김 영 복

(대구대학교 건강증진학과)

효율적인 상담 기법

1. 건강 상담의 기본 원리

2. 건강행동이론과 자기효능감

3. 행동 변화단계와 중재 전략

4. 임파워먼트의 접근과 과정: 동기강화상담

1. 건강 상담의 기본 원리

• 건강 상담(health counseling)

개인이 건강상태와 기능을 향상시키도록 돕는 것 뿐 만 아니라 질병 과정의

진행을 예방하거나 줄이도록 돕는 다양한 접근과 방법을 기술하는 보건교육의

한 형태 (Gelso & Fretz, 2001; Donnelly, 2003)

- 관점: 새롭고 독립적인 건강관련 전문영역이기 보다는 건강과 안녕을 지향함.

- 목표: 증상을 줄이고 건강상태를 향상시키며 긍정적인 건강 행동과 생활양식을

향상시키고 건강과 관련된 처방을 계속 준수하도록 함.

- 전제조건: 모든 유형의 건강상담은 처방된 치료적 노력을 하기 이전에 내담자의

동기가 충분해야 함을 요구하므로, 건강상담가는 내담자의 동기부여에

초점을 맞춘 상담전략을 습득해야 함.

• 건강증진 상담(health promotion counseling)

생활양식과 건강행동을 향상시키기 위해 건강증진 전문가에 의해 제공되는

건강상담 (Donnelly, 2003)

- 자기효능감과 통제에 대한 내담자의 지각을 증가시키기 위한 중재방안

- 개인이 기존의 생활양식을 고수하려는 정도와 변화를 위한 동기 수준 확인

- 기술 획득을 목표로 하는 교육방법과 평가방법 사용

- 개인의 욕구와 기대를 고려한 실천 계획 수립

• 건강 상담의 단계

- 참여(engagement): 내담자의 적극적 참여와 개입

- 평가 (assessment): 건강수준 및 생활양식 평가

- 중재 (intervention): 증가 감소 및 생활기술 강화

- 유지 (maintenance): 생활습관 개선, 재발 방지

5As

• Ask

• Assess

• Advise

• Assist

• Arrange

• Ask: 흡연자 확인

• Assess: 금연 준비 상태 평가

• Advise: 지지적인 상담

• Assist: 금연권고 및 자원 연계

• Arrange: 유형별 사후관리

Smoking cessation program with 5As

• 건강 상담 과정

• 예제: 금연상담과정의 5As

일반흡연자

병원 방문

Ask

모든 환자 대상

Advise

to quit

일차예방

Assess Willingness

to quit

Assist with

quitting

Arrange

follow up

Motivation 동기부여

강화

재흡연예방

현재 흡연자

비흡연자 과거

흡연자

재흡연

금연중

금연의지 표명

예

아니오

금연의사 없음

Co

mp

an

y

nam

e

• 건강상담의 윤리적 문제

- 누가 내담자인가? 사람 또는 사회, 상황?

- 누가 상담의 결과를 판단하는가?

- 상담가의 가치와 편향의 문제

- 언제, 어떻게 “아니오”라고 말할 것인가?

- 언제, 얼마나 노출할 것인가?

- 언제, 어떻게 의뢰할 것인가?

- 언제, 어떻게 상담을 종결할 것인가?

2. 건강행동이론과 자기효능감

1) 합리적 행동이론

2) 계획된 행동이론

3) 범이론적 모형

4) 사회인지이론

태 도

주관적

규범

의 도

(의향)

행 동

(변화)

1) 합리적 행동이론 (Theory of Reasoned Action)

태 도

주관적

규범 의 도 행 동

행동통제에

대한 인식

행동의 결과에 대한

믿음과 평가

의미있는 타인의 생각에

대한 믿음과

이를 따르려는 동기

행동수행을

촉진/방해하는 상황의

발생 확률에 대한 인식

2) 계획된 행동이론 (Theory of Planned Behavior)

인지적 과정

행위적 과정

자기효능감 행동 변화

찬 성

반 대

3) 범이론적 모형 (Transtheoretical Model)

• 개인의 인지활동 중 행동에 가장 중요한 영향을 미치는 인지활동은

자기효능감 (self-efficacy)과 결과에 대한 기대(outcome expectation)임.

• 특정 행동에 대한 자기효능감이 높고 그 행동을 행했을 경우 그 결과에

대한 기대가 긍정적일수록 특정 행동을 수행할 가능성이 높아짐.

