ΑπόστολοςΑποστολίδηςΑναπλ.ΚαθηγητήςΟυρολογίας– ΝευροουρολογίαςΑ.Π.Θ.

Β΄ΟυρολογικήΚλινικήΑΠΘ

Εικονικόςασθενής5:Ακράτειαούρων

Έντυποδήλωσηςσυμφερόντων� Πολυκεντρικάήαυτόνομαερευνητικάπρωτόκολλα

� Συμβουλευτική� Τιμητικήαμοιβήγιαομιλίες� ΚάλυψησυνεδριακώνσυμμετοχώνAstellas Pharma,Inc.PfizerInc.ΜαυρογένηςΕλλάςGalenicaPierreFabremedicamentSieger-Pharma

Ουρολογικόιστορικό� Γυναίκα58ετών� Ακράτειαούρων– 3σερβιέτεςτην ημέρα� Ημέρα:- Συχνουρία(ανά½-1ώρα)– επιτακτικήούρηση+ ακράτεια- Ακράτειαμετάαπόβήχα,γέλιο(λίγεςσταγόνες),καισεοικοκυρικέςεργασίες,κυρίωςόταν‘είναιανοικτήηβρύση’

- Χωρίςκαύσοςουρήσεωςήεπώδυνηκύστηκατάτηνπλήρωση- Σπάνιαεπεισόδιαουρολοιμώξεων– χωρίςεξέτασηούρωντηντελευταία2ετία

� Νυκτουρία(×2-3)– απώλειαούρωνκατάτηνέγερσηαπότοκρεβάτικαιπορείαγιατηντουαλέτα

� Απώλειαούρωνκαικατάτηνσεξουαλικήεπαφή� Διάρκειασυμπτωμάτων:5ετίατουλάχιστον– επιδείνωσητοτελευταίοέτος

Ιατρικόιστορικό� Γυναικο-ουρολογικήεκτίμηση:

� 2φυσιολογικοίτοκετοί

� Υπερκινητικότητατηςουρήθρας(-)� Ισχύςμυώνπυελικούεδάφους:3/5

� Κυστεοκήλη1ου – 2ου βαθμούσεValsalva� Στρεςτεστ:ήπια(+)σεόρθιαθέση,κύστη«γεμάτη»,μετάαπό3-4 επαναλήψειςβήχα

� Σ/Δαπό3ετίας (ρυθμίζεταιμεφαρμακοθεραπεία)� Αρτ.υπέρτασηυπόαγωγήαπό3ετίας� Κήλεςμεσοσπονδύλιωνδίσκων(Ο3-Ο4,Ο4-Ο5)� Ιστορικόνυκτερινήςενούρησηςως9 ετών� Ύψος:164cm, Βάρος71kg

Κοινωνικόιστορικό� ΑπόφοιτοςΤΕΙ� Δημοτικήυπάλληλος� 30χρόνιαγάμου� 2εγγόνια� Κοινωνικάδραστήρια� Πίνει3καφέδεςτηνημέρακαιτηςαρέσειτονερό� ‘Δενμπορώναπάωπουθενάανδενγνωρίζωαπόπρινπούέχειτουαλέτες,στηδουλειάαισθάνομαιτρομερήαμηχανίαγιατοπρόβλημάμου,δενμπορώνακρατήσωταεγγόνιαμου,δενμπορώναπάωεκδρομέςμετιςφίλεςήτοσύζυγόμου,αισθάνομαισυνέχειαότιμπορείναμυρίζωκαιότιθαγίνωαπωθητικήκαιγιατοσύζυγόμου’

Διαγνωστικήπροσέγγιση

� Γενική– καλλιέργειαούρων� Ημερολόγιοούρησης(διάγραμμασυχνότητας/όγκωνουρήσων,ημερολόγιοκύστης)

� Υπερηχογράφημανεφρών– κύστεως� Ουροροομετρία+Υπολειπόμενομετάούρηση� Κυστεοσκόπηση� Πλήρηςουροδυναμικόςέλεγχος� Νευρολογικήεξέταση

