Письмо ФФОМС от 25.06.2018 n 6696/30-2/5564 - Действ...

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ (ФФОМС РФ) от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564 – Онаправлении методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования приинформационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи – Действующая

первая редакция

Письмо Федерального фонда обязательного медицинскогострахования РФ (ФФОМС РФ) от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564 – Онаправлении методических рекомендаций по взаимодействию

участников обязательного медицинского страхования приинформационном сопровождении застрахованных лиц на всех

этапах оказания им медицинской помощи – Действующая перваяредакция

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях обеспеченияединообразия реализации обязательного медицинского страхования в частиинформационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания иммедицинской помощи направляет для использования в работе методические рекомендациипо взаимодействию участников обязательного медицинского страхования приинформационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания иммедицинской помощи.

Приложение

Методические рекомендации по взаимодействию участниковобязательного медицинского страхования при информационномсопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им

медицинской помощи

I. Введение

1. Настоящие Методические рекомендации (далее - Рекомендации) разработаны в целяхреализации положений:

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан вРоссийской Федерации";

Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации";

Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращенийграждан Российской Федерации";

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинскогострахования";

© Адаптация и дизайн документа: Детская урология в Омске http://disuria.ru/ 1 из 24

http://disuria.ru/



приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н"Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числевысокотехнологичной, медицинской помощи";

приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационныхсистем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинскогострахования",

а также обеспечения единообразия реализации обязательного медицинскогострахования в части информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапахоказания им медицинской помощи (далее - сопровождение застрахованных лиц).

II. Общие положения

2. Участниками информационного взаимодействия являются территориальный фондобязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации имедицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательногомедицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (далее -Участники).

3. Информация о функционировании, в том числе о режиме работы контакт-центров("Горячая линия") территориального фонда обязательного медицинского страхования истраховых медицинских организаций размещается на официальных сайтах территориальныхфондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организациях, атакже на информационных стендах медицинских организаций.

4. Информационный обмен между Участниками осуществляется на основеорганизованного территориальным фондом обязательного медицинского страхованияинформационного ресурса, работающего в круглосуточном режиме и связанного синформационными системами территориального фонда обязательного медицинскогострахования персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений омедицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

5. Регистрация и учет поступивших обращений граждан, результатов их рассмотренияосуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования истраховыми медицинскими организациями в электронном журнале обращений граждан,требования и порядок ведения которого устанавливается приказом Федерального фондаобязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общихпринципов построения и функционирования информационных систем и порядкаинформационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее- Электронный журнал).

6. Работа с обращениями граждан, зарегистрированными в Электронном журнале,осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядкерассмотрения обращений граждан Российской Федерации", Федеральным законом от27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".


http://disuria.ru/



7. Порядок взаимодействия Участников при рассмотрении обращений застрахованныхлиц изложен в Приложении 1 к настоящим Рекомендациям.

III. Термины и определения

8. Информационное сопровождение застрахованных лиц - информированиезастрахованных лиц страховыми представителями всех уровней на всех этапах оказания иммедицинской помощи.

9. Индивидуальное информирование - персонализированное информационноесопровождение конкретного застрахованного лица.

10. Электронный журнал - совокупность записей в базе данных информационнойсистемы.

11. Контакт-центр ("Горячая линия") - комплекс организационных мероприятий итехнических средств, обеспечивающих возможность устного обращения граждан потелефону по вопросам в сфере обязательного медицинского страхования.

Для реализации работы "Горячей линии" территориальный фонд обязательногомедицинского страхования и страховые медицинские организации выделяют линию спрямым городским и федеральным телефонным номером, привлекает организацию пообработке звонков на условиях аутсорсинга или организует интеграцию имеющихся службинформирования населения многоканальными телефонами.

12. Администратор контакт-центра ("Горячая линия") - специалист территориальногофонда обязательного медицинского страхования, осуществляющий контроль и анализработы с обращениями граждан, поступившими по телефону, разрабатывающийпредложения и мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышениекачества медицинской помощи, эффективной работы страховых медицинских организаций.

13. Оператор 1 уровня - специалист контакт-центра ("Горячая линия"), непосредственноосуществляющий работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование) сустными обращениями граждан, поступившими по телефону, в соответствии со стандартамиобслуживания по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

14. Оператор 2 уровня - специалист территориального фонда обязательногомедицинского страхования или иной организации, взаимодействующей с контакт-центром("Горячая линия") на территории субъекта Российской Федерации, деятельность которогонаправлена на предоставление информации по вопросам обязательного медицинскогострахования справочно-консультационного характера, на принятие мер в случаенеудовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощив медицинских организациях, а также работой страховых медицинских организаций.

