Mehanizmi nastanka

oštećenja mozga

Određivanje težine ozljede

Traumatska ozljeda mozga

Katedra za zdravstvenu psihologiju

Mirna Kostović Srzentić

Kognitivna rehabilitacija

Mehanizmi nastanka oštećenja mozga

Traumatska ozljeda mozga

Moždani udar

Hipoksično-hipotenzivno oštećenje mozga

Encefalitis i druge bolesti

Tumori

2 faze koje doprinose oštećenju

1. neposredno oštećenje moždanog tkiva zbog djelovanja mehaničkih sila ili patofizioloških mehanizama

2. sekundarne komplikacije - posljedični metabolički poremećaji izvornog

neuralnog oštećenja

3 glavne dimenzije neurološkog oštećenja

Distribucija

Težina

Vrsta patologije

Distribucija lezije

Fokalna Multifokalna Difuzna

Fokalne lezije

Cerebrovaskularni događaji - krvarenje ili udar

neoplazme ili tumori

mozgovni apsces

fokalne traume kod penetrirajućih ozljeda (npr. pucanj pištoljem)

Fokalne lezije

Učinak fokalne lezije je izravno povezan sa njenom

–veličinom, lokacijom i dubinom

tip patološkog procesa

Primjer: Tumor ili moždani udar

Multifokalne lezije

višestruke i distribuirane pojave

teške cerebrovaskularne bolesti i

traumatska ozljeda

stupanj funkcionalnih smetnji veći kod

bilateralnih nego unilateralnih lezija i

kad su lezije nastale istovremeno, a ne

tijekom vremena, u fazama ili sl.

Difuzno oštećenje

Potencijalni učinak na široko rasprostranjena područja mozga

traumatska ozljeda mozga - jake akceleracijske-deceleracijske sile

hipoksično-ishemično oštećenje

razne metaboličke, infektivne bolesti

učinak ovisi o gustoći i prirodi oštećenja mozgovnih struktura, kao i specifičnih neuralnih elemenata

Traumatska ozljeda

mozga (TOM)

SAD: 200 slučajeva na 100 000 stanovnika, odnosno 500 000 novih slučajeva u godini

Incidencija 1,5 puta veća od shizofrenije!

Otprilike 20% TOM slučajeva su umjerene i teške ozljede, a ostale su blagog stupnja

Tko je pogođen?

2 puta češća kod muškaraca

može se dogoditi u bilo kojoj dobi ali:

–najčešće - 15 do 24 god. (prometne nesreće & konzumacija alkohola)

–2. stariji ljudi (pad)

–3. djeca (pad)

Prometne nesreće

Oko 70% žrtava prometnih nesreća ima ozljedu glave

–gotovo polovica osoba s teškim ozljedama mozga premine

Nošenje biciklističke kacige smanjuje rizik ozljede mozga za oko 90%, a ozljede lica za 65%

Usprkos tome samo 18% biciklista ih nosi!

Mehanizmi traumatske ozljede

Mehaničke sile

Mehanizmi traumatske ozljede

Akcelaracijsko-deceleracijske sile

–Kontuzija mozga

Edem moždanog

debla

Hematom

Krvarenje

Mehanizmi traumatske ozljede

Oštećenje krvožilnog sustava u mozgu

–Ekstraduralni i subduralni hematomi

Mehanizmi traumatske ozljede

Oštećenje aksona

–Difuzno aksonalno oštećenje

Mehanizmi TOM sažetak

Fraktura lubanje Primarno oštećenje mozga

– Kontuzija mozga – Difuzno aksonalno oštećenje

Sekundarno oštećenje mozga – Intrakranijalno krvarenje – Povećani intrakranijalni tlak – Oteklina (edem) mozga – Respiratorni i kardijalni nedostatak – Hipotenzija – Ishemijsko oštećenje mozga – Infekcija

Naknadne komplikacije – Posttraumatska epilepsija – Hidrocefalus

Težina oštećenja

Stupanj kome unutar 24 sata &

Trajanje posttraumatske amnezije (PTA):

