דבלב תופורת םולשתל ... - aig.madanes.com · 90-7009999 :ןופלט ,76979 ביבא...

90-7009999טלפון: ,76979תל אביב 0909, ת.ד. 2 השלושה, רח' מדנס סוכנות לביטוח

בלבדתביעה לתשלום תרופות

ולגברים לנשים ומיועד זכר בלשון מנוסח הטופס

למילוי בידי המבוטח –חלק א'

מדנסאגף תביעות בריאות

30-1003366מספר פקס:

מבוטח נכבד, הפרטים בטופס זה בכל פנייה.על מנת לסייע לנו לטפל בתביעתך ולתת לך שירות יעיל ומהיר, נודה לך אם תדאג למלא

המבוטח קטין, אםלמילוי בידי הרופא המטפל. –נועד למילוי בידי המבוטח, חלק ב' –לק א' חבטופס שני חלקים. ימלא את הטופס אחד מהוריו, אך יחתמו שני ההורים.

למלא את החלק המתאים במלואו. אנא קחו בכל פנייה לרופא המטפל או המקצועי, את הטופס הזה ובקשו מהם טופס זה אינו מהווה התחייבות לתשלום התרופות ו/או הכרה בזכאות המבוטח לתשלום כלשהו.

על מנת לזרז את הטיפול בפנייתך, יש לצרף לטופס זה מסמכים רפואיים רלוונטיים כולל תולדות מחלה, סיכומי לטיפול בתביעה מקופת החולים ו/או כל רופא מקצועי/מומחה מחלה, חשבונית/קבלות מקוריות וכל מסמך הדרוש

רלוונטי אחר. אנו מודים לך על שיתוף הפעולה.

פרטי המבוטח

מספר הפוליסה תאריך לידה מספר זהות שם פרטי שם משפחה

מספר פקס מיקוד יישוב מספר בית רחוב

9

מספר טלפון סלולרי מספר טלפון בבית טלפון בעבודהמספר שם מקום העבודה

9 9 9

שם מקום העבודה של בן/בת הזוג

מספר טלפון סלולרי מספר טלפון בבית מספר טלפון בעבודה

9 9 9

שם קופת החולים

הכתובת הסניף

המטפל המשפחהשם רופא המטפל המקצועישם הרופא

ביטוחי בריאות נוספים

כן, פרט_______________________ לא האם הגשת או בכוונתך להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי?

__כן, פרט_______________________ לא האם הגשת או בכוונתך להגיש תביעה לגורם כלשהו אחר?

מסוג________________________משנת________ כן, לא האם יש לך ביטוח משלים בקופת חולים?

כן לא האם הגשת בקשת תביעה לקופת החולים?

חלקיכן לא האם אושרה בקשת התביעה?

פרט ]נא לצרף מסמכים רלוונטים מקופת החולים[_____________________________________________

כן , בחברת_________________________________________ לא האם יש לך ביטוח משלים אחר?

כן , בחברת________________________________ לא האם יש לך ביטוח כלשהו במקום העבודה?

אופן תשלום התביעה

על פרטי וצרף צילום שיק או אישור הבנקאם הנך מבקש לקבל את התשלום לחשבון הבנק, נא מלא את הפרטים

החשבון.


אם לא יצורף האמור לעיל, יועבר החשבון בהמחאה. – לתשומת לבך בבנק _____________ שם הסניף_____________ מספר הסניף______ מספר החשבון_____________

להגיש הנני ממנה את סוכן הביטוח מר/גב' _____________ לטפל בשמי ועבורי בכל הקשור לתביעה זו ובכלל זאת

ל"הראל" ולקבל מ"הראל" את כל התכתובות ו/או המסמכים הקשורים לתביעה ולשמש כשלוחי לכל דבר ועניין הנוגע לתביעה זו בלבד.

תאריך_________________ שם משפחה ופרטי________________ חתימה__________________

חולים, עובדיהם, רופאיהם ו/או מי מטעמם ו/או -לרבות קופת ד רפואיוסבזה רשות לכל מ אני/נו החתום/ים מטה, נותן/יםלמוסד לביטוח לאומי על עובדיו ו/או למשרד הביטחון ולצה"ל ו/או לרשויות המקומיות ולמשרדי הממשלה על עובדיהם ו/או

או טיפל בחומר לחברות ביטוח אחרות על עובדיהם ו/או קרנות פנסיה ו/או לכל מוסד או גוף או עובד שטיפל בי אישית ו/ידי צד ג' כלשהו למסור להראל חברה לביטוח בע"מ כל מידע -הנוגע למצבי הבריאותי ו/או מצוי בידיו חומר כזה שהועבר על

רפואי אודותיי, מחלות שיש לי בהווה או שהיו לי בעבר, טיפולים שאני מקבל בהווה או קיבלתי בעבר או שאקבל בעתיד ו/או לי ו/או כרטיסי הרפואי ו/או רשימת הרופאים אצלם ביקרתי.צילומים מדוחות האשפוז ש

אני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשת ולא תהא לי כל טענה או תביעה מכל סוג שהוא בקשר למסירת מידע זה, כלפי המוסדות ו/או למי מהרופאים ו/או למי מעובדיהם ו/או נותני השירותים שלהם.

