ИНФОРМАТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНЫ. НОВЫЙ...

Информационные технологии в медицине

ИНФОРМАТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНЫ. НОВЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ

Д.м.н. Д.В. Морозов (УМСЗ ДТ МВД РФ), к.псих.н, К.И. Лысенко (ГКГ МВД России), к.т.н Л. И. Баранов (ГКГ МВД России)

Совокупность процессов, происходящих в настоящее время в области информатизации вообще и информатизации медицины в частности, можно без сомнения назвать исторической в плане ознаменования перехода от расплывчатых декларативных определений типа «процессы информатизации» или «компьютеризация» к их оформлению как концептуально, так и в области права. Приказом Минздравсоцразвития России №510 от 23.09.2008 «Об утверждении Положения о Департаменте информатизации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», согласно которому «Департамент информатизации [..] является структурным подразделением Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Министерство) и обеспечивает координацию деятельности Министерства по вопросам создания, внедрения, развития и обеспечения функционирования информационных систем и баз данных; эксплуатации средств связи и вычислительной техники, сетевого и телекоммуникационного оборудования; организации взаимодействия с внешними информационными системами и базами данных», создан орган, способный вести определяющую политику информатизации медицины как отрасли.

В качестве косвенного подтверждения последнего тезиса нельзя не отметить еще один важнейший документ: «Концепция развития здравоохранения России до 2020 года», первое обсуждение которого проходило 22.01.09 на расширенном заседании Комитета Государственной Думы по охране здоровья. Где в отдельном разделе, посвященном информатизации здравоохранения, поставлены важнейшие задачи, требующие своего решения и, в частности, планируется осуществление перехода с 2012 по 2020 годы к комплексной информатизации здравоохранения как отрасли.

Важно отметить, что идет не только организационно-методическая работа. Важнейшие задачи, к которым без сомнения можно отнести создание Государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации начинают уже решаться. С соответствующим докладом выступил директор Департамента информатизации Минсоцздравразвития на конференции «Информационные технологии в медицине», прошедшей в Москве 16-17 октября 2008 года в Москве. Согласно доклада, в ходе реализации проекта предполагается обеспечение минимально необходимого уровня информатизации ЛПУ: создание типового программно-технического комплекса персонифицированного учета оказания медицинской помощи (ПТК первой очереди), оснащение ЛПУ вычислительной техникой, программным обеспечением, сетевой и инженерной инфраструктурой для работы ПТК, подключение медицинских учреждений к отраслевой защищенной сети Интранет, обеспечение доступа медицинских работников к информационно-образовательному порталу, подключение защищенной электронной почты для взаимодействия ЛПУ между собой и с органами государственной власти, обеспечение перехода к электронному документообороту, обучение персонала ЛПУ работе с системой, создание средств интеграции с другими типами специализированных информационных систем (например, ERP, систем бухгалтерского учета и финансово-экономического планирования).

Необходимо отметить, что те работы, которые проводились и проводятся в таком структурном подразделении медицинской системы МВД, как, например, Главный клинический госпиталь, аналогичны заявленным, хотя и начаты были ранее, что лишний раз подтверждает правильность выбранного пути развития.

Учитывая неоспоримую важность первичного звена формирования медицинской информации и, в частности, создания типового программно-технического комплекса (ПТК) персонифицированного учета оказания медицинской помощи, в докладе ему было уделено особое внимание. В частности было указано, что в задачи ПТК входит обеспечение персонифицированного учета оказания медицинской помощи и ведение электронной карты пациента. Основу учетно-отчетных данных ПТК должен составить соответствующий приказ Минздравсоцразвития «Об организации персонифицированного учета данных и отчетности об оказанной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» , предварительная версия которого уже разработана специалистами Министерства. Проект этого приказа содержит четкие правила персонифицированного учета данных об оказанной помощи, очень подробно проработанный перечень и состав классификаторов для новой системы на 625 страницах, а также новые учетные формы.

Отдельно было отмечено, что не предполагается отказ от уже работающих автоматизированных информационных систем (АИС) лечебных учреждений.

Даже только вышеизложенное показывает насколько всесторонне осуществляется на современом этапе подход к информатизации здравоохранения. И уже есть первые результаты. Причем в рамках другой целевой программы. А именно: в рамках мероприятий федеральной целевой программы «Электронная Россия (2002-2010 годы)» компанией «КОРУС Консалтинг» осуществлена разработка и экспериментальная проверка типового программно-технического комплекса персонифицированного учета оказания медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации (коротко – Типовая медицинская информационная система, Типовая МИС) для лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), причем с учетом реализации требований по защите персональных данных. Разработка и экспериментальная проверка Типовой МИС была завершена в декабре 2008

197


года, объектами внедрения Типовой МИС являются государственные медицинские учреждения Российской Федерации, Государственным заказчиком проекта выступило Федеральное агентство по информационным технологиям, а бенефициарами - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерство связи и массовых коммуникаций Российской Федерации, органы исполнительной власти (министерства здравоохранения) субъектов Российской Федерации. Компания «КОРУС Консалтинг» стала генеральным подрядчиком проекта по результатам открытого конкурса. Типовая МИС прошла экспериментальную проверку на полнофункциональном стенде. По окончании экспериментальной проверки Типовой МИС представители Минздравсоцразвития России и региональных органов управления здравоохранением положительно оценили объем и качество функционала Типовой МИС, реализацию требований информационной безопасности, устойчивость и высокую скорость работы системы. В феврале 2009 года началось планирование внедрения в регионах, которое должно стартовать после принятия соответствующих планов и определения перечня 4 пилотных ЛПУ в каждом из регионов. Предположительное время старта – в мае-июле 2009 года. Надо отметить, что не смотря на то, что результаты испытаний объявлены положительными, проблема разработки и принятия стандартов взаимодействия Типовой МИС, а также других медицинских информационных систем, с внешними информационными системами остается на данный момент неразрешенной.

Такие широкомасштабные сдвиги не могут, в свою очередь, не привести к появлению новых вопросов или напомнить о неразрешенных до сих пор. И в этом плане показательным было обсуждение проекта «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» как важнейшего концептуально-программного документа развития отрасли в части, касающейся информатизации здравоохранения на состоявшимся 26 февраля 2009 года 33-м заседании Рабочей группы РАМН по вопросам создания и внедрения медицинских информационных технологий. Поднимались, в частности, следующие вопросы:

- Разработка нормативно-правовой базы, в том числе стандартов и классификаторов; например, на сегодняшний день ни один нормативный документ не содержит положений о возможности использования электронных медицинских записей (документов). Невозможно внедрить компьютерную медицинскую систему, не нарушив положений действующих инструкций. Электронные документы не обладают юридической значимостью, поэтому бумажный документооборот, регламентированный приказом Минздрава СССР от 1980 года, является первичным и основным.

- Проблема унаследованных систем, которые сейчас созданы и эксплуатируются в регионах - в МИАЦах, территориальных фондах ОМС, лечебно-профилактических учреждениях. В ходе дискуссии отмечалось, что одним из главных принципов должен быть принцип защиты инвестиций, то есть максимально возможного использования существующих ИТ-инфраструктуры и информационных систем, их модернизации и постепенной замены. Было обращено внимание на то, что среди уже созданных и внедряемых систем достаточно много удовлетворяющих поставленным задачам.

- Вопросы информационной безопасности. - Идентификация пациента.Комментируя замечания и предложения, содержащиеся в выступлениях экспертов, директор

департамента информатизации Минздравсоцразвития России отметил, что все прозвучавшее, конечно, должно быть отражено, но не в обсуждаемом проекте Концепции, в котором на освещение вопросов информатизации было выделено не более 3-4 страниц, а в первой главе системного проекта, который станет прообразом проекта Концепции информатизации здравоохранения России. Таким образом, можно ждать появления в недалеком будущем всеобъемлющего документа, определяющего основные пути развития в сфере информатизации медицины.

Впрочем, уже на данный момент, можно сказать, что в области создания нормативной базы есть значимые результаты, отчасти определяющие развитие этой области информатизации. В сентябре 2005 года на базе ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава был создан национальный Технический комитет ТК-468 «Информатизация здоровья». Уже В 2007 году в ТК-468 был разработан и в 2008 году введен в действие стандарт ГОСТ Р ИСО/ TС 18308-2008 «Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья». Целью этого стандарта является сбор и упорядочение комплекса клинических и технических требований к архитектуре электронного учета здоровья (электронным медицинским записям).

В программу национальной стандартизации в 2008 году была включена разработка 5 впервые разработанных национальных стандартов и 19 идентичных национальных стандартов. В 2007-2008 годах были впервые разработаны следующие национальные стандарты:

- ГОСТ Р «Информатизация здоровья. Основные положения». Стандарт находится на терминологической экспертизе в Ростехрегулировании. Он устанавливает общие для Российской Федерации положения комплекса национальных стандартов информатизации сферы здравоохранения и определяет для этого комплекса основные цели и задачи стандартизации, организацию работ по стандартизации и структуру комплекса стандартов и их обозначение.

В стандарте вводится понятие «комплекс национальных стандартов информатизации здоровья» - совокупность взаимоувязанных стандартов, устанавливающих требования, нормы и правила, способы и методы, направленные на применение информационно- коммуникационных технологий (ИКТ) в сфере здравоохранения.

Комплекс стандартов информатизации здоровья подразделяется на группы стандартов:

198


Общие положения;Информация о состоянии здоровья и медицинской помощи;Электронный обмен данными;Терминологические ресурсы и представление медицинских знаний;Безопасность;Идентификация участников и применение персональных электронных носителей информации;Идентификация лекарственных средств и изделий медицинского назначения, описание их назначения и применения;Взаимодействие с медицинскими приборами;Требования к электронной истории болезни;Гармонизация стандартов информатизации здоровья и профили;Резерв.Перечислим далее стандарты уже введенные в действие приказом Ростехрегулирования.- ГОСТ Р 52979-2008 «Информатизация здоровья. Состав данных сводного регистра застрахованных

граждан для электронного обмена этими данными. Общие требования». Стандарт устанавливает общие требования к составу данных сводного регистра застрахованных граждан в системе медицинского страхования для обеспечения электронного обмена этими данными при информационном взаимодействии автоматизированных информационных систем. Он распространяется на автоматизированные информационные системы, формирующие или использующие данные сводного регистра застрахованных граждан в системе медицинского страхования.

- ГОСТ Р 52977-2008 «Информатизация здоровья. Состав данных о взаиморасчетах за пролеченных пациентов для электронного обмена этими данными. Общие требования». Стандарт устанавливает требования к составу данных при организации взаиморасчетов между субъектами системы медицинского страхования для обеспечения электронного обмена при информационном взаимодействии автоматизированных систем. Он распространяется на автоматизированные информационные системы, формирующие или использующие данные взаиморасчетов за пролеченных пациентов по программе медицинского страхования.

- ГОСТ Р 52978-2008 «Информатизация здоровья. Состав данных о лечебно-профилактическом учреждении для электронного обмена этими данными. Общие требования». Стандарт устанавливает общие требования к составу данных электронного паспорта лечебно-профилактического учреждения для обеспечения электронного обмена этими данными при информационном взаимодействии автоматизированных информационных систем. Он распространяется на автоматизированные информационные системы, формирующие или использующие данные электронного паспорта лечебно-профилактического учреждения.