Μηανιχνεύσιμηβακτηριουρία/ουρολοιμώξεις σε OAB ασθενείς

OAB74%

ΑσθενείςμεLUTS Χωρίςοξεία

δυσουρία/συχνουρίαΑναζήτησηιατρικής

βοήθειας

Στείραπυουρία

24%

Θετικήκαλλιέργεια

MSU 21%

Φυσιολογικήανάλυση

55%

Khasriya R, et al. J Urol. 183, 1843-1847, 2010

Επιπολασμός“χαμηλής“ βακτηριουρίας σεγυναίκεςμεακράτεια

� Προοπτική, διασταυρούμενη μελέτησυχνότηταςβακτηριουρίας ≥103 CFU/ml σεδείγματακαθετηριασμού

� Ν=213 � Τετραπλάσιαπιθανότηταβακτηριουρίαςσεγυναίκεςμεακράτεια έναντι εγκρατών (OR 4.06; p = 0.036)

� Χαμηλήβακτηριουρίαστα2/3τωνδειγμάτων� Μεβάσητηνδιάγνωση, συσχετισμόςμευπεραισθησίατηςκύστης (OR 13.8; p = 0.0017).

Walsh CA et al. Int Urogynecol J.2011 Oct;22(10):1267-72

Ευρήματα� Γενική+Καλλιέργειαούρων:(-)� ECHO:χωρίςευρήματααπόνεφρούς– κύστη� Ουροροομετρία:

� Qmax 26,5ml/s – ουρούμενοςόγκος180ml� Υπόλοιπομετάούρηση:(-)

Qura [5ml/s/div]

9 s/div

Qmax = 26,5 ml/s

Αδρήνευρολογική(διαβητολόγος):κ.φ.ευρήματα

Ημερολόγιοούρησης� Προτείνεταισανχρόνοςτουημερολογίουοιτρείς(3)ημέρες,ώστεναπαρέχειαρκετέςπληροφορίες,αλλάκαιναεξασφαλίζειρεαλιστικάτησυμμόρφωσητουασθενή

� ICI2013– Επίπεδοτεκμηρίωσης3/ΒαθμόςσύστασηςC

� EAUκατευθυντήριεςοδηγίες- Επίπεδοτεκμηρίωσης2b/ΒαθμόςσύστασηςB

Πρότασηομάδαςομοφωνίαςστοβιβλίο‘Συμπτώματααπότοκατώτεροουροποιητικό-Τυποποίησηδιαγνωστικών

εξετάσεων’– ΕκδόσειςΑΠΘ/ΙΜΟΠ

Ημερολόγιοουρήσεων1η μέρα

Ημερολόγιοουρήσεων– μέρες2&3

Αντιμετώπιση� Συμπεριφορική

� Ρύθμισηπρόσληψηςυγρών� Απώλειαβάρους� Προγραμματισμόςουρήσεων� Καθυστέρησηούρησης

� Φυσικοθεραπείαμυώνπυελικούεδάφους� Αντιχολινεργικό� β3-διεγέρτης� Τοποθέτησηταινίαςελεύθερηςτάσης� Χειρουργικήδιόρθωσηκυστεοκήλης

Αντιμετώπιση1� Περιορισμόςκαφφεϊνης/νυκτερινήςλήψηςυγρών� ΦυσικοθεραπείαμυώνΠΕ� Σύστημαδιαδερμικήςχορήγησηςοξυβουτυνίνης

� 2μήνεςαργότερα� ΔιακοπήοξυβουτυνίνηςΤΤS λόγωμηανεκτήςδερματίτιδαςμετάαπό3εβδομάδες

� Μέτριαβελτίωσηακράτειαςκατάτηνεφαρμογή

Αντιμετώπιση2

� ΣυνέχισηφυσικοθεραπείαςΠΕ� Αλλαγήαντιχολινεργικήςαγωγής� β3-διεγέρτης� Χειρουργικήαντιμετώπιση

