Біль, знеболювання i інтенсивна терапія examenu...

© Асоціація анестезіологівУкраїни, 2014

Kиїв 2014

Головний редактор: Ф.С.Глумчер

Редакційна колегія:К.М.АмосоваА.В.БеляєвМ.А.ГеоргіянцС.М.ГриценкоС.О.ДубровВ.І.ЗубковО.М.КлігуненкоЮ.Ю.КобеляцькийІ.І.ЛіснийВ.А.ЛисецькийА.П.МазурЛ.О.МальцеваО.I.НалапкоР.І.НовіковаЯ.М.ПідгірнийВ.В.СусловО.О.ТарабрінI.I.ТiтовЛ.В.УсенкоВ.С.ФесенкоУ.А.ФесенкоП.Д.ФомінА.A.ХіжнякВ.І.ЧернійЛ.П.ЧепкийІ.П.ШлапакГ.А.Шифрін

Редакційна рада:В.В.АрістовМ.В.БондарЮ.Л.КучинГ.Г.Суслов

Підписано до друку 21.10.14 Формат 84.108/16Обсяг видання 4,5№ зам.

Адреса редакції:Україна, 01133 м. Київ,

Лабораторний пров., 14–20.

Редакція не завжди поділяє думки авторів.За достовірність інформації несуть відповідальність

автори статей та рекламодавці.Усі права захищені.

Передрукування тільки з дозволу редакції.

Біль, знеболювання i інтенсивна терапія№ 3 2014

НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЖУРНАЛАСОЦІАЦІЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІВ УКРАЇНИ

Заснований у листопаді 1997 р.Виходить 1 раз на 3 місяці,

Мови видання: українська, російська.Свідоцтво про реєстрацію: серія КВ, №3761,

дата реєстрації 5 квітня 1999 р.

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТімені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Рекомендовано вченою радоюмедичного факультету №3

НМУ імені О.О.Богомольця

протокол № 2 від 09.10.2014 р.

Журнал включено до переліку науковихфахових видань України, в яких можуть

публікуватися результати дисертаційних робіт наздобуття наукових ступенів доктора і кандидата

наук затвердженого постановою Президії ВАКУкраїни від 10.02.2010 р. № 1-05/1

Видавництво “Наш Формат”,м. Київ, вул. Фрунзе, 86

Підписний індекс 21922

У НОМЕРІ:

Пилипенко М.М., Рибiнкiна I., Шлапак I.П.ПЕРШИЙ ДОСВIД ВПРОВАДЖЕННЯ БРИТАНСЬКОГО ВАРIАНТА ЕКЗАМЕНУЗА СИСТЕМОЮ OSCE НАПРИКIНЦI ДВОРIЧНОЇ IНТЕРНАТУРИ 5

Клигуненко Е.Н., Кравец О.В.ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ ГЕКОТОНВ КЛИНИКЕ УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ 15

Скляр В.В., Снiсарь В.I., Сурков Д.М.ПЕ РI ОПЕ РА ЦIЙ НА ДИ НАМ IК А П ОК АЗ Н ИК IВ ЦЕН ТРАЛЬ НО ГОТА ЦЕР ЕБРА ЛЬН ОГО КРОВООБ IГУ I М ЕТАБ ОЛIЗ МУУ Д IТЕЙ З НАБУТОЮ ГIДРО ЦЕФАЛIЄЮ 23

Олiйник О.В., Коробко Д.Б., Савчук С.О.ПОРУШЕННЯ КИСНЕВОГО ОБМIНУ ПРИ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУГОСТРОМУ РЕСПIРАТОРНОМУ ДИСТРЕС-СИНДРОМI 31

Покришень Д.О., Дубров С.О.АНЕСТЕЗIОЛОГIЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРИ ЧАСТКОВIЙ ОБСТРУКЦIЇДИХАЛЬНИХ ШЛЯХIВ У МIКРОХIРУРГIЇ ГОРТАНI 36

Пиковский В.Ю., Андреев А.А., Лукин М.С.ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ 6% ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА 130/0,4 (ВОЛЮВЕНА)В ПРАКТИКЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 45

Гомон М.Л.ВПЛИВ МЕТОДИК КОМБIНОВАНОЇ АНЕСТЕЗIЇ НА ПЕРЕБIГ ЗАХВОРЮВАННЯВ АБДОМIНАЛЬНIЙ ХIРУРГIЇ 52

Катiлов О.В.ДОСВIД ДIАГНОСТИКИ ТА ЛIКУВАННЯ ВЕНТИЛЯТОР-АСОЦIЙОВАНИХ ПНЕВМОНIЙУ ДIТЕЙ С ХIРУРГIЧНОЮ ПАТОЛОГIЄЮ 59

Фесенко У.А.ИНФУЗ ИОННАЯ ТЕРАПИЯ: РЕКОМЕНДАЦИИ НА ОСНОВЕ З ДРАВОГО СМЫСЛА(ОБЗОР БРИТАНСКОГО ГАЙДЛАЙНА ПО ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ) 62