• BLAGA

• UMJERENA

• TEŠKA

Koma je razdoblje gubitka svijesti / stanje bez svjesnosti nakon ozljede mozga

Glasgow Coma Scale (GCS)

Otvaranje očiju

–Spontano 4

–Otvara oči na zahtjev 3

–Otvara oči kao odgovor na bolni podražaj 2

–Ne otvara oči 1

Glasgow Coma Scale (GCS)

Najbolji motorički odgovor

– Izvršava na zapovijed 6

– Pomiče ruku na bolni podražaj 5

– Samo pravi fleksiju, odmak na bol 4

– Stisne šaku (abnormalna fleksija, dekortikalna) 3

– Istegne ruku na bol (abnormalna, dekortikalna ekstenzija) 2

– Uopće ne reagira 1

Glasgow Coma Scale (GCS)

Verbalni odgovor

–Odgovara na pitanja i orijentiran 5

–Konfuzan govor ili dezorijentiran 4

–Koristi riječi koje nemaju smisla 3

–Pravi zvukove ili nerazumljive riječi 2

–Ne govori, ne pravi zvukove 1

Glasgow Coma Scale (GCS)

Ukupni rezultat

< 8 – teško oštećenje

9 -12 – umjereno oštećenje

13 – 15 - blago oštećenje

Postoji i prilagođena verzija za djecu

Kod odraslih se prati svakih 30 min. nakon

traume, a kod djece svakih 10 min.

PTA uključuje razdoblje kome i nastavlja se sve dok pamćenje ne postane pouzdano, konzistentno i točno

PTA u korelaciji s trajnim fizičkim i kognitivnim smetnjama kao i s razinom samostalnosti i povratkom na posao

Posttraumatska amnezija

Klasifikacija težine TOM

TOM

GSC bodovi

Trajanje kome

Trajanje PTA

Teško 3-8 6 h > 24 h >

Umjereno 9-12 < 6 h 1-24 h

Blago 13-15 < 20 min ≤ 60 min

Prognoza i tijek oporavka

ovisni o: – težini moždanog oštećenja

– vrsti patološkog procesa (npr. fokalno nasuprot difuznom)

– složenosti zadatka odnosno funkcije

– dobi

– premoribidna razina IQ, crte ličnosti i dr.

planiranje tretmana ovisi

–o interakciji bioloških, psiholoških i socijalnih/okolinskih procesa

Važno!

Za planiranje tretmana vrlo je važno u kojem se vremenskom dijelu oporavka pacijent nalazi!

Oporavak nakon

umjerene i teške TOM

Najbrži oporavak u prvih 6 mj. sa sporijim do 2 god. nakon ozljede

Unutar 4 tjedna većina preživjelih otvara oči i spontano uspostavlja ciklus spavanja-budnosti

Samo 2% ostaje u vegetativnom stanju, godinu i više

Oporavak nakon

umjerene i teške TOM

I. faza

Prvi znakovi: slijeđenje vidnog podražaja i orijentacija na slušni

Konfuzija, dezorijentacija, smetnje pažnje, dizinhibicija, oštećenje pamćenja

Oporavak nakon

umjerene i teške TOM

II. faza

Sljedeća faza: orijentiranost i kontinuitet pamćenja, duljina ove faze ovisi o težini oštećenja

aktivnosti samozbrinjavanja i rehabilitacija motorike, i dalje prisutni značajni kognitivni deficiti; socijalna interakcija se poboljšava ali i dalje imaju teškoće

Oporavak nakon

umjerene i teške TOM

III. faza

Povratak kući: ovisno o stupnju oštećenja dio njih će imati i dalje funkcionalne smetnje, većina može razviti neovisnost u samozbrinjavanju

Briga za djecu ili obitelj, povratak na prijašnje aktivnosti i hobije, posao, reintegracija – sporije i teže

