesny trend w Europie, w swojej argumentacji zastosowała tu następującą, niesłychanie obrazową analogię (onraisingbilingualchildren.com, 2013). Wy-obraźmy sobie, że dziecko uczy się grać na gitarze i pianinie. Gra lepiej na gitarze, chociaż my chcemy, żeby grało lepiej na pianinie. Czy jeżeli przestanie grać na gitarze, poprawi się jego gra na pianinie? Oczywiście, Absolutnie nie. Tylko bardziej intensywna nauka poprawi umiejętności pianistyczne dziecka. Ponadto zdobyte podczas gry na gitarze umiejętności (takie jak czytanie nut) mogą okazać się przydatne w nauce gry na pianinie. Moim zdaniem powyższy przykład doskonale ilustruje brak zależności między rezygnacją z jednego języka a poprawą drugiego.

Nowoczesny trend niepozbawiający osób z zaburzeniami mowy szansy na dwujęzycz-ność jest szczególnie żywy w Stanach Zjednoczonych. Tam postępowi logopedzi głoszą, że dzieci z zespołem Downa, autyzmem, zaburzeniami mowy, niepełnosprawnością intelek-tualną i innymi dysfunkcjami są w stanie opanować dwa języki. Bardzo aktywną orędow-niczką tego poglądu jest doświadczona terapeutka mowy i języka u osób dwujęzycznych dr B.K. Gorman, która niezwykle zwięźle i zdecydowanie odpowiada na pytania dotyczące

37


dwujęzyczności u dzieci niepełnosprawnych w publikacji zatytułowanej Common Questions from Parents about Bilingualism (Gorman 2013):

„Jeżeli dzieci z różnymi niepełnosprawnościami są w stanie opanować jeden język, to rów-nież są w stanie opanować dwa języki”.

Nie jest w swoich poglądach odosobniona. Prof. H.W. Langdon stwierdza: „Inne badania wykazują, iż dzieci z zaburzeniami językowymi mogą przyswoić więcej niż

jeden język. Ponadto ciągły kontakt z dwoma językami nie opóźnia oraz nie zaburza rozwoju językowego” (Langdon 2014: 147).

Badania naukowe w istocie dowodzą, że bilingwizm nie pogłębia trudności komunikacyj-nych u dzieci z zaburzeniami mowy i języka, jak np. SLI (Kohnert et al. 2005; Paradis, Crago, Genesee 2003; Pena, Gillam, Bedore, Bohman 2011). Udowodniono również, że poznawanie dwóch języków nie wpływa na funkcjonowanie dzieci z dysleksją (Erdos et al. 2014), zespołem Downa (Bird et al. 2005), ubytkami słuchu (Bunta, Douglas 2013), czy autyzmem (Hambly & Fombonne 2011; Petersen et al. 2011; Valicenti-McDermott et al. 2013). Co więcej, w ostat-nim z powyżej przytoczonych badań M. Valicenti-McDermott odkryła, że bilingwalne dzieci z autyzmem mają komunikacyjną przewagę nad monolingwalnymi dziećmi z autyzmem.

Mam pod swoją opieką m.in. dzieci bilingwalne z niektórymi z wyżej wymienionych dys-funkcji i niezmiernie się cieszę, że dzięki determinacji ich rodziców otrzymały one szansę na dwujęzyczny rozwój. Potwierdzam zarazem z własnego doświadczenia, że równoległa terapia logopedyczna w dwóch językach daje u nich pozytywne efekty oraz umożliwia im sprawne funkcjonowanie w dwujęzycznej społeczności. Pójdę dalej, w przypadku niektórych uczniów dwujęzycznych uczęszczających na zajęcia logopedyczne tylko w jednym języku, pozytywne efekty są widoczne również w języku nieobjętym terapią (transfer efektów terapii).

Istnieje jedna sytuacja, w której badacze reprezentujący opisany powyżej nowoczesny trend uważają, że porzucenie jednego z języków osoby bilingwalnej z zaburzeniami mowy może być słuszne. Dzieje się tak w przypadku, gdy drugi język został sztucznie wprowadzo-ny. Jeśli drugi język został wybrany dodatkowo, jako język obcy, to porzucenie go nie wpły-nie zasadniczo na funkcjonowanie dziecka w jego naturalnym środowisku.

Podsumowując moje rozważania w kwestii języka, w którym odbywa się usprawnianie u dzieci bilingwalnych z zaburzeniami mowy, przychylam się do poglądu głoszącego, że dzieci te powinny otrzymywać terapię z zaangażowaniem obu ich języków.

8. Zaangażowanie tłumaczaNiestety nie dysponujemy dostateczną liczbą logopedów, którzy znają drugi język w stopniu umożliwiającym jego ocenę i usprawnianie. W praktyce zatem większość logopedów decy-dujących się na usprawnianie w dwóch językach jest zmuszona do korzystania z pomocy tłumacza. Należy być świadomym ograniczeń tego rozwiązania. Tłumacz może nie posiadać koniecznej wiedzy logopedycznej i zwykle nie jest obeznany ze specjalistyczną terminologią. Ideałem jest sytuacja, gdy sam logopeda lub przynajmniej jeden członek zespołu multidyscy-plinarnego jest bilingwalny lub choć w pewnym stopniu potrafi się komunikować z dziec-kiem i jego rodziną w jego ojczystym języku. Jeżeli jednak jest to niemożliwe, unikajmy angażowania małego pacjenta jako tłumacza. W rodzinach imigrantów często spotykamy się z sytuacją, gdzie najmłodsze pokolenie zna język nowego kraju znacznie lepiej niż ro-dzice czy dziadkowie. Wykorzystanie dziecka jako tłumacza podczas spotkania z logopedą niebezpiecznie je obciąża odpowiedzialnością za trafną interpretację danych wykorzystywa-nych np. w wywiadzie logopedycznym. Ponadto taka sytuacja stawia rodzica w niezręcznej

38


sytuacji, co może nawet doprowadzić do konfliktu w rodzinie (Duncan 1989). Angażujmy zatem profesjonalnego tłumacza i zadbajmy, aby był on świadomy swojej bezstronnej roli i wtajemniczony w cele terapii, a także posiadał zdolność łatwego nawiązywania kontaktów (Baker 2006). Tłumacz przez cały czas pracuje pod nadzorem i według instrukcji logopedy, który jest odpowiedzialny za usprawnianie. Ponadto tłumacz może często służyć radą w za-kresie czynników językowo-specyficznych oraz czynników kulturowych, które silnie wpły-wają na efekty terapii (Abudarham, ed. 1987).

9. Podejście rozwojowe oparte na uniwersalnych prawidłowościach rozwoju mowyW terapii logopedycznej dzieci dwujęzycznych jest wskazane podejście rozwojowe, czyli odtwarzanie kolejnych faz rozwoju mowy zarówno przy opóźnionym, jak i zakłóconym roz-woju mowy. Zaleca się oparcie na uniwersalnych (obecnych we wszystkich językach) prawi-dłowościach rozwoju mowy. Na przykład wspólną cechą wczesnych etapów rozwoju mowy we wszystkich językach jest ogromna przewaga rzeczowników w słowniku dziecka. Inną pra-widłowością jest na poziomie wypowiedzi dwuelementowych występowanie konstrukcji pod-miot–orzeczenie oraz orzeczenie–dopełnienie. W dalszych etapach usprawniania przechodzi-my do bardziej złożonych, a zarazem specyficznych dla danego języka struktur (Baker 2006).

Pracując z dziećmi bilingwalnymi z zaburzeniami mowy rozpoczynajmy zatem od ele-mentów, które są pod względem struktury i użycia podobne w obu językach. Odnosi się to również do słownictwa. Na początku wprowadzamy nazwy obiektów charakteryzujących się tym samym zakresem i użyciem w obu językach, a dopiero później wyrazy niebędące dokładnymi odpowiednikami.

Zanim rozpoczniemy pracę nad strukturą i użyciem języka, powinniśmy ustalić pewien zakres słownictwa czynnego i biernego. Nauka prostych schematów zdaniowych wyprze-dza naukę bardziej skomplikowanych. Tak samo najpierw wprowadzamy wyrazy proste artykulacyjnie, później przechodząc do trudniejszych. Przy niektórych zaburzeniach praca nad dwoma językami może być wyjątkowo trudna i wtedy dodatkowo usprawniamy nie-werbalne funkcje poznawcze, jak umiejętność klasyfikacji, układania konsekwentnych serii, formowania pojęć, rozumowania na poziomie symbolicznym, a także koncentrację uwagi (Abudarham, ed. 1987).

10. Pomoce logopedyczne do pracy z dziećmi dwujęzycznymiGotowe zestawy pomocy logopedycznych zaprojektowanych z myślą o osobach dwujęzycz-nych są często trudnodostępne lub wręcz nieosiągalne i logopedom pozostaje przystosowy-wać istniejące materiały do potrzeb bilingwalnych pacjentów lub przygotowywać własne. Bardzo może nam w tym pomóc znajomość obu kultur dwujęzycznego pacjenta. Wykorzy-stanie gier znanych w kraju pochodzenia dziecka czy tradycyjnych bajek znacznie ułatwia nawiązanie z nim kontaktu emocjonalnego oraz wzmacnia jego motywację do pracy nad językiem. Warto poszukać wydawnictw zawierających zbiory gier i opowieści z różnych krajów, z których można skorzystać w pracy z osobami dwujęzycznymi. W Wielkiej Brytanii jest dostępny logopedyczny test przesiewowy Bilingual Speech Sound Screen: Pakistani Heri-tage Languages (Stow, Pert 2006) opracowany specjalnie dla dwujęzycznych dzieci w wieku od dwóch do ośmiu lat i zawierający języki używane w Pakistanie. Jest on niezastąpionym narzędziem dla brytyjskich logopedów, pozwalającym zbadać poziom rozwoju mowy dzieci pochodzenia pakistańskiego także w ich ojczystym języku i to w kulturowo akceptowalnym kontekście dzięki odpowiednio dobranemu słownictwu i ilustracjom. Obserwuję ogromne

39


zapotrzebowanie na podobne narzędzia diagnostyczne przeznaczone dla nieznających ję-zyka polskiego brytyjskich logopedów pracujących z dziećmi osiedlających się w Wielkiej Brytanii imigrantów z Polski. Obecna na polskim rynku pomoc Od obrazka do słowa (Ro-dak, Nawrocka 2014) w wydaniu zawierającym etykietki w nie tylko w języku polskim, ale również w języku angielskim i niemieckim, może okazać się użyteczna w pracy z dziećmi dwujęzycznymi.

11. PodsumowaniePodstawowy cel, jaki przyświecał podjętym przeze mnie rozważaniom, odnosił się do przy-bliżenia najważniejszych problemów we wspieraniu rozwoju mowy i języka dzieci dwu-języcznych z różnymi dysfunkcjami. Przedstawiłam specyficzne zasady diagnozy i terapii logopedycznej u dzieci bilingwalnych oraz podkreśliłam te zasady ogólne, które w sytuacji bilingwizmu nabierają szczególnego znaczenia. Poddałam dyskusji tradycyjne podejście do bilingwizmu dzieci z różnymi dysfunkcjami, które zaleca skoncentrowanie się na jednym języku, oraz współczesne podejście, które promuje dwujęzyczność bez względu na rodzaj i głębokość zaburzeń.

Podsumowując, w nowoczesnej diagnozie i terapii logopedycznej dzieci dwujęzycznych najważniejszą zasadą jest badanie stanu obu języków oraz równoległe usprawnianie w obu językach. W ten sposób uzyskamy możliwie najpełniejszy obraz złożonej i dynamicznej sy-tuacji językowej charakterystycznej dla bilingwizmu i umożliwimy dziecku sprawne funkcjo-nowanie w jego dwujęzycznym środowisku. Decydując się na dwujęzyczną terapię logope-dyczną, przygotujmy się jednak na to, że napotkamy na naszej drodze szereg wyzwań, jak np. bariera językowa i kulturowa, czy utrudniony dostęp do specjalistycznych pomocy. Tu widzę pole dla dalszych badań naukowych i kolejnych publikacji.

Wróćmy do pytania, które zadałam we wstępie: Czy dzieci z zaburzoną komunikacją mu-szą rezygnować z szansy na dwujęzyczność? Absolutnie nie. Uważam, że wszystkie dzieci wychowujące się w środowisku dwujęzycznym powinny otrzymać dar, jakim jest bilingwizm. Także dzieci z różnymi zaburzeniami rozwojowymi.

Bibliografia

1. Abudarham S., ed., 1987, Bilingualism and the Bilingual. An Interdisciplinary Approach to Peda-gogical and Remedial Issues, NFER-Nelson, London.

2. Baker C., 2006, Foundations of Bilingual Education and Bilingualism, Multilingual Matters, Clevedon.

3. Bird E. et al., 2005, The Language Abilities of Bilingual Children with Down Syndrome, “Ameri-can Journal of Speech-Language Pathology”, Vol. 13, No. 3.

4. Bunta F., Douglas M., 2013, The Effects of Dual Language Support on the English Language Skills of Bilingual Children with Cochlear Implants and Hearing Aids as Compared to Monolingual Peers [in:] Language, Speech, and Hearing Services in Schools, Vol. 44, The Inaugural Bilingual Research Conference, Houston, s. 281–290.

5. Duncan M.D., 1989, Working with Bilingual Language Disability, Chapman and Hall, London – New York.

6. Erdos C., Genesee F., Savage R., & Haigh C., 2014, Predicting Risk for Oral and Written Language Learning Difficulties in Students Educated in a Second Language. “Applied Psycholinguistics”, Vol. 35, Iss. 2.

40


7. Gorman B.K., 2013, Common Questions from Parents about Bilingualism, Children’s Health Al-liance of Wisconsin, Milwaukee.

8. Hambly C., Fombonne E., 2011, The Impact of Bilingual Environments on Language Develop-ment in Children with Autism Spectrum Disorders, “Journal of Autism and Developmental Disor-ders”, Vol. 42, No. 7, s. 1342–1352.

9. onraisingbilingualchildren.com, 2013, Dropping a Language: Is It Ever the Right Choice? http://onraisingbilingualchildren.com/2013/01/21/dropping-a-language-is-it-ever-the-right-choice/

10. Kent R.D., 2003, The MIT Encyclopedia of Communication Disorders, MIT Press, Massachusetts.11. Kohnert K. et al., 2005, Intervention with Linguistically Diverse Preschool Children: A Focus

on Developing Home Language(s), “Language, Speech and Hearing Services in the Schools”, Vol. 36, s. 251–263.

12. Langdon H.W., 2014, O komunikacji i porozumieniu międzykulturowym w kontekście bilingwi-zmu, [w:] Dwujęzyczność, wielojęzyczność i wielokulturowość – szanse na drodze do porozu-mienia, red. K. Kuros-Kowalska, I. Loewe, Fonem.eu, Gliwice.

13. Paradis J., Crago M., Genesee F., & Rice M., 2003, Bilingual Children with Specific Language Impairment: How Do They Compare with Their Monolingual Peers? “Journal of Speech, Language and Hearing Research”, Vol. 46, Iss. 1, s. 113–127.

14. Pena E.D., Gillam R.B., Bedore L.M., Bohman T.M., 2011, Risk for Poor Performance on a Lan-guage Screening Measure for Bilingual Preschoolers and Kindergarteners, ”American Journal of Speech Language Pathology“, Vol. 20, s. 302–314.

15. Petersen J., Marinova-Todd S.H, Mirenda P., 2011, Brief Report: An Exploratory Study of Lexical Skills in Bilingual Children with Autism Spectrum Disorder, ”Journal of Autism and Developmen-tal Disorders“, Vol. 42, No. 7, s. 1499–1503.

16. Rocławska-Daniluk M., 2011, Dwujęzyczność i wychowanie dwujęzyczne z perspektywy lin-gwistyki i logopedii, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Sopot.

17. Rodak H., Nawrocka D., 2014, Od obrazka do słowa. Gry rozwijające mowę dziecka, WSiP, Warszawa.

18. Stow C., Pert S., 2006, Bilingual Speech Sound Screen: Pakistani Heritage Languages, Speech-mark Publishing, Bicester, Oxfordshire

19. Valicenti-McDermott et al., 2013, Language Differences between Monolingual English and Bilin-gual English-Spanish Young Children with Autism Spectrum Disorders, “Journal of Child Neurolo-gy”, Vol. 28, No. 7, s. 945–948.

41


Danuta Karaś, neurologopeda, doktorantka UŚPolskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej w Krakowie

Mowa u osób po urazach czaszkowo-mózgowych

Streszczenie: Niniejszy artykuł skupia się na zagadnieniach mowy osób po ciężkich urazach czaszkowo-mózgo-wych. Ukazuje różnorodność zaburzeń mowy na tle mechanizmów powstawania samego urazu mózgu oraz jego złożonych (fizycznych, psychicznych i społecznych) konsekwencji.

Słowa kluczowe: uraz czaszkowo-mózgowy, złożone zaburzenia mowy, afazja pourazowa.

Speech in persons after traumatic brain injury

Summary: This article deals with the issue of speech in persons after severe traumatic brain injury. It presents various speech disorders in the context of mechanisms of a brain injury and its complex (physical, mental and social) consequences.

Key words: traumatic brain injury, complex speech disorders, post-traumatic aphasia.

1. Wprowadzenie Problematyka urazów czaszkowo-mózgowych to powszechny problem zdrowia publicznego, gdyż z ich powodu cierpią osoby w każdym wieku i w każdym państwie świata. Wypadki (któ-rych konsekwencją są urazy) dotyczą szczególnie młodzieży i osób w wieku produkcyjnym. Czę-ściej zdarzają się w państwach o rozwiniętej technologii1. „Do 2020 roku urazy głowy mogą stać się najbardziej powszechną przyczyną śmierci i kalectwa” (McAuley 2013: 87). Stąd, dla nauk zajmujących się zdrowiem człowieka, pogłębianie wiedzy na temat problematyki urazów czasz-kowo-mózgowych wydaje się pilne i znaczące. W dziedzinę pomocy osobom poszkodowanym wpisuje się obszar działań logopedii, zajmujący się diagnozą i prognozą zaburzeń mowy.

Celem artykułu jest rozpoznanie problematyki mowy u osób po ciężkich urazach czaszkowo--mózgowych. Odpowiedzi na pytania o patogenezę i konsekwencje urazu stanowią bazę do okre-ślenia rodzajów zaburzeń mowy u ofiar urazów mózgu. Podział tych osób według typu zaburzeń komunikacyjnych może być podstawą do dalszych logopedycznych badań diagnostycznych.

2. Patomechanizm w urazie czaszkowo-mózgowymUraz czaszkowo-mózgowy powstaje w wyniku działania na czaszkę krótkotrwałego urazu mechanicznego. Może być konsekwencją wypadków komunikacyjnych, upadków, pobicia, czy wypadków w pracy (Stypuła 2003). Mimo różnych przyczyn mechanizm uszkodzenia mózgu jest podobny. Po uderzeniu działają na głowę różne siły urazowe, działa mechanizm przyspieszenia lub opóźnienia. Mózgowie przemieszcza się bezwładnie wewnątrz jamy czaszki. Ruchy te mogą być liniowe, kątowe lub rotacyjne, a najczęściej są mieszane. Docho-dzi wtedy do pierwotnego urazowego uszkodzenia mózgu. Uruchamia się proces dalszych

1 W Unii Europejskiej ok 6,2 mln ludzi cierpi z powodu niepełnosprawności w wyniku urazowego uszkodzenia mózgu. Dla UE (populacja 330 mln) to ok. 775 500 nowych przypadków rocznie (Critchley, Memon 2013).

42


lawinowych zmian patofizjologicznych w obrębie tkanek mózgowych. W efekcie dochodzi do złożonych zaburzeń biochemicznych w obrębie neuronów – powiększa się uszkodzenie pierwotne i powstaje wtórne (Jarmundowicz 2011; McAuley 2013).

3. Rodzaje urazów czaszkowo-mózgowychRóżne są podziały urazów. Ze względu na występowanie rany lub jej brak dzieli się je na otwarte albo zamknięte. Ze względu na obszar urazu wyróżnia się uszkodzenia ogniskowe (stłuczenia mózgu, różnorodne krwiaki mózgowe) i rozlane (wstrząśnienia mózgu oraz rozla-ne aksonalne uszkodzenie mózgu). Natomiast w zależności od stopnia ciężkości uszkodzenia mózgu wyróżnia się urazy: minimalny, łagodny, umiarkowany, ciężki i krytyczny. O po-dziale decydują objawy neurologiczne, oceniane za pomocą skali Glasgow2 przez personel medyczny (Jarmundowicz 2011). Ciężkie urazy mózgu (3–8 punktów według GCS), których dotyczy artykuł, charakteryzują się występowaniem śpiączki (McAuley 2013), czyli stanem

„wyłączenia” świadomości i zniesionej reakcji na bodźce.

4. Następstwa urazów czaszkowo-mózgowychNeurologiczne następstwa urazów czaszkowo-mózgowych można podzielić na wczesne i późne, wśród których jest wodogłowie, padaczka, zanik korowo-podkorowy czy encefalo-patia pourazowa (Jarmundowicz 2011).

W ciężkich przypadkach można spodziewać się licznych, głębokich, przenikających się zaburzeń w zakresie różnych sfer (np. całkowitej niesamodzielności, niemożności przyję-cia pozycji siedzącej, zastępczego sposobu karmienia, konieczności wspomagania oddechu, braku kontaktu werbalnego, wzrokowego czy świadomości). U osób, u których jest możliwa dokładniejsza diagnoza, widać współwystępowanie zaburzeń motoryki, procesów poznaw-czych, emocjonalnych czy zachowania.

Dzieje się tak dlatego, że w przypadku urazów czaszkowo-mózgowych uszkodzenia neu-rologiczne najczęściej nie dotyczą jednego ogniska w mózgu, ale obejmują swoim zasięgiem jego większą powierzchnię (zarówno na przestrzeni korowej, jak i w głąb struktur mózgo-wych) oraz układ obwodowy. Brzemienne w skutki są zarówno obrzęki mózgu napierające na struktury pnia, jak i urazy aksonalne, dające później trudne do przewidzenia i rozsiane objawy neurologiczne (Jarmundowicz 2011).

Przykładowo, u osób z wymienioną wyżej encefalopatią pourazową w wyniku trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi do problemów ruchowo-czucio-wych, pojawia się padaczka. Występują zaburzenia „[…] czynności poznawczych (zwłasz-cza pamięci), ze zmianami osobowości, obniżeniem napędu psychoruchowego i innymi od-chyleniami w stanie psychicznym, które mogą być przyczyną poważnych trudności adapta-cyjnych” (Jarmundowicz 2011: 436).

Ponieważ rokowania dotyczące tempa i stopnia poprawy u osób po urazach są kwestią bardzo trudną, społeczny koszt niepełnosprawności wynikającej z urazowego uszkodzenia mózgu może być znaczny. W grę wchodzi utrata lat życia zawodowego i zapotrzebowanie na długoterminowe usługi rehabilitacyjne, a nawet dożywotnia pielęgnacja (Critchley, Me-mon 2013). Ogromne znaczenie w omawianej problematyce ma wcześnie i odpowiednio podjęta wszechstronna rehabilitacja. Ze względu na złożony charakter zaburzeń powinna to

2 Glasgow Coma Scale (GCS) to 15-punktowa skala pozwalająca na ocenę stanu chorego po urazie czaszkowo- -mózgowym na podstawie reakcji otwierania i zamykania oczu, zdolności do odpowiedzi ruchowej i komunikacji słownej (Pokryszko-Dragan 2011).

43


być rehabilitacja interdyscyplinarna, ponieważ tylko taka może zapewnić możliwie najpeł-niejszy powrót do najwyższych form aktywności życiowej.

5. Znaczenie następstw urazów czaszkowo-mózgowych dla mowyRola mowy3 i funkcji poznawczych w aktywności ludzkiej jest dominująca. Poprzez język i tylko za jego pomocą człowiek tworzy i porządkuje wiedzę w swoim umyśle, dzieli się nią z innymi ludźmi i uczestniczy w życiu grup społecznych. Jednak zarówno jakość wła-snej zorganizowanej wiedzy, jak i przekazu informacji innym odbiorcom zależy od percep-cyjnych i realizacyjnych sprawności biologicznych, indywidualnych dla każdego. Oma-wiane sprawności to m.in.: słuch, mobilność mózgu i wydolność pamięci, funkcjonowanie obwodowego układu nerwowego czy działanie mięśniowych i kostnych narządów mowy (Grabias 2012, 2010/2011).

Biorąc pod uwagę choćby tylko wybrane uszkodzenia spowodowane ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym, można mieć pewność, że osoba cierpiąca z jego powodu będzie miała trwałe lub przejściowe zaburzenia percepcyjnych i realizacyjnych sprawności biolo-gicznych. Zatem i jej mowa będzie zaburzona. Co więcej, będą to złożone zaburzenia mowy.

Niestety aktualnie brakuje szczegółowej wiedzy dotyczącej zaburzeń mowy u osób po urazach czaszkowo-mózgowych, a co za tym idzie – również szczegółowych procedur po-stępowania logopedycznego dotyczących omawianej grupy.

6. Mowa u osób po urazach czaszkowo-mózgowych w literaturze specjalistycznejTemat urazów czaszkowo-mózgowych pojawia się w literaturze wielu dyscyplin naukowych (omawiany jest m.in. w medycynie, rehabilitacji czy neuropsychologii). Od strony medycz-nej jest raczej analizowany w ujęciu oddzielnych patologii, jakie może wywołać, oraz ich leczenia, np. chorobowych procesów wewnątrzkomórkowych, typu krwawienia, farmako-logii, neurochirurgii (Stypuła 2003; Mandera 2007; Paszkowska 2009; Jarmundowicz 2011). W pracach pojawia się postulat rehabilitacji, w tym logopedycznej (Whitfield et al. 2013). W literaturze neuropsychologicznej można spotkać opisy zaburzeń poznawczych czy emo-cjonalnych osób chorych (Walsh 2000; Pąchalska 2007; Jodzio 2011).

W piśmiennictwie logopedycznym można natomiast znaleźć bogatą literaturę dotyczącą diagnozy i terapii konkretnych zaburzeń systemu językowego, zachodzących na tle neuro-logicznym, np. dyzartrii (Tarkowski, red. 1999; Gustaw, Mirecka 2000, 2006; Mirecka 2008; Jauer-Niworowska, Kwasiborska 2009; Jauer-Niworowska 2009, 2012; Gatkowska 2012), czy afazji (Herzyk 2000; Pąchalska 1999; Przesmycka-Kamińska, Olszewska 2005; Panasiuk 2000, 2005, 2008, 2011, 2012a; Siudak 2012). Rzadziej jest opisywana afazja z powodu urazu czaszkowo-mózgowego, jednak w takim przypadku jest podkreślana jej odrębność (Talar, Łukowicz, Pufal 2002; Pąchalska 2007; Golińska 2010). Zdecydowanie uboższa (choć aktualnie rozwijana) jest tematyka neurologicznych zaburzeń złożonych, a szczególnie pro-blemów złożonych u osób dorosłych (Panasiuk 2005, 2012a, 2012b).

W przypadku zaburzeń obu półkul mózgowych można spodziewać się zarówno afa-tycznych, jak i nieafatycznych zaburzeń mowy. Przy współistnieniu uszkodzeń korowych z podkorowymi i uszkodzeniami głębokich struktur mózgu afazji towarzyszy dyzartria. Obraz zmieniają także dodatkowe czynniki, m.in.: zaburzenia świadomości, pamięci świeżej, nie-dowidzenie połowicze, zaburzenia schematu ciała, emocji itp. Zaburzenia wyższych czyn-

3 Mowę rozumiem, za S. Grabiasem, jako „[…] zespół czynności, jakie przy udziale języka wykonuje człowiek poznając świat i przekazując jego interpretację innym uczestnikom życia społecznego” (Grabias 2012: 16).

44


ności psychicznych, choćby bez wyraźnych oznak afazji utrudniają orientację w otoczeniu. Tym samym zakłócają interakcje chorych ze światem (Panasiuk 2005).

Znamienna dla komunikacji osób po urazach czaszkowo-mózgowych jest także całko-wita zmiana pełnionych przez nich ról społecznych. Młodzi i dojrzali ludzie przed urazem mają względnie ustabilizowane życie, partnera, dzieci, pracę. Wraz z chorobą doświadczają przerwania poczucia: ciągłości w czasie (amnezja pourazowa), stałości i spójności w obrębie swojego ciała i psychiki, odrębności, prywatności swojego organizmu (doświadczają inge-rencji lekarskiej) oraz braku posiadania wewnętrznej treści (poczucie pustki, depresja). To oznacza kryzys ich tożsamości indywidualnej i społecznej. Bez odpowiedzi pozostają ich (nieme czasem) pytania o to kim są dla siebie samych, dla rodziny, dla społeczeństwa. Ich wcześniej akceptowany obraz siebie – „ja” przeistacza się w odrzucane „niepełnosprawny” (Przesmycka-Kamińska, Olszewska, 2005). Przedstawiona problematyka wyraźnie zaznacza się w wypowiedziach mówiących osób po urazach czaszkowo-mózgowych.

Mimo wymienionych źródeł temat zaburzeń mowy w urazach czaszkowo-mózgowych nie jest dobrze rozpoznany w literaturze. Pojawiają się fragmenty neurologopedyczne w pra-cach interdyscyplinarnych poświęconych wybranym zagadnieniom, np. urazom pnia mózgu (Talar, red. 2002), czy nieliczne jeszcze, neurologopedyczne studia przypadków (Panasiuk, Turzańska 2000; Golińska 2010; Karaś 2011).

7. Mowa u osób po urazach czaszkowo-mózgowych – obserwacje własneZ moich kilkuletnich obserwacji zbieranych podczas codziennej pracy neurologopedycznej wynika, iż osoby po urazach czaszkowo-mózgowych cierpią na złożone, przenikające się zaburzenia mowy. Częste jest współwystępowanie dwóch lub kilku jednostek chorobowych: afazji, pragnozji, dyzartrii czy otępienia. Afazji ruchowej zazwyczaj towarzyszą cechy dyzar-tryczne w mowie, zaś u osób z dominującą dyzartrią napotykam na różne problemy języko-we, trudności z percepcją czy tworzeniem dłuższego tekstu. Zaburzeniom mowy towarzyszy amnezja, agnozja lub apraksja.

Jednak często w obrazie klinicznym obserwuję brak mowy lub głębokie zaburzenia jej motoryki o niejednoznacznym statusie. Objawom towarzyszy dysfagia.

Biorąc pod uwagę możliwości komunikacyjne moich pacjentów po ciężkich urazach czasz-kowo-mózgowych, podzieliłam ich na 3 typy. Pierwszą grupę stanowią pacjenci niemówiący, bez widocznego kontaktu. W drugiej znajdują się pacjenci niemówiący, jednak z zauważany-mi możliwościami niewerbalnej odpowiedzi na kontakt. Trzecia, najbardziej zróżnicowana we-wnętrznie grupa, to pacjenci próbujący mówić i mówiący. Częściowo grupy te stanowią kon-tinuum – tzn. pewna liczba pacjentów w wyniku zdrowienia przechodzi do następnej grupy.

Znamienne, że w każdej z grup występują zaburzenia ruchomości i/lub czucia w obrębie struktur związanych z kompleksem ustno-twarzowym4, co oznacza także zmiany w realizacji czynności prymarnych5. U moich pacjentów obserwuję m.in. nieprawidłowości w procesie po-łykania, oddychania, zaburzenia mimiki czy trudności w utrzymaniu prawidłowej pozycji głowy.

W każdej z wyodrębnionych grup pacjentów po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych są także zaburzone komunikaty parajęzykowe i niejęzykowe ze względu na współwystę-

4 Kompleks ustno-twarzowy „[…] w szerokim znaczeniu obejmuje tkanki i narządy jamy ustnej oraz części twarzowej i gardła (wraz z ośrodkami koordynacyjnymi centralnego układu nerwowego)” (Pluta-Wojciechowska 2013: 307).

5 Czynności prymarne (pierwotne) w ujęciu D. Pluty-Wojciechowskiej to „[…] w szczególności oddychanie oraz przyjmowanie pokarmów i picie kształtujące się na bazie motoryki pierwotnej, ale także w różnym zakresie związane z nimi inne niewerbalne czynności kompleksu ustno-twarzowego” (Pluta-Wojciechowska 2013: 305).

45


powanie porażeń i niedowładów ciała. Często brak jest spełnienia warunku dotyczącego spójności komunikatów słownych z gestowo-mimicznymi. Alternatywna komunikacja nie-werbalna często nie kompensuje trudności w porozumiewaniu się.

Ze względu na brak ekspresji i niejednoznaczne (niedokładne, niekonwencjonalne) odpo-wiedzi niewerbalne, poznanie świata pacjentów z grup 1 i 2 (według mojego podziału) jest niepełne, a chwilami wręcz niemożliwe. Szczególnie niedostępne są zachowania językowe wyrażone słowem. Jednak brak przekazu werbalnego nie oznacza braku komunikacji. „Inhe-rentną cechą istoty ludzkiej jest wszak dążenie do kontaktu z innymi członkami danej spo-łeczności, chęć przekazania otoczeniu informacji o sobie i świecie” (Panasiuk 2012a: 176). Z czym „idzie w parze potrzeba odbioru reakcji otoczenia” (Panasiuk 2012a: 176).

Stąd warto poszukiwać kontaktu z osobami niemówiącymi, dostrzegać niewerbalne i pa-rawerbalne zachowania komunikacyjne u osób, u których jest zaburzony system językowy.

U osób po urazach czaszkowo-mózgowych tylko częściowo są obecne zachowania ze zbioru konwencjonalnych zachowań niewerbalnych używanych przez osoby niemają-ce problemów z systemem języka. Ze względu na ich motoryczne problemy pojawiają się nietypowe, jednostkowe zachowania komunikacyjne, a także znaki trudne do klasyfikacji. Ze względu na swój intencjonalny charakter, takie komunikaty niewerbalne (wyrażone za po-mocą mimiki, gestykulacji, dotyku, prozodii czy proksemiki) są symbolem kodowanym czy dekodowanym na mocy języka (Panasiuk 2012a).

Założenie o potrzebie komunikacji z innymi ludźmi nie rozwiązuje problemów diagno-stycznych omawianej grupy. W wielu indywidualnych przypadkach pozostaje diagnostyczne wahanie co do celu ruchu chorego. Ruch może mieć podłoże automatyczne, niezamierzone, a komunikacja z założenia ma być aktywnością intencjonalną. Metodyka oceny znaczeń ukrytych w motorycznej aktywności pacjenta jest wyzwaniem dla badaczy.

Innym ważkim problemem związanym z zaburzeniami motoryki i percepcji są trudności diagnostyczne czynności poznawczych (szczególnie przy wykorzystaniu deskrypcji, czyli opi-su zachowań językowych). Objawy korowe są często długo utajone, a później przemieszane z objawami zaburzeń z niższych pięter mózgu. Doświadczenia diagnostyczne z pacjentami mówiącymi dowodzą o istnieniu licznych zaburzeń poznawczych i mowy (np. współistnienie afazji czy pragnozji z otępieniem). Najprawdopodobniej w grupach 1 i 2 – u osób o cięższych zaburzeniach mowy, gdzie wybrane próby kliniczne są niedostępne, te problemy też istnieją.

8. Kierunki badań logopedycznych osób po urazach czaszkowo-mózgowychObserwacje wskazują na pilną potrzebę pogłębionych badań mowy u osób po urazach czasz-kowo-mózgowych: opisu zachowań językowych pacjentów mówiących oraz szeroko pojętej komunikacji we wszystkich grupach chorych. Na uwagę zasługują też zagadnienia przywra-cania samodzielnego oddechu i żywienia doustnego w możliwie wczesnym etapie zdrowienia, gdyż one mogą być kluczem do odbudowywania mowy w opisywanej grupie osób.

Bibliografia1. Critchley G., Memon A., 2013, Epidemiologia urazów głowy [w:] Urazy głowy. Ujęcie między-

dyscyplinarne, red. P.C. Whithfield, E.O. Thomas, F. Summers, M. Whyte, J. Hutchinson, Wydaw-nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 1–16.

2. Gatkowska I., 2012, Diagnoza dyzartrii u dorosłych w neurologii klinicznej, Wydawnictwo Uniwer-sytetu Jagiellońskiego, Kraków.

46


3. Golińska R., 2010, Afazja pourazowa – studium przypadku (2007) [w:] Neurologopedyczne studia przypadków, red. E. Stecko, Wydawnictwo ES, Warszawa, s. 81–89.

4. Grabias S., 2012, Teoria zaburzeń mowy. Perspektywy badań, typologie zaburzeń, procedury postępowania logopedycznego [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red. S. Grabias, M. Kur-kowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin, s. 15–72.

5. Grabias S., 2010/2011, Logopedia – nauka o biologicznych uwarunkowaniach języka i zacho-wań językowych, „Logopedia”, t. 39–40, s. 9–34.

6. Gustaw K., Mirecka U., 2000, Dyzartria w chorobach neurodegeneracyjnych. Skala Dyzartrii w diagnozie pacjenta ze zwyrodnieniem móżdżkowo-oliwkowym, „Logopedia”, t. 27, s. 153–161.

7. Gustaw K., Mirecka U., 2006, Skala dyzartrii. Wersja dla dzieci, Continuo, Wrocław.8. Herzyk A., 2000, Afazja: mechanizmy mózgowe i symptomatologia, „Logopedia”, t. 27, s. 23–55. 9. Jarmundowicz W., 2011, Następstwa urazów czaszkowo-mózgowych [w:] Kompendium neuro-

logii, red. R. Podemski, Via Medica, Gdańsk, s. 426–436.10. Jauer-Niworowska O., 2009, Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych,

APS, Warszawa.11. Jauer-Niworowska O., 2012, Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu do

pacjenta – nowe spojrzenie na problematykę [w:] Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, Nowa Logopedia, t. 3, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Collegium Columbinum, Kraków, s. 365–382.

12. Jauer-Niworowska O., Kwasiborska J., 2009, Dyzartria. Wskazówki do diagnozy różnicowej po-szczególnych typów dyzartrii, Komlogo, Gliwice.

13. Jodzio K., 2011, Diagnoza neuropsychologiczna w praktyce klinicznej, Difin, Warszawa.14. Karaś D., 2011, „Akceptacja i zaangażowanie” – diagnoza i terapia logopedyczna dziewczynki po

urazie czaszkowo-mózgowym typu DAI. Opis przypadku, „Forum Logopedyczne”, t. 19, s. 178–188.15. Mandera M., 2007, Postępowanie w urazach czaszkowo-mózgowych u dzieci, „Klinika Pedia-

tryczna”, vol. 15, no. 4. 16. McAuley D., 2013, Wczesny okres opieki nad chorymi z urazami głowy o średnio ciężkim i cięż-

kim nasileniu [w:] Urazy głowy. Ujęcie międzydyscyplinarne, red. P.C. Whithfield, E.O. Thomas, F. Summers, M. Whyte, J. Hutchinson, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 86–97.

17. Mirecka U., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku dyzartrii, „Logopedia”, t. 37, s. 235–242.

18. Panasiuk J., 2012a, Afazja a interakcja. TEKST – metaTEKST – konTEKST, Wydawnictwo Uniwer-sytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin.

19. Panasiuk J., 2012b, Diagnoza logopedyczna w przebiegu chorób neurologicznych u osób do-rosłych [w:] Diagnoza logopedyczna. Podręcznik akademicki, red. E. Czaplewska, S. Milewski, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, s. 263–324.

20. Panasiuk J., 2012, Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu. Aplikacje diagno-styczno-terapeutyczne [w:] Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, Nowa Logo-pedia, t. 3, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Collegium Columbinum, Kraków, s. 313–344.

21. Panasiuk J., 2011, Repetytorium z terapii zaburzeń mowy o podłożu neurologicznym. Część V, Metodyka postępowania logopedycznego w przypadku afazji motorycznej kinestetycznej (afe-rentnej), „Biuletyn Logopedyczny”, nr 1 (25), s. 68–89.

22. Panasiuk J., 2008, Standard postępowania logopedycznego w afazji, „Logopedia”, t. 37, s. 255–278.23. Panasiuk J., 2005, Diagnoza różnicowa zaburzeń językowych u chorych z uszkodzeniami mó-

zgu [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, Agencja Wydawnicza a li-nea, Wrocław, s. 44–68.

24. Panasiuk J., 2000, Komunikacja w afazji, „Logopedia” t. 27, s. 55–80.

47


25. Panasiuk J., Turzańska D., 2000, Dynamika wycofywania się zaburzeń afatycznych u chorego po urazie mózgowo-czaszkowym. Studium przypadku, „Logopedia”, t. 27, s. 113–145.

26. Paszkowska E., 2009, Rozlane urazy aksonalne mózgowia. Problemy kliniczne i współczesne metody obrazowania, „Puls Szpitala”, no 2, s. 16–18.

27. Pąchalska M., 2007, Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu. Cz. 1 i 2, Wydawnictwo Na-ukowe PWN, Warszawa.

28. Pąchalska M., 1999, Afazjologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Kraków.29. Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postę-

powania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.30. Pokryszko-Dragan A., 2011, Zaburzenia świadomości – śpiączki [w:] Kompendium neurologii,

red. R. Podemski, Via Medica, Gdańsk, s. 474–480.31. Przesmycka-Kamińska J., Olszewska A., 2005, Interdyscyplinarne postępowanie diagnostyczno-

-terapeutyczne w przypadku dzieci i dorosłych z trudnościami w werbalnym porozumiewaniu się z otoczeniem [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, Agencja Wy-dawnicza a linea, Wrocław, s. 92–101.

32. Siudak A., 2012, Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową [w:] Diagnoza róż-nicowa zaburzeń komunikacji językowej, Nowa Logopedia, t. 3, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Collegium Columbinum, Kraków, s. 345–363.

33. Stypuła J., 2003, Współczesne poglądy na ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe, „Studia Medycz-ne Akademii Świętokrzyskiej”, t. 1, s. 61–72.

34. Talar J., red., 2002, Urazy pnia mózgu. Kompleksowa diagnostyka i terapia, Wydawnictwo Kate-dry i Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej, Bydgoszcz.

35. Talar J., Łukowicz M., Pufal A., 2002, Następstwa urazów mózgu i pnia mózgu [w:] Urazy pnia mózgu. Kompleksowa diagnostyka i terapia, red. J. Talar, Wydawnictwo Katedry i Kliniki Rehabi-litacji Akademii Medycznej, Bydgoszcz, s. 67–117.

36. Tarkowski Z., red., 1999, Dyzartria. Teoria i praktyka, „Orator”, Lublin. 37. Walsh K., 2000, Neuropsychologia kliniczna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.

48


Edyta Ozga, neurologopedaZespół Oświatowych Placówek Integracyjnych w Micigoździe

Komunikowanie się dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną

– ustalenia terminologiczne oraz wybrane aspekty dotyczące badań w Polsce

Streszczenie: Celem niniejszego referatu jest przedstawienie niektórych niepełnosprawności sprzężonych opisy-wanych w literaturze polskiej oraz zwrócenie uwagi na niedostateczny stan badań nad komunikowaniem się dzieci z niepełnosprawnościami sprzężonymi.

Słowa kluczowe: niepełnosprawność sprzężona, komunikacja, badania logopedyczne w Polsce.

Communicating children with disabilities coupled – establish terminology and certain aspects of research in Poland

Summary: The aim of this paper is to present some disability coupled discussed in Polish literature, and to draw attention to the unsatisfactory state of research on the communication of children with multiple disabilities.

Key words: disability coupled, communication, speech therapy research in Poland.

1. WprowadzenieJak wynika z moich obserwacji praktycznych, liczba dzieci dotkniętych niepełnosprawno-ściami sprzężonymi ciągle wzrasta. Jednak jak dotąd nie ma konkretnych danych o liczbie osób ze złożonymi upośledzeniami oraz o tym, jakie typy niepełnosprawności sprzężonych występują najczęściej. W literaturze przedmiotu wymienia się m.in.: osoby głucho-niewi-dome, upośledzone umysłowo niewidome, upośledzone umysłowo głuche, upośledzone umysłowo autystyczne, upośledzone umysłowo przewlekle chore, upośledzone umysłowo i niesprawne ruchowo, osoby z mózgowym porażeniem i niewidome (Doroszewska 1981; Kirejczyk 1981; Majewski 2006; Sękowska 1998; Twardowski 2006).

Zapewne podstawowym zagadnieniem w terapii dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną (bez względu na rodzaj i stopień niepełnosprawności) jest komunikowanie się. Na problem komunikowania się osób z niepełnosprawnościami złożonymi zwracają uwagę m.in.: J. Do-roszewska (1981), A. Twardowski (2006, 1991), T. Majewski (2006).

Biorąc pod uwagę ujemne i odmienne konsekwencje w nawiązywaniu kontaktu z otocze-niem, spowodowane nałożeniem się na siebie wielu niesprawności, należy dołożyć wszelkich starań, aby pomóc dzieciom ze sprzężoną niepełnosprawnością w skutecznym porozumie-waniu oraz zapewnić najwcześniejsze rozpoczęcie terapii. Konieczne jest również podjęcie badań, mających na celu przede wszystkim ustalenie, jak poszczególne niepełnosprawności

49


złożone wpływają na sposób komunikowana się dziecka z otoczeniem, na jego myślenie, językowe postrzeganie świata, funkcjonowanie społeczne.

2. Wokół definicji pojęcia „niepełnosprawność sprzężona”. Ustalenia terminologiczne, zestawienie definicji i klasyfikacji

W 1980 r. Światowa Organizacja zdrowia sformułowała oficjalną definicję niepełnospraw-ności, według której „[…] osoba niepełnosprawna to osoba, u której istotne uszkodzenia i ob-niżenie sprawności funkcjonowania organizmu powodują uniemożliwienie, utrudnienie lub ograniczenie sprawnego funkcjonowania w społeczeństwie, biorąc pod uwagę takie czynniki jak płeć, wiek oraz czynniki zewnętrzne” (International Classification of Impairments, Disabi-lities, and Handicaps 1980: 27).

Obowiązująca w Polsce definicja, przedstawia się następująco: „[…] niepełnosprawną jest osoba, której stan fizyczny lub/i psychiczny trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza albo uniemożliwia wypełnianie zadań życiowych i ról społecznych zgodnie z normami prawnymi i społecznymi” (Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osoby nie-pełnosprawnej).

Według W. Dykcika „[…] pojęcie niepełnosprawności obejmuje różne ograniczenia funk-cjonalne jednostek ludzkich w każdym społeczeństwie, wynikające z uszkodzenia zdolności wykonywania jakiejś czynności w sposób uważany za normalny, typowy dla życia ludzkiego. Ograniczenia te mogą mieć charakter stały lub przejściowy, całkowity lub częściowy, mogą dotyczyć sfery sensorycznej, fizycznej i psychicznej” (Dykcik 2006:15).

