МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА МИРСАИДА МИРРАХИМОВА ПРИ МЗ КР

АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Клиническое руководство

Бишкек 2011

Клиническое руководство по диагностике и лечению стабильной стенокардии принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 97 от 11 марта 2011 года

Клиническая проблемаСтабильная стенокардия

Название документаКлиническое руководство по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Этапы оказания помощиПервичный и вторичный уровень оказания медицинской помощи

Цель создания Клинического руководстваСоздание единой системы по диагностике, лечению и вторичной профилактике

стабильной стенокардии, основанной на принципах доказательной медицины и отражение последних достижений мировой медицинской науки и практики

Целевые группыСемейные врачи, врачи кардиологических и терапевтических стационаров, организаторы

здравоохранения

Клиническое руководство применимо к пациентам со стабильной стенокардией старше 18 лет

Дата созданияСоздано в 2011 г.

Планируемая дата обновленияПроведение следующего пересмотра планируется в 2016 году, либо раньше при

появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группойКыргызская Республика, г. БишкекУл. Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии Тел: 996 312 62 56 95, 996 312 62 56 76E-mail: murataliev@mail.ru

Издано при содействии Национальной программы по реформированию системы здравоохранения «Манас Таалими» за счет средств SWAp

2

СОДЕРЖАНИЕ

1.Список сокращений …………………………………………………………………….Введение ……………………………………………………………………………..…..

45

1.1. Состав рабочей группы по созданию клинического руководства …………………... 61.2. Цели и задачи создания клинического руководства …………..……………………... 81.3. Целевая группа руководства …………………………………………………………... 81.4. Основные термины и определения ……………………………………………………. 91.5. Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций ……………………...… 111.6. Описание процесса поиска, оценки процесса поиска, оценки доказательств и

формулирования рекомендаций ………………….......………………………………... 122. Классификация ……………………………………………………………………….. 143. Диагностика стабильной cтенокардии ……………………………………................. 143.1. Клинические проявления стабильной стенокардии …………...……………..........…. 143.2. Лабораторные исследования …………..…………………………………………...….. 173.3. Инструментальные методы диагностики …………………………………………...… 183.3.1. Электрокардиография в покое …………………………………….......……………… 183.3.2. Нагрузочные пробы ………………..…………...…………………..………..…………. 193.3.3. Суточное ЭКГ-мониторирование …………...………………………………………… 213.3.4. Эхокардиография в покое ………….…………………………….………..................... 223.3.5. Стресс-эхокардиография ...………………………………………………….................. 223.3.6. Мультиспиральная компьютерная томография ………………………………...……. 233.3.7. Рентгенография органов грудной клетки ………………………………………….….. 243.3.8. Инвазивные методы обследования ……………………………………………………. 274. Другие формы преходящей ишемии ……………….………………………………..... 294.1. Вазоспастическая стенокардия ……………………………………………………...… 294.2. Безболевая ишемия миокарда …………………………………………………………. 304.3. Кардиальный синдром Х ………………………………………………………………. 325. Стабильная стенокардия у отдельных групп больных и при сопутствующих

заболеваниях (особенности диагностики) …………….………………….................... 336. Стратификация риска больных со стабильной стенокардией …………………….…. 357. Лечение стабильной стенокардии …………………………………………................... 397.1. Цели лечения ……….. ………………………………………………………………..… 397.2. Общие рекомендации немедикаментозного лечения стабильной стенокардии ........ 397.3. Коррекция модифицируемых факторов риска …….........…………………................. 397.4. Медикаментозная терапия стабильной стенокардией ……………………..………… 447.4.1. Медикаментозная терапия, направленная на купирование приступа стенокардии .. 447.4.2. Фармакотерапия, направленная на улучшение прогноза больных со стабильной

стенокардией ………………………………..……………………………………….…. 457.4.3. Медикаментозная (купирование симптомов и антиишемическая) терапия ………... 517.5. Лечение других форм стабильной стенокардии: вазоспастическая стенокардия,

безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х ………………………….... 578. Инвазивные методы лечения (реваскуляризация миокарда) ………………............... 608.1. Коронарное шунтирование ……………………….…………………...…….................. 608.2. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях ………………………………. 619. Обучение больных со стабильной стенокардией ………………….………………… 6410. Диспансерное наблюдение……………………………………………………............... 6511. Практические рекомендации по раннему выявлению стабильной стенокардии на

уровне первичного звена здравоохранения………………………………………….... 6712. Приложение ……………………………………………………………………...…… 7113. Библиография …………………………………………………………………………... 76

3

Список сокращенийАД - артериальное давлениеАКК/АСС - Американская коллегия кардиологов/ Американская ассоциация сердцаАК - антагонисты кальцияАП - ангинозный приступ АСК - ацетилсалициловая кислотаБИМ - безболевая ишемия миокардаβ-АБ - бета-адреноблокаторыВС - вазоспастичекая стенокардия ВЭМ - велоэргометрияГМГ-КоА - гидрокси-метилглютарил коэнзим-АДАД - диастолическое артериальное давлениеДЛП - дислипидемияЖТ - желудочковая тахикардияЖЭС - желудочковая экстрасистолия ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего ферментаИМ - инфаркт миокардаИМТ - индекс массы телаКА - коронарные артерииКАГ - коронароангиографияКБС - коронарная болезнь сердцаКР - клиническое руководствоКШ - коронарное шунтированиеЛЖ - левый желудочекМСКТ - мультиспиральная компьютерная томографияНПВП - нестероидные противовоспалительные препаратыНТГ - нитроглицеринОКС - острый коронарный синдромОХ - общий холестерин ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислотыРКИ - рандомизированные клинические исследованияТГ - триглицеридыСАД - систолическое артериальное давлениеСД - сахарный диабетСН - сердечная недостаточностьCC - cтабильная стенокардия ССЗ - сердечно-сосудистые заболеванияСЭМ - суточное ЭКГ- мониторированиеФВ - фракция выбросаФК - функциональный классФН - физическая нагрузка ФР - факторы рискаХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотностиХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотностиЦОГ - циклооксигеназаЧКВ - чреcкожное коронарное вмешательствоЧСС - частота сердечных сокращенийЭКГ - электрокардиограммаЭхоКГ - эхокардиографияHbA1c - гликолизированный гемоглобинWPW - Вольфа-Паркинсона-Уайта

4

ВВЕДЕНИЕ1.

В последнее десятилетие заболевания, связанные с атеросклерозом и его клиническими проявлениями, такими как коронарная болезнь сердца (КБС), являются серьезной проблемой деятельности государственных, социальных и медицинских органов в большинстве стран мира в связи с высокой смертностью, заболеваемостью и инвалидностью среди трудоспособной части населения (1,2).

За рубежом использование комплексного подхода в борьбе с атеросклерозом с использованием принципов доказательной медицины позволило достичь разительных результатов. Так, благодаря обдуманной, тщательно подготовленной, хорошо осуществленной программе профилактики и лечения атеросклероза, его осложнений в течение 20 лет смертность от КБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в США снизилась более чем на 50%, в то время как в Кыргызстане отмечается значительный их рост. Так, согласно статистическим данным в Кыргызской Республике ССЗ занимают первое место в структуре общей смертности населения, составляя почти половину (48,3%) всех случаев ежегодных смертей (3). При анализе динамики показателей смертности от ССЗ в республике за последнее десятилетие особую тревогу вызывает тот факт, что регистрируется рост сердечно-сосудистой смертности среди лиц трудоспособного возраста и особенно молодых людей. Так, если в 1990 году среди лиц в возрасте 30-39 лет смертность от ССЗ составляла 43,7 случая на 100 тыс. населения, то в 2007 году величина этого показателя, достигнув 60,2 случаев на 100 тыс. населения, выросла на 37,6%. Аналогичная тенденция прослеживается в возрастных категориях 40-49 лет и 50-59 лет. Смертность от КБС в Центрально-Азиатских республиках в 4,2 раза превышает средний уровень смертности по Евросоюзу (4).

По данным Республиканского медико-информационного центра Кыргызской Республики в 2005 году 1023.1 человек на 100 тыс. трудоспособного населения страдали КБС, более трети из них имели стенокардию, что составило 320.5 на 100 тыс. населения. Если в 1990г. было зарегистрировано 29.635 больных КБС, из них 10.450 человек в г.Бишкек, то в 2005 году количество больных составило 36.010 человек, из них 12.698 человек в г.Бишкек. За последние 15 лет прирост заболеваемости КБС в Кыргызской Республике составил более 21,5% (5,6).

Одной из причин высокой смертности от болезней системы кровообращения является недостаточ ная и неадекватная вторичная профилактика ССЗ (192), основная роль в проведении которой возлагается на врачей первичного звена здравоохранения. Как показали результаты нашего исследования (176) к основным недостаткам ведения больных со стабильной стенокардией (СС) на уровне первичного звена относятся: отсутствие адекватного уровня проводимых мер по выявлению и коррекции основных модифицируемых факторов риска (ФР) КБС, недостаточное использование объективных диагностических тестов и препаратов, имеющих доказательную базу. Существующие клинические протоколы и нормативные документы, касающиеся диагностики и ведения больных со СС для первичного звена здравоохранения устарели, отсутствует клиническое руководство (КР), в связи с чем в настоящее время назрела острая необходимость внедрения методологии доказательной медицины и использования современных достижений мировой медицины в реальную клиническую практику.

Таким образом, все вышеуказанные медико-социальные аспекты, связанные с КБС, явились основанием для разработки КР по оптимизации организации медицинской помощи больным КБС со стабильной стенокардией с целью улучшения качества диагностики, лечения, снижения смертности и улучшения качества жизни.

5

Cостав рабочей группы по созданию клинического руководства1.1.

Для создания клинического руководства по диагностике и лечению стабильной стенокардии была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами:1. Стенокардия напряжения – одно из распространенных заболеваний к диагностике, лечению и профилактике которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь, семейные врачи и кардиологи.2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с различных точек зрения.3.Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки. В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли семейные врачи, кардиологи, терапевты, фармакологи, специалисты по интервенционной кардиологии, кардиохирурги, эксперты по созданию клинических практических рекомендаций и пациент со стабильной стенокардией.

Руководитель группыМураталиев Т.М. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением коронарной болезни сердца НЦКТ.

Руководитель обеспечивал эффективную деятельность группы и координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива.

Ответственные исполнителиМахмутходжаев С.А. к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения КБС НЦКТЗвенцова В.К. к.м.н., старший научный сотрудник отделения КБС НЦКТНеклюдова Ю.Н. научный сотрудник отделения КБС НЦКТ

Медицинские консультанты

Нанаева М.Т. д.м.н., профессор кафедры базисной и клинической фармакологии КГМА, КРСУ фармакология

Джузенова Б.С.д.м.н, профессор, зав. кафедрой семейной медицины КГМИ переподготовки и повышения квалификации

терапия

Арзыкулов З.С.главный кардиолог департамента здравоохранения г.Бишкек, зав. отделением кардиологии ГКБ №1

кардиология

Полупанов А.Г. д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения артериальных гипертензий НЦКТ кардиология

Сабиров И.С. д.м.н., профессор кафедры терапевтических дисциплин №2 КРСУ терапия

Саткыналиева З.Т. к.м.н., доцент кафедры общей терапии и практики с курсом семейной медицины КГМА терапия

Дадабаев М.Х. д.м.н., зав. отделением РХМИСС НЦКТ хирургия

Бебезов И.Х. к.м.н., зав. отделением коронарной хирургии ИХСиТО хирургия

Мукаева Д.М. семейный врач ЦСМ №8 г. Бишкек семейный врачГорбатов В.Я. пенсионер пациент КБС

6

Группа разработчиков была обучена принципам доказательной медицины и методологии разработки КП (Семинар «Основы доказательной медицины. Разработка клинических руководств и протоколов» 9-11 ноября 2009г. Бишкек, ОДМ ЦРЗ МЗ КР). В группу разработчиков включены авторы составители, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей, знающие английский язык и владеющие навыками работы на компьютере, практикующие семейные врачи из ЦСМ, врачи-кардиологи из отделений кардиологии, научные сотрудники НЦКТ, а также профессорско-преподавательский состав КГМА, КРСУ, КГМИПК. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросов применимости руководства в учреждениях первичного и вторичного звена здравоохранения Кыргызской Республики. Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. О конфликте интересов не заявил никто.

Внешняя и внутренняя экспертиза

Рецензенты

Норузбаева А.М. д.м.н., зав. отделением ХСН НЦКТ внутренний рецензент

Романова Т.А. д.м.н., зав. отделением АГ НЦКТ внутренний рецензент

Стивен Бергман директор проекта по семейной медицине Института научных технологий и языков

внешний рецензент

Камбаралиева Б. клинический фармаколог, координатор по лекарственным препаратам, проект «Сити Хоуп Интернешнл»

внешний рецензент

КР было рецензировано внутренними и внешними экспертами. Все замечания рецензентов были учтены. Доработанное КР принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 97 от 11 марта 2011 года

Методологическая экспертная поддержка

На протяжении всего времени подготовки КР оказывалась методологическая экстпертная поддержка отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ МЗ КР и специалистами по семейной медицине.

Бартон Смит Специалист по семейной медицине, заместитель директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД

Барыктабасова Б.К. к.м.н., зав. отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов

7

Апробация клинического руководства

КР апробировано путем анкетирования 20 семейных врачей и кардиол в г. Бишкек (ЦСМ №8, ЦСМ №4). Кроме того, основные положения руководства были доложены и обсуждены на заседании АВВМ, в котором участвовали – 70 врачей из ЦСМ, в том числе 50 практикующих врачей, 6 докторов наук, 12 канди датов наук, 22 клинических ординаторов и студентов. Среди участников были пред ставители г. Бишкек и Чуйской области.

Учтены интересы и мнения пациентов, которые были включе ны в группу разработчиков и опрошены по специально разработанному опроснику. Всего было опрошено 30 пациентов.

Цели и задачи создания клинического руководства1.2.

Цель. Повышение качества оказания медицинской помощи путем своевременной диагностики и эффективного лечения больных со стабильной стенокардией для снижения риска развития осложнений заболевания, инвалидности, смертности и инвазивных вмешательств (коронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием).

Задачи. Создание современной стратегии для решения актуальных вопросов по диагностике, лечению и профилактике КБС на уровне первичного и вторичного звена здравоохранения, основанной на принципах доказательной медицины, с использованием последних достижений мировой медицинской науки.

Учитывая высокую заболеваемость и смертность населения от КБС, потребность в создании данного клинического руководства имеет большую актуальность.

Ожидаемые результаты. Полученные знания врачами общей практики, а также врачами других специальностей, в том числе кардиологов и терапевтов по своевременной диагностике и лечению СС будут способствовать оказанию квалифицированной медицинской помощи, улучшению качества жизни больных, а также снижению инвалидности и смертности населения.

Целевая группа руководства1.3.

КР по диагностике и лечению стабильной стенокардии рекомендуется применять только к пациентам старше 18 лет. Руководство разработано, в основном для врачей общей практики, но при необходимости может быть использованы врачами других специальностей.

Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельного пациента со СС должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача, с учетом особенностей пациента и течения заболевания.

Адаптация к системе здравоохранения Кыргызстана:

Оснащение. Внедрение КР потребует оснащения крупных ЦСМ медицинским оборудованием для проведения проб с физической нагрузкой (ФН) и определения спектра липидов. Медикаменты. Приведены международные названия лекарственных препаратов, которые вошли в список жизненно важных лекарственных средств (по состоянию на 2010г.), зарегистрированы в Кыргызстане и имеются в аптечной сети. Рекомендации КР будут использованы в процессе пересмотра некоторых приказов МЗ КР.

8

Основные термины и определения1.4.

Атеросклероз (atherosclerosis) - (от греч. “athere” — кашица и “skleros” — твердый) это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным и общим расстройствам кровообращения (24).

Коронарная болезнь сердца (coronary heart disease) – заболевание, при котором дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению продуктов метаболизма; главной причиной этого является атеросклероз коронарных артерий (КА) (24). Стенокардия (angina pectoris) – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего, жгучего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Патофизиологическую основу приступа стенокардии составляет преходящая ишемия миокарда, обусловленная дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком (24).

Стенокардия напряжения характеризуется рецидивирующими, преходящими приступами загрудинной боли, вызываемыми физической, психоэмоциональной нагрузками или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. Как правило, боль быстро исчезает в покое и/или после приема нитроглицерина (НТГ) под язык (24).

Стабильная стенокардия напряжения (stable angina pectoris) – стенокардия напряжения, существующая более 1 месяца, характеризующаяся стереотипными ангинозными приступами (АП) на один и тот же объем нагрузок (24).

Факторы риска (risk factors) – особенности организма, внешние воздействия и/или их взаимодействие, приводящие к увеличению вероятности возникновения заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу (177).

«Преждевременная» (ранняя) КБС – заболевание, развившееся в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин (186).

Профилактика (prevention) – мероприятия, направленные на предупреждение развития какого-либо события и/или устранение ФР. Первичная профилактика КБС состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на ФР для замедления развития атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика КБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений (177).

Скрининг (screening) – определение не распознанного ранее у человека заболевания или ФР путем сбора анамнеза, физикального и лабораторного исследования. Скрининг входит в комплекс многих мероприятий по первичной профилактике и всех мероприятий по вторичной профилактике (177).

9

Исследование случай-контроль (case-control study) – ретроспективное исследование, в котором по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов производится сравнение двух групп (с изучаемой патологией и без неё). Затем оценивается частота воздействия возможного ФР в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором (177).

Когортное исследование (cohort study) – клиническое исследование, в котором данные собираются путём наблюдения за группой лиц (когортой) в течение определённого периода времени. При этом лица, включённые в когорту, классифицируются по воздействию предполагаемых ФР. Затем сравниваются исходы (заболеваемость) у лиц, подвергшихся влиянию этих факторов и не подвергшихся им. При этом есть возможность выявить, какие из изучаемых ФР связаны с последующими исходами (177).

Рандомизированное контролируемое исследование (randomized controlled trial) – стандарт качества научных исследований эффективности вмешательства. Для исследования сначала отбираются пациенты из большого числа людей с изучаемым состоянием, затем этих пациентов разделяют случайным образом (рандомизация) на две группы (экспериментальную и контрольную). Экспериментальная группа подвергается изучаемому вмешательству, а контрольная группа нет. После чего исследователи наблюдают клиническое течение заболевания в обеих группах и отличия в исходах приписывают изучаемому вмешательству (177).

Мета-анализ (meta - analysis) – математический анализ результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства. Такой подход обеспечивает бόльшую достоверность, чем в каждом отдельном испытании за счёт увеличения количества исследуемых пациентов. Используется для обобщённого представления результатов многих испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний (177).

Описание серии случаев (case series) – изучение группы численностью 10 пациентов и более с определённым заболеванием. При этом в отличие от описаний отдельных случаев, определяются статистические показатели. Основными недостатками являются отсутствие группы сравнения, ретроспективный характер исследования, что значительно повышает вероятность появления систематической ошибки (177).

Систематическая ошибка (bias) – это систематическое (неслучайное) отклонение результатов исследования от истинных значений. Систематические ошибки могут возникать, когда группы пациентов в исследовании, например рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), различаются не только по изучаемым признакам, но и по другим факторам (возраст, пол), влияющим на результат исследования. Ошибка может возникать тогда, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые методы оценки (измерения), а также в тех случаях, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого. При наличии таких ошибок достоверность результатов исследования значительно снижается (177).

10

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций1.5.

КР по диагностике и лечению СС разработано по результатам систематизированного поиска и оценки информации в специальной литературе с фокусированием данных на исходах, наиболее важных для пациентов. Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию с указанием уровня доказательности, по стандартной шкале с использованием определенных критериев. Рейтинг качества и тип построения исследования явились основой для определения уровня предлагаемого доказательства, которые устанавливались по рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines Network (7,8), с учетом рекомендаций Европейского общества кардиологов (9), рекомендаций Американской Коллегии кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (10,11).

Классы рекомендаций и уровни доказательств

Класс IСостояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение является эффективным и полезным (т.е. данное вмешательство показано, эффективно, полезно и должно быть назначено/проведено: польза >>>риск).Класс IIСостояния, для которых имеются спорные доказательства и/или мнения специалистов расходятся о полезности/эффективности процедуры и лечения.Класс IIа: имеется больше доказательств в пользу полезности/эффективности процедуры (данное вмешательство может быть полезным и эффективным и может быть назначено/проведено: польза >>риск).Класс IIb: полезность/эффективность процедуры плохо изучена, имеется недостаточное количество доказательств в пользу полезности данного лечения/процедуры (данное вмешательство возможно будет полезным и эффективным или эффективность/полезность данного вмешательства не известна и плохо изучена: польза >=риск).Класс IIIСостояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не является эффективным и полезным, а в некоторых случаях может быть вредным (данное вмешательство не рекомендуется: риск >=польза).

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой A, B, С. При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Уровни доказательств:

А - данные получены из многочисленных высококачественных мета-анализов, систематических обзоров, РКИ с вовлечением большого количества пациентов. В - данные получены из ограниченного количества РКИ с вовлечением небольшого количества пациентов или нерандомизированных клинических исследований.С - данные получены из консенсусов, мнений экспертов, исследований случай-контроль или стандартов лечения.

11

Описание процесса поиска, оценки доказательств и формулирования 1.6. рекомендаций

Целью поиска соответствующих данных в опубликованной литературе было клиническое обоснование рекомендаций и адаптация данного руководства к условиям реальной клинической практики различных звеньев здравоохранения Кыргызской Республики на основе имеющихся руководств и международных экспертных консенсусов, основанных на принципах доказательной медицины.

Стратегия поиска Поиск проводился в электронной базе данных Кохрановской библиотеки, MEDLINE и PubMed по выработанным критериям и охватывал период с января 2000 года по сентябрь 2010 года, была использована “on-line” база данных BIDS. Также для поиска клинически важной информации использованы ключевые печатные статьи, опубликованные до 2000 года. Кроме того, были отмечены соответствующие ссылки (цитаты) в рассматриваемых статьях и обзорах. В работе не использовались неопубликованные отчеты и обзоры. Также после проведенного анализа найденных КР/КП были использованы рекомендации клинических руководств по диагностике и лечению стабильной стенокардии:

Gibbons R. J., Abrams J., Chatterjee K., Daley J., et al.• 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association (10, 11).

• Snow V., Barry P., Fihn S. D., Gibbons R. J., Owens D. K., et al. 2004 Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians (12).

Fo• x K., Garcia M. A. A., Ardissino D., Buszman P.l, Camici P. G., et al. 2006. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary (9).

Диагностика и лечение стабильной стенокардии (Рекомендации ВНОК, 2008)• (13).

Поиск клинических руководств по СС осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет:

Сайт US National Library of National Institutes of Health: http://www.nlm.nih.govCайт Американской Коллегии Кардиологов http://www.acc.orgСайт Американской Ассоциации Сердца http://www.americanheart.orgСайт Американской Коллегии Терапевтов http://www.acponline.orgСайт Всероссийского научного общества кардиологов: http://www.cardiosite.ruСайт Российского Общества по атеросклерозу: http://athero.ruСайт Американской Ассоциации сердечно - сосудистой и легочной реабилитации: www.aacvpr.orgСайт по доказательной медицине EBM Guidelines:Evidence-Based Medicine: //www.emb-guidelines.comСайт Американской медицинской Ассоциации:http://www.ama-assn.orgСайт Межрегионального общества специалистов доказательной медицины: http://www.osdm.org

12

Из 38675 материалов MEDLINE были отобраны 701. Всего было отобрано 957 материалов, включая 14 из BIDS, 87 печатных статей и 155 по литературным ссылкам. Эти материалы были подвергнуты методологическому отбору по специальным жестким критериям. В результате соответствующие установленным критериям были признаны 217 материалов.

В анализ включались полнотекстовые версии статей по диагностике, лечению и профилактике СС. При поиске были использованы следующие рамки:

по типу исследования: систематические обзоры, РКИ, мета-анализы, когортные исследования;по языку: английский, русский; по глубине поиска с января 2000 года по сентябрь 2010 года. Глубина поиска была ограничена 2000 годом, в связи с тем, что в найденных руководствах подробно описаны результаты анализа данных всех предыдущих исследований.