15. Страховой представитель - уполномоченное лицо страховой медицинскойорганизации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц навсех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информированиезастрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям


http://disuria.ru/



застрахованных. Информирование застрахованных лиц страховыми представителямиосуществляется как по телефону контакт-центра ("Горячая линия"), так и иными способамиинформирования, доступными для застрахованного лица (СМС-уведомление, мессенджеры,почтовые рассылки, памятки, брошюры, листовки и др.), при визите застрахованного лица вмедицинскую организацию, в страховую медицинскую организацию.

16. Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра ("Горячей линии")страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховоймедицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информациюпо вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационногохарактера (типовые вопросы) и осуществляющий маршрутизацию вопросов, требующихрассмотрения иными специалистами.

Страховой представитель 1 уровня осуществляет телефонный опрос застрахованныхлиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организациеймероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактическихмероприятий, выяснения причин отказов от них.

При этом опросам подлежит не менее 0,5% от числа лиц, прошедших по даннымреестров-счетов диспансеризацию, не менее 50% от числа лиц, не прошедшихдиспансеризацию в отчетном квартале по каждой медицинской организации.

17. Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинскойорганизации, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения поутвержденной программе с получением подтверждающего документа, деятельность которогонаправлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц приоказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защитуправ и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинскогострахования лиц. Деятельность страхового представителя 2 уровня осуществляется встраховой медицинской организации, в медицинской организации (в соответствии сграфиком работы), в страховом представительстве, организованном на территориимедицинской организации.

Под профилактическими мероприятиями для целей настоящих Рекомендацийпонимается проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации идиспансерного наблюдения, финансовое обеспечение которых осуществляется в рамкахбазовой программы за счет средств обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 2 уровня:

а) информирует застрахованных лиц о:

- медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательногомедицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме ихработы;

- видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовойи территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказаниямедицинской помощи;


http://disuria.ru/



- праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинскойорганизации, медицинской организации и врача;

- порядке получения полиса;

- прохождении диспансеризации в соответствии с Порядком проведениядиспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказомМинздрава России от 26.10.2017 N 869н (Зарегистрировано в Минюсте России 12.12.2017 N49214);

- перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданныхмедицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов заоказанную медицинскую помощь);

- правах граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правамигосударственных гарантий;

б) содействует привлечению застрахованных лиц, включенных медицинскимиорганизациями в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в томчисле организует их индивидуальное информирование в письменной или иных формах овозможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале (месяце) вмедицинской организации, к которой они прикреплены;

в) организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организациюдля их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данныхзастрахованных лиц страховым представителем 1 уровня;

г) анализирует данные опросов, результаты опроса страховая медицинская организациядоводит до руководителей медицинских организаций, территориальных фондов, органовисполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации;

д) ежемесячно (на основании результатов профилактических мероприятий, отраженныхв реестрах счетов) ведет учет застрахованных лиц:

- не прошедших 1 этап профилактических мероприятий;

- подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

- подлежащих взятию на диспансерное наблюдение.

е) осуществляет в последующие периоды организацию повторного информированиязастрахованных лиц о необходимости прохождения 1 этапа профилактических мероприятий,в том числе с изменением каналов информирования при необходимости, контроль полнотыохвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности егопроведения, в том числе:

- контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращенийзастрахованных лиц в медицинские организации для прохождения 2 этапа профилактическихмероприятий;


http://disuria.ru/



- при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию дляпрохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц онеобходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейшихпрофилактических мероприятий в рамках 2 этапа;

- осуществляет анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охватав 3-месячный срок 2 этапом профилактических мероприятий лиц, подлежащих прохождению2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.

ж) ежемесячно (на основании результатов профилактических мероприятий,отраженных в реестрах счетов) анализирует результаты профилактических мероприятий, наосновании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

- не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок;

- прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезеприсвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний,подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.

Данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях,полученные страховыми представителями 2 уровня, подлежат сохранению наинформационном ресурсе, доступ к которому имеют страховые представители 3 уровня.

