ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ

ΣΤΟ ΠΡΟΩΡΟ

Γιώργος Λιόσης MD, PHD

Υπεύθυνος Διευθυντής τμήματος προώρων νεογνών ΜΕΝΝ

Μαιευτήριο Ε. Ε. Βενιζέλου

Την ευχαριστούμε εμείς και τα εκατοντάδες

νεογνά που σώζονται και θα σώζονται στο

μέλλον χάρις στη ζωή της που αφιέρωσε στον

μητρικό θηλασμό και την τράπεζα γάλακτος

Ευχαριστώ

Στην αγαπημένη μας Στέλλα Εγγλέζου που μας άφησε

πριν από λίγες ημέρες

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

ΘΕΡΜΙΔΕΣ- ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ

( 1Η ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ )

Για κάθε μείωση θερμίδων 10 Kcal/kg /Η

4.2 μονάδες μείωση στον δείκτη

νευροαναπτυξιακής εξέλιξης

Για κάθε μείωση πρωτείνης 1g/kg /d

8.2 μονάδες μείωση στον δείκτη

νευροαναπτυξιακής εξέλιξης

Vohr B, et al. Persistent beneficial effects of breast milk

ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes

of extremely low birth weight infants at 30 months of

age. Pediatrics 2007;120(4) o

Η σημαντικότερη επίδραση του μητρικού θηλασμού στα πρόωρα είναι

βελτίωση στις γνωσιακές λειτουργίες και στην ψυχοσυναισθηματική

ανάπτυξη του πρόωρου

Το μητρικό γάλα αποτελεί μοναδική

πλήρη και ολοκληρωμένη διατροφή για

αρκετό χρονικό διάστημα που είναι και το

σημαντικότερο χρονικό διάστημα της ζωής

του ανθρώπου (οι πρώτοι μήνες της

ζωής).

Η περιεκτικότητα του γάλακτος διαφέρει

μεταξύ των ειδών των θηλαστικών, αλλά

διαφέρει σημαντικά από μητέρα στη

μητέρα

Η περιεκτικότητα του γάλακτος

αντικατοπτρίζει 200 εκατομμύρια χρόνια

συμβιωτικής συν εξέλιξης μεταξύ του

παραγωγού (μητέρα ) και του καταναλωτή

(νεογέννητο

Το μητρικό γάλα

Η χορήγηση αυξημένων θρεπτικών ουσιών με αποτέλεσμα πολύ

γρήγορη ανάπτυξη τις δύο πρώτες εβδομάδες της ζωής μπορεί να έχει

σημαντικά οφέλη αλλά και να επηρεάζει αρνητικά την παραπέρα

ανάπτυξη του προώρου νεογνού μετά την έξοδο από την ΜΕΝΝ

Καλύτερη διανοητική ανάπτυξη Κίνδυνος παχυσαρκίας

Ανάπτυξης μεταβολικού

συνδρόμου στην ενήλικο ζωή

Δεν υπάρχου σαφείς οδηγίες για ποια πραγματικά θα είναι ο ρυθμός η ανάπτυξης

ενός προώρου στην διάρκεια νοσηλείας του στην ΜΕΝΝ

To δίλλημα της αυξημένης χορήγησης

θρεπτικών ουσιών (aggressive nutrition)

Διατροφή του πρόωρου

Βελτίωση της

νευροαναπτυξιακής

ανάπτυξης

Μεταβολικό σύνδρομο

Υπέρταση-παχυσαρκία

Διαβήτης

Απώτερα προβλήματα της προωρότητας

Μητρικό γάλα στο

πρόωρο δεν υπάρχει

άλλη

Επιλογή

Eεκατοστιαία κατανομή katostia;ia Περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε πρωτεΐνη

ανάλογα με την ημέρα γέννησης

Περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στο πρωτόγαλα της μητέρας ανάλογα με την ηλικία κύησης κύησης τις πρώτες ημέρες της ζωής