Ключевые поисковые слова

Осуществлялся прямой поиск – только по одному слову или словосочетанию. Основные ключевые слова поиска:

coronary artery disease stable angina pectorisatherosclerosisrisk factors for coronary heart diseasesyndrome Xvasospastic/variant anginasilent ischemiarisk stratifi cation managementpreventionclinical practice guideline

Перекрестный поиск проводился по нескольким ключевым словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и второстепенные слова: diagnostics: electrocardiogram, ECG stress testing, coronary arteriography, treatment: medications (antithrombotic drugs, angiotensin-converting enzyme-inhibitors, beta-blockers, calcium channel blockers, nitrates, lipid-lowering drugs; myocardial revascularization, surgical revascularization (CABG) and percutaneous coronary intervention (angioplasty and stent placement). Методика прямого и перекрестного поиска применялась с целью найти максимально возможное количество публикаций, относящихся к теме работы.

Оценка найденных публикаций, клинических рекомендаций и доказательств

В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике, стратификации риска, лечению, выбору метода вмешательства (инвазивное/неинвазивное), прогнозу, профилактике СС, в которых описывался дизайн исследования. Исключались публикации, посвященные другим формам КБС; описательные исследования (случай-контроль); исследования с малым количеством пациентов (менее 50).

Поиск и анализ найденных источников проводился тремя членами рабочей группы (к.м.н. Махмутходжаевым С.А., к.м.н. Звенцовой В.К. и Неклюдовой Ю.Н.). Целью независимого анализа публикаций была оценка качества отобранных исследований и их соответствие ключевым разделам проблемы и критериям включения/исключения. Статьи, не соответствовавшие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки

13

зрения, исключались. Спорные вопросы были обсуждены между собой с привлечением руководителя (проф. Мураталиев Т.М.).

Конфликт интересов

Данное руководство было разработано без внешнего финансирования. Конфликт интересов у членов группы разработчиков данного КР отсутствовал. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики СС у взрослых.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ Понятие ишемическая болезнь сердца включает в себя острые, преходящие и хронические патологические состояния. В последние годы все чаще используется термин «коронарная болезнь сердца». Согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ 10) выделяют следующие коды (178):(100-199) Класс IX. Болезни органов кровообращения(I 20-25) Ишемическая болезнь сердцаI 20 Стенокардия (грудная жаба)I 20.0 Нестабильная стенокардияI 20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом (вариантная)I 20.8 Другие формы стенокардииI 20.9 Стенокардия неуточненнаяI 25 Хроническая ишемическая болезнь сердцаI 25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокардаI 25.5 Ишемическая кардиомиопатияI 25.6 Бессимптомная ишемия миокардаI 25.8 Другие формы ишемической болезни сердца I 25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная

3. ДИАГНОСТИКА СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

3.1. Клинические проявления стабильной стенокардии

Диагноз СС ставится на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Клинический диагноз стенокардии основывается на данных детального квалифицированного опроса больного, внимательного изучения анамнеза и физикального исследования. Все другие методы исследования (инструментальные и лабораторные) используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза и оценки эффективности лечения. При первичном осмотре необходимо тщательно оценить жалобы больного на боль в груди. Болевой синдром в груди необходимо классифицировать (табл.1) в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, атипичная (вероятная) стенокардия, несердечная боль (9-11).

14

Таблица 1. Клиническая классификация болей в грудной клетке

Типичная стенокардияЗагрудинная боль или дискомфорт с характерными признаками и продолжительностью.Возникает при физической нагрузке (ФН) или эмоциональном стрессе.Проходит в покое или после приема НТГ.

Атипичная стенокардияДва из вышеперечисленных признаков.

Несердечная больОдин или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Клинические признаки, характерные для типичной стенокардии представлены

в табл.2. АП при СС стереотипные для конкретного больного и провоцируются постоянно на один и тот же объем ФН.

Таблица 2. Клинические признаки, характерные для типичной стенокардии

Признаки ХарактеристикаХарактер боли жгучая, давящая, сжимающая.

Локализация за грудиной или левее от нее.

Иррадиация в медиальную поверхность левой руки, в плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, зубы и может проявляться в виде онемения.

Интенсивность различная, чаще боль терпимая.

Продолжительность от 1 до 15 минут, в среднем 3-5 мин.

Провоцирующие факторыкроме ФН и психоэмоционального стресса, могут быть курение, холод, гипервентиляция, прием обильной пищи и некоторых лекарств (повышающих потребность миокарда в кислороде или вызывающих синдром «обкрадывания»).

Облегчающие факторы прекращение ФН или прием НТГ, сидячее положение.

Время и цикличность появления АП чаще днем, в период физической активности.

Эквивалентами болевого приступа, связанными с физической или другими видами нагрузок при СС могут быть одышка, нарушение ритма сердца, боли в эпигастрии. Для определения тяжести стенокардии важно оценить объем ФН, при котором провоцируется приступ стенокардии, цикличность и время его появления, количество употребляемых таблеток НТГ и частоту АП за сутки или неделю. Степень тяжести СС определяют по функциональным классам (ФК), используя классификацию Канадского кардиоваскулярного общества, табл.3 (14).

15

Таблица 3. Канадская функциональная классификация степени тяжести CC

ФК Признаки

I

«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки.

II

«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице. Вероятность приступа увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном напряжении. Во время ходьбы на расстоянии >200м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III

«Заметное ограничение физической активности»: приступ стенокардии возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений»: стенокардия может возникнуть в покое.

Очень важно отличить СС от нестабильной, которая ассоциируется с разрывом

атероматозной бляшки и является одним из проявлений острого коронарного синдрома (ОКС). Нестабильная стенокардия может присутствовать в трех случаях:

типичный АП, но возникающий в состоянии покоя и продолжительностью до 20 минут (стенокардия покоя);предварительно СС с прогрессивным увеличением интенсивности и тяжести на протяжении 4 недель и менее (быстро прогрессирующая стенокардия или стенокардия «крещендо»);впервые возникшая стенокардия до 2 месяцев от момента возникновения.

Анамнез Для стратификации риска важны такие подробности анамнеза, как:

курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, сахарный диабет (СД), • ожирение, гиподинамия и др.;документированная КБС (перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная • стенокардия, СС и др.);проведенная проба с ФН, коронароангиография (КАГ), ангиопластика коронарных • артерий (КА), коронарное шунтирование (КШ);сопутствующие заболевания и состояния, отягощающие течение КБС (заболевания • периферических артерий, анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, бради- и тахиаритмии, клапанные поражения сердца, заболевания почек, печени, щитовидной железы, синдром ночного апноэ, прием бета-адреностимуляторов, стероидных гормонов и вазоконстрикторов);прием гипотензивных, антиангинальных, антиагрегантных, гиполипидемических • препаратов, их дозы, эффективность и переносимость;ранняя менопауза (для женщин);• семейный анамнез раннего развития КБС;• аллергологический анамнез.•

16

Физикальное обследование

Физикальное обследование пациента с (предполагаемой) стенокардией должно быть направлено на выявление/исключение вызвавших или ассоциированных с заболеванием состояний, провоцирующих факторов, а также на стратификацию риска. Следует обратить внимание на объективные клинические предикторы атеросклероза: ксантелазмы на веках, ксантомы над сухожилиями, суставами, «липоидная» дуга роговицы, диагональная складка на мочке ушей, симптом «червячка» (извитая височная артерия). Необходимо оценить состояние всех органов и систем, определить число сердечных сокращений (ЧСС), параметры пульса, измерить артериальное давление (АД) на обеих руках, температуру тела, оценить индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии для выявления возможного метаболического синдрома (15,16). Особое внимание следует уделить следующим ключевым факторам, которые провоцируют и/или отягощают течение КБС.

Факторы, провоцирующие и/или отягощающие течение КБС

артериальная гипертензия;• сердечная недостаточность (СН);• заболевания клапанов сердца (аортальный стеноз);• обструкция выходного тракта левого желудочка (ЛЖ);• стенозирующие поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др.); • сопутствующие заболевания, особенно заболевания органов дыхания;• бради- и тахиаритмии;• ожирение;• анемия;• гипо- и гипертиреоз.•

Иногда на высоте АП может возникнуть учащение ЧСС, подьем АД. Аускультативно возможны приглушенность тонов сердца, появление позднего систолического шума на верхушке (признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации), акцента II тона и систолического шума над аортой. При наличии аневризмы сердца может выявляться патологическая пульсация в прекардиальной области, а при выраженной гипертрофии и/или дилатации ЛЖ - расширение границ сердца. Отсутствие отклонений при физикальном обследовании не исключает наличие стенокардии, КБС.

3.2. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования призваны идентифицировать те состояния, которые могут быть оценены как ФР и могут повлиять на прогноз (17,18). Липидный профиль, включающий общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицериды (ТГ), должны быть определены у всех пациентов с подозрением на КБС, в том числе и на СС. Эти показатели необходимо учитывать с целью последующего выбора соответствующей терапии. Гемоглобин и тиреоидные гормоны (по показаниям) необходимо определять для обнаружения факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде (анемия, тиреотоксикоз и др.). Сывороточный креатинин необходим для определения функции

17

почек, поскольку патология последних имеет негативное влияние на прогноз пациентов с КБС, в сочетании с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, СД. Принимая во внимание частоту встречаемости и с целью раннего выявления СД необходимо определение глюкозы натощак и по возможности - гликолизированный гемоглобин (HbA1c).

Обязательные лабораторные исследования

общий анализ крови (класс I, уровень доказательности В);• глюкоза крови натощак (класс I, уровень доказательности В);• липидный профиль (класс I, уровень доказательности В).•

Лабораторные исследования, рекомендуемые по показаниям

креатинин крови (класс I, уровень доказательности С);• гормоны щитовидной железы (класс IIa, уровень доказательнос• ти С);пероральный глюкозотолерантный тест (класс IIa, уровень доказательности В).•

3.3. Инструментальные методы диагностики3.3.1. Электрокардиография в покое

Обязательным методом диагностики ишемии миокарда при СС является электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях. Регистрацию ЭКГ необходимо проводить при первичном обследовании, во время приступа стенокардии и при динамическом наблюдении больных со СС. Большую информативность представляет ЭКГ, снятая во время АП, на ЭКГ выявляется горизонтальная или косонисходящая депрессия ST≥ 1 мм, которая определяется через 0,08 сек от точки j или подъем ST≥ 1 мм - 0,03 секунды от точки j. Нормальные результаты ЭКГ в покое не позволяют исключить наличие КБС. На ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки КБС как перенесенный в прошлом ИМ или патологический характер реполяризации миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, различные нарушения ритма и проводимости. ЭКГ может помочь в дифференциации болевого синдрома при вазоспазме, а также для верификации болезней перикарда.

Рекомендации для регистрации ЭКГ в покое у больных стенокардией

1. ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (класс I, уровень доказательности С).2. ЭКГ во время приступа стенокардии (класс I, уровень доказательности В).

Рекомендации для регистрации ЭКГ в покое при динамическом наблюдении

Периодическая регистрация ЭКГ при отсутствии клинических изменений (класс IIb, уровень доказательности С).

18

3.3.2. Нагрузочные пробы. ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой

Пробы с дозированной ФН применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца, для установления индивидуальной толерантности к ФН. Нагрузочные ЭКГ-пробы, по сравнению с ЭКГ покоя, более информативны для выявления миокардиальной ишемии. Наиболее часто применяемой нагрузочной пробой является велоэргометрия (ВЭМ). Как показали многочисленные исследования и мета-анализы, депрессия сегмента ST в качестве критерия положительного теста в диагностике СС имеет чувствительность и специфичность в среднем 68% и 77%, соответственно. У женщин проба с ФН менее чувствительна и специфична (19,20).

Основные показания к проведению ЭКГ - нагрузочной пробы

дифференциальная диагностика КБС и отдельных ее форм;• определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом • КБС и уточнение ФК стенокардии;оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных • мероприятий;оценка прогноза;• экспертиза трудоспособности больных со СС;• оценка эффективности антиангинальных препаратов.•

Абсолютные противопоказания к проведению ЭКГ - нагрузочной пробы

острый ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия; • острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия • легочной артерии; СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ);• выраженные нарушения ритма и проводимости сердца,• выраженная легочная недостаточность;• выраженный стеноз устья аорты;• лихорадка;• тяжелые сопутствующие заболевания;• отказ пациента от проведения пробы.•

При проведении пробы с ФН оцениваются такие показатели как появление ишемических изменений на ЭКГ, уровень переносимости ФН, степень увеличения АД, скорость восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений. Необходимо тщательно измерять время до появления изменений на ЭКГ и/или симптомов, общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ во время и после прекращения ФН, фиксировать причины прекращения пробы.

19

Причины прекращения пробы с ФН

стойкое снижение систолического АД (САД) более чем на 10 мм рт.ст.;• высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастолическое АД > 115 мм рт.ст.);• появление выраженной боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, • головной боли, нарушения координации движений; сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST;• выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2мм является относительным • показанием; если депрессия сегмента ST составляет ≥ 4 мм, то это абсолютное показание к прекращению пробы);подъем сегмента ST ≥ 1 мм;• выраженные нарушения ритма и проводимости;• достижение субмаксимальной ЧСС (75% от максимальной возрастной);• в целях безопасности больного как меры предосторожности по решению врача. •

Результаты пробы с ФН считаются положительными если: - воспроизводятся типичные для пациента АП и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ в виде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1мм и более; - депрессия сегмента ST появится без боли, либо типичный приступ стенокардии развивается без депрессии сегмента ST. Проба с ФН считается не доведенной до конца, если у больного не достигнуто 75% от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, либо прекращена при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. Ложноположительные результаты встречаются в 10-15% и бывают связаны с неправильной оценкой клинических проявлений заболевания (гипертрофия ЛЖ, пролапс митрального клапана, клапанные пороки сердца, дисбаланс электролитов, дигиталисная интоксикация, нарушения проводимости).

У больных отрицательные результаты пробы с ФН не исключают наличие КБС, но свидетельствуют об отсутствии выраженного стенозирующего поражения КА и хорошем коронарном резерве. Для установления диагноза стенокардии у больных, принимающих антиангинальные препараты, проба с ФН может проводиться после постепенной отмены этих препаратов за 5-7 дней перед тестом с ФН. Лишь в тех случаях, когда необходимо оценить эффективность проводимого лечения у больных с имеющейся стенокардией, проба с ФН проводится на фоне приема антиангинальных препаратов.

Рекомендации по проведению проб с ФН с целью первичной диагностики CC

Пробу следует проводить пациентам:С симптомами стенокардии и возможной КБС с учетом возраста, пола, клинических 1. проявлений, за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки (облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и выраженный остеоартроз) или не может быть оценена при наличия изменений на ЭКГ в покое (полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) (класс I, уровень доказательности В).С депрессией сегмента ST в покое < 1 мм на ЭКГ в покое или принимающим дигоксин 2. (Класс IIb, уровень доказательности В).С низкой вероятностью наличия КБС (< 10%) с учетом возраста, пола и клинических 3. проявлений (Класс IIb,уровень доказательности В).

20

Рекомендации для проведения проб с ФН с целью динамического наблюдения пациентов со стенокардией

Проба с ФН в динамике при отсутствии клинических изменений состояния больного (класс IIb, уровень доказательности С).

Фармакологические пробы. У ряда пациентов, при невозможности получения достаточной диагностической информации в процессе выполнения физической нагрузки, целесообразно использовать фармакологические нагрузочные пробы с добутамином, аденозином или дипиридамолом. В данном случае модулируется воспроизведение нагрузочного теста за счет либо увеличения ЧСС и потребности миокарда в кислороде, как в первом случае, либо за счет феномена обкрадывания, как в последнем.

3.3.3. Суточное ЭКГ - мониторирование (СЭМ) по методике Holter предназначено для регистрации ЭКГ-признаков ишемии в процессе обычной бытовой активности, что часто является существенным дополнением к нагрузочным тестам по выявлению ишемических эпизодов и определению прогноза (21, 22). Метод СЭМ позволяет зарегистрировать депрессию сегмента ST, ее продолжительность, связь с активностью человека в течение суток, с ФН и, что очень важно, зависимость эпизодов ишемии от частоты сердечного ритма и их циркадность. Критерием ишемии миокарда при проведении СЭМ у бессимптомных больных является депрессия сегмента ST на 2 мм, при этом продолжительность ее должна быть не меньше 1 мин, а интервал между эпизодами ишемии более 1 мин. СЭМ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии, которая сопровождается, как правило, подъемом сегмента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению. СЭМ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма и проводимости, часто сопровождающих КБС. Особо следует отметить, что данный метод позволяет выявить эпизоды ишемии у тяжелого контингента больных с угрозой развития осложнений в виде фатального и нефатального ИМ. СЭМ также применяется для оценки эффективности антиангинальной терапии у пациентов с безболевой ишемией миокарда (БИМ). При этом учитывают количество и общую продолжительность зарегистрированных эпизодов ишемии миокарда, соотношение числа болевых и безболевых эпизодов ишемии, частоту нарушений ритма и проводимости, возникающих в течение суток, а также суточные колебания ЧСС и другие признаки. Особое внимание следует обращать на наличие пароксизмов БИМ, поскольку известно, что у эффективно леченных больных, наблюдается уменьшение или даже исчезновение приступов стенокардии и сохраняются признаки БИМ. Повторные исследования с помощью СЭМ особенно целесообразны при назначении и подборе дозы бета-адреноблокаторов (β-АБ), влияющих на ЧСС и проводимость, поскольку индивидуальную реакцию на эти препараты трудно предсказать, не всегда легко выявить с помощью традиционного клинического и электрокардиографического методов исследования.

21

Рекомендации для проведения суточного ЭКГ-мониторирования у больных СС

Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма сердца (класс I, уровень 1. доказательности В).

2. Подозрение на вазоспастическую стенокардию (ВС) (класс IIа, уровень доказательности С).

3. Безболевая ишемия миокарда (класс IIb, уровень доказательности С).

3.3.4. Эхокардиография в покое. Данный метод исследования используется для дифференциации таких состояний, как заболевания клапанного аппарата сердца (пороки сердца), гипертрофической кардиомиопатии, а также для исследования функции ЛЖ. Использование эхокардиографии (ЭхоКГ) позволяет выявить такие изменения как гипертрофия и дилатация миокарда, оценить диастолическую функцию, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Нарушения локальной сократимости (гипо- или акинез) ЛЖ позволют судить о перенесенном ИМ, наличии аневризмы сердца.

Рекомендации для проведения эхокардиографии у больных со стенокардией

Пациенты с аускультативной картиной, при которой можно заподозрить поражение 1. клапанного аппарата, либо гипертрофическую кардиомиопатию (класс I, уровень доказательности В).

2. Пациенты с признаками СН (класс I, уровень доказательности В).3. Пациенты с перенесенным ИМ (класс I, уровень доказательности В).4. Пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса, патологическими зубцами Q либо

иными изменениями на ЭКГ, включая блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса, изменения сегмента ST (класс I, уровень доказательности С).

3.3.5. Стресс-эхокардиография

Эхокардиография в сочетании с пробами с ФН (стресс-ЭхоКГ) является одним из наиболее информативных методов диагностики коронарной недостаточности. У разных групп больных доказаны высокая чувствительность (80— 85%) и специфичность (84-86%) стресс-ЭхоКГ, диагностическая ценность которой не уступает радиоизотопным методам диагностики и намного превышает диагностическую ценность обычных нагрузочных электрокардиографических проб (26). При этом пробу с нагрузкой стремятся доводить до максимальной ЧСС, справедливо указывая на увеличение числа ложноотрицательных результатов при использовании субмаксимального уровня ЧСС в качестве критерия прекращения пробы. Основной механизм индуцируемой ишемии, заключается в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма, в последующем сопровождающиеся изменениями на ЭКГ и появлением приступа стенокардии. При выполнении методики стресс-ЭхоКГ используются пробы с ФН – ВЭМ, тредмил, либо фармакологические пробы - с добутамином, дипиридамолом. Стресс-ЭхоКГ имеет большое значение при обследовании больных с низкой вероятностью наличия КБС, особенно женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой и для оценки ишемии после реваскуляризации. Если пациент не может выполнить адекватную ФН, то перечисленные показания (класс I, IIа) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.

22

Рекомендации по проведению стресс-ЭхоКГ у больных СС

Наличие изменений на ЭКГ в покое: блокада левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента 1. ST > 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома WPW, не позволяющие интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (класс I, уровень доказательности В).Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости 2. у больного с невысокой вероятностью КБС, если диагноз вызывает сомнение (класс I, уровень доказательности В).Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией (интервенционным 3. вмешательством на КА или КШ) до или после проведения КАГ (класс IIа, уровень доказательности В).Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала 4. и средств (класс IIа, уровень доказательности В).Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия КБС, например, у 5. женщин с атипичной болью в груди (класс IIа, уровень доказательности В).Оценка функционального значения умеренного стеноза КА, выявленного при КАГ (класс 6. IIа, уровень доказательности С).

3.3.6. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяет дать

визуальную оценку КА, определить наличие или отсутствие сужения просвета, характер локализации и распространенности атеросклеротического процесса с максимально возможной степенью достоверности. Традиционно для целей получения изображений КА использовалась рентгеновская КАГ, которая до сегодняшнего дня остается «золотым стандартом» диагностики КБС. Благодаря МСКТ появилась возможность использовать неинвазивный метод для оценки состояния КА, проходимости венозных и артериальных коронарных шунтов. Чувствительность и специфичность МСКТ в оценке гемодинамически значимых стенозов в проксимальных и средних сегментах КА составляет 86-95% и 78-90% соответственно (27).

Цели применения МСКТ в исследовании коронарных артерий

Определение коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной 1. оценки коронарного кальциноза.Неинвазивная КАГ.2. Неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты). 3.

Показания для проведения МСКТ коронарных артерий

1. Обследование в амбулаторных условиях пациентов с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза КБС или при сомнительных результатах нагрузочных тестов.

2. Неинвазивная оценка состояния венозных и артериальных коронарных шунтов, коронарных стентов.

23

Преимущества МСКТ перед КАГ в оценке КА: а) неинвазивность; б) отсутствие необходимости в госпитализации; в) отсутствие возможных осложнений, присущих любой инвазивной процедуре.

3.3.7. Рентгенография органов грудной клетки

При СС рентгенография не предоставляет специфической информации для диагностики или стратификации риска. Данное исследование чаще всего используют при подозрении на наличие СН, поражение клапанного аппарата или легочной патологии. Наличие кардиомегалии, застоя в легких, увеличения левого предсердия и кальциноза влияет на прогноз заболевания.

Рекомендации для проведения рентгенографии органов грудной клетки у больных стенокардией

Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов СН или 1. аускультативных изменений (класс I, уровень доказательности С);Рентгенография грудной клетки показана при наличии признаков поражения легких 2. (класс I, уровень доказательности В).

Обобщенные рекомендации по лабораторным и неинвазивным методам исследования для диагностики и определения прогноза СС с позиции доказательной медицины представлены в таблице 4.