Niepełnosprawnymi w rozumieniu E. Minczakiewicz będziemy nazywać „[…] te osoby (dzieci, młodzież, a także dorosłych), które wskutek uszkodzenia, urazu lub zaburzeń osią-gnęły obniżony, w stosunku do ustalonej społecznie normy, stan sprawności organizmu, po-wodujący wyraźne ograniczenia i utrudnienia w wypełnianiu przez nie ról społecznych, np. roli przedszkolaka, ucznia, wychowanka, sportowca, tancerza, malarza czy recytatora itp.

Niepełnosprawność w takim rozumieniu może dotyczyć zarówno funkcji fizycznych (bu-dowy ciała, budowy narządów, np. narządu wzroku, słuchu, ruchu), jak też funkcji psychicz-nych (np. intelektualnych), a nierzadko jednych i drugich jednocześnie” (Minczakiewicz, red. 2003: 13).

W rezultacie skomplikowanej patogenezy zaburzeń rozwojowych może się zdarzyć, że u danej osoby występuje więcej niż jedna niepełnosprawność. W literaturze przedmiotu mówi się wówczas o niepełnosprawności czy upośledzeniu: sprzężonym, złożonym, podwójnym, połączonym, wielorakim, a także o kalectwie towarzyszącym lub dodatkowym (Doroszewska 1981; Kirejczyk 1981), zaburzeniu łączonym (Kutscher 2007), sprzężonym zaburzeniu rozwo-ju (Minczakiewicz 2000).

A. Twardowski posługuje się terminem „[…] niepełnosprawność sprzężona w ujęciu szero-kim na oznaczenie sytuacji, gdy u dziecka występują jednocześnie dwa upośledzenia (lub wię-cej niż dwa) spowodowane tą samą lub różnymi przyczynami działającymi przed urodzeniem, w trakcie porodu, a także po urodzeniu” (Twardowski 1991: 513). Jak dalej komentuje autor

„[…] istotą niepełnosprawności sprzężonej jest występowanie u dziecka dwóch lub więcej upo-śledzeń spowodowanych przez jeden lub więcej czynników endo- lub/i egzogennych, które działają w różnych okresach życia dziecka (w tym również w okresie prenatalnym) łącznie lub kolejno. Niepełnosprawność sprzężona nie jest prostą sumą składających się na nią upośledzeń, ale stanowi swoistą, odrębną i złożoną całość” (Twardowski 1991: 514). Należy zauważyć, iż w innym opracowaniu autor, podając następującą definicję, używa terminu sprzężone upośle-

50


dzenie. Pisze bowiem „[…] z upośledzeniem sprzężonym mamy do czynienia wówczas, gdy u danej osoby występują dwie lub więcej niesprawności spowodowane przez jeden lub więcej czynników endo- lub/i egzogennych, działających jednocześnie lub kolejno w różnych okre-sach życia (w tym również w okresie prenatalnym)” (Twardowski 2006: 290).

E.M. Minczakiewicz, stosując określenie sprzężone zaburzenia rozwoju, miała na uwadze „[...] różne etiologiczne uwarunkowane wady i zaburzenia rozwoju o często złożonej sympto-matologii (objawach) i niekiedy trudnych do wyjaśnienia patomechanizmach” (Minczakiewicz 2000: 68). Obszerniejsza definicja przytaczana przez autorkę przedstawia się następująco:

„[…] terminem »dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju« określa się dzieci z objawami fizycznej (w tym sensorycznej) i/lub intelektualnej niepełnosprawności (często są to nakładają-ce się na siebie objawy, na przykład dzieci z dysfunkcją narządu ruchu w wyniku mózgowego porażenia dziecięcego – mpd – które bywają wiotkie lub spastyczne, do tego z wadą wzroku, a więc niewidome i słabowidzące, lub z wadą słuchu – dzieci niesłyszące lub słabosłyszące, z różnego stopnia niepełnosprawnością intelektualną, z zespołem Gregga, z autyzmem), będą-cej następstwem uszkodzeń OUN i/lub dysfunkcji narządowo tkankowych. Są to dzieci, które ze względu na swój stan zdrowia, potrzeby i często bardzo ograniczone możliwości rozwoju wymagają opieki i pomocy osób trzecich” (Minczakiewicz 2012a: 273).

M.L. Kutscher, pisząc o zaburzeniach łączonych, wymienia rodzaje zaburzeń, które mogą najczęściej wchodzić w skład tychże. Są to: ADHD, trudności w nauce, zaburzenia ze spek-trum autystycznego, np. zespół Aspergera, zaburzenia integracji sensorycznej, zaburzenia lękowe i obsesyjno-kompulsywne, zespół Turnera, depresja, depresja dwubiegunowa, zabu-rzenia opozycyjne, zaburzenia przetwarzania bodźców słuchowych. „Jeśli u dziecka wystę-puje którykolwiek z powyższych problemów, istnieje duże ryzyko, że towarzyszą mu także inne zaburzenia” (Kutscher 2007: 16).

Wiele dyskusji budzi definicja niepełnosprawności sprzężonej w rozumieniu prawa oświa-towego. Według resortu edukacji o niepełnosprawności sprzężonej mówi się tylko wtedy, gdy u konkretnego dziecka w orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego publiczna poradnia psychologiczno-pedagogiczna wskaże co najmniej dwie niepełnosprawności, z których każ-da wymaga specjalnej organizacji nauki i odrębnych metod pracy dydaktycznej, „[…] należy przez to rozumieć występowanie u dziecka niesłyszącego lub słabosłyszącego, niewidomego lub słabowidzącego, z niepełnosprawnością ruchową, z upośledzeniem umysłowym albo z autyzmem co najmniej jeszcze jednej z wymienionych niepełnosprawności” (Ustawa o sys-temie oświaty, art. 3, pkt 18).

Powyższa definicja z pewnością nie wyczerpuje wszystkich niepełnosprawności. Wynika z niej, że nie można mówić o niepełnosprawności sprzężonej w przypadku dzieci np. upo-śledzonych umysłowo i z zaburzeniami mowy lub niepełnosprawnych ruchowo z dysleksją rozwojową czy upośledzonych umysłowo i z chorobą przewlekłą, ponieważ podczas reali-zacji procesu dydaktycznego nie wymagają one odrębnych metod pracy.

Podsumowując przytoczone definicje można przyjąć, iż niepełnosprawność sprzężona występuje u dzieci/osób, u których na skutek zadziałania czynników negatywnych, nastąpiło nałożenie się na siebie co najmniej dwóch niepełnosprawności.

Jednak nasuwa się pytanie, czy problemy towarzyszące „wiodącemu” uszkodzeniu, np. występujące na tle autyzmu czy zespołu Aspergera zaburzenia integracji sensorycznej lub

„[...] nakładające się na siebie objawy na przykład dzieci z dysfunkcją narządu ruchu w wyniku mózgowego porażenia dziecięcego” (Minczakiewicz 2012a: 273), to również niepełnospraw-ność sprzężona? Analizując definicje niepełnosprawności jako pewnego ograniczenia, obniże-

51


nia sprawności w sferze psychicznej, fizycznej, intelektualnej, jak również sensorycznej oraz rozważania M.L. Kutschera na temat zaburzeń łączonych, należałoby przyjąć że tak. Jednak pogląd ulega zmianie, jeśli prześledzi się diagnozy zespołów orzekających o niepełnospraw-ności sprzężonej dziecka, wydających orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego oraz rozważy definicję proponowaną przez prawo oświatowe. Należy postawić również pytanie, czy powinno się używać zamiennie określeń: niepełnosprawność sprzężona, sprzężone za-burzenie rozwoju, zaburzenia łączone? Czy wymagają one rozgraniczenia i sprecyzowania?

3. Niepełnosprawności sprzężone opisywane w literaturzeRodzajów niepełnosprawności sprzężonych jest bardzo dużo. A. Twardowski wiele lat temu pisał, że brakuje danych, ile w Polsce jest dzieci z niesprawnościami sprzężonymi oraz jakie typy niesprawności występują najczęściej (Twardowski 1991). Obecnie, analizując literaturę przedmiotu, można pokusić się o stwierdzenie, że niewiele się w tej kwestii zmieniło. Nie-wystarczający jest również stan badań nad komunikowaniem się dzieci z niepełnosprawno-ściami złożonymi.

W literaturze polskiej zwraca się uwagę na konsekwencję dla rozwoju dziecka, jakie mogą nieść za sobą niektóre niepełnosprawności sprzężone, przede wszystkim poważne ograni-czenie w poznawaniu świata i w porozumiewaniu się z otoczeniem. Wśród autorów, którzy podejmują ten problem, można wymienić głównie: T. Majewskiego (2006), J. Rothschilda (1972), J. Doroszewską (1981), A. Twardowskiego (2006, 1991).

J. Doroszewska (1981) i A. Twardowski (2006, 1991) komentują sposób komunikowania się osób z wadą słuchu sprzężoną z upośledzeniem umysłowym1. Natomiast na odrębność niepełnosprawności sprzężonej, jaką jest wada słuchu i wzroku, zwracają uwagę T. Ma-jewski (2006, 1995) i J. Rothschild (1972). Autorzy uważają, że niepełnosprawność, jaką jest zaburzenie wzroku i słuchu, wymaga od osób dotkniętych nią nauki specjalnych metod porozumiewania się i swoistych sposobów pokonywania trudności, w toku wykonywania czynności życia codziennego (Majewski 2006)2. Komentując problem tej niepełnosprawno-

1 Autorzy uważają, że jest to niepełnosprawność sprzężona, która narusza poznawanie świata fizycznego, orientację w sytuacjach społecznych, pozbawia dziecko głównego kanału informacyjnego, jakim jest słuch, oraz uniemożli-wia mu dobre interpretowanie informacji dochodzących do niego za pomocą innych zmysłów. Ponadto, jak pisze J. Doroszewska rozumienie przyczyn, skutków, wnioskowanie, przewidywanie itd. jest takim osobom dostępne tylko na poziomie myślenia konkretnego, opartego na bardzo wąskim zakresie codziennych doświadczeń, bardzo często słabo zapamiętanych, niepopartych znajomością słowa w jego trzech aspektach, tj. jako funkcji informacyj-nej, wyjaśniającej zjawiska świata zewnętrznego; jako najbardziej naturalny środek współżycia w społeczeństwie; jako czynnik rozwoju procesów poznawczych. Żadna z wyżej wymienionych funkcji języka, nie jest osobom z uszkodzonym słuchem i z upośledzeniem umysłowych dostępna, stąd ta niepełnosprawność sprzężona niesie za sobą ciężkie konsekwencje z zakresie poznania i kontaktów z ludźmi (Doroszewska 1981).Tematem rozważań autorów jest również nauczanie mowy drogą odczytywania z ust. Jest to zadanie określane przez autorów jako bardzo trudne, z uwagi na bardzo niską zdolność: percepcji, myślenia, analizy i syntezy wzrokowej, wnioskowania, skupienia uwagi, zapamiętywania i odtwarzania układów artykulacyjnych odpo-wiadających poszczególnym głoskom. Ponadto, jak twierdzą autorzy w nauce mowy dźwiękowej jest potrzeb-ny pewien poziom dyspozycji intelektualnych, natomiast taki rodzaj dyspozycji jest u dzieci upośledzonych umysłowo z uszkodzonym słuchem ograniczony i zniekształcony. Dlatego w pracy z dziećmi z takiego typu niepełnosprawnościami należy wprowadzić wszystkie dostępne formy komunikowania się, dostosowane do ich poziomu (Doroszewska 1981; Twardowski 1991).A. Twardowski, korzystając z prac H. Olechnowicz (1987, 1986, 1983) opisuje jedną z metod rehabilitacji dzieci upośledzonych umysłowo głuchych i niewidomych, jaką jest metoda wychowania dotykowego. Metoda ta z punktu widzenia logopedy jest bardzo ważna – ćwiczenia i czynności stymulujące precyzję rąk i manipu-lację przyczyniają się do rozwoju mowy, gdyż ośrodki korowe reprezentujące narządy mowy oraz palce rąk są położone blisko siebie. Pisząc o rehabilitacji upośledzonych umysłowo głuchych i niewidomych, Twardowski wspomina o muzykowaniu jako formie aktywności tych dzieci, powołując się na K. Mrugalską (1979).

2 Czytamy, że głuchoniewidomych nie można traktować jako sumy dwóch upośledzeń, gdyż jest to upośledzenie odrębne, a jego odrębność można określić jako typowe dla upośledzeń sprzężonych, w których jedno upośle-

52


ści sprzężonej, Rothschild pisze: „[…] ubytki sensoryczne w głuchocie połączone ze ślepotą obejmują utratę tak szerokiego zakresu percepcji, że związane z nią trudności są bardziej złożone i rozległe niż w jakiejkolwiek innej grupie ludzi upośledzonych” (1972: 277). Skupia się on również nad opisem pamięci i osobowości u osób głuchoniewidomych (1972)3.

Zagadnienie komunikacji dziecka głuchoniewidomego porusza A. Twardowski, uważając, że fundamentalnym znaczeniem w rehabilitacji dziecka głuchoniewidomego jest jego komu-nikowanie się z innymi, gdyż istotą sprzężonej niepełnosprawności, jaką jest utrata wzroku i słuchu, jest skrajna izolacja społeczna osoby nim dotkniętej, która nie może wyrazić swoich potrzeb. Dalej czytamy, że uzyskanie postępów w terapii nie jest możliwe bez opanowania umiejętności bezpośredniego komunikowania się (1991)4. Autor, stawiając pytanie: czy reha-bilitacja dzieci głuchoniewidomych może przynieść pozytywne rezultaty, przytacza sylwetkę Laury Bridgman (1829–1889) oraz Heleny Keller (1880–1968)5. Pisze on również o kształ-ceniu dzieci głuchoniewidomych w Polsce, które zapoczątkowała w 1953 r. s. Emmanuela Jezierska w Zakładzie dla Niewidomych w Laskach, rozpoczynając pracę z Krystyną Hrysz-kiewicz6 (Twardowski 1991).

O zagadnieniu kształcenia i rehabilitacji dzieci głuchoniewidomych pisze również w swo-ich pracach T. Majewski (2006), zaznaczając, iż wcześnie podjęta i systematycznie prowa-dzona terapia przynosi znaczne efekty, natomiast rehabilitacja dzieci głuchoniewidomych ma na celu przygotowanie ich do w miarę samodzielnego życia i poruszania się. W później-szych latach zaczęto również prowadzić rehabilitację zawodową7.

dzenie jest integralnie związane z drugim, czyli takie, w którym każdy z upośledzonych analizatorów (słuchu i wzroku) rzutuje na funkcjonowanie całości procesów organizmu (zwłaszcza psychicznych) i współwarunkuje wzajemnie upośledzenia obu analizatorów (Rothschild 1972).

3 Autor nadmienia, iż pamięć jest szczególnie dobrze wyćwiczona, ponieważ wiadomości nie mogą być odbiera-ne całkowicie, środki porozumiewania się działają powoli, a ich fragmenty muszą być przechowywane przez pe-wien czas. Ponadto, zrozumienie i wychwycenie napływających informacji wymaga od tych osób intensywnego wykorzystania tej funkcji poznawczej. Osobowość głuchoniewidomych, zdaniem autora, wiąże się z faktem jego zależności intelektualnej i życiowej od otaczających go ludzi. Ten związek z niezbędnością pomocy z ze-wnątrz może sprawić, że pewne dziedziny potencjału osobistego nie są wykorzystywane i rozwijane. Trudność rozumienia stosunku otoczenia do siebie rzutuje na tworzenie się osobowości głuchoniewidomych. Obraz sa-mego siebie jest dla tych osób krytyczny, ponieważ głuchoniewidomy ma trudność z oceną znaczenia własnego upośledzenia. Ludziom tym może towarzyszyć uczucie ograniczenia i nieprzydatności. Osoba głuchoniewido-ma ma ograniczenie funkcji własnego ja. Również obraz pozytywnych i negatywnych cech swojej osobowości jest u tych osób zaburzony.

4 Autor wymienia metody porozumiewania się osób głuchoniewidomych: metoda ekspresywno-behawioralna, za pośrednictwem gestów, mimiki i odgrywania całych scen, metoda za pomocą symboli językowych (alfabet pal-cowy i dotykowy, alfabet wypukły, alfabet Braille’a, wyuczona mowa głoskowa wraz z odczytywaniem jej z ust za pomocą dotyku). Etapy kształcenia oraz zadania w rehabilitacji głuchoniewidomych zostały szerzej omówio-ne opracowaniu T. Twardowskiego (1991: 513–540).

5 L. Bridgman poznała alfabet palcowy głuchoniewidomych oraz nauczyła się pisać. W ciągu dwóch lat przy-swoiła mowę do tego stopnia, że mogła porozumiewać się z osobami znającymi alfabet palcowy. Natomiast H. Keller, przejawiająca wybitne uzdolnienia językowe, liter drukowanych nauczyła się w ciągu jednego dnia, po trzech miesiącach znała około 300 słów, opanowała alfabet Braille’a. Po trzech latach nauki dysponowała takim zasobem pojęć, że mogła prowadzić swobodne rozmowy, czytać ze zrozumieniem i poprawnie pisać. Rozpoczęła naukę mowy dźwiękowej. Metoda polegała na tym, że nauczycielka przesuwała rękę Heleny po swojej twarzy, umożliwiając w ten sposób poznanie oraz naśladowanie układu i ruchów narządów artykulacyj-nych podczas wymawiania głosek i wyrazów.

6 Jezierska opracowała dla niej metodę porozumiewania się opartą na alfabecie Lorma, polegającą na dotykaniu różnych miejsc na wewnętrznej stronie dłoni, którym odpowiadają poszczególne litery alfabetu i znaki pisarskie. Krystyna była również uczona czytania i pisania pismem Braille’a, ponadto podjęto próbę nauczania jej mowy dźwiękowej, jednakże bez większych rezultatów.

7 W pracy T. Majewskiego możemy znaleźć program edukacyjny głuchoniewidomych, w którym jest opisywa-na m.in. nauka metod komunikowania się. Celem zapoznania się z programem edukacyjnym oraz z forma-mi edukacji dzieci głuchoniewidomych i usamodzielniania młodzieży głuchoniewidomej odsyłam do pozycji T. Majewskiego (2006: 191–200). Ponadto, autor zaznacza, że dziecko musi opanować przynajmniej jedną

53


J. Doroszewska, pisząc o drogach nawiązywania więzi przez porozumiewanie się głucho-niewidomych, powołuje się na H.R. Myklebusta, który podkreślał, że kontakt z tymi dziećmi należy rozpocząć, używając wszelkich dostępnych sposobów: indywidualnej mowy gestyku-lacyjnej, konwencjonalnej migowej (jeśli dziecko jest już nauczone pewnych jej fragmentów), ekspresywnego sposobu zachowania się, pisania słów na ręku – jeżeli dziecko przed upośle-dzeniem potrafiło pisać (1981).

W literaturze wymienia się również dodatkowe współistniejące niepełnosprawności, które wpływają na dalsze zróżnicowanie głuchoniewidomych, tj. upośledzenie umysłowe, które może przyjąć stopień lekki, umiarkowany, znaczny czy głęboki; epilepsja; niepełnospraw-ność motoryczna; schorzenia wewnętrzne, np. zaburzenia układu krążenia, tarczycy, cukrzy-ca itp. Takiego zróżnicowania dokonuje T. Majewski (2006).

J. Doroszewska i A. Twardowski opisują także niektóre niepełnosprawności sprzężone, skupiając się przede wszystkim na ich podziale ze względu na przyczynę występowania i czas działania czynnika negatywnego, z tym że J. Doroszewska wyodrębnia w swojej kla-syfikacji niepełnosprawności sprzężone z wadą wzroku i wadą słuchu. Klasyfikacja autorów przedstawiono w tabeli 1.

Zaburzenia wzroku sprzężone z dysfunkcjami narządu ruchu oraz zaburzenia wzroku sprzężone z upośledzeniem umysłowym są opisywane przez J. Doroszewską, która komentu-je funkcjonowanie tych osób ze względu na stopień uszkodzenia funkcji (1981)8.

Jedną z najczęściej, jak się wydaje, występujących typów niesprawności sprzężonych jest mózgowe porażenie dziecięce współwystępujące z upośledzeniem umysłowym, różne-go stopnia padaczką, zaburzeniami wzroku i słuchu oraz zaburzeniami mowy. Przeglądu badań nad rozwojem umysłowym u dzieci z porażeniem mózgowym dokonała G. Choj-nacka-Szawłowska, stwierdzając, iż odsetek dzieci przejawiający upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim wynosił 35%–50%; w stopniu przeciętnym 23%–47,5%, natomiast 61% dzieci z różnymi postaciami klinicznymi MPD wykazywało prawidłowy poziom rozwoju umysłowego (1987).

A. Twardowski pisze, że MPD współwystępuje z uszkodzeniem wzroku (50% dzie-ci z MPD) – w tym z zaburzeniami ostrości wzroku, oczopląsem, zezem, ograniczonym polem widzenia, zaburzeniami analizy i syntezy wzrokowej, oraz z uszkodzeniem słuchu (25% dzieci z MPD) – najczęściej jest to różnego stopnia niedosłuch lub zaburzenia słuchu fonematycznego (1991).

metodę komunikowania się. W zależności od poziomu rozwoju, wypracowuje się sposób porozumiewania się z dzieckiem począwszy od posługiwania się konkretnymi przedmiotami czy naturalnymi znakami, a następnie stopniowo przechodzi się do posługiwania się znakami symbolicznymi. W zależności od indywidualnych pre-dyspozycji dziecko ma możliwość opanowania takich metod komunikowania się, jak: język migowy odbierany dotykowo (znaki języka migowego przekazywane do ręki), alfabet punktowy do dłoni, kreślenie drukowanych liter na dłoni, posługiwanie się metodami opartymi na piśmie wypukłym Braille’a itp. Istnieją także próby na-uczania niektórych dzieci mowy dźwiękowej, zwłaszcza dzieci z resztkami słuchu (2006).

8 Doroszewska podaje, że w upośledzeniu umysłowym sprzężonym ze wzrokowym stopień upośledzenia funk-cji ma istotne znaczenie przede wszystkim w rewalidacji i jej efektywności. W tym przypadku dziecko jest po-zbawione (zupełnie lub częściowo) orientacji wizualnej i pozawizualnej, która stanowi zastępstwo zmysłów. Ponadto, występują trudności zarówno w tworzeniu prostych schematów spostrzeżeniowych (wymagających wzmożonej pracy kory mózgu), jak i uogólnionych procesów korowych (syntezy, analizy, uogólniania, abs-trahowania itp.), czyli tych procesów, w których dzieci niewidome upośledzone umysłowo mają największe trudności. Autorka nadmienia, iż głównym problemem dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną w zakresie wzroku i upośledzenia umysłowego jest zwolnione tempo wszystkich procesów poznawczych, dlatego że odbiór wrażeń u tych dzieci jest przypadkowy i nie mogą skoncentrować się na przedmiotach za pomocą pozostałych zmysłów.

54

Nr 23 Analiza teoretycznych podstaw logopediiTa

bela

1

Podz

iał n

iepe

łnos

praw

nośc

i spr

zężo

nych

ze

wzg

lędu

na

przy

czyn

ę w

ystę

pow

ania

ora

z cz

as d

ział

ania

czy

nnik

a ne

gaty

wne

go

A. T

war

dow

ski

J. D

oros

zew

ska

Przy

czyn

y w

ystę

pow

ania

Cza

s dz

iała

nia

czyn

nikó

w p

atol

ogic

znyc

hN

iepe

łnos

praw

nośc

i spr

zężo

ne

z w

adą

wzr

oku

(prz

yczy

ny w

ystę

po-

wan

ia)

Nie

pełn

ospr

awno

ści s

przę

żone

z w

adą

słuc

hu

Przy

czyn

y w

ystę

pow

ania

i cz

as d

ział

ania

czy

nni-

ków

pat

olog

iczn

ych

12

34

56

7

Nie

pełn

ospr

aw-

ność

spr

zężo

na

pow

staj

ąca

w w

y-ni

ku d

ział

ania

tej

sam

ej p

rzyc

zyny

Nie

pełn

o-sp

raw

ność

sp

rzęż

ona

pow

staj

ąca

w w

ynik

u ró

ż-ny

ch p

rzyc

zyn

dzia

łają

cych

ni

ezal

eżni

e od

si

ebie

Upo

śled

zeni

e sp

rzęż

one

pow

staj

ące

prz

ez c

zyn-

niki

dzi

ałaj

ące

w ty

m

sam

ym c

zasi

e, n

p. n

a sk

utek

rozl

egłe

go u

razu

m

ózgu

, jed

nocz

eśni

e po

jaw

ia s

ię w

ada

wzr

oku,

sł

uchu

i pa

dacz

ka

Upo

śled

zeni

e sp

rzęż

one

pow

sta-

jące

prz

ez c

zynn

iki d

ział

ając

e w

ró

żnym

cza

sie,

któ

re p

row

adzą

do

sto

pnio

weg

o ku

mul

owan

ia

się

zabu

rzeń

, np.

gdy

dzi

ecko

gł

uche

nie

jest

pod

daw

ane

tera

-pi

i i w

kon

sekw

encj

i poj

awia

się

u

nieg

o up

ośle

dzen

ie u

mys

łow

e w

sto

pniu

głę

bszy

m

Nie

pełn

o-sp

raw

nośc

i sp

rzęż

one

z w

adą

wzr

oku

– m

ając

e w

spól

-ną

etio

logi

ę,

gdzi

e cz

ynni

k po

wod

ując

y je

dną

niep

ełno

-sp

raw

ność

(np.

za

pale

nie

opon

m

ózgo

wyc

h)

wyw

ołał

jedn

ą,

jak

i dru

gą

niep

ełno

-sp

raw

ność

(np.

br

ak w

zrok

u i u

pośl

edze

nie

umys

łow

e lu

b br

ak w

zrok

u i

słuc

hu

Nie

pełn

ospr

awno

ść

doda

tkow

a sp

rzęż

o-na

z w

adą

wzr

oku,

w

ywoł

ana:

Wyw

ołan

e pr

zez

ten

sam

czy

nnik

neu

rofiz

jolo

-gi

czny

, np.

prz

ebyt

e w

e w

czes

nym

dzi

eciń

stw

ie

zapa

leni

e op

on m

ózgo

wyc

h, p

owod

ując

e w

adę

słuc

hu i

jedn

ocze

sną

wad

ę sł

uchu

, wzr

oku

oraz

je

dnoc

zesn

e up

ośle

dzen

ie u

mys

łow

e.

jedn

ą pr

zy-

czyn

ą ze

wną

trz-

-poc

hod-

ną (n

p.

wyp

adek

, kt

óry

uszk

odzi

ł w

zrok

i

narz

ądy

ruch

u je

dnoc

ze-

śnie

)

dwie

ma

przy

-cz

ynam

i w

ystę

-pu

ją-

cym

i ni

eza-

leżn

ie

od

sieb

ie

Nie

pełn

ospr

awno

ść t

zw. d

odat

kow

a, n

abyt

a,

poja

wia

jąca

się

rów

nocz

eśni

e, n

p. u

pade

k z

drze

-w

a sp

owod

ował

wad

ę sł

uchu

i us

zkod

zeni

e kr

ęgo-

słup

a N

iepe

łnos

praw

ność

tzw

. dod

atko

wa,

nab

yta

stop

niow

o, n

p. g

dy o

soba

z w

adą

słuc

hu w

cią

gu

życi

a tra

ci w

zrok

.U

pośl

edze

nie

zasa

dnic

ze, c

zyli

wad

a sł

uchu

poc

ią-

ga z

a so

bą g

łuch

otę

i bra

k zd

olno

ści m

ówie

nia

lub

upoś

ledz

enie

tow

arzy

sząc

e in

nym

zab

urze

niom

, m

ając

e ró

wni

eż c

hara

kter

kon

sekw

encj

i, al

e ta

kich

, kt

óre

mog

ą w

ystę

pow

ać lu

b ni

e, n

p. z

abur

zeni

a za

chow

ania

spo

wod

owan

e zł

ą ad

apta

cją

do s

wo-

jego

upo

śled

zeni

a lu

b sk

utki

em n

iepr

awid

łow

ych

war

unkó

w w

ycho

waw

czyc

h.U

pośl

edze

nie

sprz

ężon

e po

wst

ając

e w

tym

cza

sie.

Upo

śled

zeni

e sp

rzęż

one

pow

staj

ące

w w

ynik

u dz

iała

nia

czyn

nikó

w p

atol

ogic

znyc

h dz

iała

jący

ch

w ró

żnym

cza

sie

55


12

34

56

7

Pow

staj

ąca

w o

kres

ie p

łodo

-w

ym w

wyn

iku

dzia

łani

a:

Pow

staj

ąca

w o

kres

ie

post

nata

lnym

, w

ywoł

ana

prze

z te

n sa

m

czyn

nik

Przy

kład

em je

st o

soba

ni

ewid

oma,

któ

ra u

lega

w

ypad

kow

i, w

wyn

iku

któr

ego

poja

wia

się

pa

raliż

i pa

dacz

ka.

Nie

pełn

ospr

awno

ści

sprz

ężon

e m

ogą

być

rów

nież

wyw

ołan

e pr

zez

różn

e pr

zycz

yny,

któ

re

zadz

iała

ły n

ieza

leżn

ie o

d si

ebie

, np.

u o

soby

nie

-w

idom

ej o

d ur

odze

nia

–w

ad g

enet

ycz-

nych

, –

szko

dliw

ych

czyn

nikó

w

wir

usow

ych,

ba

kter

yjny

ch,

chem

iczn

ych,

–

napr

omie

-ni

owan

ia.

Przy

kład

em

upoś

ledz

enia

sp

rzęż

oneg

o w

ywoł

aneg

o pr

zez

pato

-ge

nny

czyn

nik

dzia

łają

cy

w o

kres

ie

płod

owym

jest

up

ośle

dzen

ie

umys

łow

e i w

ada

słuc

hu

przy

kład

em

jest

głu

chot

a i u

pośl

edze

nie

umys

łow

e (w

ywoł

ane

zapa

leni

em

opon

móz

go-

wyc

h) lu

b w

ady

wzr

oku

i jed

nocz

esna

ut

rata

koń

-cz

yn g

órny

ch

(pow

stał

ych,

np

. na

skut

ek

wyb

uchu

ni

ewyp

ału)

Źród

ło: N

a po

dsta

wie

(Twa

rdow

ski 2

006;

Dor

osze

wska

198

1).

cd. t

ab. 1

56


A. Pawlak, M. Maruszewski, G. Chojnacka-Szawłowska opisują trudności w mówieniu jako zaburzenie współistniejące z MPD, twierdząc, że u około 60% dzieci z MPD rozpoznaje się trudności w mówieniu, które objawiają się nieznacznymi nieprawidłowościami artykula-cji do całkowitej niezdolności posługiwania się narządami mowy (Pawlak 1987; Maruszewski 1970; Chojnacka-Szawłowska 1987). Należy zaznaczyć, iż są to dane bardzo ogólne, ale z punktu widzenia logopedy – niewątpliwe9.

Informacje na temat zaburzeń współtowarzyszących MPD znajdziemy także w opracowa-niu K. Sidor (1997)10.

Oceny możliwości komunikowania się dzieci upośledzonych umysłowo oraz dzieci ze sprzężoną niepełnosprawnością dokonuje M. Piszczek, przedstawiając poglądy dotyczące możliwości porozumiewania się z dziećmi głębiej upośledzonymi umysłowo, autystycznymi niesłyszącymi o obniżonej sprawności intelektualnej (2007).

Na potrzebę wczesnych oddziaływań logopedycznych, głównie u dzieci zagrożonych niepełnosprawnością i niepełnosprawnych, zwracają uwagę: E. Stecko (2002), B. Rocławski (1988), T. Kaczan (2013), A. Regner (2013, 2008; Kaczan, Regner 2004), M. Zaorska (2002). Jednak zagadnienie wczesnej diagnozy logopedycznej jest problemem nie w pełni opraco-wanym. Istnieje potrzeba pogłębionych badań logopedycznych, które pozwoliłyby stwier-dzić: czy i w jakim stopniu wcześnie podjęta interwencja logopedyczna zmniejsza skutki poszczególnych niepełnosprawności sprzężonych w procesie porozumiewania się: czy dzie-ci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju są objęte opieką logopedyczną od pierwszych dni życia (w przypadku uszkodzenia w okresie prenatalnym lub okołoporodowym); jeżeli nie, to jak długi jest czas od momentu uszkodzenia do podjęcia terapii logopedycznej oraz jakie czynniki decydują o tym, że terapia logopedyczna jest inicjowana później.

Powyższe rozważania przedstawiają niektóre niepełnosprawności sprzężone opisywane w literaturze, skutki tych niepełnosprawności w procesie komunikowania się oraz sposoby funkcjonowania osób obarczonych poszczególnymi zaburzeniami.

Umiejętności komunikacyjne dzieci z niepełnosprawnościami złożonymi należy poddać głębszej analizie. Trzeba precyzyjne określić konsekwencje niepełnosprawności, uwzględ-niając m.in.: poznawanie i językowy obraz świata, udział w komunikacji, dialog, umiejęt-ności definiowania pojęć, rozumienie wypowiedzi, myślenie, życie społeczne. Nadal nie udzielono odpowiedzi na pytanie, jakie zaburzenia sprzężone występują Polsce najczęściej. Brakuje także podziału dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną na kategorie niepełnospraw-ności, bądź ze względu na sposób komunikacji.

4. Komunikowanie się dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną – doniesienia z badańPrzegląd literatury pod kątem badań nad sposobem komunikowania się dzieci z niepełno-sprawnością sprzężoną kieruje uwagę na E.M. Minczakiewicz, która pisała, że „[…] dzieci

9 Do zaburzeń mowy zalicza się wszelkie opuszczenia, zastępowanie i/lub dodawanie głosek lub sylab, niepra-widłowe używanie form gramatycznych, zaburzenia artykulacji. Wszelkie trudności w tworzeniu różnych grup spółgłoskowych zależą od porażenia mięśni narządów biorących udział w artykulacji. Niedowład warg powo-duje nieprawidłową artykulację spółgłosek wargowych, niedowład podniebienia i języka spółgłosek środkowo-

-językowych i tylno-językowych. Według autorów najczęściej zaburzenia mowy występują u dzieci z atetozą i z ataksją, dotyczą bowiem 71%–86% przypadków. Należy zaznaczyć, iż aż tak wysoki procent zaburzeń mowy jest zrozumiały, zapewne dlatego, że w nadawaniu mowy uczestniczy około 100 różnych mięśni, których napięcie zmienia się kilkanaście razy na sekundę w precyzyjnym porządku. Ponadto, u dzieci z MPD dwukrot-nie częściej obserwuje się zakłócenia ekspresji mowy niż jej rozumienia.

10 Autorka wymienia następujące zaburzenia współistniejące: zaburzenia ruchu (występuje u 75% dzieci), zaburze-nia zachowania (75% przypadków), zaburzenia mowy (50%–75% przypadków), zaburzenia rozwoju funkcji wzro-kowych (notuje się u ok. 50% dzieci), zaburzenia słuchu (dotyczą ok. 25% dzieci), padaczka (u ok. 35% dzieci).

57


określane mianem »dzieci ze sprzężonymi upośledzeniami« lub »dzieci ze sprzężonymi za-burzeniami rozwoju« stanowią szczególny problem pedagogiczny” (2000: 53). Autorka objęła badaniami i programem terapii indywidualnej dzieci, u których obok zaburzeń intelektual-nych występowały dodatkowe dysfunkcje w zakresie funkcji ruchowych, percepcyjnych i ko-munikacyjnych (dzieci z objawami głębokiego upośledzenia umysłowego wraz z rozlicznymi wadami i zaburzeniami rozwoju, tj. dysfunkcje ruchowe – mózgowe porażenie dziecięce, za-burzenia komunikacji, padaczka, wada wzroku i słuchu). Próbowała ona udzielić odpowiedzi na następujące pytania: w jakim stopniu dzieci o tak wielorakich dysfunkcjach, poddane ce-lowym oddziaływaniom stymulującym, można zaktywować, jaki poziom komunikacji inter-personalnej prezentują, jak dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju potrafią reagować na prowokacyjne działania innych osób przed i po zakończonym programie usprawniania funkcji percepcyjno-motorycznych i komunikacyjnych oraz w jakim stopniu poziom rozwoju społecznego jest determinowany aktywnością dziecka i preferowanym przez nie sposobem komunikowania się z innymi. Na podstawie przeprowadzonych badań autorka ukazała me-tody aktywizowania i usprawniania w terapii dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju11.

Uzyskane wyniki badań potwierdziły, iż dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju, pomi-mo ograniczeń sensorycznych, intelektualnych, komunikacyjnych i motorycznych, są w stanie przystosować się do różnych, zmieniających się form życia społecznego w stopniu dającym się zauważyć. Rozwijanie aktywności dzieci za pomocą wielu metod i technik terapeutycznych umożliwiło wyraźną poprawę w zakresie nawiązywania kontaktu z osobami najbliższymi, jak również terapeutami i osobami nieznajomymi (Minczakiewicz 2000).

E.M. Minczakiewicz prowadziła również badania dotyczące procesu nabywania umiejęt-ności komunikacyjnych i językowych przez dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju w wieku od 2 do 6 lat. Omawiane zaburzenia w przypadku tych dzieci były konsekwencją urazów okołoporodowych – urazów mechanicznych czy niedotlenienia mózgu. Ten rodzaj diagnozy autorka określiła mianem PUM. Objęła ona obserwacją 84 dzieci podczas zabawy, wyjaśniając, że właśnie w zabawie toczy się dialog, który uczestnicy zabawy nawiązują dzię-ki wspólnym czynnościom i działaniom. Natomiast aktywności i zaangażowanie członków dialogu stanowią bazę nawiązywania relacji społecznych, w których ważną rolę odgrywa kod porozumiewania się, jakim jest np. język. Podjęta próba badawcza pozwoliła autorce na sprecyzowania wniosków, które zachęcają do podtrzymywania zabaw z dziećmi ze sprzężo-nymi zaburzeniami rozwoju, gdyż zabawy u dzieci objętych programem badań wyzwalały w nich potrzebę wymiany komunikatów oraz przyczyniały się do rozwijania dialogu12.

Badaczka objęła także obserwacją dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami (upośledzenia-mi) rozwoju, w wieku od 6 do 10 lat podczas aktywności zabawowej – zabawy symbo-licznej. Punktem wyjścia było sformułowanie przez autorkę pytań: co jest konieczne do tego, aby zabawa symboliczna mogła pojawić się u dziecka w ogóle, natomiast u dziec-ka z deficytem rozwoju i występującymi dysfunkcjami narządowo-tkankowymi w szcze-gólności; z czego wynika rozwojowy charakter zabawy symbolicznej oraz czy i w jakim stopniu można sterować rozwojem zabawy u tych dzieci. Autorka przedstawia m.in. prze-bieg zabaw i zachowania dzieci ze sprzężonymi niepełnosprawnościami w trakcie zabaw

11 Wśród nich autorka wymienia: metodę komunikacji przez dotyk, masaż całego ciała dziecka (tzw. masaż psy-chologiczny), masaż twarzy, masaż zabezpieczający przed atakami padaczki, metodę akupresury, metodę od-czulania oralnego, metodę Ruchu Rozwijającego W. Sherborne, metodę „punkt po punkcie” E.M. Monahan, elementy metody Kniessów.

12 Wyniki i wnioski z badań zostały szeroko omówione w opracowaniu E. Minczakiewicz (2012a: 273–282).

58


symbolicznych13. W zagadnieniu komunikacji osób ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju sytuują się także badania umiejętności porozumiewania się dzieci z zespołem Downa, prze-prowadzone również przez E.M. Minczakiewicz (1997).

Wyniki badań, na podstawie których można określić istniejące w grupie wcześniaków14 problemy wpływające na rozwój możliwości komunikacyjnych dziecka przedstawiają K. Ka-czorowska-Bray i E. Czaplewska (2012). Z kolei U. Mirecka w ramach projektu badawcze-go „Segmentalna i suprasegmentalna specyfika ciągu fonicznego a zrozumiałość wypowiedzi w przypadkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym”, podjęła badania w grupie 36 dzieci w wieku 6–15 lat, u których zostały stwierdzone różne postacie kliniczne mózgowego porażenia dziecięcego. Grupa badawcza składała się z dwóch podgrup, w których skład wcho-dziły dzieci, u których występowała dyzartria, oraz takie, u których dyzartria współwystępowała z oligofazją. Badaczka podjęła problem oceny słuchu fonologicznego, oceny zrozumiałości wypowiedzi oraz zależności między ocenami artykulacji a ocenami sprawności kinestetyczno-

-ruchowej aparatu artykulacyjnego u osób objętych programem badań (2010/2011, 2012, 2013).Niepełnosprawność intelektualna, jako zaburzenie mogące współwystępować z inny-

mi zespołami, została przedstawiona przez E.M. Minczakiewicz, J. Błeszyńskiego (2012), K. Kaczorowską-Bray, I. Brzozowską-Misiewicz (2012), L. Błeszyńską, D. Baczałę (Błeszyński, Błeszyńska, Baczała 2012)15.

Warta uwagi jest również publikacja pod redakcją E. Boksy i A. Michalskiej (2012). Książ-ka dostarcza wielu informacji, m.in. na temat oddziaływań wychowawczych, terapeutycz-nych, metod pracy rewalidacyjnej dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną, zawiera także studia przypadków. W opracowaniu możemy znaleźć wnioski z badań naukowych, głów-nie E. Minczakiewicz, o których była mowa wyżej, czy też badań przeprowadzonych przez J. Dudek i współpracowników na temat wpływu widzianego światła spolaryzowanego i kolo-roterapii na funkcjonowanie dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną16.

Ze względu na ramy opracowania, niniejszy tekst nie zawiera wyczerpującego przeglądu literatury na zaanonsowany temat, ale jest pewnym rekonesansem zagadnień, a autorka pra-gnie odnaleźć katalog problemów, z jakim należy zmierzyć się w przyszłości.

5. Refleksje końcoweTemat dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną powinien zająć obszerniejsze miejsce w lite-raturze nie tylko pedagogicznej, medycznej czy psychologicznej, ale przede wszystkim lo-gopedycznej. Z pewnością podejmowane próby badań w zakresie komunikowania się dzie-ci ze sprzężonymi niepełnosprawnościami udzieliły odpowiedzi tylko na niektóre pytania i pozwalają pokusić się o stwierdzenie, iż problem jest nadaj otwarty, a stan badań dalece niezadowalający.

Konieczne jest sformułowanie jednoznacznej definicji, przeprowadzenie badań porów-nawczych różnych niepełnosprawności sprzężonych, co pozwoliłoby na określenie roli poszczególnych izolowanych niepełnosprawności w konstytuowaniu się zaburzenia oraz

13 Wyniki obserwacji zostały przedstawione w opracowaniu E.M. Minczakiewicz (2012b: 147–172). 14 G. Kmita podaje, że u około 50% dzieci z bardzo niską masą urodzeniową stwierdza się wystąpienie jednego lub

więcej deficytów w zakresie funkcji poznawczych i motorycznych (2003).15 Autorzy prezentują zaburzenia komunikacji językowej u osób z zespołem Downa, zespołem Gregga, autyzmem,

zespołem Retta, zespołem Hellera, MPD, zespołem kruchego chromosomu x. 16 Podczas badania oceniano skuteczność terapii spolaryzowanym światłem widzialnym u dzieci z MPD i dzieci

z autyzmem, u których wstępowały różnorodne zaburzenia towarzyszące (głównie padaczka, niedowidzenie, niedosłuch, nadpobudliwość, zaburzenia koncentracji, snu). Celem zapoznania się z wynikami tychże badań odsyłam do opracowania: J. Dudek, A. Michalskiej, A. Brol (2012: 103–117).

59


przedstawienie wykazu niepełnosprawności sprężonych rozumianych jako różne konfigu-racje niepełnosprawności izolowanych. Istnieje także konieczność badań logopedycznych, które pozwoliłyby stwierdzić, jakie są różnice pomiędzy komunikacją dzieci z danymi zespo-łami niepełnosprawności sprzężonej. Odpowiedź na to pytanie mogłaby ułatwić diagnoza różnicowa.

Współczesna logopedia powinna pogłębić badania naukowe nad szeroko pojętym sposo-bem porozumiewania się dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną, nie tylko ze względu na potrzeby rozważań teoretycznych, ale przede wszystkim z uwagi na konieczność znalezie-nia odpowiednich strategii postępowania logopedycznego w stosunku do dzieci z niepełno-sprawnością sprzężoną.

Bibliografia1. Błeszyński J. J., Błeszyńska L., Baczała D., 2012, Niepełnosprawność intelektualna jako zaburzenie

ujawniające się w okresie rozwoju [w:] Diagnoza i terapia logopedyczna osób z niepełnospraw-nością intelektualną, red. J.J. Błeszyński, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 153–186.

2. Chojnacka-Szawłowska G., 1987, Sprawność umysłowa dzieci i młodzieży z zaburzeniami mo-torycznymi, Wydawnictwo Akademii Medycznej, Gdańsk.

3. Doroszewska J., 1981, Pedagogika Specjalna T.2, Podstawowe problemy teorii i praktyki rewa-lidacji poszczególnych odchyleń od normy, Ossolineum, Wrocław-Warszawa-Kraków-Gdańsk.

4. Dudek J., Michalska A., Brol A., 2012, Wpływ widzianego światła spolaryzowanego i kolorote-rapii na funkcjonowanie dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną [w:] „Tacy jesteśmy!” Aktualne problemy diagnozy i terapii osób z niepełnosprawnościami sprzężonymi oraz opieki nad nimi, red. E. Boksa, A. Michalska, Libron, Kraków, s. 103–117.

5. International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, 1980, World Health Or-ganisation, Geneve.

6. Kaczan T., Regner A., 2004, Teoretyczne i praktyczne podstawy ustno-twarzowej terapii regula-cyjnej według koncepcji Rodolfo Castillo Moralesa [w:] Neurofizjologiczne metody usprawniania dzieci z zaburzeniami rozwoju, red. L. Sadowska, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycz-nego, Wrocław, s. 163–200.

7. Kaczan T., 2013, Wczesna rehabilitacja mowy i jej znaczenie u dzieci z zespołem Downa [w:] Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka, red. B. Cytowska, A. Winczura, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków, s. 349–362.

8. Kaczorowska-Bray K., Brzozowska-Misiewicz I., 2012, Niepełnosprawność intelektualna jako zaburzenie mogące współwystępować z innymi zespołami [w:] Diagnoza i terapia logopedyczna osób z niepełnosprawnością intelektualną, red. J.J. Błeszyński, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 130–152.