з) Проводит анкетирование населения о доступности медицинской помощи вмедицинских организациях.

18. Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинскойорганизации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший на базе высшегоучебного заведения специальную подготовку по соответствующей программе с получениемподтверждающего документа, деятельность которого направлена на работу с письменнымиобращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной иммедицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия ихинформационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

Страховой представитель 3 уровня осуществляет информирование застрахованных лицпо результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлениямедицинской помощи застрахованным лицам.

Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потреблениезастрахованными лицами объемов медицинской помощи в медицинских организациях,анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иныхрекомендаций по результатам диспансеризации, и организует их индивидуальноеинформирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения вмедицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья иформирования приверженности к лечению.

Страховые представители 3 уровня:

- в автоматическом режиме осуществляют отбор случаев для проведения контроля


http://disuria.ru/



объемов, качества и условий предоставленной медицинской помощи;

- организуют проведение по отобранным случаям проведение тематических медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на предметвыявления нарушений условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожиданиямедицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, пациентам с созлокачественными новообразованиями, пациентам, взятым на диспансерный учет порезультатам проведенной диспансеризации,

- организует проведение тематических экспертиз качества медицинской помощи поотобранным случаям (в 100%) с применением лекарственной терапии (химиотерапии).

Страховые представители 3 уровня контролируют соблюдение законных правзастрахованных лиц на получение гарантированной бесплатной и доступной медицинскойпомощи, оказывают, при необходимости правовую и методическую поддержкузастрахованным лицам при возникновении спорных случаев в досудебном и судебномпорядках.

Страховые представители 3 уровня на основании данных о присвоенной группездоровья и выявленных хронических заболеваниях, представленных страховымипредставителями 2 уровня, организуют индивидуальное сопровождение лиц (при наличиисогласия на) на всех этапах оказания медицинской помощи.

Страховые представители 3 уровня на основании данных информационного ресурса озастрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению, организуютиндивидуальное сопровождение лиц (при наличии согласия) на всех этапах оказаниямедицинской помощи и т.д.

IV. Порядок ведения Электронного журнала территориальным фондомобязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими

организациями

19. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховыемедицинские организации ведут Электронный журнал, расположенный на защищенномресурсе территориального фонда обязательного медицинского страхования.

20. Порядок ведения Электронного журнала должен предусматривать автоматическийучет и регистрацию технологических операций по введению данных с автоматическимприсвоением порядкового номера каждому обращению граждан, а также формированиемэлектронных записей, соответствующих форме Электронного журнала, и формированиемтребуемых отчетных форм.

21. Круг ответственных лиц, имеющих право доступа и внесения информации вЭлектронный журнал, определяется руководством территориального фонда обязательногомедицинского страхования, страховой медицинской организации.

22. В Электронном журнале подлежат регистрации обращения граждан, поступающие втерриториальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинскиеорганизации в письменной форме (по почте, телеграфу, факсимильной связи,


http://disuria.ru/



информационным системам общего пользования) или устной форме (на личном приеме, потелефону контакт-центра ("Горячей линии")).

23. На каждое обращение создается индивидуальная регистрационно-контрольнаякарта.

24. При регистрации обращения, ответственный работник заполняет все поляэлектронной карточки, проверяет соответствие введенных данных информации, изложеннойв обращении.

25. Информация, внесенная в поля, должна излагаться лаконичным и точным языком,позволяющим сделать однозначные выводы о проведенных мероприятиях.

V. Порядок взаимодействия Участников при оказании застрахованным лицамуслуг справочно-консультационного характера

26. Обращения граждан поступают на телефонный номер контакт-центра ("Горячаялиния") территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховоймедицинской организации, работающих круглосуточно с обязательной аудиозаписьювходящих и исходящих звонков:

- в режиме работы оператора с 9-00 до 18-00 по рабочим дням;

- в режиме электронного секретаря с 18-00 до 9-00 по рабочим, в выходные ипраздничные дни - круглосуточно.

27. При обращении гражданина в контакт-центр ("Горячая линия") территориальногофонда обязательного медицинского страхования оператор 1 уровня регистрирует обращениев Электронном журнале в установленном порядке и самостоятельно отвечает на вопросы,носящие справочный характер (типовые вопросы).

28. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также принеобходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов напоставленные вопросы оператор 1 уровня производит переадресацию обращениязастрахованного лица к оператору 2 уровня или страховому представителю 2 уровня.