Таблица 4. Обобщенные рекомендации по лабораторным и неинвазивным методам исследования для диагностики и определения прогноза СС

Исследование

Диагноз Прогноз

Класс Уровень доказа-тельности

Класс Уровень доказа тельности

Лабораторные исследования

Общий анализ крови, креатинин l C l В

Уровень глюкозы натощак l В l В

Липидный профиль натощак l В l В ЭКГ

Исходная оценка l С l В

Во время приступа стенокардии l В

Периодический контроль показателей стандартной ЭКГ при последующих визитах IIb С IIb С

Суточное ЭКГ мониторирование Предполагаемая аритмия l ВПредполагаемая ВС IIа СПредполагаемая стенокардия при нормальных показателях теста с ФН IIа С

24

Таблица 4 (продолжение)

Рентгенография грудной клетки

Предполагаемая СН или патологические изменения при аускультации l В l В

Предполагаемые клинически значимые легочные заболевания l В

ЭхокардиографияПредполагаемая СН, аускультативные изменения, отклонения на ЭКГ, Q-зубцы, блокада одной из ножек пучка Гиса, выраженные изменения сегмента ST

l В l В

ИМ в анамнезе l В

Артериальная гипертензия или СД l С l В/С

Пациент группы низкого или среднего риска, у которого нет необходимости в альтернативной оценке функции ЛЖ IIа С

Стандартное периодическое исследование после достижения контроля симптомов СС IIb С IIb С

Стресс-эхокардиография с ФНИсходная оценка у пациентов с неподдающейся интерпретации ЭКГ l В l В

У пациентов с неубедительными результатами нагрузочного тестирования, но с адекватной толерантностью к ФН l В l В

Стенокардия после реваскуляризации IIа В IIа В

Определение локализации ишемии при планировании реваскуляризации IIа В

Стресс-эхокардиография в сочетании с фармакологической пробой

Пациенты, не переносящие ФН l В l В

Пациент с неубедительными результатами проб с ФН в связи с низкой переносимостью нагрузки l В l В

Для оценки жизнеспособности миокарда IIа В

Другие показания к нагрузочной визуализации в случае, когда имеющееся оборудование предполагает применение фармакологической, а не ФН

IIа В IIа В

МСКТ КА

Пациенты с низкой вероятностью заболевания и с неубедительными или положительными результатами нагрузочного теста IIb С

25

Алгоритм первоначальной оценки пациентов с клиническими симптомами стенокардии

26

3.3.8. Инвазивные методы обследования

Коронароангиография

КАГ занимает фундаментальную позицию в исследованиях пациентов со СС, дает достоверную информацию о наличии или отсутствии коронарного стеноза, выборе медикаментозного, либо реваскуляризационного подходов к лечению, прогнозе жизни больного. Этот метод достаточно безопасен, частота возникновения серьезных осложнений диагностической катетеризации – 1-2%, общая частота смерти, ИМ или инсульта – 0,1-0,2% (30). КАГ обычно используют в качестве диагностического теста с целью уточнения последующих лечебных подходов. С помощью неинвазивных тестов оценивают степень вероятности наличия атеросклеротического поражения КА и путем соответствующей стратификации риска определяют потребность в проведении КАГ (28,29). Гемодинамически значимым считается сужение артерии более 50 - 70%. Сужение КА менее 50% просвета не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, отсутствуют типичные боли в области сердца. При большей степени сужения, особенно выше 70% просвета, наблюдаются признаки стенокардии. Хотя анатомический фактор не является единственным в патогенезе КБС, результаты многочисленных исследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (КАГ) и клиническими проявлениями КБС (28-30). Важное значение имеет число пораженных сосудов. При поражении одной крупной КА у большинства больных имеют место приступы стенокардии напряжения. По мере увеличения числа пораженных КА усиливаются клинические проявления КБС. Наиболее тяжелая клиника наблюдается у больных со стенозом основного ствола левой КА. Как правило, стенозирование основного ствола левой КА редко бывает изолированным, оно сопровождается поражением и других КА. Для получения дополнительной информации проводится левая вентрикулография. Вентрикулография позволяет оценить суммарную и сегментарную функции миокарда ЛЖ. Наряду с ангиографией она помогает оценить прогноз больного, установить риск операции КШ. Риск значительно выше, если выражена дилатация ЛЖ или имеется обширная зона нарушений сократимости. Анализ вентрикулограмм часто выявляет гипо- и акинезию в области передней стенки ЛЖ и верхушки.

Показания к КАГ у больных со СС:

уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов • неинвазивных методов обследования;определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства - КШ • или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ);тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной • терапии;признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;• наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых • нарушений ритма;прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц, чья профессия связана• с риском для жизни других людей;пациентам, которым проведена реваскуляризация (стентирование, КШ), с последующим • быстрым (до 1 месяца) развитием тяжелой стенокардии.

27

Абсолютных противопоказаний для проведения КАГ нет.

Относительные противопоказания к проведению КАГ:

острая почечная недостаточность;•

хроническая почечная недостаточность, в том числе вследствие СД;•

продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;•

лихорадка неясного генеза (которая может быть следствием инфекции);•

острое нарушение мозгового кровообращения;•

выраженная анемия;•

тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертония;•

выраженное нарушение электролитного баланса;•

психическое или тяжелое общее заболевание;•

тяжелые сопутствующие заболевания, резко укорачивающие продолжительность жизни •

или повышающие риск процедуры;отказ больного от потенциально возможного оперативного лечения (КШ) или ЧКВ;•

интоксикация сердечными гликозидами;•

документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество в анамнезе;•

выраженный атеросклероз периферических артерий;•

декомпенсированная СН или отек легких;•

выраженная коагулопатия;•

бактериальный эндокардит с поражением аортального клапана.•

Рекомендации для проведения КАГ с целью верификации диагноза у больных СС

1. Тяжелая СС III-IV ФК и высокая вероятность наличия КБС, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (класс I, уровень доказательности В).

2. Пациенты после остановки сердца в анамнезе (класс I, уровень доказательности В).3. Пациенты с тяжелыми желудочковыми аритмиями (класс I, уровень доказательности С).4. Пациенты, которым проведена реваскуляризация (стентирование, КШ), с последующим быстрым развитием среднетяжелой или тяжелой стенокардии (класс I, уровень доказательности С).

Больные с умеренным и высоким риском КБС, имеющие противоречивые или 5. сомнительные результаты различных неинвазивных методов исследования (класс IIa,

уровень доказательности С).Пациенты с высоким риском рестеноза после стентирования, если оно проводилось на КА 6. прогностически важной области (класс IIa, уровень доказательности С).

28

4. ДРУГИЕ ФОРМЫ ПРЕХОДЯЩЕЙ ИШЕМИИ

4.1. Вазоспастическая (вариантная или стенокардия Принцметала) стенокардия - синдром, характеризующийся эпизодами преходящей ишемии миокарда, с наличием типичной боли в грудной клетке или без нее, сопровождающийся преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Боль в грудной клетке и преходящий подъем сегмента ST продолжаются несколько минут и проходят спонтанно или от приема НТГ. В отличие от СС, при которой ишемия миокарда развивается в ответ на повышение потребности в кислороде, ВС, как правило, возникает при неизмененном уровне потребности миокарда в кислороде. В основе ВС лежит выраженный спазм КА, ведущий к ее кратковременной динамической окклюзии. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной ишемии миокарда, снижению локальной сократимости ЛЖ, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости. Клинические проявления ВС имеют некоторые особенности, отличающие ее от типичной СС. Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна, или в ранние утренние часы (с 4 до 6 ч. утра), в то же время при ФН в течение дня могут отсутствовать. Приступам ВС обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, в том числе те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, подъем АД и др.). Частота приступов может быть различной: от нескольких в день до одного раза в сутки, в неделю или месяц. В настоящее время различают два клинических варианта течения КБС у больных с ВС. У 50% больных ночные приступы ВС сочетаются с типичной стенокардией напряжения, обусловленной стенозом КА и повышением потребности миокарда в кислороде. У другой части больных, преимущественно лиц сравнительно молодого возраста, у которых отсутствует гемодинамически значимое сужение КА, ВС может быть единственным клиническим проявлением КБС, а стенокардия напряжения может отсутствовать. Такие больные, как правило, сравнительно хорошо переносят ФН. Физикальные данные у больных ВС могут быть самыми разнообразными, чаще всего они проявляются также как и при СС.

Диагностика ВС. Одним из методов диагностики ВС является СЭМ, которое позволяет выявить эпизоды ишемии, в том числе «безболевые», определить ЧСС в момент появления ишемии (31). Во время болевого приступа изменения на ЭКГ начинаются с увеличения зубца Т, а затем следует подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, что связано с тем, что в начале ишемия охватывает субэндокардиальный слой миокарда. Во время АП у 50% больных ВС могут возникать нарушения ритма, чаще всего желудочковые аритмии. Гипервентиляционный тест и холодовая проба используются для диагностики коронарного спазма, однако чувствительность этих методов остается низкой (32). Наиболее чувствительными для диагностики ВС считают пробу с внутривенным введением производных лизергиновой кислоты (эргоновин или эргометрин) или пробу с внутрикоронарным введением ацетилхолина (33,34). В настоящее время эти пробы используют, главным образом, для диагностики коронарного спазма лишь в тех случаях, когда у больного с АП при КАГ не обнаруживают стенозирующий атеросклероз КА.

29

Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию

1. ЭКГ во время приступа (по возможности) (класс I, уровень доказательности В)2. КАГ у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые

проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения КА (класс I, уровень доказательности В)Интракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных 3. с клиническими его проявлениями, если при КАГ отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз (класс IIа, уровень доказательности В)

4. СЭМ для выявления изменений сегмента ST (класс IIа, уровень доказательности С).

Таким образом, по современным представлениям, диагноз ВС следует основывать на результатах клинико-ангиографического исследования, которое должно подтвердить, что в основе АП лежит спазм крупной (субэпикардиальной) артерии при отсутствии гемодинамически значимых атеросклеротических поражений коронарного русла. Прогноз при ВС определяется двумя основными факторами: степенью фиксированной (органической) коронарной обструкции и наличием или отсутствием осложненной атеросклеротической бляшки в КА, ведущей к дестабилизации КБС, повышению риска развития ИМ и внезапной сердечной смерти.

4.2. Безболевая ишемия миокарда

У 20–30% больных, которые не имели жалоб коронарогенного характера, возникает ИМ либо внезапная смерть. Однако при этом на аутопсии у них выявляется выраженный атеросклероз КА (35). В 1961г. N. Holter описал эпизод ишемии миокарда у пациента со стенокардией, при котором изменения на ЭКГ не сопровождались болью. Термин «безболевая ишемия миокарда», впервые предложенный американским ученым P.Cohn в 1986г., обозначает «преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функциональной или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентом». Существуют различные синонимы данной патологии: немая, бессимптомная, в англоязычной версии – silent ischemia.

Феномен БИМ обнаруживается не менее чем у 2/3 больных КБС со стабильной и нестабильной стенокардией. В большинстве случаев у одного и того же больного наблюдается сочетание как эпизодов БИМ, так и ишемии миокарда, сопровождающейся болью (стенокардия), причем, на долю БИМ приходится около 75–80% (36). Кроме того, у некоторых пациентов, страдающих КБС, в течение длительного времени заболевание вообще протекает бессимптомно, приступы стенокардии отсутствуют, и эпизоды БИМ являются практически единственным его проявлением. По данным СЭМ, от 40 до 80% эпизодов диагностически значимого смещения сегмента ST не сопровождается болями или иным дискомфортом у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией (31). Особое внимание следует обращать на больных СД, поскольку периферическая нейропатия при этом заболевании приводит к снижению болевой чувствительности, что увеличивает вероятность развития именно БИМ, а не стенокардии. Таким образом, БИМ относится к числу не менее распространенных, чем стенокардия, проявлений коронарной недостаточности. Учитывая многообразие проявлений БИМ P.Cohn (37) была предложена классификация, согласно которой различают следующие типы БИМ:

30

I тип встречается у лиц с доказанным (с помощью КАГ) гемодинамически значимым стенозом КА, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сердечного ритма или СН; II тип выявляется у больных с ИМ в анамнезе без приступов стенокардии;III тип встречается у больных с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами. Механизмы возникновения недостаточности коронарного кровообращения во время доказанных эпизодов БИМ аналогичны таковым у больных со стабильной или ВС (31, 36).

Методы диагностики БИМ

1. Суточное ЭКГ мониторирование. 2. Функциональные нагрузочные тесты (тредмил, ВЭМ, добутаминовый тест и др.). 3. Стресс-эхокардиография. 4. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201Тl.

СЭМ является классическим методом выявления БИМ, позволяющее оценить изменения электрической активности миокарда в повседневной жизни пациента и на протяжении длительного времени. Метод СЭМ позволяет зарегистрировать продолжительность эпизодов ишемии, их связь с активностью человека в течение суток, с ФН и, что очень важно, зависимость этих эпизодов ишемии от частоты сердечного ритма. Установлено также, что большая часть эпизодов БИМ возникает рано утром между 6 и 9 часами и только около 10% - в ночное время. Чувствительность выявления БИМ с помощью СЭМ достигает 75%, специфичность - 85%.

Функциональные нагрузочные пробы (тредмил-тест, ВЭМ, фармакологические тесты) наиболее часто используют в клинике для диагностики как болевой, так и БИМ. Чувствительность и специфичность проб с ФН составляют, по данным разных авторов, соответственно, 50-60% и 67-82% (31, 36). Диагностическая ценность ВЭМ и тредмил-теста приблизительно одинакова.

Стресс-ЭхоКГ. У большинства больных КБС с эпизодами БИМ на высоте функционального нагрузочного теста удается выявить локальные нарушения сократимости ЛЖ, чаще в виде гипокинезии миокарда. Методика стресс-ЭхоКГ позволяет также оценить изменения глобальной систолической функции ЛЖ, возникающие во время нагрузочного теста. Уменьшение ФВ на высоте нагрузки является важным диагностическим признаком, указывающим на возникновение ишемии миокарда.

Коронарографические особенности БИМ. Общая закономерность появления этих эпизодов у больных КБС такая же, как и болевых эпизодов. То есть, чем тяжелее КБС, чем больше пораженных КА, тем чаще встречается БИМ. При стволовых поражениях особенно часто встречаются БИМ в сравнении с болевыми эпизодами. Прогноз. Имеются наблюдения, что БИМ является прогностически неблагоприятным фактором. По современным данным, по меньшей мере у 1/3 больных с БИМ, в дальнейшем развивается типичная стенокардия, ИМ или наступает внезапная смерть.

31

4.3. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия)

Наличие типичной стенокардии при неизмененных КА впервые описал Н. Kemp в 1973г. (44). Этот синдром получил название ”синдром Х''. У 10–20% больных с типичной болью в грудной клетке при нагрузке и положительным нагрузочным тестом при КАГ обнаруживают нормальные коронарограммы (38). Этих пациентов относят к кардиальному синдрому Х. Отсутствие изменений в КА при КАГ, часто сопровождается окклюзионной патологией дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия). Некоторые авторы используют термин ''микроваскулярная стенокардия'', подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва (39). Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм КБС, поскольку понятие ''ишемия миокарда'' включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин его вызывающих. Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности микрососудистого, ограничены. Поэтому понятие ''ангиографически неизмененные КА'' весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных КА. Анатомические особенности мелких КА остаются ''ангиографически невидимыми''. Cиндром Х включает различные группы больных, среди них преобладают женщины в менопаузе. У значительной части больных, особенно женщин, которым проводится КАГ для уточнения причины боли в груди, отсутствуют значимые изменения КА (40). Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х (41-43, 206). Согласно первой из них, болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамуральных преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при КАГ. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце. Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце. Синдром Х диагностируется наличием у больных 3 критериев (44): 1. Типичные приступы стенокардии. 2. Положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах).3. Ангиографически нормальные эпикардиальные КА и отсутствие клинических или ангиографических доказательств наличия спазма КА.

Кроме того, у больных не должно быть системной артериальной гипертонии с гипертрофией ЛЖ и без нее, а также нарушений систолической функции ЛЖ в покое (45). При нагрузке систолическая функция может быть нормальной или незначительно измененной.

Рекомендации по обследованию больных с синдромом Х (9)

ЭхоКГ в покое у больных стенокардией и нормальными или неокклюзированными КА с целью выявления гипертрофии желудочков и/или диастолической дисфункции (класс I, уровень доказательности С).

Прогноз больных с кардиальным синдромом Х, как правило, благоприятный (46).

Осложнения, характерные для больных КБС со стенозирующим атеросклерозом КА (в частности, ИМ) встречаются крайне редко. Выживаемость при длительном наблюдении составляет 95–97%, однако у части больных повторные приступы стенокардии на протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни (47-49).

32

Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания КА. Диагностика кардиального синдрома Х возможна лишь на уровне третичного звена здравоохранения (проведение КАГ).

5. CТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ И ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ)

Стенокардия у женщин

У женщин, как и мужчин, выявляются классические ФР развития КБС: артериальная гипертензия, ДЛП, курение, СД, ожирение и др. Однако, частота артериальной гипертензии у женщин с КБС в 2 раза выше, чем у мужчин, риск развития ИМ у курящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих, наличие СД у женщин в 3 раза повышает риск развития КБС (50). У женщин отмечаются также специфические ФР, такие как менопауза (в т.ч. преждевременная) и использование гормональных контрацептивных препаратов, применение которых усиливает риск развития артериальной гипертензии или СД. После наступления менопаузы риск развития КБС у женщин возрастает. По данным Фремингемского исследования частота новых случаев КБС у женщин старше 55 лет не отличается от таковой у мужчин (51). У женщин наиболее частым первым проявлением КБС бывает стенокардия (88%), а не ИМ (12%), у мужчин – 61 и 39%, соответственно (52). Интерпретация боли в груди у женщин часто затруднена: у женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются атипичные симптомы стенокардии, такие как боль в шее и плече, немотивированная усталость, одышка и др (53). Дополнительные трудности создают повышенная распространенность коронароспазма и синдрома X у женщин в предменопаузе. В настоящее время нет ни одного неинвазивного теста, позволяющего надежно выявлять КБС у женщин. Тест с ФН, как самый доступный метод диагностики у женщин, чаще бывает ложноположительным (54,55).

Особенности интерпретации пробы с физической нагрузкой у женщин

Диагностическая информативность пробы увеличивается у больных с типичной • стенокардией.Наличие неспецифических изменений на ЭКГ в покое повышает вероятность получения • ложноположительных результатов нагрузочной пробы.Изменения ЭКГ при нагрузочной пробе у женщин, не имеющих стенокардии, не являются • доказательством наличия у них БИМ.Наиболее важным признаком КБС являются депрессия сегмента ST ≥ 1мм с • одновременным возникновением приступа стенокардии при небольших значениях ЧСС и двойного произведения, а также при низкой толерантности к ФН и воспроизводимости результатов при парных ВЭМ пробах. Ложноположительные результаты пробы с ФН чаще встречаются у женщин в • предменопаузе.Специфичность пробы повышается, если критерием положительного теста считать • депрессию сегмента ST не на 1мм, а на 2мм, или появление депрессии сегмента ST в большем числе отведений, а также при длительном периоде восстановления.Отрицательный результат пробы с ФН позволяет надежно исключить диагноз КБС.•

Низкая информативность проб с ФН у женщин для диагностики стенозирующего коронарного атеросклероза позволила некоторым исследователям высказать мнение о том, что предпочтительным является проведение стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда. Эти методы являются логичным дополнением к ЭКГ с нагрузкой на тредмиле (54,55). Однако чувствительность сцинтиграфии миокарда с таллием у женщин может быть ниже, чем у

33

мужчин. При интерпретации результатов исследования могут возникнуть трудности, связанные с наличием артефактов (молочные железы). Этих проблем можно избежать при ЭхоКГ с фармакологическими пробами. В многочисленных исследованиях продемонстрирована польза стресс-ЭхоКГ в качестве независимого предиктора развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с подтвержденным или предполагаемым диагнозом КБС (54,55).

Женщины, направляемые на операцию КШ старше мужчин, у них чаще встречается артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия, СД (56). Частота непосредственного ангиографического и клинического улучшения после КШ одинакова у мужчин и у женщин. При оценке долговременного эффекта у мужчин в 1,7 раза чаще наблюдается бессимптомное состояние, а у женщин чаще развивается стенокардия. Операционная летальность у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин (вероятно, обусловлено меньшим диаметром КА). Частота закрытия венозных шунтов выше у женщин (57).

Стенокардия у пожилых

Распространенность КБС резко увеличивается у людей старше 70 лет (58). У пожилых с подозрением на стенокардию в связи с выраженными нарушениями памяти, трудностями в общении большую помощь может оказать анализ амбулаторной карты, предыдущих выписок из истории болезни. У пожилых трудность представляет сбор анамнеза, часто имеют место атипичная форма стенокардии, регистрируется БИМ. Нередко эквивалентом стенокардии может быть одышка, дискомфорт, общая слабость (59). С возрастом увеличивается частота появлений нарушений ритма и проводимости. Пожилые люди часто имеют сопутствующие заболевания, такие как хронические заболевания легких, почек, анемия, СД и др., что приводит к ухудшению течения КБС. Значение нагрузочных проб в диагностике КБС у пожилых ограничено из-за наличия сопутствующих хронических заболеваний, выраженной детренированности таких больных. Если проведение нагрузочных проб невозможно, целесообразно назначение визуализирующих тестов (ЭхоКГ или сцинтиграфия миокарда в сочетании с фармакологической пробой). Чувствительность и специфичность нагрузочной ЭхоКГ у них весьма высоки (58-59). В пожилом возрасте чаще встречается стеноз ствола левой КА и 3-х сосудистое поражение КА. Риск осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых повышен незначительно, поэтому возраст не может служить противопоказанием для проведения КАГ. Cтенокардия при сахарном диабете

СД рассматривают как независимый ФР КБС. Многочисленные наблюдения и исследования указывают, что риск развития КБС в 2-3 раза выше у людей с СД, чем у людей без диабета. При диабете КБС может развиваться в более молодом возрасте, а атеросклероз КА распространен значительно больше и его течение тяжелее, чем у людей без СД (81). У мужчин с СД КБС развивается в 2 раза чаще, а у женщин - в 3 раза чаще, чем у лиц того же пола без диабета (60,61,80). Смертность от ССЗ у больных с СД достигает 80%, в связи с чем очевидна необходимость ранней диагностики и своевременного лечения этого заболевания (64). Одной из проблем при СД является поздняя диагностика КБС (62). Это может приводить к более тяжелому течению заболевания и несвоевременному назначению необходимого лечения. КБС на фоне СД во многих случаях протекает бессимптомно, как БИМ, вплоть до безболевых ИМ (63). Это связано с повреждением нервных волокон и развитием диабетической нейропатии (такое осложнение называют синдромом денервированного сердца). Кардиальная нейропатия

34

повышает болевой порог при стенокардии, поэтому уменьшение кровоснабжения сердца не всегда сопровождается ощущением боли. Отмечено, что у людей с диабетом стенокардия часто проявляется не болевыми приступами, а ее эквивалентами (чувством дискомфорта в груди, одышкой, тошнотой, слабостью, повышенной утомляемостью). Имеются данные о том, что у таких пациентов развивается субклиническая дисфункция желудочков, которая оказывает негативное влияние на переносимость ФН. План обследования больных СД с явными признаками ишемии миокарда сходен с таковым у больных без диабета. Показания к пробе с ФН, сцинтиграфии миокарда и КАГ являются сопоставимыми.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА БОЛЬНЫХ СС6.

Под «риском» принято понимать сердечно-сосудистую смерть и ИМ, а в некоторых случаях и другие сердечно-сосудистые исходы. Долгосрочный прогноз СС достаточно сложен, выбор лечения основывается на рассмотрении всех возможностей лечебных подходов: от простого симптоматического контроля ангинозного статуса до стратегий, способных влиять на прогноз больного. Десятилетний прогноз кардиоваскулярной смертности >5% (>0,5% за год) считается высоким для первичной профилактики (21). Его нельзя напрямую переносить на риск установленной КБС, то есть применять для вторичной профилактики (22). В соответствии с данными рекомендациями риск для установленной КБС может быть расценен как высокий при смертности за год > 2%, умеренный – 1-2%, низкий – < 1% (24, 67, 69). Ключевые аспекты стратификации риска могут быть представлены следующим образом:

в соответствии с клиническими проявлениями СС;• согласно результатам ЭКГ-нагрузочных тестов;• в соответствии с функцией ЛЖ;• в зависимости от состояния коронарного русла.•

Стратификация риска в соответствии с клиническими проявлениями. История

болезни пациента и клиническое обследование дают очень важную информацию для определения прогноза больного. На этом уровне для стратификации риска ЭКГ является незаменимым методом исследования, лабораторные тесты информативны для идентификации ФР в дальнейшем. СД, гипертензия, курение, повышение уровня холестерина (до или после лечения) могут быть предикторами неблагоприятных исходов у пациентов со СС или установленной КБС. Возраст считается важным ФР, как и перенесенный ИМ, а также симптомы СН и прогрессирование симптоматики стенокардии, в том числе при отсутствии положительного эффекта от терапии (70, 207). При физикальном обследовании для оценки риска необходимо обратить внимание на наличие патологии периферических сосудов (нижних конечностей или сонных артерий), которое указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СС. Неблагоприятными прогностическими факторами являются также симптомы СН, связанной с дисфункцией ЛЖ. У больных СС при выявлении изменений на ЭКГ в покое (признаки перенесенного ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, АВ блокада II-III степени или фибрилляция предсердий), риск сердечно-сосудистых осложнений значительно выше, чем у пациентов с нормальной ЭКГ.

35

Рекомендации для стратификации риска пациентов СС по данным клиники, ЭКГ и лабораторных тестов (9)

Подробное описание клинического анамнеза и результаты объективного обследования, 1. включая индекс массы тела и окружность талии у всех пациентов, полное описание симптомов, оценка функциональных нарушений, анамнеза заболевания и ФР (класс I, уровень доказательности В).ЭКГ в покое у всех пациентов (класс I, уровень доказательности В).2.

Согласно рекомендациям всем больным с подозрением на СС необходимо анализировать ЭКГ в 12 стандартных отведениях, нормальная ЭКГ в покое не исключает наличия атероматозного поражения КА и диагноза КБС в целом. ЭКГ-нагрузочная проба – более чувствительный и специфичный тест, чем ЭКГ в покое (31,32). Сочетанное использование результатов нагрузочных проб и клинических параметров, а также расчет прогностических индексов, таких как индекс Дьюка, оказалось эффективным подходом к стратификации больных КБС на группы высокого и низкого риска. Индекс Дьюка - это интегральный индекс, который рассчитывают на основании времени нагрузки, отклонения сегмента ST и возникновения стенокардии при нагрузке (31). Индекс Дьюка (тредмил-индекс) = А - (5 х В) - (4 х С), где А – время выполнения нагрузки (в минутах), В – величина максимального снижения сегмента ST (в мм), С - индекс стенокардии: 0 – приступа стенокардии нет, 1 – приступ стенокардии при нагрузке, 2 - приступ стенокардии, потребовавший прекращения теста с ФН.