9. Kaczorowska-Bray K., Czaplewska E., 2012, Dzieci przedwcześnie urodzone jako grupa zagrożo-na ryzykiem nieprawidłowego rozwoju mowy i języka [w:] Logopedia. Wybrane aspekty historii, teorii i praktyki, red. S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 283–298.

10. Kirejczyk K., 1981, Praca pedagogiczna z dziećmi ze sprzężonym upośledzeniem [w:] Upośle-dzenie umysłowe – pedagogika, red. K. Kirejczyk, PWN, Warszawa, s. 600–619.

11. Kmita G., 2003, Rozwój psychiczny dzieci urodzonych przedwcześnie [w:] Noworodek przed-wcześnie urodzony. Pierwsze lata życia, red. M.K. Kornacka, Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 55–67.

12. Kutscher M.L., 2007, Dzieci z zaburzeniami łączonymi: ADHD, trudności w nauce, zespół Asperge-ra, zespół Touretta, depresja dwubiegunowa i inne zaburzenia, Wydawnictwo K.E. Liber, Warszawa.

60


13. Majewski T., 2006, Pedagogika osób głuchoniewidomych [w:] Pedagogika specjalna, red. W. Dykcik, Wydawnictwo Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza, Poznań, s. 191–200.

14. Majewski T., 1995, Edukacja i rehabilitacja osób głuchoniewidomych, Towarzystwo Pomocy Głuchoniewidomym – Polski Związek Niewidomych, Warszawa.

15. Maruszewski M., 1970, Mowa a mózg, PWN, Warszawa.16. Minczakiewicz E.M., 2012a, Nabywanie umiejętności komunikacyjnych i językowych u dzieci z dia-

gnozą okołoporodowych urazów i uszkodzeń neurologicznych [w:] Logopedia. Wybrane aspekty historii, teorii i praktyki, red. S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 273–282.

17. Minczakiewicz E.M., 2012b, Zabawa symboliczna w rozwijaniu aktywności komunikacyjnej u dzieci ze sprzężonymi upośledzeniami [w:] „Tacy jesteśmy!” Aktualne problemy diagnozy i te-rapii osób z niepełnosprawnościami sprzężonymi oraz opieki nad nimi, red. E. Boksa, A. Michal-ska, Libron, Kraków, s. 147–172.

18. Minczakiewicz E.M., red., 2003, Dziecko niepełnosprawne. Rozwój i wychowanie, Oficyna Wy-dawnicza „Impuls”, Kraków.

19. Minczakiewicz E.M., 2000, Metody terapii dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju, „Re-walidacja”, nr 1/7, s. 68–90.

20. Minczakiewicz E.M., 1997, Umiejętności komunikacyjne i językowe dzieci z zespołem Downa w wieku od 4 do 8 lat, „Logopedia“, t. 24, s. 85–94.

21. Minczakiewicz E.M., Błeszyński J.J., 2012, Niepełnosprawność intelektualna jako zaburzenie współistniejące [w:] Diagnoza i terapia logopedyczna osób z niepełnosprawnością intelektualną, red. J.J. Błeszyński, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 65–129.

22. Mirecka U., 2013, Artykulacja a sprawność kinestetyczno-ruchowa aparatu mowy w przypad-kach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym – badania eksperymentalne, „Forum Logope-dyczne”, nr 21, s. 80–87.

23. Mirecka U., 2012, Ocena słuchu fonologicznego u dzieci z dyzartrią w zespole mpd. Badania eksperymentalne, „Logopedia”, t. 41, s. 183–196.

24. Mirecka U., 2010/2011, Ocena zrozumiałości wypowiedzi w dyzartrii, „Logopedia”, t. 39/40, s. 185–196.

25. Mrugalska K., 1979, Zajęcia rytmiczne [w:] Wychowanie i nauczanie głębiej upośledzonych umysłowo, red. H. Olechnowicz, WSiP, Warszawa, s. 105–121.

26. Olechnowicz H., 1987, Doznania dotykowe w wychowaniu głęboko upośledzonych umysłowo, „Szkoła Specjalna”, nr 6, s. 412–425.

27. Olechnowicz H., 1986, Konstruowanie sytuacji społecznych wyzwalających aktywność głębiej upośledzonych umysłowo, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Pedagogiki Specjalnej, Warszawa.

28. Olechnowicz H., 1983, Metody aktywizowania głębiej upośledzonych umysłowo, WSiP, War-szawa.

29. Pawlak A., 1987, Upośledzenie umysłowe w aspekcie bio-psychospołecznym. Materiały pomoc-nicze dla nauczycieli szkół specjalnych, Instytut Kształcenia Nauczycieli – Oddział Doskonalenia Nauczycieli, Lublin.

30. Piszczek M., 2007, Diagnoza i wspomaganie rozwoju dziecka. Wybrane zagadnienia, Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej, Warszawa.

31. Regner A., 2013, Wczesna interwencja logopedyczna wobec dziecka zagrożonego niepełno-sprawnością [w:] Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka, red. B. Cytow-ska, A. Winczura, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków, s. 239–251.

32. Regner A., 2008, Wczesne usprawnianie rozwoju mowy dzieci z zespołem Downa z zastosowa-niem ustno-twarzowej terapii regulacyjnej (uttr) [w:] Wspomaganie rozwoju dzieci z zespołem Downa – teoria i praktyka, red. B.B. Kaczmarek, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków, s. 79–88.

61


33. Rocławski B., red., 1989, Opieka logopedyczna od poczęcia, Zakład Logopedii, Uniwersytet Gdański, Gdańsk.

34. Rothschild J., 1972, Głucho-niewidomi [w:] Praktyka psychologiczna w rehabilitacji inwalidów, red. F.J. Garret, F.S. Levine, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, s. 274–298.

35. Sękowska Z., 1998, Wprowadzenie do pedagogiki specjalnej, Wyższej Szkoły Pedagogiki Spe-cjalnej, Warszawa.

36. Sidor K., 1997, Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.

37. Stecko E., 2009, Zaburzenia mowy u dzieci – wczesne rozpoznawanie i postępowanie logope-dyczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa.

38. Twardowski A., 2006, Pedagogika osób ze sprzężonymi upośledzeniami [w:] Pedagogika spe-cjalna, red. W. Dykcik, Wydawnictwo Uniwersytetu Adama Mickiewicza, Poznań, s. 289-299.

39. Twardowski A., 1991, Wychowanie dzieci o niepełnosprawności sprzężonej [w:] Dziecko niepeł-nosprawne w rodzinie, red. I. Obuchowska, WSiP, Warszawa, s. 513–540.

40. Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych z 26 sierpnia 1997 r., Dz.U., nr 123, poz. 776

41. Ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r., Dz.U. nr 95, poz. 425 z późn. zm.42. Zaorska M., 2002, Głuchoniewidomi w Polsce. Specjalna pomoc, edukacja i rehabilitacja, Wy-

dawnictwo Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, Olsztyn.

62


Danuta Pluta-Wojciechowska, logopedaUniwersytet Łódzki

Analityczna i syntetyczna strategia wywoływania głosek

Streszczenie: Autorka podejmuje temat wywoływania głosek. Ten etap pracy jest jednym z najważniejszych w proce-durze usprawniania realizacji fonemów. Samo wywoływanie głoski może być jednak przeprowadzane w różny sposób, mając na uwadze ogólną „filozofię” postępowania. Badaczka przedstawia własne ujęcie tego zagadnienia, które ukazuje dwa podejścia podczas wywoływania głosek. Nazywa je podejściem analitycznym i podejściem syntetycznym.

Słowa kluczowe: wywoływanie głosek, terapia wad wymowy, analityczne metody wywoływania głosek, syntetycz-ne metody wywoływania głosek.

Analytical and synthetic strategy of evoking sounds

Summary: The authoress undertakes the problem of evoking sounds. This stage of work is one of the most relevant in the procedure of amending the realizations of phonemes. Sound evoking itself may, however, be carried out in different ways, if we take into account the general “philosophy” of action. The researcher presents her view of the issue, which reflects two approaches during sound evoking. She calls them analytical and synthetic approaches connected with evoking sounds.

Key words: evoking sounds, therapy of pronunciation disorders, analytical methods of evoking sounds and syn-thetic methods of evoking sounds.

1. WprowadzenieJednym z ważniejszych etapów występujących w procedurze usprawniania realizacji fone-mów jest wywołanie głoski. Samo wywoływanie głoski może być jednak różnie rozumiane, mając na uwadze ogólną „filozofię” postępowania. Temu zagadnieniu zostaje poświęcony przygotowany tekst.

2. Głoska jako zjawisko wielowymiaroweW badaniach naukowych i działalności praktycznej przyjmuję, że głoska jest realizacją fo-nemu. Definiując ten termin można przyjąć, że jest to „[…] fizyczna (mająca zespół cech artykulacyjnych, akustycznych i audytywnych) reprezentacja fonemu, będąca najmniejszym elementem dźwiękowej formy wypowiedzi, która powstaje poprzez zespół ruchów narządów mowy opartych na uruchomieniu prototypu (fonemu) jako jej poznawczego, neurofizjolo-gicznego wzorca” (Pluta-Wojciechowska 2010: 51–52).

W przyjętej definicji odnajdujemy różne perspektywy dyskusji o głosce. Pierwsza z nich ukazuje głoskę jako zjawisko fizyczne i wskazuje cechy tego fenomenu, a mianowicie struk-turę artykulacyjną uzyskaną przez pozycję, układ i ruchy narządów mowy. Dalej w defini-cji podkreśla się własności akustyczne i audytywne, które przynoszą ze sobą wytworzony dźwięk. Kolejny człon definicji oświetla istotny fakt, że głoska jest najmniejszym elementem

63


dźwiękowej formy wypowiedzi, co skłania do refleksji związanej z rolą rozwoju systemu fo-netyczno-fonologicznego w ontogenezie mowy. Bez podstawowych cegiełek, jakimi są gło-ski, nie da się budować większych struktur, np. leksemów. Z kolei ostatnia z umieszczonych w definicji perspektyw rozważań wskazuje, że głoska powstaje przez ruch narządów mowy, co skłania do przyjęcia, że cechy akustyczne i audytywne głoski zależą i wynikają z pozy-cji, układu i ruchu narządów mowy. Znane w fizyce prawa dotyczące tworzenia dźwięku wskazują jednoznacznie, że cechy dźwięku wynikają z rodzaju i sposobu użycia narzędzi służących do jego wytworzenia. Nie można zatem uzyskać tego samego dźwięku używając innych narzędzi. Spróbujmy klaskać w sposób klasyczny, czyli wewnętrzną powierzchnią otwartych dłoni. A teraz niech zewnętrzna powierzchnia prawej dłoni uderzy wewnętrzną powierzchnię otwartej lewej dłoni. Uzyskane dźwięki są różne.

Biorąc pod uwagę spółgłoski, to opisujemy je wskazując na takie jej cechy, jak: miejsce artykulacji (lokacja), sposób artykulacji (modalność), udział rezonatora nosowego (rezonan-sowość), udział wiązadeł głosowych (sonantyczność). Te cztery kategorie opisu wyczerpują językoznawczą charakterystykę głoski. Każda głoska ma zatem – mówiąc metaforycznie – określony zestaw „linii papilarnych”, które pozwalają ją rozpoznać wśród innych.

Można zatem przyjąć, że głoska to zestaw współwystępujących ze sobą cech fonetycz-nych, a uwzględniając aspekt wykonawczy – zestaw takich parametrów, jak pozycja, układ i ruch narządów mowy. Przyjmując jeszcze większe uproszczenia – potrzebne mi do dalsze-go referowania podjętego tematu – głoska to zbiór cech fonetycznych. Skoro wytworzenie głoski wiąże się z pozycją, układem i ruchem narządów mowy, to można dalej konkludować, że za każdą cechą fonetyczną odnajdujemy określoną pozycję, układ i ruch narządów mowy. Mówiąc więc w uproszczeniu:

GŁOSKA = CF1 + CF2 + CF3 + CF4, a dokładnie = pozycja, układ i ruch narządów mowy, które odpowiadają za powstanie określonych cech fonetycznychCF = cecha fonetyczna, np. określone miejsce artykulacji, udział wiązadeł głosowych itd.

3. Czy logopeda wywołuje głoski?Skoro za każdą cechą fonetyczną odnajdujemy pozycję, układ i ruch narządów mowy, to na-suwa się pytanie, czy logopeda wywołuje głoski? To kontrowersyjne pytanie, jednak w świetle powyższych rozważań odpowiedź na nie może być następująca: logopeda wywołuje kon-kretne cechy fonetyczne, a właściwie pożądaną pozycję, układ i ruch narządów mowy (Pluta-

-Wojciechowska 2012). Przeanalizujmy pracę logopedy w przypadku dziecka, które fonem /l/ realizuje w sposób międzyzębowy. Istota nienormatywności realizacji fonemu polega na nieuzyskaniu dziąsłowości (czyli cechy fonetycznej dotyczącej miejsca artykulacji), która jest immanentną cechą normatywnej realizacji fonemu /l/. Co robi logopeda? Logopeda poleca wzniesienie języka do górnych dziąseł oraz z tej pozycji i układu narządów mowy poleca wy-mówienie głoski, która jest realizacją fonemu /l/. A zatem logopeda wywołuje określoną ce-chę fonetyczną – dziąsłowość. Zwróćmy uwagę, że wskazany pacjent realizuje fonem /l/, tyle że nienormatywnie, gdyż występuje międzyzębowość. W wywoływaniu głosek chodzi zatem o wywoływanie określonych cech fonetycznych, a dokładnie o wywoływanie pożądanej po-zycji, układu i ruchu narządów mowy. Oczywiście, że efektem stosowanych zabiegów jest nowa głoska. Zwróćmy jednak uwagę, że takie postawienie problemu wywoływania głosek profiluje poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, jak wywołać określoną pozycję, układ i ruch narządów mowy. Zmienia to ogólne podejście do wywoływania głosek i kieruje uwagę do

64


działań mających na celu sprowokowanie, ułatwienie pacjentowi uzyskania odpowiedniej pozycji, układu i ruchu narządów mowy.

4. Co to jest pozycja, układ i ruch narządów mowy?Kluczem w wywoływaniu głosek, a w moim ujęciu cech fonetycznych, a właściwie pozycji, układu i ruchu narządów mowy jest wiedza rodem z fonetyki, a dotycząca sposobu użycia narzędzi tworzenia głosek. Te narzędzia to nic innego jak wykorzystanie warg, języka, pod-niebienia, pozycji żuchwy wraz z oddechem w taki sposób, aby spowodowały uzyskanie danej cechy fonetycznej, np. dziąsłowości, szczelinowości czy wibracji.

Dla potrzeb niniejszego tekstu przyjmuję, że: „Pozycja narządu to przyjęcie przez dany organ określonego kształtu i zajęcie przez niego

określonego miejsca w danym obszarze. Przykładem przyjęcia pewnej pozycji może być język wzniesiony za górne zęby, który ma kształt szeroki i apeks jest zwrócony w kierunku podniebiennej powierzchni górnych zębów. Z kolei, jeśli język będzie wzniesiony za górne zęby, a apeks zwrócony nie w kierunku zębów górnych, ale zawinięty i skierowany wręcz do tyłu jamy ustnej (tzw. roladka), to – zauważmy – uzyskamy całkiem inną pozycję tego narządu niż opisana poprzednio.

Układ narządów to struktura, konfiguracja różnych elementów przestrzeni orofacjalnej, a także całego toru głosowo-artykulacyjnego, pewne wzajemne relacje pomiędzy rozma-itymi elementami znajdującymi się we wskazanych obszarach. To pewna topografia prze-strzeni uzyskana przez ruchy i pozycje narządów. Na przykład zamknięcie jamy ustnej i wzniesienie języka do przestrzeni za górnymi zębami jest innym układem niż ułożenie języka pomiędzy zębami z otwartą jamą ustną, gdyż elementy jamy ustnej są inaczej wzglę-dem siebie rozmieszczone. Można wręcz mówić o innej topografii tego trójwymiarowego obszaru.

Ruch narządu to jego przemieszczenie, zmiana jego kształtu, np. wargi mogą być wysu-nięte do przodu i w ten sposób przyjmują kształt zaokrąglony, co jednocześnie powoduje wydłużenie rezonatora ustnego. Jeśli wargi poruszą się w ten sposób, że ich kąciki zosta-ną maksymalnie przesunięte na boki, to kształt warg będzie odmienny od poprzedniego i w efekcie tego zabiegu nastąpi skrócenie rezonatora ustnego. Ruch narządu wpływa zatem na uzyskaną przez niego pozycję i topografię przestrzeni, w jakiej funkcjonuje” (Pluta-Woj-ciechowska 2013).

5. „Filozofia” wywoływania głosekDzielę metody wywoływania głosek na skuteczne i nieskuteczne. To podstawowy podział. Druga typologia odnosi się do ogólnego podejścia przyświecającego logopedzie podczas tej niezwykłej nauki, jaką jest wywoływanie głosek. Jak to zrobić? Czy składać wyćwiczone w izolacji umiejętności, np. wznoszenie języka „sklejać” z przepływem powietrza i brakiem aktywności strun głosowych? Czy może zmieniać parametry czynności, którą pacjent wyko-nuje dobrze i w ten sposób uzyskiwać oczekiwaną głoskę? Dwie przedstawione poniżej ogól-ne strategie wywoływania głosek zostały zatem wyodrębnione ze względu na sposób pracy, czyli metodykę postępowania podczas wywoływania głoski.

Poniższe rozważania dotyczą zatem dwóch strategii obserwowanych podczas wywoływa-nia głosek, a właściwie cech fonetycznych:

– strategii analitycznej, czyli składania kloców, – strategii syntetycznej, czyli przebudowy budowli (Pluta-Wojciechowska 2012, 2013).

65


Możemy przyjąć, że w istocie wywoływanie głoski związane usprawnianiem realizacji fonemu jest wywoływaniem cechy lub cech fonetycznych, które w realizacji danego fonemu są nienormatywne. Pojawiają się zatem pytania:

• Jak doprowadzać do zmiany nienormatywnej cechy fonetycznej w cechę fonetyczną normatywną?

• Jaka metoda jest najskuteczniejsza?Odpowiedź na pierwsze pytanie wiąże się przede wszystkim z przeformułowaniem pyta-

nia, które w kontekście powyższych uwag, można uszczegółowić, pytając, jak zorganizować aktywność dziecka w przestrzeniach oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych (OFA), aby do-prowadziła do określonego efektu? Dzieje się tak, ponieważ za głoskami i ich cechami fone-tycznymi kryją się określone układy, pozycje i ruchy narządów mowy. Przyjmując wskazaną powyżej perspektywę, metody wywoływania głosek można podzielić na analityczne i synte-tyczne, co wynika z podejścia do samej istoty wywoływania głoski i związanej z tym refleksji metodycznej. Zastanówmy się zatem, jak logopedzi wywołują głoski. Według mnie wszystkie znane metody można sprowadzić do podejścia analitycznego lub syntetycznego lub połącze-nia metody analitycznej z syntetyczną (zob. np. Styczek 1980; Antos, Demel, Styczek 1967).

Praktyka i opisywane metody wywoływania głosek pokazują, że logopedzi często naj-pierw przygotowują wargi, język, oddech do wywołania danej głoski, a następnie łączą,

„sklejają”, składają owe umiejętności, co ma doprowadzić do prawidłowego wymówienia da-nego dźwięku. Formułują w finałowej części procedury polecenie typu: Przytrzymaj górnymi zębami dolną wargę i dmuchnij (w zamierzeniu ma to zaowocować głoską [f]) albo po ćwi-czeniach warg, języka i wydechu mówią: Podnieś język do wałeczka dziąsłowego, zaokrąglij wargi i powiedz [sz]. Takie podejście można nazwać metodą składania klocków, podejściem analitycznym – od szczegółu do ogółu. Praca według wskazanego sposobu najpewniej wiąże się z wiarą, że można uzyskać głoskę sklejając poszczególne „fonetyczne umiejętności reali-zacyjne”. Jak pokazuje praktyka, nie zawsze takie postępowanie wieńczy sukces. Z kolei jeśli logopeda przekształca istniejące całości (np. przekształca głoskę [t] w głoskę [cz]) uzyskując pożądaną cechę fonetyczną / cechy fonetyczne, to wykorzystuje metodę przekształcania budowli, podejście syntetyczne – od ogółu do szczegółu.

6. Refleksje metodyczneGdyby metoda składania klocków była zawsze skuteczna, to w zasadzie logopeda nie musiał-by znać fonetyki i istoty tworzenia głoski, gdyż dla każdej z wywoływanych głosek można by sporządzić pewien algorytm postępowania. Ów przepis zawierałby zestaw czynności składo-wych, których jednoczesne wykonanie gwarantowałoby sukces w postaci głoski normatyw-nej. Tak jednak nie zawsze się dzieje.

Według mnie podstawowym mankamentem metody analitycznej jest właśnie trudność w „zlepianiu” wyćwiczonych w sposób izolowany umiejętności, np. wznoszenie języka do dziąseł, zaokrąglanie warg, dmuchanie (jak przy wywoływaniu [sz], które jest opisywane w różnych poradnikach). Taka filozofia zakłada pewną wiarę, że głoska to suma cech fone-tycznych. Co jest prawdą, jeśli badamy i opisujemy głoski. Jednakże analityczne podejście stosowane podczas opisu głosek nie zawsze można zastosować podczas wywoływania głoski.

Głoska jest całością, nową jakością w porównaniu z sumą elementów i nie zawsze moż-na sprowadzać jej wywoływania do sumy cech fonetycznych. To jedna z wielu przyczyn tłumaczących niepowodzenie w stosowaniu metody składania klocków. Do tego dołączają się inne powody trudności. Wiążą się one z tym, że pacjent ma utrwalone nawyki ruchowo-

66


-słuchowo-czuciowe, które mogą przeszkadzać w uzyskaniu głoski normatywnej z zastoso-waniem metody analitycznej. Jeszcze inne przyczyny dotyczą tego, że podczas tworzenia głoski istotna jest koordynacja oddechowo-fonacyjno-artykulacyjna. Pacjentowi może być trudno skoordynować strumień powietrza z nowym ruchem narządów mowy, co może mieć związek z patomechanizmem zaburzeń.

Jednym ze sposobów przezwyciężania trudności metody analitycznej, zwanej metodą składania klocków, jest stopniowe, kolejne doklejanie poszczególnych elementów (umiejęt-ności) składających się na jej wywołanie. W praktyce zatem ten sposób pracy oznacza prze-budowę, przekształcenie, transformację budowli. Istota metody syntetycznej polega na tym, że opieramy się na pewnej całości, którą pacjent realizuje w sposób prawidłowy, a zatem z dobrą koordynacją oddechowo-fonacyjno-artykulacyjną. W tej zatem całości funkcjonalnej dokonujemy przekształceń fonetycznych, które owocują głoską normatywną. Innymi słowy zmieniamy niektóre parametry dobrze wykonywanej całości (np. głoski) i w ten sposób uzy-skujemy pożądaną głoskę. Całość funkcjonalna przeznaczona do takich przekształceń może być różna. Może nią być głoska (np. głoska [t]], głoska [i]), a może nią być także inna czyn-ność odbywająca się w przestrzeni ustno-twarzowo-gardłowej, np. chrapanie, chuchanie.

7. O niektórych całościach przeznaczonych do przekształceńStosowanie metody syntetycznej w wywoływaniu głosek polega na poszukiwaniu w aktywno-ści pacjenta pewnych całości w obrębie różnych czynności orofacjalnych, które można wyko-rzystać podczas nauki głosek. Są to niezwykłe poszukiwania i niezwykłe sposoby nauki głosek. Chodzi zatem o znalezienie takiej całości, którą można przekształcić i w ten sposób uzyskać głoskę normatywną. Takie całości można poszukiwać wśród różnych niewerbalnych czyn-ności zespołu ustno-twarzowego lub odnaleźć je wśród głosek wymawianych przez pacjenta normatywnie. To one mogą być podstawą nauki głosek normatywnych w miejsce wadliwych.

Jedną z takich całości – jak wspomniałam powyżej – mogą być głoski wymawiane przez pacjenta normatywnie. Zwróćmy uwagę, że od samego początku pracy pacjent pracuje na podstawie prawidłowej koordynacji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnej. Podstawowy pro-blem, z jakim mierzy się logopeda, dotyczy tego, jak zmienić pewne parametry danej czyn-ności, aby uzyskać głoskę normatywną.

Ścieżka przekształceń biegnie od ogółu do szczegółu. Często podstawą takich transforma-cji jest spółgłoska [t], którą nazwałam kiedyś królową spółgłosek (Pluta-Wojciechowska 2002, 2006). Motywacja dla użycia takiej nazwy wiąże się z niezwykłymi cechami tej spółgłoski. Zauważmy, że miejsce artykulacji [t] znajduje się w przedniej części jamy ustnej (pewien wariant pozycji wertykalno-horyzontalnej), co koresponduje z tym, że większość spółgłosek polskiego systemu fonetyczno-fonologicznego jest artykułowana w drugiej strefie artykulacji. Z kolei sposób artykulacji spółgłoski [t] jest związany z kierowaniem strumienia powietrza w przednią część jamy ustnej na okolice podniebiennej powierzchni górnych zębów. Są także inne motywacje, a mianowicie w normatywnym rozwoju sprawności artykulacyjnej spółgłoska [t], często w wersji zmiękczonej, pojawia się stosunkowo wcześnie. Oznacza to, że natura – jeśli możemy ją w tym miejscu spersonifikować – „uznała”, iż jest to spółgłoska stosunkowo łatwa. Jeśli zatem pacjent prawidłowo realizuje fonem /t/, oznacza to także, że głoska będąca realizacją tego fonemu jest ugruntowana. Można będzie dokonywać w obrębie tej głoski pewnych modyfikacji, a mogą one zaowocować zmianą jej jednej lub kilku cech fonetycznych, co w praktyce oznacza nową głoskę. Takie cechy spółgłoski [t] sprawiają, że może być ona w szczególności wykorzystana do nauki innych głosek. To znana metoda pra-

67


cy w logopedii. W wywoływaniu głosek można także wykorzystać inne głoski, a także inne całości obserwowane wśród niewerbalnych czynności zespołu ustno-twarzowego.

Do zalet metody syntetycznej można zaliczyć: – wykorzystanie mocnych stron pacjenta, ponieważ podczas nauki nowej głoski pracuje-

my na podstawie czynności utrwalonej, zakorzenionej np. w głosce normatywnej, – całość funkcjonalna przeznaczona do przekształceń staje się pewnego rodzaju podporą

czy wręcz protezą podczas uczenia się nowej głoski, pewnym ogólnym kierunkowska-zem dla pacjenta, co ułatwia mu pracę nad nową głoską,

– oparcie się na głosce normatywnej pozwala na takie modyfikacje, które umożliwiają transformację w obrębie jej jednej lub kilku cech fonetycznych, co w efekcie oznacza nową głoskę,

– wykorzystanie normatywnej głoski lub innej całości funkcjonalnej do wywołania innej głoski pozwala na niewłączanie się stereotypów ruchowo-czuciowo-słuchowych, które często uaktywniają się podczas stosowania metody składania klocków.

8. ZakończeniePrzedstawione opracowanie zawiera odmienną – od stosowanych dotychczas – typologię metod wywoływania głosek. Zaprezentowana klasyfikacja ukazuje dwa różne podejścia pod-czas wywoływania głosek, co jednocześnie tworzy dwie metodologiczne kanwy pracy pod-czas usprawniania realizacji fonemów. Praca ta może przyjąć postać strategii analitycznej lub syntetycznej, a także opierać się na połączeniu jednej i drugiej strategii pracy. Nowe ujęcie zagadnienia może stać się inspiracją dla tworzenia własnych metod postępowania związa-nych z nauką głosek.

Bibliografia1. Antos D., Demel G., Styczek I., 1967, Jak usuwać seplenienie i inne wady wymowy, WSiP,

Warszawa.2. Pluta-Wojciechowska D., 2013, Strategiczna metoda usprawniania realizacji fonemów. Motywa-

cja i główne założenia, „Logopedia”, t. 42, s. 45–60.3. Pluta-Wojciechowska D., 2012, Czy logopeda wywołuje głoski? „Logopedia”, t. 41, s. 39–70.4. Pluta-Wojciechowska D., 2010, Podstawy patofonetyki mowy rozszczepowej. Dyslokacje, Wy-

dawnictwo Ergo-Sum, Bytom.5. Pluta-Wojciechowska D., 2006, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Bada-

nia – Teoria – Praktyka, Wydawnictwo Naukowe ATH, Bielsko-Biała.6. Pluta-Wojciechowska D., 2002, Realizacja fonemu /t/ ze względu na miejsce artykulacji u osób

z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego, „Logopedia”, t. 30, s. 115–130.7. Styczek I., 1980, Logopedia. PWN, Warszawa.

68


Maciej Gibiński, prawnikCentrum Doradcze Prawa Medycznego w Krakowie

Dokumentacja medyczna w praktyce logopedycznej

Streszczenie: Celem pracy jest przedstawienie przepisów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej przez logopedę oraz wyszczególnienie, jakie obowiązki ciążą na tej grupie zawodowej w związku z wykonywaniem przez nią zawodu. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczy każdej osoby wykonującej działalność leczniczą, w tym również logopedy. Powszechnie obowiązujące przepisy ze względu na swoją nieostrość, prowadzą do rozbież-ności interpretacyjnych dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej.

Słowa kluczowe: dokumentacja medyczna, zgody pacjenta, leczenie logopedyczne, pacjent, prawo medyczne.

Medical records in speech therapy

Summary: The aim of the article is to present the rules for the conduct of medical records. In this paper, the author indicates the mandatory elements of health and disease history. These should include the designation of the facility, the full designation of the patient (in accordance with the Act on the Rights of the Patient and Patient Ombuds-man), patient statements, general intelligence, the type of benefits provided and the diagnosis of the disease. The obligation to keep medical records applies to any person engaged in healing, including speech therapist. Generally applicable due to its lack of focus lead to differences of interpretation concerning the keeping of medical records. The aim of this work is to specify the duties incumbent on the speech therapist in connection with the provision of health services by him.

Keywords: medical records, patient agreement, logopedic treatment, patient, medical law.

1. WprowadzenieNa podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawnych wykonywanie zawodu

logopedy zostało uregulowane w ustawie o działalności leczniczej (dalej udzl). Działalność lecznicza polega bowiem na udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez personel posiadają-cy odpowiednie ku temu kwalifikacje. Za legitymację do wykonywania działalności leczni-czej uznaje się posiadanie zawodu medycznego. Należy stwierdzić, że zawód logopedy jest zawodem medycznym, o którym mówi udzl w art. 2 ust. 1 pkt 2. Świadczenia zdrowotne udzielane przez podmiot wykonujący działalność leczniczą muszą spełnić obowiązek posza-nowania praw pacjenta (dalej upp). Jednym z podstawowych praw pacjenta obowiązujących w Polsce jest zapisane w art. 23 – Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej oraz informacji na temat udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja medyczna w upp jest ukazana jako jedno z elementarnych praw pacjenta – mówi o tym sam tytuł rozdziału, w którym zostały umieszczone regulacje prawne odnoszące się do niej (Filar-ski, Sikora 2013). Placówki wykonujące działalność leczniczą w formie leczenia logopedycz-nego muszą zatem spełniać wymogi, o których mówi ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta jak również rozporządzenia Ministra Zdrowia wydane na jej podstawie.

69


Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej wymaga wiedzy z zakresu dwóch podstawowych aktów prawnych opisujących tę kwestię. Są to:

– ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta – dalej ustawa o prawach pacjenta, – rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej

oraz sposobu jej przetwarzania – dalej rozporządzenie. Dodatkowo, ze względu na nieostrość przepisów prawnych, jest konieczne dookreślenie

zasad prowadzenia dokumentacji we własnej placówce. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej

oraz sposobu jej przetwarzania wprowadza podział prowadzonej dokumentacji medycznej w zależności od rodzaju wykonywanej działalności leczniczej. Inną dokumentację będzie prowadzić praktyka zawodowa (prowadzona wyłącznie przez lekarza, lekarza dentystę, pie-lęgniarkę lub położną), a inną podmiot leczniczy. Ponieważ Ustawodawca w udzl wskazał jako jedyną dopuszczalną formę prawną prowadzenia działalności leczniczej przez logope-dów – formę podmiotu leczniczego, to dokumentacja w placówkach logopedycznych musi być prowadzona zgodnie z wymogami przewidzianymi dla tego typu placówek.

2. Dokumentacja medyczna w praktyce logopedycznejZgodnie z treścią upp za dokumentację medyczną należy uznać dokumentację zawierają-

cą następujące informacje: • oznaczenie pacjenta, • oznaczenie placówki, w której pacjentowi udziela się świadczeń medycznych, zawiera-

jące informacje o stanie zdrowie pacjenta, • udzielone mu świadczenia zdrowotne, • datę sporządzenia. Ta nieformalna definicja podaje nam cztery elementarne dane każdej dokumentacji me-

dycznej. Pierwszym elementem obowiązkowym każdej dokumentacji medycznej jest ozna-czenie pacjenta. Zgodnie z przepisami (ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposobów jej przetwarzania) powinno ono zawierać:

• imię i nazwisko, • PESEL, • datę urodzenia, • określenie płci, • adres zamieszania. • w przypadku pacjentów niepełnoletnich dodatkowo imię i nazwisko przedstawiciela

ustawowego oraz jego adres zamieszkania. W miejscu, gdzie przepisy prawne posługują się określeniem: „oznaczenie pacjenta”, na-

leży rozumieć powyższe dane. Muszą one być używane w dokumentacji medycznej: indywi-dualnej wewnętrznej, zewnętrznej oraz zbiorczej.

Drugim elementem, na jaki wskazują przepisy, jest określenie placówki. Zgodnie ze wspo-mnianym rozporządzeniem powinno ono zawierać:

• nazwę placówki, • podanie numeru rejestrowego placówki, • numer jednostki organizacyjnej (w przypadku podmiotu leczniczego), • wskazanie komórki organizacyjnej z podaniem jej numeru (w przypadku podmiotu leczniczego), • adres placówki.

70


Trzecim elementem dokumentacji są wpisy dotyczące udzielonych pacjentowi świad-czeń zdrowotnych. Należy dokonywać ich zgodnie z właściwymi wytycznymi zawartymi w omawianym rozporządzeniu. Przede wszystkim z dokumentacji medycznej pacjenta nie wolno usuwać jakiegokolwiek wpisu. Każdy wpis odnoszący się do udzielonego świadcze-nia powinien być zakończony datą jego dokonania. Z kolei błędny wpis powinien zostać usunięty (przekreślony w sposób umożliwiający odczytanie błędnej informacji) z podaniem przyczyny błędu oraz z opatrzeniem błędnego wpisu imieniem i nazwiskiem osoby go do-konującej.

Kolejnym elementem obowiązkowym dokumentacji medycznej jest stosowanie odpowied-niego rozpoznania choroby. Lekarz, w prowadzonej przez siebie dokumentacji medycznej, może posługiwać się tylko rozpoznaniem według klasyfikacji ICD-10. Przepisy nie mówią nic na temat innych form rozpoznania. Należy przyjąć za zgodne z przepisami podawanie rozpoznania w języku polskim bądź łacińskim, jednak bezwzględnie w dokumentacji musi się znaleźć rozpoznanie cyfrowe (rozpoznanie ICD-10 składa się umownie z 5 cyfr, z czego kropkę uznaje się za 4 cyfrę rozpoznania).

Faktem powszechnie znanym jest obowiązek dokonywania wpisów w sposób chronolo-giczny, następujący po sobie. W przypadku dokumentacji papierowej każda kolejna strona dokumentacji powinna zawierać co najmniej imię i nazwisko pacjenta. W przypadku placó-wek posiadających dużą ilość pacjentów w leczeniu, organy kontrolne zwracają uwagę, aby każdą dodatkową stronę dokumentacji oznaczać numerem pacjenta w placówce (jeśli została przyjęta numeracja pacjentów), ewentualnie numerem PESEL. Nie jest to obowiązek płynący z przepisów prawnych, tylko rodzaj dobrej praktyki proponowanej przez organy kontrolne. Każdy wpis w dokumentacji należy opatrzyć oznaczeniem osoby go dokonującej. Za właści-we oznaczenie logopedy przyjmuje się:

• imię i nazwisko, • posiadane specjalizacje, • posiadany tytuł naukowy.Z punktu widzenia wykonywania działalności leczniczej dokumentacja medyczna dzieli się na: • wewnętrzną – pozostającą od momentu jej powstania w placówce, • zewnętrzną – wychodzącą na zewnątrz placówki. Dokumentacja wewnętrzna dzieli się z kolei na: • indywidualną – dotyczącą każdego pacjenta, • zbiorczą – odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzysta-

jących ze świadczeń zdrowotnych.Na placówkę medyczną prowadzoną przez logopedę Ustawodawca nałożył obowiązek

prowadzenia dokumentacji: • wewnętrznej indywidualnej, • wewnętrznej zbiorczej, • zewnętrznej. Dokumentacja indywidualna, nazywana również historią zdrowia i choroby (lub potocznie

kartą pacjenta), to informacje dotyczące konkretnego pacjenta korzystającego z usług placówki. Rozporządzenie Ministra Zdrowia określa wymogi dla dokumentacji zbiorczej prowadzo-

nej przez logopedów. Powinna ona składać się z: • księgi przyjęć, • listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków

publicznych (leczenie w ramach NFZ).

71


Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera: • oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, • numer kolejny wpisu, • datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta, • imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli nie został nadany, w przypadku noworodka – nu-

mer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdza-jącego tożsamość oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta,

• oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d,

• rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, • imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.

3. Udostępnianie dokumentacji medycznej Jak wspomniano powyżej, dokumentacja indywidualna dzieli się na: wewnętrzną i zewnętrz-ną. Dokumentacja wewnętrzna zostaje w placówce i jest przez nią prowadzona, przetwarza-na i przechowywana. Dokumentacja zewnętrzna (zgodnie z jej przeznaczeniem) jest tworzo-na na potrzeby zewnętrzne. Zaliczyć do niej można m.in.:

• zaświadczenia (prośby o opinie lekarskie, zaświadczenia o leczeniu), • opinie. Każdy dokument opuszczający razem z pacjentem placówkę powinien pozostawić ślad

o swoim istnieniu w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Minimalnym wymaganiem jest odnotowanie wydania określonego dokumentu w karcie historii zdrowia i choroby. Dobrze wi-dziane, z poziomu własnego bezpieczeństwa, jest pozostawianie kopii wydanych dokumentów pacjentowi. Rozporządzenie Ministra nakłada na osoby prowadzące dokumentację medyczną obowiązek, aby każdy dokument raz dołączony do dokumentacji medycznej pozostawał w niej przez cały okres przechowywania jej w placówce. Zasada ta ma zastosowanie do:

• wyników badań, • zdjęć rtg, • zgód pacjenta, • planów terapii, • dokumentów przyniesionych przez pacjenta z własnej woli lub na polecenie logopedy. W przypadku dołączenia dokumentacji przyniesionej przez pacjenta z innej placówki

w oryginale, po zakończonym leczeniu dokumenty te należy zwrócić pacjentowi. W ich miejsce lekarz ma obowiązek wykonania kopii tych dokumentów, które będzie przechowy-wać przez ten sam okres, co historię zdrowia i choroby. Dołączenie do karty pacjenta jakiego-kolwiek dokumentu powoduje, że staje się on oryginałem dokumentacji medycznej i należy z nim postępować tak samo, jak z oryginałem dokumentacji medycznej.

Przekazanie dokumentacji medycznej należy przeprowadzić z odpowiednią procedurą opisaną poniżej. Zgodnie z obowiązującymi przepisami dokumentacja medyczna może być udostępniona na 3 sposoby. Poprzez:

• wgląd pacjenta do dokumentacji, • wydanie odpisu, wyciągu lub kopii dokumentacji, • udostępnienie pacjentowi oryginału dokumentacji medycznej. Pierwsza forma nie powinna budzić wątpliwości zarówno dla pacjenta, jak i dla logopedy.

Wydanie wyciągu to wybranie przez logopedę najważniejszych informacji z dokumentacji medycznej pacjenta i przepisanie ich na polecenie pacjenta. Odpis i kopia dokumentacji

72


medycznej są pojęciami tożsamymi. Odpisu dokonuje się ręcznie, natomiast kopię wykonuje automatycznie za pomocą kserokopiarki. Wydanie oryginału dokumentacji nie może nastą-pić na czas nieokreślony. Świadczą o tym przepisy ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. Wydanie dokumentacji w tej formie może nastąpić tylko na określony przez pacjenta czas. Po tym czasie dokumentacje należy zwrócić do placówki, skąd się ją wypoży-czyło. Po stronie kierownika placówki leży obowiązek wykonania kopii wydanej dokumenta-cji, która będzie zastępować oryginał w chwili udostępnienia.

Czas, w jakim należy udostępnić dokumentację medyczną, nie został określony przepisami prawnymi. Stosuje się tu analogię, w myśl której doktryna przyjmuje, że czas udostępnienia dokumentacji medycznej nie powinien przekraczać 30 dni od momentu złożenia wniosku przez pacjenta czy osobę uprawnioną (Banaś, Filarski, Pochopień, red. 2011).

4. Oświadczenia pacjenta Podczas pierwszej wizyty logopeda powinien założyć dokumentację medyczną zgłaszające-go się do niego pacjenta. Również wtedy pacjent powinien wypełnić odpowiednie dokumen-ty związane z udzielaniem świadczenia zdrowotnego w wybranej przez pacjenta placówce. Do obowiązkowych oświadczeń, które pacjent musi podpisać, należy zaliczyć:

• oświadczenie o upoważnieniu określonej osoby do informowania o stanie zdrowia pa-cjenta (lub braku takiego upoważnienia),

• oświadczenie o upoważnieniu określonej osoby do wglądu i odbioru dokumentacji me-dycznej pacjenta (lub braku takiego upoważnienia),

• zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta, • zgodę na przeprowadzenie badania, udzielenie świadczenia zdrowotnego. Zgoda pacjenta na leczenie jest traktowana w polskim systemie prawnym w sposób zło-

żony. Istnieje wielość poglądów na temat obowiązku udzielania zgody na określone świad-czenie medyczne. Nie budzi wątpliwości fakt, że wykonanie zabiegu stwarzającego ryzyko utraty życia lub uszkodzenia ciała pacjenta nakłada na placówkę medyczną obowiązek uzy-skania zgody pisemnej na określony zabieg. W przypadku leczenia logopedycznego trudno jest mówić o świadczeniach zdrowotnych stwarzających podwyższone ryzyko dla zdrowia lub życia pacjenta. W związku z powyższym można odstąpić od wymogu pisemności zgody na leczenie logopedyczne. Niemniej jednak istnieje w doktrynie pogląd, że każda zgoda, zarówno na większe, jak i mniejsze zabiegi, powinna być udzielona pisemnie. Zgoda po-winna być przygotowana indywidualnie i być adekwatną ze stosowaną przez logopedę me-todą leczenia. Pisemna zgoda na leczenie może stanowić zabezpieczenie przed zarzutami pacjenta o bezpodstawnie prowadzonym leczeniu logopedycznym. W tym miejscu można przytoczyć orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 2006 r., w którym uznał on, że:

„[…] uzyskanie zgody pacjenta bez poinformowania go o ryzyku i skutkach zabiegu powo-duje, że jest to zgoda »nieobjaśniona« i jako taka wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej” (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie, 2006). Dodatkowo w orzeczeniu z dnia 30 kwietnia 2012 r. Sąd w uzasadnieniu stwierdził, że brak w dokumentacji medycznej pacjenta informacji o poinformowaniu pacjenta o wszel-kich możliwych powikłaniach prowadzi do stwierdzenia, że zgoda na zabieg pozostaje wa-dliwa (wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie, 2012).

Dlatego też, z punktu widzenia własnego bezpieczeństwa, uzyskanie pisemnej zgody od pacjenta należy uznać za prawidłowe postępowanie, pomimo że przepisy ustawy o prawach

73


pacjenta nakładają na terapeutę obowiązek uzyskania zgody w formie pisemnej w przypadku zabiegu operacyjnego czy zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej pod-wyższone ryzyko dla pacjenta.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać również informacje uzyskane w ramach ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Podczas pierwszej wizyty należy uzyskać od pacjenta in-formacje zgodnie z rozporządzeniem wskazującym elementy, o które powinno się zapytać pacjenta, a które mogą mieć wpływ na przebieg udzielonego pacjentowi świadczenia. Są to:

• stan zdrowia, • przebyte hospitalizacje, • uczulenia, • alergie, • szczepienia. W przypadku, gdy któreś z powyższych pytań nie ma znaczenia ze względu na przebieg

dalszego leczenia logopedycznego, może ono zostać pominięte w tej części historii zdrowia i choroby. Część dotycząca informacji podstawowych oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta powinna być aktualizowana przez terapeutę prowadzącego leczenie nie rzadziej niż raz do roku (wynika to z przyjętej przez doktrynę dobrej praktyki).

Najważniejszym, z medycznego punktu widzenia elementem dokumentacji medycznej jest fragment poświęcony udzielonym świadczeniom. W tym miejscu osoba udzielająca od-powiedniego świadczenia zdrowotnego ma obowiązek wpisania informacji na temat prze-biegu udzielania świadczenia, jego rodzaju i ewentualnych powikłaniach. Każdy wpis doty-czący udzielania świadczenia zdrowotnego musi być opatrzony datą udzielenia świadczenia oraz oznaczeniem osoby dokonującej wpisu.

Dokumentację medyczną należy przechowywać przez okres 20 lat, licząc od początku roku kalendarzowego po roku, kiedy pacjent zakończył leczenie. Jeśli zatem przyjmiemy, że ostatnia wizyta miała miejsce 1 września 2013 r., dokumentację medyczną możemy usunąć dopiero 1 stycznia 2034 r. W przypadku wizyty pacjenta w okresie przechowywania doku-mentacji medycznej termin do usunięcia dokumentacji medycznej ulega przerwaniu i biegnie od nowa po odbytej wizycie (w przypadku, gdy wizyta ta będzie ostatnią wizytą pacjenta). Powyższy termin będzie mieć zastosowanie do dokumentacji medycznej wewnętrznej, ale również do dokumentów przyniesionych przez pacjenta.

Po upływie odpowiedniego terminu dokumentację medyczną można zniszczyć. Z procesu zniszczenia dokumentacji należy sporządzić protokół, w którym podaje się rodzaj zniszczonej dokumentacji, określenie pacjentów (z zachowaniem ich danych osobowych), których doku-mentacja została zniszczona, podpisy osób obecnych, odpowiedzialnych za proces zniszcze-nia dokumentacji medycznej. W ten sam sposób należy postąpić w przypadku uszkodzenia lub nagłego zniszczenia w przypadku jej przechowywania.

Dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w formie papierowej, jak i elek-tronicznej. W przypadku cyfryzacji dokumentacji medycznej jej zdigitalizowanie nie będzie obligatoryjne. Natomiast od dnia obowiązywania dokumentacji medycznej w formie elek-tronicznej każdy wpis będzie musiał być udzielony zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Należy pamiętać, że w przypadku ewentualnego roszczenia po stronie pacjenta, będzie on musiał udowodnić na podstawie udostępnionej przez terapeutę dokumentacji medycznej powstanie błędu po stronie logopedy. W sytuacjach spornych dokumentacja będzie mieć znaczenie decydujące. Tak samo w przypadku konfrontacji logopedy z pacjentem. W przy-padkach, gdy jedna strona sporu chce udowodnić określone fakty, a druga im zaprzecza, de-

74


cydujące znaczenie ma to, która wersja, czyjej strony, ma potwierdzenie w dokumentacji me-dycznej. Dodatkowo obowiązek prowadzenia w sposób właściwy dokumentacji medycznej nakłada ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ramach kontroli prowadzonej przez NFZ jej przedmiotem może być właściwe (zgodne z przepisami) prowadzenie dokumentacji medycznej.

Powyższe wymagania mają zastosowanie do wszystkich placówek udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie logopedii. Będą one zatem miały zastosowanie zarówno do jednooso-bowych praktyk, jak i do większych poradni zlokalizowanych w podmiotach leczniczych.

Bibliografia1. Banaś T., Filarski T., Pochopień P., red., 2012, Dokumentacja medyczna, Wolters Kluwer, War-

szawa. 2. Filarski T., Sikora T., 2013, Zrozumieć Prawa Pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia – Centrala,

Warszawa.3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz

sposobu jej przetwarzania z dnia 21 grudnia 2010 r., Dz.U. nr 252, poz. 1697 z późn. zm. 4. Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r., Dz.U.2013.217. 5. Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r., Dz.U.2012.159 j.t.6. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie I Wydział Cywilny, z dnia 30 kwietnia 2012 r., sygn. akt

I C 44/10. 7. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 31 marca 2006 r., sygn. akt I Aca 973/05, OSA

2008, nr 1, poz. 2.

75

Nr 23 Badania empiryczne

Emilia J. Sitek, specjalista psycholog kliniczny, neuropsycholog Oddział Neurologii i Oddział Udarowy, Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha Copernicus PL Sp. z o.o., GdańskZakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Klaudia Kluj-Kozłowska, neurologopedaOddział Neurologii i Oddział Udarowy, Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha Copernicus PL Sp. z o.o., GdańskOddział Udarowy i Neurologii, 7. Szpital Marynarki Wojennej, GdańskWydział Filologiczny, Uniwersytet Gdański, Gdańsk

Marcin Kozłowski, neurologopedaWydział Filologiczny, Uniwersytet Gdański, GdańskOddział Rehabilitacji Neurologicznej, Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie, placówka Dzierżążno

Agata Krzyżon, neurologopedaWydział Filologiczny, Uniwersytet Gdański, GdańskOddział Rehabilitacji Neurologicznej, Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie, placówka Dzierżążno

Ewa Narożańska, specjalista neurologZakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk,Poradnia Zaburzeń Pamięci, Copernicus PL Sp. z o.o., Gdańsk

Dariusz Wieczorek, specjalista psycholog kliniczny, neuropsychologKatedra i Klinika Rehabilitacji, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Jarosław Sławek, specjalista neurologOddział Neurologii i Oddział Udarowy, Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha, Copernicus PL Sp. z o.o., GdańskZakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Wykorzystanie analizy próbek mowy opisowej pacjentów

z afazją pierwotną postępującą (PPA) w diagnostyce różnicowej wariantu PPA

Streszczenie: Aktualnie wyróżnia się 3 warianty afazji pierwotnej postępującej (PPA): z zaburzoną płynnością mowy, logopeniczny i semantyczny. Praca miała na celu ocenę próbek mowy opisowej 14 osób z PPA. Ocena ilościowa wykazała wzorzec spójny z rozpoznaniami klinicznymi. W ocenie jakościowej 7 ocen (50%) było w pełni zbieżnych z diagnozą wariantu PPA.

Słowa kluczowe: afazja pierwotna postępująca, anomia, agramatyzm, niepłynny, logopeniczny, semantyczny.

76


The use of descriptive speech samples’ analysis in the differential diagnosis of primary progressive aphasia

Abstract: There are 3 variants of primary progressive aphasia (PPA): non-fluent, logopenic and semantic. The study aimed at analysis of speech samples in 14 patients with PPA. Quantitative analysis revealed the result pattern consistent with the clinical diagnosis. Only 7 qualitative ratings (50%) were entirely consistent with the diagnosis of PPA variant.

Keywords: primary progressive aphasia, anomia, agrammatism, fluency of speech, non-fluent, logopenic, semantic.

1. WprowadzenieA. Pick w roku 1892 jako pierwszy opisał pacjenta z postępującymi zaburzeniami języko-wymi na tle procesu neurodegeneracyjnego obejmującego obszary półkuli lewej, odpowie-dzialne za funkcje językowe (Harciarek, Kertesz 2011). Pierwsze kryteria diagnostyczne afazji pierwotnej postępującej (ang. primary progressive aphasia, PPA) zostały jednak opracowane ok. 100 lat później, w roku 1982, przez M. Mesulama (Mesulam 1982). Pacjent z PPA pre-zentuje dominujące deficyty funkcji językowych, przy względnie zachowanych funkcjach wzrokowo-przestrzennych, pamięci wzrokowej i epizodycznej. Zaburzenia zachowania oraz objawy w badaniu neurologicznym pojawiają się w toku choroby, ale rzadko są obecne w momencie rozpoznania.

Aktualne kryteria diagnostyczne opracowane w roku 2011 (Gorno-Tempini et al. 2011) wyróżniają 3 warianty tego zespołu:

– wariant z zaburzoną płynnością mowy / agramatyzmem (ang. non-fluent variant PPA; nfvPPA),

– wariant logopeniczny (ang. logopenic variant PPA, lvPPA), – wariant semantyczny (ang. semantic variant PPA; svPPA). Rozpoznanie każdego z tych wariantów można postawić na 3 poziomach: I – klinicznym;

II – potwierdzonym w badaniu neuroobrazowym (strukturalnym lub funkcjonalnym); III – po-twierdzonym patologicznie (w badaniu histopatologicznym lub przeżyciowo w badaniu ge-netycznym). Diagnoza PPA jest więc stawiana dwuetapowo. Rozpoznanie wstępne PPA jest oparte na podstawowych wynikach badań neuropsychologicznego, neurologicznego i neu-roradiologicznego (np. tomografii komputerowej – TK). Na kolejnym etapie o diagnozie wa-riantu PPA decydują bardziej szczegółowe badania neuropsychologiczne oraz opcjonalnie badania neuroradiologiczne (strukturalne – rezonansu magnetycznego, ang. magnetic reso-nance imaging – MRI lub/i tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu, single-photon emission computerized tomography – SPECT, tudzież pozytronowej tomografii emisyjnej, ang. positron emission tomography – PET) oraz badanie genetyczne lub histopatologiczne, w celu uzyska-nia potwierdzenia rozpoznania na poziomie patofizjologicznym.

Dokładny opis kryteriów diagnostycznych wariantów PPA wraz z wybranym algorytmem rozpoznawania PPA na poziomie klinicznym na podstawie oceny mowy spontanicznej, rozu-mienia pojedynczych słów i powtarzania zdań (Leyton et al. 2011) przedstawiono niedawno w piśmiennictwie polskim (Sitek et al. 2014a). Algorytmy Mesulama wymagają oceny kom-petencji semantycznej i składniowej (Mesulam et al. 2009), lub też oceny rozumienia słów, poprawności gramatycznej wypowiedzi, powtarzania oraz nazywania (Mesulam et al. 2012). Algorytm Savage składa się natomiast z oceny nazywania oraz oceny niewerbalnej wiedzy

77


semantycznej (Savage et al. 2013). Kluczowym elementem każdego z w/w algorytmów jest ocena kompetencji semantycznej, przy czym jest preferowana ocena na materiale niewer-balnym (Savage et al. 2013) lub porównanie werbalnej i niewerbalnej wiedzy semantycznej.

Opublikowano również przykład zastosowania aktualnych kryteriów PPA na poziomie neuroobrazowym u 6 polskich pacjentów (Sitek et al. 2014b).

Ocena mowy i pozostałych funkcji językowych u pacjenta z podejrzeniem PPA powinna obejmować:

• analizę mowy spontanicznej i opowieściowej (w zakresie fonologii, składni i semantyki), głównie w celu oceny pod kątem apraksji mowy (ang. apraxia of speech), agramatyzmu oraz zdolności aktualizacji słów,

• ocenę nazywania konfrontacyjnego (wraz z oceną jakościową błędów nazywania, w szczególności zaś parafazji fonemicznych i semantycznych),

• ocenę rozumienia pojedynczych słów vs. rozumienia wypowiedzi złożonych: 1) ze względu na długość komunikatu, 2) ze względu na strukturę składniową,

• ocenę powtarzania pojedynczych słów (o złożonej strukturze fonologicznej) oraz po-wtarzania zdań (krótkich vs. długich).

Ocena czytania i pisma nie jest niezbędna do postawienia rozpoznania wariantu PPA i ma charakter uzupełniający, gdyż w języku polskim nie mają zastosowania kategorie diagno-styczne dysleksji powierzchniowej (ang. surface dyslexia) i dysgrafii powierzchniowej (ang. surface dysgraphia), użyteczne w różnicowaniu svPPA (Sitek et al. 2014a).

Analizy próbek mowy opisowej anglojęzycznych pacjentów z PPA wykazały obecność cech charakterystycznych dla każdego wariantu w krótkiej wypowiedzi (Wilson et al. 2010; Ash et al. 2013). Celem pracy jest ocena występowania cech charakterystycznych dla warian-tów PPA w krótkich próbkach mowy opisowej polskojęzycznych pacjentów z rozpoznaniem PPA. Ponadto, praca ma na celu stwierdzenie, czy jest możliwe prawidłowe rozpoznanie wariantu PPA jedynie na podstawie krótkiej próbki mowy opisowej pacjenta.

2. Materiał i metody2.1. Procedura badaniaOgólne rozpoznanie PPA postawiono na podstawie wyników badań neuropsychologicznego, neurologicznego oraz neuroradiologicznego (MRI lub w przypadku przeciwwskazań – TK). Badanie neuropsychologiczne obejmowało ocenę funkcji językowych, wzrokowo-prze-strzennych, praksji, pamięci epizodycznej, semantycznej i operacyjnej oraz funkcji wyko-nawczych. W badaniu wykorzystano próbki mowy spontanicznej pacjentów z rozpoznaniem klinicznym wariantu PPA, postawionym przez neuropsychologa (E.J.S.) na podstawie aktu-alnych kryteriów diagnostycznych (Gorno-Tempini et al. 2011). Rozpoznanie wariantu PPA postawiono na poziomie I klinicznym z uwagi na fakt, iż nie u wszystkich pacjentów było możliwe wykonanie MRI lub badania SPECT.

Próbki mowy spontanicznej pacjentów w wersji audio oraz w wersji na piśmie (przygo-towanej przez K.K.K.), prezentowane w porządku losowym, były analizowane przez 3 neu-rologopedów (K.K.K., M.K., A.K.), którzy nie mieli dostępu do danych z pełnej oceny funkcji językowych i poznawczych pacjentów z PPA oraz nie znali rozpoznania klinicznego wa-riantu PPA. Sędziowie kompetentni oceniający próbki mowy pacjentów nie zostali poinfor-mowani o ilości pacjentów z rozpoznaniem danego wariantu PPA w badanej grupie, co ma szczególne znaczenie z uwagi na brak próbek mowy pacjentów z wariantem semantycznym wykorzystanych w badaniu.

78


2.2. Osoby badaneW badaniach wykorzystano próbki mowy 14 pacjentów (9 kobiet, 5 mężczyzn) z rozpozna-niem wariantu PPA (w 8 przypadkach – wariantu niepłynnego, w 6 przypadkach – wariantu logopenicznego), badanych w latach 2007–2013 w Oddziale Neurologii Szpitala Specjali-stycznego Św. Wojciecha w Gdańsku, Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. Wybrane dane demograficzne i kliniczne osób badanych przedstawiono w tabeli 1.

2.3. Metody badaniaW badaniu wykorzystano metodę ilościową i jakościową. Wykorzystano próbki mowy opiso-wej pacjentów dotyczące obrazka „Podkradanie ciasteczek” z Bostońskiego Testu do Badania Afazji (ang. Boston Diagnostic Aphasia Examination) (Goodglass et al. 2001). W ramach oce-ny ilościowej każdy z 3 oceniających obliczał następujące parametry:

– ogólną liczbę słów w wypowiedzi, – płynność wypowiedzi (tj. ilość pauz, zacinanie się), – złożoność składniową wypowiedzi (minimalną i maksymalną ilość słów w zdaniu, ilość

zdań w całej wypowiedzi), – poprawność fonologiczną i artykulacyjną wypowiedzi (ilość parafazji głoskowych / znie-

kształceń artykulacyjnych), – poprawność leksykalną wypowiedzi (ilość parafazji werbalnych), – strukturę leksykalną wypowiedzi (ilość użytych rzeczowników / czasowników / pozosta-

łych klas części mowy).

2.4. Analiza statystyczna wynikówNormalność rozkładu analizowanych zmiennych weryfikowano testem Shapiro-Wilka, zaś

homogeniczność wariancji testem Levene’a. W analizie różnic międzygrupowych wykorzy-stano test t-Studenta dla prób niezależnych oraz test U Manna-Whitney’a, w zależności od struktury rozkładu. Przyjęto poziom istotności p = 0,05.

Tabela 1 Dane demograficzne i kliniczne pacjentów z PPA

Lp.Wiek pojawienia się pierwszych

objawów

Wiek w momencie

diagnozyWykształcenie Ręczność

Wykonane badania neuroobrazowe

(tk*, mri**, spect***)

1 2 3 4 5 6

1 62 65 średnie praworęczny MRI, SPECT

2 59 60 średnie praworęczna TK, SPECT

3 70 75 średnie praworęczna MRI, SPECT

4 54 56 wyższeleworęczna, przeuczona

MRI, SPECT

5 79 81 średnie praworęczna MRI


7 ≤61 64 wyższe praworęczna MRI, SPECT

79


1 2 3 4 5 6

8 67 68 wyższe praworęczny MRI, SPECT

9 59 67 niepełne wyższe praworęczny MRI, SPECT



12 69 72 średnie praworęczny MRI, SPECT

13 68 72 średnie praworęczny MRI

14 60 64 zawodowe praworęczna MRI

* TK – badanie tomografii komputerowej.** MRI – badanie rezonansu magnetycznego. *** SPECT – badanie tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu.

3. Wyniki3.1. Ilościowa analiza wybranych parametrów wypowiedzi pacjentów z nfvPPA i lv PPAWypowiedzi pacjentów z lvPPA były istotnie dłuższe (pod względem liczby słów) od wy-powiedzi pacjentów z nfvPPA (tabela 2). Trend w kierunku większej ilości zdań w wypo-wiedziach osób z lvPPA nie był istotny statystycznie. Różnice długości zdań między grupą z nfvPPA i lvPPA nie były istotne statystycznie. W zakresie struktury leksykalnej wypowiedzi stwierdzono znacząco wyższy procent rzeczowników w wypowiedziach pacjentów z nfvPPA niż z lvPPA. W grupie osób z lvPPA zaobserwowano nieco większą ilość przejawów niepłyn-ności mowy niż w grupie osób z nfvPPA, ale różnica ta nie była istotna statystycznie.

Tabela 2 Wybrane parametry poprawności wypowiedzi pacjentów z nfvPPA oraz lvPPA

Wyszczególnienie Oceniany parametrnfvPPA (n=8)średnia ±SD

lvPPA (n = 6)średnia ±SD

p*

1 2 3 4 5

płynność mowy

ogólna liczba słów w wypowiedzi 33,50 (±26,35) 63 (±25,70) 0,03

przejawy niepłynności mowy (tj. pauzy, zacinanie się)

7,50 (±3,93) 8,66 (±3,73) 0,33

poprawność fonolo-giczna i artykulacyjna

ilość parafazji głoskowych / / błędów artykulacyjnych

1,13 (±1,55) 0,17 (±0,41) 0,17

poprawność leksy-kalna

ilość parafazji werbalnych 1,63 (±1,30) 1,33 (±1,51) 0,71

cd. tab. 1

80


1 2 3 4 5

struktura leksykalna

ilość rzeczowników 8 (±4,60) 11 (±5,55) 0,17

ilość czasowników 8,50 ± (5,26) 9 (±7,62) 0,70

ilość pozostałych części mowy 29,25 (±20,73) 26,50 (±20,89) 0,90

% rzeczowników 30,38 (±10,81) 15,67 (±3,45) 0,008

% czasowników 19,38 (±3,16) 18,67 (±5,28) 0,76

% pozostałych klas części mowy 50,25 (±11,87) 65,67 (±8,17) 0,19

złożonośćskładniowa

ilość zdań w całej wypowiedzi 4,88 (±2,48) 7,33 (±1,86) 0,065

min. długość frazy 2,25 (±0,89) 3 (±1,26) 0,22

max. długość frazy 6,63 (±5,04) 9,83 (±5,64) 0,28

* Pogrubioną czcionką oznaczono różnice istotne statystycznie.

3.2. Rozpoznawanie wariantu PPA na podstawie analizy krótkiej próbki mowy opisowejSpośród 14 ocen dokonanych na podstawie analizy mowy opisowej z wykorzystaniem mate-riału ilustrowanego, 7 ocen (50%) było w pełni zbieżnych z diagnozą kliniczną wariantu PPA, w 3 przypadkach 2 oceny były zbieżne z rozpoznaniem klinicznym, zaś 4 oceny dokony-wane na podstawie próbek mowy były całkowicie rozbieżne z diagnozą kliniczną (tabela 3). W tym 2 oceny rozbieżne dotyczyły wariantu z zaburzoną płynnością mowy, a 2 wariantu logopenicznego. Oceny mowy pacjentów z wariantem z zaburzoną płynnością mowy były bardziej spójne z rozpoznaniem klinicznym (85,7%), niż oceny mowy pacjentów z warian-tem logopenicznym (50%). Rozbieżności w ocenie sędziów dotyczyły:

– rozpoznania wariantu niepłynnego jako logopenicznego (3 oceny) lub semantycznego (4 oceny),

– rozpoznania wariantu logopenicznego jako semantycznego (8 ocen).

Tabela 3 Ocena wariantu PPA na podstawie ilościowej i jakościowej analizy próbki mowy

w zestawieniu z diagnozą kliniczną

Nr pacjenta

Diagnoza kliniczna

Rozpoznanie 1 Rozpoznanie 2 Rozpoznanie 3

Zgodność diagnozy klinicznej

z oceną próbki mowy: 0-3

1 2 3 4 5 6

1 nfvPPA* nfvPPA nfvPPA nfvPPA 3

2 nfvPPA nfvPPA svPPA** nfvPPA 2

3 nfvPPA lvPPA*** lvPPA lvPPA 0

4 nfvPPA nfvPPA nfvPPA nfvPPA 3

cd. tab. 2

81


1 2 3 4 5 6


6 nfvPPA svPPA svPPA svPPA 0



9 lvPPA lvPPA svPPA lvPPA 2

10 lvPPA lvPPA svPPA lvPPA 2

11 lvPPA svPPA svPPA svPPA 0

12 lvPPA svPPA svPPA svPPA 0

13 lvPPA lvPPA lvPPA lvPPA 3

14 lvPPA lvPPA lvPPA lvPPA 3

* nfvPPA – wariant niepłynny. ** svPPA – wariant semantyczny PPA. *** lvPPA – wariant logopeniczny PPA.

Nota: Kursywą i pogrubioną czcionką oznaczono rozpoznania na podstawie analizy próbki mowy rozbieżne z diagnozą

kliniczną.

4. Dyskusja W pracy przedstawiono pierwsze porównanie próbek mowy polskojęzycznych pacjentów z dwoma wariantami PPA: nfvPPA oraz lvPPA. Wypowiedzi polskich pacjentów z nfvPPA były istotnie krótsze od wypowiedzi pacjentów z lvPPA, tzn. składały się z mniejszej liczby słów. Wzorzec wyników jest spójny z danymi z piśmiennictwa, gdyż większą liczbę słów w wypowiedziach pacjentów z lvPPA niż z nfvPPA stwierdzono również w badaniach pa-cjentów anglojęzycznych (Wilson et al. 2010; Ash et al. 2013).

W piśmiennictwie najszerzej jest opisany wzorzec zaburzeń mowy pacjentów z nfvPPA (Knibb et al. 2009), gdyż jest to pierwsza wyodrębniona grupa pacjentów z PPA. Przed wyod-rębnieniem wariantu lvPPA, pacjenci z lvPPA mogli być diagnozowani jako osoby z chorobą Alzheimera (lvPPA stanowi niejako językowy wariant choroby Alzheimera), płynnym warian-tem PPA (łącznie z pacjentami z svPPA) lub z nfvPPA, szczególnie w przypadku znaczącej niepłynności mowy.

W lvPPA stwierdza się zazwyczaj większą średnią długość zdania/frazy niż w nfvPPA (Wil-son et al. 2010; Ash et al. 2013). W badaniu własnym oceniano średnią długość najkrótszych i najdłuższych fraz w wypowiedziach pacjentów. Różnice w wynikach surowych są spójne ze wzorcem opisywanym w literaturze, natomiast różnice międzygrupowe nie są istotne sta-tystycznie, co może wynikać z niskiej liczebności porównywanych grup.

W badaniu własnym wypowiedzi osób z nfvPPA zawierały większy odsetek rzeczowni-ków niż wypowiedzi osób z lvPPA, co jest spójne z danymi z piśmiennictwa (Ash et al. 2013). Jeszcze przed wyodrębnieniem wariantu lvPPA opisywano większe trudności z aktualizacją rzeczowników u pacjentów z płynnymi postaciami PPA niż z postaciami niepłynnymi (Hillis et al. 2004), analogicznie do prawidłowości obserwowanych u pacjentów z afazją na podło-żu naczyniowym.

cd. tab. 3

82


W zakresie cech niepłynności mowy więcej przejawów niepłynności zaobserwowano w lvPPA niż w nfvPPA, ale różnica nie była istotna statystycznie. Wzorzec ten jest spójny z badaniem Wilson et al. (2010), w którym porównywano wypowiedzi pacjentów z nfvP-PA, lvPPA oraz svPPA pod względem kilku aspektów zaburzonej płynności wypowiedzi: zacinania się na początku wypowiedzi (ang. false starts), pauz, zdań, które w wyniku auto-korekty w trakcie ich wypowiadania zawierają elementy zbędne (ang. repaired sentences), zdań niedokończonych. W badaniu tym wykazano istotne różnice jedynie między nfvPPA i svPPA oraz lvPPA i svPPA, natomiast wskaźniki niepłynności w nfvPPA i lvPPA nie różniły się istotnie między sobą. Zarówno mowa pacjentów z nfvPPA, jak i lvPPA sprawia wrażenie niepłynnej. W lvPPA obserwuje się jednak przede wszystkim pauzy wynikające z anomii oraz omówienia, które często naruszają strukturę syntaktyczną wypowiedzi. W nfvPPA zaznaczają się natomiast błędy artykulacyjne i agramatyzm (Wilson et al. 2010).

Badanie własne ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, porównywano mało liczne grupy pacjentów. Ponadto, w badaniu nie analizowano próbek mowy pacjentów z svPPA. Z punktu widzenia praktyki klinicznej brak próbek mowy pacjentów z svPPA nie jest istotnym ograni-czeniem, gdyż zaburzenia semantyczne i zaburzenia zachowania pacjentów z svPPA znacz-nie ułatwiają diagnozę różnicową. Najtrudniejsze w praktyce klinicznej jest natomiast różni-cowanie nfvPPA z lvPPA (Harciarek et al. 2014). Różnice między mową pacjentów z nfvPPA i svPPA są bardzo wyraźne zarówno w ocenie jakościowej, jak i ilościowej (Ash et al. 2006; Meteyard et al. 2009).

Mimo istotnych różnic międzygrupowych pomiędzy wypowiedziami pacjentów z nfvPPA i lvPPA, rozpoznanie wariantu PPA tylko na podstawie próbki mowy spontanicznej pacjenta jest obarczone dużym ryzykiem błędu diagnostycznego. Stosunkowo częste błędne rozpo-znanie wariantu semantycznego przez sędziów kompetentnych w badaniu własnym może wynikać z nastawienia oceniających, którzy spodziewali się próbek mowy pacjentów z svP-PA. Wiarygodna diagnoza wariantu PPA wymaga doświadczenia klinicznego oraz komplek-sowej oceny funkcji językowych z analizą jakościową profilu zaburzeń w próbach nazywa-nia, rozumienia i powtarzania.

5. WnioskiOcena ilościowa próbek mowy wskazuje na to, iż profil zaburzeń w podgrupach pacjentów z wariantem logopenicznym i niepłynnym jest spójny z rozpoznaniem klinicznym. Analiza jakościowa krótkich próbek mowy opisowej pacjenta z rozpoznaniem PPA nie jest natomiast często wystarczająca do postawienia właściwego rozpoznania wariantu PPA. Diagnoza kli-niczna wariantu PPA wymaga kompleksowej oceny funkcji językowych z uwzględnieniem oceny mowy dialogowej, nazywania, rozumienia i powtarzania.

PodziękowanieE.J. Sitek w trakcie przygotowywania manuskryptu otrzymywała stypendium MNiSW dla wy-bitnych młodych naukowców.

83


Bibliografia

1. Ash S., Evans E., O’Shea J., Powers J., Boller A., Weinberg D., Haley J., McMillan C., Irwin D.J., Rascovsky K., Grossman M., 2013, Differentiating Primary Progressive Aphasias in a Brief Sample of Connected Speech, “Neurology“, Vol. 81, No. 4, s. 329–336.

2. Ash S., Moore P., Antani S., McCawley G., Work M., Grossman M., 2006, Trying to Tell a Tale: Discourse Impairments in Progressive Aphasia and Frontotemporal Dementia, “Neurology”, Vol. 66, No. 9, s. 1405–1413.

3. Goodglass H., Kaplan E., Barresi B., 2001, Boston Diagnostic Aphasia Examination – Third Edition (BDAE-3), Pro-ed, Austin, Texas, USA.

4. Gorno-Tempini M.L., Hillis A.E., Weintraub S., Kertesz A., Mendez M., Cappa S.F., Ogar J.M., Rohrer J.D., Black S., Boeve B.F., Manes F., Dronkers N.F., Vandenberghe R., Rascovsky K., Pat-terson K., Miller B.L., Knopman D.S., Hodges J.R., Mesulam M.M., Grossman M., 2011, Classific-ation of Primary Progressive Aphasia and Its Variants, “Neurology“, Vol. 76, No. 11, s. 1006–1014.

5. Harciarek M., Kertesz A., 2011, Primary Progressive Aphasias and Their Contribution to the Contemporary Knowledge about the Brain-Language Relationship, “Neuropsychology Review”, Vol. 21, No. 3, s. 131–145.

6. Harciarek M., Sitek E.J., Kertesz A., 2014, The Patterns of Progression in Primary Progressive Apha-sia – Implications for Assessment and Management, “Aphasiology“, Vol. 28, No. 8–9, s. 964–980.

7. Hillis A.E., Oh S., Ken L., 2004, Deterioration of Naming Nouns versus Verbs in Primary Progres-sive Aphasia, “Annals of Neurology”, Vol. 55, No. 2, s. 268–275.

8. Knibb J.A., Woollams A.M., Hodges J.R., Patterson K., 2009, Making Sense of Progressive Non- -Fluent Aphasia: An Analysis of Conversational Speech, “Brain”, Vol. 132, No. 10, s. 2734–2746.

9. Leyton C.E, Villemagne V.L., Savage S., Pike K.E., Ballard K.J., Piguet O., Burrell J.R., Rowe C.C., Hodges J.R., 2011, Subtypes of Progressive Aphasia: Application of the International Consensus Criteria and Validation Using β-amyloid Imaging, “Brain”, Vol. 134, No. 10, s. 3030–3043.

10. Mesulam M.M., 1982, Slowly Progressive Aphasia without Generalized Dementia, “Annals of Neurology”, Vol. 11, Iss. 6, s. 592–598.

11. Mesulam M., Wieneke C., Rogalski E., Cobia D., Thompson C., Weintraub S., 2009, Quantitative Template for Subtyping Primary Progressive Aphasia, “Archives of Neurology”, Vol. 66, No. 12, s. 1545–1551.

12. Mesulam M.M., Wieneke C., Thompson C., Rogalski E., Weintraub S., 2012, Quantitative Clas-sification of Primary Progressive Aphasia at Early and Mild Impairment Stages, “Brain”, Vol. 135, No. 5, pp. 1537–1553.

13. Meteyard L., Patterson K., 2009, The Relation between Content and Structure in Language Pro-duction: An Analysis of Speech Errors in Semantic Dementia, “Brain and Language”, Vol. 110, No. 3, s. 121–34.

14. Savage S., Hsieh S., Leslie F., Foxe D., Piguet O., Hodges J.R., 2013, Distinguishing Subtypes in Primary Progressive Aphasia: Application of the Sydney Language Battery, “Dementia and Geriat-ric Cognitive Disorders”, Vol. 35, No. 3–4, s. 208–218.

15. Sitek E.J., Barczak A., Narożańska E., Harciarek M., Brockhuis B., Dubaniewicz-Wybieralska M., Sławek J., 2014a, Afazja pierwotna postępująca – zastosowanie nowych kryteriów diagnostycz-nych w praktyce klinicznej, „Polski Przegląd Neurologiczny”, t. 10, nr 1, s. 23–33.

16. Sitek E.J., Narożańska E., Brockhuis B., Muraszko-Klaudel A., Lass P., Harciarek M., Sławek J., 2014b, Neuroimaging in the Differential Diagnosis of Primary Progressive Aphasia – Illustrative Case Series in the Light of New Diagnostic Criteria, “Polish Journal of Radiology”, t. 79, s. 251–258.

17. Wilson S.M., Henry M.L., Besbris M., Ogar J.M., Dronkers N.F., Jarrold W., Miller B.L., Gorno- -Tempini M.L., 2010, Connected Speech Production in Three Variants of Primary Progressive Aphasia, “Brain“, Vol. 133, No. 7, s. 2069–2088.

84


Justyna Serwin, logopeda, doktorantka UŚCentrum Wspomagania Rozwoju „Persevere” w Katowicach

Pytania w mowie dziecka z rozszczepem podniebienia

– wstępne wyniki badań

Streszczenie: Jednym z wielu aspektów komunikacji werbalnej jest umiejętność zadawania pytań. Tekst ma na celu prezentację wstępnych wyników badań, które analizowały ilość oraz typ pytań zadanych przez dzieci podczas badania. Grupę badawczą stanowiły dzieci z rozszczepem podniebienia, grupę kontrolną natomiast – dzieci bez tej wady.

Słowa kluczowe: pytania w mowie dziecka, rozszczep podniebienia.

Questions in speech of children with cleft palate – preliminary results of research

Summary: One of the multitude of aspects of verbal communication is ability to ask questions. The text is designed to present preliminary results of research, that analyzed the amount and type of questions asked by children during the study. The research group were children with cleft palate, whilst control group – children without this defect.

Key words: questions in child speech, cleft palate.

1. WprowadzenieRozszczep podniebienia1 jako wada rozwojowa2 implikuje szereg zniekształceń anatomicz-nych, które pociągają za sobą zmiany w językowym funkcjonowaniu dziecka. Wada roz-szczepowa powoduje nie tylko zaburzenia realizacji fonemów, ale może też nieść ze sobą zmiany w konstruowaniu wypowiedzi3.

Jedną z wielu umiejętności nabywanych w toku językowego rozwoju dziecka jest zdolność zadawania pytań. Konieczność analizy tej formy użycia języka jest niezaprzeczalna, gdyż to właśnie poprzez pytanie dziecko wyraża zdziwienie światem, wątpliwości i niejasności. Do-datkowo, to pytanie właśnie jest najkrótszą drogą do poznania otaczającej rzeczywistości.

1 W niniejszym tekście będzie stosowane embriologiczne kryterium podziału rozszczepów, w myśl którego można wy-różnić podniebienie pierwotne (zawiązek środkowej części wargi górnej, przegrody nosa i kości przysiecznej) oraz podniebienie wtórne (zawiązek podniebienia twardego i miękkiego od otworu przysiecznego w tył jamy ustnej). Pod-niebienie pierwotne i wtórne oddziela od siebie otwór przysieczny. W konsekwencji takiego podziału można wyróżnić trzy podstawowe grupy omawianej wady rozwojowej: rozszczep podniebienia pierwotnego, rozszczep podniebienia wtórnego oraz rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego. Każda z tych grup jest doprecyzowana przez podgrupy. Podział ten został stworzony przez D.A. Kernahana i R.B. Starka w 1958 r. (Bardach 1967). Inne funkcjonujące w kraju podziały to np. klasyfikacja J. Bardacha i W. Perczyńskiej-Partyki (Bardach 1967) czy podział stworzony przez O. Krien-sa (Pluta-Wojciechowska 2008). Przeglądy innych klasyfikacji można odnaleźć m.in. w publikacjach (Bardach 1967; Pisulska-Otremba 1995; Dudkiewicz 2007; Kobus 2007; Pluta-Wojciechowska 2008; Karłowska, Ziemba 2009).

2 Wady rozwojowe to „[…] odchylenia od prawidłowej budowy tkanek, narządów lub całego ciała, powstałe w okresie życia płodowego, a uwidoczniające się bezpośrednio, albo w pewien czas po porodzie” (Kostrzewski, Ziółkowski, red. 1999: 930).

3 Por. wnioski z badań D. Pluty-Wojciechowskiej (2011).

85


1. Rozszczep podniebienia jako czynnik odmienności mowy dzieciRozszczep podniebienia polega na przerwaniu ciągłości anatomicznej tkanek w miejscach ściśle związanych z embriologicznym rozwojem twarzy. Do typowych miejsc występowania rozszczepu należą warga górna, wyrostek zębodołowy oraz podniebienie (Bardach 1967).

Modyfikacje w budowie anatomicznej u osób z rozszczepem podniebienia pociągają za sobą istotne zmiany w ich biologicznym funkcjonowaniu. W przypadku rozszczepu pod-niebienia wtórnego, pacjent nie jest w stanie odseparować jamy ustnej od nosowej, a powstała jama ustno-nosowa uniemożliwia oddychanie jedynie drogą nosową. Powietrze, które dostaje się do płuc, jest zatem nieogrzane, suche i zanieczyszczone. Podczas jedzenia i picia pokarmy mogą przedostawać się do nosa. Nieprawidłowe, tylnogórne ułożenie języka powoduje dalsze odkształcenia4. Ów nietypowy układ jam ustnej i nosowej zostaje zmieniony dopiero po ope-racji zszycia rozszczepionych struktur. Warto dodać, że na początku rozszczep jest jedynie szczeliną, która w trakcie rozwoju dziecka, jego aktywnego poznawania się przy pomocy ruchów języka oraz poprzez czynności pokarmowe, staje się coraz bardziej zdeformowana. J. Bardach pisze w tej sprawie: „[…] pierwotne zaburzenia anatomiczne ulegają znacznemu nasileniu pod wpływem takich czynników, jak: upośledzone unaczynienie poszczególnych odcinków rozszczepionych tkanek, ucisk języka, zachwianie równowagi mięśniowej, brak właściwego napięcia, nierównomierne i nieprawidłowe działanie rozszczepionych mięśni na bardzo plastyczną w tym okresie tkankę kostną” (Bardach 1967: 65). Odmienne warunki, w ja-kich przebiegają czynności prymarne5, znacząco wpływają na rozwój mowy dziecka.

Językowa komunikacja osób z wadą rozszczepową może być opisywana z perspektyw wielu specjalistów. W dyskusji pozalogopedycznej najczęściej pojawiają się wnioski doty-czące zaburzeń rezonatora nosowego oraz artykulacji (Mitrinowicz-Modrzejewska 1957; Ratajczak et al. 2002; Dudkiewicz 2007; Kobus 2007; Banaszkiewicz 2010). Niektórzy z ba-daczy, oprócz występującego nosowania oraz zaburzeń artykulacji, podają także informa-cję o dodatkowo występujących współruchach mimicznych (Bardach 1967; Kowalski 1971; Hortis-Dzierzbicka 2005). Przedstawione wnioski są ważnymi elementami oglądu, natomiast nie jedynymi, które powinny zawierać się w opisie językowego porozumiewania się osób z omawianą wadą.

W logopedycznym ujęciu tematu wskazuje się na wielość językowych zaburzeń, nie tylko tych, które są związane z artykulacją oraz nosowaniem.

Jak wynika z badań Pluty-Wojciechowskiej, wśród dzieci pomiędzy 4. miesiącem a 3. ro-kiem życia „[…] u 73,21% […] występuje zmieniony model rozwoju mowy” (Pluta-Wojcie-chowska 2011: 236). Zmiany te w większości typów rozszczepów mogą dotyczyć m.in. ubo-giego inwentarza głosek w gaworzeniu, zmian rytmu rozwoju mowy po operacji, różnorod-nych deformacji głosek, braku wyrazów w 12. miesiącu życia i ograniczonej ilości wyrazów po 18. miesiącu, a także braku łączenia wyrazów po 2. roku życia (Pluta-Wojciechowska 2011).

Posługiwanie się językiem w starszym wieku także uwydatnia różnice pomiędzy dziećmi z wadą rozszczepową a osobami bez niej. Badania realizacji fonemów w grupie wiekowej pomiędzy 6.–7. oraz 9.–10. rokiem życia ukazują, iż wśród realizacji najczęściej pojawiają

4 Por. (Pisulska-Otremba 1995; Dudkiewicz 2007; Kobus 2007). 5 Czynności prymarne – termin stworzony przez D. Plutę-Wojciechowską. Odnosi się w szczególności do oddycha-

nia oraz przyjmowania pokarmów i picia, które to kształtują się na bazie motoryki pierwotnej. Z terminem wiążą się także inne niewerbalne czynności kompleksu ustno-twarzowego – sensoryka orofacjalna, sposób układania głowy podczas leżenia, mimika twarzy, autobadanie, autoeksperymentowanie, autozabawy orofacjalne, a także takie czynności fizjologiczne, jak ziewanie czy kasłanie. Wszystko to, wraz z układem nerwowym, konstytuuje ruchową bazę mowy w okresie prenatalnym i postnatalnym (Pluta-Wojciechowska 2011, 2013).

86


się zmiany miejsca artykulacji (dyslokacje), następnie zmiany sposobu artykulacji (dysmodal-ność) i w końcu zmiany rezonansu (dysrezonansowość) (Pluta-Wojciechowska 2011). Jednak nie tylko sposób realizacji fonemów może być zaburzony. Także inne obszary komunikacji mogą odbiegać od przyjętej normy. Osoby z rozszczepem mogą przejawiać zmniejszoną intensywność ekspresji werbalnej oraz charakteryzować się odmiennością w posługiwaniu się takimi umiejętnościami, jak kategoryzacja, tworzenie i rozumienie metafor, budowanie meronimii, definiowanie pojęć oraz tworzenie tekstów narracyjnych. Dodatkowo może wy-stąpić cichy głos, postawa rozmówcy pasywnego6 oraz zaburzenia emocjonalno-społeczne, które są wynikiem odmienności mowy oraz wyglądu twarzy (Pluta-Wojciechowska 2011).

2. Pytania w mowie dzieci Dziecko może poznawać rzeczywistość na wiele sposobów. Jedną z dróg jest zadawanie pytań. O tym, jak ważna, a niedoceniana jest to umiejętność, pisze A. Jurkowski: „[…] zbyt często może uważamy pytania [dziecka – J.S.] za objaw niewiedzy, zapominając, że mogą być one również (albo nawet są przede wszystkim) wyrazem wzmożonej aktywno-ści intelektualnej, godnej kultywacji” (1986: 101). Podobnie wnioski formułuje T. Gałkowski pisząc: „[…] pytania […] są z pewnością wynikiem intensywnej pracy umysłowej dziecka, którą rodzice powinni docenić” (1981: 37). Podkreślić wypada zatem, iż zadanie pytania nie jest procesem bezmyślnym – jest to działanie celowe i uporządkowane, jasno nastawione na skutek. Co więcej – żeby w ogóle mogło dojść do pytania, konieczna jest, w pierwszej kolejności, podstawowa wiedza o konkretnym przedmiocie, stanie czy sytuacji, a następnie potrzeba pogłębienia owej wiedzy7.

Można przyjąć, iż proces, jakim jest zadanie pytania, przebiega w określonej sekwencji: na początku w umyśle pojawia się luka, niepewność. Następnie podejmuje się decyzję o wer-balizacji wątpliwości, by w końcu skierować pytanie do osoby, którą podejrzewa się o wie-dzę8. Teraz pozostaje czekać na odpowiedź.

Tak jak zwerbalizowanie wątpliwości przebiega w określonym porządku, tak samo pojawienie się pytania w języku dziecka nie jest przypadkowe. Wskazuje na to choćby kolejność występowa-nia poszczególnych rodzajów zdań oraz równoważników zdań w toku rozwoju mowy. Według M. Zarębiny porządek ten jest następujący: zdania i równoważniki zdań rozkazująco-wykrzyk-nikowe (występują ok. 1. roku), twierdzące i pytajne (ok. 15. mies.), przeczące (ok. 16. mies.). Widoczny jest więc pewien plan, w którym wypowiedzi pytajne mają swoje miejsce (1965).

Pytania sensu stricto także można uporządkować. Kolejność ich występowania odzwiercie-dla potrzeby dziecka w nazywaniu otaczającej rzeczywistości. Według S. Szumana pytania najmłodszych służą pozyskiwaniu bieżących informacji i dotyczą aktualnych zdarzeń oraz konkretnych rzeczy. Na tej postawie mogą formować się pytania ogólne, o cechy pośrednie oraz o rzeczy abstrakcyjne (Jurkowski 1986). Podobne wnioski formułował wcześniej T. Gał-

6 Pasywny rozmówca to osoba, która rzadko inicjuje rozmowę, ale reaguje na zachęty (Pluta-Wojciechowska 2011).7 R. Ingarden pisał w tej sprawie: „[…] każde pytanie nie tylko rodzi się na podstawie pewnej, choćby bardzo

prymitywnej wiedzy o danym przedmiocie i na uświadomieniu sobie niewiedzy o jakimś jego momencie, lecz nadto w samej treści zawiera implicite lub explicite szereg wiadomości o przedmiocie, wzgl. przedmiotach, na których podłożu rozgrywa się sprawa stanowiąca przedmiot pytania” (Ingarden 1972: 327). Podobnie wnio-ski formułuje L. Kaczmarek, pisząc: […] aby rozwiązać zagadnienie, wyjaśnić niejasności i odpowiedzieć na pytanie, trzeba jednak najpierw natrafić na niejasność zagadnienia, zastanowić się nad nią, zatrzymać przy niej i zdawać sobie sprawę z zaistnienia problemu. Wyrazem tego natrafienia na niejasność i tego zastanowienia się nad niejasnością jest właśnie pytanie” (1977: 63).

8 Pytania stawiane przez dzieci są najczęściej kierowane do dorosłych. To oni spełniają funkcję mentora, o czym pisze S. Szuman: „[…] odpowiedź dorosłych jest […] dla dziecka zwykle autorytatywna, to znaczy, że przyjmuje ją ono zwykle bez krytyki i z wiarą, że jest prawdziwa” (1985: 275).

87


kowski, pisząc: „[…] od prostych i konkretnych rzeczy, które spotyka na co dzień wokół siebie, dziecko stopniowo przechodzi do spraw bardziej złożonych i pyta o przyczynę różnych zja-wisk” (1981: 37). Tę kolejność, naturalnie występującą w języku, można z łatwością przełożyć na klasyfikację, która obejmuje typy pytań, jakimi posługują się dzieci. Jedną z prób uporząd-kowania zagadnienia jest klasyfikacja pytań według Szumana, w myśl której występują:

I. Pytania dążące do wiedzy o rzeczach:1. Pytania dążące do rozpoznania.2. Pytania dążące do określenia i do rozpoznania przedmiotów niedostatecznie znanych.

II. Pytania dążące do wiedzy o odmianach i zmianach:1. Pytania dążące do poznania członów grupy i odmian.2. Pytania dążące do poznania umiejscowienia i do ustalenia stosunków przestrzennych

różnych przedmiotów.3. Pytania dążące do poznania kolejności członów szeregu.4. Pytania dotyczące zmiany miejsca.5. Pytania dotyczące zmiany przedmiotu w czasie, czyli faz i przemian.

III. Pytania dążące do poznania zależności przedmiotów od siebie:1. Pytania o przyczynę i warunki.2. Pytania o skutek.3. Pytania o sposób (Szuman 1985: 304–306).

3. Badania własne Wyniki badań, które zostaną przedstawione, to jeden z rezultatów mojej pracy magister-skiej dotyczącej czynności prymarnych oraz mowy dzieci z rozszczepem podniebienia. Ba-danie ilości i typów pytań zadanych przez pacjentów jest nawiązaniem do badań Pluty-Woj-ciechowskiej, która wcześniej badała tę kwestię. Podczas prac badaczki były analizowane pytania w kierowanym dialogu. Dzieci podczas próby, jaką była rozmowa telefoniczna, mia-ły za zadanie odpowiadać na pytania terapeuty-rozmówcy, a następnie, zachęcane przez badającą, samodzielnie zadawać pytania9.

Wnioski Pluty-Wojciechowskiej, dotyczące zadawania pytań podczas prób, są następują-ce: dzieci z rozszczepem rzadziej przejmowały inicjatywę zadawania pytań i w ogólnym re-zultacie formułowały ich mniej. Podczas jednej z prób, jaką była rozmowa telefoniczna, dzie-ci z wadą rozszczepową zadały mniej pytań, co było istotne statystycznie w odniesieniu do całej grupy z rozszczepem, natomiast nie było istotne w wypadku dzieci w wieku 6.–7. lat10.

Jak wspomniano, Pluta-Wojciechowska analizowała pytania w specjalnie przygotowanej próbie. W związku z tym pojawia się pytanie: jak kształtowałyby się wyniki badania, jeżeli dzieci nie byłyby zachęcane do zadawania pytań? Co w sytuacji, gdy dziecko nie uczestniczy w zadaniu czy zabawie, której nieodłącznym elementem jest zadawanie pytań?