זרים ולשובב את התביעה כנגד כל צד שלישי שיש לו מחוייבות לכיסוי התביעה הנ"ל ניתנת בזאת זכות לחברה לתבוע הח או חלקה.

אני החתום מטה מצהיר בזאת שתשובתי על השאלות הנ"ל הן נכונות ושלמות.

תאריך ___________שם משפחה ופרטי_____________ מספר זהות_____________ חתימה____________


תביעה לתשלום תרופות בלבד הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים

למילוי בידי רופא מקצועי מטפל -חלק ב'

מדנסאגף תביעות בריאות

30-1003366מספר פקס:

נכבד,רופא שלהלן. על מנת להקל על הטיפול בפניית המבוטח, אנא ענה על כל השאלות

ידי רופא משפחה/ילדים.-חלק זה ימולא על ידי רופא מקצועי המטפל במבוטח, ובהיעדר רופא מקצועי מטפל, ימולא על

הרופאפרטי

מספר טלפון סלולרי מספר טלפון ההתמחות שם פרטי שם משפחה

מספר פקס מיקוד יישוב מספר בית רחוב

9

פרטי המבוטח

מספר זהות שם פרטי שם משפחה

שם קופת החולים

הכתובת הסניף

הטיפול במבוטח

המבוטח בטיפולי החל

מתאריך

מתאריך מחלות וליקויים מהם סובל המבוטח

חודש שנה

האבחנה האבחנה הנוכחית

המבוטח בטיפולי בנוגע לאבחנה זו -החל מתאריך

התלונות/הסימנים למחלה הנוכחית -התחילו בתאריך

-הצורך בתרופה נקבע בתאריך

תאונת דרכים תאונת עבודה האם האבחנה והתלונה הנוכחית הן תוצאה של: אם כן, פרט


לטיפולניתנו עד כה שטיפולים תרופתיים

תאריך: _________________________ חתימת הרופא וחותמת:______________________

group.co.il-www.harel* 5372 * | ה| ר| א| ל 91118רמת גן 1591, ת.ד. 3בית הראל, רח' אבא הלל

דף הנחיות להגשת תביעות בריאות

ניתוחים בבי"ח פרטי בישראל

חלקים: 0יש למלא ולהעביר אלינו באמצעות הדואר או הפקס טופס בקשה לאישור ולתיאום ניתוח בטופס זה

אנא מלא בו את כל הפרטים המבוקשים בקפידה, לשם –חלק א', הכולל את פרטי המבוטח, עליך למלאו בעצמך .א שיפור וייעול הטיפול בפנייתך.

חלק ב', נועד למילוי על ידי הרופא המקצועי הקבוע בקופ"ח )רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית .ב

נשים, רופא עיניים וכד'(, ובהעדר רופא מקצועי, יש למלא הטופס על ידי הקשורה לניתוח, כגון אורטופד, רופא רופא משפחה או רופא ילדים;

חלק ג', שנועד למילוי על ידי הרופא המנתח שצפוי לבצע את הניתוח. .ג

ניתוחים שבוצעו בבי"ח פרטי באמצעות הביטוח המשלים )כללית מושלם/פלטינום, מכבי זהב, לאומית זהב,

דיף ומאוחדת שיא( וניתוחים שבוצעו בבי"ח ציבורי באמצעות קופ"ח/ביטוח משליםמאוחדת ע

-יש למלא ולהעביר אלינו באמצעות הדואר או הפקס את טופס בקשה לאישור ולתיאום ניתוח לאחר שמולאו בו חלקים א' ו ב' בלבד כדלהלן:

אנא מלא בו את כל הפרטים המבוקשים בקפידה, לשם –חלק א', הכולל את פרטי המבוטח, עליך למלאו בעצמך .א

שיפור וייעול הטיפול בפנייתך.