개인(person) 행동(behavior) 결과(outcome)

효능 기대 (efficacy expectation)

결과 기대 (outcome expectation)

4) 사회인지이론(social cognitive theory)

Co

mp

an

y

nam

e

• 자기효능감 - 특정한 상황에서 특정한 행동을 얼마나 잘 조직하고, 수행할 수 있는가에 대한 주관적인 판단 • 효능기대 - 결과를 얻는 데 필요한 행동을 성공적으로 수행할 수 있는가에 대한 신념 - 행동의 정확한 예측요인으로서의 역할 • 결과기대(outcome expectation) - 특정 행동이 특정 결과를 가져올 것이라는 개인의 기대 - (예) 음주결과에 대한 긍정적인 기대 → 미성년의 음주를 범죄라고 생각하는 경우 음주를 자제할 가능성이 높아짐. - 결과에 대한 기대는 비슷한 상황의 과거 경험, 타인에 대한 관찰, 관련된 프로그램에 대한 정보로부터 형성됨.

Co

mp

an

y

nam

e

• 자기효능감을 증가시키는 방법들

- 경험 획득 (Mastery experience): 바람직한 행동 실천의 기회 증가

- 사회적 모델링 (Social modeling): 관찰을 통한 대리 경험,

목표 달성을 위한 구체화된 단계 시연

- 신체적, 감정적 상태의 개선 (Improving physical and emotional states)

: 새로운 행동 실천을 준비하는 이완되고 안정된 상태 유지

- 언어적 설득(verbal persuasion) : 격려, 비판

3. 행동 변화단계와 중재 전략

1) 행동 변화단계

2) 중재 전략

3) 범이론적 모형을 활용한 건강생활실천 중재방안

4) 사회인지이론을 활용한 생활습관개선 프로그램

Co

mp

an

y

nam

e

변화 단계 특 징

계획전단계 (Precontemplation)

변화계획이 없는 단계. 자신의 현 행동 문제에 대한 인식이 부족함 상태. 궁극적인 행동 변화를 위한 중요한 초기 단계.

계획단계 (Contemplation)

문제를 인식하고, 행동변화를 추구하는 단계. 6개월 이내의 행동변화를 계획함. 행동변화로 인한 유익한 점(이득)과 장애요인(손실)을 모두 파악하고 있음. 주의로부터의 자극 또는 동기부여가 중요함.

준비단계 (Preparation)

행동 변화의 계획을 수립하는 단계. 1개월 이내의 행동 변화를 결심함. 심리적인 준비가 된 상태. 스스로 행동변화를 위한 다각적인 노력을 계획하고 있음.

행동단계 (Action)

건강생활습관을 갖도록 노력하는 단계. 개인적인 시간과 노력을 투자하는 기간임. 질병의 위험을 감소시킬 수 있는 수준까지 행동 변화가 이루어져야 함.

유지단계 (Maintenance)

중독성 또는 습관성이던 불건전한 행동이 근절된 단계. 새로운 건강생활습관이 6개월 이상 지속된 상태. 예전의 행동으로 돌아가지 않도록 계속 노력하는 단계(재발방지).

1) 행동 변화단계 (Stages of Change)

2) 중재 전략

• 환경 변화

- 선행사건, 자극 통제

- 행동이 발생할 가능성이 있음을 알려주시는 사건을 통해

표적행동을 통제할 수 있음.

• 결과/강화(정적, 부적 강화)의 사용

- 강화: 결과가 미래의 행동발생 가능성을 증가시키는 행동기법

• 인지행동치료(cognitive-behavioral therapy)

- 부적응적 인지과정이 부적응적 행동을 유발하는 요인이라고 전제함.

- 인지과정을 변화시키면 행동을 변화시킬 수 있다고 가정함.

- 접근방안: 인지 재구성, 사고 멈춤, 합리적 정서치료, 인지치료,

인지행동 대처기술, 유지 및 재발방지

Co

mp

an

y

nam

e

구분 예제

의사결정균형

찬성

운동은 긴장을 풀어주며 스트레스를 감소시킨다. 운동을 하면 건강에 대한 자신감이 생긴다. 운동은 숙면에 도움이 된다. 운동은 멋진 몸매를 갖게 한다. 운동은 체중관리에 도움이 된다.

반대

내가 운동하는 모습을 다른 사람들이 보는 것이 창피하다. 운동은 가족이나 친구들과 지낼 시간을 빼앗는다. 운동을 하기에는 몸이 너무 피곤하다. 운동을 하는 데는 많은 시간이 소요된다. 운동을 하는 데는 많은 돈이 들어간다.