5

БББ iii ллл ььь ,,, ззз ннн еее ббб ооо ллл ююю ввв ааа ннн ннн яяя ііі ііі ннн ттт еее ннн ссс иии ввв ннн ааа ттт еее ррр ааа ппп ііі яяя №№№ 333 ••• 222 000 111 444

© Пилипенко М.М., Рибiнкiна I., Шлапак I.П., 2014

УДК 616.22-072.1 616-001.8 616-008.7

Пилипенко М.М.1, Рибiнкiна I.2, Шлапак I.П.1

ПЕРШИЙ ДОСВIД ВПРОВАДЖЕННЯ БРИТАНСЬКОГОВАРIАНТА ЕКЗАМЕНУ ЗА СИСТЕМОЮ OSCE

НАПРИКIНЦI ДВОРIЧНОЇ IНТЕРНАТУРИ1 Нацiональна медична академiя пiслядипломної освiти iменi П.Л. Шупика, Київ;

2Унiверситетськi лiкарнi Брайтона та Сассексу, Велика БританiяПротягом багатьох десятилiть у Великi Британiї розроблялася та вдосконалювалася системапiслядипломної пiдготовки з анестезiологiї та iнтенсивної терапiї, яка б вiдповiдалашвидкому розвитку однiєї з найбiльш технологiчних спецiальностей у медицинi. З 2004 р.пiслядипломну пiдготовку розподiлено на 2-рiчну базову пiдготовку, пiсля якої резидент маєскласти первинний iспит (FRCA Primary), та 5-рiчний спецiалiзований тренiнг. Контроль iперевiрка знань, зокрема шляхом проведення всебiчних iспитiв, є важливою складовою цiєїсистеми. Ми спробували впровадити спрощений варiант об’єктивного структурованогоклiнiчного екзамену (OSCE), який є ключовим у структурi первинного iспиту, для перевiркизнань випускникiв нашої 2-рiчної iнтернатури. Для цього були пiдготовленi 8 клiнiчних татеоретичних станцiй, на кожнiй з яких iнтернiв екзаменували 2 викладачi за заздалегiдьпiдготовленими запитаннями та еталонами правильних вiдповiдей. За результатамискладання iспиту виявлено клiнiчнi станцiї, на яких iнтерни продемонстрували добрi знання,а також теми, за якими їх вiдповiдi часто не збiгалися з еталонними. Середнiй бал за весьiспит становив 49,9%. Це свiдчить про те, що бiльшiсть iнтернiв не могли б скласти такийiспит з першого разу. За кордоном до цього iспиту резиденти проходять спецiальнупiдготовку, а нашi iнтерни не мали подiбного досвiду. Пiсля отримання сертифiкатiвспецiалiста бiльшiсть iнтернiв позитивно оцiнили iспит i тренiнги, якi вiдбувалися доекзамену та паралельно з ним. Таким чином, ми можемо стверджувати, що впровадженнябританської методологiї проведення екзамену було корисним i дало новий досвiд яквипускникам iнтернатури, так i викладачам кафедри, у майбутньому це може суттєвопiдняти рiвень пiслядипломної пiдготовки за нашою спецiальнiстю.Ключовi слова: анестезiологiя та iнтенсивна терапiя, пiслядипломна пiдготовка,структурований клiнiчний екзамен.

ної терапiї ми мали змогу неодноразовопереконатися у цьому. У рамках кожногосимпозiуму ми намагалися проводити сесiю, наякiй з доповiдями з пiслядипломної освiтивиступали як визнанi британськi науковцi, такiяк Ендi Грюндi, Леслi Брюмлi, Джейн Локкi таiн., так i молодi лiкарi, якi проходять у ВеликiйБританiї рiзнi етапи пiдготовки з анестезiологiї.На цих форумах ми ознайомилися з деталямипроходження резидентури з анестезiологiї уВеликiй Британiї, яка складається з двох етапiв:1) 2-рiчна базова резидентура, 2) 5-рiчнийспецiалiзований тренiнг (ординатура) у рiзнихсубспецiальностях анестезiологiї та iнтенсивноїтерапiї. Така тривалiсть резидентури потребуєне лише високих матерiальних затрат з боку

Щорiчно в анестезiологiї та iнтенсивнiйтерапiї впроваджуються новiтнi засоби дiагнос-тики та лiкування, палати та операцiйнi оснащу-ються новiтньою апаратурою. Це потребує вiдлiкаря засвоєння великого обсягу теоретичнихзнань, опанування новими практичними навич-ками, прийняття вiдповiдальних рiшень. Томутривалiсть резидентури за спецiальнiстю«анестезiологiя та iнтенсивна терапiя» убiльшостi розвинених країн подовжено до 5–7рокiв.