חלק ב', שנועד למילוי על ידי הרופא המקצועי הקבוע בקופ"ח )רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה .בלמלא הטופס הרפואית הקשורה לניתוח, כגון אורטופד, רופא נשים, רופא עיניים וכד'(, ובהעדר רופא מקצועי, יש

על ידי רופא משפחה או רופא ילדים;

סיכום שחרור/גליון ניתוח. .ג

במידה ושולמה על ידך השתתפות עצמית יש להעביר קבלה. .ד .יש לצרף מכתב תולדות מחלה מרופא הילדים המטפל בילד באופן קבוע 0-21בניוחים לילדים בגילאי : הערה

השתלות, טיפולים מיוחדים וניתוחים בחו"ל

פי הפוליסה, הנך מחויב לפנות אלינו בטרם ביצוע ההשתלה או הניתוח בחו"ל ואף בטרם יצירת קשר אם גורם כלשהו על בחו"ל, שכן פניה כאמור היא תנאי לזכאותך על פי הפוליסה.

מלא בשלב הראשון עליך למלא ולהעביר אלינו באמצעות הדואר או הפקס את טופס תביעה להחזר הוצאות/פיצוי, שבו יש ל את שני החלקים הראשונים



חלק ב', שנועד למילוי על ידי הרופא המקצועי הקבוע בקופ"ח )רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה .בה לניתוח, כגון אורטופד, רופא נשים, רופא עיניים וכד'(, ובהעדר רופא מקצועי, יש למלא הטופס הרפואית הקשור


כמו כן יש לצרף: .ג .ל מבוקש לבצעם"השתלה באיזה מרכז רפואי בחו/טיפול מיוחד/מסמכים רפואיים המפרטים מהו הניתוח

חוות דעת של מומחה רפואי בתחום הרלבנטי, הקובע כי הניתוח/טיפול עונה –במקרה של טיפול מיוחד בחו"ל להגדרת "טיפול מיוחד בחו"ל" בפוליסה שברשותך.


החזר הוצאות/אישור מראש –תרופות

יש למלא את , שבו תרופות בלבד באמצעות הדואר או הפקס את טופס תביעה להחזר הוצאותעליך למלא ולהעביר אלינו :שני החלקים הראשונים



חלק ב', שנועד למילוי על ידי הרופא המקצועי הקבוע בקופ"ח )רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה .בהקשורה לניתוח, כגון אורטופד, רופא נשים, רופא עיניים וכד'(, ובהעדר רופא מקצועי, יש למלא הטופס הרפואית


מרשם רפואי חודשי. .ג

במקרה של החזר הוצאות יש לצרף קבלות מקוריות בגין התשלום עבור רכישת התרופות. .ד

טיפולים אמבולטוריים/רפואה מתקדמת

רותים הרפואיים האמבולטוריים )שלא בעת אשפוז( המכוסים בפוליסה כוללים כיסויים שונים. הליך הגשת התביעה השי והטיפול בה דומים לגבי כל השירותים הללו, למעט שינויים קלים.

, שבו יש למלא את שני החלקים תביעה להחזר הוצאות/פיצויעליך למלא ולהעביר אלינו באמצעות הדואר את טופס

הראשונים.



חלק ב', שנועד למילוי על ידי הרופא המקצועי הקבוע בקופ"ח )רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה .בפואית הקשורה לניתוח, כגון אורטופד, רופא נשים, רופא עיניים וכד'(, ובהעדר רופא מקצועי, יש למלא הטופס הר


לטופס עליך לצרף קבלה/קבלות מקוריות בגין התשלום עבור השרות שניתן )חוות דעת רפואית, בדיקה, טיפולים .ג וכו'(.

הערות:

ייתכן והינך זכאי להחזר בגין ההתייעצות באמצעות הביטוח המשלים שברשותך. מיצוי זכאות זו בנוסף –לידיעתך

לתקרה בפוליסה תאפשר לך לקבל החזר גבוה יותר. במידה והינך בוחר בדרך זו עליך לשלוח העתק קבלה

ואישור השב"ן על גובה ההחזר.

ילדים לפני הטיפול. 2חוץ גופית יש לצרף צילום ת"ז שיהווה סימוכין לכך שיש לך בטיפולי הפרייה

הטיפולים המאושרים לרוב על פי תנאי הפוליסה הינם הקצאות שורשים, עקירה כירורגית, ניתוח –ניתוחי שינים

ני ביצוע הטיפול כדי מטלית וכריתת חניכיים. בכל הנוגע לניתוח שיניים, רצוי להתקשר למוקד שירות הלקוחות לפ

", אותו יש טופס תביעת שינייםלוודא שהפוליסה אמנם מכסה הניתוח/הטיפול המבוקש. על רופא השיניים למלא "

לקבל באמצעות מוקד השירות של חברתנו. רצוי שטופס זה יישלח על רופא השיניים או על ידך, לאישורנו

המוקדם לפני ביצוע הניתוח/טיפול.

