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.硫2してくだ皆い。変更・誤りがある場合は、赤字で余自に修正をしてく,ださい。 、 / 従↓i繊汰サービスの剛ごとに右燗に’r≒し之伺答峨一ジへ進へ跳査票を以してくだきL㌔なお、印字されていない事業については記入槌記)不要です。∵寵→+ヒスの「活動状1兄1榔3、蜘品や蝿1掲担告してb・る場●砥r休止中」パ衡Utこoをつけてく投叫その場鼠以断のペー膓・a耶入不要です.
上躍鍋で訓}榊ζいな、嚇含で砧蜘中にOをつ斤.酪ペー洲二典でくださW 汁一ピス‘瀬熊こ妙記人者が穴なる嶋ポエ、」.ぽ譲ですが、この畦菓を亭集所内で回覧の上、記入してください洞ご法おぽ・{ぴ1のサーピス・縣商の塔合、 以下の全サービスについて、この,謝淵にμ三入してください㌧ ’\
・.謝賠∫よ醐ζと.に送陀ホ’ま愉で(|ら’法か同:一麟の糠,,胆む起め壕祢別蜥にお’夕針一ピの記入はフ畷で寸。一
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サービスの種類 亭集所番号 事禦所名活動状況口つにC}
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逓9所 介1巡 」
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活動中休止中廃止
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介燈 予防1駆 認韓1蜘調応型
兵L司生活介癌』
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剴禰り川↑から,
経営主体
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謝ける番労を⊥2i悩こし.花の擬に記人してください。 ’ F
O1 播道府県 05 社:会穣祉法人(廿会杣羽L協厳会以外) 09 消費生鏡協同繍含及び運什会’ 02η堰国耐 06医療法人 ]o営利法川会欝 : 「
}1濃雀編蓼醐船闘装望,島麟麟㌃般} ;雛黎轡人{NP°1{F . 、 .・
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1.慢当‘6脹田すべて
1 苦情受付窓1
2 苫h‖解決責任者を設冊
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1を設沽 3 1C同で第二者委員を設紺 5 い4以外の取粗を実施している
4 i鰯1で第二者委員を設置一 : ,
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懸羅蓬議 (※必須) . 〔鯛査票記入者名)酬.が蕉_..__.._..._.... L
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難耐ぷ酬己入内容について哲1悶す痴際の醐い斜、咋先として 側肘ウる塀丁があηま+、 乎糊fの代表者の瓦名ではなく、
一 実原に1綱査1¶を記入し抽甥…所の担当者の氏名と運絡先を記 フ・してください。なお、FAX枠の況λは缶意です。
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電話( 一 一 }
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【1嚇齢蹴麟醐痂介釣↓・鞠遠対鯉蹄副糎入者名・ ) 電話番号( }
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現在、指定を受tfて活勘中のサービスについて 棚者の撫k痴わらず、.擾供体制(定貝}、、閲憧自数を記入してください。f9月「中1-,の利用者がいなが場合に傷、・r2 なし』をOで囲在で・くださ.昏㌔. .
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1川二 L 通防 】41忍
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護祉.
疲㎜とイト褒董砂阜一休的に竹つてい 嶋邸よ 閲一の定パ、聞佃li1款を己.んし’ください,.褒開瞳日敷≒!t・’耐i綱‘v・誤ても墨薬所を開催していk[j的ことかいいます.
F 9’.肖}巾め利用苦 ・
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荊1’掃延人;/1’ ua.(人: ’
要支援ユ 要支掩2 その他
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よる繰.澱の:.状祝.
※介糠と分頴子防を・メト的仁寸予ワて、匂培合はv河.・の氾▲モ、nl腺n荻を湿入してくださレ・町
.重襯備亘致」はボ利鯛者がいなくてもΨ㎜竜塀照.して1’ftn.の.こ≒乏いいます灯
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1あり
2 なし
三肇≦r魂』’」.,.置.套簸2二
魂∫口実人口蟄し勘
‘那li抵λ員敷a)
餌傾・3 塾介遁4.L・., .翌タ1.孤5 .そvつ恨
’j|・某所の形態について,該当甘る斎ハ」.を1つ.:)で開んでくノ三さい.