Велика Британiя є одним з визнаних свiтовихлiдерiв з пiслядипломної освiти за спецiальнiстю«анестезiологiя та iнтенсивна терапiя». Пiд часпроведення щорiчних британсько-українськихсимпозiумiв (БУС) з анестезiологiї та iнтенсив-

6


системи охорони здоров’я країни, а i колосаль-них зусиль та наполегливостi вiд лiкарiв, якiосвоюють спецiальнiсть. Для того щобпереконатися, що цi витрати та зусиллявиправданi, а також, щоб мотивувати резидентiвдо ефективного навчання у розвинених країнахпротягом десятилiть розробляли, впроваджу-вали та вдосконалювали систему оцiнюваннязнань. Ця система – складна та комплексна,але було доведено її ефективнiсть та неуперед-женiсть щодо визначення рiвня знань не лишеу Великiй Британiї, а i у свiтi. Вона здобулавсебiчну пiдтримку як серед викладачiв, так iсеред абiтурiєнтiв.

Британська система оцiнювання знаньпередбачає тестування теоретичних знань,оцiнку практичних навичок, комунiкацiйнихздiбностей та психологiчної готовностi доприйняття рiшень в умовах дефiциту часу.Одним з найскладнiших iспитiв, якi лiкарiскладають протягом резидентури, є первинний(FRCA Primary). Цей iспит складають через 1,5року базової резидентури. У разi успiшногорезультату лiкаря допускають до п’ятирiчного(iнодi – шестирiчного) спецiалiзованого тренiнгу.Починаючи з 2004 р., пiсля реформуваннямедичної пiслядипломної освiти за державноюпрограмою «Модернiзацiя медичної кар’єри»(Modernising Medical Careers (MMC)) у системiотримання диплому Королевського коледжуанестезiологiв (FRCA) вiдбулися змiни. Однiєюз головних змiн було введення об’єктивногоструктурованого клiнiчного iспиту (ObjectiveStructured Clinical Exam (OSCE)). За новоюсхемою цей iспит включає:1) 400 багатоварiантних тестiв (MCQs);2) об’єктивний структурований клiнiчний

екзамен (OSCE);3) здачу усного iспиту (Structured Oral

Examination (SOE)), який складається з двох30-хвилинних iнтерв’ю. Перше них передбачає 3 запитання з фармакологiї i 3 – зфiзiологiї та бiохiмiї. Друге iнтерв’ю перед

бачає 3 запитання з фiзики, обладнання табезпеки, а також 3 запитання з клiнiчноїмедицини та критичних випадкiв.Iспити OSCE та SOE приймають по 2

екзаменатори.Найяскравiшим прикладом цiєї системи є етап

екзамену OSCE, який складається iз 17 такзваних станцiй, на яких резидент повиненпродемонструвати рiзнi сторони своєї пiдготов-ки (рис. 1). На проходження кожної станцiївидiляється 5 хв, протягом 1 хв резидентипереходять до iншої станцiї, тобто загаломекзамен триває близько 2 год. На кожнiй станцiїекзамен приймають 2 викладача. На бiльшостiстанцiй iспит приймають з використаннямсучасних манекенiв та справжнього обладнаннядля анестезiї (дихальнi контури, трубки,ларингеальнi маски), а також добровольцiв(часто – професiйних акторiв, якi грають ролiхворих на певнi захворювання), в яких необхiднозiбрати анамнез чи пояснити їм характермедичних втручань, якi запланованi. Одна iзстанцiй є пiлотною, i отриманi на нiй бали невраховують у загальнiй сумi при складаннiiспиту. Цiкаво, що нi абiтурiєнти, нi викладачi,якi приймають iспити, не знають, яка саме iз 17станцiй є пiлотною.

МЕТААпробувати проведення структурованого

клiнiчного iспиту за методологiєю OSCE таоцiнити знання випускникiв 2-рiчної iнтернатуриНацiональної медичної академiї пiслядипломноїосвiти iменi П.Л.Шупика за британськоюсистемою.

МАТЕРIАЛ I МЕТОДИОсобливiстю методологiї екзамену OSCE є

не стiльки практична спрямованiсть, скiльки те,що правильнi вiдповiдi на кожне екзаменацiйнезавдання визначено заздалегiдь. Резидент запройдену станцiю отримує бали тiльки тодi, колийого вiдповiдi збiгаються iз роздрукованими

7


еталонами вiдповiдей, якi має екзаменатор.Таким чином, елемент упередженостi екзаме-натора зведено до мiнiмуму.

Протягом 2 тижнiв до проведення нашогопiлотного iспиту лiкарем з Великої Британiї булипiдготовленнi запитання та очiкуванi вiдповiдi,а потiм перекладенi з англiйської мови таадаптованi до наших реалiй українськимилiкарями. Деякi запитання, на думку викладачiвкафедри, були занадто складними, тому булидещо спрощенi або вiдхиленi.

Для проведення iспиту були пiдготовленнi 8екзаменацiйних станцiй (рис. 2–7), якi кожен зiнтернiв мав обiйти по колу, витрачаючи накожну з них 5 хв i 1 хв – на перехiд до iншоїстанцiї:1. Клiнiчна ситуацiя – критичнi стани в

анестезiологiчнiй практицi.

2. Серцево-легенева реанiмацiя (вiдпрацюван-ня рiзних варiантiв на манекенi Simman 2).