- ГОСТ Р 52976-2008 «Информатизация здоровья. Состав первичных данных медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для электронного обмена этими данными. Общие требования». Стандарт устанавливает общие требования к составу данных медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для обеспечения электронного обмена этими данными при информационном взаимодействии автоматизированных информационных систем. Он распространяется на автоматизированные информационные системы, формирующие или использующие данные медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения.

В работе над стандартами приняло участие более 20 ведущих специалистов в области медицинской информатики. Стандарты прошли этап публичного обсуждения, в ходе которого было учтено и обработано более 300 замечаний и предложений от 45 различных организаций и специалистов.

С момента начала действия Федерального закона «О техническом регулировании» (Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ) до момента создания ТК-468, являющегося представителем TC 215 ISO «Health Informatics» в России, инициативными группами велись работы по стандартизации в рассматриваемой области. Специалистами Гематологического научного центра РАМН разработан национальный стандарт ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», который был представлен непрофильным техническим комитетом и введен в действие с 1 января 2008 г.

Впечатляющие по масштабам действия по стандартизации, созданию типового программного обеспечения требуют современных подходов в области охраны авторских прав на программные продукты и соблюдения их лицензионной чистоты. Приведя международное и национальное законодательство а области охраны авторских прав, можно увидеть, что наша страна не только участвует в важнейших международных соглашениях, но и развивает собственное законодательство в этой области:

- Всемирная конвенция об авторском праве (Россия как правопреемник СССР участвует с 10 июля 1974

года);- Бернская конвенция об охране литературных и художественных произведений (Россия участвует с 13

марта 1995 года)- Договор Всемирной организации интеллектуальной собственности (ВОИС) по авторскому праву 1996

г. (к которому Россия присоединилась в соответствии с распоряжениями Правительства РФ от 14 и 21 июля 2008 года)

- Уголовный Кодекс РФ – ст. 146, 180 и т.д.

199


- Кодекс об административных правонарушениях РФ – ст. 7.12- 4-ая часть Гражданского Кодекса РФ

Здесь необходимо остановится подробно на последних важных событиях в этой области законодательства.

Одной из практически значимых отправных точек в этом направлении, явилось постановление Пленума Верховного суда Российской федерации от 26 апреля 2007 года №14: «О практике рассмотрения судами уголов-ных дел о нарушении авторских, смежных, изобретательских и патентных прав, а также о незаконном использо-вании товарного знака», в котором были разъяснены юридические аспекты применения принятых ранее законов (в первую очередь статей 146,147,180 УК РФ).

В дальнейшем, практически уже через полгода - с 01.01.2008 федеральным законом «О введении в дей-ствие четвертой части гражданского кодекса Российской Федерации», были раскрыты важные понятия, обуслав-ливающих применение положений ст. 146 УК РФ и ст. 7.12 КоАП РФ. В частности, для квалификации деяния как «незаконного использования программных продуктов» особенно важно положение п.2 ст. 1270 ГК, в кото-рой говорится, что использованием произведения считается воспроизведение произведения, включая запись произведения на электронном носителе, в том числе в память ЭВМ. Это означает, что запись программы в па-мять компьютера также является ее использованием и запись программы в память ЭВМ без разрешения право-обладателя (то есть без заключения соответствующего лицензионного соглашения) является незаконным ис-пользованием программных продуктов и авторских прав на них. Кроме того, Согласованные заявления в отно-шении Договора ВОИС в отношении статьи 1 (4) указывают: «Право на воспроизведение, как оно определено в Статье 9 Бернской конвенции, и допускаемые этой статьёй исключения полностью применяются в цифровой среде и, в частности, в отношении использования произведений в цифровой форме. Понимается, что хранение охраняемого произведения в цифровой форме в электронном средстве является воспроизведением в смысле Статьи 9 Бернской конвенции». Данное положение Договора полностью соответствует по смыслу п.2 ст. 1270 ГК.

Таким образом, практически полностью определены правовые нормы использования программных средств. Программное обеспечение уже де-юре становится не бесплатным приложением к компьютерной техни-ке, а хоть и неотъемлимой, но совершенно самостоятельной составной частью. И, например, такое понятие как «программно-технический комплекс» уже получает свой полный, первоначально заложенный в него смысл. Со-ответственно, необходимо с повышенной ответственностью и вниманием относится к приобретению и эксплуа-тации программного обеспечения и в, первую очередь, к его обоснованному выбору.

Одними из основных задач применения информационных технологий в медицине, являются сбор, обра-ботка и хранение медицинских данных. Эти наиважнейшие задачи с начала 2010 года могут быть решены толь-ко одновременно с решением задачи защиты информации: с 01.01.2010 окончательно вступает в силу Федераль-ный закон от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» регулирующий, в частности, отношения, связан-ные с обработкой персональных данных с использованием средств автоматизации. Закон получает свое распро-странение с указанной даты на все информационный системы, связанные с обработкой персональных данных, независимо от времени их создания.

Согласно закону ст.3 «О персональных данных»: - персональные данные - любая информация, относящаяся к определенному или определяемому на

основании такой информации физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе его фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, об-разование, профессия, доходы, другая информация;

- оператор [персональных данных]- государственный орган, муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, организующие и (или) осуществляющие обработку персональных данных, а также определя-ющие цели и содержание обработки персональных данных.

Далее даются определения обработки персональных данных, их распространения, использования, бло-кирования, уничтожения, обезличивания. Особый интерес представляет определение информационной системы персональных данных, которое раскрывается как «информационная система, представляющая собой совокуп-ность персональных данных, содержащихся в базе данных, а также информационных технологий и технических средств, позволяющих осуществлять обработку таких персональных данных с использованием средств автома-тизации или без использования таких средств». То есть, получается, что даже при частичной автоматизации (если не в ее полном отсутствии) можно располагать информационной системой и, соответственно, обязанно-стью исполнять все необходимые, предусмотренные законодательством, действия. Также определены понятия «конфиденциальность персональных данных», «трансграничная передача персональных данных» и «общедо-ступные персональные данные».

Итак, для информационных систем необходимо соответствие требованиям безопасности, которые еще надо определять, подтверждать и обеспечивать. Издан Приказ Федеральной службы по техническому и экспорт-ному контролю, ФСБ РФ и Министерства информационных технологий и связи РФ от 13 февраля 2008г. №55/86/20 "Об утверждении Порядка проведения классификации информационных систем персональных дан-ных". Согласно этому приказу информационные системы, в которых обрабатываются персональные данные, ка-сающиеся состояния здоровья субъектов персональных данных относятся к специальным информационным си-стемам, соответственно согласно пункту 16 этого приказа, класс подобных систем определяется исходя из ре-

200


зультатов анализа исходных данных на основе модели угроз безопасности персональных данных в соответствии с методическими документами, разрабатываемыми в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2007г. №781 "Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных". То есть такие до-кументы разрабатываются ФСТЭК (Федеральной службой по техническому и экспортному контролю) и ФСБ. Однако, представить, что специалисты допущенные к таким документам и такой информации появятся в рядо-вом отделении «АСУ» обычного медицинского учреждения крайне затруднительно.

Вообще говоря, безопасность информационных систем— это отдельный, особый мир, где программное обеспечение по построению и научному потенциалу может быть гораздо сложнее, чем им охраняемого. Соот-ветственно, вероятно, придется предусматривать и затраты. Вот тут типовое программное обеспечение могло бы сослужить неоценимую службу. Вспомним про разработанную типовую МИС с учетом реализации требова-ний по защите персональных данных.

Конечно, типовая медицинская информационная система это несомненное благо — есть возможность обменяться опытом эксплуатации, все необходимое для выполнения поставленных задач уже предусмотрено. Но тогда, видимо, уже необходимы специалисты именно по этой МИС. Учитывая необходимость адаптации к потребностям конкретного ЛПУ, возникает вопрос: насколько в конечной «ипостаси» типовая МИС будет похо-дить на «исходную» типовую. Соответственно, как будет влиять на ее работу смена версий операционных си-стем и сопутствующего ПО. В этой связи очень интересен будет опыт пилотного испытания уже разработанной типовой медицинской информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи.

Итак, применительно к области информатизации медицины были рассмотрены основные проблемы и решения в областях организации, стандартизации, юриспруденции, безопасности. Даже, взятые по отдельности, это весьма сложные и многоплановые области знаний. Однако теперь требуется их осознание, пусть и не в пол-ном объеме, но, безусловно, со своей спецификой и в комплексе, практически в каждом лечебном учреждении для обеспечения его надежной поддержки в области информатизации. И вот здесь встает еще один из основных вопросов — кто будет все это выполнять?

И, увы, на данный момент это такой вопрос, который остается практически вне области обсуждения. Как видно из вышеизложенных материалов, стихийная «компьютеризация» с неясными целями и задачами вро-де декларирования «внедрения современных решений» уступает место планомерной, последовательной и обду-манной работе, положительные результаты которой немыслимы без высоко квалифицированных кадров.

К настоящему моменту есть всего два документа, регламентирующие статус отдела, занимающегося в ЛПУ вопросами из области информационных технологий:

- Приказ Минздрава СССР №920 от 30.07.1987 «Об утверждении положения об отделе Автоматизированных систем управления (Вычислительном центре) учреждения здравоохранения»;

- Приказ Минздрава РФ №336 от 14.11.1997 «О совершенствовании деятельности диагностических центров». Приложение №5 приказа «Положение об информационно-вычислительном отделе диагностического центра».И это несмотря на гигантский скачек в области развития информационных технологий даже за

последнее десятилетие, не говоря уж о сроках двадцатилетней давности. Хотя, оба эти документа, в свете вышеизложенного, состоят не только в противоречии с современными тенденциями, но и в определенной степени им соответствующими.

Например, в первом документе даются количественные нормы, характеризующие основной род деятельности медицинского учреждения, согласно которым наличие информационной службы (АСУ, ВЦ в современной тому времени терминологии) является обусловленным. Так, стационар может позволить себе иметь подобное подразделение, только если его коечная мощность не менее 700 коек, для диагностического центра, проводящего углубленные медицинские обследования больных, необходимо наличие объема 500 и более человек в смену. В более позднем, 336 приказе, уже никаких ограничений по объемам функционирования не накладывается. С другой стороны, 336-м приказом информационный центр наделяется широчайшими функциями в виде прав на «системный анализ, выбор и (или) разработку программного обеспечения для установки в компьютерной сети диагностического центра», тогда как согласно приказу №920 «основными задачами отдела АСУ являются привязка утвержденных министерствами здравоохранения СССР или союзной республики проектов на автоматизированные системы или программные комплексы к ЭВМ к условиям конкретного учреждения, их внедрение и эксплуатация; обеспечение надежного функционирования автоматизированных систем, технических и программных средств». То есть налицо, меняющиеся на протяжении десятилетия тенденции, от жесткого контроля и внедрения разработок «сверху-вниз» до делегирования широчайших полномочий на местах. В настоящее время, когда согласно вышеупомянутому докладу о ходе реализации проекта «Государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации» не предполагается отказ от уже работающих автоматизированных информационных систем (АИС) лечебных учреждений, и в то же время создается типовое программное обеспечение, окончательное развитие ситуации в плане «уровня централизации выработки решений» покажет только время. Хотя некоторые тенденции уже просматриваются: в ходе обсуждения проекта Концепции директором департамента информатизации была отмечена избыточность информационных систем (МИС) в России, исчисляемых 800 разработками (это, видимо, только по официальным данным) и

201


целесообразность разработки одной, универсальной. Обновление этих документов необходимо, в частности, для обоснованного определения круга

решаемых информационными службами ЛПУ задач, приведения штатных расписаний соответствующих подразделений в соответствие с современным развитием информационных технологий. Так, например, если в 920 приказе нет ни слова о сетях передачи данных, зато упоминается о необходимости «обеспечивать эффективное использование ресурсов машинного времени эксплуатируемой вычислительной техники», что для сегодняшнего дня явный анахронизм, то в 336 приказе уже идет речь как о об одной из стандартных задач ни много ни мало о «проектировании и поэтапном развертывании в диагностическом центре компьютерной информационно-вычислительной сети» и об обеспечении ее бесперебойной работы. Соответственно встает вопрос о специалистах соответствующего профиля и квалификации.