29. Обращения граждан, поступившие по телефону контакт-центра ("Горячая линия") втерриториальный фонд обязательного медицинского страхования и зарегистрированные вЭлектронном журнале, по вопросам, не относящимся к типовым, ответы, на которыетребуют привлечение специалистов более высокой квалификации, оператором 1 уровняпосредством информационного ресурса направляются оператору 2 уровня и/или страховомупредставителю 1 уровня для дальнейшей работы с обращением.

30. Страховой представитель 1 уровня осуществляет работу (сканирование входящихзвонков, переадресация, фиксирование в Электронном журнале) непосредственно собращениями граждан, поступившими на телефонный номер, а также посредствоминформационного ресурса в соответствии со стандартами обслуживания, установленными, втом числе настоящими Рекомендациями.


http://disuria.ru/



31. Страховой представитель 1 уровня ведет учет устных обращений в Электронномжурнале в установленном порядке.

32. В случае если обращение гражданина поступило посредством информационногоресурса из территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховойпредставитель 1 уровня в установленном порядке осуществляет маршрутизацию кстраховому представителю 2 или 3 уровней, или другому сотруднику страховоймедицинской организации по компетенции.

33. Страховой представитель 1 уровня отвечает на вопросы граждан, носящиесправочно-консультационный характер (типовые вопросы) в соответствии с утвержденнымистраховыми медицинскими организациями сценариями, а также информирует обратившихсязастрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактическихмедицинских осмотров.

34. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также принеобходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов напоставленные вопросы страховой представитель 1 уровня производит переадресациюобращения гражданина к страховому представителю 2 уровня.

35. В случае если гражданин обращается в контакт-центр ("Горячая линия") страховоймедицинской организации или территориального фонда обязательного медицинскогострахования повторно по обращению, находящемуся в работе, страховой представитель илиоператор 1 уровня осуществляет маршрутизацию соответственно к страховомупредставителю 2 или 3 уровней или оператору 2 уровня, ответственного за данноеобращение, или другому ответственному сотруднику страховой медицинской организации,территориального фонда обязательного медицинского страхования.

36. Страховые представители 2 и 3 уровней в рамках принятия мер, направленных насоблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема,качества, в установленные сроки имеют право:

а. обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинскихорганизаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования иоперативного разрешения спорных ситуаций;

б. обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования иорганы управления здравоохранением и получать информацию, необходимую для защитыправ застрахованных лиц;

в. обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, круководителю медицинской организации в случае непредставления уполномоченнымидолжностными лицами медицинских организаций информации и непринятия ими мер,необходимых для разрешений спорных ситуаций.

37. Операторы и страховые представители всех уровней на каждом этапе работы собращениями граждан заполняют соответствующие поля Электронного журнала.

38. Администратор контакт-центра ("Горячая линия") осуществляет контроль за


http://disuria.ru/



работой с обращениями граждан, поступившими по телефонам в территориальный фондобязательного медицинского страхования, а также напрямую в страховую медицинскуюорганизацию через Электронный журнал посредством информационного ресурса.

39. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячноосуществляет проведение работ по обработке, анализу и систематизации поступающихобращений граждан.

40. Администратор контакт-центра ("Горячая линия") ежеквартально подготавливаетаналитические материалы о работе с обращениями граждан, в том числе по результатамконтроля работы операторов 1 и 2 уровней, страховых представителей всех уровней заотчетный период.

41. Аналитические материалы доводятся Администратором контакт-центра ("Горячаялиния") до организации участвующей в работе с обращениями застрахованных лиц,поступившими по телефону, в целях подготовки и направления медицинским организациям,органам исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации,иным организациям рекомендаций по устранению (недопущению) случаев нарушения правзастрахованных лиц.

VI. Порядок взаимодействия Участников при организации прохождениязастрахованными лицами профилактических мероприятий

42. Медицинские организации средствами информационного ресурса предоставляют втерриториальный фонд обязательного медицинского страхования в срок не позднее 31января текущего года сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскуюорганизацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки дляпроведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведенияпрофилактических мероприятий в медицинской организации на текущий календарный год.Формат данных, содержащих сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1этапа профилактических мероприятий, устанавливается приказом Федерального фондаобязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общихпринципов построения и функционирования информационных систем и порядкаинформационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

43. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 5рабочих дней с момента предоставления медицинской организацией сведений, на основаниирегионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, осуществляетавтоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, в целях:

а. идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенныхмедицинской организацией в списки для проведения 1 этапа профилактическихмероприятий;

б. подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной медицинскойорганизации.

