صندوق پژوهش و فناوري استان

اصفهان)سهامي خاص (

پرسشنامه تسهیالت دریافتی

نام شرکت

�وان� عنطرح

فارسي

التين

1

بررسی وضعیت شرکت-1فصل اطالعات ثبتی شرکت-1-1

نام شرکتنوع شخصیت حقوقی

محل ثبتشناسه ملیتاریخ تاسیس

دارندگان حق امضاسرمایه اولیه )میلیون ریال(سرمایه فعلی )میلیون ریال( موضوع فعالیت )مطابق با

اساسنامه(نماینده قانونی شرکت

تلفن ثابت و تلفن همراهپست الکترونیکی

وب سایت مرکز رشد پارک علم و فناوری شهرک صنعتی نوع محل استقرار

سایر

آدرس دفتر مرکزیآدرس واحد تولیدی

1 نوپا نوع 2 نوپا نوع 1 تولیدی نوع نوع شرکت دانش بنیان2تولیدی نوع

بنیان شدنتاریخ دانش مدت اعتبار دانش بنیان بودن

)سال(نام محصولدسته اصلی

زیر دسته اولزیر دسته دومزیر دسته سومزیر دسته چهارم

درخواستیمبلغ و نوع تسهیالت متقاضی)میلیون ریال(

2

ترکیب سهامداران-1-2ردي نوعنام و نام خانوادگیف

شخصیت کد ملی /

شناسه ملی درصدسهام

ارزش سهام

1 )میلیون2

اعضای هیات مدیرهتركيب -1-2-1 مطRRRRRابق روزنامRRRRRه رسRRRRمي شRRRRماره ................تRRRRRرکیب اعضRRRRRای هیRRRRRات مRRRRRدیره

به صورت زیر است: مورخ .............................رديف

نام و نام تاریخکدملیسمتخانوادگی

سطح تحصیالترشته تحصیلینام پدرتولد

1 2

مشخصات نیروی انسانی شرکت-1-2-2 در حال حاضر تعRRداد ..... نفRRر بRRه صRRورت تمRRام وقت و .... نفRRر بRRه صRRورت پRRاره وقت در شRRرکت

" در جدول مشخص شده اند.*مشغول به کار هستند. فناوران و افراد کلیدی شرکت با عالمت "رديف

نام و نامسمتخانوادگی

سطح تحصیال

ت

رشته تحصیلی

نوع قرار داد )تمام یا پاره

وقت(

سابقه کار

مرتبطشماره بیمهکد ملی

1ت )مانده تسهیالت و ضمانت نامه ها(اطالعات مالی شرک-1-3

کل بدهی سررسیدنشده از تسهیالت جاری

کل مبلغ ضمانت نامههای جاری

مجموع تسهیالت دریافتی )جاری و تسویه شده( جهت

موضوع طرح

در صورتی که شرکت پیش از این جهت اجرای طRرح موضRوع تسRRهیالت از سRایر نهRاد هRای مRالی تسهیالت دریافت کرده است، در رابطه با مجموع تسهیالت دریافت شده، تعRRداد تسRRهیالت دریRRافت

شده، نهاد های ارائه دهنده تسهیالت و سرفصل هزینه کرد تسهیالت توضیحات ارائه گردد.وضعيت مالي و اقتصادي شرکت-1-3-1

هRRای مRRالی حسابرسRRی شRRدهوضعیت و سوابق مالی و اقتصادی شرکت بر اساس اظهارنامه/صورت سRال بصRRورت مقایسRRه ای در جRRدول ذیRRل آورده شRود. در صRRورت عRدم3)به میلیون ریال( بRRرای

تکمیل جدول صفحات مربوط به تراز نامه و صورت سود و زیان به پیوست گزارش ارائه گردد. جدول نمونه - صورت سود و زیان مقایسه ای )ارقام به میلیون ریال(

ردی139713961395شرحففروش خالص1 شود: بهای تمام شده کاالی فروشکسر می2

رفته......سود خالص26

3

)میلیون ریال(وضعیت سود و زیان و بدهیها -1-3-2

میزان زیان/سود

شرکت

وضعیت

وجه مانده پایان در نقد

حقوق مجموعسهام صاحبان

کل مجموعها بدهی

کل مجموعها دارائی

مالی وضعیت نوعاقتصادی

سالمالی۱۳۹۷13961395

4

انواع تسهیالت و هرگونه حمایت یا کمک قبلی که شرکت از شبکه بانکی، صندوق ها، مراکز رشد و نوآوری حرفه ای،-1-3-3پارک های علم و فناوری، دانشگاه ها و یا سایر نهادها دریافت نموده در جدول زیر آمده است.

