Міністерство охорони здоров’я України › zagruzka2 › drar ›...

Міністерство охорони здоров‘я України

Державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний

університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»

Міністерство охорони здоров‘я України

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика

Кваліфікаційна наукова

праця на правах рукопису

САЛІЙ ЗОЯ ВАСИЛІВНА

616.831 – 001 – 036.8

ДИСЕРТАЦІЯ

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ВІДДАЛЕНОГО ПЕРІОДУ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

14.01.15 – нервові хвороби

Подається на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей,

результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело

З.В.Салій

Науковий консультант

Шкробот Світлана Іванівна

доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України

Тернопіль 2017

2

АНОТАЦІЯ

Салій З.В. Клініко-патогенетична характеристика віддаленого періоду

черепно-мозкової травми. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за

спеціальністю 14.01.15 «Нервові хвороби» – ДВНЗ «Тернопільський державний

медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України», Тернопіль,

2017. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,

Київ, 2019.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення

актуальної проблеми – встановлення клініко-патогенетичних особливостей

віддаленого періоду черепно-мозкової травми (ЧМТ) на підставі вивчення

клінічних, нейровізуальних, гемодинамічних, метаболічних та імунних

показників у 367 пацієнтів. Аналіз проводили за критеріями: статі, віку,

тяжкості та характеру травми (закрита, відкрита), виду лікування в гострому

періоді (консервативне, оперативне), катамнезу травми (до 1 року, 1-5 років, 6-

10 років, більше 10 років), провідного клінічного синдрому, рівня когнітивного

дефіциту (помірний, деменція), результату шкали HADS (норма, суб- чи

клінічно виражені тривожність та депресія), перебігу (стаціонарний,

прогресуючий, пароксизмальний).

Виділено провідні синдроми віддаленого періоду ЧМТ: психічної

дисфункції та церебрально-вогнищевий. Показано, що з подовженням

катамнезу частка пацієнтів з комбінацією клінічних синдромів зростала: при

легкій ЧМТ (ЛЧМТ) – від 18,2 % (катамнез до 1 року) до 75,0 % (катамнез

більше 10 років), при середньої тяжкості ЧМТ (СТЧМТ) – від 57,1 % до 69,2 %,

при тяжкій ЧМТ (ТЧМТ) – від 71,0 % до 86,5 % відповідно. Негативна динаміка

обумовлена приєднанням когнітивних дефіциту(ЛЧМТ) , екстрапірамідних

розладів та епілептичного синдрому (СТЧМТ та ТЧМТ), а також та когнітивних

розладів.

Для об‘єктивізації неврологічного дефіциту вперше у вітчизняних

роботах було використано шкалу NOS-TBI. Підтверджено наявність легкого

3

неврологічного дефіциту у віддаленому періоді ЧМТ та описано особливості

його формування у групах з різною тяжкістю та катамнезом травми.

Зафіксовано негативну динаміку шкали NOS-TBI з подовженням катамнезу

ЛЧМТ й ТЧМТ та відсутність достовірної різниці між значеннями у вікових

групах.

Виділено три варіанти перебігу віддаленого періоду ЧМТ: стаціонарний

(35,56 %), пароксизмальний (27,46 %) та прогресуючий (36,98 %). Найбільша

частка пацієнтів з прогресуючим (41,09 %) та пароксизмальним (28,77 %)

перебігом була у віддаленому періоді ЛЧМТ, стаціонарним (39,78 %) – у

віддаленому періоді СТЧМТ.

У 73,3 % пацієнтів у віддаленому періоді ЧМТ діагностовано

субклінічний чи клінічний рівні тривожності, у 60,2 % – субклінічний чи

клінічний рівні депресії (за HADS). Факторами, за наявності яких зростав

рівень тривожності та депресії у віддаленому періоді ЛЧМТ, були: вік, жіноча

стать, комбінація клінічних синдромів, вищі значення шкали NOS-TBI, при

СТЧМТ – лише комбінація клінічних синдромів, при ТЧМТ – ступінь втрати

працездатності та неврологічний дефіцит. Встановлено особливості впливу

зазначених вище факторів у групах з різним катамнезом травми.

У 88 % пацієнтів у віддаленому періоді ЧМТ діагностували когнітивне

зниження за МоСА-тестом. У структурі когнітивних розладів достовірно

страждали функції: «пам'яті», «уваги», «мови» та «зорово-конструктивних

навичок». Результати МоСА-тесту та окремих його доменів у групах з різною

тяжкістю ЧМТ достовірно не відрізнялися. Встановлено негативний вплив на

когнітивне функціонування таких факторів: віку, катамнезу ЧМТ понад 5 років,

тривожності та депресії.

У віддаленому періоді ЧМТ фіксували достовірне зниження оцінки якості

життя за шкалою SF-36, найбільше страждали «загальне здоров‘я», «рольове

функціонування» та «соціальне функціонування». Зростання тривалості

посттравматичного періоду супроводжувалося негативною динамікою доменів

«життєвої активності», «загального й психічного здоров‘я». Встановлено

4

негативний вплив тривожності та депресії на усі характеристики якості життя: у

пацієнтів з ЛЧМТ в анамнезі переважно на фізичну складову SF-36, з СТЧМТ в

анамнезі – на фізичну та психічну складові, з ТЧМТ в анамнезі – переважно на

психічну складову.

У 52,50 % пацієнтів діагностовано морфометричні ознаки

післятравматичної церебральної атрофії (ПЦА). Домінували зовнішній (41,9 %)

та змішаний (40,0 %) її варіанти. Частка хворих з морфометричними ознаками

ПЦА зростала з тяжкістю та катамнезом ЧМТ. Встановлено переважання

фокального типу зовнішньої ПЦА у віддаленому періоді ЛЧМТ та ТЧМТ,

дифузного – у віддаленому періоді СТЧМТ, а також особливості розподілу

окремих видів ПЦА в залежності від катамнезу ЧМТ, характеру травми

(відкрита, закрита) й оперативного втручання в гострому періоді. Виділено

діагностично вагомі морфометричні маркери ПЦА.

Підтверджено наявність клініко-морфометричних співвідношень й

уточнено синдромологічні особливості кожного виду ПЦА. Встановлено зв'язок

окремих морфометричних характеристик головного мозку з значеннями, які

характеризують когнітивний (МоСА-тест) і неврологічний (шкала NOS-TBI)

дефіцит.

Досліджено маркери клітинного апоптозу (РІ+- AnV

+-клітини) та

окисного стресу (АФК+- клітин), діагностовано достовірне зростання їх частки

у віддаленому періоді ЧМТ. Підтверджено тенденцію до активації апоптозу з

віком, виявлено особливості процесів апоптозу залежно від тяжкості та

катамнезу ЧМТ.

Встановлено, що прогресування травматичної хвороби головного мозку

відбувається на тлі активації процесів апоптозу лейкоцитів периферичної крові.

Достовірно вищі значення AnV+-клітин були в пацієнтів із синдромом

екстрапірамідної недостатності та когнітивного дефіциту. Частка клітин у стадії

апоптозу мала обернену кореляцію з МоСА-тестом (r=-0,61, р=0,001) та

зростала паралельно із рівнем депресії (r=0,50, р=0,005). Негативна динаміка

співвідношення AnV+/МоСА-тест посилювалася з віком (r=-0,54, р=0,001).

5

В роботі також аналізуються структурні та функціональні особливості

стану мікроциркуляторного русла. Встановлено домінування застійного типу

мікроциркуляції з помірним (56,5 %) та вираженим (37,4 %) уповільненням

швидкості кровотоку й І (51,0 %) та ІІ (44 ,0 %) ступенями порушення в‘язкості

крові. Досліджено клініко-морфометричні співвідношення залежно від типу

мікроангіоархітектоніки, виду й катамнезу ЧМТ. Встановлено зростання

коефіцієнта звивистості артеріол при активації процесів апоптозу й за наявності

ознак прогресування (ТЧМТ). Підтверджено наявність ендотеліальної

дисфункції на основі дослідження вмісту нітрит-аніону. У групі з

морфометричними ознаками ПЦА достовірно вищими були значення

коефіцієнта звивистості артеріоли (р=0,041) та периваскулярного набряку

(р=0,012). У 41,38 % пацієнтів з прогресуючим перебігом діагностували

великокаліберний тип мікроангіоархітектоніки.

Проведено оцінку клітинного імунітету на підставі дослідження CD3+,

CD4+, CD8

+, CD16

+, CD22

+-лімфоцитів та встановлено достовірне зниження

вмісту субпопуляцій CD3+, CD4

+, CD8

+, CD22

+ при зростанні CD16

+. Не виявлено

достовірної різниці значень CD+

в групах, розділених за критерієм віку,

тяжкості та катамнезу ЧМТ. З подовженням катамнезу відкритої ЧМТ

посилювався зв‘язок між вмістом CD+-лімфоцитів

та AnV

+ (CD3

+ – r=-0,84, CD4

+

– r=-0,69, CD8+ – r=-0,90 (при катамнезі більше 10 років)). За прогресуючого

перебігу наслідків ЛЧМТ кореляції МоСА-тесту з СD3+ – r=0,46, СD4

+ – r=0,48,

СD8+ – r=0,53 вказували на негативний вплив імуносупресії. Достовірно нижчі

значення CD3+-, CD4

+-, CD16

+- при достовірно вищих значеннях CD22

+-

лімфоцитів були у групі з синдромом екстрапірамідної недостатності.

Створено прогностичну модель прогресуючого перебігу віддаленого

періоду ЧМТ.

Виділено фактори, які підтверджують теорію «прискореного старіння»

головного мозку після ЧМТ: клінічні (когнітивний дефіцит, екстрапірамідна

недостатність, суб- та клінічні прояви депресії), морфометричні (формування

ознак ПЦА, зростання коефіцієнта звивистості артеріоли), лабораторні

6

(активація окисних процесів та апоптозу, імуносупресія). Запропоновано схему

взаємозв‘язку основних патогенетичних ланок віддаленого періоду ЧМТ.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, віддалений період, перебіг,

когнітивний дефіцит, шкала NOS-TBI, післятравматична церебральна атрофія,

мікроциркуляція, РІ+-, AnV

+- та АФК

+- клітини, СD

+-лімфоцити, прогноз.

SUMMARY

Salii Z.V. Clinical and pathogenetic characteristacs remote period of traumatic

brain injury. – Manuscript. Thesis for Doctoral Degree in Medicine. Specialty –

14.01.15 – Nervous Diseases. – І. Horbachevsky Ternopil State Medical University,

Ministry of Health of Ukraine Ternopil, 2017. Shupyk National Medical Academy of

Postgraduate Education, Ministry of Health of Ukraine. – Kyiv, 2018.

The thesis presents a theoretical generalization and a new solution of the actual

problem, namely establishment of clinical and pathogenetic features of the remote

period of the traumatic brain injury on the basis of study of clinical, neuro-imaging,

hemodynamic, metabolic and immune parameters by 367 patients. Analysis was

performed according to the following criteria: gender, age, severity and nature of

injury, type of treatment during acute period, catamnesis of injury (up to 1 year, 1-5

years, 6-10 years, more than 10 years), leading clinical syndrome, level of cognitive

deficits (moderate, dementia), the outcome of the HADS scale (norm, sub-clinical or

clinically expressed anxiety and depression), flow (hospital, progressive,

paroxysmal).

The leading syndromes of remote period of traumatic brain injury were

distinguished: mental dysfunctional and cerebral-focal. It was shown that with the

extension of catamnesis, the amount of patients with a combination of clinical

syndromes increased: with mild traumatic brain injury – from 18.2 % (catamnesis up

to 1 year) to 75.0 % (catamnesis of more than 10 years), with moderate severity

traumatic brain injury – from 57.1 % to 69.2 %, with severe traumatic brain injury –

from 71.0 % to 86.5 %, respectively. Negative dynamics was due to joining

convulsive syndrome and cognitive disorders (moderate severity craniocerebral

7

trauma and severe traumatic brain injury), as well as extrapyramidal and cognitive

disorders (mild traumatic brain injury).

In order to objectivize neurological deficiency, the NOS-TBI scale was first

used in works of native researches. The presence of mild neurological deficiency in

the remote period of traumatic brain injury was confirmed and peculiarities of its

formation in groups with different severity and catamnesis of injury were described.

The negative dynamics of NOS-TBI scale with the prolongation of catamnesis of

mild traumatic brain injury and severe traumatic brain injury was recorded and there

was no significant difference between the values in the age groups.

Three variants of the remote period of traumatic brain injury were

distinguished: hospital (35.56 %), paroxysmal (27.46 %) and progressive (36.98 %).

The largest amount of patients with progressive (41.09 %) and paroxysmal (28.77 %)

flow was in the group with the consequences of mild traumatic brain injury, hospital

(39.78 %) – in the group with the effects of moderate severity traumatic brain injury.

At 73.3 % of patients during the remote period of TBI there was diagnosed

with subclinical or clinical levels of anxiety, at 60.2 % – subclinicall or clinical levels

of depression (with HADS). Factors under which level of anxiety and depression

increased during the remote period of mild craniocerebral trauma were age, female

gender, combination of clinical syndromes, higher value of NOS-TBI scale, of

moderate severity TBI – just combination of clinical syndromes, of severe TBI –

degree of disability and neurological deficit. Peculiarities of impact of the above

factors into groups with different catamnesis injury were determined.

At 88 % of patients during the remote period of TBI there was diagnosed

cognitive decline with MoCA-test. In the structure of cognitive dysfunction,

functions of ―memory‖, ―attention‖, ―speech‖ and ―visual-constructive skills‖ were

significantly affected. The results of MoCA-test and its separate domains in groups

with varying severity of TBI were significantly differed. There have been established

negative effect of age, catamnesis of TBI of over 6 years, anxiety and depression.

During the remote period of TBI, there was recorded a significant decline in

quality of life assessment for SF-36, there were mostly affected ―general health‖,

8

―role‖ and ―social functioning‖. Increase in duration of the post-traumatic period was

accompanied with a negative dynamics of domains of ―vital activity‖, ―general‖ and

―mental health‖. Negative influence of anxiety and depression on all characteristics

of quality of life was established: at the patients with mild TBI in their disease history

mostly on physical component of SF-36, with moderate severity TBI – one physical

and mental component, with severe TBI – predominantly on the psychic component.

The morphometric features of posttraumatic cerebral atrophy at 52.5 % of

patients, mainly its external (41.9 %) and mixed (40.0 %) variants were diagnosed.

The amount of patients with morphometric signs of posttraumatic cerebral atrophy

grew with severity and catamnesis of TBI. The predominance of the focal type of

external posttraumatic cerebral atrophy in the group with the consequences of mild

and severe TBI, diffuse – in the group with the consequences of moderate severity

TBI, as well as features of distribution of certain types of posttraumatic cerebral

atrophy depending on the catamnesis of TBI, nature of the injury (open, closed) and

surgical intervention during acute period were established. Diagnostically significant

morphometric markers of posttraumatic cerebral atrophy were determined.

The presence of clinico-morphometric correlation and syndromological

features of each type posttraumatic cerebral atrophy were confirmed. Connection of

separate morphometric characteristics of cerebrum with values that characterize

cognitive (MoCA-test) and neurological (NOS-TBI scale) deficiency was established.

Significant increase in part of РІ+- AnV

+- and ROS

+ cells was diagnosed. The

tendency to age-related apoptosis was confirmed, peculiarities of necrosis and

apoptosis processes were determined depending on the severity and catamnesis of

TBI.

It was established that progression of traumatic brain disease occurs on the

background of activation of peripheral blood leukocyte apoptosis processes.

Significantly higher values of AnV+-cells were at patients with extrapyramidal

insufficiency and cognitive deficiency syndrome. The part of cells in apoptosis stage

was inversely correlated with the MoCA test (r=-0.61, p=0.001) and increased in

9

parallel with the level of depression (r=0.50, p=0.005). The negative dynamics of the

AnV+ / MoCA-test ratio increased with age (r=-0.54, p=0.001).

In the thesis there were also analyzed the structural and functional features of

the state of the microcirculatory channel. The dominance of stagnant type of

microcirculation with moderate (56.5 %) and expressed (37.4 %) slowing of blood

flow and І (51.0 %) and ІІ (44.0 %) degrees of violation of blood viscosity were

determined. Clinical and morphometric relationships depending on the type of

microangiouarchitectonics, type and catamnesis of TBI were investigated. An

increase in the rate of arteriola tortuosity at activation of apoptosis processes and at

presence of signs of progression (severe TBI) was established. Presence of

endothelial dysfunction based on study of the content of nitrite anion was confirmed.

In the group with morphometric features of posttraumatic cerebral atrophy, values of

the arteriola radius (p=0.041) and perivascular edema (p=0.012) were significantly

higher. At 41.38 % of patients with progressive disease, a large-calibre type of

microangiouarchitectonics was diagnosed.

The evaluation of cellular immunity was performed based on CD3+, CD4

+,

CD8+, CD16

+, CD22

+ - lymphocytes, and significant decrease in the content of CD3

+,

CD4+, CD8

+, CD22

+ with CD16

+ growth was established. There was no significant

difference between CD+

values in groups divided by age, severity and TBI

catamnesis. With the extension of catamnesis of open craniocerebral trauma,

connection between CD+ - lymphocytes and AnV

+ (CD3

+ – r=-0.84, CD4

+ – r=-0.69,

CD8+ – r=-0.90) (with catamnesis over 10 years)) increased. At the progressive course

of the effects of mild TBI, correlation of the MoCA-test with СD3+ – r=0.46, СD4

+ –

r=0.48, СD8+ – r=0.53 indicated negative effect of immune-suppression. Relatively

lower CD3+-, CD4

+-, CD16

+ values at significantly higher values of CD22

+ -

lymphocytes were in the group with extrapyramidal insufficiency syndrome.

TBI prognostic model of the progressive course of remote period was created.

The factors confirming the theory of ―accelerated aging‖ of cerebrum after TBI

(clinical – cognitive deficiency, extrapyramidal insufficiency, sub- and clinical

manifestations of depression, morphometric – formation of signs of posttraumatic

10

cerebral atrophy, growth of the coefficient of arteriol tortuosity, laboratory –

activation of oxidative processes and apoptosis, immune-suppression). Scheme of

interconnection of the main pathogenetic links of the remote period of TBI was

proposed.

Key words: traumatic brain injury, remote period, flow, cognitive deficiency,

NOS-TBI scale, posttraumatic cerebral atrophy, microcirculation, РІ+-, AnV

+-, ROS

+-

cells, СD+- lymphocytes, prognosis.

Список публікацій здобувача

в яких опубліковані основні наукові результати дисертації

1. Салій ЗВ. Особливості формування неврологічного дефіциту у

хворих із наслідками черепно-мозкової травми. Вісник наукових досліджень.

2015;3:52-5.

2. Салій ЗВ. Результати оцінки неврологічного статусу у хворих з

наслідками черепно-мозкової травми з використанням шкали NOS-TBI.

Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2015;2-3:130-4.

3. Салій З.В. Особливості перебігу віддалених наслідків черепно-

мозкової травми. Вісник наукових досліджень. 2016;1:92-5.

4. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Роль депресивних розладів у структурі

наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. Архів психіатрії. 2014;4(79):87-90.

(Здобувачу належить набір матеріалу, аналіз результатів дослідження,

написання статті).

5. Салий ЗВ. Оценка качества жизни больных в отдаленном периоде

тяжелой черепно-мозговой травмы. CURIERUL medical. 2014;5(4): 10-3.

6. Салий ЗВ. Факторы, влияющие на оценку качества жизни в

отдаленном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Российский

нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2014; VI(3):63-7.

7. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Особливості когнітивного функціонування у

хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Український неврологічний

журнал. 2016;2:15-9. (Здобувачу належить набір матеріалу, аналіз

результатів дослідження, написання статті).

http://tests.ifnmu.edu.ua:8080/library/DocDescription?doc_id=106770






11

8. Шкробот СІ, Салій ЗВ, Бударна ОЮ. Деякі клінічні особливості

наслідків легкої черепно-мозкової травми. Здобутки клінічної та

експериментальної медицини. 2010;2(13): 90-3. (Здобувачу належить набір

матеріалу, аналіз результатів дослідження, написання статті).

9. Шкробот СІ, Бударна ОЮ, Салій ЗВ, Сохор НР. Поліморфізм

клініко-параклінічних змін при черепно-мозковій травмі. Вісник наукових

досліджень. 2010;3:22-4. (Здобувачу належить набір матеріалу, аналіз


10. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Роль післятравматичної церебральної

атрофії в структурі наслідків черепно-мозкової травми. Міжнародний

неврологічний журнал. 2015;3:165-9. (Здобувачу належить набір матеріалу,

аналіз результатів дослідження, написання статті).

11. Салій ЗВ. Характеристика основних морфометричних індексів

головного мозку у хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Вісник

морфології. 2015; 1 (21): 205-8.

12. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Іванчишин МВ. Структурно-морфометрична

характеристика наслідків тяжкої черепно-мозкової травми за даними

комп‘ютерної томографії головного мозку. Здобутки клінічної та

експериментальної медицини. 2014;1(20):109-12. (Здобувачу належить набір

матеріалу, аналіз результатів дослідження, написання статті).

13. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Взаємозв'язок клінічних та лабораторних

показників у хворих з травматичною хворобою головного мозку. Український



14. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Мілевська-Вовчук ЛС. Стратифікація

факторів, що впливають на формування когнітивного та неврологічного

дефіциту у хворих із наслідками черепно-мозкової травми. Міжнародний













12

15. Салій ЗВ. Клініко-лабораторні співвідношення у хворих з

наслідками черпно-мозкової травми. Sсience Rise. 2015;8(3):58-64.

16. Салій ЗВ. Вміст АФК+, РІ

+, AnV

+ у пацієнтів з наслідками черепно-

мозкової травми залежно від морфометричних характеристик головного мозку.

Буковинський медичний й вісник. 2016; 2 (78):144-7.

17. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Апоптоз лейкоцитів периферичної крові у

хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Український вісник

психоневрології. 2016;2(24):23-7. (Здобувачу належить набір матеріалу, аналіз


18. Салій ЗВ. Особливості стану мікроциркуляторного русла у хворих з

наслідками черепно-мозкової травми. ScienceRise. Medical science. 2016;6:41-5.

19. Салій ЗВ. Морфометрична характеристика мікроциркуляторного

русла у хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Biomedical and biosocial

anthropology. 2016; 26:98-102.

20. Салій ЗВ. Характеристика якості життя хворих у віддаленому

періоді черепно-мозкової травми. Вісник наукових досліджень. 2012;2:142-4.

21. Салий ЗВ. Клинико-морфологические соотношения у больных с

последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы Universum: Медицина и

фармакология: электрон. научн. журн. 2014;3(4). URL:

http://7universum.com/ru/med/archive/item/1103

22. Салій ЗВ. Оцінка вмісту CD3+, CD4

+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+-лімфоцитів

у пацієнтів з різними варіантами перебігу віддаленого періоду черепно-

мозкової травми. Вісник наукових досліджень. 2017; 1: 47-50.

які засвідчують апробацію матеріалів дисертації

1. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій МІ. Морфологічні особливості

наслідків прооперованих інтрацеребральних гематом. Український

неврологічний журнал. 2014;3-4:117 (Здобувачу належить набір матеріалу,

аналіз результатів дослідження, написання тез).

https://scholar.google.com.ua/scholar?oi=bibs&cluster=2988372893861969523&btnI=1&hl=ru





13

2. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Деякі клініко-морфологічні особливості

наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. Український неврологічний

журнал. 2013;3(28):150. (Здобувачу належить набір матеріалу, аналіз

результатів дослідження, написання тез).

3. Салій ЗВ. Структура когнітивних розладів у хворих з наслідками

черепно-мозкової травми. Міжнародний неврологічний журнал. 2016;3(81):

157-8.

4. Салій ЗВ. Характеристика когнітивного функціонування у хворих

з наслідками черепно-мозкової травми різних вікових груп. Міжнародний

неврологічний журнал. 2016;3 (81):158-9.

5. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Доплерографічна характеристика стану

мозкового кровообігу у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової травми.

Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Стратегія і

тактика використання немедикаментозних методів терапії в лікарській

практиці відновної медицини». м. Трускавець, 11-12 квітня, 2013:108-9.


написання тез).

6. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій ІІ. Оцінка зорово-конструктивних

навичок у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової травми. Збірник тез

науково-практичної конференції «Сучасні аспекти клінічної неврології» 13-14

березня 2014 року. Івано-Франківськ, 2014:61-2. (Здобувачу належить набір

матеріалу, аналіз результатів дослідження, написання тез).

7. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій МІ. Результати оцінки когнітивних

функцій у хворих у віддаленому періоді черепно-мозкової травми за

допомогою МоСА-тесту. Український вісник психоневрології. 2012;3(72):135-

6. (Здобувачу належить набір матеріалу, аналіз результатів дослідження,

написання тез).

8. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Особливості змін електричної активності

головного мозку у хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Здобутки

http://www.mif-ua.com/archive/article/42895


14

клінічної та експериментальної медицини. 2012;1:205. (Здобувачу належить

набір матеріалу, аналіз результатів дослідження, написання тез).

9. Шкробот СІ, Салій ЗВ. Оцінка поширеності та вираженості

депресивних розладів у хворих у віддаленому періоді черепно-мозкової

травми. Збірник матеріалів конф. «Здобутки клінічної та експериментальної

медицини». Тернопіль, ТДМУ. 2012:58-9. (Здобувачу належить набір


10. Шкробот СІ, Салій ЗВ, Кородюк ВІ. Деякі особливості клініки

наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. «Українські медичні вісті», ХІ

з‗їзд ВУЛТ. м. Харків. 28-30 вересня 2011 року. В збірнику «100 років

ВУЛТ». 2011:187-8. (Здобувачу належить набір матеріалу, аналіз


11. Салій ЗВ. Співвідношення факторів, які обумовлюють оцінку якості

життя у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової травми. Матеріали

міжобласної науково-практичної конференції «Сучасні аспекти діагностики,

лікування і реабілітації захворювань внутрішніх органів». Тернопіль. 23-24

жовтня. 2014:51-2.

12. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій МІ. Оцінка стану шлуночкової системи

головного мозку у віддаленому періоді важкої черепно-мозкової травми

Збірник матеріалів конференції «Здобутки клінічної та експериментальної

медицини». Тернопіль, ТДМУ, 2013;1:33. (Здобувачу належить набір


13. Салій ЗВ. Дослідження імунного статусу у хворих з травматичною

хворобою головного мозку Здобутки клінічної та експериментальної

медицини: матеріали підсумкової LIX наук.-практ. конф. (Тернопіль, 15 черв.

2016 р.). Терноп. держ. мед. ун-т ім. І. Я. Горбачевського. Тернопіль: ТДМУ.

2016:173.

14. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Особливості стану клітинного імунітету

залежно від перебігу травматичної хвороби головного мозку. Здобутки

клінічної та експериментальної медицини: матеріали підсумкової LIX наук.-

15

практ. конф. (Тернопіль, 15 черв. 2016 р.). Терноп. держ. мед. ун-т ім.

І. Я. Горбачевського. Тернопіль: ТДМУ. 2016:174. (Здобувачу належить

набір матеріалу, аналіз результатів дослідження, написання тез).

15. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій ІМ. Деякі особливості імунних

порушень у віддаленому періоді черепно-мозкової травми. Український вісник

психоневрології. 2017;25.1(90):103-4. (Здобувачу належить набір матеріалу,

аналіз результатів дослідження, написання тез).

16. Шкробот СІ, Салій ЗВ. Пароксизмальні розлади в структурі

наслідків черепно-мозкової травми. Матеріали ХІІІ конгресу світової

федерації Українських лікарських товариств, Львів. 2010;381-2. (Здобувачу

належить набір матеріалу, аналіз результатів дослідження, написання тез).

17. Шкробот СІ, Салій ЗВ. Депресивні розлади в структурі наслідків

важкої черепно-мозкової травми. Збірник тез наук.-практ. конференції

«Сучасні аспекти клінічної неврології» 1 березня 2013 року. Івано-

Франківськ. 2013:50-1. (Здобувачу належить набір матеріалу, аналіз


які додатково відображають наукові результати дисертації

1. Шкробот СІ, Салій ЗВ, Бударна ОЮ, Сохор НР, Шкробот ХВ.

Клінічні особливості перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової травми

та гострого періоду ішемічного інсульту. Збірник матеріалів підсумкової

науко-практичної конференції. Тернопіль, ТДМУ: Укрмедкнига. 2014:48.


написання тез)

16

ЗМІСТ

Стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ,

СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

20

ВСТУП 22

РОЗДІЛ 1 ВІДДАЛЕНИЙ ПЕРІОД ЧЕРПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

(ТЕРМІНОЛОГІЯ, ПАТОМОРФОЛОГІЯ, ОСНОВНІ ПАТОГЕНЕТИЧНІ

МЕХАНІЗМИ, КЛІНІКА, ПЕРЕБІГ) (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

32

1.1 Сучасні погляди на термін «наслідки черепно-мозкової травми» 32

1.2 Основні патогенетичні механізми віддаленого періоду черепно-

мозкової травми. Роль апоптозу, мікроциркуляторних та імунних

порушень у формуванні наслідків черепно-мозкової травми

33

1.3 Основні клінічні характеристики віддаленого періоду

черепно-мозкової травми. Якість життя у пацієнтів з наслідками

черепно-мозкової травми

50

1.4 Роль післятравматичної церебральної атрофії в структурі

наслідків черепно-мозкової травми

59

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 63

2.1 Загальна характеристика хворих 63

2.2 Методика оцінки клінічних проявів віддаленого періоду


69

2.3 Методики оцінки когнітивних функцій, тривожності та депресії 70

2.4 Методика оцінки якості життя 71

2.5 Параклінічні методи дослідження. Нейровізуальне дослідження з

морфометрією головного мозку. Методика дослідження

мікроциркуляторного русла.

71

2.6 Лабораторні методи дослідження 74

2.7 Статистичні методи дослідження 76

РОЗДІЛ 3 КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВІДДАЛЕНОГО

17

ПЕРІОДУ ЧЕРПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ 77

3.1 Клінічна характеристика хворих у віддаленому періоді черепно-

мозкової травми

77

3.2 Характеристика рівня тривожності та депресії у хворих у

віддаленому періоду черепно-мозкової травми

95

3.3 Характеристика когнітивного функціонування хворих у

віддаленому періоді черепно-мозкової травми (за МоСА-тестом)

104

3.4 Клінічні особливості перебігу віддаленого періоду черепно-


117

3.5 Оцінка якості життя хворих у віддаленому періоді черепно-


123

3.6 Результати параклінічних методів дослідження у віддаленому

періоді черепно-мозкової травми

138

РОЗДІЛ 4 МОРФОМЕТРИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГОЛОВНОГО

МОЗКУ У ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

148

4.1 Основні морфометричні характеристики головного мозку 148

4.2 Основні морфометричні характеристики головного мозку

залежно від тяжкості черепно-мозкової травми

155


залежно від катамнезу черепно-мозкової травми

163


залежно від варіанту перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової

травми

168

4.5 Клініко-морфометричні співвідношення у віддаленому періоді


172

РОЗДІЛ 5 ОЦІНКА МАРКЕРІВ КЛІТИННОГО АПОПТОЗУ ТА

ОКИСНОГО СТРЕСУ У ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-

МОЗКОВОЇ ТРАВМИ. КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ СПІВВІДНОШЕННЯ

182

5.1 Характеристика маркерів клітинного апоптозу (PI+, АnV

+) та

18

окисного стресу (АФК+- клітин) у загальній вибірці 182

5.2 Оцінка маркерів клітинного апоптозу (PI+, АnV

+) та АФК

+ у

віддаленому періоді черепно-мозкової травми різної тяжкості

184


+) та АФК

+-

клітин у хворих з різним катамнезом черепно-мозкової травми

188

5.4 Клініко-лабораторні співвідношення у віддаленому періоді


191

РОЗДІЛ 6 ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ МІКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО

РУСЛА У ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

211

6.1 Загальна характеристика мікроциркуляторного русла та вмісту

нітрит аніону у віддаленому періоді черепно-мозкової травми

211

6.2 Характеристика мікроциркуляторного русла та вмісту нітрит-

аніону залежно від тяжкості та катамнезу черепно-мозкової травми

222

6.3 Характеристика мікроциркуляторного русла у хворих з різними

варіантами перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової травми

230

6.4 Характеристика мікроциркуляторного русла у хворих з

післятравматичною церебральною атрофією

234

РОЗДІЛ 7 ОЦІНКА ІМУННОГО СТАТУСУ У ВІДДАЛЕНОМУ

ПЕРІОДІ ЧЕРПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

237

7.1 Загальна характеристика CD3+, CD4

+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+-

лімфоцитів у віддаленому періоді черепно-мозкової травми

237

7.2 Оцінка частки CD3+, CD4

+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+- лімфоцитів

залежно від тяжкості та катамнезу черпно-мозкової травми

239


+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+-лімфоцитів залежно

від варіанту перебігу віддаленого періоду черпно-мозкової травми

248


+, CD8

+, CD16

+ та CD22

+ лімфоцитів

залежно від результатів морфометрії головного мозку

253

РОЗДІЛ 8 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

ДОСЛІДЖЕННЯ

257

19

ВИСНОВКИ 298

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 303

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 305

ДОДАТКИ 348

20

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ

СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АФК+ – активні форми кисню

БКІ – бікаудатний індекс

БФІ – біфронтальний індекс

БТІ – бітемпоральний індекс

ВСД – вегетативно-судинна дисфункція

ЕЕГ – електроенцефалограма

ІФР – індекс фронтальних рогів

ІТБШ – індекс тіл бічних шлуночків

ІШН – індекс Шлатенбрандта-Нюрнберга

ЛЧМТ – легка черепно-мозкова травма

МСКТ – мультиспіральна комп‘ютерна томографія

МРТ – магнітно-резонансна томографія

ПЦА – післятравматична церебральна атрофія

САП

СЕ

– субарахноїдальний простір

– співвідношення Еванса

СТЧМТ – черепно-мозкова травма середньої тяжкості

ТЧМТ – тяжка черепно-мозкова травма

УЗДГ – ультразвукова допплерографія

ЧМТ – черепно-мозкова травма

ЧХ – число Хакмана

ЯЖ – якість життя

AnV+ – лейкоцити периферичної крові мічені аннексином V

HADS – госпітальна шкала тривожності та депресії

МоСА – Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій

NOS-TBI – шкала оцінки неврологічного дефіциту після черепно-мозкової

травми

21

NO2 – нітроген (ІІ) оксид

PI+ – лейкоцити периферичної крові мічені пропідію йодидом

SF-36 – шкала оцінки якості життя

22

ВСТУП

Актуальність проблеми. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) за

поширеністю, контингентом ураження, ранніми та віддаленими наслідками

стійко утримує лідерство в світовій медичній практиці [1, 2, 3]. ЧМТ є

причиною стійкої втрати працездатності у близько 5,3 мільйона осіб в США [4]

та у 7,7 мільйона – в Європейському Союзі [5]. До 2013 року в Україні щорічно

діагностували в середньому 4-4,2 випадків ЧМТ на 1000 населення [6], в

наступні роки їх кількість зросла, в тому числі за рахунок травм, отриманих під

час військових дій.

ЧМТ характеризується поліморфізмом етіологічних механізмів та

багатогранністю патогенетичних ланок й клінічної картини віддаленого періоду

[7]. Складність проблеми та її медико-соціальна значущість зростають з огляду

на здатність наслідків ЧМТ до прогресування [8, 9] й наявність клінічних

кореляцій з нейродегенерацією [10, 11]. Комплекс анатомічних і

патофізіологічних процесів, ініційований первинним ураженням мозкової

тканини й судинної системи [12], веде до різного ступеня вираженості

порушень функцій головного мозку [13]. Каскад молекулярних, нейрохімічних,

клітинних й імунних процесів [14, 15] сприяє вторинним ушкодженням, таким

як порушення гомеостазу кальцію, окисний стрес [16], вивільнення збудливих

нейротрасмітерів, клітинна і мітохондріальна дисфункція, запальна

інфільтрація [17] та апоптоз клітин [18]. Дифузне пошкодження аксонів, окрім

прямого ураження нейрональних мереж, спричиняє дисфункцію

нейротрансмітерних систем, зокрема, норадреналінової, серотонінової,

дофамінової та ацетилхолінової [19]. Це є вагомою ланкою вторинного

пошкодження мозку після ЧМТ й обумовлює формування функціонального

дефіциту – неврологічних, когнітивних [20, 21, 22] та нейроповедінкових

розладів [23, 24, 25].

Європейською комісією і Національними інститутами Здоров'я (18-20

жовтня 2011 р., Брюссель) були сформульовані ключові напрямки дослідження

23

ЧМТ: розробка і перевірка сурогатних маркерів ушкодження та відновлення

головного мозку, прогнозування результату ЧМТ та факторів, які впливають на

цей процес, перегляд концепції механізмів і класифікації ЧМТ з наступним

моніторуванням наслідків нових схем класифікації, визначення взаємодії віку,

когнітивних розладів та церебральної атрофії [26]. Тому детальний аналіз

клінічної картини віддаленого періоду через призму тяжкості ЧМТ, її

катамнезу, віку пацієнтів, а також різних класифікаційних підходів є

актуальним. Важливим є встановлення клініко-морфологічних співвідношень, а

також визначення факторів, які у віддаленому періоді впливають на важливу

інтегративну характеристику – якість життя [27].

Біомаркери традиційно використовуються для діагностики пошкодження

головного мозку та як показник тяжкості процесу [28, 29]. Перевагу надають

саме біомаркерам крові, обґрунтовуючи їх перспективність у визначенні

домінуючих механізмів травми та забезпеченні ранньої прогностичної

інформації [30]. Активність лейкоцитів у системі гуморально-клітинної

кооперації робить їх чутливим індикатором чисельних порушень гомеостазу. З

огляду на результати дослідження апоптозу лейкоцитів периферичної крові в

якості критерію перебігу гострого періоду ЧМТ [31], а також синергізм синтезу

та обміну дофаміну в клітинах імунної й нейрональної систем [32], важливою є

оцінка стану та особливостей апоптичних процесів у віддаленому періоді ЧМТ.

Багатогранність ефектів нітроген оксиду (NO) при різних патологічних

станах в ЦНС [36], обґрунтовує важливість дослідження його впливу на

формування наслідків ЧМТ. Недостатньо вивченим залишається питання

взаємодії імунної системи [33], мікроциркуляторного русла [35], окисного

стресу [34] та апоптозу. Важливим є дослідження ролі цих процесів у розвитку

післятравматичної церебральної атрофії (ПЦА) та прогресуванні основних

клінічних симптомів віддаленого періоду ЧМТ.

Прогнозування віддаленого віддаленого періоду ЧМТ, ґрунтуючись на

результатах дослідження клінічних, нейровізуальних та лабораторних маркерів

24

є перспективним у з‘ясуванні можливих кореляцій з процесами

нейродеґенерації.

Наслідком недостатньо чітких критеріїв діагностики є варіабельність

терапевтичних підходів у віддаленому періоді ЧМТ. Тому, вдосконалення

методів діагностики й уточнення провідних патогенетичних механізмів

сприятиме підвищенню ефективності лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри

неврології, психіатрії, наркології та медичної психології ДВНЗ

«Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського

МОЗ України» «Дослідження клініко-патогенетичних співвідношень при

захворюваннях центральної та периферичної нервової системи для розробки

нових методів діагностики, лікування та реабілітації» за № державної реєстрації

0110U001821 (співвиконавець науково-дослідної роботи).

Мета роботи. Вдосконалення діагностики та уточнення патогенетичних

механізмів віддаленого періоду ЧМТ на підставі вивчення клінічних,

нейровізуальних, гемодинамічних, метаболічних та імунних показників з метою

стратифікації ризиків прогресуючого варіанту перебігу.

Для досягнення цієї мети були поставлені такі завдання:

1. Проаналізувати особливості клінічних синдромів віддаленого

періоду ЧМТ залежно від віку пацієнтів, терміну та тяжкості травми.

2. Встановити особливості перебігу віддаленого періоду ЧМТ.

3. Дослідити нейропсихологічні аспекти віддаленого періоду ЧМТ

залежно від віку пацієнтів, терміну та тяжкості травми, варіанту перебігу.

4. Оцінити якість життя хворих у віддаленому періоді ЧМТ, визначити

фактори, які впливають на окремі рубрики SF-36.

5. З‘ясувати роль післятравматичної церебральної атрофії в структурі

наслідків ЧМТ та встановити клініко-структурні співвідношення.

25

6. Оцінити рівень маркерів клітинного апоптозу та окисного стресу у

віддаленому періоді ЧМТ та встановити наявні клініко-лабораторні

співвідношення.

7. Дослідити стан мікроциркуляторного русла у віддаленому періоді

ЧМТ.

8. З‘ясувати роль імунних порушень у віддаленому періоді ЧМТ.

9. Здійснити порівняльний аналіз клінічних, нейропсихологічних,

гемодинамічних, метаболічних та імунних показників віддаленого періоду

черепно-мозкової травми залежно від віку пацієнтів, терміну та тяжкості

травми.

10. Встановити предиктори, які визначають прогресуючий варіант

перебігу віддаленого періоду ЧМТ та розробити прогностичну модель.

Об’єкт дослідження – ЧМТ у віддаленому періоді

Предмет дослідження – клініко-неврологічні особливості,

морфометричні характеристики головного мозку, морфометричні та

гемодинамічні характеристики мікроциркуляторного русла, маркери клітинного

апоптозу, окисного стресу, ендотеліальної дисфункції та імунного статусу.

Методи дослідження. Клініко-неврологічні (з використанням шкали

NOS-TBI, виділенням провідних клінічних синдромів (за Ліхтерманом Л.Б.)),

нейропсихологічні з використанням опитувальників та шкал (якості життя SF-

36, госпітальної шкали тривожності та депресії (HADS), Монреальської шкали

когнітивного дефіциту (МоСА)); інструментальні (мультиспіральна

комп‘ютерна томографія (МСКТ) головного мозку з обчисленням основних

морфометричних характеристик та індексів головного мозку, ультразвукова

допплерографія (УЗДГ), електроенцефалографія (ЕЕГ), комп‘ютерна

капіляроскопія з використанням програмного забезпечення AngioPro),

лабораторні (цитофлуориметричні з визначенням кількості лейкоцитів крові у

стадії раннього та пізнього апоптозу, з підвищеним внутрішньоклітинним

вмістом АФК, частки CD3+, CD4

+, CD8

+, CD16

+, CD22

+-лімфоцитів,

26

спектрофотометричні для визначення вмісту нітрит-аніону); статистичні з

використанням пакетів програм для персонального комп‘ютера «Statistica 6.0».

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі

отримали подальший розвиток дослідження, спрямовані на встановлення

клініко-патогенетичних особливостей віддаленого періоду ЧМТ залежно від

віку пацієнтів, катамнезу та тяжкості травми. На основі комплексу досліджень,

який включав клініко-неврологічне (з використанням шкал), нейровізуальне з

морфометрією, оцінку мікроциркуляторного русла, маркерів клітинного

апоптозу, окисного стресу, ендотеліальної дисфункції та імунного статусу,

уточнено патогенетичні механізми віддаленого періоду ЧМТ з метою

стратифікації факторів ризику розвитку прогресуючого варіанту перебігу.

Підтверджено, що віддалений період ЧМТ є динамічним патогенетично

багаторівневим процесом, встановлено поширеність й виявлено клініко-

параклінічні особливості різних варіантів його перебігу.

Доповнено наукові дані про особливості когнітивного функціонування

залежно від тяжкості й катамнезу ЧМТ, варіанту перебігу травматичної

хвороби головного мозку, віку пацієнтів та їх освіти. Визначено, що у

віддаленому періоді ЧМТ достовірного зниження зазнають такі домени, як

зорово-конструктивні навички, пам'ять та увага та встановлено чинники

негативного впливу: вік, катамнез ЧМТ понад 5 років, неврологічний дефіцит,

тривожність та депресія. Вперше виділено фактори, які впливали на рівень

тривожності та депресії у групах з різною тяжкістю та катамнезом ЧМТ.

Для об‘єктивізації неврологічного дефіциту у віддаленому періоді ЧМТ

вперше у вітчизняній медичній практиці застосовано шкалу NOS-TBI та

вказано на її переваги й недоліки.

Підтверджено роль SF-36 в якості невід‘ємного інструменту комплексної

оцінки пацієнтів у віддаленому періоді ЧМТ, визначено питому вагу впливу

клінічних та соціальних чинників на характеристики ЯЖ й виділено найбільш

значущі – рівень тривожності та депресії.

27

На підставі оцінки морфометричних характеристик та індексів головного

мозку, досліджено поширеність окремих видів ПЦА у групах з різною тяжкістю

та катамнезом ЧМТ й встановлено переважання змішаного та зовнішнього її

варіантів. Вперше встановлено, що незалежно від тяжкості ЧМТ, фокальний

тип зовнішньої ПЦА достовірно частіше формувався за рахунок розширення

САП на рівні полюсів скроневих часток і поєднувався з пароксизмальним

варіантом перебігу. При прогресуючому перебігу зафіксовано тенденцією до

розширення САП на рівні потиличних часток та достовірне зростання маркерів

підкіркової (внутрішньої) ПЦА. Вперше виділено діагностично вагомі маркери

ПЦА – ІТБШ, БТІ, ЧХ та СЕ та встановлено зв'язок окремих морфометричних

характеристик головного мозку (ширина ІІІ шлуночка, ширина САП, ІТБШ,

ІФР) з значеннями, які характеризують когнітивний (МоСА-тест) і

неврологічний (NOS-TBI) дефіцит. Виділено найбільш вразливі для

формування ПЦА терміни віддаленого періоду відкритої ЧМТ (до 1 року та

більше 10 років).

Вперше у віддаленому періоді ЧМТ встановлено достовірне зростання

маркерів апоптозу (РІ+- AnV

+-клітин). Підтверджено провідну роль окисного

стресу та апоптозу в механізмах вторинного пошкодження головного мозку.

Вперше досліджено стан процесів раннього та пізнього апоптозу залежно від

катамнезу й тяжкості ЧМТ (достовірно більша частка РІ+- клітин у віддаленому

періоді ТЧМТ, AnV+ – у віддаленому періоді ЛЧМТ (р=0,013)), клінічних

особливостей (достовірно більша частка AnV+ була за наявності провідних

синдромів екстрапірамідної недостатності та когнітивного дефіциту й змішаної

ПЦА). Встановлено, що частка клітин у стадії раннього апоптозу мала зворотну

кореляцію з результатом МоСА-тесту (r=-0,61; р=0,001) й зростала паралельно

із рівнем депресії (r=0,50; р=0,018), у стадії пізнього апоптозу – з NOS-TBI (r=-

0,71; р=0,014). Співвідношення AnV+-клітини/МоСА-тест мало негативну

вікову динаміку (r=-0,54; р=0,016). У групі з зовнішньою ПЦА встановлено

кореляцію ширини САП на рівні потиличних часток з AnV+ (r=-0,31; р=0,007),

РІ+

(r=-0,35; р=0,06) та АФК+ (r=-0,40; р=0,018).

28

Доповнено наукові данні про особливості змін мікроциркуляторного

русла у віддаленому періоді ЧМТ. Вперше встановлено домінування застійного

типу мікроциркуляції та достовірно вищі значення коефіцієнта звивистості

артеріоли у групі з прогресуючим варіантом перебігу, за наявності ознак ПЦА,

активації апоптозу й окисного стресу.

Встановлено клініко-патогенетичну гетерогенність віддаленого періоду

ЧМТ. Проведено стратифікацію факторів ризику розвитку й прогресування

неврологічного та когнітивного дефіциту у віддаленому періоді ЧМТ. Вперше

виділено маркери, які обґрунтовують концепцію «прискореного старіння

головного мозку» після ЧМТ: клінічні (екстрапірамідна недостатність,

когнітивний дефіцит, депресія), морфометричні (ПЦА, зростання коефіцієнту

звивистості артеріоли), лабораторні (активація окисних процесів й апоптозу,

імуносупресія).

Теоретичне значення одержаних результатів В дисертації здійснено

теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової проблеми, що

полягає у визначенні ролі найбільш значущих патогенетичних механізмів

віддаленого періоду ЧМТ, базуючись на результатах клініко-неврологічного

обстеження, дослідження морфометричних характеристик головного мозку й

мікроциркуляторного русла, імунних параметрів, маркерів клітинного апоптозу

й окисного стресу, які обґрунтовують концепцію «прискореного старіння

головного мозку» після ЧМТ і сприяють оптимізації діагностики й визначенню

предикторів розвитку та прогресування неврологічного і когнітивного

дефіциту.

Практичне значення одержаних результатів Запропоновано

комплексний підхід до обстеження пацієнтів у віддаленому періоді ЧМТ з

урахуванням неврологічного, когнітивного та нейро-поведінкового статусу.

Для об‘єктивізації неврологічного дефіциту у віддаленому періоді ЧМТ

впроваджено використання шкали NOS-TBI.

Запропоновано виділення клінічних варіантів перебігу віддаленого

періоду ЧМТ, ґрунтуючись на динамічній оцінці неврологічного статусу,

29

когнітивної та емоційно-вольової сфер. Проведено стратифікацію факторів

ризику розвитку і прогресування неврологічного та когнітивного дефіциту й

створено прогностичну модель прогресуючого варіанту перебігу віддаленого

періоду ЧМТ, базуючись на клінічних, морфометричних та лабораторних

показниках. Обґрунтовано необхідність урахування варіанту перебігу для

визначення адекватної лікувальної тактики.

Обгрунтовано взаємозв‘язок між вираженістю депресії та активністю

апоптичних процесів у віддаленому періоді ЧМТ.

Виділено морфометричні характеристики головного мозку, найбільш

значущі в діагностиці ПЦА.

Доведено важливу роль розладів мікроциркуляції в якості одного з

патогенетичних механізмів формування наслідків ЧМТ.

Теоретично обґрунтована модель основних патогенетичних механізмів

віддаленого періоду ЧМТ може бути підґрунтям для подальшої розробки

диференційованих підходів до оптимізації лікування.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику

неврологічних відділень Тернопільської обласної комунальної клінічної

психоневрологічної лікарні, в навчальний процес кафедри неврології ДВНЗ


МОЗ України», кафедри неврології ДВНЗ «Львівський національний медичний

університет імені Данила Галицького МОЗ України», кафедри неврології та

нейрохірургії ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет

МОЗ України».

Особистий внесок здобувача Дисертація є самостійною науковою

роботою дослідника. Дисертантом особисто проведено патентний пошук з

наступним аналізом наукової літератури, сформульовано мету та завдання,

розроблено дизайн дослідження. Автором особисто проведено клініко-

неврологічне, нейропсихологічне обстеження когорти пацієнтів з ЧМТ.

Проведено оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів

дослідження. Дисертант оволоділа методом морфометрії головного мозку (за

30

результатами МСКТ), провела обчислення основних морфометричних індексів.

Самостійно провела статистичне дослідження з наступним аналізом та

інтерпретацією отриманих результатів, написала всі розділи дисертації,

сформулювала висновки, практичні рекомендації.

Матеріали, висновки і положення кандидатської дисертації Салій З.В. не

використовувалися в докторській дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної

роботи представлені та обговорені на ХІІІ Конгресі Всесвітнього Українського

лікарського товариства (Львів, 2010), ХІ з‗їзді Всесвітнього Українського

лікарського товариства (Харків, 2011), підсумковій науково-практичній

конференції «Здобутки клінічної та експериментальної медицини» (Тернопіль,

2012), IV національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України

«Доказова медицина в неврології, психіатрії та наркології. Сьогодення й

майбутнє» (Харків, 2012), Всеукраїнській науково-практичній конференції

«Стратегія і тактика використання немедикаментозних методів терапії в

лікарській практиці відновної медицини» (Трускавець, 2013), науково-

практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти клінічної

неврології» (Івано-Франківськ, 2013), науково-практичній конференції

«Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань нервової системи»

(Київ, 2013), підсумковій науково-практичній конференції «Здобутки клінічної

та експериментальної медицини» (Тернопіль, 2013), Всеукраїнській науково-

практичній конференції за міжнародною участю «Сучасні аспекти клінічної

неврології» (Івано-Франківськ, 2014); науково-практичній конференції

«Здобутки і перспективи внутрішньої медицини: кардіоваскулярний ризик при

коморбідній патології» (Тернопіль, 2014), міжобласній науково-практичній

конференції «Сучасні аспекти діагностики, лікування і реабілітації захворювань

внутрішніх органів» (Тернопіль, 2014), Всеукраїнській науково-практичній

конференції «Медико-психологічна та соціальна допомога в умовах

надзвичайних ситуацій» (Тернопіль, 2014), науково-практичній конференції з

міжнародною участю «Сучасні аспекти клінічної неврології» (Івано-

31

Франківськ, 2016), підсумковій LIX науково-практичній конференції «Здобутки

клінічної та експериментальної медицини» (Тернопіль, 2016), засіданнях

обласного товариства неврологів (Тернопіль, 2015 та 2016), міського

товариства лікарів загальної практики-сімейної медицини (Тернопіль, 2016).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 40 наукових праць, з

них 22 (13 – одноосібні) у фахових вітчизняних (15) та міжнародних (7)

виданнях, 18 – у матеріалах з‘їздів і конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 347 сторінках

комп‘ютерного тексту, з них 42 сторінки займає список літературних джерел.

Дисертація побудована традиційно і складається з анотацій (українською та

англійською мовами), вступу, огляду літератури, шести розділів власних

досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,

практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Результати

роботи ілюстровані 60 таблицями та 73 рисунками. Список опрацьованих

наукових джерел містить 416 робіт, з них – 126 кирилицею, 290 – латиницею.

32

РОЗДІЛ 1

НАСЛІДКИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

(ТЕРМІНОЛОГІЯ, ПАТОМОРФОЛОГІЯ, ОСНОВНІ ПАТОГЕНЕТИЧНІ

МЕХАНІЗМИ, КЛІНІКА, ПЕРЕБІГ) (огляд літератури)

1.1 Сучасні погляди на термін «наслідки черепно-мозкової травми»

ЧМТ являє собою величезну проблему медицини і суспільної охорони

здоров'я в усіх вікових групах і характеризується великою неоднорідністю

етіології, механізмів розвитку, тяжкості, наслідків, а також і лікування.

Віддалений період ЧМТ – це період клінічного видужання, або максимальної

реабілітації клінічних проявів або виникненні і/чи прогресування нових

патологічних станів, ініційованих ЧМТ. Тривалість віддаленого періоду при

прогресуванні – необмежена [37].

Історично ЧМТ розглядалася як одиничний епізод, який вимагає

реабілітації протягом декількох місяців після травми [38]. Проте, в останні роки

обґрунтовується гіпотеза, що ЧМТ не є статичним станом після короткої фази

відновлення, а довгостроковою подією з хронічними і, можливо,

прогресуючими наслідками [39, 40].

Наслідки ЧМТ – це поліфакторний процес, на клінічних особливостях і

перебігу якого позначається вплив вираженості, характеру і локалізації

первинного вогнища, характер посттравматичних церебральних порушень,

співвідношення ураження специфічних і неспецифічних структур мозку,

преморбідні, морбідні, автоімунні, генетичні та інші фактори. Це процес

динамічний, при цьому тип перебігу і прогноз захворювання визначаються

частотою настання і вираженістю періодів декомпенсації посттравматичного

процесу [41, 42].

В літературі дискутується питання про вплив тяжкості травми на

формування її наслідків. Частина дослідників вказує, на прямий зв'язок із

33

ступенем тяжкості ЧМТ, інші – демонструють розвиток стійких наслідків і

після ЛЧМТ [43, 44, 45].

У віддаленому періоді ЧМТ відбувається завершення деструктивних і

репаративних процесів в головному мозку, клінічно проявляються рубцеві,

атрофічні, автоімунні процеси [7, 8, 11]. Таким чином, головним критерієм

періодизації черепно-мозкової травми є стан морфологічного субстрату (тобто

динаміка патоморфологічних змін у мозку, його оболонках і судинах) і

відповідна цим змінам клінічна картина захворювання (наростання –

стабілізація – регрес симптоматики – стійкі залишкові явища або одужання).

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) стани, що

виникають після ЧМТ, позначені кодом Т 90.5, а також терміном

«посткомоційний (або постконтузійний) синдром», вказуючи на наявність

когнітивних, емоційних і поведінкових порушень. В літературі зустрічається

низка термінів як от: «посттравматичний синдром», «наслідки ЧМТ»,

«травматична хвороба головного мозку» та «травматична енцефалопатія» [46].

Згідно роботи Riggio S., 2011 [47], наслідки ЧМТ складаються із спектру

соматичних, неврологічних і психіатричних симптомів. Загальновизнаними є

класифікації наслідків ЧМТ Ліхтермана Л.Б. [37] та Макарова А.Ю. [48].

Все активніше в літературі піднімається питання перегляду концепції

наслідків ЧМТ – від поняття «одиничної події» до «хронічного патологічного

стану». Тому важливою є комплексна всебічна оцінка і міждисциплінарний

підхід з метою розробки плану лікування, спрямованого як на максимальне

відновлення втрачених функцій, так і на запобігання прогресуванню.

1.2 Основні патогенетичні механізми віддаленого періоду черепно-

мозкової травми. Роль апоптозу, мікроциркуляторних та імунних порушень у

формуванні наслідків черепно-мозкової травми

За даними літератури, функціональний дефіцит після ЧМТ пов‘язаний з

кількома механізмами. Механічне пошкодження тканини у вигляді розривів,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Riggio%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21172569

34

розтягнення та зсувної деформації нейронів у момент травми відоме як

первинне пошкодження. У подальшому виникає каскад нейрохімічних і

нейрофізіологічних змін, що зумовлює пошкодження нейронів значно більшого

масштабу, ніж первинне пошкодження. Цей процес відбувається за кількома

напрямками, що включають запалення, окисний стрес [16], іонний дисбаланс

[49], підвищення проникності судин, дисфункцію мітохондрій. Далі слідує

розвиток набряку головного мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску,

порушення мозкової перфузії. Таке поєднання змін клітинних структур і

фізіологічних процесів є причиною інтенсивної загибелі нервових клітин

шляхом ексайтотоксичності (некрозу) та апоптозу, збільшення обсягу

первинного пошкодження [50]. Дифузне пошкодження аксонів, крім прямого

ураження нейрональних мереж, спричиняє дисфункцію нейротрансмітерних

систем, зокрема, норадреналінової, серотонінової, дофамінової та

ацетилхолінової. Доведено, що таке ураження є частиною вторинного

пошкодження мозку після ЧМТ та формування функціонального дефіциту –

неврологічних, когнітивних та нейроповедінкових розладів [51, 52, 53, 54]. В

експерименті встановлено, що за тяжкої ЧМТ зменшується вміст

нейромедіаторів дофаміну (в 1,3 рази), норадреналіну (в 2,4 рази), серотоніну (в

2 рази), відбувається перерозподіл фракцій фосфоліпідів, а також підвищення (в

2,3 рази відносно норми) рівня проапоптотичного гену Вах у травмованій

півкулі, що свідчить про деструктивні процеси у віддаленому періоді після

травми [19].

Проведено експеримент з метою виявлення впливу ЧМТ на виживання

нігростріарних дофамінергічних нейронів та інших гістологічних змін,

властивих хворобі Паркінсона [55]. Авторами [56] неочікувано встановлено, що

навіть однієї легкої травми було досить, щоб викликати прогресуючу втрату

нігростріарних нейронів, в першу чергу на іпсилатеральному боці, а пізніше – в

обох півкулях. Зокрема, через 11 днів спостерігали втрату 15 %

дофамінергічних клітин в іпсилатеральній чорній субстанції, а через 26 тижнів

– 30 % з обох сторін. Даних змін не було достатньо, щоб викликати

35

маніфестування аміостатичного синдрому (за оцінками [57] потрібно втратити

50% дофамінергічних нейронів стріатума і 80 % дофаміну в смугастому тілі).

Однак, отримані дані підтверджують, що ЧМТ є доведеним фактором ризику

розвитку хвороби Паркінсона, оскільки наступна втрата клітин може досягнути

порогу, необхідного для появи кардинальних неврологічних симптомів.

Додавання в цей період дії шкідливого чинника (сільськогосподарського

пестициду) значно пришвидшило процес втрати дофамінергічних нейронів у

піддослідних тварин. Відтермінувавши його дію до 21 дня після ЧМТ

синергічність реагування втрачалася, що дозволило зробити висновок про

наявність «вікна максимальної вразливості» мозку після ЧМТ.

Гостра ЧМТ спричиняє пошкодження судин, мозкових оболонок,

загибель клітин, і утворення активних форм кисню, що призводить до

порушення елементів глії і сприяє поширенню процесу в паренхіму [58].

Активація мікроглії відіграє важливу роль у розвитку ЧМТ–індукованого

ушкодження головного мозку, а її короткочасне гальмування забезпечує

тривале функціональне відновлення після ЧМТ [59].

Згідно даних літератури у 5-20 % пацієнтів виникає стійкий

симптомокомплекс у вигляді травматичної хвороби головного мозку [60].

Враховуючи неспецифічність симптомів (біль голови, запаморочення,

порушення координації, нечіткість зору, порушення пам‘яті та уваги,

тривожність, складність в прийнятті рішень тощо), виникають труднощі

диференційної діагностики. На думку авторів, персистуванню розладів

сприяють вік, жіноча стать, низький соціально-економічний статус, депресія

або тривожність, післятравматичний стрес, вживання алкоголю.

До ключових систем, які забезпечують стратегію адаптації

макроорганізму до постійно мінливих умов внутрішнього і зовнішнього

середовища, відноситься система імунітету. Одним з фундаментальних

механізмів регулювання імунних реакцій є апоптотична загибель

імунокомпетентних клітин [61], необхідна для встановлення балансу між їх

36

ефективним функціонуванням, з одного боку, й своєчасним і безпечним

видаленням – з іншого.

Інтенсивність досліджень проблеми апоптозу в останні роки пов'язана з

низкою обставин. Насамперед, з'явилися можливості реєстрації різних проявів

апоптозу та аналізу його молекулярних механізмів, які тісно пов'язані з

механізмами інших важливих явищ (наприклад, активацією клітин і пов'язаної з

нею сигнальною трансдукцією). Крім того, вивчення апоптозу виявилося

продуктивним для розуміння ряду найважливіших патологічних процесів.

Розрізняють два шляхи реалізації апоптозу – зовнішній та внутрішній.

Зовнішній шлях властивий для загибелі непошкодженої клітини, внутрішній

виникає в умовах ішемії. Незалежно від шляху ініціації, подальший процес є

наслідком активації каспаз, основного пускового фактора запрограмованої

загибелі [62, 63].

Регуляція процесів апоптозу в клітині здійснюється за допомогою

проапоптотичних і антиапоптотичних білків, які, активуючись, виступають в

ролі ефекторів або супресорів біохімічного каскаду. Пусковим механізмом

апоптозу за внутрішнім шляхом є підвищення концентрації

внутрішньоклітинного кальцію, активних форм кисню та глутамату, які,

пошкоджуючи мембрани мітохондрій [64], сприяють виходу в цитоплазму

ефекторів. Виживання і загибель імунокомпетентних клітин контролюється

також цитокіновою мережею, що представляє собою систему клітинних

медіаторів та їх рецепторів, до числа яких відносять інтерферони,

колонієстимулюючі фактори, що трансформують ростові фактори, хемокіни і

інтерлейкіни [65, 66, 67].

Загальновідомо, що функціональний стан клітини залежить від рівня

вмісту в ній АФК [68, 69], які використовуються як посередники при передачі

сигналу від мембранних рецепторів на внутрішньоклітинні системи

протеїнкіназ [70].

Активацію апоптозу лімфоцитів за рахунок модуляції рецепторного та

мітохондріального шляхів зафіксовано при низці патологічних станів [71] .

37

Питання біологічної ролі апоптозу в гострому періоді ЧМТ залишається

відкритим. Його саногенний характер важливий для структурного та

функціонального відновлення в ранньому періоді після травми [72].

Висловлюється думка, що зростання рівня проапоптичних білків в сироватці

крові в гострому періоді ЧМТ є не лише результатом цитолізу, але може мати

регуляторний характер. Встановлено взаємозв‘язок між надлишковою

активацією екстрацелюлярної сигналактивуючої кінази та вторинними

механізмами клітинної загибелі при ЧМТ [73]. Ведуться дискусії чи лише

шкідливою є роль апоптозу, чи є адекватним процес усунення

нефункціонуючих клітин в умовах пошкодженого гематоенцефалічного

бар‘єру, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення церебральної

мікро- та макроциркуляції. Все це обґрунтовує актуальність та доцільність

досліджень даного процесу [74].

На думку Zhang X. et al. [75], частка некрозу в механізмі нейрональної

смерті при ЧМТ не перевищує третини, решта ж є результатом апоптозу. В

експериментальних та клінічних дослідженнях ЧМТ встановлено пряму

залежність між відтермінованою загибеллю нейронів та апоптозом астроцитів і

олігодендроцитів [76].

При гострому травматичному чи ішемічному пошкодженні мозку, яке

супроводжується набряком вазогеннного типу, апоптоз клітин виявляють не

лише навколо вогнища ураження, але і на значній відстані від нього [77].

Причиною загибелі нейронів за змішаного характеру травми (дифузне

аксональне ураження в поєднанні з забоєм головного мозку) може бути

пошкодження нейронального цитоскелета в прекаріоні нейронів та астроцитах.

В дослідженнях даний процес діагностували через 24 години після травми та

впродовж усього часу спостереження (1 тиждень). Припускають, що масивний

апоптоз лімфоцитів при гострих церебральних процесах є підґрунтям

імуносупресії, сприяючи ризику розвитку вторинних опортуністичних інфекцій

та поліорганної недостатності [78, 79]. У ранній період поєднаної травми,

ускладненої шоком, апоптоз активується у тимусі, селезінці, печінці, легенях і

38

кишечнику, при цьому відсоток фрагментованої ДНК в цих органах зростає

відповідно до тяжкості травми [80]. Дослідження методом ISEL показав

розвиток апоптозу також в серці та нирках [81].

Ролі активації каспаз-залежного апоптозу при ЧМТ, а також можливим

механізмам його корекції присвячена робота Lau А. [82]. ЧМТ-індукований

реліз глутамату супроводжується зростанням концентрації мітохондріального

Ca2+

, що, в кінцевому рахунку, призводить до мітохондріальної дисфункції [83].

Участь мітохондрій в гострій післятравматичній нейродегенерації була

ретельно вивчена протягом останнього десятиліття, а застосування після

експериментальної травми інгібіторів мітохондріальної дисфункції достовірно

(р<0,01) збільшувало збереження кіркової тканини (близько 12 %) і вірогідно

(р<0,01) покращувало наслідки ЧМТ. Таким чином, мітохондріальна

дисфункція розглядається в якості ранньої патофізіологічної події при ЧМТ, а її

корекція може привести до довгострокової нейропротекції і поліпшити

результат відновлення після пошкодження мозку [84]. Механізм

нейропротекції, швидше за все, включає в себе підтримку гомеостазу

мітохондрій за рахунок зниження мітохондріального Ca2+

.

У головному мозку після геморагічного шоку спостерігали наростання

апоптозу протягом першої доби після ішемії-реперфузії [85, 86]. В іншій роботі

звертають увагу на активацію апоптозу моноцитів у хворих з поєднаною ЧМТ

[87].

Miñambres E. et all., дослідили, що високі темпи апоптозу були

незалежним фактором, пов'язаним із смертністю протягом 6 місяців (р=0,014),

тому запропонували їх у вигляді критерію перебігу ЧМТ [88].

Дослідження експресії генів показали, що декілька з них залучені в

патофізіологію вторинного пошкодження головного мозку [89]. Вторинний

каскад відіграє значну роль в пошкодженні нейронів і, враховуючи, що процеси

при первинному травматичному ураженні мозку є незворотніми, саме корекція

вторинних процесів має бути основою планування терапевтичних стратегій і

випробування нейропротекторів.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mi%C3%B1ambres%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18363508

39

Таким чином, церебральний апоптоз є важливою формою клітинної

загибелі в постконтузійній зоні головного мозку, а високі темпи апоптозу в

пробірці пов'язані з поганим прогнозом після ЧМТ [90].

В останні роки велика увага приділяється вивченню біологічної

активності білків, що відносяться до сімейства аннексину. Аннексин V (AnV),

як і інші аннексини, не виділяється з нормальних клітин; його джерелом є

клітини апоптотичні і зруйновані [91]. У механізмі дії AnV велике значення

має їх властивість зв'язуватися з негативно зарядженими фосфоліпідами, в тому

числі з фосфатидилсерином, експозиція якого на клітинній мембрані є одним з

ранніх ознак апоптозу.

Цю властивість рекомбінантного AnV використовують для визначення та

підрахунку апоптотичних клітин в периферичній крові. Візуалізація загибелі

клітин відіграє важливу роль в вивченні таких патологій, як інфаркт міокарда,

атеросклероз і рак. Крім того, радіоактивно мічені AnV+ можуть бути

використані в якості інструменту для моніторингу індукції або попередження

загибелі клітин [92].

На користь участі NО в регуляції апоптозу нейтрофілів в умовах окисного

стресу свідчить факт збільшення кількості AnV+ при інкубації культури

нейтрофілів з інгібітором NO-синтази, тоді як L-аргінін перешкоджав розвитку

програмованої загибелі клітин [93].

Дані про вміст в периферичній крові AnV+

клітин у хворих з наслідками

ЧМТ нечисельні [94]. Довгих О.В. та співав., 2010 [95] роблять висновок, що

аннексин-залежному апоптозу належить важлива роль в розвитку імунних

порушень, оскільки і пригнічення, і неадекватне підсилення (активація)

апоптозу веде до патологічних змін органів та тканин.

В експерименті встановлено різну ступінь апоптозу після ЧМТ у особин

молодого і зрілого віку [96]. Було продемонстровано диференційні вік-

асоційовані зміни в рівнях експресії трьох апоптогенних білків, зроблено

висновок про їх вплив на вікові відмінності у відновленні пізнавальної функції

після ЧМТ.

40

В декількох роботах детально аналізується проблема активації

поліморфноядерних нейтрофілів та пригнічення їх апоптозу в гострому періоді

ЧМТ [97, 98]. Припускають, що інгібування активації лейкоцитів і корекція їх

дефектної апоптотичної поведінки може бути потенційною стратегією

управління гострим періодом ЧМТ [99].

Хороший біомаркер при ЧМТ повинен бути чутливим і

високоспецифічним стосовно мозкової тканини, виявлятися у крові, оскільки

спинно-мозкова рідина не завжди доступна, а при тяжкій ЧМТ пошкоджується

гематоенцефалічний бар'єр [100]. Також він повинен мати невелику мінливість

залежно від статі і віку.

Дослідження патофізіології апоптозу відкривають широкі можливості для

попередження, прогнозування і лікування багатьох до цього часу важко

керованих і часом безнадійних станів [101].

ЧМТ запускає низку біохімічних та молекулярних події, які властиві

хронічним нейродегенеративним захворюванням. Системні порушення,

включаючи набряк, підвищений внутрішньочерепний тиск і крововиливи,

сприяють зменшенню мозкового кровотоку і порушенню обміну речовин, що

призводить до ішемії. Ішемія, в свою чергу, ініціює біохімічні і клітинні

каскади, в тому числі ексайтотоксичність, накопичення внутрішньоклітинного

кальцію, активацію продукції АФК, дисфункцію мітохондрій, запальні зміни і

активацію про-апоптотичних генів [102, 103]. В результаті, загибель нейронів

відбувається шляхом некрозу (швидко, неконтрольовано) або запрограмовано.

Цінними інструментами для з'ясування складних клітинних і

молекулярних механізмів при ЧМТ є біомаркери крові. Профілювання різних

класів біомаркерів може допомогти в ідентифікації та характеристиці як

первинної травми, так і вторинних патологічних процесів.

Так, встановлено достовірне зростання рівнів раннього та пізнього

апоптозу лейкоцитів периферичної крові в гострому періоді ЧМТ. Причому,

виявили диференційовані зміни в підмножинах лейкоцитів. Особливий зв‘язок

між тяжкістю гострого періоду, тривалістю перебування у відділені інтенсивної

41

терапії та наслідками травми зафіксовано з рівнем апоптозу нейтрофілів та

моноцитів [31].

Лейкоцити периферичної крові часто використовують для дослідження

механізмів патогенезу нейродегенеративних захворювань зважаючи на

схожість процесів синтезу та обміну дофаміну в клітинах імунної та

нейрональної систем [104].

В дослідженні Calopa M. et al., 2010 [105] встановлено активацію

апоптозу в підмножинах лейкоцитів при хворобі Паркінсона, а в експерименті

зафіксовано зв‘язок між процесами втрати дофаміну нейронами смугастого тіла

та апоптозом лейкоцитів. Усенко Т.С. і співав., 2012 [106] висловили

припущення про переважну активацію зовнішнього шляху апоптозу при

хворобі Паркінсона.

Отримані кореляції між зазначеними вище показниками та тяжкістю

захворювання [32], дозволили припустити, що апоптоз нейронів головного

мозку та лейкоцитів периферичної крові, є важливим біомаркером оцінки

функціонального стану при хворобі Паркінсона та може бути предиктором

прогресування нейродегенеративного процесу.

Пошкодження гематоенцефалічного бар'єру викликає запалення в чорній

субстанції за активної участі лімфоцитів, активації мікроглії та збільшення

прозапальних цитокінів [107]. Відсутність значної сили кореляційних зв‘язків

між тяжкістю захворювання та показниками апоптозу пояснюють тим фактом,

що імунні реакції, пов‘язані з загибеллю клітин відбуваються за декілька років

до клінічної маніфестації захворювання, тому і зміни периферійної крові

можуть передувати запальним змінам у головному мозку [108]. Інші

дослідження підтверджують, що активація параметрів запалення на периферії

(кров) здійснює синергічний ефект на нігростріатну дофамінергічну систему

[109].

Багато дослідників звертають увагу на роль ЧМТ в формуванні

когнітивного дефіциту. Наголошується, що ЧМТ в анамнезі є додатковим

фактором ризику когнітивного зниження з віком [110], а також розвитку

42

хвороби Альцгеймера [111]. Встановлено спільну біологічну ланку між ЧМТ та

хворобою Альцгеймера – АРОЕ ε4 алель [112]. Однак, існує ймовірність

наявності ще неідентифікованих факторів, які ведуть до прогресуючого

когнітивного зниження після ЧМТ. У клінічних та експериментальних роботах

встановлено, що ступінь апоптозу нейронів після ЧМТ корелює з когнітивними

порушеннями і довгостроковим прогнозом [113]. Francesconі L.P. et al., 2011

[114] фіксували зростання вмісту AnV+ у пацієнтів з шизофренією у фазі

стабілізації хвороби та припустили його індикаторну роль при дослідженні

процесів метаболічної агресії.

Встановлено активацію апоптозу у хворих з проявами астенії та

афективними розладами через 3 роки після перенесеної ЧМТ [115]. Автор

робить припущення, що виникнення апоптозу очевидно було спровоковано

затяжним характером запалення і порушениям гематоенцефалічного бар'єру. У

культурах лімфоцитів з'являлися бластні форми клітин, збільшувалася

експресія CD95+, зростало число AnV

+ апоптотичних клітин. Спостерігали

втрату здатності мітохондрій до підтримки мембранного потенціалу.

Ангіогенез, що слідує після ЧМТ може впливати на післятравматичні

репаративні процеси і розвиток вторинних ушкоджень [116].

На основі експериментального вивчення процесів нейрогенезу в зубчатій

звивині після ЧМТ, Kernie S.G. et al., 2010 [117] дійшли висновку, що майбутні

методи лікування повинні бути спрямовані на корекцію процесів нейрогенезу,

що може сприяти профілактиці таких явищ як епілепсія або когнітивні

порушення. Одним із факторів, що сприяв нейрогенезу гіпокампальної ділянки

після експериментальної ЧМТ є фактор росту ендотелію судин [118].

Зважаючи на те, що згідно даних статистики, ЧМТ вражає переважно осіб

молодого та середнього віку, актуальним є встановлення предикторів

прогресування наслідків ЧМТ з метою розробки ефективних методів

профілактики [119].

Порушення функціонування капілярного русла лежить в основі розвитку

захворювань різних органів і систем. Дослідження мікроциркуляції на всіх

43

рівнях (органному, клітинному, молекулярному, біохімічному) дозволяє

зрозуміти складність і універсальність даних процесів, а також відкриває нові

перспективи лікування та профілактики.

В умовах критичних станів, розлади мікроциркуляції включають:

гіпоксію, пошкодження ендотелію з підвищенням проникності капілярів,

активацію коагуляційного каскаду, пригнічення фібринолізу з формуванням

дисемінованого внутрішньосудинного згортання і «мікроциркуляторно-

мітохондріального дистрес-синдрому» [120, 121]. Додатковими причинами

служать: зменшення деформованості еритроцитів із збільшенням в'язкості крові

в капілярах; збільшення кількості активованих нейтрофілів з агрегацією через

посилення експресії рецепторів клітин до молекул адгезії;

мікротромбоутворення; дисфункція механізмів авторегуляції судинного тонусу.

Важкість хворих з ТЧМТ визначається не стільки змінами центральної

гемодинаміки, як станом мікрогемоциркуляції [122]. Механізми регуляції

макро-і мікроциркуляції тісно пов'язані між собою [123].

Характерним для гострого періоду ТЧМТ є значне зменшення міогенної,

нейрогенної і дихальної модуляції тканинного кровотоку (зменшення індексу

мікроциркуляції на 40 %), зниження активності вазомоторного компонента

регуляції на 39 %. При ТЧМТ ушкоджуються всі механізми регуляції

мікроциркуляції, але переважно центральні, про що свідчить зниження

амплітуди коливань в низькочастотному спектрі на 34 %. За умови розвитку

гострого респіраторного дистрес-синдрому, крім нейрогенної і міогенної

регуляції, розвивається і більш значне (на 71 %) зниження дихальної модуляції

тканинного кровотоку, яке випереджає на 12-24 години падіння індексу

оксигенації [124, 125].

Згідно іншого дослідження, вже з першої доби ТЧМТ страждає тканинна

перфузія. Несприятливий прогноз перебігу ЧМТ корелював із зниженням

показника перфузійного коефіцієнта. Підтверджено прогностичну та

діагностичну значущість цих порушень в розвитку поліорганної недостатності

[126].

44

Встановлено, що вираженість розладів мікрогемодинаміки знаходиться в

прямій залежності із ступенем тяжкості ушкоджень, але не детермінується

провідним синдромом ЧМТ. Доведено, що зміна діаметру мікросудин в

гострому періоді ЧМТ у дітей характеризується різнонаправленністю

судинного тонусу з переважним звуженням артеріолярно-капілярної мережі і

розширенням венулярного відділу [127].

Аналіз даних кон'юнктивальної біомікроскопії з наступним

морфометричним аналізом мікроангіофотограм у дітей з ЧМТ різного ступеня

тяжкості дозволив виявити зміни мікроциркуляторного русла, як структурні,

так і динамічні (оборотні). До першого типу належать підвищення звивистості

мікросудин і виникнення поперечних деформацій у вигляді загального

звуження в артеріолах або загального розширення в венулах. Підвищення

звивистості венул відзначали вже на самих ранніх етапах розвитку

травматичної хвороби. Структурні зміни малозворотні, і, в цілому,

відображають характер тяжкості та перебігу травми. Другий тип змін включає

уповільнення кровотоку, появу зернистості, сладж і стаз-феномени.

Встановлено наростання змін мікроциркуляторного русла при наростанні

тяжкості ЧМТ [128].

Проведено спектр обстежень (перфузійно-зважені зображення,

тривимірна резонансна спектроскопія, і тензор-дифузійні зображення) у дітей

віком від 8 до 17 років, які перенесли легку ЧМТ від 3 до 12 місяців тому.

Сучасні методи візуалізації виявили порушеннями функції аксонів, метаболізму

і кровопостачання нейронів, припускаючи участь судинно-нервового блоку в

виникненні стійких симптомів [129].

В експериментальному дослідженні [130] встановили, що при ТЧМТ у

тварин виникає виражений розлад кровообігу в зоні первинного та вторинного

пошкодження кори. Реакція капілярного русла кори великих півкуль в гострий

період травми починається з зменшення діаметра капілярів і їх щільності, а

також площі обмінної поверхні. В процес втягується капілярна мережа й

інтактної півкулі: зростає показник щільності капілярів при зменшенні їх

45

діаметра, при цьому площа обміну залишається на колишньому рівні. Перебіг

травматичної хвороби головного мозку супроводжується збільшенням

активності NO-синтази в стінці капіляра, яка зростає на 46 % протягом першої

доби. При ТЧМТ існує 2 часових проміжки, протягом яких відбувається викид

NO у кров‘яне русло: в перші години і на 3 добу після травми, тоді рівень

метаболітів NO в крові підвищується в 1,5 рази порівняно з нормальними

величинами. Припускають, що причиною стійких симптомів після ЛЧМТ у

дітей можуть бути порушення нейронального метаболізму і перфузії з

залученням нейросудинних блоку [131].

Glushakova O.Y. et al., 2014 на експериментальних моделях дослідили

зміни мікроциркуляції в гострому періоді та через 3 місяці після ЧМТ і

прийшли до висновку, що дегенерація білої речовини головного мозку тісно

пов‘язана із змінами капілярного русла [33].

Капілярну дисфункцію розглядають як спільний ранній фактор ризику

розвитку нейродегенеративних змін [132], ішемії та когнітивних порушень

[133], незважаючи на гетерогенність етіології та клінічних проявів цих

патологій. Наголошується, що капілярна дисфункція передує клінічній

маніфестації, що обґрунтовує її прогностичну роль [134].

Згідно дослідження Farcas E. et al., 2006, зафіксовано прогресуючу втрату

судин в глибоких шарах білої речовини [135]. В ділянці лейкоареозу зменшення

кількості капілярів поєднувалося із збільшенням кількості «струнних» судин,

які розсмоктувалися і поступово зникали [136]. Цьому передував процес

руйнування ендотелію. Експериментальними дослідженнями встановлено, що

формування «струнних судин» починається з третього – п‘ятого дня з часу

втрати ендотелію. Залишки капіляра у вигляді тонких ниток можуть виявляти

впродовж 40 днів. Загибель капіляра відбувається шляхом апоптозу, синхронно

уздовж капілярних сегментів від одного судинного переходу до наступного.

Ендотеліальні клітини можуть випинатися в просвіт і від'єднати від базальної

мембрани [137]. Залишки капілярів, які втратили ендотелій не можуть

транспортувати кров або плазму [138], а його базальна мембрана часто набуває

46

вигляду «плісе» [139]. Використання комп'ютеризованої морфометрії ділянок

мозку в широкому віковому діапазоні показав, що, за відсутності патології,

звивистість артеріол є феноменом старіння і рідко зустрічається у молодих

особин. Тому, було зроблено припущення про можливий зв'язок даного

процесу з розвитком лейкоареозу та хворобою Альцгеймера [140].

Встановлено, що щільність судин головного мозку у 55-річного пацієнта з

явищами лейкоареозу є типовим для віку старше 80.

Scioli M.G. et al., 2014 розглядають в якості індукторів старіння судини

оксид азоту, активні форми кисню і супутній окисний стрес [141]. Втрата чи

ослаблення холінергічної іннервації кровоносних судин головного мозку [142],

може внести свій вклад в розвиток гіпоперфузії мозку.

За результатами експериментального дослідження, вплив лейкоцитів на

ендотелій спостерігали як в артеріолах, так і в венулах, тоді як агрегацію

тромбоцитів – тільки в венулах. Оклюзії мікротромбами виявили у 70 % венул і

33 % артеріол. Дослідники зробили висновок, що посттравматичне зниження

кровотоку не стільки викликане звуженням артеріол, як є наслідком

мікротромбоутворення, що спричиняє порушення мікроциркуляції [143].

Лейкоцити, як вважають, відіграють важливу роль у процесах вторинного

пошкодження головного мозку, після інсульту або травми головного мозку

[144]. Після ЧМТ, лейкоцити через пошкоджений ендотелій мігрують в мозкову

тканину, де вони, як вважають, є причиною пошкодження мозку внаслідок,

зокрема, генерації АФК [145]. Інгібування адгезії лейкоцитів до ендотелію

(наприклад, шляхом блокування міжклітинної адгезії), призвела до значного

зниження об‘єму інфаркту в експериментальних моделях локальної та

глобальної церебральної ішемії [146, 147].

Однак, роль лейкоцитів у вторинному ушкодженні мозку залишається

дещо суперечливою [148]. В експерименті накопичення поліморфноядерних

лейкоцитів в головному мозку корелює з підвищеним внутрішньочерепним

тиском і зниженням церебрального кровотоку [149]. Згідно іншого

експериментального дослідження [150], після ЧМТ лейкоцити починають

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scioli%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25243060

47

мігрувати в ушкоджений мозок тільки після того, як загибель нейронів вже

відбулася. Лейкоцити скупчуються переважно в ядрі забиття (тобто в

некротичних тканинах), проте виявляються і в ділянці травматичної напівтіні,

де відбувається вторинне пошкодження.

Kenney K. et al., 2016, на підставі аналізу даних літератури та власних

досліджень, наголошують на важливості та перспективності дослідження

мікроциркуляторних розладів в патогенезі гострого та віддаленого періодів

ЧМТ, а також в ініціюванні процесів нейродегенерації [151].

В роботі Bothe M.K. et al., 2014 стверджується, що розширення

нейромоніторінгу показників, які відображають стан перфузії головного мозку,

забезпечення його киснем може поліпшити лікування травматичного

ушкодженнями мозку [152]. У цьому огляді автори описують переваги та

недоліки сучасних, розширених методів нейромоніторінгу, спрямованих на

ранню діагностику вторинного пошкодження головного мозку.

Тому, первинна нейропротекція при ЧМТ повинна бути направлена, в

першу чергу, на відновлення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції,

усунення ендотеліальної дисфункції, поліпшення плинності крові, зниження її

в'язкості [153]. Внаслідок такого підходу зменшується набряк-набухання

головного мозку, зростає перфузія та доставка кисню і глюкози. На такому тлі

важливо поліпшити утилізацію глюкози ішемізованими клітинами, насамперед

гліальними [154]. На цьому етапі лікування надзвичайно важливо

контролювати окисні процеси. З одного боку, нейрони вражає гіпоксія, що

активує перекисне окислення ліпідів, а з другого – небезпечним може бути

надлишок кисню, викликаючи активацію перекисів, які руйнують білки і

ліпіди клітинних мембран. Баланс між цими процесами може мати

принциповий вплив на результат ушкоджень мозку [155].

Патологія нервової системи взаємопов‘язана з низкою імунних процесів:

деструктивні зміни в тканинах мозку контролюються імунної системою, а

втрата регуляторних механізмів з боку ЦНС спричиняє імунні зрушення [156].

Мозок сприймає периферійне запалення через два основні шляхи: нервовий,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kenney%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26048614

48

який включає в себе активацію аферентних чутливих волокон блукаючого

нерва і гуморальний – через цитокіни, які надсилають сигнал до мозку або

через гематоенцефалічний бар'єр, або зв'язуючись з родинними рецепторами на

мікросудинах мозку [157].

ЧМТ індукує складний спектр імунних відповідей із загальними рисами

ішемічного реперфузійного ушкоджяення: активує вивільнення клітинних

медіаторів в тому числі прозапальних цитокінів, простагландинів, вільних

радикалів і комплементу. Ці процеси індукують хемокіни і адгезивні молекули,

що в свою чергу мобілізує імунну систему і гліальні клітини для синергічного

функціонування [158]. Активовані поліморфоядерні лейкоцити прилипають як

до дефектних, так і до неушкоджених шарів ендотеліальних клітин. Ці клітини

проникають в уражені тканини разом з макрофагами і Т-лімфоцитами [159].

Прогресування пошкодження тканин відбувається за прямого викиду

нейротоксичних посередників або опосередковано через виділення оксиду

азоту та цитокінів. Додаткове вивільнення вазоконстрикторів (простагландинів

і лейкотрієнів), облітерація мікросудин шляхом адгезії лейкоцитів і

тромбоцитів, ураження гематоенцефалічного бар‘єру з подальшим зниженням

перфузії тканин сприяє вторинному пошкодженню мозку [160].