Протоколы автоматизированной обработки полученных от медицинских организацийсведений направляются в медицинские организации средствами информационного ресурса.


http://disuria.ru/



44. Медицинская организация в течение 5 рабочих дней с момента полученияпротокола средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки всведения по прикрепленному контингенту и направляет в страховые медицинскиеорганизации с учетом результатов идентификации сведения о лицах, включенных в спискидля проведения 1 этапа профилактических мероприятий на текущий календарный год,распределенные поквартально (помесячно) с учетом имеющихся возможностей длясамостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведенияпрофилактических мероприятий в полном объеме, или привлечения для выполнениянекоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенногодоговора, а также о лицах, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем календарномгоду, с поквартальной/помесячной их разбивкой в разрезе медицинских работниковмедицинской организации, осуществляющих диспансерное наблюдение в соответствии срегламентом взаимодействия органов исполнительной власти субъектов РоссийскойФедерации в сфере здравоохранения, медицинских организаций, оказывающих первичнуюмедико-санитарную помощь, территориальных фондов обязательного медицинскогострахования и страховых медицинских организаций при осуществлении информационногосопровождения застрахованных лиц на этапе диспансерного наблюдения (Регламент).

45. Страховая медицинская организация в случае невыполнения медицинскойорганизацией обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах,включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий и ихпоквартальном распределении, информирует территориальный фонд обязательногомедицинского страхования о перечне медицинских организаций, не исполнивших данныеобязательства в установленные сроки.

46. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обрабатываетинформацию, полученную от страховых медицинских организаций, и направляет ее в органыисполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации дляпринятия решений.

47. Медицинская организация средствами информационного ресурса ежеквартально непозднее 1 числа месяца отчетного квартала (ежемесячно) осуществляет актуализациюсведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактическихмероприятий, и предоставляет данные в страховую медицинскую организацию.

48. Медицинская организация обеспечивает доступ страховых представителей 2 уровняв медицинскую организацию для осуществления информационного сопровождениязастрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

49. Медицинская организация предоставляет страховой медицинской организации вцелях оптимизации потока застрахованных лиц, подлежащих медицинским осмотрам:

а. график работы медицинской организации при проведении медицинских осмотров;

б. порядок маршрутизации застрахованных лиц при проведении медицинскихосмотров;

в. телефон ответственного лица медицинской организации, отвечающего заэффективное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями.


http://disuria.ru/



50. Страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц,включенных медицинскими организациями в списки, к прохождению 1 этапапрофилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальноеинформирование в письменной или иных формах о возможности прохожденияпрофилактических мероприятий в текущем квартале (месяце) в медицинской организации, ккоторой они прикреплены.

51. Индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных медицинскимиорганизациями в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первыйквартал (месяц) текущего года, осуществляется страховой медицинской организацией втечение 10 - 15 рабочих дней с момента получения от медицинских организацийнеобходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы (месяцы) - втечение 10 - 15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала (ежемесячно).

52. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально (ежемесячно) по итогам квартала(месяца) организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки дляпроведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскуюорганизацию для их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данныхзастрахованных лиц страховым представителем 1 уровня.

53. Страховой представитель 1 уровня осуществляет телефонный опрос застрахованныхлиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организациеймероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактическихмероприятий, выяснения причин отказов от них.

При этом количество лиц, подлежащих опросам должно составлять не менее 0,5% отчисла лиц, прошедших по данным реестров-счетов диспансеризацию, и 0,5% от числа лиц, непрошедших диспансеризацию в отчетном квартале по каждой медицинской организации.

54. Страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов, результаты опросастраховая медицинская организация доводит до руководителей медицинских организаций,территориальных фондов, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектаРоссийской Федерации.

55. Территориальный фонд обрабатывает информацию, полученную от страховыхмедицинских организаций, и направляет ее в органы исполнительной власти в сферездравоохранения субъекта Российской Федерации для принятия необходимых решений(изменения графика работы медицинских организаций, формирования мобильныхмедицинских бригад, проведения разъяснительной работы с руководителями организаций ипредприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможностипрохождения профилактических мероприятий и др.).

56. Медицинская организация по результатам проведения 1 этапа профилактическихмероприятий вносит в реестр счетов информацию о законченном случае оказаниямедицинской помощи по каждому застрахованному лицу.