3. Дооперацiйна оцiнка пацiєнта.4. Демонстрацiя клiнiчних навичок на манеке-

нах (епiдуральна анестезiя, встановленняларингеальної маски, конiкотомiя голкою).

5. Анестезiлогiчне обладнання (ларингоскопи,щипцi Меджила, iнтубацiйнi трубки) чипульсоксиметрiя.

6. Огляд пацiєнта з травмою (на манекенi) чиоцiнка стану за шкалою ком Глазго.

7. Письмовий опис рентгенограми чи ЕКГ.8. Письмовий опис анатомiчних структур шиї

чи нервових трактiв.За 2 тижнi та за один день до проведення

iспиту iнтернам були проведенi два 5-годиннiтренiнги з надання невiдкладної лiкарськоїдопомоги за мiжнародною системою ALS

Рис. 1. Iлюстрована схема проведення iспиту OSCE. Зображено 17 станцiй (починаючи з верхньоїлiвої): 1) технiчнi навики 1; 2) iнтерактивна ресусцитацiя; 3) анатомiя 1; 4) комунiкацiя; 5) небезп еки ванестезiологiї; 6) фiзикальне обстеження; 7) обладнання для монiторингу; 8) iсторiя хвороби 1;9) навички у ресусцитацiї; 10) рентгенограма 1; 11) рентгенограма 2; 12) симуляцiя критичного стану;13) технiчнi навички 2); 14) вимiрювальне обладнання; 15) iсторiя хвороби 2; 16) анатомiя 2; 17) ане сте-зiологiчне обладнання. Всi станцiї абiтурiєнти проходять по колу

8


Рис. 2. Станцiя «клiнiчна ситуацiя» – критичнi станив анестезiологi чн iй практицi . Один викладачзачитує i нтерну симптоми iнтраоперацiйної анафi -лактичної реакцi ї , i нший оцiнює здатнi сть iнтернавстановити дiагноз та запропонувати невiдкладнел iкування. Екзамен проводиться бiля погруддязасновника спецiальност i «анестез iологiя» такафедри анестез iологi ї та i нтенсивної терапi їНМАПО iм. П.Л.Шупика А.I.Тр iщинського. На пiлот-ному iспитi були присутнi також викладачi iншихкафедр НМАПО (ас. кафедри дитячої анестез iо-логi їI.В . Кiсельова)

Рис. 4. Станцiя «анестезiологiчне обладнання». Iнтерни демонструютьзнання засобiв забезпечення прохiдностi дихальних шляхiв.

Рис. 3. Станцiя «огляд пацiєнта з травмою».Iнтерн провела оцiнку хворого за алгоритмомАВС, надала первинну допомогу iвизначається з дiагнозом.

(Advanced Live Support) та з наданняневiдклад-ної допомоги при травмi засистемою AТLS (Advanced Trauma LiveSupport) на сучасних манекенах Simman 2,якi були наданi кафедрою медицини ката-строф НМАПО iменi П.Л.Шупика, за

участю спецiалiстiв цiєїкафедри i тренера зВеликої Британiї. Метоюцих тренiнгiв було не лишевiдпрацювання практинихнавичок, а й ознайоленняiнтернiв з манекенами, наяких вони повиннi булиздавати пiлотний iспит.

За годину до про -ведення iспиту вс iмвикладачам кафедри щераз було детально пояс-нено методологiю йогоприйому i розданозапитання та еталониправильних вiдповiдей.Було наголошено, щоодин викладач зачитує

9


Рис. 5. Станція «серцево-легенева реанімація».Викладач кафедри медицини катастроф І.В.Кузь-мінський з допомогою комп’ютера моделює р ізніваріанти критичних станів на манекені Simman 2.Інтерн готується розпочати аускультацію. Завіду-вач кафедри проф. І.П.Шлапак перевіряє вико-нання інтерном практичних навичок.

Рис. 6 . Станцiя «серцево-легенева реанi -ма цiя» . При в iдпрацюван н i р i зн их вар iант iвкри тичн их с тан iв на мане кен i S imman 2 i нт ерн(по центру) де монструє навички л iдерар еа н i мац iй но ї к ома нд и. В и кл ад а ч (пра в ор уч )та кл i н i чний орди натор грают ь рол iпо м i ч н и к i в .

Рис. 7. Після проведення екзаменусвої практичні навички відпрацьо-вують клінічні ординатори. Тренер зВеликої Британі ї Ірина Рибінкіна (поцентру) контролює правильністьвиконання ман іпуляцій.

запитання i, за потреби, пояснює їх, а iнший проводитьформалiзовану оцiнку вiдповiдей iнтерна.

Iнтернiв розподi-лили на групи по 8 осiб. Доки одна групаздавала iспит, iншi групи вiдпра-цьовували практичнi навичкикатетери-зацiї центральних i периферичних вен, а такожпроведення спiнальної та епiду-ральної анестезiї в аудиторiї,розташо-ванiй далеко вiд екзаменацiйних аудиторiй. Накожнiй станцiї запитання змiнювались, що унеможливлювалопрецедент, коли б iнтерн заздалегiдь знав запитання.