Нельзя сказать, что в плане кадрового состава вообще ничего не делается. Так, например, приказом Минздравсоцразвития России от 29.05.08 №247н в перечень профессиональных квалификационных групп включены должности специалистов (техники, инженеры и т.д.) по защите информации. Рабочей группой Министерства подготовлен проект перечня должностей с окладами для клинических научных центров, в котором предусмотрены должности специалистов по защите информации. Но опять конфликт: эта деятельность совершенно не отражена в базовых положениях о соответствующих подразделениях.

Итак, на современном этапе развития области информатизации медицины, уже нельзя сказать, что «нас ждут большие перемены», они уже происходят. И понятие «информатизация здравоохранения» еще недавно являвшееся для многих синонимом приобретения компьютерной техники, теперь обретает свой настоящий смысл в масштабах всей отрасли.

1. Сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, раздел «Департамент информатизации» см. http://www.minzdravsoc.ru/ministry/structure/dep/informatics

2. О создании государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2008. - №12 -С. 43-50

3. Сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, раздел «В Госдуме состоялось первое обсуждение «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года» см. http://www.minzdravsoc.ru/health/zdravo2020/14

4. Орлов Г. М. Типовая медицинская информационная система персонифицированного учета оказания медицинской помощи на базе свободного программного обеспечения создана в интересах Минздравсоцразвития России и Минкомсвязи России // Врач и информационные технологии. -2009. -№2 -С.38-43

5. Информатизация как инструмент создания «саморегулируемой системы организации медицинской помощи»: что нужно, чтобы это положение проекта «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» реализовалось? // Врач и информационные технологии. -2009. -№2 -С. 9-27

6. Лебедев Г. Проблема стандартов информатизации здравоохранения будет скоро решена C-news см. http://www.cnews.ru/reviews/free/publichealth/article/standart.shtml

7.Столбов А.П. Об организации обработки персональных данных в медицинских учреждениях // Менеджер здравоохранения. - 2008. - №4 -С. 29-32

8. Столбов А.П. Особенности автоматизированной обработки персональных данных о состоянии здоровья - 2008. - №11 -С. 39-50

9. Петрова А.В. Доклад на конференции «Лицензионное программное обеспечение: законодательство Российской Федерации в сфере правовой охраны программ для ЭВМ» Москва, 21.04.2009

ПОСТРОЕНИЕ И АНАЛИЗ ВРЕМЕННЫХ МОДЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Е.Ю. Королева (Медико-санитарная часть ГУВД г. Москвы)

Эффективное управление лечебно-профилактическим процессом базируется, прежде всего, на контроле заболеваемости прикрепленного контингента с временной утратой трудоспособности (ВУТ), поскольку именно этот параметр является одним из критериев оценки качества работы врачей, лечебно-профилактических учреждений, системы медицинского обеспечения в целом. Анализ заболеваемости необходим для обоснования управленческих решений на всех уровнях управления медицинской службой.

Из математического аппарата для анализа заболеваемости, на наш взгляд, наиболее целесообразно применение пространственных и временных моделей данных, которые в настоящее время разработаны и доказали свою эффективность в различных сферах деятельности. Построение моделей преследует цель вскрыть закономерность развития изучаемого объекта или процесса на некотором ретроспективном участке. Корректность и адекватность построенной модели является основой для ее использования на практике.

Перспективным направлением изучения заболеваемости является модели на основе временных рядов. Эти модели объясняют поведение каждого последующего члена временного ряда, исходя из его значений в предыдущие моменты времени. Для выбора оптимальных параметров модели, как правило, используется итеративный способ. До компьютерной эры эти вычисления представляли собой долгую и утомительную процедуру, и лишь с появлением мощных аппаратных и программных средств математическое моделирование стало простым и доступным.

Целью данной работы явилось построение адекватной модели прогноза на основе временного ряда

202

http://www.minzdravsoc.ru/ministry/structure/dep/informatics

http://www.minzdravsoc.ru/health/zdravo2020/14


показателей заболеваемости с утратой трудоспособности. Материал и методыДля построения прогнозной модели использовали ежемесячные усредненные показатели числа случаев

временной нетрудоспособности на 100 сотрудников в период с января 2002 по ноябрь 2007 гг. Таким образом, исходные данные представляли собой временной ряд из 71 уровня. Исключение данных за декабрь 2007 г. объясняется тем, что с 1 декабря 2007 года начался новый отчетный период (2008 года). Статистический анализ временного ряда заболеваемости проводили с использованием программы STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждениеВ процессе исследования временных рядов можно выделить три основных этапа. На первом этапе

необходимо описать изменения изучаемого явления (фактора, показателя) во времени и постараться выявить те или иные свойства исследуемого ряда. Второй этап посвящен поиску существующего механизма преобразования уровней ряда. На третьем этапе решается задача прогнозирования возможного поведения временного ряда. Собственно, прогнозирование и составляет основное содержание процесса принятия решений, однако его осуществление невозможно без последовательного рассмотрения первых двух этапов.

Построение модели анализа данных начинали с процедуры идентификации модели, то есть определения вида и оценивания параметров временного ряда.

В процессе анализа временного ряда важным условием является его стационарность. Исходя из нашего опыта практической деятельности, стационарность временного ряда означает, прежде всего, отсутствие тренда, систематических изменений дисперсии, строго периодичных флуктуаций, систематически изменяющихся взаимозависимостей между элементами временного ряда.

Для визуальной идентификации временного ряда нами был построен график зависимости данной переменной от времени (рис.1). По оси абсцисс отложены временные периоды (в месяцах), по оси ординат – соответствующие значения показателей заболеваемости.

Как видно из представленного графика, зависимость показателей заболеваемости от времени носит колебательный характер с большой частотой. Во-первых, можно говорить о наличии трендовой составляющей, поскольку наблюдается постепенное снижение показателей заболеваемости за период с 2002 по 2007 гг. Во-вторых, на графике явно прослеживаются сезонные колебания.

Для предварительного анализа модели заболеваемости рассчитывали автокорреляционную функцию (рис. 2). Если ряд стационарен, то функция автокорреляции обычно довольно быстро стремится к нулю с ростом лага (хотя это свойство не является необходимым для стационарности)1. При наличии отчетливого тренда автокорреляционная функция приобретает характерный вид очень медленно спадающей кривой. В случае выраженной сезонности на графике автокорреляционной функции присутствуют выбросы на лагах, кратных периоду сезонности, но эти выбросы могут быть завуалированы присутствием тренда или большой дисперсией случайной компоненты2.

Г р а ф и к : З а б о л е в а е м о с т ь с В У Т

Я н в - 2 0 0 2 Я н в - 2 0 0 3 Я н в - 2 0 0 4 Я н в - 2 0 0 5 Я н в - 2 0 0 6 Я н в - 2 0 0 72

4

6

8

1 0

1 2

1 4

За

бо

ле

ва

ем

ос

ть с

ВУ

Т

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

Рис. 1. График реальных значений временного ряда заболеваемости.

1 Бокс Дж., Дженкинс Г. Анализ временных рядов. Прогноз и управление. М: Мир, 1974. Вып. 1 - 288 с; Вып. 2 - 197 с.2 Gardner E.S. Jr. Exponential smoothing: The state of the art. // Journal of Forecasting. – 1985. - №4. – Р.1-28.

203


Для заданного уровня вероятности α (обычно берется α=5%) можно вычислить границы доверительного интервала, в котором нахождение значения функции автокорреляции при заданном лаге τ с вероятностью 1-α не противоречит предположению об отсутствии корреляции сечений с этим лагом. При графическом изображении функции автокорреляции или ее оценки эти интервалы дают две граничные кривые с двух сторон от основного графика. Выход за эти граничные кривые рассматривается как указание на значимость корреляции с соответствующим лагом.

А в т о к о р р е л я ц и о н н а я ф у н к ц и я

З а б о л е в а е м о с т ь с В У Т

( С т а н д а р т н ы е о ш и б к и - о ц е н к и б е л о г о ш у м а )

Д о в . и н т е р в . ( р = 0 , 0 5 )

- 1 , 0 - 0 , 5 0 , 0 0 , 5 1 , 00

1 5 + , 1 2 0 , 1 0 3 9

1 4 + , 1 1 4 , 1 0 4 9

1 3 + , 2 3 2 , 1 0 5 8

1 2 + , 4 3 1 , 1 0 6 7

1 1 + , 2 9 9 , 1 0 7 6

1 0 + , 1 3 0 , 1 0 8 5

9 + , 0 1 1 , 1 0 9 4

8 - , 0 9 3 , 1 1 0 3

7 - , 1 9 6 , 1 1 1 1

6 - , 2 7 3 , 1 1 2 0

5 - , 1 6 0 , 1 1 2 8

4 - , 0 5 0 , 1 1 3 7

3 + , 0 5 1 , 1 1 4 5

2 + , 1 9 6 , 1 1 5 4

1 + , 2 7 6 , 1 1 6 2

Л а г К о р р . С т . о ш .

0

5 3 , 5 2 , 0 0 0 0

5 2 , 1 9 , 0 0 0 0

5 1 , 0 2 , 0 0 0 0

4 6 , 2 1 , 0 0 0 0

2 9 , 8 6 , 0 0 1 7

2 2 , 1 5 , 0 1 4 4

2 0 , 7 1 , 0 1 4 0

2 0 , 7 0 , 0 0 8 0

2 0 , 0 0 , 0 0 5 6

1 6 , 8 7 , 0 0 9 8

1 0 , 9 3 , 0 5 2 9

8 , 9 1 , 0 6 3 4

8 , 7 1 , 0 3 3 4

8 , 5 2 , 0 1 4 2

5 , 6 4 , 0 1 7 5

Q p

Рис. 2. Автокорреляционная функция для случайной составляющей показателей заболеваемости с ВУТ.

Анализируя рис.2, можно отметить, что автокорреляционная функция имеет незатухающие периодические максимумы и минимумы, выходящие за предельные значения. Следовательно, можно сделать вывод, что исследуемый временной ряд является нестационарным. Учитывая, что автокорреляционная функция ряда имеет высокие значения на лагах 1, 6 и особенно 12 месяцев, можно предположить наличие сезонной составляющей.

Для выявления регулярных компонент колебательного типа нами была изучена спектральная функция временного ряда, которая представляет собой разложение в ряд Фурье автокорреляционной функции. Для нахождения спектральной функции использовали одномерный спектральный (Фурье) анализ. В качестве спектрального окна применяли окно Хемминга.