자기효능감

스트레스가 많을 때도 운동할 수 있다. 시간이 없을 때도 운동할 수 있다. 혼자서도 운동할 수 있다. 운동장비나 운동복이 없을 때도 운동할 수 있다. 운동을 싫어하는 친구/가족들과 있을 때도 운동할 수 있다. 비가 오거나 눈이 올 때도 운동할 수 있다.

3) 범이론적 모형 활용방안

• 신체활동 실천에 관한 의사결정균형과 자기효능감

그림 1. 의사결정균형: 건강상 바람직하지 않은 행동 그림 2. 의사결정균형: 건강상 바람직한 행동

그림 3. 행동변화단계와 자기효능감

Co

mp

an

y

nam

e

변화 과정 개 념

인지적 과정 (Cognitive Processes)

인식제고 운동에 대한 새로운 정보와 이해력을 얻기 위한 노력

정서적 각성 변화에 대한 정서적 측면, 즉 운동과 관련된 정서적 경험

환경재평가 규칙적 운동 실천을 하지 않는 행위가 물리적, 사회적 환경에 미치는 영향에 대한 고려

자아재평가 규칙적 운동 실천을 하지 않는 행위가 자신에게 미치는 영향에 대한 정서적, 인지적 재평가

사회적 해방 사회 자체가 규칙적 운동 실천 행동을 촉진시키는 방향으로 변화하고 있다는 것에 대한 개인의 인식

행동적 과정 (Behavioral Processes)

대체행동형성 운동하지 않는 행위를 대안적 행위로 대치

지원관계형성 규칙적 운동실천을 위하여 노력하는 과정에서 타인으로부터 받는 신뢰와 지원

강화관리 규칙적 운동실천으로 인하여 얻게 된 보상

자아해방 규칙적 운동을 실천하고자 하는 자신의 선택과 노력

자극조절 규칙적 운동실천을 촉진시키는 상황을 만들거나 이를 방해하는 상황이나 원인에 대한 통제

• 신체활동 실천에 관한 변화과정

구분 예제

인지적

과정

인식제고 운동에 대한 지식을 얻기 위해 운동서적을 읽고, 운동과 관련된 정보를 찾는다.

운동하는 방법에 대하여 새롭게 알게 된 것이 있다.

정서적 각성 운동하지 않는 사람들을 보면 걱정이 된다.

운동하지 않은 생활이 내 건강에 미칠 영향을 생각하면 두렵다.

환경재평가

운동을 하지 않으면 내 건강이 나빠질 수도 있으며, 이로 인하여 주위사람들에게

걱정을 끼치게 된다.

규칙적인 운동이 의료비용을 감소시키는데 중요한 역할을 한다고 생각한다.

자아재평가

규칙적인 운동을 할 때 자신이 대하여 더 긍정적으로 생각하게 되고, 자신감이

느껴진다.

규칙적인 운동이 나를 더 건강하고 행복한 사람으로 만들 것이라 믿는다.

사회적 해방 운동의 건강상 이득을 많은 사람들이 알고 있다고 생각한다.

점차로 많은 사람들이 운동을 생활화하고 있다고 생각한다.

• 신체활동 실천에 관한 변화과정: 인지적 과정 (예제)

구분 예제

행동적

과정

대체행동형성 피로할 때도 피로를 풀기 위해 운동을 한다.

TV를 보거나 쉬는 대신 산책을 하거나 운동을 한다.

지원관계형성 운동을 하기 싫을 때도 운동을 하도록 이끌어 주는 친구가 있다.

친구들이 내가 운동을 열심히 할 수 있도록 격려해 준다.

강화관리 규칙적인 운동을 하면 기분이 좋아지고, 에너지 비축을 도움을 준다.

운동은 신체를 단련시킬 뿐 만 아니라 마음을 정화시킨다.

자아해방 운동의 지속은 내 자신의 노력에 달려 있다고 다짐한다.

나는 규칙적인 운동을 할 자신감이 있다.

자극조절 시간이 되면 언제든지 운동을 할 수 있도록 운동복을 사용하기에 편한 장소에 둔다.

하루 일과에 운동시간이 포함되어 있다.

• 신체활동 실천에 관한 변화과정: 행동적 과정 (예제)

자료출처: 김 명 등, 노인의 대사증후군 개선을 위한 TLC 교육 프로그램 개발 및 효과성 분석, 건강증진사업지원단, 2009.