Риск Смертность в течение 1 года

Низкий ≥ 5 0,25 %

Средний от 4 до -10 1,25 %

Высокий ≤ - 11 5,25 % Методы стресс-визуализации имеют ряд преимуществ по сравнению со стандартным ЭКГ-нагрузочным тестом. Они обладают более высокой точностью и дают возможность уточнить локализацию очага ишемии.

Рекомендации для стратификации риска пациентов СС согласноЭКГ - нагрузочным тестам (9)

Все пациенты без изменений на ЭКГ в покое (класс I, уровень доказательности В). 1. Пациенты со СС после значительного ухудшения клинической симптоматики 2.

(класс I, уровень доказательности С).3. Пациенты после реваскуляризации миокарда со значительным ухудшением симптоматики (класс IIa, уровень доказательности В).

36

Рекомендации для стратификации риска пациентов со СС согласно стресс-тестам с визуализацией с помощью ЭхоКГ или радионуклидных методов (9)

1. Пациенты с нарушениями на ЭКГ в покое, депрессией сегмента ST > 1 мм, блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом WPW или искусственным водителем ритма для предотвращения ошибок в интерпретации ЭКГ во время проведения стресс-теста (класс I, уровень доказательности С).

2. Пациенты с неинформативными ЭКГ стресс-тестами, но с умеренной или высокой вероятностью КБС (класс I, уровень доказательности В).У пациентов с ухудшением симптоматики после реваскуляризации миокарда (класс IIa, 3. уровень доказательности В).Как альтернатива тестов с ФН у пациентов, если позволяет их состояние (класс IIa, 4. уровень доказательности В).

Рекомендации для стратификации риска пациентов СС согласно фармакологическим тестам с визуализацией с помощью ЭхоКГ или радионуклидных методов (9)

Пациенты, неспособные выполнить тест с ФН (класс I, уровень доказательности В)

Рекомендации для стратификации риска пациентов СС согласно определению функции левого желудочка ЭхоКГ- методом

1. ЭхоКГ в покое у пациентов после перенесенного ИМ с наличием симптомов СН или изменений ЭКГ в покое (класс I, уровень доказательности В).

2. ЭхоКГ в покое у пациентов с гипертензией (класс I, уровень доказательности В). 3. ЭхоКГ в покое у пациентов с СД (класс I, уровень доказательности С).4. ЭхоКГ в покое у пациентов с нормальной ЭКГ без предшествующего ИМ, которым нельзя провести КАГ (класс IIa, уровень доказательности С).

Рекомендации для стратификации риска пациентов со СС согласно коронароангиографии (9)

Пациенты с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений по данным 1. неинвазивных тестов при наличии мягких или умеренных симптомов стенокардии (класс I, уровень доказательности В).Тяжелая стабильная стенокардия (класс III согласно классификации Канадского общества 2. кардиологов), если нет адекватной реакции на медикаментозную терапию (класс I, уровень доказательности В).СС у пациентов, у которых предполагаются большие некардиальные оперативные 3. вмешательства с умеренным или высоким риском для проведения неинвазивных тестов (класс I, уровень доказательности В).Пациенты с неоднозначными или противоречивыми результатами неинвазивных методов 4. (класс IIa, уровень доказательности С).Пациенты с высоким риском рестеноза после стентирования, если оно проводилось в 5. прогностически важной зоне (класс IIa, уровень доказательности С).

37

Рекомендации для стратификации пациентов с высоким риском

По клиническим данным:наличие высокого суммарного риска (наличие множества ФР: артериальной • гипертензии, ГЛП, курения и др.);фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия (ЖТ) в анамнезе.•

По данным ЭКГ-покоя:фибрилляция желудочков или ЖТ, желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) высоких • градаций;пируэтная ЖТ (ЖТ с удл. QT>500 мс);• синдром удлиненного интервала QT (QT корригированный > 10% от нормы) с ЖЭС;• синдром WPW с пароксизмальной фибрилляцией или трепетанием предсердий;• блокада левой ножки п. Гиса, двупучковые блокады;• блокада правой ножки п. Гиса с элевацией сегмента SТ в виде «свода» или «седла»;• АV-блокады II-III ст.•

По данным ЭКГ нагрузочных проб:низкая толерантность к ФН; • неспособность достичь уровня потребления кислорода 6,5 МЕ;• ЧСС макс. < 120 уд/мин;• депрессия сегмента ST > 2 мм;• продолжительность депрессии сегмента ST ≥ 6 мин после прекращения ФН;• депрессия сегмента ST в нескольких отведениях;• САД при ФН почти не меняется или снижается;• элевация сегмента ST в отведениях без патологического зубца Q;• нагрузочная ЖЭС высоких градаций, ЖТ.•

По данным ЭхоКГ- покоя:кардиомегалия (КДР ЛЖ >7 см, ФВ ЛЖ<30,0%);• внутрисердечные тромбозы.•

Стресс-ЭхоКГ:максимальная ФВ ЛЖ < 35,0%;• прирост ФВ ЛЖ • < 5,0%;появление нарушений сократимости в нескольких сегментах;• появление нарушений локальной сократимости ЛЖ при низкой нагрузке;• метаболические единицы <6,5 или макс.ЧСС < 120 уд/мин).•

По данным СЭМ:частые длительные эпизоды БИМ; • болевая или безболевая депрессия или элевация сегмента ST > 2 мм.•

По данным КАГ и ВГ:стенозирующий атеросклероз ствола левой КА;• проксимальное поражение передней нисходящей артерии;• многососудистое атеросклеротическое поражение ветвей КА;• кардиомегалия, ФВ ЛЖ<30,0%.•

38

7. ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

7.1. Цели лечения

В настоящее время ведение больных КБС включает в себя два основных направления: вторичная профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания (ОКС), смерти больных и симптоматическое лечение, направленное на уменьшение тяжести клинической симптоматики и улучшение качества жизни (211). Первое направление, включающее в себя коррекцию всех имеющихся у больного модифицируемых ФР, является приоритетным. Этот принцип можно проиллюстрировать с помощью правил «ABCDE», описывающих базисную терапию пациента с КБС, из рекомендаций АНА/АСС (10, 211):«А» - aspirin and antianginal therapy

(назначение аспирина и антиангинальных препаратов), «В» - beta-blocker and blood pressure

(применение β-адреноблокаторов и контроль уровня АД),«С» - cholesterol and cigarettes smoking

(контроль уровня холестерина и прекращения курения),«D» - diet and diabetes

(соблюдение гиполипидемической диеты и контроль уровня глюкозы крови),«Е» - education and exercises

(обучение больных мерам первичной и вторичной профилактики и физические тренировки с учетом ФК стенокардии).

7.2. Общие рекомендации немедикаментозного лечения СС

Современная кардиология предусматривает тесное сотрудничество врача, пациента и его ближайшего окружения при выборе методов диагностики и лечения КБС, в связи с чем, возникает потребность детального информирования больного относительно причин его заболевания, точного диагноза и возможных методов лечения. Особое внимание необходимо уделять ФР, которые определяются образом жизни пациента, влияют на общий прогноз и поддаются коррекции.

7.3. Коррекция модифицируемых ФР

Немедикаментозный компонент вторичной профилактики включает следующие требования: полный отказ от курения, здоровое питание, достаточная физическая активность, индекс массы тела <25 кг/м2, отсутствие центрального ожирения, артериальное давление (АД) <140/90 мм рт.ст. Для лиц с высоким кардиоваскулярным риском рекомендуется более жесткий контроль ряда параметров: АД <130/80 мм рт. ст., уровень общего холестерина в крови <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), если возможно, то <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), уровень холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), если возможно, то <2,0 ммоль/л (80 мг/дл), концентрация глюкозы в крови <6,0 ммоль/л (110 мг/дл) и HbA1c <7,0% (191).

Коррекция дислипидемии. Основная цель лечения дислипидемии – достижение целевых уровней липидного спектра. Необходимо снизить содержание ОХ < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Оптимальная концентрация ТГ <1,7ммоль/л (150 мг/дл), ХС ЛПВП для мужчин ≥1,03 ммоль/л (40мг/дл), для женщин - 1,2 ммоль/л (46 мг/дл). Всем больным проводится немедикаментозная терапия дислипидемий (назначение диеты, коррекция веса, повышение физической активности, прекращение курения).

39

Пациентам КБС с артериальной гипертензией, дислипидемией, с СД будут полезны рекомендации диетолога. Адекватное изменение диеты благоприятно влияет на ФР и снижает потребность в медикаментозной терапии.

Антиатерогенная диета (выбор здоровой пищи). Все пациенты должны получить профессиональную консультацию по выбору продуктов и соблюдать диету (с низким содержанием насыщенных жиров), которая снижает уровень ХС крови и ассоциируется с минимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основные требования гиполипидемической диеты

снизить потребление жиров до 30 % или менее от общей энергетической ценности пищи, • насыщенные жиры должны составлять менее 7% от общего калоража и поступление холестерина - не более 200 мг в сутки; снизить содержание насыщенных жиров, заместив их моно- или полиненасыщенными • жирами из растительных или морских продуктов, а также сложными углеводами; увеличить потребление свежих фруктов, злаков, овощей; • снизить энергетическую ценность пищи, если необходимо уменьшить массу тела.•

У больных с установленной КБС одновременно с немедикаментозными мероприятиями необходимо начать медикаментозную терапию. Предпочтение должно быть отдано ингибиторам гидрокси-метилглютарил коэнзим-А (ГМГ-КоА) редуктазы (статинам), так как этот класс липидоснижающих средств обладает наиболее мощным действием в отношении снижения ОХ и ХС ЛПНП, уменьшает риск развития приступов стенокардии, снижает частоту осложнений КБС и летальность (65, 71, 76-78). Рекомендации по коррекции дислипидемии представлены на стр.44.

Коррекция гиподинамии. Повышение физической активности. Физическая активность положительно влияет на общее состояние пациентов, способствует повышению толерантности к ФН и контролю за весом тела, а также нормализует липидный, углеводный обмены и уровень АД (9,11). Физические тренировки снижают риск развития, прогрессирование атеросклероза и смертность от КБС на 20-25% (10, 213, 215). Всем пациентам необходимо объяснять, что повышение их физической активности безопасно сочетается с уменьшением риска развития коронарных событий. Для пациентов с установленной KБС рекомендации должны основываться на всестороннем клиническом обследовании, включающем результаты нагрузочной пробы (12). Эти показатели составляют основу индивидуальных программ для проведения физической реабилитации. Рекомендуется физическая активность по 30-60 мин. 7 дней в неделю (минимум 5 раз в неделю). Рекомендуются такие виды ФН как быстрая ходьба, езда на велосипеде, плавание с учетом ФК стенокардии и увеличение повседневной активности (ходьба, работа по дому и др.).

Коррекция избыточной массы тела и ожирения. Особое внимание сегодня привлекает абдоминальный тип ожирения, который, являясь независимым ФР развития и обострения ССЗ и сахарного диабета, и более точным предиктором развития ССЗ, в сравнении с избыточной массой тела, может определяться простым измерением окружности талии (15). Следует отметить, что индекс массы тела может быть в пределах нормы, а окружность талии, особенно

40

у молодых людей, превышать нормальные показатели. Такая категория больных относится к лицам с высоким фактором риска развития КБС (16, 214). При этом абдоминальное ожирение потенцирует действие других факторов риска КБС, включая высокое артериальное давление, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень ТГ (18). Кроме того, доказано, что избыточный вес достоверно связан с риском развития КБС и смертностью. Установлено, что в ходе снижения веса у больных отмечается улучшение показателей сахара крови (15, 18), уменьшение атерогенности плазмы, снижение АД и стресса, улучшение состояния эндотелия. Снижение веса у людей с ожирением на 1 кг снижает уровень АД на 1 мм рт.ст.

Пациентам с избыточным весом тела следует рекомендовать снижение веса до нормального. Для определения степени ожирения используют ИМТ [ИМТ=вес(кг)/рост(м2)]. Пациенты с ИМТ более 25 кг/м2 или ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) нуждаются в профессиональной поддержке для снижения массы тела с помощью диеты и повышения физической активности. В реальной клинической практике окружность талии — полезный клинический критерий тучности и контроля за снижением массы тела. Окружность талии больше или равна 94 см у мужчин и больше или равна 80 см у женщин — показание к снижению массы тела, а когда она ≥ 102 см у мужчин и ≥88 см у женщин, для снижения массы тела требуются профессиональные рекомендации.

Артериальная гипертензия. Установлена прямая пропорциональная зависимость между уровнем АД и прогнозом ССЗ. Снижение АД уменьшает вероятность возникновения инсульта, КБС, летальности и других сердечно-сосудистых осложнений. Снижение АД на 5-6 мм рт.ст. уменьшает вероятность возникновения инсульта на 50%, КБС - на 14%, а повышение ДАД на каждые 6 мм рт.ст. увеличивает риск развития КБС на 25%, риск развития инсульта - на 40% (216). Крупные рандомизированные исследования продемонстрировали, что у гипертоников уровень АД, сниженный гипотензивными препаратами, существенно уменьшает осложненное течение ССЗ, летальность и сокращает риск развития КБС на 15-25 % (115, 217). Под влиянием лечения систолической гипертензии у лиц пожилого возраста удается добиться более значительного абсолютного снижения числа коронарных исходов (2,7 на 1 000 населения в год) по сравнению с молодыми пациентами (1,0 на 1 000 населения в год) (179). Поэтому диагностика и лечение артериальной гипертензии является одним из главных принципов ведения больных стенокардией.

Рекомендации: АД должно регистрироваться у всех пациентов; в случае выявления АГ проводить ее терапию в соответствии с принятыми стандартами. У больных КБС снижать АД < 140/90 мм рт.ст., при сопутствующей почечной, СН или СД АД < 130/80 мм рт. ст (79).

Курение. Риск курения в отношении развития КБС равнозначен риску, связанному с артериальной гипертензией и ДЛП. Курение повышает сердечно-сосудистую смертность на 50%. Установлена корреляция между интенсивностью курения и риском развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин и женщин (181). Относительный риск фатальных исходов от сердечно-сосудистых осложнений среди активных курильщиков по сравнению с некурящими приближается к 5,5. Следует отметить, что каждая сигарета вызывает временное повышение АД, быструю и значительную агрегацию тромбоцитов, нарушение ритма и проводимости. Кроме того, курение потенцирует действие других ФР, повышая, таким образом, частоту сердечно-сосудистых событий (180).

41

Отказ от курения - обязательная составляющая терапевтических мероприятий при КБС, способствующая улучшению клинического состояния и прогноза пациентов (182). Все курильщики должны быть нацелены на полное прекращение курения любых форм табака. Кроме того, оправдано устранение пассивного курения. В настоящее время выработана стратегия по эффективной борьбе с курением (9,11). Согласно этой стратегии, необходимо выполнение пяти пунктов (5 “А”):

(ask) спрашивать: систематически выявлять всех курильщиков при каждом удобном •

случае; (assess) оценивать степень привыкания пациента к курению и его готовность к •

прекращению курения; (advise) советовать, убеждать всех курильщиков категорически отказаться от курения; •

(assist) помогать осуществлению стратегии прекращения курения, включающей советы •

по изменению образа жизни, никотинзаместительную терапию и/или фармакологическое воздействие; (arrange) договариваться о плане последующих визитов.•

Сахарный диабет (контроль глюкозы крови). У пациентов с КБС в сочетании с СД 1-го и 2-го типа хороший метаболический контроль замедляет развитие микро- и макроангиопатий, коронарных и сердечно-сосудистых событий (191). У пациентов с СД 1-го типа контроль уровня глюкозы требует адекватной терапии инсулином, а также соответствующей диетотерапии. Для пациентов с диабетом 2-го типа первостепенными для контроля уровня глюкозы являются диетотерапия, уменьшение избыточной массы тела и повышение физической активности. Медикаментозную терапию назначают в тех случаях, когда эти мероприятия не приводят к необходимому снижению уровня глюкозы. Однако лечение диабета 1-го или 2-го типа в качестве первичной, либо вторичной профилактики КБС, не повлекло за собой убедительного снижения частоты негативных исходов. Тем не менее, в соответствии с существующей традицией, врачи стремятся к строгому контролю гликемии у пациентов с ССЗ, страдающих диабетом, рассчитывая на эффект в виде снижения частоты микрососудистых осложнений и других сердечно-сосудистых исходов (25). Задача контроля содержания глюкозы в крови при СД 2-го типа: гликемия натощак < 6,0 ммоль/л (108 мг/дл); постпрандиальное содержание глюкозы < 7,5 ммоль/л (135мг/дл); уровень гликолизированного гемоглобина (НbА1C) <7,0% (191). Таким образом, врачам клинической практики необходимо руководствоваться существующими рекомендациями по выявлению и коррекции наиболее значимых ФР; проводить мониторирование модифицируемых ФР и стремиться к достижению их целевых показателей.

42

Рекомендации по вторичной профилактике модифицируемых ФР у больных с хроническими формами КБС

Название ФР и цель

вмешательства

Рекомендуемые вмешательства с указанием класса эффективности и уровня доказательности

Антиатерогенная диета и правильное питаниеЦель: гиполипидемическая диета, снижение уровня ХС

Назначить диетотерапию. Диета, содержащая много фруктов, овощей, зелени, продуктов с низким содержанием животных жиров. Снизить потребление насыщенных жиров (<7% от общей калорийности пищи), трансжирных кислот менее 1% и холестерина (<200мг/д). Добавление растительных станолов/стеролов (2г в день), потребление омега-3—полиненасыщенных жирных кислот в виде рыбы или в капсулярной форме (1г в день) (класс I, уровень доказательности B).

ДислипидемияЦель:ОХ < 4,5 ммоль/л;ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л,ТГ <1,7 ммоль/л.

Для всех пациентов: гиполипидемическая диета. Обеспечить ежедневную физическую активность и контроль за массой тела (класс I, уровень доказательности B). Гиполипидемическая терапия: определить липидный профиль натощак у всех пациентов. Назначать статины всем пациентам, у которых нет противопоказаний.Если уровень ТГ в пределах от 2,26 до 5,6 ммоль/л, тогда интенсификация ЛПНП-снижающей терапии (класс I, уровень доказательности B) или добавление препаратов никотиновой кислоты (после ЛПНП-снижающей терапии) (класс IIa, уровень доказательности B), или терапия фибратами (после ЛПНП-снижающей терапии) (класс IIa, уровень доказательности B).Если уровень ТГ>5,65 ммоль/л, средство первого выбора для предотвращения острого панкреатита – фибраты или препараты никотиновой кислоты до назначения ЛПНП-снижающего препарата; последний назначается только после снижения ТГ (класс I, уровень доказательности C).

Артериальная гипертензия Цель:АД <140/90 мм рт.ст. илиАД <130/80 мм рт .ст. при сопутствующей почечной, СН или СД.

Начать/продолжить меры по изменению образа жизни: контроль за массой тела, увеличение физической активности, контроль за употреблением алкоголя, ограничение потребления натрия (класс I, уровень доказательности B).Для пациентов с АД выше целевого: добавить гипотензивные средства, начиная с β-АБ и/или ИАПФ, добавляя при необходимости другие препараты (тиазидные диуретики для достижения целевых уровней АД) (класс I, уровень доказательности A).

КурениеЦель: полное прекращение.Избегать «пассивного» курения.

Опрос о курении при каждом визите к врачу. Отказаться от курения всем курящим. Оценить мотивацию пациента бросить курить. Помочь пациенту в разработке плана по отказу от курения. Организовать регулярное наблюдение, направить для участия в соответствующих программах или назначить фармакотерапию. Избегать «пассивного курения» на работе и дома (класс I, уровень доказательности B).

43

Гиподинамия и физическая активностьЦель: 30 мин в день, 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю)

Для всех пациентов – оценить переносимость ФН по анамнезу и/или по результатам пробы с ФН для выработки приемлемых рекомендаций (класс I, уровень доказательности B).Всем пациентам рекомендовать умеренные аэробные ФН, например быструю ходьбу по 30-60 мин в день, желательно ежедневно. Нагрузки не должны провоцировать приступы стенокардии и не быть связаны с натуживанием и задержкой дыхания (класс I, уровень доказательности B).

Избыточная масса телаЦель: ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2

Окружность талии: для женщин < 88 см для мужчин <102см

Оценить ИМТ и/или окружность талии при каждом визите к врачу. Регулярно напоминать пациенту о необходимости поддержания массы тела на должном уровне путем комплекса мер - физической активности, ограничения калорийности пищи. При необходимости - участие в специализированных программах (класс I, уровень доказательности B).

Сахарный диабетЦель: уровень HbA1C <7,0%, гликемия натощак < 6,0 ммоль/л, постпрандиальная гликемия < 7,5 ммоль/л

Начать изменение образа жизни и фармакотерапию для достижения близкого к целевому уровню HbA1C (класс I, уровень доказательности B).Начать активное воздействие на другие ФР (физическая активность, коррекция веса, контроль АД и уровня ХС, как было указано выше) (класс I, уровень доказательности B).

Частота сердечных сокращенийЦель:достижение целевых значений ЧСС покоя 55-60 в мин

Назначить β-АБ или антагонисты кальция (АК, верапамил, дилтиазем), или ингибитор If-каналов клеток синусового узла (ивабрадин).

7.4. Медикаментозная терапия стабильной стенокардии

При лечении больных КБС со СС приоритетными являются лечебные средства с доказанным положительным влиянием на прогноз. Для большинства больных со СС медикаментозное лечение остается альтернативой инвазивным вмешательствам, направленным на реваскуляризацию миокарда. Причем, по результатам исследования MASS Study (82), фармакотерапия сопровождается меньшим количеством осложнений, по крайней мере, на протяжении первого года наблюдений, по сравнению с хирургическими методами лечения. Инвазивные вмешательства остаются методом выбора для больных, имеющих очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, либо в случаях, когда адекватная медикаментозная терапия недостаточно устраняет симптомы заболевания.

7.4.1. Медикаментозная терапия, направленная на купирование приступа стенокардии

Пациент должен знать, что появление приступа стенокардии требует немедленного прекращения нагрузки, которая его спровоцировала. Например, в наиболее типичном случае,

44

когда приступ развивается во время ходьбы, рекомендовано немедленно прекратить ФН и оставаться в состоянии покоя до полного прекращения боли. Для купирования приступов стенокардии рекомендованы препараты НТГ в виде сублингвальных таблеток или аэрозоля. Целесообразно проинформировать больного о возможности головной боли, а также снижения АД после приема НТГ. Для предупреждения резкого снижения АД необходимо применять нитраты в положении сидя, особенно во время первых приемов. В некоторых случаях полезно назначение быстродействующих нитратов с профилактической целью непосредственно перед нагрузками, которые обычно провоцируют приступы стенокардии.

7.4.2. Фармакотерапия, направленная на улучшение прогноза больных со СС

Антитромбоцитарные препараты

Назначение антитромбоцитарной терапии предупреждает развитие тромботических осложнений и является обязательным для всех больных со СС при отсутствии противопоказаний. Ацетилсалициловая кислота (АСК) -аспирин остается препаратом выбора для большинства больных КБС. В рандомизированных исследованиях доказано безоговорочное преимущество аспирина перед плацебо у больных со СС (83-85). Результаты исследований свидетельствуют о снижении под влиянием аспирина (суточная доза – 75 мг) частоты ИМ и внезапной смерти (86). Механизм действия аспирина состоит в необратимой блокаде тромбоцитарной циклооксигеназы-l (ЦОГ), что сопровождается уменьшением продукции тромбоксана А2. Оптимальными антитромботическими дозами аспирина считают 75-162 мг/сут. Небольшие дозы препарата, 100 мг и ниже, оказались более эффективны с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, чем 200 мг и выше. При увеличении дозы повышается риск желудочно-кишечных кровотечений (85). Среди побочных реакций, связанных с приемом аспирина, наибольшее значение имеют желудочно-кишечные нарушения (ульцерогенное действие и геморрагические осложнения). Следует отметить, что риск желудочно-кишечных кровотечений возрастает при назначении любых антитромботических средств.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Предпосылкой отрицательного действия на сердечно-сосудистую систему считается уменьшение под влиянием селективных ингибиторов ЦОГ-2 синтеза простациклина - вещества, которое обеспечивает вазодилатирующий и антитромботический эффекты. Снижение активности простациклина создает условия для повышения АД, прогрессирования атеросклероза и тромбообразования (87). Существенное возрастание риска серьезных коронарных осложнений, таких как фатальный и нефатальный ИМ, было выявлено во время проведения ряда клинических исследований по использованию препарата рофекоксиб - высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 (88,89). Таким образом, назначение ингибиторов ЦОГ-2 больным со СС противопоказано. Неселективные ингибиторы ЦОГ (НПВП) способны обратимо блокировать продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, как было показано, например, для напроксена. Тем не менее, эффективность НПВП относительно синтеза тромбоксана значительно уступает аспирину. Поэтому больным с КБС рекомендованы наиболее низкие эффективные дозы НПВП, максимально возможно короткими курсами. НПВП больным со СС необходимо комбинировать с низкими дозами аспирина (75 мг) для обеспечения адекватного антитромботического эффекта.