Данный подход позволяет определить период частот, что для колебательных (циклических) процессов является очень важным. Если спектральная плотность на периоде, равном сезонной составляющей, имеет высокое (по сравнению с соседними) значение, то это подтверждает предположение о наличии сезонной компоненты, которая должна быть учтена при построении модели3.

Результаты проведенного нами спектрального анализа временного ряда с заданными трансформациями показали наличие пяти наивысших пиков. Наглядно просмотреть пики значений и соответствующие им периоды можно на периодограмме, которая представляет собой график распределения дисперсии ряда между различными гармоническими компонентами. Из представленной на рис. 3 периодограммы видно, что наиболее существенным является пик, который соответствует периоду 12 месяцев. Учитывая наличие явной сезонности, следующим шагом являлось разложение модели временного ряда заболеваемости на составляющие ее компоненты (рис.4). Для этого использовали функцию Сезонная декомпозиция (Census 1) раздела Анализ временных рядов.

3 Бендат Дж., Пирсол А. Применение корреляционного и спектрального анализа. – М., Мир. – 1979. – 360 с.

204


С п е к т р а л ь н ы й а н а л и з : З а б о л е в а е м о с т ь с В У ТЧ и с л о н а б л ю д е н и й : 7 0

02

46

81 0

1 21 4

1 61 8

2 02 2

2 42 6

2 83 0

3 23 4

3 63 8

4 04 2

4 44 6

4 85 0

5 25 4

5 65 8

6 06 2

6 46 6

6 87 0

7 27 4

П е р и о д

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5З

наче

ния

пери

одог

рам

мы

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

Рис. 3. Периодограмма переменной заболеваемости с ВУТ.

Р е а л ь н ы е д а н н ы е С г л а ж е н н ы й т р е н д - ц и к л С у д а л е н и е м с е з о н н о с т и

Я н в - 2 0 0 2 Я н в - 2 0 0 3 Я н в - 2 0 0 4 Я н в - 2 0 0 5 Я н в - 2 0 0 6 Я н в - 2 0 0 70

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

Заб

олев

аем

ость

с В

УТ

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

Рис. 4. График временного ряда заболеваемости после сглаживания и удаления сезонности.

Данная функция позволяет разложить временной ряд на составляющие его компоненты, проанализировать их, удалить сезонную составляющую, и, тем самым, получить ряд без периодической компоненты. В качестве моде-ли была выбрана аддитивная модель с сезонным лагом, равным 12 месяцам. Рассмотрим полученный отдельно гра-фик сезонной составляющей временного ряда заболеваемости с ВУТ (рис.5).

205


Из графика видно, что ежегодно заболеваемость с ВУТ достигает своего максимального значения в апреле, затем снижается, и летом (в августе) достигает своего минимума. Это соответствует соответственно значениям периодичности, полученным с помощью периодограммы, в 4 и 8 месяцев. Следующий пик заболеваемости отмечается в декабре, что закрывает цикл в 12 месяцев. Данная тенденция повторяется ежегодно. Кроме того, в последние годы наблюдается смещение декабрьского пика на январь и далее, что привело к появлению периодичности в 14 месяцев.

З а б о л е в а е м о с т ь с В У ТС е з о н н ы е ф а к т о р ы ( с е з о н = 1 2 )

Я н в - 2 0 0 2 Я н в - 2 0 0 3 Я н в - 2 0 0 4 Я н в - 2 0 0 5 Я н в - 2 0 0 6 Я н в - 2 0 0 7- 1 , 5

- 1 , 0

- 0 , 5

0 , 0

0 , 5

1 , 0

1 , 5

2 , 0

Заб

олев

аем

ость

с В

УТ

- 1 , 5

- 1 , 0

- 0 , 5

0 , 0

0 , 5

1 , 0

1 , 5

2 , 0

Рис. 5. График сезонной составляющей временного ряда показателей заболеваемости с ВУТ.

Разность между фактическими значениями ряда динамики и его сглаженными значениями характеризует случайные колебания ε(t). Это латентная (т. е. скрытая, не поддающаяся непосредственному измерению) случайная компонента, отражающая влияние не учтенных факторов, а также случайные ошибки в измерении анализируемых результирующих переменных.

Факторы, под действием которых формируется нерегулярная компонента, подразделяются на 2 вида4:• факторы резкого, внезапного действия;• текущие факторы.К первому типу факторов относятся внезапные («разладочные») воздействия, приводящие к

скачкообразным структурным изменениям в механизме формирования значений переменной у(t) (например, стихийные бедствия, эпидемии и др.), что вызывает более значительные отклонения переменной по сравнению со случайными колебаниями. Иногда такие отклонения называют катастрофическими колебаниями.

Факторы второго типа (эволюционные) вызывают случайные колебания, являющиеся результатом действия большого числа побочных причин. Влияние каждого из текущих факторов незначительно, но ощущается их суммарное воздействие.

Рассмотрим график случайной составляющей временного ряда, полученный после удаления тренда и сезонной составляющей (рис.6).

На данном графике можно увидеть высокий пик, обусловленный влиянием случайных факторов, который вызвал резкое повышение заболеваемости в январе 2003 года, с последующим резким снижением заболеваемости в феврале этого же года. В январе 2007 года, напротив, отмечалось значительное влияние случайной компоненты, обусловившее снижение показателей заболеваемости.

4 Штрое Г.Г. Автокорреляция и спектр. // Эконометрика. (Под ред. Елисеевой И.И.) - М., Финансы и статистика, 2005. – С.335-421.

206


З а б о л е в а е м о с т ь с В У ТН е р е г у л я р н а я к о м п о н е н т а ( с е з о н = 1 2 ) ;

Я н в - 2 0 0 2 Я н в - 2 0 0 3 Я н в - 2 0 0 4 Я н в - 2 0 0 5 Я н в - 2 0 0 6 Я н в - 2 0 0 7- 3

- 2

- 1

0

1

2

3

4

Заб

олев

аем

ость

с В

УТ

- 3

- 2

- 1

0

1

2

3

4

Рис. 6. График случайной составляющей временного ряда показателей заболеваемости с ВУТ.

Следующим шагом после разложения временного ряда на компоненты являлось построение прогноза. Для прогнозной модели была выбрана модель экспоненциального сглаживания с сезонностью с лагом в 12 месяцев с предварительным вычитанием шумовой компоненты. Построение модели проводили с использованием функции Экспоненциальное сглаживание и прогноз диалогового окна Анализ временных рядов. Прогнозируемый период (период упреждения) составлял 12 месяцев.

Эмпирические исследования S.G. Makridakis с соавт.5 показали, что в большинстве случаев экспоненциальное сглаживание дает достаточно точный прогноз. При построении прогнозов с помощью данного метода одной из основных проблем является выбор оптимального значения параметра сглаживания a. Ясно, что при разных значениях a результаты прогноза будут различными. Если a близка к единице, то это приводит к учету в прогнозе в основном влияния лишь последних наблюдений; если a близка к нулю, то веса, по которым взвешиваются показатели заболеваемости во временном ряду, убывают медленно, т.е. при прогнозе учитываются все (или почти все) наблюдения. E.S. Gardner6 для точного прогноза рекомендует брать a меньше 0,3. Однако, по мнению S.G. Makridakis с соавт., при значениях a больше 0,3 можно получить лучший прогноз.

Для подбора оптимального параметра прогнозирования необходимо провести сглаживание временного ряда с помощью нескольких различных значений параметра α , затем определить среднюю ошибку прогнозов и выбрать параметр, соответствующий минимальной ошибке. Э.Р. Берндт предлагает использовать итеративный способ вычисления a в интервале [0; 1], тем более что при наличии компьютерных статистических пакетов это является несложной процедурой. Итеративные циклы подбора параметров и диагностической проверки повторяются до тех пор, пока не будет найдено подходящее представление модели7.

Сравнительный анализ моделей, полученных нами с различными значениями a, показал, что наиболее качественная модель образуется при a=0,6. Полученный прогноз представлен на рис.7.

Если разработка прогноза для систематических компонент не представляет больших трудностей, когда определена основная тенденция развития и возможна ее дальнейшая экстраполяция, то прогноз случайной компоненты сложнее, так как ее появление можно оценить лишь с некоторой вероятностью. В отличие от сезонной компоненты временной модели, случайная составляющая проявляется в виде спадов и подъемов, которые не подчиняются циклической закономерности, позволяющей их проследить.

5 Makridakis S.G., Andersen A., Carbone R., Fildes R., Hibon M., Lewandowski R., Newton J., Parzen R., Winkler R. The accuracy of extrapolation (time series) methods: Results of a forecasting competition. // Journal of Forecasting. – 1982. - № 1. – Р.11-153. 6 McDowall D., McCleary R., Meidinger E.E., Hay R.A. Interrupted time series analysis. -Beverly Hills, CA: Sage Publications. - 1980.7 Берндт Э.Р. Практика эконометрики: классика и современность. – М., Юнити-Дана. – 2005. – 863 с.

207


З а б о л е в а е м о с т ь с В У Т

0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4

Р е а л ь н а я з а б о л е в а е м о с т ь П р о г н о з з а б о л е в а е м о с т и О с т а т к и

- 6

- 4

- 2

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

Заб

олев

аем

ость

с В

УТ

- 6

- 4

- 2

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

Рис. 7. Прогнозная модель заболеваемости с ВУТ.

Возможное влияние случайных колебаний учитывается при прогнозе следующим образом. При выдаче прогноза указывают границы, в которых предсказанные значения содержатся с вероятностью не меньшей, чем 1-α, где α – заданный допустимый уровень ошибки (обычно это 5%), тогда значение временного ряда, которое появится в соответствующее время, с заданной вероятностью будет находиться внутри этих ограничений8.

Для оценки адекватности построенного прогноза необходимо провести анализ остатков. Принято считать, что модель адекватна описываемому процессу, если значения остаточной компоненты удовлетворяют свойствам случайности, независимости и подчиняются нормальному закону распределения, что важно с точки зрения правомерности построения доверительных интервалов прогноза.

Как видно из гистограммы распределения остатков (рис.8), их значения близки к нормальному распределению, следовательно, прогноз можно считать адекватным.

Окончательное оценивание любого прогноза (оценка точности) происходит со временем, когда после сравнения прогнозных значений с истинными, становится ясно, сбывается прогноз либо нет. Если точность математической модели соответствует общепринятым значениям, то полученную модель можно использовать на практике.

Таким образом, помимо расчета обычных статистических показателей необходимо проводить углубленный анализ заболеваемости, который должен включать в себя анализ временных рядов с применением математического моделирования. Данный методологический подход позволит получить дополнительную информацию, необходимую для оптимального планирования, организации и развития медицинской службы.

Анализ заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности занимает особое место в связи с высокой экономической значимостью. Этот показатель является приоритетным в оценке здоровья работающих и характеризует распространенность тех случаев заболеваемости, которые повлекли за собой потери рабочего времени.

Эффективность работы всех служб и подразделений органов внутренних дел находится в прямой зависимости от состояния здоровья аттестованных сотрудников, уровня их работоспособности и готовности нести службу в экстремальных условиях. В то же время, из проведенного анализа следует, что каждый месяц от 3 до 12% личного состава не могут выполнять служебные обязанности вследствие болезни.

8 Джонстон Дж. Эконометрические методы. - М., Статистика, 1980. - 443 с.