Першою імунною ланкою, яка реагує на ЧМТ, є нейтрофіли з їх

здатністю до фагоцитозу та генерації АФК. Відразу ж після ЧМТ, а також в

перші дні після травми, зростає чисельність лейкоцитів [34], що пояснюють

збільшенням в сироватці крові катехоламінів і глюкокортикоїдів [161]. На

відміну від посиленої генерації АФК в перші години, в подальшому ця

активність спадає, максимально на 9 день, що розглядають як підґрунтя

розвитку ускладнень запальної природи [162]. Дослідженнями останніх років

встановлено, що нейтрофіли беруть участь в активації, регуляції і ефекторних

функціях імунних клітин [163]. Встановлено, що нейтрофіли здатні генерувати

мікрочастинки (50-100 нм) [164], які володіють й імуномодулюючими

функціями [165]. Нейтрофіли виконують ряд інших функцій, взаємодіючи з

49

клітинами імунної системи природними клітинами-кілерами, В-клітинами і

численними підмножинами Т-клітин [166, 167].

На зниження кількості натуральних кілерів через тижні після ЧМТ різної

тяжкості вказують в роботі Rhind S.G. et al. [168]. Цей факт пояснюють двома

можливими причинами: зменшення периферичного пулу через посилення

апоптичних процесів (індукованих глюкокортикоїдами) та проникненням

натуральних кілерів через гематоенцефалічний бар‘єр з метою запобігання

активації нейроглії [169, 170].

Тяжка ЧМТ призводить до суттєвого зменшення частки і абсолютної

кількості циркулюючих Т-лімфоцитів [171]. Впродовж перших трьох тижнів

ТЧМТ в периферичній крові зберігається виражений дефіцит Т-клітин, в

основному за рахунок популяції Т-хелперів [172].

Визначення вмісту антитіл до основного білка мієліну рекомендують

використовувати в якості маркера тяжкості і прогнозу ЧМТ, а значне

підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів свідчить про перспективу судинних

ускладнень [173].

На основі експериментального та клінічного досліджень [174]

встановлено, що при повторній ЛЧМТ виникає дисбаланс в імунній системі, що

проявляється пригніченням Т-клітинної ланки імунітету, а саме – зниженням в

крові рівня Т-хелперів (р<0,05) і субпопуляції натуральних кілерів (р>0,05) і

тенденцією до активації В-клітинної ланки (р>0,05). Зміни клітинного імунітету

залежать від ступеня тяжкості первинної травми. При повторній ЧМТ

відбувається рання активація автоімунних реакцій клітинного і гуморального

типу, які обтяжують перебіг цієї травми.

Для хворих у віддаленому періоді закритої ЧМТ характерне істотне

порушення регуляції як клітинної, так і гуморальної ланок імунної системи, що

виявляється прогресуючим зниженням вмісту про- і протизапальних цитокінів,

зниженням хелперно-індукторної субпопуляції Т-лімфоцитів,

імунорегуляторного індексу, природних кілерів і В-лімфоцитів, на тлі

50

підвищення вмісту супресорно-ефекторних субпопуляцій Т-клітин, що

знаходиться в прямій залежності від ступеня тяжкості отриманої травми [175].

Патологічні процеси, які зв'язують ЧМТ і нейродегенеративні

захворювання залишаються предметом дослідження. Встановлено зменшення

на 25 % товщини мозолистого тіла через 1 рік після ЧМТ, що на думку авторів,

підтверджує гіпотезу про зв'язок між нейрозапаленням та нейродегенерацією, а

також активацію обох процесів після ЧМТ [176]. Автори припускають, що

нейрозапалення у вигляді активації нейроглії лежить в основі хронічних

нейродегенеративних процесів після ЧМТ [177].

1.3 Основні клінічні характеристики віддаленого періоду черепно-

мозкової травми. Якість життя у пацієнтів з наслідками черепно-мозкової

травми.

Регрес вогнищевих симптомів після ЧМТ активно відбувається впродовж

перших місяців – першого року. Темп і ступінь відновлення функцій, часто

залежить від характеру неврологічної симптоматики. Так, пірамідні й

координаторні порушення, афазія, апраксія зазвичай регресують швидше і

більш повно, ніж зорові (геміанопсія) й слухові розлади. Екстрапірамідні

синдроми в гострому періоді зустрічаються рідко (1-2 % випадків), але здатні

до повільного прогресування [48].

ЧМТ є однією з причин виникнення судомних нападів у осіб молодого

віку: через тиждень після проникаючої ЧМТ їх діагностували в 35-65 %

постраждалих, а через 24 роки після СТЧМТ – у 9 % [178]. Ризик розвитку

післятравматичної епілепсії вищий за умови проникаючої ЧМТ, бітім‘яної

контузії, множинних субдуральних гематом, оперативного втручання з приводу

субдуральної гематоми [179].

Частими проявами наслідків ЧМТ є розлади сну [180]. Тривожний сон

впродовж перших 3-х років після ЧМТ мали 45 % пацієнтів, зростав також

ризик розвитку сонного апное [181].

51

ЧМТ пов'язана з низкою нейроендокринних порушень. Протягом

першого року після СТЧМТ та ТЧМТ приблизно у 30 % пацієнтів

діагностували прояви гіпопітуїтаризму [182], в іншій роботі вказують на

відтермінований (через 1 рік після ЧМТ) дефіцит і пояснюють його розвиток

втратою гіпофізом нейронального резерву [183]. Гормональний дефіцит був

пов'язаний із підвищеною втомлюваністю, депресією, остеопорозом [184]. Була

знайдена кореляція між низьким рівнем вільного тестостерону і порушенням

когнітивних функцій [185], прояви гіпотиреозу у жінок корелювали з

подальшим розвитком хвороби Альцгеймера [186, 187]. Таким чином,

гормональні порушення можуть модифікувати клініку травматичної хвороби

головного мозку [188].

Синдром вегетативної дисфункції частіше (до 60 % випадків)

діагностують у пацієнтів з наслідками ЛЧМТ, його клінічні прояви можуть

трансформуватися під дією низки чинників (емоційних, фізичних, інтоксикації

тощо) [189].

Останні два десятиліття ознаменувалися фундаментальним

дослідженнями хронічної післятравматичної енцефалопатії [190], яку вважають

ідеальною відправною точкою нейродегенеративних захворювань [191].

Повторні ЛЧМТ (в т.ч. вибухові травми) спричиняють ушкодження аксонів,

мікроциркуляторного русла, порушення гематоенцефалічного бар'єру, розвитку

нейрозапалення і, в деяких випадках, відкладання невеликих кількостей тау -

протеїну [192]. Запропоновані діагностичні критерії даної патології, але

продовжується робота над ідентифікацією генетичних чинників, сироваткових

біомаркерів та нейровізуалізаційних ознак, які допоможуть у формуванні як

терапевтичних, так і профілактичних стратегій [193, 194, 195, 196].

Травматичне пошкодження головного мозку є частою причиною стійкої

інвалідності, зокрема у зв'язку з когнітивними порушеннями. Більшість тих, що

вижили – це молоді люди з майже нормальною тривалістю життя, тому

навантаження на охорону здоров'я і соціальне забезпечення є суттєвим [197]. У

гострому періоді якісні характеристики та вираженість когнітивних розладів

52

залежать від тяжкості й механізму ЧМТ. Так, після легкої ЧМТ розвиваються

переважно нейродинамічні розлади у вигляді нестійкості уваги, негрубих

мнестичних розладів, незначного сповільнення психічної діяльності [198, 199].

Стосовно тяжкої ЧМТ, думки дослідників дещо відрізняються. Згідно одних

даних [200] когнітивні розлади є відображенням вогнищевого ураження в

поєднанні з нейродинамічнии розладами, згідно інших [201] – дифузного

ураження, в той час як на долю вогнищевих припадає лише 16,5 %.

За даними Доброхотової Т.А. і співавт. [201] поширеність порушень

вищих коркових функцій у хворих з гострою ЧМТ доволі висока: при струсі

головного мозку – 93,7 %, забої легкого ступеня – 90 %, ЧМТ середнього

ступеня тяжкості – 98,6 %, причому ці цифри достовірно вищі за поширеність

інших неврологічних синдромів. Також автори звертають увагу на стійкість

вказаних розладів.

У більшості хворих в гострому періоді ЧМТ легкого та середнього

ступеня тяжкості [202] порушення вищих мозкових функцій переважно

обумовлені недостатністю нейродинаміки когнітивної діяльності. У пацієнтів зі

струсом головного мозку у 60% спостережень діагностували легкі порушення,

при забої головного мозку легкого та середнього ступеня – помірні (50 % та

65,45% відповідно). Тяжкість більшості розладів була прямо пропорційною

ступеню тяжкості травми та залежала від рівня особистісної та реактивної

тривожності. У жінок гіршими були показники зорово-просторового гнозису, у

пацієнтів старшого віку – увага та оперативна слухова й зорова пам'ять.

В більш пізні терміни страждали домени пам'яті, виконавчі функції і

швидкість обробки інформації [203, 204]. Незважаючи на чисельні роботи,

патофізіологія цих стійких порушень залишається недостатньо вивченою [205].

Мета-аналіз [206] значної кількості досліджень за період 1966-2007 рр.

дозволив авторам зробити висновок, що когнітивні розлади утримуються і

наростають упродовж тривалого часу після травми.

Навіть легкий когнітивний розлад є значним дезадаптаційним фактором

для хворого, обтяжуючи перебіг будь-якого посттравматичного синдрому. Для

53

діагностики порушень на субклінічному рівні запропоновано використовувати

викликані потенціали Р 300 [207], збільшення амплітуди відповіді яких

свідчить про залучення додаткової кількості нейронів до обробки інформації, а

отже, про перебудову взаємодіючих між собою нейрональних зв'язків в

гострому періоді ЧМТ [208].

Порівняння результатів нейропсихологічного дослідження хворих з

легкою та середньої тяжкості ЧМТ в гострому періоді та через 1 рік показало,

що у пацієнтів обох груп утримувалися порушення когнітивної сфери

(швидкість обробки інформації та словесне навчання), однак відмінності в

нейропсихологічній продуктивності між групами були мінімальними [209]. В

іншій роботі ця ж група авторів [210] вказує на продуктивність батареї

нейропсихологічних тестів та пропонує використання її з метою прогнозування

і планування реабілітаційних заходів.

Зниження вербального і відтермінованого відтворення частини тексту

спостерігали впродовж перших 5 років після ЧМТ, причому воно достовірно

корелювало з тривалістю відновної терапії в перші 5 місяців після травми [211].

Григорова І.А. та співавт., 2012 [212] виявили закономірності формування

когнітивних порушень: початкове зменшення обсягів мимовільної уваги,

зниження швидкісних характеристик розумових операцій, поява легких

мнестичних розладів у вигляді звуження обсягів запам‘ятовування. Зі

зростанням давності ЧМТ середнього ступеня тяжкості приєднувалися

порушення довготривалої вербальної та зорової пам‘яті, дефекти селективності

мнестичних процесів, порушення процесів концентрації, розподілу та

переключення мимовільної уваги, зниження рівня продуктивності розумової

діяльності.

Порушення пам'яті при ЧМТ в більшій мірі характеризується розладом

активного вибіркового відтворення матеріалу. Проблеми виникають як на етапі

запам'ятовування, так і при відтворенні матеріалу. Через труднощі контролю і

усунення побічних асоціацій виникає підвищене гальмування слідів пам'яті

сторонніми стимулами [213, 214, 215].

54

За висновком дослідників [216], у військових з проникаючими

пораненнями головного мозку та давністю травми більше 30-ти років

вираженість когнітивного зниження залежала від рівня освіти. В іншій роботі

також підтверджують, що рівень освіти виступає в якості високого рівня

незалежного предиктора відновлення через 1 рік після травми і, що когнітивний

резерв може бути фактором нейронної адаптації в період одужання після ЧМТ

[217]. Рівень інтелекту розглядають в якості відмінного показника нейронної

пластичності після ЧМТ [218].

Локалізація і ступінь вогнищевого пошкодження мозку, яке виникає в

результаті ЧМТ, в багатьох випадках, не дає повного пояснення пізнавальних

проблем пацієнта [219]. Зверталася увага на роз‘єднання ключових «вузлів»

головного мозку внаслідок дифузного аксонального ураження [220].

Більш виражений когнітивний дефект спостерігали при ураженні

домінантної півкулі, для ураження субдомінантної – були характерні зорово-

просторові порушення [221]. Багато авторів відзначають, що в осіб, які

перенесли тяжку ЧМТ часто виявляються розлади, характерні для дисфункції

лобних часток головного мозку. Дана симптоматика виявляється як при

кірковій локалізації вогнища забою, так і при пошкодженні підкіркових

структур, функціонально пов'язаних з лобною корою [222]. Згідно роботи

Лурия А.Р. [223], відповідність нейропсихологічних порушень локалізації

ураження чітко простежується тільки при кіркових і кірково-підкіркових

пошкодженнях. Так, при ураженні лобних часток виникають переважно

порушення уваги, категоризації та узагальнення, абстрактного мислення,

планування, регуляції та контролю діяльності – тобто, так званих, керуючих

(або регуляторних) функцій [224]. При пошкодженні медіобазальних відділів

лобних і скроневих часток поведінкові розлади поєднуються з імпульсивністю,

емоційною лабільністю, розгальмованістю, різким зниженням критики, або

аспонтанністю з різким зниженням спонукань до будь-якої діяльності [106].

Пошкодження білої речовини є важливим чинником, що визначає

когнітивні порушення після ЧМТ. Лише недавно з‘явився доступний метод

55

прижиттєвого вивчення даної проблеми (дифузне тензорне зображення дає

змогу оцінити ступінь нейропластичності і відновлення при ЧМТ) з

перспективою стати способом моніторингу терапевтичної відповіді [225].

Зроблено висновок, що вплив ушкодження білої речовини головного мозку на

когнітивні функції, швидше за все, залежить від пошкодження основних

шляхів, які пов'язують вузли в розподілених мережах мозку, що підтримують

на високому рівні когнітивних функцій [226]. Згідно даних Иванцова О.А

(2013) [227], за умови наявності синдрому помірних когнітивних розладів

найбільш характерним морфологічним субстратом були помірно виражена

зовнішня та змішана атрофія головного мозку.

Результати проведеного дослідження [228] показали, що мозковий

нейротрофічний фактор відіграє істотну роль в процесах нейропластичності.

Висловлено припущення, що визначення основного механізму цього ефекту

повинно дати уявлення про важливий аспект відновлення когнітивних функцій

після ЧМТ та виділити групи ризику за фенотипом [229].

Деякі дослідження показують, що наявність судинних факторів у осіб

середнього віку пов'язане з підвищеним ризиком розвитку деменції [230, 231].

Як провісник когнітивного зниження розглядаються судинні фактори і в роботі

Pase M.P. [232]. МРТ маркери структурного старіння мозку (наприклад,

зменшення загального обсягу мозку, гіпокампу або зростання об‘єму

лейкоареозу) і результати нейропсихологічних тестів є вагомими предикторами

деменції в загальній популяції [233, 234, 235].

Сучасний розвиток реабілітаційної техніки призвів до того, що навіть

тяжкий руховий дефіцит у пацієнта дає менш виражене обмеження у

повсякденному житті, ніж дефект когнітивних функцій [236, 237, 238], тому

встановлення основних факторів розвитку та прогресування когнітивних

розладів при ЧМТ залишається проблемою, від якої залежить результат

лікування [239].

ЧМТ пов'язана з підвищеним ризиком розвитку психічних розладів, таких

як депресія [240], тривожність [241], зловживання алкоголем або наркотиками

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pase%20MP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22810095

56

[242], проблемами особистості [243], поведінковими змінами (агресією) [244].

Афективні розлади належать до найбільш поширених розладів психіки після

ЧМТ. Так, депресію виявляли у 6-77 % потерпілих, тривожні розлади – в 11-

70 %, з чіткою тенденцією до збільшення частоти з віком [245, 246]. Прояви

афективних порушень, які виникають одразу після травми, можуть маскуватися

симптомами самої ЧМТ, що ускладнює їх виявлення, зумовлює недооцінку їх

справжнього поширення та пояснює, наведені вище, широкі межі. Крім того,

емоційні розлади можуть прогресувати протягом посттравматичного періоду,

що значно перешкоджає реабілітації потерпілих і потребує їх тривалого й

витратного лікування.

За даними досліджень частка депресивних розладів, які виявляли в перші

12 місяців після ЧМТ сягала 20 і 30 % [247, 248], а згідно інших – 40 % [249] та

53,1 % [246]. Аналогічний показник у загальній популяції складає 6,7 % [250].

Розвиток депресії після ЧМТ погіршує результати відновлення

функціонального та психосоціального здоров‘я [251]. Дослідники вважають, що

посттравматична депресія є більш резистентною до терапії, ніж спонтанна, а

зростання її частоти виявляли через тривалі періоди після травми [252, 253].

Попри певний прогрес в розумінні патофізіології спонтанної депресії,

розвиток якої пов‘язують з атрофією конкретних ділянок мозку, в тому числі

лімбічної системи, префронтальної кори, передньої поясної звивини [254, 255],

питання патофізіології посттравматичної депресії є менш вивченим. В

експерименті її виникнення пов‘язували з двобічною дисфункцією лобних і

скроневих часток головного мозку та пошкодженням глибоких діенцефальних

структур, що спричинило порушення фізіологічних рівнів нейротрансмітерів

[256]. Це підтверджують дані інших досліджень, які свідчать, що ЧМТ

спричиняє тривалі розлади експресії рецепторів дофаміну у смугастому тілі та в

проекційних зонах дофамінергічної іннервації в корі лобної частки [257, 258].

Співвідношення між рівнем агресії у пацієнтів, які перенесли проникаючу

ЧМТ, і дофамінергічною системою модулюються місцем ураження [259].

57

Появу афективних розладів також пов‘язують з процесами запалення й

нейропластичної реорганізації нейронних мереж [260]. У виникненні

посттравматичних афективних розладів можуть брати участь прозапальні

цитокіни. Відповідно до гіпотези Spalletta G. et al., 2006 [261], збільшення

продукції інтерлейкіну 1β, фактора некрозу пухлин-α зумовлює активацію

запалення, особливо в лімбічних ділянках з подальшим пригніченням продукції

серотоніну в паралімбічних відділах, зокрема, вентролатеральній лобовій корі,

скронево-полюсній корі та базальних гангліях. За даними гістологічного

дослідження мозку пацієнтів, що перенесли ЧМТ, виявлено ознаки

пошкодження клітин у гіпокампі, таламусі, сомато-сенсорній корі та зроблено

припущення щодо їхньої ролі у формуванні розладів поведінки [262].

Депресивні симптоми і в популяції, і після ЧМТ негативно впливають на

когнітивні функції [263]. Посттравматична депресія, погіршує робочу і

словесну пам'ять, швидкість обробки інформації [264], виконавчі функції [265].

Більш цілісним і повним інструментом для характеристики віддаленого

періоду ЧМТ вважають поєднання функціональних та нейропсихологічних

тестів з оцінкою ЯЖ [266]. ЯЖ надає інформацію про суб'єктивне сприйняття

пацієнтом, яке доповнює клінічні і функціональні результати, дозволяючи

ідентифікувати особисті потреби, визначити пріоритети терапевтичних заходів

та оцінити індивідуальне відновлення.

На думку von Steinbüchel N. et al., 2010 [267], ЯЖ у хворих з наслідками

ЧМТ недостатньо вивчена. Мета-аналіз великої кількості робіт в період з 1991

по 2013 рр. засвідчив, що переважна більшість з них присвячена дослідженню

ЯК у пацієнтів з катамнезом ЧМТ у 1 рік та 3-5 років [268].

Використовуючи шкалу SF-36 в гострому періоді ЛЧМТ та СТЧМТ,

встановлено домінування впливу психоемоційних розладів, відсутність

взаємозв‘язку між тяжкістю травми та оцінкою ЯЖ, а також наголошено на

можливості використання шкали з метою прогнозування наслідків ЧМТ [269].

Педаченко Е.Г. та співавт., 2012 [270], оцінивши ЯЖ у пацієнтів в динаміці

58

(гострий, проміжний, відновний періоди), продемонстрували її залежність від

тяжкості травми та адекватності терапії в гострому періоді ЧМТ.

У пацієнтів з наслідками ЛЧМТ рубрики SF-36 корелювали з значеннями

шкали депресії, у пацієнтів з СТЧМТ та ТЧМТ така залежність була слабшою

[271]. Проте, автори застерігають, що фізичні і психічні компоненти SF-36 слід

інтерпретувати з обережністю.

На підставі оцінки ЯЖ у 996 пацієнтів через 1 рік після ЧМТ різної

тяжкості, вдалося встановити незалежні предиктори її зниження: жіноча стать,

похилий вік, супутні захворювання [272]. Через 3-5 років після тяжкої та

середньої тяжкості ЧМТ відновлення повсякденної особистої гігієни до

посттравматичного рівня спостерігали у 65 % випадків, а когнітивної

компетентності – у 40 % [273].

На основі аналізу 35 статей Willemse-van Son A.H. et all. [274] прийшли

до висновку, що літній вік, безробіття та наркоманія, які передували травмі,

тривала посттравматична амнезія є важливими предикторами стійкої

інвалідності. У 88 % пацієнтів з катамнезом ЧМТ у 6-15 років та доволі

високим ступенем відновлення рухових і когнітивних функцій, залишилася

інвалідність, пов'язана з суспільною дезінтеграцією, віком на час отримання

ЧМТ та тяжкістю ЧМТ.

Слабкий вплив віку (r=-0,06), освіти (r=0,11), тривалості

післятравматичного періоду (г=-0,08) на категорії ЯЖ встановлено у пацієнтів з

катамнезом ЧМТ понад 15 років, причому пацієнти з наслідками ЛЧМТ

продемонстрували більш низький рівень задоволення життям [275].

Наголошується на важливості оцінки даних, які вимірюють неклінічні

результати, такі як повернення до роботи, здобування освіти і соціальна

незалежність [276]. Jacobsson L.J. et all. [277] підтверджують вплив травми на

оцінку фізичного здоров'я, якість життя і задоволеність життям.

Таким чином, комплексна оцінка ЯЖ пацієнтів у віддаленому періоді

ЧМТ (залежно від тяжкості травми, катамнезу, віку, статі) та встановлення ваги

окремих факторів (анамнестичних, клінічних, соціальних) потребує уточнення.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Willemse-van%20Son%20AH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17984154

59

1.4 Роль післятравматичної церебральної атрофії в структурі наслідків


Згідно проведеного аналізу [278], більше третини з 50 кращих цитованих

статей стосовно ЧМТ присвячені вивченню предикторів саме наслідків ЧМТ.

Невпинна науково-дослідна робота в цьому напрямку дозволить виокремити

пацієнтів, які мають найбільший ризик поганого довгострокового прогнозу, а,

отже, вимагають застосування конкретних стратегій діагностики та лікування.

Звертається увага на той факт, що найчастіше дослідження були спрямовані на

передбачення розвитку когнітивного дефекту та стійкого неврологічного

дефіциту, а не смертності. Зменшення уваги до встановлення предикторів

прогнозування смертності після травматичного пошкодження головного мозку

пояснюють як наслідками первинної профілактики, так і успіхами в лікуванні

гострого періоду травми [279].

Церебральна атрофія є облігатним станом у осіб похилого та старечого

віку, відображаючи інволютивні процеси [280]. До розвитку патологічної

атрофії головного мозку ведуть травматичні, токсичні (екзо- і ендогенного

походження), судинні, імунні й радіаційні фактори.

В гострій та підгострій стадіях ЧМТ валлерова дегенерація, запалення,

апоптоз, ексайтотоксичність і гіпоперфузія сприяють втраті білої та сірої

речовини [281]. Нейровізуалізаційні дослідження показали, що ці ефекти

виходять за межі першого року після травми [282, 283, 284] і тривають

протягом багатьох років [285]. В роботі Farbota K.D. et al., 2012 [286] наводять

дані про втрату обсягу білої і сірої речовини через 4 роки після травми.

Враховуючи фізіологічні особливості, найбільш вразливими є

фронтотемпоролімбічні ділянки [287].

В дослідженні Konstantinou N. et al., 2016 встановлено, що ЧМТ

призводить до значних нейрокогнітивних порушень, а також значних втрат

сірої та білої речовини (лобно-таламічна ділянка) із замісним зростанням

обсягу спинно-мозкової рідини [288].

60

Отже, травматична хвороба головного мозку закономірно

супроводжується розвитком дегенеративно-дистрофічних процесів, проявом

яких є ПЦА. Саме вона, на думку авторів [289, 290], є основною причиною, що

веде до розвитку вентрикулодилятації, розширення субарахноїдальних

просторів, зниження щільності мозкової речовини, які виявляються при

нейровізуалізації. Розширення лікворовмісних просторів після ЧМТ, в

більшості випадків, виникає пасивно, будучи наслідком ПЦА, а не активно

через порушення ліквородинаміки і ліквороциркуляції, що ведуть до

післятравматичної гідроцефалії, як вважалося раніше. З впровадженням в

клінічну практику сучасних неінвазивних методів нейровізуалізації (КТ, МРТ)

з'явилася можливість розмежування цих патологічних станів.

На думку Vieira R.T. et al., 2008 церебральна атрофія є непрямим

показником патологічних процесів, що відбуваються на клітинному рівні, а

біфронтальний індекс (БФI) є неспецифічним показником атрофічного процесу

головного мозку, що розвивається внаслідок ЧМТ, нейродегенерації або в

процесі старіння [291] .

В дослідженні [292] не встановлено залежності між значенням БФІ й

ступенем деменції та освітою пацієнтів з хворобою Альцгеймера. Автори

дійшли висновку, що використання лише одного показника для оцінки зв‘язків

може ввести в оману. Вказується, що існує відмінність в моделях атрофічного

процесу мозку при різних патологічних станах.

Аналіз результатів близько десятка досліджень продемонстрував, що у

чоловіків з ЧМТ в анамнезі зростає ризик розвитку хвороби Альцгеймера [293].

Для пацієнтів, які перенесли легку ЧМТ більше 5 років тому і мають хороше

відновлення неврологічного дефіциту, характерні довгострокові когнітивні й

емоційні ускладнення, що впливає на повсякденне соціальне та професійного

життя. Автори роблять висновок, що легка ЧМТ призводить до тривалого зриву

нейрофункціональних ланцюгів, що не виявляються за допомогою

стандартного структурного МРТ, але повинні враховуватися всерйоз в

клінічних і судово-медичних експертизах.

61

Поєднання нейропсихологічного тестування з оцінкою морфометричних

характеристик головного мозку в динаміці показали кореляції когнітивних

функцій з подальшою втратою обсягу певних ділянок мозкової речовини.

Проте, попередні дослідження були зосереджені головним чином або на

випадках ЛЧМТ [294], або СТЧМТ й ТЧМТ в гострому й підгострому періодах

[295]. Крім того, в деяких дослідженнях не вивчався нейрокогнітивний дефіцит

або вивчався обмежено [296, 297].

Оскільки втрату об‘єму білої речовини діагностували далеко за межами

першого року після травми [298], Шапошников С. М. та співав., 2005 вказують,

що при проведенні повторних КТ головного мозку, можна виділити наступні

типи перебігу ПЦА: стабільний, прогредієнтний та регредієнтний. В більшості

випадків, наприкінці першого року після ЧМТ відбувається стабілізація

патологічного процесу формування ПЦА [289].

Незважаючи на все різноманіття клінічних проявів ПЦА, визначалася

наступна закономірність: з виникненням вентрикулодилятації діагностували

неврологічну симптоматику, яка свідчить про ураження серединно-стовбурових

утворень мозку (наростала вираженість психоорганічного синдрому, а також

зростала частота судомного синдрому й вегетативної дисфункції) [299].

Таким чином, перспективними є дослідження взаємозв‘язку між об‘ємом

мозкової речовини та результатами оцінки неврологічного, когнітивного,

нейропсихологічного статусів з метою прогнозування перебігу та планування

комплексної реабілітації хворих після ЧМТ.

Аналіз наведених вище робіт підтвердив, що ЧМТ – це прогресуюча

хвороба з багатогранною клінічною картиною й різним довгостроковим

прогнозом, при якій системні вторинні процеси (окисний стрес,

нейрозапалення, апоптоз, ендотеліальна дисфункція, гіпоксія тощо) посилюють

первинне ушкодження мозку. Оскільки клінічні наслідки післятравматичного

ураження головного мозку зумовлені великою різноманітністю факторів, це

істотно ускладнює завдання встановлення зв'язку між гострими клінічними

змінами та хронічним функціональним дефіцитом. Тим не менш, розуміння

62

того, як взаємодіють між собою окремі патогенетичні механізми, яка їх роль у

формуванні провідних клінічних синдромів, прогресуванні патології є базовим

завданням, що відкриває вікно для потенційних терапевтичних втручань.

63

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна характеристика хворих

В період з 12.2011 по 06.2015 рр. нами обстежено 367 пацієнтів у

віддаленому періоді ЧМТ, які знаходилися на лікуванні в неврологічних

відділеннях Тернопільської обласної комунальної клінічної психоневрологічної

лікарні. Дослідження виконані з дозволу комісії з питань біоетики ДВНЗ


МОЗ України», з дотриманням основних положень GSP (1996), Конвенції Ради

Європи з прав людини та біомедицини (від 4 квітня 1997 року), Гельсінської

декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення

наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.) і наказу МОЗ

України № 281 від 01.11.2000 р., етичного кодексу ученого України (2009).

Згідно МКХ-10 патологія, що досліджувалася відповідала коду Т 90.5 –

наслідки внутрішньчерепної травми.

Критерії включення у дослідження: пацієнти з наслідками ЧМТ різного

ступеня тяжкості та катамнезу, вік від 18 до 60 років, відсутність соматичної

патології в стадії декомпенсації, відсутність онкопатології та даних про

зловживання алкоголем і психоактивними речовинами.

Середній вік пацієнтів склав 42,81±0,51 років. У групу молодого віку

увійшли 181 пацієнтів (49,32 %), середнього віку – 186 пацієнтів (50,68 %).

Чоловіків серед обстежених було – 213 (85,29 %), жінок – 54 (14,71 %). У 203

(55,31 %) пацієнтів діагностовано енцефалопатію, 13 (3,54 %) – арахноїдит.

Розподіл хворих за тяжкістю ЧМТ відображено на рисунку 2.1. Серед

обстежених працюючих було 89 (24,25 %), не мали постійного місця роботи –

100 (27,25 %), мали стійку втрату працездатності – 178 хворих (48,50 %), з них

визнані інвалідами ІІІ групи – 137 (37,33 %) пацієнтів, ІІ групи – 37 (10,08 %), І

64

групи – 4 (1,09 %). 241 (65,67 %) пацієнтів мали сім‘ю, решта – були

неодруженими або розлученими.

27%

32%

41%

ЛЧМТ СТЧМТ ТЧМТ

Рис. 2.1. Розподіл хворих за тяжкістю ЧМТ, %

За освітнім рівнем пацієнти розподілилися наступним чином: неповна

середня освіта – 22 (6,0 %), середня – 118 (32,15 %), середня спеціальна – 160

(43,60 %), вища – 67 (18,25 %).

Хворих з наслідками ЛЧМТ було 99, середнього віку 43,35±0,87 років, з

них жінок – 22 (середній вік 44,82±1,65 років), чоловіків – 77 (середній вік

42,93±1,01 років). У 6 (6,06 %) хворих діагностували повторні ЛЧМТ. У 49

(49,49 %) ЛЧМТ було отримано в побуті, у 19 (19,19 %) – внаслідок ДТП, у 18

(18,18 %) – під час служби в армії, у 10 (10,10 %) – на виробництві, у 2 (2,02 %)

ЧМТ носила кримінальний характер, а у 1 (1,01 %) – отримана під час

судомного нападу. Струс головного мозку діагностовано у 57 хворих (57,57 %),

забій головного мозку легкого ступеня – у 42 (42,43 %).

За катамнезом перенесеної ЛЧМТ групи розподілилися наступним чином

– до 1 року – 26 пацієнтів (26,26 %), 1-5 років – 25 пацієнтів (25,25 %), 6-10

років – 16 (16,16 %) та більше 10 років – 32 пацієнти (32,32 %).

Середній вік хворих з катамнезом ЧМТ до 1 року – 40,46±1,09 років,

середній катамнез травми 0,69±0,02 року, чоловіків серед обстежених було 19

(73,08 %). Струс головного мозку діагностували у 10 (38,46 %) хворих, забій

65

легкого ступеня – у 16 (61,54 %). У 9 (34,61 %) хворих цієї групи була супутня

травма у вигляді забою живота (3), перелому ключиці (2), перелому кісток тазу

(1), забою шийного відділу спинного мозку (3). Домінуючі причини ЧМТ–

побутова (53,85 %) та ДТП (26,92 %).

Середній вік пацієнтів другої (катамнез 1-5 років) групи – 44,36±1,79

років, середній катамнез травми – 3,21±0,23 роки, 17 (68,0 %) – чоловіки.

Співвідношення характеру травми було схожим з попередньою групою – струс

8 хворих (32,0 %), забій головного мозку легкого ступеня – 17 (68,0 %). Лише у

2 (8,0 %) пацієнтів в гострому періоді діагностували поєднану травму (забій

шийного відділу (1), забій живота (1)). У 14 (56,0 %) травму класифікували як

побутову, у 7 (28,0 %) отриману внаслідок ДТП та у 4 (16,0 %) – на

виробництві.

Середній вік хворих з катамнезом ЛЧМТ у 6-10 років – 40,62±0,31 років.

Чоловіків було 12 (75,0 %). Частка побутової травми – 56,25 % (9), виробничої –

12,50 % (2), отриманої внаслідок ДТП – 31,25 % (5). 11 (68,75 %) пацієнтів мали

струс головного мозку, 5 (31,25 %) – забій легкого ступеня.

Група з найтривалішим катамнезом (понад 10 років) складалася

переважно із чоловіків – 29 (90,63 %). Середній вік пацієнтів – 46,56±0,98 років,

середній катамнез ЧМТ – 24,16±1,25 років. Струс головного мозку

діагностовано у 28 (87,50 %), забій легкого ступеня – у 4 (12,50 %). У 23

(71,87 %) досліджуваних травма була отримана під час служби в лавах

збройних сил, у 8 (25,00 %) – в побуті та у 1 (3,13 %) – на виробництві.

Відсоток повторних ЛЧМТ у цій групі був найвищим – 15,62 % (5).

Пацієнтів з СТЧМТ в анамнезі було 118, середній вік 44,07±0,55 років.

Відкриту ЧМТ діагностували у 33 хворих (27,97 %). Поєднання забою

головного мозку середнього ступеня тяжкості з субарахноїдальним

крововиливом було у 2 хворих (1,69 %), внутрішньомозковою гематомою – у 4

(3,39 %) хворих, гострою епідуральною гематомою – у 13 (11,02 %). Гостру

субдуральну гематому діагностували у 13 (11,02 %) пацієнтів, підгостру – у 6

(5,08 %), хронічну – у 3 (2,54 %).

66

СТЧМТ була отримана в побуті – у 69 (57,98 %) хворих, в ДТП – у 35

(29,41 %) хворих; носила виробничий – у 2 (1,68%) чи кримінальний характер –

у 3 (2,52 %) пацієнтів, пов‘язана з військовими діями – у 4 (3,36 %) хворих,

отримана під час епінападу – у 4 (3,36 %) хворих й пірнання – у 2

(1,68 %).хворих

З катамнезом СТЧМТ до 1 року було 28 пацієнтів (23,73 %), середній вік

– 42,43±2,18 років, середній катамнез – 0,54±0,04 роки, чоловіки становили

більшість – 26 (92,86 %). У 16 (57,14 %) випадках СТЧМТ отримана в побуті, у

6 (21,43 %) – під час ДТП, у 3 (10,71 %) – під час епінападу, була кримінальною

– у 2 (7,15 %) й виробничою – у 1 (3,57 %) випадку. ВЧМТ діагностували у 11

(39,28 %) випадках, гостру епідуральну гематому – в 2 (7,15 %), субдуральну

гематому – у 7 (25,0 %), поєднання забою головного мозку з субарахноїдальним

крововиливом чи внутрішньомозковою гематомою по 2(7,15 %). У 14 (50,00 %)

хворих в гострому періоді було проведено оперативне втручання.

До другої групи (катамнез СТЧМТ 1-5 років) увійшли 41 хворий

(34,75 %) (усі чоловічої статі), середній вік – 43,44±1,74 років, середній

катамнез – 3,12±0,21 років. В побуті травму отримав 31 (75,61 %) пацієнт, під

час ДПТ – 8 (19,51 %), 2 (4,88 %) пацієнти мали ЧМТ кримінального характеру.

Відкриту ЧМТ діагностували у 13 (31,70 %) хворих, епідуральну гематому – у 8

(19,51 %) субдуральну – у 10 (24,39 %), внутрішньомозкову – у 4 (9,76 %),

субарахноїдальний крововилив – у 4 (9,76 %) хворих. 11 (26,83 %) пацієнтам

проведено оперативне втручання.

Катамнез СТЧМТ від 6 до 10 років (середній термін 6,83±0,21 років) мали

24 хворих (20,34 %), середнього віку – 44,25±1,93 років. Чоловіків було 20

(83,33 %). Розподіл за причиною травми був схожим з попередніми групами:

побутова – 15 (62,50 %) хворих, ДТП – 7 (29,16 %), кримінальна – 1 (4,17 %),

отримана під час епінападу – 1 (4,17 %). ВЧМТ діагностовано у 5 (20,83 %)

хворих, у 4 (16,67 %) хворих забій головного мозку поєднувався з

субарахноїдальним крововиливом, у 4 (16,67 %) діагностовано субдуральну (з

67

них, у одного – хронічні двобічні) та у 5 (20,83 %) – гостру епідуральну

гематому. Оперативний метод лікування застосували у 6 (25,0 %) хворих.

26 пацієнтів (22,03 %) перенесли СТЧМТ більше 10 років з часу

обстеження. Середній вік групи – 46,69±1,62 роки, середній катамнез –

19,27±1,16 років. Чоловіків було 22 (84,61 %). Серед причин травми домінувала

ДТП – 13 (50,0 %), рідше – побутова – 8 (30,77 %), військова – 4 (15,38 %) та

виробнича – 1 (3,85 %). Відкриту ЧМТ діагностували лише у 1 (3,85 %)

пацієнта, субарахноїдальний крововилив – у 8 (30,77 %) пацієнтів, субдуральну

гематому з наступним оперативним втручанням – у 1 (3,85 %).

150 хворих мали в анамнезі ТЧМТ, середній вік – 41,15±0,81 років,

середній катамнез – 9,83±0,48 років. Частка чоловіків – 84,0 % (n=126).

Традиційно, за критерієм катамнезу хворих розподілили на чотири групи: від 6

місяців до 1 року – 31 хворий (20,67 %), від 1 до 5 років – 45 хворих (30,0 %),

від 6 до 10 років – 36 (24,0 %), більше 10 років – 38 пацієнтів (25,33 %).

Середній вік хворих в групі з катамнезом ТЧМТ від 6 місяців до 1 року –

41,68±2,11 років, середній катамнез травми – 0,53±0,02 років. Чоловіків було 27

(87,10 %). Причини ТЧМТ: побутова – 19 (61,29 %), ДТП – 6 (19,35 %),

епілептичний напад – 2 (6,45 %), кримінальна – 3 (9,68 %), виробнича – 1

(3,22 %). Відкрита ЧМТ – у 12 (38,71 %) пацієнтів. За даними МСКТ головного

мозку забій важкого ступеня поєднувався з субдуральною (32,26 %),

епідуральною (48,39 %), внутрішньомозковою (19,35 %) гематомами. З них, у 4

(12,90 %) пацієнтів діагностували комбінацію епідуральної та

внутрішньомозкової гематоми, у двох (6,45 %) – субдуральної та епідуральної,

у двох (6,45 %) – субдуральної гематоми з субарахноїдальним крововиливом, у

одного (3,22 %) – субдуральної, епідуральної та внутрішньомозкової гематом.

У 3 (9,68 %) випадках діагностували перелом кісток лицевого черепа, в 1

(3,22 %) – переломи ребер, у 1 (3,22 %) – пневмоторакс.

Середній вік пацієнтів з катамнезом ТЧМТ від 1 до 5 років – 38,24±1,54

років, середній катамнез – 3,41±0,19 років. Чоловіків було 42 (93,33 %).

Причина ТЧМТ: побутова – 21 (46,67 %) випадок, ДТП – 16 (35,55 %),

68

кримінальна – 5 (11,11 %), виробнича – 2 (4,44 %), судомний напад – 1 (2,22 %).

Відкриту ЧМТ діагностували у 20 (44,44 %) пацієнтів. Субдуральну гематому

діагностовано у 9 (20,0 %), епідуральну – у 9 (20,0 %), внутрішньомозкову – у 6

(13,33 %), субарахноїдальний крововилив – у 5 (11,11 %) хворих. Ще троє

пацієнтів (6,66 %) мали поєднання гематом різної локалізації (суб- та

епідуральної, субдуральної з внутрішньомозковою, внутрішньомозкової з

епідуральною). Супутню травму діагностували лише у 2 (4,44 %) пацієнтів:

пневмоторакс та перелом кісток гомілки.

До групи з катамнезом травми у 6-10 років (в середньому – 7,28±0,22

років) увійшли 36 пацієнтів середнього віку 41,33±1,52 років. Частка чоловіків

– 86,11 % (31). За причиною ТЧМТ, розподіл був наступним: ДТП – 20

(55,55 %), побутова – 12 (33,33 %), кримінальна – 2 (5,55 %), виробнича – 2

(5,55 %). У 13 (36,11 %) пацієнтів діагностували відкриту ЧМТ. ТЧМТ була

представлена субдуральною гематомою у 6 (16,67 %) випадках, епідуральною –

у 4 (11,11 %), внутрішньомозковою – у 1 (2,78 %), субарахноїдальним

крововиливом – у 7 (19,44 %). Поєднання суб- та епідуральної гематоми було

лише в 1 (2,78 %) пацієнта.

Катамнез ТЧМТ більше 10 років (в середньому – 14,42±0,73 років) мали

38 хворих (середній вік – 43,97±1,23 років). Чоловіків було 26 (68,42 %). 24

(63,16 %) пацієнти ТЧМТ отримали в ДТП, 11 (28,95 %) – в побуті, по 1

(2,63 %) – на виробництві, під час військових дій, під час судомного нападу.

Відкриту ЧМТ діагностовано у 12 (31,58 %) пацієнтів. Забій головного мозку

тяжкого ступеня поєднувався з субдуральною гематомою у 4 (10,53 %),

епідуральною гематомою – у 2 (5,26 %), внутрішньомозковою – у 4 (10,53 %) та

субарахноїдальним крововиливом – у 11 (28,95 %) випадках.

У 87 пацієнтів (23,71 %) загальної вибірки діагностовано супутню

патологію, з них: гіпертонічну хворобу – у 56 (64,37 %), ішемічну хворобу

серця – у 8 (9,19 %), кардіоміопатію – у 2 (2,30 %), хронічне обструктивне

захворювання легень – у 5 (5,75 %), бронхіальну астму – у 2 (2,30 %), патологію

травного тракту – у 11 (12,64 %), хронічний пієлонефрит – у 3 (3,45 %).

69

Середній вік групи з супутньою патологією – (45,82±0,96) років, жінок було 12

(13,79 %), чоловіків – 75 (86,21 %). У групі з ЛЧМТ в анамнезі частка пацієнтів

з супутньою патологією – 4,04 %, з СТЧМТ – 38,98 %, з ТЧМТ – 24,67 %.

Домінуючою супутнім захворюванням у всіх групах була гіпертонічна хвороба

(ЛЧМТ – 75,0 %, СТЧМТ – 54,35 %, ТЧМТ – 75,67 %).

Таким чином вибірка пацієнтів у віддаленому періоді ЧМТ була

представлена групами різних вікових категорій, з різною тяжкістю та

катамнезом ЧМТ.

До контрольної групи увійшли 30 осіб без неврологічної патології,

репрезентативних за статтю та віком (середній вік 41,2±3,4 років).

2.2. Методика оцінки клінічних проявів віддаленого періоду черепно-


Оцінка клінічної картини включала в себе детальний збір скарг та

анамнезу. З метою дослідження характеру перебігу захворювання детально

аналізували первинну документацію (неврологічний дефіцит в гострому

періоді, його динаміку при наступних амбулаторних оглядах чи госпіталізаціях,

фіксували наявність пароксизмальних станів у вигляді судомних нападів,

лікворно-гіпертензійних, вегетативних та вестибулярних кризів).

Неврологічний дефіцит оцінювали рутинним способом, виділяючи

провідні синдроми. Також, з метою об‘єктивізації результатів, використовували

шкалу NOS-TBI [300]. Шкала NOS-TBI містить 15 пунктів, які вимагають

детального дослідження неврологічного статусу за наступними критеріями

(рівень свідомості, парез погляду, зіничні реакції, парез мімічної мускулатури,

порушення слуху, парез кінцівок, розлади чутливості, афазії, дизартрія, агнозії,

розлади нюху, атаксія в ході, атаксія в кінцівках).

В дослідженні ми використали вдосконалену класифікацію наслідків

ЧМТ Ліхтермана Л.Б., 2004 [47], згідно якої виділяють такі провідні

неврологічні післятравматичні синдроми: церебрально-вогнищевий, психічної

70

дисфункції, вегетативної дизрегуляції, епілептичний, вестибулярний та

лікворно-динамічний.

Клінічну картину оцінювали в групах, розподілених за критеріями віку,

тяжкості та катамнезу ЧМТ. Згідно класифікації ВООЗ, пацієнтів з наслідками

ЧМТ розподілено на дві групи – молодого (18-44 роки) та середнього (45-59

років) віку. Проте, враховуючи низку факторів (віковий діапазон у 27 років у

групі молодого віку, високий рівень травматизму у даній віковій категорії

[5,6]), для більш детального аналізу, ми розподілили її на дві підгрупи – 18-29

років, 30-44 років.

2.3. Методики оцінки когнітивних функцій, тривожності та депресії

Для оцінки рівня тривожності та депресії усім хворим проведено

тестування з використанням шкали HADS [301]. Сумарний бал за шкалою від 0

до 7 балів відповідав нормі, 8-10 балів – субклінічним проявам тривожності та

депресії, 11 балів та вище – клінічним їх проявам.

Когнітивне функціонування оцінювали з використанням шкали МоСА

[302], яка характеризує зорово-конструктивні навички (максимальний бал – 5),

вміння назвати предмети (3 бали), пам'ять (5 балів), увагу (6 балів), мову (3

бали), здатність до абстрагування (2 бали) та орієнтацію (6 балів). До отриманої

суми додавали один бал в разі неповної середньої освіти пацієнта (n=4).

Кількість балів в діапазоні 26-30 відповідала нормі, результат у 25-20 балів

оцінювали як когнітивне зниження, нижче 19 балів – як деменцію. Усі пацієнти,

згідно положень протоколу, були консультовані психологом та (за

необхідності) психіатром.

2.4 Методика оцінки якості життя

Якість життя оцінювали за результатами електронної обробки

опитувальника SF-36 [303]. Структурно SF-36 містить 36 питань, розділених на

71

8 шкал: фізичне функціонування (PF), рольове функціонування, обумовлене

фізичним станом (RP), інтенсивність болю (BP), загальне здоров'я (GH),

життєва активність (VT), соціальне функціонування (SF), рольове

функціонування, обумовлене емоційним станом (РЕ) і психічне здоров'я (MH).

Перші чотири шкали свідчать про стан фізичного здоров'я, інші чотири –

психічного. Отримані результати порівнювали з стандартизованими

показниками: PF – 83,0 бала, RP – 77,9 бала, BP – 70,2 бала, GH – 70,1 бала, VT

– 57,0 бала, SF – 83,6 бала, PE – 83,1 бала, MH – 75,2 бала.

Якість життя оцінювали в групах, розділених за критерієм віку, статі,

тяжкості травми, катамнезу ЧМТ, освіти, наявності сім‘ї та працевлаштування.

2.5 Параклінічні методи дослідження. Нейровізуальне дослідження з

морфометрією головного мозку. Методика дослідження мікроциркуляторного

русла.

Параклінічні методи дослідження виконувалися у відділенні

функціональної діагностики Тернопільської обласної комунальної клінічної

психоневрологічної лікарні за традиційними методиками і включали

електроенцефалографію (апарат Radmir УП 4-500), ультразвукову

допплерографію («Logidop-4», фірми «Kranzbuhler»), мультиспіральну

комп‘ютерну томографію головного мозку (МСКТ) (апарат Asteion Super 4,

Toshiba (Японія).

Оцінку даних МСКТ проводили ґрунтуючись на класифікації

Ліхтермана Л.Б., 2004 [46], виділяючи тканинні, лікворні та судинні наслідки

ЧМТ. Фіксували кількість, розміри та локалізацію післятравматичних

лікворних кіст.

Здійснювали якісну і кількісну оцінку отриманих аксіальних томограм,

визначаючи наступні морфометричні характеристики: ширину

субарахноїдальних просторів (САП) на рівні полюсів лобних, скроневих та

потиличних часток, В – максимальну відстань між бічними шлуночками, C –

72

максимальну відстань між передніми рогами по латеральному краю; D –

мінімальний розмір бічних шлуночків; E – максимальний розмір третього

шлуночка; F – максимальну відстань між задніми рогами бічних шлуночків, Ac

– внутрішній розмір черепа на рівні краю передніх рогів бічного шлуночка; Ad

– внутрішній розмір черепа на рівні хвостатого ядра; Aa – максимальний

внутрішній розмір черепа; A – максимальний зовнішній розмір черепа.

Для введення поправки на розмір голови, дані оцінювалися у вигляді

морфометричних індексів: біфронтального (БФІ) = С/Ас; бікаудатного (БКІ) =

D/Аd; бітемпорального (БТІ) = D/Aa; індексу тіл бічних шлуночків (ІТБШ)

=А/D; індексу фронтальних рогів (ІФР)= F/С, співвідношення Еванса (СЕ) =

С/А, числа Хакмана (ЧХ) = С/D, індекса Шлатенбрандта-Нюрнберга (ІШН)

=А/Е [304]. Значення даних показників в групі контролю подані в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1

Основні морфометричні характеристики головного мозку у пацієнтів

контрольної групи, (М±m)

Морфометрична характеристика головного мозку

(за даними МСКТ)

Контрольна група,

n=30

ширина ІІІ шлуночка, см 0,303±0,026

ширина правого бокового шлуночка, см 0,73±0,03

ширина лівого бокового шлуночка, см 0,691±0,060

ширина САП полюс лобної частки, см 0,160±0,020

ширина САП скронева частка, см 0,170±0,020

ширина САП потилична частка, см 0,020±0,001

середнє значення ширини САП, см 0,274±0,025

ІФР, умов.од. 2,024±0,073

ІТБШ, умов.од. 0,183±0,004

СЕ, умов.од. 0,187±0,004

БТІ, умов.од. 0,114±0,005

ЧХ, умов.од. 3,737±0,108

ІШН, умов.од. 53,720±3,081

БФІ, умов.од. 0,242±0,005

БКІ, умов.од. 0,123±0,004

73

В нормі (з урахуванням вікових особливостей) ширина третього

шлуночка не повинна перевищувати 0,69 см. Значення в межах 0,7–0,75 см

відповідає легкій внутрішній ПЦА, 0,76–0,8 см – помірній, 0,8 см та більше –

вираженій ПЦА. Розширення САП (більше 0,33 см) вказує на формування

проявів зовнішньої ПЦА (дифузної – в разі рівномірного розширення САП,

фокальної – при розширені лише в межах певної частки мозку). За поєднаного

розширення САП та шлуночкової системи діагностували змішану ПЦА [3т 05].

Маркерами кіркового варіанту ПЦА є: БФІ, СЕ та ІФР, підкіркового –

БКІ, БТІ, ІШН, ЧХ, ІТБШ.

Дослідження стану мікроциркуляторного русла проводили методом

комп'ютерної капіляроскопії з використанням програмного забезпечення Angio

Pro [306]. Обстеження проводили вранці, до прийому їжі та медикаментів.

Додатковими критеріями виключення при проведенні даного методу були

наявність в анамнезі даних за патологію периферичних судин, тютюнопаління,

наявність відхилень від норми при проведенні електронейроміографії.

Визначали основні структурні характеристики капіляра та показники

гемодинаміки. Характеристику капіляра в нормі подано в таблиці 2.2.

Таблиця 2.2

Основні морфометричні характеристики капіляра в нормі

Показник Норма

калібр артеріоли,мкм 6-7

калібр венули, мкм 6-7

загальна довжина капіляра,мкм 200-500

довжина артеріоли, мкм 100-250

довжина венули, мкм 100-250

коефіцієнт звивистості артеріол 0-0,1

коефіцієнт звивистості вену 0-0,1

артеріоло-венулярне співвідношення 1,0

артеріоло-венулярне співвідношення за калібром 0-0,1

артеріоло-венулярне співвідношення за довжиною 0-0,1

набряк, мкм 0-80

тонус артеріоли, умов. од. 0,1

тонус венули, умов. од. 0,1

74

Базуючись на показнику калібру артеріоли, визначали тип

мікроангіоархітектоніки (дрібнокаліберний (менше 5,59 мкм), нормокаліберний

(5,6 – 7,0 мкм), великокаліберний (більше 7,0 мкм). Комп‘ютерна програма

дозволяла оцінити швидкість капілярного кровотоку та дати інтерпретацію

отриманих результатів (норма, помірне зниження, виражене зниження).

Оцінку реологічних властивостей проводили відповідно до 4 ступенів: 1

ступінь – уповільнення току крові, 2 ступінь – зернистість потоку еритроцитів,

3 ступінь – сладж-феномен, 4 ступінь – осередковий стаз.

Отримані результати оцінювали через призму віку пацієнтів, тяжкості та

катамнезу ЧМТ, варіанту перебігу віддаленого періоду ЧМТ.

2.6 Лабораторні методи дослідження

Дослідження виконані в міжкафедральній навчально-дослідній

лабораторії ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені

І.Я. Горбачевського МОЗ України» (свідоцтво про атестацію № 052/13 від

04.03.2013).

Матеріалом дослідження служила венозна кров, забрана з ліктьової вени

вранці натще за допомогою стандартних вакуумних систем

"BD VACUTAINERTM" з EDTA. Оцінку апоптозу у популяції лейкоцитів крові

проводили з використанням FITC-міченого аннексину V з набору реагентів

«ANNEXIN V FITC» («Beckman Coulter», США) [307]. Аналіз проб проводили

на проточному цитофлуориметрі Epics XL («Beckman Coulter», США) з

аргоновим лазером, визначаючи декілька параметрів: мале кутове

світлорозсіювання (FSC), що характеризує розмір клітини, бічне

світлорозсіювання (SSC), що характеризує оптичну неоднорідність цитоплазми

клітин, характер клітинних включень і гранулярність клітин, а також мембранні

особливості клітини, і показник зеленої флюоресценції (флюоресцеїн

ізотіоціанат-FITC – 530 нм). Досліджувану популяцію клітин гейтували в

координатах FSC (вісь абсцис) і SSC (вісь ординат), потім аналізували на

75

наявність флуоресценції в координатах на основі Dot Plot (двопараметрична

гістограма). Використовували автоматичне програмне забезпечення і методи

збору та аналізу даних з високою роздільною здатністю (1024 канали).

Отримані результати представляли у відсотках (співвідношення числа

аннексин-позитивних клітин до загальної кількості лейкоцитів).

Дискримінаційний аналіз типу клітинної смерті включав (рис. 2.2): 1-й

квадрант – клітини, негативні за аннексином V і позитивні за РІ – некроз; 2-й

квадрант — лейкоцити, позитивні за РІ і анексином V-FITC – пізня стадія

апоптозу або некроз; 3-й квадрант — лейкоцити, негативні за РІ і анексином V-

FITC – життєздатні клітини; 4-й квадрант – лейкоцити, позитивні за анексином

V-FITC і негативні за РІ — рання стадія апоптозу.

Рис. 2.2. Розподіл апоптичних і життєздатних клітин в режимі Dot Plot.

Рівень активних форм кисню у популяції лейкоцитів крові визначали за

допомогою барвника із заблокованою флюоресценцією –

дигідродихлорфлюоресцеїну диацетату (ДХФ-ДА) («Sigma Aldrich», USA)

[308]. Аналіз зразків клітин проводився на проточному цитофлуориметрі Epics

XL (―Beckman Coulter‖, США) з допомогою гістограм та відповідних їм вікон

статистики, що містили показники середньої геометричної інтенсивності

світіння мічених клітин. Значення досліджуваного параметра виражали у

відсотках (співвідношення числа лейкоцитів із підвищеним

76

внутрішньоклітинним вмістом АФК (АФК+-клітини) до кількості клітин із

нормальним вмістом АФК).

Показники клітинного імунітету (CD3+, CD4

+, CD8

+, CD22

+, CD16

+)

визначали методом проточної цитофлуориметрії, який грунтується на взаємодії

моноклональних антитіл, мічених флуоресцентною міткою, з поверхневими

антигенами лімфоцитів [309]. Зразки аналізували на проточному

цитофлуориметрі Epics-XL виробництва Beckman Coulter (США).

Вміст стабільного метаболіту оксиду азоту – нітрит-аніону (NO2-)

визначали за методом Гріна [310], який базується на тому, що нітрити із

сульфаніловою кислотою вступають у реакцію діазотування, а отримана

діазосполука з N-1-нафтилетилендіаміном утворює азобарвник. Оптичну

густину отриманого забарвленого розчину вимірювали спектрофотометрично

при довжині хвилі 536 нм.

2.7 Статистичні методи дослідження

Результати, одержані в дисертаційному дослідженні, були оброблені

методами математичної статистики. Розраховувалися показники центральної

тенденції (показники описової статистики): середнє арифметичне (М), середнє

квадратичне відхилення (m). Для порівняння двох різних груп, не пов'язаних

між собою, використовували: критерій Ст‘юдента (T) для незв'язаних вибірок.

Визначався рівень значущості р (р>0,05 – вибірки статистично не відрізняються

одна від одної). Для множинного порівняння (3 групи й більше) застосовували:

дисперсійний аналіз (Фішера); ANOVA аналіз Фрідмана; критерій Ст‘юдента

для множинних порівнянь. Оцінка вірогідності різниці відносних показників

проводилася з використанням критерію відповідності Хі-квадрат (χ2) Пірсона.

Аналіз й обробка статистичних даних проведених клінічних досліджень

проводились на персональному комп‘ютері з використанням пакета прикладних

програм STATISTICA 6.0 та MS Excel XP.

77

РОЗДІЛ 3

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВІДДАЛЕНОГО ПЕРІОДУ ЧЕРЕПНО-

МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

3.1. Клінічна характеристика хворих у віддаленому періоді черепно-


У 367 хворих проведено оцінку суб‘єктивних проявів наслідків ЧМТ,

попередньо розділивши на групи залежно від тяжкості перенесеної травми.

Скарги пацієнтів у віддаленому періоді ЛЧМТ виглядали наступним чином:

біль голови – 96,9 %, запаморочення – 74,7 %, нудота – 20,0 %, дратівливість –

38,4 %, апатія – 2,0 %, зниження пам‘яті – 65,6 %, метеочутливість – 9,1 %,

загальна слабкість – 68,7 %, безсоння – 25,2 %, підвищення артеріального тиску

– 21,2 %, наявність кризів – 20,2 %, зомління – 4,04 %, судоми – 5,05 %,

пітливість – 7,1 %, мерзлякуватість – 3,0 %, розлади чутливості – 11,1 %, хитка

хода – 16,2 %, м‘язова слабкість – 5,1 %, погіршення слуху – 26,3 %,

погіршення зору – 13,1 %, сповільнення рухів – 2,0 %, двоїння – 3,0 %, відчуття

страху – 7,1 %. Таким чином, найпоширенішими були скарги астенічного та

вегетативного характеру.

Пацієнти у віддаленому періоді СТЧМТ скаржилися на: біль голови – у

87,3 % з характеристикою «постійний» та у 6,8 % – «періодичний»,

запаморочення – 63,5 %, нудоту – 13,5 %, дратівливість – 16,1 %, апатію –

2,5 %, зниження пам‘яті – 64,4 %, метеочутливість – 11,9 %, загальну слабкість

– 67,8 %, безсоння – 18,6 %, підвищення артеріального тиску – 16,9 %,

наявність кризів – 11,0 %, зомління – 3,4 %, судоми – 17,8 %, пітливість – 5,9 %,

мерзлякуватість – 3,4 %, розлади чутливості – 13,6 %, хитку ходу – 12,7 %,

м‘язову слабкість – 21,2 %, погіршення слуху – 23,7 %, погіршення зору –

12,7 %, сповільнення рухів – 5,1 %, двоїння – 2,5 %.

Суб‘єктивна характеристика віддаленого періоду ТЧМТ була наступною:

біль голови – 94,7 %, запаморочення – 63,3 %, нудота – 15,3 %, дратівливість –

78

26,7 %, апатія – 1,3 %, зниження пам‘яті – 72,7 %, метеочутливість – 14,0 %,

загальна слабкість – 63,3 %, безсоння –13,0 %, підвищення артеріального тиску

– 9,3 %, наявність кризів – 14,0 %, зомління – 0,7 %, судоми – 23,3 %, пітливість

– 2,7 %, мерзлякуватість – 2,7 %, розлади чутливості –35,3 %, хитка хода –

17,3 %, м‘язова слабкість – 34,0 %, погіршення слуху – 22,7 %, погіршення зору

– 13,3 %, сповільнення рухів – 2,0 %, двоїння – 4,0 %.

Незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, домінуючими скаргами були

біль голови, запаморочення, загальна слабкість та зниження пам‘яті. Слід

зазначити, що саме їх пацієнти називали першими під час обстеження.

Закономірно, що у групах з наслідками СТЧМТ та ТЧМТ зріс відсоток скарг,

які характеризують органічний тип ураження структур нервової системи.

У 367 хворих загальної вибірки неврологічний дефіцит за шкалою NOS-

TBI було оцінено в 3,16±0,12 бала. Формування неврологічного дефіциту

(шкала NOS-TBI) відбувалося за рахунок наступних рубрик: парезу мімічної

мускулатури (43,87 % справа, 26,70 % зліва), парезу кінцівок (правої руки –

19,07 %, лівої руки – 6,27 %, правої ноги – 17,71 %, лівої ноги – 6,81 %),

порушень чутливості (правої руки – 27,52 %, лівої руки – 12,53 %, правої ноги –

26,43 %, лівої ноги – 11,72 %), геміанопсії правобічної – 3,54 % та лівобічної –

3,27 %, нейросенсорної приглухуватості – 26,97 % справа та 25,07 % – зліва,

афазії – 2,72 %, дизартрії – 2,30 %, аносмії – 3,81 %, атаксії ходи – 16,08 %,

атаксії кінцівок – 26,70 %. В загальній групі хворих встановлено достовірного

характеру кореляційний зв'язок між тяжкістю перенесеної травми та значенням

NOS-TBI (r=0,35; р=0,001).

Неврологічний дефіцит за шкалою NOS-TBI у пацієнтів з супутньою

патологією у 2,82±0,18 бала достовірно (р=0,17) не відрізнявся від результату

групи без супутньої патології – 3,26±0,17 бала.

Неврологічний дефіцит за шкалою NOS-TBI у жінок – 3,04±0,24 бала, у

чоловіків – 3,18±0,13 бала, р>0,05. У групі з наслідками ЛЧМТ значення шкали

– 2,19±0,17 бала, СТЧМТ – 2,67±0,18 бала, ТЧМТ – 4,16±0,20 бала (рис. 3.1),

різниця між групами мала достовірний характер (р<0,001).

79

4,16

2,672,19

0

1

2

3

4

5

ТЧМТ СЧМТ ЛЧМТ

Рис. 3.1 Неврологічний дефіцит за NOS-TBI у віддаленому періоді ЧМТ

різного ступеня тяжкості, бали

Неврологічний дефіцит у пацієнтів з наслідками ЛЧМТ формувався, в

основному, за рахунок нейросенсорної приглухуватості (27,3 % – справа та

25,2 % – зліва), парезу мімічної мускулатури (28,3 % – справа та 24,2 % – зліва),

атаксії кінцівок (28,3 %), атаксії ходи (10,1 %), розладів чутливості (21,2 % –

справа, 8,1 % – зліва). Не було жодного пацієнта з дизартрією, афазією,

аносмією та агнозією. Частка пацієнтів, де значення NOS-TBI дорівнювало

нулю балів – 19,2 %.

У хворих з наслідками СТЧМТ середній бал за NOS-TBI формувався за

рахунок нейросенсорної приглухуватості (23,7 %), парезу мімічної мускулатури

(47,4 %), легкого парезу правих руки (14,4 %) та ноги (5,9 %), легкого парезу

лівої руки (12,7 %) та лівої ноги (5,1 %), сенсорних розладів (22,0 % – справа та

9,3 % – зліва), атаксії кінцівок – 27,1 %, атаксії ходи – 6,8 %. Афазію

діагностували у 1,7 % пацієнтів, дизартрію – у 0,85 %, аносмію – у 2,5 %,

геміанопсію – у 0,85 %. У 11,0 % пацієнтів результат оцінювання за шкалою

NOS-TBI дорівнював нулю балів.

У віддаленому періоді ТЧМТ діагностували: нейросенсорну

приглухуватість – 26,0 % справа та 25,3 % зліва, парез мімічної мускулатури за

центральним типом – 50,67 % справа та 33,3 % зліва, парез правої руки – 24,7 %

80

(легкий парез – 18,0 %, помірний – у 5,4 %, глибокий – у 1,3 %), парез правої

ноги – 22,7 % (легкий – 14,7 %, помірний – 6,7 %, глибокий – 1,3 %), парез лівої

руки – 14,0 % (легкий – 12,7 %, помірний – 1,3 %), парез лівої ноги – 10,0 %

(легкий – у 8,7 %, помірний – у 1,3 %), сенсорні розлади справа – 35,7 %, зліва –

у 17,3 %, атаксію ходи – 24,7 %, атаксію кінцівок – 26,7 %, афазію – 4,7 %,

дизартрію – 5,3 %, правобічну геміанопсію – 4,7 %, лівобічну геміанопсію –

4,0 %. Таким чином, неврологічний дефіцит у віддаленому періоді ТЧМТ, в

порівнянні з іншими групами, обумовлений наявністю рухових (парез) та

мовних (афазія, дизартрія) розладів.

Результати оцінювання за шкалою NOS-TBІ у хворих з різним

катамнезом ЧМТ подано в таблиці 3.1.

Таблиця 3.1

Неврологічний дефіцит за шкалою NOS-TBІ у хворих з різним катамнезом

ЧМТ, бали

Вид ЧМТ

№

Катамнез ЧМТ

до 1 року 1-5 років 6-10 років більше 10

років

легка,

n=99

1 1,35±0,27 2,80±0,35* 1,69±0,27 ** 2,84±0,35*

середньої

тяжкості,

n=118

2 2,07±0,33 2,72±0,33 3,54±0,36 *

р1-2<0,01

2,23±0,36 ***

тяжка,

n=150

3 3,84±0,42

p1,2-3<0,01

3,98±0,35

р1,2-3<0,05

4,20±0,41

p1-3<0,01

4,94±0,43

p1,2-3<0,01

Примітки: 1.* достовірна різниця із значенням групи з катамнезом ЧМТ до 1

року, (p<0,01);

2. ** достовірна різниця між значеннями груп з катамнезом ЛЧМТ 1-5

років та 6-10 років, (p<0,01);

3. *** достовірність різниці між значеннями груп з катамнезом СТЧМТ

у 6-10 років та більше 10 років, (p<0,01);

4. p – достовірна різниця між значеннями груп з різною тяжкістю ЧМТ

Аналізуючи дані таблиці 3.1, встановлено достовірну різницю між балами

шкали NOS-TBI у групах з різним катамнезом ЛЧМТ (значення групи з

терміном травми до 1 року достовірно відрізнялися від груп з терміном у 1-5

81

років та більше 10 років, достовірною була і різниця між групами з катамнезом

1-5 років та 6-10 років) та СТЧМТ (достовірна різниця між значеннями груп з

катамнезом травми до 1 року та 6-10 років, а також 6-10 й більше 10 років). В

той же час, в групах з різною тривалістю віддаленого періоду ТЧМТ

неврологічний дефіцит не мав достовірної різниці, однак був достовірно вищим

за значення груп з наслідками ЛЧМТ та СТЧМТ.

Встановлено різну динаміку неврологічного дефіциту у віддаленому

періоді ЧМТ (Табл. 3.1), що вимагає більш детального аналізу. У пацієнтів з

наслідками ТЧМТ зафіксовано тенденцію до його наростання, що є очікуваним

явищем та відповідає даним літератури. 73,0 % хворих з катамнезом ЛЧМТ у 1-

5 років перенесли забій головного мозку легкого ступеня, що може пояснити

відсутність достовірної різниці між значеннями цієї групи та групи з

наслідками СТЧМТ. В той же час, у групах з катамнезом ЛЧМТ у 6-10 років та

більше 10 років переважали пацієнти із струсом головного мозку в анамнезі –

85,0 % та 81,8 % відповідно, що робить ці групи репрезентативними за

характером перенесеної травми.

У віддаленому періоді ЛЧМТ та СТЧМТ кореляційна залежність між

терміном травми і неврологічним дефіцитом мала певну динаміку: (r=0,09 (до 1

року), r=-0,33 (1-5 років), r=-0,17 (6-10 років), r=0,10 (більше 10 років)) – при

ЛЧМТ та (r=-0,22 (до 1 року), r=-0,15 (1-5 років), r=-0,14 (6-10 років), r=0,22

(більше 10 років)) – при СТЧМТ.

Аналіз результатів основних клінічних доменів шкали NOS-TBI у групах

з різним катамнезом ЛЧМТ (Рис. 3.2) засвідчив, що на тлі зменшення відсотка

пацієнтів з руховими та сенсорними розладами, зростав відсоток з

нейросенсорною приглухуватістю (від 19,2 % справа та 15,4 % зліва при

катамнезі травми до 1 року до 50,0 % справа та 46,9 % зліва – при катамнезі

більше 10 років) та атаксією ходи (від 7,7 % до 18,75 % відповідно).

Співвідношення пацієнтів у цих групах з нулем балів за шкалою NOS-TBI –

(38,5 % (до 1 року), 12,0 % (1-5 років), 12,5 % (6-10 років) та 9,4 % (більше 10

років).

82

0

10

20

30

40

50

поле зору справа

поле зору зліва

слух справа

слух зліва

парез мімічної

мускулатури D

парез мімічної

мускулатури S

парез правої руки

парез лівої руки

парез правої ноги

парез лівої ноги

сенсорика права рука

сенсорика ліва рука

сенсорика права нога

сенсорика ліва нога

афазія

дизартрія

агнозія

аносмія

атаксія ходи

атаксія кінцівок

до 1 року 1-5 років 6-10 років більше 10 років

Рис. 3.2. Основні рубрики NOS-TBI залежно від катамнезу ЛЧМТ, %

У віддаленому періоді СТЧМТ реєстрували схожі тенденції у

поширеності провідних клінічним симптомів (атаксії кінцівок, порушення

чутливості за гемітипом, парезу мімічної мускулатури за центральним типом,

нейросенсорної приглухуватості). Максимальних значень більшість із них

досягли у групі з катамнезом травми у 6-10 років Відсоток пацієнтів з нулем

балів за шкалою NOS-TBI – 14,3% (до 1 року), 12,5 % (1-5 років), 8,3 % (6-10

років), 11,5 % (більше 10 років).

При тривалості післятравматичного періоду ТЧМТ до 1 року

найбільшою, в порівнянні з іншими групами, була частка хворих з афазією та

парезом кінцівок (Рис. 3.3). Розлади чутливості зменшувалися з подовженням

катамнезу травми (48,39 % – до 1 року, 45,40 % – 1-5 років, 30,50 % – 6-10

років, 28,90 % – більше 10 років). При катамнезі ЧМТ у 1-5 років та 6-10 років

спостерігали схожі тенденції в поширеності та динаміці більшості рубрик

шкали NOS-TBІ. Для групи з катамнезом понад 10 років був характерний

рівномірний розподіл рухових та сенсорних розладів, а відсоток хворих з

атаксією в кінцівках зменшився при стабільному відсотку з атаксією ходи.

83

0

10

20

30

40

50

60

70

поле зору справа

поле зору зліва

слух справа

слух зліва

парез мімічної мускулатури D

парез мімічної мускулатури S

парез правої руки

парез лівої руки

парез правої ноги

парез лівої ноги

сенсорика права рука

сенсорика ліва рука

сенсорика права нога

сенсорика ліва нога

афазія

дизартрія

агнозія

аносмія

атаксія ходи

атаксія кінцівок

до 1 року 1-5 років 6-10 років більше 10 років

Рис. 3.3. Основні клінічні симптоми за шкалою NOS -TBI у групах хворих

з різним катамнезом ТЧМТ, %

Нами проаналізовано особливості формування неврологічного дефіциту

залежно від віку (за класифікацією ВООЗ та згідно обумовленого методикою

дослідження поділу пацієнтів молодого віку на дві підгрупи (18-29 років та 30-

44 років) (Рис. 3.4). Достовірної різниці результатів шкали NOS-TBI у групі

молодого (3,02±0,17 бала) та середнього віку (3,29±0,17 бала) не було (р=0,50).

1,62

2,46

3,45

1,72

2,66

4,01

2,52 2,72

4,54

0

1

2

3

4

5


18-29 років 30-44 років 45-59 років

Рис. 3.4. Результати NOS-TBI у хворих різних вікових груп, бали

84

Перша вікова група віддаленого періоду ЛЧМТ була представлена у

кількості 8 осіб (8,08 %), катамнез – 3,10±1,24 роки. Хворих другої групи було

32 (32,32 %) (катамнез – 5,68±1,03 років), третьої групи – 59 осіб (катамнез –

12,84±1,63 років). Незважаючи на певні тенденції (Рис. 3.4), різниця значень

шкали NOS-TBI не була достовірною (р>0,05).

До групи з наслідками ЛЧМТ увійшли пацієнти з струсом (n=59) та

забоєм головного мозку легкого ступеня (n=40). Неврологічний дефіцит –

2,19±0,22 бала у першій та 2,20±0,27 бала – у другій групі, р>0,05. В обох

групах кореляційні залежності між неврологічним дефіцитом та віком пацієнтів

й терміном травми були слабкими.

В результаті розподілу хворих з наслідками СТЧМТ отримали наступний

результат: у віці до 29 років було 13 пацієнтів (катамнез 3,64±1,64 роки); у

віковій групі 30–44 роки – 41 хворий (катамнез 6,30±1,06 роки). Решта, 64

пацієнти, були у віковій групі 44–59 років з середнім терміном травми

7,79±1,03 років. У всіх групах діагностували легкий неврологічний дефіцит (за

NOS-TBI) без достовірної різниці (р>0,05). Помірний зворотній кореляційний

зв'язок (r=-0,61; р=0,025) між віком пацієнтів та значенням NOS-TBI

зафіксували лише в першій групі.

Пацієнтів з наслідками ТЧМТ у віці 18-29 років було 20 (13,33 %),

середній катамнез – 3,47±0,83 років. Встановлено кореляційну залежність між

неврологічним дефіцитом за шкалою NOS-TBI та катамнезом травми (r=0,41,

р=0,05). Пацієнтів другої вікової категорії було 67 осіб (44,67 %), катамнез

травми – 6,57±0,55 років. 63 особи (42,0 %) належали до вікової групи 45-59

років з середнім терміном травми у 7,41±0,88 років. Встановлено достовірну

різницю між значеннями NOS-TBI у першій та третій групах (р<0,05).

Підсумовуючи вище наведені результати, встановлено, що попри

відсутність достовірної різниці між значеннями тяжкості неврологічного

дефіциту в групах розподілених за віковою ознакою, його динаміка у хворих з

наслідками ЛЧМТ та СТЧМТ була схожою.

85

Формування неврологічного дефіциту у пацієнтів різних вікових груп та

різною тяжкістю ЧМТ обумовлено різними складовими. Так, у хворих перших

двох вікових груп з ЛЧМТ в анамнезі неврологічний дефіцит формувався

переважно за рахунок атаксії кінцівок (37,5 %) та парезу мімічної мускулатури

(75,0 %), у хворих віку 45-59 років до даних ознак приєдналися порушення

слуху (40,7 %), сенсорні розлади (25,4 %), атаксія ходи (13,5 %). Аналогічні

тенденції були і у групах з наслідками ЧМТ середньої тяжкості, лиш з тією

різницею, що у 9,7 % пацієнтів другої та у 18,7 % пацієнтів третьої групи

діагностували парези кінцівок.

З метою встановлення впливу структурних змін головного мозку (за

даними МСКТ) на вираженість неврологічного дефіциту, хворих у віддаленому

періоді СТЧМТ та ТЧМТ розділили на чотири групи: перша (n=56) – без змін

на МСКТ, друга (n=133) – з ознаками лише атрофічного процесу головного

мозку, третя (n=62) – з одиничною кістою та четверта (n=59) – з наявністю двох

і більше кіст головного мозку (Рис. 3.5).

4

4,27

4,97

4,96

0 1 2 3 4 5 6

без відхилень

атрофічний

процес

одинична кіста

множинні кісти

Рис. 3.5. Результати шкали NOS-TBI залежно від змін на МСКТ

головного мозку, бали

За даними критеріями пацієнти з наслідками СТЧМТ розподілилися

наступним чином: перша група – 24 (20,3 %), середній вік 41,83±1,97 років;

86

друга – 35 (29,66 %), середній вік 44,95±1,63 років; третя – 40 (33,89 %),

середній вік 44,16±2,74 років; четверта – 19 (16,1 %), середній вік 44,51±1,74

років.

За відсутності змін на МСКТ головного мозку неврологічний дефіцит за

шкалою NOS-TBI – 2,04±0,34 бали, за наявності лише ознак кортикоартофії –

2,43±0,34 бала, однієї післятравматичної кісти головного мозку – 2,95±0,31

бала, двох і більше кіст – 3,05±0,48 бала, р>0,05. Аналізуючи розподіл окремих

рубрик шкали в межах вказаних груп, встановили, що за наявності

посттравматичних лікворних кіст діагностували парези кінцівок (одиничні та

множинні кісти), афазії та дизартрію (множинні кісти), більшою була частка

пацієнтів з атаксією в кінцівках (множинні кісти). Дифузний

кортикоатрофічний процес частіше супроводжувався порушенням слуху

(28,5 %, проти 20,8 % – при відсутності змін на МСКТ головного мозку) та

атаксією ходи (8,6 %, проти 4,2 % відповідно). Достовірної різниці між

значеннями в групах встановлено не було.

Розподіл основних рубрик шкали NOS-TBI у віддаленому періоді ТЧМТ в

залежності від змін на КТ головного мозку представлений на рисунку 3.6.

Рис. 3.6. Розподіл основних рубрик шкали NOS-TBI залежно від

характеру змін на МСКТ головного мозку у віддаленому періоді ТЧМТ, %

87

За відсутності змін на МСКТ головного мозку, у пацієнтів були відсутні

порушення мови у вигляді дизартрії та афазії, розлади нюху та найменшим був

відсоток хворих з парезом кінцівок. Однак, дана група утримувала лідерство за

поширеністю сенсорних розладів та зниженням слуху. У групі з наявністю

вогнищевих змін у вигляді множинних лікворних кіст – найбільшою була

частка хворих з парезом кінцівок, розладами мови та гіпосмією. Несподівано

високим був відсоток атактичних розладів серед пацієнтів першої групи (без

нейровізуалізаційних змін), що може бути результатом розбалансування

сенсорних систем.

Клінічну характеристику віддаленого періоду ЛЧМТ у групах з різним

катамнезом відображено в таблиці 3.2.

Таблиця 3.2

Клінічна характеристика віддаленого періоду ЛЧМТ, n (%)

Синдром

Групи хворих за катамнезом ЛЧМТ


років

n, % n, % n, % n, %

2 3 4 5

цефалічний 25 (96,2 %) 22 (88 %) 14 (87,5 %) 31 (96,9 %)

вестибулярний 5 (19,2 %) 9 (36 %) 4 (25 %) 16 (50 %)

вестибуло-

атактичний

2 (7,7 %) 1 (4 %) 0 2 (6,2 %)

екстрапірамідний 3 (11,5 %) 1 (4 %) 2 (12,5 %) 10 (31,2%)

центрального парезу 1 (3,8 %) 1 (4 %) 2 (12,5 %) 1 (3,1 %)

пірамідної

рефлекторної

недостатності

6 (23,1 %) 10 (40 %) 4 (25 %) 5 (15,9 %)

епілептичний 1 (3,8 %) 2 (8 %) 6 (37,5 %) 2 (6,25 %)

окорухових розладів 1 (3,8 %) 1 (4%) 0 0

зорових розладів 0 2 (8 %) 2 (12,5 %) 1 (3,1 %)

слухових розладів 4 (15,4 %) 0 2 (12,5 %) 15 (46,9 %)

лікворно-

гіпертензійний

0 3 (12 %) 4 (25 %) 6 (18,7 %)

когнітивних розладів 0 4 (16 %) 6 (37,5 %) 8 (25 %)

астенічний 10 (38,5 %) 13 (52 %) 9 (56,2 %) 13 (40,6 %)

астено-депресивний 2 (7,7 %) 4 (16%) 0 0

ВСД 0 3 (12%) 1 (6,2 %) 3 (8,4 %)

88

Клінічну характеристику віддаленого періоду СТЧМТ у групах з різним


Таблиця 3.3

Клінічна характеристика віддаленого періоду СТЧМТ, n (%)

Синдром

Групи хворих за катамнезом СТЧМТ


років

n, % n, % n, % n, %

цефалгічний 25 (89,3 %) 37 (92,5 %) 21 (87,5 %) 26 (100 %)

вестибулярний 10 (35,7 %) 11 (27,5 %) 6 (25 %) 6 (23,1 %)

вестибуло-


1 (11,5 %) 3 (7,5 %) 2 (8,3 %) 1 (3,8 %)

екстрапірамідний 2 (7,1 %) 3 (7,5 %) 6 (25 %) 4 (15,4 %)

центрального

парезу

3 (10,7 %) 9 (22,5 %) 5 (20,8 %) 2 (7,7 %)




11 (39,3 %) 19 (47,5 %) 8 (33,3 %) 10 (38,5 %)

епілептичний 3 (10,7 %) 10 (25 %) 4 (16,7 %) 7 (26,9 %)

окорухових

розладів

1 (3,6 %) 2 (5%) 0 0

зорових розладів 0 2 (5%) 0 0

слухових

розладів

6 (21,4 %) 6 (15 %) 6 (25,0 %) 7 (26,9 %)

лікворно-


3 (10,7 %) 9 (22,5 %) 4 (16,7 %) 4 (15,4 %)

когнітивних

розладів

1 (3,6 %) 13 (32,5 %) 8 (33,3 %) 13 (50 %)

астенічний 5 (17,8 %) 14 (35,0 %) 9 (37,5 %) 7 (26,9 %)

астено-

депресивний

0 0 1 (4,2 %) 1 (3,8 %)

афатичний 1 (3,6 %) 3 (7,5 %) 0 0

ВСД 1 (3,6 %) 0 3 (12,5 %) 0

бульбарний 0 1 (2,5 %) 0 0

Аналіз даних таблиці 3.3 засвідчив, що прояви бульбарного синдрому,

окорухових та афатичних розладів діагностували лише в перших двох групах.

На противагу – астено-депресивний синдром – лише при катамнезі травми

більше 5 років. Найбільший відсоток пацієнтів з епісиндромом був у групах з

89

тривалістю посттравматичного періоду 1-5 років та більше 10 років. Як і у групі

з наслідками ЛЧМТ, подовження періоду після травми супроводжувалося

зростанням частки пацієнтів з екстрапірамідними та когнітивними розладами.

Клінічну характеристику віддаленого періоду ТЧМТ у групах з різним


Таблиця 3.4

Клінічна характеристика віддаленого періоду ТЧМТ у групах з різним

катамнезом травми, n (%)

Синдром

Групи хворих за катамнезом ТЧМТ


років

n, % n, % n, % n, %

цефалгічний 37 (92,5 %) 41 (91,1 %) 34 (94,4 %) 34 (89,5 %)

вестибулярний 6 (19,4 %) 11 (24,4 %) 13 (36,1 %) 4 (10,5 %)

вестибуло-


2 (6,4 %) 4 (8,9 %) 4 (11,1 %) 11 (28,9 %)

екстрапірамідний 3 (9,7 %) 7 (15,6 %) 3 (8,3 %) 5 (13,2 %)

парезу 10 (32,3 %) 12 (26,7 %) 9 (25,0 %) 9 (23,7 %)




8 (25,8 %) 13 (33,3 %) 16 (44,4 %) 13 (34,2 %)

епілептичний 3 (9,7 %) 6 (13,3 %) 9 (25,0 %) 16 (42,1 %)

окорухових

розладів

2 (6,4%) 1 (2,2%) 3 (8,3 %) 1 (2,6 %)

зорових розладів 1 (3,2%) 2 (4,4%) 4 (11,1 %) 0

слухових розладів 7 (22,7 %) 7 (15,6 %) 11 (30,5 %) 7 (18,4 %)

лікворно-


1 (3,2 %) 5 (11,1 %) 11 (30,5 %) 5 (13,2 %)

когнітивних

розладів

8 (25,8 %) 13 (28,9 %) 14 (38,9 %) 14 (43,2 %)

астенічний 14 (45,2 %) 17 (37,8 %) 19 (52,8 %) 9 (23,7 %)

астено-

депресивний

1 (3,2 %) 0 2 (5,6 %) 1 (2,6 %)

афатичний 1 (3,2 %) 1 (2,2 %) 0 1 (2,6 %)

ВСД 0 3 (6,6 %) 2 (5,6 %) 1 (3,6 %)

бульбарний 0 1 (2,2 %) 0 0

90

Незалежно від катамнезу ТЧМТ, відносно стабільною залишалася частка

хворих з цефалгічним та афатичним синдромами й екстрапірамідними

розладами, при достовірному (р<0,05) зростанні частки хворих з когнітивним

зниженням. Найчастіше епі-синдром діагностували у четвертій групі (більше 10

років), астенічний та вестибулярний – у третій групі (6-10 років). У групах з

катамнезом ТЧМТ понад 5 років, частка пацієнтів з лікворно-гіпертензійними

кризами та вестибуло-атактичним синдромом зростала.

Підсумовуючи аналіз даних таблиць 3.2, 3.3 та 3.4, можна сказати, що за

поширеністю вестибулярного й астенічного синдромів, проявів

екстрапірамідної недостатності в більш пізні терміни після травми, лідерство

належало хворим з наслідками ЛЧМТ.

Згідно удосконаленої класифікації наслідків ЧМТ [16], виділяють шість

провідних клінічних синдромів. Провівши оцінку клінічної картини в групах з

різною тяжкістю ЧМТ, отримали наступний результат. Так, за наявності ЛЧМТ

в анамнезі, розподіл неврологічних синдромів був таким: психічної дисфункції

– 30 хворих (30,30 %); церебрально-вогнищевий – 11 хворих (11,10 %);

вестибулярний – 6 хворих (6,06 %); епілептичний – 5 хворих (5,05 %);

вегетативної дизрегуляції – 1 хворий (1,01 %); лікворно-динамічний – 1 хворий

(1,01 %).

Таким чином, у 54,50 % хворих клінічна картина віддаленого періоду

ЛЧМТ була представлена одним синдромом. У решти, діагностували два і

більше синдромів. Найчастішими комбінаціями були поєднання синдрому

психічної дисфункції з: церебрально-вогнищевим – 8 (8,08 %), вестибулярним –

15 (15,15 %), лікворно-динамічним – 6 (6,06 %). Рідше, поєднання

епілептичного з синдромами психічної дисфункції та церебрально-вогнищевим

– 3 (3,03 %).

Аналіз неврологічних синдромів, проведений через призму тривалості

післятравматичного періоду наведений нижче. У групі з катамнезом ЛЧМТ до 1

року: синдром психічної дисфункції – 15 (57,69 %), вестибулярний – 3

(11,54 %), церебрально-вогнищевий – 2 (7,69 %), психічної дисфункції та

91

епілептичний – 1 (3,85 %) й психічної дисфункції та вестибулярний – 4

(15,38 %).

