제 6 장 물리치료 대상 질환

물리치료 대상 질환의 종류와 치료지침 신경계 질환 : 뇌졸중, 뇌 손상, 척수손상, 뇌종양, 파킨슨 질환 등 근 골격계 질환 : 관절염, 요통(추간판 탈출증 포함), 골절, 말초신경손상, 고관절과 슬관절 전치환술, 수술 전 후 처치 기타 질환 : 심폐혈관질환, 외피, 산과, 종양(임파부종), 지역사회물리치료, 환자/보호자 교육

계통 비율 필수 물리치료 대상 질환

신경계 질환

40% 뇌졸중, 뇌 손상, 척수손상, 뇌종양, 파킨슨 질환 등

근 골격계 질환

40% 관절염, 요통(추간판 탈출증 포함), 골절, 말초신경손상, 고 관절과 슬 관절 전치환술, 수술 전후 처치 등

기타 질환 20% 심폐혈관질환, 외피, 산과, 종양(임파부종), 지역사회물리치료, 환자/보호자교육 등

물리치료(학)과 실습생이 전체 임상실습시간이 900시간이라면 그 중 40%는 신경계질환에서 필수적으로 관찰, 평가 및 치료에 대한 경험이 필요하여 아래와 같이 비율을 제시.

임상실습에서 실습생이 익혀야 할 주요 질환

검사 및 측정 내용 설명

유산소 능력과 지구력 신체의 산소 섭취능력과 전달체계에 대한 능력

인체 계측학적 특성 신체 측정과 지방 구성

각성, 집중력, 인지 인식과 의식, 반응정도

보조 및 적응 장비 과제 수행을 돕는 장비

순환계(동맥, 정맥, 림프) 심혈관 펌프, 산소전달, 그리고 림프배수의 적절성을 결정하기 위한 혈액 및 림프 움직임의 분석

뇌신경 및 말초신경 통합성 뇌신경 및 말초신경의 운동과 감각 기능평가

물리치료 대상자의 필수 검사와 측정

환경, 가정, 직장의 장애물 지역사회 내에서 기능적 활동을 제한하는 문제 분석

인간공학 및 신체 역학 과제를 수행하는 자세와 작업 과제 분석

보행, 이동성(Locomotor), 균형

보행, 이동, 평형 분석

피부 통합성 피부의 상태 평가

관절 통합성과 운동 관절구조와 수동적으로 움직임에 대한 영향 평가 계속

검사 및 측정 설 명

운동 기능(Motor function) 수의적 움직임 조절

근육 수행력 근력, 근파워, 지구력 분석

신경근 발달 및 감각 통합 움직임 기술 및 환경에서 받는 정보에 대한 통합성

보조기, 보호 장비, 지지기구 약한 관절을 지지할 적적할 장비 결정

통증 통증 강도, 빈도, 질에 대한 분석

자세 신체배열과 위치에 대한 분석

의수족 의수족 선택, 적합성, 사용법

관절가동범위 관절의 움직임 양

반사 통합성 발달적, 정상적 및 병적 반사에 대한 평가

자가 치료 및 가정 관리 가정에서 독립적 삶을 위해 요구되는 동작 분석

감각 통합성 발초 및 중추 신경의 감각처리, 움직임과 위치 인식에 대한 분석

환기, 호흡, 그리고 혈액 순환

일상생활과 운동을 위해 요구되는 가스교환, 폐활량 등을 평가

직업, 지역사회, 그리고 여가 통합 또는 재통합

환자/고객의 지역사회 또는 직장에서 역할수행 능력 분석

근 골격계 질환의 검사와 평가

1) 주관적 자료

(1) 입원 전에 사지를 이용하는 데 불편함을 경험했습니까? 경험했다면 : • 그 기간은 얼마나 되는가? ⦁ 어떻게 불편했는가? ⦁ 불편함을 가지고 일상생활에 어떻게 적응해 왔는가? (2) 현재 어디 아픈 곳이 있습니까? 있다면 : ⦁ 위치는? ⦁ 어떻게 아픈가? ⦁ 어떤 때 통증을 더 심하게 느끼는가? ⦁ 어떤 때 통증을 덜 느끼는가? ⦁ 통증완화를 위해 약물을 복용한 적이 있는가? ⦁ 약물복용 후의 효과는?