208


З а б о л е в а е м о с т ь с В У Т , э к с п о н е н ц и а л ь н о е с г л а ж и в а н и е

С г л а ж е н н ы й т р е н д - ц и к л ( с е з о н = 1 2 ) , а = 0 , 6 ; Г и с т о г р а м м а р а с п р е д е л е н и я о с т а т к о в

н о р м а л ь н о е р а с п р е д е л е н и е

- 1 , 4 - 1 , 2 - 1 , 0 - 0 , 8 - 0 , 6 - 0 , 4 - 0 , 2 0 , 0 0 , 2 0 , 4 0 , 6 0 , 8 1 , 0 1 , 2 1 , 4 1 , 60

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

1 6

1 8Ч

исло

наб

люде

ний

Рис. 8. График распределения остатков прогнозной модели.

Прогноз заболеваемости аттестованных сотрудников необходим для оперативного руководства силами и средствами медицинской службы, текущего и перспективного планирования различных видов медицинской помощи, рационального использования материальных и кадровых ресурсов системы медицинского обеспечения, целенаправленной организации системы профилактических мероприятий, своевременного принятия управленческих решений в соответствии с меняющейся обстановкой.

В настоящее время доказано, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности имеет тесную связь с эффективностью мероприятий социально-экономического, гигиенического и медицинского характера. Поэтому динамика заболеваемости за ряд лет позволяет судить об эффективности комплекса социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ее снижение.

Проведенный анализ показал, что в последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости благодаря предпринятому комплексу мер, который включал утверждение графиков прохождения диспансеризации, контроль их выполнения со стороны руководства медицинской службой, направление в кадровые аппараты органов внутренних дел списков сотрудников, не прошедших профилактические осмотры, усиление ответственности командиров подразделений за прохождение сотрудниками диспансеризации и т.д.

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ НА РАЗВИТИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭН-ДОВАСКУЛЯРНЫХ ПРОЦЕДУР У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Михайлова К.В., Люсов В.А., ЛебедеваА.Ю. (РГМУ, ЦКВГ ФСБ России)

Введение. Инфаркт миокарда (ИМ) в течение многих лет является одной из главных причин инвалиди-зации и смертности населения в большинстве экономических развитых стран [Ахмеджанов Н.М., Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г.]. В Российской Федерации в 2006 году от этого заболевания умерло более 300 000 человек [Кардаков Н.Л.]. Для решения данной медико-социальной проблемы современного общества осуще-ствляется активный поиск новых лечебно-профилактических мероприятий. В последнее время широкое при-менение в повседневной практике получили методы механической реперфузии с помощью транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и\или стентирования [Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г.]. Однако кли-ническая эффективность этих вмешательств ограничена возможностью развития рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения [Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И.], рестенозов сосудов в месте дилатации или имплантации стента [Colombo A., Maiello L., Itoh A.]. Ранняя оценка риска развития не-благоприятного течения ИМ имеет основное значение для решения вопроса о проведении дополнительных диа-гностических исследований и выбора оптимального лечения [Гельфанд И.М., Извекова М.Л., Сыркин А.Л.].

В последнее время в патогенезе сердечно - сосудистых заболеваний отводят немаловажную роль повышенному уровню гомоцистеина в крови. Bouchey C.J. и соавт. в 1995 году, наглядно продемонстрировали,

209


что гипергомоцистеинемия (ГГЦ) является важным самостоятельным фактором риска раннего развития и быстрого прогрессирования атеросклероза и тромбоза коронарных, церебральных и периферических артерий и может считаться прогностическим маркером летального исхода [Nygard O., Nordrehaug J.E., Refsum H.]. По данным некоторых зарубежных исследований, частота рестенозов коронарных артерий после интервенционных вмешательств у больных с ГГЦ значительно варьирует [Morita H., Kurihara H., Kuwaki T.]. Несмотря на большое количество работ, посвященных этой проблеме, до настоящего времени остается открытым вопрос о влиянии ГГЦ на развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения, а также прогностической значимости повышенного уровня гомоцистеина в крови при проведении процедур интервенционных вмешательств у больных ИМ, что и позволило нам провести исследование в этом направлении.

Цель исследования: изучение влияния ГГЦ на развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения и эффективность проведения эндоваскулярных процедур у больных ИМ.

Материалы и методы исследования. Был исследован 61 больной ИМ (все мужского пола), в возрасте от 34 до 60 лет, имевший показания к проведению реперфузионной терапии.

Критериями исключения из исследования явились: наличие противопоказаний к проведению системного тромболизиса; гемодинамически значимые первичные поражения клапанного аппарата сердца; наличие в анамнезе тяжелых сопутствующих заболеваний.

После получения информированного согласия все больные были рандомизированы на две группы в зависимости от уровня гомоцистеина в сыворотке крови. ГГЦ диагностировалась в случае превышения уровня 15 мкмоль\л. Пациенты первой группы, состоящей из 41 человека (средний возраст составил 50,0±6,9 лет), имели нормальное значение концентрации гомоцистеина в крови, менее 15 мкмоль/л. Вторую группу составили 16 пациентов (средний возраст 48,0±7,5 лет) с ГГЦ.

В первой группе отягощенный семейный анамнез наблюдался у 10 (24,3%) больных, во второй – у 6 (37,5%). Курили 29 (70,7%) больных первой группы и 12 (75,7%) больных второй. Артериальной гипертензией страдали 29 (70,7%) пациентов без ГГЦ, 12 (75,7%) пациентов с ГГЦ. У больных второй группы ожирение отмечалось у 13 (81,2%) человек, при этом индекс массы тела (ИМТ) составлял в среднем 29,45±5,93 кг\м2. В первой группе у 29 (70,7%) пациентов было ожирение со средними значениями ИМТ 27,33±3,41 кг\м2. Сахарный диабет II типа чаще наблюдался у пациентов с нормальными значениями гомоцистеина в крови (у 6 (14,6%) больных), чем у больных с ГГЦ (у 2 (12,5%) больных). В первой исследуемой группе гиперхолестеринемия выявлена у 12 больных, во второй у 10; уровень общего холестерина составлял в среднем 5,42±1,19 ммоль\л в первой группе и 6,21±7,05ммоль\л во второй (р<0,05, rs=0,75).

Из сопутствующих заболеваний язвенная болезнь в стадии ремиссии была отмечена – у 11 больных, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии – у 9 больных, кисты почек – у 2 больных, мочекаменная болезнь – у 2 больных, варикозная болезнь нижних конечностей – у 1 больного, хронический тромбофлебит нижних конечностей – у 3 больных, бронхиальная астма – у 3 больных, остеохондроз позвоночника – у 10 больных.

Больным, включенным в исследование, проводилась тромболитическая терапия. Также всем пациентам осуществлялась стандартная терапия антитромбоцитарными препаратами, антикоагулянтами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Нитраты были назначены 16 пациентам, статины – 49 , антагонисты кальциевых каналов – 3 больным.

На 1-е, 5-10-е сутки после проведения системного тромболизиса, а так же через 6-9 месяцев, всем больным осуществлялась оценка клинического состояния.

У 5 больных в связи с рецидивирующим характером болевого синдрома на фоне адекватной медикаментозной терапии коронароангиография (КАГ) и последующее эндоваскулярное лечение были проведены в первые сутки после системного тромболизиса. У остальных больных КАГ, ТЛБАП и/или стентирование проводились в среднем на 19,2±6,2 сутки ИМ. Повторная КАГ осуществлялась через 6 - 9 месяцев.

Оценка клинического состояния проводилась на основании изменения частоты приступов стенокардии и количества принимаемого нитроглицерина для купирования приступов по дневникам пациентов.

Уровень гомоцистеина в плазме измеряли с помощью набора фирмы «Axis-Shield AS» (Норвегия) для иммуноферментного анализа. Забор крови осуществлялся в первые сутки ИМ, образцы центрифугировались с целью предотвращения секреции гомоцистеина эритроцитами и замораживались. Плазма хранилась при температуре –20˚С в течение 1-6 месяцев до одновременного исследования 57 проб [Frantzen F., Faartn A.L., Alfheim I.]. Нормальные значения концентрации гомоцистеина составляли 5-15 мкмоль\л. При концентрации гомоцистеина в плазме крови 15-30 мкмоль\л степень ГГЦ считали умеренной, 30-100 – средней, более 100 мкмоль\л – тяжелой [Хубутия М.Ш., Шевченко О.П.].

КАГ проводилась на установках Siemens Bicor Top (Германия). Процедура коронарного вмешательства признавалась успешной в случае достижения степени остаточного стеноза менее 20% и степени кровотока TIMI III в дилатированной артерии и основных ее ветвях, при отсутствии серьезных клинических осложнений [Sheehan F.H., Braunwald E., Canner P.]. Клинически эффективными вмешательства признавались при стабилизации клинического состояния с переходом в I-II функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения (критерии Канадского Сердечно-сосудистого общества), или при полном исчезновении приступов стенокардии и\или объективных признаков ишемии.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи непараметрического метода

210


Wilcoxon Matched Pairs Test, Statistica 6,0. Результаты и обсуждение. В ходе проведенной работы практически у каждого третьего обследованного

больного ИМ (28%) отмечалась ГГЦ, при этом средний уровень гомоцистеина составил 21,55±10,26 мкмоль\л. 87% пациентов имели легкую, а 13% - среднюю степень выраженности ГГЦ. Тяжелой степени не отмечалось. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови в первой группе составил в среднем 9,39±2,37 мкмоль\л.

В период наблюдения за динамикой клинического состояния постинфарктная стенокардия наблюдалась у 8 (19,5%) пациентов первой группы и у 10 (62,5%) второй группы. Ранняя постинфарктная стенокардия достоверно реже осложняла течение ИМ у больных первой группы. Она была зарегистрирована у 2 (4,8%) больных первой группы и у 5 (31,2%) второй группы (p<0,05). Под ранней постинфарктной стенокардией нами подразумевалось возобновление ангинозного приступа у больного, перенесшего ИМ в сроки до 2 недель с момента развития заболевания. Таким образом, у пациентов с ГГЦ достоверно чаще отмечалось развитие постинфарктной стенокардии (p<0,05).

Рецидивы ИМ были отмечены у 3 (7,3%) больных первой группы, причем в двух случаях к развитию рецидива ИМ привела ранняя постинфарктная стенокардия. Среди больных с ГГЦ рецидивы ИМ наблюдались у 2 (12,5%) больных (p>0,05) и только в раннем постинфарктном периоде.

Частота добавления нитратов к основной терапии в первой группе была меньше, чем во второй, и со-ставила 8 (19,5%) и 9 (56,2%) человек соответственно (p<0,003).

У 4 (9,7%) больных в первой группе и у 3 (18,7%) больных во второй группе к моменту выписки из ста-ционара нитраты были отменены в связи с отсутствием приступов стенокардии (p>0,05).

У 3 (7,3%) обследованных больных первой группы была выявлена постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ). Во второй группе больных только у одного пациента отмечалась сформированная постинфарктная аневризма ЛЖ.

Повторные госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) были зарегистрированы у 6 (14,6%) больных первой группы и у 5 (31,25%) второй группы (p>0,05).

В первой группе зарегистрирован 1 летальный исход; во второй группе также отмечался 1 летальный исход на 21 сутки повторного нижне – бокового ИМ, течение которого осложнилось ранней постинфарктной стенокардией, двухсторонней застойной пневмонией, развитием острой сердечной недостаточности.