� Τοποθέτησηταινίαςελεύθερηςτάσης� Χειρουργικήδιόρθωσηκυστεοκήλης� Εμφύτευσηνευροδιεγέρτηιερώνριζών� Ενδοκυστικήένεσηαλλαντικήςτοξίνης

2μήνεςμετά� Συνέχισηφυσικοθεραπείαςσυντήρησης� Χρήσητολτεροδίνης4mg για2μήνες– μικρήβελτίωσησυμπτωμάτων+ήπιεςανεπιθύμητεςενέργειες

Αντιμετώπιση3• Δοκιμήάλλουαντιχολινεργικού• β3-διεγέρτης• Συνδυασμόςαντιχολινεργικού+β3-διεγέρτη•Χειρουργικήαντιμετώπιση

•Τοποθέτησηταινίαςελεύθερηςτάσης•Εμφύτευσηνευροδιεγέρτηιερώνριζών•Χειρουργικήδιόρθωσηκυστεοκήλης•Ενδοκυστικήένεσηαλλαντικήςτοξίνης

EAU – 2015 AUA /SUFU– 2014 NICE – 2013

AMs 1. Either IR or ER preparations may be used initially2. ER preparations should be used if initial trials of IR fail3. Consider using transdermalOXY if oral AMs cannot be tolerated due to dry mouth.4. Early review (of efficacy and side effects)

ER formulations should bepreferred over IR, because of the lower rates of dry mouth

Oxy IR, tolterodine IR, or darifenacin should be used as 1st line drugs All other preparations to be used as 2nd -line,the choice to be guided by local acquisition costs

Mirabegron Use in patients with UUI Patients should be warned there is uncertainty about the long-term side effects

2nd line treatment alternative to AMsAlso, if a patient experiences inadequate symptom control and/or unacceptable AEs with one AM medication

3rd line optionin patients who have failed a trial of at least two AMs

Combination of AMs or AM + MIR

? ? ?

Current guidelines on oral pharmacotherapy

EAU Guidelines 2017

Recommendation GradeIn patients with urgency urinary incontinence andan inadequate response to conservative treatmentsoffer mirabegron, unless they have uncontrolledhypertension.

A

Consider the use of mirabegron in elderly patients ifadditional antimuscarinic load is to be avoided.

C

F.C. Burkhard (Chair), J.L.H.R. Bosch, F. Cruz, et al.

Ησύγχρονηστρατηγικήαντιμετώπισηςτης OAB συχνάκαταλήγεισεανακύκλωσητων

αντιμουσκαρινικών

Chancellor et al. Urol Pract 2014;1:7–12.

Adapted from Chancellor et al. 2014.

Overactive bladder

ACH cycling

ACHs ± behaviourBehaviour

ACH

Mirabegron, OnaBoNTA, SNS and PTNS

ACH, anticholinergic; SNM, sacral neuromodulation; PTNS, peripheral tibial nerve stimulation.

Following ACH failure, further cycling yields diminishing returns

� The patient pool becomes smaller with each subsequent treatment, but the proportion of patients with symptoms remains constant, regardless of whether they continue or discontinue

Ηανακύκλωσητωναντιμουσκαρινικώνσχετίζεταιμευψηλάποσοστάδιακοπήςθεραπείας

Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Cycle 5 Cycle 6

Study design: retrospective claims analysis from a California-based managed care organisation linked to a one-time patient survey of OAB patients with UI. Chancellor M et al. Presented at AUA 2014: poster MP33–20.