З огляду на рiзнi навчальнi програми, значний дефiцитабо навiть вiдсутнiсть значної кiлькостi обладнання iвитратних матерiалiв, якi згадуються в екзаменацiйнихзавданнях, а також вiдсутнiсть досвiду проведення подiб-них iспитiв ми досягли консенсусу в тому, що 50%правильних вiдповiдей слiд було б зарахувати як успiшнескладання iспиту. Складання цього експериментальногоекзамену жодним чином не впливало на результатистандартного трьохступiнчастого екзамену, який iнтернискладають наприкiнцi свого навчання на кафедрi.

РЕЗУЛЬТАТИ

Незважаючи на вiдсутнiсть досвiду, екзамен булоуспiшно проведено. Анi з боку iнтернiв, анi з боку викладачiв

10


пiд час проведення iспиту не виникло суттєвихнарiкань на його методологiю. Iнодi iнтерниплуталися мiж станцiями i проходили їхнепослiдовно.

З 29 iнтернiв, якi складали iспит, 20 набралибiльш нiж половину вiд можливої кiлькостiбалiв, решта – менше. Середнiй бал становивлише 49,9%, що свiдчить про те, що бiльшiстьiнтернiв, яких ми вважали такими, що успiшносклали цей екзамен, ледь перевищили по-казник у 50%. У Великiй Британiї прохiднийбал на кожну станцiю визначається за сис-темою Ангоф (Angoff). У середньому вiнстановить близько 70%. За такими критерiямиу нас iспит могли б успiшно скласти лише 2iнтерни, якi набрали 65 i 67% вiдповiдно.

Найвищi оцiнки нашi iнтерни отримали задооперацiйну оцiнку хворих, яким були призна-ченi операцiї пневмонектомiї та ампутацiїнижньої кiнцiвки (79,7 та 75,6% вiдповiдно), атакож за демонстрування реанiмацiйнихнавичок на манекенi при вентрикулянiйтахiкардiї та електромеханiчнiй дисоцiацiї(76,3 та 62,7% вiдповiдно). Найнижчi оцiнкиiнтерни отримали за письмовi вiдповiдi занатомiї гортанi (20,8%), анатомiї шиї (20,6%)та анатомiї спiнальних трактiв (18,1%). Низькiоцiнки вони отримали також за практичнунавичку з встановлення ларингеальної маски(36,1%) та розбiр клiнiчних ситуацiй (iнтра-операцiйних ускладнень) – анафiлаксiї (39,1%)

i тахiаритмiї (40,1%). На рештi клiнiчнихстанцiй середня оцiнка становила близько50%.

Вiдразу пiсля екзамену було проведенокафедральне засiдання, на якому бiльшiстьвикладачiв позитивно оцiнили перший досвiдпроведення структурованого клiнiчного екза-мену (рис. 8).

Опитування iнтернiв було проведено пiсляотримання ними сертифiкатiв спецiалiста,коли вони вже не могли вiдчувати тиску збоку викладачiв тощо. Бiльшiсть iнтернiвпозитивно оцiнили як тренiнги, так i iспит. Надумку багатьох з них, за 3 днi, присвяченiпiдготовцi та складанню iспиту, вони отрималитаку кiлькiсть нових знань та навичок, якапорiвнянна з тижнями рутинного навчання.Було висловлено побажання вiдводити напроведення практичних тренiнгiв бiльшенавчального часу, а подiбнi iспити складатиякомога ранiше, можливо, вже у перший рiкнавчання.

ОБГОВОРЕННЯ

Насамперед хотiлося б зазначити певнiметодологiчнi недолiки та можливий елементупередженостi при проведеннi нашого експе-рименту, якi могли вплинути на результатиiспиту та їх аналiз.

По-перше, екзамен OSCE є лишетретиною комплексного пiдходу до оцiнки

Рис. 8. Завідувач кафедри проф. І.П. Шлапак проводить кафедральне засідання після проведенняпілотного екзамену OSCE, на якому обговорюють його результати.

11

БББ iii ллл ььь ,,, ззз ннн еее ббб ооо ллл ююю ввв ааа ннн ннн яяя ііі ііі ннн ттт еее ннн ссс иии ввв ннн ааа ттт еее ррр ааа ппп ііі яяя №№№ 333 ••• 222 000 111 444 знань та квалiфiкацiї резидентiв. Ми жпроводили його окремо, без урахуваннярезультатiв традицiйного триступiнчастогоекзамену (комп’ютерне тестування зi спецi-альностi, письмова здача практичних навичокта усний iспит) i складання iспиту «Крок 3».Порiвняльний аналiз результатiв складанняiспиту за традицiйними методиками i структу-рованого клiнiчного екзамену мiг би датицiкавiшу та кориснiшу iнформацiю для полiп-шення пiслядипломної освiти за спецi-альноiстю.