영역

이론적 적용 주요 내용

변화단계 SCT

식생활

계획 전 → 계획단계 지식, 결과 기대 대사증후군의 정의, 유병률, 비만과의 관련성,

대사증후군 문제의 심각성, 발생위험요인, 개선요인

계획 → 준비단계 결과 기대, 자기효능감,

모델링

건강한 식생활 실천, 모범사례 제공, 건강실천의 편익,

불편감 재평가, 체중감소의 중요성,

장애요인 및 극복방안, 식생활 개선권고사항 제공

준비 → 행동단계 결과 기대, 자기효능감,

행동 기술, 목적 설정

건강한 식생활 실천 시작일, 목표 설정, 식생활 자가 점검,

균형식/저지방식이/저염식 실천 시침, 섭취량 제한지침

행동 → 유지단계

결과 기대, 자기효능감,

행동 기술, 모니터링,

강화, 귀인훈련

건강생활실천으로 인한 변화 파악, 자극상황 대처방법,

건강 조리법 및 건강식단 제공, 실수에서 돌아오는 방법,

정기적 건강검진 계획 수립

4) 사회인지이론(SCT) 활용방안

• 생활습관개선(Therapeutic Lifestyle Change) 프로그램: 식생활

Co

mp

an

y

nam

e

영역 이론적 적용

프로그램 내용 변화단계 SCT

신체

활동

계획 전 → 계획단계 지식, 결과 기대 대사증후군의 정의, 유병률, 비만과의 관련성,

대사증후군 문제의 심각성, 발생위험요인, 개선요인

계획 → 준비단계 결과 기대, 자기효능감,

모델링

규칙적인 신체활 동 실천, 모범사례 제공, 건강실천의 편익,

불편감 재평가, 체중감소의 중요성,

장애요인 및 극복방안, 신체활동 개선권고사항 제공

준비 → 행동단계 결과 기대, 자기효능감,

행동 기술, 목적 설정

자신의 몸 상태에 맞는 운동 선택하기, 신체활동 증진방법,

걷기가 대사증후군 증상개선에 미치는 영향, 걷기 방법,

가사일과 병행할 수 있는 신체활동

행동 → 유지단계

결과 기대, 자기효능감,

행동 기술, 모니터링,

강화, 귀인훈련

건강생활실천으로 인한 변화 파악, 자극상황 대처방법,

무리하지 않는 운동상황, 실수에서 돌아오는 방법,

정기적 건강검진 계획 수립

자료출처: 김 명 등, 노인의 대사증후군 개선을 위한 TLC 교육 프로그램 개발 및 효과성 분석, 건강증진사업지원단, 2009.

• 생활습관개선(Therapeutic Lifestyle Change) 프로그램: 신체활동

Co

mp

an

y

nam

e

영역 이론적 적용

프로그램 내용 변화단계 SCT

금연,

절주,

스트

레스

관리

계획 전 → 계획단계 지식, 결과 기대

대사증후군의 정의, 유병률, 대사증후군 문제의 심각성,

발생위험요인, 금연/절주/스트레스 관리의 준비수준,

금연/절주/스트레스 관리의 필요성

계획 → 준비단계 결과 기대, 자기효능감,

모델링

금연/절주/스트레스 관리, 모범사례 제공, 건강실천의 편익,

불편감 재평가, 효과적인 금연 준비방법, 금단증상 준비하기,

1회 적정 음주량

준비 → 행동단계 결과 기대, 자기효능감,

행동 기술, 목적 설정

금연/절주/스트레스 관리 시작일, 목표 설정, 건강일지 활용,

금단증상 대처법, 금연 중의 일상생활, 건강한 음주법,

금주 상황, 즐겁게 스트레스 해소하기

행동 → 유지단계

결과 기대, 자기효능감,

행동 기술, 모니터링,

강화, 귀인훈련

건강생활실천으로 인한 변화 파악, 흡연/과음 유혹상황 대처

방법, 새로운 스트레스 관리방법, 실수에서 돌아오는 방법,

정기적 건강검진 계획 수립

자료출처: 김 명 등, 노인의 대사증후군 개선을 위한 TLC 교육 프로그램 개발 및 효과성 분석, 건강증진사업지원단, 2009.

• 생활습관개선(Therapeutic Lifestyle Change) 프로그램: 금연,절주

4. Motivational interviewing: 동기강화상담

• Miller and Rollnick (1991)에 의해 소개

• 내담자 중심(client-centered)의 상담기법

• 내담자의 행동변화에 대한 양가감정을 탐색, 해결함으로써

내면의 변화동기를 강화하는 상담기법

※ 양가감정(ambivalence)

특정 행동과 관련된 긍정적 측면의 인식과 부정적 측면의 인식이 공존함.

행동변화를 원하지만, 행동을 변화시키지 못하는 이유가 있음.