زمان تسویهحساب نهایی

تعداد اقساط

باقیمانده تعداد اقساط

بازپرداخت شده مبلغ هر قسط

)میلیون نوع

موضوع دریافتنوع تسهیالتنرخ سودوثیقهتسهیالت

تسهیالت دریافتی

)میلیون ریال( نام مراکز تسهیالت

دهنده سال

دریافتردیف

1۲۳

کل جمع 0

انواع ضمانت نامه هایی که شرکت از شبکه بانکی، صندوق ها و موسسات اعتباری دریافت نموده است در جدول زیر-1-3-4آمده است.

وضعیت کنونی

ضمانتنامه

میزان ودیعه سپرده شده جهت دریافت

ضمانتنامه

نوع وثیقه سپرده شده جهت

دریافت ضمانتنامه نهاد دریافت کنندهنوع ضمانتنامه

ضمانتنامه موضوع دریافت

ضمانت نامه مبلغ ضمانتنامه

)میلیونریال(

نام بانک و شعبه / نام صندوق و یا سایر مراکز ارائه دهنده

ضمانتنامه سال

دریافتردیف

5

وضعیت اعتباری شرکت و اعضاء هیئت مدیره-1-3-5وضعیت دارایی های شرکت-1-4

هRRا شRامل)داراییدارایی های شرکت به شرح جدول ذیل به رویت رسید و مRRورد تاییRRد می باشRRد. -هRای فکRری ارزشآالت و نRیز دارایهای فیزیکی )زمین، ساختمان، سوله، تجهRیزات و ماشRیندارایی

شوند.(گذاری شده معتبر میردیف

ارزش بازار فعلیارزش دفتریلیست دارائیهای شرکت12

جمع کلگواهینامه ها، استانداردها، ثبت اختراع و مجوزهای شرکت-1-5

ها، استانداردها و مجوزهای مربRRوط بRRه شRRرکت و محصRRول موضRRوع طRRرح بRRهفهرست گواهینامهشرح جدول ذیل می باشد.

ردیف

مرجعنوع مجوزصادرکننده

تاریخدریافت

مدتاعتبار

توضیحات

مورد نیاز/ اخذ1شده مورد نیاز/ اخذ2شده سوابق فروش و قراردادهای شرکت-1-6

سال گذشRRته و3در این قسمت شاخص ترین سوابق فروش یا قراردادهای شرکت برای حداقل سال جاری )شامل قراردادهای جاری و پایان یافته( با ذکر مشخصات ارایه گردند.

محصول موضوع طرحسوابق فروش و قراردادهای مربوط به ردیف

قرارداد/کخریدار/کارفرمامحصولفروش فاکتوری

شورسا

ل مبلغ) میلیون

ریال(

12

جمع کلسایر محصوالت شرکتسوابق فروش و قراردادهای مربوط به

ردیف

قرارداد/کخریدار/کارفرمامحصولفروش فاکتوری

شورسا

ل مبلغ) میلیون

ریال(

12

جمع کل

سایر سوابق قابل ارائه شرکت -1-7 خالصه ای از سابقه فعالیت شرکت و تمامی محصوالت شرکت در این بخش معRRرفی شRRوند

و محصوالت دانش بنیان مشخص شوند.

6

7

معرفی طرح-2فصل -در این بخش به طور مختصر به معرفی طرح، سابقه دستیابی به فناوری ورود بRRه عرصRRه تجRRاری

های مختلف اجرایی، فنی، اقتصادی انجام شده تا زمان حاضر اشاره می شود.سازی و فعالیت های فناورانهمعرفی محصول و ویژگی-2-1

در این بخش معرفی محصول و روش و فرآیند تولید آن با تکیه بر فنRاوری موجRود در محصRول و- متعلق به محصول مورد بررسی، ویژگیHS، تعرفه یا ISICدانش فنی تولید ضمن معرفی کدهای

های فنی و صنعتی ارایه گردد )توضیح به صورت یک تا دو پاراگراف داده شود(.