K Dritsakou, G Liosis, et al. Improved outcomes of feeding low birth

weight infants with predominantly raw human milk versus donor

banked milk and formula J Matern Fetal Neonatal Med , 1-8 2015

Gialeli G,et al : Improved outcome from feeding with

Donor Preterm Milk 5th EMBA Congress Turin October

2019

Ολική ποσότητα πρωτεΐνης που

λαμβάνει το πρόωρο την πρώτη

εβδομάδα της ζωής

Ποσοστό λοιμώξεων

στις δύο ομάδες Βάρος κατά την εξοδο

του πρόωρου

ο ρόλος του μητρικού γάλακτος

Μητρικό

γάλα

Φλεγμονή

Λοιμώξεις

Οξειδωτικό stress

Αυξημένες ανάγκες θρεπτικών

ουσιών

Ανωριμότητα των οργανικών

Συστημάτων του προώρου

•Η στέρηση τροφής ακόμα και για τρείς ημέρες μετά

την γέννηση προκαλεί ατροφία του εντερικού

βλεννογόνου

Φυσιολογικός

βλενογόνος

Ατροφία μετά από

στέρηση τροφής Αποικισμός από

παθογόνα μικρόβια.

Σοβαρές

λοιμώξεις

Αλλαγές στον εντερικό βλενογόνο μετά την χορήγηση

πρωτογάλακτος αμέσως μετά την γέννηση

Walker A, J Pediatrics 2010; 156:S3-7

Λίγο πρίν τη γέννηση

Στείρο έντερο

ανώριμος βλενογόνος μειωμένη διαφοροποίηση των εντεροκυττάρων σπάνια

κύτταρα του λεμφοποιητικού συστήματος

Νεογνό που θηλάζει Αποικισμός με μικρόβια (2-3 ώρα )

Γρήγορη ανάπτυξη του επιθηλίου μεγάλη αύξηση του λεμφοποιητικού συστήματος

Ανάπτυξη του εντέρου μετά τη γέννηση

Στη γέννηση το έντερο του πρόωρου νεογέννητου είναι υποπλαστικό με μικρό μέγεθος βλεννογόνου και μειωμένες εντερικές λάχνες

Ένα σοβαρό πρόβλημα επίσης είναι η αυξημένη διαπερατότητα του βλεννογόνου σε μικρόβια και μεγαλομοριακές ενώσεις

Αμέσως μετά τη γέννηση όμως παρουσιάζει μια επιταχυνόμενη ωρίμανση για να καλύψει τον χαμένο χρόνο.

Μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν ότι το κλειδί στην ωρίμανση αυτή είναι η αύξηση της ροής του αίματος στην μεσεντέριο αρτηρία που προκαλεί η χορήγηση μητρικού γάλακτος και ιδιαίτερα το πρωτόγαλα

Παράγοντες ωρίμανσης ανάπτυξης του εντέρου

του πρόωρου που περιέχει το μητρικό γάλα

• EGF

• TGFa

• Insulin

• IGF1

• Heat –stable Factors

• Trefoil factors

AAP Policy Statement 2012

“Breastfeeding And The Use Of Human Milk”

“All preterm infants should receive human milk”

Human milk should be fortified, with protein, minerals, and

vitamins to ensure optimal nutrient intake for infants

weighing

Pasteurized donor human milk (DHM), appropriately

fortified, should be used if mother’s own milk is unavailable

or its use is contraindicated

Πως αρχίζουμε σίτιση στο πολύ μικρό

πρόωρο Αρχίζουμε σίτιση από την 1 ημέρα

Αρχίζουμε με 1-2 ml 4-8ώρες με

σταδιακή αύξηση

Δεν διακόπτουμε την σίτιση

εξαιτίας των υπολειμμάτων

(εκτός αιματηρού ή χολώδους

υπολείμματος)

Μεγάλη προσοχή στο πέρασμα

μηκωνίου

Οδηγίες στη μητέρα του πρόωρου

για γαλουχία αμέσως μετά τη

γέννηση

Μετά τον τοκετό θα πρέπει ένας ειδικός στον θηλασμό να αφιέρωση χρόνο υποστηρίζοντας και διδάσκοντας την μητέρα να βγάζει με την ηλεκτρική αντλία το γάλα κάθε 3 ώρες την ημέρα και τουλάχιστον δύο φορές στην διάρκεια της νύχτας.