45

Клопидогрель и тиклопидин относятся к группе тиенопиридинов, которые по механизму действия являются неконкурентными антагонистами рецепторов аденозиндифосфата. Их фармакодинамический эффект подобен эффекту аспирина. Сравнительно с клопидогрелем тиклопидин характеризуется худшей переносимостью и большим количеством побочных реакций, в частности в отношении влияния на кроветворную функцию костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения). По результатам исследования CAPRІЕ в группе пациентов высокого риска клопидогрель в дозе 75 мг/сут. оказался эффективнее в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений, чем аспирин в дозе 325 мг/сут. Тем не менее, в разных подгруппах больных обнаружено, что возможные преимущества клопидогреля по сравнению с аспирином в отношении предупреждения сердечно-сосудистых осложнений были выявлены только у пациентов с атеросклерозом периферических артерий. Очень незначительными были преимущества клопидогреля и в отношении развития желудочно-кишечных кровотечений, несмотря на достаточно высокую дозу аспирина (90). После коронарного стентирования, при наличии ОКС, при ИМ с элевацией сегмента ST, рекомендовано назначение клопидогреля вместе с аспирином на протяжении 12 месяцев (91-94). Эффективность указанной комбинации не доказана при СС. Целесообразно назначение клопидогреля при непереносимости аспирина.

Дипиридамол и антикоагулянты

Дипиридамол в настоящее время не рассматривают в качестве антитромботического средства для лечения СС (85). Считается, что он характеризуется относительно низкой антитромбоцитарной активностью и риском развития синдрома «обкрадывания» с возможным ухудшением клинической симптоматики стенокардии. Антикоагулянты (варфарин, ингибиторы тромбина) не показаны при СС при отсутствии особых обстоятельств, таких, например, как наличие мерцательной аритмии, трепетание предсердий, наличие тромба в левом желудочке и др.

Гиполипидемические средства

Назначение гиполипидемических средств – один из важнейших аспектов лечения больных КБС (71). Эти препараты назначают дополнительно к диете и мероприятиям по модификации образа жизни. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛПНП в крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы – статины. Терапия статинами снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклеротической природы при использовании их в качестве как первичной, так и вторичной профилактики (72-75, 97). Кроме того, статины снижали частоту тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на 30% (76-78). Следует отметить также о благоприятных эффектах статинов у больных с другими ССЗ, СД и у пациентов в возрасте старше 70 лет (95,96). В снижении сердечно-сосудистого риска важны и другие эффекты статинов, такие как улучшение функции эндотелия, устранение воспаления, стабилизация атеросклеротической бляшки (противовоспалительный и антитромботический эффекты). Показано, что у пациентов со СС аторвастатин в дозе 40 мг/сут в течение 7 дней перед ангиопластикой снижал частоту процедурных повреждений миокарда, оцениваемых посредством биохимических маркеров воспаления (23).

Европейские рекомендации по профилактике ССЗ предлагают в качестве целевого уровня значения ОХ 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), и ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л (96 мг/дл) у пациентов с КБС и у пациентов с множественными ФР (5% риска от фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет). Побочные эффекты, связанные с терапией статинами, весьма немногочисленны. Повышение уровня печеночных трансаминаз наблюдается у 0,5-1,5% больных, поэтому после начала терапии необходимо мониторировать активность печеночных

46

ферментов (аланиновой и аспарагиновой трансаминаз). Если уровень трансаминаз превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статинов следует прекратить и возобновить их прием после нормализации показателей либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином. Редко (0,1-0,5%) наблюдаются миопатия, миалгия и рабдомиолиз, которые сопровождаются повышением уровня креатинфосфокиназы более чем в 5 раз и требуют отмены препарата. Рекомендованные статины и их эффективные дозы представлены в табл. 5.

Таблица 5. Эффективные дозы cтатинов, применяемые для лечения больных СС

Международное название Средние дозы (мг/сут) Кратность приема

Симвастатин 10 - 80 1

Ловастатин 10 - 80 1- 2

Аторвастатин 10 - 80 1

Флувастатин 20 - 80 1

Правастатин 10 - 80 1

Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора обратного всасывания холестерина – эзетимиба (183). У пациентов с тяжелой дислипидемией возможна комбинация статинов с никотиновой кислотой замедленного высвобождения или фибратами (98). У лиц с гипертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП при наличии СД или метаболичского синдрома рекомендуется назначить фенофибраты. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

Рыбий жир, который содержит большое количество омега-3-полиненасищенных жирных кислот (ПНЖК), является полезным для коррекции нарушений липидного обмена (гипертриглицеридемии). Омега-3 ПНЖК снижают содержание ТГ плазмы крови за счет частичного подавления секреции липопротеидов очень низкой плотности печеночными клетками и усиления катаболизма хиломикронов в плазме крови. Включение в рацион жирной рыбы, содержащей большое количество омега-3 ПНЖК, не менее 5 раз в неделю, способствует снижению риска инсульта, нефатального ИМ и смертности от КБС. Согласно результатам рандомизированного исследования (GISSI Prevenzione) по вторичной профилактике у больных, перенесших ИМ, в группе, получавшей омега-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут. в дополнение к стандартной терапии, наблюдали снижение общей смертности на 20%, сердечно-сосудистой на 30%, внезапной смерти на 45% (99). Таким образом, омега-3-ПНЖК можно считать целесообразным дополнением к базовой терапии у пациентов с высоким риском кардиологических осложнений после перенесенного ИМ, особенно при наличии гипертриглицеридемии.

Подходы к применению гиполипидемических препаратов у больных КБС с учетом уровня липидов в крови представлены в табл.6.

47

Таблица 6. Подходы к применению гиполипидемических препаратов у больных КБС с учетом уровня липидов в крови (11)

Уровни липидов, ммоль/л Препараты

ХС ЛПНП ≥2,6 Первично: начать терапию статином в оптимальной дозе.Рекомендуемая интенсивность терапии – первоначальное снижение уровня ХС ЛПНП на 30-40%Далее при недостаточном гипохолестеринемическом эффекте:- титрование дозы статина до максимально разрешенной к применению, т.е. терапия высокими дозами;- или комбинация с другими классами препаратов, например с эзетимибом 10 мг/сут.

1,8-2,6 Начать терапию статином в оптимальной дозе.

<1,8 Дополнительного снижения ХС ЛПНП не требуется; пациент принимает прежнюю дозу статина.

ТГ 2,28-5,7 Первично: снижать ХС ЛПНП до целевого уровня с помощью статинов; далее при недостаточном влиянии на ТГ добавить никотиновую кислоту или фибраты* (можно рассмотреть присоединение к терапии омега-3-полиненасыщенных жирных кислот); при коррекции гипертриглицеридемии ориентироваться на уровень ХС не-ЛПВП**.

≥5,7 Первично: снижение уровня ТГ посредством никотиновой кислоты или фибратов с целью уменьшения риска панкреатита.Терапия этими классами препаратов должна быть начата до начала терапии, снижающей ХС ЛПНП.Далее присоединение статина для достижения целевого уровня ХС ЛПНП. При коррекции гипертриглицеридемии ориентироваться на уровень ХС не-ЛПВП** в крови.

ХС ЛПВП <1,0 Первично: снижать уровень ХС ЛПНП до целевого уровня с помощью статинов; далее, при недостаточном повышении ХС, ЛПВП, добавить фибраты или никотиновую кислоту.

*- комбинация высокой дозы статина с фибратами может увеличить риск развития серьезной миопатии, поэтому в данной комбинации дозы статина должны быть низкими;**- определения показателя по формуле: ХС не-ЛПВП=ОХ-ХС ЛПВП

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Препараты этой группы хорошо зарекомендовали себя при лечении гипертонической болезни и СН. В исследованиях по использованию ИАПФ при СН и после перенесенного ИМ продемонстрировано снижение частоты случаев развития повторного ИМ и сердечной смертности. Также проводились исследования по применению ИАПФ в качестве препаратов для вторичной профилактики у пациентов с КБС, в которых было показано, что СН не развивалась (67, 100-102). В исследованиях HOPE (100) и EUROPA (101) наблюдалось снижение неблагоприятных исходов на 20%; в исследовании PEACE (103) достоверного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений при применении ИАПФ не установлено. Многочисленные исследования последних лет показали, что у больных СС и сохраненной функцией ЛЖ, добавление ИАПФ к стандартной терапии уменьшает риск смертности, развития ИМ. Результаты исследований ONTARGET и VALIANT свидетельствовали о том, что

48

блокаторы рецепторов ангиотензина II (телмисартан и валсартан) являются альтернативными препаратами ИАПФ (200, 201), так как не уступают им по доказанной эффективности, но нет доказательств возможных преимуществ их комбинации, перед монотерапией этими препаратами (198, 199).

Таким образом, использование ИАПФ приемлемо для лечения пациентов со СС и сопутствующей артериальной гипертензией, СД, СН с асимптомной дисфункцией ЛЖ сердца и после ИМ. У пациентов со стенокардией, без сопутствующих показаний для лечения ИАПФ, ожидаемое преимущество в лечении должно быть взвешенным, имеются ввиду стоимость лечения и побочные эффекты. Бета-адреноблокаторы

При использовании β-АБ при ИМ риск развития внезапной смерти и повторного ИМ снижается на 30% (104). Мета-анализ исследований по изучению влияния различных β-АБ на уровень смертности показал незначительное преимущество лечения β-АБ в острой фазе ИМ, но значительное снижение (на 24%) при длительной вторичной профилактике (105). Исследования APSIS (106), TIBET (107), ASIST (108) по использованию β-АБ при лечении СС подтвердили выраженное их антиангинальное действие. В настоящее время предпочтение следует отдавать селективным β-АБ (они реже, чем неселективные β-АБ, дают побочные эффекты). Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях при использовании карведилола, метопролола сукцината, бисопролола и небиволола. Использование метопролола или бисопролола эффективно снижало частоту кардиологических событий у пациентов с СН (109,110). Карведилол, неселективный β-АБ, который также блокирует α1-рецепторы, снижает риск смерти и госпитализации по поводу ССЗ у пациентов с СН (111). Очевидно, что использование β-АБ дает хорошие результаты у пациентов со СС, которые перенесли ИМ и/или имеют СН. Результаты исследований показали, что β-АБ являются препаратами первой линии при антиангинальной терапии у больных со СС.

Антагонисты кальция

Использование АК, которые снижают ЧСС, улучшает прогноз пациентов после ИМ, что было показано в исследовании DAVIT II (112) по изучению верапамила и при анализе подгрупп больных без признаков СН, принимавших дилтиазем, в исследовании MDPIT (113). Исследования по применению нифедипина (АК короткого действия) не показали преимуществ относительно тяжелых исходов у пациентов с КБС, риск смерти при высокой дозировке препарата даже увеличился (114). Мета-анализ применения нифедипина пролонгированного действия может быть использован у больных со СС (115). Недавно опубликованное исследование ACTION (116), в котором сравнивали эффективность лечения нифедипином пролонгированного действия и плацебо в течение 4,9 года у 7 665 пациентов со СС, показало эффективность пролонгированного нифедипина в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Результаты метаанализа 72 испытаний, в которых сравнивались эффек ты АК и β-АБ при СС, продемонстрировали сопоставимые исходы для этих двух классов лекарственных средств (202). В исследовании CAMELOT (117) изучали эффект применения амлодипина, эналаприла и плацебо у 1 991 пациента со стабильным течением КБС и нормальным АД на протяжении двух лет. Лечение амлодипином и эналаприлом одинаково снижало АД и имело тенденцию к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений. Хотя эти результаты были недостоверными, нет смысла назначать АК при нетяжелой стенокардии с целью влияния на прогноз, в этом случае можно применять АК, снижающие ЧСС, только как альтернативу β-АБ у пациентов после перенесенного ИМ без СН, которым противопоказаны β-АБ.

49

Рекомендации по медикаментозной терапии, улучшающей прогноз у больных СС

Группы препаратов Рекомендуемые препараты, дозы (класс эффективности и уровень доказательности)

Антитромбоцитарные средства и антикоагулянты

1. Аспирин в дозе 75-162 мг/день на неопределенно долгое время всем пациентам, если нет противопоказаний (класс I, уровень доказательности A).2. Больным после КШ аспирин должен быть назначен в пределах 48 часов для предотвращения тромбоза шунтов. В этом случае эффективны дозы от 100 до 300 мг/день. Применение дозы выше 162 мг/день в этом случае оправдано на протяжении до 1 года (класс I, уровень докательности B).3. Назначить/продолжить прием 75 мг/день клопидогреля в комбинации с аспирином до 12 месяцев после ОКС или после АП со стентированием (класс I, уровень доказательности B).4. Пациентам после стентирования КА следует назначать более высокие дозы аспирина - 325 мг/день (на >1 мес. для простого стента, на >3 мес. для стентов с сиролимусом и на >6мес для стентов с паклитакселем) (класс I, уровень доказательности B).5. У пациентов с показаниями к варфарину – пароксизмальной или постоянной мерцательной аритмией, трепетанием предсердий, при постинфарктном тромбе в желудочке сердца – необходимо поддерживать МНО на уровне от 2.0 до 3.0. (класс I, уровень доказательности A).6. Использование варфарина одновременно с аспирином и клопидогрелем связано с риском кровотечений и требует особого контроля (класс I , уровень доказательности B).

β-адреноблокаторы Назначить на неопределенно длительный срок всем пациентам, перенесшим ИМ, ОКС или при нарушенной функции ЛЖ независимо от наличия клиники СН, если нет противопоказаний (класс I, уровень доказательности A).

Блокаторы ренин-ангиотензин альдостероновой системы или антагонисты рецепторов ангиотензина II (при непереносимости ИАПФ)

Ингибиторы АПФ: назначить на неопределенно длительный срок всем пациентам с ФВ ЛЖ <40%, при АГ, СД или хроническом заболевании почек, если нет противопоказаний (класс I, уровень A); в качестве возможного дополнительного вмешательства ИАПФ могут быть рассмотрены у пациентов низким риском: с нормальной функцией ЛЖ, с хорошо контролируемыми ФР и после процедуры реваскуляризации. (класс I, уровень доказательности B).Антагонисты рецепторов ангиотензина: пациентам с симптомами CH или после ИМ со сниженной фракцией выброса ЛЖ <40%, которые не переносят ИАПФ (класс I, уровень A); больным с непереносимостью ингибиторов АПФ (класс I, уровень доказательности B).Антагонисты альдостерона: у пациентов после ИМ со сниженной ФВ ЛЖ <40%, без значимого нарушения почечной функции и/или гиперкалиемии, которые уже получают терапевтические дозы ИАПФ и β-АБ, и имеют либо СД, либо клинику СН (класс I, уровень доказательности A).

Гиполипидемическая терапия (см. стр. 48)

50

7.4.3. Медикаментозная (купирование симптомов и антиишемическая) терапия

Применение антиангинальных препаратов является основой лечения СС, так как они уменьшают действие основного патофизиологического механизма КБС, т.е. несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Различают следующие группы антиангинальных средств: нитраты и близкая к ним группа сиднониминов, β-АБ, АК. Нитраты

Под влиянием нитратов устраняется коронароспазм, расширяются КА, улучшается коллатеральный кровоток, снижается пред- и постнагрузка, что облегчает работу сердца, уменьшает потребность миокарда в кислороде и снижается выраженность ишемии. В настоящее время применяют три препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбид динитрат и изосорбид-5-мононитрат.

Препараты нитроглицерина Для купирования приступа стенокардии применяется НТГ для сублингвального приема в таблетках и в виде аэрозоля. Эффект от аэрозоля наступает быстрее и длится дольше, чем при использовании таблеток. НТГ имеет побочные дозозависимые вазодилатирующие эффекты, такие как головная боль, головокружение, шум в ушах, покраснение лица. Передозировка может стать причиной позиционной гипотензии с рефлексами сердечной симпатической активации и тахикардией, которая способствует развитию парадоксальной стенокардии.

Изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат Таблетки изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата обычного действия (до 3-5ч) являются эталонными препаратами нитратов с целью профилактики стенокардии, но в связи с проблемой развития толерантности предпочтение отдается препаратам умеренного (до 12ч) и длительного (до 18ч) пролонгированного действия (табл.7). Существует и ингаляционная форма изосорбида динитрата в виде аэрозоля для купированная приступа стенокардии или для профилактики приступа перед физической или эмоциональной нагрузкой.

Таблица 7. Эффективные дозы нитровазодилататоров, применяемых для лечения больных СС

Международное название Длительность действия Средние дозы (мг/сут)

Кратность приема

Изосорбида-динитрат умеренной продолжительности 40 -120 2 – 3

Изосорбида-динитратретард длительнодействующие 60-120 1 - 2

Изосорбида- 5-мононитрат умеренной продолжительности 40-120 2

Изосорбида-5-мононитрат ретард длительнодействующие 40-120 1

Молсидомин умеренной продолжительности 4 - 8 2 - 4

Молсидомин-ретард длительнодействующие 8 - 16 1-2

51

В связи с развитием толерантности к нитратам, следует обеспечить прерывистый их прием в течение суток так, чтобы свободный период от действия препарата составлял не менее 6-8 часов, чаще в ночное время. Надо учитывать, что существует циркадный ритм ишемии миокарда. У большинства пациентов наибольшее количество эпизодов ишемии наблюдается рано утром, плавно снижаясь к середине дня, второй пик ишемии приходится на послеобеденное время, и наименьшее число случаев ишемии миокарда наблюдается в ночное время. Поэтому целесообразно принимать нитраты утром и днем, а в случае появления приступа стенокардии в ночное время следует принять НТГ сублингвально. К препаратам нитратов короткого действия (НТГ) толерантность не развивается.

Сиднонимины (молсидомин) обладают нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом (132). Молсидомин показан для купирования приступа стенокардии при непереносимости НТГ и для профилактики приступов стенокардии. Переносимость молсидомина значительно лучше, чем нитратов. Препарат эффективен при длительном применении, так как к нему не развивается толерантность (табл. 7).

Бета-адреноблокаторы

β-АБ считаются препаратами первого ряда при лечении стенокардии напряжения. Эти препараты эффективны для снижения приступов стенокардии и ишемии миокарда (118,119). Наиболее важным эффектом β-АБ при СС является уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и контрактильности миокарда. При снижении ЧСС увеличивается время коронарного кровотока и перфузии миокарда во время удлиненной диастолы. Повышенная ЧСС является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза у больных КБС. Урежение ЧСС под влиянием β-АБ считается одним из механизмов снижения риска летального исхода при КБС. Блокируя воздействие катехоламинов на миокард, β-АБ повышают порог фибрилляции желудочков. Таким образом, результирующий эффект β-АБ, определяется их выраженным антиангинальным, антиаритмическим и антиишемическим действием. В табл. 8 представлены основные β-АБ и рекомендации по их применению при СС.

Таблица 8. Эффективные дозы β-АБ для лечения больных со СС

Международное название Средние дозы (мг/сут) Кратность приема

Атенолол 25 - 100 1- 2

Бисопролол 2,5 - 10 1

Карведилол 25 - 100 2

Метопролол 50 - 200 2 - 3

Метопролол-ретард 50 - 200 1

Надолол 40 - 160 1

Небиволол 2,5 - 10 1

Пропранолол 60 - 320 3 - 4

Пропранолол-ретард 160 1

52

Лечение β-АБ может быть эффективным лишь в том случае, если оно оказывает отчетливое влияние на ЧСС, поскольку именно это действие свидетельствует о достижении блокады β-адренорецепторов. Эффективной считается доза β-АБ, под влиянием которой ЧСС в покое уменьшается до 55-60 в минуту. Особо отмечается, что при более тяжелой стенокардии ЧСС можно снижать до 50 в минуту и менее при условии, что при этом не наблюдается других побочных эффектов (11). У больных КБС β-АБ следует назначать: при наличии четкой связи между ФН и развитием приступа стенокардии, сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма сердца (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), перенесенном ИМ. Большинство неблагоприятных эффектов β-АБ связано с блокадой β2-рецепторов, поэтому предпочтение нужно отдавать кардиоселективным β-АБ. β-АБ нельзя отменять внезапно после длительной терапии, так как это может вызвать развитие синдрома отмены, возникновения ОКС. Абсолютным противопоказанием к назначению β-АБ является бронхиальная астма и тяжелая степень обструктивной дыхательной недостаточности, синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада II и более степени, артериальная гипотензия (САД≤100 мм рт.ст.), синусовая брадикардия (менее 50 в мин.). Хроническая обструктивная болезнь легких, перемежающаяся хромота, синдром Рейно служат относительными противопоказаниями; в этих случаях можно с осторожностью использовать высокоселективные β-АБ. СД 2 типа также не является противопоказанием к назначению β-АБ, препаратом выбора в таком случае является карведилол, который в отличие от всех других β-АБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (184). При приеме β-АБ наблюдаются побочные эффекты: синусовая брадикардия, различные блокады сердца, артериальная гипотония, слабость, нарушения сна, кошмарные сновидения, импотенция, потеря либидо (120, 121).

Антагонисты кальция АК - гетерогенный класс средств, которые вызывают расширение коронарных и других артерий с помощью ингибирования потока ионов кальция через каналы L-типа. Их делят на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные. В фармакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, они не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. При лечении препаратами этой группы вследствие выраженной вазодилатации рефлекторно повышается тонус симпатической нервной системы, повышается ЧСС (122). Недигидропиридиновые АК обладают отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, способностью замедлять атриовентрикулярную проводимость, что сближает их с β-АБ. Недигидропиридиновые препараты оказывают антиаритмическое действие в отношении наджелудочковых аритмий. Для снижения в плазме крови колебаний концентрации препарата и достижения сердечно-сосудистых эффектов рекомендуется назначение АК длительного действия (амлодипин) или постоянный прием АК короткого действия (нифедипин, фелодипин, верапамил, дилтиазем). Возможные побочные эффекты АК. Для группы недигидропиридиновых: артериальная гипотензия, брадикардия, атриовентрикулярные блокады, снижение сократительной способности миокарда, диспептические явления (запоры при приеме высоких доз верапамила). Для группы дигидропиридиновых АК: артериальная гипотензия, тахикардия, головная боль, покраснение лица, отек лодыжек. В исследовании CAMELOT (117), сравнивавшем эффект амлодипина и плацебо, было установлено, что прием амлодипина значительно снижал частоту госпитализации у больных со стенокардией и потребность в проведении реваскуляризации в течение двух лет. Согласно данным СЭМ, в исследовании CAPE (123) по сравнению действия амлодипина и плацебо было продемонстрировано значительное снижение ишемии после 7-недельного

53

лечения. У пациентов значительно снижались частота АП (70 против 44%), количество принимаемого НТГ (67 против 22%) в течение 10-недельного приема амлодипина. Побочные эффекты в этих исследованиях практически не обнаружены. В исследовании ACTION, не связанном с первичными исходами (смерть, ИМ, рефрактерная стенокардия, острая СН, инсульт и периферическая реваскуляризация), назначение нифедипина снижало потребность в проведении КШ (ОР – 0,79; р = 0,002). В настоящее время АК считаются препаратами второго ряда у больных СС вслед за β-АБ. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-АБ. АК назначают в тех случаях, когда прием β-АБ противопоказан или в случае их непереносимости. Если монотерапия β-АБ неэффективна, к лечению добавляют дигидропиридиновые АК. Эффективные дозы АК, применяемые для лечения больных со СС представлены в табл. 9. Таблица 9. Эффективные дозы АК, применяемые для лечения больных со СС

Международное название Средние дозы (мг/сут) Кратность приема

Нифедипин* 30 - 60 3

Нифедипин-ретард 20 - 60 1- 2

Фелодипин 5 - 10 1

Амлодипин 5 - 10 1

Лацидипин 4 - 6 1

Исрадипин 2,5 - 10 2

Верапамил 120 - 320 3

Верапамил-ретард 240 - 480 1

Дилтиазем 180 - 360 3- 4

Дилтиазем-ретард 90 - 360 1- 2* Для длительной терапии СС не рекомендуется использовать короткодействующие АК дигидропиридинового ряда.