57. Страховой представитель 2 уровня на основании результатов профилактическихмероприятий, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц:


http://disuria.ru/



- не прошедших 1 этап профилактических мероприятий;

- подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

- подлежащих взятию на диспансерное наблюдение.

58. Страховой представитель 2 уровня организует в последующие периоды повторноеинформирование застрахованных лиц о необходимости прохождения 1 этапапрофилактических мероприятий, в том числе с изменением каналов информирования принеобходимости, контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятиизастрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

а. контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращенийзастрахованных лиц в медицинские организации для прохождения 2 этапа профилактическихмероприятий;

б. при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию дляпрохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц онеобходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейшихпрофилактических мероприятий в рамках 2 этапа;

в. осуществляет анализ работы медицинских организаций по показателю полнотыохвата в 3-месячный срок 2 этапом профилактических мероприятии лиц, подлежащихпрохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.

59. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально (ежемесячно) по даннымоплаченных реестров-счетов анализирует результаты профилактических мероприятий, наосновании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

а. не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок;

б. прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) вразрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хроническихзаболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.

60. Данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях,полученные страховыми представителями 2 уровня, подлежат сохранению наинформационном ресурсе, доступ к которому имеют страховые представители 3 уровня.

61. Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потреблениезастрахованными лицами объемов медицинской помощи в медицинских организациях,анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иныхрекомендаций по результатам диспансеризации, и организует их индивидуальноеинформирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения вмедицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья иформирования приверженности к лечению (Приложение 2).

62. Медицинская организация по результатам проведения 2 этапа профилактическихмероприятий вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому


http://disuria.ru/



застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий, информацию овыданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии сустановленной формой.

VII. Порядок взаимодействия Участников при информационномсопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной

медицинской помощи в плановом порядке

63. Страховой представитель 2 уровня при обращении застрахованных лиц оказываетконсультативную помощь по вопросам:

а. получения специализированной медицинской помощи, в том числевысокотехнологичной, в рамках базовой и территориальной программ обязательногомедицинского страхования, в том числе о сроках ожидания оказания специализированноймедицинской помощи

б. права выбора медицинской организации по направлению лечащего врача приполучении специализированной помощи в плановом порядке.

64. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерацииот 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказанияспециализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 02.02.2015,регистрационный N 35821) при выдаче направления на плановую госпитализацию лечащийврач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя омедицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, вкоторых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроковожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальнойпрограммой.

65. На основании информации, полученной от лечащего врача, застрахованное лицоили его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которуюон должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

66. Оформление направления на оказание специализированной помощи осуществляетсяуполномоченным должностным лицом медицинской организации с учетом сведений,содержащихся в информационном ресурсе о количестве свободных мест для плановойгоспитализации в выбранной застрахованным лицом медицинской организации на текущийдень и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом даты освобождения места.

67. Информационное сопровождение застрахованных лиц при оказанииспециализированной помощи осуществляется посредством информационного ресурса,организованного территориальным фондом, доступ к которому получают страховыепредставители 2 и 3 уровней страховых медицинских организаций и уполномоченныедолжностные лица медицинских организаций.

68. Участники взаимодействия вносят в информационный ресурс сведения и получаютиз него информацию, необходимую для осуществления информационного сопровождениязастрахованных лиц при оказании специализированной медицинской помощи в соответствии


http://disuria.ru/



с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказомМинистерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.

Обновление данных в информационном ресурсе осуществляется не реже одного раза всутки в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачиинформации медицинских организаций и страховых медицинских организаций, а приналичии возможностей - в режиме реального времени.

69. Состав информации, вносимой в информационный ресурс.

Таблица 1. Состав сведений о направлении на госпитализацию

Обяз. Наименование Дополнительная информация

Да Номер направленияУникален в пределах субъектаРоссийской Федерации

Да Дата направления

ДаФорма оказания медицинскойпомощи

1 - плановая2 - неотложная

ДаРеестровый номер медицинскойорганизации, направившей нагоспитализацию

<*>

УслКод подразделения медицинскойорганизации, направившей нагоспитализацию

Региональный справочник.Указывается при наличии подразделений

ДаРеестровый номер медицинскойорганизации, куда направленпациент

<*>

УслКод подразделения медицинскойорганизации, куда направленпациент


ДаТип документа, подтверждающегофакт страхования по обязательномумедицинскому страхованию