(3) 과거에 근육이나 골격계의 질병을 앓은 적이 있습니까? 있다면: ⦁ 진단명 ⦁ 발병 시기 및 그 당시의 증상 ⦁ 어떤 치료를 얼마 동안 받았는가? ⦁치료 후의 결과는? 2) 객관적 자료 (1) 신체 검진 ➀ 팔과 다리, 체간의 신체 검진(좌/우를 비교) ⦁ 자세 ⦁ 대칭성 ⦁ 운동 제한 ⦁ 근력 ⦁ 부종 ⦁ 통증 부위 ➁ 이동, 보행, 자세, 기형유무 관찰 ⦁ 걸을 때, 의자에 앉거나 일어날 때 어려움이 없는가? ⦁ 앉아 있을 때, 서 있을 때, 누워 있을 때 취하는 자세는? ⦁기형유무 체크 ➂ 각 관절의 운동범위 (2) 진단검사 자료 ➀ Arthroscopy ➁ Myelogram ➂ 단층촬영술 ➃ 관절경검사 ➄ 근전도검사 ➅ Bone scan ➆ 혈액검사 ➇ 골밀도 검사

근 골격계 질환의 물리치료 중재 1) 근 골격계 질환의 물리치료 중재 절차 근 골격계 및 신경계 질환을 가진 환자에게 적절한 시기에 근거에 기초한 치료를 적용 하는 것은 중요하다. 즉 손상 후 얼마나 시간이 경과했는가? 환자를 위한 주요 중재 목적은 무엇인가에 따라 여러 치료법 중 적절한 중재방법을 치료사는 선택하여 서비스를 제공해야 한다. 물리치료 중재절차는 중재목적에 따라 6-7단계로 구분될 수 있다. 근 골격계 질환은 아래 지침과 표의 절차에 따라 치료를 적용할 수 있고 신경계 질환에 대한 중재절차는 상황에 따라 다소 차이가 있다. Ⅰ단계는 손상 후 조기 단계에 적용되는 것으로 손상으로 인한 통증 및 염증을 조절하

는 시기이다. 주로 전기치료와 냉치료를 적용하여 염증과 염증과정을 최소화 시킨다.

Ⅱ단계는 통증과 염증이 조절되는 단계로서 단축된 근육이나 관절가동범위를 회복하는 치료를 적용한다. 환자의 상태에 따라 신장 또는 도수가동술 등을 적용할 수 있다.

Ⅲ단계는 근력회복을 위한 치료적용이다. 등척성, 등장성, 그리고 등속성 운동 적용가능하며 점진적으로 저항량을 높여 근력을 증진시켜야 한다.

Ⅳ단계는 근지구력 증진을 위한 운동형태를 적용하는 것이다. Ⅴ단계는 고유감각을 재훈련하는 단계로서 재발을 방지하는데 중요하다. Ⅵ 단계의 기능훈련은 실제 환자의 생활환경에서 운동 수행력을 훈련하는 것이고 직

업이나 여가활동 등을 고려하여 필요한 움직임을 재 훈련하는 시기이다.

단계 목표 중재 방법

Ⅰ 통증 및 염증조절 전기치료, 온열 및 냉 치료

Ⅱ 관절가동성 및 유연성 회복

신장운동, 도수 가동법, 관절가동범위운동, 고유수용성 신경근 촉진법

Ⅲ 근력증진 점진적 저항운동

Ⅳ 지구력증진 지구력 증진운동

Ⅴ 고유감각 및 근력 증진 고유감각재훈련, 플라이오 메트릭 운동

Ⅵ 기능 훈련 실제 상황에서 운동과 활동

근 골격계 질환의 6 단계 관리목표와 중재 절차

근 골격계 질환 중재 방법 중재 내용

환자/고객 중심지도 치료계획과 환자/고객 괸련 상황에 대한 지도

치료적 운동(유산소 운동 포함) 신체적 기능과 건강상태를 향상하기 위한 활동; 능동, 수동 또는 저항운동 방법을 사용

가정관리 및 자가 관리를 위한 기능 훈련 (일상생활 동작 및 도구사용 일상생활동작)