אין צורך במילוי חלק ב' של טופס התביעה. –ואה מתקדמת )למעט מחליפי ניתוח( בדיקות הריון/רפ

.למען הסר ספק התנאים הקובעים והמחייבים הינם תנאי הפוליסה

בברכה,

מחלקת תביעות בריאות ישראלים ועובדים זרים

הראל חברה לביטוח


מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור

***המסמך נרשם בלשון זכר למען הנוחות בלבד***

, מפורטת להלן מערכת הכללים לבירור ויישוב תביעות בהראל חברה 2922-0-0בהתאם להוראות חוזר גופים מוסדיים לביטוח בע"מ )להלן "הראל"(.

אגף השירות בהראל בטלפון שמספרו אם ברצונך לקבל העתק ממערכת כללים זו, יש באפשרותך לפנות לשם כך אל או להדפיס אותה ישירות מאתר האינטרנט של החברה )להלן: "אתר האינטרנט"(. 2600*

הראל תפעל בכל הקשור לבירור ויישוב תביעות ולטיפול בפניות הציבור על פי האמור במערכת כללים זו, כמפורט להלן:

הגדרות .א

:הגדרות כדלהלןבמערכת כללים זו יהיו למושגים הבאים

ימי עסקים שאינם כוללים ימי שישי, ימי שבת, ערבי חג, חגי ומועדי ישראל. –יום / ימים .2

דרישה מהראל למימוש זכויות לפי תנאי פויסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין – תביעה .2

הרלבנטיות למימוש זכויות כאמור.

מי שהציג תביעה להראל, למעט גוף מוסדי ולמעט מי שהיטיב במסגרת עיסוקו נזק שנגרם לאחר ובא – תובע .0

בתביעה כלפי הראל להיפרע את הטבת הנזק כאמור.

בין אם הוא עובד של הראל ובין אם לאו. ובין אם הוא נפגש עם התובע ובין אם לאו, כגון שמאי או מומחה – מומחה .4

פטי ולמעט ועדה רפואית בקרן פנסיה הפועלת מתוקף התקנון.רפואי, אך למעט יועץ מש

ולהחת .ב

:מערכת כללים זו חלה על ענפי הביטוח הבאים

לגבי סיכוני נכות ומוות בלבד; – ביטוח פנסיה .2

לגבי סיכוני אבדן כושר עבודה וריסק מוות בלבד; – ביטוח חיים .2

;ביטוח מפני תאונות אישיות .0

, למעט ביטוח שיניים ולמעט ביטוח בריאות לעובדים זרים וביטוח בריאות המיועד ביטוח מפני מחלות ואשפוז .4

וזאת לעניין קבלת שירותים במישרין מספק השירות הרפואי ובלא –למתן כיסוי ביטוחי לשוהים זרים בישראל

מעורבות של המבטח;

–הפקודה"( ביטוח רכב מנועי )להלן " 2069-)נוסח חדש(, התש"ל ביטוח לפי דרישות פקודת ביטוח רכב מנועי .0

רכוש )עצמי וצד שלישי(;

ביטוח מקיף לדירות; .1

תאונות, מחלות ואשפוז בנסיעות לחוץ לארץ. ביטוח מטען, .6

רכוש או בביטוח מקיף דירות, של –*** מערכת כללים זו לא תחול על תביעות לתשלום בגין נזק עצמי בביטוח רכב מנועי

כלי רכב או דירות ואשר בעת כריתת חוזה הביטוח ויתר על תחולתה באופן מפורש. 49תובע שבבעלותו לפחות

מועד תחילה .ג

.2/7/2922תחילתה של מערכת כללים זו ביום –וח רכב מנועי )נוסח חדש( התש"ל על אף האמור לעיל, תחילתה של מערכת הכללים לגבי ביטוח לפי דרישות פקודת ביט

.2.0.2922וביטוח צד לשישי במסגרת ביטוח מקיף דירות 2069 מערכת הכללים תחול על תביעה שהוגשה לאחר המועדים הנקובים לעיל.

מערכת הכללים לא תחול על שירותים שמעניק ספק שירות במישרין למבוטח בהתאם לכתב שירות, אם המבטח אינו התביעה. מעורב ביישוב


מסמכים ומידע בבירור תביעה .דפנייה הקשורה להגשת תביעה אל הראל או למי מטעמה, יימסרו לפונה בהקדם האפשרי המסמכים ם קבלתע .2

המפורטים להלן:

העתק ממערכת כללים זו; (2)

מסמך המפרט את הליך ברור התביעה ויישובה. (2)

ע לגבי זכותו של תובע לקבל שיפוי על הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע, ובכלל זה גם מיד (0)

הוצאות שנגרמו לו והראל חייבת לשפותו בגינן )כגון שיפוי בשל צעדים שננקטו על ידו לשם הקטנת הנזק,

שיפוי בשל תשלום למומחה עבור חוות דעת וכדומה(.

פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה; (4)

והנחיות לגבי מילויו; –קיים טופס הגשת תביעה, ככל ש (0)

הודעה על תקופת ההתיישנות של התביעה. (7)

.יש באפשרותך לעיין במסמכים המפורטים לעיל באתר האינטרנט

הראל תמסור לתובע בהקדם האפשרי הודעה בכתב המפרטת מהם המסמכים שהתקבלו אצלה לצד מועד .2

הומצאו על ידי התובע.קבלתם, וכמו כן מהם המידע והמסמכים אשר נדרשו וטרם

אם יידרש להראל מידע ומסמכים נוספים מהתובע לצורך בירור התביעה, יידרשו מסמכים אלו תוך ארבעה עשר .0

[ ימי עסקים מהיום שיתברר הצורך בהם.24]

.הוראות סעיף זה לא יחולו על תביעה המתנהלת בבית משפט

הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה .ה

תמסור לתובע, בתוך שלושים ימים מהמועד בו נתקבלו אצלה כל המידע והמסמכים שנדרשו מהתובע לשם בירור הראל

התביעה ו/או מהמועד שבו נתקבל אצלה טופס תביעה מלא כנדרש על ידה )לפי המאוחר מבין השניים(, עדכון בדבר מצב פן מלא או חלקי, הצעת פשרה בתביעה, המשך הטיפול בתביעה. עדכון כאמור יכול שיהיה בדבר תשלום התביעה באו

טיפול או הפסקת טיפול בתביעה, או דחיית התביעה. .הוראות סעיף זה לא יחולו על תביעה המתנהלת בבית משפט

הודעת תשלום והודעת תשלום חלקי .ו

אם נתקבלה החלטה על תשלום תביעה, תימסר לתובע במועד התשלום הודעה בכתב שתכלול התייחסות .2

לנושאים הבאים או הפנייה למסמכים המתייחסים לנושאים הללו ומצורפים להודעה )כגון דוח שמאי או חוות דעת

מומחה(:

עילת התשלום; פירוט סביר ובהיר בדבר אופן החישוב; גובה הנזק; סכום המס – לגבי תשלום חד פעמי (א

הפניה לתלוש שכר או הפניה לאישור שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה,

מאת שלטונות המס שיצורף להודעה; פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים שמגיעים לתובע שלא מהראל

בשל נסיבות הקשורות לאותה עילת תביעה ושלפי הפוליסה, התקנון או הדין קוזזו מהתשלום; סכום

שאינם שנויים במחלוקת אם שולמו כאלה; סוג ההשתתפות העצמית; פירוט בדבר קיזוז מקדמות או סכומים

הסכום שנתווסף לתשלום בגין ההצמדה ושיטת ההצמדה; הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה;

הפרשי הצמדה וריבית; סכום התשלום שבפיגור וציון ההוראות החלות לגבי הריבית הנגבית בשל הפיגור;

ים הדרושים לבירור התביעה.המועד שבו היו בידי הראל כל המידע והמסמכ

סכום –)לרבות קצבה( יפורט, במועד התשלום הראשון, בנוסף לאמור בפסקה )א( לגבי תשלום עיתי (ב

התשלום הראשון; מנגנון עדכון התשלומים; המועד הראשון שבשלו זכאי התובע לתשלום; משך התקופה

שבשלה זכאי התובע לתשלומים בכפוף להוראות הפוליסה, התקנון או הדין; משך התקופה עד המירבית

לבדיקה מחודשת של זכאות; הכללים לבדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת הזכאות לתשלומים;

מנגנון הארכת תקופת הזכאות לתשלומים.


התביעה לגבי סכומים שנדרשו או חלק אם נתקבלה החלטה על תשלום חלקי של התביעה תוך דחיית חלק מ .2

תימסר לתובע במועד התשלום הודעה בכתב הכוללת שני חלקים כמפורט להלן: –מהעילות שנדרשו

;שיפרט את מרכיביו של התשלום שאושר בהתאם למפורט לעיל, החלק הראשון .כמפורט בהמשך, שיפרט את הנימוקים לדחיית חלק מהתביעה, החלק השני

,בכל מקרה בו נתקבלה החלטה על תשלום התביעה, לא יהיה צורך במשלוח המסמכים המפורטים בסעיף ד' לעיל

מערכת כללים זו.למעט העתק

.בכל מקרה בו מדובר על תביעה שנדונה בבית משפט, יחולו הוראות סעיף זה בשינויים המחויבים לפי נסיבות העניין

ם במסגרת הסדר פשרה, תהיה הראל פטורה ממתן הודעה לפי סעיף זה החל בכל מקרה בו הסכימו הצדדים על תשלו

מאותו מועד.