3.1 Metodologia badań – grupa badawcza, próbyBadania przeze mnie przeprowadzone zasadniczo obejmowały dwa poziomy: opis czynno-ści prymarnych oraz analizę mowy dzieci z rozszczepem i bez tej wady. Na badanie mowy

9 Opis badania i wszystkich prób można odnaleźć w pozycji Pluty-Wojciechowskiej (2011).10 Por. wszystkie wnioski z badania Pluty-Wojciechowskiej (2011).

88


składały się: mowa spontaniczna, opis, nazywanie oraz artykulacja głosek języka polskiego w trzech pozycjach wyrazów. Badanie pytań było wypadkową całej obserwacji – nie zachę-cając do ich zadawania, podsuwałam dzieciom takie materiały, które mogły wywołać u nich wątpliwości. Ten stan zdziwienia miał docelowo wywołać pytania.

Badaniami objęto 16. dzieci – 8. z rozszczepem oraz 8. bez żadnych wad oraz zaburzeń. Dzieci z wadą rozszczepową były w wieku 2;2 – 5;6, natomiast dzieci bez wad 3;0 – 3;10. Przybliżona średnia wieku w każdej z grup wynosiła kolejno: 3;9 oraz 3;4. Dysproporcja wiekowa pomiędzy dziećmi była warunkowana dostępnością osób, które mogły wziąć udział w obserwacji. Wyniki badania, które zostaną przedstawione w dalszej części tekstu, wskazują jednak, iż nawet tak zebrana grupa badawcza pokazuje różnice pomiędzy diagnozowanymi grupami. Wnioski z badań wstępnych zachęcają do pogłębienia obserwacji.

3.2 Zadawanie pytań – wyniki badańWypadkową badania czynności prymarnych i mowy dzieci była analiza zadanych przez dzie-ci pytań. Materiał obrazkowy, który był przygotowany do wszystkich prób, był tak dobrany, by niektóre z obrazków czy fragmentów ilustracji nie były nazbyt oczywiste – zawierały

„dziwne” sytuacje i osoby. Pewne z nich mogły być dla dzieci nieznane. Wszystko to miało być przyczynkiem do zadawania pytań przez dzieci w trakcie badania. Podczas wszystkich testów ze strony terapeuty nie mogła paść ani jedna zachęta do zadania pytania. Wszystkie dociekania i wątpliwości były więc wyłączną inicjatywą badanych.

Badanie każdego z dzieci trwało ok. 30–40 minut i całość nagrywana była dyktafonem. Następnie z nagrania były wybierane wszystkie pytania zadane przez dziecko i klasyfikowa-ne w myśl ustaleń Szumana. Wyniki przeprowadzonej próby przedstawia poniższa tabela.

Tabela 1 Zestawienie ilości i typów pytań badanych dzieci z uwzględnieniem ich wieku

Dzi

eci b

ez r

ozsz

czep

u

Wiek dziecka

Ilość pytań

Typ pytań

1 2 3

3;0 ch 1 – pytanie dążące do rozpoznania

3;0 dz 6 – pytanie dążące do rozpoznania (2x) – pytanie dotyczące zmiany miejsca – pytanie o przyczynę i warunek – pytanie dążące do określenia i do cech przedmiotów niedostatecznie znanych – pytanie dotyczące zmiany przedmiotu w czasie, czyli faz i przemian

3;2 4 – pytanie o przyczynę i warunek – pytanie dążące do rozpoznania (3x)

3;3 1 – pytanie dążące do określenia i do cech – przedmiotów niedostatecznie znanych

3;4 1 – pytanie o skutek

3;5 3 – pytanie dążące do rozpoznania (3x)

3;6 2 – pytanie o przyczynę i warunek (2x)

3;10 4 – pytanie dążące do rozpoznania (2x) – pytanie o przyczynę i warunek – pytanie o skutek

89


Dzi

eci z

roz

szcz

epem

1 2 3

2;2 0 – brak

2;4 1 – pytanie dążące do rozpoznania

3;0 2 – pytanie o przyczynę i warunek – pytanie dążące do rozpoznania

3;3 0 – brak

3;10 0 – brak




Źródło: Serwin (2013: 73).

Analiza przedstawionych wyników wskazuje, iż dzieci z rozszczepem zadają zdecydowa-nie mniej pytań. Badani bez omawianej wady postawili w sumie 22 pytania, natomiast druga grupa jedynie 6. Średnia więc ilość zapytań dla dzieci bez wady wynosi 2,75, natomiast dla dzieci z rozszczepem 0,75, co oznacza, że podczas badania, dzieci z wadą rozszczepową zadały prawie czterokrotnie mniej pytań.

Analiza typów zadanych pytań także kształtuje się inaczej w obydwu grupach. Prawdą jest, że w obydwu grupach najczęściej są zadawane pytania dążące do rozpoznania, natomiast dzie-ci bez rozszczepu w sumie zadały ich ponad dwukrotnie więcej. Wśród osób z wadą rozwojo-wą, oprócz wyróżnionej wcześniej kategorii, wystąpiło jeszcze jedno pytanie o przyczynę i wa-runek, natomiast wśród osób bez wady rozszczepowej, obecny był szereg innych wariantów.

Jeżeli przyjąć, że pytania o rozpoznanie są pierwszymi i zasadniczymi, to można wy-snuć wniosek, że dzieci z rozszczepem, jeżeli już pytają, to o rzeczy podstawowe – kto to? lub co to? Osoby bez wady natomiast rozszerzają pole wątpliwości i pytają także o przyczynę, warunek czy skutek jakiejś czynności, zastanawiają się nad zmianami przedmiotu w czasie oraz nad zamianą miejsca. Badane dzieci bez rozszczepu były zdecydowanie bardziej do-ciekliwe i oprócz pytań, które dążą do podstawowej wiedzy o rzeczach, zadawały też takie, które miały na celu uzyskanie wiedzy o odmianach i zmianach oraz takie, które dążyły do poznania zależności przedmiotów od siebie.

4. PodsumowaniePrzeprowadzona obserwacja ma charakter wstępny. Konieczne są dodatkowe kwerendy na rozszerzonej grupie badawczej. Dopiero większa liczba badanych jest w stanie pokazać dokładne i szerokie wyniki. Nie można jednak ignorować rezultatów wstępnych. Tak duża dysproporcja pomiędzy badanymi grupami jasno wskazuje na różnice, które występują w umiejętności (potrzebie?) zadawania pytań.

Dzięki pogłębieniu badań będzie można nie tylko doprecyzować przedstawione wyniki, ale też zwrócić uwagę na konieczność stymulacji umiejętności, jaką jest zadawanie pytań. Dzięki temu dzieci, mające kłopot z uzyskiwaniem informacji, będą miały możliwość ćwi-czenia tej zdolności podczas terapii, a w konsekwencji, będą mogły poczuć się bezpieczniej w językowej komunikacji. Wszak – kto pyta, nie błądzi.

90


Bibliografia1. Banaszkiewicz A., 2010, Wady wymowy u osób z rozszczepem wargi i podniebienia, „Czasopi-

smo Stomatologiczne”, t. 63, nr 12, s. 756–761.2. Bardach J., 1967, Rozszczepy wargi górnej i podniebienia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa.3. Dudkiewicz Z., 2007, Rozszczep wargi i podniebienia. Współczesne poglądy i leczenie chirur-

giczne [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 111–132.

4. Gałkowski T., 1981, Pierwszych sześć lat życia – rozwój i wychowanie, Państwowy Zakład Wy-dawnictw Lekarskich, Warszawa.

5. Hortis-Dzierzbicka M.A., 2005, Rozszczep wargi i podniebienia – problematyka mowy roz-szczepowej [w:] Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. Szkice foniatryczno-logope-dyczne, red. M.A Hortis-Dzierzbicka, E. Stecko, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa, s. 34–40.

6. Ingarden R., 1972, Z teorii języka i filozoficznych podstaw logiki, PWN, Warszawa.7. Jurkowski A., 1986, Ontogeneza mowy i myślenia, WSiP, Warszawa. 8. Kaczmarek L., 1977, Nasze dziecko uczy się mowy, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin.9. Karłowska I., Ziemba Z., 2009, Rozszczepy szczęki [w:] Zarys współczesnej ortodoncji. Pod-

ręcznik dla studentów i lekarzy dentystów, red. I. Karłowska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 370–378.

10. Kobus K., 2007, Wady rozszczepowe części twarzowej czaszki [w:] Chirurgia szczękowo-twa-rzowa, red. L. Kryst, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 384–416.

11. Kostrzewski P., Ziółkowski J., red., 1999, Mała encyklopedia medycyny PWN, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.

12. Kowalski M., 1971, Zaburzenia czynnościowe w rozszczepie podniebienia, „Czasopismo Stoma-tologiczne”, R. 24, nr 5, s. 541–546.

13. Mitrinowicz-Modrzejewska A., 1957, Badania narządu słuchowego w rozszczepach podniebie-nia, „Czasopismo Stomatologiczne”, R. 10, nr 11, s. 661–670.

14. Pisulska-Otremba A., 1995, Leczenie wad rozwojowych [w:] Ortopedia szczękowa. Zasady i praktyka, red. F. Łabiszewska-Jaruzelska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 334–353.

15. Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postę-powania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.

16. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnic-two Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków.

17. Pluta-Wojciechowska D., 2008, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Bada-nia – Teoria – Praktyka, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.

18. Ratajczak J., Różak-Komorowska A., Jurkiewicz D., Rapiejko P., 2002, Zaburzenia mowy i słu-chu u dzieci po jednoetapowej operacji rozszczepu podniebienia, „Lekarz Wojskowy”, t. 78, nr 4, s. 232–234.

19. Serwin J., 2013, Czynności prymarne oraz mowa dzieci z rozszczepem podniebienia, praca ma-gisterska, Uniwersytet Pedagogiczny, Kraków (niepublikowana).

20. Szuman S., 1985, Studia nad rozwojem psychicznym dziecka, WSiP, Warszawa.21. Zarębina M., 1967, Kształtowanie się systemu językowego dziecka, Wydawnictwo Polskiej Aka-

demii Nauk, Wrocław-Warszawa-Kraków.

91

Nr 23 Prace kazuistyczne i rozwiązania praktyczne

Urszula Jęczeń, językoznawca, logopeda Zakład Logopedii i Językoznawstwa StosowanegoUniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

Umiejętności porozumiewania się dzieci z zespołem Downa

Streszczenie: Artykuł dotyczy problematyki związanej z poziomem rozumienia mowy oraz poziomem wykonaw-czym (mówieniem) w odniesieniu do dzieci z zespołem Downa. Jest próbą egzemplifikacji problemu na przykładzie dzieci z omawianym zespołem. W pracy zostały również poruszone kwestie związane z zasobem leksykalnym oraz wymową badanych.

Słowa kluczowe: rozumienie mowy, mówienie, zasób leksykalny, sprawność artykulacyjna.

Communication skills in children with Down syndrome

Summary: The paper discusses problems concerning the level of understanding speech and the performance level (speaking) in Down syndrome children. It seeks to illustrate the problem using the example of children with the syndrome in question. The study also discusses the issues of the lexicon and pronunciation of these patients.

Key words: understanding of speech, speaking, lexicon, articulation skills.

1. Zarys problematyki Niepełnosprawność intelektualna dzieci jest stanem, którego one nie mogą pokonać i z nie-go wyrosnąć. Mimo bardzo intensywnych oddziaływań terapeutycznych, wsparcia ze strony rodziny i współdziałania odpowiednich instytucji, funkcjonowanie poznawcze dzieci z upo-śledzeniem umysłowym, procesy myślowe i ogólnie rozumiana zaradność życiowa są ogra-niczone. Funkcje psychiczne rozwijają się wolniej i nie osiągają pełnej dojrzałości. Na każ-dym etapie rozwoju są widoczne trudności w przechodzeniu z niższego poziomu na wyższy. Zmiany te są przede wszystkim uwarunkowane nieprawidłowym funkcjonowaniem struktur anatomicznych mózgu, wadami i dysfunkcjami narządów zmysłów, dominacją uwagi mimo-wolnej, przewagą myślenia konkretno-obrazowego, trudnościami w zapamiętywaniu i od-twarzaniu z pamięci poznanych treści oraz problemami w tworzeniu pojęć abstrakcyjnych (por. m.in. Klaro-Celej 2014: 163–197).

„Opóźnienie rozwoju jest sygnałem do podjęcia działań stymulacyjno-terapeutycznych, mających na celu wyrównanie braków rozwojowych lub ich kompensację. […] Pierwszych sześć lat życia jest najważniejszym okresem w rozwoju dziecka, warunkującym cały póź-niejszy proces uczenia się” (Piotrowicz 2014: 27). Co prawda badacze różnych dyscyplin naukowych nie dają satysfakcjonującej odpowiedzi na pytanie: „Jak to się dzieje, że człowiek bez trudu do szóstego roku życia zdobywa język pierwszy (zwykle etniczny) i z wielkim wysiłkiem uczy się języków następnych”? (Grabias, 2007: 368) Niemniej jednak, z literatury oraz obserwacji logopedycznych wynika, że „[…] niezbędnym komponentem procesu zdo-bywania języka jest istnienie człowieka w grupie społecznej – socjalizacja” oraz dysponowa-nie „pełnią możliwości biologicznych i psychicznych” (Grabias, 2007: 368). Dzieci zdrowe

92


osiągają w tym okresie zarówno umiejętność formułowania wypowiedzi, jak i jej rozumienia. Dzieci upośledzone umysłowo, w tym dzieci z zespołem Downa, wykazują znaczne trudno-ści związane z nadawaniem oraz rozumieniem mowy.

Rozwój umiejętności językowych i komunikacyjnych jest ściśle związany z wiekiem umy-słowym (poznawczym) dzieci i zmienia się wraz z ich wiekiem. Zespołowi Downa zwykle towarzyszy upośledzenie umysłowe, najczęściej w stopniu umiarkowanym. Perspektywa ba-dawcza S. Grabiasa, wyjaśniająca reguły komunikacji językowej, głosi: „Aby człowiek mógł bez przeszkód uczestniczyć w komunikacji językowej, musi mieć do dyspozycji pewnego rodzaju kompetencje oraz pewnego typu sprawności. Trzeba podkreślić, że owe kompetencje i sprawności stanowią dwie strony tego samego zjawiska. Wzajemnie się warunkują tak, że kompetencje, które są wiedzą, nie mogą pojawić się w umyśle ludzkim bez określonych sprawności. Pewne sprawności zaś, przynajmniej te, które przyjmują postać realizacyjnych umiejętności, nie ujawniają się bez nabytej wcześniej wiedzy” (2000: 30). Sprawą oczywistą jest, że w przypadku omawianego zespołu kompetencje (językowa, komunikacyjna i kulturowa) nie wykształcają się w odpowiednim stopniu, co prowadzi tym samym do „namiastkowych realizacji” (Grabias 2012: 54) zarówno na poziomie sprawności systemowej: w zakresie realizacji jednostek segmentalnych (głosek) w izolacji i w ciągu fonicznym oraz cech supra-segmentalnych, sprawności leksykalnej, morfologicznej i narracyjnej, jak też w zakresie po-zostałych sprawności: sytuacyjnej, społecznej i pragmatycznej. Dostrzeganym przez badaczy i logopedów-praktyków jest fakt dotyczący rozbieżności, jaka istnieje pomiędzy obszarem zwią-zanym z percepcją (rozumieniem) mowy i realizacją. Dzieci osiągają zdecydowanie większe sukcesy w rozumieniu niż w mówieniu. Jak pisze B.B. Kaczmarek, „[…] ośmioletnie dziec-ko z ZD, które posiada umiejętności receptywne [percepcyjne – U.J.] zdrowego siedmiolatka, może mieć umiejętności ekspresywne tylko na poziomie zdrowego cztero- bądź pięciolatka” (2008: 106). U dzieci z omawianym zespołem to właśnie umiejętność realizacji fonemów w izo-lacji i w ciągu fonicznym, a w konsekwencji realizacja jednostek morfologicznych oraz struktur składniowych, jest zdecydowanie bardziej opóźniona i/lub zaburzona niż rozumienie mowy (por. badania: Miller, Leddy, i Leavitt, eds. 1999). Przyczyny tego stanu rzeczy są związane z:

– lekkimi i umiarkowanymi ubytkami słuchu u tych dzieci, – brakiem dojrzałości takich funkcji fizjologicznych, jak chociażby połykanie, – brakiem precyzji w motoryce narządów artykulacyjnych, – niskim napięciem mięśniowym (hipotonią) języka, ust, podniebienia miękkiego oraz

mięśni oddechowych i fonacyjnych, – niewłaściwą budową m.in.: podniebienia, warg i języka (dysglosja), – obniżoną sprawnością aparatu oddechowego i fonacyjnego, – osłabioną pamięcią krótkotrwałą, – obniżonymi oczekiwaniami ze strony otoczenia. Również w sferze rozumienia mowy możemy wymienić kilka zasadniczych aspektów wpły-

wających na sposób jej nabywania oraz opóźniony i zawężony charakter. Należą do nich m.in.: – nieznaczna liczba doświadczeń dotyczących osób, czynności, przedmiotów oraz pojęć, – styl porozumiewania się, jaki reprezentują dorośli w stosunku do dziecka (przewaga

komend i poleceń nad prośbami i informacjami), – „umiejętność kodowania wiedzy w umyśle i w przekazie” (Grabias 2007: 368). Odwołując się do teorii socjolingwistyki, a w szczególności do jednego z reprezentantów

tego kierunku, mianowicie B. Bernsteina (1980, za: Grabias 2007) warto przywołać w tym miejscu procedury „planowania werbalnego” właściwego interakcji:

93


– orientacja: słuchacz (dziecko, dorosły) wyodrębnia spośród docierających do niego słów i komunikatów niewerbalnych tzw. „sygnały dominujące”, które mają najistotniejsze znaczenie z punktu widzenia interakcji,

– selekcja: sygnały uznane za kluczowe wydobywają w umyśle człowieka skojarzenia, które decydują o wyborze własnych środków interakcyjnych,

– organizacja: słuchacz dostosowuje wybrane słowa do gramatyki, jaką dysponuje, i łączy z komunikatami niewerbalnymi.

Jeżeli poddamy ocenie możliwości dzieci z zespołem Downa w zakresie interakcji w kon-tekście teorii B. Bernsteina, to na każdym etapie „planowania werbalnego” dostrzegamy przeszkody wynikające przede wszystkim z ograniczeń umysłowych, które uniemożliwiają zarówno kodowanie wiedzy, jak i tworzenie intersubiektywnych kategorii językowych. Cało-kształt wiedzy zakodowany w umyśle dziecka z zespołem Downa jest ubogi, gdyż różnego typu informacje, które do niego docierają, są tracone w wyniku ograniczonej pojemności pa-mięci krótkotrwałej, ponieważ relacje między pamięcią długotrwałą a krótkotrwałą polegają na tym, że „[…] nic nie może znaleźć się w LTM – long-term memory, jeśli przedtem nie było w STM – short-term memory” ( Kurcz 1992: 77).

Dzieci z zespołem Downa posiadają ubogi zasób schematów i skryptów w swoim umyśle. Ich repertuar ogranicza się do zdarzeń typowych, takich jak: lekcja szkolna, zachowanie się w sklepie, w autobusie, u lekarza, w kościele itp., które aktualizują gotowe przykłady zacho-wań językowych – rozumianych jako następujące po sobie akty mowy (powitania, zadawa-nie pytań, udzielanie podstawowych informacji o sobie i najbliższym otoczeniu, recytacja z pamięci modlitwy, pożegnania, pozdrowienia itp.). Dzieci okazują się bezradne w zupeł-nie nowych sytuacjach lub wówczas, kiedy wyjaśniamy im sytuacje, zdarzenia, używając słów, których one nie znają. „Dzieci często dobrze rozumieją otaczające je zjawiska, ale nie potrafią o nich opowiedzieć” (Kaczmarek 2018: 109).

2. Egzemplifikacja problemu W celu przybliżenia rozbieżności, jakie istnieją pomiędzy możliwościami w zakresie ro-zumienia mowy a poziomem wykonawczym (mówieniem), przywołam poniższy przykład z praktyki logopedycznej.

2.1. Opis przypadku – dane uzyskane z obserwacji, wywiadu i analizy dokumentówSiedmioletni chłopiec z zespołem Downa (Q90)1, u którego zdiagnozowano „niesamoistne opóźnienie rozwoju mowy, głównie w zakresie ekspresji” (na podstawie opinii logopedycz-nej, pochodzącej z poradni, pod opieką której znajduje się dziecko). Z opinii psychologicznej dowiadujemy się, że ogólny rozwój intelektualny chłopca kształtuje się na poziomie niepeł-nosprawności w stopniu lekkim (F70). Iloraz inteligencji (IQ 58), badanie Skalą Inteligencji Wechslera dla dzieci (WISC) z 2012.

Chłopiec gryzie, żuje i połyka pokarmy stałe. Pije z typowego kubka. Obniżona jest sprawność języka i warg, które są lekko uchylone. Obecnie dominuje nosowy tor oddecho-wy, wcześniej chłopiec oddychał głównie przez usta. Było to spowodowane powiększony-mi migdałkami podniebiennymi (po obu stronach). W związku z nawracającymi infekcjami górnych dróg oddechowych zostały one całkowicie usunięte wraz z migdałem gardłowym.

1 Jednostki chorobowe kategoryzowane są według klasyfikacji ICD-10 i DSM-IV (w 2013 r. zaktualizowano i przyjęto kolejną wersję DSM-V). Każdy zespół chorobowy czy zaburzenie ma przypisany mu kod, np. w ISD-10: zespół Downa Q90, upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim F70.

94


Podczas rozmowy z dzieckiem, obserwujemy prawidłowe rozumienie prostych pytań i poleceń oraz rozumienie wypowiedzi spoza kontekstu sytuacyjnego, odnoszących się do najbliższego otoczenia, ulubionych zabaw i zainteresowań chłopca. Chłopiec rozumie nor-my społeczne obowiązujące w przedszkolu i w znanych sobie miejscach. Ma dość szeroko rozbudowany bierny zasób leksykalny, w którym dominują rzeczowniki: nazwy zwierząt, ptaków, pojazdów, zabawek; czasowniki pokazujące człowieka w ruchu oraz przymiotni-ki nazywające kolory. Nie rozumie wyrażeń określających stosunki przestrzenne i czasowe. Orientuje się w schemacie własnego ciała.

W zakresie ekspresji mowy odnotowano następujące wyrazy: mama, baba, dziadzia, da, nie, am (wyraz odnoszący się do jedzenia i produktów spożywczych), ojej! nie ma, duu (długi). Ponadto, w swoich wypowiedziach posługuje się głównie:

– wyrazami dźwiękonaśladowczymi (np. muu ‘zawsze, kiedy na obrazkach jest krowa’, pi,pi ‘kurczaki’, brrum ‘zawsze w stosunku do pojazdów mechanicznych’, hau,hau – ‘na określenie psa’ oraz ‘jak szczeka pies’ itp.),

– stosuje uszczuplenia (np. bu ‘buty’, pke ‘kanapkę’, wi ‘kiwi’, pa ‘pani’, je ‘jedzą’, dzie ‘dzieci’, bly ‘dzień dobry’, cze ‘cześć, zi ‘zimno’, ły ‘szkoły’),

– wiele form dziecięcych (np. am, am ‘jeść’, kuku ‘rana na nodze’, babach ‘przewrócić się’, ciuciu ‘cukierek’).

Formy onomatopei mają swój stały powtarzalny charakter. Zawsze kiedy dziecko jest pro-szone o nazwanie pojazdów, np. samochodu, autobusu, pociągu, motocykla, pojawia się wyraz dźwiękonaśladowczy brrum. Obserwując skromny zasób leksemów, którymi posłu-guje się chłopiec, dostrzegamy tendencję do uszczupleń wygłosowych elementów wyrazów (w postaci sylab/głosek), chociaż kilkakrotnie zdecydowanie słabą pozycję wykazywał nagłos wyrazu, np. pke ‘kanapkę’/‘zupkę’ lub wi ‘kiwi’. Tego typu rozstrzygnięć należałoby doko-nać na większej próbce materiału badawczego. Doniesienia z literatury omawiającej dzieci z alalią prolongatą (Stasiak 2012: 834) pokazują następującą prawidłowość. „W przypadku uszczupleń struktury wyrazu w grupie najmłodszej (trzylatki) zwykle wygłos wyrazu i nagłos wykazywały najsłabszą pozycję”.

Kolejne przykłady rozmów, na podstawie obrazków sytuacyjnych, ilustrują i potwierdzają zaobserwowane rozbieżności,

1. Obrazek przedstawia śpiącego chłopca. – Co robi chłopiec? – Pi (badany chłopiec wykonuje gest ilustrujący spanie).

2. Na drugim obrazku chłopiec obudził się i myje ręce. – Co robi chłopiec? – Myj, myj (gest prezentujący mycie rąk).

3. Kolejna ilustracja przedstawiała chłopca jedzącego śniadanie i dziewczynkę idącą do szkoły. – Co robi chłopiec? – Am, am (pokazuje gest wkładania pokarmu do ust). – Je. Dobrze. Co je chłopiec? – Pke (kanapkę). – Kanapkę? Tak? – (gest kiwania głową na znak potwierdzenia) – A co robi dziewczynka? – Chłopiec pokazuje na plecak, który dziewczynka ma na sobie. – Dziewczynka ma plecak.

95


– Ta ple (tak plecak). – A gdzie idzie dziewczynka? – brak odpowiedzi – Do szkoły. – Ta ły (tak szkoły).

Tego typu realizacje przeważają w wypowiedziach badanego dziecka. Nawet w tak zni-komej próbce badawczej dostrzegamy istotną różnicę pomiędzy możliwościami w zakresie rozumienia pytania związanego z ilustracją a realizacją zredukowanych do nagłosu lub wy-głosu pojedynczych wyrazów. Ale jest coś jeszcze. Mianowicie znacząca liczba środków pozawerbalnych (gesty, bogata mimika), które doprecyzowują przekaz werbalny. Chłopiec chętnie porozumiewa się z rówieśnikami i dorosłymi.

W literaturze odnoszącej się do zaburzenia mowy, jakim jest afazja, czytamy: „[…] przekaz jest możliwy bez środków werbalnych, jego odbiór wymaga racjonalizacji, a racjonalizacja jest ujęzykowiona. […] Skuteczna komunikacja służąca celom poznawczym możliwa jest tyl-ko w dialogu, kiedy ludzie ujawniają i uzgadniają swoje interpretacje. Interlokutorzy negocjują to, co oznacza dany fakt czy dane zdarzenie” (Panasiuk 2007: 93). Analizując przytoczony powyżej dialog, możemy stwierdzić, że badany chłopiec rozumie na czym polega struktura rozmowy: odpowiada na zadawane pytania, potrafi samodzielnie inicjować rozmowę sponta-niczną. Podczas realizacji potrzebuje wsparcia i pomocy w postaci obrazka ilustrującego te-mat rozmowy. Jego zachowania mają charakter zachowań werbalnych i niewerbalnych (wyra-żonych gestem i mimiką). Chłopiec inicjuje dialog, potrafi okazywać emocje, jak również upór i bunt. Niezwykle chętnie naśladuje różne czynności, interesują go zabawy w odgrywanie ról. To, że preferuje tego typu aktywności, jest istotne z punktu widzenia terapii logopedycznej, ponieważ możemy je śmiało wykorzystać do rozwijania sprawności komunikacyjnej.

3. Analiza zjawisk językowychInwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji, opracowany przez M. Smoczyńską (1999), pozwo-lił ustalić (na podstawie wiedzy rodziców na temat rozwoju językowego) poziom rozbieżno-ści pomiędzy rozumieniem mowy, mówieniem i porozumiewaniem się za pomocą gestów. Z wypełnionego Inwentarza wynika, że chłopiec rozumie bardzo wiele słów, zaś wypowiada tylko pojedyncze. W przypadku chociażby kategorii zwierzęta prawdziwe i zabawkowe zbu-dowanej z 36 słów, odpowiedzi dziecka cechuje następująca prawidłowość: rozumie 5 nazw zwierząt: kot, królik, pies, koń, słoń; wypowiada 3: ulik ‘królik’, hau hau ‘pies’, woń ‘słoń’. Sytuacja badawcza nabrała zupełnie innego charakteru, kiedy zastosowano obrazki przedsta-wiające poszczególne zwierzęta. Wówczas w odpowiedzi na pytania: Gdzie jest, np. kura, koza, świnka itp.?/Czy to jest, np. kura, koza, świnka?, chłopiec wskazywał zupełnie popraw-nie poszczególne zwierzęta oraz odpowiadał wyrazami dźwiękonaśladowczymi, w rodzaju np.: miau, muu, mee/bee, ko ko ko. Tego typu odpowiedzi można było ocenić dość wysoko. Okazuje się, że dziecko upośledzone umysłowo chętniej podejmuje się zadania i zdecydo-wanie lepiej wypada w tych próbach, które odpowiednio wyzwalają ekspresję o charakterze werbalnym i niewerbalnym.

Przeglądając prace stanowiące o rozwoju mowy i myślenia dziecka oraz wczesnych fa-zach nabywania języka, napotykamy prawidłowości rządzące tymi procesami. Zmiany w roz-woju intelektualnym wpływ mowy otoczenia oraz aktywność własna dziecka są to trzy zasad-nicze źródła wiedzy, dzięki której dzieci coraz skuteczniej porozumiewają się z otoczeniem.

Ze względu na duże dysproporcje występujące w zasobach wiedzy o rzeczywistości po-

96


między dziećmi o prawidłowym rozwoju poznawczym i dziećmi upośledzonymi umysłowo, a także opóźnienie w nabywaniu mowy i języka, pojawiają się duże rozbieżności pomiędzy sposobami rozumienia tych samych zjawisk. Pomimo że dzieci z jednej i drugiej grupy uży-wają „tych samych słów”, choć w wykonaniu dzieci upośledzonych umysłowo będą to słowa zniekształcone brzmieniowo lub onomatopeje poparte słowem lub gestem, w odniesieniu do tych samych przedmiotów, to dzieci upośledzone „myślą o tych przedmiotach zupełnie inaczej” niż dzieci o prawidłowym rozwoju oraz dorośli użytkownicy języka.

Własne doświadczenia wyniesione z pracy logopedycznej z dziećmi z omawianym zespo-łem pozwalają mi wysnuć następujące wnioski:

1. Język, jakim się posługują te dzieci, to język potoczny. W wypowiedziach dominu-je słownictwo konkretne, głównie rzeczowniki oraz zwroty i wyrażenia zaczerpnięte z mówionej odmiany języka. Oto przykłady z wypowiedzi 10-letniej dziewczynki z ze-społem Downa: masz rację, żartujesz, wsadzać (wkładać, włożyć), ubrania, jak tata się wkurzy, fajny doktor, pomazane ubranie, naszykuje jedzenie. Czasami wyrażają swoje postawy emocjonalne, używając frazemów: dam radę, jak ci idzie? mam to w nosie (por. Rodak 2000: 187–198).

2. Zdecydowaną przewagę w wypowiedziach dzieci upośledzonych umysłowo zyskują rzeczowniki konkretne. Jeżeli chodzi o leksemy nazywające abstrakty, to zaobserwo-wałam następującą prawidłowość: 10-letnie dzieci z zespołem Downa znają w przy-bliżeniu 1/9 słownictwa abstrakcyjnego, którym posługują się uczniowie klasy IV szko-ły podstawowej i 1/5 słownictwa sześciolatków. Analizując postrzegane dyspropor-cje, należy zaznaczyć, że są to nie tylko różnice ilościowe, ale i jakościowe, dzieci upośledzone umysłowe w niewielkim stopniu posługują się bowiem częściami mowy nazywającymi stany psychiczne. W ich słowniku umysłowym brakuje pojęć specjali-stycznych, ogólnych, określających stany fizyczne, również rzeczowników nazywa-jących cechy i nosicieli tychże cech (por. klasyfikację rzeczowników abstrakcyjnych

– Gąsiorek 1999: 29). 3. Z badań nad rozumieniem leksemów nazywających emocje wynika, że 10-letnie

dzieci z zespołem Downa bardzo rzadko dokonują animizacji i personifikacji takich obiektów, jak Słońce i Księżyc, zaś ich mniemania odnoszące się do świata przyrody (roślin i zwierząt) sporadycznie wynikają z antropomorficznej postawy, przypisującej umiejętność doświadczania uczuć nie tylko ludziom (Jęczeń 2005). W zgromadzonym materiale okazjonalnie pojawiały się takie stwierdzenia, jak: Księżyc może podziwiać wieczorem, wychodzi zza chmury i… robi się noc iii… wtedy są gwiazdy na niebie i księżyc podziwia te gwiazdy. Słońce brzydzi się brudnych, takich chmur na burzę. Słońce jest ciekawe, czy będzie padał deszcz. Psy są smutne, jak jest deszcz.

4. Ich niektóre wypowiedzi są „echem” znajomości utrwalonych w języku wyrażeń i związ-ków wyrazowych, czasami przybierających postać frazeologizmów, jednak znajomość ta nie jest na tyle dostateczna, aby dzieci mogły za ich pomocą komunikować swoje sądy i opinie o stanach rzeczy. Wypowiedzi tego typu znają dzieci „ze słyszenia” i nie zawsze zdają sobie sprawę z tego, że należy je realizować w odpowiednim kontekście sytuacyj-nym. Porównajmy dla przykładu: łzy w oczach kręcą –„łza się w oku kręci”; nie siedźmy tak na lodzie, bo siedzimy na podłodze – „zostać na lodzie” – przykłady wypowiedzi zaczerpnięte z rozmowy z 10-letnią dziewczynką z zespołem Downa.

97


5. Jeszcze jedną kwestią godną uwagi jest sprawność artykulacyjna. Otóż dzieci z zespo-łem Downa, mimo opóźnionego rozwoju mowy, są w stanie wypowiedzieć w izolacji większość głosek występujących w języku polskim, jednak kiedy łączą je w dłuż-sze wyrazy czy zdania, mają tendencję do opuszczania niektórych z nich i łączenia w niewyraźne zbitki. Zdecydowanie dłużej używają „niedojrzałych wzorców fonolo-gicznych słów” niż inne dzieci. Należy zaznaczyć, że w pracy logopedycznej z ma-łym dzieckiem nie koncentrujemy się na poprawności wymawianiowej, ponieważ nadrzędnym celem jest rozwój mowy i przyswojenie umiejętności porozumiewania się. Nadmierne skupianie uwagi na artykulacji może zahamować (i tak opóźniony) rozwój mowy. Z chwilą osiągnięcia przez dziecko wieku szkolnego ciężar oddziały-wań logopedycznych winien zostać przesunięty w kierunku kształcenia prawidłowej wymowy na materiale, który w dalszym ciągu będzie rozwijał umiejętności realizo-wania wypowiedzi językowych na podstawie kompetencji językowej, komunikacyj-nej i kulturowej.

5. Podsumowanie Jednym z warunków wyraźnego mówienia jest: odpowiednia budowa ruchomych i nieru-chomych narządów mowy położonych w obrębie nasady, właściwe funkcjonowanie aparatu oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego oraz prawidłowy odbiór dźwięków, w tym przede wszystkim percepcja mowy (Lorenc 2013: 61–86). W przypadku dzieci z zespołem Downa wymienione kryteria wykazują uchybienia i anomalie, ograniczając tym samym moż-liwości komunikacyjne dziecka w zakresie językowej sprawności systemowej, a także: spo-łecznej, sytuacyjnej i pragmatycznej (Grabias 2000).

Zespołowi Downa towarzyszy zazwyczaj zaburzenie mowy zwane dysglosją (w związku z wrodzonymi anomaliami w budowie i funkcjonowaniu narządów mowy) oraz zawsze, hi-potonia mięśniowa. Hipotonię mięśniową uważa się za jeden z podstawowych czynników hamujących rozwój mowy. Niemowlęta z omawianym zespołem „nie panują nad swoimi mięśniami”, nie są w stanie „eksperymentować” z udziałem narządów artykulacyjnych, a co za tym idzie, poszczególne etapy rozwoju mowy pojawiają się z wyraźnym opóźnieniem. Zasadniczą rolę w skuteczności terapii będzie odgrywał wiek dziecka. Terapia rozpoczęta możliwie jak najwcześniej może wzmocnić napięcie mięśniowe, a stosowanie odpowiednich ćwiczeń logopedycznych przyczyni się do tego, że dzieci będą miały coraz mniejsze trudno-ści z opanowywaniem poprawnej struktury wyrazów.

W przypadku omawianego pacjenta, dobierając materiał do ćwiczeń, należy zwrócić szczególną uwagę na „złożoność morfologiczną wyrazów” (Stasiak 2013: 835), stosować wyrazy krótkie i wielokrotnie powtórzone „z wyraźną linią intonacyjną” (Stasiak 2013: 836). Ponadto należy:

1. Rozpoczynać terapię logopedyczną od ćwiczeń przygotowujących do mówienia, ma-jących na celu kształtowanie celowych i w miarę precyzyjnych ruchów warg, języka, podniebienia miękkiego oraz żuchwy.

2. Wprowadzać ćwiczenia rozwijające i wzbogacające słownik dziecka i pamięć słow-ną (poprzez wskazywanie i nazwanie, w celu przyswojenia znaczeń wyrazów okre-ślających nazwy: przedmiotów, zwierząt, roślin, kształtów, wielkości i stosunków przestrzennych).

3. Słuchać z dzieckiem prostych rymowanek uczących znaczeń słów. 4. Powtarzać nazwy przedmiotów znajdujących się wokół dziecka.

98


5. Dążyć do tego, aby dziecko samodzielnie nazywało przedmioty, cechy, czynności, relacje przestrzenne oraz nazwy stanów emocjonalnych.

6. Stosować ćwiczenia rozwijające rozumienie prostych zdań i poleceń (por. Franczyk, Krajewska 2003).

Złożoność problematyki dotyczącej mowy dzieci z zespołem Downa oraz zróżnicowane poziomy funkcjonowania językowego tych dzieci narzucają praktyce logopedycznej zindy-widualizowany charakter pracy z każdym dzieckiem, oparty na regularnym badaniu słuchu, konsultacjach psychologicznych, pedagogicznych oraz badaniach lekarskich. Jeżeli powyż-sze warunki zostaną spełnione, zapewnimy dzieciom sukcesy szkolne znacznie przewyższa-jące ich możliwości poznawcze.

Należy stale pamiętać, że nie ma jednej, niezawodnej recepty na wspieranie rozwoju dziecka z zespołem Downa. „Każde dziecko rozwija się w swoim rytmie, ma swoje uzdol-nienia i trudności. Wszystkie stosowane przez nas oddziaływania powinny być dobrane do jego indywidualnych potrzeb i możliwości psychofizycznych” (Kastory-Bronowska 2002: 37).

„W rehabilitacji dziecka upośledzonego umysłowo najistotniejsza jest zabawa. [...] Trzeba docierać do dziecka przez to, co ono lubi najbardziej” (Sobolewska 2002: 32).

Bibliografia

1. Bernstein B., 1980, Socjolingwistyka a społeczne problemy kształcenia [w:] Język a społeczeń-stwo, red. M. Głowiński, Czytelnik, Warszawa, s. 83–119.

2. Franczyk A., Krajewska K., 2003, Program psychostymulacji dzieci w wieku przedszkolnym z de-ficytami i zaburzeniami rozwoju. Ćwiczenia i zabawy do wykorzystania w pracy dydaktyczno-

-terapeutycznej dla nauczycieli i terapeutów pracujących z dziećmi o specyficznych potrzebach edukacyjnych, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków.

3. Gąsiorek K., 1999, Abstrakta w rozwoju języka dzieci i młodzieży, Wydawnictwo Wyższej Szko-ły Pedagogicznej, Kraków.

4. Grabias S., 2012, Terapia zaburzeń mowy. Perspektywy badań, typologie zaburzeń, procedury po-stępowania logopedycznego [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy. Podręcznik akademicki, red. S. Grabias, M. Kurkowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s.15–71.

5. Grabias S., 2007, Język, poznanie, interakcja [w:] Język, interakcja, zaburzenia mowy. Metodolo-gia opisu, red. T. Woźniak, A. Domagała, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s. 355–377.

6. Grabias S., 2000, Mowa i jej zaburzenia, „Logopedia”, t. 28, s. 7–36. 7. Jęczeń U., 2005, Językowa projekcja emocji. Na przykładzie wypowiedzi dzieci upośledzonych

umysłowo i dzieci w normie intelektualnej, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, (nie-opublikowana) praca doktorska.

8. Kastory-Bronowska M., 2002, Wczesna interwencja, „Bardziej Kochani. Z myślą o Tobie. Infor-mator dla rodziców małych dzieci z zespołem Downa”, Wydanie specjalne.

9. Klaro-Celej L., 2014, Edukacja osób z niepełnosprawnością intelektualną [w:] Zespół Downa w XXI wieku, red. A. Suchcicki, Stowarzyszenie Rodzin i Opiekunów Osób z Zespołem Downa

„Bardziej Kochani”, Warszawa, s. 163–197.10. Kurcz I., 1992, Język a psychologia. Podstawy psycholingwistyki, WSiP, Warszawa. 11. Lorenc A., 2013, Diagnozowanie normy wymawianiowej, „Logopedia”, t. 42, s. 61–86.12. Miller J.F., Leddy M., Leavitt L.A., eds., 1999, Improving the Communications of People with

Down Syndrome, Paul H. Brookes Publishing, Baltimore.

99


13. Panasiuk J., 2007, Interakcja a afazja [w:] Język, interakcja, zaburzenia mowy. Metodologia opisu, red. T. Woźniak, A. Domagała, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s. 91–103.

14. Piotrowicz R., 2014, Małe dziecko, dużo pomysłów, wczesna interwencja [w:] Zespół Downa w XXI wieku, red. A. Suchcicki, Stowarzyszenie Rodzin i Opiekunów Osób z Zespołem Downa

„Bardziej Kochani”, Warszawa, s. 23–55.15. Rodak R., 2000, Frazemy jako emotywne operatory interakcyjne [w:] Język a kultura, t. 14, Uczu-

cia w języku i w tekście, red. I. Nowakowska-Kempna I., A. Dąbrowska, J. Anusiewicz, Wrocław, s. 187–198.

16. Smoczyńska M., 1999, Inwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji. Słowa i gesty. Wersja 4a, Wy-dawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

17. Sobolewska A., 2002, Cela. Odpowiedź na zespół Downa, W.A.B., Warszawa. 18. Stasiak J., 2013, Wymowa dzieci z opóźnionym rozwojem mowy [w:] Język. Człowiek. Społe-

czeństwo. Księga jubileuszowa dedykowana Profesorowi Stanisławowi Grabiasowi, red. J. Pa-nasiuk, T. Woźniak, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s. 827–839.

100


Agnieszka Siejka, neurologopeda, nauczyciel Gabinet logopedyczny „Logopedia Complete” w Miechowie Przedszkole Samorządowe nr 3 w MiechowieSzkoła Podstawowa nr 1 im. H. Sienkiewicza w Miechowie

Zaburzenia sprawności językowej u pacjenta z afazją mieszaną – studium przypadku1

Streszczenie: Artykuł jest próbą analizy afazji mieszanej (ekspresyjno-impresyjnej) powstałej w wyniku operacji guza okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej u osoby dorosłej. Przedstawiona jest również procedura diagnozy oraz propozycja terapii.

Słowa kluczowe: afazja, afazja mieszana, zaburzenia nadawania mowy, zaburzenia rozumienia mowy, uszkodzenia mózgu, niedotlenienie mózgu.

Language ability impairment at a patient suffering from mixed aphasia – case study

Summary: The article makes an attempt at analysing mixed (expressive-impressive) aphasia developed as a result of tumour operation near the bifurcation of the common carotid artery of an adult. It also presents the procedure of speech and proposes a therapy.

Key words: aphasia, mixed aphasia, speech acquisition impairment, speech comprehension impairment, brain damages, brain oxygen deficiency.

1. WprowadzenieMowa to ciąg zachowań werbalnych, w których nadawca, posługując się systemem ję-zykowym, buduje tekst, a odbiorca, znający ten sam system, przyjmuje tekst zbudowany przez nadawcę. Za pomocą mowy człowiek osiąga dwa ważne cele: poznaje rzeczywistość oraz przekazuje innym informację o swoich przeżyciach i o rzeczywistości pozostającej poza nim (Grabias 1994). Wypadki aktów językowych, które wynikają z zakłóconego przebiegu procesów warunkujących mowę i które ujawniają się w postaci nieskutecznych, odbiegają-cych od normy zachowań językowych, należy zaliczyć do zaburzeń mowy (Grabias 1994). S. Grabias dzieli zaburzenia mowy na: a) związane z niewykształconymi sprawnościami percepcyjnymi; b) związane tylko z brakiem lub niedowładem sprawności realizacyjnych (przy zdobytych kompetencjach); c) związane z rozpadem systemu komunikacyjnego. W tym ujęciu afazja jest postrzegana jako zaburzenie mowy związane z rozpadem systemu komu-nikacyjnego, a procedurą logopedyczną jest odbudowywanie wszystkich typów kompetencji i usprawnianie realizacji (Jastrzębowska 2003).

Termin afazja (z gr. a-fasis – niemota) od lat budzi jednakże wiele kontrowersji, powstały więc nowe definicje afazji, opracowane przez specjalistów różnych dyscyplin naukowych (Pąchalska 1999). Polski neuropsycholog M. Maruszewski stwierdza, że afazja to spowodo-

1 Niniejszy artykuł powstał na podstawie mojej pracy dyplomowej: (Motyl, 2007).

101


wane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub cał-kowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy człowieka, który już uprzednio opanował te czynności. Istnieje wiele klasyfikacji afazji, z których każda jest zwią-zana ze stanowiskiem reprezentowanym przez danego autora. Na uwagę zasługuje podział A.R. Łurii, który wyodrębnił następujące typy afazji: ruchowa kinetyczna, ruchowa kinestetycz-na, dynamiczna, akustyczno-gnostyczna, akustyczno-amnestyczna, semantyczna. Natomiast T.H. Weisenburg i K. McBride wyróżniają: afazję głównie ekspresyjną (ruchową), afazję głównie impresyjną (czuciową), afazję ekspresyjno-impresyjną (mieszaną), afazję amne-styczną, afazję globalną, czyli całkowitą, totalną (Pąchalska 1999).

Artykuł ten jest próbą analizy afazji mieszanej u pięćdziesięcioczteroletniego mężczyzny.

2. Diagnoza2

2.1. Dane ogólePacjent J. to mężczyzna w wieku 54 lat. Jest kawalerem. Posiada wykształcenie zawodowe rolnicze. Od października 2003 r. przebywa w Domu Spokojnej Starości na terenie woje-wództwa małopolskiego. Do tego momentu mieszkał razem z matką w domu rodzinnym i wspólnie prowadzili gospodarstwo rolne. Matka pana J. od roku już nie żyje i obecnie utrzy-muje on kontakt z jedyną siostrą posiadającą własną rodzinę, w skład której wchodzi mąż i troje dzieci. Pacjent jest praworęczny.