При катамнезі ЛЧМТ у 1-5 років також частіше діагностували синдром

психічної дисфункції – 10 (40,0 %), рідше – вестибулярнй 3 (12,0 %),

епілептичний 2 (8,0 %), вегетативної дизрегуляції 1 (4,0 %), церебрально-

вогнищевий 1 (4,0 %). У трьох хворих (12,0 %) вестибулярний синдром

поєднувався з синдромом психічної дисфункції, у одного (4,0 %) – з лікворно-

динамічним. Церебрально-вогнищевий синдром поєднувався з синдромом

вегетативної дизрегуляції (1 хворий, 4,0 %) та психічної дисфункції (1 хворий,

4,0 %). Ще по 1 хворому (4,0 %) мали поєднання лікворно-динамічного

синдрому з проявами вегетативної дизрегуляції та психічної дисфункції.

При катамнезі ЛЧМТ у 6-10 років ізольований церебрально-вогнищевий

синдром діагностували у 2 хворих (12,5 %), епілептичний – у 2 (12,5 %),

психічної дисфункції – у 1 хворого (6,25 %). Комбінацію лікворно-динамічного

з церебрально-вогнищевим мали двоє хворих (12,5 %), з вестибулярним – один

(6,25 %), психічної дисфункції – теж один (6,25 %). З такою ж частотою

(6,25 %) епілептичний синдром поєднувався з церебрально-вогнищевим та

психічної дисфункції, лікворно-динамічним та вестибулярним, з психічної

дисфнкції та вегетативної дизрегуляції. Ще у 1 пацієнта (6,25 %) синдроми

церебрально-вогнищевий та психічної дисфункції поєднувалися з

вестибулярним.

У групі з найтривалішим (понад 10 років) катамнезом ЛЧМТ ізольований

синдром психічної дисфункції був у 4 хворих (12,5 %), церебрально-

вогнищевий – у 3 (9,37 %), епілептичний – у 1 (3,12 %), лікворно-динамічний

теж у 1 хворого (3,12 %). Більш поширеним було поєднання синдромів:

психічної дисфункції з вестибулярним (7 хворих, 21,87 %), з церебрально-

вогнищевим (6 хворих, 18,75 %) та з лікворно-динамічним (4 пацієнтів, 12,5 %).

Синдром вегетативної дизрегуляції поєднувався з вестибулярним (1 хворий,

3,12 %), церебрально-вогнищевим (1 хворий, 3,12 %), лікворно-динамічним (1

хворий, 3,12 %). Епілептичний синдром діагностували в комбінації з

92

вестибулярним та психічної дисфункції (1 хворий, 3,12 %), лікворно-

динамічний – з вестибулярним (1 хворий, 3,12 %) та церебрально-вогнищевим й

психічної дисфункції (1 хворий, 3,12 %).

Таким чином, з подовженням катамнезу ЛЧМТ зростала частка пацієнтів

у яких в клінічній картині поєднувалося декілька синдромів: від 18,2 % – при

катамнезі до 1 року та 32,0 % (1-5 років) до 68,75 % (6-10 років) й 75,0 %

(більше 10 років). У більшості груп, частіше за інші, діагностували прояви

синдрому психічної дисфункції.

У віддаленому періоді СТЧМТ ізольовані провідні клінічні синдроми

мали такий розподіл: церебрально-вогнищевий – 16 хворих (13,5 %); психічної

дисфункції – 13 хворих (11,0 %); вестибулярний – 9 хворих (7,6 %);

вегетативної дизрегуляції – 2 хворих (1,7 %); епілептичний – 2 хворих (1,7 %);

лікворно-динамічний – 2 хворих (1,7 %).

Отже, лише у 37,3 % хворих клінічна картина віддаленого періоду

СТЧМТ була представлена одним синдромом. Поширеність синдромів була

схожою з групою ЛЧМТ, за винятком, психічної дисфункції – ізольовано він

зустрічався втричі рідше.

При тривалості післятравматичного періоду СТЧМТ до 1 року

церебрально-вогнищевий синдром діагностували у 7 хворих (25,0 %),

вестибулярний – у 3 (10,71 %), психічної дисфункції та епілептичний – у 1

хворого (3,57 %). Найчастіше синдром психічної дисфункції поєднувався з

церебрально-вогнищевим (8 хворих, 28,75 %) та вегетативним (3 хворих,

10,71 %), а епілептичний синдром – з вестибулярним (1 хворий, 3,57 %) та

вестибулярним і психічної дисфункції (1 хворий, 3,57 %). Лікворно-динамічний

синдром комбінувався з церебрально-вогнищевим (1 хворий, 3,57 %) та

психічної дисфункції (1 хворий, 3,57 %), а вегетативної дизрегуляції

поєднувався у даній групі з лікворно-динамічним та вестибулярним

синдромами (1 хворий, 3,57 %)

При катамнезі СТЧМТ у 1-5 років як самостійні синдроми діагностували:

церебрально-вогнищевий – у 3 випадках (7,5 %), психічної дисфункції – у 4

93

(10,0 %), вестибулярний – у 3 (7,5 %), лікворно-динамічний – у 2 (5,0 %),

епілептичний – у 1 випадку (2,5 %). Розподіл комбінацій синдромів серед

пацієнтів даної групи був таким: церебрально-вогнищевий і психічної

дисфункції – 7 хворих (17,5 %); вестибулярний і психічної дисфункції – 5

хворих (12,5 %); епілептичний і психічної дисфункції – 3 хворих (7,5 %);

епілептичний і лікворно-динамічний – 2 хворих (5,0 %); вегетативної

дизрегуляції та психічної дисфункції – 1 хворий (2,5 %); церебрально-

вогнищевий, психічної дисфункції та лікворно-динамічний – 3 хворих (7,5 %),

церебрально-вогнищевий, психічної дисфункції та вестибулярний – 2 хворих

(5,0 %). Ще по 1 пацієнту було з комбінацією наступних синдромів:

епілептичного, лікворно-динамічного та психічної дисфункції; вегетативної

дизрегуляції, епілептичного й лікворно-динамічного; епілептичного, лікворно-

динамічного, церебрально-вогнищевого та психічної дисфункції.

У чотирьох хворих (16,6 %) з катамнезом СТЧМТ у 6-10 років

діагностували лише церебрально-вогнищевий синдром, у двох (8,3 %) –

психічної дисфункції та вегетативної дизрегуляції і у одного (4,15 %) –

вестибулярний. У решти церебрально-вогнищевий синдром поєднувався з

синдромом психічної дисфункції (n=5; 20,8 %) та вестибулярним (n=2; 8,3 %);

епілептичний – з психічної дисфункції (n=2; 8,3 %) та вестибулярним (n=1;

4,15 %); лікворно-динамічний синдром – з психічної дисфункції (n=1; 4,15 %)

та церебрально-вогнищевим (n=1; 4,15 %). Ще у одного пацієнта вказаної групи

синдром вегетативної дизрегуляції комбінувався з проявами синдрому

психічної дисфункції.

При катамнезі СТЧМТ більше 10 років лише два синдроми зустрічалися

ізольовано: церебрально-вогнищевий – у 2 (7,7 %) хворих та психічної

дисфункції – у 6 (23,08 %). У решти пацієнтів – синдром психічної дисфункції

поєднувався з церебрально-вогнищевим (n=2; 7,7 %), вестибулярним (n=6;

23,08 %), епілептичним (n=5; 19,23 %), епілептичним та церебрально-

вогнищевим (n=1; 3,84 %), лікворно-динамічним та церебрально-вогнищевим

(n=3; 11,54 %).

94

За умови різного катамнезу СТЧМТ, відсоток поєднання в клінічній

картині декількох синдромів був: 57,1 % (в групі до 1 року), 67,5 % (1-5 років),

62,5 % (6-10 років) та 69,2 % (більше 10 років).

У 20,6 % пацієнтів з наслідками ТЧМТ клінічна картина була

представлена одним провідним синдромом: церебрально-вогнищевим – у 10

випадках (6,7 %), психічної дисфункції – у 11 (7,3 %), епілептичним – у 3

(2,0 %), вестибулярним – у 2 (1,3 %) та лікворно-динамічним – у 5 (3,3 %).

Найчастіші комбінації клінічних синдромів у віддаленому періоді ТЧМТ:

церебрально-вогнищевий та психічної дисфункції – 43 (28,7 %), церебрально-

вогнищевий та епілептичний – 9 (6,0 %), вестибулярний та психічної

дисфункції – 9 (6,0 %), епілептичний, церебрально-вогнищевий та психічної

дисфункції – 8 (5,3 %), епілептичний та психічної дисфункції – 5 (3,3 %),

вестибулярний та церебрально-вогнищевий – 5 (3,3 %), лікворно-динамічний та

церебрально-вогнищевий – 7 (4,7 %).

Епілептичний синдром поєднувався з вестибулярним – 1 (0,65 %),

лікворно-динамічним – 1 (0,65 %), церебрально-вогнищевим, лікворно-

динамічним та психічної дисфункції – 3 (2,0 %), вестибулярним та психічної

дисфункції – 2 (1,3 %), вестибулярним, лікворно-динамічним та психічної

дисфункції – 2 (1,3 %).

Лікворно-динамічний синдром діагностували в комбінації з церебрально-

вогнищевим та психічної дисфункції – 6 (4,0 %), лише з психічної дисфункції –

3 (2,0 %), лише з вестибулярним – 1 (0,65 %), вестибулярним та психічної

дисфункції – 1 (0,65 %). Синдром вегетативної дизрегуляції комбінувався з

церебрально-вогнищевим та психічної дисфункції – 1 (0,65 %), а також з

вестибулярним та психічної дисфункції – 1 (0,65 %).

Частка пацієнтів з комбінацією синдромів у групах з катамнезом ТЧМТ:

до 1 року – 71,0 %, 1-5 років – 80,0 %, 6-10 років – 77,8 %, більше 10 років –

86,5 %.

Таким чином, клініка віддаленого періоду ЧМТ була представлена одним

синдромом у 54,5 % хворих з ЛЧМТ, у 37,3 % – з СТЧМТ та у 20,6 % пацієнтів

95

– з ТЧМТ. Незалежно від тяжкості ЧМТ, найчастіше діагностували синдром

психічної дисфункції та церебрально-вогнищевий. З подовженням катамнезу

ЧМТ зростала частка пацієнтів у яких в клінічній картині поєднувалося

декілька синдромів: ЛЧМТ – від 18,2 % (при катамнезі до 1 року) до 75,0 %

(при катамнезі більше 10 років), СТЧМТ – від 57,1 % (в групі до 1 року) до

69,2 % (більше 10 років), ТЧМТ – від 71,0 %, (до 1 року) до 86,5 % (більше 10

років).

3.2 Характеристика рівня тривожності та депресії у хворих у віддаленому

періоду черепно-мозкової травми

Результати тестування 367 хворих у віддаленому періоді ЧМТ за шкалою

HADS продемонстрували субклінічний рівень тривожності – 9,37±0,17 бала та

депресії – 8,42±0,16 бала. Не встановлено достовірних залежностей даних

показників від катамнезу та тяжкості перенесеної травми, кореляція з віком

пацієнтів була слабкою. Співвідношення пацієнтів за результатами комбінації

підшкал HADS (тривожність, депресія) представлені в таблиці 3.5

Таблиця 3.5.

Співвідношення кількості хворих за результатами підшкал

(тривожність, депресія) HADS, n (%)

Тривожність

(за шкалою HADS)

Депресія (за шкалою HADS)

норма субклінічно

виражена

клінічно

виражена

норма 71 (19,35 %) 16 (4,36 %) 5 (1,36 %)

субклінічно

виражена

58 (15,80 %) 64 (17,44 %) 25 (6,81 %)

клінічно виражена 18 (4,90 %) 46 (12,53 %) 64 (17,44 %)

Аналізуючи отримані результати (Табл. 3.5) встановили, що поєднання

клінічно виражених тривожності та депресії, субклінічно виражених

96

тривожності та депресії зустрічалися найчастіше. Лише у 19,35 % випадків

значення шкали не виходили за межі норми.

Достовірної різниці між значеннями HADS у групах жінок (тривожність –

10,05±0,48 бала, депресія – 8,41±0,48 бала) та чоловіків (тривожність –

9,27±0,18 бала, депресія – 8,42±0,17 бала) не було. Встановлено слабкий

кореляційний зв‘язок між віком чоловіків та балами шкали, які характеризують

тривожність (r=0,16; р=0,005) й депресію (r=0,12; р=0,029).

У групі жінок вираженість тривожності та депресії негативно

позначалися на когнітивному функціонуванні, так співвідношення

МоСА/тривожність – r=-0,34; р=0,009, МоСА/депресія – r=-0,44; р=0,001,

пам'ять (за МоСА-тестом)/депресія – r=-0,39; р=0,003, мова (за МоСА-

тестом)/депресія – r=-0,32; р=0,017. У групі чоловіків дані зв‘язки були на рівні

слабких.

Аналізуючи результати, отримані в загальній когорті хворих з наслідками

ЧМТ, ми виділили три групи: І (n=92) – із значеннями рівня тривожності, що не

виходили за межі норми – 5,34±0,18 бала, ІІ (n=146) – з субклінічними –

8,97±0,07 бали та ІІІ (n=129) – клінічними її проявами – 12,78±0,17 бали. У

73,3 % хворих зафіксовано результати, що відповідали клінічним та

субклінічним проявам тривожності (Табл. 3.6).

Таблиця 3.6

Клінічна характеристика груп хворих з наслідками ЧМТ, (M±m)

Група пацієнтів за

результатами HADS

(тривожність)

Клінічна характеристика

вік,

роки

катамнез

ЧМТ, роки

неврологічний

дефіцит за

NOS-TBI, бали

МоСА-

тест,

бали

І, норма,

n=92

40,42±1,11 6,58±0,82 2,86±0,24 22,09±0,38

ІІ, субклінічно

виражена, n=146

43,20±0,78 7,06±0,64

рІ-ІІ=0,03

3,25±0,19

21,46±0,27

ІІІ, клінічно


43,33±0,87 8,50±0,76

рІ-ІІІ=0,02

3,19±0,19

21,29±0,28

Примітка. р – достовірність різниці між значеннями груп з різним ступенем

вираженості тривожності

97

Згідно представлених результатів, достовірно тривалішим був катамнез

травми у пацієнтів ІІ та ІІІ груп. Незважаючи на вищі значення неврологічного

дефіциту та нижчі показники когнітивного функціонування за умови суб- та

клінічно вираженої тривожності, статистично достовірною різниця не була.

У ІІ групі рівень тривожності зростав за поєднання в клінічній картині

декількох синдромів – (r=0,40; р=0,001). За умови клінічно вираженої

тривожності, встановлено слабку кореляцію даного показника з жіночою

статтю (r=0,21; р=0,018) та результатами МоСА – тесту (r=-0,21; р=0,016).

Аналогічно, за критерієм ступеня вираженості депресії (шкала HADS),

було виділено три групи: І група (n=146) – із середнім значенням у 5,37±0,14

бала та кореляційними зв‘язками депресія/вік (r=0,24; р=0,004) та

депресія/клінічний синдром (r=0,36; р=0,001); ІІ група (n=127) об‘єднала хворих

з субклінічно вираженою депресією (середній бал – 9,02±0,07), співвідношення

депресія/клінічний синдром – r=0,41; р=0,001; ІІІ група (n=94) – із значеннями,

які відповідають клінічно вираженій депресії – 12,36±0,17 бала й слабкими

кореляційними зв‘язками (депресія/клінічний синдром – r=0,23; р=0,025,

депресія/рівень освіти – r=0,22; р=0,033). Клінічна характеристика вказаних

вище груп наведена в таблиці 3.7.

Таблиця 3.7

Клінічна характеристика груп хворих з наслідками ЧМТ залежно

від результатів HADS (депресія), бали (M±m)

Група пацієнтів за

результатами

HADS (депресія)

Клінічна характеристика

вік, роки катамнез,

роки

NOS-TBI, бали МоСА-

тест, бали

І, норма, n=146 41,58±0,44 7,18±0,66 3,16±0,20 22,15±0,28

ІІ, субклінічно


43,41±0,83 7,67±0,74 2,88±0,18

21,83±0,18

рІ-ІІ>0,05

ІІІ, клінічно


43,78±1,04

рІ-ІІІ=0,02

7,45±0,82 3,42±0,24

рІІ-ІІІ=0,01

20,89±0,38

рІ-ІІІ=0,001

ІІ-ІІІ=0,005 Примітка. р – достовірність різниці між значеннями груп з різним ступенем

вираженості депресії

98

У пацієнтів ІІІ групи встановлено достовірно нижчі результати МоСА-

тесту при достовірно вищих результатах NOS-TBI. Зважаючи на низькі рівні

когнітивного функціонування (МоСА), ми проаналізували в групах розподіл за

освітнім рівнем, який міг бути одним із факторів, що вплинув на результат.

Однак, частка хворих з вищою освітою (І група – 17,81 %, ІІ група – 18,90 %, ІІІ

група – 21,28 %, з середньою освітою – 41,09 %, 34,65 % та 36,17 % відповідно)

спростувала дане припущення. Ми також обрахували кореляційні зв‘язки між

значеннями депресія/МоСА-тест у хворих з різним освітнім рівнем та отримали

такий результат: з середньою освітою (r=-0,17; р=0,043), середньою

спеціальною (r=-0,29; р=0,001), вищою – (r=-0,29; р=0,018). Це демонструє

лише тенденцію до зростання впливу депресії на стан когнітивних функцій за

умови вищого освітнього рівня.

У групі пацієнтів з субклінічними проявами депресії клінічна картина

була представлена поєднанням церебрально-вогнищевого та

психопатологічного синдромів – у 24,41 %, вестибуло-атактичного,

психопатологічного та церебрально-вогнищевого – у 15,75 %, лише

церебрально-вогнищевого – у 11,81 %, лише психопатологічного – у 11,02 %.

Інші клінічні синдроми зустрічалися рідше.

За умови клінічно вираженої депресії, у 32,98 % хворих було поєднання

психопатологічного та церебрально-вогнищевого синдромів. У 18,08 %

діагностували ізольований психопатологічний синдром, у 11,76 % – поєднання

судомного, психопатологічного та церебрально-вогнищевого синдромів.

Цікавим є той факт, що 38,30 % пацієнтів з клінічно вираженою

депресією мали в анамнезі ЛЧМТ, в той час, як у перших двох групах

домінувала ТЧМТ (41,78 % – у першій та 44,09 % – у другій групі).

Рівень тривожності особи молодого віку оцінили у 9,03±0,23 бали,

середнього – у 9,40±0,22 бали, р=0,78. Достовірної різниці рівня депресії у

вказаних групах теж встановлено не було: 8,32±0,22 бали проти 8,49±0,21 бала,

р=0,66. Згідно результатів табл. 3.8, вираженість тривожності та депресії

зростала в міру збільшення віку пацієнтів. Це відображає і динаміка відсотка

99

хворих у яких значення HADS (депресія) не виходило за межі норми: 48,48 % –

перша група, 42,75 % – друга група та 35,64 % – третя група.

Таблиця 3.8

Результати тестування за шкалою HADS пацієнтів різних вікових підгруп,

(M±m) бали

Показник шкали

HADS, бали

Вікова група

І група

(18-29 років),

n=41

ІІ група

(30-44 роки),

n=138

ІІІ група

(45-60 років),

n=188

1 2 3

тривожність 8,41±0,48 9,13±0,28 9,78±0,23

р1-3=0,04

депресія 7,85±0,60 8,18±0,26 8,72±0,22

Примітка. р – достовірність різниці між значеннями вікових груп

Однак, достовірно вищим показник тривожності був лише у групі

старших 45 років. Слід зазначити, що кореляція тривожність/депресія в

пацієнтів усіх груп була помірною: r=0,64; р=0,001 (І група), r=0,65; р=0,001 (ІІ

група), r=0,55; р=0,001 (ІІІ група).

У І віковій групі (18-29 років) на результат HADS впливав вік пацієнтів

(депресія – r=0,42; р=0,006) та катамнез травми (тривожність – r=0,33; р=0,035).

Залежність від таких соціальних факторів, як от освіта, сімейний стан, ступінь

втрати працездатності не носила достовірного характеру. Кореляції рівня

депресії та результатів МоСА-тесту у осіб ІІ та ІІІ груп були слабкими .

Показники шкали HADS у хворих з різною тяжкістю ЧМТ відображені в

таблиці 3.9.

Таблиця 3.9

Результати тестування за шкалою HADS пацієнтів з різною тяжкістю

ЧМТ, (M±m) бали

Показник шкали

HADS, бали

Вид ЧМТ


1 2 3

тривожність 10,02±0,39 8,58±0,28

р 1-2 =0,017

9,62±0,23

р 2-3 =0,05

депресія 8,67±0,36 8,23±0,25 8,41±0,26 Примітка. р – достовірність різниці між значеннями груп з різною тяжкістю ЧМТ

100

Незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, тривожність та депресія у всіх

групах були субклінічними. Встановлено достовірну різницю між значеннями

тривожності у пацієнтів, які перенесли СТЧМТ у порівнянні з групами з ЛЧМТ

(р=0,017) та ТЧМТ (р=0,05) в анамнезі. У віддаленому періоді ЛЧМТ

встановлено помірну залежність між віком пацієнтів та тривожністю (r=0,31;

р=0,002). Кореляція рівня депресії з МоСА-тестом була слабкою.

У віддаленому періоді СТЧМТ встановило слабкий негативний вплив

катамнезу на показник тривожності (r=0,22; р=0,017).

Достовірною була різниця між значеннями тривожності у пацієнтів з

катамнезом травми до 1 року (8,95±0,40 бала) та більше 10 років (9,85±0,31

бала) (р=0,044), а також 1-5 років (9,06±0,30 бала) та більше 10 років (р=0,033).

Достовірно нижчі значення шкали HADS, які характеризують депресію були у

групі з катамнезом ЧМТ 1-5 років – 7,82±0,30 бала в порівнянні з більш

тривалими термінами (6-10 років – 8,80±0,34 бала (р=0,049)) та більше 10 років

– 8,75±0,32 бала (р=0,021)). Розподіл числа спостережень за результатами

шкали відображений на рисунках 3.7 та 3.8.

до 1 року = 81*2*normal(x; 8,9506; 3,626)1-5 років = 114*2*normal(x; 9,0614; 3,1798)6-10 років = 77*2*normal(x; 9,8442; 3,1417)

більше 10 років = 96*2*normal(x; 9,8542; 3,0607)

до 1 року 1-5 років 6-10 років більше 10 років-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

тривога за шкалою HADS

0

5

10

15

20

25

30

35

Чи

сл

о с

по

сте

ре

же

нь

Рис. 3.7. Розподіл числа спостережень за шкалою HADS (тривожність) у

хворих з різним катамнезом ЧМТ, n

101

до 1 року = 81*1*normal(x; 8,6049; 3,2159)1-5 років = 114*1*normal(x; 7,8158; 3,2193)6-10 років = 77*1*normal(x; 8,8052; 2,9649)

більше 10 років = 96*1*normal(x; 8,75; 3,1689)

до 1 року 1-5 років 6-10 років більше 10 років1 3 5 7 9 11 13 15 17

Депресія за шкалою HADS

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Числ

о с

по

сте

реж

ень

Рис. 3.8. Розподіл числа спостережень за шкалою HADS (депресія) у

хворих з різним катамнезом ЧМТ, n

Таким чином, подовження катамнезу травми супроводжувалося

зростанням показників тривожності та депресії. З метою встановлення

факторів, які можуть впливати на даний процес у різні періоди після травми,

дослідили кореляційні зв‘язки.

Так, при катамнезі ЧМТ до 1 року співвідношення вік/тривожність –

r=0,24; р=0,034, стать/тривожність – r=0,28; р=0,013. При катамнезі у 1-5 років:

вік/тривожність – r=0,23; р=0,012, вік/депресія – r=0,20; р=0,032, а також

неврологічний дефіцит/тривожність – r=0,24; р=0,009. У пацієнтів з давністю

ЧМТ у 6-10 років – стать/депресія – r=-0,29; р=0,011, катамнез/тривожність –

r=0,31; р=0,006. Отже, вплив перелічених вище факторів був слабким і, якщо на

ранніх термінах слабку роль відігравали вік та жіноча стать, то при тривалості

віддаленого періоду понад 6 років – неврологічний дефіцит, катамнез травми та

чоловіча стать.

У групі з супутньою соматичною патологією тривожність та депресія (за

HADS) були на субклінічному рівні – 9,67±0,29 бала та 8,05±0,28 бала,

відповідно. Достовірної різниці з результатами групи без супутньої патології –

102

9,28±0,19 бала (тривожність) й 8,53±0,24 бала (депресія) – встановлено не було

(р=0,23). Субклінічний рівень тривожності мали 30 (34,48 %) пацієнтів,

клінічний – 40 (45,98 %). Субклінічний рівень депресії діагностовано у 33

(37,93 %) пацієнтів, клінічний – у 23 (26,44 %).

Для більш детального аналізу, оцінили результати тестування за HADS у

групах, розділенихза критерієм тяжкості та катамнезу травми (Табл. 3.10).

Таблиця 3.10

Результати тестування за шкалою HADS хворих з різною тяжкістю та

катамнезом ЧМТ, (M±m) бали

Катамнез

травми

Тривожність Депресія

ЛЧМТ СТЧМТ ТЧМТ ЛЧМТ СТЧМТ ТЧМТ

до 1 року 9,11±0,96 7,40±0,49

*

10,10±0,48

**

8,54±0,76 8,16±0,47 9,03±0,59

1-5 років 10,20±0,75 8,56±0,51 8,91±0,39

***

8,36±0,70 7,84±0,47 7,50±0,47

6-10

років

10,12±0,81 8,87±0,71 10,22±0,45 8,81±0,88 8,79±0,58 8,64±0,45

більше 10

років

10,56±0,85 9,46±0,45

р=0,003

9,53±0,53 8,94±0,65 8,46±0,45

8,79±0,53

Примітки: 1.* – достовірна різниця між ЛЧМТ та СТЧМТ

2.** – достовірна різниця між значеннями СТЧМТ та ТЧСМ

3.*** – достовірна різниця між значеннями ЛЧМТ та ТЧМТ

4. р – достовірна різниця між значенням тривожності при різних термінах

СТЧМТ (до 1 року та більше 10 років)

У всіх групах, незалежно від тяжкості та катамнезу ЧМТ, діагностували

субклінічний рівень депресії. Протягом першого року після ЛЧМТ вищий

рівень депресії був у осіб жіночої статі (r=0,39; р=0,048). Встановлено

кореляцію тривожності та депресії з віком (тривожність – r=0,37; р=0,05,

депресія – r=0,37; р=0,05) та результатом МоСА-тесту (депресія – r=-0,43;

р=0,027), рубрикою «пам'ять» (за МоСА) (тривожність/пам'ять – r=-0,50;

р=0,009, депресія/пам'ять – r=-0,52; р=0,007). У пацієнтів з поєднанням в

клінічній картині декількох синдромів був вищим рівень тривожності (r=0,49;

р=0,012) й депресії (r=0,42; р=0,032).

103

При катамнезі ЛЧМТ у 1-5 років встановлено помірної сили залежність

значень шкали HADS від віку пацієнтів (вік/тривожність – r=0,49; р=0,013).

Співідношення неврологічний дефіцит за шкалою NOS-TBI/тривожність –

r=0,46; р=0,020, NOS-TBI/депресія – r=0,40; р=0,049.

При катамнезі ЛЧМТ у 6-10 років вищі показники депресії мали особи

чоловічої статі (r=-0,65; р=0,007), а при катамнезі понад 10 років – жіночої

(r=0,48; р=0,006). Вищий рівень тривожності був у осіб, які мали сім‘ю (r=-0,40;

р=0,022).

Лише у групі з катамнезом СТЧМТ більше 10 років зафіксовано

кореляцію між комбінацією клінічних синдромів та вираженістю депресії

(r=0,49 р=0,019). Залежність тривожність/депресія у цій групі була слабшою

r=0,48; р=0,014, ніж в інших (r=0,61; р=0,001 – при катамнезі СТЧМТ у 1-5

років та r=0,60; р=0,002 – при катамнезі 6-10 років). При катамнезі СТЧМТ у 6-

10 років кореляційний зв'язок між показником депресії та МоСА-тестом був

помірним (r=-0,51; р=0,011).

Впродовж першого року після ТЧМТ максимально позначеною була

залежність тривожність/депресія (r=0,78; р=0,001), а також встановлено

негативний вплив на обидва показники ступеня втрати працездатності

(тривожність – r=-0,47; р=0,009 та депресія – r=-0,34; р=0,045).

При більш тривалому катамнезі ТЧМТ (1-5 років та 6-10 років), кореляції

між неврологічним дефіцитом, оціненим за шкалою NOS-TBI, та тривожністю

й депресією були помірними (r=0,31; р=0,036 та r=0,37; р=0,027 відповідно).

При катамнезі травми у 6-10 років, залежність тривожність/депресія – r=0,43;

р=0,009, катамнез/тривожність – r=0,36; р=0,033. Як і в аналогічній групі з

наслідками ЛЧМТ, при катамнезі ТЧМТ більше 10 років особи, що мали сім'ю,

продемонстрували вищий рівень тривожності – ґ =-0,34; р=0,035.

Таким чином, у віддаленому періоді ЧМТ встановлено субклінічний

рівень тривожності та депресії. Найбільша частка пацієнтів з клінічно

вираженою депресією була у групі з наслідками ЛЧМТ. Подовження катамнезу

травми супроводжувалося зростанням рівня тривожності та депресії. У

104

загальній вибірці на ранніх термінах (до 5 років) кореляційними зв‘язками

підтверджено слабку роль віку пацієнтів та жіночої статі, понад 5 років –

неврологічного дефіциту, катамнезу травми та чоловічої статі.

До факторів, при наявності яких зростав рівень тривожності та депресії у

віддаленому періоді ЛЧМТ, слід віднести вік, жіночу стать, вираженість

неврологічного дефіциту за шкалою NOS-TBI, комбінацію декількох клінічних

синдромів, при СТЧМТ – комбінацію клінічних синдромів, при ТЧМТ – ступінь

втрати працездатності та вираженість неврологічного дефіциту (за NOS-TBI).

3.3 Характеристика когнітивного функціонування хворих у віддаленому

періоді черепно-мозкової травми (за МоСА-тестом)

У загальній вибірці результат оцінки когнітивних функцій за шкалою

МоСА – 21,57±0,18 бала, що відповідає когнітивному зниженню. Розподіл

хворих за рівнем когнітивного функціонування відображений на рисунку 3.9.

Лише 12,0 % пацієнтів мали результат, який відповідав нормі. У решти,

діагностували когнітивне зниження (72,0 %) та деменцію (16,0 %).

12%

72%

16%

норма когнітивне зниження деменція

Рис. 3.9. Розподіл хворих у віддаленому періоді ЧМТ за рівнем

когнітивного функціонування (МоСА-тест), %

105

Результати окремих рубрик МоСА-тесту наведені в таблиці 3.11.

Таблиця 3.11

Результати МоСА-тесту у віддаленому періоді ЧМТ, (M±m) бали

Рубрика МоСа-тесту Контрольна група,

n=30

Віддалений період

ЧМТ, n=367

зорово-конструктивні

навички

4,23±0,48 3,34±0,08*

назви 2,88±0,34 2,92±0,02

пам'ять 3,73±1,27 1,39±0,06*

увага 5,68±0,34 5,11±0,06*

мова 2,70±0,36 1,32±0,04*

абстракція 1,83±0,37 1,70±0,03

орієнтація 5,99±0,11 5,76±0,03 Примітка. * – р<0,05, достовірна різниця між значеннями контрольної та

основної груп

Достовірно нижчими (р<0,05) за показники контрольної групи були

значення рубрик «зорово-конструктивні навички», «пам'ять», «увага», «мова».

Слабкий зворотній кореляційний зв‘язок результату МоСА-тесту був із віком

пацієнтів (r=-0,15; р=0,003), тяжкістю неврологічного дефіциту за NOS-TBI

(r=-0,12; р=0,025), рівнем депресії (r=-0,18; р=0,001), помірний прямий – з

рівнем освіти (r=0,44; р=0,001).

До найбільш впливових рубрик МоСА-тесту слід віднести «зорово-

конструктивні навички» (r=0,70; р=0,001), «пам'ять» (r=0,65; р=0,001), «увагу»

(r=0,63; р=0,001). Результат рубрики «зорово-конструктивні навички» залежав

від рівня освіти (r=0,37; р=0,001), не залежав від тяжкості травми (r=-0,15;

р=0,03), віку (r=-0,13; р=0,012) та результату NOS-TBI (r=-0,10; р=0,047). Рівень

тривожності та депресії негативно позначався лише на двох рубриках «пам'ять»

(r=-0,31; р=0,031 й r=-0,33; р=0,013) та «увага» (r=-0,29; р=0,001 й r=-0,29;

р=0,001). У загальній вибірці вплив віку на рубрику «пам'ять» також був

слабким (r=-0,15; р=0,004).

Результат МоСА-тесту у групі з супутньою соматичною патологією –

21,19±0,34 бала, достовірно (р=0,35) не відрізнявся від показника загальної

вибірки та групи без супутньої патології – 21,69±0,26 бала, р=0,32. Когнітивне

106

зниження діагностували у 95,4 % пацієнтів з супутньою соматичною

патологією, проти 88,0 % в загальній вибірці (р=0,06) та у 85,71 % (р=0,015) –

без супутньої патології. За наявності супутньої патології достовірно (р=0,002)

більша частка пацієнтів продемонструвала когнітивне зниження рівня деменції

– 26,44 %, проти 12,86 %.

Результати МоСА-тесту у жінок – 22,04±0,44 бала, у чоловіків –

21,49±0,19 бала, р>0,05. Розподіл за ступенем когнітивного зниження мав певні

відмінності. Так, у 12,5 % жінок результати МоСА-тесту відповідали ступеню

деменції, у 71,42 % – когнітивному зниженню, у 16,07 % – нормі. У чоловіків

рівень деменції (за МоСА) діагностували у 17,04 % (р<0,05), когнітивне

зниження – у 71,38 %, норму – у 11,57 %. Достовірної різниці між значеннями

окремих рубрик шкали МоСА у групах чоловіків та жінок встановлено не було.

На загальний результат у групі жінок впливав рівень тривожності

(r=-0,34; р=0,009) та депресії (r=-0,44; р=0,001). Остання негативно позначилася

на показниках «пам'яті» (r=-0,39; р=0,003) та «уваги» (r=-0,39; р=0,017). У групі

чоловіків слабку роль відігравали дещо інші складові: вік (r=-0,21; р=0,001),

NOS-TBI (r=-0,16; р=0,005), а також HADS (депресія) (r=-0,18; р=0,001).

Таким чином, у 88,0 % пацієнтів з наслідками ЧМТ діагностували

когнітивне зниження. Достовірно нижчими за показник норми були значення

наступних рубрик МоСА-тесту: «зорово-конструктивні навички», «пам'ять»,

«увага», «мова». Достовірної різниці між значеннями МоСА-тесту та окремих

його рубрик у групах чоловіків та жінок встановлено не було. Статистично

достовірний вплив тривожності та депресії на результат когнітивного

функціонування зафіксовано лише в групі жінок.

Результат МоСА у осіб молодого віку 22,07±0,26 бала, середнього віку –

21,13±0,24 бала, р=0,09. Не встановлено достовірної (р=0,06) різниці і у вікових

підгрупах: 18-29 років – 21,83±0,60 бала, 30-44 років – 22,14±0,28 бала. Заз-

начені вище вікові групи були репрезентативними на рівнем освіти. Розподіл

хворих різних вікових категорій за результатом когнітивного функціонування

(норма, когнітивне зниження, деменція) подано на рисунку 3.10.

107

20 60 20

12 76 12

11 70 19

0% 20% 40% 60% 80% 100%

І група

(18-29 років)

ІІ група

(30-44 роки)

ІІІ група

(45-59 років)

норма когнітивне зниження деменція

Рис. 3.10. Результати МоСА-тесту у пацієнтів різних вікових груп, %

У І та ІІ групах частка пацієнтів з результатом МоСА-тесту рівня деменції

була практично сталою (20,0 % та 19,0 % відповідно). Найбільше осіб (76,0 %) з

когнітивним зниженням було у ІІ віковій групі (30-44 років). Не зафіксовано

когнітивної дисфункції у 20,0 % осіб першої, 12,0 % – другої та 11,0 % – третьої

вікових груп.

Результати окремих рубрик МоСА-тесту у пацієнтів різних вікових груп

відображені в таблиці 3.12.

Таблиця 3.12

Результат МоСА-тесту у хворих різних вікових груп, (M±m) бали

Рубрика МоСА-тесту

Вікова група Р- достовірність

різниці між

значеннями

вікових груп

І група,

n=41

ІІ група ,

n=138

ІІІ група,

n=188

1 2 3

зоровоконструктивні

навички

3,44±0,19

3,53±0,11

3,18±0,10

р1-2=0,27

р2-3 =0,09

назви 2,95±0,05 2,92±0,03 2,92±0,02

пам'ять 1,56±0,21

1,54±0,11

1,25±0,09

р1-3=0,09

р2-3=0,13

увага 5,10±0,18

5,24±0,10

5,02±0,08

р1-2=0,67

р2-3=0,26

мова 1,44±0,14

1,41±0,06

1,23±0,06

р1-3=0,58

р2-3=0,09

абстракція 1,66±0,11 1,69±0,05 1,72±0,04

орієнтація 5,68±0,12 5,80±0,04 5,75±0,04

108

Середні значення рубрик «назви», «орієнтація», «абстракція» у групах не

мали достовірної різниці. Нижчі значення рубрик «зорово-конструктивні

навички», «пам'ять», «мова» у пацієнтів ІІІ групи (45-59 років) не набули

підтвердження статистичною достовірністю (р=0,09).

З метою встановлення факторів, які впливають на результат МоСА-

тесту, у кожній віковій категорії, досліджено кореляційні зв‘язки. Так, у осіб І

групи МоСА-тест мав помірний зв'язок із рівнем освіти (r=0,56; р=0,001).

Зокрема, освіта: «зорово-конструктивні навички» (r=0,31; р=0,046); «пам'ять»

(r=0,34; р=0,03); «увага» (r=0,46; р=0,02); «здатність до абстрагування» (r=0,34;

р=0,029); «орієнтація» (r=0,38; р=0,013). Жінки мали гірші результати рубрики

«орієнтація» (r=-0,36; р=0,020). У осіб ІІ групи (30-44 роки) спектр залежностей

був більшим: освіта/МоСА-тест – r=0,47; р=0,001 (в тому числі, освіта/«зорово-

конструктивні навички» – r=0,35; р=0,001, освіта/ «пам'ять» – r=0,29; р=0,001,

освіта/«мова», r=0,30; р=0,001); вид травми/ «мова» – r=-0,33; р=0,007;

депресія/«пам'ять» – r=-0,33; р=0,008.

У пацієнтів ІІІ групи (45-59 років) кореляція МоСА-тесту з освітою була

слабшою, ніж в попередніх групах (r=0,39; р=0,001). Окрім цього, встановлено,

що до факторів, які негативно впливають на результат, слід віднести наявність

депресивного розладу (r=-0,35; р=0,001).

Отже, найбільша частка осіб з когнітивним зниженням була у віці 30-44

років. Встановлено певні закономірності впливу клінічних чинників на

розвиток когнітивного дефіциту у хворих різного віку.

Результат МоСА-тесту у віддаленому періоді ЛЧМТ становив 22,21±0,29

бала, СТЧМТ – 21,36±0,33 бала, ТЧМТ – 21,32±0,28 бала, різниця не була

достовірною (р1-2=0,25 та р1-3=0,21).

В таблиці 3.13 наведені результати рубрик МоСА-тесту у віддаленому

періоді ЧМТ різної тяжкості. До факторів, які впливли на результат МоСА-

тесту у віддаленому періоді СТЧМТ, слід віднести освіту (r=0,57; р=0,001), вік

(r=-0,30; р=0,001), депресію (r=-0,31; р=0,021).

109

Таблиця 3.13

Значення рубрик МоСА-тесту у віддаленому періоді ЧМТ різної

тяжкості, (M±m) бали


Група хворих

ЛЧМТ,

n=99

СТЧМТ,

n=118

ТЧМТ,

n=150

1 2 3

зорово-конструктивні

навички 3,71±0,10 3,24±0,13

3,18±0,11

p1-3=0,02

назви 2,97±0,03 2,90±0,03 2,91±0,03

пам'ять 1,63±0,12 1,30±0,12 1,31±0,10

увага 5,04±0,10 5,05±0,10 5,21±0,09

мова 1,36±0,08 1,36±0,08 1,25±0,06

абстракція 1,78±0,05 1,71±0,05 1,64±0,05

орієнтація 5,83±0,05 5,81±0,05 5,75±0,05

Примітка. р – достовірність різниця між значеннями груп з різною тяжкістю ЧМТ

Рівень освіти позначився на виконанні таких рубрик, як «зорово-

конструктивні навички» (r=0,38; р=0,001), «пам'ять» (r=0,33; р=0,001), «увага»

(r=0,39; р=0,001) та «мова» (r=0,41; р=0,001). З віком знижувався результат

«зорово-конструктивних навичок» (r=-0,32; р=0,001). У неодружених пацієнтів

та тих, хто мав вищі показники депресії страждала увага (r=-0,35; р=0,006 та

r=-0,34; р=0,010 відповідно).

У віддаленому періоді ТЧМТ вплив рівня освіти на МоСА-тест (r=0,39;

р=0,001) та окремі його рубрики («зорово-конструктивні навички» – r=0,44;

р=0,001, «пам'ять» – r=0,39; р=0,001) був помірним. Зафіксовано слабку

обернену кореляцію з неврологічним дефіцитом, віком пацієнтів та рівнем

депресії.

Питома вага кожної з рубрик МоСА-тесту у групах з різною тяжкістю

ЧМТ в анамнезі, відображена у вигляді кореляційних зв‘язків (Табл.3.14).

До найбільш вагомих рубрик МоСА-тесту у віддаленому періоді ЛЧМТ і

ТЧМТ належали «зорово-конструктивні навички», «пам'ять» та «увага»,

СТЧМТ – «зорово-конструктивні навички», «увага», «мова».

110

Таблиця 3.14

Кореляційні зв’язки між рубриками та загальним результатом

МоСА-тесту, r



наслідки

ЛЧМТ,

n =99

наслідки

СТЧМТ,

n=118

наслідки

ТЧМТ,

n=150

зорово-конструктивні навички 0,734 0,718 0,666

назви 0,101 0,339 0,388

пам'ять 0,615 0,599 0,704

увага 0,608 0,700 0,611

мова 0,435 0,641 0,488

абстракція 0,441 0,340 0,394

орієнтація 0,320 0,407 0,314

Примітка. у всіх групах значення р=0,0001

В підсумку, достовірних відмінностей значень МоСА-тесту в цілому та

більшості його рубрик при різній тяжкості ЧМТ виявлено не було. Встановлено

фактори, які впливають на формування когнітивного дефіциту у кожній з груп.

Результат МоСА-тесту при катамнезі ЛЧМТ до 1 року – 21,50±0,70 бала,

1-5 років – 23,78±0,45 бала, 6-10 років – 22,00±0,58 бала, більше 10 років –

21,69±0,48 бала. Значення у другій групі (1-5 років) було достовірно вищим за

результат когнітивного функціонування пацієнтів з катамнезом травми до 1

року (р=0,015) та більше 10 років (р=0,001).

Найвищі значення більшості рубрик МоСА-тесту були в період 1-5 років

після ЛЧМТ, в групах з більш пізнім катамнезом достовірно (р<0,05)

знижувалися значення рубрик «зорово-конструктивні навички», «пам'ять» та

«увага» (Рис. 3.11).

До факторів, які здійснювали вплив на складові МоСА-тесту в групі з

катамнезом ЛЧМТ до 1 року, належали тривожність та депресія

(депресія/МоСА-тест – r=-0,43; р=0,027, тривожність/«пам'ять» – r=-0,50;

р=0,008, депресія/«пам'ять» – r=-0,52; р=0,007).

111

0

1

2

3

4

5

6

зорово-

кон

структи

вн

і

нав

ички мова

пам

'ять

уваг

а

до 1 року

1-5 років

6-10 років

більше 10 років

Рис. 3.11. Значення рубрик МоСА-тесту залежно від катамнезу ЛЧМТ,

бали

У групі з катамнезом у 1-5 років простежувалася залежність між МоСА-

тестом та комбінацією клінічних синдромів (r=0,49; р=0,014), освітою (r=0,59,

р=0,002) й сімейним станом пацієнтів (r=0,42; р=0,038). Тривожність та

депресія мали зв'язок з окремими рубриками (тривожність/«зорово-

конструктивні навички» – r=-0,32; р=0,035, депресія/«орієнтація» – r=-0,40;

р=0,045). При більшій тривалості посттравматичного періоду на МоСА-тест

впливав лише рівень освіти: r=0,55; р=0,026 (6-10 років) та r=0,34; р=0,050

(більше 10 років)).

Отже, достовірно нижчий результат МоСА-тесту був у хворих з

катамнезом ЛЧМТ до 1 року та понад 10 років. Незалежно від катамнезу ЛЧМТ

вищий рівень освіти мав позитивний вплив на стан когнітивного

функціонування, в той час як негативний вплив рівня тривожності та депресії

був позначеним лише в період до 5 років після ЛЧМТ.

Результат МоСА-тесту у групі з катамнезом СТЧМТ до 1 року –

22,24±0,62 бала, 1-5 років – 21,14±0,60 бала, 6-10 років – 21,37±0,75 бала,

більше 10 років – 20,88±0,63 бала. Тенденція до зниження результатів

112

найвпливовіших рубрик МоСА-тесту, яка простежувалася у групах, не мала

достовірного характеру (Рис. 3.12).

0

1

2

3

4

5

6

зорово-

кон

структ

ивн

і

нав

ички мова

пам

'ять

уваг

а

до 1 року

1-5 років

6-10 років

більше 10 років

Рис. 3.12. Значення рубрик МоСА-тесту залежно від катамнезу СТЧМТ,

бали

У першій групі встановлено кореляційні зв‘язки між результатом

МоСА-тесту та: віком пацієнтів (r=-0,40; р=0,044) й рівнем освіти (r=0,46;

р=0,022). Вплив останньої на окремі рубрики був помірним: «увага» – r=0,43;

р=0,033, «мова» – r=0,51; р=-0,009. Пацієнти з сімейним статусом

«неодружений» або «розлучений» мали гірший рівень уваги (r=-0,45; р=0,025).

При катамнезі СТЧМТ у 1-5 років виконання зорово-конструктивних

навичок погіршувалося з віком (r=-0,47; р=0,001). Закономірно, вищий рівень

освіти поєднувався з кращими показниками МоСА-тесту як в цілому (r=0,67;

р=0,001), так і окремих його складових («зорово-конструктивні навички» –

r=0,46; р=0,002, «пам'ять» – r=0,37; р=0,016, «увага» – r=0,59; р=0,001, «мова» –

r=0,44, р=0,001).

Негативний вплив фактора віку зафіксовано і при катамнезі СТЧМТ у 6-

10 років (r=-0,45; р=0,029) та більше 10 років (r=-0,39; р=0,050). Кореляційні

зв‘язки вказували на негативний вплив депресії на показники «пам‘яті»

113

(r=-0,51; р=0,011), «уваги» (r=-0,40; р=0,050), «зорово-конструктивних навичок»

(r=-0,39‘ р=0,050) та результат МоСА-тесту в цілому (r=-0,51; р=0,011).

Отже, нами встановлено деякі закономірності: незалежно від катамнезу

СТЧМТ результат МоСА-тесту корелював з віком, при катамнезі до 5 років –

залежав від рівня освіти, більше 5 років – помірно позначеним був негативний

вплив рівня депресії.

У віддаленому періоді ТЧМТ значення МоСА-тесту були такими:

20,73±0,58 бала – при катамнезі до 1 року, 22,02±0,45 бала – при катамнезі 1-5

років, 20,44±0,67 бали – 6-10 років та 21,76±0,55 бала – з терміном травми

більше 10 років. В даному випадку ми отримали результати, схожі з віддаленим

періодом ЛЧМТ: вищий показник МоСА при катамнезі 1-5 років з наступним

(при катамнезі більше 6 років) достовірним (р=0,04) його зниженням.

За статистично недостовірних відмінностей показників «уваги»,

«орієнтації» й здатності до абстрагування, лише рубрика «пам‘яті» мала

достовірні відмінності у групах. Так, мінімальне значення у 1,07±0,18 бала було

у перший рік після ТЧМТ, далі (1-5 років) показник зростав до 1,72±0,18 бала

(р=0,04) з достовірним (р=0,05) зниженням у наступних групах – 1,14±0,21 бала

(6-10 років) й 1,16±0,20 бала (більше 10 років).

В перший рік після перенесеної ТЧМТ особи жіночої статі мали гірший

результат когнітивного функціонування (r=-0,40; р=0,031). Вплив рівня освіти

фіксували у більшості груп (r=0,57; р=0,001 (до 1 року), r=0,44; р=0,002 (1-5

років), r=0,59; р=0,001 (6-10 років)), неврологічного дефіциту та комбінації

синдромів – лише у групі з катамнезом у 6-10 років (r=-0,34; р=0,046 та r=0,54;

р=0,001 відповідно). До рубрик, які зазнавали найбільшого впливу зазначених

факторів слід віднести «зорово-конструктивні навички», «пам'ять» (Рис. 3.13)

та «увагу».

114

(ТЧМТ до 1 р 24v*31c)

пам'ять відстань зважених найменших квадратів

3 2 1 0 -1

Рис. 3.13. Графічна залежність між рубрикою «пам'ять», рівнем депресії

(HADS) та неврологічним дефіцитом за NOS-TBI

Згідно рисунку 3.13, низькі значення рубрики «пам'ять» поєднувалися з

клінічно позначеним рівнем депресії та помірно вираженим неврологічним

дефіцитом.

Зважаючи на наведені вище дані, ми вважали за доцільне проаналізувати

результати МоСА та HADS у групах з різним освітнім рівнем.

Значення МоСА-тесту у хворих з середньою (n=118, 32,15 %) та

неповною середньою освітою (n=22, 6,0 %) – 20,08±0,26 бала, тривожності –

9,24±0,28 бала, депресії – 8,18±0,25 бала. У пацієнтів цієї категорії рівень

тривожності зростав з віком (r=0,25; р=0,003) та за наявності комбінації

клінічних синдромів (r=0,25; р=0,003).

Середню спеціальну освіту мали 160 (43,60 %) пацієнтів. Результат

МоСА-тесту – 21,89±0,24 бала, за шкалою HADS тривогу оцінено в 9,35±0,26

бала, депресію – в 8,54±0,25 бала. Кореляції були слабкими, так:

тривожність/МоСА-тест – r=-0,20; р=0,010, депресія/МоСА-тест – r=-0,29;

115

р=0,001, тривожність/«пам'ять» – r=-0,16; р=0,044, депресія/«пам'ять» – r=-0,24;

р=0,002, депресія/«увага» – r=-0,22; р=0,005, депресія/«мова» – r=-0,16; р=0,047.

Вища освіта була у 67 (18,25 %) пацієнтів з наслідками ЧМТ. Когнітивну

функцію у цій групі оцінено в 24,03±0,33 бала, тривогу – в 9,79±0,39 бала,

депресію – в 8,67±0,44 бала. Рівень депресії негативно впливав на рубрики:

«пам'ять» (r=-0,37; р=0,035), «увага» (r=-0,32; р=0,007), рівень тривожності –

лише на «увагу» (r=-0,44; р=0,001).

Достовірно вищий (p<0,05) показник рубрики «пам‘ять» мали пацієнти з

вищою освітою – 2,06±0,17 бала, проти – 1,08±0,09 бала (середня освіта) та

1,39±0,09 бала – (середня спеціальна). Значення МоСА-тесту, яке відповідало

нормі, діагностували у 7,50 % осіб з середньою освітою, у 10,0 % – з середньою

спеціальною та у 38,81 % – з вищою освітою.

Частка хворих із клінічно вираженою депресією – 25,71 % (середня

освіта), 25,0 % (середня спеціальна освіта) та 29,85 % (вища освіта), р>0,05.

Клінічно виражену тривожність діагностували у 27,86 % хворих з середньою

освітою, у 39,37 % – з середньою спеціальною та у 40,30 % – з вищою освітою,

р<0,05.

Отже, за умови вищого освітнього рівня, кращі показники когнітивного

функціонування поєднувалися з вищим рівнем тривожності та депресії.

За провідним клінічним синдромом чи їх поєднанням ми розподілили

пацієнтів на 7 груп: I група – з провідним церебрально-вогнищевим синдромом

(n=44; 11,99 %), II група – з психопатологічним синдромом (n=69; 18,80 %), III

група – вестибулярним (n=42; 11,44 %), IV група – судомним (n=33; 8,99 %), V

– лікворно-динамічним (n=32; 8,73 %), VI – поєднання церебрально-

вогнищевого та психопатологічного (n=73; 19,89 %), VII – поєднання трьох і

більше синдромів (n=74; 20,16 %). Значення шкали HADS та МоСА-тесту у

даних групах наведені в таблиці 3.15. Незалежно від провідного синдрому,

рівень тривожності у всіх групах був на субклінічному рівні, причому

встановлено достовірну різницю між значеннями у VII та І, а також ІІІ і ІV

групах.

116

Таблиця 3.15

Значення шкали HADS та МоСА-тесту залежно від провідного клінічного

синдрому віддаленого періоду ЧМТ, (M±m) бали

Група хворих,

провідний синдром

Шкала HADS

МоСА-тест,

бал тривожність,

бал

депресія, бал

I, церебрально-

вогнищевий,

n=44

9,20±0,42

рI -VІІ=0,003

7,95±0,44

рI -VІІ=0,001

23,54±0,34

рI - VI ,VІІ=0,001

II, психопатологічний,

n=69

9,30±0,43 8,51±0,42 21,23±0,42

III, вестибулярний,

n=42

9,07±0,49

рIІІ –VІІ=0,05

8,74±0,49

рIV - V II=0,007

22,28±0,35

рIІІ - VI ,VІІ=0,002

IV, епілептичний,

n=33

8,79±0,56

рI V-VІІ=0,009

7,61±0,48 22,03±0,53

рIV - VII=0,05

V, лікворно-

динамічний,

n= 32

9,41±0,58 7,59±0,54

р V-VІІ=0,01

22,72±0,62*

рV-VIІ=0,03

рV- VI=0,002

VI, психопатологічний

та церебрально-

вогнищевий, n=73

9,31±0,37 8,78±0,36 20,00±0,40

VII, поєднання трьох і

більше синдромів, n=74

10,26±0,43 8,98±0,41 20,37±0,41

Примітка. р – достовірність різниці між групами

Достовірно нижчий результат HADS (депресія) був у хворих з провідним

церебрально-вогнищевим, лікворно-динамічним та судомним синдромами

(більшість результатів у цих групах не виходили за межі норми). МоСА-тест у

всіх групах відповідав когнітивному зниженню, а різниця з результатами VI й

VII груп мала статистичну достовірність.

З поміж досліджуваних груп найслабший зв'язок між тривожністю та

депресією був у І групі (церебрально-вогнищевий синдром) – r=0,39; р=0,010,

найсильніший – у ІІІ групі (вестибулярний синдром) – r=0,69; р=0,001.

Сприяли зростанню проявів депресії також катамнез травми (VII група –

r=0,38; р=0,002), прогресуючий перебіг (V група – r=0,36; р=0,044), тяжкість

ЧМТ (II група – r=0,34; р=0,048) та вік пацієнтів (VI група). Наступним за

117

частотою фактором, який мав вплив на МоСA-тест, був варіант перебігу

захворювання: r=-0,35; р=0,001 (ІІІ група), r=-0,34; р=0,007 (VIІ група), r=-0,28;

р=0,0015 (VI група).

3.4 Особливості перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової травми

Детально оцінивши первинну документацію, дані анамнезу та

особливості клінічної картини, встановили, що віддалений період ЧМТ не

завжди обмежувався формуванням «сталого залишкового неврологічного

дефіциту», а може бути динамічним процесом. Клінічна характеристика різних

варіантів перебігу (стаціонарний, прогресуючий, пароксизмальний) віддаленого

періоду ЧМТ у пацієнтів з катамнезом травми понад 1 рік подана в таблиці

3.16.

Таблиця 3.16

Клінічна характеристика варіантів перебігу віддаленого періоду

ЧМТ, (M±m)

Показник

Варіант перебігу

стаціонарний,

n=101

пароксизмальний,

n=88

прогресуючий,

n=105

1 2 3

вік, роки 41,54 ±0,98

41,87 ±0,99

45,50 ±0,87 р1-3=0,003

р2-3 =0,009

катамнез травми,

роки

7,67±0,74

8,46±0,76 р1-2=0,001

11,42±0,90 р1-3=0,001

р2-3=0,037

неврологічний

дефіцит, бали

3,12±0,22

2,84±0,21

3,90±0,24 р1,2-3=0,003

МоСА, бали 23,23±0,20

22,62±0,30

18,88±0,33 р1,2-3=0,001

HADS (тривожність),

бали 9,38±0,29 9,34±0,35 9,71±0,33

HADS (депресія),

бали

8,06±0,29

7,74±0,32

9,14±0,32 р1-3=0,018

р2-3=0,004

Примітка. р – достовірність різниці у групах з різними варіантами перебігу

118

Лише для 35,56 % хворих був характерний стаціонарний варіант перебігу

віддаленого періоду ЧМТ. За віком пацієнтів, неврологічним та когнітивним

дефіцитом, рівнем тривожності та депресії групи з стаціонарним та

пароксизмальним перебігом не мали достовірної різниці. Лише катамнез

травми у пацієнтів з прогресуючим перебігом був достовірно більшим.

Вдалося встановити фактори, які за умови стаціонарного перебігу,

здійснюють вплив на окремі клінічні характеристики (тяжкість травми/МоСА-

тест – r=-0,32; р=0,031, тяжкість травми/NOS-TBI – r=0,30; р=0,002,

депресія/тривожність – r=0,65; р=0,001).

У групі з пароксизмальним перебігом на формування неврологічного

дефіциту впливала тяжкість перенесеної ЧМТ (r=0,25; р=0,027), а комбінації

синдромів поєднувалися із нижчим рівнем когнітивного функціонування

(r=-0,33; р=0,003). Кореляційний зв'язок тривожність/депресія був на рівні

помірного – r=0,57; р=0,001.

Закономірно, прогресуючий перебіг поєднувався з тривалішим (р=0,009)

катамнезом травми, тяжчим неврологічним дефіцитом (р1,2-3=0,003), нижчим

(р1,2-3=0,001) рівнем когнітивного функціонування та вищим (р1-3=0,018,

р2-3=0,004) рівнем депресії.

У групі з ознаками прогресування, кореляції були наступними: тяжкість

травми/неврологічний дефіцит – r=0,40; р=0,001, тяжкість травми/МоСА-тест –

r=-0,30; р=0,002, комбінація синдромів/неврологічний дефіцит – r=0,30;

р=0,040, тривожність/депресія – r=0,55; р=0,001. Співвідношення катамнез

травми/тяжкість травми (r=-0,52; р=0,001) вказувало на те, що у групі з

прогресуючим перебігом триваліший катамнез мали пацієнти з наслідками

ЛЧМТ.

Проаналізувавши розподіл за перебігом всередині груп з різною тяжкістю

ЧМТ, встановили таке: у віддаленому періоді ЛЧМТ найбільша частка

пацієнтів (41,09 %) мала прогресуючий, у віддаленому періоді СТЧМТ –

стаціонарний перебіг (39,78 %). У віддаленому періоді ТЧМТ частка

стаціонарного та прогресуючого перебігу була сталою (35,59 % та 36,44 %

119

відповідно). Незалежно від тяжкості перенесеної травми, пароксизмальний

варіант перебігу зустрічався рідше (28,77 % – ЛЧМТ, 25,81 % – СТЧМТ,

27,97 % – ТЧМТ).

Основні клінічні характеристики різних варіантів перебігу віддаленого

періоду ЛЧМТ, СТЧМТ та ТЧМТ представлені в таблиці 3.17.

Таблиця 3.17

Клінічна характеристика варіантів перебігу віддаленого періодуЧМТ,

(M±m)

Показник

Прогресуючий перебіг


1 2 3

вік 46,17 ±1,32 46,78±1,78 44,09±1,39

катамнез травми 19,82±1,90 р1-2,3=0,001

8,49±1,38

7,74±0,67

NOS-TBI 2,77±0,35 3,34±0,36 р2-3=0,001

5,12±0,40 р1-3=0,001

МоСА-тест 20,93±0,47 р1-2,3=0,003

18,03±0,64 18,32±0,50

тривожність (HADS) 11,03±0,55 р1-2=0,003

8,25±0,64

9,88±0,46

депресія (HADS) 9,97±0,62 р1-3=0,04

8,97±0,58 8,70±0,48

Показник Пароксизмальний перебіг

вік 42,27 ±1,82 44,63±1,74

39,33±1,54 р2-3=0,02

катамнез травми 9,23±1,70 6,67±1,38 9,49±1,10

NOS-TBI 2,23±0,28 2,53±0,38 3,47±0,33

МоСА-тест 22,27±0,66 22,20±0,51 23,19±0,45

тривожність (HADS) 10,18±0,75 8,73±0,52 9,33±0,53

депресія (HADS) 8,14±0,72 7,20±0,46 7,94±0,47

Показник Стаціонарний перебіг

вік 43,82 ±1,32 р1-3=0,002

43,32±1,74

38,79±1,45 р2-3=0,008

катамнез травми 7,83±2,01 р1-2=0,02

8,74±1,34

6,64±0,81

р2-3=0,001

NOS-TBI 2,59±0,43 2,23±0,28 4,09±0,37 р2-3=0,001

МоСА-тест 24,23±0,44 22,94±0,35 22,95±0,26

тривожність(HADS) 9,50±0,88 9,38±0,39 9,31±0,40

депресія (HADS) 7,64±0,78 8,24±0,38 8,12±0,47 Примітка. р – достовірність різниці між групами з різною тяжкістю ЧМТ

120

Згідно результатів таблиці 3.17, групи з стаціонарним перебігом

віддаленого періоду ЧМТ відрізнялися за віком, терміном травми, та,

закономірно, тяжкістю неврологічного дефіциту. Однорідність основних

клінічних характеристик в групах діагностували за умови пароксизмального

варіанту перебігу. З поміж груп з прогресуючим перебігом, віддалений період

ЛЧМТ характеризувався майже вдвічі довшим катамнезом травми, достовірно

вищим рівнем тривожності та депресії при кращому результаті МоСА-тесту

(р=0,003).

Дослідження взаємозв‘язку між тяжкістю перенесеної ЧМТ (X),

тривалістю посттравматичного періоду (Z) та варіантом його перебігу (Y),

засвідчило, що схильність до прогресування більш виражена за наявності

ЛЧМТ в анамнезі (Рис. 3.14).

перебіг

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 -0,4

Рис. 3.14. Графічна залежність між варіантом перебігу (Y), тяжкістю (X)

та катамнезом ЧМТ (Z)

Згідно представлених вище даних, у групі з прогресуючим перебігом на

тлі когнітивного зниження фіксували достовірне зростання рівня депресії (за

шкалою HADS), взаємозв‘язок цих процесів відображено на рисунку 3.15.

121

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Рис. 3.15. Графічна залежність між варіантом перебігу (Y), МоСА-

тестом (Z) та рівнем депресії (за HADS) (X)

Для прогресуючого варіанту перебігу було властиве зростання частки

хворих з низькими показниками МоСА-тесту, особливо за умови поєднання з

суб- та клінічними проявами депресії (за HADS). Однак, на графіку є ще один

пік, який асоційований з значеннями МОСА-тесту та HADS, що не виходять за

межі норми.

За прогресуючого варіанту перебігу найчастіше зустрічалися поєднання

церебрально-вогнищевого й психопатологічного синдромів. Якщо останній був

обумовлений поглибленням когнітивного дефіциту, то церебрально-

вогнищевий – приєднанням ознак аміостатичного синдрому.

У 68 хворих (64,76 %) з прогресуючим варіантом перебігу віддаленого

періоду ЧМТ провідним був психопатологічний синдром. Середній вік

пацієнтів – 45,18±1,15 років, 36,76 % хворих були у віці до 45 років. Катамнез

травми – 9,55±1,01 років. Неврологічний дефіцит за NOS-TBI оцінено в

4,00±0,32 бала, а результат МоСА-тесту відповідав рівню деменції – 17,60±0,33

бали. Діагностовано субклінічний рівень тривожності та депресії (9,60±0,39

бала та 8,88±0,39 бала відповідно). Кореляційні зв'язки: тяжкість

122

травми/неврологічний дефіцит за NOS-TBI – r=0,39; р=0,001, тяжкість

травми/МоСа-тест – r=-0,28; р=0,019.

Прояви екстрапірамідної недостатності діагностували у 37 хворих

(35,24 %) з прогресуючим варіантом перебігу віддаленого періоду ЧМТ.

Середній вік – 46,11±1,29 років, серед обстежених була лише 1 (2,7 %) жінка. У

15 хворих (40,54 %) в анамнезі була ЛЧМТ, у 10 (27,03 %) – СТЧМТ, у 12

(32,43 %) – ТЧМТ. Катамнез травми – 14,86±1,61 років, вираженість

тривожності та депресії відповідала субклінічному рівню (9,92±0,59 бала та

9,62±0,56 бала відповідно). Неврологічний дефіцит за NOS-TBI оцінено в

3,73±0,37 бала, когнітивне функціонування – в 21,51±0,50 бала. Встановлено

кореляційний зв'язок між МоСА-тестом та депресією (r=-0,37; р=0,025),

тяжкістю травми і неврологічним дефіцитом (r=0,43; р=0,008).

У 91 пацієнта діагностували пароксизмальний варіант перебігу

віддаленого періоду ЧМТ. У 39 хворих (42,86 %) середнього віку 43,23±1,32

років та катамнезу травми у 8,11±1,15 років пароксизмальний варіант перебігу

був обумовлений наявністю лікворно-гіпертензійних (n=36; 39,57 %),

вегетативних (n=2; 2,19 %) та вестибулярних (n=1; 1,10 %) кризів.

Неврологічний дефіцит за NOS-TBI – 3,26±0,29 бала. Результат МоСА-тесту

відповідав когнітивному зниженню – 23,03±0,43 бала, а тривожність й депресія

були виражені на субклінічному рівні: 9,69±0,52 бала та 8,08±0,51 бала. У цій

групі встановлено лише залежність між віком пацієнтів та МоСА-тестом –

r=-0,46; р=0,003.

Решта, 52 хворих (57,14 %) з пароксизмальним варіантом перебігу, мали

судомні напади (генералізовані (n=47; 51,65 %), фокальні з еволюцією в

білатеральні (n=5; 5,49 %). Характерною особливістю даної групи був

достовірно нижчий (в порівнянні з попередніми групами) рівень

неврологічного дефіциту – 2,58±0,29 бала, неочікувано менш вираженими були

прояви тривожності – 8,94±0,45 бала та депресії – 7,32±0,39 бала. Середнє

значення МоСА-тесту відповідало когнітивному зниженню – 22,44±0,41 бала.

123

Таким чином, віддалений період ЧМТ був представлений трьома

варіантами перебігу: стаціонарним – у 35,56 %, пароксизмальним – у 27,46 % та

прогресуючим – у 36,98 % хворих. У віддаленому періоді ЛЧМТ найбільший

відсоток пацієнтів (41,09 %) мали прогресуючий, у віддаленому періоді СТЧМТ

– стаціонарний перебіг (39,78 %). За наявності в анамнезі ТЧМТ, частка хворих

з стаціонарним та прогресуючим перебігом була сталою (35,59 % –

стаціонарний, 36,44 % – прогресуючий).

У групі з прогресуючим перебігом був достовірно тяжчим неврологічний

дефіцит, нижчим рівень когнітивного функціонування та вищий рівень депресії.

Схильність до прогресування зростала з подовженням катамнезу і за наявності

ЛЧМТ в анамнезі.

3.5 Оцінка якості життя хворих у віддаленому періоді черепно-мозкової травми

У 184 хворих провели оцінку якості життя за шкалою SF-36 (Рис.3.16),

середній вік пацієнтів – 42,19±0,75 років, чоловіків було 88,89 %, катамнез

травми – 6,91±0,50 років, неврологічний дефіцит – 3,40±0,17 бала.

70,1

57

75,2

60,56

23,98

41,449,8

32,65

51,5

8377,9

70,2

83,183,6

40,58

47,23

0

20

40

60

80

100

PF RP BP GH VT SF RE MH

контроль наслідки ЧМТ

Рис. 3.16. Значення рубрик шкали SF-36 у хворих у віддаленому періоді

ЧМТ, бали

124

Згідно рисунку 3.16, усі характеристики якості життя за шкалою SF-36

мали достовірно нижчі значення у порівнянні з контролем. Максимально

позначеною була різниця показників рольового (фізичної (RP) та емоційної

складових RE)) та соціального функціонування (SF).

Вік пацієнтів з наслідками ЧМТ мав слабкий вплив на фізичне

функціонування (PF) (r=-0,23; р=0,002), загальне (GH) (r=-0,18; р=0,014) та

психічне здоров‘я (MH) (r=-0,16; р=0,037). Негативний вплив тривалості

посттравматичного періоду позначився на наступних показниках: життєвій

активності (VT) (r=-0,31; р=0,04), загальному здоров‘ї (GH) (r=-0,37; р=0,022).

До факторів, які мали достовірний кореляційний зв'язок із усіма

характеристиками якості життя, слід віднести тривожність та депресію. Так,

фізичне функціонування: тривожність (r=-0,34; р=0,001), депресія (r=-0,38;

р=0,001); загальне здоров‘я: тривожність (r=-0,37; р=0,001), депресія (r=-0,41;

р=0,001); життєва активність: тривожність (r=-0,41; р=0,001), депресія (r=-0,46;

р=0,001); психічне здоров‘я: тривожність (r=-0,50; р=0,001), депресія (r=-0,49;

р=0,001); рольове функціонування (емоційна складова): тривожність (r=-0,30;

р=0,001), депресія (r=-0,25; р=0,001).

Згідно діаграми (Рис. 3.17), спостерігалася синхронність динаміки кривих

SF-36 у групах жінок та чоловіків.

0

20

40

60

80

100

контроль 83 77,9 70,2 70,1 57 83,6 83,1 75,2

чоловіки 62,15 24,77 48,04 40,54 42,27 49,6 32,64 52,06

жінки 50 18,75 41,83 40,67 35,62 49,6 32,69 48


Рис. 3.17. Значення рубрик шкали SF-36 у групах чоловіків та жінок, бали

125

Найбільшого відхилення від значень контролю зазнавали рольове (як

фізична (RP), так і емоційна складова (RE)) та соціальне функціонування (SF),

найменшого – життєва активність (VT).

Незважаючи на те, що у групі жінок більшість показників із SF-36 (за

винятком загального здоров‘я та соціального функціонування), були нижчими,

ніж у групі чоловіків, достовірною (р=0,02) різниця була лише між

результатами фізичного функціонування (PF).

Характер кореляційних залежностей у групах, розділених за статевою

ознакою був таким: у жінок тривожність негативно впливала на життєву

активність (r=-0,53; р=0,020) та психічне здоров‘я (r=-0,50; р=0,028),

аналогічний вплив здійснювала і депресія (r=-0,66; р=0,02). Проте,

кореляційний зв'язок між значенням рольового функціонування, зумовленого

фізичною складовою та тривожністю й депресією був прямо пропорційним –

(r=0,49; р=0,034 та r=0,49; р=0,036 відповідно). Інші показники, як от катамнез

та тяжкість травми, вік та тяжкість неврологічного дефіциту, впливу на

значення окремих рубрик шкали SF-36 не мали.

У групі чоловіків кореляція вік/фізичне функціонування – r=-0,30; р=0,02,

катамнез травми/психічне здоров‘я – r=-0,18; р=0,05, NOS-TBI/рольове

функціонування – r=-0,27; р=0,04. Вища оцінка загального здоров‘я

поєднувалася з кращими показниками МоСА-тесту (r=0,32; р=0,017). У

чоловіків вираженість тривожності та депресії мала негативний вплив на усі

рубрики шкали SF-36, зокрема, психічне здоров‘я (r=-0,44; р=0,001, r=-0,37;

р=0,001 відповідно), фізичне функціонування (r=-0,44; р=0,001 та r=-0,37;

р=0,001 відповідно), життєву активність (r=-0,35; р=0,001, r=-0,37; р=0,001

відповідно).

До складу досліджуваної групи увійшли пацієнти різних вікових груп.

Так, у віці 18-29 років було 22 хворих (11,96 %) (катамнез травми – 4,25±1,04

років, NOS-TBI – 4,09±0,55 бала), у віці 30-44 роки – 71 (38,59 %) (катамнез

травми – 6,12±0,63 років, NOS-TBI – 3,07±0,23 бала), 45-59 років – 91 (49,45 %)

126

(катамнез травми – 8,18±0,82 років, NOS-TBI – 3,49±0,25 бала. Характеристика

ЯЖ даних категорій хворих відображена на рисунку 3.18.

0

20

40

60

80

100

контроль 83 77,9 70,2 70,1 57 83,6 83,1 75,2

18-29 років 68,68 21,59 52,77 47,95 41,59 49,57 30,17 56,5

30-44 роки 64,66 27,96 45,97 41,49 42,88 51,14 35,02 52,45

45-59 років 55,41 21,46 46,88 38,05 40,2 48,41 31,33 49,62


Рис. 3.18. Значення рубрик шкали SF-36 у хворих різних вікових

категорій, М бали

Відображенням вікових тенденцій до зниження, були показники

фізичного функціонування (PF), загального (GH) та психічного (MH) здоров‘я.

За рольовим функціонуванням (зумовленим фізичною (RP) та емоційною

складовою (RE)), життєвою (VT) та соціальною активністю (SF), очікувано,

домінували пацієнти у віці 30-44 років. Встановлено достовірну різницю між

показниками загального здоров‘я (GH) у групі 18-29 років та 45-59 років

(р=0,001), а також між показниками фізичного (PF) та рольового

функціонування (фізична складова (RP)) у групах 30-44 років та 45-59 років

(р=0,02 й р=0,04 відповідно).

В осіб у віці 18-29 років на показник фізичного функціонування

здійснювали вплив катамнез травми (r=-0,49; р=0,021) та рівень депресії

(r=-0,51; р=0,016). Рольове функціонування (фізична складова) залежало від

віку пацієнтів (r=-0,46; р=0,032), а емоційна складова даної характеристики –

від віку (r=-0,48; р=0,026), рівня депресії (r=-0,48; р=0,023) та соціального

127

захисту пацієнтів (працюючі, стійка втрата працездатності, безробітні) (r=0,42;

р=0,048). Вищий рівень тривожності й депресії за HADS поєднувався з нижчим

рівнем «психічного здоров‘я» (r=-0,46; р=0,033 та r=-0,56; р=0,036 відповідно).

Також, рівень «психічного здоров‘я» був нижчим при тривалішому катамнезі

травми (r=-0,47; р=0,028) та у пацієнтів, де в клінічній картині поєднувалося

декілька синдромів (r=-0,46; р=0,032). Показники «життєвої активності» та

«загального здоров‘я» залежали від віку (r=-0,51; р=0,016 та r=-0,52; р=0,014

відповідно) та рівня депресії (r=-0,61; р=0,003 та r=-63; р=0,002), а «життєвої

активності» – ще й від катамнезу травми (r=-0,51; р=0,016).

У пацієнтів другої вікової категорії (30-44 роки) до факторів, з якими

зафіксовано кореляційні зв‘язки окремих рубрик SF-36, слід віднести, в першу

чергу, тривогу та депресію, а також катамнез травми. Так, рівень тривожності

обумовлював зниження: «фізичного функціонування» (r=-0,42; р=0,001),

загального (r=-0,35; р=0,003) й «психічного здоров‘я» (r=-0,41; р=0,001),

«життєвої активності» (r=-0,37; р=0,002). Відповідно, рівень депресії впливав на

«фізичне функціонування» (r=-0,53; р=0,001), «загальне» (r=-0,36; р=0,003) й

«психічне здоров‘я» (r=-0,32; р=0,007) та «життєву активність» (r=-0,38;

р=0,001)

Фізична складова «рольового функціонування» була вищою у осіб з

нижчими результатами МоСА-тесту (r=-0,30; р=0,029) та працюючих (r=0,24;

р=0,048).

Домінуючий вплив тривожності та депресії знайшов своє підтвердження і

у пацієнтів третьої вікової групи (45-59 років): «психічне

здоров‘я»/тривожність (r=-0,57; р=0,001), «психічне здоров‘я»/депресія (r=-0,57;

р=0,001); «життєва активність»/тривожність (r=-0,47; р=0,001), «життєва

активність»/депресія (r=-0,45; р=0,001); «рольове функціонування»/тривожність

(r=-0,44; р=0,001), «рольове функціонування»/депресія (r=-0,27; р=0,009);

«загальне здоров‘я»/тривожність (r=-0,37; р=0,001), «загальне здоров‘я»/

депресія (r=-0,33; р=0,001).

128

У цій групі результат МоСА-тесту перебував у слабкій кореляції із

«загальним здоров‘ям» (r=0,22; р=0,034) та «життєвою активністю» (r=0,26;

р=0,040), наявність групи інвалідності – в зворотному кореляційному зв‘язку з

показником «загального здоров‘я» (r=-0,23; р=0,030) та емоційною складовою

«рольового функціонування» (r=-0,21; р=0,048).

Серед обстежених пацієнтів катамнез ЧМТ до 1 року мали 34 (18,58 %)

(середній вік 41,15±1,86 років, неврологічний дефіцит – 3,06±0,43 бала), 1-5

років – 60 (32,79 %) (середній вік 36,67±1,39 років, неврологічний дефіцит –

3,40±0,27 бала), 6-10 років – 50 (27,32 %) хворих (середній вік 43,32±1,41 років,

неврологічний дефіцит – 3,28±0,31 бала), більше 10 років – 40 хворих (21,86 %)

(середній вік 45,47±1,24 років, неврологічний дефіцит – 3,85±0,39 бала). При

зростанні тривалості посттравматичного періоду з більшою частотою

спостерігали негативну динаміку рубрик SF-36, зокрема: загального (GH) та

психічного здоров‘я (MH), життєвої активності (VT) (Рис. 3.19).

0

10

20

30

40

50

60

70

до 1 року 57,65 31,62 50,15 45 44,71 50,96 41,27 56,09

1-5 років 62,77 19,63 48,62 40,82 44,55 47,29 27,28 51,82

6-10 років 66,06 24,3 49,1 40,8 39,2 50,25 36,16 50,02

більше 10 років 53,12 23,62 40,35 36,1 36,62 51,12 28,99 49,12


Рис. 3.19. Значення рубрик шкали SF-36 у хворих з різним катамнезом

ЧМТ, М бали

Показник фізичного функціонування (PF) продемонстрував тенденцію до

покращання в перших трьох групах з наступним зниженням у групі з

129

катамнезом більше 10 років. Показники соціального функціонування (SF) у всіх

групах спостереження залишався сталим.

При катамнезі ЧМТ до 1 року, статистично обґрунтований вплив на ЯЖ

здійснювали такі фактори: вид травми (r=-0,37; р=0,032), стать (r=-0,42;

р=0,015) й катамнез травми (r=0,45; р=0,009). Показник «соціального

функціонування» залежав від неврологічного дефіциту (r=-0,35; р=0,047),

стійкої втрати працездатності (r=-0,37; р=0,035), сімейного статусу (r=-0,44;

р=0,011). Пацієнти з вищою освітою нижче оцінювали «життєву активність»

(r=-0,36; р=0,038) та «емоційну складову рольового функціонування» (r=-0,37;

р=0,041).

При катамнезі ЧМТ у 1-5 років зафіксовано впив віку на: фізичне

(r=-0,32; р=0,013) та «соціальне функціонування» (r=-0,30; р=0,021), «загальне

здоров‘я» (r=-0,42; р=0,001). Катамнез травми впливав на фізичне (r=-0,44;

р=0,001) та «рольове функціонування» (r=-0,41; р=0,001, «життєву активність»

(r=-0,41; р=0,001) і «психічне здоров‘я» (r=-0,41; р=0,011). Рівень тривожності

достовірно (р<0,05) позначився на всіх рубриках SF-36, окрім «соціального

функціонування». Помірної сили кореляційна залежність була між рівнем

депресії та «фізичним функціонуванням» (r=-0,45; р=0,001) й «життєвою

активністю» (r=-0,43; р=0,001). При вищих значеннях МоСА-тесту нижчими

були показники «емоційної складової рольового функціонування» (r=-0,35;

р=0,06) та «психічного здоров‘я» (r=-0,30; р=0,019).

У групі з катамнезом травми у 6-10 років вищий рівень когнітивного

функціонування поєднувався з вищими значеннями «загального здоров‘я»

(r=0,38; р=0,008) й «життєвої активності» (r=0,42; р=0,002), але нижчим рівнем

«психічного здоров‘я» (r=-0,48; р=0,001). І, як у попередніх групах,

домінуючим був вплив тривожності та депресії, стосовно загального (r=-0,56;

р=0,001 та r=-0,53; р=0,001) та психічного (r=-0,49; р=0,001 та r=-0,67; р=0,001)

здоров‘я, «життєвої активності» (r=-0,56; р-0,001 та r=-0,52; р=0,001),

«фізичного функціонування» (r=-0,44; р=0,002 та r=-0,41; р=0,003).

130

У пацієнтів з найтривалішим катамнезом (понад 10 років) встановлено

негативний вплив наступних факторів: тяжкості травми на «фізичну складову

рольового функціонування» (r=-0,35 р=0,029) та «загальне здоров‘я» (r=-0,32;

р=0,042); стійкої втрата працездатності на показник «загального здоров‘я»

(r=-0,38; р=0,017); жіночої статі на «фізичне функціонування» (r=-0,47;

р=0,002); депресивного розладу на «фізичне функціонування» (r=-0,47;

р=0,002), «загальне» (r=-0,36, р=0,023) та «психічне здоров‘я» (r=-0,49;

р=0,001), «життєву активність» (r=-0,54; р=0,001) та «соціальне

функціонування» (r=-0,32; р=0,041).

Характеристику категорій SF-36 у групах хворих з різною тяжкістю ЧМТ

представлено в таблиці 3.18.

Таблиця 3.18

Характеристика шкали SF-36 у групах з різною тяжкістю ЧМТ,

(M±m) бали

Категорія якості життя

Група хворих з ЧМТ

ЛЧМТ,

n=46

СТЧМТ,

n=61

ТЧМТ,

n=77

1 2 3

фізичне функціонування (PF) 59,78±3,34 58,49±3,18 62,67±2,75

рольове функціонування

(фізична складова) (RP) 26,63±4,75 19,72±3,51 25,78±3,64

інтенсивність болю (BP) 38,91±3,20

р1-2 =0,001

51,26±2,64

49,01±2,61

р1-3=0,007

загальне здоров‘я (GH) 39,48±2,45 39,28±1,72 42,22±2,13

життєва активність (VT) 36,19±2,74

р1-3=0,030 42,43±2,42 43,70±2,18

соціальне функціонування

(SF) 50,71±2,88 52,81±2,42 46,40±1,62

р2-3=0,042

рольове функціонування

(емоційна складова) (RE) 33,63±5,54 32,57±4,61 32,13±4,22

психічне здоров‘я (MH) 46,61±2,87

р1-2 =0,001

53,64±2,02

52,80±1,97

Примітка: р – достовірність різниці між групами

131

За усіма категоріями якості життя, пацієнти досліджуваних груп

продемонстрували достовірно нижчі результати у порівнянні з контролем. У

віддаленому періоді ЛЧМТ закономірно нижчим був показник інтенсивності

болю (BP), однак за рівнем життєвої активності (VT) та психічного здоров‘я

(MH) пацієнти поступалися (р<0,05) групам, які перенесли СТЧМТ та ТЧМТ.

Достовірно нижчий (р<0,05) рівень соціального функціонування (SF) був у

групі з наслідками ТЧМТ.

Достовірної різниці між показниками психічної та фізичної складових

ЯЖ у віддаленому періоді ЛЧМТ та ТЧМТ не було.

Аналізуючи кореляційні зв‘язки між рівнем тривожності й депресії за

шкалою HADS та рубриками SF-36 (Табл. 3.19), встановили наступне:

Таблиця 3.19

Кореляційні зв’язки між показниками шкали HADS та рубриками SF-36, ґ

Рубрика

SF-36

Шкала HADS

тривожність депресія

ЛЧМТ СТЧМТ ТЧМТ ЛЧМТ СТЧМТ ТЧМТ

фізичне

функціонування

(PF)

-0,43 p=0,003

-0,44 p=0,001

-0,22 p=0,059

-0,53 p=0,001

-0,28 р=0,030

-0,37 p=0,001

рольове


(фізична

складова) (RP)

0,02 p=0,886

-0,40 p=0,002

-0,23 p=0,045

-0,12 p=0,431

-0,25 р=0,047

-0,13 p=0,259

інтенсивність

болю (BP) -0,43 p=0,003

-0,24 p=0,063

-0,35 p=0,002

-0,41 p=0,005

-0,19 р=0,151

-0,26 p=0,022

загальне здоров‘я

(GH) -0,39 p=0,007

-0,22 p=0,082

-0,50 р=0,001

-0,34 p=0,021

-0,35 р=0,006

-0,49 p=0,001

життєва

активність (VT) -0,40 p=0,005

-0,46 p=0,001

-0,32 p=0,005

-0,47 p=0,001

-0,35 р=0,005

-0,49 p=0,001

соціальне функ-

ціонування (SF) -0,38 p=0,009

-0,24 p=0,067

0,01 p=0,962

-0,40 p=0,006

-0,33 р=0,009

0,07 p=0,554

рольове


(емоційна

складова) (RE)

-0,20 p=0,180

-0,42 p=0,001

-0,31 p=0,007

-0,38 p=0,008

-0,15 р=0,249

-0,26 p=0,026

психічне здоров‘я

(MH) -0,37 p=0,011

-0,50 p=0,001

-0,57 p=0,001

-0,49 p=0,001

-0,43 р=0,001

-0,48 p=0,001

132

– якщо у віддаленому періоді ЛЧМТ рівень тривожності здійснював

помірний негативний вплив переважно на фізичну складову ЯЖ, у хворих з

наслідками СТЧМТ – на фізичну та психічну складову, то у пацієнтів з ТЧМТ в

анамнезі – переважно на психічну складову SF-36;

– у віддаленому періоді ЛЧМТ негативний вплив депресії максимально

позначився на наступних показниках: «фізичного функціонування»,

«соціального функціонування», «рольового функціонування (емоційна

складова)» та «психічного здоров‘я», ТЧМТ – «загального здоров‘я» та

«життєвої активності».

Окрім зазначеного вище, у віддаленому періоді ЛЧМТ встановлено, що

вищі показники МОСА-тесту поєднувалися з вищим рівнем «життєвої

активності» (r=0,34; р=0,022) та емоційної складової «рольового

функціонування» (r=0,30; р=0,040).

У віддаленому періоді СТЧМТ та ТЧМТ більш позначеним був вплив

віку, катамнезу травми та тяжкості неврологічного дефіциту. Так, у пацієнтів з

наслідками СТЧМТ: вік/«фізичне функціонування» – r=-0,40; р=0,001,

вік/«психічне здоров‘я» – r=-0,48; р=0,032; катамнез травми/«психічне

здоров‘я» – r=-0,38; р=0,028; неврологічний дефіцит за шкалою NOS-TBI/

«рольове функціонування (емоційна складова)» – r=-0,32; р=0,012; комбінація

синдромів/«фізичне функціонування» – r=-0,38; р=0,009. У групі з ТЧМТ в

анамнезі катамнез травми впливав на «загальне здоров‘я» (r=-0,36, р=0,002),

«життєву активність» (r=-0,34; р=0,003). Вищий бал неврологічного дефіциту за

шкалою NOS-TBI поєднувався з нижчим рівнем «фізичного функціонування»

(r=-0,26; р=0,026) й «життєвої активності» (r=-0,23; р=0,048).

Стать, освіта, сімейний статус, ступінь втрати працездатності, комбінації

синдромів не мали статистично підтвердженого впливу на показники ЯЖ у

віддаленому періоді СТЧМТ та ТЧМТ.

З метою дослідження факторів, які впливають на показники ЯЖ за умови

відсутності проявів тривожності та депресії, ми виокремили даних хворих. Так,

за відсутності проявів тривожності (n=52, 28,41 %), було отримано наступні

133

кореляційні зв‘язки: вид травми/«соціальне функціонування» – r=-0,32; р=0,020,

катамнез травми/«загальне здоров‘я» – r=-0,32; р=0,019, катамнез травми/

«психічне здоров‘я» – r=-0,28; р=0,044, NOS-TBI/«соціальне функціонування» –

r=-0,32; р=0,020. За відсутності суб- та клінічних проявів депресії (n=80,

44,20 %) жодних залежностей встановлено не було.