I dalje smetnje pamćenja, pažnje, izvršnih funkcija, samoregulacija emocija

Kognitivne smetnje nakon

umjerene i teške TOM

fokalne ozljede:

afazije

apraksije

jednostrano zanemarivanje

vidno-prostorni deficiti

često nisu trajne

Kognitivne smetnje nakon

umjerene i teške TOM

Najosjetljiviji - lateralni i ventralni dijelovi frontalnih i temporalnih režnjeva:

problemi pažnje, pamćenja i novog učenja, planiranja, rješavanja problema, inicijacije, impulzivnosti, samo-regulacije, emocionalnog doživljavanja…

Rancho Los Amigos razine skale

kognitivnog funkcioniranja - Rancho razine -

1 Nema reakcije

2 Generalizirane reakcije

3 Lokalizirane reakcije

4 Konfuzno – agitacija

5 Konfuzno – neprikladno

6 Konfuzno – prikladno

7 Automatsko – prikladno

8 Svrhovito i prikladno

Skala faza oporavka od difuznog aksonalnog

oštećenja (Mills, Cassidy & Katz, 1997)

1 Koma Ne odgovara Oči zatvorene 2 Vegetativno stanje Nema kognitivnih reakcija Otvaraju oči Ciklus budnosti i spavanja 3 Minimalno svjesno stanje Svrsishodna budnost Reagira na neke zahtjeve Često bez glasa i govora 4 Konfuzno stanje Počinje govoriti Posttraumatska amnezija Teški poremećaj pažnje Agitacija, pre-pobuđeno stanje,

i/ili labilno ponašanje

5 Postkonfuzno stanje, neovisnost Nestaje PTA Poboljšanje kognitivnih funkcija Postiže neovisnost u svakodnevnom

samozbrinjavanju Poboljšava se socijalna interakcija Razvija neovisnost kod kuće 6 Socijalna kompetentnost, povratak u zajednicu Oporavljaju se kognitivne sposobnosti Cilju usmjereno ponašanje, socijalne vještine,

osobnost Razvija neovisnost u zajednici Vraća se obrazovnim ili radnim zadacima

Blaga traumatska ozljeda mozga

75% TOM slučajeva kategorizira se kao BLAGA

Gubitak svijesti od 20 min. ili kraće GSC 13 bodova ili > Nema dokaza o intrakranijalnom

hematomu Nema opadanja neurološkog statusa Hospitalizacija < od 48 sati PTA ne dulja od 4 sata! Oslikavanje mozga - normalno

Simptomi nakon blage TOM

Fizički: – glavobolje, vrtoglavice, tinitus, mutan ili dupli vid,

osjetljivost na buku i svjetlo, umor, poremećaje spavanja

Kognitivni: – teškoće koncentracije i pažnje, smetnje pamćenja,

usporeno mentalno procesiranje

– često to ne prepoznaju dok se ne pokušaju vratiti prethodnim aktivnostima (posao)

Emocionalni: – Iritabilnost i emocionalna labilnost - biološki utemeljeni

– depresija i anksioznost - reakcija na tjelesne i kognitivne smetnje

Oporavak

Većina odličan

70% pojedinaca izvještava o prestanku simptoma 3-6 mjeseci nakon ozljede

a do 1 god. nakon ozljede njih 85%

Oporavak

manji broj - od 8 - 15% i dalje teškoće i nakon godine dana od ozljede

–negativni prognostički čimbenici - dob, prethodna oštećenja mozga

Postkontuzijski sindrom

Neki smatraju da postoji barem neka neurološka

abnormalnost, neki to drže odrazom premorbidnih problema (depresija, anksioznost)

Kod nekih simulacija bolesti zbog sekundarne dobiti

Ciceron i Kalmar (1995) - 4 skupine pacijenata:

– oni s minimalnim simptomima

– s primarno kognitivno-emocionalnim simptomima

– s primarno somatskim simptomima

– s globalnim simptomima

INTERVENCIJA – PRISTUPI kod blage

TOM

Predrasude da će informiranje pacijenata o simptomima dovesti do razvoja i održavanja simptoma

Istraživanja i kliničko iskustvo to ne potvrđuju

Zadatak za vas: Aktivno čitanje

potvrđuje ono što ste znali

- informacija proturječi

+ nova za vas

? Zbunjuje ili biste željeli znati više