הודעת פשרה .ז

הראל תציע לתובע הצעת פשרה סבירה למועד ההצעה. .2

אם הוסכם על תשלום במסגרת הסדר פשרה, תימסר לתובע הצעת פשרה בכתב ויינתן לו זמן סביר לעיין .2

בתנאיה.

מקרה הביטוח, הנימוקים שביסוד הפשרה, מרכיבי התשלום שאינם שנויים הצעת הפשרה הכתובה תכלול את .0

במחלוקת ככל שישנם, הסכום שנקבע בפשרה, הסכום לתשלום והפער בין הסכום שנקבע בפשרה ובין הסכום

לתשלום, ככל שקיים פער כזה.

כל עוד לא אישר התובע את הודעת הפשרה, היא לא תחייב את הצדדים. .4

.לא יחולו במקרה שבו התובע מיוצג על ידי עורך דין וכן במקרה שבו נדונה התביעה בבית משפטהוראות סעיף זה

הודעת המשך בירור או הפסקת בירור .ח

אם יידרש להראל זמן נוסף לשם בירור התביעה, תימסר על כך לתובע הודעה בכתב ויפורטו בה הסיבות בגינן .2

הנדרשים מהתובע לשם בירור התביעה.נדרש זמן נוסף כאמור וכן המידע או המסמכים

הודעת המשך בירור כאמור תימסר לתובע לפחות כל תשעים ימים )למעט בתביעות לפי הפקודה, בהן תימסר .2

הודעה כאמור לפחות כל ששה חודשים( ועד למשלוח הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או

הודעת פשרה, לפי העניין, למעט במקרים הבאים:

אם פורט בהודעת המשך הבירור מועד עתידי להערכת הנזק, ואז אין צורך במשלוח הודעה בדבר המשך בירור

עד למועד האמור, ובלבד שתישלח הודעת המשך בירור לפחות לאחר שנה;

;אם פנה התובע לערכאות משפטיות

דרישה למידע או למסמך לשם אם לא הגיב התובע לאחר שנמסרו לו שתי הודעות המשך בירור עוקבות הכוללות

בירור התביעה ובלבד שבהודעה האחרונה לתובע צוין כי לא תישלחנה הודעות נוספות אם לא יתקבלו ממנו

המסמכים הנדרשים או עד לקבלת תגובה אחרת.


הודעת בדבר דחיית תביעה .ט

.תימסר לתובע הודעה כתובה על כך, ייה מלאה או חלקית של תביעהאם נתקבלה החלטה על דח

התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי , נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה או התקנון .או הוראות הדין אשר עליהם נסמכת הדחייה ובשלם נדחית התביעה, הביטוחי

תביעההודעה בדבר התיישנות .י

בכל הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה תיכלל פסקה המציינת .2

בהבלטה מיוחדת את תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי הגשת התביעה

עוצרת את מרוץ ההתיישנות.להראל אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט


בנוסף כל הודעה אחרת הנשלחת לתובע בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות התביעה .2

תכלול פיסקה כאמור בדבר התיישנות וכן את מועד קרות מקרה הביטוח, ויצוין בה כי מרוץ ההתיישנות החל

במועד קרות מקרה הביטוח.

ר התיישנות בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת המשך אם לא נכללה פיסקה בדב .0

בירור ראשונה שנשלחה לתובע שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות, יראו את הראל כמי

שהסכימה לכך שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליה למסור ההודעה הכוללת את פסקת התיישנות

רק –לא תובא במניין תקופת ההתיישנות )כל זאת –עד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות לבין המו

לגבי הפעם הראשונה שבה לא נמסרה הודעה כמתחייב(.

אם לא נכללה פיסקה בדבר התיישנות בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת המשך .4

ך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות, יראו את הראל כמי שהסכימה בירור ראשונה שנשלחה לתובע במהל

לכך שתקופת הזמן שבין מועד שליחת ההודעה הראשונה בשנה האמורה לבין מועד שליחת הודעה הכוללת

רק לגבי הפעם -לא תובע במניין תקופת ההתיישנות )גם זאת –פסקת התיישנות ואת מועד ההתיישנות

ה הודעה כמתחייב במהלך השנה שקדמה למועד ההתיישנות(. הראשונה שבה לא נמסר


הודעה בעניין זכות השגה על החלטה .יא

הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את זכויות התובע כל הודעת תשלום,

הבאות:

ההחלטה וכן מהי הדרך להגשת השגה, ככל שנקבע בפוליסה או בתקנון, לרבות זכותו של התובע להשיג על .2

להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו.

להביא את השגתו בפני הממונה על פניות הציבור בהראל וכן את פרטי הממונה והאופן שבו ניתן לפנות אליו. .2

י ערכאה שיפוטית או בפני הממונה על שוק ההון, ביטוח להביא את השגתו בפני גורמים נוספים, ובכלל זה בפנ .0

וחיסכון במשרד האוצר.