2.2. Dane kliniczne2.2.1. WywiadWywiad został przeprowadzony z dyrektorem Domu Spokojnej Starości oraz pielęgniarkami tam pracującymi. W czerwcu 2003 r. pan J. był operowany z powodu guza okolicy rozwi-dlenia tętnicy szyjnej wspólnej lewej. Po zabiegu stwierdzono zaburzenia mowy i niedo-wład prawostronny. Od tego momentu został osobą wymagającą stałej opieki w związku z niemożnością prowadzenia samodzielnego życia. Po pobycie w szpitalu nie miał możli-wości powrotu do domu, gdyż jego matka była osobą starszą, schorowaną, która nie mogła mu zapewnić odpowiedniej opieki. We wrześniu 2003 r. pan J. uzyskał orzeczenie o stop-niu niepełnosprawności i został uznany za osobę o znacznym stopniu niepełnosprawności z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy, wymagającą w celu pełnienia ról społecznych stałej długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Stopień niepełnosprawności ma charakter trwały i orzeczenie wydano na stałe. Pan J. został również uznany za trwale całkowicie niezdolnego do pracy w gospodarstwie rolnym.

Pan J. zamieszkał w Domu Spokojnej Starości, gdzie ma całodobową opiekę oraz moż-liwość rehabilitacji, w ramach której korzysta z kinezyterapii, fizykoterapii, masażu. Chory chętnie poddaje się wszystkim zabiegom rehabilitacyjnym. Często uczestniczy w różnych uroczystościach, które odbywają się na terenie Domu. Jest bardzo lubiany przez pracowni-ków i mieszkańców.

Pacjent przed operacją był osobą bardzo energiczną, operatywną, optymistycznie na-stawioną do życia, z dużym poczuciem humoru. Był również bardzo pracowity, wytrwały i zawsze dążył do realizacji zaplanowanych celów. Miał wielu przyjaciół i znajomych. Jego zainteresowania skupiały się głównie na sprawach związanych z gospodarstwem rolnym, ho-dowlą zwierząt, a w wolnych chwilach lubił oglądać telewizję. Kontakty rodzinne między

2 Badanie logopedyczne zostało przeprowadzone w czerwcu 2007 r. i było rozłożone na cztery spotkania.

102


chorym a jego siostrą były zawsze bliskie. Wzajemnie się wspierali, często odwiedzali, a ro-dzina siostry pomagała panu J. w gospodarstwie rolnym. Sytuacja materialna i mieszkaniowa pacjenta była dobra.

2.2.2. ObserwacjaPan J. poruszał się o kuli, a jego stan ogólny był dobry. Pacjent na kolejne spotkania przy-chodził w dobrym nastroju, można więc podejrzewać, że był pozytywnie nastawiony do badania. Jak wynika również z obserwacji, chory w dużej mierze był zorientowany w swo-ich trudnościach. Kilka razy można było dostrzec, iż pacjent odczuwa zakłopotanie i jest zawstydzony swoimi trudnościami językowymi. Świadczyć to może o tym, że pan J., będąc świadomy swoich trudności, nie potrafi ich zaakceptować. To może być istotnym czynnikiem motywującym pacjenta do pracy nad likwidacją wspomnianych trudności. Dane, które zosta-ły uzyskane dzięki narzędziom badawczym, odzwierciedlają aktualne możliwości pacjenta. Można o tym wnioskować uwzględniając motywację na wysokim poziomie, która przejawia-ła się również w dążeniu do jak najlepszego wykonywania zadań i prób testowych. Podczas ich wypełniania przez cały czas pan J. był uważny i skoncentrowany na wykonywaniu danej czynności, a w miarę upływu czasu tylko nieznacznie można było dostrzec objawy znużenia i dekoncentracji. Gdy jednak pojawiały się trudności z rozwiązaniem podanego zadania, po-dejmował dodatkowe próby, widoczny był więc upór. Czasem był lekko rozdrażniony, lecz podczas podobnych trudności, gdy podejmował inne zadania – reagował śmiechem. Jednak-że zawsze chętnie – jak już wspomniałam – uczestniczył w naszych spotkaniach.

2.2.3. Analiza dokumentacjiW czerwcu 2003 r. pacjent był operowany z powodu guza okolicy rozwidlenia tętnicy szyj-nej wspólnej lewej. Po zabiegu stwierdzono zaburzenia mowy i niedowład kończyn pra-wych. Tomografia komputerowa głowy wykazała rozległą strefę hipodensji niedokrwiennej w lewej półkuli mózgu w obszarze unaczynienia tętnicy mózgu środkowej, obrzęk lewej półkuli mózgu z zaznaczonym wygładzeniem rowków na sklepistości. Układ komorowy był nieposzerzony, wystąpiło nieznaczne uciśnięcie lewej komory bocznej. Podczas mie-sięcznego pobytu na oddziale neurologii zmniejszyła się afazja, a więc spełniał proste polecenia, mówił pojedyncze słowa, pojawił się ruch w stawach kończyny dolnej prawej. Celem dalszego usprawnienia pacjent został przeniesiony do oddziału rehabilitacji tegoż szpitala. Stosowanym leczeniem na tym oddziale uzyskano poprawę ogólnej sprawności, zmniejszenie napięcia spastycznego w kończynach prawych, zwiększenie zakresu ruchów czynnych. Obecna była nadal plegia w kończynie górnej prawej, a w kończynie dolnej prawej – ruchy czynne w stawie biodrowym i kolanowym, których to brakowało w stawie skokowym. Nadal bolesne były ruchy w stawach kończyn prawych. Chory samodzielnie przesiadał się do wózka inwalidzkiego i samodzielnie się nim poruszał. Wymagał niewiel-kiej pomocy przy pionizacji. Chodził przy pomocy czworonoga w asekuracji jednej osoby, lecz jeszcze mało sprawnie i na krótkich dystansach. Ponadto jak stwierdzono, znacznie poprawiło się rozumienie mowy. Zastosowano leczenie, m.in.: krioterapię, kinezyterapię, a także była prowadzona terapia logopedyczna.

W listopadzie 2003 r. przebywał w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty”. Tam również był poddany wielu zabiegom rehabilitacyjnym.

W grudniu 2003 r. i styczniu 2004 r. przebywał w Krakowskim Centrum Rehabilitacji na oddziale rehabilitacji medycznej. Poddany był różnym zabiegom rehabilitacyjnym, w tym

103


także terapii mowy, w wyniku której zwiększyło się jej rozumienie. Pan J. konsultował się również z psychologiem. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano niewielką poprawę ogólnej kondycji, wydolności chorego.

Na przełomie lipca i sierpnia 2004 r. pan J. ponownie przebywał w Krakowskim Centrum Rehabilitacji na oddziale rehabilitacji medycznej. Leczeniem rehabilitacyjnym, jak uprzed-nio, uzyskano niewielką poprawę ogólnej kondycji.

We wrześniu 2004 r. pan J. został przyjęty na oddział neurologiczny po pierwszym w ży-ciu napadzie padaczkowym. Znajdował się on w średnim stanie ogólnym, był przytomny, badaniem neurologicznym stwierdzono afatyczne zaburzenia mowy głównie o charakterze ruchowym i niedowład połowiczny prawostronny większy w kończynie górnej (plegia). Cho-dził przy pomocy kuli łokciowej. Włączono leki przeciwpadaczkowe, w trakcie pobytu napa-dy nie występowały. Wypisany został w stanie ogólnym dobrym.

W listopadzie 2004 r. przebywał w Szpitalu Uzdrowiskowym „Krystyna” w Busku-Zdroju na oddziale neurologicznym.

2.3. Dane testoweDo oceny nieprawidłowości mowy wykorzystano:

– Zestaw prób do badania procesów poznawczych u pacjentów z uszkodzeniami mózgu (Łucki 1995),

– tablice do badania słuchu fonematycznego (Styczek 1982), – Badanie sprawności motorycznej narządów mowy w opracowaniu Z.M. Kurkowskiego

i T. Woźniaka, – Test Żetonów (Token Test) – Polska Wersja w opracowaniu M. Pąchalskiej (2003), – próby badawcze z książki Badanie neuropsychologiczne. Procedura i ocena (Szepie-

towska 2000).

2.3.1. Interpretacja wyników badań • Mowa spontaniczna i dialogowa. Bezbłędnie wypowiada tylko własne imię i nazwisko,

na podane pytania odpowiada „tak”, „nie”, „właśnie”, „trudno” posługuje się także wy-rażeniami typu: „Jezus Maryja”, „nie da rady”, „co zrobić”, „no, wiem jak to będzie”.

• Mowa opowieściowa. Występuje niemożność opowiedzenia wysłuchanego tekstu, opi-sania obrazka, zestawu rysunków. Pojawiają się nieznaczne możliwości (opis w postaci wyrazu), ale tylko w sytuacji zastosowania pytań naprowadzających.

• Badanie powtarzania. Pacjent powtarza samogłoski i sylaby. Pojawiają się trudności w trakcie powtarzania sylab opozycyjnych, gdyż je deformuje. Prawidłowo powtarza wyrazy jednosylabowe, zniekształca wyrazy wielosylabowe. Ma trudności w powtarza-niu serii słów, sylab i cyfr na materiale sensownym, bezsensownym oraz liczbowym. Przy powtarzaniu zdań potrafi powtórzyć zdanie składające się z czterech wyrazów, lecz jest ono zniekształcone. Występują więc parafazje literalne, charakteryzujące się zamianą jednych dźwięków drugimi, przestawianiem dźwięków wewnątrz słowa, opuszczaniem, dodawaniem zbędnych dźwięków (Szepietowska 2000). Zjawiska te wy-stępują przy powtarzaniu, nazywaniu i w mowie spontanicznej.

• Nazywanie. Pacjent nazywa niektóre przedmioty, natomiast przy ekspozycji innych wy-maga podpowiedzi w postaci pierwszej sylaby. Nazywa również niektóre czynności i prawidłowo wymienia nazwę po podaniu pierwszej sylaby. Gdy pojawiają się trud-ności w użyciu nazwy, stosuje zwrot „nie da rady” lub „ten, wiem, no wiem, ale nie

104


mogę, naprawdę” i wówczas stara się zaprezentować daną czynność gestem. Nie potrafi nazwać części ciała.

• Rozumienie. Występują zaburzenia rozumienia mowy sytuacyjnej oraz złożonych po-leceń, głównie w sytuacji prezentacji nowych zadań. Wykonuje tylko proste polecenia. Nie potrafi określić stosunków przestrzennych, miejsca przedmiotów w przestrzeni (choć wskazuje części pokoju), kierunków, godzin. Nie potrafi prawidłowo wykonać poleceń będących złożonymi konstrukcjami fleksyjnymi. Nie potrafi podać przeciwieństw, nie rozumie również metafor i przysłów. Prawidłowo dokonuje klasyfikacji przedmiotów do określonej grupy. Wskazuje figury geometryczne, do których opisu jest użyta jedna cecha natomiast nie potrafi wskazać, gdy pojawi się więcej cech ją opisujących. W większości zadań dotyczących potwierdzania i zaprzeczania prawidłowo rozwiązuje zadania. Po-trafi prawidłowo wskazać obrazki wymawiane przez badającego. Podczas prezentacji nonsensów obrazkowych, nie potrafi wyjaśnić, na czym polega błąd, ale wskazuje prawi-dłowo element, który jest nonsensem na ilustracji. Zdolność do rozumienia wypowiedzi słownej jest ograniczona, na co wskazuje również wynik Testu Żetonów (Token Test), w którym pacjent uzyskał tylko 4 punkty na 39 możliwych.

• Badanie pisania. Pacjent rozpoznaje większość samogłosek i kilka spółgłosek. Ma trud-ności w analizie wyrazów. Potrafi natomiast napisać swoje nazwisko. Pan J. podjął również próbę pisania zdań i zapisu cyfr. Była to jednak szczątkowa postać pisania. Wyraźnie zaburzony jest rysunek litery – zniekształcenie oddzielnych elementów, nie-prawidłowe rozmieszczenie przestrzenne.

• Badanie czytania. Nie potrafi czytać. Zaburzone jest czytanie pojedynczych liter, słów, tekstu, ale zachowane rozpoznawanie pojedynczych ideogramów.

• Badanie kalkulii. Prawidłowo podaje liczbę elementów, a także właściwie odczytuje wskazane mu kolejno cyfry od 0 do 9. Podejmuje próby zapisu cyfr. Nie potrafi wykony-wać działań matematycznych ani rozwiązywać zadań tekstowych.

• Badanie słuchu fonematycznego. Słuch fonematyczny jest zaburzony. • Badanie praksji. Pacjent nie posiada orientacji w swojej prawej i lewej stronie ciała. Chory

naśladuje część zadań polegających na ułożeniu palców tak jak badający (praksja pozy) oraz naśladowaniu ruchów języka i warg badającego (praksja oralna). Praksja dynamiczna i praksja ideomotoryczna są natomiast u pacjenta zaburzone (Szepietowska 2000).

• Badanie wyższych funkcji wzrokowych. Przedmiotowa gnozja wzrokowa i gnozja twa-rzy jest zaburzona. Gnozja barw również jest zaburzona – myli kolory, potrafi prawidło-wo wskazać tylko „biały” i „niebieski”.

• Badanie stereognozji. Występują trudności w rozpoznawaniu przedmiotów za pomocą dotyku.

• Zautomatyzowane ciągi słowne. Potrafi kontynuować ciąg słowny, ale w sytuacji, gdy otrzyma pomoc w postaci rozpoczęcia ciągu. Kontynuuje liczenie dni tygodnia, miesię-cy, jednakże nie doprowadza wspomnianej czynności do końca.

• Odtwarzanie struktur rytmicznych. Potrafi odtworzyć tylko najprostsze struktury rytmiczne. • Fluencja słowna. Wymienia tylko kilka zwierząt, nie potrafi wskazać słów rozpoczyna-

jących się na wskazaną literę oraz przedmiotów ostrych. • Próby rysunkowe. Podejmuje próby rysowania elementów wypowiedzianych przez ba-

dającego. • Pamięć. Występują zaburzenia pamięci – potrafi wymienić cztery rysunki, a przy ekspo-

zycji planszy z pięcioma obrazkami występują już trudności.

105


3.2.2. Diagnoza Wystąpienie dużej strefy hipodensji niedokrwiennej w lewej półkuli mózgu w obszarze una-czynienia tętnicy mózgu środkowej po zabiegu operacyjnym u pana J. spowodowało rozle-głe uszkodzenia mózgu. Niedotlenienie obszaru zaopatrywanego przez całą środkową tęt-nicę mózgową doprowadziło do uszkodzenia mózgu obejmującego rozległy obszar łącznie z okolicą Brocka i Wernickego (Pąchalska 1999). Rok po operacji chory przebył również pierwszy w życiu napad padaczkowy. Pacjenta charakteryzują głębokie zaburzenia nada-wania powodujące trudności porozumienia się z otoczeniem. Jest widoczny również deficyt w zakresie rozumienia zarówno wypowiedzi słownych, jak i pisemnych. Rozumienie więk-szości pojedynczych słów jest zachowane, natomiast jest zaburzone rozumienie dłuższych, złożonych gramatycznie wypowiedzi. Wskazuje to, iż rozległe uszkodzenie obejmuje rów-nież część płata potylicznego. Zaburzenie słuchu fonematycznego wskazuje natomiast na uszkodzenie tylno-górnej części lewej okolicy skroniowej. Chory nie może rozróżnić słów i nie może ich powtórzyć. Usłyszane słowa powtarza tylko wówczas, gdy dokładnie ob-serwuje artykulacje osoby mówiącej, ruchy ust i języka, a zatem, gdy zamienia aferentację słuchową na wzrokową. Utrwalone przez niego ciągi słowne (np. „no, wiem jak to będzie”), które wymawia automatycznie i które już nie wymagają aferencji słuchowej, są wymawiane przez chorego dość szybko i automatycznie. Pojawiają się w umiarkowanym stopniu także trudności w nazywaniu, zwane anomią. Występują zaburzenia czytania (aleksja), zaburzenia pisania (agrafia), a zaburzenia liczenia występują w stopniu umiarkowanym. Ujawniają się też agnozje będące symptomem uszkodzenia mózgu na granicy lewego płata ciemieniowego i potylicznego. Częściowo jest również zaburzona gnozja somestetyczna, która jest oparta na przetwarzaniu w korowych okolicach wieczka ciemieniowego zwrotnej informacji czucio-wej, wytwarzanej podczas wypowiadania (Łuria 1967). Występują również apraksje, choć praksja oralna związana z ruchami artykulacyjnymi jest tylko częściowo zaburzona. U ba-danego obok zespołu objawów afazji są widoczne zaburzenia pamięci, uwagi i myślenia. Pomimo znacznych zaburzeń wszystkich aspektów mowy można dostrzec elementy, które są lepiej zachowane od pozostałych. Funkcje, które są zaburzone, lecz jednak funkcjonują na poziomie wyższym niż inne, to: powtarzanie, nazywanie, kalkulia, praksja oralna, zautoma-tyzowane ciągi słowne.

Przeprowadzone badanie logopedyczne wykazuje więc, że jest to afazja mieszana (łagod-niejsza postać afazji całkowitej), zwana również afazją ekspresyjno-impresyjną.

Pacjent, przebywając na oddziałach rehabilitacyjnych w szpitalach i uzdrowiskach, uczestniczył w terapii logopedycznej, która w pewnym stopniu zmniejszyła jego zaburze-nia mowy, lecz od tamtego momentu nie uczestniczył w terapii. Przebyty atak padacz-kowy mógł niekorzystnie wpłynąć na osiągnięte efekty w zakresie niwelowania zaburzeń mowy. Terapia logopedyczna, w której będzie uczestniczył pan J., zapewne przyczyni się do usprawnienia zaburzonych funkcji mowy, lecz całkowity powrót do stanu przed opera-cją pacjenta prawdopodobnie nie będzie możliwy. Czynnikiem wspomagającym przebieg terapii może być pozytywny stosunek pana J. do wykonywanych ćwiczeń oraz silna mo-tywacja do likwidacji swych trudności w porozumiewaniu się. Również to, że w okresie przed chorobą zwykle dążył do pełnej realizacji zaplanowanych celów, może korzystnie wpływać na usuwanie zaburzeń. Należy również wziąć pod uwagę fakt, że dosyć długi okres, podczas którego chory nie może realizować swoich komunikacyjnych zamierzeń, nie wpłynął negatywnie na motywację pana J. do podejmowania prób zmierzających do likwidacji zaburzeń mowy.

106


4. Program terapiiDysponując całokształtem informacji uzyskanych z analizy przeprowadzonych badań lo-gopedycznych oraz biorąc pod uwagę informacje dotyczące etiologii zaburzeń mowy, jak i stan chorego, został opracowany program terapii, który miał być realizowany podczas kolejnych spotkań. Program ten koncentruje się głównie na rehabilitacji: zaburzeń rozu-mienia, zaburzeń amnestycznych (przypominania słów), zaburzeń ruchowych mowy (pro-dukcji mowy), zaburzeń czytania i pisania. Akcent położono również na metody będące wstępem do właściwych ćwiczeń mowy, np. ćwiczeniu pamięci i identyfikacji wzrokowej (Łuczywek 1978).

4.1. Rehabilitacja zaburzeń wszystkich części składowych mowy 4.1.1. Rehabilitacja zaburzeń rozumienia – przykłady ćwiczeńĆwiczenia naśladowania gestów. W ciężkich zaburzeniach rozumienia należy rozpoczy-nać od zadań niewerbalnych. Można to uczynić właśnie przez próbę naśladowania gestów, a następnie przez łączenie owych czynności ze słowem. Istotną sprawą jest, aby chory przy tym patrzył na usta mówiącego, stanowi to bowiem pomocniczą „drogę wzrokową” (Szumska 1980).

Ćwiczenia odnoszące się do konkretnych przedmiotów. Rozkładamy na stole wiele przedmiotów codziennego użytku i następnie polecamy, aby chory je wskazywał. Następnie piszemy nazwę przedmiotu na kartce. Dalszym etapem jest polecenie, aby chory przeczytał wyraz, ewentualnie sam przepisał. Zadanie to można zmodyfikować, wybierając do uczenia rozumienia bądź przedmioty z różnych dziedzin, bądź z tej samej grupy kategorialnej.

Ćwiczenia przy pomocy pisanych tekstów w postaci zdań z ubytkami. W razie trudności w uzupełnianiu zdań należy wpisać pierwszą sylabę i poprosić, aby chory skończył wyraz.

Ćwiczenia rozumienia zdań. Należy pokazać choremu zestaw wyrazów, które tworzą proste zdanie, i polecić, aby chory ułożył zdanie w odpowiednim szyku. Ułożone samodziel-nie zdanie utrwalamy przez przepisanie zdania, przeczytanie i następnie ponowne wskaza-nie zdania (Szumska 1980).

4.1.2. Rehabilitacja zaburzeń amnestycznych (przypominania słów)Przykładowe zadania:

1. Pokazujemy choremu rysunki, przedstawiające różne przedmioty, których nie potrafi na-zwać. Pierwsza czynność polega na próbach podpowiadania pierwszej sylaby. Następ-nie powinna być podjęta próba kilkakrotnego powtórzenia nazwy przedmiotu, zapisania tej nazwy lub pokazywanie choremu gotowych napisów z nazwami przedmiotów.

2. Próbą rozwinięcia gotowości używania słów jest stosowanie tych słów w zdaniu. Po-kazujemy choremu rysunek zapałek i mówimy: „Zapalam papierosa ..............”. W ten sposób chory jest prowokowany do dopowiedzenia „zapałkami”. Inny wariant na szyb-kie i automatyczne użycie nazwy to stosowanie pary słów, które w potocznej mowie zwykle występują razem. Na przykład: słońce świeci, deszcz pada itp. Jest to metoda prowokująca chorego do nazywania czynności. Ćwiczenie to można przeprowadzić odwrotnie, polecając choremu kończyć następujące zdania: „Jesienią zwykle pada ..............”; „W letni dzień świeci ..............”, w ten sposób ćwiczymy używanie rze-czowników (Szumska 1980).

107


4.2. Rehabilitacja zaburzeń ruchowych mowyPrzykłady ćwiczeń:

1. Ćwiczenia narządów artykulacyjnych. Polegają na ćwiczeniu ustawiania warg i języka w różnych układach ruchowych. Ćwiczenia oddechowe powinny być prowadzone równolegle z ćwiczeniami artykulacyjnymi.

2. Ćwiczenia powtarzania słów. Dobrym wstępem do tych ćwiczeń jest posłużenie się tzw. zautomatyzowanym ciągiem słownym. Polecamy choremu, aby liczył głośno od 1 do 10, następnie od 10 do 20. Innym wykorzystaniem owych ciągów jest ćwicze-nie polegające na wymienianiu dni tygodnia, nazw miesięcy, deklamowanie znanego wiersza. Drugim wariantem uczenia, opartym na zautomatyzowanych ciągach, jest wykorzystanie ciągów melodycznych, a więc próby śpiewu; najpierw powtarzanie tyl-ko melodii, następnie próby włączenia słów.

3. Ćwiczenia zapisywania poszczególnych liter, następnie głośne czytanie, powtarzanie i podejmowanie prób układania ich w najprostsze słowa. Bardzo ważną metodą jest próba zapisywania poszczególnych liter na komputerze.

4. Ćwiczenia posługiwania się czasownikami prowadzone równocześnie z pokazywa-niem tych czynności na obrazkach lub wykonywaniem ich przez badającego.

5. Ćwiczenia tworzenia zdań. Należy uczyć na pamięć najprostszych zdań, które są złożone ze słów zwykle występujących razem. Zdania te powinny być napisane i przeczytane przez chorego (Szumska 1980).

4.3. Rehabilitacja zaburzeń czytania i pisaniaOto przykładowe ćwiczenia:

1. Ćwiczenia wystukiwania przez chorego poszczególnych liter alfabetu na komputerze należy zacząć od liter dużych. W przypadku, gdy chory ma trudności w odnalezieniu litery, pokazujemy mu ją na odpowiedniej planszy. Metoda ta, oprócz uczenia pisania, jest ćwiczeniem sprawności palców ręki.

2. Ćwiczenia układania z nauczonych już liter poszczególnych wyrazów. 3. Ćwiczenia pisania odręcznego. Należy zaczynać od rysowania linii, dużych kół

i kwadratów, następnie pisania dużych liter i wyrazów, nauczonych w poprzednich ćwiczeniach (Szumska 1980).

4.4. Terapia zespołowaOprócz indywidualnych ćwiczeń, które powinny odbywać się dwa razy dziennie po pół do jednej godziny, duże znaczenie mają zajęcia grupowe z chorymi. Zajęcia takie stymulują mowę w sposób zbliżony do warunków naturalnych, a także likwidują lęk przed mówieniem (Szumska 1980).

5. Uwagi końcowePraca nad eliminacją afazji wymaga od chorego, jak i od logopedy, ogromnej wytrwałości. Niewątpliwie jest to proces długotrwały, ale jeżeli przebiega systematycznie i z zaangażowaniem obu stron, to może przynieść pozytywne efekty. Również współpraca z osobami najbliższymi pacjentowi, może wpłynąć na prawidłowy przebieg oddziaływań logopedycznych.

108


Bibliografia

1. Badanie sprawności motorycznej narządów mowy, opr. Z.M. Kurkowski, T. Woźniak, Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego, Uniwersytet Marii Curie Skłodowskiej, Lublin.

2. Grabias S., red., 2001, Zaburzenia mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin.

3. Grabias S., 1994, Logopedyczna klasyfikacja zaburzeń mowy, „Audiofonologia”, t. VI, s. 7–22. 4. Jastrzębowska G., 2003, Klasyfikacje zaburzeń mowy [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi, t. 1,

red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s. 371–388.5. Łucki W., 1995, Zestaw prób do badania procesów poznawczych u pacjentów z uszkodzeniami

mózgu, Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa.6. Łuczywek E., 1978, Postępowanie terapeutyczne we wczesnym okresie po zachorowaniu [w:]

red. M.T. Nowakowska, Rehabilitacja chorych z afazją, PAN, Wrocław-Warszawa-Kraków--Gdańsk, s. 20–30.

7. Łuria A., 1967, Zaburzenia wyższych czynności korowych wskutek ogniskowych uszkodzeń mó-zgu. Wprowadzenie do neuropsychologii, PWN, Warszawa.

8. Maruszewski M., 1970, Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, PWN, Warszawa.9. Motyl A., 2007, Zaburzenia sprawności językowej u pacjenta z afazją mieszaną. Studium przy-

padku, praca dyplomowana przygotowana pod kierunkiem dra hab. T. Woźniaka na Uniwersyte-cie Marii Curie-Skłodowskiej na Podyplomowych Studiach Neurologopedii, Lublin.

10. Pąchalska M., 2003, Terapia chorego z afazją [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi, t. 1, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s. 700–771 .

11. Pąchalska M., 1999, Afazjologia, PWN, Warszawa-Kraków. 12. Styczek I., 1982, Badanie i kształtowanie słuchu fonematycznego, WSiP, Warszawa.13. Szepietowska E.M., 2000, Badanie neuropsychologiczne. Procedura i ocena, Wydawnictwo Uni-

wersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin.14. Szumska J., 1980, Metody rehabilitacji afazji, Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa.

109


Agnieszka Kikiela, psycholog, logopedaSzpital Miejski Specjalistyczny im. Gabriela Narutowicza w Krakowie

Analiza narracji u pacjentki z otępieniem w chorobie Alzheimera – studium przypadku

Streszczenie: Autorka ukazuje zmiany zachodzące w mowie oraz umiejętnościach językowych u osób z chorobą Alzheimera. Analizując opowiadanie utworzone przez pacjentkę z zespołem psychoorganicznym otępiennym, przed-stawia specyfikę budowania narracji wśród osób z otępieniem alzheimerowskim.

Słowa kluczowe: narracja, otępienie, choroba Alzheimera.

The analyses of narration among patient with dementia caused by Alzheimer’s disease – case presentation

Summary: The authoress indicates changes which occur in speech and language skills among people with Alzheimer’s disease. Analyses the story created by patient with psycho-organic dementia syndrome, she depicts the specific way of narration building by patients with Alzheimer’s dementia.

Key words: narration, dementia, Alzheimer’s disease.

Starość jest do opowiadania historii, a młodość do tworzenia.[Anonim]

1. Wprowadzenie Język jest naturalnym narzędziem porozumiewania się między ludźmi. Tekst narracyjny to semantyczna jednostka języka w użyciu, realizowana w wypowiadanych lub pisanych zda-niach. Stanowi on przekaz informacyjny w sytuacji społecznej (Lipski 2010: 127). Do naj-ważniejszych tekstowych form wypowiedzi należą: wypowiedź dialogowa oraz dwie formy wypowiedzi narracyjnej, opowiadanie i opis. Wypowiedzi narracyjne są ważną formą użycia językowego, ponieważ występuje w nich integracja różnych umiejętności językowych i po-znawczych. Dlatego też teksty są największym źródłem informacji o kompetencji użytkowni-ka języka (Pluta-Wojciechowska 2011: 281).

Do najczęściej analizowanych w badaniach narracji należy opowiadanie, które stanowi uniwersalną formę wypowiedzi we wszystkich kulturach. Ocena stanu sprawności komu-nikacyjnych obejmuje m.in. kategorię przekazywania informacji za pomocą mowy ustnej (Panasiuk 2012: 279).

Zaburzenia mowy w otępieniu alzheimerowskim są nieodłącznym komponentem ob-razu klinicznego choroby. Diagnoza logopedyczna zawiera: ocenę realizacji wypowiedzi w zakresie struktury tekstu, zjawisk leksykalno-semantycznych, jednostek syntaktycznych oraz zjawisk fonetyczno-fonologicznych, ocenę rozumienia, a także ocenę funkcji czytania i pisania (Panasiuk 2012: 315). W rozpoznaniu logopedycznym są istotne pochodzące od

110


opiekuna dane z wywiadu na temat sprawności językowych i komunikacyjnych w okresie przed wystąpieniem choroby oraz ich stanu w poszczególnych etapach jej trwania.

Nieprawidłowości mowy w otępieniu alzheimerowskim są rozpoznawane na podstawie obowiązujących kryteriów klinicznych, gdy następuje utrata umiejętności uprzednio nabytych i obniżenie poziomu funkcjonowania językowego – w stosunku do kompetencji i sprawności przed wystąpieniem choroby (Panasiuk 2012: 316). Na wczesnym etapie otępienia pojawiają się problemy z nominacją, utożsamiane ze spadkiem fluencji słownej. Następnie występują coraz wyraźniejsze trudności w rozumieniu mowy, które kontrastują z prawidłowym powta-rzaniem. Przez długi czas jest zachowywana sprawność prozodyczno-artykulacyjna. Specy-ficznymi dla tej postaci demencji objawami zaburzeń językowych są: zakłócenia leksykalno-

-semantyczne, redukcja złożoności syntaktycznej wypowiedzi, zaburzenia struktury tekstu przy jednoczesnym braku zaburzeń odnoszących się do podsystemu fonologiczno-fonetycz-nego i przy zachowywanej względnie długo poprawności gramatycznej, a także sprawności w czytaniu i pisaniu (Panasiuk 2012: 316).

U chorych dementywnych występują narastające zaburzenia zarówno umiejętności językowych, jak i komunikacyjnych. Ograniczenia językowe, trudności mnestyczne, niska aktywność życiowa oraz spowolnienie psychoruchowe wpływają na znaczne zaburzenia in-terakcji językowych. Ze względu na nieodwracalny charakter procesu neurodegeneracyjnego wczesne rozpoznanie i wielospecjalistyczna terapia osób z chorobami neurodegeneracyjny-mi mogą wpływać na spowolnienie tempa zmian.

2. Dane uzyskane z dokumentacji, wywiadu i podczas badania logopedycznego W niniejszym artykule zostaną przedstawione wyniki analizy opowiadania osoby z otępie-niem w chorobie Alzheimera. Budowany przez nią tekst powstał na podstawie historyjki obrazkowej.

Osobą badaną była pani Emilia, w wieku 81 lat, wdowa, mająca córkę i syna, trzy wnucz-ki oraz wnuka. W przeszłości zajmowała się pracą naukową (nauki ścisłe). Od 2010 r. prze-bywa w placówce opiekuńczo-leczniczej w wyniku zdiagnozowanego zespołu psychoor-ganicznego otępiennego (otępienie atypowe lub mieszane w chorobie Alzheimera – F00.2 w klasyfikacji ICD-10), a także innych towarzyszących mu schorzeń: miażdżycy uogól-nionej, stanu po złamaniu prawej kości ramiennej, nadciśnienia tętniczego oraz padaczki w wywiadzie.

Pani Emilia ułożyła cztery elementy historyjki obrazkowej (dotyczącej sytuacji z życia codziennego) w odpowiedniej kolejności (załącznik 1). Chętnie wzięła udział w zapropono-wanym ćwiczeniu. Była skoncentrowana na wykonywanym zadaniu. Na pytanie: „Co przed-stawia ta historyjka obrazkowa?”, pani Emilia odpowiedziała:

„Na każdym zdjęciu jest mężczyzna. Na pierwszym zdjęciu mężczyzna trzyma jabłka. Tych jabłek jest trzy… cztery… Jest ubrany w dżinsy i w koszulkę. Nie wiem, czy on ma wąsy czy brodę? Coś ma białego pod nosem. Ma wąsy pod nosem. Ma zegarek. To, co widziałam na pewno, to Ci powiedziałam. Ten sam mężczyzna, co na poprzednim i on zajmuje się, zajmuje się p… jabłkiem. Nie wiem czy on je yyy… kroi czy nie. Chyba kroi. Widać na nim wąsy. Jest to jakaś maszynka do wyciskania soku. Na kolejnym mamy tego mężczyznę, który kroi ciasto. Może to jest co innego, może to jest yyy… mięso. To też jest jabłko. Kolor jest taki czerwony. Patrzę, czy tu i tu jest ten sam zegarek (pani patrzy na zdjęcie 1 i 3). I wydaje się, że ten sam. Ale na tym zdjęciu (pani patrzy na zdjęcie 2) nie ma żadnego zegarka. To są kawałki jabłka. Pokrojone jabłuszko. W środku między tymi jabłuszkami yyy… jest coś

111


czarnego. W każdym razie coś ciemnego. I tyle. Jabłuszka leżą na talerzu. A może to są roba-czywe te… te... I nie wiem, co to jest to czarne miejsce. Mężczyzna przekroił jabłko i okazało się, że ono jest w środku, w samym środku robaczywe”.

Po opowiedzeniu, co przedstawiają poszczególne zdjęcia historyjki obrazkowej, pani Emilia dobrała odpowiednie podpisy do zdjęć (załącznik 2). Następnie poprawnie odczytała dane podpisy.

3. Wyniki badania logopedycznego3.1. Analiza wybranych umiejętności posługiwania się językiem Podczas opowiadania historyjki obrazkowej badano wybrane cechy parajęzykowe (intonacja, natężenie głosu, tempo wypowiedzi), płynność wypowiedzi oraz realizację fonemów.

3.1.1. Realizacja wybranych cech parajęzykowych i płynność wypowiedzi Badanie płynności wypowiedzi uwzględniało występowanie poszczególnych cech: pauzy, wtrącenia (np. „yyy”), powtarzanie sylab, wyrazów. Natomiast sposób intonacji analizowano, wykorzystując następujące kategorie: intonacja wyraźna, mało wyraźna, nieprawidłowa. Na-tężenie głosu zostało ocenione z wykorzystaniem poszczególnych kategorii: głos o natężeniu prawidłowym, głos cichy. Tempo wypowiedzi określono jako prawidłowe lub spowolnione.

Tabela 1Wyniki badania wybranych umiejętności posługiwania się językiem

(cechy parajęzykowe i płynność wypowiedzi)

Badana cecha Występowanie (ilość)

Płynność

pauzy 8

wtrącenia 4

powtarzanie sylab 1

powtarzanie wyrazów 1

Intonacja

wyraźna tak

mało wyraźna nie

nieprawidłowa nie

Tempo wypowiedziprawidłowe nie

spowolnione tak

Natężenie głosuprawidłowe głównie

głos cichy okresowo

Źródło: Na podstawie Pluta-Wojciechowska (2011).

Na podstawie informacji zawartych w tabeli 1 można stwierdzić, iż u osoby badanej naj-częściej występujący objaw niepłynności mówienia stanowią pauzy. Dwukrotnie rzadziej pojawiają się wtrącenia. Są również obserwowalne pojedyncze powtórzenia sylab i wyra-

112


zów. Intonacja wypowiedzi jest wyraźna, natomiast mowa charakteryzuje się spowolnionym tempem mówienia. U osoby badanej głównie występuje głos prawidłowy, z okresami głosu o niskim natężeniu.

3.1.2. Realizacja fonemów Ocena realizacji fonemów została dokonana z wykorzystaniem dwóch metod: słuchowej i wzrokowej (podczas przeprowadzanego badania posługiwano się słuchem oraz wzrokiem). Analiza wzrokowa polegała na obserwacji narządów mowy podczas artykulacji w wyniku przyjęcia przez osobę badającą pozycji ułatwiającej jej zaglądanie do jamy ustnej (wzrok na poziomie jamy ustnej osoby badanej). Metoda wzrokowa wraz z oceną słuchową stanowi niezbędny sposób sprawdzenia normatywności realizacji fonemu. Zakłada się bowiem, iż zmiana układu narządów mowy podczas artykulacji powoduje zmianę efektu akustycznego. Proponowana ocena artykulacji zapewnia daną obiektywizację wyników badania, na co nie pozwala zastosowanie jedynie metody słuchowej.

Wyniki analizy wykazały, iż osoba badana reprezentuje poprawną realizację fonemów.

3.2. Ocena zrozumiałości mowyBadanie zrozumiałości mowy w aspekcie realizacji fonemów z natury rzeczy ma charakter subiektywny (zależy od oceny osoby badającej, jej doświadczenia w kontakcie i pracy z oso-bami z otępieniem czy też parametrów przestrzennych, w jakich odbywa się komunikacja werbalna). Z pojęciem zrozumiałości mowy wiąże się pewna łatwość w dotarciu do treści znaku językowego, natomiast brak zrozumienia oznacza przeżycie trudności i dyskomfor-tu. Można zatem założyć, że im większa trudność w rozumieniu mowy, tym zrozumiałość mowy jest mniejsza. W takim ujęciu można podjąć próbę orientacyjnego ustalenia poziomu zrozumiałości mowy na podstawie stopnia przeżycia własnej, subiektywnej trudności w ro-zumieniu mowy innych.

Tabela 2Poziom zrozumiałości mowy

Oznaczony cyfrą Opisany w sposób językowy

I Mowa zrozumiała w stopniu bardzo dobrym: zrozumiałe wszystkie wyrazy

II Mowa zrozumiała w stopniu dobrym: rzadko występują pojedyncze niezrozumia-łe wyrazy

III Mowa zrozumiała w stopniu średnim: stosunkowo często występują niezrozumia-łe wyrazy oraz wyrażenia

IV Mowa zrozumiała częściowo: występują niezrozumiałe zdania, znaczna liczba niezrozumiałych wyrażeń

V Mowa niezrozumiała całkowicie: większość budowanych tekstów dźwiękowych jest niezrozumiała

Źródło: Ibid.

113


Wyniki analizy zrozumiałości mowy (zgodnie ze skalą przedstawioną w tabeli 2) wykazały, że mowa osoby badanej jest zrozumiała w stopniu bardzo dobrym, gdyż wszystkie wyrazy były zrozumiałe.

3.3. Kategoryzacja Kategoryzacja stanowi sposób porządkowania i rozumienia świata, a także umożliwia prze-kazywanie innym swoich intencji. Umiejętność posługiwania się poszczególnymi kategoria-mi ukazuje znajomość i rozumienie nazw kategorii nadrzędnych, a także podstawowych egzemplarzy kategorii.

Podczas opowiadania historyjki obrazkowej osoba badana używała głównie podstawo-wych egzemplarzy kategorii.

3.4. MetaforyPosługiwanie się metaforą wymaga manipulowania konstrukcjami poznawczymi, myślenia przez analogię, abstrahowania od cech nieistotnych, a znajdowania podobnych pod pew-nym względem.

Osoba badana nie tworzyła wypowiedzi o charakterze metaforycznym. Opowiada-nie historyjki obrazkowej opierało się na wykorzystywaniu pojęć o wysokim poziomie konkretności.

3.5. Narracja3.5.1. OpowiadanieOpowiadanie stanowi jedną z form wypowiedzi narracyjnych. Istotnymi cechami tej formy narracji są: postacie, wydarzenia i ich okoliczności (czas i miejsce wydarzeń), cel podejmo-wanych działań, a także zawiązanie akcji oraz jej rozwiązanie. Opowiadanie charakteryzuje również: dynamika, ciąg zdarzeń, fabuła.

Analiza opowiadania historyjki obrazkowej uwzględniała następujące kryteria: strukturo-wanie tekstu (wprowadzenie, akcja, rozwiązanie, zakończenie) oraz technikę narracji (oży-wianie postaci, nadawanie imion, wprowadzanie dialogu).

Narracja oparta na historyjce obrazkowej nie została zbudowana prawidłowo. Występują w niej liczne uproszczenia. Nie można wyróżnić momentu zawiązania akcji, komplikacji i rozwiązania akcji. Związki poszczególnych fragmentów historyjki nie są jasne w wypo-wiedzi osoby badanej. Kolejność przedstawionych części opowiadania została podyktowana kolejnością przyglądania się danym zdjęciom. Osoba badana informuje, o którym zdjęciu w danej chwili mówi, ale trudno wskazać na jakieś zależności przyczynowo-skutkowego na-stępstwa wydarzeń (segmentacja tekstu). Elementem scalającym opowiadanie jest mężczyzna, który pojawia się podczas całej historyjki obrazkowej. Obok linii narracji, przedstawiającej wydarzenia w płaszczyźnie czasowej, jest również istotna płaszczyzna przestrzenna, czyli tzw. pole narracji. Pani Emilia nie określa czasu ani miejsca akcji. Nie został również wyod-rębniony pierwszy i drugi plan opowiadania. W tekście pojawiają się natomiast wyznaczniki zmian temporalnych i przestrzennych, np. „Na kolejnym…”.

Głównemu bohaterowi nie zostało nadane imię, brakuje też przejawów jego psychicznej rzeczywistości. Osoba badana wymienia jedynie dane czynności, które wykonuje mężczyzna.

Pani Emilia ma trudności w rozpoznawaniu poszczególnych elementów, znajdujących się na zdjęciach, np.: „Na kolejnym mamy tego mężczyznę, który kroi ciasto. Może to jest co innego, może to jest yyy… mięso. To też jest jabłko”.

114


3.5.2. Elementy opisuOpowiadanie zawiera także elementy opisu. Jego istotą jest językowe przedstawienie szcze-gółów obserwowanego, statycznego obrazu, w tym przypadku głównie postaci ludzkiej oraz jabłek. Osoba badana wyeksponowała te dwa elementy podczas opowiadania historyjki ob-razkowej.

Opis postaci ludzkiej zawiera określenie płci („mężczyzna”) oraz wymienienie niektórych części ciała („wąsy”, „broda”, „nos”). Osoba badana wskazuje również rodzaje ubrania i inne akcesoria bez nazywania ich cech („dżinsy”, „koszulka”, „zegarek”). Określone zostało też miejsce opisywanej części ciała („Ma wąsy pod nosem”).

Natomiast w opisie jabłka osoba badana wskazuje na cechy opisywanego elementu, np. „pokrojone”, „robaczywe”. Określa kolor owocu („Kolor jest taki czerwony”), a także liczbę jabłek („Tych jabłek jest trzy… cztery…”). Podane zostało również miejsce, gdzie znajdują się kawałki jabłka („Jabłuszka leżą na talerzu”).

W opisie, zarówno mężczyzny, jak i jabłka, pojawił się komentarz odautorski osoby bada-nej, np.: „Nie wiem, czy on ma wąsy czy brodę?”, „I nie wiem, co to jest to czarne miejsce”.

3.5.3. Opis językowy opowiadania3.5.3.1. Charakterystyka składniowaW opowiadaniu historyjki obrazkowej dominują zdania pojedyncze rozwinięte, np. „Na pierwszym zdjęciu mężczyzna trzyma jabłka”. Występują także nieliczne zdania pojedyn-cze proste, np.: „Chyba kroi”. Osoba badana używa również zdań złożonych. Wśród nich najczęściej można wyróżnić zdania podrzędnie złożone dopełnieniowe, np.: „Na kolejnym mamy tego mężczyznę, który kroi ciasto”. Pojawiają się też zdania podrzędnie złożone pod-miotowe oraz przydawkowe.

Osoba badana używa nielicznych konstrukcji niezdaniowych, np.: „Pokrojone jabłuszko”, „W każdym razie coś ciemnego”.

W wypowiedzeniach występują omówienia (np. „coś czarnego”) oraz zdrobnienia (np. „jabłuszko”).

3.5.3.2. Błędy gramatycznePodczas opowiadania historyjki obrazkowej osoba badana nie popełniła błędów fleksyjnych. Wystąpiły natomiast błędy stylistyczne, np. „zajmuje się jabłkiem”. Określenie „zajmowanie się” nie jest poprawne w odniesieniu do owocu, można natomiast powiedzieć, np. o trzy-maniu czy też obieraniu jabłka. Pojawiły się również błędy składniowe. W wypowiedzeniu:

„I wydaje się, że ten sam”, w drugim zdaniu składowym, brakuje orzeczenia. Podobnie jak w wypowiedzeniu: „W każdym razie coś ciemnego”. Natomiast w zdaniu „A może to są robaczywe te… te...” brakuje określenia podmiotu, zamiast niego wystąpił podwójny zaimek.

3.5.4. Sformułowanie diagnozy logopedycznej Przedstawione wyżej wyniki wskazują na występowanie u osoby badanej zaburzeń mowy charakterystycznych dla otępienia typu alzheimerowskiego.

Analiza wybranych umiejętności posługiwania się językiem wykazała, iż u pani Emilii naj-częściej obserwowanym objawem niepłynności mówienia są pauzy. Pojawiają się również wtrącenia, a także powtórzenia sylab i wyrazów. U osoby badanej głównie występuje głos prawidłowy, z okresami głosu o niskim natężeniu. Intonacja wypowiedzi jest wyraźna, nato-miast mowa charakteryzuje się spowolnionym tempem mówienia.

115


Osoba badana prezentuje poprawną realizację fonemów. Mowa jest zrozumiała w stopniu bardzo dobrym. Podczas tworzenia wypowiedzi pani Emilia używa głównie podstawowych egzemplarzy kategorii, a także wykorzystuje pojęcia o wysokim poziomie konkretności.