Таблица 1

Частота развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий

группыпризнаки

Больные без

ГГЦ

(n=41)

Больные с ГГЦ

(n=16)

Стенокардия при физ. нагрузке в постинфарктном периоде: 4 (9,7%) 8 (50%)

Стенокардия при физ. нагрузки в сочетании со стенокардией покоя в постинфарктном периоде: 4 (9,7%) 2 (12,5%)

Постинфарктная стенокардия (всего): 8 (19,5%) 10 (62,5%)∗Рецидив ИМ:- не Q - ИМ - Q – ИМ - всего

1 (2,4%)2 (4,8%)3 (7,3%)

2 (12,5%)∗0

2 (12,5%)∗Летальность 1 (2,43%) 1 (6,25%)Повторные госпитализации по поводу ОКС 6 (14,6%) 5 (31,25%)

Обозначение: ∗ - p<0,05.Таким образом, оценивая клиническое состояние, нами было выявлено, что у больных ИМ после систем-

ного тромболизиса и отсроченных процедур коронарной ангиопластики, имеющих ГГЦ, достоверно чаще реги-стрируются рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения, тем самым, вероятность неблагопри-ятного прогноза повышена в 2,6 раз (р<0,003). Полученные данные согласуются с результатами некоторых зару-бежных исследований [Freyburger G., Labrouche S., Sassoust G.].

Одной из задач исследования являлось изучение состояния коронарных артерий у больных с ГГЦ после системного тромболизиса и процедур эндоваскулярных вмешательств. В первой группе КАГ была проведена у 30 (73,1%) больных, во второй группе - у 15 (93,7%). При оценке состояния коронарного русла было выявлено, что в двух исследуемых группах преобладает правый тип коронарного кровообращения. Распределение пациен-тов в зависимости от локализации стенозирующего поражения представлено в таблице № 2.

У большинства пациентов первой группы имело место гемодинамически значимое поражение ветвей бассейна правой коронарной артерии (ПКА), у пациентов второй группы – ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) (p<0,05). Достоверно чаще в первой группе были выявлены неизмененные коронарные артерии (p<0,05). Во второй группе отмечено более выраженное атеросклеротиче-ское поражение коронарных артерий, что выражалось в преобладании много сосудистых изменений коронарно-го русла (p<0,003). Гемодинамически значимыми считались поражения коронарных артерий, суживающие про-

211


свет сосуда на 75% и более [Colombo A., Maiello L.]. Степень исходного сужения инфаркт – связанной артерии (ИСА), выявленного при проведении диагностической КАГ, в первой группе составила в среднем 76,76 ± 17,82%, а во второй группе 72,2 ± 21,01% (р>0,05).

Таблица 2Локализация морфологических изменений коронарных артерий пациентов исследуемых групп

группы

морфологические изменения

I группа(n=30)

II группа (n=15)

Ствол ЛКА: стеноз > 50% стеноз < 50%

03 (10,0%)∗

3 (20,0%)∗0

ПМЖВ ЛКА: стеноз > 75% стеноз < 75%

18 (60,0%)6 (20,0%)∗

13(86,6%)∗0

ОВ/ВТК ЛКА: стеноз > 75%

стеноз < 75%

9 (30,0%)3 (10,0%)

5 (33,3%)3 (20,0%)

ПКА: стеноз > 75% стеноз < 75%

22 (73,3%)∗2 (6,6%)

8 (53,3%)3 (20,0%)

Неизмененные артерии 2 (6,6%)∗ 0

Одно-сосудистое поражение 8 (26,6%) 3 (20,0%)

Двух сосудистое поражение 17 (56,6%)∗ 4 (26,6%)

Трех сосудистое поражение 3 (10,0%) 8 (53,3%)∗∗

Диффузное поражение 4 (13,3%) 2 (13,3%)

Обозначение: ∗ - p<0,05; ∗∗ - p<0,003.Данные показатели свидетельствуют о том, что при проведении тромболитической терапии в значитель-

ной части случаев удавалось достичь восстановления коронарного кровотока в ИСА, однако, в этих сосудах от-мечались значимые резидуальные стенозы. В связи с тем, что проблемы резидуального стеноза в ИСА после си-стемного тромболизиса и связанных с ним ранней постинфарктной стенокардии, реокклюзии ИСА и рецидива ИМ далеки от полного решения, ГГЦ, по-видимому, может являться маркером, свидетельствующим о необходи-мости превентивного лечения, позволяющего как можно раньше устранить резидуальный стеноз ИСА.

22 пациентам первой группы было выполнено 52 эндоваскулярных вмешательства, из них 20 процедур ТЛБАП и 32 процедуры стентирования. Во второй группе соответствующее эндоваскулярное вмешательство проводилось у 11 пациентов, из них 11 процедур ТЛБАП и 14 стентирований. Наиболее часто в обеих группах проводились интервенционные вмешательства на ПМЖВ и ПКА. В первой исследуемой группе 8 пациентам были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, во второй группе 2 пациентам. Среднее количество имплантированных стентов на одного больного составило 1,54 стента. Результаты проведенного эндоваскуляр-ного лечения исследуемых групп больных представлены в таблице №3.

Экстренное стентирование было выполнено трем больным первой группы в связи с развитием осложне-ний баллонной дилатации, таких как окклюзирующие диссекции (n-3) и острая окклюзия артерий. Стентирова-ние при субоптимальном результате ТЛБАП (резидуальное сужение более 50%) было проведено у 3 пациентов первой группы и у 1 пациента второй (p<0,05).

Хороший ангиографический результат достигнут у 19 пациентов первой группы. У 2 больных наблю-дался остаточный стеноз около 50%: в одном случае после стентирования протяженного стеноза средней трети ПМЖВ были отмечены деформация стента и остаточный стеноз около 50%, в другом случае неоднократные по-пытки механической реканализации оказались безуспешными.

У 1 пациента первой группы наблюдался летальный исход вследствие технических осложнений меха-нической реканализации огибающей ветви. Острая окклюзия стентированной артерии отмечалась у 1 пациента первой группы, которому в последствие была выполнена успешная реканализация.

Хороший ангиографический результат отмечался у 11 пациентов второй группы. Во второй исследуе-мой группе у 1 пациента наблюдалось развитие подострого тромбоза стента спустя 6 часов с момента проведе-ния процедуры. Ему была выполнена экстренная реканализация и ТЛБАП.

212


Таблица 3Результаты эндоваскулярного лечения исследуемых групп больных

Группы

признаки

Больные без ГГЦ

(n=22)

Больные с ГГЦ

(n=11)

Ангиографический успех, % 86,3 % 100 %

Осложнения процедуры на госпитальном этапе:Летальный исход, nОкклюзия, диссекции артерии, nРезидуальный стеноз > 50%, nТромбоз стента, n

1450

0011

Через 6 - 9 месяцев повторное контрольное обследование, включающее в себя селективную КАГ и ле-вую вентрикулографию, проведено 18 (43,9%) пациентам первой группы и 8 (50%) второй, результаты представ-лены в таблице №4. Остальные пациенты отказались от предложенной процедуры (в том числе, все больные с имплантированными стентами с лекарственным покрытием).

Таблица 4Результаты контрольной коронароангиографии

Группы

показатели

Больные без ГГЦ

(n=18)

Больные с ГГЦ(n=8)

Ангиографический рестеноз (сужение более 50% в месте дилатации или в просвете стента) 8 (44,4%) 8 (100%)

Прогрессирование атеросклеротического процесса другой локализации 3 (16,6%) 4 (50,0%)

Отсутствие рестенозирования и\или прогрессирования атеросклероза

7 (38,8%) 0

«Немой» рестеноз 0 1 (12,5%)

При проведении повторных КАГ больший процент рестенозов зафиксирован во второй группе (p<0,05). У 8 пациентов первой группы в связи с развитием рестеноза были проведены: дилатация рестеноза в просвете стента (в 3 случаях), повторная ТЛБАП (в 2 случаях), стентирование рестеноза в месте предшествующей ТЛАП (у 3 больных). Хороший ангиографический результат достигнут у 8 пациентов. Летальных исходов, осложне-ний процедур не отмечалось.

Среди больных второй группы ангиографический рестеноз (сужение более 50% в месте дилатации или стентирования) был выявлен у всех обследованных пациентов, при этом у 4 из них наблюдалось также и про-грессирование атеросклеротического процесса другой локализации. У 1 пациента имел место «немой» рестеноз, то есть отсутствовала симптоматика и достоверные объективные проявления ишемии при проведении неинва-зивных тестов. Больным с выявленными признаками рестенозирования в 4 случаях было проведено стентирова-ние рестеноза после ТЛБАП, в 2 - повторная ТЛБАП, и в 2 - редилатация стента. Хороший ангиографический результат достигнут у всех больных. Летальных исходов, осложнений при проведении повторных вмешательств не отмечалось.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование позволяет по-новому взглянуть на проблему гипергомоцистеинемии. Результаты работы продемонстрировали, что у больных инфарктом миокарда с уровнем гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств ко-ронарного кровообращения (р‹0,003). Полученные данные свидетельствуют о том, что процедуры коронарной ангиопластики при наличии гипергомоцистеинемии у больных инфарктом миокарда сопровождаются повышен-ным риском развития рестенозов через 6 – 9 месяцев после проведения эндоваскулярных вмешательств.

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА ПАРАМЕТРЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРАНГИОГРАФИИ

213


ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

К.м.н. Михайлова И.С., Комарова И.В., Шуйская О.А., Чернова Е.В, Федосова А.И. (ЦКВГ ФСБ России)

Возрастающие темпы прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных с сочетанной кардиологической патологией повышает значимость изучения методов диагностики дисфункции почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ренопротективных свойств препаратов. Своевременное выявление и лечение в зависимости от выраженности функциональных изменений почек предотвращает прогрессирование почечной и сердечной недостаточности. Внедрение метода «доказательной медицины» позволило доказать нефропротективный эффект иАПФ и АРА II. Немногочисленны работы о почечной гемодинамике при ХСН, связи между клинико-кардиогемодинамическими показателями и функциональным состоянием почек [Мухарлямов Н.М., 1978, Терещенко С.Н., 2000]. На ранних стадиях ХСН отмечается снижение эффективного почечного кровотока (ЭПК) [Тюилле К., Мур Н. 1995., Меерзон А.К., 1965] и это не влияет на СКФ или затрагивает ее в небольшой степени. Это может быть обусловлено тем, что повышение эфферентной составляющей артериолярного сопротивления может повышать значение фильтрационной фракции (ФФ). При прогрессировании ХСН почечный кровоток (ПК) значительно уменьшается и сопровождается снижением СКФ [Бобрышев К.А., 2002]. Включается ишемический путь поражения нефрона, подтвержденный как зарубежными [Awazy M, Ichikawa I., 1994], так отечественными авторами [Асташенкова К.Ю., Шведова Л.П.,1980]. В связи с перераспределением кровотока в пределах двух кругов почечного кровообращения [Меерзон А.К., Титаренко О.Т. 1970] при ишемии почечной ткани при ХСН выявлена ишемия корковых клубочков [Серов В.В., 2002], в то время как сосудистые коллекторы юкстамедуллярной зоны переполнены кровью [Соколова Р.И., Жданов В.С., Ташназаров Ш.М., 1994]. Дисбаланс нейрогуморальных систем непосредственно влияет на функциональное состояние почек, определяя интенсивность почечного кровотока, СКФ, состояние гломерулярной мембраны и степень канальцевой реабсорбции.