בדיקה מחודשת של זכאות. .יב

כאשר הראל משמשת כחברה מנהלת, המבקשת לבדוק מחדש זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים, היא .2

שנקבעו לכך בתקנון.תפעיל על פי הכללים

כאשר הראל משמשת כחברת ביטוח המבקשת לבחון מחדש זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים, תעשה .2

כן על פי כללים סבירים שקבעה בעניין זה.

הכללים לבדיקה מחודשת בדבר זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים יימסרו לתובע עם הודעת התשלום או .0

קי, וכן יפורטו באתר האינטרנט.הודעת התשלום החל

אם תידרשנה עלויות לצורך בדיקה מחדש כאמור לעיל, התובע לא יישא בהן. .4

אם –ואילך 2/7/2922לגבי תביעות המוגשות מכח פוליסות שתחילת תקופת הביטוח הקבועה בהן היא ביום .0

כתוצאה מבדיקה מחודשת כאמור לעיל, יתברר כי יש להקטין או להפסיק תשלומים עיתיים המשולמים לתובע,

ייעשה השינוי על פי כללים שנקבעו לכך בפוליסה או בתקנון, ובהעדר תנאים שנקבעו, תימסר לתובע הודעה על

לא יותר משישים ימים לפני המועד השינוי לפחות שלושים ימים לפני מועד הקטנת או הפסקת התשלומים אך

האמור, ובכל מקרה לא לפני שממצאי הבדיקה שנעשתה הראו כי יש להקטין או להפסיק את התשלומים.

הודעת שינוי תכלול את כל הנימוקים המונחים ביסוד ההחלטה להקטין או להפסיק את תשלום התשלומים .בשינויים המחויבים, חוות דעת מומחהויחולו עליה ההוראות לעניין הודעת דחייה ו, העיתיים

;בכל מקרה ייעשה השינוי רק לאחר שנמסרה לתובע הודעה על הכוונה להקטין או להפסיק את התשלומיםאין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותה של הראל לדרוש השבת סכומים בגין תשלומים ששולמו ביתר , למען הסר ספק

.טרם מועד ביצוע השינוי האמורתצרף הראל להודעת השינוי את , 2/6/1022וליסות שתחילת תקופת הביטוח הקבוע בהן היא לפני יום לגבי פ

. הכללים שקבעה לעניין בדיקה מחודשת של הזכאות


בירור תביעה בעזרת מומחה .יג

אם יהיה צורך להיעזר לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נושא התביעה .2

על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, תימסר על כך הודעה מראש לתובע,

יות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו יובהר לו תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ויימסר לו כי זכותו לה

אלא אם מדובר בחוקר במסגרת חקירה סמויה(. –במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה )כל זאת

מומחה כאמור לעיל לא ידחה תביעה במלואה או בחלקה ולא יציע פשרה אלא בעניין היקף הנזק, אלא אם מדובר .2

בעובד הראל, שעיקר עיסוקו יישוב תביעות.

דעת מומחה חוות .יד

כל חוות דעת של מומחה שעליה תסתמך הראל לצורך יישוב התביעה, תיערך באופן מקצועי, תהיה מנומקת, .2

ותכלול את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של המומחה, ואת רשימת כל המסמכים אשר המומחה

הסתמך עליהם בעריכת חוות הדעת.

תתייחס במישרין לזכות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.חוות דעת של מומחה כאמור לעיל לא .2

ככל שתסתמך הראל על חוות דעת של מומחה במסגרת יישוב תביעה, תימסר חוות הדעת לתובע במועד מסירת .0

ההודעה הרלוונטית בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו או בדבר בדיקה מחודשת של הזכאות. לחוות הדעת

ת והמסמכים שמסר התובע להראל או למומחה מטעמה לצורך כתיבת חוות הדעת, תצורף רשימה של כל ההודעו

וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת. )הודעות והמסמכים כאמור, יימסרו לתובע לפי בקשתו(.