가정에서 독립성과 일상생활 향상을 위한 활동

지역사회와 직장 재통합을 위한 기능훈련 직장으로 환자가 복귀하기 위한 활동

도수치료(mobilization manipulation포함) 결합조직과 관절에 적용되는 숙련된 도수 치료방법

적절한 보조 장비, 보장구, 보호장비 제안 기능 향상을 위한 장비 추천, 적합성 검사 및 훈련

기도 청결 유지 기술 기도 보호, 환기, 호흡을 향상하기 위한 활동

피부재생과 보호 기술 상처 치유 및 흉터 관리를 위한 활동

전기치료기계 적용 통증, 부종, 원하지 않는 근육활동 경감; 근력 유지; 상처치유와 기능적 훈련을 위한 전류의 사용

물리적 요소 및 기계적 도구 사용 통증, 부종, 피부상태 개선과 관절운동 증가를 위해 열, 물, 또는 방사 에너지와 기계적 장비의 사용

근 골격계 질환 물리치료 중재

실습 주제 근 골격계 질환 실습 내용 강의 관찰 실습

오리엔테이션

근골격계 질환 실습 소개

치료실 물품 및 기구/기계/장비 소개

근골격계 환자 중재 및 관리의 특수성

물리적 요소를 이용한 치료

주요 근 골격계 질환 관리

치료적운동

요통(추간판탈출증 포함)

골절

관절염

유착성 관절낭염

고관절 및 슬관절 전치환술

물리치료 검사와 측정

주요 근골격계 질환 검사와 측정 실습

관절, 근력, 지구력 검사와 측정 실습

보행, 기능검사와 측정 실습

근골격계 환자 판단과 기록

신체역학을 이용한 환자/고객 이동기술 실습

고정으로 인한 합병증 예방과 교육

기본 물리치료

각종 보조기 적용 환자의 치료와 교육

보행 보조기구(종류와 측정 및 착용지도), Wheel Chair 사용 및 관리

주요 근골격계 질환 치료와 합병증 예방

통증 관리와 Modality 적용

장기 환자 물리치료

치료적 운동 적용

이동과 보행 훈련

수술 전‧후 물리치료 관리

Case study 발표 및 토의

나. 신경계질환 치료를 위한 검사와 평가

1) 주관적 자료 (1) 병력 ➀ 신체의 어느 부위에 마비(운동장애)가 온 적이 있습니까? 있다면 : ⦁ 처음으로 마비(운동장애)가 나타난 시기는? ⦁ 마비 부위와 마비(운동장애)의 특징 및 마비 정도는? ⦁ 마비(운동장애)가 일상생활에 미치는 영향은? ➁ 시야장애를 경험했는가? 반 맹증 여부 ➂ 신체 움직임의 근 긴장의 이상이 있는가? 경련성, 이완, 진전 증, 균형 장애 등 ➃ 신체의 어느 부위에 감각이상(장애)이 온 적이 있습니까? 있다면 : ⦁ 감각이상(장애)이 온 부위는? ⦁ 감각이상(장애)의 특징 및 감각마비 정도는? ⦁ 감각이상(장애)이 일상생활에 미치는 영향은?

2) 객관적 자료 (1) 신경계 검진(Neurologic examination)

➀ 뇌신경 기능검사(Cranial nerve) 제 1-12 뇌신경 검사 ➁ 정신상태(Mental status) 의식수준(Level of Consciousness)- Glasgow Coma Scale, 시간, 장소, 사람에 대한 지남력,기분변화와 이상행동, 지식과 어휘(사고, 계산, 판단, 기억 등)

➂ 감각 상태(Sensory status): 감각 기능을 검사하여 비정상적인 부위를 body diagram에 표시 : 촉각, 통각, 온도감각, 압각, 위치감각, 진동각, 입체인지감각 등

➃ 언어능력(Language and Speech): 실어증, 실행증, 말 더듬증 ➄ 운동 기능(Motor status): 보행패턴, Romberg's sign, 운동 조절능력, 근력, 근 긴장 , 근육의 움직임

➅ 반사 기능(Reflexes) ⦁ 심부건반사(Deep Tendon Reflexes: DTR); - 이두근 (Biceps)과 삼두 근 반사(Triceps), 슬개건반사(Patellar reflex, Knee reflex), 상완요골근 반사(Brachioradialis) ⦁ 표재성 반사(Superficial: Reflexes): 족저 반사(Babinski's sign) - 구개 반사(Palate)

(2) 신경계 진단검사 ➀ Lumbar puncture ➁ Radioisotope brain scan ➂ Computerized tomograpy(CT) ➃ Pneumoencephalography(PEC) ➄ Ventriculography ➅ Myelography ➆ Angiography ➇ Electroencephalography(EEG) ➈ Electomyography ➉ Echoencephalography