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「tll2 併.芝町‘1 3 共11Plり
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実施している
実施していな.い
9.1月中.の.軽減者’・数 1・1,生活保渡受給者等は「含みませんLノ、
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〔7}介護福祉士養成綾.
及.び社会福.祉士.
養鹿校.か.らの… 来留.づ漫け.んれ状況
.(.迎去1年間)
!副従 事 者 数
平成鋤年10月.エ日,~平成25年9.月30日の間に.介護福祉士養成戎かるめ実習生を受}恒竃℃たことが.ありますカ.,.
1 受け人れあ:J
2 受け人れなし
.1匡 鵬、
21希 速 .師
3准看 渡師
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平成2ト1年10月↓U.~平成25η.9月30[1の1場.に
杜会福祉士養成校からの実習生企受け入力たことがありますVv’t
受け人れあ;1
受日入れなし
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蕗働専従 常伽兼傍操算数
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1..か液ψ領告で金つ.てsagiflUFjl,.琢ダ職務の令蒔屹定を受!.tた碇薯峨1
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[=::コ{為蘭錨.」同師%.lli一ウス、・-c-;t、〆白騨、λ惜式によ.碗舞耽繊.レ、 .・裏算徴一
そ杜夕れの1娯算閑偶に昆λ.1.で、ぺ亮き.ヤ・.. . ..・..
小敦点以下集.2.(らを四藷五入して小敢点以下第1・防儒で音1・.r』て「<泰き:9.,t;
tx・らジした結柴力凧r{:魂’Xt「飢〉蜘寸念飢t.、;/と肺上Cてぐだ謬1.レ、
旋亭者.の1遇岡の動務騒時間数{捜案は除く)
当頷事禽蹄に担いて常鮎の従事看が勧驚すべき一 i.1 圃■時圃数が320,)問・をF固る鳩☆は分母を羽陪閥と;.1:(.らc一い。.
mr頑予砺蜘街綻醐斑☆劇と「融i症枇塑麺斑介翻雀{姥《二行っる“己境合ILkSで↓姑’r担λ.
揮雇)研泡1藷’かやら¢・.事旬皆が笈め透.1.迎側の勤務跨冊阿琉.7S働5!II 1の籍てち助笛している堀台は「Xts1,
胞鴇していない嶋きこ扉鯉迫どしてCだきい..≡共.曽敏z}, 細iま靭1き告ち.坦,.し.こくださいrλ
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【1」.▲鱗拍雛職対ぷ戊.直南姫・11s2ttpmee初酎蜘所.揮).…こつ咋メ胡圭で輪吻,サー:ビ3.細俳Lてtる場偲一ヘー)’E:nK・i’」・翻㌘:一ジにご1脈くたさい,
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【15τ介護予防認知症対応型共同生活介護・152認知症対応型共同生活介護】
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況
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泌ユニ・卜及び 1雇}室、の状 況1 」 ※平均家賃瓜、肪散で
記入してくださいu
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d」)介波福祉士養成校
及び祉会福祉土 養成校からの 実習ル受け人れ状況
(過去1年問}
姑従 ・事 者’ 敏
*腹散の資格を欝’ 七ている者につい ては1(1、、{3)のヒ
うち般も皆い番号」
の賢路について記
人してくださいt∴
現在、指定を受けて活動中のサービスについて、利用者の有無に閲わらず、提供体制(定員)を記入してくださ「い。
「9月中」の利用者がいない場合には、「2 なし」をQで囲んでください。. 「
介遵P功.認知寵
対応型共同生.,川汁ほ
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※庁涯と介護乎6庇 佑的に行’1ている場{詰は、同一・の定興を記λしてくださいe
9月中の利刑者
1あり2 なし
9月束日の利用者致1人1
要支擾2・ その他
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※∫ド逢と介睡チ肪を一祁的に竹っている場合は、伺一の定蹴を記入してくだきいレ
9月ll.]の:TU耳!詣’
1あり
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要介衷1
9月索日ρ)利川者数(人) ’
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利川 苔数1人)
劉磯2 要介蔑3 要介腹4, . , L
薯揃5 そさ)他
1・ユニット数 z人室 個 室
巨 室 数]部屋当た}}の平均家貨(1か飼) 室数
工_ ∀ う一 ’ ’ ’ ヒ ’ tV ど ’ +ぴ ,
平成24年10月1臼一平成25年9月30日の問’に介護福祉士養成校か6の実習生を受け入れたことがありますかウ
1部屋当た{,の平均家賃Viか月)
1介渡職 K
t・1・)ユのうち
肴 纒 師
(扮1◎’Tlち
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介護頒祉士
2計両作成担当者 よ 〉」 F
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平成宮4年10 1rJ\1三|微25皐9月3.oltlの間に ’ .