По-друге , з огляду на обмеженийкiлькiсний склад викладачiв кафедри танеобхiднiсть на кожнiй станцiї залучати двохвикладачiв, ми обмежилися 8 станцiями, тодiяк в оригiналi резиденти проходять 17 станцiй.Ми не включили станцiї, де перевiряютьсязнання наркозно-дихальної апаратури, технiкибезпеки, спiлкування з акторами, якi граютьроль хворих з певними нозологiями i в якихзбирають анамнез чи яким проводять«психологiчнi бесiди» та клiнiчне/фiзикальнеобстеження тощо. Таке обмеження, ймовiрно,не дало нам змоги всебiчно оцiнити знанняiнтернiв.

По-третє, всi ситуацiї/запитання складаводин спецiалiст, тодi як у Великiй Британiї церобить велика група досвiдчених експертiв.Пiсля цього всi екзаменацiйнi завдання перевi-ряє та рецензує iнша група спецiалiстiв, i якщовони не дiйдуть консенсусу, то запитаннядоопрацьовуються або вiдхиляються. Такакропiтка робота проводиться Королiвськимколеджем анестезiологiв (Royal College ofAnaesthetists), який не є частиною Нацiональ-ного трасту охорони здоров’я (NHS), а фiнан-сується за кошти тих, хто складає екзамен.Екзаменаторiв обирають серед найдосвiд-ченiших лiкарiв i це вважається за честь длябудь-якого лiкаря. На перiод роботи пiд егiдоюКоролiвського коледжу їм не дозволяютьвикладати на передекзаменацiйних курсах i з

ким-небудь обговорювати цей iспит. Запи-тання для iспиту вiдбирають з великої базиданих i це дає можливiсть щороку змiнюватибiльшiсть запитань для iспиту, i тим самимуникати ситуацiй, коли лiкарi вивчають окремiзавдання замiсть комплексного вивченняспецiальностi.

По-четверте, до складання цього iспиту уВеликiй Британiї готуються протягом усьогоперiоду проходження анестезiологiчного тре-нiнгу, але за пiвроку до складання iспитурезиденти готуються дуже наполегливо таiнтенсивно. Вартiсть первинного iспиту (FRCAPrimary) становить 895 фунтiв стерлiнгiв(зокрема Багатоварiантнi тести MCQs 315фунтiв та OSCE/SOE 580 фунтiв). Слiд додатище вартiсть пiдручникiв, розроблених дляполегшення складання первинного iспиту(Primary FRCA), а також короткотривалихкурсiв/тренiнгiв для збiльшення шансiв науспiшне складання iспиту, якi резидентиоплачують с амост iйно . Як зазначив наПершому британсько-українському сим-позiумi (2008) один з основникiв системинавчання в резиден-турi у Великiй Британiї iпротягом тривалого часу керiвник вiддiлурезидентури Лондонського унiверситетськогоколеджу Ендi Грюндi, частота успiшногоскладання OSCE становить близько 60%, авсього первинного iспиту – рiдко перевищує40%. Якщо ж резидент не складає цей iспит зпершого разу, то вiн повинен знову витратитикошти на оплату iспиту, пiдручникiв, тренiнги.Крiм того, кiлькiсть спроб успiшно скластиiспит є обмеженою, потiм резидент маєзалишити спецiальнiсть. Така мотивацiя,безумовно, є вагомою рушiйною силою доiнтенсивної пiдготовки резидента.

Однак, навiть незважаючи на всi зазначенiобмеження та недолiки в методологiї пiдгото-ки та проведення пiлотного структурованогоклiнiчного iспиту, ми твердо переконанi, щонаш перший досвiд є позитивним. Як пiд час

12


проведення самого iспиту, так i пiсля попе-реднього аналiзу його результатiв ми отрималицiнну iнформацiю про знання iнтернiв, а щеважливiше – про наявнiсть прогалин у цихзнаннях. Стандартизована методика iспитудозволила нам проекзаменувати молодихспецiалiстiв з тих роздiлiв спецiальностi, якимзазвичай не придiляли достатньої уваги.

Проте головним досягненням ми вважаємоне екзаменацiйну, а освiтню складову цьогоновiтнього проекту. Той факт, що до проход-ження тренiнгiв вiдпрацювання практичнихнавичок на манекенах було слабкою стороноюпiдготовки наших iнтернiв, а пiсля тренiнгiв наклiнiчних станцiях вони отримали чи ненайвищi результати, свiдчить сам за себе(рис. 9). Незважаючи на стрес, пов’язаний зiспитом, iнтерни сприймали його позитивно iбажали розширити таку практику. Це свiдчитьпро високий навчальний характер подiбнихформ перевiрки знань.

Чи можна повною мiрою впровадити цейдосвiд у систему пiслядипломної освiти? Чиможна замiнити нашу iспитiв на британську,яка успiшно пройшла апробацiю? Незважаючина наш позитивний досвiд, ми не можемооднозначно дати ствердну вiдповiдь.

По-перше, iспити у Великiй Британiї є лишечастиною складної системи оцiнки знань пiдчас проходження 6–7-рiчної резидентури. УВеликiй Британiї це називається оцiнкою, якаґрунтується на компетенцiї т а робот i(Competency-based and work-basedassessment).