واحد سنجشHS/تعرفه/ISICكد مشخصات فنی محصولنام محصولردیف

1۲

کاربردهای محصول-2-2 ای( معRRرفی شRRدهای، کاالی مصرفی و کاالی سرمایهدر این بخش ماهیت محصول)کاالی واسطه

و موارد مصرف و کاربردهای آن بر مبنRای بررسRی الگRوی مصRرف )سRابقه مصRرف محصRول وجایگاه محصول( انجام شود )توضیح به صورت یک تا دو پاراگراف داده شود(.

درصد پیشرفت پروژه یا قرارداد چه مقدار می باشد؟ آیا قبال این-2-3 محصول در شرکت تولید شده است یا قرارداد مشابه انجام شده

است؟

مقایسه محصول طرح با محصوالت مشابه سایر تولید کنندگان-2-4 در این بخش تفاوتهRRا و شRRباهتهای محصRRول بRRا سRRایر محصRRوالت مشRRابه در حRRال تولیRRد توسRRط تولیدکنندگان داخلی و خارجی و بر اساس نوع مصرف و کاربردهای آن در قRRالب جRRدول مقایسRRه

8

واحدهايعنRRوان ای ارایه گردد. تغییر آیتم های مRRورد مقایسRRه حسRRب محصRRول میسRRر اسRRت. )توضیح به صورت یک پاراگراف داده شود(. يا مرتبط با طرح نیز بیان گردد توليدي مشابه

ردیشرکنام محصولف

ت کشورسازنده

مشخصات فنی قابلمقایسه

قیمت )میلیونریال(

توضیحات

1۲

وضعیت استانداردهای محصول-2-5 فهرست استانداردها، تاییدیه ها، گواهینامه ها و مجوزهای قانونی اخذ شده یا مورد نیRRاز بRRرای

چRRنین در صRRورتی کRRه ضRRمن اجRRرای طRRرح اخRRذ و مراجع دریافت آنها ارایه شود. هماجرای طرحمجوزها و استانداردهای تکمیلی مد نظر است درج گردد.

ردیف

موضوع سازمان/

موسسه صادرکننده

تاریخ اخذ/ پیش بینی

تاریخ اخذاعتبار)سال(

آیا این مجوز توسط شرکت دریافت شده

است؟123

9

بررسی بازار-3فصل -در این بخش به بررسی وضعیت طرح بر مبنای تحلیل بازار)عرضه و تقاضا( ، تحلیل شاخص

های مالی و اقتصادی و تحلیل ریسک آن پرداخته خواهد شد. وضعیت عرضه-3-1

در این بخش الزم است وضعیت عرضه محصول شامل تولید داخلی و واردات )بر اساس کRRدهای سRRال گذشRRته( ارایRRه گRRردد. در این بخش،5های گذشته)حRRداقل تعرفه گمرکی تخصیصی(در سال

هRRای گذشRRته ،تفکیRRکتعداد واحدهای فعال یا در دست اجرا، ظرفیت اسمی و روند تولید طی سال واحدهای اصلی تولیدکننده محصول به لحاظ سهم موجRRود از کRRل بRRازار مRRورد بررسRRی قRRرار می گیرد. مرجع آمار و اطالعات واردات یا تولید می تواند وزارت صنعت، معدن و تجارت، مرکز آمار

کننRRده وهRRای مرتبRRط، واحRRدهای تولیRRدهRRا و وزارتخانRRههای تخصصی، سRRازمان، بانک مرکزی، انجمن رسانی معتبر باشد )متن پاک شده و توضیح به صورت یRRک تRRا دو پRRاراگراف دادههای اطالعپایگاهشود(.