Ренинангиотензиновая система (РАС) имеет первостепенное значение в регуляции большинства физиологических и патофизиологических состояний организма человека. Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в АТ I, который, в свою очередь, преобразуется в мощный вазоконстриктор АТ II ангиотензин-превращающим ферментом. Обусловленное АТ II сужение эфферентной артериолы приводит к развитию внутриклубочковой гипертензии, увеличению проницаемости клубочкового фильтра, что приводит к протеинурии [Raz E., Kaminski N., Bresis M., 1990]. Повышенная концентрация АТ II усиливает пролиферацию клубочковых и канальцевых клеток, извращает синтез коллагена, что приводит к развитию гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза [Коломиец В.В., Бобрышев К.А. 2002, Kriz W.,Elger M., Hackental E. Et al., 1990].

Ограничение активации РАС могло бы оказать положительное влияние на течение СН. Предупреждение последствий взаимодействия АТ II с АТ 1-рецепторами [Messerli FH, Weber MA, Brunner HR, 1996] в настоящее время – наиболее эффективная стратегия органопротекции в нефрологии и кардиологии.

Целью исследования явилось изучение влияния иАПФ фозиноприла и АРА II валсартана на клиническое течение заболевания и функцию почек у больных с ХСН и признаками дисфункции почек.

В исследование включены 80 больных в возрасте от 30 до 80 лет с ХСН (на фоне ИБС) без сахарного диабета и заболеваний почек в анамнезе, среди них 68 (85%) мужчин и 12 (15%) женщин; средний возраст пациентов составил 65,75+3,4лет. Исследование состояло из периода скрининга; периода рандомизации, индивидуального подбора оптимальной дозы исследуемого препарата и периода длительного наблюдения. В результате рандомизации из 60 пациентов экстренно госпитализированных в ЦКВГ ФСБ РФ с ХСН III функционального класса (ФК) были сформированы две группы наблюдения: больные 1 группы (n=30) принимали фозиноприл (Фз) в стартовой дозе 5 мг/сут (средняя доза составила 15 мг/сут), во 2 группе (n=30) принимали валсартан (Вл) в стартовой дозе 20 мг/сут (средняя доза - 160 мг/сут). Пациенты ХСН II ФК 3 (контрольной) группы (n=20), госпитализированные в плановом порядке, продолжили прием Фз в ранее подобранной дозе.

В период стационарного лечения (3 недели) купирование отечного синдрома осуществлялся с применением трех составляющих: использование нейрогормональных модуляторов (иАПФ/АРА II и антагонисты альдостерона), препаратов, улучшающих почечный кровоток и фильтрацию (при САД выше 100 мм.рт.ст. – эуфиллин 2,4% в средней дозе 7,5+0,5мл в 1 группе, 7,0+1,0мл во 2 группе), применение диуретиков. У пациентов III ФК в период декомпенсации использовали петлевые диуретики - фуросемид, в стартовой дозе 20 мг/с внутривенно под контролем диуреза, максимальная доза составила 160 мг/с. Общая продолжительность наблюдения составила 6 месяцев. Во всех трех группах увеличение дозы исследуемых препаратов проводилось под тщательным клиническим наблюдением, контролем лабораторных показателей. В таблице 1 представлены средние дозы диуретиков, иАПФ, АРА II на стационарном этапе.

Таблица 1. Титрация доз препаратов на стационарном этапе

214


Дни стационарного лечения1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Доза фуросемида1 гр 40 0 40 53 53 73 72 68 55 48 35 25 25 24 24 20 20 20 20 0 02 гр 40 0 40 60 60 80 70 68 60 52 44 45 35 26 24 20 20 20 20 0 0

Доза фозиноприла1 гр 5 5 5 6 6 7 7,5 9,3 10 10 10 12,5 12,5 12,5 13 13 15 15 15 15 153 гр 12,5 12,5 12,5 15 15 15 20 20 20 23 23 23 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Доза валсартана2 гр 20 20 20 25 25 25 40 40 40 60 60 60 80 80 80 120 120 120 160 160 160

Контрольное исследование проводилось перед рандомизацией, через 3 недели лечения и в конце исследования. Характеристика пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика обследованных больных.

Показатель 1 группа (n=30) 2 группа (n=30) 3 группа (n=20)Возраст, лет 67,28+9,8 68,5+8,7 65,4+4,1

Пол муж/жен. 25/583,3%/ 16,7%

23/776,7%/23,3%

20/0100%

Перенесенный инфаркт миокарда 23 (76,6%) 25 (83,3%) 20 (100%)Стенокардия 18 (60%) 19 (63,3%) 12 (60%)АГ 18 (60%) 21 (70%) 15 (75%)Ритм синусовый/мерцат. аритмия 27 (90%)/ 3 (10%) 21 (70%)/9 (30%) 19 (95%)/ 1 (5%)Длительность ИБС, лет 9,4+2,3 9,2+ 3,9 11,3+4,8Длительность АГ, лет 11,6+2,4 10,5+1,4 13,5+10,2Длительность ХСН, в годах 5 4,5 4,2Креатинин, мкмоль/л 158,37+2,29 155,57+17,35 124,8+5,8

Клубочковая фильтрация, мл/мин 50,9+6,4 52,8+3,9 55,9+2,3

Терапия бетаблокаторами, %-бисопролол

14 (46,7 %)2,5 мг/сут

11 (36,7%)2,5 мг/сут

19 (95%)5 мг/сут

Терапия дигоксином 90% (0,25 мг/сут) 83,3% (0,20 мг/сут) 5% (0,25 мг/сут)Терапия депо-нитратами 13 (43,3%) 15 (50%) 4 (20%)Терапия мочегонными 100% 100% 100%Терапия спиронолактоном 12 (40%) (25 мг/сут) 8 (26,7%)(25 мг/сут) 3 (15%)(25 мг/сут)

Достоверных отличий между 1 и 2 группами по исходным параметрам не было.

Одной из методик исследования почек является ультразвуковая допплерангиография почечных сосудов, применяемая для изучения почечной гемодинамики с измерением диаметра главных почечных артерий, линейной систолической, диастолической и средней скорости почечного кровотока (Vср). Расчет почечного минутного кровотока (ПМК), почечного минутного плазмотока (ПМП) производили раздельно для правой и левой почки, а затем суммировали. ПМК=VсрхD2/4, где Vср - средняя линейная скорость почечного кровотока в минуту, D - диаметр главной почечной артерии; ПМП=ПМК х (1- Нt), где Нt-гематокрит. При ультразвуковом исследовании отмечено, что диаметр главной почечной артерии имел нормальные размеры. В 1 и 2 группах составил 0,50+0,1см и 0,50+0,05см соответственно, в 3 группе 0,51+0,1см. Таким образом, исключена хроническая ишемия почек вазоренального генеза. При изучении ренальной гемодинамики с оценкой допплерографических показателей внутрипочечного кровотока выявлено, что у больных ХСН с признаками дисфункции почек снижены показатели скорости почечного минутного кровотока, почечного минутного плазмотока. В нашей работе на фоне терапии иАПФ и АРА II отмечена положительная тенденция к повышению данных параметров (таблица 3).

Таблица 3. Показатели почечной гемодинамики исходно, на фоне титрования доз препаратов и долгосрочной терапии

Параметры, время наблюдения

1 группа 2 группа 3 группа

D 0,50+0,1 0,50+0,05 0,51+0,1Vcр, 1 день 4290,3+18,6 4274,4+25,2 6423,0+32,3Vcр, 7 день 4708,7+13,8 5029,6+23,1 6493,3+24,5Vcр, 14 день 4969,6+21,5 5598,4+11,4 6538,4+22,3Vcр, 21 день 6395,2+27,4 6576,8+16,3 6546,1+19,5

215


Vcр, 6 мес 6737,6+20,3 6820+21,3 6710,6+25,3ПМК, мл/мин, 1 день 532,4+31,3 534,3+28,4 835,2+12,8ПМК, 7 день 588,5+22,9 628,7+33,2 844,4+13,2ПМК, 14 день 621,2+19,9 699,8+16,9 850,1+18,4ПМК, 21 день 799,4+15,7 822,1+23,6 851,4+15,1ПМК, 6 мес 842,2+26,6 852,5+21,6 872,4+18,3ПМП, мл/мин, 1 день 321,2+12,9 320,58+15,8 475,95+22,3ПМП, 7 день 353,1+15,7 377,2+32,0 481,08+ 20,6ПМП, 14 день 372,7+20,3 419,8+23,5 484,5+17,7ПМП, 21 день 479,6+23,1 493,2+18,4 485,07+15,3

505,3+24,8 511,5+19,7 523,44+21,1

Примечание:D- диаметр главной почечной артерии, см; Vcр –средняя линейная скорость почечного кровотока в минуту, см/мин;

Длительная терапия валсартаном и фозиноприлом сопровождалась недостоверным повышением почечного кровотока во всех группах.

В период стационарного лечения больных III ФК ХСН в 1 группе уровень ПМК повысился с 532,4+31,3 мл/мин до 799,4+15,7 мл/мин (р=0,078), во 2 группе – с 534,3+28,4 мл/мин до 822,1+23,6 мл/мин (р=0,07). У пациентов 3 группы II ФК ХСН ПМК незначительно увеличилось с 835,2+12,8 мл/мин до 851,4+15,1 мл/мин (р=0,091). Тенденция к постепенному повышению уровня ПМК сохранилось и через 6 месяцев. В 1 группе показатели соответствовали 842,2+26,6 мл/мин (р=0,073), во 2 группе – 852,5+21,6 л/мин (р=0,065) и в 3 группе – 872,4+18,3 мл/мин (р=0,083).

Отмечался сниженный уровень ПМП в 1 группе до 321,2+12,9 мл/мин, во 2 группе до 320,58+15,8 мл/мин. В 3 группе исходно показатели ПМП были недостоверно выше 475,9+22,3 мл/мин (р1гр=0,082; р2 гр=0,08).

На фоне терапии отмечено недостоверное повышение показателей ПМК, ПМП, но значения не достигали нижней границы нормы. На стационарном этапе наблюдения уровень ПМП в 1 группе повысился через 3 недели до 479,6+23,1 мл/мин (на 49%, р=0,084), во 2 группе до 493,2+18,4 мл/мин (на 54%, р=0,07). В 3 группе отмечалось незначительное повышение показателей на стационарном этапе до 485,07+15,3 мл/мин (р1гр=0,095). В большей степени тенденция ПМП прослеживается во 2 группе пациентов, принимающих валсартан, что связано, вероятно, с более выраженной дилатацией эфферентных артериол на фоне терапии АРА II. За время длительной терапии в течение 6 месяцев ПМП в 1 группе имело тенденцию к повышению до 505,3+24,8 мл/мин (на 57% от исходного, р=0,07), во 2 группе до 511,5+19,7 мл/мин (на 60% от исходного, р=0,064), в 3 группе – до 523,44+21,1 мл/мин (на 10% от исходного, р=0,088). Данная динамика представлена на рисунке 1.