Το γάλα μπορεί η μητέρα να το φυλάξει στο ψυγείο για 48 ώρες , αφού τοποθετηθούν ετικέτες ώστε να δίδεται πρώτα το πρωτόγαλα της πρώτης μέρας μετά της 2η της 3ης ώσπου να φθάσουμε στο ώριμο γάλα

Οι μητέρες των μικρών προώρων παιδιών πρέπει να βοηθούνται να αρχίζουν την προσπάθεια για την παραγωγή γάλακτος όσον δυνατόν νωρίτερα.

Στις λίγες περιπτώσεις που η σίτιση με καθετήρα δεν είναι δυνατή τότε η ενστάλαξη μερικών σταγόνων από πρωτόγαλα στον βλεννογόνο της παρειάς φαίνεται ότι ενισχύει τους μηχανισμούς άμυνας της στοματικής κοιλότητας

Όσο περισσότερες φορές γίνεται άντληση με το χέρι τόσο μεγαλύτερη η ποσότητα του γάλακτος τις πρώτες 3 ημέρες

H επίδραση της συχνότητας της έκθλιψης με το χέρι στην ποσότητα του γάλακτος τις πρώτες 3 ημέρες της ζωής Ομάδα 1 I < 2 φορές/Η Ομάδα 2 2-5 φορές/Η Ομάδα 3 > 5 φορές /Η

Morton J, et al. Combining hand techniques with electric pumping increases the caloric content of milk in mothers of preterm infants J Perinatol 2012;32:791-796

Η σημαντική συνεισφορά της επαφής

δέρμα με δέρμα στο πρόωρο

• Τέσσερεις φορές μείωση των επεισοδίων άπνοιας

• Η τοποθέτηση στο στήθος της μητέρας επιφέρει αποτελεσματική

θερμορύθμιση ιδιαίτερα στα πρόωρα (Ludington-Hoe et al 2006 )

• :Τα παιδιά σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής μπορούν να ρυθμίζουν

την αλλαγή θέσης χωρίς αύξηση των αναγκών σε οξυγόνο (Clearly et al

1997,Hunt 2008)

• Τα επεισόδια βραδυκαρδίας είναι λιγότερα

(Gale, Vandenberg,1998)

• Ο καρδιακός ρυθμός ήταν περισσότερο ρυθμικός

(Aucott et al 2002)

• Aύξηση της παραγωγής γάλακτος από την μητέρα -διπλασιασμός των

νεογέννητων που βγαίνουν από το νοσοκομείο με αποκλειστικό θηλασμό

και συνεχίζουν ΜΘ μετά την έξοδο από το νοσοκομείο (Mohrbacher and

Stock2003)

Τα πολύ μικρά πρόωρα με ΒΓ<1500 g αρχίζουν εντερική σίτιση με γάλα της μητέρας

τους από τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση δεν είναι απαραίτητη υ φυσιολογική

σταθερότητα της κατάστασης του νεογνού πχ όταν η κατάσταση του νεογνού το

επιτρέπει

Στο μικρό πρόωρο νεογνό χορηγείται παρεντερική διατροφή . Συγχρόνως τις

πρώτες ώρες (εάν είναι δυνατόν μέσα στις δύο πρώτες ώρες της ζωής) χορηγείται

το πρωτόγαλα της μητέρας που μετά από οδηγίες του προσωπικού της μονάδας

έχει βγάλει με το χέρι η με την αντλία.

Αρχικά χορηγείται πολύ μικρή ποσότητα 1-2 ml /Kg κάθε 3/ωρο (tropic- feeds ) ή

ακόμα αραιότερα ακόμα και ανά 8/ωρον. Η χορηγούμενη ποσότητα καλύτερα να

παραμένει σταθερή για τις πρώτες 5 ημέρες της ζωής, μετά η δόση αυξάνεται κατά

10 -20 ml /Kg /H ανά 2 ωρο ή 3ωρο .