(예) 흡연: [금연의 이유] 건강 악화, [흡연의 이유] 스트레스 해소

1) 동기강화상담의 원리

• 공감 표현하기 (express empathy)

• 모순 도출하기 (develop discrepancy)

• 저항에 대해 유연하게 대처하기 (roll with resistance)

• 자기효능감 지지하기 (support self-efficacy)

• 공감 표현하기 (express empathy)

수용(acceptance)은 변화를 촉진시킴.

숙련된 반영적 경청이 필수적임.

※ 반영적 경청(reflective listening): 상대방이 보낸 메시지의 의미를

새로운 표현으로 되돌려 보냄으로써 상대방의 말을 이해(공감)하고

경청하고 있음을 적극적으로 표현하는 방법

양가감정을 느끼는 것은 정상인 것임을 주지시킴.

• 모순 도출하기 (develop discrepancy)

상담자가 아닌 내담자가 변화에 대한 주장을 표현하도록 유도함.

현재 행동과 자신에게 중요한 개인적 목적 또는 가치 간의 모순을

인식함으로써 변화에 대한 동기를 유발함.

• 저항에 대해 유연하게 대처하기 (roll with resistance)

변화에 대한 논쟁을 피하는 것이 바람직함.

저항에 직접적으로 맞서지 않도록 함.

새로운 관점을 제시하나, 강요하지 않음.

내담자는 정답과 해결방안의 주요 자원이 됨.

저항은 반응을 다르게 하라는 신호임을 인지시킴.

• 자기효능감 지지하기 (support self-efficacy)

변화 가능성에 대한 내담자의 믿음(신념)은 중요한 동기유발요인이 됨.

상담자가 아닌 내담자가 변화를 선택하고 수행하는 책임을 지도록 함.

변화 능력에 대한 내담자의 믿음(신념)이 자기 충족적 예언이 됨.

2) 동기강화상담의 기술

• 열린 질문하기 (ask open-ended questions)

• 반영적 경청하기 (listening reflectively)

• 인정하기 (affirm)

• 요약하기 (summarize)

• 변화를 위한 대화 이끌어내기 (elicit change talk)

구성요소 수행내용 전략

관련성 (relevance)

환자 개인의 상황과 금연의 필요성을 관련 지어 금연을 독려함.

• 동기부여를 위한 정보 제공 - 질환, 흡연의 위해성, 건강염려 - 가족 또는 사회적 상황 등

위험 (risks)

흡연의 잠재적인 부정적 결과에 대해 생각하도록 함.

• 흡연의 부정적 결과 중 환자와 관련성이 가장 높은 내용 제안

보상 (rewards)

금연에 대한 잠재적 이익에 대해 생각하도록 함.

• 환자와 가장 관련성이 높은 금연의 이익 강조

장애요인 (roadblocks)

금연의 장애요인을 확인하고 이를 해결하기 위한 계획을 수립함.

• 장애요인 극복 - 금단증상, 금연 실패에 대한 두려움 - 체중증가, 우울, 흡연의 즐거움 등

반복 (repetition)

금연에 대한 준비가 되어 있지 않은 경우 지속적으로 금연에 대한 동기 부여를 제공함.

• 많은 사람들이 금연 성공 전에 여러 번의 금연 시도를 수행한다는 사실에 관한 인지 강화

Motivational interviewing(동기강화상담)의 5Rs

• 대상자의 행동변화에 대한 찬성 및 반대 이유를 생각한 후

말로 표현하도록 함.

• 현재의 행동이 나의 건강 목표와 어떤 갈등을 어떻게 유발하는지를

생각하여 표현하도록 함.

• 현재의 행동이 자신의 인생의 목표 달성에 필요한 능력에

어떤 영향을 미치는가를 생각하여 표현하도록 함.

3) 동기강화상담 시 주의사항

4) 다루기 힘든 내담자의 유형: 금연상담 사례

• 타인에 의해 마지못해 방문한 내담자

• 혼자 여러 번 시도하다가 실패하여 상담사의 도움을 받고자 방문한 내담자

• 과거 금단증상이 너무 심해서 금연도중 포기했던 내담자

• 금연상담사와 논쟁하려는 내담자

• 신경이 예민하고 까다로운 내담자

• 금연교육 받기를 거부하는 내담자

• 니코틴 보조제만 받아서 가려는 내담자

• 이유없이 시비를 거는 내담자

• 니코틴 패치 금기증 환자가 패치를 강력히 요구하는 경우

• 단연법을 거부하고 서서히 끊기를 원하는 내담자