<*>

УслСерия полиса обязательногомедицинского страхования

Указывается для полисов старогообразца при наличии

Да

Номер документа,подтверждающего факт страхованияпо обязательному медицинскомустрахованию


http://disuria.ru/



Да Страховая медицинская организацияУказывается согласно предъявленномуполису

ДаСубъект Российской Федерации, вкотором застрахован гражданин

Указывается согласно предъявленномуполису

Да Фамилия

Да Имя

Усл Отчество Указывается при наличии

Да Пол

Да Дата рождения

Да Контакт Номер телефона застрахованного лица

Да Код диагноза по МКБВ соответствии с МКБ-10 с указаниемподрубрики

Да Профиль койки

Да Код отделения (профиль)

ДаКод медицинского работника,направившего больного

Региональный справочник

Да Плановая дата госпитализации

--------------------------------

<*> В соответствии с реестрами и справочниками, утвержденными приказомФедерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Обутверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем ипорядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинскогострахования".

Таблица 2. Состав сведений о госпитализации по направлению (в том числепри переводе из других медицинских организаций и в рамках одной

медицинской организации)


Да Номер направления



1 - плановая2 - неотложная


http://disuria.ru/



ДаРеестровый номер медицинскойорганизации

<*>

УслКод подразделения медицинскойорганизации


ДаРеестровый номер медицинскойорганизации, направившей нагоспитализацию

<*>

УслКод подразделения медицинскойорганизации, направившей нагоспитализацию


Да Дата фактической госпитализации

Усл Время фактической госпитализации

ДаТип документа, подтверждающегофакт страхования по обязательномумедицинскому страхованию

<*>

УслСерия полиса обязательногомедицинского страхования

Указывается для полисов старогообразца при наличии

Да

Номер документа,подтверждающего факт страхованияпо обязательному медицинскомустрахованию

Да Фамилия

Да Имя

Усл Отчество Указывается при наличии

Да Пол




Да N карты стационарного больного

Да Диагноз приемного отделенияВ соответствии с МКБ-10 с указаниемподрубрики

--------------------------------


http://disuria.ru/




Таблица 3. Состав сведений об аннулировании направления нагоспитализацию


Да Номер направления


Да Источник аннулирования

1. страховые медицинские организации2. медицинские организации,оказывающие медицинскую помощь встационарных условиях3. медицинские организации,оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторныхусловиях

ДаРеестровый номер источникааннулирования

<*>

УслКод подразделения медицинскойорганизации - источникааннулирования

Региональный справочник.Указывается для медицинскойорганизации при наличии подразделений

Да Причина аннулирования

1. неявка пациента на госпитализацию2. непредоставление необходимогопакета документов (отказ медицинскойорганизации, оказывающеймедицинскую помощь в стационарныхусловиях)3. инициативный отказ отгоспитализации пациентом4. смерть5. прочие

--------------------------------



http://disuria.ru/



Таблица 4. Состав сведений о пациентах, выбывших из медицинскихорганизаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях


Усл Номер направления Для госпитализаций по направлению

Усл Дата направления Для госпитализаций по направлению


1 - плановая2 - неотложная3 - экстренная


<*>



Да Дата госпитализации

Да Дата выбытия

Да Пол




Да N карты стационарного больного

Да ДиагнозВ соответствии с МКБ-10 с указаниемподрубрики

Да Исход1. улучшение2. без динамики3. ухудшение

--------------------------------


Таблица 5. Состав сведений о наличии свободных мест на госпитализацию,движении пациентов в разрезе профилей и о выполненных объемах


http://disuria.ru/



медицинской помощи с учетом периода ожидания


Да Дата





ДаСостояло пациентов на отчетныйпериод <*>

ДаПоступило пациентов за отчетныйпериод <*>

ДаВыбыло пациентов за отчетныйпериод <*>

ДаПланируется госпитализаций(направлений на госпитализацию)на отчетный период <*>

Да

Количество свободных коек наконец отчетного периода <*> (сучетом планируемойгоспитализации) всего

Да в том числе: мужские

Да женские

Да детские

Да

Исполнение объемов в частиколичества госпитализаций вразрезе страховых медицинскихорганизаций

Да

Исполнение объемов в частиколичества койко-дней в разрезестраховых медицинскихорганизаций

--------------------------------

<*> Отчетный период в соответствии с разделом XV Правил обязательного


http://disuria.ru/



медицинского страхования.