Στην περίπτωση που η μητέρα δεν διαθέτει καθόλου το δικό της γάλα δίδονται οι

ίδιες μικρές ποσότητες γάλακτος τράπεζας.

To γάλα της τράπεζας αντικαθίσταται σταδιακά με το πρωτόγαλα της μάνας μόλις

αυτό είναι διαθέσιμο

Σίτιση του μικρού πρόωρου

τις πρώτες ημέρες της ζωής

Επαφή της μητέρας με το πολύ μικρό

πρόωρο δια μέσου της θερμοκοιτίδας

Γατί είναι τόσο αναγακαίο για την μητέρα

του πρόωρου να θηλάσει

Το ψυχολογικό τραύμα στη μητέρα που βλέπει το

παιδί της μέσα στην θερμοκοιτίδα χωρίς αυτή να

μπορεί να προσφέρει είναι πολύ μεγάλο

Η μητέρα βλέποντας το νεογνό της να πονά από

τις διάφορες νοσηλευτικές πράξεις αισθάνεται ακόμα

περισσότερο άσχημα

Η αντίδραση του προώρου στα ερεθίσματα από

την μητέρα χάιδεμα επαφή είναι πολύ μικρά

Bramson L et al: Effect of Early Skin-to-Skin Mother–

Infant Contact Duringthe First 3 Hours Following Birth on

Exclusive Breastfeeding during the Maternity Hospital

StayJ Hum Lact. 26(2):130-137

Εξασφάλιση μητρικού γάλακτος από τις πρώτες ώρες της

ζωής

Η μέθοδος της αντεστραμμένης σύριγγας

Διάφοροι μέθοδοι σίτισης ανάλογα με την

ηλικία σίτισης και την ημέρα μετά την γέννηση

Είναι καιρός να πέσουν οι μύθοι

Το έμβρυο στην ενδομήτρια ζωή κάνει κινήσεις που είναι

παρόμοιες με τις θηλαστικές κινήσεις, καθώς επίσης καταπίνει

και αμνιακό υγρό από νωρίς στην διάρκεια της κύησης . Τα

συστατικά του αμνιακού υγρού παρέχουν θρεπτικές ουσίες για

την ανάπτυξη του εντέρου

Στις περισσότερες χώρες η σίτιση του πρόωρου νεογνού

καθυστερεί μέχρι το πρόωρο να φτάσει την ηλικία κύησης των

34 εβδ γιατί πιστεύεται ότι το παιδί δεν μπορεί να κάνει τις

συντονισμένες κινήσεις που απαιτούνται για την κατάποση του

γάλακτος.

Η οδηγία αυτή πηγάζει από το γεγονός ότι υπάρχει άγνοια

σχετικά με τον μηχανισμού με τον οποίο πρόωρο παιδί θηλάζει.

Η ροή του γάλακτος από την μητέρα είναι εκείνη που ρυθμίζει

την ποσότητα του γάλακτος που θα πάρει το πρόωρο και όχι η

προσπάθεια του παιδιού όπως γίνεται με το μπουκάλι

Ένας σημαντικός ανασταλτικός παράγοντας στην τοποθέτηση στο στήθος

πρίν την 34 εβδομάδα είναι η εσφαλμένη αντίληψη ότι ο ΜΘ κουράζει

υπερβολικά το πρόωρο η πολιτική αυτή βασίζεται στην παρατήρηση της

σίτισης των πρόωρων με μπουκάλι .