תימסר לתובע הודעה בכתב הכוללת הסבר מדוע מדובר , אם מדובר בחוות דעת מומחה שהיא חסויה על פי דין .דעת חסויהבחוות

תחלוף וזכויות כלפי צד שלישי .טו

בטרם תוגש תביעה כנגד צד שלישי מכוח זכות התחלוף, תימסר על כך הודעה למבוטח בכתב זמן סביר מראש. .2

אם ניתן במסגרת תביעת תחלוף פסק דין, פסק בוררות או נחתם הסכם פשרה, יועבר למבוטח העתק מהפסק או .2

ים מיום קבלת הפסק בהראל או מיום חתימת ההסכם.מההסכם בתוך ארבעה עשר ימי עסק

אם התברר במסגרת בירור התביעה כי עשויה לעמוד למבוטח זכות כנגד הצד השלישי, שאותו עשויה הראל .0

לתבוע מכוח זכות התחלוף, יצוין הדבר בפני המבוטח בכל הודעה בדבר מהלך בירור תביעה ותוצאותיו או הודעה

הזכאות.בדבר בדיקה מחודשת של

אין באמור בסעיף זה כדי לחייב את הראל לייצג את המבוטח או להטיל עליה חובת ייעוץ. .4

תביעת צד שלישי .טז

בכל מקרה שבו נתקבלה בהראל פנייתו של תובע )שהוא צד שלישי( לקבלת מידע בדבר עצם קיומה של פוליסה .2

עניין זה לתובע בתוך ארבעה עשר ימי לביטוח אחריות של אדם מסוים בעקבות מקרה מסוים, יימסר המידע ב

עסקים ממועד דרישתו של התובע.

בכל מקרה שבו נדרשו על ידי התובע תגמולי הביטוח, תימסר הודעה למבוטח בכתב בתוך שבעה ימי עסקים מיום .2

הדרישה כי אם לא יודיע לה על התנגדותו לתשלום הפיצוי בתוך שלושים ימים, ישולמו לצד השלישי תגמולי

יטוח שהראל חייבת למבוטח, ככל שהיא חייבת בתשלומם.הב

הראל תפעיל לבירור חבותה כלפי המבוטח בהתאם לתקופות ולמועדים הקבועים במערכת הכללים. .0

אם מצאה הראל כי קיימת חבות כלפי המבוטח, והמבוטח לא התנגד לתשלום האמור לעיל במהלך שלושים הימים .4

גדותו או על הסכמתו ובין אם לא השיב כלל להראל, ישולמו לתובע תגמולי האמורים, בין אם הודיע על אי התנ

הביטוח שהראל חבה למבוטח.

.הוראות סעיף זה לא יחולו על תביעות המוגשות לפי הפקודה


מתן תשובות וטיפול בפניות ציבור .יז

תשיב בכתב לכל פניה בכתב של מבוטח או תובע, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור ובין אם לגורם אחר הראל בהראל, תוך זמן סביר בנסיבות העניין, ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים ממועד קבלת הפניה.

מתן העתקים .יח

ארבעה עשר ימי עסקים ממועד קבלת הראל תסמור לתובע, לפי בקשתו, העתק מן הפוליסה או מהתקנון בתוך .2

הבקשה.

למרות האמור לעיל, ניתן להפנות תובע שהינו צד שלישי בביטוח אחריות לנוסח הפוליסה שנמצא באתר .2

האינטרנט.

הראל תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתקים מכל מסמך אשר התובע חתום עליו, מכל מסמך אשר נמסר לה על ידי .0

תקבל אצלה מכוח הסכמת התובע, בתוך עשרים ואחד ימי עסקים ממועד קבלת התובע, או מכל מסמך אשר ה

הבקשה.

טבלת המועדים והתקופות הקבועות בחוזר "יישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור"

סעיף בחוזר

הפעולה

המועד או התקופה הקבועים בחוזר

מהיום שהתברר הצורך בהם.ימי עסקים 24 דרישת מידע ומסמכים נוספים (7)א() 0

מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה )ב(0 ותוצאותיו

ימים מהיום שהתקבלו כל המידע והמסמכים 09 שנדרשו מהתובע.

)ב(.0ימים מיום מסירת הודעה לפי סעיף 09כל מסירת הודעת המשך בירור (0)ו()0

מסירת הודעת שינוי לגבי הקטנת תשלומים (7)ט()0 עיתיים או הפסקתם

ימים לפני מועד הקטנת או הפסקת התשלום. 09-79

ימי עסקים מיו קבלת הפסק דין בחברה או מיום 24 העברת העתק מפסק דין או הסכם (2)יב()0 חתימת ההסכם.

ימי עסקים ממועד דרישת הפוליסה. 24 מסירת מידע בדבר קיומה של פוליסה (2)יג()0

על דרישת תגמולי ביטוח צד הודעה למבוטח (2)יג()0 שלישי

ימי עסקים מיום הדרישה. 6

ימים ממועד קבלת הפניה בכתב. 09 מענה בכתב לפניית הציבור )יד(0

ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה. 24 מסירת העתקים מפוליסה או מתקנון (2)טו()0

מסירת העתקים מכל מסמך שעליו חתם (0)טו()0 התובע

ממועד קבלת הבקשה.ימי עסקים 22

דבלב תופורת םולשתל ... - aig.madanes.com · 90-7009999 :ןופלט ,76979 ביבא...

Documents