По-друге, на вiдмiну вiд Великої Британiї,когорта лiкарiв, якi проходять iнтернатуру вУкраїнi, є дуже неоднорiдною як за рiвнемзнань, пiдготовки та практичних навичок, такi в планi мотивацiї. Достатньо лише порiвнятилiкаря-iнтерна бюджетника, який отримує влiкувальному закладi заробiтну плату, iлiкаря-iнтерна контрактника, який вже 8-й рiксамостiйно оплачує своє навчання. Крiм того,у Великiй Британiї 40% успiшного складанняцього екзамену i незначна затримка з пере-ходом вiд етапу базового анестезiологiчноготренiнгу (Core anaesthesia training) до етапуспецiалiзованого тренiнгу (Specia lityanaesthesia training) є цiлком прийнятними, i,окрiм фiнансового тягаря, мало впливають надолю молодого анестезiолога. В Українi жзатримка з переведенням iнтерна в лiкарiможе мати суттєвi наслiдки як для самоголiкаря, так i, наприклад, районної лiкарнi, деiснує нагальна потреба в лiкарях-анестезiологах.

По-третє, якщо у Великi Британiї такатрудомiстка система пiдготовки i проведенняiспиту вже давно впроваджена iвiдпрацьована, фiнансується переважно закошти тих, хто складає iспит. В Українiофiцiйна плата за складання iспиту досi

Рис. 9. Група інтернів, які вже склали іспит абочекають на нього відпрацьовують практичнінавички катетеризаці ї яремної вени.

13

БББ iii ллл ььь ,,, ззз ннн еее ббб ооо ллл ююю ввв ааа ннн ннн яяя ііі ііі ннн ттт еее ннн ссс иии ввв ннн ааа ттт еее ррр ааа ппп ііі яяя №№№ 333 ••• 222 000 111 444 належним чином не сприймається сус-пiльством. До того ж величезна робота звпровадження нової системи може здiй-снюватися лише зусиллями аматорiв iволонтерiв, а тому навряд чи може замiнититрадицiйну систему екзаменування. Час, якийбув видiлений iнiцiативною групою на пiд-готовку i проведення зазначених тренiнгiв таiспитiв, був суттєво бiльшим, нiж це може собiуявити людина без подiбного досвiду, iбiльшим, нiж це собi уявляли на початкуiнiцiатори цього експерименту. До того жзапитання, клiнiчнi завдання та випадкиневiдкладних станiв, якi ми розбирали цьогороку, не можуть бути використанi наступногороку, оскiльки певна кiлькiсть iнтернiв можебути знайома з тими, хто вже склав iспит i цедало б їм суттєвi переваги.

Однак, незважаючи на тимчасовi фiнансовiскладнощi, так само, як неминучим є поступна шляху розвитку спецiальностi «анесте-зiологiя та iнтенсивна терапiя», неминучиммає бути i поступ на шляху пiдвищенняквалiфiкацiї лiкарiв-анестезiологiв. Тому слiдвпроваджувати позитивний зарубiжний досвiдта напрацювання у системi пiдготовкилiкарiв-анестезiологiв та оцiнки якостi цiєїпiдготовки якомога швидше, не очiкуючиглобальних позитивних змiн у країнi чи всистемi охорони здоров’я.

ВИСНОВКИ1. Семирiчна система пiслядипломної освiти

з анестезiологiї та IТ у Великiй Британiї єскладною та комплексною, проте її ефек-тивнiсть визнано у свiтi. Контроль таперевiрка знань, зокрема шляхом прове-дення всебiчних iспитiв, є важливоюскладовою цiєї системи.

2. Об’єктивний структурований клiнiчнийекзамен (OSCE), на нашу думку, є най-бiльш цiкавим та динамiчним i дозволяє

оцiнювати не лише теоретичнi знання, а йпрактичнi навички.

3. Ми отримали перший досвiд з впро-вадження OSCE i, не зважаючи наскладнiсть i трудомiсткiсть його пiдго-товки та проведення, ми розцiнюємо йогояк позитивний.

4. Попереднiй аналiз результатiв пiлотногоекзамену, який складали iнтерни, про-демонстрував вiдмiнностi в програмiнавчання в Українi та Великiй Британiї iсуттєвi складнощi, з якими зустрiлися нашiвипускники 2-рiчної iнтернатури пiд часйого складання . Це спонукає нас довнесення коректив у навчальний процес i упiдходи до перевiрки та контролю знаньiнтернiв.

ПодякиПрофесору Г.Г. Рощину та спiвробiтникам

кафедри медицини катастроф НМАПО iм.П.Л.Шупика д.м.н. В.О.Крилюку та к.м.н.I.В.Кузьмiнському за надання манекенiв тадопомогу в проведеннi тренiнгiв та iспиту.

I.А.Кучинськiй та А.В.Пантась за до-помогу в перекладi тестiв та у проведеннiтренiнгiв та iспиту.

Усiм спiвробiтникам кафедри анесте-зiологiї та iнтенсивної терапiї НМАПО iм.П.Л. Шупика за активну позицiю i зусилля впiдготовцi та проведеннi пiлотного iспиту.