Отже, за відсутності проявів тривожності, до факторів, які впливають на

ЯЖ, слід віднести тяжкість та катамнез травми, а також вираженість

неврологічного дефіциту за шкалою NOS-TBI.

Результат SF-36, залежно від провідного клінічного синдрому

віддаленого періоду ЧМТ, представлений в таблиці 3.20.

Таблиця 3.20

Показники шкали SF-36 у віддаленому періоді ЧМТ залежно від

провідного клінічного синдрому, (M±m) %

Група хворих Рубрика шкали SF-36, бали


I,

вестибулярний,

n=35

62,57±

4,27

29,29

±5,17

51,71±

4,14

43,80±

3,01

46,71

±2,73

50,53±

2,82

34,36±

5,58

54,46

±

2,70

II, лікворно-

динамічний,

n=20

59,00±

5,36

25,50

±7,02

46,25±

5,37

43,15±

5,12

41,00

±4,52

52,90±

4,48

37,48±

8,59

51,10

±3,83

III, психо-

патологічний,

n=24

63,54±

4,48

15,62

±5,17

41,42±

3,51

37,12±

2,58

40,00

±3,99

50,06±

3,27

32,05±

8,08

49,83

±4,15

IV,

епілептичний,

n=34

58,56±

3,76

22,79

±5,42

51,15±

3,68

41,53±

2,57

40,88

±3,77

47,01±

3,13

30,51±

6,81

53,73

±2,75

V, церебрально-


n=21

61,10±

5,29

16,67

±6,30

49,09±

5,53

39,86±

2,32

37,14

±4,27

49,48±

3,59

20,76±

6,72

48,95

±4,34

VI, психо-

патологічний та

церебрально-


n=30

57,33±

5,09

27,50

±5,79

45,70±

3,95

37,00±

10,13

40,83

±3,13

49,78±

3,51

39,50±

6,95

52,37

±3,17

VII, поєднання

трьох і більше

синдромів, n=20

59,30±

4,89

25,15

±7,70

44,40±

5,33

33,36±

6,19

40,40

±4,80

46,53±

3,71

28,07±

8,30

46,81

±4,08

Примітка.

достовірність

різниці між

значеннями груп

I-VІ

>0,05

I-ІV

>0,05

I-V

>0,05

I-ІІI

>0,05

IV -VIІ

>0,05

I-VI

>0,05

I-VІІ

>0,05

I-V

>0,05

IІ-VІІ

>0,05

IІ- VІІ

>0,05

I-VІІ

>0,05

134

Аналізуючи наведені показники, зафіксували певні тенденції: низькі

значення «рольового функціонування» пов‘язаного з фізичним станом були у

ІІI и V групах, «загального здоров‘я» – в VII, «життєвої активності» – в V,

«соціального функціонування» – в ІV та VII, «рольового функціонування,

обумовленого емоційним станом» – в V та VII, «психічного здоров‘я» – в VII.

Таким чином, за умови поєднання в клінічній картині декількох

синдромів значення більшості рубрик шкали ЯЖ були нижчими, однак,

достовірної різниці між показниками вказаних груп встановлено не було.

У групі з провідним вестибулярним синдромом помірна кореляція була

між клінічними проявами та рубриками «загального здоров‘я» й «психічного

здоров‘я» (r=-0,38; р=0,24 та r=-0,37; р=0,028 відповідно). У групі з провідним

психопатологічним синдромом рівень «фізичного функціонування» залежав від

значення шкали NOS-TBI (r=-0,49; р=0,016), а «соціального функціонування» –

від катамнезу травми (r=0,53; р=0,008).

У групі з провідним церебрально-вогнищевим синдромом нижчий

результат «життєвої активності» був у жінок, «рольового функціонування» та

«життєвої активності» – в осіб з вищим рівнем освіти (r=-0,65; р=0,002 та

r=-0,45; р=0,048 відповідно).

При поєднанні психопатологічного та церебрально-вогнищевого

синдромів зафіксовано вплив віку на «фізичне функціонування» (r=-0,42;

р=0,022) та «загальне здоров‘я» (r=-0,50; р=0,005), а тяжкості травми – на

«соціальне функціонування» (r=-0,53; р=0,003).

В разі комбінації декількох синдромів, достовірно позначеним був вплив

катамнезу травми на «життєву активність» (r=-0,58; р=0,07), а ступінь стійкої

втрати працездатності був пов'язаний із рубриками «загального здоров‘я»

(r=-0,51; р=0,023), «психічного здоров‘я» (r=-0,52; р=0,018) та «соціального

функціонування» (r=-0,52; р=0,018).

За критерієм наявності пароксизмальних станів у віддаленому періоді

ЧМТ, пацієнтів розподілили на дві групи. До першої увійшли 89 (48,63 %)

хворих (середній вік 42,22±1,11 років) з наявністю в клінічній картині лікворно-

135

гіпертензійних і/чи церебрально-судинних кризів, судомних нападів, до другої

– решта 95 (51,37 %) (середній вік 42,40±1,02 років). Ми передбачали, що

можливо, за умови кризового перебігу рівень окремих рубрик шкали ЯЖ буде

нижчим. Однак, незважаючи на очікувані тенденції (більшість значень в групі з

пароксизмальним перебігом були нижчими), достовірною (р=0,04) була лише

різниця значень рубрик «загального здоров‘я».

Значення рубрик шкали SF-36 порівняли у пацієнтів з вищою (n=23,

12,57 %), середньою спеціальною (n=59, 32,24 %), середньою (n=80, 43,72 %)

та неповною середньою освітою (n=22, 12,02 %) (Рис. 3.20).

0

20

40

60

80

неповна середня 70,9 35,22 49,22 41,04 49,77 44,56 51,44 57,09

середня 58,47 18,75 46,68 38,78 40,68 49,93 23,23 50,72

середня спеціальна 59,59 29,03 50,88 41,85 40,38 51,07 40,96 51,12

вища 60,43 18,47 37,86 42,95 38,47 49,52 26,11 50,08


Рис. 3.20. Значення рубрик шкали SF-36 залежно від рівня освіти, М бали

За більшістю рубрик SF-36 пацієнти з неповною середньою освітою мали

вищі показники, особливо це простежувалося в динаміці власне психічної

складової шкали ЯЖ. Найнижчі рівні рольового функціонування, обумовленого

як фізичною, так і емоційною складовими, були у пацієнтів з вищою та

середньою освітою. Загальне здоров‘я пацієнти усіх груп оцінили практично на

одному рівні.

Безумовно, як і у групах хворих, розділених за іншими критеріями, на

показники шкали ЯЖ найчастіше впливала вираженість тривожності та

136

депресії. В групі з вищою освітою цей вплив був найбільш позначеним

(тривожність: «фізичне функціонування» (r=-0,59; р=0,003), «життєва

активність» (r=-0,54; р=0,009), «психічне здоров‘я» (r=-0,67; р=0,001); депресія:

«фізичне функціонування» (r=-0,65; р=0,001), «життєва активність» (r=-0,67;

р=0,001), «психічне здоров‘я» (r=-0,76; р=0,001). Для порівняння, у групі з

середньою спеціальною освітою – депресія/«життєва активність» (r=-0,35;

р=0,007), «психічне здоров‘я» (r=-0,55; р=0,001).

Нам вдалося встановити певні особливості. Так, кореляційні зв'язки із

результатом МоСА-тесту були лише в групі з вищою освітою («фізичне

функціонування» (r=0,45; р=0,032), «життєва активність» (r=0,43; р=0,039),

«рольове функціонування» (емоційна складова) (r=0,45; р=0,033), «психічне

здоров‘я» (r=0,45; р=0,032). У цій же групі неодружені пацієнти мали вищі

значення «соціального функціонування» – r=0,47; р=0,025.

Лише у групі хворих з середньою спеціальною освітою встановили

взаємозв‘язок між тяжкістю неврологічного дефіциту за NOS-TBI та

«загальним здоров‘ям» (r=-0,27, р=0,039), «життєвою активністю» (r=-0,41;

р=0,001), «рольовим функціонуванням» (емоційна складова) (r=-0,38; р=0,003).

Негативна динаміка рубрик SF-36 з віком була у пацієнтів з неповною

середньою освітою (r=-0,49; р=0,026).

Якщо у групі з вищою освітою тяжкість травми впливала на показник

«психічного здоров‘я» (r=0,43; р=0,041), то у групі з неповною середньою

освітою – на значення «соціального функціонування» (r=-0,53; р=0,015).

Жінки із середньою та неповною середньою освітою мали нижчий рівень

«фізичного функціонування» (r=-0,34; р=0,031 та r=-0,53; р=0,015 відповідно). З

подовженням катамнезу травми знижувався рівень «загального здоров‘я»

(r=-0,37; р=0,016), «життєвої активності» (r=-0,37; р=0,015), «психічного

здоров‘я» (r=-0,32; р=0,048).

Оскільки ЯЖ є інтеґративною характеристикою, яка може залежати й від

інших соціальних факторів, ми вирішили дослідити можливий вплив наявності

постійної роботи та ступеня втрати працездатності (Рис.3.21).

137

0

10

20

30

40

50

60

70

працюючі 55,86 17,14 42,49 41,6 39,29 53,04 37,34 52,54

не працюючі 61,98 23,72 47,6 39,88 41,74 50,53 32,26 53,42

ІІІ група інвалідності 63,99 26,4 48,33 40,19 41,52 48,68 29,99 49,93

ІІ група інвалідності 53,21 26,17 49,75 41,51 43,46 46,11 35,6 52,18


Рис. 3.21. Значення рубрик шкали SF-36 залежно від ступеня втрати

працездатності, М бали

Мали постійну роботу 35 пацієнтів (19,02 %), не працювали – 4 (23,38 %),

82 (44,56 %) мали третю та 24 (13,04 %) – другу групу інвалідності.

Незважаючи на деякі відмінності значень в групах, достовірної різниці між

рубриками SF-36 ми не встановили.

У пацієнтів з ІІ групою інвалідності з віком знижувався показник

«рольового функціонування (емоційна складова) (r=-0,44; р=0,036), більш

тривалий катамнез ЧМТ поєднувався з нижчими показниками «загального

здоров‘я» (r=-0,47; р=0,025) та «життєвої активності» (r=-0,59; р=0,003).

Кореляція неврологічного дефіциту з показником «соціального

функціонування» була помірною (r=-0,41; р=0,050). Показники «загального

здоров‘я» й «життєвої активності» залежали від рівня тривожності (r=-0,58;

р=0,004 й r=-0,52, р=0,010 відповідно) та депресії (r=0,45; р=0,031 й r=-0,55;

р=0,007 відповідно). Кореляційний зв'язок між значенням шкали HADS й

«психічним здоров‘ям» – (r=-0,58; р=0,004 (тривожність), r=-0,68; р=0,001

(депресія)).

138

Аналогічно, і у пацієнтів з ІІІ групою інвалідності, рівень загального та

психічного здоров‘я залежав від вираженості тривожності й депресії, також

фіксували негативний вплив останньої на «фізичне функціонування» (r=-0,53;

р=0,001). Краще оцінили «загальне здоров‘я» пацієнти з вищим рівнем освіти

(r=-0,45; р=0,026).

У групі хворих, які мали статус «безробітний», нижчий рівень «фізичного

функціонування» супроводжувався вищим рівнем тривожності (r=-0,61;

р=0,001) та депресії (r=-0,56; р=0,001).

У працюючих пацієнтів неврологічний дефіцит впливав на «фізичну

складову рольового функціонування» (r=-0,43; р=0,010) й «життєву активність»

(r=-0,36; р=0,036). За наявності постійної роботи, вплив депресії та тривожності

на окремі показники ЯЖ був слабшим (р>0,05), так: «загальне

здоров‘я»/депресія – r=-0,37; р=0,028, «життєва активність»/тривожність –

r=-0,46; р=0,006.

Таким чином, у віддаленому періоді ЧМТ пацієнти оцінили ЯЖ за SF-36

достовірно нижче контрольних значень, найбільше страждали «загальне

здоров‘я», «рольове та соціальне функціонування». Зростання тривалості

післятравматичного періоду супроводжувався негативною динамікою доменів

«життєвої активності», «загального» й «психічного здоров‘я». Встановлено

негативний вплив тривожності та депресії на усі характеристики якості життя: у

пацієнтів з ЛЧМТ в анамнезі переважно на фізичну складову SF-36, з СТЧМТ –

на фізичну та психічну складову SF-36, з ТЧМТ – переважно на психічну

складову.

3.6 Результати параклінічних методів дослідження у віддаленому періоді


Результати ЕЕГ оцінювали згідно класифікації Жирмунської Е.А.,

Лосева В.С. (1994). Враховували також характер змін ЕЕГ: пароксизмальний,

вогнищевий чи дифузний.

139

Лише у 15 (15,15 %) хворих у віддаленому періоді ЛЧМТ був перший

(організований) тип ЕЕГ, для якого властивий добре модульований з високим

ступенем регулярності альфа-ритм. У 8 (8,09 %) хворих діагностували другий

(гіперсинхронний тип), у 67 (67,68 %) – третій (десинхронний). Явища іррітації

з пароксизмальною судомною готовністю на ЕЕГ були у 9 (9,09 %) пацієнтів. у

решти зміни носили дифузний характер, вогнищевих змін на ЕЕГ у даної

категорії пацієнтів виявлено не було.

За наявності СТЧМТ в анамнезі: перший тип ЕЕГ був у 8 хворих (6,78 %),

другий тип – у 10 хворих (8,47 %), третій – у 89 (75,42 %). Пароксизмальний

характер ЕЕГ встановили у 11 пацієнтів (9,32 %).

Організований тип ЕЕГ діагностували у 22 (14,67 %) хворих з наслідками

ТЧМТ, гіперсинхронний – у 26 (17,33 %), десинхронний – у 102 (68,00 %)

хворих. Пароксизмальний характер змін на ЕЕГ у вигляді судомної готовності

був у 10 (2,72 %) пацієнтів.

Результати дослідження взаємозв‘язків між клінічними особливостями

перебігу віддаленого періоду ЧМТ та результатами ЕЕГ представлені на

рисунку 3.22.

3М Графік поверхонь (ЧМТ ЕЕГ заг 29v*367c)

5 4 3 2 1

Рис. 3.22. Взаємозв‘язок між рівнем тривожності (Z) та депресії (X) (за

HADS) й типом ЕЕГ (Y)

140

Згідно графіка 3.22, встановлено взаємозв‘язок між рівнем тривожності та

депресії за шкалою HADS та типом ЕЕГ. Так, субклінічні прояви депресії

поєднувалися з пароксизмальним характером змін на ЕЕГ.

Залежність із рівнем тривожності була слабшою, лише при комбінації

клінічно вираженої тривожності з суб- чи клінічно вираженою депресією

з‘являвся пароксизмальний тип змін на ЕЕГ.

Дослідження можливого зв‘язку між неврологічним (NOS-TBI) й

когнітивним (МоСА-тест) дефіцитом та типом змін на ЕЕГ не виявили

закономірностей (Рис.3.23).

3М График поверхности (ЧМТ ЕЕГ заг 29v*367c)

3

2

1

0

Рис. 3.23. Взаємозв‘язок між неврологічним (NOS-TBI) (Z) та

когнітивним (МоСА-тест) (X) дефіцитом й типом ЕЕГ (Y)

Таким чином, незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, домінуючим був

десинхронний тип ЕЕГ. Найбільший відсоток хворих з гіперсинхронним типом

ЕЕГ був у віддаленому періоді ТЧМТ.

Однією з причин формування наслідків ЧМТ є вторинні ушкодження

головного мозку, пусковим механізмом яких може бути порушення

церебральної гемодинаміки.

141

У віддаленому періоді ЛЧМТ результати УЗДГ відображали домінування

функціональних розладів у 74,0 % пацієнтів, переважно в басейні хребтових

артерій. Низький тонус вен, що зумовив перевантаження венозної системи з

утрудненням венозного відтоку встановлено у 9,0 % хворих. Лише у 6 %

пацієнтів діагностовано стенозуючі гемодинамічно непозначені процеси у

басейні каротидних артерій.

Частка пацієнтів з наслідками СТЧМТ, у яких діагностували зміни

функціонального характеру була практично сталою – 73,0 %. Проте, відсоток

хворих з утрудненим венозним відтоком був вдвічі більшим (18 %) та до 12 %

зріс (в порівнянні з ЛЧМТ – 6 %) відсоток у яких УЗДГ не встановила

відхилень. Достовірних відмінностей у результатах УЗДГ пацієнтів різних

вікових груп та з різним катамнезом ЛЧМТ та СТЧМТ встановлено не було.

У віддаленому періоді ТЧМТ не встановлено відхилень у 6 % пацієнтів, у

13,0 % діагностовано дефіцит (35-40 %) кровообігу в басейні хребцевих артерій

та у 23,0 % –прояви церебральної венозної дисциркуляції.

Таким чином, незалежно від тяжкості перенесеної травми, домінували

зміни функціонального характеру. Однак, з тяжкістю травми зростав відсоток

пацієнтів з проявами церебральної венозної дисциркуляції.

Керуючись клініко-структурною класифікацією наслідків ЧМТ [46], усі

зміни, виявлені під час комп‘ютерно-томографічного дослідження, були

поділені на три групи: тканинні, лікворні та судинні. Так, тканинні форми

наслідків ЧМТ діагностовано у 77,71 % хворих, лікворні – у 32,87 %, судинні –

у 4,55 %.

Характеристика структурних змін головного мозку за даними МСКТ у

пацієнтів з різною тяжкістю ЧМТ, представлена в таблиці 3.21.

Наслідки ЛЧМТ були представлені тканинними формами у 62,62 %

(відсоток сформований, в основному, за рахунок змішаної та зовнішньої

церебральної атрофії), значно рідше – лікворними (9,09 %) та судинними

(2,02 %) формами.

142

Таблиця 3.21

Характеристика структурних змін головного мозку у віддаленому

періоді ЧМТ (за даними МСКТ), n %

Вид

ЧМТ

Тканинні

ПЦА

внутріш

ня

ПЦА

зовнішня

ПЦА

змішана

ураження

черепних

нервів

пост

травма-

тичний

дефект

черепа

післяопе-

раційний

дефект

черепа

арахної-

дальна

кіста

ЛЧМТ 7,

7,07

26,

26,26

23,

23,23

3,

3,03

1,

1,01

2,

2,02

0

СТЧМТ 6,

5,08 %

20,

16,95 %

27,

22,88 %

0

10,

8,47 %

16,

13,56 %

1,

0,85 %

ТЧМТ

18,

12,0 %

30,

20,0 %

33,

22,0 %

0

17,

11,33 %

30,

20,00 %

7,

4,67 %

Лікворні Судинні

Вид

ЧМТ одинич

на кіста

множині

кісти

поренце

-фалія

пневмоце

фалія

гігроми

хронічна

гематома

ішемічне

ураження

ЛЧМТ 5,

5,05 %

3,

3,03 %

0

1,

1,01 %

0

0 2,

2,02 %

СТЧМТ 27,

22,88 %

19,

16,10 %

0

2,

1,69 %

1,

0,85 %

2,

1,69 %

7,

5,93 %

ТЧМТ 30,

20 %

37,

24,67 %

2,

1,33 % 0

3,

2,0 %

5,

3,33 %

1,

0,67 %

За наявності СТЧМТ в анамнезі дігностували: тканинні форми – у

80,80 % (як за рахунок зовнішньої та змішаної церебральної атрофії, так і за

рахунок післяопераційного дефекту черепа), лікворні – у 41,52 % (частіше –

одиничні лікворні кісти) та судинні – у 7,63 %. ТЧМТ залишила по собі

структурні наслідки у вигляді тканинних форм у 90,0 % пацієнтів, лікворних

форм – у 48,0 % та судинних – у 4,0 %.

Причому, поєднання тканинних та лікворних форм у хворих з наслідками

ЛЧМТ було у 8,08 % випадків, з наслідками СТЧМТ – у 24,58 %, ТЧМТ – у

43,33 %.

143

З метою встановлення особливостей розподілу вказаних вище змін у

пацієнтів з різним катамнезим та різною тяжкістю ЧМТ, дослідили даний

аспект у відповідних групах (Рис. 3.24). Так, незалежно від катамнезу, у

віддаленому періоді ТЧМТ, домінували тканинні форми.

Рис. 3.24. Розподіл хворих за типом ПЦА при різному катамнезі ТЧМТ, n

Було встановлено певну закономірність: відсоток хворих з ознаками

внутрішньої ПЦА зменшувався (15,38 % (до 1 року), 6,25 % (6-10 років) та

9,37 % (більше 10 років)), а зовнішньої ПЦА – зростав (15,38 % (до 1 року),

24,0 % (1-5 років), 31,25 % (6-10 років) та 34,37 % (більше 10 років). Лікворні

форми були представлені у вигляді одиничної кісти (3,85 % (до 1 року), 6,25 %

(6-10 років) та 3,12 % (більше 10 років).

З подовженням катамнезу СТЧМТ спостерігали тенденцію до зростання

частки хворих з ознаками внутрішньої ПЦА (3,57 % (до 1 року), 5,0 % (1-5

років), 7,69 % (більше 10 років) та зовнішньої ПЦА (12,5 % (до 1 року),

16,67 % (1-5 років), 19,23 % (6-10 років). Арахноїдальні кісти діагностували у

3,84 % пацієнтів з катамнезом СТЧМТ понад 10 років.

Лікворні форми наслідків ТЧМТ діагностували у 45,5 % пацієнтів:

пасивну гідроцефалію встановлено у 7,0 % хворих, лікворні кісти різної

144

локалізації – у 37,4 %, гігрому – у 1,1 %. Поєднання тканинних та лікворних

проявів зафіксовано у 32 пацієнтів (32,3 %). Переважно судинних наслідків

тяжкої ЧМТ серед обстежених хворих виявлено не було.

У хворих з різним катамнезом ТЧМТ, встановлено відмінність лише за

поширеністю атрофічного процесу головного мозку: ознаки фокальної та

дифузної церебральної атрофії діагностовано у 15,1 % хворих ІІ групи (1-5

років), 29,4 % хворих ІІІ групи (6-10 років) та у 35,0 % хворих IV групи (більше

10 років). Отже, серед структурних наслідків ТЧМТ домінували тканинні.

Таким чином, для віддаленого періоду ЧМТ характерний легкий

неврологічний дефіцит за шкалою NOS-TBI та провідні синдроми: психічної

дисфункції й церебрально-вогнищевий. З подовженням катамнезу частка

пацієнтів з комбінацією клінічних синдромів зростала за рахунок, переважно,

приєднанням епілептичного синдрому, екстрапірамідних та когнітивних

розладів. Когнітивне зниження за МоСА-тестом діагностували у 88 % пацієнтів,

субклінічний чи клінічний рівні тривожності (за HADS) – у 73,3 % випадків,

субклінічний чи клінічний рівні депресії (за HADS) – у 60,2 %. Виділено три

варіанти перебігу віддаленого періоду ЧМТ: стаціонарний (35,56 %),

пароксизмальний (27,46 %) та прогресуючий (36,98 %). Найбільша частка

пацієнтів з прогресуючим (41,09 %) та пароксизмальним (28,77 %) перебігом

була у віддаленому періоді ЛЧМТ, стаціонарним (39,78 %) – у віддаленому

періоді СТЧМТ. Прогресуючий перебіг поєднувався з тривалішим катамнезом

травми, тяжчим неврологічним дефіцитом, нижчим рівнем когнітивного

функціонування та вищим рівнем депресії.

Результати розділу відображено в наукових публікаціях автора:


хворих із наслідками черепно-мозкової травми. Вісник наукових

досліджень. 2015;3:52-5.



Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2015:2-3:130-4.







145

3. Салій ЗВ. Особливості перебігу віддалених наслідків черепно-


4. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій ІІ. Морфологічні особливості


неврологічний журнал. 2014; 3-4: 117.


наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. Архів психіатрії. 2014;4(79):87-

90.

6. Салій ЗВ, Шкробот СІ Деякі клініко-морфологічні особливості

наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. Український неврологічний

журнал. 2013;3(28): 150.


тяжелой черепно-мозговой травмы. CURIERUL medical. 2014; 5(4): 10-3.



нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.

2014;VI(3):63-7.

9. Салій ЗВ, Шкробот С.І. Особливості когнітивного функціонування

у хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Український

неврологічний журнал. 2016;2:15-19.


черепно-мозкової трвами. Міжнародний неврологічний журнал. 2016;3

(81):157-8.

11. Салій ЗВ. Характеристика когнітивного функціонування у хворих з

наслідками черепно-мозкової травми різних вікових груп. Міжнародний

неврологічний журнал. 2016; 3 (81):158-9.

12. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Бударна ОЮ. Деякі клінічні особливості


експериментальної медицини. 2010;2(13): 90-3.



146

13. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Бударна ОЮ, Сохор НР. Поліморфізм


досліджень. 2010; 3: 22-4.


мозкового кровообігу у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової

травми. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції

«Стратегія і тактика використання немедикаментозних методів терапії в

лікарській практиці відновної медицини», м. Трускавець, 11-12 квітня,

2013: 108-9.


навичок у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової травми. Збірник

тез науково-практичної конференції «Сучасні аспекти клінічної

неврології» 13-14 березня 2014 року. Івано-Франківськ, 2014: 61-2.


Клінічні особливості перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової

травми та гострого періоду ішемічного інсульту. Збірник матеріалів

підсумкової науко-практичної конференції. Тернопіль, ТДМУ,

Укрмедкнига, 2014: 48.



допомогою МоСА-тесту. Український вісник психоневрології. 2012;

203(72): 135-6.


періоді черепно-мозкової травми. Вісник наукових досліджень. 2012;2: 142-

4.


головного мозку у хворих з наслідками черепно-мозкової травми.

«Здобутки клінічної та експериментальної медицини». Тернопіль, ТДМУ,

2012;1: 205.

147



травми. Збірник матеріалів конф. «Здобутки клінічної та

експериментальної медицини». Тернопіль, ТДМУ. 2012: 58-9.




ВУЛТ». Київ, 2011:187-8.



міжобласної науково-практичної конференції «Сучасні аспекти

діагностики, лікування і реабілітації захворювань внутрішніх органів» 23-

24 жовтня. 2014:51-2.

23. Салий З.В. Клинико-морфологические соотношения у больных с

последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы. Universum: Медицина и

фармакология: электрон. научн. журн. 2014:3 (4).

URL:http://7universum.com/ru/med/archive/item/1103


наслідків черепно-мозкової травми. Матеріали ХІІІ Kонгресу світової

федерації Українських лікарських товариств, Львів, 2010:381-2.

25. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Депресивні розлади в структурі наслідків

важкої черепно-мозкової травми. Збірник тез науково-практичної

конференції «Сучасні аспекти клінічної неврології» 1 березня 2013 року.

Івано-Франківськ, 2013: 50-1.


148

РОЗДІЛ 4

МОРФОМЕТРИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГОЛОВНОГО МОЗКУ У

ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

4.1 Основні морфометричні характеристики головного мозку у

віддаленому періоді черепно-мозкової травми

Результати морфометрії головного мозку за даними комп‘ютерної

томографії у 280 хворих у віддаленому періоді ЧМТ представлені в таблиці 4.1.

Таблиця 4.1

Основні морфометричні характеристики головного мозку у віддаленому

періоді ЧМТ, (М±m)

Морфометрична

характеристика

Контрольна група,

n=30


ЧМТ, n=280

ширина третього шлуночка,

см

0,303±0,026 0,509±0,018*

ширина правого бічного

шлуночка, см

0,73±0,03 1,181±0,025 *

ширина лівого бічного


0,691±0,060 1,226±0,027

ширина САП полюс лобної

частки, см

0,160±0,020 0,417±0,014*

ширина САП полюс скроневої

частки, см

0,170±0,021 0,576±0,018*

ширина САП полюс

потилична частки, см

0,020±0,001 0,090±0,011*

ширина САП, см 0,274±0,025 0,362±0,010*

ІФР, умов.од. 2,024±0,073 1,858±0,017*

ІТБШ, умов.од. 0,183±0,004 0,257±0,002*

СЕ, умов.од. 0,187±0,004 0,279±0,002*

БТІ, умов.од. 0,114±0,005 0,144±0,002*

ЧХ, умов.од. 3,737±0,108 5,531±0,050*

ІШН, умов.од. 53,720±3,081 44,151±1,957

БФІ, умов.од. 0,242±0,005 0,327±0,003*

БКІ, умов.од. 0,123±0,004 0,149±0,002* Примітка. * – достовірна різниця між значеннями контрольної групи та хворих з

наслідками ЧМТ (р<0.05)

149

У хворих з наслідками ЧМТ достовірно вищими (р<0,01), порівняно з

нормою, були значення, які характеризували розмір шлуночкової системи

головного мозку. У 29,7 % пацієнтів розміри третього шлуночка виходили за

межі норми (по 8,6 % – відповідали легкому та помірному ступеню внутрішньої

церебральної атрофії, у 12,5 % – вираженому ступеню).

Атрофічний процес головного мозку (зовнішня його складова)

підтверджується і результатами вимірювання субарахноїдальних просторів: на

рівні полюсів лобних часток їх ширина, в порівнянні з контролем, зросла в 2,6

рази, а на рівні полюсів скроневих часток – у 3,4 рази, потиличних часток – у

4,5 рази. Причому, у 20,4 % фіксували достовірне (р<0,01) розширення

субарахноїдального простору лише на рівні полюсів скроневих часток, у 7,5 %

– лише на рівні полюсів лобних часток та у 28,2 % – субарахноїдальні простори

були рівномірно розширені. Таким чином, у 27,9 % пацієнтів з наслідками ЧМТ

діагностували фокальний тип зовнішньої церебральної атрофії, у 28,2 % –

дифузний тип.

Вплив вікового фактора на окремі морфометричні характеристики

основної групи був на рівні слабкого, про що свідчать досліджені кореляції

(САП на рівні лобної частки/вік – r=0,16; р=0,010, БКІ/вік – r=0,19; р=0,002,

БФІ/вік – r=0,17; р=0,005, СЕ/вік – r =0,12; р=0,040, ЧХ/вік – r=0,1; р=0,006, БТІ

– r=0,17; р=0,004).

Встановлено статистично достовірний вплив тяжкості перенесеної травми

на наступні показники: ІФР (r=-0,38; р=0,001), ЧХ (r=0,38; р=0,001), БКІ

(r=0,19; р=0,003), ширину третього шлуночка (r=0,25; р=0,001).

Кореляції між клінічними характеристиками віддаленого періоду ЧМТ та

морфометричними показниками були такими:

– МоСА-тест та: ширина третього шлуночка (r=-0,39; р=0,001), ІШН

(r=0,31; р=0,001), ширина САП (r=-0,28; р=0,001).

– NOS-TBI та: БКІ (r=0,22; р=0,001), БТІ (r=0,23; р=0,001), ЧХ (r=0,24;

р=0,001), ІФР (r=-0,20; р=0,001).

150

Ґрунтуючись на даних морфометрії у 147 пацієнтів було діагностовано

ПЦА. Розподіл хворих за типом ПЦА представлений на рисунку 4.1.

27

61

59

133

внутрішня ПЦА зовнішня ПЦА

змішана ПЦА норма

Рис. 4.1. Розподіл хворих з наслідками ЧМТ за типом ПЦА, n

Згідно рисунка 4.1, у 52,50 % хворих діагностували прояви ПЦА (в

структурі якої переважали ознаки зовнішньої – 41,49 % та змішаної – 40,14 %

ПЦА). Середній вік пацієнтів без ознак ПЦА – 41,18±0,82 років, з ознаками

змішаної ПЦА – 44,85±1,19 років, зовнішньої – 43,79±1,39 років, внутрішньої

ПЦА – 41,85±2,18 років, р>0,05.

У групі без морфометричних проявів ПЦА (n=133) тяжкість травми

впливала на наступні показники: ширину третього шлуночка (r=0,30, р=0,001),

ІФР (r=-0,46, р=0,001), ЧХ (r=0,44, р=0,001), ІТБШ (r=0,50, р=0,001).

Встановлено слабкої сили прямий зв'язок між віком пацієнтів та маркерами

атрофічного процесу: БКІ (r=0,20, р=0,019) й БТІ (r=0,18, р=0,031). Кореляції з

клінічними характеристиками були слабкими: ширина третього

шлуночка/МоСА-тест – r=-0,22, р=0,010, ІШН/МоСА-тест – r=0,20, р=0,018,

NOS-TBI/ІТБШ – r=0,20, р=0,021.

151

У групі з ознаками ПЦА достовірних залежностей між морфометричними

показниками та віком пацієнтів й терміном травми встановлено не було. Слабку

залежність з тяжкістю ЧМТ мали: ІФР (r=-0,24; р=0,004), ЧХ (r=0,27; р=0,001),

БКІ (r=0,19; р=0,026), ширина третього шлуночка (r=0,20; р=0,018).

Кореляційна залежність між клінічними характеристиками та

морфометричними ознаками теж була на рівні слабкої: ширина третього

шлуночка /МоСА – r=-0,29; р=0,001, БКІ/МоСА-тест – r=-0,17; р=0,040, NOS-

TBI/ІФР – r=-0,21; р=0,010, NOS-TBI/ЧХ – r=0,28; р=0,001, NOS-TBI/БФІ –

r=0,19; р=0,021, NOS-TBI/БКІ – r=0,25; р=0,002.

Таким чином, у 52,50 % пацієнтів у віддаленому періоді ЧМТ за

результатами морфометрії головного мозку діагностували ПЦА, переважно її

зовнішній та змішаний варіант. У загальній вибірці встановлено вплив на

морфометричні характеристики окремих клінічних чинників: віку пацієнтів (на

рівні слабкого), тяжкості перенесеної травми (на рівні слабкого та помірного), а

також взаємозв‘язок між морфометричними індексами на значенням, які

характеризують когнітивний (МоСА-тест) та неврологічний (шкала NOS-TBI)

дефіцит.

Зважаючи на вікові норми розмірів шлуночкової системи та

субарахноїдальних просторів головного мозку, проведено розподіл пацієнтів на

дві групи: І група – 20-40 років (n=108) та ІІ група – 41-59 років (n=172). За

тяжкістю перенесеної ЧМТ достовірної різниці між групами не було.

Результати обчислення морфометричних показників представлені в таблиці 4.2.

Значення в обох вікових групах достовірно відрізнялися від показників

контролю.

Статистично достовірну різницю групи мали лише за показником ширини

САП на рівні полюса лобних часток. У 27,75 % пацієнтів у віці до 40 років

розширення САП носило фокальний характер за рахунок збільшення розмірів

САП на рівні полюсів скроневих часток (18,52 %), полюсів лобних (8,33 %) та

потиличних часток (0,9 %). Ще у 20,37 % хворих поширення САП було

дифузним.

152

Таблиця 4.2

Основні морфометричні характеристики головного мозку у

віддаленому періоді ЧМТ залежно від віку пацієнтів, (М±m)



Контрольна

група,

n=35

І група,

20–40 років,

n=108

ІІ група,

41–59 років,

n=172

ширина третього


0,303±0,026 0,499±0,030* 0,515±0,023*

ширина правого

бічного шлуночка, см

0,73±0,03 1,155±0,041* 1,196±0,032*

ширина лівого бічного


0,691±0,060 1,197±0,044* 1,244±0,033*


лобної частки, см

0,160±0,020 0,388±0,023* 0,434±0,019 * **


скроневої частки, см

0,170±0,021 0,5649±0,028* 0,591±0,024*


потиличної частки, см

0,021±0,001 0,064±0,016 0,106±0,016*

ширина САП, см 0,274±0,025 0,334±0,015* 0,378±0,014*

ІФР, умов.од. 2,024±0,073 1,869±0,027* 1,851±0,022*

ІТБШ, умов.од. 0,183±0,004 0,252±0,003* 0,259±0,003*

СЕ, умов.од. 0,187±0,004 0,275±0,004* 0,281±0,003*

БТІ, умов.од. 0,114±0,005 0,138±0,003* 0,147±0,002*

ЧХ, умов.од. 3,737±0,108 5,399±0,081* 5,614±0,063*

ІШН, умов.од. 53,720±3,081 46,547±3,515* 42,646±2,298*

БФІ, умов.од. 0,242±0,005 0,330±0,005* 0,331±0,004*

БКІ, умов.од. 0,123±0,004 0,150±0,003* 0,152±0,003* Примітки: 1. * - достовірна (р<0,05) різниця з показником контрольної групи

2. ** - достовірна (р<0,05) різниця між значенням І та ІІ груп

У віковій групі 41-59 років фокальний варіант зовнішньої ПЦА

діагностовано у 30,81 % пацієнтів (розширення САП на рівні: полюсів

скроневих часток – у 22,67 %, полюсів лобних часток – у 5,23 %, потиличних

часток – у 2,91 %) та у 27,91 % – дифузний.

Розподіл хворих за типом ПЦА у вікових групах 20-40 років та 41-59

років представлений на рисунках 4.2 та 4.3.

153

12%

18%

17%

53%

внутрішня ПЦА зовнішня ПЦАзмішана ПЦА норма

Рис. 4.2. Розподіл хворих за типом церебральної атрофії у віковій групі

20-40 років, %

8%

22%

24%

46%

внутрішня ПЦА зовнішня ПЦА змішана ПЦА норма

Рис. 4.3. Розподіл хворих за типом церебральної атрофії у віковій групі

41-59 років, %

154

У пацієнтів вікової групи 41-59 років частка осіб з морфометричними

ознаками ПЦА була більшою (54,0 %), проти 47,0 % – у пацієнтів молодшої

вікової групи (р<0,05).

Аналізуючи розподіл в групах за типом ПЦА встановлено наступне:

– з віком зростала (р<0,05) частка хворих з проявами зовнішньої (18,0 %,

проти 22,0 %) та змішаної (17,0 % проти 24,0 %) ПЦА;

– у віковій групі 20-40 років на чільному місці були особи з ознаками

зовнішньої ПЦА, в старшій віковій групі – змішаної ПЦА:

– у віковій групі 20-40 років частка хворих з морфометричними ознаками

внутрішньої ПЦА – 12,0 %, проти – 8,0 % у віці 41-59 років.У 28,70 % пацієнтів

І групи та у 31,39 % ІІ групи розміри третього шлуночка виходили за межі

норми, відповідаючи легкому у 8,33 % (І група) та у 11,05 % (ІІ група),

помірному – у 9,25 % (І група) та у 8,14 % (ІІ група) й вираженому – у 11,11 %

(І група) та у 13,37 % (ІІ група) ступеню внутрішньої церебральної атрофії.

Якщо у віковій групі до 40 років не встановлено достовірних кореляцій

між віком пацієнтів та морфометричними характеристиками головного мозку,

то у пацієнтів 41-59 років вони були помірними (ІТБШ – r=0,35; р=0,001;

ширина третього шлуночка – r=0,34; р=0,001) або слабкими (БКІ – r=0,21;

р=0,006; БФІ – r=0,23; р=0,003; CE – r=0,20; р=0,009; ширина САП – r=0,22;

р=0,004, ширина лівого бічного шлуночка – r=0,22; р=0,004).

Тяжкість перенесеної травми в обох групах впливала на наступні

характеристики: ІФР (r=-0,38; р=0,001) – у І групі та (r=-0,39; р=0,001) – у ІІ

групі, ЧХ (r=0,36; р=0,001) – у І групі та (r=0,40; р=0,001) – у ІІ групі.

Кореляційні зв‘язки між значеннями МоСА-тесту та шириною третього

шлуночка – r=-0,42; р=0,001 (І група) та – r=-0,36; р=0,001 (ІІ група), шириною

САП на рівні полюсів скроневих часок – r=-0,23; р=0,017 (І група) та – r=-0,27;

р=0,001 (ІІ група), ІШН – r=0,29; р=0,003 (І група) та – r=0,33; р=0,001 (ІІ

група), БКІ – r=-0,24; р=0,013 (І група). У І групі встановлено помірної сили

кореляційну залежність глибини неврологічного дефіциту за шкалою NOS-TBI

та: БКІ (r=0,35; р=0,001) й БТІ (r=0,30; р=0,002). У пацієнтів ІІ групи

155

кореляційні зв‘язки з NOS-TBI були слабкими: ширина третього шлуночка

(r=0,21; р=0,006), ІФР (r=-0,21; р=0,006), ЧХ ( r=0,23; р=0,002).

Таким чином, достовірно більша (р<0,05) частка пацієнтів з

морфометричними ознаками ПЦА була у віковій групі 41-59 років. З віком

зростав (р<0,05) відсоток хворих з проявами зовнішньої та змішаної ПЦА. У

віковій групі 41-59 років встановили помірний статистично позначений вплив

вікового фактора на морфометричні характеристики головного мозку.

Незалежно від віку, помірні кореляції з тяжкістю перенесеної ЧМТ мали ЧХ та

ІФР. Кореляційні зв‘язки між клінічними характеристиками віддаленого

періоду ЧМТ та морфометричними індексами у групі 20-40 років були на рівні

помірних, у групі 41-59 років – на рівні слабких.

4.2 Основні морфометричні характеристики головного мозку залежно

від тяжкості черепно-мозкової травми

Враховуючи той факт, що в складі основної групи були пацієнти з

наслідками ЛЧМТ (n=95, середній вік 43,89±0,89 років), СТЧМТ (n=72,

середній вік 43,65±1,12 років) та ТЧМТ (n=113, середній вік 41,11±0,97 років),

провели порівняльний аналіз морфометричних характеристик (Табл. 4.3).

У віддаленому періоді ТЧМТ нівелювалася притаманна нормі різниця

ширини правого та лівого бічних шлуночків. Нерівномірне розширення бічних

шлуночків (в основному за рахунок передніх рогів) знайшло своє відображення

в майже вдвічі менших за норму значеннях ІФР, а розширення третього

шлуночка зумовило зменшення показника ІШН та збільшення значення ЧХ.

Встановлено достовірну різницю (р<0,05) значеннь груп з наслідками ЛЧМТ та

СТЧМТ й ТЧМТ за наступними показниками: ІТБШ, СЕ, БТІ, ЧХ, БКІ, БФІ.

Окрім цього, групи з ЛЧМТ та СТЧМТ в анамнезі достоврно відрізнялися ще за

шириною лівого бічного шлуночка та ІФР, з ЛЧМТ та ТЧМТ – за шириною

третього шлуночка та ІШН.

156

Таблиця 4.3


періоді ЧМТ різного ступеня тяжкості, (М±m)



Контрольн

а група,

n=35

І група,

віддалений

період

ЛЧМТ,

n=95

ІІ група,


період

СТЧМТ,

n=72

ІІІ група,


період

ТЧМТ,

n=113

1 2 3

ширина третього


0,303±0,026 0,424±0,030* 0,479±0,032*

р1-2=0,41

0,599±0,030*

р1-3=0,000

р2-3=0,08

ширина правого

бічного


0,73±0,03 1,112±0,043* 1,217±0,053*

р1-2=0,08

1,215±0,038*

р1-3 =0,102

р2-3=0,72

ширина лівого

бічного


0,691±0,060 1,141±0,047* 1,329±0,055*

р1-2=0,001

1,233±0,038*

р1-3=0,201

р2-3=0,04

ширина САП

полюс лобної

частки, см

0,160±0,020 0,403±0,024* 0,422±0,029*

р1-2=0,86

0,426±0,023*

р1-3=0,55

р2-3=0,86

ширина САП

полюс скроневої

частки,см

0,170±0,020 0,562±0,031* 0,553±0,034*

р1-2=0,63

0,603±0,029*

р1-3=0,43

р2-3=0,76

ширина САП

полюс потиличної

частки, см

0,020±0,001 0,079±0,018* 0,140±0,029*

р1-2=0,24

0,076±0,017*

р1-3=0,79

р2-3=0,107

ширина САП, см 0,274±0,025 0,348±0,017* 0,372±0,021*

р1-2=0,73

0,367±0,017*

р1-3=0,47

р2-3=0,52

ІФР, умов.од. 3,024±0,073 1,918±0,029* 1,782±0,034*

р1-2=0,003

1,856±0,025*

р1-3=0,09

р2-3=0,09

ІТБШ, умов.од. 0,183±0,004 0,247±0,004* 0,262±0,004*

р1-2=0,007

0,261±0,003*

р1-3=0,007

р2-3=0,87

СЕ, умов.од. 0,187±0,004 0,269±0,004* 0,290±0,005*

р1-2=0,003

0,280±0,004*

р1-3=0,002

р2-3=0,25

БТІ, умов.од. 0,114±0,005 0,134±0,003* 0,149±0,004*

р1-2=0,001

0,148±0,003*

р1-3=0,001

р2-3=0,7

157

Продовження Таблиці 4.3

Морфо-

метрична



група,

n=35

І група,


період

ЛЧМТ,

n=95

ІІ група,


період

СТЧМТ,

n=72

ІІІ група,


період

ТЧМТ,

n=113

1 2 3

ЧХ, умов.од. 3,737±0,108 3,208±0,272 4,793±0,239*

р1-2=0,000

5,651±0,078*

р1-3=0,000

р2-3=0,06

ІШН, умов.од. 53,720±3,081 53,532±3,584 46,395±4,177*

р1-2=0,26

34,831±2,462*

р1-3=0,000

р2-3=0,06

БФІ, умов.од. 0,242±0,005 0,312±0,005* 0,341±0,007*

р1-2=0,002

0,330±0,005*

р1-3=0,004

р2-3=0,3

БКІ, умов.од. 0,123±0,004 0,139±0,003* 0,153±0,004*

р1-2=0,016

0,154±0,004*

р1-3=0,006

р2-3=0,91 Примітки: 1. *– достовірна (р<0,05) різниця з групою контролю;

2. р – достовірна різниця між групами з різною тяжкістю ЧМТ

Лише за однією морфометричною характеристикою достовірно

відрізнялися значення груп з наслідками СТЧМТ та ТЧМТ – шириною лівого

бічного шлуночка.

Частка хворих з морфометричними ознаками ПЦА у віддаленому періоді

ЛЧМТ – 43,16 %, СТЧМТ – 48,61 %, ТЧМТ – 56,64 %. Розподіл хворих за

типом ЦПА був наступним: ЛЧМТ (внутрішня ПЦА – 6,31 %, зовнішня ПЦА –

20,0 %, змішана ПЦА – 16,84 %), СТЧМТ (внутрішня ПЦА – 9,72 %, зовнішня

ПЦА – 13,89 %, змішана ПЦА – 25,0 %), ТЧМТ (внутрішня ПЦА – 14,16 %,

зовнішня ПЦА – 22,12 %, змішана ПЦА – 20,35 %).

Враховуючи розміри третього шлуночка, легкий ступінь внутрішньої

ПЦА діагностовано у 9 хворих (9,47 %) з наслідками ЛЧМТ, у 9 хворих

(12,5 %) – з наслідками СТЧМТ, у 10 (8,85 %) – ТЧМТ. Помірний ступінь

внутрішньої ПЦА встановлено у 6 (6,31 %) пацієнтів з наслідками ЛЧМТ, у 11

(15,28 %) – з наслідками СТЧМТ та у 7 (6,19 %) – ТЧМТ. Виражений ступінь

158

внутрішньої ПЦА був: ЛЧМТ – у 7 (7,37 %), СТЧМТ – у 5 хворих (6,94 %) та у

22 (19,47 %) з наслідками ТЧМТ.

Незалежно від тяжкості ЧМТ реєстрували схожі тенденції у відхиленні

морфометричних характеристик головного мозку від значень контролю

(Рис. 4.4).

Рис. 4.4. Морфометричні характеристики головного мозку у віддаленому

пероді ЧМТ різної тяжкості, М умов.од.

Більш позначене достовірне (р<0,05) зростаня ширини третього шлуночка

та субарахноїдальних просторів було у віддаленому періоді ТЧМТ. Слід

звернути увагу на нерівномірність розширення САП: мінімальні зміни – на

рівні потиличних часток, максимально виражені – на рівні скроневих часток.

Незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, найбільше серед морфометричних

індексів зростали значення СЕ та ІТБШ.

У 25,26 % пацієнтів у віддаленому періоді ЛЧМТ діагностовано

фокальний тип зовнішньої ПЦА (за рахунок розширення САП на рівні полюсів

159

скроневих часток – у 18,95 %, на рівні полюсів лобних часток – у 5,26 %, на

рівні потиличних часток – у 1,05 %). У віддаленому періоді СТЧМТ таких

хворих було 19,45 % (11,11 % – за рахунок розширення САП на рівні полюсів

скроневих часток та по 4,17 % – на рівні полюсів лобних і потиличних часток).

Частка хворих з наслідками ТЧМТ у яких діагностовано фокальний тип

зовнішньої ПЦА – 29,20 % (23,01 % – на рівні полюсів скроневих часток,

4,42 % – на рівні полюсів лобних часток та у 1,77 % – на рівні потиличних

часток). Дифузний варіант зовнішньої ПЦА був у 21,05 % (ЛЧМТ), у 27,78 %

(СТЧМТ) та у 30,97 % (ТЧМТ), р<0,05.

У віддаленому періоді ЛЧМТ не встановлено статистично достовірних

кореляцій морфометричних індексів з віком пацієнтів та катамнезом травми.

Середньої сили кореляції з результатами МоСА-тесту мали наступні показники:

ширина третього шлуночка (r=-0,34; р=0,001), ширина САП на рівні полюсів

лобних часток (r=-0,30; р=0,003), середнє значення ширини САП (r=-0,30;

р=0,003). Слабший зв'язок виявили між результатом NOS-TBI та шириною

третього шлуночка (r=-0,23; р=0,028) й САП на рівні полюсів лобних часток

(r=-0,21; р=0,038), а також ІШН та МоСА-тестом (r=0,24; р=0,018). Якщо

проаналізувати кореляційні співвідношення окремо у групах з ознаками ПЦА

та без них, то за відсутності ознак ПЦА обчислили цілу низку помірних

залежностей між віком та: ІФР (r=-0,38; р=0,005), ІТБШ (r=-0,35; р=0,010), ЧХ

(r=0,33; р=0,017), БКІ (r=0,31; р=0,027), а також катамнезом травми та: ІФР

(r=0,31; р=0,025) й ЧХ (r=0,28; р=0,046). За наявності ознак ПЦА наведені вище

кореляції нівелювалися, проте з‘явилися залежності між МоСА-тестом та

шириною ІІІ шлуночка (r=-0,32; р=0,043), шириною САП (r=-0,35; р=0,025), а

також NOS-TBI й шириною САП на рівні полюсів лобних часток (r=0,34;

р=0,032), рівнем тривожності (за HADS) та ІФР (r=0,32; р=0,041).

Аналогічними за характером зв‘язки були і віддаленому періоді СТЧМТ.

Так, встановлено кореляцію МоСА-тесту з наступними показниками: шириною

третього шлуночка (r=-0,57; р=0,001), шириною САП на рівні полюса лобної

(r=-0,41; р=0,001) та скроневої (r=-0,42; р=0,001) часток, а також середнім

160

значенням ширини САП (r=-0,48; р=0,001), ІШН (r=0,38; р=0,001). Якщо у групі

без ознак ПЦА не встановлено жодних статистично значущих кореляцій, то за

наявності ПЦА: HADS тривожність/ширина САП (r=-0,45; р=0,003), HADS

депресія/ширина САП на рівні потиличних часток (r=-0,37; р=0,016), HADS

депресія/ІФР (r=-0,31; р=0,045).

Лише у віддаленому періоді ТЧМТ простежувався вплив вікового

фактора на показники морфометрії головного мозку: БФІ (r=0,38; р=0,001), БКІ

(r=0,38; р=0,002), ЧХ (r=0,32; р=0,001), ІШН (r=-0,21; р=0,028), СЕ (r=0,31;

р=0,001), а також ширину САП на рівні полюсів лобних (r=0,30; р=0,001),

скроневих (r=0,34; р=0,001) часток та середнє значення ширини САП (r=0,37;

р=0,001).

З подовженням катамнезу ЧМТ, розширення шлуночкової системи слабко

позначилося на ІФР (r=-0,26; р=0,004) та ЧХ (r=0,20; р=0,031). Процеси

кортикоатрофії мали переважно слабкий негативний вплив на рівень

когнітивного функціонування (за МоСА-тестом). Так, МоСА-тест: ширина

третього шлуночка (r=-0,30; р=0,001), ІШН (r=0,28; р=0,002), середнє значення

ширини САП (r=-0,20; р=0,036). На рівні помірних значень були кореляційні

зв'язки між NOS-TBI та: БКІ (r=0,32; р=0,001), БФІ (r=0,30; р=0,001), ЧХ

(r=0,32; р=0,001), БТІ (r=0,32; р=0,001), шириною третього шлуночка (r=0,30;

р=0,001). За відсутності ознак ПЦА вплив зазначених вище індексів на NOS-

TBI був таким: БКІ (r=0,32; р=0,034), БФІ (r=0,37; р=0,014), ЧХ (r=0,39;

р=0,017), БТІ (r=0,33; р=0,023).

Для більш детального дослідження ролі вікового фактора у формуванні

ПЦА, ми порівняли основні морфометричні показники у чотирьох вікових

групах: І – 20-30 років (n=22, 19,47 %), ІІ – 31-40 років (n=28, 24,78 %), ІІІ – 41-

50 років (n=35, 30,97 %), IV – 51-5 9років (n=28, 24,78 %) (Табл. 4.4).

За більшістю морфометричних показників (ширина третього шлуночка та

САП, СЕ, БТІ, ІШН, БФІ, БКІ) встановлено достовірну різницю між

значеннями в найстаршій групі (51-59 років) у порівнянні з трьома іншими

161

групами. Значення ІТБЩ було достовірно (р<0,01) вищим лише в порівнянні з

ІІ та ІІІ групам.

Таблиця 4.4


періоді ТЧМТ залежно від віку, (М±m)



Вікова група

І,

20-30 років,

n=22

ІІ,

31-40 років,

n=28

ІІІ,

41-50 років,

n=35

ІV,

51-59 років,

n=28

ширина

третього


0,477±0,063*

рI – ІІ<0,05

0,582±0,062*

рIІ - ІІІ<0,05

0,623±0,054* 0,682±0,058

САП, см 0,307±0,027**

рI - ІІ, ІІІ<0,01

0,317±0,029** 0,318±0,023** 0,524±0,041

ІФР, умов. од. 1,895±0,062 1,917±0,050 1,863±0,046 1,756±0,04

ІТБШ, умов.

од.

0,254±0,007 0,260±0,007** 0,257±0,005** 0,274±0,006

СЕ, умов. од. 0,268±0,008

**

0,273±0,008** 0,277±0,006** 0,301±0,006

БТІ, умов. од. 0,137±0,006* 0,145±0,007** 0,145±0,006** 0,164±0,005

ЧХ, умов. од. 4,489±0,456 5,282±0,201 5,149±0,203 5,816±0,248

ІШН, умов. од. 44,180±6,360

**

37,850±6,197**

рIІ - ІІІ<0,01

30,551±2,519 29,819±4,870

БФІ, умов. од. 0,312±0,009** 0,317±0,007** 0,324±0,006** 0,367±0,009

БКІ, умов. од. 0,143±0,006* 0,151±0,008* 0,149±0,006* 0,173±0,006

Примітки: 1. р – достовірна різниця між значеннями груп різного віку (р<0,05);

2. * – рI,II,ІII - ІV<0,05;

3. ** – р I,II,ІII - ІV<0,01

Також установлено достовірну (р<0,05) різницю між показниками

ширини третього шлуночка, САП у І й ІІ та ІІ і ІІІ групах. Незважаючи на певні

відхилення, різниця морфометричних індексів у І, ІІ та ІІІ групах не носила

достовірного характеру, виключенням був лише індекс ІШН, рIІ-ІІІ<0,01. Лише у

молодших (І та ІІ) групах встановлено кореляційний зв'язок між катамнезом

162

травми та: БКІ – r=0,46; р=0,037 (І група), БТІ –r=0,43; р=0,045 (І група), БФІ –

r=0,41; р=0,031 (ІІ група), БКІ – r=0,40; р=0,035 (ІІ група), ІШН – r=0,44;

р=0,034. В наступних вікових групах ця залежність нівелювалася.

Негативний вплив вікового фактора вдалося зафіксувати лише у ІІІ групі

(41-50 років): БКІ (r=0,39; р=0,024), БТІ (r=0,38; р=0,028), ІТБШ (r=0,49;

р=0,003). Найбільш позначений кореляційний зв'язок неврологічного дефіциту

за шкалою NOS-TBI з морфометричними індексами був у І віковій групі (20-30

років): БКІ (r=0,61; р=0,002), БТІ (r=0,51; р=0,014), шириною САП (r=-0,47;

р=0,026). На противагу, лише у ІІІ (41-50 років) та IV (51-60 років) групах

встановлено помірну зворотну кореляцію значення шкали МоСА з шириною

третього шлуночка r=-0,43; р=0,021 й r=-0,41; р=0,032 відповідно.

За наявності ТЧМТ в анамнезі, морфометричні ознаки ПЦА

діагностовано у 41,01 % пацієнтів вікової групи до 30 років (зовнішня –

18,18 %, внутрішня – 13,64 %, змішана – 9,09 %), у 57,14 % пацієнтів вікової

групи 31-40 років (зовнішня ПЦА – 28,57 %, внутрішня – 17,86 %, змішана –

10,14 %) та у 57,14 % вікової групи 41-50 років (22,86 %, 14,86 % та 20,0 %

відповідно). 82,14 % хворих у віковій групі 51-59 років мали відхилення від

значень норми: у 53,57 % діагностували ознаки змішаної та у 28,57 % –

зовнішньої ПЦА.

Отже, у відсотковому співвідношенні найбільше хворих з ознаками ПЦА

було у найстаршій (51-59 років) віковій групі. Зафіксовано певні тенденції:

зростання з віком кількості пацієнтів з проявами зовнішньої та змішаної

атрофії.

Таким чином, частка хворих з морфометричними ознаками ПЦА

збільшувалася з наростанням тяжкості перенесеної ЧМТ в основному за

рахунок зовнішнього та змішаного варіанту. Якщо у віддаленому періоді ЛЧМТ

зафіксовано рівномірний розподіл пацієнтів за ступенем вираженості

внутрішньої ПЦА, то для віддаленого періоду СТЧМТ був характерний легкий

та помірний ступінь, а ТЧМТ – виражений. У віддаленому періоді ЛЧМТ та

ТЧМТ достовірної різниці між частками хворих з ознаками дифузного та

163

фокального типів зовнішньої ПЦА не було. У віддаленому періоді СТЧМТ

переважав дифузний тип зовнішньої ПЦА. Ознаки фокального типу зовнішньої

ПЦА у всіх групах формувалися, в основному, за рахунок розширення САП на

рівні полюсів скроневих часток.

4.3 Основні морфометричні характеристики головного мозку залежно від

катамнезу черепно-мозкової травми

За критерієм катамнезу перенесеної травми, пацієнтів розподілили на

чотири групи: І – до 1 року (60 хворих, 21,43 %), ІІ – 1-5 років (79 хворих,

28,21 %), ІІІ група – 6-10 років (61 хворий, 21,79 %), ІV група – більше 10 років

(80 хворих, 28,57 %). Результати обчислення морфометричних показників у

вказаних групах наведені в таблиці 4.5.

Таблиця 4.5


періоді ЧМТ залежно від катамнезу травми, (М±m)



Катамнез травми

до 1 року,

n= 60

1-5 років,

n=79

6-10 років,

n=61

понад 10

років, n=80

1 2 3 4

ширина

третього


0,572±0,046 0,480±0,033

р1-2<0,05

0,511±0,037 0,502±0,033

ширина САП,

см

0,384±0,021 0,356±0,020 0,349±0,024 0,361±0,020

ІФР, умов. од. 1,898±0,030 1,880±0,031 1,834±0,034 1,831±0,036

ІТБШ, умов.

од.

0,257±0,004 0,256±0,004 0,253±0,004 0,260±0,005

СЕ, умов. од. 0,275±0,004 0,279±0,004 0,281±0,003 0,281±0,005

БТІ, умов. од. 0,143±0,004 0,143±0,004 0,146±0,004 0,175±0,004

р2-4<0,05

ЧХ, умов. од. 5,986±0,094 4,533±0,262 4,383±0,295 4,435±0,245

ІШН, умов. од. 41,706±4,432 48,181±4,018 42,943±4,073 41,908±3,160

БФІ, умов. од. 0,321±0,006 0,328±0,006 0,329±0,006 0,330±0,006

БКІ, умов. од. 0,148±0,004 0,148±0,004 0,151±0,004 0,149±0,004 Примітка. p – достовірна різниця між значеннями груп

164

Встановлено кореляції тяжкості ЧМТ з наступними морфометричними

характеристиками: шириною третього шлуночка – r=0,34; р=0,002 (ІІ група) та

r=0,37; р=0,048 (ІV група), ІФР – r=-0,51 (ІІ група), r=-0,67 (ІІІ група) та r=-0,38;

р=0,001 (ІV група), ЧХ – r=0,47; р=0,001 (ІІ група), r=0,71; р=0,001 (ІІІ група) та

r=0,40; р=0,001 (ІV група), ІТБШ – r=0,57; р=0,004 (ІІ група), r=0,62; р=0,001 (ІІІ

група) та r=0,30; р=0,001 (ІV група), ІШН – r=-0,36; р=0,001 (ІІ група), БКІ

r=0,29; р=0,001 (ІV група).

Зв‘язок між катамнезом травми та морфометричними індексами був

таким: ІФР – r=0,29; р=0,030 (І група), ІТБШ – r=-0,31; р=0,013, СЕ – r=-0,26;

р=0,041, ЧХ – r=-0,28; р=0,039 (І група) та r=-0,31; р=0,001 (ІІІ група).

Динаміка кореляцій МоСА-тест/ширина ІІІ шлуночка у групах з різним

катамнезом травми була такою: r=-0,65; р=0,001 (до 1 року), r=-0,32; р=0,004

(1-5 років), r=-0,31; р=0,015 (6-10 років), r=-0,26; р=0,019 (більше 10 років).

Аналогічного характеру тенденції спостерігали і у зв‘язках МоСА-тест/ширина

САП: r=-0,46; р=0,001 (І група), r=-0,30; р=0,009 (ІІ група), r=-0,28; р=0,029 (ІІІ

група) та МоСА-тест/ІШН r=0,48; р=0,001 (І група), r=0,26; р=0,023 (ІІ група),

r=0,27; р=0,039 (ІІІ група), r=0,26; р=0,018 (ІV група).

Таким чином, у загальній вибірці спостерігали ослаблення кореляційного

зв‘язку між морфометричними характеристиками та МоСА-тестом в міру

подовження катамнезу ЧМТ.

У пацієнтів з катамнезом травми у 6-10 років кореляції між NOS-TBI

були такими: ширина ІІІ шлуночка – r=0,37; р=0,001, ІФР – r=-0,38; р=0,001, ЧХ

– r=0,40; р=0,001, ІТБШ – r=0,30; р=0,008, БКІ – r=0,29; р=0,010.

Розподіл хворих за типом церебральної атрофії в групах з різним

катамнезом ЧМТ відображений в таблиці 4.6. Аналізуючи дані встановлено, що

найбільша частка пацієнтів із проявами ПЦА була при катамнезі травми більше

10 років, внутрішнього її варіанту – при катамнезі травми до 1 року та 1-5

років.

165

Таблиця 4.6

Розподіл хворих з різним катамнезом ЧМТ за типом церебральної атрофії

Тип ПЦА

Група хворих, катамнез травми

І група,

до 1 року,

n=35

ІІ група,

1-5 років,

n=38

ІІІ група,

6-10 років,

n=29

ІV група,

більше 10 років,

n=40

абс., % aбс., (%) абс., (%) абс., (%)

внутрішня 7 (20,6%) 8 (21,7 %) 6 (20,0%) 6 (13,0 %)

зовнішня 12 (35,3 %) 11 (29,7 %) 15 (50,0 %) 23 (50,0 %)

змішана 15 (44,1 %) 18 (48,6 %) 9 (30,0 %) 17 (37,0 %)

Всього 34 (23,1 %) 37 (25,2%) 30 (20,4 %) 46 (31,3 %)

Відсоток пацієнтів з зовнішньою ПЦА збільшувався в міру зростання

посттравматичного періоду. На противагу, порівнюючи результати груп з

катамнезом ЧМТ до 1 року та більше 10 років встановлено, що частка хворих з

ознаками внутрішньої ПЦА зменшилася майже вдвічі. Це дозволяє припустити,

що протягом першого року після ЧМТ розширення шлуночкової системи є

результатом не атрофічного процесу, а гідроцефалії.

Динаміку основних морфометричних характеристик головного мозку у

хворих з різним катамнезом ЧМТ за відсутності та наявності ознак ПЦА

відображено на рисунках 4.5 та 4.6.

Рис. 4.5. Основні морфометричні характеристики головного мозку

залежно від катамнезу ЧМТ (без ознак ПЦА)

166

Згідно рисунка 4.5 у пацієнтів з різним катамнезом травми найбільших

відхилень від значень норми зазнавали ширина САП на рівні полюсів

скроневих та лобних часток, причому максимальні значення були в групі з

терміном травми до 1 року. Серед морфометричних індексів вищими норми

(р<0,05) були значення СЕ та ІТБШ, що відображає тенденцію до розширення

бічних та третього шлуночка.

Кореляційна залежність між віком пацієнтів та БКІ – r=0,30; р=0,023, між

тяжкістю травми та: ІПР – r=-0,46; р=0,001, ЧХ – r=0,43; р=0,001, ІТБШ –

r=0,50; р=0,001.

Рис. 4.6. Основні морфометричні характеристики головного мозку

залежно від катамнезу ЧМТ (з ознаками ПЦА)

У групі з морфометричними ознаками ПЦА (Рис. 4.6), незалежно від

катамнезу травми, найбільшого відхилення від норми зазнавали показники

ширини третього шлуночка та САП (на рівні полюсів скроневих часток – у

групі з терміном травми більше 10 років, на рівні полюсів потиличних часток –

167

у групі з катамнезом у 6-10 й більше 10 років, на рівні полюсів лобних часток –

у групі з катамнезом ЧМТ до 1 року).

З метою визначення питомої ваги індексів, які є маркерами кіркового

(БФІ, СЕ та ІФР) та підкіркового (БКІ, БТІ, ІШН, ЧХ, ІТБШ) варіантів ПЦА, ми

проаналізували ступінь відхилення кожного з них від значень норми. (Рис. 4.7.).

Рис. 4.7. Відхилення морфометричних індексів головного мозку від

значень норми у віддаленому періоді ЧМТ, M умов.од.

Встановлено, що найбільшого відхилення зазнавали ЧХ, СЕ, ІТБШ та

БФІ. Дослідження аналогічних закономірностей у групах з різною тяжкістю

ЧМТ (Рис. 4.8) зафіксувало відхилення від показника норми (в сторону

зростання): БКІ – на 12,7 % (ЛЧМТ), на 24,7 % (СТЧМТ) та на 25,4 % (ТЧМТ);

БТІ – на 17,4 % (ЛЧМТ), на 31,0 % (СТЧМТ) та на 29,9 % (ТЧМТ), ЧХ – на

41,96 % (ЛЧМТ), 50,0 % (СТЧМТ), 51,1 % (ТЧМТ). ІШН був нижчим норми на

0,01 % (ЛЧМТ), 14,0 % (СТЧМТ), 36,0 % (ТЧМТ).

Таким чином, вдалося прослідкувати певну закономірність: у

віддаленому періоді як ЛЧМТ, так і ТЧМТ спостерігали рівномірне відхилення

від норми показників, що характеризують переважно кірковий або змішаний

варіанти ПЦА.

168

Рис. 4.8. Морфометричні індекси головного мозку залежно від тяжкості

ЧМТ, M умов.од.

Показники підкіркової ПЦА у віддаленому періоді ЛЧМТ практично не

відрізнялися від значень норми, на відміну від аналогічних індексів у

віддаленому періоді ТЧМТ.

Підсумовуючи: найбільша частка пацієнтів із проявами ПЦА була при

катамнезі ЧМТ більше 10 років, внутрішнього її варіанту – при катамнезі до 1

року та 1-5 років. Відсоток пацієнтів з морфометричними ознаками зовнішньої

ПЦА збільшувався в міру зростання післятравматичного періоду. Незалежно

від катамнезу, найбільших відхилень від значень норми зазнавали ширина САП

на рівні полюсів скроневих та лобних часток, а також СЕ та ІТБШ.

4.4 Основні морфометричні характеристики головного мозку залежно від

варіанту перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової травми

За характером перебігу травматичної хвороби головного мозку у

пацієнтів з катамнезом ЧМТ понад 1 рік було сформовано 3 групи. Пацієнти

першої групи (n=89, 39,91 %, середній вік – 41,55±0,88 років) відзначалися

стабільністю клінічної картини (стаціонарний перебіг), у решти діагностували

169

прогресуючий (ІІ група, n=77, 34,53 %, середній вік – 44,33±1,04 років), або

пароксизмальний варіант перебігу (ІІІ група, n=57, 25,56 %, середній вік –

41,98±1,16 років).

Порівняння морфометричних характеристик залежно від варіанту

клінічного перебігу віддаленого періоду продемонструвало наступне:

- ширина третього шлуночка: 0,533±0,028 см – стаціонарний,

0,662±0,034 см – прогресуючий та 0,572±0,048 см – пароксизмальний;

- ширина правого бічного шлуночка 1,160±0,038 см, 1,225±0,045 см ,

й 1,160±0,053)см відповідно;

- ширина лівого бічного шлуночка 1,208±0,038 см, 1,287±0,047 см та

1,174±0,055 см відповідно;

- ширина САП на рівні полюсів лобних часток 0,408±0,021 см, проти

0,503±0,030 см та 0,366±0,030 см, на рівні полюсів скроневих часток –

0,585±0,025 см, проти 0,648±0,036 см та 0,564±0,043, на рівні полюсів

потиличних часток – 0,106±0,021 см, проти 0,089±0,021 см та 0,060±0,020

відповідно.

У групі з прогресуючим варіантом перебігу показники ширини третього

шлуночка та САП на рівні полюсів лобних часток були достовірно більшими за

відповідні значення в групі з стаціонарним (р=0,002 та р=0,001) та

пароксизмальним перебігом (р=0,009 та р=0,001). Інших статистично

достовірних залежностей встановлено не було.

Результати обчислення окремих морфометричних індексів у групах з

різними варіантами перебігу травматичної хвороби головного мозку

представлені на рисунку 4.9.

Лише значення одного індексу – БТІ – мали достовірну (р<0,05) різницю

в групах. Таким чином, незважаючи на негативну динаміку основних

морфометричних характеристик та індексів (рис. 4.9) за умови прогресуючого

перебігу травматичної хвороби головного мозку, достовірну різницю між

групами встановили лише за двома показниками (шириною третього шлуночка

170

та БТІ). Звертає на себе увагу той факт, що обидва показники відображають

стан шлуночкової системи, а отже є маркерами підкіркової атрофії.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

стаціонарний 0,263 0,282 0,147 0,334 0,143

пароксизмальний 0,255 0,279 0,145 0,326 0,15

прогресуючий 0,272 0,311 0,139 0,322 0,143

БКІ БФІ БТІ СЕ ІТБШ

Рис. 4.9. Морфометричні індекси головного мозку з хворих з

стаціонарним, прогресуючим та пароксизмальним варіантами перебігу

віддаленого періоду ЧМТ, M умов.од.

У групі із стаціонарним перебігом травматичної хвороби головного мозку

кількість хворих з морфометричними ознаками ПЦА – 49,44 %, проти 68,83 % –

в групі із прогресуючим перебігом (р=0,002).

Згідно даних таблиці 4.7 частка пацієнтів з морфометричними ознаками

ПЦА у групах з стаціонарним та пароксизмальним перебігом сягнула 50,0 %,

що достовірно нижче за показник у групі з прогресуючим варіантом перебігу

віддаленого періоду ЧМТ. Слід зазначити, що у групах з стаціонарним та

прогресуючим перебігом достовірно (р<0,05) частіше діагностували змішану

ПЦА, а з пароксизмальним перебігом – зовнішню. Найбільша частка хворих з

морфометричними ознаками внутрішньої ПЦА була за умови прогресуючого

варіанту перебігу.

171

Таблиця 4.7

Розподіл хворих за типом церебральної атрофії залежно від варіанту

перебігу травматичної хвороби, %

Тип ПЦА


І група,

стаціонарний

перебіг

ІІ група,

пароксизмальний

перебіг

ІІІ група,

прогресуючий

перебіг

n, % n, (%) n, (%)

внутрішня 8 (8,99%) 2 (3,51 %) 9 (11,69 %)

зовнішня 17 (19,10 %) 14 (24,5 %) 21 (27,27 %)

змішана 19 (21,35 %) 13 (22,81 %) 23 (29,87 %)

Всього ПЦА 44 (49,44 %) 29 (50,88%) 53 (68,83 %)

Без ПЦА 45 (50,56 %) 28 (49,12 %) 24 (31,17 %)

Ми проаналізували розподіл пацієнтів за основними варіантами

(дифузний, фокальний) зовнішньої ПЦА. Дифузний варіант зовнішньої ПЦА

мали 7 (7,86 %) пацієнтів з стаціонарним перебігом, решта – 10 (11,23 %) –

фокальний тип (у 7 (7,86 %) за рахунок розширення САП на полюсів лобних та

скроневих часток, у 3 (3,37 %) – на рівні потиличних часток).

За умови пароксизмального перебігу дифузний варіант зовнішньої ПЦА

діагностували у 1 (1,75 %) хворого, фокальний за рахунок розширення САП на

рівні полюсів скроневих часток – у 9 (15,79 %), САП на рівні полюсів

скроневих та лобних часток – у 3 (5,26 %), САП на рівні потиличних часток – у

1 (1,75 %).

10 (12,99 %) пацієнтів з прогресуючим варіантом перебігу мали дифузний

варіант зовнішньої ПЦА. У 9 (11,69 %) розширення САП зафіксували на рівні

полюсів лобних та скроневих часток, у 1 (1,30 %) – лише скроневих та у 1

(1,30 %) – лише потиличних часток.

Таким чином, порівнювані групи відрізнялися за кількістю пацієнтів з

морфометричними ознаками змішаної та внутрішньої ПЦА, а також за

варіантами зовнішньої ПЦА. У пацієнтів з пароксизмальним перебігом

достовірно частіше фіксували фокальний варіант зовнішньої ПЦА, в

основному, за рахунок розширення САП на рівні полюсів скроневих часток.

172

Прогресуючий варіант перебігу віддаленого періоду ЧМТ

характеризувався тенденцією до розширення САП на рівні потиличних часток

(r=0,31, р=0,019). Неврологічний дефіцит, оцінений за шкалою NOS-TBI, у цій

групі продемонстрував слабкий кореляційний зв'язок з БФІ (r=0,26; р=0,012) й

БТІ (r=0,30; р=0,004) та помірний – з БКІ (r=0,34; р=0,001). БКІ також

корелював з тяжкістю ЧМТ – r=0,29; р=0,005.

В групі з пароксизмальним варіантом перебігу обчислили помірний

зв'язок тяжкості травми з ІФР (r=-0,61; р=0,001), ЧХ (r=0,57; р=0,001) й ІТБШ

(r=0,68; р=0,001) та віку пацієнтів з БТІ (r=-0,37; р=0,004), БФІ (r=0,35; р=0,007)

та БКІ (r=0,37; р=0,003). Аналогічно з попередньою групою встановлено

кореляцію шкали NOS-TBI з БКІ – r=0,30; р=0,021.

4.5 Клініко-морфометричні співвідношення у віддаленому періоді


З метою встановлення можливих клініко-морфометричних

співвідношень, провели аналіз поширеності провідних клінічних синдромів

віддаленого періоду ЧМТ залежно від типу ПЦА (Табл. 4.8).

Таблиця 4.8

Поширеність провідних клінічних синдромів віддаленого періоду черепно-

мозкової травми залежно від типу ПЦА, %

Клінічний синдром

Тип ПЦА

змішана,

n=59

внутрішня,

n=27

зовнішня,

n=61

вогнищевий синдром 30,51 40,74 28,06

вогнищевий та лікворно-гіпертензійний 1,69 3,70 3,55

вогнищевий та епілептичний 3,39 0 10,52

вогнищевий та психоорганічний 52,55 29,63 50,87

вогнищевий та ВСД 0 14,82 1,75

поєднання трьох і більше синдромів 11,86 11,11 5,25

173

Таким чином, за поширеністю основних клінічних синдромів встановлено

наступні закономірності:

– за наявності внутрішньої ПЦА частіше за інші групи діагностували

вогнищевий синдром та поєднання вогнищевого з синдромом ВСД;

– частка хворих з поєднанням вогнищевого та епілептичного синдрому

була найбільшою у групі з зовнішньою ПЦА;

– когнітивний дефіцит в поєднанні з вогнищевим були домінуючими в

групі з змішаною та зовнішньою ПЦА;

– комбінація з трьох та більше клінічних синдромів була в групах із

змішаною та внутрішньою ПЦА.

Для порівняння, в групі без ознак ПЦА комбінацію вогнищевого й

когнітивного дефіциту діагностували у 18,24 %, поєднання трьох і більше

синдромів – у 3,65 %. Отже, нам вдалося встановити окремі тенденції клініко-

морфометричних співвідношень віддаленого періоду ЧМТ за умови наявності

ознак ПЦА.

Подальше дослідження клінічних особливостей стосувалося аналізу

результатів тестування за HADS. Пацієнти усіх груп продемонстрували

субклінічний рівень тривожності. Так, у групі без ознак формування атрофії

головного мозку тривожність – 9,45±0,29 бала, у групі з внутрішньою ПЦА –

9,81±0,62 бала, з зовнішньою ПЦА – 8,92±0,45 бала, з змішаною – 9,75±0,38

бала. Значення шкали, які характеризують депресію, були наступними:

8,26±0,28 бала – без ознак ПЦА, 8,67±0,64 бала – внутрішня ПЦА, 7,96±0,35

бала – зовнішня ПЦА та 9,08±0,35 бала – змішана ПЦА (р=0,015).

Розподіл хворих за ступенем вираженості тривожності та депресії у

групах з різними типами ПЦА відображений в таблиці 4.9. Згідно даних,

представлених в таблиці 4.9, найбільший відсоток пацієнтів з клінічно

вираженою тривожністю був у групі з внутрішньою ПЦА, з клінічно та

субклінічно вираженою депресією – у групі з змішаною ПЦА.

174

Таблиця 4.9

Результати шкали HADS у віддаленому періоді ЧМТ залежно від типу

ПЦА, n, %

Група

хворих

Тривожність Депресія

клінічно

виражена


виражена

норма клінічно

виражена


виражена

норма

n, % n, % n, % n, % n, % n, %

внутрішня

ПЦА,

n=27

12,

44,45 %

9,

33,33 %

6,

22,22 %

9,

33,33 %

8,

29,63 %

10,

37,04 %

зовнішня

ПЦА,

n=61

15,

24,59 %

29,

47,54 %

17,

27,87 %

9,

14,75 %

27,

44,27 %

25,

40,98 %

змішана

ПЦА,

n=59

20,

33,90 %

28,

47,46 %

11,

18,64%

22,

37,29 %

21,

35,59 %

16,

27,12 %

без ознак

ПЦА,

n=133

50,

37,59 %

51,

38,35 %

32,

24,06 %

30,

22,56 %

39,

29,32 %

64,

48,12 %

Субклінічно виражена тривожність найчастіше (р<0,05) зустрічалася у

пацієнтів з ознаками змішаної ПЦА, а субклінічно виражена депресія – у

пацієнтів з ознаками зовнішньої ПЦА.

У пацієнтів з морфометричними ознаками змішаної ПЦА встановлено

слабкий кореляційний зв'язок між рівнем тривожності та шириною бічного

шлуночка (r=-0,26; р=0,43). У групі з проявами зовнішньої ПЦА рівень

тривожності (за HADS) корелював з такими індексами: БФІ (r=-0,40; р=0,002),

БКІ (r=-0,32; р=0,014), СЕ (r=-0,34; р=0,010), ІФР (r=0,31; р=0,019).

Значення МоСА-тесту у хворих із змішаною ПЦА – 19,72±0,46 бала, що

достовірно нижче за результат у групі з зовнішньою атрофією – 21,12± 0,38

бала (р=0,020) та без морфометричних ознак ПЦА – 22,77±0,27 бала (р=0,001).

Останнє значення також достовірно відрізнялося від результатів тестування

хворих з внутрішнім та зовнішнім варіантами ПЦА.

У загальній вибірці встановили зворотну кореляцію МоСА-тесту з

шириною третього шлуночка (r=-0,39; р=0,001) та САП (r=-0,30; р=0,001). У

175

пацієнтів із змішаною ПЦА зв'язок МоСА-тест/ширина третього шлуночка був

на рівні помірного (r=-0,46; р=0,001), аналогічно – МоСА-тест/ІШН (r=0,50;

р=0,001).

Розподіл пацієнтів за рівнем когнітивного функціонування (МоСА-тест) у

групах з різними варіантами ПЦА відображений в таблиці 4.10.

Таблиця 4.10

Розподіл хворих за рівнем когнітивного функціонування (за МоСА-

тестом) у групах з різними варіантами ПЦА, n, %


Результат МоСА-тесту

норма,

n, %

когнітивне

зниження,

n, %

деменція,

n, %

внутрішня ПЦА,

n=27

2,

7,4%

19,

70,37 %

6,

22,22 %

зовнішня ПЦА,

n=61

7,

11,47%

42,

68,86 %

12,

19,67 %

змішана ПЦА,

n=59

1,

1,69 %

42,

71,19 %

16,

27,12 %

без ознак ПЦА,

n=133

78,

58,65 %

43,

32,33 %

12,

9,02 %

Якщо частка пацієнтів з когнітивним зниженням у всіх групах була

практично однаковою, то найбільший відсоток пацієнтів з результатом МоСА-

тесту рівня деменції був у групі із змішаною ПЦА.

У загальній вибірці неврологічний дефіцит за шкалою NOS-TBI –

3,25±0,14 бала. Результат NOS-TBI в групі без ознак ПЦА достовірно

відрізнявся від інших груп: 3,78±0,44 бала – при внутрішній ПЦА (р=0,019),

3,63±0,37 бала – при змішаній (р=0,003) та 3,19±0,32 – при зовнішній ПЦА

(р=0,036).

У групі з морфометричними ознаками внутрішньої ПЦА кореляційний

зв'язок між NOS-TBI та ІТБШ – r=-0,43; р=0,025. У групі з змішаною ПЦА

обчислили такі співвідношення: NOS-TBI/ширина третього шлуночка (r=0,31;

р=0,016), NOS-TBI/ЧХ (r=0,36; р=0,005), NOS-TBI/БФІ (r=0,33; р=0,011).

176

Продовжуючи аналіз особливостей морфометричних залежностей,

звернули увагу на факт оперативного втручання, яке в гострому періоді

перенесли 62 хворих (22,14 %). Ми припустили, що даний аспект може знайти

своє відображення в показниках морфометрії. Так, ширина третього шлуночка

у оперованих пацієнтів – 0,60±0,04 см, проти – 0,48±0,02 см – в групі без

оперативного втручання, р=0,07. Достовірну різницю між групами встановили

за наступними показниками: шириною бічних шлуночків правого – 1,32±0,03

см, проти – 1,14±0,03 см, р=0,005 та лівого – 1,33±0,55 см, проти – 1,19±0,04 см,

р=0,001. У групі з оперативним втручанням в анамнезі достовірно ширшими

були і САП на рівні полюсів скроневих часток – 0,64±0,03 см, проти – 0,56±0,02

см, р=0,005. Аналізуючи морфометричні індекси, достовірного характеру

різницю встановили лише за ІШН – 36,61±3,51 см, проти – 46,29±2,29 см,

р=0,05.

У оперованих пацієнтів практично не реєстрували залежності між

морфометричними характеристиками та віком пацієнтів, тяжкістю й

катамнезом травми. Клініко-морфометричні співвідношення у цій групі були

представлені такими: МоСА-тест/ширина третього шлуночка (r=-0,34; р=0,001),

САП на рівні полюсів лобних часток/МоСА-тест (r=-0,25; р=0,001), а також

NOS-TBI/БКІ (r=0,25; р=0,001), NOS-TBI /БТІ (r=0,25; р=0,001).

У 66 пацієнтів (23,57 %) в гострому періоді було діагностовано відкриту

ЧМТ. Найбільший відсоток таких хворих був у групі з морфометричними

проявами внутрішньої ПЦА – 33,33 %, проти 23,73 % – у групі із змішаною

ПЦА та 17,54 % – у групі з зовнішньою ПЦА. Показник ширини третього

шлуночка у хворих з наслідками відкритої ЧМТ – 0,58±0,04 см проти –

0,49±0,02 см у хворих з наслідками закритої ЧМТ (р=0,09). Аналогічного

характеру тенденції спостерігали, порівнюючи ширину бічних шлуночків

(правий 1,28±0,05 см проти 1,15±0,03 см; лівий – 1,33±0,05 см проти 1,19±0,03

см) й БФІ (0,34±0,01 проти 0,32±0,01 умов.од., р=0,08) та БКІ (0,16±0,01 проти

0,15±0,01 умов.од., р=0,305). Проте, зв‘язок між окремими морфометричними

та клінічними характеристиками був сильнішим за умови відкритої ЧМТ в

177

анамнезі (МоСА-тест/ширина третього шлуночка – r=-0,46; р=0,001, проти

r=-0,35; р=0,001; МоСА-тест/ширина САП на рівні полюсів скроневих часток –

r=-0,37; р=0,002, проти r=-0,21; р=0,002; МоСА-тест/БКІ – r=-0,24; р=0,005,

проти r=-0,14; р=0,045), а також NOS-TBI/ширина третього шлуночка – r=0,38;

р=0,002, проти r=0,09; р=0,193.

У 92 (49,73 %) пацієнтів з СТЧМТ та ТЧМТ в анамнезі, виявили лікворні

кісти (у 25,40 % – одну, у 21,08 % – дві, у 3,25 % – три і більше кіст).

Найчастіше лікворні кісти діагностували у групі з морфометричними ознаками

фокального варіанту зовнішньої ПЦА, що формувався, в переважній більшості,

за рахунок розширення САП на рівні полюсів лобних часток.

Зважаючи на вище наведені характеристики прогресуючого та

пароксизмального варіантів перебігу віддаленого періоду ЧМТ, ми

проаналізували морфометричні характеристики головного мозку у пацієнтів з

провідним аміостатичним синдромом (n=36; 46,75 %), синдромом когнітивного

дефіциту (n=41; 53,25 %), а також за наявності судом (n=32; 56,14 %) та кризів

(n=25; 43,86 %). Враховуючи, що одним з маркерів внутрішньої ПЦА є ширина

третього шлуночка, а зовнішньої – ширина САП, ми відобразили дані

показники у зазначених вище групах (Рис. 4.10).

Рис. 4. 10. Ширина третього шлуночка та САП у групах залежно від

провідного синдрому, см (* - достовірність різниці з групою контролю)

178

У всіх досліджуваних групах ширина третього шлуночка достовірно

(р<0,05) перевищувала значення контролю, а середні значення ширини САП

були достовірно (р<0,05) вищими лише у групах з аміостатичним та

когнітивним синдромами. За наявності провідного синдрому когнітивних

розладів, частка пацієнтів з морфометричними ознаками ПЦА сягнула 59,64 %,

аміостатичного синдрому – 58,33 %, судом – 46,87 %, кризів – 34,61 %.

Синдром когнітивних розладів практично з однаковою частотою (р>0,05)

зустрічався в групах з різними варіантами ПЦА (22,06 % – змішана ПЦА,

24,56 % – зовнішня ПЦА та 25,92 % – внутрішня ПЦА).

Найбільший відсоток хворих з аміостатичним синдромом був у групі з

змішаною ПЦА – 16,90 %, проти 14,81 % – із внутрішньою та 12,28 % – із

зовнішньою ПЦА. У пацієнтів з морфометричними ознаками внутрішньої ПЦА

судоми були у 14,81 %, змішаної – у 11,86 %, зовнішньої – у 7,01 %.

Кризовий варіант перебігу травматичної хвороби головного мозку з

більшою частотою виявляли в групі без морфометричних ознак атрофічного

процесу головного мозку. Значення маркерів кіркової атрофії (БФІ та СЕ)

коливалися від 0,321±0,008 умов.од. та 0,275±0,007 умов.од. – у групі з

судомами до 0,332±0,011 умов.од. та 0,284±0,007 умов.од. – в групі з кризами,

р>0,05. Достовірної різниці значень БКІ, БТІ, ІШН та ІТБШ у пацієнтів з

аміостатичним та когнітивним синдромами встановлено не було

Кореляційні зв‘язки між клінічними та морфометричними

характеристиками головного мозку у віддаленому періоді ЧМТ залежно від

провідного синдрому представлені в таблицях 4.11 та 4.12.