신경학적 장애의 종류 임상적 특징

운동결손(Motor deficit) 비정상 근 긴장 운동이상 비정상적인 균형/자세

비정상 근 긴장(Abnormal muscle tone) - 저긴장: 근 긴장이 수동운동에 대해 약간 혹은 전혀 저항하지 않음 - 과긴장: 근육 긴장도가 높아져서 수동운동에 대해 저항이 커짐 운동이상(Movement disorders) - 운동실조(ataxia) -근육경직(rigidity) 비정상적인 균형/자세

감각결손(Sensory deficit) 감각마비 이상감각 고유 수용성 감각

감각마비(Anaesthsia) 이상감각(Parasthesia) 고유 수용성 감각(Propriocepter) - 관절위치 감각 - 입체감각 - 자기신체감각

시각결손(Visual deficit) 복시(Double vision) 동일편측반맹(Homogonous hemianopea)

언어결손(Speech deficit) 실어증(Aphasia) - 표현성(expressive), 감각성(receptive) 언어곤란증(Dysphasia) - 표현성(expressive), 감각성(receptive) 마비성조음장애(Dysarthria)

인지결손(Cognitive deficit) 통합 운동장애(Dyspraxia) 편측 무시(Unilateral neglect) 기억력 장애(Memory loss) 주의집중 장애(Attention deficit)

정동결손(Affective deficit) 감정의 불안정성 부적절한 행동

일반적인 신경학적 결손의 임상적 특징

단계 목적 중재 절차

Ⅰ 급성기: 병변 발생 직후 계통별 기초 평가, 호흡기 물리치료

Ⅱ 중간기: 의학적 안정 상태 본격적 재활시작 시기

재활목표에 대한 규칙적 확인과 평가 물리치료 프로그램에 적극 참여 자가 치료계획 수립과 참여

Ⅲ 퇴원 및 이동시기: 정규재활 프로그램 종료 퇴원 직전 단계

치료 후 지속되는 장애 평가 환자와 합의된 퇴원 목표 도달을 위한 치료 환자의 생활환경 개선 자가 치료계획 검토와 감시 및 관리 퇴원 시 치료 지속; 가정 혹은 지역사회

Ⅳ 장기: 외래 및 지역사회 물리치료 정기적인 환자 상태 재검토 과제-특수치료기간 자가치료 전략의 검토와 수정

신경계 질환의 물리치료 중재 절차

실습 주제 신경계 질환 물리치료 실습 내용 강의 관찰 실습

오리엔테이션

신경계 질환 물리치료 소개

치료실 물품 및 가구/기계/장비 소개

신경계 환자 중재 및 관리의 특성

중환자 소개

주요 신경계 질환 관리

뇌졸중

뇌손상

척수손상

뇌종양

파킨슨 질환

기능손상 : 근력, 관절가동범위, 근 긴장, 보행, 감각, 피로, 기능

물리치료 검사와 측정

전신장애 – 기능과 ADL

국소장애 – 보행, 운동, 균형, 상지 기능

삶의 질

각종 진단 검사 자료 참고

환자의 의견을 포함한 최종 목표 수립

체위변경 및 중환자실 물리치료

기본 물리치료

호흡기 물리치료

운동조절 및 다양한 신경학적 접근

각종 보조기 적용 환자의 치료와 교육

보행 보조기구(종류와 측정 및 착용지도), Wheel Chair 사용 및 관리

장기 환자 물리치료

증상 관리 및 ROM운동

각종 합병증 예방 및 관리(경련성, 이완성, 구축, 욕창)

환자의 가족이 원하는 목표 성취

Case study 발표 및 토의

구분 측정 도구 출처

기능손상

근력 관절운동범위 근 긴장 감각 피로

악력측정기 MRC 등급(Medical Research) 관절 각도기(Goniometry) 애쉬워드 경직 척도(Modified Aschworth Scale) 입체 인지 감각(Stereognosis) 피로수준 척도(Fatigue severity scale)

Bohannon 등 (1995) Medical Research Council(1976) Norkin과 White(1975) Bohannon 과 Smith(1987) Lincoln과 Edmans(1989) Petejan 등(1996)

신체장애

런던 신체장애 척도(London Handicap scale) 환경상태 척도(Environmental status scale)

Harwood 등(1987) Mellerup 등(1981)