Στη διάρκεια του ΜΘ το πρόωρο απαντά στην ροή του γάλακτος που

προέρχεται από το στήθος εάν η ροή είναι ικανοποιητική τότε παίρνει γάλα και

είναι ξύπνιο .Με άλλες λέξεις δεν είναι το ίδιο το πρόωρο που προκαλεί την

ροή του γάλακτος αλλά απλός συμβάλει στη ροή με τον θηλασμό

Αντίθετα το παιδί που παίρνει μπουκάλι καταναλώνει πολύ περισσότερη

ενέργεια με τις κινήσεις στην πιπίλα του μπουκαλιού και επομένως κουράζεται

περισσότερο

Μύθος ότι ο ΜΘ σε ένα πρόωρο

κουράζει περισσότερο από το μπουκάλι

Τα πολύ Χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά που σιτίστηκαν με το γάλα

της μητέρας τους μπόρεσαν να θηλάσουν από το στήθος 2 εβδομάδες

κατά μέσον όρο σε σχέση με εκείνα που πήραν bibero

Improved outcomes of feeding low birth weight infants with

predominantly raw human milk versus donor banked milk and formula

K Dritsakou, G Liosis et al . J Matern Fetal Neonatal Med , Early On Line 1-8 2015

Η πρώτη τράπεζα μητρικού γάλακτος στην Ελλάδα

Το Μαιευτήριο Νοσοκομείο Έλενα Ε Βενιζέλου έχει

πιστοποιηθεί σαν Νοσοκομείο Φιλικό για το βρέφος

< Baby friendly Hospital > από τον Νοέμβριο του 2011

Η τράπεζα μητρικού γάλακτος

λειτουργεί από το 1947 στο Μαιευτήριο

Νοσοκομείο Έλενα Ε Βενιζέλου

Η τράπεζα γάλακτος βρίσκεται σε συνεχή επικοινωνία με το προσωπικό της ΜΕΝ

Στην τράπεζα γάλακτος του Έλενα Ε Βενιζέλου Σε κάθε παρτίδα μητρικού γάλακτος Τράπεζας μετά από την παστερίωση μετριέται με την βοήθεια ενός αναλυτή μητρικού γάλακτος (Μiris Muman Milk Analyzer ) η περιεκτικότητα του γάλακτος σε πρωτεΐνη, θερμίδες, υδατάνθρακες και λίπος.

Με βάση λοιπόν τις προκαθορισμένες από την πρόσφατη βιβλιογραφία ανάγκες σύμφωνα με την ηλικία κύησης κάθε προώρου προστίθενται επιπλέον πρωτεΐνη αλλά και άλλοι παράγοντες που εμπεριέχονται στα σκευάσματα εμπλουτισμού εάν φυσικά χρειάζεται

Εμπλουτισμός του φρέσκου μητρικού γάλακτος και του γάλακτος της τράπεζας στο Μ Ελενα

Ι

Μειωμένη κινητικότητα - υποτονία

Αυξημένη υπνηλία

Πτωχή συνεργασία του μηχανισμού

του θηλασμού και της κατάποσης

Ανωριμότητα του Γαστρεντερικού

συστήματος

Αυξημένα ποσοστά εμέτων –

μετεωρισμού της κοιλιάς

Αυξημένη συχνότητα υπογλυκαιμίας

Υπερχολερυθριναιμία

Διαταραχές της θερμοκρασίας

Σίτιση του νεογνού 34-37 εβδομάδων

Αυξημένη απώλεια βάρους /αφυδάτωσης

Απώλεια < 3% του ΒΣ το πρώτο 24 ωρο ή

> από 7% στις 72 ώρες θα πρέπει να

ελέγχεται για λάθη στην σίτιση .

Μητρικός θηλασμός μετά τοποθέτηση στο

στήθος , σε περίπτωση απώλειας βάρους

κάθε γεύμα να συμπληρώνεται με (5 έως

10 cc αρχικά και μετά (10 έως 30 cc)

μητρικό γάλα που η μητέρα θα βγάζει με

την ηλεκτρική αντλία κάθε 3 ώρες ή όταν

υπάρχει έλλειψη με γάλα τράπεζας ή με

formula

Στενή παρακολούθηση πριν την έξοδο

Ώστε να υπάρχει επιβεβαίωση ότι το

νεογνό μπορεί να θηλάσει ικανοποιητικά

από την μητέρα του και παίρνει βάρος

Περιεκτικότητα δύο ειδών σκευασμάτων

εμπλουτισμού Fortifiers

Ευχαριστώ