وضعیت تقاضا-3-2 های آتی اساسا با توجه به نوع اطالعات و آمRRار موجRRود مRRوردبررسی تقاضای محصول برای سال

هRRایبیRRنی تقاضRRای آتی بRRر اسRRاس الگRRوی مصRRرف سRRالپیشبررسRRی و تخمین قRRرار می گRRیرد. توانRRد قابRRل اسRتفاده باشRRد. بررسRی الگRRویگذشته)واردات، تولید داخل و ...( و نرخ رشRRد آن می

مصرف محصوالت مشابه که محصول طرح قابلیت جایگزینی یRRا اختصRRاص سRRهمی از آن را دارد نیز می تواند از راههای پیش بینی تقاضای آتی باشد. همچنین بررسی الگوی مصرف محصول در کشورهایی با شرایط )اجتماعی، فرهنگی ، اقتصادی و ...( تا اندازه ایی مشابه به خصوص بRRرای

�لیتوضیح شرایط ورود محصوالت جدید به بازار می تواند مورد استفاده قرار گیرد. � رقبای اص�د؟ ��ازار را دارن��همی از ب� )متن پRRاک شRRده وشرکت چه شرکت هایی هستند و چه س

توضیح به صورت یک تا دو پاراگراف داده شود(

پیش بینی تقاضامشتریان آتیپیش بینی تقاضامشتریان فعلی

10

سالشرحجاری

سالسال دومسال اولشرحسوم

---تعدادیتعدادی ریالی)م.ر(

ریالی)م.ر(

---

---تعدادیتعدادی ریالی)م.ر(

ریالی)م.ر(

---

---تعدادیتعدادی ریالی)م.ر(

ریالی)م.ر(

---

:ت و مستندات قابل ارائهتوضیحا

واردات و صادرات-3-3آمار واردات و صادرات در سه سال اخیر در جدول ذیل درج گردد.

صادراتواردات

نام تولید کنندهخارجی

نام تولید کنندهمیزان عددی و ریالی وارداتداخلی

میزان عددی و ریالی صادرات

۱۳۹۷۱۳۹۶۱۳۹۵شرح۱۳۹۷۱۳۹۶۱۳۹۵شرح--عددی

وجود ندارد000عددی

ریالی ریالی--)م.ر(

000)م.ر(

--عددیوجود ندارد

000عددی ریالی ریالی--)م.ر(

000)م.ر(

--عددیوجود ندارد

000عددی ریالی ریالی-)م.ر(

000)م.ر(

:ت و مستندات قابل ارائهتوضیحا

برنامه تولید و فروش و تعیین سهم قابل کسب از بازار-3-3-1

بازاریابی محصوالت و خدمات طرح را به طور خالصه شرح دهید: )قیمت-3-3-1-1 تمام شده و قیمت فروش، مذاکرات و قراردادهای مرتبط با فروش را

ذکر نمایید(

11

های صورت گرفته دردر ارایه وضعیت سهم بازار و میزان رشد آن، تحلیل-3-3-1-2 بخش قبل بر مبنای تعیین میزان تقاضا، میزان تولید، وضعیت فروش در

گیرد.بازار داخلی مبنا قرار می

سالسالگذشته

سالسال آتیجاری

تقاضای بازاربرنامه تولید )واحد(

ضریب تولید )%(سهم از بازار )%(

قیمت مبنRRا)میلیRRونریال(

درآمRRRRد )فRRRروش(میلیون ریال

12

بررسی مالی و اقتصادی-4فصل برداریهای بهرههزینه-4-1 و بسته بندیهزينه مواد اوليه مصرفي-4-1-1

های انجام شده و مورد نیRRاز )بRRه میلیRRون مواد اولیه مصرفی به تفکیک هزینهدر این بخش هزینه چنین محRRل تRRامین )داخلی یRRا خRRارجی( و احتمRRال عRRدم دسترسRی یRRا مشRکالتریال( ارایه شود. هممشابه مطرح گردد.

ردیتعدهزینه واحدنامف

اد

جمعهزینه ها )میلیونریال(

هزینه انجام

شده)میلیون ریال(

هزینه مورد

نیاز)میلیون ریال(

12

....بسته بندی

جمع

هاي منابع انسانی بخش تولید و امور اداریهزينه-4-1-2 های منابع انسانی بخش تولید به تفکیک مRRورد نیRRاز )بRRه میلیRRون ریRRال( ارایRRهدر این بخش هزینه

شود. های منابع انسانی بخش تولید و اداریهزینه

ردیشرحف

موجود

)نفر)

موردنیاز

)نفر(

جمع)نفر(

حقوقماهانه

)میلیونریال(

جمع حقوقساالنه )میلیونریال(

12

جمع درصد23بیمه سهم کارفرما

جمع

هاي اداری، انرژي و زیرساخت اطالعات و ارتباطاتهزينه-4-1-3های زیرساخت انرژی و اطالعات و ارتباطات )به میلیون ریال( ارایه شود. در این بخش هزینه