Роману Греху за регулярне запрошеннябританських лекторiв-спецiалiстiв з пiсля-дипломної пiдготовки на брит ансько-українськi симпозiуми.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ1 . h tt p : //w w w.rco a .a c .u k/ exa min a t io n s2 . Cross P. (2004) How to pass the FRCA, BMJ Careers .3 . McIndoe A. (2013) High stakes s imulation in anaes thes ia ,

Cont. Educ. Anaes th . Cr it ical Care Pain.4 . CCT in Anaes thetics : Competency Based Bas ic Level (ST

years 1 and 2) Training and Assessment. Royal College ofAn aes the ti s t s .

5 . Pell G, Fuller R, Horner M, Rober ts T. (2010) How tomeasure the quality of the OSCE: a review of metrics. AMEEguide No. 49 Med Teach; 32:802-11.

14


Пилипенко М.Н.1, Рыбинкина И.2, Шлапак И.П.1

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ БРИТАНСКОГО ВАРИАНТА ЭКЗАМЕНА ПО СИСТЕМЕ OSCEВ КОНЦЕ ДВУХЛЕТНЕЙ ИНТЕРНАТУРЫ1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика,Киев; 2 Университетские больницы Брайтона и Сассекса, Великая БританияНа протяжении многих десятилетий в Великой Британии разрабатывалась исовершенствовалась система последипломной подготовки по анестезиологии и интенсивнойтерапии, которая бы отвечала быстрому развитию одной из наиболее технологичныхспециальностей в медицине. С 2004 г. последипломная подготовка разделена на 2-летнююбазовую подготовку, после которой резидент должен сдать первичный экзамен (FRCAPrimary), и 5-летний специализированный тренинг. Контроль и проверка знаний, в том числепутем проведения всесторонних экзаменов, является важной составляющей этой системы.Поэтому мы попытались внедрить упрощенный вариант объективного структурированногоклинического экзамена (OSCE), который является ключевым в структуре первичногоэкзамена, для проверки знаний выпускников нашей двухгодичной интернатуры. Для этогобыли подготовлены 8 клинических и теоретических станций, на каждой из которых интерновэкзаменовали 2 преподавателя по предварительно подготовленным вопросам и эталонамправильных ответов. По результатам сдачи экзамена были выявлены клинические станции,на которых интерны продемонстрировали хорошие знания, а также темы, по которым ихответы часто не совпадали с эталонными вариантами. Средний балл за весь экзаменсоставил 49,9%. Это свидетельствует о том, что большинство интернов не смогли бы сдатьподобный экзамен с первого раза. За рубежом резиденты проходят специальную подготовкуперед экзаменом, в то время как наши интерны такого опыта не имели. После получениясертификатов специалиста большая часть интернов положительно оценили экзамен итренингам, которые проходили как перед экзаменом, так и параллельно с ним. Такимобразом, мы можем утверждать, что внедрение британской методологии проведенияэкзамена было полезным и дало новый опыт, как выпускникам интернатуры, так ипреподавателям кафедры, в будущем это может существенно поднять уровеньпоследипломной подготовки по нашей специальности.Ключевые слова: анестезиология и интенсивная терапия, послядипломная подготовка,структурированнiй клинический экзамен.

Postgraduate training in anaesthesia and intensive care has been shaping up throughout manyyears to become, perhaps, the most demanding and complex training programme in medicine. In2004 thanks to the Modernising Medical Careers move to uncouple training programmes –postgraduate training in anaesthesia and intensive care split into 2 years of Core Training and 5-6year Specialist Training. In order to apply for Specialist Training you have to pass FRCA Primaryexam and reach all the competencies set by the Royal College of Anaesthetists. FRCA Primaryexam consists of written MCQ/SBA exam and SOE/OSCE. It proved to be a fair and unbiased wayof examining the level of knowledge and practical skills trainees gain during the first 2 years oftheir training. We decided to run a pilot OSCE exam, which was modified to meet Ukraininanresidents programme in order to trial a new examining technique at the end of their 2 year training.A lighter version of OSCE exam was trialled – 8 clinical stations in comparison with 17 originalstations. The format of exam was representative of the original – 2 examiners for each station, whowere only able to ask preset questions and give marks for the model answers to reduce bias of theexam. Results showed that British and Ukrainian teaching programmes vary. Despite the averagemark of 49.9% we identified the areas, where our residents showed good level of knowledge andlacking such. Majority of the residents would have failed the exam during this first attempt. It isimportant to note that Ukrainian residents had no preparation prior to the exam when the Britishresidents would spend 6 months to a year studying for this exam. We asked for a feedback onlyafter all the residents got their Certificates of Training and were pleasantly surprised to receive highpraise fot the exam and the training they received prior to it. We can conclude that the pilot proje ctwas a positive and educational experience for both groups – residents and examiners. It is our aimto improve the level of postgraduate training in anaesthesia and intensive care and by introducingnew innovative techniques we are able to get one step closer towards reaching our goal.

Біль, знеболювання i інтенсивна терапія examenu...

Documents