n = 655

655 patients initiated ACH therapy

94 patients (14%) continued with first ACH

P

On = 551

n = 94

n = 332

n = 229

332 patients (51%) discontinued and

229 (34%) switched to a 2nd ACH

n = 229

229 initiated a 2nd

ACH71 patients (31%) continued with 2nd ACH

P

On = 158

n = 71

n = 105

n = 53

105 patients (46%)

discontinued and 53 (23%)

switched to a 3rd ACH

n = 53

53 patients initiated a 3rd ACH16 patients (30%) continued with 2nd ACH

P

On = 37

n = 16

n = 23

n = 14

23 patients (43%) discontinued and 14 (26%)

switched to a 4th ACH

n = 14

14 patients initiated a 4th

ACH

6 patients (43%) continued with 4th

ACH

P

On = 8

n = 6

n = 5

n = 3

5 patients (36%) discontinued and 3 (21%) switched

to a 5th ACH

n = 3

3 patients initiated a 5th ACH1 patient (33%) continued with 5th

ACH

P

On = 2

n = 1

n = 1

n =1

1 patient (33%) discontinued and

1 (33%) switched to a 6th

ACH

n = 1

1 patient initiated a 6th ACHNo patients continued with 6th

ACH

On = 1n = 1

1 patient (100%) discontinued 6th

ACH

Discontinued

Switched

Continued

4μήνεςαργότερα� Φεσοτεροδίνη8mg (1μήνας):βελτίωσηαλλάδιακοπήλόγωΑΕ(έντονηξηροστομία)

� Σολιφενακίνη10mg (3μήνες):� Συχνουρία(×8-10)– νυκτουρία(×1)� βαρύτηταςακράτειας� 1-2σερβιέτες/ημέρα� μέτριεςανεπιθύμητεςενέργειες

� Ασθενήςαπαιτεί:� Μεγαλύτερηαποτελεσματικότητατηςθεραπείας� Αποκατάστασητωνκοινωνικώνδραστηριοτήτων� Ίασητηςαπώλειαςούρωνστηδιάρκειασεξ.επαφής– ‘οσύζυγοςείναιμερακλής’!

� Αμεσότερηδυνατόναποκατάσταση– φίλεςτηςβρήκανάμεσηλύσημεένα‘απλόχειρουργείομεταινία’

Αντιμετώπιση4� Περαιτέρωδιαγνωστικόςέλεγχος

� Κυστεοσκόπηση� Πλήρηςουροδυναμικόςέλεγχος

� Αλλαγήαγωγής:� β3-διεγέρτης� Αντιχολινεργικό+β3-διεγέρτης� Συνδυασμόςαντιχολινεργικών

� Χειρουργικήαντιμετώπιση� Τοποθέτησηταινίαςελεύθερηςτάσης� Χειρουργικήδιόρθωσηκυστεοκήλης� Εμφύτευσηνευροδιεγέρτηιερώνριζών� Ενδοκυστικήένεσηαλλαντικήςτοξίνης� Μεγεθυντικήκυστεοπλαστική

Πρότασηομάδαςομοφωνίαςστοβιβλίο‘Συμπτώματααπότοκατώτεροουροποιητικό-

Τυποποίησηδιαγνωστικώνεξετάσεων’ΕκδόσειςΑΠΘ/ΙΜΟΠ

Πλήρηςουροδυναμικόςέλεγχος

Πλήρηςουροδυναμικόςέλεγχος

� Διακοπήαντιχολινεργικούγια10ημέρες� Κυστεομανομετρίαπλήρωσης:

� Έντοναελαττωμένηχωρητικότητα130ml� Έντονηυπεραισθησία– Α΄επιθυμίαστα~40ml� Υπερλειτουργίαεξωστήραφασικού+τελικούτύπου� Ακράτειαούρωναπόέπειξηστηντελικήσυστολήτουεξωστήρα

� Μελέτηπίεσης– ροής:� Υψηλέςπιέσειςεξωστήραστηνέναρξηούρησης� ΦυσιολογικέςπιέσειςεξωστήραστοQmax� ΑύξησηΗΜΓκαταγραφήςστηνέναρξηούρησης� Πλήρηςκένωση

Κυστεοσκόπηση� Είσοδος:ευχερής� Κύστη:πλήρωσημέχριτα200ml

� διακοπήλόγωέντονηςέπειξης� Αυχένας:απουσίαυπερτροφίας� Στόμια,βλεννογόνοςκύστης:κ.φ.