Аналіз даних в таблицях 4.11 та 4.12 дозволив зробити такі висновки.

Найбільш позначений вплив вікового фактора на морфометричні показники

головного мозку був у групі з наявністю кризів, тяжкості травми – у групі з

судомами, катамнезу травми – у групі з аміостатичним синдромом. Лише в

групі з провідним аміостатичним синдромом вдалося виділити

морфометричний індекс (ЧХ), який мав достовірний зв‘язок з усіма

179

переліченими вище факторами. Також, у цій групі значення БФІ корелювало з

катамнезом травми та її тяжкістю, БКІ – з віком пацієнтів та тяжкістю ЧМТ.

Таблиця 4.11

Кореляції між клінічними характеристиками та показниками морфометрії

головного мозку залежно від провідного синдрому

(прогресуючий перебіг)

Показник

морфомет-

рії

Клінічний показник вік тяжкість

травми

катамнез

травми

МоСА-

тест

NOS-

TBI

HADS

тривога

HADS

депресія

Аміостатичний синдром

ширина ІІІ

шлуночка,

см

0,21,

р=0,377

0,32

р=0,167

0,09

р=0,718

0,24,

р=0,298

0,24,

р=0,316

-0,22,

р=0,361

-0,48,

р=0,031

ширина

САП, см

0,32,

р=0,163

0,41

р=0,078

-0,25

р=0,287

-0,02,

р=0,925

0,44,

р=0,05

-0,63,

р=0,003

-0,37,

р=0,105

ІТБШ,

умов.од.

0,37,

р=0,111

0,32

р=0,171

0,19

р=0,413

0,23,

р=0,340

0,32,

р=0,162

-0,35,

р=0,132

-0,61,

р=0,004

БФІ,

умов.од.

-0,21,

р=0,372

0,44

р=0,05

-0,56

р=0,01

-0,04,

р=0,877

0,23,

р=0,323

-0,43,

р=0,058

-0,21,

р=0,372

БКІ,

умов.од.

-0,45,

р=0,043

0,52

р=0,020

-0,28

р=0,228

-0,04,

р=0,871

0,46,

р=0,042

-0,50,

р=0,024

-0,45,

р=0,047

СЕ,

умов.од.

0,16,

р=0,495

0,24

р=0,301

-0,45

р=0,046

-0,06,

р=0,792

0,25,

р=0,291

-0,29,

р=0,213

-0,17,

р=0,484

ЧХ,

умов.од.

0,47,

р=0,035

0,45

р=0,049

-0,54,

р=0,014

0,05,

р=0,818

0,53,

р=0,015

-0,40,

р=0,081

-0,20,

р=0,397

БТІ,

умов.од.

0,29

р=0,221

0,41

р=0,07

-0,27

р=0,247

-0,02,

р=0,930

0,45,

р=0,046

-0,49,

р=0,026

-0,44,

р=0,052

Синдром когнітивних розладів ширина ІІІ

шлуночка,см

0,19,

р=0,241

0,07,

р=0,663

-0,21,

р=0,182

-0,21

р=0,187

0,26,

р=0,111

-0,10

р=0,540

-0,07

р=0,677

ширина

САП, см

0,32,

р=0,050

0,15,

р=0,338

0,38,

р=0,015

-0,10,

р=0,52

-0,04,

р=0,789

-0,14,

Р=0,369

0,06,

Р=0,721

ІТБШ,

умов.од.

0,22,

р=0,165

0,15,

р=0,355

-0,19,

р=0,249

-0,06,

Р=0,692

0,28,

р=0,077

-0,14,

р=0,400

0,10,

р=0,556

БФІ,

умов.од.

0,22

р=0,178

0,26,

р=0,109

-0,16,

р=0,322

-0,02,

р=0,922

0,33,

р=0,037

-0,14,

р=0,386

0,22,

р=0,178

БКІ,

умов.од.

0,02,

р=0,896

-0,55,

р=0,001

0,14,

р=0,389

0,06,

р=0,199

-0,28,

р=0,081

0,18,

р=0,258

0,23,

р=0,161

СЕ,

умов.од.

0,12,

р=0,472

0,16,

р=0,326

-0,21,

р=0,189

-0,09,

р=0,563

-0,20,

р=0,208

-0,17,

р=0,300

0,13,

р=0,434

ЧХ,

умов.од.

0,12,

р=0,449

0,52,

Р=0,001

-0,15,

р=0,356

-0,12,

р=0,468

0,36,

р=0,024

-0,12,

р=0,449

-0,19,

р=0,243

БТІ,

умов.од.

0,06,

р=0,634

0,18,

р=0,179

- 0,05,

р=0,703

-0,16,

р=0,230

0,25,

р=0,062

-0,06,

р=0,695

0,18,

р=0,271

180

Таблиця 4.12

Кореляції між клінічними характеристиками та показниками морфометрії

головного мозку у хворих з наслідками ЧМТ залежно від провідного

синдрому (пароксизмальний перебіг)

Показник

морфометрії

Клінічний показник вік тяжкість

травми

катамнез

травми

МоСА-

тест

NOS-

TBI

HADS

тривога

HADS

Депресія

1 2 3 4 5 6 7

Судоми ширина ІІІ


0,27,

р=0,140

0,10,

р=0,575

0,25,

р=0,166

-0,50,

р=0,004

0,20,

р=0,263

0,09,

р=0,607

0,12,

р=0,524

ширина САП,

см

0,14,

р=0,445

-0,01,

р=0,988

0,011,

р=0,951

-0,31,

р=0,084

0,21,

р=0,256

-0,31,

р=0,475

-0,06,

р=0,746

ІТБШ,

умов.од

0,21,

р=0,251

0,44,

р=0,012

0,05,

р=0,778

0,06,

р=0,760

0,34,

р=0,057

-0,13,

р=0,187

-0,36,

р=0,040

БКІ,

умов.од

0,21,

р=0,254

0,37,

р=0,008

0,21,

р=0,253

-0,18,

р=0,324

0,46,

р=0,008

0,02,

р=0,899

0,05,

р=0,775

ІФР,

умов.од

-0,14,

р=0,435

-0,58,

р=0,000

-0,12,

р=0,499

0,41,

р=0,021

-0,19.

р=0,289

0,28,

р=0,117

0,18,

р=0,318

ЧХ,

умов.од

0,14,

р=0,457

0,62,

р=0,000

0,16,

р=0,385

-0,39,

р=0,027

0,39,

р=0,027

-0,32,

р=0,074

-0,16,

р=0,366

БТІ,

умов.од

0,20,

р=0,277

0,32,

р=0,071

0,16,

р=0,366

-0,20,

р=0,271

0,47,

р=0,007

-0,01,

р=0,969

0,01,

р=0,964

Кризи

ширина ІІІ


0,36,

р=0,074

-0,10,

р=0,644

-0,42,

р=0,039

-0,29,

р=0,159

0,02,

р=0,912

-0,12,

р=0,561

0,02,

р=0,911

САП, см

0,15,

р=0,466

0,11,

р=0,606

-0,02,

р=0,928

-0,20,

р=0,330

-0,09,

р=0,666

-0,43,

р=0,030

-0,37,

р=0,070

БФІ, умов.од

0,51,

р=0,009

0,14,

р=0,501

-0,13,

р=0,530

-0,18,

р=0,386

0,11,

р=0,600

-0,23,

р=0,268

0,09,

р=0,650

БКІ, умов.од

0,64,

р=0,001

-0,04,

р=0,859

-0,26,

р=0,219

-0,30,

р=0,146

0,09,

р=0,668

-0,14,

р=0,500

0,06,

р=0,775

ІФР, умов.од

0,07,

р=0,722

-0,64,

р=0,001

0,13,

р=0,531

-0,27,

р=0,199

-0,49,

р=0,013

0,24,

р=0,250

0,15,

р=0,473

СЕ, умов.од

0,49,

р=0,013

0,15,

р=0,478

-0,03,

р=0,904

-0,06,

р=0,763

0,01,

р=0,950

-0,25,

р=0,226

0,01,

р=0,950

ЧХ, умов.од

0,04,

р=0,869

0,52,

р=0,008

-0,24,

р=0,241

0,18,

р=0,390

0,41,

р=0,044

-0,33,

р=0,109

-0,18,

р=0,386

ІШН, умов.од

-0,41,

р=0,042

-0,08,

р=0,717

0,31,

р=0,133

0,12,

р=0,558

-0,08,

р=0,717

0,02,

р=0,926

0,13,

р=0,524

БТІ, умов.од

0,63,

р=0,001

-0,05,

р=0,827

-0,25,

р=0,223

-0,16,

р=0,454

0,09,

р=0,663

-0,14,

р=0,517

0,001,

р=0,965

181

У групі з синдромом когнітивних порушень ширина САП зростала з

віком та подовженням катамнезу ЧМТ. БКІ та ЧХ – мали помірний зв'язок з

неврологічним дефіцитом за NOS-TBI, а ІФР та ЧХ – з тяжкістю травми.

Помірну зворотню кореляцію між МоСА-тестом та шириною третього

шлуночка виявили у пацієнтів з судомним синдромом.

Лише один показник – ЧХ – мав статистично достовірний зв'язок з

неврологічним дефіцитом за шкалою NOS-TBI. Як встановлено вище, саме цей

морфометричний індекс зазнавав найбільшого відхилення від значень норми у

групах з різною тяжкістю та катамнезом травми.

Таким чином, найбільша кількість достовірних кореляційних зв‘язків між

морфометричними індексами та шкалами NOS-TBI й HADS була у групі з

аміостатичним синдромом. До найбільш впливових показників належали БКІ та

БТІ, маркери підкіркового варіанту ПЦА.


1. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Роль післятравматичної церебральної атрофії в

структурі наслідків черепно-мозкової травми. Міжнародний




морфології. 2015;1 (21): 205-8.



комп‘ютерної томографії головного мозку. «Здобутки клінічної та

експериментальної медицини». 2014:1(20): 109-12.

4. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій МІ. Оцінка стану шлуночкової

системи головного мозку у віддаленому періоді важкої черепно-мозкової

травми. Збірник матеріалів конференції «Здобутки клінічної та

експериментальної медицини». Тернопіль, ТДМУ, 2013; 1: 33.




182

РОЗДІЛ 5

ОЦІНКА МАРКЕРІВ КЛІТИННОГО АПОПТОЗУ ТА ОКИСНОГО СТРЕСУ У

ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ.

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ СПІВВІДНОШЕННЯ

5.1 Характеристика маркерів клітинного апоптозу (PI+-, АnV

+- клітин) та

окисного стресу (АФК+- клітин) у загальній вибірці

У 280 хворих у віддаленому періоді ЧМТ та 30 хворих контрольної групи,

проведено дослідження маркерів клітинного апоптозу (PI+) (АnV

+) та окисного

стресу (АФК+-клітин). Середній вік основної групи – 42,54±0,59 років, середній

катамнез травми – 8,02±0,49 років. Чоловіків було 233 (83,21 %). Контрольна

група була репрезентативна за віком та статтю.

У пацієнтів основної групи встановлено зростання вмісту PI+-клітин –

1,75±0,07 % проти 0,79±0,03 % в групі контролю (р=0,001) та АnV+-клітин –

27,94±0,53 % проти – 12,68±0,57 % відповідно (р=0,001). Співвідношення

РІ+/AnV

+-клітини в основній групі було 1:15,69, проти 1:16,05 – в контрольній,

що вказує на рівномірний характер активації даних процесів у віддаленому

періоді ЧМТ. Свідченням активації окисних процесів був достовірно вищий

рівень АФК+-клітин 39,02±0,75 %, проти 19,08±0,86 % – в контролі (р=0,001).

Встановлено достовірні кореляції з окремими клінічними характеристиками:

РІ+-клітини/тяжкість травми – r=0,29; р=0,002, AnV

+-клітини/МоСА-тест –

r=-0,30; р=0,0001, AnV+-клітини/HADS депресія – r=0,33, р=0,001. В загальній

вибірці на рівні слабкої була залежність між вмістом клітин збагачених АФК та

часткою РІ+-клітин (r=0,16; р=0,009) й AnV

+-клітин (r=0,23; р=0,001).

Основна група була представлена пацієнтами різних вікових категорій.

Так, у віці до 29 років було 33 особи (11,78 %), катамнез травми – 3,96±0,90

років, тяжкість неврологічного дефіциту за NOS-TBI – 2,73±0,39 бала. Частка

лейкоцитів у стадії пізнього апоптозу – 1,83±0,15 %, у стадії раннього апоптозу

– 27,64±1,43 %, співвідношення РІ+/AnV

+ – 1:15,10, частка АФК

+-клітин –

183

38,97±2,32 %. Кореляційна залежність AnV+/NOS-TBI – r=-0,34; р=0,05,

AnV+/МоСА-тест – r=-0,25, р=0,155, РІ

+/NOS-TBI – r=-0,20; р=0,26, АФК

+/РІ

+-

клітини – r=0,37; р=0,033.

Пацієнтів у віці 30-44 роки було 100 (35,71 %), катамнез травми –

6,71±0,54 років, частка АФК+-клітин – 37,72±1,16 %, РІ

+-клітин – 1,81±0,14 %,

AnV+-клітин – 27,69±0,94 %, співвідношення РІ

+/AnV

+ – 1:15. Кореляційна

залежність між вмістом аннексинпозитивних клітин та клінічними

характеристиками була слабкою (HADS депресія – r=0,26; р=0,011, МоСА-тест

– r=-0,29; р=0,003).

Найчисельнішою – 147 (52,50 %) – була група осіб 45-59 років. Катамнез

травми – 8,93±0,81 років. Рівень клітин мічених РІ – 1,69±0,10 %, AnV+ –

28,11±0,73 %, співвідношення РІ+/AnV

+ – 1:16,63, частка АФК

+-клітин –

39,89±1,07 %. Кореляції AnV+-клітини/МоСА-тест – r=-0,32; р=0,001.

Групи жінок (n=47) та чоловіків (n=233) у віддаленому періоді ЧМТ

різного ступеня тяжкості були репрезентативними за віком (41,57±1,38 років –

жінки та 42,73±0,65 років – чоловіки (р>0,05)) й катамнезом травми (7,54±1,03

років та 8,12±0,55 років відповідно (р>0,05)). Неврологічний дефіцит за шкалою

NOS-TBI у групі чоловіків був майже вдвічі тяжчим: 3,30±0,16 бала, проти

1,87±0,23 бала у жінок, р<0,05. Однак, рівень РІ+-клітин у жінок – 1,87±0,23 %,

у чоловіків – 1,72±0,08 %, р=0,23, AnV+-клітин – 29,62±1,25 % та 27,61±0,58 %

відповідно, р>0,05. У групі чоловіків встановлено слабкий зворотній

кореляційний зв‘язок між AnV+/МоСА-тестом – r=-0,26; р=0,001, у жінок така

залежність була сильнішою – r=-0,57; р=0,001. Також, у жінок зафіксовано

кореляцію AnV+-клітини/депресія (HADS) на рівні r=0,29; р=0,050.

Таким чином, попри певні коливання часток РІ+ та АnV

+-клітин в різних

вікових групах, статистично достовірної різниці встановити не вдалося.

Співвідношення РІ+/AnV

+ є відображенням тенденцій до активації процесів

апоптозу з віком. Статистичний зв'язок показників апоптозу лейкоцитів крові з

окремими клінічними характеристиками підтверджує припущення про

наявність залежності між цими явищами і потребує детального аналізу. Слід

184

зазначити, що посилення депресивного розладу поєднувалося з активацією

процесів апоптозу, а кореляція МоСА-тесту з часткою клітин у стадії апоптозу

мала негативну вікову динаміку.


+) та АФК

+- клітин у

віддаленому періоді черепно-мозкової травми різної тяжкості

З метою встановлення можливого впливу тяжкості перенесеної ЧМТ на

показник що вивчаються, за цим критерієм пацієнтів розподіли на три групи.

Клінічна характеристика хворих у віддаленому періоді ЧМТ різної тяжкості

подана в таблиці 5.1.

Таблиця 5.1

Загальна характеристика хворих у віддаленому періоді ЧМТ різної

тяжкості

Показник Віддалений

період

ЛЧМТ

Віддалений

період

СТЧМТ

Віддалений

період

ТЧМТ

1 2 3

кількість хворих, n (%) 95 (33,93 %) 72 (25,71 %) 113 (40,36 %)

середній вік, років 43,89±0,89 43,65±1,21 41,11±0,97

чоловіки, n (%) 74 (77,90 %) 64 (88,89 %) 92 (81,42 %)

жінки, n (%) 21 (22,10 %) 8 (11,11 %) 17 (15,04 %)

катамнез травми, роки 9,75±1,09 8,95±0,81 9,65±1,09

- до 1 року, n (%) 24 (25,26 %) 13 (18,06 %) 23 (20,35 %)

- 1-5 років, n (%) 25 (26,32 %) 24 (33,33 %) 30 (26,55 %)

- 6-10 років, n (%) 16 (16,84 %) 15 (20,83 %) 30 (26,55 %)

- більше 10 років, n (%) 30 (31,58 %) 20 (27,78 %) 30 (26,55 %)

шкала NOS–TBI, бали 2,58±1,22 2,28±0,19 4,36±0,98

p1-3<0,05

шкала MoCA, бали 22,51±0,31 21,39±0,37 21,09±0,88

тривожність (HADS), бали 9,73±0,36 9,14± 0,36 9,73±0,29

депресія(HADS), бали 8,48±0,34 8,40±0,33 8,12±0,31

Примітка. р1-3 – достовірність різниці між групами з ЛЧМТ та ТЧМТ

185

Представлені групи були репрезентативні за віком, статтю та тривалістю

післятравматичного періоду. За рівнем когнітивного функціонування,

тривожності та депресії групи не відрізнялися (р>0,05). Достовірно (р<0,05)

вищий результат NOS-TBI у віддаленому періоді ТЧМТ був закономірним.

Результати дослідження частки РІ+- та AnV

+-клітин у вказаних вище

групах подано на рисунках 5.1 та 5.2.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

РІ+ 0,79 1,49 1,64 2,03

контроль ЛТЧМТ СТЧМТ ТЧМТ

Рис. 5.1. Частка РІ+-клітин у віддаленому періоді ЧМТ різного ступеня

тяжкості, М %

0

5

10

15

20

25

30

АnV+ 12,68 29,66 26,79 27,23

контроль ЛТЧМТ СТЧМТ ТЧМТ

Рис. 5.2. Частка АnV+-клітин у віддаленому періоді ЧМТ різного ступеня

тяжкості, М %

186

Отримані результати достовірно (р=0,001) відрізнялися від значень

контролю, що свідчить про активацію у всіх групах процесів апоптозу

лейкоцитів периферичної крові. Встановлено достовірно вищий відсоток клітин

у стадії пізнього апоптозу у віддаленому періоді ТЧМТ, у стадії раннього

апоптозу – у віддаленому періоді ЛЧМТ (р=0,013). Співвідношення PI+/АnV

+ у

даних групах коливалося в межах від 1:19,9 (наслідки ЛЧМТ) до 1:13,4

(наслідки ТЧМТ), при значенні контрольної групи у 1:16,05. Даний факт вказує

на дисбаланс процесів апоптозу у віддаленому періоді ЧМТ різного ступеня

тяжкості. Свідченням активації окисного стресу є достовірно (р<0,01) вища

контрольних значень частка АФК+-клітин: 37,80±1,24 % – ЛЧМТ, 39,64±0,15 %

– СТЧМТ, 39,40±1,34 % – ТЧМТ. Між значеннями у групах статистично

достовірної різниці встановлено не було (р>0,05).

У віддаленому періоді ЛЧМТ та ТЧМТ не зафіксовано достовірних

кореляцій між вмістом PI+, АnV

+-клітин та віком пацієнтів й катамнезом

травми. У групі з наслідками СТЧМТ виявлено слабку (r=0,25; р=0,036)

залежність між катамнезом та часткою АnV+-клітин. Схожі тенденції були й в

інших групах.

Дослідження частки РІ+- та АnV

+-клітин у групах, розділених за віковим

критерієм (Рис. 5.3 та Рис. 5.4), продемонструвало певну динаміку.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

ЛЧМТ 1,32 1,34 1,61

СТЧМТ 1,71 2 1,61

ТЧМТ 2,21 1,95 1,84

18-29 років 30-44 роки 45-59 років

Рис. 5.3. Частка PI+-клітин у групах, розділених за критеріями тяжкості

ЧМТ та віку пацієнтів, М %

187

0

10

20

30

40

ЛЧМТ 33,32 28,47 29,64

СТЧМТ 26,07 29,17 26,96

ТЧМТ 26,9 26,2 27,89


Рис. 5.4. Частка AnV

+-клітин у групах, розділених за критеріями тяжкості

ЧМТ та віку пацієнтів, М %

Найвищий рівень РІ+-клітин був у віддаленому періоді ТЧМТ, а АnV

+-

клітин – у віддаленому періоді ЛЧМТ (18-29 років та 45-59 років) та СТЧМТ

(30-44 роки). Статистично достовірних відмінностей досліджуваних показників

за наявності в анамнезі ЛЧМТ та ТЧМТ встановлено не було. Достовірна

різниця частки АnV+-клітин була лише у ІІ (30-44 роки) та ІІІ (45-59 років)

вікових групах віддаленого періоду СТЧМТ.

Якщо у пацієнтів з наслідками ТЧМТ зафіксовано зростання частки

АФК+-клітин з віком – 35,76±2,47 % (18-29 років), 39,32±2,01 % (30-44 роки) та

40,62±2,09 % (45-59 років), то у групах з наслідками ЛЧМТ та СТЧМТ

максимальні значення були у осіб першої групи (40,55±6,40 % та 42,21±4,32 %

відповідно) з наступним зниженням у другій групі (36,26±1,96 % й

38,07±2,00 % відповідно) та підвищенням – у віці 45-59 років (38,93±1,47 % та

40,34±2,10 % відповідно).

У пацієнтів І вікової групи з ЛЧМТ в анамнезі діагностовано сильну

кореляційну залежність між часткою АФК+-клітин та МоСА-тестом (r=-0,94;

р=0,001). У ІІ групі з подовженням катамнезу травми зростала частка АФК+-

188

клітин (r=0,38; р=0,04) та зменшувалася – РІ+-клітин (r=-0,49, р=0,005) й АnV

+-

клітин (r=-0,39; р=0,032). Відсоток клітин у стадії апоптозу корелював з МоСА-

тестом (r=-0,61; р=0,001) та зростав паралельно із рівнем депресії (r=0,50;

р=0,005). У ІІІ групі утримувалася залежність АnV+/МоСА-тест (r=-0,54;

р=0,001).

У віддаленому періоді СТЧМТ частка аннексинпозитивних лейкоцитів

мала кореляційний зв'язок з рівнем тривожності (r=0,80; р=0,030) та депресії

(r=0,83; р=0,022) (перша вікова група), а вміст АФК+-клітин зростав з

подовженням катамнезу травми (r=0,41; р=0,046).

У осіб першої вікової групи з ТЧМТ в анамнезі, частка

аннексинпозитивних лейкоцитів корелювала з віком (r=-0,52; р=0,012), РІ+ – з

NOS-TBI (r=-0,44; p=0,042). У групі 45-59 років зв'язок АnV+/МоСА-тест –

r=-0,40; р=0,001.

Таким чином, встановлено окремі закономірності співвідношень між

лабораторними та клінічними характеристиками у віддаленому періоді ЧМТ

різної тяжкості та різних вікових груп.


+) та АФК

+- клітин у

хворих з різним катамнезом черепно-мозкової травми

Досліджувана група охопила широкий спектр посттравматичного

періоду, що безумовно може мати вплив на результати. Кореляційний зв‘язок

між терміном травми та часткою АnV+-клітин у групі хворих з наслідками

СТЧМТ (r=0,25; р=0,036), з наслідками ЛЧМТ (r=0,12; р=0,048). Слід взяти до

уваги, що частка хворих з терміном травми від 6 місяців до одного року у всіх

групах була значною: від 18,06 % – СТЧМТ до 25,26 % – ЛЧМТ.

Аналізуючи дані таблиці 5.3 можна відмітити певну закономірність. Так,

у віддаленому періоді ЛЧМТ значення РІ+ зростало в міру подовження

катамнезу травми, причому дані у 1 (до 1 року) та 4 (більше 10 років) групах

достовірно відрізнялися.

189

Таблиця 5.3

Частка РІ+- та AnV

+ - лейкоцитів залежно від катамнезу травми, (M±m) %

Група

хворих

Показник

Катамнез травми


років

1 2 3 4

наслідки

ЛЧМТ

кількість,

середній вік

24,

40,79±2,10

25,

44,36±0,50

16,

40,06±2,12

30,

46,47±1,02

PI+-клітини,

%

1,23±0,14 1,25±0,14 1,60±0,16 1,85±0,32

р1-4= 0,03

АnV+-

клітини, %

30,02±2,00 26,88±1,78

28,85±2,56 32,12±1,68

р2-4=0,05

наслідки

СТЧМТ

кількість,

середній

вік

11,

40,23±3,53

27,

43,92±2,16

14,

42,93±2,49

20,

46,10±1,42

PI+-клітини,

%

1,80±0,19* 1,44±0,15 1,81±0,38 1,66±0,23

АnV+-

клітини, %

25,85±2,12 24,10±1,30 27,21±2,65 30,32±1,52

р1,2-4=0,05

наслідки

ТЧМТ

кількість,

середній

вік

22,

40,09±2,68

31,

37,5±2,02

30,

42,20±1,60

30,

43,97±1,43

PI+-клітини,

%

2,06±0,18* 2,34± 0,33* 1,72 ±0,14 1,88±0,29

АnV+-

клітини, %

27,13±1,26 28,38±1,57 24,23 ±1,42

р3-2,4<0,05

28,84±1,84

* Примітки: 1. * – достовірність різниці між значенням груп з наслідками ЛЧМТ та

ТЧМТ р<0,05;

2. р – достовірність різниці між групами з різним катамнезом ЧМТ

Достовірно менша (р<0,05) кількість РІ+-клітин при катамнезі ЧМТ до 1

року була у пацієнтів з ЛЧМТ в анамнезі (в порівнянні з СТЧМТ та ТЧМТ). У

цій групі кореляція РІ+-клітини/катамнез – r=0,42, на пізніших термінах –

r=-0,30 (1-5 років), r=-0,34 (більше 10 років).

Незалежно від тяжкості ЧМТ, частка аннексинпозитивних клітин

досягала максимуму в групах з катамнезом понад 10 років. У віддаленому

періоді ЛЧМТ кореляційний зв‘язок AnV+-клітини/катамнез – r=-0,36 (1-5

років) та r=0,43 (6-10 років). У віддаленому періоді СТЧМТ кореляція РІ+-

клітини/катамнез: r=0,37 (до 1 року), r=0,24 (1-5 років), r=-0,49 (більше 10

190

років). Протилежною була динаміка AnV+-клітин: r=-0,27 (до 1 року), r=0,51 (1-

5 років). Тобто, у обох групах простежували схожі тенденції: при подовженні

післятравматичного періоду прямопропорційний зв‘язок РІ+-клітини/катамнез

трансформувався у оберненопропорційний, а зв'язок AnV+-клітини/катамнез –

навпаки, з обернено- у прямопропорційний. У групах з ТЧМТ в анамнезі

статистично значущих зв‘язків встановлено не було.

Різниця між вмістом клітин у стадії раннього та пізнього апоптозу в

групах, розподілених за характером перенесеної ЛЧМТ (струс, забій головного

мозку легкого ступеня), була лише в перші 5 років після ЧМТ. Так, впродовж

першого року, відсоток РІ+- клітин при струсі головного мозку – 1,04±0,17 %,

при забої головного мозку легкого ступеня – 1,36±0,19 %, частка AnV+-клітин –

31,62±3,98 % та 28,88±1,88 % відповідно, р<0,05. У групі з катамнезом ЛЧМТ у

1-5 років: частка РІ+-клітин – 0,75±0,16 % (струс головного мозку) та

1,48±0,16 % (забій легкого ступеня) р<0,05; AnV+-клітин – 22,70±3,52 % (струс

головного мозку) та 28,85±1,85 % (забій головного мозку), р<0,05. Даний факт

дозволяє припустити, що характер ЛЧМТ (струс, забій легкого ступня)

впродовж перших років може мати вплив на стан процесів клітинного апоптозу.

Оскільки частина пацієнтів в гострому періоді СТЧМТ (n=18, 25,0 %) та

ТЧМТ (n=44, 38,94 %) перенесла оперативне втручання з приводу епі-, суб- та

внутрішньомозкових гематом, ми проаналізували показники в групах,

розділених за даним критерієм. Так, у неоперованах пацієнтів з СТЧМТ, частка

клітин була достовірно (р<0,05) вищою: РІ+ – 1,70±0,14 % проти 1,45±0,21 % та

AnV+ – 28,36±1,06 % проти 22,07±1,50 % відповідно. За відсотком клітин,

збагачених АФК групи не відрізнялися: 39,27±1,80 % проти 40,89±2,06 %,

р>0,05. Достовірна різниця частки лейкоцитів у стадії апоптозу, яку виявили

лише у віддаленому періоді СТЧМТ, може мати таке пояснення. Серед

можливих факторів слід розглядати втричі більший катамнез травми у

неоперованих пацієнтів, а також частку пацієнтів з прогресуючим перебігом

віддаленого періоду – 53,70 % (неоперовані), проти – 42,0 % (оперовані).

191

У групі пацієнтів, які в гострому періоді СТЧМТ лікувалися

консервативно, встановлено лише одну достовірну кореляцію – між відсотками

АФК+-

та AnV

+-клітин (r=0,39; р=0,008). У оперованих пацієнтів спектр

залежностей був ширшим: АФК+/AnV

+ – r=0,47; р=0,001; AnV

+/МоСА – r=-0,33;

р=0,015; AnV+/депресія (HADS) – r=0,47; р=0,046; АФК

+/тривожність (HADS) –

r=0,33; р=0,031.

За умови лише консервативного лікування у гострому періоді ТЧМТ,

частка РІ+-клітин – 1,94±0,16 %, AnV

+-клітин – 28,33±1,10 %, АФК

+-клітин –

39,66±2,12 %; за умови оперативного втручання зазначені показники були на

рівні – 2,09±0,19 %, 26,54±1,14 % та 38,97±1,59 % відповідно, р>0,05. У

пацієнтів, які не зазнали оперативного втручання в гострому періоді ТЧМТ,

діагностовано такі кореляційні залежності: АФК+/AnV

+ – r=0,39; р=0,008,

AnV+/депресія (HADS) – r=-0,30; р=0,050; з оперативним втручанням в

анамнезі: АФК+/AnV

+ – r=0,47; р=0,010.

Таким чином, незалежно від тяжкості ЧМТ частка AnV+-клітин досягала

максимальних значень у групах з катамнезом понад 10 років. Частка РІ+-клітин

достовірно зростала лише подовженням катамнезу ЛЧМТ. Незалежно від виду

лікування в гострому періоді, зростання частки АФК+-клітин супроводжувалося

збільшенням концентрації клітин у стадії апоптозу.

5.4 Клініко-лабораторні співвідношення у відаленому періоді черепно-


Аналізуючи динаміку захворювання у групах з катамнезом травми понад

1 рік (n=223, 79,64 %), встановлено, що у 77 (34,53 %) пацієнтів незалежно від

тяжкості первинного епізоду діагностували прогресування патологічного

процесу у вигляді приєднання екстрапірамідної симптоматики, виникнення та

поглиблення когнітивного дефіциту. Для 57 пацієнтів (25,56 %) був

характерний пароксизмальний варіант перебігу з наявністю судом та кризів,

192

переважно лікворно-гіпертензійного спрямування. Решта – 89 (39,91 %) хворих

– мали стаціонарний перебіг.

У групі з стаціонарним перебігом показники були такими: РІ+-клітини –

1,70±0,23 %, AnV+-клітини – 25,36±0,88 %, АФК

+-клітини – 36,02±0,88 %.

Встановлено тенденцію до зростання частки клітин у стадії пізнього апоптозу

та збагачених АФК з подовженням катамнезу (r=0,23, p=0,032 та r=0,23,

p=0,031 відповідно).

За умови прогресування неврологічного та когнітивного дефіциту

отримали наступний результат: РІ+-клітини – 1,65±0,11 %, AnV

+-клітини –

31,18±0,17 %, АФК+-клітини – 41,08±1,31 %. За вмістом клітин у стадії

апоптозу, а також АФК+-клітин

різниця з групою стаціонарного перебігу –

достовірна (р=0,001).

У пацієнтів з пароксизмальним варіантом перебігу віддаленого періоду

ЧМТ: РІ+-клітини – 2,03±0,23 %, AnV

+-клітини – 27,13±0,95 %, АФК

+-клітини –

39,89±1,53 %. У порівнянні з групою стаціонарного перебігу, встановлено

достовірно (р=0,012) вищий вміст АФК+-клітин, з групою прогресуючого

перебігу – достовірно (р=0,03) меншу частку AnV+-клітин. З подовженням

катамнезу, зростала кількість АФК+- та AnV

+-клітин

(r=0,37; p=0,004 й r=0,29;

p=0,027 відповідно).

Слід зазначити, що прогресуючий перебіг діагностували у 28,57 % хворих

у віддаленому періоді ЛЧМТ, у 24,67 % – у віддаленому періоді СТЧМТ та

46,75 % – ТЧМТ. Частка пацієнтів з пароксизмальним варіантом перебігу була

такою: 33,33 % (ЛЧМТ), 26,31 % (СТЧМТ) та 40,35 % (ТЧМТ).

Групи хворих у віддаленому періоді ЛЧМТ та СТЧМТ були

репрезентативним за віком. Особи, які перенесли ТЧМТ та мали стаціонарний

чи пароксизмальний варіант перебігу були молодшими (р=0,002).

Найтриваліший катамнез стаціонарного перебігу був у групі з СТЧМТ (р=0,01),

прогресуючого та пароксизмального – у групі з ЛЧМТ (р=0,01). У групах з

наслідками ЧМТ різної тяжкості, встановлено достовірну різницю між

катамнезом травми, причому, за умови прогресування ЛЧМТ – в сторону

193

збільшення, за умови прогресування СТЧМТ та ТЧМТ – в сторону зменшення.

Незалежно від тяжкості ЧМТ, прогресуючий перебіг діагностували у третини

пацієнтів (з незначним (р>0,05) переважанням в групі з наслідками ТЧМТ).

Якщо пацієнти з прогресуючим варіантом перебігу віддаленого періоду

СТЧМТ та ТЧМТ розподілилися за катамнезом відносно рівномірною, то

95,45 % хворих з наслідками ЛЧМТ мали катамнез більше 6 років, що і

пояснює середні значення тривалості післятравматичного періоду.

Дані про частку PI+-, АnV

+- та АФК

+-клітин при різних варіантах

перебігу віддаленого періоду ЧМТ наведені в таблиці 5.4.

Таблиця 5.4

Частка PI+-, АnV

+- та АФК

+-клітин у хворих з стаціонарним, прогресуючим

та пароксизмальним варіантами перебігу віддаленого періоду ЧМТ, (M±m)

Показник

Перебіг



період ЛЧМТ,

n=71


період СТЧМТ,

n =61


період ТЧМТ,

n=91

1 2 3

PI+-

клітини,

%

Стаціонарний 1,27±0,12

р1-3=0,046

1,83±0,32 1,99±0,24

прогресуючий 1,65±0,17 1,59±0,22 1,69±0,20

пароксизмальний 2,04±0,50 1,76±0,28 2,21±0,35

АnV+-

клітини,

%

стаціонарний 26,96±1,79 25,21±1,26 24,25±1,43

прогресуючий 35,13±2,09 *

р1-3=0,006

29,18±2,13

29,82±1,77 *

пароксизмальний 27,74±1,53 ** 28,06±2,12 26,01±1,47

АФК+-

клітини,

%

стаціонарний 35,61±1,82 36,36±2,04 36,13±2,29

прогресуючий 40,04±2,20 40,95±2,34 41,79±2,15

пароксизмальний 38,66±2,63 41,86±3,08 39,63±2,45

Примітки: 1. * – достовірність різниці між значеннями груп з прогресуючим та стаціонарним

перебігом (р<0,05);

2.** – достовірність різниці між значеннями груп з пароксизмальним та

стаціонарним перебігом (р<0,05);

3. р – достовірність різниці між значеннями груп з різною тяжкістю ЧМТ (р<0,05)

За умови стаціонарного перебігу ТЧМТ встановили достовірно (р=0,046)

вищий рівень вмісту клітин у стадії пізнього апоптозу. Частка

194

аннекcинпозитивних лейкоцитів була достовірно більшою у хворих з

прогресуючим варіантом перебігу віддаленого періоду ЛЧМТ та ТЧМТ,

причому максимальне значення було у групі з ЛЧМТ. Незалежно від тяжкості

ЧМТ, прогресування неврологічного та когнітивного дефіциту

супроводжувалося зростанням продукції АФК+, проте між значеннями груп

достовірної різниці встановлено не було (р>0,05).

При прогресуючому варіанті віддаленого періоду ЛЧМТ встановлено

кореляційний зв‘язок між віком пацієнтів та часткою AnV+ (r=-0,51; р=0,016).

Пароксизмальний варіант перебігу продемонстрував зв'язок АФК+ з катамнезом

травми (r=0,46; p=0,048), стаціонарний варіант перебігу підтвердив клініко-

лабораторні співвідношення: AnV+/МоСА (r=-0,62; р=0,001), АФК

+/МоСА

(r=-0,51; р=0,004).

У групі з пароксизмальним варіантом перебігу віддаленого періоду

СТЧТМ: AnV+/катамнез ЧМТ – r=0,80; р=0,001, AnV

+/МоСА – r=-0,38; р=0,049.

У пацієнтів з прогресуючим варіантом встановили помірний зв'язок між рівнем

когнітивного функціонування та часткою клітин у стадії пізнього (r=-0,50;

р=0,026) й раннього (r=-0,30; p=0,041) апоптозу.

У віддаленому періоді ТЧМТ кореляції АФК+/катамнез – r=0,46; p=0,028

(пароксизмальний перебіг) та AnV+/NOS-TBI – r=0,23; p=0,040 (прогресуючий

перебіг).

Таким чином, за достовірно вищого вмісту клітин у стадії апоптозу в

групі з прогресуючим перебігом, їх кореляція з окремими клінічними

характеристики була слабшою, ніж у групі без ознак прогресування. Тому,

перспективним є детальне дослідження взаємозв‘язку між апоптозом

лейкоцитів периферичної крові та прогресуванням нейродегенеративних змін,

ініційованих ЧМТ з метою ранньої доклінічної діагностики.

Так, провідними синдромами при прогресуванні наслідків ЧМТ були:

синдром екстрапірамідної недостатності (1-ша група, 36 хворих, 26,87 %),

синдром когнітивних розладів (2-га група, 42 хворих, 31,34 %).

Пароксизмальний перебіг характеризувався наявністю судом (3-тя група, 32

195

хворих, 23,88 %) та кризів (переважно лікворно-гіпертензійних) (4-та група, 25

хворих, 17,91 %). Загальна характеристика груп хворих, а також результати

лабораторного дослідження представлені в таблиці 5.5.

Таблиця 5.5

Клініко-лабораторна характеристика хворих з травматичною хворобою

головного мозку (розподіл за провідними синдромом), (M±m)

Показник 1-ша група 2-га група 3-тя група 4-та група

середній вік,

роки

46,08±1,33 43,23±1,46 41,91±1,67 41,85±1,52

катамнез

травми, роки

14,50±1,61 5,95±0,90* 10,41±1,32 8,19±1,30

NOS-TBI,

бали

3,72±0,39 3,82±0,39 2,84±0,35 3,19±0,34

АФК+

-клітини,%

42,73±2,04

40,63±1,80

41,44±2,14

38,38±2,12

РІ+-клітини,% 1,75±0,20

1,63±0,11

1,79±018 2,17±0,42

AnV+-

клітини,%

32,49±1,74

30,98±1,33*

27,59±1,37*

27,45±1,57*

Примітка. * – статистично значуща різниця з першою групою (р<0,05)

Представлені групи були репрезентативні за віком. Жінок у 1-й групі

було 2,77 %, у 2-й – 9,52 %, у 3-й – 21,87 %, у 4-й – 23,08 %. Незважаючи на

різницю значень шкали NOS-TBI (найнижчі – у 3-й групі, найвищі – у 2-й

групі), вона не була достовірною. Концентрація лейкоцитів з підвищеним

вмістом АФК та РІ+-клітин достовірно не відрізнялася у групах, проте кількість

лейкоцитів у стадії раннього апоптозу в пацієнтів 1-ї групи була достовірно

вищою за таку в решті груп.

Катамнез захворювання у пацієнтів 1-ї групи був достовірно тривалішим,

38,89 % з них перенесли травму понад 20 років тому. Однак, кореляційна

залежність зазначених показників з часткою клітин у стадії апоптозу була

обернено пропорційною (r=-0,40), що не пояснює достовірно вище значення

AnV+-клітин у 1-й групі.

196

Ознаки екстрапірамідної недостатності у 1-й групі поєднувалися зі

зниженням когнітивного функціонування за МоСА-тестом – 21,03±0,52 бала. У

25 (69,44 %) пацієнтів діагностували помірне когнітивне зниження, у 8

(22,22 %) – деменцію. В середньому пацієнти продемонстрували субклінічний

рівень тривожності та депресії – 9,77±0,62 бала і 9,91±0,57 бала відповідно.

Встановлено помірної сили обернено пропорційний кореляційний зв‘язок між

результатами МоСА-тесту і вираженістю тривожності (r=-0,41; р=0,013) та

депресії (r=-0,45; р=0,005). Достовірних зв‘язків лабораторних показників з

рівнем неврологічного і когнітивного дефіциту не встановлено.

У пацієнтів 2-ї групи в динаміці прогресував когнітивний дефіцит. Так,

середній результат МоСА-тесту становив 17,26±0,26 бала, що достовірно нижче

за значення інших груп. У 66,66 % пацієнтів показники були в межах

когнітивного зниження. За шкалою HADS тривожність у середньому оцінено

9,78±0,46 бала, депресію – у 9,00±0,40 бала. 47,62 % пацієнтів мали прояви

клінічно вираженої депресії. Концентрація клітин у стадії апоптозу

збільшувалася зі зростанням катамнезу травми (r=0,46; р=0,002).

У хворих 3-ї групи частка АФК+- та AnV

+-клітин також залежала від

тривалості післятравматичного періоду (r=0,47; р=0,070 та r=0,37; р=0,041) і

рівня депресії (r=0,26; р=0,05). Середній результат МоСА-тесту – 22,44±0,41

бала. За шкалою HADS тривожність у оцінено у 9,97±0,52 бала, депресію – у

7,34±0,55 бала. Зафіксовано помірної сили обернено пропорційну залежність

між кількістю лейкоцитів у стадії апоптозу та результатом МоСА-тесту

(r=-0,35; р=0,05). У 4-й групі діагностовано достовірно нижчий (порівняно з 1-

ю групою) вміст апоптичних клітин. Рівень тривожності у цих пацієнтів був

найвищим – 10,14±0,67 бала, оцінка депресії – 7,73±0,71 бала.

Отже, прогресування травматичної хвороби головного мозку відбувалося

на тлі активації процесів апоптозу лейкоцитів периферичної крові, особливо

значущими ці зміни були в групах із синдромами екстрапірамідної

недостатності та когнітивного дефіциту. При ЛЧМТ переважав синдром

197

екстрапірамідної недостатності, а при ТЧМТ – синдром когнітивних розладів

(Рис. 5.5).

35,7127,78

20

19,05 27,78 41,67

21,4330,55 20

23,8113,89 18,33

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


кризовийсудомнийкогнітивних розладівекстрапірамідної недостатності

Рис. 5.5. Розподіл пацієнтів з різною тяжкістю ЧМТ за провідним

клінічним синдромом, %

У віддаленому періоді СТЧМТ спостерігали рівномірний розподіл

провідних клінічних синдромів (екстрапірамідної недостатності, когнітивного

дефіциту та судомного), при достовірно (р<0,05) найнижчому відсотку хворих з

наявністю кризів. Частка хворих з ознаками екстрапірамідної недостатності

зменшувалася в міру зростання тяжкості ЧМТ (від 35,71 % – при ЛЧМТ до

20,0 % – при ТЧМТ), а синдрому когнітивних розладів була протилежною

(19,04 % – при ЛЧМТ, 27,78 % – при СТЧМТ, 41,67 % – при ТЧМТ).

Другим за частотою синдромом у віддаленому періоді ЛЧМТ був

кризовий (лікворно-гіпертензивний), який діагностували частіше (р<0,05), ніж

при СТЧМТ та ТЧМТ. Встановлено (Рис. 5.6), що:

– незалежно від тяжкості ЧМТ, достовірно вищий вміст апоптичних

клітин був у групах із синдромом екстрапірамідної недостатності та

когнітивного дефіциту;

198

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

екстрапірамідної


35,42 31,66 31

когнітивних розладів 39,2 27,39 28,07

судомний 25,94 22,31 26,74

кризовий 29,92 22,32 27,52


Рис. 5.6. Частка AnV+-клітин залежно від провідного клінічного синдрому

віддаленого періоду ЧМТ, М %

– найвищу концентрацію аннексин-позитивних клітин зафіксовано у

віддаленому періоді ЛЧМТ (за винятком групи з судоммами).

У пацієнтів з провідним синдромом екстрапірамідної недостатності

(віддалений період ЛЧМТ) виявлено обернено пропорційний зв‘язок між

вмістом клітин у стадії апоптозу і віком пацієнтів (r=-0,56; р=0,029) та прямо

пропорційний – з рівнем депресії за шкалою HADS (r=0,73; р =0,002).

У віддаленому періоді СТЧМТ установлено сильну кореляційну

залежність між часткою AnV+-клітин і катамнезом травми (r=0,77; р=0,015

(провідний синдром когнітивних розладів) і r=0,78; р=0,007 (за наявності

судом).

Залежно від провідного синдрому віддаленого періоду ЧМТ (Рис. 5.7),

встановлено, що:

– незалежно від тяжкості ЧМТ, найвища частка РІ+-клітин була за

наявності кризового синдрому;

199

0

0,5

1

1,5

2

2,5



1,65 1,35 2,18

когнітивних розладів 1,65 1,87 1,59

судомний 2,1 1,66 1,68

кризовий 2,08 2 2,32


Рис. 5.7. Частка РІ+-клітин залежно від провідного синдрому віддаленого

періоду ЧМТ, М %

– у віддаленому періоді ЛЧМТ найвищі значення були у групі з

судомами та кризами, СТЧМТ – з синдромом когнітивної дисфункції, ТЧМТ –

з синдромом екстрапірамідної недостатності.

У хворих із провідним синдромом екстрапірамідної недостатності

(ЛЧМТ) установлено обернено пропорційну залежність між часткою РІ+-клітин

і катамнезом травми (r=-0,49; р=0,15), а також результатом МоСА-тесту

(r=-0,57; р=0,025). У хворих із провідним кризовим синдромом віддаленого

періоду ТЧМТ зв'язок РІ+-клітинам з неврологічним дефіцитом за NOS-TBI був

обернено пропорційним (r=-0,71; p=0,014).

Детальний аналіз групи хворих з провідним екстрапірамідним синдромом

показав, що у частини з них (n=16; 44,44 %) неврологічний дефіцит

поєднувався з когнітивним (середній вік – 44,45±2,07 років, катамнез травми –

13,19±2,14 років). Ознаки лише екстрапірамідної недостатності були у 20

пацієнтів (55,56 %), середній вік – 44,45±2,07 років, катамнез травми –

13,19±2,14 років. Вказані групи були репрезентативні за глибиною

200

неврологічного дефіциту. Значення МоСА-тесту – 23,25±0,42 бала у першій

групі та 18,44±0,52 бала – в другій, р<0,01. За умови поєднання двох синдромів

вияви тривожності та депресії були більш позначеними – 8,55±0,80 бала, проти

10,50±0,80 бала (р=0,05) та 9,00±0,77 бала, проти 9,87±0,73 бала (р=0,007)

відповідно.

Частка клітин мічених пропідію йодидом була сталою – 1,75±0,31 %

(перша група) та 1,76±0,23 % (друга група). Свідченням достовірної (р<0,05)

активації окисного стресу та процесів апоптозу у другій групі були значення

АФК+-клітин (45,33±3,48 % проти 40,63±2,38 %) та AnV

+-клітин (33,50±2,55 %

проти 31,63±2,31 %).

У першій групі встановили помірні кореляції між часткою РІ+-клітин та

такими характеристиками, як тяжкість травми (r=0,44; p=0,048) та МоСа-тест

(r=-0,46, p=0,041). Відсоток клітин у стадії раннього апоптозу був більшим у

осіб молодого віку (AnV+/вік – r=-0,55; р=0,013). У пацієнтів другої групи

фіксували активацію окисного стресу з віком (r=0,52; p=0,037).

Таким чином, достовірно вищі концентрації AnV+-клітин були в пацієнтів

із синдромом екстрапірамідної недостатності та когнітивного дефіциту.

Незалежно від тяжкості ЧМТ найбільша частка клітин у стадії пізнього

апоптозу була за наявності лікворно-гіпертензивного синдрому в поєднанні із

судомним (ЛЧМТ), синдромом когнітивної дисфункції (СТЧМТ) та

екстрапірамідної недостатності (ТЧМТ). Встановлено прямо пропорційний

кореляційний зв‘язок між часткою клітин у стадії апоптозу та рівнем депресії за

шкалою HADS (ЛЧМТ) і катамнезом травми (СТЧМТ).

Ми провели стратифікацію факторів ризику розвитку та прогресування

когнітивного й неврологічного дефіциту у віддаленому ЧМТ.

За результатами МоСА-тесту пацієнтів з наслідками ЧМТ розподілили на

три групи: І (n=45) з вираженими когнітивними розладами (МоСА-тест

16,04±0,31 бала), ІІ (n=184) – з когнітивним зниженням (МоСА-тест 21,75±0,12

бала) та ІІІ (n=51), де когнітивного дефіциту зафіксовано не було (МоСА-тест

201

26,20±0,14 бала). У кожній з цих груп обчислили середні значення АФК+-, РІ

+-,

AnV+- клітин (Табл.5.7).

Таблиця 5.7

Частка АФК+-, РІ

+-, AnV

+- клітин у хворих залежно від результату МоСА-

тесту, (М±m) %

Група хворих за

результатом МоСА-

тесту

Показник

АФК+-клітини, % РІ

+-клітини, % AnV

+-клітини, %

І група,

деменція,

n=45

39,49±2,04

pІ-ІІ=0,21

pІ-ІІІ=0.13

1,67±0,12

pІ-ІІ=0,74

pІ-ІІІ=0.62

30,97±1,51

pІ-ІІ=0,21

pІ-ІІІ=0.0001

ІІ група,

когнітивне зниження,

n=184

40,14±0,92

pІІ-ІІІ=0,0001

1,83±0,10

pІІ-ІІІ=0.23

28,32±0,65

pІІ-ІІІ=0.001

ІІІ група,

норма, n=51

34,54±1,46 1,51±0,17 23,92±0,97

Примітка. р – достовірність різниці між значеннями груп (р<0,05).

У групах хворих, де діагностували деменцією чи когнітивне зниження,

частка клітин у стадії раннього апоптозу була більшою, ніж у групі без

когнітивного зниження (р=0,001). У пацієнтів з когнітивними розладами

достовірно вищою була і концентрація АФК+-клітин. За часткою РІ

+- клітин

групи не відрізнялися.

Порівняння сили та характеру впливу таких факторів, як вік, катамнез

травми, концентрації АФК+-, РІ

+-, AnV

+- клітин на рівень когнітивного (МоСА-

тест) та неврологічного (NOS-TBI) дефіциту демонструє певні тенденції

(Рис. 5.8). Якщо вік та катамнез травми негативно впливали (хоч і на слабкому

рівні) на обидві функції, то зв'язок між вмістом АФК+-, РІ

+-, AnV

+-клітин, з

одного боку, та МоСА-тестом і NOS-TBI, з другого, був різним: негативним

стосовно когнітивного та позитивним стосовно неврологічного дефіциту.

202

Рис. 5.8. Кореляції між результатами МоСА-тесту і NOS-TBI та віком,

катамнезом травми, часткою АФК+-, РІ

+-, AnV

+-клітин, r

Таким чином, у загальній вибірці встановлено середньої сили

різнонаправлений кореляційний зв'язок між відсотком лейкоцитів

периферичної крові у стадії апоптозу та тяжкістю неврологічного й

когнітивного дефіциту.

Для більш детального дослідження ми проаналізували дані залежності у

групах, розділених за тяжкістю та катамнезом травми. Співвідношення між

МоСА-тестом та факторами, що розглядалися вище, демонструють синергізм за

більшістю критеріїв в групах з ЛЧМТ та ТЧМТ (Рис.5.9.).

Рис. 5.9. Кореляції значення МоСА-тесту з віком, катамнезом травми,

часткою АФК+-, РІ

+-, AnV

+-клітин у хворих з різною тяжкістю ЧМТ, r

203

Однак, негативний вплив був більш позначеним за умови ЛЧМТ в

анамнезі: АФК+-клітини (r=-0,36 – при ЛЧМТ проти r=-0,13 – при ТЧМТ) та

AnV+-клітини (r=-0,55 проти r=-0,23 відповідно).

Кореляційні зв‘язки між критеріями, що досліджувалися та МоСА-

тестом у пацієнтів з різним катамнезом ТЧМТ представлені на рисунку 5.10.

Рис. 5.10. Кореляції між значеннями МоСА-тесту та віком, катамнезом

травми, часткою АФК+, РІ

+, AnV

+-клітин у віддаленому періоді ТЧМТ, r

Незалежно від катамнезу ТЧМТ, спостерігали слабкий негативний вплив

віку пацієнтів на стан когнітивних функцій, максимально вираженим (r=-0,30)

він був при катамнезі травми більше 10 років. Слабкий зв‘язок з МоСА-тестом

мав також і катамнез травми. Частка лейкоцитів з підвищеним вмістом АФК+

мала обернену кореляцію з рівнем когнітивного функціонування лише при

катамнезі травми до 1 року та 1-5 років, в інших групах ця залежність

нівелювалася. Зворотня кореляція між відсотком РІ+- та AnV

+-клітин й

значенням МоСА-тесту проявилася лише при катамнезі до 1 року, AnV+-клітин

– при катамнезі травми більше 10 років.

Таким чином, встановлено особливості негативного впливу окремих

факторів на когнітивне функціонування у віддаленому періоді ТЧМТ: при

катамнезі до 1 року – зростання маркерів апоптозу та окисного стресу, а також

204

вік пацієнта, при катамнезі 1-5 років – окисний стрес, більше 10 років –

активація апоптозу і вік пацієнта.

Аналізуючи діаграму (Рис. 5.11) з кореляційними залежностями МоСА-

тесту у віддаленому періоді СТЧМТ, встановлено наступне: помірний

зворотній зв'язок з AnV+ при катамнезі до 1 року та більше 10 років, слабкий –

при катамнезі у 6-10 років.


травми, часткою АФК+-, РІ

+-, AnV

+-клітин у віддаленому періоді СТЧМТ, r

В групах з катамнезомСТЧМТ у 1-5 років та більше 10 років частка РІ+

лейкоцитів знаходилася в зворотній кореляційні залежності з МоСА-тестом.

Подовження післятравматичного періоду позитивно впливало на результат

МоСА-тесту лише у групі з катамнезом до 1 року.

Як і у попередніх групах, у віддаленому періоді ЛЧМТ (Рис.5.12) рівень

когнітивного функціонування корелював з відсотком клітин у стадії апоптозу

(на рівні помірного), концентрацією АФК+-клітин (на рівні помірного у

пацієнтів з катамнезом ЧМТ до 1 року та більше 10 років) та слабкого (при

катамнезі 1-5 років). Помірний статистично позначений вплив частки РІ+-

клітин

спостерігали лише в групі з катамнезом ЛЧМТ у 6-10 років.

205


травми, часткою АФК+-, РІ

+-, AnV

+-клітин у віддаленому періоді ЛЧМТ, r

Таким чином, залежно від катамнезу ЧМТ встановлено певні

закономірності впливу окремих факторів на формування когнітивного

дефіциту: при катамнезі до 1 року та більше 10 років максимально позначеним

був вплив віку пацієнта та концентрації лейкоцитів у стадії апоптозу й

збагачених АФК; при катамнезі ТЧМТ в 1-5 років – лише АФК+-клітин.

Кореляції NOS-TBI у віддаленому періоді ТЧМТ з віком пацієнтів,

катамнезом, часткою АФК+-, РІ

+-, AnV

+-клітин представлені на рисунку 5.13.

Рис. 5.13. Кореляції значення шкали NOS-TBI з віком пацієнтів,

катамнезом травми, часткою АФК+-, РІ

+-, AnV

+-клітин у віддаленому періоді

ТЧМТ, r

206

У всіх групах вплив вікового фактора на вираженість неврологічного

дефіциту (за шкалою NOS-TBI) був на рівні слабкого. У пацієнтів з катамнезом

травми до 1 року зворотна кореляційна залежність між NOS-TBI й

концентрацією РІ+, AnV

+, АФК

+-лейкоцитів може вказувати на саногенний

характер активації даних процесів. У хворих з більш тривалим катамнезом,

зв‘язок між даними показниками був прямо пропорційним, досягаючи

максимальних значень для АФК+-клітин при терміні травми в 1-5 років, для

AnV+-клітин – при терміні травми більше 10 років.

У віддаленому періоді СТЧМТ також не встановлено переконливої

залежності між ступенем тяжкості неврологічного дефіциту та віком пацієнтів,

катамнезом травми, а також лабораторним показниками (часткою АФК+-,

АnV+-, РІ

+-клітин). У групі з катамнезом ЧМТ до 1 року середньої сили

зворотній кореляційний зв‘язок між показниками раннього й пізнього апоптозу

та значеннями шкали NOS-TBI можна трактувати як позитивне явище,

направлене на відновлення функції, що підтверджується і даними літератури.

Однак, у наступних групах характер впливу змінювався: встановлено слабку

пряму кореляційну залежність між значеннями PI+-клітин та NOS-TBI у групі з

катамнезом травми у 6-10 років та AnV+-клітини і NOS-TBI у групі з

катамнезом більше 10 років.

Отже, незалежно від тяжкості ЧМТ, встановлено слабкий зворотній

кореляційний зв'язок між вираженістю неврологічного (NOS-TBI) й

когнітивного (МоСА-тест) дефіциту та віком пацієнтів й катамнезом травми,

середньої сили різнонаправлений кореляційний зв'язок – з відсотком лейкоцитів

периферичної крові у стадії апоптозу. Найсильніші кореляції МоСА-тесту з

показниками АФК+-, АnV

+-, РІ

+-клітин були у пацієнтів з наслідками ЛЧМТ та

при катамнезі травми до одного року й більше 10 років.

За морфометричними характеристиками головного мозку 280 пацієнтів

розподілили на дві групи – з проявами ПЦА (n=147; 52,5 %) та без знак

останньої (n=133; 47,5 %). Частка РІ+-клітин в першій групі – 1,84±0,10 %

проти 1,67±0,12 % – в другій (р=0,27), частка клітин у стадії раннього апоптозу

207

29,84±0,73 % проти 25,65±0,74 % (р=0,001). Пацієнти з морфометричними

ознаками ПЦА мали достовірно вищий (р=0,004) відсоток АФК+-клітин –

41,00±1,10 % проти 36,62±0,95 %. Співвідношення РІ+/AnV

+ в першій групі

1:16,2, у другій – 1:15,3.

За наяності ПЦА, прояви зовнішнього її варіанту були у 59 (40,14 %)

пацієнтів, внутрішнього – у 27 (18,37 %) та змішаного – у 61 (41,49 %).

Результати дослідження в даних групах вмісту клітин збагачених АФК, а також

клітинних маркерів апоптозу представлені в таблиці 5.8.

Таблиця 5.8


+-, AnV

+-клітин у хворих з морфометричними ознаками

ПЦА, (M±m) %

Показник

Тип ПЦА

Примітка

P зовнішня,

n=61

внутрішня,

n=27

змішана,

n=59

1 2 3

АФК+-

клітини,%

40,14±1,52 40,04±2,98 42,32±1,81 1-2=0,85

1-3=0,36

2-3=0,99

PI+-клітини,

%

1,68±0,12 1,81±0,21 2,04±0,17 1-2=0,45

1-3=0,11

2-3=0,65

AnV+-

клітини, %

28,88±1,05 27,85±1,56

31,76±1,23 1-2=0,53

1-3=0,08

2-3=0,01

Статистично значущої різниці між вмістом АФК+- та РІ

+-клітин

в групах

встановлено не було. У групі з морфометричними ознаками змішаної ПЦА

достовірно вищою була концентрація AnV+-клітин (в порівнянні з значеннями

групи з внутрішньою ПЦА). У хворих з зовнішнім варіантом ПЦА встановлено

кореляційну залежність між концентрацією РІ+-клітин та шириною САП на

рівні полюсів лобних й потиличних часток (r=-0,30; р=0,020 й r=0,35; p=0,006

відповідно), а також морфометричними індексами: ЧХ – r=-0,30; р=0,029; БТІ –

r=-0,34; р=0,008; БКІ – r=-0,31; р=0,014. Відсоток AnV+кітин корелював з ІТБШ

(r=-0,40; р= 0,001), ЧХ (r=-0,21; р=0,036), БТІ (r=-0,27; p=0,036), БКІ (r=-0,34;

208

р=0,008). У хворих з морфометричними ознаками внутрішньої ПЦА

встановлено помірний зв'язок частки АФК+

з значенням, яке характеризує

ширину бічних шлуночків (r=0,41; р=0,033 та r=0,53; р=0,005).

Отже, отримані результати дозволяють констатувати наявність переважно

слабкої залежності між морфометричними маркерами ПЦА та показниками, які

характеризують стан процесів апоптозу та генерації АФК+ в периферичній

крові.

Пацієнтів з ознаками (І група) та без ознак ПЦА (ІІ група) розподілили за

критерієм катамнезу травми: до 1 року – 33 особи; 22,45 % (І) та 22 особи;

16,54 % (ІІ), від 1 до 5 років – 35; 23,81% (І) та 44; 33,08 % – (ІІ), від 6 до 10

років – 33; 22,45 % (І) та 32; 24,06 % (ІІ) й більше 10 років – 46 чоловік; 31,29 %

(І) та 35; 26,32 % (ІІ) (Табл. 5.9).

Таблиця 5.9


+-, AnV

+ у хворих з морфометричними ознаками ПЦА (І)

та без ознак ПЦА (ІІ) залежно від катамнезу травми, (M±m) %

Показник

Група

за

ПЦА



років

1 2 3 4

АФК+-

клітини,%

І 43,29±3,03 37,57±1,69 40,94±2,36 42,16±1,84

ІІ 34,09±2,56 34,60±1,67 37,11±2,07 40,30±1,46 р1-4=0,017

р2-4=0,007

PI+-

клітини,

%

І 1,85±0,15 2,12±0,26 1,65±0,18 1,76±0,16

ІІ 1,40±0,18 1,49±0,15 1,74±0,17 1,99±0,35

AnV+-

клітини,

%

І 32,03±1,43 27,86±1,40 р1-2=0,018

28,01±1,84 31,06±1,25

ІІ 22,62±1,11 * 24,90±1,16 24,18±1,50* 29,85±1,69 р1-4=0,008

р2-4=0,027

р3-4=0,002 Примітки: 1. р – достовірна різниця значень груп з різним катамнезом ЧМТ;

2. * - достовірність різниці значень груп з ПЦА та без ПЦА (р<0,05);

У хворих І групи простежували певну динаміку показників АФК+- та

AnV+-клітин: максимальні значення при катамнезі до 1 року з наступним

209

достовірним зниженням (р=0,02) в групі з катамнезом ЧМТ 1-5 років та

поступовим зростанням – в наступних. Вміст же АФК+-

та AnV

+-клітин у групі

без морфометричних ознак атрофічного процесу демонстрував стабільність

значень в період до 10 років з наступним достовірним зростанням при

катамнезі ЧМТ більше 10 років. У групах з ознаками ПЦА та катамнезом

травми до 1 року та 6-10 років встановлено достовірно вищий рівень AnV+-

клітин в порівнянні з аналогічними групами без ознак ПЦА.

Отже, у групі з морфометричними ознаками ПЦА частка AnV+-клітин

була достовірно більшою. За відсутності ознак ПЦА встановлено достовірне

наростання активності окисного стресу та процесів апоптозу лише при

катамнезі травми більше 10 років.

У пацієнтів з катамнезом травми до 1 року встановлено кореляційний

зв'язок АФК+-клітини/ширина бічного шлуночка – r=0,44; р=0,040 (ІІ група) та

r=0,41; р=0,017 (І група), РІ+-клітини/ІФР – r=0,44; р=0,043 (ІІ група). У

пацієнтів І групи з катамнезом травми у 1-5 років діагностовано кореляцію між

шириною САП на рівні полюсів лобних часток та вмістом АФК+ (r=0,37;

р=0,023) й AnV+ (r=0,33; р=0,043). При катамнезі травми у 6-10 років

зафіксовано вплив АФК+

на значення ІФР (r=-0,37; р=0,043), БТІ (r=-0,38;

р=0,031), БКІ (r=-0,40; р=0,028). У цій групі кореляційний зв'язок між відсотком

клітин у стадії раннього апоптозу та ЧХ – r=-0,39; р=0,033; БКІ – r =-0,37;

р=0,043.

Слід зазначити, що у групах без ознак ПЦА жодних співвідношень між

морфометричними характеристиками та лабораторними показниками

встановлено не було.

Достовірно вищий (р=0,0001) вміст лейкоцитів збагачених АФК був у

групі з морфометричними ознакам ПЦА та ТЧМТ в анамнезі, AnV+- лейкоцитів

– при ЛЧМТ (р=0,002) та СТЧТ (р=0,014) (Рис. 5.14). За наявності ознак ПЦА

кореляція AnV+-клітини/МоСА-тест r=-0,60; p=0,0001 (ЛЧМТ) та r=-0,36;

p=0,004 (СТЧМТ). Співвідношення АФК+-клітини/ширина САП на рівні

потиличних часток – r=0,40; p=0,018 (СТЧМТ) та r=0,36; р=0,040 (ТЧМТ).

210

0

10

20

30

40

50

без ПЦА 27,24 36,84 24,43 39,31 24,72 34,38

з ПЦА 32,92 39,5 29,12 40,03 28,36 42,55

АnV+ АФК+ АnV+ АФК+ АnV+ АФК+


Рис. 5.14. Частка АФК+-клітин та AnV

+-клітин у хворих з різною

тяжкістю ЧМТ з/без проявів ПЦА, М %.

Отже, нами зафіксовано зростання показників раннього та пізнього

апоптозу, а також генерації АФК+ за наявності ознак ПЦА. Дослідження

кореляційних зв‘язків між окремими морфометричними індексами та даними

лабораторного дослідження підтвердило наявність статистично значущої

залежності між часткою AnV+-клітин й шириною САП на рівні потиличних

часток та результатом МоСа-тесту.




неврологічний журнал. 2015; 4:68-72.


факторів, що впливають на формування когнітивногота неврологічного




наслідками черпно-мозкової травми. Sсience Rise. 2015; 8/3:58-64.


+, AnV


мозкової травми залежно від морфометричних характеристик головного мозку.

Буковинський медичний й вісник. 2016;2 (78). С.144-7.



психоневрології. 2016;2 (24): 23-7.










211

РОЗДІЛ 6

ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ МІКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У

ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

6.1 Загальна характеристика мікроциркуляторного русла та вмісту

нітрит-аніону у віддаленому періоді черепно-мозкової травми

У групі із 103 хворих з наслідками ЧМТ різного ступеня тяжкості

провели дослідження стану мікроциркуляторного русла (Табл. 6.1).

Таблиця 6.1

Морфометричні характеристики капіляра у віддаленому періоді ЧМТ,

(M±m)

Показник

Норма


ЧМТ

калібр артеріоли,мкм 6-7 6,528±0,154

калібр венули, мкм 6-7 8,944±0,204 *

загальна довжина капіляра,мкм 200-500 272,144±11,427

довжина артеріоли, мкм 100-250 116,104±5,176

довжина венули, мкм 100-250 155,856±6,483

коефіцієнт звивистості артеріол 0-0,1 0,110±0,009 *

коефіцієнт звивистості вену 0-0,1 0,126±0,012 *

артеріоло-венулярне співвідношення 1,0 1,003±0,080

артеріоло-венулярне співвідношення

за калібром

0-0,1 0,252±0,009 *

артеріоло-венулярне співвідношення

за довжиною

0-0,1 0,262±0,014 *

набряк, мкм 0-80 84,259±2,510

тонус артеріоли, умов. од. 0,1 0,145±0,008

тонус венули, умов. од. 0,1 0,102±0,004

Примітка. * – достовірна різниця з показником норми

Середній вік пацієнтів – 43,16±0,98 років, чоловіків було – 84 (81,55 %),

катамнез травми – 6,77±0,59 років. У віддаленому періоді ЧМТ середні

212

значення калібру артеріол не виходили за межі норми. Однак, у 24,27 %

пацієнтів виявили великокаліберний тип мікроангіоархітектоніки, що є

підгрунтям для хронічного зниження напору кровопостачання в дистальних

сегментах капіляра. 33,01 % пацієнтам був притаманний дрібнокаліберний тип

мікроангіоархітектоніки, що формує ризик виникнення гідравлічних ударів.

Калібр венулярного сегменту перевищували артеріолярний на 38,9 %, що

вище норми (до 30,0 %), причому таких пацієнтів було більше половини –

58,25 %. З них, у 5,0 % діагностували ознаки вираженої ектазії венулярної

сітки.

Середні значення загальної довжини капіляра, а також довжини окремих

його ланок (артеріолярної та венулярної) знаходилися в діапазоні норми. У

26,21 % пацієнтів довжина капіляра була меншою норми, що є свідченням

значного обмеження перфузії та обміну речовин в навколишніх тканинах.

Коефіцієнт звивистості венул перевищував значення контролю на 26,0 %.

Встановлено пряму залежність між віком пацієнтів та артеріоло-венулярним

співвідношенням як загальним (r=-0,34; p=0,029), так і за довжиною (r=-0,31;

p=0,047). В загальній групі достовірного зв‘язку між статтю та показниками

стану мікроциркуляторного русла виявлено не було. Тонус венул корелював з

тяжкістю травми (r=-0,43; p=0,004), аналогічна залежність була із

неврологічним дефіцитом за шкалою NOS-TBI (r=-0,41; p=0,008) й рівнем

депресії за шкалою HADS (r=-0,38; p=0,013).

Виходячи із оцінки калібру артеріол та венул (норма, менше чи більше

норми), ми встановили найчастіші їх комбінації:

– калібр артеріол в нормі при розширенні венул – 42 хворих (40,78 %);

– розширення артеріол та венул – 25 хворих (24,27 %);

– зменшення калібру артеріол при: розширенні венул – 19 (18,45 %),

звуженні венул – 7 (6,80 %), та за нормального їх калібру – 7 (6,80 %).

Лише у 2 досліджуваних (1,94 %) калібр артеріол та венул знаходилися в

межах значень норми.

213

Таким чином, у віддаленому періоді ЧМТ різного ступеня тяжкості

спостерігали тенденцію до розширення просвіту капілярного русла з

формуванням явищ венозного застою, що, в свою чергу, призвело до розвитку

помірно виражених ознак периваскулярного набряку. Ступінь вираженості

набряку залежав від загальної довжини капіляра (r=0,33; p=0,001), калібру

венули (r=0,25; p=0,011) та її тонусу (r=-0,37; p=0,017).

Середнє значення вмісту стабільного метаболіту оксиду азоту (нітрит-

аніону) у групі дослідження – 6,77±0,06 ммоль/л, проти 8,40±0,11 ммоль/л – в

контрольній, р<0,01. Втановлено достовірний вплив даного показника на такі

характеристики капілярного русла, як коефіцієнт звивистості артеріол (r=0,36,

р=0,019), тонус артеріол (r=-0,56; р=0,001) та їх калібр (r=0,25; р=0,012).

Серед інших залежностей, слід звернути увагу на такі: рівень депресії

(HADS)/калібр артеріол (r=-0,34; p=0,026), рівень депресії/величина

периваскулярного набряку (r=0,34; р=0,025), РІ+/артеріоло-венулярне

співвідношення за довжиною (r=0,42; p=0,006).

Дослідження реологічних властивостей крові на рівні капіляра вказує на

домінування помірного (54 %) та значного (36 %) уповільнення швидкості

капілярного кровотоку (Рис.6.1).

10; 10%

56; 54%

37; 36%

норма помірно уповільнена значно уповільнена

Рис. 6.1. Розподіл хворих за характеристикою швидкості капілярного

кровотоку, %

214

Полярні характеристики в‘язкості крові були у невеликої кількості

пацієнтів з наслідками ЧМТ: норма – у 3 (2,91 %), IІІ ступінь (стаз) – у 2

(1,94 %) (рис. 6.2.). У решти, домінуючим відхиленням був І ступінь та ІІ

ступінь (зернистість потоку еритроцитів) порушення в‘язкості крові, р=0,098.

3; 3%

53; 51%

45; 44%

2; 2%

норма І ступінь ІІ ступінь ІІІ ступінь

Рис. 6.2. Розподіл хворих за характеристикою в‘язкості крові, %

Лише у 3 (2,91 %) хворих результати відповідали нормі, у 7 (6,80 %) –

нормальна швидкість кровотоку поєднувалася з І ступенем порушення в‘язкості

крові. Помірне уповільнення кровотоку у 38 (67,86 %) пацієнтів поєднувалося з

І ступенем порушення в‘язкості крові, у решти 18 (32,14 %) – з ІІ ступенем.

Значене зниження швидкості капілярного кровотоку, закономірно,

супроводжувалося ІІ та ІІІ ступенем порушення в‘язкості крові (78,34 %).

Швидкість кровотоку залежала від калібру артеріоли (r=0,38; р=0,04) та

венули (r=0,23; р=0,019), загальної довжини капіляра (r=0,35; р=0,013),

коефіцієнта звивистості артеріол (r=-0,32; р=0,028), в‘язкість крові – лише від

загальної довжини капіляра (r=0,35; р=0,010) та коефіцієнта звивистості венул

215

(r=-0,34; р=0,013). Уповільнення швидкості кровотоку слабко корелювало з

величиною периваскулярного набряку (r=0,22; р=0,027).

У загальній вибірці співвідношення між групами чоловіки/жінки – 4,42:1.

Групи були репрезентативні за віком (р>0,05). Попри тенденції до вищих

значень коефіцієнту звивистості артеріол та венул у жінок: 0,112±0,02 та

0,110±0,02, проти 0,096±0,008 та 0,098±0,012 – у чоловіків, статистично

достовірною різниця не була(р>0,05). Не встановлено достовірної різниці і між

іншими морфометричними характеристиками вказаних груп. Вираженість

периваскулярного набряку у групах чоловіків та жінок представлена на рисунку

6.3.

Середнє

Середнє±стат.похибка Середнєº±1,96*стат.похибки

чоловіки жінки60

65

70

75

80

85

90

95

100

Рис. 6.3. Вираженість периваскулярного набряку у групах чоловів та

жінок, мкм

У групі жінок величина периваскулярного набряку корелювала з

калібром венул (r=0,46; р=0,045). У групі чоловіків – з довжиною венул (r=0,37;

р=0,001) та коефіцієнтом звивистості артеріол (r=-0,23; р=0,032). Коефіцієнт

звивистості венул у групі жінок корелював з АФК+ (r=0,52; p=0,032) та МоСА-

216

тестом (r=-0,54; р=0,025). Також, встановлено протилежні за напрямком

кореляції між МоСА-тестом й тонусом артеріол (r=0,64; р=0,005) та тонусом

венул (r=-0,58; р=0,016). У групі чоловіків частка AnV+-клітин корелювала із

коефіцієнтом звивистості артеріол (r=0,42; p=0,001) та венул (r=0,31; p=0,005),

PI+ – лише з коефіцієнтом звивистості артеріол (r=0,35; р=0,020). Від величини

останнього залежав і периваскулярний набряк (r=-0,33; р=0,032).

Таким чином, зростання коефіцієнта звивистості артеріол поєднувалося із

збільшенням частки клітин у стадії апоптозу.

Розподіл пацієнтів обох статей за характеристиками швидкості кровотоку

та в‘язкості крові продемонстрував відсутність достовірної різниці. В‘язкість

крові у групі жінок корелювала з загальною довжиною капіляра (r=0,68;

р=0,001), довжиною його артеріолярної (r=0,73; р=0,001) та венулярної (r=0,56;

р=0,013) ланок, тонусом венул (r=0,54; р=0,018), а також мала зв'язок з

відсотком клітин у стадії апоптозу (r=-0,47; р=0,042). Характер залежностей у

групі чоловіків був схожим, однак сила кореляцій була слабкою.

Достовірної різниці значень нітрит-аніону встановлено не було: 6,77±0,14

ммоль/л – жінки, 6,77±0,07 ммоль/л – чоловіки, p>0,05. Зростання концентрації

стабільного метаболіту NO супроводжувалося зниженням тонусу артеріол в

обох групах (r=-0,54; р=0,017 – жінки, r=-0,57; р=0,001 – чоловіки).

Клініко-морфометричні характеристики груп хворих залежно від типу

мікроангіоархітектоніки подано в таблиці 6.2. За середнім віком пацієнтів та

катамнезом травми вказані групи були репрезентативними. Однак, за умови

великокаліберного типу мікроангіоархітектоніки, встановили достовірно

(р<0,05) нижчий рівень когнітивного функціонування за МоСА-тестом. У цій

же групі майже вдвічі вищим був показник вмісту клітин у стадії пізнього

апоптозу (в порівнянні з дрібнокаліберним типом) та достовірно вищим (в

порівнянні з дрібнокаліберним) відсоток клітин у стадії раннього апоптозу.

У групах з дрібно- та великокаліберним типом мікроархітектоніки

достовірно більшою, в порівнянні з нормою, була довжина артеріол й венул та

вираженість периваскулярного набряку.

217

Таблиця 6.2

Клініко-морфометричні характеристики залежно від типу

мікроангіоархітектоніки, (М±m)

Показник

Тип мікроангіоархітектоніки

середньо-

каліберний,

n=44

дрібно-


n=34

велико-


n=25

1 2 3

середній вік, роки 45,07±1,50 42,59±1,49 40,6±2,19

катамнез травми, роки 7,53±1,14 6,84±0,99 6,49±1,03

МоСА-тест, бали 21,11±0,58 22,41±0,52

20,84±0,76

р2-3=0,04

АФК+-клітини, % 39,96±2,09 40,03±1,87 38,94±3,16

РІ+-клітини, % 2,15±0,31 1,87±0,21

3,45±1,79

р2-3=0,01

AnV+-клітини, % 26,01±1,39 25,58±1,40

28,33±1,69

р2-3=0,015

довжина артеріол, мкм 113,95±7,83

86,59±6,36

р2-1,3=0,001

130,07±8,47

довжина венул, мкм 157,74±8,50

128,58±1,03

р1-2=0,05

165,36±9,09

коефіцієнт звивистості

артеріол

0,082±0,009

0,103±0,011 0,122±0,018


вену

0,084±0,010

0,111±0,026 0,113±0,019

артеріоло-венулярне

співвідношення

1,778±0,314

1,143±0,143 0,835±0,158

р1-3=0,01

артеріоло-венулярне за

калібром

0,291±0,014

0,266±0,017 0,260±0,024

артеріоло-венулярне за

довжиною

0,284±0,812 0,288±0,027 0,235±0,033

набряк, мкм 80,05±3,21

p1-3=0,04

76,50±3,63

p2-3=0,04

88,96±5,42

тонус артеріол, умов. од. 0,156±0,011 0,182±0,028 0,169±0,041

тонус венул, умов. од. 0,098±0,006 0,106±0,006 0,090±0,009

Примітка. р – достовірність різниці між значеннями груп з різним типом

мікроангіоархітектоніки

218

Попри коливання в групах показників тонусу артеріол та венул, а також

коефіцієнтів звивистості, статистичної достовірності дана різниця не мала.

У групі з середньокаліберним типом ангіоархітектоніки на величину

периваскулярного набряку впливали довжина венули (r=0,30; р=0,045) та її

тонус (r=0,31; р=0,041). Встановлено наступні кореляції: периваскулярний

набряк/NOS-TBI (r=0,34; p=0,026), тонус артеріол/РІ+ (r=-0,33; р=0,030), тонус

венул/AnV+ (r=-0,33; p=0,029). У цій групі у 26 (59,09 %) пацієнтів швидкість

кровотоку була помірно знижена, у 15 (34,09 %) – значно. Переважали І – 25

(56,82 %) та ІІ – 17 (38,64 %) ступінь порушення в‘язкості крові. В‘язкість крові

залежала від загальної довжини капіляра (r=0,46; р=0,002), довжини

артеріолярного (r=0,51; р=0,001) та венулярного сегмента (r=0,39; р=0,008).

Даний показник був нижчим у пацієнтів з вищими значеннями тривожності (за

HADS) – r=-0,33; р=0,030.

Помірне уповільнення швидкості кровотоку було у 17 (50,0 %) хворих з

дрібнокаліберним типом мікроангіоархітектоніки, виражене – у 10 (29,41 %).

Аналогічно, І ступінь порушення в‘язкості крові діагностували у 50,0 %

пацієнтів, ІІ ступінь – у 41,18 %. Уповільнення швидкості кровотоку сприяло

зростанню периваскулярного набряку (r=0,42; р=0,015). У групі з

дрібнокаліберним типом мікроангіоархітектоніки величина периваскулярного

набряку залежала від загальної довжини капіляра (r=0,39; р=0,024), довжини

його венулярного сегменту (r=0,40; р=0,020) та тонусу венул (r=0,36; р=0,035).

Тонус венул, в свою чергу, перебував в оберненій залежності від коефіцієнта

звивистості артеріоли (r=-0,34; р=0,049). МоСА-тест корелював з калібром

венул (r=-0,53; р=0,001), коефіцієнтом їх звивистості (r=-0,38; р=0,026), а також

артеріоло-венулярним співвідношенням за калібром (r=-0,59; р=0,001).

Активування окисного стресу негативно впливало на показники загальної

довжини капіляра (r=-0,48; р=0,004), довжину його артеріолярного (r=-0,53;

р=0,001) та венулярного (r=-0,42; р=0,012) сегментів.

У групі з великокаліберним типом мікроархітектоніки вираженість

периваскулярного набряку також залежала від коефіцієнта звивистості артеріол

219

(r=-0,47; р=0,017), коефіцієнта звивистості венул (r=0,59; р=0,002). Калібр

артеріоли/АФК+-клітини (r=0,38; р=0,05). На відміну від попередніх груп, не

було жодного випадку, де б значення в‘язкості крові та швидкості кровотоку

відповідали нормі. Виражене зниження швидкості кровотоку діагностували у

52,0 % пацієнтів, ІІ ступінь порушення в‘язкості крові – у 56,0 %.

Достовірної різниці значень NO2 у групах з різними типами

ангіоархітектоніки встановлено не було: мікроархітектоніка – 6,70±0,12

ммоль/л нормоархітектоніка – 6,77±0,09 ммоль/л, макроархітектоніка –

6,86±0,13 ммоль/л, р>0,05. Вплив концентрації NO2 на тонус артеріол у групі з

дрібнокаліберним типом мікроангіоархітектоніки – r=-0,66, p=0,001, проти

r=-0,50, р=0,011 (великокаліберний тип) та r=-0,58, р=0,001

(середньокаліберний).

Наступними ми оцінили результати капіляроскопії у пацієнтів різного

віку: 18-29 років (І група, n=11), 30-44 років (ІІ група, n=37) та 45-59 років (ІІІ

група, n=55). За калібром артеріол групи не мали достовірної різниці: 6,38±0,40

мкм, 6,18±0,17 мкм та 6,32±0,15 мкм відповідно. Показник калібру венул в

першій віковій групі 9,36±0,77 мкм достовірно не відрізнявся (р=0,08) від

аналогічного значення в третій віковій групі – 8,69±0,2 мкм. Величина

периваскулярного набряку у хворих різних вікових груп представлена на

рисунку 6.4.

93,84

78,13 80,45

0

20

40

60

80

100


Рис. 6.4. Периваскулярний набряк у пацієнтів різних вікових групах, М

мкм

220

Лише у пацієнтів першої групи вираженість периваскулярного набряку

перевищувала показник норми, в інших вікових групах – була в межах норми.

Однак, в силу невеликої кількості пацієнтів у віковій групі до 30 років,

достовірного характеру між показниками встановлено не було.

Тонус артеріол у пацієнтів усіх вікових груп перевищував норму,

досягнувши максимальних значень у найстаршій групі (Рис. 6.5).

0

0,05

0,1

0,15

0,2

тонус артеріол 0,158 0,157 0,175

тонус венул 0,105 0,089 0,101


Рис. 6.5. Тонус артеріол та венул у пацієнтів різних вікових груп, М умов.

од.

Аналізуючи показники, представлені на рис. 6.5, можна прослідкувати

певні закономірності: у пацієнтів найстаршої з поміж досліджуваних груп

підвищення тонусу артеріол поєднувався з низьким тонусом венул, що,

безумовно, позначиться на обміні речовин на рівні мікроциркуляторного русла.

З метою встановлення факторів, які впливають на окремі морфометричні

характеристики капіляра, дослідили кореляційні звязки у кожній із вікових

груп.

У наймолодшій віковій тонус артеріол перебував в залежності з

загальною довжиною капіляра (r=0,86; p=0,001), довжиною артеріолярної

221

(r=0,81; р=0,003) та венулярної (r=0,85; р=0,001) ланок, впливаючи при цьому

на коефіцієнт звивистості артеріол (r=-0,64; р=0,033). Встановлено

взаємозв‘язок між відсотком клітин у стадії апоптозу та артеріоло/венулярним

співвідношенням за калібром (r=0,76; p=0,007). Факторів, які б достовірно

впливали на рівень периваскулярного набряку встановлено не було.

У пацієнтів другої групи (30-44 роки) калібр артеріол зменшувався з

віком (r=-0,34; р=0,03), а коефіцієнт звивистості артеріол залежав від загальної

довжини капіляра (r=-0,41; p=0,011). Величина периваскулярного набряку була

більшою у пацієнтів з прогресуючим перебігом травматичної хвороби

головного мозку (r=-0,36; р=0,028). Встановлено залежність між артеріоло-

венулярним співвідношенням та катамнезом травми (r=-0,37; p=0,024).

Середній бал за МоСА-тестом мав протилежні за значеннями кореляції з

калібром артеріол (r=0,36; р=0,031) та тонусом венул (r=-0,33; р=0,048).

У третій віковій групі (45-59 років) величина периваскулярного набряку

залежала від довжини артеріолярної (r=0,41; р=0,001) й венулярної (r=0,41;

р=0,002) ланок та в‘язкості крові (r=0,34; р=0,012). Зростання маркера окисного

стресу негативно впливало на загальну довжину капіляра (r=-0,35; р=0,010),

довжину (r=-0,37; р=0,005) й тонус (r=-0,30; р=0,027) його венулярного

сегменту, а також величину периваскулярного набряку (r=-0,34; р=0,011).

Коефіцієнт звивистості артеріол зростав при збільшенні частки AnV+-клітин

(r=0,60; р=0,002). У вказаній групі встановлені окремі кореляції між

показниками морфометрії капіляра та клінічними характеристиками. Так,

МоСА-тест мав зв'язок з загальною довжиною капіляра (r=-0,42; р=0,002).

Коефіцієнт звивистості артеріол був більшим за умови прогресуючого перебігу

віддаленого періоду ЧМТ (r=0,30; р=0,027) та комбінації декількох клінічних

синдромів (r=0,32; р=0,019).

Концентрація нітрит-аніону у різних вікових групах характеризувалася

відносною стабільністю значень (р>0,05): 6,67±0,15 ммоль/л – перша група,

6,77±0,12 ммоль/л – друга група, 6,79±0,08 ммоль/л – третя група. З віком

встановлено послаблення впливу нітрит-аніону на тонус артеріол: r=-0,69;

222

р=0,001 (30-44 роки), проти r=-0,45; р=0,002 (45-59 років). Лише у пацієнтів

першої групи зростання концентрації нітрит-аніону супроводжувалося

зростанням тонусу венул (r=0,61; р=0,046).