0100200300400500600

исходно 7 день 14 день 21 день 6 месяцев

Время наблюденияпоче

чны

й м

инут

ный

плаз

мот

ок, м

л/м

ин

1 группа

2 группа

3 группа

Рис.1. Динамика почечного минутного плазмотока на фоне терапии

Отечественными авторами (Меерзоном А.К. с соавт.) показано, что при прогрессировании ХСН уменьшается ударный объем (УО), падает эффективнывй почечный плазмоток и почка оказывается в состоянии хронической ишемии. Кроме того, включаются механизмы перераспределения: почечный кровоток падает в значительно большей степени, чем снижается УО; происходит кортико-медуллярное перераспределение крови, в результате чего больше ишемизируются корковые нефроны. Ситниковой М.Ю., Беляевой О.Д., Сычевой Ю.А., Пушкаревым А.А., Шляхто Е.В., Бобрышевым К.А. отмечено увеличение почечного кровотока, снижение тонуса эфферентных артериол на 22%, рассчитанный по формуле Gomez D.M., однако удельный вес эфферентного тонуса в структуре общей сосудистой резистентности у этих больных крайне мал (24%) и небольшое увеличение почечного кровотока не может скомпенсировать снижения внутриклубочкового давления.

В нашей работе у больных с декомпенсацией ХСН и нефропатией в период стационарного лечения

216

На 54% На 60%

На 57% На 10%На 49%

На 2%


отмечено недостоверное повышение почечного минутного кровотока, почечного минутного плазмотока до 60%, в большей степени выраженное в группе валсартана. Однако, повышение ПМК и ПМП позволяет говорить о позитивном влиянии препаратов иАПФ и АРА II на состояние почечной гемодинамики.

ИНФОРМАЦИОННО-ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ВАЖНЫЙ ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ МВД РОССИИ

К.т.н, С.В. Марков (Медико-санитарный центр МВД России)

Здравоохранение МВД России призвано обеспечить высокий уровень работоспособности и боеготовности сотрудников и военнослужащих в условиях мирного и военного времени, а также минимизировать трудовые потери, связанные с их заболеваемостью и травматизмом. Эта цель достигается решением актуальных задач, являющихся взаимосвязанными элементами медицинского обеспечения как в период их службы (военной службы), так и после ее завершения.

В последние годы, в целях создания условий для динамичного и устойчивого развития российской экономики, повышения уровня жизни населения, обеспечения взаимодействия и координации деятельности федеральных органов исполнительной власти, были приняты важные решения в области реформирования системы государственного управления9, бюджетного процесса10 и здравоохранения11. Утверждена Программа социально- экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2009 годы)12, в которой предусмотрена модернизация здравоохранения, обеспечивающая повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, законодательное закрепление и ресурсное обеспечение государственных гарантий ее оказания. Для выполнения этих решений упорядочено организационное построение медицинской службы МВД России – созданы федеральные государственные учреждения здравоохранения медико-санитарные части МВД, ГУВД, УВД по субъектам Российской Федерации13. Проведено разграничение собственности и закреплено в их оперативное управление федеральное имущество, осуществлено лицензирование медицинских видов деятельности. Следующим этапом является внедрение системы формирования потребностей в финансовом обеспечении развития и функционирования учреждений ведомственного здравоохранения в соответствии с современными требованиями.

Одновременно, все эти годы стремительно развивались информационно-коммуникационные технологии и их использование в системе государственного управления. Это позволило по-новому взглянуть на вопросы применения информационных технологий в системе ведомственного здравоохранения с целью повышения эффективности его функционирования и повышения качества обслуживания конечных потребителей медицинских услуг – сотрудников, военнослужащих, членов их семей и пенсионеров.

Сегодня очевидно, что сложившиеся традиции и организация бюджетного процесса существенно ограничивают возможности и стимулы повышения эффективности управления государственными финансовыми средствами. Государственная политика требует переориентации деятельности администраторов бюджетных расходов с освоения выделенных им ассигнований на достижение общественно значимых и измеримых результатов.

Для достижения этой цели в отечественном здравоохранении осуществляется информатизация, обеспечивающая обоснованное реальными потребностями планирование, оперативное распределение материальных и финансовых потоков в соответствии с приоритетами государственной политики, мониторинг уровня здоровья и качества оказания медицинской помощи, санитарно-эпидемиологического благополучия и других социально-демографических индикаторов, отражающих эффективность использования выделенных ресурсов.

Медицинская служба МВД России – часть системы государственного здравоохранения. Поэтому, для совершенствования медицинского обеспечения сотрудников и военнослужащих, в ведомстве создается специализированная территориально-распределенная автоматизированная система (СТРАС) «Медицина», направленная на комплексное решение проблем автоматизации сбора информации из медицинских учреждений МВД России, управления информационными потоками и анализа информационного массива. Главную особенность этой системы можно сформулировать следующим образом - «Все финансовые потоки промаркированы, все информационные потоки формализованы». При непосредственном участии медицинских учреждений МВД России создается разветвленная многоуровневая система информационного обеспечения, выстраивается современная вертикаль управления ведомственным здравоохранением (Рис.1).

9 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2005 года № 1789-р.10 Постановления Правительства Российской Федерации от 19 апреля 2005 года № 239 «Об утверждении Положения о разра-ботке, утверждении и реализации ведомственных целевых программ».11 Постановление Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года № 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".12 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 19 января 2006 года № 38-р. 13 Постановление Правительства Российской Федерации от 18 ноября 2006 года № 699 «О внесение изменений в Постановле-ние Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. №872».

217

Управление медико-социальной защиты Департамента тыла МВД России, Медико-санитарный центр МВД России

(объекты 1-го уровня)

медицинские учреждения непосредственно подчиненные ДТ МВД России


медико-санитарные части МВД, ГУВД, УВД по субъектам Российской Федерации


Рис. 1


СТРАС «Медицина» состоит из 12 подсистем (Профиль, Учеба, Телемедицина, Медстатистика, Медицинский портал, Реабилитация-ЦПД, ВВК-Обруч, Реабилитация-Учет, Потери, Личное дело, ЦВВК-МедОс, Санэпиднадзор) обеспечивающих решение задач по направлениям ведомственного здравоохранения. Связующим звеном является Информационный портал медицинской службы МВД России (Рис. 2), который обеспечивает доступ ко всем подсистемам и ресурсам через единую точку входа и предназначен для создания профессиональной среды интерактивного общения специалистов ведомственного здравоохранения.

Рис. 2Сотрудники медицинских учреждений непосредственно подчиненных ДТ МВД России, медико-

санитарных частей МВД, ГУВД, УВД по субъектам Российской Федерации непосредственно со своего рабочего места смогут работать с базами данных, расположенными на сервере Управления медико-социальной защиты Департамента тыла МВД России, и в оперативном режиме предоставлять запрашиваемую информацию.

Подсистема «Профиль» предназначена для мониторинга финансово-хозяйственной деятельности подведомственных учреждений. С ее помощью все финансовые и материальные ресурсы будут планироваться и выделяться под конкретные мероприятия, доказательно обоснованные потребителями финансовых средств и взаимоувязанные с целевыми индикаторами доступности и качества медицинских услуг. Контроль эффективности использования полученных ресурсов будет отслеживаться по динамике этих целевых индикаторов с помощью других подсистем. При этом учитывается, что детализация приведет к увеличению количества информации. Поэтому, с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки данных, все технологические документы формализованы и включают в себя «электронные каталоги и стандартные словари». Это позволит руководителям более качественно планировать те или иные аспекты деятельности учреждения.

Например, для учета потребности, планирования централизованных закупок и обеспечения медицинских учреждений системы МВД России медикаментами необходимо собрать информацию по 1500 наименованиям лекарств из 100 учреждений. Раньше эти данные представлялись в произвольной форме, что требовало «ручной» обработки представленных заявок в течение длительного времени. При этом заявки нередко содержали дефекты по тем или иным группам препаратов и требовали дополнительного времени уточнения и согласования,

Использование формализованных электронных заявок, их передача и обработка с использованием информационно-коммуникационных технологий» во-первых, резко сокращает сроки их прохождения и

218

Вход в подсистемы СТРАС Меденица

Информационныематериалы

Средства взаимодействия

Почтовый сервер

Информационный портал Медицинской службы МВД России


обработки, во-вторых, электронный каталог с наименованиями и дозировками лекарств позволяет потребителю избежать пробелов в заявляемом перечне, в-третьих, обеспечивает надежный контроль за обоснованностью потребностей путем сопоставления со статистическими данными о заболеваемости в конкретном регионе.

Некоторые задачи мониторинга, такие как статистическая обработка основных медицинских показа-телей и медико-социальная оценка деятельности медицинских объектов будет решать подсистема «Меди-цинская статистика». Она предназначена для сбора данных в регламентном режиме. Обработка, накопление и анализ статистической информации осуществляется на федеральном и региональном уровнях.

Важные задачи возлагаются на подсистему «Учеба». Обусловлено это стремительным развитием меди-цинских технологий и внедрением в лечебный и диагностический процесс высокотехнологичного оборудова-ния, требующего от врачей специальных знаний. Организация профессиональной подготовки медицинских спе-циалистов по актуальным направлениям осуществляется централизованной диспетчерской службой, Эта подси-стема совместима с системой дистанционных образовательных технологий предложенных Департаментом кад-рового обеспечения МВД России. Она позволит более оперативно реагировать на потребности регионов в но-вых знаниях и эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Связующим звеном в СТРАС «Медицина» является подсистема «Контрольно-наблюдательные дела», которая является набором «визитных карт» медицинских учреждений. Здесь в краткой форме аккумулируется информация о состоянии, проблемах и перспективах по всем аспектам деятельности каждого учреждения ве-домственного здравоохранения, которая пополняется в автоматическом режиме из других подсистем (Рис. 3).

219


Остальные подсистемы направлены на информатизацию и автоматизацию деятельности медицинской службы МВД России в сфере организации и проведения санаторно-курортного лечения и медицинской реабили-тации, профессионального психофизиологического отбора, военно-врачебной экспертизы, государственного са-нитарно-эпидемиологического надзора, совершенствования работы с обращениями граждан, персонифициро-ванными базами данных о сотрудниках, получивших ранения, контузии, заболевания при исполнении служеб-ных обязанностей в Северо-Кавказском регионе Российской Федерации, а также о других категориях сотрудни-ков и членов их семей, имеющих право на дополнительную медицинскую помощь в соответствии с законода-тельством Российской Федерации.

Отдельным направлением в СТРАС «Медицина» является подсистема «Телемедицина». Очевидно, что в силу ограниченности штатов медицинская служба МВД России не в состоянии иметь высококвалифицирован-ных медицинских специалистов определенного профиля в каждом субъекте Российской Федерации. В сложных

220


ситуациях, когда региональному специалисту не хватает опыта для принятия решения, эта подсистема обеспе-чивает возможность удаленной консультации с ведущими специалистами ведомства. Это приведет к значитель-ному повышению качества медицинского обслуживания, доступности элементов высокотехнологичной меди-цинской помощи, безопасности лечения, а, в некоторых случаях, позволит исключить необходимость госпита-лизации больных, оказав им квалифицированную медицинскую помощь на базе амбулаторно-поликлинических учреждений (Рис. 4).

Внедрение информационно-коммуникационных технологий в деятельность медицинской службы МВД России не является самоцелью, а служит оптимальным инструментом для управления ведомственным здраво-охранением. Через СТРАС «Медицина» будут обеспечены условия для повышения доступности и эффективно-сти лечения каждого больного и, тем самым, будет внесен вклад в достижение приоритетных целей государ-ственной политики.

221

ИНФОРМАТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНЫ. НОВЫЙ...

Documents