Narracja nie jest budowana prawidłowo. Nie można wyróżnić momentu zawiązania, komplikacji i rozwiązania akcji. Trudno również wskazać na zależności przyczynowo-skut-kowego następstwa wydarzeń. Osoba badana nie określa czasu ani miejsca akcji. Nie jest także wyodrębniony pierwszy i drugi plan opowiadania. Pojawiają się natomiast wyznaczniki zmian temporalnych i przestrzennych. Opowiadanie scala postać mężczyzny, któremu nie są jednak przypisane przejawy psychicznej rzeczywistości. Pani Emilia ma trudności w roz-poznawaniu poszczególnych elementów, znajdujących się na zdjęciach. W opowiadaniu występują również fragmenty opisu (płeć, części ciała, rodzaje ubrania, akcesoria, określone cechy, liczba, miejsce). Nie zostały jednak nazwane cechy niektórych elementów. W opisie pojawia się komentarz odautorski osoby badanej.

Analiza charakterystyki składniowej wykazała, iż w opowiadaniu historyjki obrazkowej dominują zdania pojedyncze rozwinięte, występują także zdania pojedyncze proste oraz zda-nia złożone. Wśród tych ostatnich najczęściej są obserwowane zdania podrzędnie złożone dopełnieniowe, ale pojawiają się też zdania podrzędnie złożone podmiotowe i przydaw-kowe. Osoba badana używa nielicznych konstrukcji niezdaniowych. W wypowiedzeniach posługuje się omówieniami oraz zdrobnieniami.

Pani Emilia nie popełnia błędów fleksyjnych. Występują natomiast błędy stylistyczne i składniowe.

4. Programowanie terapii logopedycznej W przypadku chorych otępiennych celem postępowania logopedycznego jest stabilizowanie ich możliwości interakcyjnych. W otępieniu alzheimerowskim zaburzenia mowy mają cha-rakter progresywny, nieodwracalny i współwystępują z innymi zaburzeniami poznawczymi oraz pozapoznawczymi, dlatego też oddziaływania terapeutyczne mogą być prowadzone tylko w ograniczonym zakresie, odpowiednio do aktualnych możliwości chorego (Domagała 2012: 170). Proponowany program ćwiczeń logopedycznych dla osoby badanej zawiera: ćwicze-nia oddechowe (poprawianie głębokości oddechu), ćwiczenia związane z emisją głosu (próby utrzymywania odpowiedniego natężenia głosu, wyrównywanie tempa mówienia), ćwiczenia mające na celu poprawę płynności mówienia (próby zmniejszania liczby występujących pauz, wtrąceń, powtarzania sylab i wyrazów), podtrzymywanie obowiązującego słownika (ćwicze-nie kategorii nadrzędnych i pojęć abstrakcyjnych, w tym także odnoszących się do stanów psychicznych człowieka), ćwiczenia rozumienia tekstów metaforycznych (przypominanie znaczenia powiedzeń, przysłów), ćwiczenia tworzenia opowiadań na podstawie historyjek ob-razkowych (próby określania zależności przyczynowo-skutkowego następstwa wydarzeń z wy-różnianiem momentu zawiązania akcji, komplikacji i rozwiązania akcji, a także wyznaczania czasu i miejsca akcji oraz pierwszego i drugiego planu opowiadania), ćwiczenia przypomina-nia, rozpoznawania i nazywania przedmiotów, zwierząt oraz postaci ludzkich (zastępowanie omówień nazwami), ćwiczenia opisu przedmiotów, zwierząt oraz postaci ludzkich (szczegól-nie określania poszczególnych cech opisywanych elementów), ćwiczenia budowania konstruk-cji zdaniowych (zwłaszcza złożonych), ćwiczenia mające na celu zmniejszenie liczby wystę-pujących błędów stylistycznych (dobieranie odpowiednich określeń do danych przedmiotów, zwierząt oraz postaci ludzkich) i składniowych (brak elizji orzeczenia, podmiotu).

116


Podczas terapii logopedycznej bardzo istotne jest stymulowanie aktywności językowej chorego, a zwłaszcza podtrzymywanie tych jej rodzajów, które w sprzyjających warunkach mogą być u osób z otępieniem alzheimerowskim przez długi czas zachowane (Domagała 2008: 14). Dlatego też należy wzmacniać występujące obecnie u osoby badanej kompetencje językowe. Proponowany zestaw ćwiczeń, mających na celu podtrzymywanie zachowanych umiejętności posługiwania się językiem, obejmuje: zwracanie uwagi na wyraźną intonację głosu oraz jego prawidłowe natężenie, podkreślanie poprawnej realizacji fonemów, a także stopnia zrozumiałości mowy, stosowanie podczas narracji wyznaczników zmian temporal-nych i przestrzennych, zachęcanie osoby badanej do dodawania komentarza autorskiego w trakcie narracji, utrwalanie stosowanych elementów opisu, tworzenie zdań pojedynczych rozwiniętych (dominujących obecnie w narracji), budowanie zdrobniałych form wyrazów, zwracanie uwagi na poprawność fleksji.

Podczas terapii logopedycznej jest ważne nawiązanie kontaktu z chorą. Zapewnienie po-czucia bezpieczeństwa pozwala na osiągnięcie gotowości do komunikowania się ze strony osoby z otępieniem alzheimerowskim. Warto również przekazywać wiedzę dotyczącą aktu-alnej sytuacji komunikacyjnej i wzmacniać u pani Emilii poczucie rzeczywistości.

Wypowiedzi logopedy powinny być dostosowane pod względem językowym do możli-wości chorej (Domagała 2008: 13). Istotna jest także mowa niewerbalna, pozwalająca na usprawnianie komunikacji z panią Emilią.

Zachowanie logopedy prowadzącego terapię powinno być wyrazem zrozumienia dla trud-nej sytuacji osoby z chorobą Alzheimera. Należy wychodzić naprzeciw potrzebom chorej, akceptować ograniczenia w komunikacji, których nie da się pokonać, ale jednocześnie mo-tywować do usprawniania umiejętności językowych. Pomoc udzielana subtelnie zapobiega utracie poczucia własnej wartości przez osobę z otępieniem alzheimerowskim oraz wycofy-waniu się z kontaktów z innymi ludźmi (Domagała 2008: 14).

Istotna jest również praca rodziny i opiekunów osoby badanej. Stosowanie się do zaleceń logopedy i systematyczne stymulowanie umiejętności językowych pozwoli na jak najdłuższą aktywność językową pani Emilii.

5. Podsumowanie Analiza opowiadania utworzonego przez osobę badaną na podstawie historyjki obrazko-wej ukazała zmiany zachodzące w mowie i umiejętnościach językowych (ze szczególnym uwzględnieniem budowania narracji) u chorych z otępieniem typu alzheimerowskiego.

Tworzoną narrację charakteryzują następujące cechy: trudności w określaniu zależności przyczynowo-skutkowego następstwa wydarzeń z wyróżnieniem momentu zawiązania akcji, komplikacji i rozwiązania akcji, brak wyznaczania czasu i miejsca akcji oraz pierwszego i drugiego planu opowiadania). Występują natomiast wyznaczniki zmian temporalnych oraz przestrzennych. Pojawiają się również elementy opisu. W opowiadaniu historyjki obrazko-wej, wśród nielicznych konstrukcji niezdaniowych i zdań pojedynczych prostych, dominują zdania pojedyncze rozwinięte. Osoba badana nie popełnia błędów fleksyjnych, natomiast zauważalne są błędy stylistyczne i składniowe. W wypowiedzeniach posługuje się omówie-niami oraz zdrobnieniami.

W programowaniu terapii logopedycznej dla osób z otępieniem typu alzheimerowskie-go należy zwrócić szczególną uwagę na stabilizowanie możliwości komunikacji chorego z otoczeniem.

117


Załącznik 1. Historyjka obrazkowa

zdjęcie 1 zdjęcie 2 zdjęcie 3 zdjęcie 4

Załącznik 2. Podpisy do zdjęć a) zdjęcie 1. MĘŻCZYZNA BIERZE JABŁKO Z KOSZYKAb) zdjęcie 2. MĘŻCZYZNA MYJE JABŁKOc) zdjęcie 3. MĘŻCZYZNA KROI JABŁKOd) zdjęcie 4. POKROJONE JABŁKO LEŻY NA TALERZU

Bibliografia

1. Domagała A., 2008, Choroba Alzheimera – komunikacja z chorym. Poradnik dla opiekunów, Wydanie 2 zmienione, Wydawnictwo Continuo, Wrocław.

2. Domagała A., 2012, Ćwiczenia w zakresie narracji w otępieniu alzheimerowskim. Problem zaburzeń pisania, „Logopedia”, nr 41, s. 169–182.

3. Lipski W., 2010, Zaburzenia narracji w schizofrenii paranoidalnej – analiza wypowiedzi pięć-dziesięciojednoletniej kobiety, „Acta Humana”, nr 1, s. 125–137.

4. Panasiuk J., 2012, Diagnoza logopedyczna w przebiegu chorób neurologicznych u osób doro-słych [w:] Diagnoza logopedyczna. Podręcznik akademicki, red. A. Czaplewska, S. Milewski, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, s. 263–324.

5. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnic-two Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków.

118

Nr 23 Sprawozdania

Agata Laszczyńska, logopedaPrzedszkole nr 28 im. Janoscha w ZabrzuSzkoła Podstawowa nr 15 w Chorzowie

Katarzyna Węsierska, logopeda Centrum Logopedyczne w Katowicach Uniwersytet Śląski

Tematyka zaburzeń płynności mowy na konferencjach w Europie i w Polsce

w roku 2014

Rok 2014 obfitował w logopedii – zarówno zagranicznej, jak i krajowej – w interesujące wydarzenia związane z zaburzeniami płynności mowy. Wiosną w Antwerpii odbyło się po raz kolejny IV Europejskie Sympozjum Zaburzeń Płynności Mowy (IV European Symphosium on Fluency Disorders). Z kolei w lipcu miały miejsce dwa ważne wydarzenia. Najpierw na Uniwersytecie Fontys w Eindhoven w Holandii odbyła się II Światowa Konferencja Giełkotu (2nd World Conference on Cluttering), a kilka dni później w St. Catherine College w Oxfor-dzie – 10 oksfordzka konferencja dotycząca zaburzeń płynności mowy (10th Oxford Dysflu-ency Conference). We wrześniu zaś na Uniwersytecie Śląskim w Katowicach została zorgani-zowana Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna – „Zaburzenia płynności mowy – teoria i praktyka (Fluency Disorders: Theory and Practice)”. We wszystkich tych wydarzeniach śląska logopedia zaznaczyła swoją obecność.

Europejskie Sympozja Zaburzeń Płynności Mowy są organizowane w Antwerpii co dwa lata, pierwsze odbyło się w roku 2008. Kurt Eggers, który jest osobą odpowiedzialną za orga-nizację tej konferencji z ramienia Thomas More University College i Europejskiej Specjaliza-cji Zaburzeń Płynności Mowy (ECSF), zapewnia wystąpienia wyjątkowych gości specjalnych. W poprzednich edycjach sympozjów byli to m.in. tacy światowi eksperci, jak: Walter Manning (University of Memphis, USA), Kenneth O. St. Louis (University of West Virgnia, USA), Peter Howell (University College London, UK), Patricia Zebrowski (University of Iowa, USA), Den-nis Drayna (National Institutes on Deafness and Other Communication Disorders, USA), Ludo Max (University of Washington, USA), Marilyn Langevin (University of Alberta, Kanada), Trudy Stewart (Leeds Stammering Support Centre, UK). W IV sympozjum w roku 2014 jako goście specjalni wykłady wygłosili: Ann Packman – Exploring the Relationship between Treatment and Causal Theory in Stuttering (Australian Stuttering Research Centre, The University of Syd-ney, Australia), Martine Vanryckeghem – Speech-Associated Attitude and Its Broader Frame-work: The Legacy of Gene Brutten (University of Central Florida, USA; University Ghent, Bel-gia), Mark Pertijs – Evidence-Based Clinical Guidelines in Stuttering Therapy (University of Ap-plied Sciences Utrecht, Holandia), Shelly Jo Kraft – The Genetic Proclivity of Stuttering (Wayne State University, USA), Rosemarie Hayhow – We’re All in It for the Outcomes, but Which Ones? (University of the West of England, Bristol, UK), Yvonne van Zaalen – Cluttering and Persons with Mental Challenges (Fontys University of Applied Sciences, Eindhoven, Holandia) oraz przedstawiciel gospodarzy Kurt Eggers – Inhibition and Attention in Childhood Stuttering.

119

Nr 23 Sprawozdania

Na konferencji wyniki swoich badań prezentowali również: Victoria Tumanova z Syracuse University w USA, Susanne Cook z University College London w Wielkiej Brytanii, Jonathon Linklater z Univeristy of Limerick w Irlandii. Także badania prowadzone w Polsce zostały za-prezentowane podczas tej konferencji: Communication Attitude of Polish Preschool-Age Chil-dren Who Stutter (K. Węsierska, M. Vanryckeghem, B. Jeziorczak i B. Wilk) oraz Attitudes to-wards Stuttering in Poland: An Overview of Research (M. Węsierska, A. Błachnio, A. Przepiorka, K.O. St. Louis i K. Węsierska). W przededniu konferencji uczestnicy mieli także możliwość wzięcia udziału w całodziennym praktycznym kursie na temat terapii jąkania wczesnodzie-cięcego: Mini-KIDS, który poprowadzili Peter Schneider (School of Logopedics at the Uniklinik RWTH Aachen, Niemcy) i Veerle Waelkens (Artevelde University College Ghent, Belgia).

W dniach od 14 do 16 lipca 2014 r. na Uniwersytecie Fontys w Eindhoven została zorgani-zowana II Światowa Konferencja na temat giełkotu. Otwierając konferencję – główna organi-zatorka, a zarazem prezeska Światowej Organizacji Giełkotu (International Cluttering Associa-tion), profesor Uniwersytetu Fontys – Yvonne van Zaalen stwierdziła, że celem tego spotkania jest kontynuowanie misji zapoczątkowanej w roku 2007 w Katarino w Bułgarii, podczas pierw-szej takiej konferencji. Ta misja to przede wszystkim upowszechnianie wiedzy o giełkocie, promowanie badań naukowych w tej dziedzinie i wypracowywanie odpowiednich procedur diagnostyczno-terapeutycznych, a także integrowanie środowisk specjalistów, badaczy i osób zmagających się z tym zaburzeniem. W II światowej konferencji na temat giełkotu wzięli udział m.in. tacy specjaliści w dziedzinie zaburzeń płynności mowy, jak: Florence Myers (Adelphi University, USA), Isabella Reichel (Touro College, USA), Klaas Bakker (Missouri State Univer-sity, USA), Hilda Sønsterud (Statped, Norwegia), Julia Filatowa (Moskiewski Uniwersytet Peda-gogiczny, Rosja), czy Shu-Lan Yang (National Pintung University, Tajwan). Zarówno wykłady, prezentacje referatów, sesje posterowe, jak i warsztaty zostały bardzo pozytywnie ocenione przez uczestników konferencji. Ogromnym zainteresowaniem cieszyły się warsztaty w formie przeprowadzonej na żywo pokazowej terapii giełkotu z udziałem Adrie’ego Laana – osoby, która na co dzień zmaga się z tym zaburzeniem. Warsztaty poprowadzili Florence Myers z USA i Coen Winkelman z Holandii. W konkursie na najlepszy poster konferencji wygrał plakat pre-zentujący wyniki badań prowadzonych w Polsce: Comparison of Attitudes towards Cluttering among Polish SLTs and the General Public in Poland Using the POSHA-Cl, przygotowany przez K. Węsierską, K.O. St. Louisa, A. Myszkę i A. Płusajską-Otto. Członkowie Komitetu Naukowe-go konferencji docenili jakość przeprowadzonych w Polsce badań nad postawami społeczeń-stwa wobec giełkotu, a także zaprezentowane na posterze działania profilaktyczne podjęte w naszym kraju, związane z upowszechnianiem wiedzy na ten temat. Konferencję zakończy-ła burzliwa dyskusja delegatów, dotycząca problemów, takich jak definiowanie giełkotu czy określenie ram postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Żegnając się uczestnicy życzyli sobie, aby kolejna konferencja na temat giełkotu odbyła się w niedalekiej przyszłości, by nie musieli czekać aż siedmiu lat, które upłynęły od spotkania w Katarino.

Lipiec 2014 r. to również czas, gdy w Wielkiej Brytanii w St. Catherine College w Oksfor-dzie odbywała się 10 oksfordzka konferencja zaburzeń płynności mowy (10th Oxford Dysflu-ency Conference). Jak podkreślali organizatorzy – Sharon Millard z Michael Palin Centre for Stammering Children w Londynie i David Rowley z De Monfort University (UK), oksfordzka konferencja cieszy się sławą wydarzenia o wyjątkowej randze w dziedzinie zaburzeń płyn-ności mowy. W tej edycji konferencji w charakterze gości specjalnych wystąpili: Marie-Chris-tine Franken (Erasmus Medical Center, Holandia), Caroline de Sonneville-Koedoot (Erasmus University, Holandia), Henny-Annie Bijleveld (Université Libre de Bruxelles, Belgia), Soo-

120

Nr 23 Sprawozdania

-Eun Chang (University of Michigan, USA), Brenda Carey (University of Sydney, Australia) czy Jan McAllister (University of East Anglia, UK). Podczas konferencji było dyskutowane sze-rokie spektrum problemów związanych z zaburzeniami płynności. Prezentowano m.in. naj-nowsze wyniki badań prowadzonych na tym polu na świecie oraz możliwości zastosowania ich wyników w praktyce logopedycznej. Były również dyskutowane zagadnienia dotyczące ustalania natury zaburzeń płynności mowy, diagnozowania tych zaburzeń i prowadzenia terapii. Konferencja była też okazją do rozwijania umiejętności klinicznych uczestniczą-cych w niej logopedów. Warsztaty logopedyczne na temat terapii jąkania poprowadziła m.in. znana specjalistka z USA, Patricia Zebrowski (University of Iowa). Na konferencji nie zabrakło także przedstawicieli polskiej logopedii – w imieniu zespołu Katarzyna Węsierska z Uniwersytetu Śląskiego zaprezentowała końcowe wyniki badań nad polską wersją Kiddy-CAT (A Comparison of Communicative Attitudes among Stuttering and Nonstuttering Polish Preschoolers Using the KiddyCAT, K. Węsierska, M. Vanryckeghem, B. Jeziorczak, B. Wilk). David Rowley z dumą podkreślił, że począwszy od pierwszej edycji tego wydarzenia – waż-nym celem jest zawsze umożliwianie nawiązywania interakcji i zacieśniania więzi pomię-dzy światem naukowców, badaczy i logopedów praktyków. Gościnne progi St. Catherine’s College ułatwiały wypełnianie tej misji. Uczestnicy mieli wspaniałą okazję, by nawiązywać znajomości i integrować się podczas oficjalnych i mniej formalnych spotkań.

Na mapie europejskich wydarzeń naukowych związanych z niepłynnością mówienia waż-ne miejsce zajęła niewątpliwie Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna pt. „Zaburze-nia płynności mowy – teoria i praktyka”, zorganizowana 12 września 2014 r. w Katowicach przez Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego. Przedstawiciele polskiej logopedii po raz kolejny udowodnili, że nie są im obce szeroko zakrojone działania profilaktyczne oraz propagatorskie z zakresu problematyki niepłynności mowy. Wieloaspektowa tematyka kon-ferencji dotyczyła przede wszystkim kwestii związanych z prowadzeniem badań naukowych na gruncie balbutologopedii oraz zagadnień odnoszących się do wdrażania w praktyce lo-gopedycznej skutecznych strategii profilaktycznych, diagnostycznych oraz terapeutycznych. Uczestnicy konferencji mogli zaspokoić głód balbutologopedycznej wiedzy na kilka spo-sobów – wysłuchując wystąpień prelegentów, prezentujących niejednokrotnie nowatorskie podejście do omawianych kwestii, biorąc aktywny udział w warsztatach, z których każdy mógł wybrać coś dla siebie, albowiem organizatorzy zaproponowali aż osiem warsztatów podzielonych na dwa panele, a ponadto na uczestników czekała również sesja posterowa, która tym razem zgromadziła dwanaście interesujących plakatów naukowych w różnoraki sposób nawiązujących do tematyki niepłynności mowy. To niezwykłe wydarzenie mogło się ziścić dzięki współpracy z Wydziałem Teologicznym UŚ i Wydziałem Katechetycznym Kurii Metropolitalnej w Katowicach, a także dzięki partnerom konferencji – Śląskiemu Oddziało-wi Polskiego Towarzystwa Logopedycznego oraz Wydawnictwu Komlogo. Wsparcie partne-ra – firmy Komlogo – pozwoliło m.in. na przygotowanie fotorelacji z wydarzenia oraz na realizację materiału filmowego Eksperci mają głos, który zawiera wywiady z zaproszonymi na konferencję gośćmi1. Konferencja zgromadziła bowiem wiele znakomitych osobistości – zarówno teoretyków, jak i praktyków, specjalizujących się w zaburzeniach płynności mowy, reprezentujących rozmaite ośrodki naukowo-badawcze w Polsce i za granicą. Zaproszenie na

1 Zapraszamy do zapoznania się z materiałem filmowym Eksperci mają głos pod adresem: https://www.youtube.com/watch?v=OIhl1lp9-EQ. Zachęcamy również do obejrzenia spotu reklamującego ten materiał: http://www.youtube.com/watch?v=pIbAOFvcB3c. Materiały są też dostępne na stronie Polskiego Towarzystwa Logopedycz-nego: http://www.logopedia.umcs.lublin.pl/.

121

Nr 23 Sprawozdania

konferencję przyjęła Marylin Langevin z Kanady (University of Alberta, Institute for Stuttering Treatment and Research), która zaprezentowała dwa referaty – w jednym z nich podejmując tematykę jąkania oraz zjawiska dokuczania i zastraszania, w drugim zaś skupiając się na pro-gramowaniu terapii i osiąganych wynikach u jąkających się dzieci, które mają również inne, współwystępujące zaburzenia. Kolejną zagraniczną prelegentką była specjalistka z Holandii – Mies Bezemer (Stotter Centrum Zeeland), która przygotowała wystąpienie dotyczące interwen-cji terapeutycznej w jąkaniu w Holandii oraz poprowadziła jeden z warsztatów, dotyczący studium przypadku jąkającej się Luki. Głos przy mównicy zabrała również irlandzka logoped-ka Roisin Ni Maoilearca, która dokonała przeglądu aktualnie stosowanych metod w terapii jąkania u osób dorosłych. Prelegentka poprowadziła również warsztat zatytułowany: Zastoso-wanie programu redukcji stresu opartego na świadomości w terapii jąkania – studium przypad-ku. Wśród polskich prelegentów nie zabrakło wybitnych teoretyków oraz praktyków w dzie-dzinie logopedii – Tomasza Woźniaka, Danuty Pluty-Wojciechowskiej, Jolanty Góral-Półroli, czy Róży Sobocińskiej. Wśród uczestników pojawili się również przedstawiciele środowiska osób zmagających się z zaburzeniami płynności mowy w życiu codziennym, jak chociażby prelegenci Bogusław Pietrus oraz Grzegorz Chmielewski, a także członkowie katowickiego

„Klubu Ludzi Mówiących Płynnie” oraz „Klubu J”, którzy udzielili wywiadów przed kamerami. Plan obrad – wypełniony po brzegi aż do późnych godzin – nawet w czasie przerw uwzględ-niał solidną dawkę wiedzy. W tym czasie bowiem wyświetlano specjalnie przygotowane pol-skie wersje prezentacji (Praktyka logopedyczna oparta na dowodach Henriette W. Langdon, Pei-Tzu Tsai i Katarzyny Węsierskiej, Oczyma artysty – terapia po drugiej stronie lustra Trudy Stewart) oraz belgijski film Jąkanie (Stuttering)2; wszystkie te materiały były efektem współpracy z międzynarodowym środowiskiem badaczy jąkania oraz osób zaangażowanych w działa-nia profilaktyczne w tym zakresie. Ważnym elementem konferencji były również dyskusje podejmowane zarówno po wystąpieniach prelegentów, jak i w czasie warsztatów, a także w kuluarach, gdzie uczestnicy mieli okazję do zapoznania się z bogatą ofertą wydawnictw tematycznych, co zawsze stanowi atrakcyjny aspekt spotkań konferencyjnych.

Prelegenci i uczestnicy podczas konferencji „Zaburzenia płynności mowy – teoria i praktyka”

w auli Wydziału Teologicznego UŚ (12.09.2014)

2 Przywołany tu film animowany jest dostępny pod adresem: https://www.youtube.com/watch?v=zNJ6Cfs_XSc oraz na stronie Instytutu Języka Polskiego UŚ: http://www.logopedia-ijp.us.edu.pl/index.php?s=polecamy_materialy_filmowe.

Prelegenci i uczestnicy podczas konferencji „Zaburzenia płynności mowy – teoria i praktyka”

w auli Wydziału Teologicznego UŚ (12.09.2014)

Konferencja w Katowicach należy do przedsięwzięć niezwykle udanych – zarówno

pod względem merytorycznym, jak i organizacyjnym. O sukcesie tej konferencji

zadecydowało zaangażowanie i ciężka praca bardzo wielu niezwykłych osób wchodzących w

skład komitetów naukowego i organizacyjnego, w tym grupy pasjonatów logopedii

skupionych wokół Katarzyny Węsierskiej – pomysłodawczyni i głównej organizatorki tej

intelektualnej uczty. Nie sposób wymienić wszystkich, dzięki którym ta konferencja została

sfinalizowana, by przywołać nazwiska tylko kilku najbardziej aktywnych organizatorów: Ewy

Biłas-Pleszak, ks. Romana Buchty, Iwony Michalak-Widery, Joanny Przyklenk, Katarzyny

122

Nr 23 Sprawozdania

Konferencja w Katowicach należy do przedsięwzięć niezwykle udanych – zarówno pod względem merytorycznym, jak i organizacyjnym. O sukcesie tej konferencji zadecydowało zaangażowanie i ciężka praca bardzo wielu niezwykłych osób wchodzących w skład komi-tetów naukowego i organizacyjnego, w tym grupy pasjonatów logopedii skupionych wokół Katarzyny Węsierskiej – pomysłodawczyni i głównej organizatorki tej intelektualnej uczty. Nie sposób wymienić wszystkich, dzięki którym ta konferencja została sfinalizowana, moż-na przywołać nazwiska tylko kilku najbardziej aktywnych organizatorów: Ewy Biłas-Pleszak, ks. Romana Buchty, Iwony Michalak-Widery, Joanny Przyklenk, Katarzyny Sujkowskiej-So-bisz, Moniki Dyl, Katarzyny Gaweł, Piotra Gruby, Moniki Pakury, Agaty Laszczyńskiej. Należy także wspomnieć o ogromnym wkładzie pracy i zaangażowaniu wspaniałych wolontariuszy – członków „Klubu ludzi mówiących płynnie”. Organizatorzy tej konferencji są przekonani, że to wyjątkowe spotkanie świata nauki, praktyki logopedycznej i ludzi na co dzień zmagają-cych się z zaburzeniami płynności mowy na długo pozostanie w pamięci uczestników.

Przywołane tu wydarzenia dotyczące aspektów teoretycznych i praktycznych, związanych z zagadnieniami zaburzeń niepłynności mowy, mają szczególne znaczenie. Są kolejnym kro-kiem w stronę lepszego poznania tak niejednoznacznych i złożonych zjawisk, jakimi są jąkanie czy giełkot. Wymiana myśli pomiędzy przedstawicielami świata nauki różnych narodowości sprzyja rozwojowi badań nad wdrażaniem nowych rozwiązań praktycznych, a osobom zma-gającym się z problemami niepłynności, które chętnie angażują się w organizację podobnych przedsięwzięć, daje możliwość głębszego poznania zjawiska oraz nadzieję na pokonanie pro-blemu przy pomocy metod o potwierdzonej w wyniku badań naukowych skuteczności czy też wdrażanych w praktyce logopedycznej nowatorskich rozwiązań. Podsumowując wypada jedynie zarekomendować i zachęcić logopedów do uczestnictwa w przyszłości w podobnych wydarzeniach w kraju i za granicą – jak chociażby w odbywającym się w lipcu 2015 r. w Li-zbonie kongresie International Fluency Association3 – a także do organizacji przedsięwzięć związanych z innymi działami logopedii na podobnym, światowym poziomie.

3 Więcej informacji na temat kongresu na stronie: http://www.theifa.org/Legacy/IFA2015/Announcement/.

123

Nr 23 Sprawozdania

Sylwia Jopkiewicz, studentka studia II stopnia kierunku Pedagogika, specjalność: logopedia Staropolska Szkoła Wyższa w Kielcach

Rola Logopedii w Neurorehabilitacji– sprawozdanie z konferencji neurologopedycznej

W dniach 13–14 listopada 2014 r. w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty” im. gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach, które było jednocześnie organizatorem konferen-cji, odbyło się X Śląskie Spotkanie Neurologopedyczne zatytułowane Rola logopedii w neu-rorehabilitacji. Patronat nad tym wydarzeniem objął Śląski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego.

Centrum Rehabilitacji „Repty” jest położone w zabytkowym parku o powierzchni 152 ha. To placówka wieloprofilowa, która posiada oddziały rehabilitacji kardiologicznej, neurolo-gicznej oraz narządu ruchu. Oprócz działalności typowo leczniczej centrum jest miejscem, w którym odbywają się liczne konferencje i szkolenia naukowe, a także wydarzenia sportowe oraz kulturalne. Jest również członkiem Krajowej i Europejskiej Sieci Szpitali Promujących Zdrowie. Na potwierdzenie swojej wysokiej pozycji wśród ośrodków rehabilitacyjnych cen-trum to może poszczycić się licznymi nagrodami, wśród których są m.in.: Perły Medycyny 2008 czy Najwyższa Jakość w Medycynie 2012. Ponadto w 2005 r. centrum zdobyło presti-żowe II miejsce w rankingu „Newsweeka” dotyczącym placówek rehabilitacyjnych dla osób dorosłych w Polsce.

Spotkanie to było przeznaczone dla logopedów, neuropsychologów, pielęgniarek, leka-rzy, fizjoterapeutów oraz studentów. W skład komitetu naukowego konferencji weszli: prof. Józef Opara, który jednocześnie pełnił funkcje przewodniczącego komitetu, prof. Danuta Kądzielawa, prof. Walenty Nyka oraz prof. Grzegorz Opala. Celem konferencji było ukazanie miejsca oraz znaczenia logopedii w procesie rehabilitacji pacjenta z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego. Spotkanie zostało podzielone na pięć sesji. W przerwach organizatorzy zapewnili uczestnikom poczęstunek oraz ciepłe napoje. Obecność licznych wydawnictw lo-gopedycznych oraz firm oferujących nowoczesny sprzęt do neurorehabilitacji dała uczestni-kom możliwość zapoznania się z najnowszymi narzędziami do pracy z pacjentami. Stoiska te cieszyły się dużym zainteresowaniem. Konferencja została zainaugurowana przywitaniem zaproszonych gości oraz prelegentów, a także przedstawieniem programu spotkania. Zgro-madzone na sali audytorium miało również okazję posłuchać występu zespołu muzycznego, co stanowiło miłą niespodziankę od organizatorów.

Wykład inauguracyjny Kierunki rozwoju neuropsychologii klinicznej został wygłoszony przez prof. Danutę Kądzielawą z Katedry Neuropsychologii Uniwersytetu Warszawskiego. Pani Profesor opowiedziała o podziale oraz ukierunkowaniu neuropsychologii klinicznej, a także przedstawiła i zarekomendowała najnowsze publikacje z tego zakresu. Następnie organizatorzy zaprosili uczestników na przerwę śniadaniową.

Sesję drugą rozpoczął prof. Grzegorz Opala – członek Polskiej Rady Mózgu – wykładem na temat Nowoczesne leczenie udaru mózgu. Pan profesor zwrócił uwagę, że udar mózgu jest nie tylko problemem medycznym, ale również społecznym, po czym nadmienił, że wiek

124

Nr 23 Sprawozdania

jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu, co nabiera istotnego znaczenia w świetle danych statystycznych dotyczących procesu starzenia się społeczeństwa. Koszty całkowite chorób mózgu gwałtownie wzrastają, dlatego należy poszukiwać nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia chorych oraz opieki nad nimi, a także położyć istotny nacisk na szeroko rozumianą profilaktykę. Następne wystąpienie dotyczyło Dynamiki czasowej afazji po udarze niedokrwiennym mózgu – ujęcie neuropsychologiczne, które zostało przygotowa-ne przez prof. Krzysztofa Jodzio oraz dr Beatę Mańkowską, reprezentujących Instytut Psycho-logii oraz Zakład Psychologii Ogólnej Uniwersytetu Gdańskiego. Autorzy zakwestionowali popularny pogląd, iż w wyniku afazji prawa półkula przejmuje funkcje mowy lewej półkuli. Dzięki nowoczesnym metodom neuroobrazowania funkcjonalnego nie jest to już tak jasne i oczywiste. Autorzy wskazali również, że na remisję afazji wpływa wiele czynników m.in. jej rodzaj, czas, jaki upłynął od zachorowania, stan fizyczny chorego oraz ilość i jakość ćwiczeń reedukacyjnych. Ważna jest również umiejętność posługiwania się przez chorego alternatyw-nymi sposobami komunikacji, dzięki czemu pacjent, pomimo trudności językowych, nie utra-ci kontaktu ze światem zewnętrznym. Ostatnie wystąpienie w sesji pierwszej na temat Mózg po operacji serca – możliwość prewencji i leczenia pooperacyjnych dysfunkcji OUN wygło-siła prof. Alina Borkowska, reprezentująca Collegium Medicum w Bydgoszczy. Prelegentka opowiedziała o dysfunkcjach poznawczych, które pojawiają się u pacjentów po operacjach serca, a w szczególności u osób operowanych w krążeniu pozaustrojowym. Autorka zwróciła również uwagę na braki w procedurach oraz systemach, które mają na celu obniżenie ryzyka wystąpienia pooperacyjnych dysfunkcji poznawczych oraz innych uszkodzeń OUN. Pani Profesor opowiedziała również o ważnej roli, jaką spełnia rehabilitacja neuropsychologiczna w rehabilitacji kardiochirurgicznej. Po zakończeniu sesji pierwszej uczestnicy zostali zapro-szeni na przerwę obiadową, która była również okazją do żywej dyskusji.

Urządzenia mechaniczne wspomagające rehabilitacje poudarową to temat wykładu przy-gotowany przez prof. Józefa Oparę oraz lek. Jarosława Szczygła, którzy reprezentowali Cen-trum Rehabilitacji „Repty”. Otworzył on sesję drugą spotkania. Prelegenci zapoznali uczest-ników z najnowocześniejszym sprzętem służącym do rehabilitacji osób po udarze mózgu. Przedstawili funkcje, zadania oraz efekty terapeutyczne takich urządzeń w procesie powrotu chorych do zdrowia. Następny wykład zatytułowany Przezczaszkowa stymulacja elektryczna w połączeniu z metodami terapii afazji po udarze mózgu został przygotowany przez prof. Joannę Seniów oraz dr Katarzynę Polanowską, które reprezentowały Instytut Psychiatrii i Neu-rologii oraz Pracownię Neuropsychologii Klinicznej II Kliniki Neurologicznej w Warszawie. Prelegentki przedstawiły technikę stymulacji prądem stałym (tDCS), która przynosi dobre efek-ty w terapii osób z afazją po udarze mózgu. Jest to zabieg polaryzacji mózgu. Zwykle trwa on w celach rehabilitacyjnych około 15–20 minut, a w celach rehabilitacyjnych jego długość wynosi do 30 minut. Nadmieniły również, że technikę tę należy łączyć z treningiem funkcji, które zostały zaburzone w wyniku choroby. Dzięki temu efekty są bardziej zadowalające. Autorki wskazały również, że istnieje potrzeba rozszerzenia badań nad zależnościami między tDCS a zmiennymi wpływającymi na powrót do zdrowia po afazji, ponieważ wiedza na ten temat jest wciąż niewystarczająca. Kolejne wystąpienie zatytułowane Terapia dysfagii neuro-gennej u osób dorosłych wygłosiła mgr Iwona Pietrzyk. Prelegentka zapoznała uczestników z metodami oraz technikami terapii dysfagii. Przedstawiła ćwiczenia i narzędzia pomocne w pracy z pacjentem cierpiącym na zaburzenia pobierania oraz połykania pokarmów, które są spowodowane różnymi dysfunkcjami w układzie nerwowym. Ostatnie wystąpienie sesji drugiej dotyczyło zastosowania urządzenia Neuroforma do rehabilitacji zaburzeń funkcji po-

125

Nr 23 Sprawozdania

znawczych i poprowadził je mgr Mateusz Kruszyński z firmy „Titanis” Warszawa. Urządzenie to jest przeznaczone dla pacjentów z dysfunkcjami układu nerwowego. Dzięki niemu istnieje możliwość poprawy pamięci, uwagi, koordynacji wzrokowo-ruchowej, siły i wytrzymałości mięśni. Urządzenie może być wykorzystywane w różnych ośrodkach terapeutycznych, ale również w domu pacjenta. Jest to możliwe dzięki współpracy za pośrednictwem tego urzą-dzenia chorego z fizjoterapeutą, który optymalnie dopasuje program zadań, a także monito-ruje postępy i wprowadza ewentualne zmiany w zestawach ćwiczeń.

Po przerwie kawowej rozpoczęła się trzecia sesja. Profesor UP Mirosław Michalik z Uni-wersytetu Pedagogicznego w Krakowie zaprezentował wykład Dyzartria o podłożu mózgo-wego porażenia dziecięcego – aspekty diagnostyczne i terapeutyczne. Autor omówił przy-czyny oraz objawy dyzartrii, która występuje w przypadku pacjentów z dziecięcym poraże-niem mózgowym. Prelegent wskazał również metody i techniki terapeutyczne, które można zastosować w procesie terapeutycznym tego zaburzenia. Kolejny referat, podejmujący pro-blematykę opóźnionego rozwoju mowy u dzieci przedstawiła dr Iwona Michalak-Widera, reprezentująca Śląski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w Katowicach. Pani doktor wskazała na różnice pomiędzy SORM, które jest zakłóceniem, a NORM, które stanowi już zaburzenie. Autorka zaprezentowała przyczyny, objawy oraz metody terapeutyczne sto-sowane w tym zaburzeniu. Z kolejnym wystąpieniem zatytułowanym Profilaktyka i wczesna interwencja w jąkaniu wystąpiła dr Katarzyna Węsierska z Instytutu Języka Polskiego Uniwer-sytetu Śląskiego. Prelegentka wskazała na ogromną rolę profilaktyki i wczesnej interwencji w zaburzeniach płynności mowy, które bez specjalistycznej pomocy mogą przyczynić się do rozwoju pełnoobjawowego jąkania. Autorka ukazała ważną rolę współpracy specjalistów oraz rodziny dziecka w tych działaniach. Prelegentka wskazała na czynniki ryzyka jąkania, objawy oraz czynności, jakie należy podejmować, aby uzyskać jak najlepszy efekt terapeu-tyczny u dzieci dotkniętych tą przypadłością.

Doktor Jolanta Góral-Półrola z Katedry Logopedii Staropolskiej Szkoły Wyższej w Kielcach zaprezentowała ostatni referat w tej sesji, zatytułowany Niepłynność mówienia w chorobach ośrodkowego układu nerwowego. Prelegentka przedstawiła wyniki własnych badań nauko-wych nad niepłynnością mówienia w chorobach o podłożu neurologicznym. Autorka skupiła się w swoich badaniach nad opisem zaburzenia w wypowiedziach oraz jego wpływu na przebieg komunikacji słownej osób chorych. Wyniki eksperymentu wskazały na organiczne podłoże niepłynności, a wpływ na nią na rodzaj oraz obszar uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym. Symptomy zaburzenia okazują się być różne oraz zdeterminowane przez wiele czynników. Istotnym wnioskiem z badań jest również fakt, iż niepłynność mó-wienia stanowi duże utrudnienie w procesie komunikacji werbalnej chorego.

Po całodniowych wystąpieniach organizatorzy zaprosili uczestników na bankiet w pobli-skiej restauracji, gdzie wystąpiła grupa kabaretowa. Wieczór upłynął w wyśmienitej atmos-ferze, która sprzyjała wymianie wrażeń, poglądów i doświadczeń pomiędzy uczestnikami.

Drugi dzień konferencji rozpoczął się od wystąpienia dra hab. Macieja Świata z Od-działu Neurologii z Pododdziałem Udarowym w Rybniku. Pan doktor przedstawił referat zatytułowany Kwalifikacja do leczenia trombolitycznego pacjentów z ostrym udarem nie-dokrwiennym mózgu. Autor w swoim wystąpieniu przedstawił historię, zalety oraz wady le-czenia trombolitycznego. Poruszył istotną kwestię związaną z dostępnością i stosowaniem tego leczenia w polskich szpitalach. Wskazał na potrzebę jak najszybszego oddziaływania w przypadku osoby podejrzanej o udar mózgu, ponieważ to właśnie czas od zachorowania jest najważniejszym kryterium podania leku i skutecznego leczenia. Prelegent omówił naj-

126

Nr 23 Sprawozdania

ważniejsze czynniki wpływające na poprawność działania systemu związanego z leczeniem trombolitycznym. Najważniejsze z nich to: świadomość społeczna, czyli umiejętność rozpo-znania objawów udaru mózgu przez większość osób, następnie zdiagnozowanie tej choroby przez specjalistyczną pomoc medyczną, a co za tym idzie szybki transport do szpitala, gdzie chory jest poddawany badaniom. Następny referat nosił tytuł Komórki macierzyste w udarze mózgu i został przygotowany przez prof. Walentego Nykę oraz dr Annę Gójską-Grymajło, którzy reprezentowali Klinikę Neurologii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Autorzy przedstawili możliwości wykorzystania komórek macierzystych w leczeniu objawo-wym udaru mózgu. Uczestnicy mogli zapoznać się również z rodzajami komórek macierzy-stych, metodami ich pozyskiwania, a także z hipotezą budulcową i parakrynną. Prelegenci przybliżyli również pojęcie przeszczepu audiologicznego oraz wyniki własnych badań nad wykorzystaniem komórek macierzystych w leczeniu udaru mózgu. Autorzy poruszyli również kwestie etyczne pozyskiwania komórek oraz niebezpieczeństwa związane z tzw. „turystyką komórkową”. Prelegenci przedstawili główne zadania terapii komórkami, a także zwrócili uwagę, że istnieje duża potrzeba dalszych badań nad tym zagadnieniem. Kolejne wystąpienie zatytułowane było Neurokognitywne spojrzenie na dwujęzyczność i przedstawił je dr Arka-diusz Rojczyk z Zakładu Psycholingwistyki Stosowanej Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach. Autor przedstawił wyniki badań własnych nad relacją pomiędzy językiem obcym a językiem ojczystym. Badania wskazały, że nauka wymowy języka obcego jest kształtowana przez róż-ne czynniki. Wystąpienie było urozmaicone nagraniami wideo oraz audio. Ostatnie wystą-pienie w sesji czwartej należało do dr Olgi Jauer-Niwoworskiej z Akademii Pedagogiki Spe-cjalnej w Warszawie i było zatytułowane Standard postępowania logopedycznego w dyzartrii. Prelegentka przybliżyła uczestnikom m.in. definicję i typy dyzartrii, funkcje zaangażowane w realizację mowy oraz pojęcie realizacji motorycznej. Autorka wskazała na formy oddziały-wań terapeutycznych oraz narzędzia pomocne w rehabilitacji motoryki aparatu mowy.

Po przerwie kawowej uczestnicy zebrali się na ostatnią sesję konferencji w tym dniu, którą otworzyło wystąpienie mgr Anny Paluch oraz mgr Elżbiety Wołosz-Drewniak zatytułowa-ne Niedokształcenie mowy o typie afazji. Prelegentki zapoznały uczestników z podstawową terminologią, metodami diagnostycznymi, a także typowymi objawami i technikami terapeu-tycznymi. Ponadto przedstawiły obraz kliniczny afazji mieszanej oraz warunki rozpoznania afazji w praktyce logopedycznej. Kolejne wystąpienie dotyczyło zastosowania biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback) w rehabilitacji poudarowej i przedstawił je dr Mariusz Drużbicki z Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego. Autor przybliżył uczestnikom metodę rehabilitacyjną Biofeedback EMG, która jest coraz bardziej popularna ze względu na pozytywne efekty w leczeniu osób po udarze mózgu. Prelegent zaprezentował różne urzą-dzenia posiadające funkcję sprężenia zwrotnego, a także przedstawił sposób ich działania oraz wykorzystania w rehabilitacji. Kolejne wystąpienie, zatytułowane Diagnoza afazji przy pomocy testu SODA, należało do mgr Marleny Puchowskiej z Collegium Medicum UMK w Toruniu. Autorka zapoznała uczestników z różnymi narzędziami badawczymi służącymi do badania afazji. Dokonała porównania oraz analizy każdego z nich, gdzie najważniejszym kryterium porównawczym był czas diagnozy. W wyniku tego zestawienia najszybszym i naj-skuteczniejszym okazał się test SODA. Prelegentka przybliżyła badanie Skalą Oceny Dyna-miki Afazji oraz sposób zapisu wyników badania. Ostatnim wystąpieniem było Zastosowanie galantaminy w leczeniu schorzeń obwodowego układu nerwowego, przedstawione przez lek. Jarosława Szczygła z Górnośląskiego Centrum Rehabilitacji „Repty”. Autor przybliżył tytuło-wą substancję, która zwiększa stężenie acetylocholiny, przez co usprawnia przewodzenie

127

Nr 23 Sprawozdania

impulsów w układzie nerwowym. Dzięki temu ma ona zastosowanie w leczeniu schorzeń związanych z porażeniem i zapaleniem nerwowo-mięśniowym, a także chorób charakteryzu-jących się niedowładem. Substancja poprawia pamięć i dlatego jest wykorzystywana w lecze-niu choroby Alzheimera oraz demencji. Prelegent zaprezentował również przeciwwskazania oraz skutki uboczne stosowania leku zawierającego galantaminę.

Po licznych wystąpienia oraz dyskusjach organizatorzy dokonali uroczystego zakończenia konferencji, w którym podziękowali prelegentom za wystąpienia oraz uczestnikom za ich przybycie i czynny udział w dyskusjach kończących każdą sesję. Wiedza przekazana przez autorów wystąpień niewątpliwie okazała się niezwykle inspirująca. Spotkanie to pokazało, jak duży wpływ na rozwój logopedii mają takie nauki, jak psychologia oraz medycyna, a tak-że raz jeszcze podkreśliło ważną rolę logopedii w neurorehabilitacji. Wysoki poziom mery-toryczny referatów, a także bardzo dobra organizacja spotkania sprawiły, że każdy uczestnik mógł czuć się usatysfakcjonowany z udziału w konferencji.