70. Автоматизированный учет сведений о направлениях осуществляется в ежедневномрежиме в срок до 9-00 местного времени путем предоставления соответствующих сведений вединый информационный ресурс.

71. Сведения о выписанных направлениях на оказание специализированной помощипередаются медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарнуюпомощь в амбулаторных условиях, в электронном виде в единый информационный ресурсежедневно не позднее 9-00 местного времени по состоянию на 20-00 часовпредшествующего дня. Перечень передаваемых сведений представлен в Таблице 1.

72. Номер направления на оказание специализированной помощи должен бытьуникальным в пределах субъекта Российской Федерации.

73. В случае отказа застрахованного лица от плановой госпитализации медицинскаяорганизация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторныхусловиях, направляет соответствующие сведения в единый информационный ресурс.Перечень передаваемых сведений представлен в Таблице 3.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основаниидетализированных сведений о выданных направлениях на госпитализацию, поступивших отмедицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь вамбулаторных условиях, определяет доступ к обрабатываемым сведениям для участниковинформационного взаимодействия. При этом предоставляемые сведения для страховыхмедицинских организаций определяются списочным составом застрахованных лиц потекущему состоянию регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц намомент предоставления доступа.

75. Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарныхусловиях, осуществляет автоматизированный учет застрахованных лиц, поступивших нагоспитализацию по направлениям, а также отказавшихся от госпитализации явочнымпорядком.

76. Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарныхусловиях, ежедневно не позднее 9-00 местного времени передает информацию о количествесвободных мест для госпитализации с учетом периода ожидания. Перечень передаваемыхсведений представлен в Таблице 5.

77. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь вамбулаторных условиях, ежедневно не позднее 10-00 получает информацию о наличиисвободных мест и объемов для госпитализации с учетом периода ожидания. Переченьполучаемых сведений представлен в Таблице 5.

78. Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарныхусловиях, ежедневно не позднее 9-00 местного времени направляет в единыйинформационный ресурс сведения о фактах госпитализации по направлениям (Таблица 2), оботказах от госпитализации (Таблица 3), а также о выбывших пациентах (Таблица 4).


http://disuria.ru/



79. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь вамбулаторных условиях, получает сведения о застрахованных лицах, госпитализированныхпо направлениям (Таблица 2), а также об аннулировании направлений, выданных данноймедицинской организацией (Таблица 3).

80. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных винформационный ресурс о застрахованных лицах, направленных на госпитализацию, пофакту госпитализации осуществляет мониторинг очередности и доступностиспециализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях,своевременности и профильности плановой госпитализации. Информация о выявленныхнарушениях, в том числе непрофильных госпитализациях, передается страховомупредставителю 3 уровня.

81. Страховой представитель 3 уровня на основании сведений, полученных отстрахового представителя 2 уровня, осуществляет взаимодействие с медицинскойорганизацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер,направленных на их устранение.

82. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных винформационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношениикоторых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причинынесостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию вмедицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, дляизменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этомзастрахованное лицо.

83. Информация о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствиямедицинских показаний передается страховому представителю 3 уровня, которыйсистематизирует полученную информацию и готовит предложения о необходимостипроведения тематических экспертиз в медицинских организациях, оказывающих первичнуюмедико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

84. Страховой представитель 3 уровня при наличии обращений застрахованных лиц:

а. участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в моментгоспитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицамимедицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;

б. организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент полученияспециализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи,соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.

VIII. Ответственность Участников

85. Ответственность Участников установлена федеральным законодательством:

Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращенийграждан Российской Федерации";


http://disuria.ru/



Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

86. Участники несут ответственность в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации за:

а. неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений граждан, нарушениесроков рассмотрения обращений, неправомерное увеличение сроков рассмотренияобращений;

б. разглашение персональных и других сведений, составляющих охраняемую закономтайну, ставших известными в ходе рассмотрения обращения;

в. непредоставление информации и непринятие мер, необходимых для разрешенияспорных ситуаций.

Приложение 1

Взаимодействие участников при рассмотрении обращений застрахованныхлиц


http://disuria.ru/



Приложение 2

Взаимодействие участников при организации прохождения застрахованнымилицами профилактических мероприятий


http://disuria.ru/

Письмо ФФОМС от 25.06.2018 n 6696/30-2/5564 - Действ...

Documents