Таким чином, з віком посилювалася залежність між марфометричними

показниками мікроциркуляторного русла та клінічними характеристиками.

6.2 Характеристика мікроциркуляторного русла та вмісту нітрит-аніону

залежно від тяжкості та катамнезу черпно-мозкової травми

Серед обстежених 33 пацієнти (32,04 %) перенесли ЛЧМТ, 33 (32,04 %) –

СТЧМТ та 37 (35,92 %) – ТЧМТ. Групи були репрезентативними за віком та

катамнезом травми. Морфометричні характеристики капіляра у хворих з

наслідками ЧМТ різного ступеня тяжкості представлені в таблиці 6.3.

Таблиця 6.3

Морфометричні характеристики капіляра у віддаленому періоді ЧМТ

різного ступеня тяжкості, (М±m)

Показник Вид ЧМТ

ЛЧМТ,

n=33

СТЧМТ,

n=33

ТЧМТ,

n=37

1 2 3

калібр артеріоли, мкм 6,194±0,187 6,236±0,208 6,961±0,328

калібр венули, мкм 8,367±0,302 8,618±0,283 9,780±0,399

р1-3=0,001

р2-3=0,047

довжина артеріоли, мкм 121,270±10,058 97,828±6,271 114,800±7,493

довжина венули, мкм 155,979±10,065 144,388±10,057 155,673±9,811


артеріоли, мкм

0,103±0,013 0,110±0,015 0,094±0,010


венули, мкм

0,099±0,016 0,119±0,026 0,106±0,018

артеріоло-венулярне/за

калібром

0,260±0,019 0,270±0,016 0,256±0,014

артеріоло-венулярне/за

довжиною

0,242±0,025 0,285±0,030 0,276±0,027

периваскулярний набряк,

мкм

85,005±4,742 78,918±2,856 80,723±3,921

Примітка. р – достовірність різниці між значеннями груп з різною тяжкістю ЧМТ

223

У досліджуваних групах середні значення калібру артеріол знаходилися в

межах норми, а калібр венул перевищував показник норми, досягнувши

максимального значення у хворих з наслідками ТЧМТ.

Дрібнокаліберний тип мікроангіоархітектоніки зустрічався з частотою

48,5 % у віддаленому періоді ЛЧМТ, 36,4 % – СТЧМТ (р=0,046) та 40,5 % –

ТЧМТ. Відсоток пацієнтів з великокаліберним типом мікроангіоархітектоніки

коливався в межах від 12,1 % (ЛЧМТ) до 18,2 % (СТЧМТ), р>0,05.

Коефіцієнт звивистості артеріол та венул був вищим норми лише у групі

з наслідками СТЧМТ. Величина периваскулярного набряку перевищувала

показник норми у віддаленому періоді ЛЧМТ. Проте, частка пацієнтів з

відхиленням даного показника у всіх групах була сталою (45,0 % – ЛЧМТ та

СТЧМТ, 43,2 % – ТЧМТ).

Показники тонусу артеріолярної та венулярної ланок у віддаленому

пріоді ЧМТ різного ступеня тяжкості відображені на рисунку 6.6.

0

0,05

0,1

0,15

0,2

тонус артеріол 0,151 0,179 0,172

тонус венул 0,104 0,099 0,093


Рис. 6.6. Тонус артеріол та венул у віддаленому періоді ЧМТ різного

ступеня тяжкості, М умов. од.

224

Незалежно від тяжкості ЧМТ, показник тонусу артеріол перевищував

норму, а за умови СТЧМТ та ТЧМТ в анамнезі – був достовірно (р<0,05)

вищим, ніж у віддаленому періоді ЛЧМТ. Тонус венул був в межах норми,

демонструючи тенденцію (р>0,05) до зниження із наростанням тяжкості ЧМТ.

Таким чином, у віддаленому періоді СТЧМТ та ТЧМТ встановлено

розбалансування тонусу капілярного русла.

За умови ЛЧМТ в анамнезі, зафіксовано кореляційний зв‘язок між віком

пацієнтів та тонусом венул (r=0,41; p=0,021) й артеріоло-венулярним

співвідношенням за калібром (r=-0,47; p=0,006). Частка AnV+-клітин

корелювала з загальною довжиною капіляра (r=-0,50; p=0,004), коефіцієнтом

звивистості артеріоли (r=0,39; р=0,026), тонусом венули (r=-0,39; р=0,022), а

концентрація АФК+-клітин – з артеріоло/венулярним співвідношенням за

калібром (r=-0,40; p=0,023) й тонусом артеріоли (r=-0,39; р=0,028).

У хворих з наслідками СТЧМТ з віком зменшувалася загальна довжина

капіляра (r=-0,42; p=0,05) та довжина його венулярного фрагмента (r=-0,43;

p=0,013). Частка AnV+-клітин

корелювала із калібром артеріол (r=0,39;

р=0,026) та коефіцієнтом їх звивистості (r=0,39; p=0,044), калібром (r=0,41;

р=0,017) і тонусом венул (r=-0,35; р=0,047). Вираженість периваскулярного

набряку в даній групі залежала як від загальної довжини капіляра (r=0,69;

p=0,001), так і довжини його окремих частин: артеріол (r=0,62; p=0,001) та

венул (r=0,68; p=0,001).

Щодо співвідношення з клінічними характеристиками, то встановлено

зв'язок між калібром артеріол та рівнем депресії за шкалою HADS (r=0,36;

p=0,040), калібром венул та рівнем тривожності (r=0,38; р=0,029) й депресії

(r=0,39; р=0,024). Рівень тривожності корелював з коефіцієнтом звивистості

артеріол (r=0,41; р=0,017).

У групі з наслідками ТЧМТ коефіцієнт звивистості артеріол корелював з

відсотком РІ+- клітин (r=0,36; р=0,028), мав зворотно пропорційний зв'язок з

значенням МоСА-тесту (r=-0,46; р=0,005) та зростав за умови прогресуючого

перебігу віддаленого періоду (r=-0,36; р=0,029). Тонус артеріол знижувався з

225

віком (r=-0,35; р=0,032), периваскулярний набряк, як і у попередніх групах,

залежав від показників, які характеризують довжину капіляра (r=0,54; p=0,001),

артеріоли (r=0,58; p=0,001) й венули (r=0,50; p=0,002). Клініко-морфометричні

співвідношення були наступними: тривожність (HADS)/калібр артеріол (r=0,37;

р=0,046), депресія (HADS)/калібр венул (r=0,46; р=0,006), тривожність

(HADS)/артеріоло-венулярне співвідношення за калібром (r=0,38; р=0,020).

Результати дослідження швидкості капілярного кровотоку та в‘язкості

крові у групах пацієнтів з різною тяжкістю перенесеної ЧМТ відображені на

рисунках 6.7. та 6.8.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

норма помірно

уповільнена

значно

уповільнена


Рис. 6.7. Розподіл хворих за швидкістю капілярного кровотоку, %

Найменший (р<0,05) відсоток пацієнтів (5,90 %) з показниками швидкості

кровотоку, які відповідали нормі був у віддаленому періоді ТЧМТ (проти

11,77 % – у віддаленому періоді ЛЧМТ та 11,43 % – у віддаленому періоді

СТЧМТ). Розподіл пацієнтів у групах з помірним (52,94 % – ЛЧМТ, 54,29 % –

СТЧМТ, 55,88 % – ТЧМТ) та значним (35,29 % – ЛЧМТ, 31,28 % – СТЧМТ та

35,92 % – ТЧМТ) зниженням швидкості капілярного кровотоку не зафіксував

достовірних відмінностей (р=0,121).

226

2,94 5,71 0

44,1257,14

52,94

5037,14

44,12

2,94 0 2,94

0%

20%

40%

60%

80%

100%


норма І ступінь ІІ ступінь ІІІ ступінь

Рис. 6.8. Розподіл пацієнтів за характеристикою в‘язкості крові, %

У пацієнтів з наслідками ЛЧМТ частіше діагностували ІІ ступінь

порушення в‘язкості крові (50,0 %), у пацієнтів з наслідками СТЧМТ та ТЧМТ

– І (57,14 % та 52,94 % відповідно).

Встановили тенденцію до послаблення зв‘язку між показниками в‘язкості

крові та швидкості капілярного кровотоку: r=0,68; p=0,001 (ЛЧМТ), r=0,55;

р=0,001 (СТЧМТ), r=0,37; р=0,026 (ТЧМТ). У віддаленому періоді СТЧМТ

зафіксували залежність AnV+-клітини/в‘язкість – r=0,38; р=0,029, у віддаленому

періоді ТЧМТ – тривожність/в‘язкість r=-0,53; р=0,010, депресія/в‘язкість

r=-0,42; р=0,080.

Незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, рівень стабільного метаболіту

оксиду азоту був достовірно (р<0,05) нижчим за норму, проте між групами

достовірної різниці встановлено не було: 6,75±0,11 ммоль/л – наслідки ЛЧМТ,

6,78±0,13 ммоль/л – наслідки СТЧМТ, 6,77±0,10 ммоль/л – наслідки ТЧМТ. У

групі з наслідками СТЧМТ показник нітрит-аніону корелював: з тонусом

артеріол (r=-0,73; р=0,001), NOS-TBI (r=-0,45; p=0,09), AnV+ (r=0,32; p=0,074).

З метою встановлення можливих особливостей морфометричних

характеристик капіляра у групах з різним катамнезом ЧМТ, досліджуваних

хворих розподілили на групи (Табл. 6.4).

227

Таблиця 6.4

Морфометричні характеристики капіляра у групах з різним

катамнезом ЧМТ, (М±m)

Показник


до 1 року,

n=16

1-5 років,

n=34

6-10 років,

n=30

більше 10

років,

n=23

калібр артеріоли,

мкм

6,249±0,231 6,598±0,312 6,872±0,358 6,293±0,293

калібр венули,

мкм

8,332±0,331 9,655±0,412 8,618±0,283 8,416±0,418

коефіцієнт

звивистості

артеріоли, мкм

0,133±0,033

р1-4=0,005

0,099±0,011 0,129±0,021 0,106±0,012

коефіцієнт

звивистості

венули, мкм

0,146±0,036 0,107±0,028 0,138±0,026 0,086±0,010

р1-4=0,005

артеріоло-

венулярне


за калібром

0,244±0,024 0,282±0,012 0,226±0,019

р2-3=0,028

0,246±0,016

периваскулярний

набряк, мкм

85,076±6,544 87,093±4,879 84,769±4, 563 78,834±4,475

Р1,2-4=0,005

Примітка. р – достовірна різниця між значеннями груп з різним катамнезом ЧМТ

Калібр венул у пацієнтів усіх груп перевищував значення норми, калібр

артеріол – був в межах норми. При катамнезі травми до 1 року, коефіцієнт

звивистості артеріоли був достовірно вищим (р<0,05) за відповідне значення у

групі з катамнезом більше 10 років. Слід зазначити, що значення коефіцієнта

звивистості артеріоли перевищувало показник норми у двох групах, а

коефіцієнта звивистості венули – у трьох, досягаючи значень норми лише у

групі з катамнезом більше 10 років. Достовірно менше (р<0,05) значення

периваскулярного набряку було у групі з найтривалішим катамнезом.

Максимальна різниця показників тонусу артеріол та венул у групі з

катамнезом у 1-5 років (Рис. 6.9) поєднувалася з максимальним (серед груп

спостереження) значенням периваскулярного набряку.

228

Рис. 6.9. Тонус артеріол та венул залежно від катамнезу ЧМТ, М умов. од.

У групі з катамнезом ЧМТ до 1 року калібр артеріол та венул залежав від

віку пацієнтів (r=-0,66; р=0,005 та r=-0,56; р=0,025 відповідно) та показника

тривожності (за HADS) (r=-0,63; p=0,009 та r=-0,69; р=0,003 відповідно).

Тривожність (за HADS) корелювала з тонусом венул (r=0,65; р=0,006) та

величиною периваскулярного набряку (r=-0,53; р=0,033).

Кореляція між артеріоло-венулярним співвідношенням за довжиною та

часткою АФК+-клітин та РІ

+-клітин була помірною (r=0,60; р=0,014 та r=0,61;

р=0,013 відповідно). За умови наявності комбінації клінічних синдромів

реєстрували меншу довжину капіляра в цілому (r=-0,73; р=0,001), а також його

артеріолярної (r=-0,69; р=0,003) та венулярної (r=-0,74; р=0,001) ланок.

Периваскулярний набряк у групі з катамнезом травми у 1-5 років залежав

від калібру венули (r=0,37; р=0,037), коефіцієнта її звивистості (r=-0,41;

р=0,018) та артеріоло-венулярного співвідношення (r=-0,45; р=0,001). Дана

залежність відображена рівнянням 6.1:

набряк = 92,1 - 0,13*x - 135,26*y - 0,03*x*x + 8,50*x*y - 8,78*y*y (6.1),

де х – калібр венули, у – коефіцієнт звивистості венули.

Зростання вмісту АФК+-клітин негативно впливало на калібр артеріоли

(r=-0,37; р=0,034) та артеріоло-венулярне співвідношення за довжиною (r=-0,37;

р=0,035). Частка РІ+-клітин корелювала з коефіцієнтом звивистості артеріол

229

(r=0,50; р=0,003), артеріоло-венулярним співвідношенням за калібром (r=0,37;

р=0,034).

У групі з катамнезом травми у 6-10 років встановлено залежність між

NOS-TBI та загальною довжиною капіляра (r=-0,44; р=0,014) й артеріоло-

венулярним співвідношенням за довжиною (r=-0,41; р=0,022). Загальна

довжина артеріолярної ланки корелювала з МоСА-тестом (r=-0,56; р=0,001) та

рівнем депресії (r=-0,38; р=0,040). Аналогічно з результатами попередніх груп,

встановлено зв'язок між вмістом AnV+-клітин і коефіцієнтами звивистості

артеріол (r=0,64; р=0,001) та венул (r=0,58; р=0,001).

Величина периваскулярного набряку у групі з найтривалішим (більше 10

років) катамнезом травми залежала від загальної довжини капіляра (r=0,67;

р=0,001), довжини його артеріолярної (r=0,73; р=0,001) та венулярної ланок

(r=0,60; р=0,003). Активування окисного стресу поєднувалося з зростанням

коефіцієнта звивистості артеріоли (r=0,66; р=0,001) та тонусу венули (r=0,45;

р=0,031). Відсоток лейкоцитів у стадії апоптозу корелював із периваскулярним

набряком (r=0,45; р=0,032), а прогресуючий перебіг характеризувався вищими

значеннями коефіцієнта звивистості артеріоли (r=0,48; р=0,022).

Достовірно (р=0,037) вища концентрація стабільного метаболіту NO була

у групі з катамнезом травми у 6-10 років: 6,87±0,11 ммоль/л проти

6,59±0,12 ммоль/л при катамнезі у 1-5 років. Вищий показник у цій групі був у

осіб чоловічої статі (r=-0,39; р=0,031), встановлено також кореляції з тонусом

артеріоли (r=-0,66; р=0,001), коефіцієнтом звивистості венули (r=0,35; р=0,01),

периваскулярним набряком (r=-0,34; р=0,05). У решті груп статистично

достовірним був лише зв'язок NO2 з тонусом артеріоли (r=-0,56; p=0,023 – до 1

року, r=-0,59; р=0,001 – 1-5 років, r=-0,67,;р=0,001 – більше 10 років).

Таким чином, достовірної різниці основних морфометричних

характеристик мікроциркуляторного русла у групах з різною тяжкістю ЧМТ

встановлено не було. Проте, у віддаленому періоді СТЧМТ та ТЧМТ

діагностували розбалансуванням тонусу капіляра, максимально – у групі з

катамнезом ЧМТ 1-5 років. Виділено показники (коефіцієнт звивистості

230

артеріоли, периваскулярний набряк, тонус артеріоли та венули), які

демонстрували зв'язок з клінічними (МоСА-тест, шкала NOS-TBI) та

лабораторними (AnV+, АФК

+) характеристиками.

6.3 Характеристика мікроциркуляторного русла у хворих з різними

варіантами перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової травми

Пацієнти, розділені за критерієм перебігу віддаленого періду ЧМТ

(прогресуючий (n=27; 26,21 %), стаціонарний (n=47; 45,63%), пароксизмальний

(n=29; 28,15 %)), були репрезентативні за віком та статтю. Катамнез травми у

групі з стаціонарним перебігом – 7,83±1,15 років, з прогресуючим – 5,53±1,03

років (р=0,169), пароксизмальним – 7,64±0,97 років (Табл. 6.5).

Таблиця 6.5

Морфометричні характеристики капіляра у хворих залежно від варіанта

перебігу віддаленого періоду ЧМТ, (М±m)

Показник


стаціонарний,

n=47

пароксизмальний,

n=29

прогресуючий,

n=27

1 2 3

калібр артеріоли, мкм 6,245±0,156 6,424±0,236 6,180±0,200

калібр венули, мкм 8,650±0,259 8,792±0,398 8,770±0,370

загальна довжина

капіляра, мкм

273,173±13,921 253,547±18,481 241,080±20,430

довжина артеріоли, мкм 113,559±7,066 109,361±8,715 100,030±9,310

довжина венули, мкм 163,798±9,419 143,562±11,161 140,680±11,640

р1-3 <0,05



0,966±0,136 1,104±0,156 0,919±0,165


співвідношення за

калібром

0,250±0,012 0,258±0,018 0,279±0,020


співвідношення за

довжиною

0,265±0,018 0,230±0,029 0,279±0,026

периваскулярний набряк,

мкм

87,012±4,136 77,247±4,086

р1-2<0,05

81,071±4,552

Примітка. р – достовірна різниця між значеннями груп

231

За умови прогресування травматичної хвороби головного мозку,

найбільшим з поміж інших груп був відсоток хворих з великокаліберним типом

мікроангіоархітектоніки – 41,38 %, при пароксизмальному перебігу – з

дрібнокаліберним – 37,04 %. Попри тенденцію до зменшення як загальної

довжини капіляра, так і окремих його ланок, достовірною була лише різниця

значень довжини венули у групі з стаціонарним та прогресуючим перебігом

(р<0,05) Коливання індексів артеріоло-венулярного співвідношення як за

довжиною, так і за калібром не було достовірним.

Лише у групі з пароксизмальним варіантом перебігу віддаленого періоду

ЧМТ, величина периваскулярного набряку не перевищувала значення норми, у

у групі з стаціонарним перебігом була достовірно (р<0,05) більшою.

При різних варіантах перебігу травматичної хвороби головного мозку, ще

одна з характеристик стану мікроциркуляторного русла – коефіцієнт

звивистості – продемонстрував певні закономірності (Рис. 6.10).

0

0,05

0,1

0,15

стаціонарний 0,127 0,14

пароксизмальний 0,099 0,108

прогресуючий 0,097 0,11


артеріол


венул

Рис. 6.10. Коефіцієнти звивистості артеріол та венул у групах з різними

варіантами перебігу травматичної хвороби головного мозку, М

232

У всіх групах коефіцієнт звивистості венули був більшим за коефіцієнт

звивистості артеріоли. Пацієнти без ознак прогресування віддаленого періоду

ЧМТ мали достовірно (р<0,05) вищі значення обох коефіцієнтів у порівнянні з

групою, де діагностували наростання когнітивного та вогнищевого

неврологічного дефіциту. Встановлено залежність даних показників від

концентрації АФК+-клітин (r=0,54; р=0,001 та r=0,44; р=0,002 відповідно).

У пацієнтів з пароксизмальним та прогресуючим перебігом достовірно

(р<0,05) більшим (в порівнянні з групою з стаціонарним перебігом) був тонус

артеріол, при цьому достовірної різниці тонусу венул встановлено не було

(Рис. 6.11).

Рис. 6.11. Тонус артеріол та венул у пацієнтів з різними варіантами

перебігу травматичної хвороби головного мозку, М умов. од.

За умови стаціонарного варіанту перебігу, величина периваскулярного

набряку залежала від калібру венули (r=0,32; р=0,027), коефіцієнта звивистості

артеріол (r=-0,36, p=0,012) та венул (r=0,51; p=0,001).

У групі з пароксизмальним перебігом встановлено наступні кореляції:

величина периваскулярного набряку/вік пацієнта (r=0,46; р=0,013). Коефіцієнт

звивистості артеріоли корелював з катамнезом травми (r=-0,52; р=0,004). На

233

тонус венули негативно впливав рівень АФК+-клітин (r=-0,43; р=0,021), а вищі

значення тонусу артеріоли поєднувалися з нижчими значеннми МоСА-тесту.

При прогресуючому пербігу травматичної хвороби головного мозку

периваскулярний набряк залежав від довжини венули (r=0,51; р=0,005), її

калібру (r=0,49; р=0,005), частки АФК+-клітин (r=-0,46; р=0,017) та віку

пацієнта (r=-0,40; р=0,035). Коефіцієнт звивистості артеріоли зростав

паралельно із збільшенням відстотка РІ+-клітин (r=0,47; р=0,014), та мав

оберненопропорційний звязок із значеннями МоСА-тесту.

Вплив двох характеристик капілярного русла (тонусу артеріоли,

коефіцієнта звивистості артеріоли) на значення МоСА-тесту у групі з

прогресуючим варіантом перебігу травматичної хвороби головного мозку

відображено формулою 6.2:

МОСА=20,08 - 15,56x 10,81y + 13,90х2+33,17xy+8,07y

2 (6.2),

де х – коефіцієнт звивистості артеріол;

у – тонус артеріол.

Графічно дана залежність відображена на рисунку 6.12.

3М Графік поверхонь (прогресуючий перебіг табл 40v*27c)

28 26 24 22 20 18

Рис. 6.12. Графічна залежність МоСА-тесту (Y), тонусу артеріоли (X) та

коефіцієнта звивистості артеріоли (Z) у групі з прогресуючим перебігом

234

Достовірно нижча (р<0,05), в порівнянні з контролем, концентрація

нітрит-аніону була у всіх досліджуваних групах: 6,86±0,09 ммоль/л –

стаціонарний перебіг, 6,69±0,13 ммоль/л – пароксизмальний, 6,70±0,12 ммоль/л

– прогресуючий. Окрім традиційної кореляції з тонусом артеріол, у групі з

прогресуючим варіантом встановили зв'язок NO2 з часткою клітин у стадії

раннього апоптозу (r=0,40; p=0,036).

Таким чином, пароксизмальний та прогресуючий перебіг віддаленого

періоду ЧМТ характеризувався достовірно (р<0,05) більшим тонусом артеріол.

Пацієнти із стаціонарним перебігом мали достовірно вищі значення коефіцієнта

звивистості артеріоли. Встановлено залежність даного показника від

концентрації АФК+-клітин (стаціонарний пербіг), РІ

+ (прогресуючий перебіг),

катамнезу травми (пароксизмальний перебіг). Найнижчі значення МоСА-тесту

були за умови поєднання низького тонусу артеріол з високими значеннями

коефіцієнта їх звивистості.

6.4 Характеристика мікроциркуляторного русла у хворих з

післятравматичною церебральною атрофією

Припускаючи можливий вплив стану мікроциркуляторного русла на

процеси формування атрофічного процесу головного мозку, ми дослідили

основні характеристики капілярного русла у двох групах: з та без ознак ПЦА

(Табл. 6.6). За рахунок розширення та подовження венулярної ланки у обох

групах, майже вдвічі зросло значення артеріоло-венулярного співідношення як

за калібром, так і за довжиною. У групі без морфометричних ознак ПЦА,

коефіцієнти звивистості структурних одиниць капіляра відповідали нормі, за

наявності ПЦА – перевищували норму на 78,0 % (артеріол) та на 26,0 %

(венул). Це відобразилося і на величині периваскулярного набряку, який був

достовірно вищим (р=0,012) у групі з ознаками ПЦА. Тонус артеріоли

демонстрував лише тенденцію до зростання.

235

Таблиця 6.6

Морфометричні характеристики капіляра у хворих з та без ПЦА, (M±m)

Показник


без ознак ПЦА,

n=37

з ознаками

ПЦА, n=66

калібр артеріоли, мкм 6,160±0,140 6,528±0,154

калібр венули, мкм 8,560±0,306 8,944±0,204

коефіцієнт звивистості артеріол, умов. од. 0,100±0,013 0,178±0,021 *

коефіцієнт звивистості венул,умов. од. 0,100±0,016 0,126±0,012

артеріоло-венулярне співвідношення 1,200±0,368 1,003±0,080

артеріоло-венулярне / за калібром 0,270±0,019 0,252±0,009

артеріоло-венулярне / за довжиною 0,268±0,029 0,262±0,014

периваскулярним набряк, мкм 78,320±3,741 86,353±2,510

тонус артеріоли, умов. од. 0,150±0,012 0,178±0,021

тонус венули, умов. од. 0,090±0,004 0,101±0,005

Примітка. *– достовірність різниці між групами (р<0,05)

У групі хворих без морфометричних ознак ПЦА при зростанні показника

окисного стресу збільшувався коефіцієнт звивиcтості венул (r=0,33; р=0,049),

зменшувалася загальна довжина капіляра (r=-0,33; р=0,048) та величина

периваскулярного набряку (r=-0,33; р=0,049). Відсоток AnV+-лейкоцитів

корелював з коефіцієнтом звивистості венули (r=0,52; р=0,001) та коефіцієнтом

звивистості артеріоли (r=0,63; р=0,001).

У вказаній групі обчислені залежності і з клінічними характеристиками,

так: МоСА/периваскулярний набряк (r=-0,42; р=0,011), МоСА/артеріоло-

венулярне співвідношення за довжиною (r=-0,38; р=0,024)

У групі з морфометричними ознаками ПЦА, величина периваскулярного

набряку залежала від калібру венули (r=0,35; р=0,005), загальної довжини

капіляра (r=0,44; р=0,001) та довжини його венулярної ланки (r=0,36; р=0,003),

а також збільшувалася при зростанні частки апоптичних клітин (r=0,31;

р=0,011). Відсоток PI+-лейкоцитів продемонстрував cлабкий зв‘язок з

коефіцієнтом звивистості артеріоли (r=0,29; р=0,017).

236

Отже, нами встановлено окремі закономірності – у групі з

морфометричними ознаками ПЦА зафіксовано достовірне зростанням

коефіцієнта звивистості артеріоли, периваскулярного набряку та тенденцію до

зростання тонусу артеріоли.

Підсумовуючи: у віддаленому періоді ЧМТ встановлено домінування

застійного типу мікроциркуляції з помірним (56,5 %) та вираженим (37,4 %)

уповільненням швидкості кровотоку й І та ІІ ступенями порушення в‘язкості

крові (95 %). Встановлено особливості стану мікроциркуляторного русла у

пацієнтів з різною тяжкістю та катамнезом травми, а також залежність між

окремими морфометричними маркерами капіляра та особливостями клінічної

картини віддаленого періоду ЧМТ.



наслідками черепно-мозкової травми. Science Rise. Medical science. 2016;6:41-5.






237

РОЗДІЛ 7

ОЦІНКА ІМУННОГО СТАТУСУ У ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

7.1 Загальна характеристика CD3+, CD4

+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+ - лімфоцитів

у віддаленому періоді черепно-мозкової травми

Результати дослідження окремих субпопуляцій CD у 280 хворих з

наслідками ЧМТ відображені в таблиці 7.1.

Таблиця 7.1

Вміст CD3+, CD4

+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+ лімфоцитів у віддаленому періоді ЧМТ,

(M±m) %

Група

хворих

Субпопуляція лімфоцитів

CD3+, % CD4

+, % CD8

+, % CD16

+, % CD22

+, %

контрольна

група, n=30

64,01±0,25

39,60±0,19 21,02±0,20 14,01±0,23 23,00±0,44

наслідки

ЧМТ,

n=280

50,5±0,28*

31,65±0,20

*

18,45±0,12

*

15,56±0,12*

17,94±0,10*

ступінь

імунних

зрушень, %

-21,05% -20,08 % -12,21 % 11,05 % -22,00 %

ступінь

імунних

зрушень

І І І І І

Примітка. * - значення відмінне (<0,05) від групи контролю

У пацієнтів з наслідками ЧМТ встановлено достовірне (р<0,05) зниження

вмісту субпопуляцій лімфоцитів: CD3+, CD4

+, CD8

+, CD22


+.

Показник імуннорегуляторного індексу – 1,71, при 1,88 – в контрольній групі,

що вказує на розбалансування стану імунної системи з тенденцією до її

дефіциту. Середні значення вмісту вказаних субпопуляцій лімфоцитів

відповідали І ступеню імунних зрушень. ІІ ступінь імунних зрушень за

238

показником CD3+-лімфоцити мали 11 пацієнтів (3,93 %), за CD4

+ – 8 (2,86 %), за

CD8+ – 4 (1,43 %), за CD16

+ – 10 (3,57 %) та за CD22

+ – 25 (8,93 %) пацієнтів.

В загальній вибірці встановлено переважно слабкі кореляції між

клінічними характеристиками, маркерами окисного стресу та апоптозу й

показниками імунної системи: CD22+/вік пацієнтів – r=0,13; р=0,024, АФК

+-

клітини/CD16+ – r=0,30; р=0,001, АnV

+-клітини/СD8

+ – r=-0,15; р=0,015, AnV

+-

клітини/СD16+

– r=0,16; р=0,007.

Достовірної різниці значень CD+-лімфоцитів у групах жінок (n=47) та

чоловіків (n=233) встановлено не було: CD3+ – 50,30±0,76 % проти

50,58±0,30 %; CD4+ – 31,82±0,60 % проти 39,61±0,20 %; CD8

+ – 18,59±0,31 %

проти 18,43±0,14 %; CD22+ – 15,80±0,25 % проти (15,51±0,13) %; CD16

+ –

17,83±0,25 % проти 17,96±0,11 %, р>0,05.

Кореляції між лабораторними показниками у групі чоловіків: АФК+-

клітини/CD16+

– r=0,31; р=0,001. У групі жінок встановлено лише обернену

залежність AnV+-клітин з CD3

+ (r=-0,30; р=0,043). Зниження вмісту

імуннокомпетентних клітин поєднувалося із нижчими показниками

когнітивного функціонування (за МоСА-тестом): CD3+/МоСА – r=0,30; р=0,035,

CD4+/МоСА – r=0,30; р=0,043, CD8

+/МоСА – r=0,41; р=0,004.

Показник CD4+- лімфоцитів

у всіх вікових групах достовірно відрізнявся

від контрольних, демонструючи одинакові тенденції (зниження, підвищення),

проте без достовірних відмінностей між собою (Рис.7.1).

У І групі (18-29 років) зафіксовано зв'язок між відсотком РІ+-лейкоцитів

та CD8+ – r=-0,34; р=0,050. Рівень тривожності та депресії (за HADS) мав

кореляцію з CD16+ (r=-0,37; р=0,032 та r=-0,35; р=0,045 відповідно), лише

тривожності – з CD22+ (r=-0,41; р=0,017). Залежність між катамнезом травми та

часткою CD16+ була оберненопропорційною – r=-0,37; р=0,032.

У віці 30-44 років виявлено лише кореляцію між катамнезом травми та

часткою CD4+-лімфоцитів (r=-0,30; р=0,003). У пацієнтів найстаршої групи (45-

59 років) обчислено наступні залежності: АФК+-клітини/CD16

+ – r=0,36;

р=0,001, AnV+-клітини/CD8

+ – r=-0,23; р=0,006. Зафіксовано слабкої сили

239

обернену кореляцію між рівнем депресії на вмістом CD3+ (r=-0,21; р=0,018) та

CD8+-лімфоцитів (r=-0,20; р=0,013).

0

10

20

30

40

50

60

70

18-29 років 50,68 31,62 18,71 15,84 17,24

30-44 роки 50,56 31,72 18,39 15,4 18,01

45-59 років 50,49 31,61 18,44 15,6 18,04

норма 64,01 39,6 21,02 14,01 23

CD3+ CD4+ CD8+ CD16 CD22+

Рис. 7.1. Частка CD3+, CD4

+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+ лімфоцитів у хворих

різних вікових груп, М %

Таким чином, у віддаленому періоді ЧМТ встановлено достовірне

(р<0,05) зниження вмісту субпопуляцій лімфоцитів: CD3+, CD4

+, CD8

+, CD22

+ при

зростанні CD16+. Достовірної різниці значень CD

+-лімфоцитів у групах,

розділених за критерієм статі та віку встановлено не було.

7.2 Оцінка частки CD3+-, CD4

+-, CD8

+-, CD16

+-, CD22

+- лімфоцитів залежно

від тяжкості та катамнезу травми

Результати дослідження субпопуляцій CD+-лімфоцитів у хворих з різної

тяжкості ЧМТ відображені в таблиці 7.2. Достовірної різниці значень CD+-

лімфоцитів у хворих з різною тяжкістю ЧМТ встановлено не було. Однак,

зафіксовані вище тенденції до зниження вмісту CD3+-, CD4

+-, CD8

+-, CD22

+-

лімфоцитів при зростанні рівня CD16+-лімфоцитів, утримувалися.

240

Таблиця 7.2

Частка CD3+-, CD4

+-, CD8

+-, CD16

+-, CD22

+- лімфоцитів у крові хворих з

наслідками ЧМТ різної тяжкості, (M±m) %

Група

хворих


CD3+, % CD4

+, % CD8

+, % CD16

+, % CD22

+, %

ЛЧМТ,

n=95 49,85±0,47* 31,62±0,27* 18,31±0,17* 15,45±0,19 18,10±0,15*

СТЧМТ,

n=72 50,90±0,51* 31,05±0,46* 18,72±0,27* 15,73±0,22* 17,97±0,20*

ТЧМТ,

n=113 50,87±0,48* 32,06±0,31* 18,40±0,21* 15,54±0,20 17,78±0,16*

контрольна

група

n=30

64,01±0,25

39,60±0,19 21,02±0,20 14,01±0,23 23,00±0,44

Примітка. * - значення відмінне (<0,05) від групи контролю

В середньому для кожної групи був властивий перший ступінь імунних

зрушень. Проте, групи з наслідками ЧМТ різної тяжкості відрізнялися за

часткою пацієнтів у яких діагностовано ІІ ступінь.

Так, у віддаленому періоді ЛЧМТ таких випадків було 7 (7,37 %) проти

19 (26,39 %) – СТЧМТ (р=0,001) та 22 (19,47 %) – ТЧМТ (р=0,004). З

подовженням катамнезу частка CD8+ зменшувалася: r=-0,23; р=0,048 (СТЧМТ)

та r=-0,21; р=0,025 (ТЧМТ).

Співвідношення з клінічними показниками незалежно від тяжкості ЧМТ

були слабкими. Так, МоСА-тест/CD16+

– r=-0,24; р=0,017 (ЛЧМТ), CD3+

–

r=-0,27; р=0,024 (СТЧМТ), CD8+

– r=0,22; р=0,020 (ТЧМТ). Кореляція з NOS-

TBI у віддаленому періоді ЛЧМТ: CD8+– r=0,26; р=0,012, у віддаленому періоді

ТЧМТ – CD3+ – r=-0,26; р=0,005, CD4

+ – r=-0,23; р=0,013, CD8

+ – r=-0,23;

р=0,014.

Кореляція АФК+-клітин з CD16

+ у віддаленому періоді ЛЧМТ була

помірною – r=0,35; р=0,001, у віддаленому періоді СТЧМТ та ТЧМТ – слабкою

(r=0,29; р=0,013 та r=0,26; р=0,005 відповідно). У групі з наслідками ТЧМТ

241

частка клітин у стадії апоптозу корелювала з CD3+ (r=-0,30; р=0,033), CD8

+

(r=-0,31; р=0,001).

Таким чином, достовірної різниці значень CD+-лімфоцитів в групах з

різною тяжкістю ЧМТ не було, проте у групі з наслідками ТЧМТ діагностували

більшу кількість слабких залежностей з клінічними характеристиками.

Далі ми провели аналіз із урахували характеру перенесеної ЧМТ (закрита,

відкрита) та факту оперативного лікування в гострому періоді ЧМТ, як

можливих чинників впливу на досліджувані показники (Табл. 7.3).

Таблиця 7.3


+-, CD8

+-, CD16

+-, CD22


наслідками відкритої та закритої ЧМТ, (M±m) %

Показник

Вид ЧМТ

р –

достовірність

різниці

відкрита,

n=62

закрита,

n=123

CD3+, % 51,45±0,56 50,60±0,45 р=0,56

CD4+, % 32,51±0,43 31,24±0,32 р=0,02

CD8+, % 18,60±0,28 18,49±0,21 р=0,75

CD16+, % 15,82±0,56 15,51±0,18 р=0,43

CD22+, % 17,85±0,21 17,85±0,15 р=0,84

Таким чином, попри тенденцію до вищих значень CD в групі з

наслідками відкритої ЧМТ, статистично значуща різниця була лише за вмістом

CD4+-ліфоцитів. У 9 пацієнтів (14,52 %) з наслідками відкритої ЧМТ

діагностували ІІ ступінь імунних зрушень, проти 39 пацієнтів (31,71 %) – з

наслідками закритої ЧМТ, р=0,05. В обох групах зафіксовано зворотню

кореляцію між вмістом CD8+-лімфоцитів та часткою клітин у стадії апоптозу

(r=-0,31; р=0,015 – відкрита ЧМТ, проти r=-0,18; р=0,046 – закрита ЧМТ).

Аналізуючи стан клітинного імунітету у групах з наслідками СТЧМТ

(відкрита, закрита), встановлено достовірно вищий рівень CD16


за

умови відкритої ЧМТ в анамнезі. У пацієнтів з наслідками ТЧМТ достовірних

242

відмінностей значень встановлено не було, однак обчислено помірної сили

кореляцію між AnV+ та: CD4

+ – r=-0,35; р=0,022 й CD16

+ – r

=-0,41; р=0,06.

У пацієнтів, які перенесли оперативне втручання: CD3+-лімфоцити –

51,77±0,58 %, проти 50,88±0,32 % – без оперативного лікування (р=0,001),

CD4+-лімфоцити – 32,16±0,45 %, проти 31,50±0,22 %, p=0,006. Значення решти

CD+-лімфоцитів достовірно не відрізнялися. Кореляції у групі без оперативного

втручання: АФК+

/CD16+ – r=0,31; p=0,001, AnV

+/CD16

+ – r=0,39; p=0,005,

CD16+/МоСА-тест – r=-0,19; р=0,004. У групі з оперативним втручанням

встановлено лише кореляцію рівня тривожності (за HADS) з часткою CD3+-

лімфоцитів –

r=-0,35; p=0,045 та CD8

+ – r=-0,30; p=0,018.

Результати дослідження субпопуляцій CD+ у групах з різним катамнезом

ЧМТ представлені в таблиці 7.4.

Таблиця 7.4

Частка CD3+, CD4

+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+-лімфоцитів у крові хворих з

різним катамнезом ЧМТ, (M±m) %

Група

хворих,

катамнез


CD3+, % CD4

+, % CD8

+, %

CD16+, %

CD22+, %

до 1 року,

n=57

51,13±0,52*

32,06±0,33*

18,37±0,31*

15,82±0,27*

17,99±0,21*

1-5 років,

n=79

50,38±0,57*

31,82±0,32*

18,37±0,26*

15,35±0,23

17,70±0,19*

6-10 років,

n=61

51,33±0,67*

31,86±0,43*

18,61±0,25*

15,57±0,25

18,00±0,21*

більше 10

років, n=80

49,70±0,51*

31,02±0,45*

18,47±0,21*

15,53±0,21

18,05±0,17*


група, n=30

64,01±0,25

39,60±0,19 21,02±0,20 14,01±0,23 23,00±0,44

Примітка. * – значення відмінне (<0,05) від групи контролю

Попри несуттєві коливання значень в групах з різним катамнезом ЧМТ,

статистично значущою різниця не була, що лише підтверджує загальну

тенденцію. Частка пацієнтів із ІІ ступенем імунних зрушень розподілилася

наступним чином: з катамнезом до 1 року – 7 (12,28 %), від 1 до 5 років – 13

243

(16,45 %), від 6 до 10 років – 18 (22,6 %). Отже, з подовженням катамнезу

травми фіксували вірогідну (р=0,05) тенденцію до збільшення частки пацієнтів

з ІІ ступенем імунних зрушень. Підтвердженням цьому є й результати групи з

наслідками ТЧМТ – 9,1 % при катамнезі до 1 року, проти 32,26 % – при

катамнезі більше 10 років (р=0,03).

До чинників, які продемонстрували зв'язок з CD+-лімфоцитами слід

віднести: вид травми (СD3+ – r=0,35; р=0,009 при катамнезі до 1 року); АФК

+-

клітини (CD8+

– r =-0,31; р=0,021 (до 1 року), CD16+

– r =0,30; р=0,008 (1-5 років),

CD4+

– r =0,35; р=0,006 (6-10 років), CD16+

– r =0,33; р=0,003 (більше 10 років));

частку AnV+ (CD16

+ – r =0,34; р=0,010 (до 1 року), CD3

+ – r=-0,32; р=0,004, CD4

+–

r=-0,26; р=0,018, CD8+

– r=-0,32; р=0,004, (більше 10 років)); частку PI+-клітин

(CD8+

–r=-0,37; р=0,047 (до 1 року), CD3+

– r=-0,38; р=0,028 (6-10 років));

значення МоСА-тесту (CD22+ –

r=-0,30; р=0,007 (більше 10 років)); рівень

тривожності (CD8+ – r=-0,28; р=0,041 (до 1 року), CD3

+ – r=0,37; р=0,033 (6-10

років)) ; рівень депресії (CD3+ – r=-0,35; р=0,027 (1-5 років)).

У всіх групах вплив зазначених вище факторів був помірним, більшу

кількість зв‘язків виявляли у групах з катамнезом до 1 року та більше 10 років.

Динаміку частки субпопуляцій CD+-лімфоцитів залежно від катамнезу та

тяжкості ЧМТ відображено на рисунках 7.2, 7.3, 7.4.

Рис. 7.2. Частка CD3+-лімфоцитів у групах з різним катамнезом ЛЧМТ,

СТЧМТ та ТЧМТ, М %

244

Достовірна (р=0,01) різниця значень CD3+-лімфоцитів

при катамнезі

СТЧМТ та ТЧМТ до 1 року (в порівнянні з ЛЧМТ) нівелювалася в наступних

групах (катамнез 1-5 років та 6-10 років) з тенденцією до уворення «ножиць»

при катамнезі більше 10 років: зниження рівня у пацієнтів з СТЧМТ та ТЧМТ

при зростанні у пацієнтів з наслідками ЛЧМТ, р=0,337.



Згідно рис.7.3. криві, які характеризують вміст CD4+-лімфоцитів у хворих

з наслідками ТЧМТ та СТЧМТ, демонструють певний синергізм – достовірно

(р=0,05) нижчі значення були у групах з катамнезом більше 10 років. Частка

CD4+- лімфоцитів у групі з катамнезом ЛЧМТ понад 10 років, зростала, однак

ця динаміка не набула статистичної достовірності (р=0,181).

У групі з катамнезом ЛЧМТ більше 10 років відсоток CD8+-лімфоцитів

був достовірно (р=0,05) вищим за аналогічний у групі з катамнезом до 1 року

(Рис.7.4).

Коливання значень у пацієнтів з наслідками СТЧМТ та ТЧМТ не були

достовірними.

245



При катамнезі ЛЧМТ у 1-5 років частка CD16+-лімфоцитів була

достовірно нижчою за значення в групах з наслідками СТЧМТ (р=0,003), ТЧМТ

(р=0,05), а також ЛЧМТ з катамнезом у 6-10 років, (р=0,045) (Рис.7.5). Інших

статистично достовірних відхилень за даним показником встановлено не було.



246

У порівнянні з показниками клітинного імунітету, зафіксовано дещо іншу

динаміку CD22+-лімфоцитів, однак тенденція до його зростання у групах з

різною тяжкістю ЧМТ не досягла статистичної достовірності в силу невеликої

вибірки (Рис.7.6).



Ми також проаналізували вміст CD+-лімфоцитів у групах з відкритою

(1-ша група) та закритою (2-га група) ЧМТ залежно від катамнезу травми

(Табл. 7.5). Попри різницю значень CD3+-, CD4

+-, CD8

+- та CD16

+-лімфоцитів у

групах з однаковим катамнезом, але різним характером травми (відкрита,

закрита), в силу невеликої кількості спостережень статистичної достовірності

вона не набула. Середні значення груп з відкритою чи закритою ЧМТ

підтвердили тенденцію до зниження частки CD+-лімфоцитів з подовженням

катамнезу.

У групі з катамнезом закритої ЧМТ понад 10 років фіксували достовірне

зниження (у порівнянні з І групою) частки CD3+, а у групах з катамнезом 1-5

років та більше 10 років – частки CD4+. У групі з катамнезом відкритої ЧМТ у

1-5 років лише вміст CD16+-лімфоцитів зазнавав негативної динаміки.

247

Таблиця 7.5.


+-, CD8

+-, CD16

+-, CD22


наслідками відкритої (1) та закритої (2) ЧМТ, (M±m) %

Група хворих,

катамнез/вид

травми


CD3+, % CD4

+, % CD8

+, %

CD16+, %

CD22+, %

І, до 1

року

1

n=14 52,10±0,50 31,76±0,85 18,26±0,49 16,79±0,50 18,14±0,38

2

n=19 53,07±1,03 32,87±0,44 19,26±0,73 14,97±0,58 17,72±0,41

ІІ, 1-5

років

1

n=20 51,26±1,03 33,12±0,81 18,48±0,55 15,93±0,41 17,87±0,46

2

n=37

50,13±0,86

31,20±0,32

pI-II=0,02

18,25±0,40

15,77±0,34

17,53±0,31

ІІІ, 6-

10

років

1

n=16

52,19±1,14

32,66±0,43

18,89±0,48

14,89±0,47

pI-III=0,014

17,56±0,35

2

n=29 51,70±0,97 31,82±0,62 18,65±0,40 15,71±0,34 18,16±0,30

IV,

більше

10

років

1

n=12 50,03±1,70 32,18±0,70 18,80±0,76 15,84±0,47 17,84±0,43

2

n=38

48,99±0,65

pI-IV=0,001

30,01±0,81

pI-IV=0,001

18,20±0,31

15,38±0,31

18,02±0,26

Примітка. р – достовірна різниця між групами з різним катамнезом ЧМТ

З подовженням катамнезу відкритої ЧМТ зростала і сила залежностей

між вмістом CD+-лімфоцитів

та часткою клітин у стадії апоптозу й збагачених

АФК. Так, при катамнезі до 1 року кореляції АФК+ з: CD3

+ – r=-0,54; p=0,046,

CD8+ – r=-0,55; p=0,043. У групі з катамнезом відкритої ЧМТ більше 10 років

кореляція AnV+-клітини з: CD3

+ – r=-0,84; p=0,001, CD4

+ – r=-0,69; p=0,013, CD8

+

– r=-0,90; p=0,001.

Слабший кореляційний зв'язок був у групі з наслідками закритої ЧМТ.

Так, AnV+-клітини: CD3

+ – r=-0,46; p=0,004, CD4

+ – r=-0,37; p=0,023, CD8

+ –

r=-0,40; p=0,014.

Отже, достовірної різниці значень CD+-лімфоцитів в групах з різною

тяжкістю ЧМТ нами не встановлено. Проте, з подовженням катамнезу ЧМТ

248

достовірно зростала частка пацієнтів з ІІ ступенем імунних зрушень, а за

наявності в анамнезі відкритої ЧМТ – був достовірно вищим рівень CD4+.

Встановлено кореляції між окремими субпопуляціями лімфоцитів та часткою

АФК+ й AnV

+-клітин.


+-, CD8

+-, CD16

+-, CD22


залежно

від варіанту перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової травми

Незалежно від варіанту перебігу травматичної хвороби головного мозку,

значення субпопуляцій лімфоцитів (CD3+, CD4

+, CD8

+ та CD22

+) були достовірно

нижчими за контрольні (р<0,05). Встановлено достовірні коливання

перелічених вище показників у групах з різним перебігом. Так, частка CD3+-

лімфоцитів при стаціонарному перебігу – 49,91±0,40 %, пароксизмальному –

51,87±0,54 %, (р=0,027), прогресуючому – 51,06±0,39 % (р=0,028). CD4+:

32,02±0,52 % – пароксизмальний, 31,97±0,29 – прогресуючий перебіг (р=0,018).

CD8+: 18,29±0,17 % – стаціонарний, 18,96±0,28 % – пароксизмальний (р=0,024),

прогресуючий перебіг – 18,59±0,18 % (р=0,015). CD16+: 15,17±0,19 % –

стаціонарний, 15,89±0,14 % – прогресуючий перебіг (р=0,032). Достовірної

різниці частки CD22+-лімфоцитів встановлено не було. Значення

імуннорегуляторного індексу у пацієнтів всіх груп було нижчим за контрольне,

досягнувши мінімального – 1,68 – у групі з пароксизмальним варіантом

перебігу.

За стаціонарного перебігу травматичної хвороби головного мозку

встановлено слабку залежність СD3+-лімфоцитів від тяжкості травми (r=0,22;

р=0,013), СD4+-лімфоцитів – від катамнезу травми (r=-0,20; р=0,022), помірну

залежність СD16+-лімфоцитів – від концентрації АФК

+-клітин (r=0,41; р=0,001).

За умови прогресуючого перебігу, встановлено слабку зворотню кореляцію між

відсотком РІ+- лейкоцитів та СD3

+ (r=-0,28; р=0,005), у стадії апоптозу – з СD8

+

(r=-0,22; р=0,031). Зростання показника окисного стресу супроводжувалося

зниженням вмісту СD16+, а подовження катамнезу травми – збільшенням СD22

+.

249

Результати дослідження частки CD+-лімфоцитів

з врахуванням тяжкості

ЧМТ та варіанту перебігу (стаціонарний (1), прогресуючий (2),

пароксизмальний (3)) відображені в таблиці 7.6.

Таблиця 7.6


+-, CD8

+-, CD16

+-, CD22

+- лімфоцитів у крові хворих

залежно від варіанту перебігу віддаленого періоду ЧМТ, (M±m) %

Вид ЧМТ,

варіант

перебігу


CD3+, %

CD4

+,%

CD8+,%

CD16+,%

CD22+,%

ЛЧМТ 1 48,63±1,07 30,84±0,59 18,24±0,33 14,66±0,39 17,99±0,22

2 50,46±0,25 31,92±0,46 18,49±0,31 15,56±0,39 18,50±024

3 52,07±1,01 32,58±0,51** 19,03±0,33 15,95±0,34

р1-3=0,001

17,97±0,48

СТЧМТ 1 49,84±0,61 30,80±0,72 18,34±0,35 15,55±0,32 17,99±0,35

2 51,38±0,94 32,66±0,76

р2-3=0,037

18,47±0,33 15,89±0,45 17,67±0,43

3 49,98±1,15 29,39±1,23* 18,62±0,59 16,35±0,41 18,39±0,36*

ТЧМТ 1 50,50±1,01 31,29±0,37 18,58±0,42 14,75±0,43 17,99±0,27

2 49,15±0,86 31,49±0,70 17,82±0,40 15,69±0,28 18,03±0,26

3 52,93±1,11 33,29±0,77

р1-3=0,034

19,13±0,53 15,89±0,38 16,97±0,41

р1-3=0,038 Примітки: 1. р – достовірність різниці між групами з різними варіантами перебігу;

2. *– достовірна різниця між значеннями груп з СТЧМТ та ТЧМТ;

3.** – достовірна різниця між значеннями груп з ЛЧМТ та СТЧМТ

За умови стаціонарного та пароксизмального перебігу віддаленого

періоду ЛЧМТ встановлено достовірну різницю (р=0,001) значень СD16+-

лімфоцитів.

Пацієнти з пароксизмальним перебігом віддаленого періоду СТЧМТ мали

нижчі значення CD4+ у порівнянні з групою прогресуючого перебігу (р=0,037).

Для пароксизмального варіанту перебігу віддаленого періоду ТЧМТ (в

250

порівнянні з стаціонарним) було характерним достовірне (р=0,034) зростання

вмісту CD4+-лімфоцитів при достовірному (р=0,038) зниженні вмісту СD22

+-

лімфоцитів. Групи з пароксизмальним варіантом перебігу віддаленого періоду

СТЧМТ та ТЧМТ мали достовірну різницю значень CD4+-лімфоцитів (р=0,013)

та CD22+-лімфоцитів (р=0,017), ЛЧМТ та СТЧМТ – лише CD4

+ (р=0,04).

За прогресуючого перебігу віддаленого періоду ЛЧМТ частка СD4+-

лімфоцитів зростала при подовженні катамнезу травми (r=0,43; р=0,046), а

рівень СD3+

– знижувався при вищих показниках тривожності (r=-0,50;

р=0,018). У цій групі кореляції між МоСА-тестом та: СD3+ – r=0,46; р=0,032,

СD4+– r=0,48; р=0,025, СD8

+ – r=0,53; р=0,012 вказують на негативний вплив

імуносупресії на когнітивне функціонування. В той же час, зв‘язок між

неврологічним дефіцитом (за NOS-TBI) й субпопуляціями лімфоцитів

демонстрував протилежну залежність (СD3+ – r=0,46; р=0,032, СD4

+ – r=0,48;

р=0,025, СD8+ – r=0,53; р=0,012).

У групі з стаціонарним перебігом віддаленого періоду ЛЧМТ

установлено помірний зв'язок неврологічного дефіциту з СD8+-лімфоцитами –

r=0,39; р=0,032, АФК+ з вмістом СD16

+ – r=0,48; р=0,007.

У віддаленому періоді СТЧМТ встановили негативний вплив катамнезу

травми на вміст СD4+-лімфоцитів

– r=-0,57; р=0,026 (пароксизмальний перебіг)

й СD22+ – r=-0,47; р=0,013 (стаціонарний перебіг), а також кореляцію між рівнем

депресії та: СD16+-лімфоцитами – r=0,70; р=0,004 (пароксизмальний перебіг),

СD3+-лімфоцитами – r=-0,52; р=0,005 (стаціонарний перебіг). Зростання частки

клітин збагачених АФК поєднувалося з низьким вмістом СD4+ – r=-0,46;

р=0,015 (стаціонарний перебіг), а частка РІ+- клітин корелювала з СD8

+ –

r=0,40; р=0,040 (стаціонарний перебіг) та СD16+ – r=0,60; р=0,007

(прогресуючий перебіг). Лише у групі з прогресуючим перебігом ТЧМТ

встановлено кореляції: катамнез/СD4+ – r=-0,34; р=0,044, АФК

+/СD3

+ – r=-0,41;

р=0,012, АФК+/СD3

+ – r=-0,35; р=0,035, AnV

+/СD8

+ – r=-0,35; р=0,034.

Аналіз показників клітинного імунітету у групах, розподілених за

критерієм провідного синдрому при прогресуючому й пароксизмальному

251

варіантах перебігу, засвідчив достовірно нижчі значення CD3+, CD4

+, CD6

+ у

групі з синдромом екстрапірамідної недостатності (в порівнянні з кризовим

синдромом) при достовірно вищих значеннях CD22+ (Табл. 7.7)

Таблиця 7.7


+-, CD8

+-, CD16

+-, CD22

+-лімоцитів у крові хворих залежно

від провідного синдрому, (M±m) %

Провідний

синдром


CD3+,%

CD4

+,% CD8

+,%

CD16

+,% CD22

+,%

когнітивного

дефіциту

1 50,51±0,78 32,44±0,51 18,21±0,33 15,68±0,26 17,91±0,27



2 49,86±0,69

р2-4=0,04

31,33±0,61

р2-4=0,03

18,05±0,29

р2-4=0,02

15,67±0,32

18,27±0,22

р2-4=0,02

епі-синдром 3 51,55±0,90 31,07±0,75 18,55±0,36 15,33±0,20 17,34±0,16

кризовий 4 52,28±0,92 33,24±0,60 19,49±0,43 16,16±0,27 17,26±0,39

Примітка. р – достовірність різниці значень CD+

У групі з екстрапірамідним синдромом вищий рівень АФК+-клітин

сприяв активації природної цитотоксичності (СD16+), у групі з пароксизмальним

перебігом (за рахунок кризів), навпаки, її пригніченню. Різнонаправленим був

вплив АФК+-клітин і на СD22

+: активуючим – в групах з провідними судомним

та кризовим синдромами та пригнічуючим – в групах з когнітивним та

синдромом екстрапірамідної недостатності (прогресуючий перебіг) (Рис. 7.7).

.

Рис. 7.7. Кореляції CD+-лімфоцитів та АФК

+-клітин

залежно від

провідного синдрому, r

252

Лише у групі з синдромом когнітивних розладів спостерігали помірний

обернений кореляційний зв'язок між часткою CD3+-, CD4

+-, СD8

+-лімфоцитів та

вмістом РІ+- клітин, залежність з іншими СD

+ була на рівні слабкої (Рис.7.8).

Рис. 7.8. Кореляції CD+ та РІ

+-клітин

залежно від провідного синдрому, r

Зростання частки AnV+-клітин мало зворотній вплив на СD3

+-лімфоцити

(у групах з когнітивним зниженням та судомами), СD4+-лімфоцити (з

судомами), СD8+-лімфоцити (з судомами та екстрапірамідним синдромами),

СD16+-лімфоцити (з кризами), СD22

+-лімфоцити – (з екстрапірамідним

синдромом) (Рис. 7.9).

Рис. 7.9. Кореляції CD

+-лімфоцитів та AnV

+-клітин

залежно від

провідного синдрому, r

253

У групі з прогресуючим варіантом перебігу за рахунок наявності лише

синдрому екстрапірамідної недостатності зростання частки AnV+-клітин

поєднувалося з зниженням частки CD3+

(r=-0,46; p=0,043) та CD16+-лімфоцитів

(r=-0,59; p=0,006). В разі комбінації синдрому екстрапірамідної недостатності з

когнітивним зниженням, обчислено наступні кореляції: AФК+/CD16

+-лімфоцити

– r=0,52; p=0,002, РІ+ /CD16

+-лімфоцити – r=-0,50; p=0,049.

Ми порівняли значення CD у групах розділених за вираженість

тривожності й депресії (норма, субклінічно та клінічно). Встановлено, що

достовірно нижчий рівень CD3+ був у групі з клінічно вираженою депресією

(р=0,035 – у порівнянні з субклінічним рівнем та р=0,05 – з групою без проявів

депресії). За іншими значеннми достовірної різниці встановлено не було.При

зростанні рівня депресії, встановлено посилення зв‘язку між маркером

окисного стресу (АФК+-клітини) та вмістом CD16

+-лімфоцитів (r=0,24; р=0,012

(HADS норма), r=0,36; р=0,012 (субклінічний рівень депресії) та r=0,43;

р=0,012 (клінічний рівень депресії).

Таким чином, у групі з прогресуючим варіантом перебігу віддаленого

періоду ЧМТ встановлено достовірно нижчий рівень CD4+-, CD8

+-, при

достовірно вищому рівні CD16+. За умови прогресуючого перебігу встановлено

зв‘язки, які вказують на негативний вплив імуносупресії на когнітивне

функціонування. Зростання показника окисного стресу супроводжувалося

зниженням вмісту СD16+, а подовження катамнезу травми – збільшенням СD22

+.


+-, CD8

+-, CD16

+- та CD22


залежно від результатів морфометрії головного мозку

З метою встановлення можливого зв‘язку між окремими показниками, які

характеризують стан імунної системи та морфометричними характеристиками

головного мозку, оцінили рівень CD у групах з проявами ПЦА та без ознак

ПЦА (Табл.7.8).

254

Таблиця 7.8


+-, CD8

+-, CD16

+-, CD22

+- лімфоцитів у крові хворих

залежно від виду ПЦА, (M±m) %

Вид ПЦА


CD3+, % CD4

+, % CD8

+, % CD16

+, % CD22

+, %

внутрішня 1 50,46±0,89 31,68±0,60 18,34±0,39 15,53±0,48 17,64±0,30

зовнішня 2 51,16±0,61

р2-4=0,047

31,87±0,42

18,91±0,29

р2-4=0,03

15,82±0,21

р2-4=0,02

18,14±0,19

змішана 3 50,49±0,58

31,58±0,47

18,36±0,23

15,92±0,24

р2-4=0,03

17,91±0,21

Без ПЦА 4 52,21±0,43 31,49±0,26 18,37±0,18 15,29±0,17 17,93±0,15

Примітка. р - достовірність різниці між групами

Порівнювані групи достовірно (р<0,05) відрізнялися за часткою CD3+-,

CD4+-, CD16

+-лімфоцитів (зовнішня ПЦА – без ознак ПЦА), лише CD16

+

(змішана ПЦА – без ознак ПЦА).

У групі без ознак ПЦА кореляції були слабкими. У групі з

морфометричними ознаками внутрішньої ПЦА – помірними: CD22+/ширина

бічного шлуночка – r=-0,51; р=0,007, CD22+/ширина САП на рівні полюсів

скроневих часток – r=-0,42; р=0,032, CD22+/ширина САП (середнє значення) –

r=-0,42; р=0,030. При зростанні частки AnV+- клітин встановлено тенденцію до

зниження рівня CD22+ (r=-0,40; p=0,040).

У групі з морфометричними ознаками зовнішньої ПЦА встановлено

зв'язок між часткою CD3+-лімфоцитів

й такими індексами: ІФР (r=-0,30;

р=0,017), ЧХ (r=0,26; р=0,040), ІТБШ (r=0,33; р=0,009). Незалежно від типу

ПЦА окисний стрес сприяв зростанню частки CD16+-лімфоцитів

(r=0,46; р=0,016

– внутрішня ПЦА, r=0,33, р=0,010 – зовнішня ПЦА, r=0,28; р=0,030 – змішана

ПЦА). Аналізуючи статистичні залежності між морфометричними

характеристиками та значенням CD у віддаленому періоді відкритої та закритої

ЧМТ, встановлено певні закономірності. Так, у пацієнтів з катамнезом закритої

ЧМТ до 1 року та 6-10 років не було жодної статистично достовірної кореляції.

У групі з катамнезом у 1-5 років встановлено, що ширина САП на рівні полюса

255

скроневої частки мала помірної сили зв'язок з вмістом CD16+ (r=0,39; p=0,012) та

CD22+-лімфоцитів (r=-0,38; p=0,019). При катамнезі ЧМТ понад 10 років –

значення БТІ перебувало в оберненій залежності з CD16+ (r=-0,35; p=0,031).

За умови перенесеної відкритої ЧМТ характер, кількість та сила зв‘язків

змінилися. За катамнезу у 1-5 років домінуючими були кореляції

морфометричних характеристик з CD22+: БКІ (r=0,61; p=0,003), ширини

третього шлуночка (r=0,50; p=0,020), БТІ (r=0,62; p=0,003), ІТБШ (r=-0,53;

p=0,012), ЧХ (r=-0,48; p=0,032). За катамнезу 6-10 років – з CD16+: БКІ (r=0,56;

p=0,024), ширини третього шлуночка (r=0,53; p=0,035), БТІ (r=0,52; p=0,039),

ІФР (r=-0,60; p=0,014), ЧХ (r=0,51; p=0,042).

У групі з катамнезом відкритої ЧМТ до 1 року та більше 10 років усі

досліджувані субпопуляції продемонстрували зв'язок з морфометричними

характеристиками. Так, у групі з найкоротшим катамнезом, кореляція ширина

САП на рівні полюсів скроневих часток з: CD3+ (r=-0,69; p=0,002), CD8

+

(r=-0,74; p=0,003), CD22+ (r=-0,66; p=0,002). Також, ІФР/CD4

+ (r=-0,66; p=0,002),

ІТБШ/CD16+ (r=0,60; p=0,022), СЕ/CD3

+ (r=-0,69; p=0,002), БТІ/CD16

+ (r=0,64;

p=0,013), БФІ/CD4+ (r=-0,69; p=0,003), БКІ/ CD16

+ (r=0,61; p=0,020).

У групі з катамнезом відкритої ЧМТ більше 10 років співвідношення:

CD3+ з ІТБШ (r=0,65; p=0,021), БТІ (r=-0,58; p=0,049); CD4

+ з ІТБШ (r=0,69;

p=0,013), БТІ (r=-0,61; p=0,037); CD16+ з ІФР (r=-0,70; p=0,010), шириною САП

на рівні полюсів лобних часток (r=0,64; p=0,026).

Отже, за умови катамнезу відкритої ЧМТ до 1 року та більше 10 років

встановлено сильні кореляційні зв‘язки між морфометричними індексами

головного мозку та CD, що дозволяє стверджувати наявність залежностей між

станом імунної системи та ПЦА й виділити найбільш вразливі терміни

віддаленого періоду відкритої ЧМТ.

Таким чином, у віддаленому періоді ЧМТ діагностовано пригнічення

клітинної ланки імунітету (достовірне (р<0,05) зниження вмісту субпопуляцій

CD3+, CD4

+, CD8

+, CD22

+-лімфоцитів при зростанні CD16

+-лімфоцитів). Не

виявлено достовірних відмінностей значень в групах, розділених за критерієм

256

віку, тяжкості та катамнезу ЧМТ, однак встановлено достовірне зростання

кількості хворих з ІІ ступенем імунних зрушень.

Зафіксовано особливості реагування імунної системи залежно від

характеру ЧМТ (відкрита, закрита). З подовженням катамнезу відкритої ЧМТ

посилювався зв‘язок між вмістом CD+-лімфоцитів

й часткою клітин збагачених

АФК+

та у стадії апоптозу, а також морфометричними індексами головного

мозку.

Встановлено особливості змін показників імунної системи залежно від

варіанта перебігу віддаленого періоду ЧМТ та провідного синдрому. Так,

достовірно нижчі значення CD3+-, CD4

+-, CD16

+-лімфоцитів були у групі з

синдромом екстрапірамідної недостатності при достовірно вищих значеннях

CD22+. За прогресуючого перебігу наслідків ЛЧМТ кореляції з МоСА-тестом

вказували на негативний вплив імуносупресії на когнітивне функціонування.

Різнонаправленим був вплив АФК+-клітин на СD22

+: активуючим – в групах з

провідними судомним та кризовим синдромами (пароксизмальний перебіг) та

пригнічуючим – в групах з когнітивним та синдромом екстрапірамідної

недостатності (прогресуючий перебіг).



хворобою головного мозку Здобутки клінічної та експериментальної медицини:

матеріали підсумкової LIX наук.-практ. конф. (Тернопіль, 15 черв. 2016 р.) /

Терноп. держ. мед. ун-т ім. І. Я. Горбачевського. Тернопіль: ТДМУ, 2016:173.



клінічної та експериментальної медицини : матеріали підсумкової LIX наук.-

практ. конф. (Тернопіль, 15 черв. 2016 р.) / Терноп. держ. мед. ун-т ім.

І.Я.Горбачевського. Тернопіль: ТДМУ, 2016:174.


+, CD8

+, CD16,

+ CD22






психоневрології. 2017;25. 1 (90):103-4.

257

РОЗДІЛ 8

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Первинне ушкодження головного мозку при ЧМТ запускає цілу низку

взаємопов'язаних, здатних потенціювати один одного деструктивних

біохімічних каскадів, кінцевим пунктом яких є клітинна смерть. До основних

пошкоджуючих механізмів належить: ексайтотоксичність підвищених

концентрацій глутамату, порушення внутрішньоклітинного метаболізму,

утворення АФК, активація перекисного окислення ліпідів, автоімунне

запалення, апоптоз й некроз клітин [351]. Паралельно йдуть процеси

нейрорегенерації та нейрорепарації, які забезпечуються нейротрофічними

факторами. Власне від балансу цих процесів залежить результат. Однак,

регенераторна функція нервової тканини значно поступається процесам

вторинного пошкодження [352].

Наслідки ЧМТ, в більшості випадків, являють собою не стаціонарний

стан, а вельми динамічний патогенетично багаторівневий процес, низка ланок

якого лише опосередковано пов'язані з травмою і реалізуються власними

механізмами реагування [353].

Дискутується питання про вплив тяжкості травми на формування її

наслідків. Частина дослідників вказує на прямий зв'язок із ступенем тяжкості

ЧМТ, інші – демонструють розвиток стійких наслідків і після ЛЧМТ [354, 355].

Визнано, що наслідки ЧМТ – це поліфакторний стан, на клінічних

особливостях і перебігу яких позначається вплив вираженості, характеру і

локалізації первинного вогнища, характер посттравматичних церебральних

порушень, співвідношення патології специфічних і неспецифічних структур

мозку, преморбідні, морбідні, автоімунні, генетичні та інші фактори. Це процес

динамічний, при цьому тип перебігу і прогноз захворювання визначаються

частотою настання і вираженістю періодів декомпенсації посттравматичного

процесу [356, 357, 358].

258

Травматичне пошкодження головного мозку часто призводить до стійкої

інвалідності, зокрема, у зв'язку когнітивними порушеннями. Більшість тих, хто

вижили після ЧМТ, є молодими людьми з перспективою нормальної тривалості

життя [359], сприяє зростанню навантаження на охорону здоров'я і соціальне

забезпечення.

Страждають, як правило, когнітивні домени пам'яті, виконавчих функцій

і швидкість обробки інформації [360]. Незважаючи на чисельні роботи,

патофізіологія цих стійких порушень залишається ще недостатньо вивченою

[361]. Локалізація і ступінь вогнищевого пошкодження мозку після ЧМТ, в

багатьох випадках, не дає повного розуміння пізнавальних проблем пацієнта.

Все частіше звертається увага на роз‘єднання ключових «вузлів» головного

мозку внаслідок дифузного аксонального ураження [362].

Безумовно, що тяжкість та механізм ЧМТ впливають на якісні

характеристики когнітивних розладів. Так, після ЛЧМТ розвиваються

переважно нейродинамічні розлади у вигляді нестійкості уваги, негрубих

мнестичних розладів, незначного сповільнення психічної діяльності [363].

Стосовно ТЧМТ, думки дослідників дещо відрізняються. Згідно одних даних,

когнітивні розлади є відображенням вогнищевого ураження [364] в поєднанні з

нейродинамічнии розладами, згідно інших – дифузного ураження, в той час, як

частка вогнищевого складає лише 16,5 % [365].

З метою оцінки клінічних особливостей віддаленого періоду ЧМТ нами

обстежено 367 пацієнтів. Згідно МКХ-10 патологія, що досліджувалася

відповідала коду Т90.5 – наслідки внутрішньочерепної травми Дизайн

дослідження передбачав аналіз у групах різного віку, статі, тяжкості (ЛЧМТ,

СТЧМТ, ТЧМТ) та характеру (відкрита, закрита) перенесеної ЧМТ, виду

лікування в гострому періоді СТЧМТ й ТЧМТ (консервативне, хірургічне),

катамнезу захворювання (групи з катамнезом до 1 року, 1-5 років, 6-10 років та

більше 10 років), варіанту перебігу травматичної хвороби головного мозку

(стаціонарний, прогресуючий, пароксизмальний), наявності супутньої

259

соматичної патології. Середній вік пацієнтів 42,81±0,51 років, домінували

чоловіки – 313 (85,29 %), що відображає загальну тенденцію [366, 367].

Хворих у віддаленому періоді ЛЧМТ було 99 (26,07 %), СТЧМТ – 118

(32,15%), ТЧМТ – 150 (40,87 %). Клінічна характеристика віддаленого періоду

ЧМТ базувалася на аналізі суб‘єктивних даних, клініко-неврологічному

дослідженні з виділенням провідних клінічних синдромів, об‘єктивізації

неврологічного статусу з використанням шкали NOS-TBI, дослідженні

когнітивної сфери (МоСА-тест) та рівня тривожності й депресії (HADS).

Незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, домінуючими скаргами були:

біль голови, запаморочення, загальна слабкість та зниження пам‘яті. Слід

зазначити, що саме їх пацієнти називали першими під час обстеження. За

результатами дослідження Стародубцева А.А. [368], у пацієнтів молодого віку з

наслідками ЛЧМТ поширеність цефалгічного синдрому коливалася від 63,4 %

до 75,7 %. Закономірно, що у групах з наслідками СТЧМТ та ТЧМТ зріс

відсоток скарг, які характеризують органічний тип ураження структур нервової

системи (розлади чутливості – 13,6 % (СТЧМТ) та 35,3 % (ТЧМТ), хитка хода –

12,7% (СТЧМТ) та 17,3 % (ТЧМТ), м‘язова слабкість – 21,2 % (СТЧМТ) та

34,0 % (ТЧМТ).

Об‘єктивізація неврологічного дефіциту з трансформацією в числові

характеристики відбувалася з використанням шкали NOS-TBI, валідність якої

засвідчено в рамках клінічних досліджень [300]. У загальній вибірці

неврологічний дефіцит було оцінено як легкий – 3,16±0,12 бала. Його

формування відбувалося за рахунок наступних рубрик: парезу мімічної

мускулатури (70,57 %), розладів чутливості (40,05 %), парезу кінцівок (25,34

%), зниження слуху (52,04 %), атаксії ходи (16,08 %), атаксії кінцівок (26,70 %),

геміанопсії (6,81 %), аносмії (3,81 %), афазії (2,72 %), дизартрії (2,30 %). Не

встановлено достовірної різниці (р=0,17) результатів NOS-TBI у групах з

супутньою патологією.

Незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, у віддаленому періоді

діагностували легкий неврологічний дефіцит: ЛЧМТ– 2,19±0,17 бала, СТЧМТ –

260

2,67±0,18 бала, ТЧМТ – 4,16±0,20 бала. Встановлено достовірну кореляцію

тяжкості перенесеної травми з результатом NOS-TBI (r=0,35; р=0,001). У

віддаленому періоді ТЧМТ неврологічний дефіцит був обумовлений, в

основному, наявністю рухових (парез) та мовних (афазія, дизартрія) розладів.

Частка пацієнтів з нулем балів за NOS-TBI – 19,2 % (ЛЧМТ) та 11,0 %

(СТЧМТ), р<0,05.

Виявлено достовірні відмінності значень NOS-TBI у групах, розподілених

за критерієм катамнезу ЧМТ. Так, у віддаленому періоді ЛЧМТ достовірно

вищі (р<0,05) значення шкали мали пацієнти з катамнезом у 1-5 років та більше

10 років, у віддаленому періоді СТЧМТ – з катамнезом травми у 6-10 років. В

той же час, між групами з різною тривалістю віддаленого періоду ТЧМТ таких

відмінностей не зафіксовано. З подовженням катамнезу ЛЧМТ, на тлі

зменшення частки пацієнтів з руховими та сенсорними розладами, зростав

відсоток із зниженням слуху та атаксією ходи. Динаміка кількості хворих, у

яких неврологічний дефіцит було оцінено нулем балів, була такою: 38,5 %

хворих (катамнез до 1 року), 12,0 % (1–5 років), 12,5 % (6-10 років) та 9,4 %

(більше 10 років). Незалежно від катамнезу СТЧМТ, реєстрували схожі

тенденції у поширеності провідних клінічних симптомів. Частка хворих з нулем

балів (за шкалою NOS-TBI) була сталою (р>0,05): 14,3 % (до 1 року) та 11,5 %

(більше 10 років).

Клініка віддаленого періоду ТЧМТ мала такі особливості: найбільша

частка хворих з афазією та парезом кінцівок була при катамнезі до 1 року,

поширеність розладів чутливості зменшувалася при подовженні катамнезу, а

відсоток хворих з атаксією в кінцівках зменшився при стабільному відсоткові

хворих з атаксією ходи. Динаміка кореляцій катамнезу ЛЧМТ й СТЧМТ з

неврологічним дефіцитом дозволила припустити, що в перші 5 років після

травми ще тривають процеси репаративного характеру.

Значна поширеність розладів слуху серед наслідків ЧМТ різного ступеня

тяжкості та катамнезу узгоджується з результатами досліджень інших авторів

[368]. Такі порушення є наслідком ураження як периферичного апарату, так і

261

центрального кіркового аналізатора. При цьому, центральні ушкодження краще

компенсуються та відновлюються на фоні лікування.

Вікові групи хворих з наслідками ТЧМТ продемонстрували синхронність

динаміки більшості рубрик шкали NOS-TBI. Частка хворих з проявами атаксії

(як ходи, так і кінцівок) зростала з віком. У осіб 18-29 років встановлено

кореляційну залежність між неврологічним дефіцитом за шкалою NOS-TBI та

терміном травми (r=0,41; р=0,050).

З метою дослідження можливих клініко-структурних співвідношень,

хворих з наслідками СТЧМТ та ТЧМТ розділили на чотири групи: без змін на

МСКТ, з ознаками лише атрофічного процесу головного мозку, з одиничною

кістою, з наявністю двох і більше кіст головного мозку. Достовірних

відмінностей результатів шкали NOS-TBI у вказаних групах встановлено не

було: за відсутності змін на МСКТ головного мозку – 2,04±0,34 бали, за

наявності лише ознак церебральної атрофії – 2,43±0,34 бала, однієї

посттравматичної кісти головного мозку – 2,95±0,31 бала, двох і більше кіст –

3,05±0,48 бала, р>0,05. Аналізуючи окремі рубрики шкали, встановили, що за

наявності посттравматичних лікворних кіст діагностували парези кінцівок

(одиничні та множинні кісти), афазії та дизартрію (множинні кісти), більшою

була частка пацієнтів з атаксією в кінцівках (множинні кісти); дифузний

атрофічний процес частіше (р<0,05) поєднувався з порушенням слуху та

атаксією ходи. Група без змін на МСКТ утримувала лідерство за зниженням

слуху, поширеністю атактичних розладів та розладів чутливості, що може бути

результатом розбалансування сенсорних систем.

У віддаленому періоді ЛЧМТ діагностовано такі синдроми: цефалгічний

(92,9 %), емоційно-лабільний астенічний (45,4 %), вестибулярний (34,3 %),

рефлекторної пірамідної недостатності (25,3 %), екстрапірамідної недостатності

(16,2 %), лікворно-гіпертензійний (13,1 %), епілептичний (11,1 %). Аналізуючи

поширеність даних синдромів в групах з різним катамнезом встановили

наступне: при сталій частоті цефалгічного, вестибуло-атактичного, астенічного

та пірамідного синдромів з подовженням посттравматичного періоду зростала

262

частка хворих з екстрапірамідними (від 4,0 % (1–5 років після травми) до

31,2 % (більше 10 років) та когнітивними розладами, а також з порушенням

слуху. У роботі Задоржної Б.В. [369] поширеність лікворно-динамічного

синдрому – 16,3 %, судомного – 6,7 %, вестибулярного – 5,9 %, згідно іншого

дослідження поширеність вестибулярного синдрому серед осіб молодого віку

сягала 29,8 % [368]. Kuhtz-Buschbeck J.P. et al. [370] також вказують на

хороший регрес моторних розладів (парезів, паралічів) на тлі поширеності

координаторних порушень.

У віддаленому періоді СТЧМТ клінічна картина доповнювалася

синдромами когнітивного зниження та бульбарним, руховими розладами у

вигляді парезу. Частіше діагностували пароксизмальні стани: судоми (20,3 %) й

лікворно-гіпертензійний (16,9 %) синдром, церебрально-судинні (3,4 %) й

вегетативні (2,5 %) кризи. Аналіз клінічних синдромів через призму катамнезу

засвідчив, що прояви бульбарного синдрому, окорухові та афатичні розлади

діагностували лише при катамнезі ЧМТ до 5 років, астено-депресивний

синдром – при катамнезі травми більше 5 років. Найбільша частка пацієнтів з

судомами була у групах з тривалістю посттравматичного періоду у 1-5 років та

більше 10 років. Подовження періоду після ЧМТ супроводжувалося зростанням

частки екстрапірамідних (від 7,5 % (1-5 років після травми) до 15,4 % (більше

10 років) та когнітивних розладів.

У групах з різним катамнезом ТЧМТ відносно стабільним залишався

відсоток хворих з цефалічним, афатичним та екстрапірамідними синдромами

при достовірному (р<0,05) зростанні частки хворих з когнітивним зниженням,

лікворно-гіпертензійними кризами, судомами та вестибуло-атактичним

синдромом при катамнезі понад 5 років.

Таким чином, за часткою хворих з вестибулярним й астенічним

синдромом, проявами екстрапірамідної недостатності в більш пізні терміни

після травми, лідерство належало ЛЧМТ. За даними Задорожної Б.В. (2013)

[367] у вибірці в 47 хворих частка астенічного синдрому коливалася залежно

від катамнезу – від 42,6 % (1-5 років) до 25,5 % (більше 10 років).

263

Порівнюючи результати оцінки неврологічного статусу за допомогою

шкали NOS-TBI та рутинним способом (аналізуючи опис неврологічного

статусу в медичній карті хворого), ми прийшли до висновку, що на таких

симптомах як от агнозії, порушення нюху не завжди акцентувалася увага. В той

же час, в шкалі NOS-TBI відсутня рубрика якою можна було б оцінити

екстрапірамідні порушення й окорухові розлади, що виникають при ураженні

третьої, четвертої та шостої пар черепних нервів. Можливість віднесення їх до

рубрики парез погляду – питання дискусійне.

Karelina K. et al., 2017 [371], стверджують, що пацієнти, які перенесли

ЧМТ у підлітковому віці, мали стійку гіподопамінергію у зрілому. Згідно їх

даних відсоток екстрапірамідних розладів в перші 5 років після перенесеної

ЛЧМТ коливався від 4,35 % до 12,0 % [371], що потребує об‘єктивізації цього

феномену, особливо враховуючи його схильність до прогресування.

При дослідженні неврологічного статусу хворих у віддаленому періоді

ЛЧМТ, нами було встановлено, що частка пацієнтів з проявами

екстрапірамідної недостатності зросла від 4,0 % (1–5 років після травми) до

31,2 % (більше 10 років). Аналогічну тенденцію зафіксовано і серед груп з

наслідками СТЧМТ: від 7,5 % (1-5 років після травми) до 15,4 % (більше 10

років). У групах з наслідками ТЧМТ частка даної патології була сталою: 15,6 %

(1-5 років після травми), 13,2 % (більше 10 років).

Наступним кроком була оцінка клінічної картини віддаленого періоду

ЧМТ, базуючись на класифікації Ліхтермана Л.Б. [46]. Клінічна картина

віддаленого періоду ЛЧМТ була представлена моносиндромально у 54,5 %

хворих, віддаленого періоду СТЧМТ – у 37,3 %, віддаленого періоду ТЧМТ –

20,6 %, у решти пацієнтів – комбінацією двох і більше синдромів.

У віддаленому періоді ЛЧМТ прояви психічної дисфункції частіше

поєднувалися з церебрально-вогнищевим, вестибулярної дисфункції та

лікворно-динамічним синдромами. У віддаленому періоді СТЧМТ

співвідношення було схожим, проте ізольовано синдром психічної дисфункції

зустрічався втричі рідше. У групі з наслідками ТЧМТ найпоширенішим було

264

поєднання церебрально-вогнищевого та синдрому психічної дисфункції

(28,7%), частота решти комбінацій була на порядок меншою. З подовженням

катамнезу, зростав відсоток пацієнтів у яких в клінічній картині поєднувалося

декілька синдромів: ЛЧМТ – від 18,2 % (при катамнезі до 1 року) до 75,0 %

(при катамнезі більше 10 років), СТЧМТ – від 57,1 % (в групі до 1 року) до

69,2 % (більше 10 років), ТЧМТ – від 71,0 % (до 1 року) до 86,5 % (більше 10

років).

Seel R.T. еt al. [373], на підставі аналізу чисельних літературних джерел

та власного дослідження, вказують на зростаючу сукупність доказів

поширеності депресії серед осіб з ЧМТ і сенс використання скринінгових шкал

в якості стандартного обстеження для всіх стаціонарних та амбулаторних

пацієнтів. Проведений кореляційний аналіз показників об‘єктивних і

суб‘єктивних шкал виявив високі рівні коефіцієнтів кореляцій між ними, що

обґрунтувало доцільність використання простих стандартних шкал самооцінки

(зокрема, HADS).

У нашому дослідженні результати шкали HADS відповідали

субклінічним рівням тривожності – 9,37±0,17 бала та депресії – 8,42±0,16 бала.

Лише у 19,35 % випадків значення шкали не виходили за межі норми,

поєднання клінічно та субклінічно виражених тривожності й депресії

зустрічалися з однаковою частотою (по 17,44 %).

Згідно даних Vaishnavi S. et al., 2009 [374] клінічно виражену депресію

діагностували у 40 % пацієнтів, інші автори [375] вказують на цифру 17,0 % –

61,0 %. Finnanger T.G. et al., 2015 [376] наголошують на важливості діагностики

саме субклінічних проявів тривожності та депресії.

Достовірної різниці між значеннями HADS у групі жінок та чоловіків

нами встановлено не було. Однак, тривожність та депресія у жінок негативно

позначалася на когнітивному функціонуванні: МоСА-тест/тривожність (r=-0,34;

р=0,009), МоСА-тест/депресія (r=-0,44; р=0,001), пам'ять/депресія (r=-0,39,

р=0,003), мова/депресія (r=-0,32; р=0,017), у групі чоловіків такі зв‘язки були на

рівні слабких. У 45,60 % осіб молодого та у 35,64 % (р<0,05) зрілого віку

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033318209707893

265

значення HADS (депресія) не виходило за межі норми. У групі з супутньою

соматичною патологією діагностували субклінічні рівні тривожності та

депресії, достовірної різниці з результатами групи без супутньої патології

встановлено не було.

До факторів, за наявності яких зростав рівень тривожності та депресії у

віддаленому періоді ЛЧМТ, слід віднести вік (тривожність – r=0,37; р=0,061;

депресія – r=0,37; р=0,06), жіночу стать (депресія – r=0,39; р=0,048),

вираженість неврологічного дефіциту за шкалою NOS-TBI, поєднання

декількох клінічних синдромів (r=0,49; р=0,012). У віддаленому періоді СТЧМТ

– лише комбінацію клінічних синдромів (r=0,50; р=0,019), ТЧМТ – ступінь

втрати працездатності (r=-0,47; р=0,009) та вираженість неврологічного

дефіциту (за NOS-TBI) (r=0,37; р=0,027). Встановлено, що вищий рівень освіти

поєднувався з достовірно (р<0,05) вищими показниками тривожності та

депресії й, за умови вищого освітнього рівня, депресія здійснювала більш

позначений негативний вплив на стан когнітивних функцій. Кореляційний

аналіз, проведений в роботі Seel R.T. [373], не показав зв‘язку тяжкості травми з

вираженістю депресивних симптомів.

У нашому дослідженні залежність результатів HADS від інших факторів,

як сімейний стан, працевлаштування не мала достовірного характеру.

Jorge R.E. et al., 2014 [377] відносять порушення настрою до найбільш

поширених наслідків ЧМТ і вважають, що патофізіологія цих розладів включає

взаємодію факторів, які передують травмі (генетична схильність,

психіатричний анамнез), які характеризують ЧМТ (тип, ступінь і місце

пошкодження головного мозку) й факторів, що впливають на процес

відновлення (сім'я і соціальна підтримка).

Подовження катамнезу травми супроводжувалося зростанням показників

HADS. З метою встановлення факторів, які можуть впливати на даний процес у

різні періоди після травми, дослідили кореляційні зв‘язки. Якщо на ранніх

термінах слабку роль відігравали вік та жіноча стать, то на більш пізніх –

неврологічний дефіцит, катамнез травми та чоловіча стать.

266

Dikmen S. і співавт. [378] виявили, що частота депресії після перенесеної

травми коливалася від 31,0 % (катамнез 1 місяць) до 17,0 % (катамнез 3-5 років)

та виділили наступні фактори прогнозування післятравматичної депресії: рівень

освіти нижче середньої школи, нестабільна робота до травми, а також

зловживання алкоголем.

В загальній вибірці негативний вплив тривожності та депресії на

результати когнітивного функціонування за МоСА-тестом зростав від слабкого

(в групі з катамнезом до 1 року) до помірного (в групі з тривалістю віддаленого

періоду у 6-10 років). Максимальні кореляції ми встановили в групі з

наслідками ЛЧМТ: депресія/МоСА-тест – r=-0,43; р=0,027, тривожність/пам'ять

– r=-0,50; р=0,009, депресія/пам'ять – r=-0,52; р=0,007.

Матяш М. М., 2009 [379], на підставі обстеження 71 хворого з наслідками

ЧМТ, стверджує, що провідну роль у формуванні депресії відіграють

психосоціальні чинники і стать, тоді як органічне ураження головного мозку не

є безпосередньою причиною депресії. До психічних чинників була віднесено

відносно високий рівень інтелекту у поєднанні з особистісною тривожністю.

Відзначено, що при правопівкульній локалізації травматичного ураження на тлі

зниження когнітивних функцій депресія не розвивалася. Автор приходить до

висновку, що збережений інтелект є однією з умов розвитку посттравматичної

депресії у людей старшого віку.