社会福祉±養成校からの実習生を受け入丸たことがありますかも
(補聞)認定特定行為業務従事者 ・ ‘介遼職ζ1瞭であ・・て、、略擦吸引覇の楽務の燈録認定を提けた斑事者・
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’t磁「常勤専従」については、換算数の記入は不要です。 提事者の1週聞の助務砥時廟数{残業は除く) 操算敵= 当骸幕撲所においで常動の従事者が勧覇す×き一 1右勤兼痴llJl常効」につL・τは、・rl認の甜戯八によ1)・痂尊8又をS「杓し
㌫撚麟蒜翫三蒜叢i,。虻胤。㈱、c {酬塑蝉聯下蹴醐イt…’32鞘・して…周 葡られた結熈がo[に{「型たな⑱▲痴白は「[.t・1と計LLてくだ芸い。 .
譜「介霞予防認り戚妻ナ鯉∫対ill9・活介剰と融鞘団応搬共1吋癌舌端を一・・“5的部)ラでいる嶋含は、
聡務’t;ls・t:tJません一
揚珊用形感二かかわら乳可環噺力促める㍑馨問の鱈務陛卿’断㊧労機時嗣}ρ余てを勤鶴し(Vる揚合は「常助」、
鋤していな別4担1袖湊戊」としてζ鵠い,
r挟砕敢の3㈱‖麟手引きを参照してください.,
【15跡鞭鰍輸硫映同憧・舌減・L52;測鶴・ぼ1共刷『新耐について;鋤:ですパ匡酬一玖を鋤‡している齢‘瓜工べ一難川、敬当’・一采認ぷ㌣い心
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者がいない場合にはい「2.なし」音cre囲んでくださ.い。..」Fi9.月中」の
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宥料老人*一ム‘エ・に該.当す.る’.ものをf,f ’ 1く}
軽費老人ホーム.
養殺老人.ホーム ・. .
サービス付き高齢者向け住宅
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1 サテラ.fト型以外
3 サテライトtf!U・J, VL
5 廿テライト型以外
7 廿テライト型以外
2 斗トテラtト刑
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6 サテライト型 1
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室数(室」1
傭B{夫撮部屋含む↓ 2人室 3人室 4人妄
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及び社会辮祉L 養成.校.からの 実習生受けλれ状況.
{遡去1.年間・》
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・平成24卑10月1日一斗〔載25年9月3C旧の間.に 介護福祉士養成校からの実習生を受け入れたことがありますか.、
]介戚敬 卿〕/
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平蔵2・1年1⑪月1n-w乙成25年9.弓30日亡r}醐に
社会福祉士養成校からの実習生を受け人れたことかありますか:.
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蚕XXfii訂窓にφdかヒら’4’.サ《電拒’嘘める1..趨間の弛柳〉時{鯨已弥駆鋼.)の.全で㌣・lbza Lていx.lp・:r:”11#Pb.1、
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姻サービス.の 提 供 状 況
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