‘Συμπτώματααπότοκατώτεροουροποιητικό- Τυποποίησηδιαγνωστικών

εξετάσεων’- ΕκδόσειςΑΠΘ/ΙΜΟΠ

Αντιμετώπιση5� Ενημέρωσηγιααδυναμίααποκατάστασηςμεταινίαελεύθερηςτάσης

� Ενημέρωσηγιαενδοκυστικήένεσηαλλαντικήςτοξίνης– άρνησηαποδοχήςπιθανότηταςδιαλειπόντωνκαθετηριασμών

� Ενημέρωσηγιανευροδιέγερσηιερώνριζών–δυσφορίαστηνανάγκηδιπλήςεπέμβασηςκαιεσωτερικήςμπαταρίαςμεπεπερασμένοχρόνοζωής

� Συνέχειαμεσυνδυασμόσολιφενακίνης10mg +μιραμπεγρόνη50mg

Σολιφενακίνη+ Μιραμπεγρόνη στην OAB: ημελέτηSYMPHONY

Σημαντικήβελτίωσηστουςόγκουςούρησης,συχνουρίακαιεπιτακτικότηταέναντιμονοθεραπείαςμεσολιφενακίνη5mg κυρίωςμεσυνδυασμούς 5+50mg,

10+25mg, 10+50mg

Abrams P et al. Eur Urol. 2015;67(3):577-88.

Σολιφενακίνη+ Μιραμπεγρόνη στην OAB: ημελέτη BESIDE

-2 .0

-1 .5

-1 .0

-0 .5

0 .0

Me

an

(S

E)

ad

jus

ted

ch

an

ge

fro

m B

as

elin

e t

o E

oT

B a s e lin e (S E )

-1 .8 0

-1 .5 3-1 .6 7

3 .1 5 (0 .1 0 ) 3 .2 4 (0 .1 1 ) 3 .3 1 (0 .1 2 )

(n = 7 0 4 ) (n = 7 0 6 ) (n = 6 9 7 )

S o life n a c in 5 m g S o life n a c in 1 0 m gC O M B IN A T IO N

Διαφοράθεραπείας-0,26 (CI: -0,47 έως -0,05)

p=0,001

Σολιφενασίνη5 mg ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Σολιφενασίνη10mg

Έναρξη(SE)Μέση(S

E)προσαρμοσμένη

μεταβολήαπότηνέναρξηέωςτοΕοΤ

Drake MJ et al. Eur Urol. 2016 Jul;70(1):136-145

μεταβολήτουμέσουαριθμούεπεισοδίω

νακράτειας/24ωρο

Σολιφενακίνη+ Μιραμπεγρόνη στην OAB: ημελέτη BESIDE

-2.0

-1.5

-1.0

-0.5

0.0M

ean

(SE)

adj

uste

dch

ange

from

Bas

elin

e to

EoT

Baseline (SE) 9.13 (0.10)8.90 (0.10) 8.97 (0.10)

-1.14

-1.59

-1.12

(n=704) (n=706) (n=697)

Solifenacin 5 mg Solifenacin 10 mgCOMBINATION

Διαφοράθεραπείας-0,45(CI:-0,67έως-0,22)

p<0,001

Σολιφενασίνη5mg Σολιφενασίνη10mgΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ

Έναρξη(SE)Μέση(SE)προσαρμοσμένημεταβολή

απότηνέναρξηέω

ςτοΕοΤ

Drake MJ et al. Eur Urol. 2016 Jul;70(1):136-145.