Препараты других групп

Активаторы калиевых каналов увеличивают выход калия из гладкомышечной клетки, вызывая гиперполяризацию ее мембраны, и уменьшают выход в клетку кальция, необходимого для сокращения клеточных миофибрилл. Снижение содержания кальция в гладкомышечных клетках сосуда приводит к его расширению. Активаторы калиевых каналов вызывают коронарную, артериолярную и венулярную вазодилатацию. Главному представителю этого класса - никорандилу свойствен двойной механизм действия. Препарат является активатором калиевых кана лов, обладающим свойствами нитрата и подобными нитра там эффектами (203). Никорандил обычно применяют в ка честве профилактики стенокардии в дозе 20 мг 2 раза в сутки. При постоянном применении никорандила возможно развитие толерантности к этому препарату (204), а перекрестная толе рантность с нитратами, как правило, не возникает (203). По лагают, что в дополнение к антиангинальным свойствам ни корандил обладает и кардиопротекторным эффектом (203-205). Исследование IONA продемонстрировало, что дополнение никорандила к традиционной

54

терапии влечет за собой достовер ное снижение частоты больших коронарных событий при СС по сравнению с плацебо (126). Никорандил существенно (на 17%) снизил риск наступления первичной конечной точки в основном за счет уменьшения частоты ОКС без развития ИМ (на 21%) и общего количества сердечно-сосудистых осложнений (14%). Общая смертность на фоне лечения никорандилом достоверно не изменилась, хотя была отмечена тенденция к ее снижению (на 15%).

Ингибитор If-каналов клеток синусового узла

В качестве альтернативного антиангинального препарата у больных со СС можно назначать селективный ингибитор If-каналов клеток синусового узла (ивабрадин). Ивабрадин действует путем селективного и специфического ингибирования If-каналов клеток синусового узла сердца, контролирует спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла и снижает ЧСС. Ивабрадин действует только на уровне синусового узла и не влияет на внутрипредсердную, атриовентрикулярную, внутрижелудочковую проводимость, сократительность миокарда и реполяризацию желудочков. Ивабрадин не изменяет QT-корригированный показатель. При применении обычной рекомендованной дозы (5 мг или 7,5 мг 2 раза в сутки) отмечается снижение ЧСС приблизительно на 10 ударов в 1 мин в состоянии покоя и при нагрузке. Это уменьшает работу сердца и снижает потребление кислорода миокардом. Клинические исследования доказали антиангинальную эффективность ивабрадина, обусловленную эксклюзивным уменьшением ЧСС при отсутствии негативного влияния на сократительную способность и проводимость миокарда (124,125). По результатам исследования BEAUTIfFUL назначение ивабрадина больным СС, дисфункцией ЛЖ и при ЧСС ≥70 уд/мин снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и реваскуляризации миокарда на 30% (127). Доказана антиишемическая эффективность ивабрадина и возможность его применения в комбинации с β-АБ у больных СС (124, 194). В исследовании Ruzyllo W., антиангинальная эффективность ивабрадина была сопоставима с амлодипином (195). К настоящему времени доказана высокая эффективность ивабрадина у больных с хронической СН и возможность его применения в комбинации с β-АБ (196). Показанием к применению является СС у пациентов с нормальным синусовым ритмом и с противопоказаниями или ограничениями к применению β-АБ. Рекомендованная начальная доза ивабрадина составляет 5 мг 2 раза в сутки утром и вечером во время еды. Если в период лечения ЧСС становится менее 50 ударов в 1 мин или пациент ощущает симптомы, являющиеся следствием брадикардии, необходимо снизить дозу препарата методом титрования, включая возможность применения ивабрадина в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. В случае сохранения ЧСС менее 50 ударов в минуту применение препарата прекращают. Максимальная рекомендованная терапевтическая суточная доза ивабрадина - 15 мг. Противопоказания к назначению ивабрадина: брадикардия (ЧСС в покое менее 60 ударов в минуту); кардиогенный шок; тяжелая печеночная недостаточность; синдром слабости синусового узла; синоатриальная блокада; наличие у пациента искусственного водителя ритма; AV-блокада III степени; острый ИМ и нестабильная стенокардия (в связи с отсутствием клинических данных); выраженная гипотензия - АД менее 90/50 мм рт. ст. (в связи с недостаточным количеством клинических данных).

Метаболические препараты

Из известных в настоящее время метаболически активных препаратов, наиболее изученными с доказанными антиангинальным и антиишемическим эффектами, являются триметазидин и ранолазин (128-131, 197). Механизм их действия связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень аденозинтрифосфата, снизить

55

внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Эти препараты используют как вспомогательную терапию при добавлении их к стандартным антиангинальным препаратам. Влияют ли эти препараты на прогноз у пациентов со СС, пока не определено. Антиангинальная терапия должна быть подобрана индивидуально для каждого пациента. Лечение тремя препаратами следует применять только тогда, если терапия двумя лекарственными средствами неэффективна. Пациентам, у которых симптомы плохо контролируются двойной терапией, следует предложить проведение реваскуляризации миокарда. В каждом индивидуальном случае необходимо детально рассмотреть соотношения риска и преимуществ назначаемых препаратов и использовать медикаментозную терапию вне зависимости от показаний к реваскуляризации миокарда.

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ)

Согласно эпидемиологическим исследованиям, при применении ГЗТ у женщин в период менопаузы улучшались показатели со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако в более позднем обширном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании HERS (133,134) было показано отсутствие положительного влияния ГЗТ на общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту ИМ. Было установлено увеличение риска развития ССЗ при первичной профилактике, а также риска развития рака груди. По данным исследования ERA (135), несмотря на благоприятные сдвиги в липидном спектре (снизился уровень ХС ЛНП от 9.4 до 16.5% и повысился уровень ХС ЛВП на 18,8-14,2%), не изменились достоверно ангиографические показатели: минимальный диаметр стенозированных артерий, число новых стенозов, число больных с прогрессией или регрессией атеросклероза. В 5-летнем исследовании (WHI) было показано, что первичная профилактика заболевания при монотерапии эстрогеном у стерилизованных женщин не защищает от ССЗ, поэтому у женщин не рекомендуется начинать или продолжать другие виды заместительной гормональной терапии с целью первичной или вторичной профилактики ССЗ (136).

Рекомендации по антангинальной и/или антиишемической терапии у пациентов СС (9)

НТГ короткого действия назначается для купирования приступов стенокардии и 1. ситуационной профилактики (класс I, уровень доказательности В).При назначении терапии оценить эффективность β2. 1-блокатора с титрованием дозы и довести до максимальной терапевтической, необходимой для достижения антиангинального эффекта (класс I, уровень доказательности А).В случае толерантности к β-АБ или их низкой эффективности, необходимо назначить 3. монотерапию АК (класс I, уровень доказательности А), нитратами пролонгированного действия (класс I, уровень доказательности С) .Если эффективность монотерапии β-АБ недостаточна, следует добавить АК 4. дигидропиридинового ряда (класс I, уровень доказательности В).В случае непереносимости β-АБ возможно применение ингибитора If каналов клеток 5. синусового узла (класс IIa, уровень доказательности В).Если монотерапия АК или комбинированная терапия (АК плюс β-АБ) недостаточна, 6. необходимо заменить АК на пролонгированные нитраты. При этом необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать толерантности к нитратам (класс IIa, уровень доказательности С).Препараты с метаболическим действием (триметазидин) можно применять в качестве 7. дополнительной или альтернативной терапии, когда традиционные препараты не могут быть использованы (класс IIb, уровень доказательности В).

56

7.5. Лечение других форм СС: вазоспастическая стенокардия, безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х

Лечение ВС. Медикаментозная терапия ВС отличается от таковой у больных КБС со СС и включает использование двух основных групп антиангинальных (антиишемических) препаратов - АК и вазодилататоров (нитратов). По данным литературы (137-139), эффективные дозы амлодипина составляют 5-10 мг/сут, верапамила 240-480 мг/сут, дилтиазема 180-360 мг/сут, нифедипина 30-60 мг/сут, никардипина 40-160 мг/сут и нитрендипина 10-20 мг/сут. При лечении ВС также используются нитраты. В ряде случаев комбинированная терапия нитратами и АК приводит к ремиссии ВС. Применение β-АБ нежелательно (140). Следует помнить, что в отличие от больных СС, у пациентов с ВС применение β-АБ может резко ухудшить состояние больного. Это объясняется тем, что блокада β-АБ может способствовать преобладанию α-адренергической стимуляции КА, которая приводит к возникновению спазма. Назначение аспирина и гиполипидемических препаратов оправдано лишь у больных с ангиографически измененными КА.

Рекомендации по лечению ВС

Лечение АК и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением КА (класс I, уровень доказательности В).

Лечение безболевой ишемии миокарда. В настоящее время можно считать доказанной

необходимость лечения «немой» ишемии миокарда. Успешное лечение БИМ у больных с постинфарктным кардиосклерозом снижает вероятность развития внезапной коронарной смерти на 80% (141-143). По данным СЭМ, критерием эффективности лечения является уменьшение общего числа эпизодов снижения сегмента ST за сутки и/или уменьшение суммарной глубины снижения сегмента ST на 50% и более. Оценивается также регионарная сократимость стенки ЛЖ и ФВ, повышение этих показателей свидетельствует об уменьшении выраженности БИМ. «Бессимптомные» больные КБС должны принимать β-АБ длительное время после перенесенного ИМ и в случаях многососудистого поражения КА (143,144). Систематическое применение препаратов этой группы приводит к достоверному снижению частоты ВС, улучшает прогноз жизни и увеличивает порог фибрилляции желудочков у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

АК, уменьшая спазм КА и вызывая вазодилатацию, устраняют преходящее уменьшение снабжения миокарда кислородом - один из основных механизмов возникновения БИМ. Пролонгированный АК из группы дигидропиридинов ІІІ поколения лацидипин уменьшает количество эпизодов безболевой ишемии на 60% и более, тогда как АК І поколения короткого действия нифедипин вызывает ухудшение состояния у 14% больных стенокардией. Таким образом, терапия БИМ принципиально не отличается от традиционного антиангинального лечения. Терапевтические мероприятия не могут ограничиваться только исчезновением приступов стенокардии, а должны быть направлены и на предупреждение БИМ.

57

Лечение кардиального синдрома Х является симптоматическим (145). Примерно у половины больных эффективны нитраты, поэтому терапию целесообразно начинать с этой группы. При неэффективности лечения можно добавить АК или β-АБ (146,147). Имеются данные, что ИАПФ и статины у больных с синдромом Х уменьшают выраженность эндотелиальной дисфункции и симптомов ишемии при ФН, поэтому они должны применяться у этой группы больных. Показано, что у некоторых больных эффективны триметазидин. Для достижения стойкого терапевтического эффекта у больных с синдромом Х необходим комплексный подход (148), психотерапия, методы электростимуляции и физические тренировки (149).

Рекомендации по лечению больных с синдромом Х

Лечение нитратами, β-АБ и АК по отдельности или в комбинации друг с другом 1. (класс I, уровень доказательности В). Статины у больных с гиперлипидемией (класс I, уровень доказательности В). 2. ИАПФ у больных с артериальной гипертонией (класс I, уровень доказательности С). 3. Лечение в сочетании с другими антиангинальными средствами, включая препараты 4. метаболического действия (класс IIа, уровень доказательности С).

58

Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии

**Следует избегать применения короткодействующих дигидропиридиновых АК, если больной не получает БАБ. Улучшение прогноза предполагает снижение сердечно-сосудистой смертности или частоты сердечно-сосудистой смертности/ИМ. Улучшение симптомов включает уменьшение потребности в реваскуляризации и частоты госпитализаций по поводу боли в груди.

59

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 8. (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА)

Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ЧКВ на КА. Реваскуляризация, как и фармакотерапия, преследует две цели: улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной смерти) и уменьшение или полная ликвидация симптомов. Методы реваскуляризации миокарда:

КШ (с искусственным кровообращением и без) - «перенаправление» с помощью артерии • или вены потока крови в обход стенозированному участку артерии; эндоваскулярные вмешательства - транслюминальная баллонная ангиопластика - • расширение стенозированного участка КА с помощью катетера. Стентирование КА – установка металлического каркаса – эндопротеза с целью снижения частоты рестенозов, которые часто развиваются после транслюминальной баллонной ангиопластики;атероэктомия КА (ротационная и лазерная) - удаление атеросклеротических бляшек из • стенозированного сосуда путем их «высверливания» либо разрушения лазером; трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда - создание в миокарде с • помощью лазера каналов, по которым кровь может поступать из полости левого желудочка в зоны нарушенного кровоснабжения.

8.1. Коронарное шунтирование

В настоящее время имеются два основных показания к проведению КШ: улучшение прогноза и уменьшение симптомов стенокардии. Лекарственная терапия эффективна в отношении симптомов СС и продолжительности жизни независимо от тяжести болезни у большинства пациентов с поражением одного или нескольких (исключая проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой КА) коронарных сосудов, но с сохранной систолической функцией ЛЖ. В подобной ситуации по влиянию на прогноз эффект лекарственного и хирургического лечения примерно одинаков у пациентов группы низкого риска - ежегодная смертность cоставляет менее 1% (150). По данным мета-анализа, КШ улучшало прогноз только в группах среднего и высокого риска КБС, однако в группе среднего риска 5-летняя смертность на фоне медикаментозной терапии составляла 13,9 %, а ежегодная смертность – 2,8 %, что по современным стандартам является высокой. При анализе исследований (187) были установлены анатомические изменения КА, при которых КШ способно улучшить прогноз:

Значительный стеноз главного ствола левой КА; 1. Значительный проксимальный стеноз 3 основных КА; 2. Значительный стеноз 2 основных КА, включая выраженный стеноз проксимальной части 3. левой передней нисходящей КА.

Критерием значимого стеноза в этих исследованиях было сужение основных КА ≥ 70% и главного ствола левой КА ≥ 50%. При дисфункции ЛЖ хирургическое лечение имеет преимущества перед фармакотерапией (150). В отношении пациентов с поражением основного ствола левой КА, нескольких сосудов с вовлечением проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой КА или всех трех основных ветвей КА с нарушенной систолической функцией ЛЖ показано хирургическое лечение, в данной ситуации единственно эффективное в отношении продолжительности жизни (187). Хирургическое вмешательство уменьшает симптомы и ишемию миокарда и улучшает качество жизни больных СС. Эти эффекты наблюдаются чаще, чем улучшение прогноза у всех категорий больных (151). Следует тщательно взвешивать риск и пользу

60

КШ у пациентов группы низкого риска, у которых его целью является только уменьшение симптомов. Периоперационная летальность при КШ составляет в среднем 1-4 % (152-156). В последние 20 лет проводится шунтирование левой передней нисходящей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии и подкожной вены для шунтирования других артерий (157). Вместе с тем остается проблемой стенозирование венозных шунтов. В крупных исследованиях показано, что использование левой внутренней грудной артерии для КШ улучшает выживаемость и снижает частоту позднего ИМ, рецидивирующей стенокардии, и необходимость в повторных вмешательствах на КА. Накоплен опыт использования лучевой артерии, в этом случае частота сохранения проходимости артерии превышает 90% в течение 3 лет (157). У больных, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, целесообразно выполнять малоинвазивные вмешательства без искусственного кровообращения, которые могут привести к снижению периоперационной летальности и риска осложнений (158). Однако в настоящее время завершены рандомизированные исследования, которые показали отсутствие разницы исходов малоинвазивных вмешательств и стандартных операций в течение первых 3-х лет (159,160). В другом рандомизированном исследовании (161) с ангиографическим контролем через 3-6 месяцев было выявлено снижение частоты сохранения проходимости шунта после малоинвазивных операций (90 против 98 %). Показания к КШ см. стр. 64.

8.2. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях

ЧКВ с подходящей анатомией КА позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудов с высокой вероятностью восстановления их проходимости и приемлемым риском. Риск смерти после обычной ангиопластики составляет около 0,3-1% (162). При этом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с медикаментозной терапией дилатация КА не приводит к значительному улучшению прогноза у больных СС (163, 165). Результаты клинических исследований (164) показали, что ЧКВ имеет преимущество перед медикаментозной терапией по влиянию на качество жизни (переносимость ФН, приступы стенокардии, одышка, повторные госпитализации и др.). Хотя эффективность ЧКВ по сравнению с консервативной терапией установлена при ОКС, оптимальная первоначальная тактика у больных СС остается неопределенной. Согласно результатам исследования COURAGE (165) у больных со стабильной КБС стратегия первоначального ЧКВ в сравнении с оптимальной консервативной терапией снижает частоту стенокардии, но не влияет на уровень смертности, нефатальных ИМ и госпитализаций по поводу ОКС при долгосрочном (в среднем 4,6 года) наблюдении. При мета-анализе 29 исследований у 9918 больных не было выявлено различий в смертности или частоте ИМ после стентирования КА и стандартной баллонной ангиопластики. Однако стентирование приводит к снижению частоты рестеноза и необходимости в повторных вмешательствах на КА (166). Согласно РКИ (167,168) стенты с лекарственным покрытием (паклитаксель, сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результаты лечения и снижают риск рестеноза и неблагоприятных исходов, включая необходимость в повторной реваскуляризации целевой артерии.

61

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза у больных СС (187)

1. КШ при выраженном стенозе главного ствола левой КА или значительном сужении проксимального сегмента левой нисходящей и огибающей КА (класс I, уровень доказательности А).

2. КШ при выраженном проксимальном стенозе 3-х основных КА, особенно у больных со сниженной функцией ЛЖ или быстро возникающей или распространенной обратимой ишемией миокарда при функциональных пробах (класс I, уровень доказательности А).

3. КШ при стенозе одной или 2-х КА в сочетании с выраженным сужением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и обратимой ишемии миокарда при неинвазивных исследованиях (класс I, уровень доказательности А).

4. КШ при выраженном стенозе КА в сочетании с нарушением функции ЛЖ и наличием жизнеспособного миокарда по данным неинвазивных тестов (класс I, уровень доказательности В).

5. КШ при стенозе одной или 2-х КА без выраженного сужения левой передней нисходящей артерии у больных, перенесших внезапную смерть или стойкую желудочковую тахикардию (класс IIа, уровень доказательности В).

6. КШ при выраженном стенозе 3-х КА у больных СД, у которых определяются признаки обратимой ишемии миокарда при функциональных пробах (класс IIа, уровень доказательности С).

7. ЧКВ или КШ у больных с признаками обратимой ишемии миокарда, выявленной с помощью функциональных проб или частыми эпизодами ишемии при повседневной активности (класс IIа, уровень доказательности С).

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью уменьшения симптомов у больных СС (187)

1. КШ при многососудистом поражении (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии, если риск операции не превышает его возможную пользу (класс I , уровень доказательности А).

2. ЧКВ при стенозе одной КА (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (класс I, уровень доказательности А).

3. ЧКВ при многососудистом поражении (если оно технически возможно и отсутствуют анатомические ФР) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (класс I, уровень доказательности А).

4. ЧКВ при стенозе одной КА (если оно технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (класс IIа, уровень доказательности А).

5. КШ при стенозе одной КА (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии, если риск операции не превышает его возможную пользу (класс IIа, уровень доказательности А).

6. КШ при стенозе нескольких КА (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск операции не превышает его возможную пользу (класс IIа, уровень доказательности А).

7. ЧКВ при стенозе нескольких КА (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (класс IIа, уровень доказательности А).

8. КШ при стенозе одной КА (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск операции не превышает расчетную ежегодную смертность (класс IIb, уровень доказательности В).

62

Обобщенные рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов СС

ПоказанияПрогноз Симптомы

РКИКласс/Уровень доказательности

Класс/Уровень доказательности

ЧKB (в случае анатомических предпосылок, позволяющих выполнить ЧKB соответствующей стратификации риска и обсуждения с пациентом)

СС I-IV ФК, несмотря на медикаментозное лечение при поражении одной КА

I/С I/BACME210,MASS82,MASS II209

СС I-IV ФК, несмотря на медикаментозное лечение при поражении нескольких КА I/B I/B RITA 2193,

VA-ACME208

СС с минимальными симптомами (I ФК) на фоне медикаментозной терапии при поражении 1, 2 или 3 КА, но с объективными доказательствами наличия большой зоны ишемии

IIb/B I/B ACIP190

КШ (в случае анатомических предпосылок, позволяющих выполнить такое вмешательство надлежащей стратификации риска и обсуждения с пациентом)

СС и поражение ствола левой артерии I/C l/B CASS152, мета анализ YusefСС, поражение 3 КА и объективные

доказательства наличия большой зоны ишемии

I/B

СС, поражения 3 КА и сниженная функция ЛЖ IIb/C IIb/C

СС, поражение 2 или 3 КА и тяжелые поражения проксимального участка левой передней нисходящей артерии

I/B

СС I-IV ФК с поражениями нескольких КА (при наличии СД) IIа/C BARI188,

GABI154, ERACI -II68, SOS66, ARTs189, Yusuf S. et аl.150

Hoffmann et al.65

СС I-IV ФК c поражениями нескольких КА (при отсутствии СД)

СС I-IV ФК, несмотря на медикаментозное лечение и поражение 1 КА, включая тяжелые поражения проксимального участка левой передней нисходящей артерии

I/B MASS82,MASS II209

СС I-IV ФК, несмотря на медикаментозное лечение и поражение 1 КА, без тяжелых поражений проксимального участка левой передней нисходящей артерии

IIb/B

СС с минимальными симптомами (I ФК) на фоне медикаментозного лечения и поражением 1,2 или 3 КА, но с объективными доказательствами наличия большой зоны ишемии

IIb/С ACIP190

63

Выбор лекарственного или того или иного хирургического метода лечения должен основываться на индивидуальном подходе. В случае выбора немедикаментозного метода нужно руководствоваться следующими соображениями: КШ связано с большей операционной травмой, но значительно эффективнее в отношении симптомов стенокардии и освобождает от повторных вмешательств в течение последующих 2-3 лет. С другой стороны, ЧКВ менее травматично, но связано с большей частотой рецидивов стенокардии, требующих применения антиангинальных препаратов или повторных операций реваскуляризации. В качестве альтернативной терапии рефрактерной к медикаментозному лечению СС у больных, которым не планируется ЧКВ, и нельзя провести операцию КШ, рекомендуется хирургическая лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация (169). Появились доказательства относительной эффективности наружной контрпульсации и стимуляции спинного мозга у больных, которые не могут лечиться с помощью адекватной медикаментозной терапии и которые не являются кандидатами на ЧКВ или КШ (170-172).

9. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Обучение больных должно быть частью каждого визита к врачу, причём информацию нужно предоставлять вовремя и на доступном для пациента уровне. Необходим систематический и индивидуализирован ный подход к обучению пациентов (173-175).

Какие мероприятия необходимы для обучения больных

Оценить исходный уровень знаний больного о его заболевании и определить, насколько •

он стремится к получению информации о болезни и мерах вторичной профилактики.

Привлекать для обучения пациентов средний медицинский персонал, членов семьи •

больного и использовать профессионально подготовленные наглядные материалы.

Использовать эпидемиологические и клинические данные; привести риск осложнений в •

терминах, понятных пациенту.

Привлекать пациента при разработке реального и приемлемого плана лечения.•

Необходимо периодически возобновлять обучение больного.•

Обсудить с пациентом модифицируемые ФР, лече ние, прогноз, физическую активность, а •

также способ связи с врачами в случае прогрессирования заболевания (развитие ОКС или

других ситуациях).

64

Какую информацию необходимо дать пациенту при визитах или обучении

Основные ФР, обращая особое внимание на модифици руемые ФР.• Возможные осложнения (нестабильная стенокардия, ИМ, СН, аритмии, внезапная • смерть) и индивидуальный прогноз.Эффективность и побочные эффекты от приёма препаратов, правильный режим приёма • препаратов (дозы, время приёма, особенности приёма отдельных препаратов).Ограничения физической • активности; о сексуальной активности.Связь с врачом или медицинским учреждением (при прогрессировании симптомов или • ОКС). Симптомы, указывающие на развитие ИМ, экстренное использование аспирина и НТГ, • место нахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей кардиологической реанимационной службой.Необходимо дать рекомендации членам семьи овладеть приёмами сердечно-легочной • реанимации.

10. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Всем больным СС, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном наблюдении, которое подразумевает систематические визиты к врачу с обязательным проведением лабораторных и инструментальных методов обследования, назначением адекватной медикаментозной терапии и коррекции ФР.