128

Nr 23 Recenzje

Dorota Wiewióra, polonista, dyplomowany logopedaNiepubliczne Przedszkole Integracyjne z Oddziałem Specjalnym „Zielona Lokomotywa”

Recenzja książki pt. Dwujęzyczność, wielojęzyczność i wielokulturowość. Szanse

i zagrożenia na drodze do porozumienia

Dwujęzyczność, wielojęzyczność i wielokulturowość. Szanse i zagrożenia na drodze do po-rozumienia. Red. K. Kuros-Kowalska, I. Loewe. Fonem.eu, Gliwice 2014.

Książka jest zbiorem artykułów i została wydana pod redakcją K. Kuros-Kowalskiej oraz I. Loewe. Pierwsza z redaktorek jest doktorantką w Instytucie Języka Polskiego na Uniwersy-tecie Śląskim. Została dwukrotnie nagrodzona stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyż-szego za osiągnięcia w nauce. Dr hab. I. Loewe jest również związana z Instytutem Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, w 1999 r. uzyskała stopień doktora nauk humanistycznych, a w 2008 – doktora habilitowanego nauk humanistycznych w zakresie językoznawstwa.

Recenzowana książka jest zbiorem artykułów poruszających problem wielojęzyczności oraz wielokulturowości, które mają pomóc spojrzeć holistycznie na to zjawisko. Pozycja ta składa się z 13 tekstów polskich (A. Szczepanek, Czy »niech« zawsze »niech« znaczy? O wykładnikach trybu w książkach Paula Coelho. Tłumaczenie a oryginał; J. Kania, Czynniki kluczowe dla przyswajania języka obcego. Studium przypadku Japonki w Australii; A. Nott-

-Bower, Dwujęzyczność a rozwój poznawczy w świetle teorii Jima Cumminsa; D. Dykta, Dwujęzyczność polsko-włoska. Zjawisko submersji; M. Pakura, »Dzień jak co dzień« – czyli o tym, co piszą i jak piszą dzieci romskie o polskiej szkole; I. Loewe, Gadżety epok w kon-tekście wielokulturowości; K. Węsierska, Interwencja logopedyczna w przypadku jąkania u osób bilingwalnych; H.W. Langdon, O komunikacji i porozumiewaniu międzykulturowym w kontekście bilingwizmu; I. Michalak-Widera, I. Bijak, Postępowanie logopedyczne z dziec-kiem wielojęzycznym. Studium przypadku; K. Kuros-Kowalska, Problemy językowe dzieci bilingwalnych w opinii rodziców polskich za granicą; K. Gaweł, Tłumacz – inhibitor czy katalizator w procesie dialogu międzykulturowego?; D. Tutka, Wielojęzyczność edukacyjna. Kompetencje językowe studentów filologii angielskiej; J. Przyklenk, Więcej niż jeden – to dobrze czy źle? O stosunku Polaków do wielojęzyczności w historii polszczyzny) oraz 4 tek-stów obcojęzycznych (D. Dykta, Bilinguismo polacco-italiano. Fenomeno di sommersione; J. Kania, Factors Relevant to the Acquisition of English as a Second Language. The Case of Japanese Woman in Australia; H.W. Langdon, Multicultural Communications in the Context of Bilingualism; A. Nott-Bower, The Relationship between Bilingualism and Cognitive Devel-opment. Practical Application of Jim Cummins’ Theory).

Artykuły zostały dobrane w taki sposób, aby móc spojrzeć z różnych punktów widzenia na interesujący problem. Znajdziemy tam zarówno studium przypadku, jak i teoretyczne roz-ważania. Autorzy tekstów są specjalistami z różnych dziedzin – filologii, językoznawstwa i logopedii, co pozwala czytelnikowi dostrzec, jak interdyscyplinarnym tematem jest wieloję-zyczność. Wśród dotychczasowych pozycji dostępnych na polskim rynku przeważały prace

129

Nr 23 Recenzje

traktujące to zjawisko w wąskim zakresie. Tak szeroki wybór artykułów pozwala dostrzec mnogość czynników wpływających na multilingwizm.

Jednym z ciekawszych tekstów jest artykuł mgr A. Nott-Bower, przybliżający mechani-zmy, poprzez które bilingwizm wpływa na rozwój poznawczy. Autorka twierdzi, że badania wskazują, iż zrównoważona dwujęzyczność daje większe prawdopodobieństwo pojawienia się pozytywnych efektów poznawczych. Żałuję jednak, że nie podała konkretnych źródeł. Teoria progowa kanadyjskiego badacza dwujęzyczności, którą przybliża badaczka, jest jed-nak warta uwagi, ponieważ pozwala ona wyjaśnić sprzeczne wyniki badań nad wpływem bilingwizmu na inteligencję oraz rozwój.

Artykuł D. Dykty jest zbyt teoretyczny. Badaczka poświęciła bardzo dużo miejsca na przy-toczenie definicji bilingwizmu, odróżnienie nabywania języka od uczenia się go, strategie wychowania dwujęzycznego, wyjaśnienie, czym jest bilingwizm addytywny, submersja oraz jakie są jej przyczyny. Opis badań, który jest tu najistotniejszy, stanowi mniej niż połowę całego tekstu. Ponadto ocena kompetencji językowych badanych wyłącznie na podstawie ich subiektywnej oceny jest niewystarczająca. Brakuje tekstów osób poddawanych badaniu, któ-re pozwoliłyby rzetelniej ocenić kompetencje językowe. Trzeba jednak przyznać, że temat poruszany przez badaczkę jest ciekawy i na pewno wart uwagi.

M. Pakura jest jedyną autorką, która w swojej publikacji przytacza teksty badanych dzieci, co jest dużym atutem, zwłaszcza na tle pozostałych artykułów. Tematem pracy były postawy i emocje uczniów romskich wobec szkoły oraz analiza najczęściej popełnianych błędów w wypowiedziach pisemnych. Badaczka trafnie dobrała grupę kontrolną w swoich badaniach (w badaniu brały udział dzieci romskie oraz polskie, które w roku szkolnym 2012/2013 otrzy-mały ocenę dopuszczającą lub dostateczną). Romowie wciąż borykają się z funkcjonującymi od lat stereotypami, jednak z artykułu Pakury wynika, że są instytucje, w których dzieci rom-skie czują się bardzo dobrze, a nawet wolą polską szkołę od romskiej.

Na uwagę zasługuje tekst dr hab. I. Loewe, która spojrzała na wielokulturowość z perspek-tywy rozwoju technologicznego. Badaczka analizuje wpływ gadżetów służących komuniko-waniu się, mediów na zachowania ludzi, rozwój kultur etnicznych. Jest to bardzo świeże spoj-rzenie na wielojęzyczność. Autorka przedstawia kilka hipotez (np. rozwój technologii, także w zakresie komunikowania się, będzie sprzyjał homogenizacji kultur etnicznych), na poparcie których dowody przyniesie nam dopiero przyszłość. Jest to zatem wstęp do rozważań, jednak bardzo interesujący. Autorka nakreśliła w swoim tekście nowy model osób bilingwalnych — gadżety technologiczne jednoczą osoby pochodzące z różnych kultur. Ludzie korzystający z tych nowoczesnych technologii potrafią na jej płaszczyźnie porozumiewać się bez prze-szkód, choć wciąż dzielą ich zwroty grzecznościowe, relacje damsko-męskie czy religia.

Artykuł mgr K. Kuros-Kowalskiej skupia się na problemach dzieci bilingwalnych w ocenie rodziców. Taka zmiana perspektywy pozwoli terapeutom otworzyć się na trudności ważne z punktu widzenia opiekunów dziecka. Autorka przeprowadziła badania ankietowe wśród 49 rodziców mieszkających z dziećmi w Wielkiej Brytanii. Wśród najczęstszych problemów odnotowano wtrącanie wyrazów z jednego języka do zdań wypowiadanych w drugim języku, pojawiające się niepłynności, stosowanie kalki językowej. Badaczka w swoim tekście pod-kreśla rolę polskiej szkoły w rozwoju językowym dziecka dwujęzycznego, czego dowiodły jej badania.

Jak zapewnia wydawca, książka ta przybliży nam sposób funkcjonowania młodych ludzi w środowisku i kulturze wielojęzycznej oraz efekty stykania się języków, ale także kultur narodowych. O wiarygodności opisywanych zjawisk ma świadczyć pochodzenie autorek

130

Nr 23 Recenzje

z różnych kręgów kulturowych: polskiego, australijskie, amerykańskiego, włoskiego i brytyj-skiego. Mamy zatem dostępną nie tylko polską perspektywę, ale międzynarodową, wolną od uprzedzeń. Ponadto autorzy tekstów są specjalistami z wielu dziedzin. Ponieważ skupiają się na różnych aspektach wielojęzyczności, dokonują również innych podziałów bilingwizmu (np. Nott-Bower powołuje się na podział Cumminsa, który dzieli interesujące nas zjawisko ze względu na poziom opanowania obu języków, natomiast Dykta klasyfikuje ze względu na wiek stawania się dwujęzycznym).

Struktura pracy jest poprawna, aczkolwiek zwraca uwagę niejednorodna budowa artyku-łów (część z nich jest podzielona na podrozdziały, inne są jednolitym tekstem). Niedocią-gnięciem jest brak tekstów badanych osób (jedynie artykuł M. Pakury zawiera prace pisemne tworzone przez dzieci uczestniczące w badaniach).

Na polskim rynku wydawniczym brakowało pozycji traktującej problem wielojęzyczności i wielokulturowości holistycznie. Redaktorki podjęły się tego zadania i z radością przyznajemy, że otworzyły przed czytelnikami szerszą perspektywę. Zjawisko to jest jednak tak głębokie, że wciąż czuje się niedosyt. Pozycja ta jest przede wszystkim skierowana do językoznawców oraz terapeutów mowy, jednak rodzice dzieci wielojęzycznych również znajdą w niej dla siebie wskazówki. Liczymy, że kolejne tomy będą równie interesującymi pozycjami. Zebrane artykuły mogą być wspaniałym wstępem do dalszych rozważań oraz badań naukowych.

131

Nr 23 Informacje Śl¹skiego Oddzia³uPolskiego Towarzystwa Logopedycznego

Sprawozdanie Komisji Rewizyjnej z działalności Śląskiego Oddziału

Polskiego Towarzystwa Logopedycznego za okres od października 2011 do maja 2015 r.

ZARZąD ŚLąSKIEGO ODDZIAłU PTL STANOWILI:dr Iwona Michalak-Widera – przewodnicząca,dr Katarzyna Węsierska – z-ca przewodniczącej,dr Łucja Skrzypiec – sekretarz,dr Mieczysław Chęciek, mgr Józef Oczadły, mgr Karol Pawlas, mgr Katarzyna Pietras – członkowie.

KOMISJA REWIZyJNA:mgr Czesława Pacześniowska – przewodnicząca, mgr Tomasz Brawański, mgr Bogumiła Wilk – członkowie.

SIEDZIBA: Podyplomowe Kwalifikacyjne Studium Logopedii i Medialnej Emisji Głosu przy Uniwersyte-cie Śląskim, 40-032 Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1.

1. DZIAłALNOŚĆ FINANSOWAŚląski Oddział PTL nie ma osobowości prawnej, zatem nie może prowadzić działalności finansowej, stąd działalność związaną z obrotem finansowym corocznych konferencji (19 maja 2012 r., 20–21 kwietnia 2013 r., 31 maja 2014 r.) zlecono Fundacji Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ. Pieniądze na wszelkie operacje finansowe były pozyskiwane z opłat uczestników i wydawnictw wynajmujących powierzchnię wystawienniczą podczas konfe-rencji, a zostały wydatkowane na:

– redakcję, recenzje, skład i druk czasopisma „Forum Logopedyczne”, – wynajem sal konferencyjnych, – honoraria i hotele dla wykładowców, – opłaty za catering, – opłaty za projekty, druk plakatów i ulotek, – opłaty za płytki Nagroda Logopedia Silesiaca, – opłaty pocztowe, – opłaty za utrzymanie strony internetowej, – opłaty za druk zaświadczeń i podziękowań, – opłaty za kserowanie materiałów konferencyjnych, – obsługę finansową konferencji.

132


2. DZIAłALNOŚĆ KONFERENCyJNO-SZKOLENIOWA

Rok 2012ORGANIZACJA

• VIII Ogólnopolskiej Konferencji Logopedycznej „Wieloaspektowy charakter oddziały-wań logopedycznych w zaburzeniach mowy” połączonej z walnym zebraniem człon-ków ŚO PTL, która odbyła się 19 maja 2012 r. w auli K. Lepszego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach. Patronat honorowy nad konferencją objął Uniwersytet Śląski. Partnerami konferencji byli: Fundacja Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ, Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, „Magazyn Szkolny” (pismo Kuratorium Oświaty w Katowicach), Podyplomowe Kwalifikacyjne Studia Logopedii i Medialnej Emisji Głosu przy Uniwer-sytecie Śląskim.

WSPÓłPRACA• z Instytutem Języka Polskiego i Wydziałem Teologicznym Uniwersytetu Śląskiego

przy organizacji konferencji „Profilaktyka logopedyczna w praktyce edukacyjnej” – 18 kwietnia 2012 r.;

• z Instytutem Języka Polskiego UŚ, Studiami Podyplomowymi Kwalifikacyjnymi Logo-pedii i Medialnej Emisji Głosu UŚ, Specjalistycznym Centrum Terapii Jąkania w Wo-dzisławiu Śląskim, Wyższą Szkołą Ekonomii, Turystyki i Nauk Społecznych w Kielcach oraz Ogólnopolskim Stowarzyszeniem Osób Jąkających się OSTOJA w Lublinie przy organizacji V Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Świat, który rozumie jąkanie” – 20 października 2012 r.;

• z Siemianowickim Centrum Kultury i Fundacją Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ przy or-ganizacji konferencji dla lekarzy, pielęgniarek, pedagogów i psychologów „Mowa dawniej i dziś – profilaktyka logopedyczna w praktyce lekarskiej” – 24 października 2012 r.;

• z Siemianowickim Centrum Kultury i Fundacją Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ w Katowicach przy organizacji konferencji dla nauczycieli, pedagogów i psychologów

„Dziecko o specjalnych potrzebach edukacyjnych w przedszkolu i szkole – refleksja historyczna i problemy współczesności” – 21 listopada 2012 r.;

• z Jastrzębskim Zespołem Doskonalenia Logopedów przy organizacji konferencji „Lo-gopedia i neurologopedia w teorii i praktyce”, z okazji 5-lecia działalności zespołu

– 14 grudnia 2012 r.;• z Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną nr 1 w Katowicach przy organizacji między-

-szkolnego konkursu ortograficznego – 29 i 31 maja 2012 r.

Rok 2013ORGANIZACJA

• W dniach 20–21 kwietnia 2013 r. I Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej pt. „Logopedia w teorii i praktyce”. W skład komitetu naukowego weszli: prof. dr hab. Alek-sander Wilkoń, prof. dr hab. Dariusz Rott z Instytutu Nauk o Literaturze Polskiej im. Irene-usza Opackiego UŚ, prof. Henriette W. Langdon Ed.D. F-CCC-SLP z Wydziału Zaburzeń Komunikacji w Kolegium Edukacji Uniwersytetu Stanowego San Jose w Kalifornii, dr hab. prof. UŚ Aldona Skudrzyk, Prodziekan ds. Studenckich i Kształcenia na Wydziale Filolo-gicznym UŚ, dr hab. prof. UŚ Magdalena Pastuchowa, dyrektor Instytutu Języka Polskiego UŚ, dr hab. prof. UŚ Jolanta Tambor, dyrektor Szkoły Języka i Kultury Polskiej UŚ, dr hab.

133


prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania Wydziału Filologicznego UŚ, dr hab. Iwona Loewe z Zakładu Lingwistyki Tekstu i Dyskursu Wydziału Filologicznego UŚ, dr Liliana Madelska z Zakładu Slawistyki Uniwersytetu Wiedeńskiego, dr Iwona Michalak-Widera, przewodnicząca Śląskiego Od-działu Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, dr Katarzyna Węsierska z Zakładu Socjo-lingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania Wydziału Filologicznego UŚ.

Stały patronat nad konferencją sprawował Uniwersytet Śląski, zaś patronat honoro-wy objęli Prezydent Miasta Katowice Piotr Uszok oraz Ambasador Kongresów Polskich prof. dr hab. Dariusz Rott.

Patronat medialny sprawowały: Radio Katowice, Gazeta Uniwersytecka, Telewizja Uniwersytetu Śląskiego, Telewizja Silesia.

Partnerami konferencji byli Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Ka-towicach oraz Podyplomowe Kwalifikacyjne Studia Logopedii i Medialnej Emisji Głosu przy Uniwersytecie Śląskim w Katowicach.

W skład Komitetu Organizacyjnego konferencji weszli: dr Iwona Michalak-Widera, dr Katarzyna Węsierska, mgr Łucja Skrzypiec, mgr Józef Oczadły, mgr Jarosław Wichura, mgr Agnieszka Kubica-Czyż, Karolina Janeczek.

Współorganizatorem konferencji była Fundacja Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ.

PATRONAT NAUKOWy• III Naukowe Seminarium Studenckie: „W świecie logopedii – ABC dobrej komunikacji”,

Instytut Języka Polskiego, Uniwersytet Śląski, Katowice, 18 stycznia 2013 r.;• I Ogólnopolska konferencja naukowo-edukacyjna „Wczesna diagnoza logopedyczna

w ujęciu interdyscyplinarnym” – Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna, im. Kardyna-ła Augusta Hlonda, Mysłowice, 25 maja 2013 r.;

• Ogólnopolska Konferencja Logopedyczno-Edukacyjna „Synergia. Mowa – terapia – wy-chowanie” – Jastrzębie-Zdrój, 10 października 2013 r.

PARTNER• Konferencja metodyczno-szkoleniowa „Sześciolatek w przedszkolu czy w szkole?” –

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 2 im. ks. dra S. Wilczewskiego – Katowice, 21 marca 2013 r.;

• V Międzynarodowa Naukowa Konferencja Logopedyczna UŚ z cyklu „Postępowanie logopedyczne w perspektywie tradycji i nowoczesności” – V Logopedyczne Dni UŚ – 12–15 września 2013 r.;

• Ogólnopolska Konferencja Naukowa z okazji Światowego Dnia Osób Jąkających się (ISAD) – „Świat, który rozumie jąkanie (ISAD)” – 19 października 2013 r.

Rok 2014ORGANIZACJA

• 31 maja 2014 r. II Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego pt. „Logopedia w teorii i praktyce”.

W skład komitetu naukowego weszli: prof. dr hab. Ewa Syrek (Katedra Pedagogi-ki Społecznej, Wydział Pedagogiki i Psychologii, Uniwersytet Śląski w Katowicach), prof. dr hab. Dariusz Rott (Zakład Historii Literatury Średniowiecza i Renesansu, Instytut

134


Nauk o Literaturze Polskiej im. Ireneusza Opackiego, Uniwersytet Śląski w Katowicach), prof. Henriette W. Langdon (Ed.D., F-CCC-SLP Wydział Zaburzeń Komunikacji w Ko-legium Edukacji Uniwersytetu Stanowego San Jose w Kalifornii, Stany Zjednoczone), prof. Marína Mikulajová (PhD, Katedra Logopedii, Wydział Pedagogiczny, Uniwersytet Komeńskiego w Bratysławie, Słowacja), dr hab. prof. UP Mirosław Michalik (Katedra Języka Polskiego, Instytut Filologii Polskiej, Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), dr hab. prof. UŚ Magdalena Pastuchowa (dyrektor Instytutu Języka Polskiego, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Śląski w Katowicach), dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojcie-chowska (Zakład Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania, Wydział Fi-lologiczny, Uniwersytet Śląski w Katowicach), dr hab. Iwona Loewe (Zakład Lingwistyki Tekstu i Dyskursu, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Śląski w Katowicach), dr Iwona Michalak-Widera (przewodnicząca Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logo-pedycznego w Katowicach), dr Katarzyna Węsierska (Zakład Socjolingwistyki i Społecz-nych Praktyk Komunikowania, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Śląski w Katowicach).

Stały patronat nad konferencją piastował Uniwersytet Śląski, zaś patronat honorowy objęli Prezydent Miasta Katowice Piotr Uszok oraz Ambasador Kongresów Polskich prof. dr hab. D. Rott.

Patronat medialny sprawowały: Radio Katowice, Gazeta Uniwersytecka, Telewizja Silesia.Partnerami konferencji były: Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Kato-

wicach, Centrum Logopedii i Audiodeskrypcji, firma Komlogo. W skład Komitetu Organizacyjnego konferencji weszły: dr I. Michalak-Widera,

dr K. Węsierska, mgr Łucja Skrzypiec, mgr Bogumiła Wilk, mgr Iwona Bijak, Karolina Janeczek.

Współorganizatorem była Fundacja Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ.

WSPÓłORGANIZACJA• Konferencja naukowo-szkoleniowa pt. „Rola logopedii w neurorehabilitacji” – X Śląskie

Spotkanie NeuroLogopedyczne „Repty”, 13–14 listopada 2014 r. – organizator: Górnoślą-skie Centrum Rehabilitacji „Repty” w Tarnowskich Górach;

• XIV Ogólnopolska Konferencja Katechetów Szkół Specjalnych pt. Metody aktywizujące w katechezie specjalnej, Brenna 26–27 października 2014 r. organizator: Zakład Kate-chetyki, Pedagogiki Chrześcijańskiej i Katolickiej Nauki Społecznej WTL UŚ, Instytut Języka Polskiego UŚ.

PATRONAT NAUKOWy• II Ogólnopolska Konferencja Logopedyczno-Edukacyjna pt. „Synergia. Mowa – eduka-

cja – terapia”, Jastrzębie-Zdrój, 3 grudnia 2014 r. – organizatorzy: Zakład Neurolin-gwistyki Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie, Zespół Szkół Specjalnych nr 10 w Jastrzębiu-Zdroju.

PARTNER• Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna pt. „Zaburzenia płynności mowy – teoria

i praktyka”, Katowice, 12 września 2014 r. – organizatorzy: Instytut Języka Polskiego, Uniwersytet Śląski, Wydział Teologiczny Uniwersytetu Śląskiego.

135


3. DZIAłALNOŚĆ WyDAWNICZA W LATACH 2012–2014ŚO PTL wydał 3 numery „Forum Logopedycznego”: 20, 21 i 22. Od 22 numeru periodyk jest wydawany także w wersji elektronicznej. Redaktorem naczelnym jest prof. UŚ Danu-ta Pluta-Wojciechowska z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania z Wydziału Filologicznego UŚ. Dzięki jej staraniom „Forum Logopedyczne” jest na liście B Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego i ma nadal 4 pkt. Od 2014 r. współwydawcą jest Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, co podniosło prestiż czasopisma.

Wydanie 5 plakatów:• „Bilans mowy dwulatka” (dr I. Michalak-Widera, dr E. Gacka, mgr Ł. Skrzypiec, dr K. Węsierska);• „Autyzm? Sprawdź i skonsultuj!” (dr M. Chęciek, dr I. Michalak-Widera, mgr Cz. Pacze-

śniowska, mgr K. Pawlas); konsultacja merytoryczna dr n. med. B. Kazek);• „Drodzy dorośli! Uczę się słuchania, mówienia, czytania i pisania. Od was zależy mój

sukces!” (mgr Ł. Skrzypiec, mgr N. Moćko, mgr A. Podstolec; konsultacja naukowa: dr hab. I. Loewe);

• „Kuchenna logopedia” (dr I. Michalak-Widera, mgr J. Ratayska-Buczek);• „Giełkot… Co to takiego?” (M. Abbink-Sprut, dr I. Michalak-Widera, dr A. Płusajska-Otto,

dr K. Węsierska, konsultacja merytoryczna: Y. van Zaalen, PhD, ICA, Fontys University).

Współwydanie plakatu (sfinansowanego przez IJP, UŁ, Komlogo): „B … jak bilingwizm = dwujęzyczność” (prof. H. Wyszewiańska-Langdon, dr K. Węsierska, dr I. Michalak-Widera, dr A. Płusajska-Otto, dr J. Przyklenk).

Wznowienie 5 plakatów:• „Każdy z nas może być dobrym słuchaczem – rozmówcą – mówcą!” (mgr D. Nazimiec,

dr O. Przybyla, dr K. Węsierska, mgr B. Wilk);• „Bilans mowy dwulatka” (dr E. Gacka, dr I. Michalak-Widera, mgr Ł. Skrzypiec,

dr K. Węsierska), sfinansowane przez Stowarzyszenie Akademia Rodzice Malucha (Ma-mapyta.pl, portal dla rodziców) dzięki nawiązaniu współpracy i przeprowadzeniu wy-kładów dla rodziców przez dr I Michalak-Widerę i dr K. Węsierską;

• „Giełkot… co to takiego” (M. Abbink-Sprut, dr I. Michalak-Widera, dr A. Płusajska-Otto, dr K. Węsierska, konsultacja merytoryczna: Y. van Zaalen, PhD, ICA, Fontys University);

• „Kamienie milowe mowy” (dr I. Michalak-Widera, dr K. Węsierska);• „Czy to jest zacinanie? Czy moje dziecko się jąka?” (dr I. Michalak-Widera, dr K. Węsierska,

konsultacja merytoryczna: dr M. Chęciek) przy współpracy z Instytutem Języka Polskiego UŚ.

Wydanie ulotki: „Bilans mowy dwulatka” (dr I. Michalak-Widera, dr E. Gacka, mgr Ł. Skrzypiec, dr K. Węsierska).

Wznowienie 2 ulotek:• „Kamienie milowe” (dr I. Michalak-Widera, dr K. Węsierska),• „Bilans mowy dwulatka” (dr I. Michalak-Widera, dr E. Gacka, mgr Ł. Skrzypiec,

dr K. Węsierska).

136


4. INNE FORMy DZIAłALNOŚCI• Przyznano nagrodę Logopedia Silesiaca:

– w roku 2012 dr Katarzynie Węsierskiej, – w roku 2013 mgr Czesławie Pacześniowskiej, – w roku 2014 mgr Józefowi Oczadłemu.

• Zarząd ŚO PTL koordynuje działalność śląskich Zespołów Doskonalenia Logopedów – zapowiedzi o warsztatach i sprawozdania są zamieszczane na stronie internetowej ŚO PTL. W sumie przy ŚO PTL jest zgłoszonych 18 takich zespołów. Część zespołów regular-nie powiadamia o swoich działaniach za pośrednictwem strony ŚO PTL. Zespołami, które najbardziej aktywnie przekazują informacje ze spotkań, w postaci sprawozdań wraz ze zdjęciami zamieszczanymi na stronie oddziału (w latach 2013–2014), są: – Rybnicki ZDL działający przy Przedszkolu nr 1 w Jankowicach, liderka: mgr Marzena

Lampart-Busse; – Gliwicki ZDL działający przy Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Gliwicach,

liderka: mgr Katarzyna Kusz; – I Katowicki ZDL działający przy Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr 1 w Kato-

wicach, liderki zespołu: mgr Bogumiła Wilk, mgr Izabela Liguzińska. Członkowie Zarządu (dr K. Węsierska, mgr Ł. Skrzypiec, mgr B. Wilk) prowadzili warsz-taty dla następujących zespołów: I i II katowickiego, rybnickiego (szczegółowe informa-cje na stronie ŚO PTL).

• Członkowie Zarządu Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego uczestniczyli w posiedzeniach: 25 stycznia 2012 r., 4 czerwca 2012 r., 17 stycznia 2013 r., 12 lutego 2014 r.

• Stała współpraca z Instytutem Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, który od lat pa-tronuje konferencjom organizowanym przez Zarząd Śląskiego Oddziału PTL. W ramach współpracy działalność naszego oddziału (plakaty, „Forum Logopedyczne”, informacje o konferencjach i warsztatach) jest promowana na stronie internetowej Instytutu. Także w Instytucie odbywają się warsztaty i spotkania I Zespołu Doskonalenia Logopedów. Śląski Oddział PTL patronował projektom naukowym „Wszystkie dzieci mogą mówić płynnie…”, realizowanym w Instytucie Języka Polskiego UŚ oraz seminariom studenc-kim (IJP UŚ) „W świecie logopedii” (2012 r.), „ABC dobrej komunikacji” (2013 r.).

• W 2014 r. członkowie zarządu ŚO PTL wzięli udział w Walnym Zebraniu Zarządu Głównego PTL w Lublinie.

• Współpraca członków Zarządu ŚO PTL z Zarządem Głównym Polskiego Związku Logo-pedów – propagowanie wiedzy logopedycznej podczas XV (2012 r.), XVI (2013 r.) i XVII edycji (2014 r.) Światowego Dnia Jąkających się (udostępnienie materiałów, członkowie zarządu ŚO PTL pełnili dyżury on-line) oraz Europejskiego Dnia Logopedy (marzec 2012 r., 2013 r., 2014 r.) – spotkania logopedów, wymiana doświadczeń, mini konferencje, konsultacje logopedyczne.

137


• Nawiązanie współpracy ze Stowarzyszeniem Rodzin i Przyjaciół Osób z Zespołem Do-wna „Wielkie Serce” z Bielska Białej (22.11.2013 r., przeprowadzenie warsztatu dla rodziców, dr I. Michalak-Widera, dr K. Węsierska).

Śląski Oddział PTL działał zgodnie ze Statutem Polskiego Towarzystwa Logopedycznego i przekazywał do Zarządu Głównego sprawozdania ze swej działalności zgodnie z regula-minem.

Katowice, 1 lutego 2015 r.

Sekretarz oddziałudr Łucja Skrzypiec

138


Nagroda Logopedia Silesiaca 2015

Piękną tradycją Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, zainicjowa-ną w roku 2007, jest doroczne wręczanie nagrody Logopedia Silesiaca. Laureatami nagrody – przyznawanej na podstawie nominacji członków ŚO PTL – są osoby zasłużone dla rozwoju logopedii w naszym regionie. Tegoroczną edycję nagrody Logopedia Silesiaca otrzymała dr Łucja Skrzypiec.

Laureatka jest doświadczonym logopedą, pedagogiem i nauczycielem akademickim. Jest absolwentką Uniwersytetu Śląskiego (pedagogika) i Uniwersytetu Pedagogicznego im. Ko-misji Edukacji Narodowej w Krakowie (logopedia). Doświadczenie zawodowe zdobywała pracując w szkole podstawowej, przedszkolach i poradni psychologiczno-pedagogicznej, w ostatnich latach na stanowiskach logopedy i społecznego zastępcy dyrektora Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr 2 w Katowicach. Od początku swojej kariery zawodowej z powodzeniem łączy ona pracę zawodową ze społecznikowską pasją. Od lat jest aktywną działaczką Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, a od dwóch kaden-cji pełni funkcję sekretarza zarządu. Z wielką pasją od wielu lat propaguje na naszym terenie upowszechnianie metody wczesnej nauki czytania autorstwa profesor Jagody Cieszyńskiej. W roku 2005 założyła grupę wsparcia dla nauczycieli pracujących tą metodą. Jest autorką licznych artykułów o tematyce logopedycznej – zarówno naukowych, jak i popularnonauko-wych. Brała również udział w pracach zespołów opracowujących plakaty i ulotki profilak-tyczne wydawane corocznie przez ŚO PTL.

Dr Łucja Skrzypiec jest wielką entuzjastką dzielenia się z innymi swoją ogromną wiedzą i bogatym doświadczeniem – zarówno z kolegami logopedami, jak i ze studentami logopedii. Oprócz licznie organizowanych przez nią warsztatów, od lat współpracuje z wyższymi uczel-niami z naszego regionu. Jej zajęcia cieszą się niesłabnącym powodzeniem wśród studentów. Doceniają oni walory prezentowanego przez nią warsztatu pracy oraz wspaniałą atmosferę, którą buduje ona podczas tych spotkań. Po latach wspominają kontakt z nią jako niezapo-mniane doświadczenie mentoringu. Pięknie podsumowała to jedna z jej byłych studentek – mgr Magdalena Ławecka, logopeda ze Śląskiego Centrum Słuchu i Mowy „Medincus”:

„[…] ta osoba wprowadziła mnie w świat logopedii i do dzisiaj jest moim ogromnym auto-rytetem. To pod Jej skrzydłami przeprowadzałam swoją pierwszą diagnozę i terapię logope-dyczną, to wraz z Nią pisałam swój pierwszy naukowy artykuł, to dzięki Niej nauczyłam się wprowadzania teorii w praktykę. To dr Łucja Skrzypiec pokazała mi swój fantastyczny warsz-tat pracy, swoją ogromną wiedzę, ale też chęć dzielenia się tą wiedzą z innymi, a przede wszystkim swój zapał i miłość do zawodu logopedy. Dziękuję Jej za poświęcony czas, za ogrom przekazanej wiedzy oraz za to, że nauczyła mnie nie bać się wyzwań, jakie stawia przed nami logopedia”.

W imieniu zarządu Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego dziękuję wszystkim koleżankom i kolegom logopedom za ich głosy – tak licznie oddane w tej edycji nagrody. Naszej drogiej koleżance dr Łucji Skrzypiec – laureatce nagrody Logopedia Silesia-ca 2015 – serdecznie gratuluję i życzę dalszych sukcesów osobistych i zawodowych.

Katarzyna Węsierskazastępca przewodniczącej ŚO PTL

139

Nr 23 Ogłoszenie

Polska włącza się do europejskiej Akcji COST IS1406

poświęconej skutecznym metodom terapii dla dzieci z zaburzeniami językowymi

W dobie szerzenia się idei stosowania takich form terapii, których skuteczność jest nauko-wo udowodniona (tzw. evidence-based practice), oraz w odpowiedzi na rosnące zapotrze-bowanie na takie formy pomocy, zgłaszane zarówno przez praktyków, jak też decydentów w dziedzinie polityki społecznej, edukacyjnej i zdrowotnej, powołano ostatnio nową sieć badawczą o nazwie COST ACTION IS1406, obejmującą swym zasięgiem trzydzieści sześć krajów, zarówno z Europy, jak i spoza niej. Akcja jest realizowana pod hasłem „Wspieranie umiejętności językowych dzieci w Europie i poza Europą: współpraca dotycząca interwencji (terapii) u dzieci z trudnościami w przyswajaniu języka ojczystego” (Enhancing children’s oral language skills across Europe and beyond: a collaboration focusing on interventions for children with difficulties learning their first language).

Szacuje się, że zaburzenia językowe dotykają 5,8 mln dzieci i nastolatków w całej Europie. Istnieją naukowe dowody na skuteczność kliniczną i efektywność praktyczną niektórych ro-dzajów interwencji (terapii) podejmowanych w celu podnoszenia umiejętności językowych takich dzieci, ale informacja na ten temat nie jest odpowiednio rozpowszechniona, a proce-dury świadczenia usług w tym zakresie są niespójne. Dziećmi z zaburzeniami językowymi zajmuje się wiele różnych grup zawodowych i akademickich. Są to m.in. logopedzi, języko-znawcy, psychologowie i pedagodzy. Jednak specjaliści ci nie mieli dotąd okazji współpra-cować ze sobą na gruncie europejskim w zakresie problematyki terapii zaburzeń językowych. Dotychczas miały wprawdzie miejsce dwie Akcje COST w tym obszarze, dotyczące odpo-wiednio specyficznego zaburzenia językowego (SLI) oraz identyfikowania SLI w kontekście wielojęzyczności, obie jednak koncentrowały się na diagnozie zaburzeń, natomiast nie zaj-mowano się w nich kwestiami teoretycznymi i praktycznymi związanymi z interwencją oraz świadczeniem usług terapeutycznych.

Obecna Akcja COST ma na celu pogłębienie wiedzy naukowej oraz podniesienie efektyw-ności usług świadczonych na rzecz dzieci z zaburzeniami językowymi, jak również stworze-nie podstaw dla trwałej współpracy między naukowcami posiadającymi odpowiednie kompe-tencje do zmierzenia się z kluczowymi zagadnieniami w tej dziedzinie. Powstająca sieć bę-dzie stanowić doskonałą platformę wymiany doświadczeń dla badaczy i praktyków, mającą umożliwić wspólne poruszanie istotnych tematów, poszukiwanie przykładów dobrej praktyki w Europie i podejmowanie starań na rzecz opracowania skutecznych form terapii opartych na dowodach naukowych.

Akcja będzie realizowana na przestrzeni czterech lat w ramach trzech grup roboczych: 1. Lingwistyczne i psychologiczne podstawy interwencji dotyczącej zaburzeń języko-

wych u dzieci.2. Praktyczna realizacja interwencji (terapii) związanej z zaburzeniami językowymi

u dzieci.3. Społeczny i kulturowy kontekst interwencji u dzieci z zaburzeniami językowymi.

140

Nr 23 Ogłoszenie

Przewidziane są także tzw. krótkoterminowe misje naukowe (short term scientific missions – STSM), w ramach których naukowcy będą mieli możliwość okresowego prowadzenia badań w różnych jednostkach w krajach uczestniczących w Akcji, przy czym szczególny nacisk kła-dzie się na rozwój młodych naukowców zainteresowanych badaniami w tej dziedzinie.

Akcją będzie kierował profesor James Law z Uniwersytetu w Newcastle (Wielka Brytania). Do chwili obecnej do Akcji przystąpiły już instytucje z 21 krajów, a Polskę reprezentują: dr hab. prof. UG Ewa Czaplewska (Uniwersytet Gdański), dr hab. prof. IBE Magdalena Smo-czyńska (Instytut Badań Edukacyjnych w Warszawie) i dr hab. prof. IBE Ewa Haman (Instytut Badań Edukacyjnych i Uniwersytet Warszawski). Akcja dopiero się rozpoczyna, tym niemniej zachęcamy Państwa do śledzenia jej na Twitterze (#COSTIS1406), a później do kontaktowa-nia się ze specjalistami ds. interwencji z krajów uczestniczących w Akcji oraz do aktywnego udziału w pracach jej grup roboczych i w dorocznych konferencjach. Podstawowe informa-cje o Akcji są obecnie dostępne na stronie: http://www.cost.eu/COST_Actions/isch/Actions/IS1406.

James Low (University of Newcastle)

Oprac. polskie: E. Czaplewska, M. Smoczyńska i E. Haman

141

Nr 23 Wspomnienie

Czesława Pacześniowska(1949–2015)

Dla świata byłaś być może jedną z wielu,lecz dla nas, śląskich logopedów, a szczególnie dla swojego męża,byłaś całym światem(wypowiedź anonimowa)

Niestety… 14 marca 2015 r., po długiej i ciężkiej chorobie odeszła z tego świata, zgodnie ze słowami mędrca ze Wschodu - jak zwiędły liść, gdy czas nadejdzie, spada z drzewa na ziemię, takie jest i życie ludzkie…, jak kropla rosy na łodydze trawy trwa, takie jest życie ludzkie… Dla Niej czas jeszcze nie nadszedł, mogła jeszcze wiele lat poświęcić na pracę z pacjentami potrzebującymi Jej terapeutycznej, logopedycznej pomocy, Jej niesamowitej wiedzy do wyprowadzania dzieci i młodzieży z ich zaburzonej mowy na różnych płaszczy-znach nieprawidłowego komunikowania się.

Urodziła się 3 lutego 1949 r. w Chmielku koło Biłgoraja na Ziemi Lubelskiej. Tam też ukończyła Szkołę Podstawową, a potem Liceum Ogólnokształcące w Biłgoraju. W latach 1967–1972 odbyła studia stacjonarne na kierunku Pedagogika z przedmiotem fakultatywnym – logopedią Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie (specjalizacja logopedyczna była prowadzona pod naukowym patronatem prof. dr. hab. Leona Kaczmarka). W 1981 r. ukończyła z wyróżnieniem Podyplomowe Magisterskie Studium Logopedyczne na Wydziale Polonistyki Uniwersytetu Warszawskiego.

Po ukończeniu studiów magisterskich w Lublinie, 1 września 1972 r. podjęła etatową pra-cę jako logopeda w jednej z katowickich przychodni służby zdrowia. Przychodnia ta zmie-niała nazwę i początkowo mieściła się przy ul. Wita Stwosza 16 (w budynku Kurii Bisku-piej), a potem przy ul. Powstańców 31. Zmarła obejmowała diagnozą i terapią logopedyczną dzieci i młodzież z całego województwa śląskiego. Była jedną z pierwszych logopedów na Śląsku pracujących w placówkach służby zdrowia. Współpracując na co dzień z lekarzami specjalistami z różnych dziedzin medycyny, pogłębiała swoją wiedzę w zakresie neurologo-pedii, dlatego też ukończyła Podyplomowe Studia Logopedyczne w Warszawie oraz odbyła wiele szkoleń własnych w zakresie różnych specjalności logopedycznych (m.in. 6. miesięcz-ny kurs na temat terapii jąkania u ks. dr. Stanisława Wilczewskiego w Instytucie Fonetycznym w Katowicach). Po latach zdobytych doświadczeń teoretycznych i praktycznych w zakresie logopedii służyła logopedom na Górnym Śląsku (i nie tylko) swoją ogromną wiedzą diagno-styczno-terapeutyczną na rzecz dzieci i młodzieży.

142

Nr 23 Wspomnienie

W 1975 r. podjęła dodatkowo współpracę z placówkami oświatowymi, w tym z Poradnią Wychowawczo-Zawodową (obecnie Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna) w Siemiano-wicach Śląskich (pół etatu), gdzie uzyskała pierwszy i drugi stopień specjalizacji zawodowej w zakresie logopedii. W tejże Poradni przepracowała 20 lat, prowadząc terapię logopedycz-ną z dziećmi i młodzieżą oraz szerząc wiedzę logopedyczną wśród rodziców i nauczycieli. Placówka, w której była zatrudniona etatowo (Wojewódzka Przychodnia Medycyny Szkolnej, z czasem weszła w skład Ośrodka Matki, Dziecka i Młodzieży), miała w statucie zapisaną działalność naukową i popularyzatorską, stąd też do obowiązków Czesławy Pacześniowskiej należało prowadzenie działalności szkoleniowej dla pediatrów, ortodontów oraz dla śred-niego personelu medycznego. Pod jej kierunkiem w Poradni Logopedycznej w Katowicach odbywali staże specjalizacyjne lekarze stomatolodzy i pediatrzy. Wygłosiła wiele referatów naukowo-szkoleniowych na konferencjach i zebraniach Towarzystwa Stomatologicznego i Pediatrycznego. W latach 80. ubiegłego wieku prowadziła wykłady z zakresu logopedii w Wojewódzkim Ośrodku Metodycznym (Doskonalenia Nauczycieli) w Katowicach, szko-ląc nauczycieli, pedagogów i psychologów w ramach rocznych kursów kwalifikacyjnych i doskonalących. W latach 90. prowadziła zajęcia z zakresu logopedii w Wyższej Szkole Pedagogicznej TWP w Katowicach. Przez kilkanaście lat prowadziła zajęcia praktyczne i teoretyczne na Podyplomowym Studium Logopedii i Glottodydaktyki, a później także na Podyplomowym Studium Neurologopedii Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach. Kilkanaście lat współpracowała także z Ośrodkiem Rehabilitacyjnym „Odrodzenie” w Katowicach-Pio-trowicach, prowadząc terapię logopedyczną z dziećmi upośledzonymi umysłowo w stopniu umiarkowanym i znacznym. Tę pracę traktowała jako swoistą misję.

Przez ponad 30 lat aktywnie działała w Zarządzie Śląskiego Oddziału (wcześniej Koła) Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w Katowicach, pełniąc kolejno funkcję członka Za-rządu, skarbnika i przewodniczącej Komisji Rewizyjnej. Za swoją bardzo aktywną pracę na rzecz logopedii śląskiej została w roku 2013 uhonorowana nagrodą Logopedia Silesiaca.

Była osobą kreatywną i ciągle poszukującą coraz bardziej skutecznych metod pomocy terapeutycznej na rzecz dzieci i młodzieży. Jej praca daleko wybiegała poza przydzielane jej zakresy czynności. Chętnie dzieliła się swoją ogromną wiedzą logopedyczną, swoimi do-świadczeniami. Na wszystkich konferencjach logopedycznych zabierała twórczy głos, wska-zując na właściwe podejścia diagnostyczno-terapeutyczne.

Od Niej zawsze płynęły w kierunku nie tylko koleżanek i kolegów logopedów, ale przede wszystkim w kierunku Jej pacjentów słoneczne promyki radości, zgodnie z afirmacyjnymi myślami:

kto pragnie innych uczynić radosnymi – ten sam musi posiadać radość,kto chce ciepło wnosić w świat, sam musi płonąć ogniem,kto pragnie innym pomagać, musi być przepełniony miłością,kto chce wprowadzać pokój na ziemi, ten musi mieć pokój w sercu swoim… (Phil Bosmans, Florian Werner, 2000). Wszystkie te pozytywne cechy Zmarła okazywała ludziom, nie tylko tym z Jej kręgu za-

wodowego. Zygmunt Krasiński (1850) pisał, iż: Śmierć ciała niczym – takiej śmierci nie ma, wabi myśl moją, sercu się przymila; Lecz śmierć jest inna, co przepuszcza ciału, a duszę tylko zabija pomału. Ta śmierć się zowie – smutkiem nieskończonym, ta śmierć się zowie – szczęściem utraconym…

143

Nr 23 Wspomnienie

…Tak to prawda, dla całego środowiska śląskich logopedów ta śmierć jest utraconym szczęściem…

Lecz inny poeta Roman Zmorski (1862) napisał: Przez noc droga do świtania, przez wątpienie do poznania, przez błądzenie do mądrości,

przez śmierć do nieśmiertelności… Ta nieśmiertelność pozostanie w umysłach logopedów i nie tylko… Czesława Pacześniowska była wielką humanistką, interesowała się historią, muzyką kla-

syczną, cieszyła się po prostu życiem. Potrafiła połączyć zaangażowanie w pracę zawodową z rolą oddanej i kochającej żony, a w swoim mężu Krzysztofie znalazła nie tylko miłość, ale i przyjaciela, który do ostatnich chwil Jej życia, w bardzo trudnym okresie choroby, trwał przy Niej i wspierał Ją nieustannie.

Spoczęła na cmentarzu przy ulicy Francuskiej w centrum Katowic, a zgromadzeni licz-nie koleżanki i koledzy logopedzi (oprócz wielu osób z rodziny, byłych współpracowników, przyjaciół…) przywołali Ją na ostatnią – z Jej udziałem – konferencję logopedyczną, na któ-rej przekazali swój ogromny żal z powodu wczesnego odejścia, ale i radość iż mogli z Nią współpracować przez wiele lat, obiecując swoją nieustanną o Niej pamięć.

Mieczysław Chęciek

oddziaŁ ŚlĄski - logopedia-ijp.us.edu.pl · z prawdziwą przyjemnością informuję, że...

Documents