삶의 질

일반척도 특수질환

36질문지의 단편형 건강조사 노팅험 건강 설문지 39질문지 파킨슨병 설문지 다발성 경화증 기능평가

Ware 등(1993) Hunt 등(1981) Peto 등(1995) Cella 등(1996) 계속

신경계 질환의 측정 도구

장애

전신 장애

국소 장애

일반 척도

특수 질환

보행

운동 균형

상지 기능

바델지수 기능별 독립성 평가(FIM) 뇌졸중 운동기능 평가 척도(MAS) 10미터 보행검사 하우저 보행지수(Hauser Ambulatory Index) 리버미드 운동평가 척도 팔뻗기 검사(Functional reach test) 일어서서 걷기 검사(Timed get-up-and-go test, TUG) 9개의 구멍에 핀 꽂기 검사 팔 뻗기 운동 검사(Action Research Arm test) 프렌 차이 상지검사(Frenchay Arm test)

Mahoney와 Barthel(1965) Granger 등(1993) Carr 등(1985) Wade(1992) Hauser 등(1983) Lincoln 과 Leadbitter(1979) Duncan등(1990) Podsialo 와 Richardson(1991) MathioWetz 등(1985) Crow 등(1989) Sunderland 등(1989)

목표 완화 의지 지지와 회복 회복과 예방

심각성 정도 중증 중등도 경중/정상

혈소판수치 <5,000~10,000/㎣ 항중력 운동 금기 저항 운동 금기

10,000~20,000/㎣ 능동ROM 운동 최대하 등척성 운동 등장성 운동~가벼운 부하 신장 운동 금기 과도한 저항 운동 금기 느린 속도의 등속성운동금기

>20,000/㎣ 모든 운동프로그램 적용가능

Hct/Hb <25%/8g/dl >25%/8~10g/dl >25%/>10g/dl

백혈구 <500/㎣ 혹은 열성 ROM 유산소 운동 금기 최대하 등척성운동 등장성 운동 금기

>500/㎣ 낮은 접촉과 낮은 강도의 유산소 운동(자전거역량계) 등척성운동 수정된 등장성 운동

>500/㎣ 모든 운동프로그램 적용 가능

폐기능 검사 폐능력>50% 가벼운 유산소운동

50%~70% 낮은 강도의 유산소 운동

>75% 모든 운동프로그램적용가능

전이된 종양 혹은 골종양

피질의 핌식정도>50% 운동 금기 비 체중 부하

25%~50% POM(신장운동 금기) PWB에서 FWB까지 최대하 등척성 운동

0%~25% 모든 운동프로그램 적용 FWB 최대 등척성 운동 낮은 접촉의 유산소운동

암환자의 물리치료 프로그램, 운동처방과 활동수준

골다공증 중증 ROM

중등도 최대하 등척성 운동 가벼운 등장성 운동

경증 모든 운동프로그램 적용 가능

심전도 최근에 발생한 PVCs 빠른 동맥의 부정맥 심실 부정맥 허혈성 패턴

운동 금기 심장 전문의에게 상담 의뢰

흉부 X-선 필름

다량의 늑막삼출 심막삼출 복합적인 전이

관절가동운동 최대하 등척성 운동

폐전문가/폐의사, 일차 치료 의사에게 상담 의뢰 운동전에 내과의사에게 상담 의뢰

K+/NA Na+수치가 130이하 K+수치가3.0 이나 그 이하

삼투질 농도

저 혈청 삼투질 농도

실습 주제 심혈관 호흡계 질환, 화상, 감염, 암환자 실습 내용 강의 관찰 실습

오리엔 테이션

심혈관 호흡계 질환 소개

화상 환자 소개

감염 환자 소개

절단 환자 소개

암환자 소개

기타 물리치료 대상 환자 소개

물리치료 검사와 측정

각 질환별 환자 검사와 측정 실습

관절, 근력, 지구력 검사와 측정 실습

보행, 기능검사와 측정 실습

기본 물리치료

신체역학을 이용한 환자/고객 이동기술 실습

고정으로 인한 합병증 예방과 교육

각종 보조기 적용 환자의 치료와 교육

보행 보조기구(종류와 측정 및 착용지도), Wheel Chair 사용 및 관리

중재 각 질환의 특성에 따른 치료와 합병증 예방

통증 관리와 Modality 적용

치료적 운동 적용

이동과 보행 훈련

수술 전‧후, 물리치료 관리

Case study 발표 및 토의