Також дане твердження є підсумком роботи Gomez-Hernandez R. [380], де

виділені основні (задоволеність пацієнта роботою і страх її втрати) та додаткові

(близькі міжособистісні відносини) психосоціальні фактори, які пов'язані з

депресією в гострому та віддаленому періоді ЧМТ.

Згідно нашого дослідження, вищий рівень освіти також поєднувався з

вищими показниками тривожності та депресії за шкалою HADS й, за умови

високого освітнього рівня, депресія здійснювала більш позначений негативний

вплив на стан когнітивних функцій.

Whitnall L. і його колеги [381] повідомили, що через 5-7 років після ЧМТ

стійка інвалідність була тісніше пов'язана з депресією і тривожністю, ніж з

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000399939790304X

267

тяжкістю травми. Депресія, будучи одним із ускладнень ЧМТ, впливає на

процеси реабілітації. Це переводить посттравматичну депресію в ранг поганих

прогностичних ознак та обґрунтовує необхідність як своєчасної діагностики,

так і лікування [382].

Незважаючи на те, що ЧМТ викликає сенсорні і моторні дефіцити, саме

когнітивні і поведінкові зміни тісніше пов'язані з тривалою непрацездатністю

[383]. Встановлено, що МоСА є чутливим скринінговим тестом для виявлення

погіршення пам'яті, пов'язаного з ЧМТ [384].

У загальній вибірці нашого дослідження результат МоСА-тесту

відповідав когнітивному зниженню – (21,57±0,18) бала. Лише у 12,0 %

пацієнтів результат МоСА-тесту був в межах норми (26-30 балів), у решти –

діагностували когнітивне зниження, в тому числі у 16,0 % – деменцію. До

найбільш чутливих рубрик МоСА-тесту слід віднести «зорово-конструктивні

навички» (r=0,70; р=0,001), «пам'ять» (r=0,65; р=0,001), «увагу» (r=0,63;

р=0,001). Результат МоСА-тесту у групі з супутньою соматичною патологією

достовірно (р=0,35) не відрізнявся від показника загальної вибірки та групи без

супутньої патології (р=0,32). Проте, за наявності супутньої патології достовірно

(р=0,002) більша частка пацієнтів продемонструвала когнітивне зниження рівня

деменції – 26,44 %, проти 12,86 %.

Достовірної різниці значень МоСА-тесту й окремих його рубрик у групах

чоловіків та жінок встановлено не було. Однак, як зазначалося вище, вплив

тривожності та депресії на результат когнітивного функціонування був більш

позначеним в групі жінок.

Погляд на ЧМТ як фактор ризику різних типів деменції підтримується в

ретроспективному когортному дослідженні Gardner et al., 2014 [385]. Згідно

нашої роботи, у вікових групах 18-29 років та 45-59 років частка пацієнтів з

результатом МоСА-тесту, який відповідав деменції була сталою (20,0 % та

19,0 %, відповідно). Частка пацієнтів без когнітивного дефіциту зменшувалася

з віком (20,0 % – у віці 18-29 років, 12,0 % – в віковій групі 30-44 роки та

11,0 % – у віковій групі 45-59 років). З віком кореляція МоСА-тесту з рівнем

268

освіти слабшала, а зворотній зв‘язок з рівнем депресії був максимальним у осіб

віку 30-44 років. Гіпотеза когнітивного резерву передбачає, що вплив вікових

змін чи структурного ураження головного мозку може бути пом'якшений

преморбідною ефективністю, спроможністю та гнучкістю когнітивної обробки

[386, 387]. Детально досліджувалася дія таких чинників: освіти, соціально-

економічного статусу, досягнень у професії [388, 389]. Bigler E.D. et al., 2015

[390] наголошують на важливості врахування ролі когнітивного резерву у

процесах формування післятравматичного когнітивного дефіциту

Згідно деяких робіт, у пацієнтів старшого віку когнітивні розлади

демонстрували стійкість, вираженість та схильність до прогресування [391].

Дослідження з використанням шкали МоСА у пацієнтів з наслідками ЧМТ та

інсульту (при катамнезі захворювання у 1-12 місяців), показало достовірно

нижчі значення когнітивного функціонування у групі з наслідками ЧМТ,

незважаючи на той факт, що пацієнти з інсультом були достовірно (р<0,01)

старшими.

Нами не встановлено достовірної різниці (р=0,25) результатів

когнітивного функціонування в групах з різною тяжкістю ЧМТ. В роботі

Kumar S., 2015 [384] підтверджено, що частота діагностики когнітивного

зниження при ЛЧМТ була вищою за суб'єктивну оцінку пацієнта. В гострому

періоді тяжкої ЧМТ пацієнти мали нижчі бали MoCA в порівнянні з легкою та

помірною ЧМТ (F (2,211)=10,35, p=0,001). Різниця стосувалася зорово-

конструктивних навичок, уваги і орієнтації (р<0,05). Лінійна регресія

підтвердила, що вік, освіта, ступінь тяжкості ЧМТ, а також наявність

неврологічних захворювань були провісниками ранніх когнітивних порушень

[392]. В іншій роботі через 3 місяці після ЧМТ не встановлено відхилень в

когнітивному функціонуванні у половини хворих з СТЧМТ та третини хворих з

ТЧМТ [393]. У пізнішому дослідженні [394] стверджують, що приблизно

65,0 % пацієнтів з СТЧМТ та ТЧМТ мають довготривалі проблеми, пов'язані з

когнітивною дисфункцією, серед пацієнтів з ЛЧМТ такий відсоток – 15,0 %. На

підставі оцінки шкали MMSE у хворих з наслідками СТЧМТ [20], когнітивні

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bigler%20ED%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25701915

269

порушення легкого ступеня діагностували у 42,4 % обстежених, помірного

ступеня тяжкості – у 15,2 %, деменцію – у 17,4 % хворих.

У нашому дослідженні при катамнезі ЛЧМТ та ТЧМТ понад 5 років –

результат МоСА-тесту був достовірно (р<0,05) нижчими за відповідні значення

груп з катамнезом до 5 років. У віддаленому періоді СТЧМТ спостерігали схожі

тенденції (р>0,05).

Встановлено деякі особливості кореляційних залежностей у групах з

різною тяжкістю ЧМТ. Незалежно від катамнезу ЛЧМТ, вищий рівень освіти

мав позитивний вплив на стан когнітивного функціонування, в той час як

негативний вплив рівня тривожності та депресії був позначеним лише в період

до 5 років після ЛЧМТ. Незалежно від катамнезу СТЧМТ результат МоСА-

тесту корелював з віком, при катамнезі до 5 років – залежав від рівня освіти,

більше 5 років – помірно позначеним був негативний вплив рівня депресії. У

віддаленому періоді ТЧМТ вплив рівня освіти фіксували у більшості груп,

неврологічного дефіциту – лише у групі з катамнезом 6-10 років. Низькі

показники рубрики «пам'ять» при ТЧМТ поєднувалися з клінічно позначеним

рівнем депресії та помірно вираженим неврологічним дефіцитом.

Детально оцінивши первинну документацію, дані анамнезу та

особливості клінічної картини, встановили, що віддалений період ЧМТ не

завжди обмежується формуванням «сталого залишкового неврологічного

дефіциту», а може бути динамічним процесом. Це дозволило нам виділили три

варіанти перебігу віддаленого періоду ЧМТ: стаціонарний, пароксизмальний

(за наявності судом, лікворно-гіпертензійних та вегетативних кризів) та

прогресуючий (за появи когнітивного зниження та екстрапірамідної

недостатності).

Лише у 101 (34,35 %) хворого діагностували стаціонарний варіант

перебігу віддаленого періоду ЧМТ, у решти – прогресуючий (n=88; 29,93 %) чи

пароксизмальний (n=105; 35,71 %). За віком пацієнтів, неврологічним та

когнітивним дефіцитом, рівнем тривожності та депресії групи з стаціонарним

та пароксизмальним перебігом не мали достовірної різниці. Прогресуючий

270

перебіг поєднувався з тривалішим (р=0,009) катамнезом травми, тяжчим

неврологічним дефіцитом (р=0,003), нижчим (р=0,001) рівнем когнітивного

функціонування та вищим (р=0,018) рівнем депресії.

Проаналізувавши характер перебігу всередині груп з різною тяжкістю

ЧМТ, встановили наступне: у віддаленому періоді ЛЧМТ найбільше пацієнтів

(41,09 %) мали прогресуючий, СТЧМТ – стаціонарний перебіг (39,78 %). У

групі з наслідками ТЧМТ частка хворих з стаціонарним та прогресуючим

перебігом була сталою (35,59 % – стаціонарний, 36,44 % – прогресуючий).

Незалежно від тяжкості перенесеної травми, пароксизмальний варіант перебігу

зустрічався рідше.

У роботі Кириченко А.Г., 2012 [395] ознаки прогресування діагностували

у 19,0 % пацієнтів з наслідками ЛЧМТ, однак катамнез спостереження

обмежився терміном у 2-4 роки. В іншому дослідженні [396] на підставі

обстеження 418 пацієнтів з катамнезом травми у 18 років частка прогресування

сягнула до 30,0 %.

Отже, за даними нашого дослідження, прогресуючий перебіг віддаленого

періоду ЧМТ поєднувався з тривалішим катамнезом, тяжчим неврологічним

дефіцитом, нижчим рівнем когнітивного функціонування та вищим рівнем

депресії.

Оцінку якості життя за шкалою SF-36 провели у 184 хворих. За середнім

віком пацієнтів, катамнезом, неврологічним дефіцитом та часткою чоловіків

група була репрезентативною загальній вибірці. У віддаленому періоді ЧМТ усі

характеристики ЯЖ за шкалою SF-36 мали достовірно (р<0,05) нижчі значення

у порівнянні з контрольними. Максимально позначеною була різниця

показників «рольового» (фізичної та емоційної складових) та «соціального

функціонування».

На різке зниження фізичної й соціальної активності, емоційного статусу у

пацієнтів з наслідками ЧМТ вказується в роботі Шуніної Н. В., 2013 [397].

Ми мали за мету встановити особливості оцінки ЯЖ залежно від статі,

віку, тяжкості та катамнезу травми, а також рівня освіти та соціальних

271

характеристик. Важливим було порівняти питому вагу окремих факторів та

виділити найбільш впливові чинники у загальній вибірці та окремих групах.

До факторів, які мали достовірний кореляційний зв'язок із усіма

характеристиками ЯЖ у загальній вибірці, слід віднести тривогу та депресію.

Незважаючи на те, що у групі жінок більшість показників SF-36 (за винятком

«загального здоров‘я» та «соціального функціонування») були нижчими, ніж у

чоловіків, достовірна (р=0,02) різниця була лише за результатами «фізичного

функціонування». У жінок тривожність негативно впливала на «життєву

активність» (r=-0,53; р=0,020) та «психічне здоров‘я» (r=-0,50, р=0,028),

аналогічним був вплив депресії (r=-0,66; р=0,02). Проте, кореляція «рольового

функціонування, зумовленого фізичною складовою» з тривожністю й

депресією була прямо пропорційною – (r=0,49; р=0,034 та r=0,48; р=0,036,

відповідно). Інші показники, як от катамнез, тяжкість травми, вік, вираженість

неврологічного дефіциту достовірних кореляційних залежностей з окремими

рубриками шкали SF-36 не мали.

У групі чоловіків встановлено слабкий негативний вплив віку на «фізичне

функціонування», катамнезу травми – на «психічне здоров‘я», NOS-TBI – на

«рольове функціонування». Вища оцінка «загального здоров‘я» поєднувалася з

кращими показниками МоСА-тесту. У чоловіків вираженість тривожності та

депресії мала негативний вплив на усі рубрики шкали SF-36.

Відображенням вікових тенденцій до зниження, були показники

«фізичного функціонування», «загального» та «психічного здоров‘я». За

«рольовим функціонуванням (зумовленим фізичною та емоційною

складовою)», «життєвою та соціальною активністю», очікувано, домінували

пацієнти у віці до 44 років.

До чинників, які впливли на результат SF-36 у пацієнтів молодого віку,

Ромашкина А. В., 2015 [398] віднесла порушення сну та виражену вегетативну

дисфункцію.

При зростанні тривалості посттравматичного періоду з більшою частотою

спостерігали негативну динаміку рубрик «загального та психічного здоров‘я»,

272

«життєвої активності». Показник «фізичного функціонування»

продемонстрував тенденцію до покращання в перших трьох групах з наступним

зниженням у групі з катамнезом більше 10 років. У всіх групах спостереження

показники «соціального функціонування» перебували практично на одному

рівні.

Достовірної різниці між показниками «психічної» та «фізичної

складових» SF-36 у групах з різною тяжкістю ЧМТ виявлено не було (р>0,05).

Однак, в ході дослідження встановлено певні закономірності: якщо

віддаленому періоді ЛЧМТ рівень тривожності здійснював помірний

негативний вплив переважно на фізичну складову ЯЖ, у віддаленому періоді

СТЧМТ – на фізичну та психічну складову, то у пацієнтів з ТЧМТ в анамнезі –

переважно на психічну складову SF-36. У віддаленому періоді ЛЧМТ

негативний вплив депресії максимально позначився на «фізичному

функціонуванні», «соціальному функціонуванні», «рольовому функціонуванні

(емоційна складова)» та «психічному здоров‘ї», у віддаленому періоді ТЧМТ –

лише на рубриках «загальне здоров‘я» та «життєва активність».

У групі з наслідками ЛЧМТ вищі показники МОСА-тесту поєднувалися з

вищим рівнем «життєвої активності» та емоційної складової «рольового

функціонування». У групах з СТЧМТ та ТЧМТ більш позначеним був вплив

віку, катамнезу травми та вираженості неврологічного дефіциту.

Пацієнти з неповною середньою освітою мали кращі результати

більшості рубрик SF-36, особливо це простежувалося в динаміці власне

психічної складової шкали ЯЖ. Найнижчі рівні «рольового функціонування»,

обумовленого як фізичною, так і емоційною складовими, були у пацієнтів з

вищою та середньою освітою.

У групі з вищою освітою залежність рубрик ЯЖ від вираженості

тривожності та депресії була найбільш позначеною: фізичне функціонування

(тривожність – r=-0,59, р=0,003, депресія – r=-0,65, р=0,001); життєва активність

(r=-0,53, р=0,009 та r=-0,67, р=0,001 відповідно); психічне здоров‘я (r=-0,67,

р=0,001 та r=-0,75, р=0,001 відповідно). У цій групі обчислили помірної сили

273

кореляції між МоСА-тестом та оцінкою «життєвої активності», «емоційної

складової рольового функціонування», «психічного здоров‘я», Неодружені

пацієнти з вищою освітою мали вищі результати «соціального

функціонування».

У групі хворих з середньою спеціальною освітою встановили негативний

вплив тяжкості неврологічного дефіциту на рубрики «загального здоров‘я»,

«життєвої активності», «рольового функціонування (емоційна складова)».

Оскільки ЯЖ є інтегративною характеристикою, яка може залежати й від

інших соціальних чинників, ми вирішили дослідити вагу таких факторів, як

наявність постійної роботи та ступеня втрати працездатності. Незважаючи на

деякі відмінності значень в групах, розділених за наведеними вище критеріями,

достовірної різниці між рубриками SF-36 ми не встановили.

Проте, у хворих, які мали статус «безробітний» нижчий рівень

«фізичного функціонування» супроводжувався вищим рівнем тривожності та

депресії. У працюючих пацієнтів неврологічний дефіцит впливав на «фізичну

складову рольового функціонування» (r=-0,43, р=0,010) й «життєву активність»

(r=-0,36, р=0,036). За умови наявності постійної роботи, вплив депресії та

тривожності на окремі показники якості життя був слабшим.

Згідно інших досліджень [398, 399], у пацієнтів з наслідками бойової

ЧМТ було встановлено достовірне зниження ЯЖ за усім показниками й не

діагностовано зв‘язку між рубриками ЯЖ та віком, освітою, трудовою

діяльністю. Наявність сім‘ї позитивно впливала на фізичний компонент

здоров‘я, а подовження катамнезу травми поєднувалося з обмеженням

соціального функціонування.

Таким чином, у віддаленому періоді ЧМТ пацієнти оцінили ЯЖ

достовірно нижче контрольних значень. Встановлено залежність окремих

рубрик від віку та статі, рівня освіти, катамнезу та тяжкості перенесеної травми,

всіх рубрик – від вираженості тривожності та депресії.

274

Доповненням клінічної картини віддаленого періоду ЧМТ були

параклінічні характеристики, отримані при аналізі результатів ЕЕГ, УЗДГ й

МСКТ головного мозку.

Незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, домінуючим був

десинхронний тип ЕЕГ (67,68 % – ЛЧМТ, 75,42 % – СТЧМТ, 68,0 % – ТЧМТ).

Частка хворих з гіперсинхронним типом ЕЕГ у віддаленому періоді ТЧМТ –

10,67 %, проти 8,09 % – ЛЧМТ та 8,47 % – СТЧМТ. Згідно роботи

Муравського А.В., 2016 [400], у 66,67 % хворих з повторною ЛЧМТ

діагностували дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку

помірного ступеня, у 59,26 % – дисфункцію неспецифічних серединних

структур, дифузні неепілептиформні зміни − у 48,15 %, зміни фокального

характеру − у 39,26 %.

При УЗДГ дослідженні, незалежно від тяжкості перенесеної травми,

домінували зміни функціонального характеру. Однак, відсоток пацієнтів з

проявами церебральної венозної дисциркуляції з тяжкістю травми – зростав.

Керуючись клініко-структурною класифікацією наслідків ЧМТ [46], усі

зміни, виявлені під час комп‘ютерно-томографічного дослідження, були

поділені на три групи: тканинні, лікворні та судинні. Так, тканинні форми

наслідків ЧМТ діагностовано у 77,71 % хворих, лікворні – у 32,87 %, судинні –

у 4,55 %.

У віддаленому періоді ЛЧМТ тканинні форми діагностували у 62,62 %

(відсоток сформований, в основному, за рахунок морфометричних ознак

змішаної та зовнішньої церебральної атрофії), значно рідше – лікворні (9,09 %)

та судинні (2,02 %). За наявності СТЧМТ в анамнезі: тканинні форми – 80,80 %

(як за рахунок зовнішньої та змішаної церебральної атрофії, так і за рахунок

післяопераційного дефекту черепа), лікворні – 41,52 % (частіше – одиничні

лікворні кісти) та судинні – 7,63 %. ТЧМТ залишила по собі наслідки у вигляді

тканинних форм у 90,0 % пацієнтів, лікворних форм – у 48,0 % та судинних – у

4,0 %. Частка пацієнтів з поєднання тканинних та лікворних форм зростала з

тяжкістю ЧМТ: 8,08 % хворих (ЛЧМТ), 24,58 % (СТЧМТ) та 43,33 % (ТЧМТ).

275

Згідно літературних джерел дані нейровізуалізації використовуються для

розуміння: як динамічні зміни, що відбуваються в мозку впливають на

формування наслідків ЧМТ, як ЧМТ впливає на процеси старіння мозку та які

механізми призводить до розвитку атрофічного процесу [401]. З цією метою, з

загальної вибірки нами була сформована група – 280 осіб з різною тяжкістю та

катамнезом ЧМТ, без супутньої патології та даних за зловживання алкоголем в

анамнезі. Останні дві умови спрямовані на нівелювання впливу додаткових

чинників. У цій когорті ми провели комплексне клініко-лабораторно-

інструментальне дослідження (морфометрію головного мозку з обчисленням

основних морфометричних індексів, дослідили процеси апоптозу, вміст нітрит-

аніону, стан імунної системи й мікроциркуляторного русла) з метою

встановлення провідних патогенетичних механізмів віддаленого періоду ЧМТ,

їх впливу на клінічні характеристики й особливості перебігу віддаленого

періоду.

У загальній вибірці достовірно вищими (р=0,01), порівняно з нормою,

були значення, які характеризували розмір шлуночкової системи головного

мозку. У 29,7 % пацієнтів розміри третього шлуночка виходили за межі вікової

норми, відповідаючи легкому (8,6 %), помірному (8,6 %) та вираженому

(12,5 %) ступеню внутрішньої церебральної атрофії. Зазнавали розширення і

САП, так у 27,90 % діагностували фокальний тип зовнішньої церебральної

атрофії, у 28,21 % – дифузний.

Вплив вікового фактора на окремі морфометричні характеристики

загальної вибірки був на рівні слабкого, тяжкості перенесеної травми – на рівні

помірного. Встановлено взаємозв‘язок між морфометричними індексами й

значеннями, які характеризують когнітивний (МоСА-тест) та неврологічний

(шкала NOS-TBI) дефіцит.

Частка хворих, у яких діагностували прояви ПЦА сягнула 52,50 %, з них

– зовнішній варіант був у 41,49 %, змішаний – у 40,14 %, внутрішній – 18,37 %.

Достовірної різниці за віком дані групи не мали (р>0,05). Для порівняння – в

роботі Шапошникова С.М., 2005 [402] (обстежено 134 хворих з наслідками

276

СТЧМТ та ТЧМТ, середній вік – 36,43±1,19 років) частка хворих з ПЦА склала

88,0 % (з них, змішаний варіант був у 34,6 %). В іншому дослідженні [403],

церебральну атрофію діагностували у 37,0 % учасників бойових дій.

Враховуючи дані літератури про вікові відмінності морфометричних

характеристик головного мозку у віці до та після 40 років, ми розподілили

пацієнтів на дві відповідні групи. За часткою осіб з морфометричними

ознаками ПЦА групи достовірно не відрізнялися (р=0,127): 47,0 % (до 40 років)

проти 54,0 % (41-59 років).

Зафіксували тенденцію (р>0,05) до зростання частки хворих з проявами

зовнішньої (18,0 % проти 22,0 %) та змішаної (17,0 % проти 24,0 %) ПЦА. У

віковій групі до 40 років на чільному місці були пацієнти з ознаками зовнішньої

ПЦА, після 40 років – змішаної ПЦА. Встановлено достовірно (р<0,05) більшу

частку хворих з морфометричними ознаками внутрішньої ПЦА у віковій групі

до 40 років (12,0 %, проти – 8,0 %).

У 27,75 % пацієнтів у віці до 40 років діагностовано фокальний тип

зовнішньої ПЦА (на рівні полюсів скроневих часток – у 18,52 %, на рівні

полюсів лобних – у 8,33 % та потиличних часток – у 0,9 %), ще у 20,37 % –

дифузний тип. У віковій групі 41-59 років фокальний тип зовнішньої ПЦА

діагностовано у 30,81 % пацієнтів (на рівні полюсів скроневих часток – у

22,67 %, полюсів лобних часток – у 5,23 %, потиличних часток – у 2,91 %),

дифузний тип діагностовано у 27,91 %.

Таку тенденцію відзначала Карасѐва Т.А., 2012 [404]: атрофічний процес

найчастіше діагностували в лобних і скроневих ділянках (39,6 % і 41,7 %

відповідно), значно рідше – в тім'яних і потиличних (14,6 % і 4,2 % відповідно).

Підтвердження статистично достовірного впливу вікового фактора та

тяжкості перенесеної ЧМТ на морфометричні характеристики головного мозку

ми отримали у віковій групі 41-59 років. Шапошников С. М. [402] вказує на

наявність клініко-комп‘ютерно-томографічної дисоціації у хворих молодого

віку – за наявності однакового ступеня тяжкості ПЦА у них спостерігали більш

досконалу компенсацію. Очевидно, в основі цього явища лежить пластичність

277

нервової системи й активність нейродинамічних процесів у пацієнтів молодого

віку.

У віддаленому періоді ТЧМТ нівелювалася притаманна в нормі різниця

ширини правого та лівого бічних шлуночків. Нерівномірне розширення бічних

шлуночків (в основному за рахунок передніх рогів) знайшло своє відображення

в майже вдвічі менших за норму значеннях ІФР, а розширення третього

шлуночка зумовило зменшення показника ІШН та збільшення значення ЧХ.

Незалежно від тяжкості перенесеної травми, реєстрували схожі тенденції

у відхиленні морфометричних характеристик головного мозку від значень

контролю, найбільше зростали значення СЕ та ІТБШ. Встановлено достовірну

різницю морфометричних індексів (ІТБШ, СЕ, БТІ, ЧХ, БКІ, БФІ) у

віддаленому періоді ЛЧМТ та СТЧМТ й ТЧМТ. Окрім цього, групи з ЛЧМТ та

СТЧМТ в анамнезі відрізнялися ще за шириною лівого бічного шлуночка та

ІФР, з ЛЧМТ та ТЧМТ – за шириною третього шлуночка та ІШН. Більш

позначена негативна динаміка показників ширини ІІІ шлуночка та САП була у

віддаленому періоді ТЧМТ. Слід звернути увагу на нерівномірність

розширення САП: мінімальні зміни – на рівні полюсів потиличних часток,

максимально виражені – на рівні полюсів скроневих часток.

Досліджуючи БФІ в якості маркера підкоркової атрофії у пацієнтів з

хворобою Альцгеймера, Vieira R.T. et al., 2008 [405] не встановили достовірного

зв‘язку із ступенем деменції і дійшли висновку, що використання лише одного

індексу для оцінки клініко-морфологічних зв‘язків може ввести в оману.

Частка пацієнтів з морфометричними ознаками ПЦА у віддаленому

періоді ЛЧМТ – 43,16 %, СТЧМТ – 48,61 %, ТЧМТ – 56,64 %, (р=0,03).

Розподіл хворих за типом ПЦА був таким: ЛЧМТ (внутрішня ПЦА – 6,31 %,

зовнішня ПЦА – 20,0 %, змішана ПЦА – 16,84 %), СТЧМТ (внутрішня ПЦА –

9,72 %, зовнішня ПЦА – 13,89 %, змішана ПЦА – 25,0 %), ТЧМТ (внутрішня

ПЦА – 14,16 %, зовнішня ПЦА – 22,12 %, змішана ПЦА – 20,35 %).

Таким чином, частка хворих з морфометричними ознаками ПЦА

збільшувалася в міру наростання тяжкості перенесеної ЧМТ в основному за

278

рахунок зовнішнього та змішаного варіанту. Якщо у віддаленому періоді ЛЧМТ

зафіксовано рівномірний розподіл пацієнтів за ступенем вираженості

внутрішньої ПЦА, то для групи з наслідками СТЧМТ був характерний легкий

та помірний ступінь, а з наслідками ТЧМТ – виражений. При ЛЧМТ та ТЧМТ

достовірної різниці між частками хворих з ознаками дифузного та фокального

типів зовнішньої ПЦА не було. У хворих з наслідками СТЧМТ переважав

дифузний тип зовнішньої ПЦА. Ознаки фокального типу зовнішньої ПЦА у

всіх групах формувалися, в основному, за рахунок розширення САП на рівні

полюсів скроневих часток.

У пацієнтів з різним катамнезом травми найбільших відхилень від

значень норми зазнавали ширина САП на рівні скроневої та лобної часток.

Відсоток пацієнтів з зовнішньою ПЦА збільшувався при зростанні терміну

посттравматичного періоду, внутрішньої, навпаки, зменшився майже вдвічі.

Це дозволяє припустити, що протягом першого року після ЧМТ

розширення шлуночкової системи є результатом не атрофічного процесу, а

гідроцефалії, прояви якої можуть зазнавати часткового регресу на ранніх

термінах.

Згідно результатів дослідження Шапошникова С.М. [402], обсяг

атрофічних змін формується під кінець проміжного періоду травматичної

хвороби головного мозку – до початку другого року після ЧМТ, потім, як

правило, настає стабілізація патологічного процесу. В роботах Esopenko C. et

al., 2017 [406] та MacPherson, S. E. et al., 2017 [407], встановлено окремі

клініко-структурні співвідношеня. Стверджується, що атрофічний процес

головного мозку, який формується за рахунок зменшення обсягу парієтальної і

префронтальної ділянок сприяє зниженню автобіографічної епізодичної пам'яті.

Нами встановлено достовірно вищі значення ІШН та ширини САП й

бічних шлуночків у пацієнтів, які в гострому періоді ЧМТ перенесли

оперативне втручання. Найбільша частка хворих з відкритою ЧМТ в анамнезі

була у групі з морфометричними проявами внутрішньої ПЦА (33,33 %), проти

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Esopenko%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28189664

279

23,73 % – у групі із змішаною ПЦА та 17,54 % – у групі з зовнішньою ПЦА

(р=0,05).

Зуйкова А.А., 2014 [408], використовуючи сучасні методи

нейровізуалізації, у пацієнтів з бойовою ЧМТ виявила такі відхилення:

розширення бічних шлуночків, зменшення обсягів гіпокампу та префронтальної

кори, атрофічні процеси в лобовій, скроневій і тім'яній частках, збільшення

мигдалин, що вказує на переважне ураження лімбіко-ретикулярних структур.

Саме такі зміни, на думку автора, лежать в основі дезадаптаційних порушень –

вегетативних, афективних й пароксизмальних розладів.

Досліджуючи можливі співвідношення між варіантом ПЦА та клінічною

картиною віддаленого періоду ЧМТ, нами було встановлено такі особливості:

за наявності внутрішньої ПЦА, частіше за інші групи, діагностували

вогнищевий синдром та поєднання вогнищевого з синдромом ВСД; частка

хворих з комбінацією вогнищевого й епі-синдрому була найбільшою у групі з

зовнішньою ПЦА; когнітивний дефіцит в поєднанні з вогнищевим синдромом

були домінуючими в групі з змішаною та зовнішньою ПЦА; комбінація з трьох

та більше клінічних синдромів – у групах із змішаною та внутрішньою ПЦА.

Низка робіт вказує на відсутність чіткого паралелізму між клінічною картиною

та морфологічними змінами [13, 400], однак не заперечує наявності певних

тенденцій.

Серед інших клініко-структурних співвідношень ми звернули увагу на те,

що найбільша частка пацієнтів з клінічно вираженою тривожністю була у групі

з внутрішньою ПЦА, з клінічно та субклінічно вираженою депресією – у групі з

змішаною ПЦА. В експерименті встановлено [61], що існує кореляція між

об‘ємом білої речовини в поясній звивині та клінічними проявами тривожності

(r=-0,21; р=0,007).

Результат МоСА-тесту у хворих із змішаною ПЦА – 19,72±0,46 бала –

достовірно нижчий за відповідне значення у групі із зовнішньою ПЦА

(р=0,020) та без морфометричних ознак ПЦА (р=0,001). Найбільша частка

хворих з когнітивним зниженням рівня деменції була у групах із змішаною та

280

внутрішньою ПЦА, помірним когнітивним зниженням – у групах із зовнішньою

та змішаною ПЦА.

Згідно даних літератури [45] емоційні компоненти прийняття рішень, в

основному пов'язані з ураженням підкіркових структур та їх зв‘язків з лобною

часткою, в той час як когнітивні компоненти прийняття рішень, таких як

раціональний вибір, в значній мірі залежать від префронтальної кори.

У групі із стаціонарним перебігом віддаленого періоду ЧМТ кількість

хворих з морфометричними ознаками ПЦА – 49,44 %, проти 68,83 % – в групі із

прогресуючим перебігом (р<0,05). Незважаючи на негативну динаміку

основних морфометричних характеристик та індексів за умови прогресуючого

перебігу травматичної хвороби головного мозку, достовірною була різниця

лише за двома показниками (шириною третього шлуночка та БТІ). Звертає на

себе увагу той факт, що обидва показники відображають стан шлуночкової

системи, а отже є маркерами підкіркової атрофії.

У 59,64 % хворих з провідним синдромом когнітивних розладів та у

58,33 % з синдромом екстарапірамідної недостатності діагностували ознаки

ПЦА. Синдром когнітивних розладів практично з однаковою частотою (р>0,05)

зустрічався в групах з різними варіантами ПЦА (22,06 % – змішана ПЦА,

24,56 % – зовнішня ПЦА та 25,92 % – внутрішня ПЦА).

Частка хворих з синдромом екстрапірамірної недостатності у групі з

змішаною ПЦА – 16,9 %, проти 14,81 % – із внутрішньою та 12,28 % – із

зовнішньою ПЦА (р<0,05). У групі з провідним синдромом екстрапірамідної

недостатності вдалося виділити морфометричний індекс (ЧХ), який корелював

з такими клінічними характеристиками, як вік, тяжкість та катамнез травми,

МоСА-тест, NOS-TBI та HADS. БФІ корелював лише з катамнезом травми та її

тяжкістю, БКІ – з віком пацієнтів та тяжкістю ЧМТ.

У групі, де в клінічній картині були судоми, частка хворих з ПЦА –

46,87 % (з них, внутрішня – 14,81 %, змішана – 11,86 % та зовнішня – 7,01 %).

Зафіксовано помірний негативний кореляційний зв'язок між МоСА-тестом та

шириною третього шлуночка.

281

Незалежно від провідного клінічного синдрому, лише один показник –

ЧХ – продемонстрував зв'язок з неврологічним дефіцитом за шкалою NOS-TBI.

Як встановлено вище, саме цей морфометричний індекс зазнавав найбільшого

відхилення від значень норми у групах з різною тяжкістю та катамнезом

травми. Найбільша кількість достовірних кореляцій морфометричних індексів з

шкалами NOS-TBI й HADS була у групі з синдромом екстрапірамідної

недостатності. До впливових показників належали БКІ та БТІ – маркери

підкіркового варіанту ПЦА.

Таким чином, отримані результати морфометрії головного мозку у осіб з

ЧМТ в анамнезі, за відсутності впливу інших діагностованих чинників,

дозволяють стверджувати, що мозок пацієнтів «випереджав хронологічний вік»

і припустити, що саме ЧМТ могла бути тригером атрофічного процесу.

Зважаючи на перспективність пошуку маркерів, які можуть виступити в

якості діагностичного та прогностичного критерію перебігу віддаленого

періоду ЧМТ та опираючись на огляд літературних джерел, наведених у розділі

1, ми дослідили частку АФК+, а також клітинних маркерів апоптозу (РІ

+ та

AnV+) методом проточної цитометрії – потужної методики з високою

чутливістю та специфічністю. Достовірне (р<0,001) зростання вмісту АФК+ –

маркера окисного стресу з доведеною пошкоджуючою дією на субклітинні

структури (мембрани мітохондрій і ядра) – прискорило процеси апоптозу. У

віддаленому періоді ЧМТ встановлено достовірне, в порівнянні з контролем,

зростання РІ+-клітин та AnV

+-клітин. Співвідношення РІ

+/AnV

+ в загальній

вибірці (1:15,69) не відрізнялося від контролю (1:16,05) та вказувало на

рівномірний характер активації раннього та пізнього апоптозу.

Для виявлення факторів, які могли впливати на такий результат, ми

проаналізували показники РІ+-, AnV

+-

та АФК

+ у групах розділених за

критерієм статі, віку, тяжкості й катамнезу ЧМТ, перебігу травматичної

хвороби головного мозку, провідних клінічних синдромів, наявності ПЦА.

Достовірної різниці значень РІ+-, AnV

+-

та АФК

+ в групах чоловіків та

жінок нами встановлено не було. В експерименті Soustiel J.F. et al., 2005 [409]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Soustiel%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15785230

282

вказують потенційну терапевтичну цінність естрогенів при ЧМТ, опираючись

на нейропротективний антиапоптичний ефект, а Villapol S. et al., 2017 [410] в

гострому та підгострому періодах ЧМТ отримали більш агресивний нейро-

запальний профіль мікроглії у чоловіків.

Попри коливання частки РІ+- та АnV

+ у вікових групах загальної вибірки,

статистично достовірної різниці встановити не вдалося: динаміка

співвідношення РІ+/AnV

+ відображала лише тенденцію до активації процесу

апоптозу з віком. Кореляційний зв'язок між активністю окисних й

апоптотичних процесів та клінічними характеристиками віддаленого періоду

ЧМТ (МоСА-тест, NOS-TBI, HADS) підтвердив припущення про наявність

залежності між цими явищами. Слід зазначити, що в загальній вибірці

співвідношення AnV+/МоСА-тест мало негативну динаміку з віком, залежало

від статі (кореляція AnV+/МоСА-тест у групі жінок була помірною, у групі

чоловіків – слабкою), а посилення депресивного розладу (шкала HADS)

поєднувалося з активацією процесів апоптозу лейкоцитів.

Згідно роботи Wang H.C. [31], у гострому періоді ЧМТ частка лейкоцитів

мічених аннексином корелювала зі шкалою Glasgow Outcome Scale: достовірно

нижчі результати були в групі з хорошим відновленням .

Незалежно від тяжкості перенесеної ЧМТ, частка РІ+-, AnV

+- та АФК

+-

лейкоцитів достовірно перевищувала контрольні значення. Достовірно більша

частка РІ+- клітин була у віддаленому періоді ТЧМТ, AnV

+ – у віддаленому

періоді ЛЧМТ (р=0,013). На дисбаланс процесів апоптозу лейкоцитів у

віддаленому періоді ЧМТ різного ступеня тяжкості вказує співвідношення

PI+/АnV

+: 1:19,9 (при ЛЧМТ) та 1:13,4 (при ТЧМТ). Такий результат потребував

подальшого детального аналізу.

Якщо у віддаленому періоді ТЧМТ зафіксовано зростання частки АФК+-

клітин з віком, то у групах з наслідками ЛЧМТ та СТЧМТ максимальні

значення були у осіб І (18-29 років) та ІІІ (45-59 років) вікових груп.

Встановлено особливості співвідношень між клінічними та лабораторними

показниками у вікових групах. Так, у віддаленому періоді ЛЧМТ (І вікова група

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Villapol%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28608978

283

– 18-29 років) діагностовано сильну кореляційну залежність між часткою

АФК+-клітин та МоСА-тестом (r=-0,95; р=0,001). У другій віковій групі (30-44

роки) відсоток клітин у стадії апоптозу мав зворотню кореляцію з МоСА-

тестом (r=-0,61; р=0,001) та зростав паралельно із рівнем депресії (r=0,50;

р=0,005), з подовженням катамнезу травми зростала частка АФК+-клітин

(r=0,38; р=0,040) та зменшувався рівень РІ+-клітин (r=-0,49; р=0,005) й АnV

+-

клітин (r=-0,39; р=0,032). У третій віковій групі (45-59 років) кореляція АnV

+-

клітини/МоСА-тест була слабшою (r=-0,54; р=0,001).

У віддаленому періоді СТЧМТ (І вікова група) частка

аннексинпозитивних лейкоцитів корелювала з рівнем тривожності (r=0,80;

р=0,030) та депресії (r=0,83; р=0,022), а рівень АФК+-лейкоцитів зростав з

подовженням катамнезу травми (r=0,41; р=0,046). В аналогічні віковій групі

віддаленого періоду ТЧМТ зафіксовані кореляційні залежності АnV+

з віком

(r=-0,52; р=0,012) та РІ+ з NOS-TBI (r=-0,44; p=0,042), у групі 45-59 років –

АnV+-клітин/МоСА-тест (r=-0,40; р=0,001).

Таким чином, встановлено негативні в прогностичному плані залежності

між клінічними характеристиками та маркерами апоптозу й окисного стресу

(синергізм з рівнем тривожності та депресії й антагонізм з рівнем когнітивного

функціонування). Згідно роботи Ohta M. et al., 2013 [411] окисний стрес відіграє

важливу роль в активації шляху клітинної загибелі, пошкодженні аксонів і

порушенні синаптичної пластичності, що веде до когнітивного зниження після

ЧМТ.

Оскільки загальна вибірка охопила широкий спектр післятравматичного

періоду, ми припустили, що це впливатиме на результати. Частка клітин у

стадії пізнього апоптозу була достовірно більшою лише при катамнезі ЛЧМТ

понад 10 років, у стадії апоптозу (незалежно від тяжкості ЧМТ) – зростала в

період понад 5 років, досягнувши максимуму значень в групах з катамнезом

понад 10 років.

Враховуючи, що згідно викладених вище особливостей клінічної

картини, в цей період відбувається прогресування когнітивного та

284

неврологічного дефіциту, можна припустити, що між вказаними процесами

існує зв'язок. З огляду на це, дослідили частку РІ+, AnV

+, АФК

+- клітин у групах

з різним перебігом віддаленого періоду ЧМТ (стаціонарним, прогресуючим,

пароксизмальним).

В порівнянні з стаціонарним варіантом перебігу, за умови прогресування

неврологічного та когнітивного дефіциту, достовірно (р=0,001) вищими були

значення АФК+

та AnV+, пароксизмального варіанту перебігу – лише АФК

+

(р=0,012). У віддаленому періоді ЛЧМТ показник AnV+-клітини був найвищим

серед груп порівняння, що можна пояснити достовірно більшою часткою

пацієнтів з прогресуючим варіантом перебігу.

За стаціонарного перебігу віддаленого періоду ЛЧМТ клініко-лабораторні

співвідношення були на рівні помірних (МоСА-тест/АФК+– r=-0,51; р=0,004 та

МоСА-тест/AnV+– r=-0,62; р=0,001). У пацієнтів з прогресуючим варіантом

наслідків СТЧМТ також встановили помірну залежність між рівнем

когнітивного функціонування та вмістом в периферичній крові лейкоцитів у

стадії апоптозу. У дослідженні Sohma H et al., 2013 [412] зафіксовано

достовірно (p<0,0001) вищий рівень AnV+ у плазмі пацієнтів з хворобою

Альцгеймера.

Отже, прогресування наслідків ЧМТ відбувалося на тлі активації

апоптозу лейкоцитів периферичної крові. В роботі McArthur S., 2016 [413]

запропоновано схему, яка пов‘язує метаболічні розлади, пошкодження

гематоенцефалічного бар‘єру та нейродегенерацію. Метаболічний дисбаланс

потенціює хронічне системне запалення, взаємодію циркулюючих розчинних

факторів з ендотеліальними клітинами, що призводить до пошкодження

гематоенцефалічного бар‘єру. Через пошкоджений гематоенцефалічний бар‘єр

відбувається міграція лейкоцитів до мозкової тканини, активується глія, зростає

вміст АФК та прозапальних цитокінів, що в підсумку веде до пошкодження

нейронів. В експерименті встановлено, що зниження апоптозу ендотеліальних

клітин запобігало пошкодженню гематоенцефалічного бар‘єру [414].

285

Ми дослідили особливості процесів апоптозу залежно від провідного

клінічного синдрому. Незалежно від тяжкості ЧМТ, достовірно вищі значення

AnV+ були у групах із синдромом екстрапірамідної недостатності та

когнітивного дефіциту. У групі з прогресуючим перебігом наслідків СТЧМТ (за

рахунок когнітивних розладів) кореляція між вмістом AnV+ і катамнезом

(r=0,77; р=0,015) вказувала на негативний вплив цього фактора.

Нами встановлено, що при достовірно вищих значеннях частки AnV+-

клітин та АФК

+-клітин в групі з прогресуючим перебігом, їх вплив на окремі

клінічні характеристики був слабшим, ніж у групі без ознак прогресування.

Опираючись на дані літератури [206], можна припустити, що негативний вплив

передує клінічній маніфестації ознак. Адже синергізм між запаленням на

периферії та в нігростріарній дофамінергічній системі, зокрема, є фактом

доведеним [206]. З метою ранньої доклінічної діагностики, перспективним є

детальне дослідження взаємозв‘язку між активацією окисних й апоптичних

процесів та прогресуванням нейродегенеративних змін, ініційованих ЧМТ.

У загальній вибірці дослідження впливу таких факторів, як вік, катамнез

травми, частка лейкоцитів периферичної крові у стадії некрозу та апоптозу, а

також АФК+-лейкоцитів на неврологічний та когнітивний дефіцит демонструє

певні тенденції. Якщо вік та катамнез травми негативно впливали (хоч і на

слабкому рівні) на обидві функції, то зв'язок між концентрацією АФК+-, РІ

+,

AnV+-лейкоцитів, з одного боку, та МоСА-тестом і NOS-TBI, з другого, був

різним: обернено пропорційною щодо когнітивного та прямо пропорційним

щодо неврологічного дефіциту. Для більш детального аналізу, ми дослідили

вказані кореляції у групах, розділених за критеріями тяжкості та катамнезу

травми.

Серед чинників, які у віддаленому періоді ТЧМТ мали обернену

кореляцію з МоСА-тестом, були: при катамнезі до 1 року – АФК+- і AnV

+-

лейкоцити, а також вік пацієнта, при катамнезі 1-5 років – частка АФК+-

лейкоцитів, більше 10 років – AnV+ і вік пацієнта.

286

Помірну обернену кореляцію між часткою AnV+-клітин та МоСА-тестом

встановлено і у пацієнтів з катамнезом ЛЧМТ та СТЧМТ до 1 року та більше 10

років, слабку – в групі з катамнезом у 6–10 років (СТЧМТ) й 1-5 років (ЛЧМТ).

В період до 1 року та більше 10 років після ЛЧМТ, зростання частки АФК+-

клітин негативно позначалося на когнітивному функціонуванні.

У пацієнтів з катамнезом ЛЧМТ та СТЧМТ до 1 року обернена

кореляційна залежність між NOS-TBI й концентрацією РІ+ та AnV

+- лейкоцитів

та збагачених АФК+ вказує на саногенний характер активації даних процесів. У

хворих з більш тривалим катамнезом зв‘язок між даними показниками був

прямопропорційним, досягаючи максимальних значень для АФК+-клітин в

період 1-5 років, для AnV+-клітин – більше 10 років після ЧМТ.

Таким чином, в період до 1 року після ЧМТ, активацію раннього й

пізнього апоптозу можна трактувати як позитивне явище, направлене на

відновлення функції, що підтверджується і даними літератури [31]. У групах з

катамнезом ЧМТ понад 5 років високі показники PI+, AnV

+ та АФК

+

поєднувалися з нижчим рівнем когнітивного та вищим рівнем неврологічного

дефіциту.

У групі з морфометричними ознакам ПЦА зафіксовано достовірно вищу

частку АФК+-клітин

(ТЧМТ) та AnV

+клітин (ЛЧМТ, СТЧТ), що є свідченням

активації окисних реакцій та процесу апоптозу. Встановлено клініко-

лабораторні співвідношення, які підтверджують негативний вплив вказаних

вище процесів на формування когнітивного дефіциту у віддаленому періоді

ЧМТ (r=-0,60; p=0,0001 (ЛЧМТ) та r=-0,36; p=0,004 (СТЧМТ)). У цій же групі

встановлено прямий кореляційний зв'язок між АФК+ та шириною САП на рівні

потиличних часток r=0,40; p=0,018 (СТЧМТ) та r=0,36; р=0,040 (ТЧМТ). Цей

факт лише підтверджує негативну роль активації окисного стресу після ЧМТ,

особливо з огляду на дані літератури [292], що однією з морфометричних ознак

хвороби Альцгеймера є розширення САП на рівні потиличних часток.

У групі з морфометричними ознаками змішаної ПЦА достовірно більшою

була частка клітин у стадії апоптозу (в порівнянні з значенням групи з

287

внутрішньою ПЦА). У групі з зовнішнім варіантом ПЦА встановлено

кореляційну залежність між концентрацією РІ+-клітин та шириною САП на

рівні полюсів лобних й потиличних часток, а також морфометричними

індексами: ЧХ, БТІ, БКІ. Відсоток клітин у стадії апоптозу корелював з ІТБШ

та БКІ. У хворих з морфометричними ознаками внутрішньої ПЦА встановлено

зв'язок частки АФК+-клітин з шириною бокових шлуночків.

Отримані результати дозволяють констатувати зв‘язок між

морфометричними маркерами ПЦА та показниками, які характеризують стан

апоптозу й окисного стресу в периферичній крові.

На кожному структурно-функціональному рівні судинної системи

закономірно формується своєрідний і складний комплекс адаптивних,

деструктивних і репаративних змін із властивими кожному захворюванню

особливостями відповідної реакції судин, тканини мозку й відповідних

клінічних еквівалентів. Вторинні порушення мікроциркуляції належать до

найважливіших патогенетичних ланок пошкодження мозку після травми.

Ключовою обмінною одиницею мікроциркуляторного русла є капіляр, тому

оцінка капілярної гемодинаміки принципово важлива. На вплив будь-якого

патогенетичного фактора мікроциркуляторна система зазвичай реагує як єдине

ціле, вираженість процесів може бути неоднаковою в різних органах і тканинах,

але носить односпрямований характер [415].

З метою встановлення особливостей капілярної гемодинаміки у 103

хворих з наслідками ЧМТ різного ступеня тяжкості провели дослідження

мікроциркуляторного русла. За середнім віком, співвідношенням

чоловіки/жінки, катамнезом травми група була репрезентативна загальній

вибірці. У 26,21 % пацієнтів довжина капіляра була меншою норми, що є

свідченням значного обмеження перфузії та обміну речовин в навколишніх

тканинах. Середні значення калібру венулярного сегменту перевищували

артеріолярний на 37,0 % – 38,9 %, (при нормі до 30,0 %), причому таких

пацієнтів було більше половини – 58,25 %. Встановлено залежність між віком

пацієнтів та артеріоло-венулярним співвідношенням як загальним (r=-0,34;

288

p=0,029), так і за довжиною (r=-0,31; p=0,047). З огляду на можливу роль

мікроциркуляторних розладів в ініціюванні процесів нейродегенерації в

гострому та відновному періодах ЧМТ, Kenney K. та співавт., 2016 [251]

наголошують на важливості та перспективності таких дослідженнь.

У досліджуваній вибірці коефіцієнт звивистості венул перевищував

значення контролю на 26,0 %. У групі жінок встановлено кореляцію даного

показника з вмістом АФК+-лейкоцитів та МоСА-тестом. У загальній групі

тонус венул продемонстрував зв'язок з тяжкістю травми, неврологічним

дефіцитом за шкалою NOS-TBI й рівнем депресії за шкалою HADS. Також,

встановлено протилежні за напрямком кореляції між МоСА-тестом й тонусом

артеріол (r=0,64; р=0,005) та тонусом венул (r=-0,58; р=0,016).

Експериментально підтверджено, що звивистість артеріол є феноменом

старіння і рідко зустрічається у молодих особин. M.G. Scioli та співавт., 2014

[241] розглядають в якості індукторів старіння судини оксид азоту, активні

форми кисню і супутній окисний стрес. Нами встановлено, що зростання

коефіцієнта звивистості артеріол поєднувалося із збільшенням частки клітин у

стадії апоптозу (r=0,42; p=0,001). Активування окисного стресу мало обернену

кореляцію з показником як загальної довжини капіляра (r=-0,48; р=0,004), так і

довжиною його артеріолярного (r=-0,53; р=0,001) та венулярного (r=-0,42;

р=0,012) сегментів.

Безумовно, що перелічені вище структурні зміни обумовили помірне

(56,54 %) або виражене (37,36 %) уповільнення швидкості капілярного

кровотоку при І та ІІ ступенях (у 95,0 %) порушення в‘язкості крові.

Важлива роль належить типу мікроангіоархітектоніки: дрібнокаліберний

тип нами діагностовано у 33,01 %, середньокаліберний – у 42,72 %,

великокаліберний – у 24,27 % пацієнтів.

Великокаліберний тип мікроангіоархітектоніки є підґрунтям для

хронічного зниження напору кровопостачання в дистальних сегментах

капіляра. У пацієнтів даної групи встановили достовірно нижчий рівень

когнітивного функціонування за МоСА-тестом та майже вдвічі вищий показник


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scioli%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25243060

289

вмісту РІ+-клітин та достовірно вищий (в порівнянні з дрібнокаліберним)

відсоток клітин у стадії раннього апоптозу.

Дрібнокаліберний тип мікроангіоархітектоніки формує ризик виникнення

гідравлічних ударів. МоСА-тест у цій групі корелював з калібром венул

(r=-0,53; р=0,001), коефіцієнтом їх звивистості (r=-0,38; р=0,026), а також

артеріоло-венулярним співвідношенням за калібром (r=-0,59; р=0,001). Частка

АФК+ мала помірні обернені кореляції з показниками загальної довжини

капіляра (r=-0,48; р=0,004), довжиною артеріолярного (r=-0,53; р=0,001) та

венулярного (r=-0,42; р=0,012) сегментів.

Достовірно більша (р<0,05) частка пацієнтів з великокаліберним типом

мікроангіоархітектоніки мала морфометричні ознаки ПЦА – 72,0 %, проти –

61,76 % дрібно- та 61,36 % – середньокаліберний.

Незалежно від типу мікроангіоархітектоніки, величина периваскулярного

набряку – маркера дренажної функції капіляра – залежала від загальної

довжини капіляра, довжини його венулярного сегменту та тонусу венули. У

групі з великокаліберним типом – ще й від коефіцієнтів звивистості артеріоли

(r=-0,47; p=0,017) та венули (r=-0,59; p=0,002), з середньокаліберним типом –

від коефіцієнта звивистості венули (r=-0,42; p=0,005).

Достовірних відмінностей основних морфометричних характеристик

капілярного русла у пацієнтів різних вікових груп встановлено не було. Тонус

артеріол перевищував норму, досягнувши максимальних значень у віці 45-59

років. Підвищення тонусу артеріол у цій групі поєднувалося з низьким тонусом

венул, що, безумовно, позначиться на обміні речовин на рівні

мікроциркуляторного русла. Статистична залежність між характеристиками

мікроциркуляторного русла та клінічними параметрами посилювалася з віком.

В загальній вибірці встановлено достовірне зниження вмісту стабільного

метаболіту оксиду азоту, його концентрація у різних вікових групах

характеризувалася відносною стабільністю значень (р>0,05). Достовірно

(р=0,037) вищий рівень нітрит-аніону був лише у групі з катамнезом травми у

6-10 років.

290

Оцінюючи стан капілярного кровотоку у групах з різною тяжкістю ЧМТ,

встановили таке: у групі з наслідками ТЧМТ тонус артеріол знижувався з віком

та був найменшим відсоток пацієнтів з показниками швидкості кровотоку, які

відповідали нормі. У пацієнтів з наслідками ЛЧМТ частіше фіксували ІІ ступінь

порушення в‘язкості крові, у пацієнтів з наслідками СТЧМТ та ТЧМТ – І

ступінь. Значення коефіцієнта звивистості артеріол зростало паралельно з

активацією процесів апоптозу й за наявності ознак прогресування (ТЧМТ).

Встановлено, що низькі значення коефіцієнта звивистості артеріол

поєднувалося з кращими результатами МоСА-тесту (ТЧМТ) на нижчим рівнем

тривожності (СТЧМТ).

Дослідження мікроциркуляторного русла у групах з різним катамнезом

ЧМТ дало такі результати: при катамнезі до 1 року коефіцієнт звивистості

артеріол був достовірно вищим за відповідне значення у групі з катамнезом

більше 10 років. Достовірно нижче значення периваскулярного набряку було у

групі з катамнезом понад 10 років. Максимальна різниця показників тонусу

артеріол та венул у групі з катамнезом у 1-5 років поєдналася з максимальним

(серед груп спостереження) значенням периваскулярного набряку. Зростання

показника окисного стресу (АФК) негативно позначалося на окремих

характеристиках капіляра: артеріоло-венулярному співвідношенні за довжиною

й калібрі артеріоли (у групах з катамнезом до 5 років), коефіцієнті звивистості

артеріоли й тонусі венули (при катамнезі більше 10 років).

Збільшення частки РІ+ у групі з катамнезом ЧМТ до 5 років відбувалося

паралельно з зростанням коефіцієнта звивистості артеріол (r=0,50; р=0,003). У

пацієнтів з тривалішим катамнезом, уже частка AnV+клітин продемонструвала

зв'язок з коефіцієнтами звивистості артеріол (r=0,64; р=0,001) та венул (r=0,58;

р=0,001), периваскулярним набряком (r=0,45; р=0,032).

За прогресуючого перебігу травматичної хвороби головного мозку

фіксували тенденцію до зменшення загальної довжини капіляра та його

артеріолярної ланки при достовірному зменшенні довжини венули (р=0,05). У

пацієнтів з пароксизмальним та прогресуючим перебігом достовірно більшим

291

(в порівнянні з групою з стаціонарним перебігом) був тонус артеріол, при

цьому достовірної різниці тонусу венул встановлено не було. Лише у групі з

пароксизмальним варіантом перебігу віддаленого періоду ЧМТ величина

периваскулярного набряку не перевищувала значення норми, у решти – була

вищою, досягнувши максимуму (р=0,05) у групі з стаціонарним перебігом.

Пацієнти без ознак прогресування мали достовірно вищі значення

коефіцієнтів звивистості артеріол та венул у порівнянні з групою, де

діагностували наростання когнітивного та неврологічного дефіциту.

Встановлено залежність коефіцієнтів звивистості артеріол та венул від

концентрації АФК+ (r=0,54; р=0,001 та r=0,44; р=0,002 відповідно).

Таким чином, впродовж усього аналізу результатів дослідження ми

спостерігали зворотню кореляцію між коефіцієнтом звивистості артеріол та

венул і МоСА-тестом, однак у групі з прогресуючим перебігом, де власне

однією з характеритик є низький рівень когнітивного функціонування, значення

коефіцієнтів були достовірно нижчими. Враховуючи тенденцію до зменшення

загальної довжини капіляра та достовірного зменшення довжини його

венулярного фрагмента, можна припустити, що негативний вплив зазначених

вище факторів спричинив руйнування капілярного русла. Адже, згідно даних

літератури [226] процесам запустіння та зникнення капіляра передує його

підвищена звивистіть – «гофрованість».

Glushakova O.Y. та співавт., 2014 [33] на експериментальних моделях

дослідили зміни мікроциркуляції в гострому періоді та через 3 місяці після

ЧМТ і прийшли до висновку, що дегенерація білої речовини головного мозку

тісно пов‘язана із змінами капілярного русла. Припускаючи можливий вплив

стану мікроциркуляторного русла на процеси формування атрофічного процесу

головного мозку, ми дослідили основні характеристики капілярного русла у

двох групах: з та без ознак ПЦА.

У групі без морфометричних ознак ПЦА, коефіцієнти звивистості

структурних одиниць капіляра відповідали нормі, за наявності ПЦА –

перевищували норму на 78,0 % (артеріол) та на 26,0 % (венул). Це

292

відобразилося і на величині периваскулярного набряку, який був достовірно

вищим (р=0,012) у групі з ознаками ПЦА. Тонус артеріол мав тенденцію до

зростання, проте вона не була статистично достовірною.

У групі хворих без морфометричних ознак ПЦА при зростанні показника

окисного стресу достовірно (р<0,05) збільшувався коефіцієнт звививтості

венул, зменшувалася загальна довжина капіляра та величина периваскулярного

набряку. Відсоток лейкоцитів периферичної крові у стадії апоптозу корелював з

коефіцієнтом звивистості венул (r=0,52; р=0,001) та коефіцієнтом звивистості

артеріол (r=0,63; р=0,001). У пацієнтів з ознаками ПЦА дані залежності

нівеювалися, що лише підтверджує висунуте вище припущення.

У віддаленому періоді ЧМТ встановлено достовірне (р<0,05) зниження

рівня субпопуляцій лімфоцитів: CD3+, CD4

+, CD8

+, CD22


+.

Значення імуннорегуляторного індексу – 1,71, при 1,88 – в контрольній групі,

що вказує на розбалансування стану імунної системи з тенденцією до її

дефіциту. За усіма показниками встановлено І ступінь імунних зрушень. ІІ

ступінь імунних зрушень мали 11 пацієнтів (3,93 %) за показником. Достовірної

різниці значень вмісту субпопуляцій CD+-лімфоцитів у групах жінок та

чоловіків встановлено не було.

Дисбаланс субпопуляційного складу лімфоцитів, який виникає після

ЧМТ, створює умови для вторинного імунодефіциту, що призводить до

високого рівня нейросенсибілізації й автоімунних реакцій [416].

Зниження вмісту імунокомпетентних клітин поєднувалося із нижчими

показниками когнітивного функціонування (за МоСА-тестом): CD3+/МоСА –

r=0,30; р=0,035, CD8+/МоСА – r=0,41; р=0,004.

Достовірної різниці значень CD+-лімфоцитів у хворих з різною тяжкістю

ЧМТ встановлено не було, однак зафіксовані вище тенденції до зниження

вмісту субпопуляцій CD3+, CD4

+, CD8

+, CD22


+ –

утримувалися. В середньому для кожної групи був властивий перший ступінь

імунних зрушень, однак за часткою пацієнтів у яких діагностовано ІІ ступінь

групи відрізнялися. Так, у віддаленому періоді ЛЧМТ таких було 7 (7,37 %),

293

проти 19 (26,39 %) – з наслідками СТЧМТ, р=0,001 та 22 (19,47 %) – з

наслідками ТЧМТ, р=0,004. При повторній ЛЧМТ встановлено [274] активацію

гуморальних автоімунних реакції на тлі гальмування Т-клітинних.

Попри тенденцію до вищих показників в групі з наслідками відкритої

ЧМТ, лише різниця значень CD4+-лімфоцитів була статистично значущою. У 9

пацієнтів (14,52 %) з наслідками відкритої ЧМТ діагностували ІІ ступінь

імунних зрушень, проти 39 пацієнтів (31,71 %) – з наслідками закритої ЧМТ

(р=0,05). З подовженням катамнезу відкритої ЧМТ зростала і сила залежностей

між вмістом CD+-лімфоцитів

та АФК

+- й AnV

+-клітин. Так АФК

+-клітини/CD3

+

– r=-0,54; p=0,046 й АФК+-клітини/CD8

+ – r=-0,55; p=0,043 (до 1 року). В групі з

катамнезом віддаленого періоду відкритої ЧМТ більше 10 років дослідження

кореляцій між вмістом аннексинпозитивних клітин та CD3+ – r=-0,84; p=0,001,

CD4+ – r=-0,69; p=0,013, CD8

+ – r=-0,90; p=0,001. Помірний кореляційний зв'язок

був у і групі з наслідками закритої ЧМТ (AnV+-клітини: CD3

+ – r=-0,46; p=0,004,

CD4+ – r=-0,37; p=0,023, CD8

+ – r=-0,40; p=0,014).

З подовженням катамнезу травми фіксували вірогідну (р=0,05) тенденцію

до збільшення частки пацієнтів з ІІ ступенем імунних зрушень: до 1 року – 7

(12,28 %), від 1 до 5 років – 13 (16,45 %), від 6 до 10 років – 18 (22,6 %).

Підтвердили це і результати групи з наслідками ТЧМТ – 9,1 % – при катамнезі

до 1 року, проти 32,26 % – при катамнезі більше 10 років, (р=0,03). Достовірна

(р=0,01) різниця значень CD3+-лімфоцитів

у пацієнтів з наслідками

СТЧМТ/ТЧМТ та ЛЧМТ у першій групі (катамнез до 1 року) нівелювалася в

наступних (катамнез 1-5 років та 6-10 років) з тенденцією до уворення

«ножиць» при катамнезі більше 10 років: зниження рівня у пацієнтів з СТЧМТ

та ТЧМТ при зростанні (р=0,034) у пацієнтів з насліками ЛЧМТ. Аналогічною

була і динаміка субпопуляцій CD4+ та CD8

+, частка яких у пацієнтів з

наслідками ЛЧМТ зростала. У порівнянні з показниками клітинного імунітету,

зафіксовано дещо іншу динаміку CD22+-лейкоцитів: у всіх групах їх частка

зростала.

294

За прогресуючого перебігу віддаленого періоду ЛЧМТ рівень СD4+--

лімфоцитів зростав при подовженні катамнезу травми, а рівень СD3+

–

знижувався при вищих показниках тривожності. У цій групі кореляції між

МоСА-тестом вказують на негативний вплив імуносупресії на когнітивне

функціонування. Кореляції між неврологічним дефіцитом (за NOS-TBI) й СD3+,

СD4+, СD8

+ були прямопропорційними.

У групі з провідним екстрапірамідним синдромом вищий рівень АФК+-

клітин сприяв активації природної цитотоксичності, у групі з пароксизмальним

перебігом (за рахунок кризів), навпаки, її пригніченню. Різнонаправленим був

вплив концентрації АФК+-клітин і на СD22

+: активуючим – в групах з

провідними при пароксизмальному перебігу та пригнічуючим – в групах

синдромом екстрапірамідної недостатності та когнітивного дефіциту

(прогресуючий перебіг).

Зростання частки клітин у стадії апопозу мало негативний вплив на

рівень таких субпопуляцій лімфоцитів: СD3+ (у групах з синдромом

когнітивного зниження та судомами), СD4+ (з судомами), СD8

+ (з судомами та

екстрапірамідним синдромами), СD16+ (з кризами), СD22

+ – (з екстрапірамідним

синдромом).

У групі пацієнтів з прогресуючим варіантом перебігу, за рахунок

наявності лише синдрому екстрапірамідної недостатності, зростання частки

клітин у стадії апоптозу поєднувалося з зниженням рівня CD3+ та CD16

+.

З метою побудови прогностичної моделі прогресуючого перебігу

віддаленого періоду ЧМТ, ми оцінили важливість факторів, які досліджувалися

у роботі (клінічні: тяжкість та катамнез травми, вік та стать пацієнта,

результати шкал МоСА та HADS, морфометричні характеристики головного

мозку, лабораторні показники).

Було виділено найбільш вагомі з них (табл. 8.1): результат МоСА-тесту,

рівень тривожності та депресії (за HADS), ширина САП на рівні полюсів

лобних часток, індекс тіл бічних шлуночків, частка AnV+, частка CD4.

295

Таблиця 8.1

Результати аналізу дискримінантних функцій

Показник Лямбда

Вілкса

Лямбда F виклю-

чення (2,63)

P Толера

нтність

результат МоСА-тесту,

х4 0,825 0,672 104,349 0,001 0,948

тривожність за HADS, х5 0,569 0,974 5,724 0,017 0,650

депресія за HADS, х6 0,569 0,975 5,529 0,020 0,646

ширина САП на рівні

полюсів лобних часток, х1 0,574 0,967 7,339 0,007 0,978

індекс тіл бічних

шлуночків, х2 0,527 0,910 10,621 0,001 0,939

частка AnV+, х3 0,571 0,971 6,418 0,012 0,958

частка CD4+, х7 0,575 0,966 7,740 0,006 0,924

Наступним кроком була статистична оцінка прогностичної значимості

дискримінантної функції (табл. 8.2).

Таблиця 8.2

Результати оцінка прогностичної значимості дискримінантної функції

Власне

значення

Канонічна

R

Лямбда

Віліса

χ-

квадрат.

Ступінь

свободи p-рівень

0 0,803 0,667 0,555 127,61 7 0,001

Враховуючи, що р=0,001, дискримінантна функції є статистично

значимою. Результатом проведеного дискримінантного аналізу були формули

обрахунку прогностичних коефіцієнтів F1 та F2 (8.2. та 8.3):

F1=-109,36 + 8,31хХ1 + 6,93хХ2 + 0,62хХ3 – 3,02хХ4 + 0,63хХ5 +

1,25хХ6+2,66хХ7 (8.1)

F1=-104,43 + 10,33хХ1 + 6,95хХ2 + 0,67хХ3 + 2,41хХ4 + 0,45хХ5 -

1,43хХ6+2,82хХ7 (8.2)

За умови F1>F2 – низький ризик прогресуючого перебігу віддаленого

періоду ЧМТ, за умови F2>F1 – високий ризик прогресуючого перебігу

296

віддаленого періоду ЧМТ. Запропонована методика дозволяє з вірогідністю в

84,23 % прогнозувати прогресуючий перебіг віддаленого періоду ЧМТ.

Кластерний аналіз найбільш вагомих клініко-параклінчних

характеристик наведено нижче (рис. 8.2)

Дендрограмма для 12 перемен.

Метод одиночной связи

Евклидово расстояние

0 50 100 150 200 250 300

Расстояние объед

вік

АФК,%

МОСА

AN

час після

HADS депр

HADS три

NOS-TBI

вид травми

PI

BCI

BFI

Рис. 8.1. Кластерний аналіз основних клініко-параклінічних

характеристик віддаленого періоду черепно-мозкової травми

Таким чином, нами встановлено найбільш значущі патогенетичні

механізми прогресуючого перебігу віддаленого періоду ЧМТ: окисний стрес,

активація апоптозу, застійний тип мікроциркуляції, імуносупресія.

Ґрунтуючись на результатах проведеного дослідження, ми пропонуємо

наступну схему взаємозв‘язку основних патогенетичних ланок віддаленого

періоду ЧМТ (рис. 8.3)

Виявлені зміни (морфометричні ознаки ПЦА, підвищення коефіцієнта

звивистості артеріол, активація апоптичних процесів, імуносупресія, розвиток

та прогресування когнітивного дефіциту, екстрапірамідна недостатність,

субклінічні прояви депресії) підтверджують концепцію «прискореного старіння

мозку» внаслідок ЧМТ.

297

Рис. 8.2. Основні патогенетичні механізми концепції «прискореного

старіння мозку» у віддаленному періоді ЧМТ

Первинне ушкодження

мозку при ЧМТ

Гіпоксія Ацидоз

Пошкодження

ендотелію, ↓NO

Окисний стресс,

↑ АФК+

Застійний тип

мікроциркуляції, ↑ коефіцієнта

звивистості артеріол

Активація апоптозу,

↑AnV+, ↑PI

+

Імуносупресія, ↓ CD3

+, CD4

+, CD8

+

Прогресування

«прискорене старіння мозку»

Структурне Церебральна атрофія

Клінічне

Неврологічний дефіцит (екстрапірамідна недостатність)

Когнітивний

дефіцит ↓МоСА

↑тривожності

↑ депресії

Дифузне

аксональне

ураження

298

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення

актуальної проблеми – удосконалення діагностики та уточнення

патогенетичних механізмів віддаленого періоду ЧМТ на підставі вивчення

клінічних, нейровізуальних, гемодинамічних, метаболічних та імунних

показників з метою прогнозування перебігу.

2. Встановлено кореляційний зв‘язок (r=0,35) легкого неврологічного

дефіциту (за шкалою NOS-TBI) з тяжкістю ЧМТ. В динаміці

післятравматичного періоду ЛЧМТ та ТЧМТ виявлено прогностично

несприятливе наростання неврологічного дефіциту. Не встановлено достовірної

залежності значень NOS-TBI від віку пацієнтів та структурних змін головного

мозку (за даними МСКТ).

3. Частка хворих, у яких клініка віддаленого періоду ЧМТ була

представлена моносиндромально, залежала від тяжкості перенесеної ЧМТ (54,5

% хворих - ЛЧМТ, 37,3 % – СТЧМТ, 20,6 % –ТЧМТ). Із подовженням

катамнезу, частка пацієнтів з комбінацією синдромів достовірно зростала: при

ЛЧМТ – від 18,2 % (катамнез до 1 року) до 75,0 % (катамнез більше 10 років),

при СТЧМТ – від 57,1 % до 69,2 %, при ТЧМТ – від 71,0 % до 86,5 %

відповідно. В усіх групах негативна динаміка обумовлена приєднанням епі-

синдрому, когнітивних та екстрапірамідних розладів.

4. Дослідженням підтверджено, що віддалений період ЧМТ є

динамічним багаторівневим процесом й виділено три варіанти його перебігу:

стаціонарний, пароксизмальний та прогресуючий. Залежно від тяжкості ЧМТ,

встановлено особливості поширеності (у віддаленому періоді СТЧМТ

найбільша частка пацієнтів мала стаціонарний варіант перебігу, у віддаленому

періоді ЛЧМТ і ТЧМТ – прогресуючий) та клінічних характеристик окремих

варіантів перебігу (за прогресуючого перебігу віддаленого періоду ЛЧМТ

переважав синдром екстрапірамідної недостатності (65,21 %), ТЧМТ –

когнітивного дефіциту (67,57 %), за пароксизмального перебігу віддаленого

299

періоду СТЧМТ та ТЧМТ домінував епі-синдром (68,74 % та 52,17 %,

відповідно), ЛЧМТ – кризовий (52,6 %)).

5. Встановлено, що у віддаленому періоді ЛЧМТ рівень тривожності

та депресії достовірно (р<0,05) корелював із статтю (жіноча стать – r=0,48),

віком (r=0,49), вираженістю неврологічного дефіциту за NOS-TBI (r=0,46),

комбінацією декількох клінічних синдромів (r=0,49); у віддаленому періоді

СТЧМТ – лише з комбінацією декількох клінічних синдромів (r=0,49); у

віддаленому періоді ТЧМТ – з вираженістю неврологічного дефіциту за NOS-

TBI (r=0,31 та r=0,37, відповідно). Достовірно вищі рівні тривожності (р=0,003)

та депресії (р=0,004) були в групі з прогресуючим перебігом віддаленого

періоду ЛЧМТ.

6. Когнітивний дефіцит, який належить до провідних (88 %) клінічних

синдромів віддаленого періоду ЧМТ, мав обернену залежність з вираженістю

неврологічного дефіциту за NOS-TBI, тривожністю й депресією, часткою AnV+,

прогресуючим варіантом перебігу та пряму залежність з віком та катамнезом

ЧМТ. Не виявлено достовірної (р>0,05) різниці результатів МоСА-тесту у

групах з різною тяжкістю перенесеної ЧМТ. У віддаленому періоді ЧМТ

достовірного (р<0,05) зниження (за МоСА-тестом) зазнавали домени «пам'яті»,

«уваги», «мови» та «зорово-конструктивних навичок».

7. Серед показників якості життя (за SF-36), які у віддаленому періоді

ЧМТ були достовірно нижчими (р<0,05) контрольних значень, найбільше

страждали «загальне здоров‘я», «рольове та соціальне функціонування».

Зростання тривалості післятравматичного періоду супроводжувався

негативною динамікою доменів «життєвої активності», «загального» й

«психічного здоров‘я». Встановлено негативний вплив тривожності та депресії

у пацієнтів з ЛЧМТ в анамнезі переважно на фізичну складову SF-36, з СТЧМТ

в анамнезі – на фізичну та психічну складову SF-36, з ТЧМТ в анамнезі –

переважно на психічну складову. У пацієнтів з вищою освітою встановлено

достовірні кореляції депресії з доменами «фізичного функціонування» (r=-0,65),

«життєвої активності» (r=-0,67) та «психічного здоров‘я» (r=-0,76).

300

8. У віддаленому періоді ЧМТ серед варіантів ПЦА, яку діагностували

у 52,5 % обстежених, домінували зовнішній (41,9 %) та змішаний (40,0 %) її

варіанти. Частка пацієнтів з морфометричними ознаками ПЦА достовірно

(р=0,03) збільшувалася з тяжкістю ЧМТ (ЛЧМТ – 43,16 %, СТЧМТ – 48,61 %,

ТЧМТ – 56,64 %). При пароксизмальному варіанті перебігу достовірно (р=0,02)

частіше діагностували фокальний тип зовнішньої ПЦА, який незалежно від

тяжкості ЧМТ, формувався за рахунок розширення САП на рівні полюсів

скроневих часток. Прогресуючий варіант перебігу характеризувався тенденцією

до розширення САП на рівні потиличних часток та достовірним (р<0,05)

зростанням маркерів внутрішньої (підкіркової) ПЦА.

9. Підтверджено наявність тенденцій у клініко-морфометричних

співвідношеннях (найбільша частка пацієнтів з когнітивним зниженням рівня

деменції була у групах із внутрішньою та змішаною ПЦА, помірним

когнітивним зниженням – у групах із зовнішньою та змішаною ПЦА).

Встановлено зв'язок окремих морфометричних характеристик головного мозку

(ширина ІІІ шлуночка, ширина САП, ІТБШ, ІФР) з значеннями, які

характеризують когнітивний (МоСА-тест) і неврологічний (NOS-TBI) дефіцит.

З подовженням катамнезу ЧМТ, кореляції морфометричних характеристик з

МоСА-тестом ставали слабшими (від r=-0,65 при катамнезі до 1 року до r=-0,26

– при катамнезі більше 10 років).

10. У віддаленому періоді ЧМТ встановлено достовірне (р<0,05)

зростання маркерів апоптозу (РІ+- AnV

+-клітин) та окисного стресу (АФК

+-

клітин). Підтверджено тенденцію до активації апоптозу з віком, встановлено

його особливості залежно від тяжкості ЧМТ (достовірно вища частка РІ+-

клітин у віддаленому періоді ТЧМТ, AnV+ – у віддаленому періоді ЛЧМТ

(р=0,013)), характеру ЛЧМТ (струс, забій головного мозку легкого ступеня),

катамнезу травми.

11. Встановлено зв'язок між прогресуванням травматичної хвороби

головного мозку та кількістю маркерів клітинного апоптозу, що підтверджено

достовірно більшою часткою AnV+ у пацієнтів із синдромом екстрапірамідної

301

недостатності та когнітивного дефіциту й за наявності змішаної ПЦА. Частка

клітин у стадії раннього апоптозу зростала паралельно із рівнем депресії

(r=0,50), у стадії пізнього апоптозу – з NOS-TBI (r=-0,71). У групі з зовнішньою

ПЦА встановлено кореляцію ширини САП на рівні потиличних часток з AnV+

(r=-0,31), РІ+

(r=-0,35) та АФК+ (r=-0,40).

12. Встановлено домінування у віддаленому періоді ЧМТ застійного

типу мікроциркуляції з помірним (56,5 %) та вираженим (37,4 %)

уповільненням швидкості кровотоку й І (51 %) та ІІ (44 %) ступенями

порушення в‘язкості крові. Встановлено зв'язок прогресуючого варіанту

перебігу віддаленого періоду ЧМТ з великокаліберним типом

мікроангіоархітектоніки на тлі достовірного зростання РІ+ (р=0,01) та AnV

+

(р=0,015). Виявлено, що морфометричний показник – коефіцієнт звивистості

артеріоли – достовірно корелював з прогресуючим варіантом перебігу (r=0,48),

показником МоСА-тесту (r=-0,46), та лабораторними (АФК+ (r=0,54), AnV

+

(r=0,39), РІ+ (r=0,36)) характеристиками й демонстрував достовірне (р=0,041)

зростання у групі з ознаками ПЦА.

13. У віддаленому періоді ЧМТ встановлено пригнічення клітинної

ланки імунітету. Зниження вмісту імунокомпетентних клітин поєднувалося із

нижчими показниками когнітивного функціонування (за МоСА-тестом) та

зростанням частки маркерів клітинного апоптозу й рівня депресії. За умови

катамнезу відкритої ЧМТ до 1 року та більше 10 років, підтверджено наявність

залежностей між станом імунної системи та морфометриними ознаками ПЦА,

що може вказувати на потенційно несприятливі терміни віддаленого періоду

відкритої ЧМТ. Не виявлено достовірної різниці значень CD+

в групах,

розділених за критерієм віку, тяжкості та катамнезу ЧМТ.

14. Виявлені зміни (морфометричні ознаки ПЦА, підвищення

коефіцієнта звивистості артеріол, активація апоптотичних процесів,

імуносупресія, розвиток та прогресування когнітивного дефіциту,

екстрапірамідна недостатність, субклінічні прояви депресії) підтверджують

концепцію «прискореного старіння мозку» внаслідок ЧМТ. Виділено найбільш

302

значущі патогенетичні механізми прогресуючого перебігу віддаленого періоду

ЧМТ: окисний стрес, активація апоптозу, застійний тип мікроциркуляції,

імуносупресія, які повинні бути основою стратегій профілактики та лікування.

303

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Об‘єктивна клінічна характеристика та визначення варіанту перебігу

віддаленого періоду ЧМТ потребує комплексної оцінки з урахуванням

неврологічного, нейро-поведінкового та когнітивного статусу.

Нейропсихологічні методи дослідження (скринінгові шкали) повинні бути

рутинною практикою неврологів, реабілітологів, лікарів загальної практики –

сімейної медицини при обстеженні пацієнтів у віддаленому періоді ЧМТ.

2. З метою ефективного планування реабілітаційних заходів й визначення

адекватної лікувальної тактики, слід виділяти варіант перебігу віддаленого

періоду ЧМТ: стаціонарний, пароксизмальний чи прогресуючий.

3. Шкала NOS-TBI є ефективним інструментом об‘єктивізації неврологічного

дефіциту за умови стаціонарного та пароксизмального перебігу віддаленого

періоду ЧМТ.

4. Тип та ступінь тяжкості ПЦА можуть бути використані як показники

клінічного результату та сурогатний маркер ефективності лікування.

Морфометричні індекси головного мозку є інструментом ранньої діагностики

ПЦА та дозволяють об‘єктивізувати динаміку «старіння мозку» у віддаленому

періоді ЧМТ. Діагностично вагомими маркерами ПЦА є ІТБШ, БТІ, ЧХ та СЕ.

5. Створена за результатами роботи математична модель з використанням

клінічних, морфометричних та лабораторних показників, дозволяє з

вірогідністю в 89,23 % прогнозувати прогресуючий перебіг віддаленого періоду

ЧМТ.

6. До факторів ризику розвитку та прогресування когнітивного дефіциту у

віддаленому періоді ЧМТ належать: преморбідний рівень освіти (неповна

середня та середня), ТЧМТ в анамнезі, катамнез більше 5 років,

великокаліберний тип мікроангіоархітектоніки, морфометричні ознаки

внутрішньої та змішаної ПЦА, розширення САП на рівні потиличних часток.

304

7. До факторів ризику пароксизмального перебігу віддаленого періоду ЧМТ

належать: СТЧМТ, оперативне втручання в гострому періоді з приводу

видалення суб- чи епідуральної гематоми, фокальний тип зовнішньої ПЦА.

305

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Кириченко АГ Клініко-епідеміологічні аспекти первинної

інвалідності внаслідок черепно-мозкової травми. Проблемы экологии и

медицины. 2012; 16, (1-2): 30-3.

2. Педаченко ЄГ Сучасні підходи та інноваційні технології в лікуванні

черепно-мозкової травми. Матеріали V з'їзду нейрохiрургiв України, 25—

28 червня 2013. Ужгород, 2013: 52-3.

3. Faul M, Coronado V. Epidemiology of traumatic brain injury. Handbook

of Clin Neurol. 2015; 127: 3-13.

4. Sander AM, Maestas KL, Sherer M, Malec JF, Nakase-Richardson R. A

Relationship of Caregiver and Family Functioning to Participation Outcomes

After Postacute Rehabilitation for Traumatic Brain Injury. Multicenter

Investigation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2012; 93(5):

842-8.

5. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Steyerberg EW,

Lingsma HF, Maas AI Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta

Neurochir (Wien). 2015; 157(10): 1683-96.

6. Гук АП Епідеміологія черепно-мозкової травми в Україні

Матеріали V з’їзду нейрохірургів України. Ужгород : УАН. 2013: 38

7. Bigler ED Neuroinflammation and the dynamic lesion in traumatic brain

injury. Brain. 2013; 136(1): 9-11.

8. Greve MW, Zink BJ. Pathophysiology of traumatic brain injury. Mt

Sinai J Med. 2009; 76: 97–104.

9. Harris JL, Yeh HW, Choi IY, PLee NE, Berman RH, Swerdlow SC,

Craciunas WM. Brooks Altered neurochemical profile after traumatic brain

injury: (1) H-MRS biomarkers of pathological mechanisms. J. Cereb Blood

Flow Metab. 2012; 32(12): 2122-34.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003999311010641#!





http://www.sciencedirect.com/science/journal/00039993

http://www.sciencedirect.com/science/journal/00039993/93/5

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Peeters%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269030

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Peeters%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269030

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Polinder%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269030

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brazinova%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269030

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Steyerberg%20EW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269030



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Maas%20AI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269030

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26269030


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harris%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22892723

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harris%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22892723

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Choi%20IY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22892723

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22892723

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22892723

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swerdlow%20RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22892723

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Craciunas%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22892723

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brooks%20WM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22892723



306

10. McKee AC, Stein TD, Kiernan PT, VE Alvarez. The

neuropathology of chronic traumatic encephalopathy. Brain Pathol. 2015; 25

(3): 350-64.

11. Cruz-Haces M, Tang J, Acosta G, Fernandez J, Shi R.

Pathological correlations between traumatic brain injury and chronic

neurodegenerative diseases / Translational Neurodegeneration. 2017; 6:20.

12. Трофимов АО, Калентьев ГВ, Военнов ОВ, Юрьев МЮ,

Трофимова СЮ, Агаркова ДИ. Нарушения церебральной

микроциркуляции при черепно-мозговой травме. Регионарное

кровообращение и микроциркуляция. 2015; 14(54): 4-15.

13. Ткаченко ОВ, Петрова УМ Деякі клініко-неврологічні

характеристики і показники рівня антитіл до нейроантигенів в гострому

періоді поєднаної краніо-фаціальної травми. Зб. наук. праць співробіт.

НМАПО імені П.Л.Шупика. 2015; 24 (2): 292-7.

14. Ткаченко ОВ, Королѐва ОС Клинико-нейровизуальные

особенности у больных отдаленными последствиями закрытой черпно-

мозговой травмы. Украинский неврологический журнал. 2009; 1 (10):35–8.

15. DiSabato DJ, Quan N, Godbout JP Neuroinflammation: the devil

is in the details. J Neurochem. 2016; 139:136–53.

16. Cornelius C, Crupi R, Calabrese V, Graziano A, Milone P, Pennisi

G et al. Traumatic brain injury: oxidative stress and Neuroprotection. Antioxid

Redox Signal. 2013;19:836–53.

17. Bang SA, Song YS, Moon BS, Lee BC, Lee H, Kim J-M et al.

Neuropsychological, metabolic, and GABAA receptor studies in subjects with

repetitive traumatic brain injury. J Neurotrauma.2016; 33:1005–1014.

18. Zhang Y, Bhavnani BR. Glutamate-induced apoptosis in neuronal

cells is mediated via caspase-dependent and independent mechanisms involving

calpain and caspase-3 proteases as well as apoptosis inducing factor (AIF) and

this process is inhibited by equine estrogens. BMC Neurosci. 2006;7: 49.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McKee%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25904048

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McKee%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25904048

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kiernan%20PT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25904048

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alvarez%20VE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25904048


https://elibrary.ru/contents.asp?issueid=1406137&selid=23772889

http://www.irbis-nbuv.gov.ua/cgi-bin/irbis_nbuv/cgiirbis_64.exe?Z21ID=&I21DBN=UJRN&P21DBN=UJRN&S21STN=1&S21REF=10&S21FMT=fullwebr&C21COM=S&S21CNR=20&S21P01=0&S21P02=0&S21P03=A=&S21COLORTERMS=1&S21STR=%D0%A2%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%BE%20%D0%9E$

http://www.irbis-nbuv.gov.ua/cgi-bin/irbis_nbuv/cgiirbis_64.exe?Z21ID=&I21DBN=UJRN&P21DBN=UJRN&S21STN=1&S21REF=10&S21FMT=JUU_all&C21COM=S&S21CNR=20&S21P01=0&S21P02=0&S21P03=IJ=&S21COLORTERMS=1&S21STR=%D0%9625223

307

19. Бараненко БО. Особенности метаболизма в травмированном

полушарии большого мозга после экспериментальной черепно-мозговой

травмы и трансплантации фетальной нервной ткани. Український

нейрохірургічний журнал. 2014; 1: 26-31.

20. Григорова ІА. Динаміка когнітивних змін у хворих із

наслідками закритої черепно-мозкової травми. Міжнародний

неврологічний журнал. 2011; 2: 88-92.

21. Moretti L, Cristofori I, Weaver S, Chau A, Portelli JN, Grafman J

Cognitive decline in older adults with a history of traumatic brain injury. Lancet

Neurol. 2012; 11: 1103–112.

22. Smith DH, Johnson VE, Stewart W Chronic neuropathologies of

single and repetitive TBI: substrates of dementia? Nat Rev Neurol. 2013; 9(4):

211-21.

23. Задорожна БВ Деякі клініко-параклінічні особливості

астенічного синдрому у віддалений період черепно-мозкової травми.

Український медичний часопис. 2013; 3: 155-6.

24. Stolwyk R, Bannirchelvam B, Kraan C, Simpson K. The cognitive

abilities associated with verbal fluency task performance differ across fluency

variants and age groups in healthy young and old adults. J. Clin. Exp.

Neuropsychol. 2015; 37(1): 70-83.

25. Clark AL, Sorg SF, Schiehser DM, Bigler ED, Bondi MW et al.

White matter associations with performance validity testing in veterans with

mild traumatic brain injury: the utility of biomarkers in complicated assessment.

The Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2016; 31: 346-59.

26. Tosetti P, Hicks RR, Theriault E, Phillips A, Koroshetz W,

Draghia-Akli R. Toward an international initiative for traumatic brain injury

research. J.Neurotrauma. 2013; 30(14): 1211-22.