Μεταβολήτουμέσουαριθμού

ουρήσεων/24ω

ρο

SYNERGY Ι: συνδυασμοίσολιφενακίνης+Μιραμπεγρόνηςέναντιμονοθεραπειών

Μεταβολήεπεισοδίωνακράτειας

Herschorn S, et al. BJU Int.2017;120(4):562-575

SYNERGY Ι: συνδυασμοίσολιφενακίνης+Μιραμπεγρόνηςέναντιμονοθεραπειών

Μεταβολήσυχνότηταςουρήσεων

Herschorn S, et al. BJU Int.2017;120(4):562-575

SYNERGY: ορόλοςτηςπροηγούμενηςλήψηςαγωγής– Επεισόδιαακράτειας/24ωρο

Herschorn S, et al. BJU Int.2017;120(4):562-575

SYNERGY: ορόλοςτηςπροηγούμενηςλήψηςαγωγής– συχνότηταουρήσεων

Herschorn S, et al. BJU Int.2017;120(4):562-575

SYNERGY II: συνδυασμόςμιραμπεγρόνης-σολιφενακίνηςέναντιμονοθεραπείας– 1έτος

Επεισόδιαακράτειας/24ωρο

Gratzke C. et al. Eur Urol 2018, In Press

SYNERGY II: συνδυασμόςμιραμπεγρόνης-σολιφενακίνηςέναντιμονοθεραπείας– 1έτος

Συχνότηταουρήσεων/24ωρο

Gratzke C. et al. Eur Urol 2018, In Press

SYNERGY II: συνδυασμόςμιραμπεγρόνης-σολιφενακίνηςέναντιμονοθεραπείας– 1έτος

Μέσοςόγκοςούρησης ΟΑΒq – bother score

HRQOL score / OABq TS –VAS score

Gratzke C. et al. Eur Urol 2018, In Press

Ησυνέχεια� 2μήνεςαργότερα:περαιτέρωβελτίωση

� Χρήσημίαςσερβιέταςασφαλείας� Σπάνιαεπεισόδιαακράτειαςσεκαθυστέρησηούρησης

� ‘ίαση’ακράτειαςστησεξουαλικήεπαφή� ΠαραμονήοριακήςσυχνουρίαςΧ7-8μεπεριστασιακήεπιδείνωσησεαύξησηπροσλαμβανόμενωνυγρών

� Υποκειμενικήβελτίωση:80%� ‘Γιαπόσοκαιρόπρέπειναπαίρνωδύοχάπιακαθημερινά’;

� ‘Μήπωςμπορώναελαττώσωτώραπουείμαικαλύτερα’;

� ‘Δενυπάρχειοριστικήλύσηγιατρέ;’

ΒΟΤΟΧ /SNM/PTNSΤοΒΟΤΟΧείναιαποτελεσματικόανεξάρτητατουαριθμούτωνπροηγηθέντωνΑΜκαιτουαιτίουτηςαποτυχίας

ΟPTNS έχειαποτελεσματικότηταδιαρκείαςσεσύγκρισημετηνοξυβουτυνίνημόνο

ΗSNM είναιαποτελεσματικότερητηςκλασικήςφαρμακοθεραπείας

ΟσυνδυασμόςSNM μεΑΜείναιαποτελεσματικότεροςτηςμονοθεραπείαςμεΑΜ

Tubaro et al. Curr Opin Urol. 2015

ICI-R

S 2

015

Brist

ol

EAU AUA NICE

PTNS Yes Women with UUINot curative

Yes Carefully selected populations

NoOnly if patient declines Botox and SNMReview by MDT needed

SNM 3rd line optionBefore considering bladderaugmentation or urinary diversion(Gr. A)

3rd line optionCarefully selected patient populations with severe refractory OAB who are not candidates for 2nd-line therapy and are willing to undergo a surgicalProcedure (Gr. C)

3rd line optionSimilar to thatof the AUA

BOTOX 3rd line optionStarting at a dose of 100U Botox (Gr A). Caution that patients must be willing and able to perform CIC and be warned of other risks, including UTI

3rd line optionIn carefully selected andthoroughly counselled patients who are refractory to both first andsecond-line therapies (Gr C).

Only in patients with proven DO, after MDT review, and if they are willing, capable and have been taught the technique of CIC. Recommended dose is 200U Botox. 100U to be considered only if the patient wants to reduce the chance of needing CISC, while accepting the possibility of reduced efficacy

Neurourology and Urodynamics. 2017;36:882–893.

Neurourology and Urodynamics. 2017;36:882–893.