Рекомендации при амбулаторном ведении пациентов

1. В ходе регулярных повторных визитов необходимо оценивать наличие симптомов стенокардии, выполнение врачебных рекомендаций по приёму медикаментозной терапии и модификации ФР. При записях в амбулаторную карту следует акцентировать внимание на симптомах стенокардии, использова нии медикаментозной терапии и модификации ФР.

2. Следует назначать повторные визиты с периодичностью, основанной на стабильности клинических показателей и необходимости поддержания ре гулярных

контактов между пациентом и другими врачами, вовлечёнными в процесс лечения. 3. Больных при эффективном лечении СС необхо димо осматривать каждые 6-12 мес. 4. Следует обдумать возможность увеличения интервалов между визитами пациентов

со стабильными симптомами, которые в достаточной степе ни самостоятельны, чтобы при возникновении новых симптомов или ухудшении состояния сообщить об этом по телефону.

5. Во время плановых осмотров необходимо выяснять у больных СС следующие вопросы:Хорошо ли переносится лечение? Насколько успешна борьба с устранимыми ФР (курение, АГ, дислипидемия, гиподинамия, избыточная масса тела и др.)? Расширились ли знания больного о КБС?Снизилась ли со времени прошлого визита физическая активность? Стали ли со времени прошлого визита приступы стенокардии более частыми или более тяжелыми? Если приступы стали более частыми или тяжелыми или, если больной снизил физическую активность для предупреждения приступов, необходимо провести обследование и назначить лечение в соответствии с рекомендациями по ОКС.Связано ли усиление стенокардии с возникновением или прогрессированием сопутствующих заболеваний либо с изменением в лечении этих заболеваний?

65

При динамическом физикальном обследовании:6. Необходимо отслеживать динамику имевшихся ранее сим птомов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. При каждом визите следует взвешивать больного, измерять АД, подсчитывать ЧСС, оценивать пульс на венах шеи. Провести тща тельное обследование сердца, обращая особое внимание на наличие ритма галопа, появление новых или изменение интенсивности имев шихся шумов, локализацию и величину верхушечного толчка.Провести обследование органов дыхания, обращая особое внимание на наличие хрипов, ослабления дыхания и притупления при перкуссии.Обследование органов брюшной полости, возможно выявление гепатомегалий, гепато- югулярного рефлюкса, пульсации в животе, указывающей на аневризму брюшного отдела аорты. Исследовать сосуды (пульс на периферических артериях и выслушивание сосудистых шумов). Обратить внимание на появление или нарастание уже име ющихся отёков. Использовать лабораторные исследования для оценки эф фективности модификации ФР (СД и дислипидемии). Оценивать липидный профиль натощак и активность трансаминаз в первые 6-8 недель после начала гиполипидемической терапии. В дальнейшем на протяжении 1 года лечения оцени вать липидный профиль и активность трансаминаз каждые 8-12 недель. После достижения целевых значений концентрации липидов в крови липидный профиль оценивать каждые 4-6 мес.У пациентов со стабильным течением СД на фоне ле чения оценивают концентрацию HbA1c как минимум 1 раз в год.Повторная регистрация ЭКГ показана при назначении или изменении дозировок лекарственных препаратов, влияю щих на сердечную проводимость (например, β-АБ или дигоксина и др.); при изменении характера стенокардии, по явлении симптомов хронической СН или сим птомов нарушений ритма и/или проводимости, а также при синкопальных и пресинкопальных эпизодах.Повторные тесты с ФН показаны тем пациентам, у ко торых изменения симптоматики влияют на стратификацию риска и прогноз, а также указывают на необходимость проведения реваскуляризации..

При отсутствии изменений клинической картины не следует проводить повторные тесты с ФН больным с низким уровнем риска (расчётный ежегодный уровень смертности менее 1%) в течение как минимум 3 лет после первого обследования.Повторный тест с ФН показан стабильным пациен там высокого риска (расчётный ежегодный уровень смертности более 3%), только если возрастает степень риска, что заставляет рассматри вать необходимость реваскуляризации.Стабильным пациентам со средним уровнем риска (расчётный ежегод ный уровень смертности составляет 1-3%) показано проведение повторных тестов с ФН в интервале от 1 до 3 лет.

66

11. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ СС НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

С целью раннего выявления СС и других форм КБС необходимо, чтобы семейные врачи проводили скринирующие исследования в семьях «высокого риска» (наличие у членов семьи «преждевременной» КБС). Для выявления СС необходимо пользоваться опросником Роузе (приложение 1) и оценить 10-летний риск летального или нелетального сердечно-сосудистого события (рис. 1) согласно номограмме риска ВОЗ/МОГ (Кыргызстан относится по эпидемиологическим субрегионам к EUR B, 185). Номограммы дают приблизительную оценку риска ССЗ у лиц, у которых не выявлено КБС, инсульта или иного атеросклеротического заболевания. Их полезность состоит в том, что они помогают выявить лиц, подверженных значительному риску сердечно-сосудистой болезни, и стимулировать пациентов, прежде всего, изменить свои привычки и, в необходимых случаях, принимать гипотензивные, понижающие содержание липидов лекарственные препараты и аспирин. Каким образом используются номограммы для оценки риска ССЗ? Прежде, чем на основании номограммы получить оценку 10-летнего риска ССЗ у какого-либо лица, необходимо располагать следующей информацией: наличие или отсутствие СД, пол, отношение к курению (курящий или некурящий), возраст, уровень САД, содержание общего ХС. Оценка риска ССЗ на 10-летний период определяется следующим образом: Первый шаг. Выберите соответствующую номограмму, в зависимости от наличия или отсутствия СД. Второй шаг. Выберите таблицу, в зависимости от полового признака. Третий шаг. Выберите графу: курящий или не курящий. Четвертый шаг. Выберите возрастную графу (если возраст 50-59 лет, выбирайте 50, если 60-69 лет, выбирайте 60 и т.д.). Пятый шаг. В пределах этой графы отыщите ближайшую клетку, где пересекаются показатели САД данного лица и уровень содержания общего ХС (в ммоль/л). Цвет этой клетки определяет риск ССЗ на 10-летний период. Практические советы. Просьба иметь в виду, что риск ССЗ может оказаться выше, чем указано в номограммах, если имеют место нижеследующие обстоятельства: больной получает гипотензивную терапию; ранний климакс; приближается к следующей возрастной категории или категории САД; ожирение; сидячий образ жизни; наличие в семье случаев преждевременной КБС или инсульта среди родственников первой степени родства (мужчины до 55 лет, женщины до 65 лет); повышенный уровень ТГ (>2,0 моль/л или 180 мг/дл).

Рекомендации: Прекращение курения. Не курящих следует поощрять не начинать курить. Наблюдающий врач должен решительно поощрять всех курящих прекратить курение, поддерживать их в этом. Предлагается, чтобы те, кто использует другие формы потребления табака, отказались от этого. Риск 20% - ≤30%: курящим, желающим бросить курить, но которым не удается этого сделать после собеседований, следует назначать никотинозаменяющую терапию и/или нортриптилин или амфебутамон.

Изменения в питании. Рекомендация для всех состоит в том, чтобы значительно снизить потребление общих жиров и насыщенных жиров. Потребление общих жиров следует снизить до 30% калорий, потребление насыщенных жиров менее 7% калорий, потребление трансжирных кислот должно быть сокращено максимально или прекращено совсем, и большая часть потребляемого жира должна быть полиненасыщенной (до 10%) или мононасыщенной (10-15% калорий). Необходимо настоятельно призывать снизить ежедневное потребление соли, по

67

крайней мере, на одну треть и, по возможности, менее 5г в день. Следует поощрять съедать ежедневно 400 г различных фруктов и овощей, а также цельных зерен и бобовых.

Физическая активность. Следует настоятельно поощрять отводить, по крайней мере 30 минут в день умеренным физическим упражнениям (например, энергичной ходьбе), в свободное время, при выполнении повседневных дел и при физических действиях, связанных с работой.

Ограничение веса тела. Всех, кто имеет излишний вес или страдает ожирением, следует поощрять стремиться к снижению веса путем снижения калорийности питания (консультации в области питания) и большей физической активности.

Алкогольные напитки. Лицам, потребляющим более 3 единиц алкогольных напитков в день следует рекомендовать уменьшить потребление алкоголя (1 единица алкогольного напитка = 265 мл пива - 5 % алкоголь, 100 мл вина - 10 % алкоголя, крепкие напитки 25 мл - 40% алкоголя).

Лекарственные средства, понижающие содержание липидов (статины). Всем лицам, содержание общего холестерина у которых находится на уровне 8 ммоль/л (320 мг/дл) или выше, для снижения риска сердечно -сосудистого заболевания следует рекомендовать придерживаться питания, способствующего понижению содержания липидов, и назначить какой-либо из статинов. Всем остальным лицам необходимо действовать соответственно сердечно сосудистому риску (10-летний риск сердечно-сосудистого приступа <10%, 10 - <20%, 20 - <30%, ≥30%). Риск < 20%: рекомендовать придерживаться питания, способствующего понижению содержания липидов. Риск 20% - < 30%: взрослым лицам в возрасте 40 лет, у которых устойчиво наблюдается высокое содержание холестерина в сыворотке (>5,0 ммоль/л), и или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, несмотря на питание, способствующее снижению содержания липидов, следует принимать какой-либо из статинов. Риск ≥ 30%: лицам в этой категории риска следует рекомендовать придерживаться питания, способствующего понижению содержания липидов, и назначать какой-либо из статинов. Содержание холестерина в сыворотке должно понизиться до уровня менее, чем 5,0 ммоль/л (ХС ЛПНП до уровня 3,0 ммоль/л) или на 25% (30% для ХС ЛПНП) в зависимости от того, какая величина больше.

Гипогликемические лекарственные препараты. Лицам со стабильным уровнем глюкозы в крови натощак > 6 ммоль/л несмотря на режим питания, следует назначать метформин.

Антиагреганты. Риск < 10%: для лиц, относящихся к этой категории риска, вред, наносимый аспирином, перевешивает преимущества. Аспирин не следует назначать. Риск 10% - < 20%: для лиц, относящихся к этой категории риска, преимущества аспирина уравновешиваются теми неблагоприятными явлениями, которые он вызывает. Аспирин не следует назначать. Риск 20% - < 30%: для лиц, относящихся к этой категории сердечно -сосудистого риска, соотношение преимуществ и недостатков лечения аспирином остается неясным. Лицам, относящимся к этой категории риска, не следует назначать аспирин. Риск > 30%: лицам, относящимся к этой категории риска, следует назначать аспирин в малых дозах.

68

Рекомендации по профилактике ССЗ для лиц, подверженных сердечно-сосудистому

риску (185) (по общему риску для данного лица)а

10-летний риск сердечно-сосудистого приступа <10%, 10-<20%, 20-<30%, ≥30%

В условиях ограниченных ресурсов можно заниматься, в основном, консультированием больных и оказанием помощи, в зависимости от характера сердечно-сосудистого риска.Риск <10%

Лица в этой категории подвержены незначительному риску.Незначительный риск не означает отсутствие риска. Предлагаются немедикаментозные мероприятия, направленные на изменения образа жизни, предусматривающие назначение гиполипидемичекой диеты, коррекцию веса, повышение физической активности и прекращение курения.

Риск 10-<20%

Лица в этой категории подвержены умеренному риску летальных и нелетальных событий.Контролировать профиль риска каждые 6-12 месяцев.

Риск 20-<30%

Лица этой категории подвержены значительному риску летальных или нелетальных сердечно-сосудистых событий.Контролировать профиль риска каждые 3-6 месяцев.

Риск ≥30%

Лица в этой категории подвержены весьма значительному риску летальных или нелетальных сосудистых событийб.Контролировать профиль каждые 3-6 месяцев.

а за исключением лиц, у которых установлено наличие КБС, цереброваскулярных болезней и болезней периферических сосудов. б при наличии высокого сердечно-сосудистого риска по номограмме необходимо применить алгоритм диагностики по выявлению КБС и стенокардии.

При наличии высокого сердечно-сосудистого риска по номограмме необходимо применить алгоритм диагностики по выявлению КБС и стенокардии.

69

Рисунок 1. Номограмма для оценки 10-летнего риска летального или нелетального сердечно-сосудистого приступа по полу, возрасту, САД, ОХ, статусу курения и наличия или отсутствия СД (185)

70

12. ПриложениеПриложение 1

Опросник Роузе для выявления больных с КБС

При ответе ставится знак «+» в соответствующем квадрате.Бывает ли у Вас боль или другое неприятное ощущение в грудной клетке?1.

Нет ДаЕсли «нет», то:1а. Бывает ли у Вас ощущение давления или тяжести в грудной клетке? Нет ДаЕсли «нет» - остановиться на этом вопросе.Если «да» - задавать следующий вопрос.Если на следующие вопросы этого раздела будет получен ответ, регистрируемый в квадрате,

отмеченном звездочкой (*), то прекратить распрос. Возникает ли эта боль (неприятное ощущение), когда Вы идете в гору или спешите?2.

Нет* ДаВозникает ли эта боль (неприятное ощущение) при ходьбе обычным шагом по ровному 3. месту?

Нет ДаЧто Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникают во время ходьбы? 4. (останавливаюсь или иду медленнее; продолжаю идти, не снижая темпа).

Если больной продолжает идти после приема НТГ, регистрировать «останавливаюсь или иду медленнее».Если Вы останавливаетесь, что происходит с болью (неприятным ощущением)? 5.

Боль не исчезает* Боль исчезает Если Вы останавливаетесь, то боль исчезает: 6.

Через 10 минут или быстрее Более, чем через 10 минут Можете ли Вы показать, где ощущаете боль (неприятное ощущение)?7.

а) грудина (верхняя или средняя треть?) Нет Даб) грудина (нижняя треть?) Нет Дав) левая сторона грудной клетки спереди? Нет Даг) левая рука? Нет Дад) другие области? Нет Да

Ощущаете ли Вы эту боль (неприятное ощущение) еще где-нибудь?8. Нет ДаПринято считать, что стенокардия напряжения имеется у обследуемого, ответившегоследующим образом:Вопрос 1 и 1а – «Да»Вопрос 2 – «Да»Вопрос 3 – «Да» или «Нет»Вопрос 4 – «Останавливаюсь или иду медленнее»Вопрос 5 – «Боль исчезает»Вопрос 6 – «10 минут и быстрее»Вопрос 7 – «Грудина или левая сторона грудной клетки и левая рука).

71

Приложение 2

СТЕНОКАРДИЯ

(информация для пациента)

Стенокардия - это состояние, проявляющееся загрудинной болью или дискомфортом в груди, связанное с временным ограничением кровоснабжения отдельных участков сердечной мышцы вследствие сужения коронарных артерий. Последнее ограничивает объем поступающей через них крови. Та часть сердечной мышцы, которая обеспечивается суженными коронарными сосудами, получает меньше крови и кислорода. Результатом является боль - стенокардия (грудная жаба). Другими словами, стенокардия - это сигнал сердца о том, что ему не хватает кислорода.

Что вызывает сужение артерий?

Одной из причин сужения кровеносных сосудов является атеросклероз. Атеросклероз - это сложный процесс, включающий в себя отложение жировых веществ (холестерина) на стенках артерий и приводящий к их сужению, вследствие чего нарушается кровоснабжение миокарда. Сужение одной или нескольких коронарных артерий называется коронарной недостаточностью. Если сужение достаточно выраженное и снабжение сердца кровью уменьшается, то развивается стенокардия. Причиной сужения артерий может также быть спазм артерий. Из-за этого спазма снабжение мышцы сердца кровью и кислородом частично или полностью прекращается, что вызвает приступ стенокардии. Спазм коронарных артерий могут провоцировать некоторые химические вещества, такие, например, как никотин или кокаин. Определенную роль играет нервный стресс.

Как проявляется стенокардия?

Часть больных описывают стенокардию как чувство тяжести, давления и/или сдавливания, которое обычно ощущается в области грудины и может распространиться на плечи, шею или скулу. Другие могут ощущать стенокардию в виде одышки или удушья. Иногда стенокардия проявляется в виде онемения плеч, верхних конечностей или кистей. Обычно эта боль кратковременная и длится всего несколько минут. Стенокардия быстро купируется приемом таблетки нитроглицерина под язык.

Локализация болей может варьировать, однако наиболее часто они бывают (рис.1):1 - загрудинными с распространением в левую половину грудной клетки; 2 - только за грудиной; 3 - за грудиной с захватом области левого плеча и внутренней поверхности левой руки; 4 - в подложечной или эпигастральной области (верхней части живота);5 - по всей загрудинной области с распространением в обе половины грудной клетки, шею, челюсти и по внутренним поверхностям рук; 6 - в области шеи, челюсти с распространением от одного уха до другого; 7 - по внутренней поверхности правой руки и левой руки от подмышечной области до локтя, причем чаще по левой руке, чем по правой; 8 - в межлопаточной области.

72

Рис. 1. Локализация боли при стенокардии

Когда стенокардия наиболее вероятна?

На ранних этапах развития болезни, грудная жаба, как правило, появляется при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, после приема большого количества пищи, в очень жаркую или холодную погоду. В эти периоды работа сердца увеличивается и, следовательно, ему требуется больше кислорода. Однако важно знать, что у некоторых людей стенокардия может возникать и в состоянии покоя.

Чем стенокардия отличается от инфаркта миокарда?

Стенокардия - это результат временного уменьшения притока крови, кислорода в какую-то часть сердечной мышцы. При этом нарушение кровоснабжения сердечной мышцы является преходящим и обратимым. При инфаркте миокарда кровоток через ветви коронарной артерии полностью прекращается, что может привести к гибели (некрозу) части мышцы сердца. Боль, ощущаемая при инфаркте миокарда, обычно бывает более сильной и длительной (более 20 мин), а нитроглицерин не купирует ее полностью.

Как предупредить развитие стенокардии и ее приступов?

Не курите! Курение повышает частоту сердцебиений, а это увеличивает потребность сердца в кислороде. Курение суживает артерии и способствует развитию атеросклероза, в связи с чем, крови и кислороду трудней поступать в сердце.

Избегайте стрессовых ситуаций . Избегайте ситуаций и тем разговора, которые расстроят Вас.

Избегайте однократного приема большого объема пищи, создающего дополнительную нагрузку на сердце. Нужно есть понемногу - 4 раза в день. Не забудьте, что есть надо медленно. После еды отдохните в течение одного часа, прежде чем возобновить физическую активность.

73

Уменьшите свой вес, если он избыточный. Сердцу приходится работать больше, чтобы обеспечить кровью и кислородом избыточную массу тела, обусловленную жировой тканью. При снижении веса тела приступы стенокардии могут уредиться, поэтому рекомендуется уменьшить калорийность пищи, ограничить потребление жиров, особенно тугоплавких.

Занимайтесь физическими тренировками и упражнениями, посоветовавшись с врачом. Особенно полезна ходьба, избегайте быстрых подъемов (возвышенностей или лестниц). Избегайте ходьбы вне дома в очень жаркую или холодную погоду, при высокой загрязненности атмосферного воздуха. Помните, что надо выдерживать такой темп ходьбы, при котором нет приступов стенокардии. Если при выполнении физической нагрузки или ходьбе у вас появится стенокардия, нужно остановиться, принять нитроглицерин и отдохнуть. После исчезновения дискомфорта ходьбу можно продолжить, но более медленным темпом.

Избегайте значительных физических напряжений. Избегайте деятельности, при которой вы должны держать верхние конечности выше плеч в течение длительного времени, это заметно повышает нагрузку на сердце.

Планируйте свою активную деятельность на весь день. Чередуйте физическую активность с периодами отдыха. Постарайтесь распланировать день так, чтобы вы могли сделать все без спешки. При спокойном, замедленном темпе вы можете уменьшить потребность сердца в кислороде. Если вы устаете, занимаясь какой-либо деятельностью, остановитесь и отдохните 15-30 минут. Старайтесь спать не менее 6-8 часов в сутки.

Половая жизнь вам не противопоказана. Однако не занимайтесь сексом, если вы утомлены, только что поели или выпили спиртное. Если вы расстроены или возбуждены, половой контакт также лучше отложить. При возникновении боли в груди во время полового акта нужно прекратить его и отдохнуть.

Если артериальное давление у вас высокое, обеспечивайте его контроль (советуйтесь с врачом). Помните, что при высоком артериальном давлении сердце работает более интенсивно и нуждается в большом количестве кислорода.

Если Вы страдаете сахарным диабетом, сделайте все для того, чтобы уровень сахара крови был в пределах нормы.

Регулярно принимайте назначенные врачом препараты. Прежде чем отказаться от приема тех или иных лекарств посоветуйтесь со своим лечащим врачом.

Приступы стенокардии обычно кратковременны и не повреждают необратимо сердечную мышцу. Не всегда дискомфорт, связанный со стенокардией, бывает выраженным и у вас может появиться желание проигнорировать его. Однако помните: если стенокардия повторяется часто, а вы не обращаете внимания на нее и не принимаете меры, может развиться инфаркт миокарда. Поэтому сообщайте врачу о любых изменениях в течении стенокардии, вашем самочувствии и тщательно выполняйте его рекомендации.

74

Запомните!

В случае появления болей за грудиной,1. вызванных физическим, нервно-эмоциональным перенапряжением или появившихся внезапно в состоянии покоя, положите под язык 1 таблетку нитроглицерина. При неэффективности повторить прием таблеток нитроглицерина (до 3-х с интервалом в 5-7 мин.). Если нет эффекта от 3-х таблеток нитроглицерина, необходимо обратиться за медицинской помощью.В случае появления сильных загрудинных болей, 2. длительностью более 20 минут, сопровождающихся выраженной общей слабостью, рвотой, обильной потливостью, не уменьшающихся после приема одной или нескольких таблеток нитроглицерина – звонить в скорую помощь по телефону 103.Врачу подробно сообщать о характере болей в области сердца.3.

Необходимо немедленно обратиться к врачу если:

а) увеличилась интенсивность и длительность болей;б) боли начали появляться в ответ на меньшую, чем ранее физическую нагрузку;в) впервые боли начали появляться в состоянии покоя, в том числе и ночью;г) изменилось место и распространение боли;д) значительно увеличилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина за сутки.

Регулярное посещение врача и выполнение его назначений обеспечат Вам восстановление трудоспособности, контроль за состоянием вашего здоровья.

75

13. БИБЛИОГРАФИЯ

Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания Российской Федерации во II половине 1. ХХ столетия; тенденция, возможные причины, перспективы. Кардиология 2000, №6, с.4-8.Сусеков А. Некоторые аспекты атеросклероза - по итогам 2-х конгрессов. Кардиология 1995;7:61-67.2. Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2007 3. году. Республиканский медико-информационный центр Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Бишкек. 2008.Health of population and health care in central Asian republics WHO information center on health for. 4. Carinfonet J 2000;1: 3-15.Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 1990 5. году. Республиканский медико-информационный центр Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Бишкек. 1991.Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2005 6. году. Республиканский медико-информационный центр Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Бишкек. 2006. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): an introduction to SIGN methodology for the development 7. of evidence-based clinical guidelines. Edinburg: SIGN; 1999Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendation in evidence based guidelines. BMJ 2001; 8. 323:334-6.Fo9. x K., Garcia M. A. A., Ardissino D. et al. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341–1381.

10. Gibbons R. J., Abrams J., Chatterjee K., Daley J. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina-Summary Article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107:149-158.

11. Gibbons R. J., Abrams J., Chatterjee K., Daley J., et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation 2007; 116: 2762- 2772.

12. Snow V., Barry P., Fihn S. D. et al. Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004; 141: 7 562-567.

13. Диагностика и лечение стабильной стенокардии (Рекомендации ВНОК, 2008) (http://www.cardiosite.ru).14. Campeau L. Letter: grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54:522–523.15. Malik S, Wong ND, Franklin SS. et al. (2004) Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary

heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation 110:1245–1250.16. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M. et al. (2004) The metabolic syndrome and risk of major coronary events

in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Am J Cardiol 93:136–141.

17. Horne BD, Anderson JL, John JM. et al. (2005) Which white blood cell subtypes predict increased cardiovascular risk? J Am Coll Cardiol 45:1638–1643.

18. Guclu F, Ozmen B, Hekimsoy Z, Kirmaz C. (2004) Effects of a statin group drug, pravastatin, on the insulin resistance in patients with metabolic syndrome. Biomed Pharmacother 58:614–618.

19. Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol 1999;83:660–666.

20. Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet 2000;356:1592–1597. 21. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention

in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.

22. Hense WH. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ 2003;327:1238–1239.23. Pasceri V, Parti G, Nusca A. et al. Randomized trial of atorvastatin for reduction of myo cardial damage during

coronary intervention: results from the AR-MYDA (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study. Circulation 2004; 110: 674-678.