27. Педаченко ЄГ, Шлапак ІП, Гук АП, Пилипенко ММ. Черепно-

мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги. К.: ВАРТА,

2007: 312.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Smith%20DH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23458973

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Johnson%20VE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23458973

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stewart%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23458973


http://www.irbis-nbuv.gov.ua/cgi-bin/irbis_nbuv/cgiirbis_64.exe?Z21ID=&I21DBN=UJRN&P21DBN=UJRN&S21STN=1&S21REF=10&S21FMT=fullwebr&C21COM=S&S21CNR=20&S21P01=0&S21P02=0&S21P03=A=&S21COLORTERMS=1&S21STR=%D0%97%D0%B0%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%B0%20%D0%91$


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/?term=Stolwyk%20R%5BAuthor%5D&sort=ac&from=/25658578/ac

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/?term=Bannirchelvam%20B%5BAuthor%5D&sort=ac&from=/25658578/ac

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/?term=Kraan%20C%5BAuthor%5D&sort=ac&from=/25658578/ac

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/?term=Simpson%20K%5BAuthor%5D&sort=ac&from=/25658578/ac

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tosetti%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23731282

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hicks%20RR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23731282

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Theriault%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23731282

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Phillips%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23731282

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Koroshetz%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23731282

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Draghia-Akli%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23731282


308

28. Задорожна БВ, Головченко ЮІ, Каліщук-Слободін ТМ.

Клініко-біохімічні співставлення при синдромі після травматичної

епілепсії віддаленого періоду черепно-мозкової травми. Збірник наукових

праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ. 2012; 21( 2): 443-51.

29. Шкурко М Г, Слободін ТМ, Головченко ЮІ, Лісяний МІ.

Депресія як самостійний патогенетичний фактор у розвитку церебрального

атеросклерозу. Галицький лікарський вісник. 2012; 19. 3(1): 61-4.

30. Дзяк ЛА, Зозуля ОА Поэтапная модель прогноза исходов

тяжелой черепно-мозговой травмы. Медицина неотложных состояний.

2016; 4: 79-83.

31. Wang HC, Yang TM, Lin YJ et al. Serial Serum Leukocyte

Apoptosis Levels as Predictors of Outcome in Acute Traumatic Brain Injury.

BioMed Research International. 2014; 1: 1-11.

32. Lin WC, Tsai NW, Huang YC. et al. Peripheral Leukocyte

Apoptosis in Patients with Parkinsonism: Correlation with Clinical

Characteristics and Neuroimaging Findings. BioMed Research International.

2014; 1-7.

33. Glushakova OY, Johnson D, Hayes RL. Delayed increases in

microvascular pathology after experimental traumatic brain injury are associated

with prolonged inflammation, blood–brain barrier disruption, and progressive

white matter damage. Neurotrauma. 2014; 31:1180-93.

34. Liao Y, Liu P, Guo F et al. Oxidative burst of circulating

neutrophils following traumatic brain injury in human. PLoS One. 2013; 8(7):

63-8.

35. Rafols JA. Control of the brain microcirculation following

traumatic brain injury and stroke. Brain Circulation. 2015;1 (2): 146-58.

36. Тріщинська МА, Головченко ЮІ, Клименко АВ, Бельська ІВ.

Актуальні аспекти взаємозв‘язків між судиноруховою функцією ендотелію

та артеріальним тиском в осіб з початковими проявами хронічної ішемії

мозку / Міжнародний неврологічний журнал. 2016; 3: 123-30.


http://www.irbis-nbuv.gov.ua/cgi-bin/irbis_nbuv/cgiirbis_64.exe?Z21ID=&I21DBN=UJRN&P21DBN=UJRN&S21STN=1&S21REF=10&S21FMT=fullwebr&C21COM=S&S21CNR=20&S21P01=0&S21P02=0&S21P03=A=&S21COLORTERMS=1&S21STR=%D0%94%D0%B7%D1%8F%D0%BA%20%D0%9B$



309

37. Лихтерман ЛБ. Классификация черепно-мозговой травмы.

Часть II. Слагаемые диагноза и принципы его построения. «Судебная-

медицина». 2015;1(4): 34–40 .

38. Masel BE. Traumatic brain injury: a disease process, not an event.

J.Neurotrauma. 2010; 27(8): 1529–40.

39. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic Brain Injury

in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths

2002–2006. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, National

Center for Injury Prevention and Control. 2010: 2–70.

40. Ng K, Mikulis DJ, Glazer J et al. Magnetic resonance imaging

evidence of progression of subacute brain atrophy in moderate to severe

traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(12): 35–44.

41. Geijerstam JL, Britton M. Mild head injury–mortality and

complication rate: meta-analysis of findings in a systematic literature review.

J.Acta Neurochirurgica. 2003; 4: 34–6.

42. Потапов ОО, Кмита ОП Травматична хвороба головного

мозку: діагностика, перебіг та прогресування. Вісник СумДУ. Серія

«Медицина». 2012; 2: 59-67.

43. Мякотных ВС Патология нервной системы у ветеранов

современных военных конфликтов. Екатеринбург: Уральская гос.

медицинская академия, 2009; 323.

44. Maas A Traumatic brain injury: Changing concepts and

approaches. Chinese Journal of Traumatology. 2016;19 (1): 3–6.

45. Nordström P, Michaëlsson K, Gustafson Y Traumatic brain injury

and young onset dementia: a nationwide cohort study. Ann Neurology. 2014;

(75): 374-81.

46. Котова ОВ Посттравматический синдром: основные

клинические проявления, методы предупреждения и коррекции. РМЖ.

2011; 30: 1858-61.

310

47. Riggio S Traumatic brain injury and its neurobehavioral sequelae.

Neurol Clin. 2011; 29(1): 35-47.

48. Макаров АЮ, Корчагина ЕВ, Помников ВГ, Белозерцева ИИ,

Шахбанов СА. Комплексная классификация последствий черепно-

мозговой травмы и ее использование в медико-социальной экспертизе и

реабилитации. Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч.

тр. 2008;3: 48-50.

49. Werner C, Engelhard K Pathophysiology of traumatic brain injury.

British J. Anaesth. 2007;.99:4–9.

50. Sonmez U, Sonmez A, Erbil G. et al. Neuroprotective effects of

resveratrol against traumatic brain injury in immature rats. Neurosci. Let.

2007;420:133-7.

51. Fromm L, Pharm B, Heath DL et al. Magnesium attenuates post-

traumatic depression/anxiety following diffuse traumatic brain injury in rats. J.

Am. Coll. Nutr. 2004;23(5):529–33.

52. Salehpoor F, Bazzazi AM, Estakhri R et al. Correlation between

catecholamine levels and outcome in patients with severe head trauma. Pak. J.

Biol. Sci. 2010;13(15):738-42.

53. Kobori N, Hu B, Dash PK Altered adrenergic receptor signaling

following traumatic brain injury contributes to working memory dysfunction.

Neuroscience. 2011;172:293-302.

54. Shin SS, Bray ER, Zhang CQ, Dixon CE. Traumatic brain injury

reduces striatal tyrosine hydroxylase activity and potassium-evoked dopamine

release in rats. Brain Res. 2011;1369: 208-15.

55. Hutson CB, Lazo CR, Mortazavi F. et al. Traumatic brain injury in

adult rats causes progressive nigrostriatal dopaminergic cell loss and enhanced

vulnerability to the pesticide paraquat. J. Neurotrauma. 2011; 28(9): 1783-801.

56. Chesselet MF, Hovda DA. Traumatic brain injury and

dopaminergic degeneration: the long-term risks require greater attention.

Neurodegenerative Disease Management. 2011; 1: 433-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Riggio%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21172569

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21172569

311

57. Stoessl AJ. Neuroimaging in Parkinson‘s disease.

Neurotherapeutics. 2011; 8(1): 72-81.

58. Roth TL, Nayak D, Atanasijevic T et al. Transcranial amelioration

of inflammation and cell death after brain injury. Nature. 2014: 505(7482): 223-

8.

59. Homsi S, Piaggio T, Croci N et al. Blockade of acute microglial

activation by minocycline promotes neuroprotection and reduces locomotor

hyperactivity after closed head injury in mice: a twelve-week follow-up study. J.

Neurotrauma. 2010; 27(5): 911-21.

60. Jotwani V, Harmon KG. Poscontusion syndrome in athletes. Curr

Sports Med Rep. 2010; 9(1): 21-6.

61. Ardolino A, Sleat G, Willett K. Outcome measurements in major

trauma--results of a consensus meeting. Injury. 2012; 43(10): 1662-6.

62. Потапнев МП Апоптоз клеток иммунной системы и еге

регуляция цитокинами. Иммунология. 2002; 4: 235-42.

63. Никандров ВН, Чаплинская ЕВ Протеин S-100: структурно-

функциональные свойства и роль в нервной ткани. Бiополiмери i клiтина.

2005; 21(1): 12-27.

64. Chowdhury I, Tharakan B, Bhat GK. Current concepts in

apoptosis: the physiological suicide program revisited. Cell Mol Biol Lett.

2006;11: 506-25.

65. Stoica BA, Faden AI. Cell death mechanisms and modulation in

traumatic brain injury. Neurotherapeutics. 2010; 7(1): 3–12.

66. Fiskum G. Mitochondrial participation in ischemic and traumatic

neural cell death. J Neurotrauma. 2000; 17(10): 843-55.

67. Симбирцев АС. Цитокины: классификация и биологические

функции. Цитокины и воспаление. 2004;3(2): 16- 21.

68. Prasad TK, Goel R, Kandasamy K. Human Protein Reference

Database—2009 update. Nucl. Acids Res. 2009; 37(1): 767-72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Homsi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20166806

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Piaggio%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20166806

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Croci%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20166806



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ardolino%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22695320

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sleat%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22695320

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Willett%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22695320


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fiskum%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11063052


312

69. Buzek J, Latonen L, Kurki S. Redox state of tumor suppressor p53

regulates its sequence-specific DNA binding in DNA-damaged cells by cysteine

277. Nucleic Acids Research. 2002; 30(11): 2340-8.

70. Pastori GM, Foyer CH. Common components, networks, and

pathways of cross-tolerance to stress. The central role of "redox" and abscisic

acid-mediated controls. Plant. Physiol. 2002; 129: 460-8.

71. Matsuzawa A, Ichijo H. Stress-responsive protein kinases in

redox-regulated apoptosis signaling. Antioxid. Redox Signal. 2005; 7: 472-81.

72. Жукова ОБ. Молекулярные механизмы нарушения апоптоза

лимфоцитов при хронической вирусной инфекции. Бюлетень сибирской

медицины. 2006;3: 19-26.

73. Raghupathi R, Graham DI, McIntosh TK. Apoptosis after

traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2000; 7(10): 927-38.

74. Трофимов АО, Кравец ЛЯ. Апоптоз нейронов при черепно-

мозговой травме. СМТ. 2010;3: 92-7.

75. Zhang X, Graham S, Kochanek P. Caspase-8 expression and

proteolysis in human brain after severe head injury. FASEB J. 2003; 17: 1367-9.

76. Narayan RK, Michel ME Ansell B. Clinical trials in head injury. J.

Neurotrauma. 2002;19: 503-57.

77. Киселева АВ, Чурляев ЮА, Борщикова ТИ. Динамика

сывороточных маркеров апоптоза при благоприятном прогнозе сочетанной

травмы. Медицина неотложных состояний. 2011;6 (37): С.54-8.

78. Епифанцева НН, Борщикова ТИ, Ситников ПГ.

Сывороточные маркеры апоптоза при травматическом и ишемическом

повреждении головного мозга. Общая реаниматология. 2009; 6: 54-60.

79. Голубев АМ, Москалева ЕЮ, Северин СЕ, Веснянко ТП.

Апоптоз при критических состояниях. Общая реаниматология. 2006;II (5–

6): 184-90.

80. Akazawa Y, Gores GJ. Death receptor-mediated liver injury.

Semin. Liver. Dis. 2007; 27(4): 327-38.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Raghupathi%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11063058

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Graham%20DI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11063058


313

81. Barlos D, Deitch EA, Watkins AC. Trauma-hemorrhagic shock-

induced pulmonary epithelial and endothelial cell injury utilizes different

programmed cell death signaling pathways. Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol.

Physiol. 2009; 296(3): 404-17.

82. Lau A, Arundine M, Sun HS. Inhibition of caspase-mediated

apoptosis by peroxynitrite in traumatic brain injury. The Journal of

neuroscience. 2006; 26(45):11540-53.

83. Pandya JD, Pauly JR, Nukala VN. Post-injury administration of

mitochondrial uncouplers increases tissue sparing and improves behavioral

outcome following traumatic brain injury in rodents. J Neurotrauma. 2007;.

24(5): 798-811.

84. Mazzeo T, Beat A, Singh A, Bullock MR. The role of

mitochondrial transition pore, and its modulation, in traumatic brain injury and

delayed neurodegeneration after TBI. Experimental Neurology. 2009;218(2):

363–70.

85. Устьянцева ИМ Апоптоз и воспалительный ответ.

Политравма. 2007; 1: 74-80.

86. Yang SY, Xue L. Human neuronal apoptosis secondary to

traumatic brain injury and the regulative role of apoptosis-related genes. Chin J

Traumatol. 2004; 7(3): 159-64.

87. Tschoeke SK, Drogies T, Meyer B. Severe head injury promotes

early caspase-dependent apoptosis in peripheral blood monocytes from multiply

injured patients. Journal of Organ Dysfunction. 2009; 5(4): 261-72.

88. Miñambres E, Ballesteros MA, Mayorga M. Cerebral apoptosis in

severe traumatic brain injury patients: an in vitro, in vivo, and postmortem

study. J. Neurotrauma. 2008; 25(6): 581-91.

89. Lei P, Li Y, Chen X. Microarray based analysis of microRNA

expression in rat cerebral cortex after traumatic brain injury. Brain Res. 2009;

1284: 191-201.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pandya%20JD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17518535

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pauly%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17518535

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nukala%20VN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17518535


http://dx.doi.org/10.1016/j.expneurol.2009.05.026

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yang%20SY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15294114

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Xue%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15294114



http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/17471060902968526



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mi%C3%B1ambres%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18363508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ballesteros%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18363508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mayorga%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18363508


314

90. Jain KK. Neuroprotection in traumatic brain injury. Drug Discov

Today. 2008; 13: 1082-9.

91. Reutelingsperger CPM, van Heerde WL. Annexin V, the regulator

of phosphatidylserinecatalyzed infl ammation and coagulation during apoptosis.

Cell. Mol. Lafe Sci. 1997;53: 527-32.

92. Boersma HH, Kietselaer BL, Stolk LM et al. Past, present, and

future of annexin A5: from protein discovery to clinical applications. Journal of

Nuclear Medicine. 2005;46(12): 2035-50.

93. Степовая ЕА, Жаворонок ТВ, Стариков ЮВ и др.

Регуляторная роль оксида азота в апоптозе нейтрофилов. Бюллетень

экспериментальной биологии и медицины. 2008; 146(12): 646-50.

94. Niu G, Chen X Apoptosis imaging: beyond annexin V. Journal of

Nuclear Medicine. 2010; 51(11): 1659-62.

95. Долгих ОВ, Зайцева НВ, Диалова ДГ. Нарушение апоптоз –

как фактор развития иммунных изменений в условиях вредного

производства. Современные наукоемкие технологии. 2010;8: 133–4.

96. Sun D, McGinn M, Hankins J. Aging- and injury-related

differential apoptotic response in the dentate gyrus of the hippocampus in rats

following brain trauma. Front. Aging Neurosci. 2013; 5: 95.

97. Zhou JY, Krovvidi RK, Gao Y. Trauma-associated human

neutrophil Alterations Revealed by Comparative Proteomics Profiling.

PROTEOMICS-Clinical Applications. 2013; 7(7-8): 571-83.

98. Junger WG, Rhind S.G., Rizoli S.B. et al. Pre-hospital hypertonic

saline resuscitation attenuates the activation and promotes apoptosis of

neutrophils in patients with severe traumatic brain injury. Shock (Augusta, Ga).

2013; 40(5): 366-74.

99. Bulger EM, Hoyt DB. Hypertonic resuscitation after severe injury:

is it of benefit? Advances in surgery. 2012; 46(1): 73-85.

315

100. Pelinka LE, Kroepfl A, Schmidhammer R. Glial fibrillary acidic

protein in serum after traumatic brain injury and multiple trauma. J Trauma.

2004;57(5): 1006-12.

101. Cheng G, Kong RH, Zhang LM, Zhang JN. Mitochondria in

traumatic brain injury and mitochondrial-targeted multipotential therapeutic

strategies. Br. J. Pharmacol. 2012;167: 699–719.

102. De Calignon A, Fox LM, Pitstick R. Caspase activation precedes

and leads to tangles. Nature. 2010;464: 1201–4.

103. Christofferson DE, Yuan J. Necroptosis as an alternative form of

programmed cell death. Curr. Opin. Cell Biol. 2010; 22: 263-8.

104. Cosentino M, Marino F, Bombelli R. Endogenous catecholamine

synthesis, metabolism, storage and uptake in human neutrophils. Life Sci. 1999;

64:975-81.

105. Calopa M, Bas J, Callén A, Mestre M. Apoptosis of peripheral

blood lymphocytes in Parkinson patients. Neurobiology of Disease.

2010;38(1):1-7.

106. Усенко ТС, Емельянов АК, Якимовский АФ. Апоптоз

лимфоцитов периферической крови у пациентов с LRRK-2

ассоциированной формой болезни Паркинсона. Цитология. 2012;54(1): 44-

8.

107. Hirsch EC, Hunot S. Neuroinflammation in Parkinson's disease: a

target for neuroprotection? The Lancet Neurology. 2009;8(4): 382-97.

108. Bergquist J, Tarkowski A, Ekman R, Ewing A. Discovery of

endogenous catecholamines in lymphocytes and evidence for catecholamine

regulation of lymphocyte function via an autocrine loop. Proceedings of the

National Academy of Sciences of the United States of America. 1994; 91(26):

12912-16.

109. Blandini F, Sinforiani E, Pacchetti C. Peripheral proteasome and

caspase activity in Parkinson disease and Alzheimer disease. Neurology. 2006;

66(4): 529-34.

316

110. Moretti L, Cristofori I, Weaver SM. Cognitive decline in older

adults with a history of traumatic brain injury. Lancet Neurollogy. 2012; 11(12):

1103-12.

111. Vincent AS, Roebuck-Spencer TM. Cernich Cognitive changes

and dementia risk after traumatic brain injury: implications for aging military

personne. Alzheimers Dement. 2014; 10(3): 174-87.

112. Kukull WA, Higdon R, Bowen JD. Dementia and Alzheimer

disease incidence: a prospective cohort study. Arch. Neurol. 2002; 59(11): 1737-

46.

113. Plassman BL, Grafman J. Traumatic brain injury and late-life

dementia. Handb. Clin. Neurol. 2015; 128: 711-22.

114. Francesconi LP, Ceresér KM, Mascarenhas R. Increased annexin-

V and decreased TNF-alpha serum levels in chronic-medicated patients with

schizophrenia. Neuroscience Letters. 2011; 502(3): 143-6.

115. Казаков ВЕ. Имунные нарушения как предвестники

неблагоприятного течения черепно-мозговой травмы. Український вісник

психоневрології. 2014;22(1): 129-31.

116. Sköld MK, Risling M, Holmin S. Inhibition of vascular

endothelial growth factor receptor 2 activity in experimental brain contusions

aggravates injury outcome and leads to early increased neuronal and glial

degeneration. Eur J Neurosci. 2006; 23(1): 21-34.

117. Kernie SG, Parent JM. Forebrain neurogenesis after focal

Ischemic and traumatic brain injury. Neurobiol Dis. 2010; 37(2): 267-74.

118. Lee C, Agoston DV. Vascular endothelial growth factor is

involved in mediating increased de novo hippocampal neurogenesis in response

to traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2010; 27(3): 541-53.

119. Wakade C, Sukumari-Ramesh S, Laird MD. Delayed reduction in

hippocampal postsynaptic density protein-95 expression temporally correlates

with cognitive dysfunction following controlled cortical impact in mice. J.

Neurosurg. 2010;113: 1195-201.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moretti%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23153408

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cristofori%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23153408

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Weaver%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23153408

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23153408?dopt=Abstract&holding=npg

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vincent%20AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24924669

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roebuck-Spencer%20TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24924669

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cernich%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24924669


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kukull%20WA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12433261

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Higdon%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12433261

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bowen%20JD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12433261

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12433261/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Plassman%20BL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25701916


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sk%C3%B6ld%20MK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16420412

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Risling%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16420412

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holmin%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16420412


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20001687

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Agoston%20DV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20001687


317

120. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy

in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med. 2001;

345(19): 1368-77.

121. Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and

multiple organ dysfunction syndrome. Blood. 2003; 101(10): 3765-77.

122. Ince C. Microcirculation in distress: a new resuscitation end point?

Crit. Care Med. 2004; 32(9): 1963-4.

123. Мороз ВВ, Герасимов ЛВ, Исакова АА и др. В лияние

различных инфузионных растворов на микрореологию. Общая

реаниматология. 2010; VI (6): 5-11.

124. Чурляєв ЮА, Григорьев ЕВ, Мартыненков ВЯ и др.

Нарушения микроциркуляции, внутричерепного и церебрального

перфузионного давления при тяжелой черепно-мозговой травме. Общая

реаниматология. 2008; 5: 5-9.

125. Вереин МЮ. Общие закономерности нарушений

микроциркуляции и их коррекция при тяжелой черепно-мозговой травме:

автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.13 / НАН РФ. М., 2011. 25с.

126. Токмакова ТО, Каменева ЕА, Григорьев ЕВ Нарушение

микроциркуляции как причина полиорганной недостаточности у

пострадавших с тяжелой черепномозговой травмой. Медицина

неотложных состояний. 2011; 5(36):151-6.

127. Куликова МА. Диагностика и коррекция нарушений

микроциркуряции при черепно-мозговой травме у детей: автореф. дис…

канд. мед. наук: 14.00.13 / НАН РФ. М., 2001. 14 с.

128. Klijn E, Van Zijderveld R, Den Uil C et al. Conjunctival

microcirculation in patients with traumatic brain injury. Critical Care. 2008;

12(2): 106.

129. Bartnik-Olson BL, Holshouser B, Wang H. Impaired

neurovascular unit function contributes to persistent symptoms after concussion:

a pilot study. Journal of Neurotrauma. 2014; 31(17): 1497-1506.

http://www.fesmu.ru/elib/search.aspx?author=%22%CC%E0%F0%F2%FB%ED%E5%ED%EA%EE%E2%20%C2.%DF.%22

318

130. Schwarzmaier SM, Kim SW, Trabold R, Plesnila N. Temporal

profile of thrombogenesis in the cerebral microcirculation after traumatic brain

injury in mice. J Neurotrauma. 2010; 27(1): 121-130.

131. Lecrux C, Hamel E. The neurovascular unit in brain function and

disease. Acta Physiol. (Oxf.). 2011.; 203: 47-59.

132. del Zoppo GJ. Toward the neurovascular unit. A journey in

clinical translation: 2012 Thomas Willis Lecture. Stroke. 2012; 44: 263–9.

133. Оstergaard L, Engedal TS, Moreton F. Cerebral small vessel

disease: Capillary pathways to stroke and cognitive decline . Journal of

Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2016; 36(2): 302-25.

134. Brown WR, Moody DM, Thore CR. Vascular dementia in

leukoaraiosis may be a consequence of capillary loss not only in the lesions, but

in normal-appearing white matter and cortex as well. Journal of the neurological

sciences. 2007; 257(1-2): 62-6.

135. Farkas E, de Vos RA, Donka G, Jansen EN et al. Age-related

microvascular degeneration in the human cerebral periventricular white matter.

Acta Neuropathol. 2006; 111: 150-7.

136. Alba C, Vidal L, Diaz F. Ultrastructural and quantitative age-

related changes in capillaries of the dorsal lateral geniculate nucleus. Brain Res

Bull. 2004; 64: 145-53.

137. Reinecke RD, Kuwabara T, Cogan DG, Weis DR. Retinal vascular

patterns: part V: experimental ischemia of the cat eye. Arch Ophthalmol. 1962;

67: 470-5.

138. Bartel H, Lametschwandtner A. Regression of blood vessels in the

ventral velum of Xenopus laevis Daudin during metamorphosis: light

microscopic and transmission electron microscopic study. J Anat. 2000; 197(2):

157-66.

139. Brown WR. A review of string vessels or collapsed, empty

basement membrane tubes. Journal of Alzheimer’s Disease. 2010; 21: 725-39.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schwarzmaier%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19803784

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kim%20SW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19803784

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Trabold%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19803784

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Plesnila%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19803784




319

140. Cogan DG. Development and senescence of the human retinal

vasculature. Trans Ophthalmol Soc U K. 1963; 83: 465-89.

141. Scioli MG, Bielli A, Arcuri G. Ageing and microvasculature.

Vasc. Cell. 2014; 6 (1): 1.

142. Roman GC, Kalaria RN. Vascular determinants of cholinergic

deficits in Alzheimer disease and vascular dementia. Neurobiol Aging.

2006; 27: 1769-85.

143. Клименко ВЕ. Морфофункциональная характеристика

капилляров головного мозга при черепно-мозговой травме: автореф. дис…

канд. мед. наук: 14.00.13 / НАН РФ. Владивосток, 2011. 20 с.

144. Schwarzmaier SM, Kim SW, Trabold R, Plesnila N. Temporal

profile of thrombogenesis in the cerebral microcirculation after traumatic brain

injury in mice. J Neurotrauma. 2010; 27(1): 121-30.

145. Feuerstein GZ, Wang X, Barone FC. Inflammatory gene

expression in cerebral ischemia and trauma. Ann NY Acad Sci. 1997; 825: 179-

93.

146. van Buul JD, Hordijk PL. Signaling in leukocyte transendothelial

migration. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24: 824-33.

147. Soriano SG, Coxon A, Wang YF et al. Mice deficient in Mac-1

(CD11b/CD18) are less susceptible to cerebral ischemia/reperfusion injury.

Stroke. 1999; 30: 134-9.

148. Scallan J, Huxley VH, Korthuis RJ. Capillary fluid exchange:

regulation, functions, and pathology. Colloquium Lectures on Integrated

Systems Physiology 18pt From Molecules to Function. 2010; 2(1): 1-94.

149. Zhuang J, Shackford SR, Schmoker JD, Anderson ML. The

association of leukocytes with secondary brain injury. J Trauma. 1993; 35: 415-

22.

150. Schwarzmaier SM, Zimmermann R, McGarry NB. In vivo

temporal and spatial profile of leukocyte adhesion and migration after


320

experimental traumatic brain injury in mice. Journal of Neuroinflammation.

2013; 10: 32.

151. Kenney K, Amyot F, Haber M. Cerebral vascular injury in

traumatic brain injury. Exp Neurol. 2016; 275: 353-66.

152. Bothe MK, Stover JF. Monitoring of acute traumatic brain injury

in adults to prevent secondary brain damage. Future Neurology. 2014; 9: 197-

209.

153. Черний ТВ. Концепция патогенетической нейропротекции

пораженного мезга. Питання експериментальної та клінічної медицини:

Зб. статей. 2011; 15(1): 137-43.

154. Черний ТВ, Натрус ЛВ, Черний ВИ. Предикторы

эффективности отдельных нейропротекторов и их сочетаний у пациентов с

острой церебральной недостаточностью различного генеза, выявленные с

помощью метода нейросетевого моделирования. Біль, знеболювання й

інтенсивна терапія. 2012;1(д): 582-6.

155. Nguyen T, Nioi P, Pickett CB. The nrf2-antioxidant response

element signaling pathway and its activation by oxidative stress. J. Biol. Chem.

2009; 284: 13291-5.

156. Магаева СВ, Морозов СГ. Нейроиммунофизиология. М.: изд.

НИИ биомед. химии, 2005: 160 с.

157. Dantzer R, Konsman JP, Bluthé RM, Kelley KW. Neural and

humoral pathways of communication from the immune system to the brain:

parallel or convergent? 2000;85: 60–5.

158. Potts MB, Koh SE, Whetstone WD. Traumatic injury to the

immature brain: inflammation, oxidative injury, and iron-mediated damage as

potential therapeutic targets. NeuroRx. 2006;3: 143-53.

159. Zhang Z, Artelt M, Burnet M. Early infiltration of CD8+

macrophages/microglia to lesions of rat traumatic brain injury. Neuroscience.

2006; 141: 637-44.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Amyot%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26048614

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haber%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26048614


321

160. Werner C, Engelhard K. Pathophysiology of traumatic brain

injury. British journal of anaesthesia. 2007: 99(1): 4-9.

161. Subramanian A, Agrawal D, Pandey RM. The leukocyte count,

immature granulocyte count and immediate outcome in head injury patients.

Edited by Amit Agrawal. 2012: 139.

162. Marks W, Gołabek-Dropiewska K, Bryl E. Immunomonitoring in

patients with early moderate and severe head trauma. Cent Eur J Public Health.

2013;38: 494-9.

163. Mantovani A, Cassatella MA, Costantini C, Jaillon S. Neutrophils

in the activation and regulation of innate and adaptive immunity. Nat Rev

Immunol. 2011; 11: 519-31.

164. Timar CI, Lorincz AM, Csepanyi-Komi R et al. Antibacterial

effect of microvesicles released from human neutrophilic granulocytes. Blood.

2013; 121: 510-8.

165. Prakash PS, Caldwell C.C., Lentsch A.B. et al. Human

microparticles generated during sepsis in patients with critical illness are

neutrophil-derived and modulate the immune respons. J Trauma Acute Care

Surg. 2012; 73: 401-6.

166. Pelletier M, Maggi L, Micheletti A et al. Evidence for a cross-talk

between human neutrophils and Th17 cells. M Pelletier. Blood. 2010; 115: 335-

43.

167. Frangen TM, Bogdanski D, Schinkel C. Systemic IL-17 after

severe injuries. Shock. 2008;29:462-7.

168. Rhind SG, Crnko NT, Baker AJ. Prehospital resuscitation with

hypertonic saline-dextran modulates inflammatory, coagulation and endothelial

activation marker profiles in severe traumatic brain injured patients. J

Neuroinflammation. 2010; 7(5): 17 p.

169. Hao J, Liu R, Piao W. Central nervous system (CNS)-resident

natural killer cells suppress Th17 responses and CNS autoimmune pathology. J

Exp Med. 2010; 207: 1907-21.

322

170. Hao J, Campagnolo D, Liu R. Interleukin-2/interleukin-2 antibody

therapy induces target organ natural killer cells that inhibit central nervous

system inflammation. Ann Neurol. 2011;69;721-34.

171. Mrakovcic-Sutic I, Tokmadzic VS, Laskarin G. Early changes in

frequency of peripheral blood lymphocyte subpopulations in severe traumatic

brain-injured patients. Scand J Immunol. 2010;72:57-65.

172. Шолкина МН. Состояние клеточного иммунитета у пациентов

с тяжелой черепно-мозговой травмой: диссертация... кандидата

медицинских наук : 14.00.36 / Шолкина Маргарита Николаевна; [Место

защиты: ГУ "Московский научно-исследовательский институт

эпидемиологии и микробиологии"]. Москва, 2005. 124 с.: ил.]

173. Нганкам ЛB, Казанцева НВ, Герасимова ММ.

Иммунологические маркеры тяжести и прогноза черепно-мозговой

травмы. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2011;

111(7):61-5.

174. Лисяный НИ, Педаченко ЭГ, Каджая НВ. Особенности

развития аутоиммунных реакций при повторной ЧМТ. Иммунология и

аллергология. 2006;3: 50-3.

175. Грибачева ИА, Новикова ИН, Маликов АС и др. Динамика

иммунологических показателей у больных с ЗЧМТ в различные сроки

катамнестического периода. Неврологический вестник (специальный

выпуск). Мат. Всероссийского научного конгресса с международным

участием «В.М.Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое

наследие, история и современность». 2007; 73-9.

176. Johnson VE, Stewart JE, Begbie FD et al.Inflammation and white

matter degeneration persist for years after a single traumatic brain injury. Brain.

2013;136(1):28-42.

177. Smith C, Gentleman SM, Leclercq PD et al. The

neuroinflammatory response in humans after traumatic brain injury.

Neuropathol Appl Neurobiol. 2013;39(6): 654-66.

http://medart.komlog.ru/ucm/search/?query=rec.id%3D%22%D0%96526118%22

http://medart.komlog.ru/ucm/search/?query=rec.id%3D%22%D0%96526118%2F2011%2F111%2F7%22




323

178. Yasseen B, Colantonio A, Ratcliff G. Prescription medication use

in persons many years following traumatic brain injury. Brain Inj. 2008; 22:

752–7.

179. Englander J, Bushnik T, Duong TT et al. Analyzing risk factors

for late posttraumatic seizures: a prospective, multicenterinvestigation. J

Englander, Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003; 84: 365–73.

180. Mollayeva T, Mollayeva S, Colantonio A. The risk of sleep

disorder among persons with mild traumatic brain injury. Current Neurology

Neurosci Rep. 2016;16(6):1-15.

181. Castriotta RJ, Wilde MC, Lai JM et al. Prevalence and

consequences of sleep disorders in traumatic brain injury. J. Clin. Sleep Med.

2007;3:349-56.

182. Schneider HJ, Kreitschmann-Andermahr I, Ghigo E et al.

Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and

aneurismal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. JAMA. 2007;

298(12): 1429-38.

183. Aimaretti G, Ambrosio MR, Di SC et al. Residual pituitary

function after brain injury-induced hypopituitarism: a prospective 12-month

study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 6085-92.

184. Agha A, Thompson CJ. Anterior pituitary dysfunction following

traumatic brain injury (TBI). Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2009;64: 481-8.

185. Papaliagkas VT, Anogianakis GA, Tsolaki MN et al. Role of

testosterone in patients with Alzheimer‘s disease. J. Neurodegeneration

Regeneration. 2008; (1): 35-42.

186. Tan ZS, Beiser A, Vasan RS et al. Thyroid function and the risk of

Alzheimer disease: the Framingham Study. Arch. Intern. Med. 2008;168: 1514-

20.

187. Шамаева ХХ Состояние тиреоидного гомеостаза при

интенсивной терапии черепно-мозговой травмы: автореф. дис. ... канд. мед.

наук: 14.00.13 / НАН РФ. М., 2013: 24c.

324

188. Rutherford GW, Corrigan JD. Long-term consequences of

traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2009; 24(6):

421-3.

189. Jordan BD. The clinical spectrum of sport-related traumatic brain

injury. Nat Rev Neurol. 2013; 9: 222-30.

190. McKee AC, Daneshvar DH, Alvarez VE, Stein TD. The

neuropathology of sport. Acta Neuropathol. 2014; 127: 29-51.

191. McKee AC, Stein TD, Kiernan PT, Alvarez VE. The

neuropathology of chronic traumatic encephalopathy. Brain pathology (Zurich,

Switzerland). 2015; 25(3): 350-64.

192. Margulies S, Margulies S, Kilbaugh T, Sullivan S et al.

Establishing a clinically relevant large animal model platform for TBI therapy

development: using cyclosporin a as a case study / SS Brain Pathology. 2015;

25: 289-303.

193. Montenigro PH, Bernick C, Cantu RC. Clinical features of

repetitive traumatic brain injury and chronic traumatic encephalopathy. Brain

Pathology. 2015; 25:351–65.

194. Smith C. The study and consequences of repetitive traumatic brain

injury. Brain Pathology. 2015; 25: 287-8.

195. Thornhill S, Teasdale GM, Murray GD et al. Disability in young

people and adults one year after head injury: prospective cohort study. BMJ.

2000; 320: 1631-5.

196. Novratil O, Smarka M, Hanak P. The outcome, working ability

and psychic changes after traumatic brain injury. Bratisl Lek Listy. 2006; 107(4):

110-12.

197. Dikmen SS, Corrigan JD, Harvey S. Cognitive outcome following

traumatic brain injury. J. Head Trauma Rehabil. 2009; 24(6):430-8.

198. Литвинов ТР. Сравнительная характеристика

неврологических и психологических показателей при черепно-мозговой

травме: дис. … канд. мед. наук: 14.00.13: утв. Казань, 2009: 138 с.

325

199. Scheid R, Walther KR, Guthke T. Cognitive sequelae of diffuse

axonal injury. Arch Neurol. 2006;63:418-24.

200. Доброхотова ТА, Зайцев ОС, Ураков СВ. Психические

нарушения при черепно-мозговой травме. Нейропсихиатрия. М.: БИНОМ,

2006. 304 с.

201. Дроздова ЕА, Захаров ВВ. Когнитивные функции в остром

периоде сотрясения головного мозга. Неврологический журнал.

2012;9(2):15-20.

202. Дроздова ЕА, Захаров ВВ. Сравнительная оценка нарушений

в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяж

ести. Неврологический журнал. 2012;17(6):12-8.

203. Draper K, Ponsford J. Cognitive functioning ten years following

traumatic brain injury and rehabilitation. Neuropsychology. 2008; 22: 618-25.

204. Lowenstein D. Traumatic brain injury: a glimpse of order among

the chaos? Ann Neurol. 2009;66:7-8.

205. Ruttan L, Martin K, Liu A et al. Long-term cognitive outcome in

moderate to severe traumatic brain injury: a meta-analysis examining timed and

untimed tests at 1 and 4.5 or more years after injury. Arch Phys Med Rehabil.

2008; 89(12): 69-76.

206. Шахбанов СА. Посттравматические когнитивные

расстройства и их роль в оценке степени ограничения жизнедеятельности

больных трудоспособного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук:

14.00.13 / НАН РФ. – Санкт-Петербург, 2010. 22с.

207. Карпов СМ, Лубенец АЕ, Христофорандо ДЮ, Шарипов ЕМ.

Когнитивные нарушения в остром периоде закрытой черепно-мозговой

травмы у детей. Фундаментальные исследования. 2011;11: 46-8.

208. Kashluba S, Hanks RA, Casey JE, Millis SR. Neuropsychologic

and functional outcome after complicated mild traumatic brain injury. Arch Phys

Med Rehabil. 2008; 89(5): 904-11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ruttan%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19081444

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Martin%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19081444

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liu%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19081444


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kashluba%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18452740

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hanks%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18452740

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Casey%20JE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18452740

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Millis%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18452740



326

209. Hanks RA, Millis SR, Ricker JH. et al. The predictive validity of a

brief inpatient neuropsychologic battery for persons with traumatic brain injury.

Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(5): 950-7.

210. Till C, Colella B, Verwegen J, Green RE. Postrecovery cognitive

decline in adults with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2008;

89(12): 25-34.

211. Hinkebein JH, Martin TA, Callahan CD, Johnstone B. Traumatic

brain injury and Alzheimer's: deficit profile similarities and the impact of

normal ageing. Brain Injury. 2003; 17(12): 1035-42.

212. Jellinger KA. Head injury and dementia. Current Opinion

Neurology. 2004;17(6): 719-23.

213. Ropacki MT, Elias JW. Preliminary examination of cognitive

reserve theory in closed head injury. Arch Clinical Neuropsychology.

2003;18(6): 643-54.

214. Raymont V, Greathouse A, Reding K et al. Demographic,

structural and genetic predictors of late cognitive decline after penetrating head

injury. Brain. 2008; 131(2): 543-58.

215. Schneider EB, Sur S, Raymont V. et all. Functional recovery after

moderate/severe traumatic brain injury. Neurology. 2014; 82(18): 1636-42.

216. Strenze T. Intelligence and socioeconomic success: A meta-

analytic review of longitudinal research. Intelligence. 2007; 35: 401–26.

217. Bigler ED The lesion(s) in traumatic brain injury: implications for

clinical neuropsychology. (Review). Arch Clin Neuropsychol. 2001; 16: 95-131.

218. Povlishock JT, Katz DI. Update of neuropathology and

neurological recovery after traumatic brain injury (Review). J Head Trauma

Rehabil. 2005; 20: 76-94.

219. Holder S. Cognitive impairment in traumatic brain injury cases.

Head and brain injuries. 2008; 38: 719-23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hanks%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18452745

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Millis%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18452745

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ricker%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18452745


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Till%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19081438

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Colella%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19081438

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Verwegen%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19081438

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Green%20RE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19081438


327

220. Rommel О, Widding W, Mehrtens S, Tegenthoff M, Malin JP.

Frontal lobe syndrome caused by severe head trauma or cerebrovascular

diseases. Nervenarzt. 1999;70(6):530-8.

221. Лурия АР. Высшие корковые функции человека и их

нарушение при локальных поражениях мозга. М.: Академ. Проект, 2000.

431с.

222. Ehlhardt LA, Sohlberg MM, Glang A, Albin R. A pilot study

evaluated an instructional sequence for person with impaired memory and

executive functions. Brain Injury, 2005;19(8):569-83.

223. Rommel O, Widding W, Mehrtens S. Frontal lobe syndrome

caused by severe head trauma or cerebrovascular diseases. Nervenarzt.

1999;70(6):530-8.

224. Sidaros A, Engberg A, Sidaros K. Diffusion tensor imaging during

recovery from severe traumatic brain injury and relation to clinical outcome: a

longitudinal study. Brain. 2008; 131: 559-72.

225. Kinnunen KM, Greenwood R, Powell JH. White matter damage

and cognitive impairment after traumatic brain injury. Brain. 2011; 134: 449–63.

226. Иванцова О.А. Особенности нейродинамиеских и структуных

изменений головного мозга при формировании когнитивных нарушений у

больных с последствиями черепно-мозговой травмы. Клиническая

информатика и телемедицина. 2013;8(10):131-5.

227. Krueger F, Pardini M, Huey ED. The role of the Met 66 brain-

derived neurotrophic factor allele in the recovery of executive functioning after

combat-related traumatic brain injury. J Neurosci. 2011; 31: 598–606.

228. Rostami E, Krueger F, Zoubak S. BDNF polymorphism predicts

general intelligence after penetrating traumatic brain injury. PLoS One. 2011;

6(11): 273-89.

229. Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T et al. Risk score for the

prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a

longitudinal, population-based study. Lancet Neurol. 2006; 5: 735–41.

328

230. Alonso A, Mosley TH, Gottesman RF et al. Risk of dementia

hospitalisation associated with cardiovascular risk factors in midlife and older

age: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 2009; 80: 1194–201.

231. Pase MP. Modifiable vascular markers for cognitive decline and

dementia: the importance of arterial aging and hemodynamic factors. Alzheimers

Dis. 2012; 32(3): 653-63.

232. Jack CR, Shiung MM, Weigand SD et al. Brain atrophy rates

predict subsequent clinical conversion in normal elderly and amnestic MCI.

Neurology. 2005; 65: 1227-31.

233. Prins ND, van Dijk EJ, Heijer T den et al. Cerebral white matter

lesions and the risk of dementia. Arch Neurol. 2004; 61: 1531-34.

234. Kuller LH, Lopez OL, Newman A et al. Risk factors for dementia

in the Cardiovascular Health Cognition Study. Neuroepidemiology. 2003; 22:

13-22.

235. Дубенко АЕ. Когнитивные нарушения и депрессия у больных

пожилого возраста – дифференциальная диагностика и коморбидность.

Здоровье Украины. 2008;12(1): 30-3.

236. Захаров ВВ. Нарушение когнитивных функций как медико-

социальная проблема. Доктор.Ру. 2006: 5: 19-24.

237. Petersen C, Scherwath A, Fink J, Koch U. Health-related quality

of life and psychosocial consequences after mild traumatic brain injury in

children and adolescents. Brain Injury. 2008; 22(3):215-21.

238. Maas AI, Stocchetti AI, Bullock R. Moderate and severe traumatic

brain injury in adults . Lancet Neurol. 2008;7:728-41.

239. Rapoport MJ. Depression following traumatic brain injury:

epidemiology, risk factors and management. CNS Drugs. 2012; 26(2): 111-21.

240. Rogers JM, Read CA. Psychiatric comorbidity following traumatic

brain injury. Brain Injury. 2007; 21(13-14): 1321-333.





329

241. West SL. Substance use among persons with traumatic brain

injury: a review. NeuroRehabilitation. 2011; 29(1): 1-8.

242. Whelan-Goodinson R, Ponsford J, Johnston L. Psychiatric

disorders following traumatic brain injury: their nature and frequency. Journal

of Head Trauma Rehabilitation. 2009; 24(5): 324-32.

243. Baguley IJ, Cooper J, Felmingham K. Aggressive behavior

following traumatic brain injury: how common is common? Journal of Head

Trauma Rehabilitation. 2006; 21(1): 45-56.

244. Hesdorffer DC, Rauch SL, Tamminga CA. Long-term psychiatric

outcomes following traumatic brain injury: a review of the literature. Journal of

Head Trauma Rehabilitation. 2009;24(6):452-459.

245. Jorge RE, Starkstein SE. Pathophysiologic aspects of major

depression following traumatic brain injury. J. Head Trauma Rehabil.

2005;20:475-87.

246. Ashman TA, Spielman MR, Hibbard LA et al. Psychiatric

challenges in the first 6 years after traumatic brain injury: cross-sequential

analyses of Axis I disorders. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004;85:36-42.

247. Rapoport MJ, Kiss A, Feinstein A. The impact of major

depression on outcome following mild to moderate traumatic brain injury in

older adults. Journal of Affective Disorders. 2006; 92 (2-3): 273-6.

248. Ashman TA, Cantor JB, Gordon WA et al. A randomized

controlled trial of sertraline for the treatment of depression in persons with

traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009;

90(5): 733-40.

249. Bombardier CH, Fann JR, Temkin NR. et al. Rates of major

depressive disorder and clinical outcomes following traumatic brain injury.

Journal of the American Medical Association. 2010; 303(19): 1938-45.

250. Kessler RC, Chiu WT, Demler O. et al. Prevalence, severity, and

comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity

Survey Replication. Archives of General Psychiatry. 2005; 62(6): 617-27.

330

251. Franulic A, Carbonell CG, Pinto P, I Sepulveda. Psychosocial

adjustment and employment outcome 2, 5 and 10 years after TBI. Brain Injury.

2004; 18(2); 119-29.

252. Holsinger T, Steffens D, Phillips C et al. Head injury in early

adulthood and the lifetime risk of depression. Archives of General Psychiatry.

2002; 59: 17-22.

253. Koponen S, Taiminen T, Kurki T. et al. MRI findings and Axis I

and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30-year retrospective

follow-up study. Psychiatry Research. 2006; 146(3): 263-70.

254. Kronenberg G, Tebartz van Elst L, Regen F. et al. Reduced

amygdala volume in newly admitted psychiatric in-patients with unipolar major

depression. Journal of Psychiatric Research. 2009; 43(13): 1112-7.

255. Mak AK, Wong MM, Han SH, Lee TM. Gray matter reduction

associated with emotion regulation in female outpatients with major depressive

disorder: a voxelbased morphometry study. Progress in Neuro-

psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2009; 33(7): 1184-90.

256. Білошицький ВВ, Величко ОМ, Гридіна НЯ та ін. Вплив

ліпосомальної трансфекції в клітини головного мозку гену апо Е3 на

дослідницьку поведінку та емоційний стан щурівпісля експериментальної

черепно-мозкової травми. Український нейрохірургічний журнал. 2010;2:

55-62.

257. Wagner AK, Sokolovski JE, Ren D et al .Controlled cortical

impact injury affects dopaminergic transmission in the rat striatum. J.

Neurochem. 2005; 95: 457-65.

258. Wagner AK, Chen X, Kline AE et al. Gender and environmental

enrichment impact dopamine transporter expression after experimental traumatic

brain injury. Exp. Neurol. 2005; 195: 475-83.

259. Wong D. [11C]-RO5013853: a New PET Radioligand for the

Glycine Transporter TYPE 1 / D Wong, S Ostrowitzki, Y Zhou [et al.].

Neuropsychopharmacology. 2014; 39: 2272-4.

http://www.imperial.ac.uk/AP/faces/pages/read/Publications.jsp?person=v.raymont&_adf.ctrl-state=h8betumzr_95&_afrRedirect=1049781127755289

331

260. Jones NC, Cardamone L, Williams JP et al. Experimental

traumatic brain injury induces a pervasive hyperanxious phenotype in rats. J.

Neurotrauma. 2008;25:1367-74.

261. Spalletta G, Bossu P, Ciaramella A et al. The etiology of

poststroke depression: a review of the literature and a new hypothesis involving

inflammatory cytokines. Mol. Psychiatry. 2006; 11: 984-91.

262. Knutson KM, Monte OD, Raymont V et al. Neural correlates of

apathy revealed by lesion mapping in participants with traumatic brain injuries.

Human Brain Mapping. 2014; 35(3): 943-53.

263. Douglas K.M., Porter R.J. Longitudinal assessment of

neuropsychological function in major depression. The Australian and New

Zealand Journal of Psychiatry. 2009; 43(12): 1105-17.

264. Rapoport MJ, McCullagh S, Shammi P, Feinstein A. Cognitive

impairment associated with major depression following mild and moderate

traumatic brain injury. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience.

2005;17(1): 61-5.

265. Nichol AD, Nichol AD, Higgins AM , Gabbe BJ et al. Measuring

functional and quality of life outcomes following major head injury: common

scales and checklists. Injury. 2011; 42(3): 281-7.

266. Truelle JL, Koskinen S, Hawthorne G et al. Quality of life after

traumatic brain injury: the clinical use of the QOLIBRI, a novel disease-specific

instrument. Truelle, Brain Inj. 2010; 24(11): 1272-91.

267. von Steinbüchel N, Wilson L, Gibbons H. et al. Quality of life

after brain injury (QOLIBRI): scale development and metric properties. Journal

of Neurotrauma. 2010; 27(7): 1167-85.

268. Polinder S, Haagsma JA, van Klaveren D et al. Health-related

quality of life after TBI: a systematic review of study design, instruments,

measurement properties, and outcome. Polinder, Popul Health Metr. 2015;

13(1): 1-12.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hbm.v35.3/issuetoc

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nichol%20AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21145059

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nichol%20AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21145059

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Higgins%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21145059

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gabbe%20BJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21145059


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Truelle%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20722501

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Koskinen%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20722501

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hawthorne%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20722501

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Truelle%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20722501


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=von%20Steinb%C3%BCchel%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20486801

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wilson%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20486801

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gibbons%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20486801

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gibbons%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20486801

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Polinder%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25722656

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haagsma%20JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25722656

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20Klaveren%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25722656

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Polinder%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25722656


332

269. Селянина НВ. Оценка и прогнозирование качества жизни

больных черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.

Вестник Росздравнадзора. 2012;5: 44–7.

270. Педаченко ЕГ, Гук АП. Оценка качества жизни больных

после черепно-мозговой травмы: современные подходы. Український

нейрохірургічний журнал. 2007; 4:40–2.

271. Guilfoyle MR, Seeley HM. Assessing quality of life after

traumatic brain injury: examination of the short form 36 health survey. J

Neurotrauma. 2010; 27(12): 2173-81.

272. Scholten AC, Haagsma JA, Andriessen TM. Health-related quality

of life after mild, moderate and severe traumatic brain injury: patterns and

predictors of suboptimal functioning during the first year after injury. Injury.

2015; 46(4): 616-24.

273. Dikmen SS, Machamer JE, Powell JM. Outcome 3 to 5 years after

moderate to severe traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(10):

1449-57.

274. Willemse-van Son AH, Ribbers GM., Verhagen A.P, Stam HJ.

Prognostic factors of long-term functioning and productivity after traumatic

brain injury: a systematic review of prospective cohort studies. Clin Rehabil.

2007; 21(11): 1024-37.

275. Jacobsson LJ, Westerberg M, Söderberg S, Lexell J. Functioning

and disability 6-15 years after traumatic brain injuries in northern Sweden. Acta

Neurol Scand. 2009; 120(6): 389-95.

276. Siponkoski, ST, Wilson L, von Steinbüchel N. Quality of Life

after Traumatic Brain Injury: Finnish Experience of the QOLIBRI in Residential

Rehabilitation. J Rehabil Med. 2013; 45: 835-42.

277. Jacobsson LJ, Westerberg M. Health-related quality-of-life and

life satisfaction 6-15 years after traumatic brain injuries in northern. Brain Inj.

2010; 24(9): 1075-86.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scholten%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25476014

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haagsma%20JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25476014


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dikmen%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14586911

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Machamer%20JE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14586911

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Powell%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14586911


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Willemse-van%20Son%20AH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17984154

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ribbers%20GM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17984154

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Verhagen%20AP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17984154

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stam%20HJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17984154


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jacobsson%20LJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19922583

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Westerberg%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19922583

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=S%C3%B6derberg%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19922583

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lexell%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19922583



333

278. Sharma B, Lawrence DW. Top-Cited Articles in Traumatic Brain

Injury. Front Hum Neurosci. 2014; 8: 879.

279. Stiefel MF. Reduced mortality rate in patients with severe

traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring / MF Stiefel,

A Spiotta, VH Gracias [et al.]. J. Neurosurg. 2005; 103: 805-11.

280. Bigler ED. Neurobiology and neuropathology underlie the

neuropsychological deficits associated with traumatic brain injury. Archives of

Clinical Neuropsychology. 2003; 18(6): 595-621.

281. Büki A, Povlishock T. All roads lead to disconnection – traumatic

axonal injury revisited. Acta Neurochir. 2006; 148(2): 181-94.

282. Bendlin BB, Ries ML, Lazar M. Longitudinal changes in patients

with traumatic brain injury assessed with diffusion-tensor and volumetric

imaging. Neuroimage. 2008; 42(2): 503-14.

283. Sidaros A, Skimminge A, Liptrot MG et al. Long-term global and

regional brain volume changes following severe traumatic brain injury: a

longitudinal study with clinical correlates. Neuroimage. 2009; 44(1): 1-8.

284. Adnan A, Crawley A, Mikulis D et al. Moderate-severe traumatic

brain injury causes delayed loss of white matter integrity: evidence of fornix

deterioration in the chronic stage of injury. Brain Inj. 2013; 27(12): 1415-22.

285. Ross DE, Ochs AL, Seabaugh JM. Progressive brain atrophy in

patients with chronic neuropsychiatric symptoms after mild traumatic brain

injury: a preliminary study. Brain Inj. 2012; 26(12): 1500-9.

286. Farbota K.D. Longitudinal diffusion tensor imaging and

neuropsychological correlates in traumatic brain injury patients / KD Farbota,

BB Bendlin, AL Alexander [et al.]. Front Hum Neurosci. 2012; 6:160.

287. McAllister TW. Neurobiological consequences of traumatic brain

injury. Dialogues Clin. Neurosci. 2011; 13: 287-300.

288. Konstantinou N, Pettemeridou E, Seimenis I. Assessing the

Relationship between Neurocognitive Performance and Brain Volume in

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sharma%20B%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lawrence%20DW%5Bauth%5D




334

Chronic Moderate–Severe Traumatic Brain Injury. Frontiers in Neurology.

2016: 7:126-32.

289. Шапошников СМ. Посттравматическая церебральная атрофія

(клинико-компьютернотомографическое исследование автореф. дис…

канд. мед. наук: 14.00.13 / НАН РФ. Саратов, 2005. 21с.

290. Сагель МВ, Корженевич РК, Шоломов ИИ, Машин ВВ.

Компьютерно-томографические особенности черепно-мозговой травмы

различного характера. Саратовский научно-медицинский журнал.

2007:3(17):73-5.

291. Vieira RT, Caixeta L. Subcortical atrophy in frontotemporal

dementia and Alzheimer's disease: significance for differential diagnosis and

correlation with clinical manifestations. Dementia and Neuropsychologia. 2008;

2( 4): 284–8.

292. Vieira RT, Caixeta LS, Machado S, Silva AC. Epidemiology of

early-onset dementia: a review of the literature Clin Pract Epidemiol Ment

Health. . 2013; 14 (9): 88-95.

293. Konrad C, Geburek AJ, Rist F, Blumenroth H, Fischer B, Husstedt

I, Arolt V, Schiffbauer H, Lohmann H. Long-term cognitive and emotional

consequences of mild traumatic brain injury. Psychol Med. 2011; 41(6): 1197-

211.

294. MacKenzie JD, Siddiqi F, Babb JS, Bagley LJ, Mannon LJ,

Sinson GP, Grossman RI. Brain atrophy in mild or moderate traumatic brain

injury: a longitudinal quantitative analysis. Am J Neuroradiol. 2002; 23(9):

1509-15.

295. Levine B, Kovacevic N, Nica EI. Quantified MRI and cognition in

TBI with diffuse and focal damage. Neuroimage Clin. 2013; 2: 534-41.

296. Tomaiuolo F, Worsley KJ, Lerch J. Changes in white matter in

long-term survivors of severe non-missile traumatic brain injury: a

computational analysis of magnetic resonance images. J Neurotrauma. 2005;

22(1): 76-82.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Machado%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23878613

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Silva%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23878613




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Siddiqi%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12372740

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Babb%20JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12372740

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bagley%20LJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12372740

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mannon%20LJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12372740

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sinson%20GP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12372740

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grossman%20RI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12372740

335

297. Warner MA, Marquez de la Plata C, Spence J. Assessing spatial

relationships between axonal integrity, regional brain volumes, and

neuropsychological outcomes after traumatic axonal injury. J Neurotrauma.

2010; 27(12): 2121-30.

298. Farbota KD, Sodhi A, Bendlin BB. Longitudinal Volumetric

Changes following Traumatic Brain Injury: A Tensor-Based Morphometry

Study. Journal of the International Neuropsychological Society. 2012; 18: 1006-

18.

299. Емельянов АЮ. Травматическая энцефалопатия. Автореферат

диссертации на соискание учѐной степени д.м.н., 2000. 43с.

300. Wilde EA, McCauley SR, Kelly TM, et al. Feasibility of the

Neurological Outcome Scale for Traumatic Brain Injury (NOS-TBI) in Adults.

Journal of Neurotrauma. 2010; 27(6): 975-81.

301. Bjelland I., Dahl A.,Haug T.,Neckelmann D. The validity of the

Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of

Psychosomatic Research. 2002. Vol. 52, Issue 2. P. 69–77.

302. www.moca-test

303. Ware J.E., Snow K.R., Kosimski M., Gandek B. SF-36 Health

Survery. Manual and interpretation guide. The Health Institute, New England

Medical Center. Bostone. Mass, 1993. 51 p.

304. Меллер ТБ. Норма при КТ и МРТ исследованиях / Торстен Б

Меллер, Эмиль Райф; под. общ. Ред.. Г.Е. Труфанова, Н.В. Марченко.

М.:МЕД пресс-информ, 2008. 256 с.

305. Сагель МВ, Корженевич РК, Шоломов ИИ, Машин ВВ.

Компьютерно-томографические особенности черепно-мозговой травмы

различного характера. Саратовский научно-медицинский журнал.

2007:2(17): 73-5.

306. Современные возможности капилляроскопии / У.Б. Лущик,

В.В. Новицкий, Ю.А. Колосова, Т.С. Алексеева. [Изд. 2-е, доп.].

К.:НМЦУЗМД «Истина», 2004. 52 с.

http://www.moca-test/

336

307. Maianski NA, Maianski AN, Kuijpers TW, Roos D. Apoptosis of

neutrophils. Acta Haematol. 2004; 111( 1–2): 56–66.

308. Bass DA, Parce JW, Dechatelet LR. Flow cytometric studies of

oxidative product formation by neutrophils: a graded response to membrane

stimulation. J. Immunol. 1983; 130: 1910–17.

309. Bunders M, Cortina-Borja M, Newell ML. Аge-related standards

for total lymphocyte, CD4+ and CD8+ T cell counts in children born in Europe.

Pediatr. Infect. Dis. J. 2005;24(7): 595–600.

310. Green LC, David AW, Glosgowski J. Аnalisis of nitrate, nitrite

and [15N] nitrate in biological Fluids. Anal. Biochemistry. 1982; 126(1): 131-8.

311. Салій ЗВ. Особливості формування неврологічного дефіциту

у хворих із наслідками черепно-мозкової травми. Вісник наукових


312. Салій ЗВ. Результати оцінки неврологічного статусу у хворих

з наслідками черепно-мозкової травми з використанням шкали NOS-TBI.

Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2015:2-3:130-4.



314. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій ІІ. Морфологічні особливості


неврологічний журнал. 2014; 3-4: 117.


наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. Архів психіатрії. 2014;(79):87-

90.

316. Салій ЗВ, Шкробот СІ Деякі клініко-морфологічні

особливості наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. Український

неврологічний журнал. 2013;3(28):150.

317. Салий ЗВ. Оценка качества жизни больных в отдаленном

периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. CURIERUL medical. 2014;5(4):

10-3.







337



нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.

2014;VI(3):63-7.

319. Салій ЗВ, Шкробот С.І. Особливості когнітивного

функціонування у хворих з наслідками черепно-мозкової травми.

Український неврологічний журнал. 2016;2:15-9.

320. Салій ЗВ. Структура когнітивних розладів у хворих з

наслідками черепно-мозкової трвами. Міжнародний неврологічний

журнал. 2016;3 (81):157-8.

321. Салій ЗВ. Характеристика когнітивного функціонування у

хворих з наслідками черепно-мозкової травми різних вікових груп.

Міжнародний неврологічний журнал. 2016; 3 (81):158-9.

322. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Бударна ОЮ. Деякі клінічні

особливості наслідків легкої черепно-мозкової травми. Здобутки клінічної

та експериментальної медицини. 2010;2(13): 90-3.

323. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Бударна ОЮ, Сохор НР. Поліморфізм


досліджень. 2010; 3: 22-4.

324. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Доплерографічна характеристика

стану мозкового кровообігу у хворих з наслідками важкої черепно-

мозкової травми. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної

конференції «Стратегія і тактика використання немедикаментозних

методів терапії в лікарській практиці відновної медицини», м. Трускавець,

11-12 квітня, 2013: 108-9.

325. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій ІІ. Оцінка зорово-

конструктивних навичок у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової

травми. Збірник тез науково-практичної конференції «Сучасні аспекти

клінічної неврології» 13-14 березня 2014 року. Івано-Франківськ, 2014: 61-

2.



338


Клінічні особливості перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової

травми та гострого періоду ішемічного інсульту. Збірник матеріалів

підсумкової науко-практичної конференції. Тернопіль, ТДМУ,

Укрмедкнига, 2014: 48.

327. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій МІ. Результати оцінки

когнітивних функцій у хворих у віддаленому періоді черепно-мозкової

травми за допомогою МоСА-тесту. Український вісник психоневрології.

2012; 203(72): 135-6.


періоді черепно-мозкової травми. Вісник наукових досліджень. 2012;2: 142-

4.

329. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Особливості змін електричної

активності головного мозку у хворих з наслідками черепно-мозкової

травми. Здобутки клінічної та експериментальної медицини. 2012;1: 205.



травми. Збірник матеріалів конф. «Здобутки клінічної та

експериментальної медицини». Тернопіль, ТДМУ. 2012: 58-9.




ВУЛТ». Київ, 2011:187-8.

332. Салій ЗВ. Співвідношення факторів, які обумовлюють оцінку

якості життя у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової травми.

Матеріали міжобласної науково-практичної конференції «Сучасні аспекти

діагностики, лікування і реабілітації захворювань внутрішніх органів» 23-

24 жовтня. Тернопіль. 2014:51-2.

333. Салий З.В. Клинико-морфологические соотношения у

больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы. Universum:

339

Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. 2014:3 (4).

URL:http://7universum.com/ru/med/archive/item/1103


наслідків черепно-мозкової травми. Матеріали ХІІІ Kонгресу світової

федерації Українських лікарських товариств, Львів, 2010:381-2.

335. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Депресивні розлади в структурі

наслідків важкої черепно-мозкової травми. Збірник тез науково-практичної

конференції «Сучасні аспекти клінічної неврології». 1 березня 2013 року.

Івано-Франківськ, 2013: 50-1.






морфології. 2015;1 (21): 205-8.

338. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Іванчишин МВ. Структурно-

морфометрична характеристика наслідків тяжкої черепно-мозкової травми

за даними комп‘ютерної томографії головного мозку. «Здобутки клінічної

та експериментальної медицини». 2014:1(20): 109-12.




експериментальної медицини». Тернопіль, ТДМУ, 2013; 1: 33.

340. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Взаємозв'язок клінічних та

лабораторних показників у хворих з травматичною хворобою головного

мозку. Український неврологічний журнал. 2015; 4:68-72.
















340


наслідками черпно-мозкової травми. Sсience Rise. 2015; 8/3:58-64.


+, AnV

+ у пацієнтів з наслідками

черепно-мозкової травми залежно від морфометричних характеристик

головного мозку. Буковинський медичний й вісник. 2016;2 (78). С.144-7.

344. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Апоптоз лейкоцитів периферичної

крові у хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Український вісник

психоневрології. 2016;2 (24): 23-7.

345. Салій ЗВ. Особливості стану мікроциркуляторного русла у

хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Science Rise. Medical

science. 2016;6:41-5.

346. Салій ЗВ. Морфометрична характеристика

мікроциркуляторного русла у хворих з наслідками черепно-мозкової

травми. Biomedical and biosocial anthropology. 2016; 26:98-102.

347. Салій ЗВ. Дослідження імунного статусу у хворих з

травматичною хворобою головного мозку Здобутки клінічної та

експериментальної медицини: матеріали підсумкової LIX наук.-практ.

конф. (Тернопіль, 15 черв. 2016 р.) / Терноп. держ. мед. ун-т ім. І.

Я. Горбачевського. Тернопіль: ТДМУ, 2016:173.

348. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Особливості стану клітинного

імунітету залежно від перебігу травматичної хвороби головного мозку.

Здобутки клінічної та експериментальної медицини : матеріали

підсумкової LIX наук.-практ. конф. (Тернопіль, 15 черв. 2016 р.) / Терноп.

держ. мед. ун-т ім. І.Я.Горбачевського. Тернопіль: ТДМУ, 2016:174.


+, CD8

+, CD16,

+ CD22

+-

лімфоцитів у пацієнтів з різними варіантами перебігу віддаленого періоду

черепно-мозкової травми. Вісник наукових досліджень. 2017; 1: 47-50.


порушень у віддаленому періоді черепно-мозкової травми. Український

вісник психоневрології. 2017;25. 1 (90):103-4.





341

351. Lorente L. New Prognostic Biomarkers in Patients With

Traumatic Brain Injury.Archives of Trauma Research. 2015; 4(4):e30165.

352. Werner C, Engelhard K. Pathophysiology of traumatic brain

injury. Br. J. Anaesth. 2007; 99(1): 4-9.

353. Мякотных ВС. Патология нервной системы у ветеранов

современных военных конфликтов. Екатеринбург: Уральская гос.

медицинская академия. 2009. 323 с.

354. Gardner RC, Yaffe K. Epidemiology of mild traumatic brain

injury and neurodegenerative disease. Mol Cell Neurosci. 2015;66 (Pt B): 75–

80.

355. Филатова ММ. Клиника и исходы сотрясения головного

мозга: сопоставление результатов у пострадавших стационированных и

отказавшихся от госпитализации. Журнал «Вопросы нейрохирургии им.

Н. Н. Бурденко». 2003; 4: 27-31.

356. Педаченко ЄГ, Шлапак ІП, Гук АП, Пилипенко ММ. Черепно-

мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги. К.: ВАРТА,

2007:312 .

357. Geijerstam JL, Britton M. Mild head injury–mortality and

complication rate: meta-analysis of findings in a systematic literature review. J.

Acta Neurochirurgica. 2003;4:34-6.

358. Потапов ОО, Кмита ОП. Травматична хвороба головного

мозку: діагностика, перебіг та прогресування. Вісник СумДУ. Серія

«Медицина». 2012;2:59-7.

359. Thornhill S, Teasdale GM, Murray GD. Disability in young people

and adults one year after head injury: prospective cohort study. BMJ. 2000;320:

1631-5.

360. Draper K, Ponsford J. Cognitive functioning ten years following

traumatic brain injury and rehabilitation. Neuropsychology. 2008:22:618-25.

361. Lowenstein D. Traumatic brain injury: a glimpse of order among

the chaos? Annals of Neurology. 2009; 66: 7-8.

http://bja.oxfordjournals.org/search?author1=C.+Werner&sortspec=date&submit=Submit

http://bja.oxfordjournals.org/search?author1=K.+Engelhard&sortspec=date&submit=Submit

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gardner%20RC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25748121

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yaffe%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25748121


342

362. Kinnunen KM, Greenwood R, Powell JH. White matter damage

and cognitive impairment after traumatic brain injury. Brain. 2011;134:449-63.

363. Dikmen SS, Corrigan JD, Harvey S. Cognitive outcome following

traumatic brain injury. J. Head Trauma Rehabil. 2009; 24(6): 430-8.

364. Povlishock JT, Katz DI. Update of neuropathology and

neurological recovery after traumatic brain injury (Review). J Head Trauma

Rehabil. 2005;20:76-94.

365. Литвинов ТР. Сравнительная характеристика

неврологических и психологических показателей при черепно-мозговой

травме: дис. … канд. мед. наук: 14.00.13:утв. / Литвинов Тимур

Рустемович. Казань. 2009. 138 с.

366. Strenze T. Intelligence and socioeconomic success: A meta-

analytic review of longitudinal research. Intelligence. 2007; 35: 401-26.

367. Задорожна БВ. Деякі клініко-параклінічні особливості

астенічного синдрому у віддалений період черепно-мозкової травми.

Український медичний часопис. 2013;3 (95):155-6.

368. Стародубцев, AA, Вышлова ИА. Посттравматический

вестибулярный синдром. Вестник Российской военно-медицинской

академии. 2009;1 (25): 574.

369. Задорожна БВ. Клініко-параклінічні особливості наслідків

легкої черепно-мозкової травми. Клінічна та експериментальна патологія.

2013;2(44):79-82.

370. Kuhtz-Buschbeck JP, Hoppe B, Gölge M. Sensorimotor recovery

in children after traumatic brain injury: analyses of gait, gross motor, and fine

motor skills. Developmental Medicine & Child Neurology. 2003;45: 821-8.

371. Karelina K, Gaier KR, Weil ZM. Traumatic brain injuries during

development disrupt dopaminergic signaling. Exp Neurol. 2017;297:110-7.

372. Муравський АВ, Чеботарьова ЛЛ, Солонович ОС. Показники

когнітивних викликаних потенціалів (Р 300) у боксерів з повторними

http://brain.oxfordjournals.org/search?author1=Kirsi+Maria+Kinnunen&sortspec=date&submit=Submit

http://brain.oxfordjournals.org/search?author1=Kirsi+Maria+Kinnunen&sortspec=date&submit=Submit

http://brain.oxfordjournals.org/search?author1=Richard+Greenwood&sortspec=date&submit=Submit

http://brain.oxfordjournals.org/search?author1=Jane+Hilary+Powell&sortspec=date&submit=Submit



343

легкими черепно-мозковими травмами. Збірник наукових праць

співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. 2014;23 (2): 234-41.

373. Seel RT, Kreutzer JS, Rosenthal M, Hammond FM, Corrigan JD

et al. Depression after traumatic brain injury: a National Institute on Disability

and Rehabilitation Research Model Systems multicenter investigation. Arch

Phys Med Rehabil. 2003;84: 177-84.

374. Vaishnavi S, Rao V, Fann JR. Neuropsychiatric problems after

traumatic brain injury: unraveling the silent epidemic. Psychosomatics. 2009;

50(3): 198-205.

375. Rapoport MJ. Depression following traumatic brain injury:

epidemiology, risk factors and management. CNS Drugs. 2012;26(2): 111-21.

376. Finnanger TG, Olsen A, Skandsen T, Lydersen S, Vik A,

Evensen KA et al. Life after Adolescent and Adult Moderate and Severe

Traumatic Brain Injury: Self-Reported Executive, Emotional, and Behavioural

Function 2–5 Years after Injury. Behavioural Neurology. 2015; 2015:19.

377. Jorge RE, Arciniegas DB. Mood Disorders After TBI. Psychiatr

Clin N Am. 2014; 37:13-29.

378. Dikmen SS, Bombardier CH, Machamer JE. Natural history of

depression in traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(9):1457-

64.

379. Матяш ММ. Особливості розвитку депресивних станів після

закритої черепно-мозкової травми у людей різного віку. Український


380. Gomez-Hernandez R, Max JE, Kosier T, Paradiso S,

Robinson RG. Social impairment and depression after traumatic brain injury.

Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1997;78(12): 1321-6.

381. Whitnall L, McMillan TM, Murray GD et al. Disability in young

people and adults after head injury: 5-7 year follow up of a prospective cohort

study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77(5): 640-5.




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Olsen%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26549936

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Skandsen%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26549936

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lydersen%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26549936

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vik%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26549936

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Evensen%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26549936

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Paradiso%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9421985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Robinson%20RG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9421985



344

382. Волошин ПВ, Шогам ИИ, Тайцлин ВИ и др. Диагностика,

лечение и профилактика отдаленных последствий закрытых черепно-

мозговых травм: реабилитация больных. Харьков. 1990; 19 .

383. Laborde A. NIH consensus development panel on rehabilitation of

persons with traumatic brain injury. The Journal of Head Trauma

Rehabilitation. 2000;15(1): 761-3.

384. Kumar S, Jawahar A, Shah P, Kumar M. Montreal Cognitive

Assessment, a screening tool for Mild Traumatic Brain Injury. Neurology. 2015;

84(14):177-85.

385. Gardner RC, Burke JF, Nettiksimmons J, Kaup A, Barnes DE,

Yaffe K. Dementia risk after traumatic brain injury vs nonbrain trauma: the role

of age and severity. JAMA Neurol. 2014; 71:1490–7.

386. Barulli D, Stern Y. Efficiency, capacity, compensation,

maintenance, plasticity: emerging concepts in cognitive reserve. Trends Cogn.

Sci. 2013;17(10): 502-9.

387. Levi Y, Rassovsky Y, Agranov E, Sela-Kaufman M, Vakil E.

Cognitive reserve components as expressed in traumatic brain injury. J. Int.

Neuropsychol. Soc. 2013; 19(06): 664-71.

388. Okonkwo OC, Schultz SA, Oh JM, Larson J et al. Physical

activity attenuates age-related biomarker alterations in preclinical AD.

Neurology. 2014; 83(19):1753-60.

389. Arenaza-Urquijo EM, Wirth M, Chételat G. Cognitive reserve and

lifestyle: moving towards preclinical Alzheimer's disease. Front. Aging

Neurosci. 2015;7:134.

390. Bigler ED, Stern Y. Traumatic brain injury and reserve. Handb

Clin Neurol. 2015; 128: 691-710.

391. de la Plata CDM, Hart T, Hammond FM. Impact of age on long-

term recovery from traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(5):

896-903.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bigler%20ED%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25701915

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stern%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25701915



345

392. de Guise E, Alturki AY, LeBlanc J et al The Montreal Cognitive

Assessment in persons with traumatic brain injury. Appl Neuropsychol Adult.

2014; 21(2): 128-35.

393. Skandsen T, Finnanger TG, Andersson S. Cognitive impairment 3

months after moderate and severe traumatic brain injury: a prospective follow-

up study. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010;91(12):1904-

13.

394. Rabinowitz AR, Levin HS. Cognitive Sequelae of Traumatic Brain

Injury. Psychiatr. Clin. N. Am. 2014;37: 1-11.

395. Кириченко АГ. Клініко-епідеміологічні аспекти первинної

інвалідності внаслідок черепно-мозкової травми. Проблемы экологии и

медицины. 2012; 16(1-2): 30-3.

396. Millar K, Nicoll JA, Thornhill S. Long term neuropsychological

outcome after head injury: relation to APOE genotype. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 2003; 74: 1047-52.

397. Шуніна НВ. Клінічні детермінанти якості життя у хворих, які

перенесли черепно-мозкову травму, з порушеннями сну й вегетативною

дисфункцією. Медицина транспорту України. 2013: 2: 36-41.

398. Ромашкина АВ, Бурдаков ВВ, Сафронова АИ. Факторы,

определяющие качество жизни пациентов с последствиями боевой

черепно-мозговой травмы. Вестник Оренбургского государственного

университета. 2015; 3(178): 223-7.

399. Яворская ВА, Черненко ИИ, Федченко ЮГ. Оценка качества

жизни у пациентов с отдаленными последствиями боевой черепно-

мозговой травмы. Международный медицинский журнал. 2012;18(2): 29-

31.

400. Муравський АВ, Чеботарьова ЛЛ, Солонович ОС.

Особливості електроенцефалографічних змін у боксерів-любителів, які

перенесли повторні легкі черепно-мозкові травми. Буковинський медичний

вісник. 2016;20(1): 87-93.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Guise%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24826506

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alturki%20AY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24826506

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=LeBlanc%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24826506


https://www.researchgate.net/journal/1532-821X_Archives_of_physical_medicine_and_rehabilitation


346

401. Bigler ED. Traumatic brain injury, neuroimaging, and

neurodegeneration. Frontiers in Human Neuroscience. 2013; 7: 395.

402. Шапошников СМ. Посттравматическая церебральная атрофия

(клинико-компьютерно-томографическое исследование): автореф. дис…

канд. мед. наук: 14.00.13 / НАН РФ. Саратов, 2005: 21с.

403. Погодина ТГ. Структура посттравматических нервно-

психических расстройств у участников локальных вооруженных

конфликтов. Неврологический вестник. 2004; 36(1-2): 16-20.

404. Карасѐва ТА. Посттравматическая церебральная атрофия

(вопросы военно-врачебной экспертизы). Известия высших учебных

заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2012;2: 109-14.

405. Vieira RT, Caixeta L. Subcortical atrophy in frontotemporal

dementia and Alzheimer's disease: significance for differential diagnosis and

correlation with clinical manifestations. Dementia and Neuropsychologia.

2008;2(4): 284-8.

406. Esopenko C, Levine B. Autobiographical memory and structural

brain changes in chronic phase TBI. Cortex.2017; 89:1-10.

407. MacPherson, SE, Healy C, Allerhand M, Spanò B et al. Cognitive

reserve and cognitive performance of patients with focal frontal lesions.

Neuropsychologia. 2017; 96:19–28.

408. Зуйкова АА. Особенности патогенеза дезадаптивных

изменений участников боевых действий: дис. … док. мед. наук: 14.00.13:

утв. / Зуйкова Анна Александровна. Нижний Новгород, 2014. 287 с.

409. Soustiel JF, Palzur E, Nevo O, Thaler I. Neuroprotective anti-

apoptosis effect of estrogens in traumatic brain injur. J Neurotrauma. 2005;

22(3): 345-52.

410. Villapol S, Loane DJ, Burns MP. Sexual dimorphism in the

inflammatory response to traumatic brain injury. Glia. 2017; 65(9):1423-38.

411. Ohta M, Higashi Y, Yawata T, Kitahara M, Nobumoto A, Ishida

E, et al. Attenuation of axonal injury and oxidative stress by edaravone protects

http://cyberleninka.ru/journal/n/izvestiya-vysshih-uchebnyh-zavedeniy-povolzhskiy-region-meditsinskie-nauki

http://cyberleninka.ru/journal/n/izvestiya-vysshih-uchebnyh-zavedeniy-povolzhskiy-region-meditsinskie-nauki

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Esopenko%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28189664

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Levine%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28189664


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Soustiel%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15785230

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Palzur%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15785230

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nevo%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15785230

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thaler%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15785230

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vlodavsky%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15785230




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Villapol%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28608978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Loane%20DJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28608978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Burns%20MP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28608978


347

against cognitive impairments after traumatic brain injury. Brain Res.

2013;1490: 184–92

412. Sohma H, Imai S, Takei N, Honda H, Matsumoto K et al.

Evaluation of annexin A5 as a biomarker for Alzheimer‘s disease and dementia

with lewy bodies. Frontiers in Aging Neuroscience. 2013; 5:15.

413. Loiola SRA, Maggioli E, Errede M, Virgintino D, Solito E The

restorative role of annexin A at the blood–brain barrier. Fluids and Barriers of

the CNS. 2016;13:17.

414. Xu Zhi-ming, Yuan Fang, Liu Ying-liang, Ding Jun, and Tian

Heng-li. Glibenclamide Attenuates Blood-Brain Barrier Disruption in Adult

Mice after Traumatic Brain Injury. Journal of Neurotrauma. February 2017;

34(4): 925-33.

415. Вереин М Ю Общие закономерности нарушений

микроциркуляции и их коррекция при тяжелой черепно-мозговой травме /

Дис. Канд..мед наук /14.01.20 Анестезиология и реаниматология/ Вереин

Михаил Юрьевич. Москва. – 193с.

416. Wang JW, Li JP, Song YL, Zhao QH. Humoral and Cellular

Immunity Changed after Traumatic Brain Injury in Human Patients. Ann Clin

Lab Sci. 2017 Jan; 47(1):10-16.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28249910

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28249910

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Song%20YL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28249910

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhao%20QH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28249910



348

Додаток А

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ


хворих із наслідками черепно-мозкової травми. Вісник наукових досліджень.

2015;3:52-5.



Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2015;2-3:130-4.




наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. Архів психіатрії. 2014;4(79):87-90.


тяжелой черепно-мозговой травмы. CURIERUL medical. 2014;5(4): 10-3.



нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2014; VI(3):63-

7.

7. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Особливості когнітивного функціонування у

хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Український неврологічний

журнал. 2016;2:15-9.

8. Шкробот СІ, Салій ЗВ, Бударна ОЮ. Деякі клінічні особливості


експериментальної медицини. 2010;2(13): 90-3.

9. Шкробот СІ, Бударна ОЮ, Салій ЗВ, Сохор НР. Поліморфізм









349






морфології. 2015; 1 (21): 205-8.



комп‘ютерної томографії головного мозку. Здобутки клінічної та

експериментальної медицини. 2014;1(20):109-12.









наслідками черпно-мозкової травми. Sсience Rise. 2015;8(3):58-64.


+, AnV


мозкової травми залежно від морфометричних характеристик головного

мозку. Буковинський медичний й вісник. 2016; 2 (78):144-7.



психоневрології. 2016;2(24):23-7.


наслідками черепно-мозкової травми. ScienceRise. Medical science. 2016;6:41-5.


















350


періоді черепно-мозкової травми. Вісник наукових досліджень. 2012;2:142-4.

21. Салий ЗВ. Клинико-морфологические соотношения у больных с

последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы Universum: Медицина и

фармакология: электрон. научн. журн. 2014;3(4). URL:



+, CD8

+, CD16,

+ CD22




23. Салій ЗВ, Шкробот СІ, Салій МІ. Морфологічні особливості


неврологічний журнал. 2014;3-4:117.

24. Салій ЗВ, Шкробот СІ. Деякі клініко-морфологічні особливості

наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. Український неврологічний журнал.

2013;3(28):150.


черепно-мозкової травми. Міжнародний неврологічний журнал. 2016;3(81):

157-8.

26. Салій ЗВ. Характеристика когнітивного функціонування у хворих

з наслідками черепно-мозкової травми різних вікових груп. Міжнародний

неврологічний журнал. 2016;3 (81):158-9.


мозкового кровообігу у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової травми.

Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Стратегія і

тактика використання немедикаментозних методів терапії в лікарській

практиці відновної медицини». м. Трускавець, 11-12 квітня, 2013:108-9.


навичок у хворих з наслідками важкої черепно-мозкової травми. Збірник тез

науково-практичної конференції «Сучасні аспекти клінічної неврології» 13-14

березня 2014 року. Івано-Франківськ, 2014:61-2.




351



допомогою МоСА-тесту. Український вісник психоневрології. 2012;3(72):135-6.


головного мозку у хворих з наслідками черепно-мозкової травми. Здобутки

клінічної та експериментальної медицини. 2012;1:205.



травми. Збірник матеріалів конф. «Здобутки клінічної та експериментальної

медицини». Тернопіль, ТДМУ. 2012:58-9.


наслідків тяжкої черепно-мозкової травми. «Українські медичні вісті», ХІ з‗їзд

ВУЛТ. м. Харків. 28-30 вересня 2011 року. В збірнику «100 років ВУЛТ».

Київ, 2011:187-8.



міжобласної науково-практичної конференції «Сучасні аспекти діагностики,

лікування і реабілітації захворювань внутрішніх органів» 23-24 жовтня

2014:51-2.




експериментальної медицини». Тернопіль, ТДМУ, 2013;1:33.


хворобою головного мозку. Здобутки клінічної та експериментальної

медицини: матеріали підсумкової LIX наук.-практ. конф. (Тернопіль, 15 черв.

2016 р.). Терноп. держ. мед. ун-т ім. І. Я. Горбачевського. Тернопіль: ТДМУ,

2016:173.



352

клінічної та експериментальної медицини: матеріали підсумкової LIX наук.-

практ. конф. (Тернопіль, 15 черв. 2016 р.). Терноп. держ. мед. ун-т ім.

І.Я. Горбачевського. Тернопіль: ТДМУ, 2016:174.



психоневрології. 2017;25.1(90):103-4.


наслідків черепно-мозкової травми. Матеріали ХІІІ конгресу світової

федерації Українських лікарських товариств, Львів. 2010;381-2.

39. Шкробот СІ, Салій ЗВ. Депресивні розлади в структурі наслідків

важкої черепно-мозкової травми. Збірник тез наук.-практ. конференції

«Сучасні аспекти клінічної неврології» 1 березня 2013 року. Івано-Франківськ,

2013:50-1.


Клінічні особливості перебігу віддаленого періоду черепно-мозкової травми та

гострого періоду ішемічного інсульту. Збірник матеріалів підсумкової науко-

практичної конференції. Тернопіль, ТДМУ: Укрмедкнига. 2014:48.

353

Додаток Б

Відомості про апробацію

Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені на

науково-практичних конференція різного рівня:

1. ХІІІ Конгресі Всесвітнього Українського лікарського товариства

(Львів, 30 вересня – 03 жовтня 2010 р., форма участі – публікація тез),

2. ХІ з‗їзді Всесвітнього Українського лікарського товариства (Харків,

28-30 вересня 2011 р., форма участі – публікація тез),

3. Підсумковій науково-практичній конференції «Здобутки клінічної

та експериментальної медицини» (Тернопіль, 17 квітня 2012 р., форма участі –

постерна доповідь, публікація тез);

4. IV національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів

України «Доказова медицина в неврології, психіатрії та наркології. Сьогодення

й майбутнє» (Харків, 3-5 жовтня 2012 р., форма участі – публікація тез);

5. Всеукраїнській науково-практичній конференції «Стратегія і

тактика використання немедикаментозних методів терапії в лікарській практиці

відновної медицини» (Трускавець, 11-12 квітня 2013р., форма участі –

публікація тез),

6. Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні

аспекти клінічної неврології» (Івано-Франківськ, 1 березня 2013 р., форма

участі – публікація тез);

7. Науково-практичній конференції «Сучасні аспекти діагностики та

лікування захворювань нервової системи» (Київ, 19-20 вересня 2013 р., форма



та експериментальної медицини» (Тернопіль, 18 червня 2013 р., форма участі –

постерна доповідь, публікація тез),

354

9. Всеукраїнській науково-практичній конференції за міжнародною

участю «Сучасні аспекти клінічної неврології» (Івано-Франківськ, 13-14

березня 2014 р., форма участі – публікація тез);

10. Науково-практичній конференції «Здобутки і перспективи

внутрішньої медицини: кардіоваскулярний ризик при коморбідній патології»

(Тернопіль, 20-21 березня 2014 р., форма участі – публікація тез);


та експериментальної медицини» (Тернопіль, 21 травня 2014 р., форма участі –

постерна доповідь);

12. Міжобласній науково-практичній конференції «Сучасні аспекти

діагностики, лікування і реабілітації захворювань внутрішніх органів»

(Тернопіль, 23-24 жовтня 2014 р., форма участі – публікація тез);

13. Всеукраїнській науково-практичній конференції «Медико-

психологічна та соціальна допомога в умовах надзвичайних ситуацій»

(Тернопіль, 23-24 жовтня 2014 р., форма участі – усна доповідь, публікація тез),

14. Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні

аспекти клінічної неврології» (Івано-Франківськ, 10-11 березня 2016 р., форма


15. Підсумковій LIX науково-практичній конференції «Здобутки

клінічної та експериментальної медицини» (Тернопіль, 15 червня 2016 р.,

форма участі – усна доповідь, публікація тез);

16. Засіданні обласного товариства неврологів (Тернопіль, 16 грудня

2015 р., форма участі – усна доповідь);

17. Засіданні обласного товариства неврологів (Тернопіль, 27 квітня

2016 р., форма участі – усна доповідь);

18. Засіданні міського товариства лікарів загальної практики-сімейної

медицини (Тернопіль, 30 вересня 2016 р., форма участі – усна доповідь);

19. ХVII Конгресі Всесвітнього Українського лікарського товариства

(Тернопіль, 20-23 вересня 2018 р., форма участі – усна доповідь).

Міністерство охорони здоров’я України › zagruzka2 › drar ›...

Documents