13

واحدشرحردیف مقدارمصرف

ي هزینهواحد

هزینه انجامشده

)میلیونریال(

هزینه موردنیاز

)میلیو ن

ریال(

جمعها هزینه

)میلیونریال(

برق1آب۲گاز و سوخت۳ارتباطات۴اداری۵ایاب و ذهاب۶اجاره بها۷سایر۸

 جمع

جزییات هزینه ماشین آالت، تجهيزات و وسائل آزمايشگاهي -4-1-4

رديف

كشورنام دستگاهسازند

ه

قيمتتعدادواحد

)میلیونريال(

قيمتكل

)میلیونريال (

12345

جمع

هاسایر هزینه-4-1-5رديف

مبلغعنوان )میلیونریال(

توضیح

تنخواه گردان1

برونسپاری و هزینه خدمات دریافتی برای2تولید یا قرارداد مربوطه

هزینه های قبل از بهره برداری3

موجودی کاالی ساخته شده )در دورهی دو4ماهه(

14

هزینه تعمیرات سالیانه )تجهیزات و ماشین5آالت(

سایر۶

)ساختمان، تجهیزات و بهره برداری(جمع هزینه های ثابت-4-1-6 شرح

نوعكل هزينه )به میلیون

ريال (ماشين آالت و تجهيزاتتاسيسات و ساختمان هزینه های قبل از بهره

برداری)مجوزها، پژوهش،طراحی..(

جمع

جمع هزينه هاي سرمايه در گردش-4-1-7های زیر ارایه شود. های سرمایه در گردش طرح بر مبنای زیربخشدر این بخش هزینه

دوره)روز(شرح سال

گذشته)می لیونریال(

سالجاری)میل

یونریال( هزینه نیروی

موجودی موادانسانی کاالی در جریان

کاالی ساختهساخت هایحسابشده

تنخواهدریافتنیبرونسپاری

جمع های)حساب

جمع بدهی های جاریپرداختنی(سرمایه در گردش

افزایش در سرمایه در گردش

15

موارد مصرف سرمایه در گردش درخواستی)با ذکر عناوین(:-4-1-8

پیش بینی سود مورد انتظار در تولید انبوه و نیمه انبوه-4-2ردینام محصولف

فروش دوره )تعداد

محصول(

هزینه تمام شدهواحد

)میلیون ریال(

قیمت فروشواحد

)میلیون ریال( درصد سود

عملیاتی )%(

123

خالصه درخواست شرکت-4-3

فردی انجامشده

موردنیاز

تسهیالت درخواستی از صندوق (هزینه مورد نیاز)بخشی از

آورده شرکت هزینه مورد)الباقی

(نیازهزینه مورد نیاز جهت ...1

منابع تامين مالي -4-4های تامین مالی طرح )به میلیون ریال( ارایه شود. در این بخش چگونگی و هزینه

انجامشرحشده

موردنیاز

درصدجمعآورده سهامداران

تسهیالت دریافتی از صندوقسایر منابع با ذکر عنوانجمع

های مرتبط با طرح را بیان نمایید )فنی، بازاریابی، قیمت، رقبا،ریسک-4-5مالی و ...(

16

17

نمودار گانت عملیاتی اجرای طرح-4-6

طرح/ قراردادجدول زمان بندي

زمان شروع عملیات اجرایی

فردی

12345678910

11

12

12345678

توضیحات تکمیلی:

پیوست ها-4-6-1

�ان��ان و جری��ود و زی� اساسنامه و تغییرات آن، صورت های مالی )ترازنامه، صورت س ماهه3لیست بیمه آزمایشی ( دو سال اخیر شرکت به همراه 1397وجوه نقد، سال

�هاخیر، ��وط ب��تندات مرب��نین مس��اری و همچ��روش و همک��ای ف� قراردادها و فاکتوره�ه دراستانداردها، تاييديه��از و رتب��ب امتي��تراع- كس��ني، ثبت اخ� هاي مراكز علمي يا ف

همه موارد به صورت فشرده و ها و نظاير آن ضميمه گردد.ها، همايشجشنوارهدر قالب فایل دیجیتال به صندوق ارسال گردد.

18