24. Braunwald E. Harrison,s Principles of Internal Medicine, 17th edition. 2007; 2650 р. 25. Dormandy J.A., Charbonnel B., Eckland D.J. et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients

with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular 76

Events): a randomized controlled trial. Lancet 2005;366:1279–1289.26. Schinkel AF, Bax JJ, Geleijnse ML. et al. Noninvasive evaluation of ischaemic heart disease: myocardial

perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003; 24:789–800. 27. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 Expert Consensus Document on Cardiovascular Magnetic Resonance.

Circulation 2010;121:2462-2508.28. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A. et al., Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital

cardiac arrest. N Engl J Med 1997;336:1629–1633. 29. Borger van der Burg AE, Bax JJ, Boersma E, Bootsma M. et al. Impact of percutaneous coronary intervention

or coronary artery bypass grafting on outcome after nonfatal cardiac arrest outside the hospital. Am J Cardiol 2003;91:785–789.

30. Noto TJ Jr, Johnson LW, Krone R. et al. Cardiac catheterization 1990: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Cathet Cardiovasc Diagn 1991;24:75–83.

31. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr. et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325:849–853.

32. Dagenais GR, Rouleau JR, Christen A, Fabia J. Survival of patients with a strongly positive exercise electrocardiogram. Circulation 1982;65:452–456.

33. Onaka H, Hirota Y, Shimada S. et al. Clinical observation of spontaneous anginal attacks and multivessel spasm in variant angina pectoris with normal coronary arteries: evaluation by 24 h 12-lead electrocardiography with computer analysis. J Am Coll Cardiol 1996;27:38–44.

34. Sueda S, Saeki H, Otani T. et al. Investigation of the most effective provocation test for patients with coronary spastic angina: usefulness of accelerated exercise following hyperventilation. Jpn Circ J 1999; 63:85–90.

35. Crawford et al.ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1999;34:912-948.

36. Dweck M, Campbell IW, Miller D, Francis CM. Clinical aspects of silent myocardial ischaemia: with particular reference to diabetes mellitus British Journal of Diabetes & Vascular Disease 2009;9:110-116.

37. Cohn P F, Fox K M. Silent Myocardial Ischaemia. Circulation 2003;108:1263-127738. Cosin-Sales JC, Pizzi S, Brown JC Kaski. C-reactive protein, clinical presentation, and ischaemic activity in

patients with chest pain and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2003;41:1468–1474.39. Cannon RO III and Epstein SE.‘. Microvascular angina’ as a cause of chest pain with angiographically normal

coronary arteries. Am J Cardiol 1988;61:1338–1343. 40. Kennedy JW, Killip T, Fisher LD. et al. The clinical spectrum of coronary artery disease and its surgical and

medical management, 1974–1979. The Coronary Artery Surgery study. Circulation 1982; 66:16–23. 41. Luscher FT. The endothelium and cardiovascular disease–a complex relation. N Engl J Med 1994;330:1081–

1083. 42. Diamond JA and Phillips RA. Hypertensive heart disease. Hypertens Res 2005; 28:191–202. 43. Schafer S, Kelm M, Mingers S, Strauer BE. Left ventricular remodeling impairs coronary fl ow reserve in

hypertensive patients. J Hypertens 2002;20:1431–1437. 44. Kemp HG Jr. Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and normal coronary arteriograms.

Am J Cardiol 1973;32:375–376. 45. Preik M, Kelm M, Strauer BE. Management of the hypertensive patient with coronary insuffi ciency but without

atherosclerosis. Curr Opin Cardiol 2003;18:255–259. 46. Kaski JC, Rosano GM, Collins P. et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular

function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995;25:807–814. 47. Bugiardini R and Bairey Merz CN. Angina with ‘normal’ coronary arteries: a changing philosophy. JAMA

2005;293:477–484. 48. Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD. et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of

obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation 2004;109:2993–2999.

49. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation 2004;109:2518–2523.

50. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update. Circulation 2007;115;1481-1501.

51. Lerner DJ and Kannel WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham population. Am Heart J 1986;111:383–390.

77

52. Ford ES, Giles WH, Croft JB. Prevalence of nonfatal coronary heart disease among American adults. Am Heart J 2000; 139:371–377.

53. Philpott S, Boynton PM, Feder G et al. Gender differences in descriptions of angina symptoms and health problems immediately prior to angiography: the ACRE study. Appropriateness of Coronary Revascularisation study. Soc Sci Med 2001; 52:1565–1575.

54. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002; 40:1531–1540.

55. Villareal RP and Wilansky WJ. Noninvasive diagnostic testing. In Wilansky WJ (Ed.). Heart Disease in Women (Churchill Livingstone, Philadelphia) 2002; 149–157.

56. Roeters van Lennep JE, Zwinderman AH, Roeters van Lennep HW et al. Gender differences in diagnosis and treatment of coronary artery disease from 1981 to 1997. No evidence for the Yentl syndrome. Eur Heart J 2000; 21:911–918.

57. Daly CA, Clemens F, Sendon JL et al. Gender differences in the presentation and mangement of stable angina from the Euro Heart Survey. Circulation 2006; 113:490–498.

58. Lernfelt B, Landahl S, Svanborg A. Coronary heart disease at 70, 75 and 79 years of age: a longitudinal study with special reference to sex differences and mortality. Age Ageing 1990; 19:297–303.

59. Kurita A, Takase B, Uehata A et al. Painless myocardial ischemia in elderly patients compared with middle-aged patients and its relation to treadmill testing and coronary hemodynamics. Clin Cardiol 1991; 14:886–890.

60. Turner RC, Millns H, Neil HA. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 316:823–828.

61. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care 2008; 31: 12 - 54.

62. Anand DV, Lim E, Lahiri A, Bax JJ. The role of non-invasive imaging in the risk stratifi cation of asymptomatic diabetic subjects. Eur Heart J Published online ahead of print August 8, 2005; doi:10.1093/eurheartj/ehi441.

63. Young LH, Jose P, Chyun D. Diagnosis of CAD in patients with diabetes: who to evaluate. Curr Diab Rep 2003; 3:19–27.

64. The American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for the management of diabetes mellitus: the AACE System of intensive diabetes self-management 2002;8: 40–82.

65. Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL. et al. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tomography. JAMA 2005;293:2471-2478.

66. Stables RH; on behalf of the SoS Trial Steering Committee and Investigators. Design of the „Stent or Surgery“ Trial (SoS): a randomised controlled trial to compare coronary artery bypass grafting with percutaneous transluminal coronary angioplasty and primary stent implantation in patients with multi-vessel coronary artery disease. Semin Interv Cardiol 1999; 4: 201–207.

67. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE. et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;351:2058–2068.

68. Rodriguez A, Bernardi V, Navia J. et al. ERACI II Investigators. Argentine Randomized Study: Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in patients with Multiple-Vessel Disease (ERACI II): 30-day and one-year follow-up results. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 51–58.

69. The IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002; 359:1269–1275.

70 Pryor DB, Shaw L, McCants CB. et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81–90.

71. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN. et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004;44:720–732.

72. Ray K.K., Seshasai S.R., Erqou S. et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med 2010;170(12):1024-31.

73. Effi cacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet 2005; 366: 1267–78.

74. Thavendiranathan P., Bagai A., Brookhart M.A., Choudhry N.K. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases With Statin Therapy. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2006;166:2307-2313.

78

75. Mills E.J., Rachlis B., Wu P. et al. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol 2008;52:1769–81.

76. The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet 1994; 344:1383–1389.

77. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339:1349–1357.

78. Sacks FM, Tonkin AM, Shepherd J. et al. Effect of pravastatin on coronary disease events in subgroups defi ned by coronary risk factors: the Prospective Pravastatin Pooling Project. Circulation 2000; 102:1893–1900.

79. The European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011–1053.

80. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diab Care 2003; 26: 33–50.

81. Inzucchi SE and Amatruda JM. Lipid management in patients with diabetes: translating guidelines into action. Diab Care 2003;26:1309–1311.

82. Hueb WA, Bellotti G, de Oliveira SA. et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for single proximal left anterior descending artery stenoses. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1600–1605.

83. Sudlow C and Baigent C. The adverse effects of different doses of aspirin: a systematic review of randomised trials and observational studies (Abstract). Stroke 1994; 31:2869.

84. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy–I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 2000;308:81–106.

85. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71–86.

86. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 234–264.

87. Fitzgerald AG. (2004) Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med 351:1709–1711.88. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. (2004) Risk of cardiovascular events and

rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 364:2021–2029. 89. Bennett JS, Daugherty A, Herrington D. et al. The use of nonsteroidal anti-infl ammatory drugs (NSAIDs): a

science advisory from the American Heart Association. Circulation 2005; 111:1713–1716. 90. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of

ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329–1339. 91. Lamy A., Chorlavicius S., Gafni A. et al. “The Cost.effectiveness of the Use of Clopidogrel in Acute Coronary

Syndromes based upon the CURE Study”. Circulation 2002; 106(19), 758 (abstract 3721).92. Diener H.C., Bogousslavsky J., Brass L.M. et al. MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with

clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): Randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331-337.

93. Markus H.S., Droste D.W., Kaps M., et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using Doppler embolic signal detection: The clopidogrel and aspirin for reduction of emboli in symptomatic carotid stenosis (CARESS) trial. Circulation 2005; 111: 2233-2240.

94. Pfeffer MA, Jarcho JA. The charisma of subgroups and the subgroups of CHARISMA. N Engl J Med 2006;354.

95. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7–22.

96. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB. et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1623–1630.

97. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149–1158.

98. The ACCORD Study Group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.

99. Carl J. Lavie, Richard V. Milani, Mandeep R. Mehra, Hector O. Ventura. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids and Cardiovascular Diseases J Am Coll Cardiol 2009;54:585–594.

79

100. Yusuf S, Sleight P, Pogue J. et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342:145–153.

101. Fox MK. Effi cacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782–788.

102. Faggiotto A and Paoletti R. State-of-the-Art lecture. Statins and blockers of the renin-angiotensin system: vascular protection beyond their primary mode of action. Hypertension 1999; 34:987–996.

103. Omland T., Sabatine M.S., Jablonski K.A. et al. for the PEACE Investigators. Prognostic Value of B-Type Natriuretic Peptides in Patients With Stable Coronary Artery Disease. The PEACE Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:205–14.

104. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988; 260:2088–2093.

105. Freemantle N, Urdahl H, Eastaugh J, Hobbs FD. What is the place of beta-blockade in patients who have experienced a myocardial infarction with preserved left ventricular function? Evidence and (mis)interpretation. Prog Cardiovasc Dis 2002; 44:243–250.

106. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E. et al. Effects of metoprolol vs. verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996; 17:76–81.

107. Dargie HJ, Ford I, Fox KM. Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart 1996; J 17:104–112.

108. Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC. et al. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation 1994; 90:762–768.

109. Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Lancet 1999; 353:2001–2007.

110. The Cardiac Insuffi ciency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999; 353:9–13. 111. Packer M, Bristow MR, Cohn JN. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with

chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996; 334:1349–1355. 112. The Danish Verapamil Infarction Trial II–DAVIT II Effect of verapamil on mortality and major events after

acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990; 66:779–785. 113. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. The effect of diltiazem on mortality and

reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med 1988; 319:385–392.114. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary

heart disease. Circulation 1995; 92:1326–1331. 115. Stason WB, Schmid CH, Niedzwiecki D. et al. Safety of nifedipine in angina pectoris: a meta-analysis.

Hypertension 1999; 33:24–31. 116. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular

morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:849–857.

117. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217–2225.

118. Kerins DM. Drugs used for the treatment of myocardial ischaemia. Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics 10th ed. McGraw-Hill 2001.

119. Thadani U. Treatment of stable angina. Curr Opin Cardiol 1999; 14:349–358. 120. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS. et al. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual

dysfunction. JAMA 2002; 288:351–357. 121. Hjemdahl P and Wiklund IK. Quality of life on antihypertensive drug therapy: scientifi c end-point or marketing

exercise? J Hypertens 1992; 10:1437–1446. 122. Hjemdahl P and Wallen NH. Calcium antagonist treatment, sympathetic activity and platelet function. Eur

Heart J 1997; 18: 36–50. 123. Deanfi eld JE, Detry JM, Lichtlen PR. et al. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with

coronary artery disease: double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol 1994; 24:1460–1467.

124. Tardif JC, Ford I, Tendera M, et al. Effi cacy of ivabradine, a new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536.

125. Borer JS, Fox K, Jaillon P, et al. Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an I(f) inhibitor, in stable angina: a randomized, double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. Circulation 2003;107:817-823

80

126. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) ran domised trial. Lancet 2002; 359 :1269-1275.

127. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R; BEAUTIFUL Investigators. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:807-816.

128. Marzilli M and Klein WW. Effi cacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Coronary Artery Dis 2003; 14:171–179.

129. Chazov EI, Lepakchin VK, Zharova EA. et al. Trimetazidine in Angina Combination Therapy–the TACT study: trimetazidine versus conventional treatment in patients with stable angina pectoris in a randomized, placebo-controlled, multicenter study. Am J Ther 2005; 12:35–42.

130. Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO. et al. Anti-ischaemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1375–1382.

131. Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO. et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:309–316.

132. Messin R, Opolski G, Fenyvesi T. et al. Effi cacy and safety of molsidomine once-a-day in patients with stable angina pectoris. Int J Cardiol 2005; 98:79–89.

133. Hulley S, Grady D, Bush T. et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998; 280:605–613.

134. Grady D, Herrington D, Bittner V. et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288:49–57.

135. Folmar S., Oates–Williams F., Sharp P. et al. Recruitment of Participants for the Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA) Trial. A Comparison of Costs, Yields, and Participant Characteristics from Community– and Hospital–Based Recruitment Strategies. Control Clin Trials 2001;22(1):13–25.

136. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update J. Am. Coll. Cardiol 2007;49;1230-1250.

137. Severi S, Davies G, Maseri AMP, L’Abbate, A. Long-term prognosis of’variant’ angina with medical treatment. Am J Cardiol 1980; 46: 226-32.

138. Scholl JMVP, Benacerraf A, Brau J, Hennetier G, Achard F. Long-term prognosis of medically treated patients with vasospastic angina and no fi xed signifi cant coronary atherosclerosis. Am Heart J 1988; 115: 559-64.

139. Bory M, Pierron F, Panagides D, et al. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Europ Heart J 1996;17:1015–21.

140. Ricci DR, Orlick AE, Cipriano PR, Guthaner DF, Harrison DC. Altered adrenergic activity in coronary arterial spasm: insight into mechanism based on study of coronary hemodynamics and the electrocardiogram. Am J Cardiol 1979; 43:1073–1079.

141. Cohn PF, Fox KM: Silent Myocardial Ischemia.Circulation 2003; 108: 1263-1290.142. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE. et al. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic DiaBetic

SuBjects (DIAD study ). DiaBetes Care 2004; 27: 1954-1961.143. Сидоренко Б.А., Суворов Ю.А.: Безболевая ишемия миокарда. Кардиология 1998;12:5-11.144.Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC et al. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST)

Circulation 1994; 90; 762-768.145. Kaski JC and Valenzuela Garcia LF. Therapeutic options for the management of patients with cardiac

syndrome X. Eur Heart J 2001; 22:283–293. 146. Botker HE, Sonne HS, Schmitz O, Nielsen TT. Effects of doxazosin on exercise-induced angina pectoris, ST-

segment depression, and insulin sensitivity in patients with syndrome X. Am J Cardiol 1998; 82:1352–1356. 147. Galassi AR, Kaski JC, Pupita G. et al. Lack of evidence for alpha-adrenergic receptor-mediated mechanisms

in the genesis of ischemia in syndrome X. Am J Cardiol 1989;64:264–269.148. Kaski A. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms

(cardiac syndrome X). Circulation 2004; 109:568–572.149. Sitges M, Heras M, Roig E. et al. Acute and mid-term combined hormone replacement therapy improves

endothelial function in post-menopausal women with angina and angiographically normal coronary arteries. Eur Heart J 2001; 22:2116–2124.

150. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563–570.

151. Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic stable angina: review of the evidence and methodological considerations.

81

Circulation 2003; 108:2439–2445. 152. Myocardial infarction and mortality in the coronary artery surgery study (CASS) randomized trial. N Engl J

Med 1984; 310:750–758.153. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP. et al. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing

coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to 8 year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1293–1304.

154. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T. et al. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI). N Engl J Med 1994; 331:1037–1043.

155. Rodriguez A, Rodriguez Alemparte M, Baldi J. et al. Coronary stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease and signifi cant proximal LAD stenosis: results from the ERACI II study. Heart 2003; 89:184–188.

156. Goy JJ, Eeckhout E, Moret C. et al. 5 year outcome in patients with isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis treated by angioplasty or left internal mammary artery grafting. A prospective trial. Circulation 1999; 99:3255–3259.

157. Cameron A, Davis KB, Green G, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts—effects on survival over a 15-year period. N Engl J Med 1996; 334:216–219.

158. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R. et al. American College of Cardiology; American Heart Association. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004;110: 340–437. Erratum in: Circulation 2005;111:2014.

159. van Dijk D, Nierich AP, Jansen EW. et al. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study. Circulation 2001; 104:1761–1766.

160. Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet 2002; 359:1194–1199.

161. Khan NE, De Souza A, Mister R. et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2004; 350:21–28.

162. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK. et al. ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guidelines) - executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty). J Am Coll Cardiol 2001; 37:2215–2239.

163. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000; 321:73–77.

164. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006;113:166–286. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.173220. Available at: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/113/7/e166. Accessed March 15, 2006.

165. Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K. et al. for the COURAGE Trial Research Group. Optimal Medical Therapy with or without PCI. N Engl J Med 2007; 356:1503-1516.

166. Brophy JM, Belisle P, Joseph L. Evidence for use of coronary stents. A hierarchical bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138:777–786.

167. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE. et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002; 346:1773–1780.

168. Tonino P.A.L., De Bruyne B., Pijls N.H.J. et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2009;360:213-24.

169. Allen KB, Dowling RD, Angell WW. et al. Transmyocardial revascularization: 5-year follow-up of a prospective, randomized multicenter trial. Ann Thorac Surg 2004; 77:1228–1234.

170. Yang EH, Barsness GW, Gersh BJ, Chandrasekaran K, Lerman A. Current and future treatment strategies for refractory angina. Mayo Clin Proc 2004;79:1284–1292.

171. Faircloth ME, Redwood SR, Marber MS. Strategies for refractory angina–electric not eclectic? Int J Clin Pract 2004; 58:650–652.

172. Kim MC, Kini A, Sharma SK. Refractory angina pectoris: mechanism and therapeutic options. J Am Coll Cardiol 2002; 39:923–934.

173. Smith S. C., Allen J., Blair S. N. et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary

82

and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update . Circulation 2006; 113:2363-2372.174. Correction: Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary

Artery Disease (guideline). Ann Intern Med 2005; 142:79.175. Мураталиев Т.М., Айтбаев К.А., Кыдыралиева Р.Б. Коронарная болезнь сердца и факторы ее развития

Бишкек, 2004, 72 с.176. Расим Кутлу, Мураталиев Т.М. Оценка эффективности вторичной профилактики у больных стабильной

стенокардией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010;4:45-49.177. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с

англ.- М.: Медиа Сфера, 1998. 345 с.178. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый

пересмотр (МКБ 10). 161-163.179. McKee S.A., Sane D.C., Deliargyris E.N. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review of prevalence,

mechanisms, and clinical signifi cance. Thromb Haemost 2002;88: 711–715.180. Critchley J., Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. Cochrane

Database Syst Rev 2003, Issue 4. Art. No.: CD003041, doi: 10.1002/14651858.CD003041.pub2.181. Kaplan C.P., Perez-Stable E.J., Fuentes-Affl ick E. et al. Smoking cessation counseling with young patients: the

practices of family physicians and pediatricians. Arch. Pediatr. Adolesc. Med 2004; 158:83-90. 182. Thomas R. J., King M., Lui K. et al. AACVPR/ACC/AHA 2007 Performance Measures on Cardiac Rehabilitation

for Referral to and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Services. J Am Coll Cardiol 2007;50:1400–33.

183. Kastelein J, Akdim F et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolaemia. New Engl. J.Med 2008;358:1431-43.

184. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE et al. Differential effects of beta–blockers on albuminuria in patients with type 2 diabetes. Hypertension 2005;46 (6):1309–15.

185. World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, 2007. http://www.who.int/cardiovascular_diseases.

186. National Cholesterol Education Program: Report of Export Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents NIH Publications 1991: 9.28-34.

187. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J (2010) First published online: August 29, 2010 doi: 10.1093/eurheartj/ehq277.

188. Malenka DJ, Leavitt BJ, Hearne MJ et al. Comparing long-term survival of patients with multivessel coronary disease after CABG or PCI: analysis of BARI-like patients in northern New England. Circulation 2005;112: I371–I376.

189. Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA. et al. Five year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the fi nal analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 575–581.

190. Davies RF, Goldberg AD, Forman S. et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 1997; 95:2037–2043.

191. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2008; 31: 3-4.192. Kotseva K., Wood D., De Backer G. et al. For the EUROASPIRE Study Group. Cardiovascular prevention

guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet 2009;373: 929–940.

193. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second randomized intervention treatment of angina (RITA-2) trial. Lancet 1997;350:461–8.

194. Tardif J-C, Ponikowski P, Kahan T. For the ASSOCIATE study Investigators. Effi cacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized, placebo-controlled trial. Eur Heart J 2009;30:540-548.

195. Ruzyllo W, Tendera M, Ford I, Fox KM. Antianginal effi cacy and safety of ivabradinecompared with amlodipine in patients with stable effort angina pectoris: a 3-month randomised, double-blind, multicentre, noninferiority trial. Drugs 2007; 67:393–405.

196. Swedberg K., Komajda M., Böhm M. et al. On behalf of the SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875-885.

197. Sean R. Wilson, Benjamin M. et al. Effi cacy of Ranolazine in patients with chronic angina. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1510-1516.

198. William L.,Craig I., Kluger J. et al. Systematic Review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II–receptor blockers for ischemic heart disease. Annals Internal Medicine 2009;15: 12 861-871.

83

199. Danchin N., Cucherat M., Thuillez C. et al. Angiotensin-Converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction. Arch Intern Med 2006;166:787-796.

200. Teo K., Yusuf S., Sleight P. et al. Rationale, design, and baseline characteristics of 2 large, simple, randomized trials evaluating telmisartan, ramipril, and their combination in high-risk patients: the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease (ONTARGET/ TRANSCEND) trials. Am Heart J 2004; 148:52-61.

201. Teo K., Yusuf S., Pogue S. et al. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008;358:1547-1559.

202. Heidenreich PA, McDonald KM, HastieT. et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999; 281: 1927-1936.

203. Markham A, PloskerGL, Goa KL. Nicorandil. An updated review of its use in ischaemic heart disease with emphasis on its cardioprotective effects. Drugs 2000; 60: 955-974.

204. Rajaratnam R, Brieger DB, Hawkins R, Freedman SB. At tenuation of anti-ischaemic effi cacy during chronic therapy with nicorandil in patients with stable angina pectoris. Am J Cardiol 1999; 83: 1120-1124.

205. Nicorandil for angina-an update. Drug Ther Bull. 2003; 41:86-88.206. Lanza GA. Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives. Heart 2007; 93: 159–66.207. Daly C., Norrie J., Murdoch D.L. et al. The value of routine non-invasive tests to predict clinical outcome in stable

angina. Eur Heart J 2003; 24 (6): 532-540. 208. Strauss WE, Fortin T, Hartigan P, Folland ED, Parisi AF, Veterans Affairs ACME Investigators. A comparison of

quality-of-life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with medical therapy: outcomes of a randomized clinical trial. Circulation 1995;90:1710-1719.

209. Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ. et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007;115:1082–1089.

210. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. N Engl J Med 1992;326:10–16.

211. Gibbons R.J., Chatterjee K., Daley J., Douglas G.S. et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardio 1999;3:2092-2097.

212. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 14 (2):1-113.

213. Recommendations by the Working Group on Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients . Eur Heart J 1992;13:1-45.

214. Folsom A., Kushi L.H., Anderson K.E., Mink P.J. et. al. Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in older women: the lower Women’s Health Study. Arch Intern Med 2000; 160:2117-2128.

215. Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Exercise training in coronary artery disease and coronary vasomotion. Circulation 2001; 103:1-6.

216. ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2007; 28:1462-1536.

217. Staessen J.A., Wang J.G., Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until. Hypertens 2003;21:1055–1076.

Отпечатано в Издательском доме «Колор Микс», тел.: (+996 312) 93 52 40, e-mail: colormix@mail.ru

84