שאלון ]ימולא בדפוס[

. פרטים אישיים1

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.שם משפחה בלועזית:לחץ כאן להזנת טקסט.שם משפחה:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.שם פרטי בלועזית:לחץ כאן להזנת טקסט.שם פרטי:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.מין:לחץ כאן להזנת טקסט.תעודת זהות:

או הקש כאן להזנת תאריך.לחץ:תאריך לידה

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.רחוב:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.מספר:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.עיר / ישוב:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.ת.ד:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.מיקוד:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.מספר טלפון בבית:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.מספר טלפון נייד:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.מספר פקס:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.דואר אלקטרוני:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.האם הינך אזרח ישראל?

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.האם הינך תושב ישראל?

מקום עבודה נוכחי

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.האם הנך עובד כעת?

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.מקום עבודה

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.מועד קבלת התפקיד )חודש ושנה(

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.תפקיד בעבודה

. השכלה 2

1

התעודות הרלוונטיות; במקרה של תואר אקדמי או דיפלומות מחו"ל או מטעם שלוחות בארץ כל המידע הנדרש וצרף את כלנא השלם את

של מוסדות להשכלה גבוהה מחו"ל, יש לצרף תעודות שקילות לתואר.

2

סוג ההשכלה שם המוסד

ומקומו

חוגהתואר/המקצוע/ ההתמחות

סוגהתואר/התעוד

ה

)אם לא

קיבלת-נא ציין

במפורש ללא

תואר/תעודה(

מס' שנותלימוד

שנת סיוםהלימודים

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

. ניסיון מקצועי מוכח3

נבקשך לפרט את ניסיונך המקצועי בהתאם לדרישות המפורטות בהמשך.

יש לצרף אישורים לגבי הניסיון הנדרש בסעיף זה, ככל הניתן. מקום בו לא ניתן להמציא אישור, יש לצרף שם ודרך להתקשרות עם

גורם שיש בידו למסור פרטים מהימנים על הניסיון המפורט. הוועדה לא תתחשב בציון ניסיון שאינו מוכח באחת מהדרכים

האמורות.

בנוסף, יש לצרף כבר בשלב זה, ביחס לתפקידים אותם מילאת, תיעוד למידע כדלקמן: היקף מחזור הפעילות השנתית על פי

הדוחות הכספיים האחרונים הרלוונטיים של הגוף / התאגיד, מספר העובדים לתום השנה הקלנדארית האחרונה וכל תיעוד למידע

נוסף המתבקש כלהלן. בכל מקום בו מופיעה טבלה הנך רשאי להוסיף מתחתיה מלל מבאר נוסף לנושא הנדרש.

שם הגוף / התאגיד שבו

אתה ממלא /

מלאת תפקיד

ניהולי עסקי

התפקיד תאריך

התחלה תאריך

סיום

תחום העיסוק של הגוף /

התאגיד

מיקום בהיררכיה הארגונית )יש לציין

בכפיפות לאיזהתפקיד בארגון(

מחזור פעילות

שנתי שלהגוף/היחיד ה אותו הנך

מנהל/ת)במיליוני ₪(

מספר העובדים

בגוף/

יחידה אותו הנך מנהל/ת

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש לחץ או הקש לחץ או הקש לחץ או הקש לחץ או לחץ או לחץ או הקש לחץ או הקש

3

כאן להזנת

טקסט.

כאן להזנת

טקסט.

הקש כאן

להזנת

טקסט.

הקש כאן

להזנת

טקסט.

כאן להזנת

טקסט.

כאן להזנת

טקסט.

כאן להזנת

טקסט.

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

ניסיונך בתפקיד בכיר- מנכ"ל/סמנכ"ל/דרגה מקבילה, בתחום הניהול העסקי של החברה, בחברה עםבתחום העסקי -.3.1

עובדים. אנא פרט את ניסיונך בנושאים150 מיליון ₪, אשר בו ניהלת לפחות 400מחזור פעילות שנתי ממוצע של לפחות

כלכליים, ו/או מסחריים ו/או ניהוליים:

4

שם התאגיד בו אתה ממלא/

מלאת תפקידניהולי עסקי

הגדרת התפקידוהתחום

)תחום מסחרי, כלכלי, ניהולי,

משפטי(

מיקום בהיררכיההארגונית

)יש לציין בכפיפות לאיזהתפקיד בארגון(

תאריךהתחלה

תאריךסיום

סוג הארגון:

חברהפרטית/

ממשלתית/ציבורית

גודל התאגיד )מספר עובדים ומחזור פעילות

שנתי(

מחזור פעילות שנתי

של הגוף/היחידה

אותו/ה הנך מנהל/ת/

ניהלת)במיליוני ₪(

מספר העובדים

בגוף/

יחידה אותו /ה

הנךמנהל/ת

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או לחץ או לחץ או לחץ או לחץ או לחץ או לחץ או הקש לחץ או הקש לחץ או הקש5

כאן להזנת

טקסט.

כאן להזנת

טקסט.

כאן להזנת

טקסט.

הקש כאן

להזנת

טקסט.

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

הקש כאן

להזנת

טקסט.

הקש כאן

להזנת

טקסט.

הקש כאן

להזנת

טקסט.

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

עיסוקך בתחום בו ציינת )כלכלי/מסחרי/ניהולי/ משפטי(:מהותאנא פרט את .3.1.1

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

ניסיונך בתפקיד בכיר )דרגת תא"ל ומעלה או מקביל בזרועות הביטחון, דרג מנכ"ל/ סמנכ"לבשירות הציבורי -.3.2

בשירות הציבורי( בנושאים כלכליים, ו/או מסחריים ו/או ניהוליים ו/או משפטי:

שם הגוף שבו אתה

מכהן / כיהנת

בתפקיד בכיר

בשירות

הגדרת התפקיד/

דרגתהתפקיד

מיקום בהיררכיההארגונית

תאריךהתחלה

תאריךסיום

תחום עיסוקך )כלכלי ניהולי

מסחרי,משפטי(

היקף תקציבהגוף/

היחידה אותו/ה הנך

מנהל/ת

מספרהעובדים בגוף/

יחידה אותוהנך מנהל/ת

6

הציבורי/כ הונה

ציבורית)במיליוני ₪(

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או

הקש

כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

עיסוקך בתחום בו ציינת )כלכלי/מסחרי/ניהולי/משפטי(:מהותאנא פרט את .3.2.1

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

7

ניסיונך בניהול ממשקים פנים- ארגוניים )עבודה מול דירקטוריון ו/או עובדים(3.3

ניסיון בעבודה מול דירקטוריון/או כל גוף מקביל: 3.3.1

)סוג הניסיון, גודל הצוות, מידת הטרוגניות הצוות, בכירות אנשי הצוות וכל מידע אנא פרט את ניסיונך בניהול הצוות .3.3.2

רלוונטי אחר(:

שם הגוף/ הארגון בו רכשת

את הניסיון

תחום העיסוקשל הגוף/הארגון

מחזור פעילות של הגוף/ארגון בו

רכשת ניסיון

הגדרת תפקידך/ דרגת

התפקיד

מהות הניסיוןמשך הניסיון

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

ניסיונך בעבודה מול ממשקים חוץ- ארגוניים )גופים רגולטורים, רשויות מקומיות, ממשלה, קבלני משנה(:3.4

שם הגוף/הארגוןמולו עבדת

סוג הגוף/הארגון

מולו עבדת

הגדרת תפקידך ורמת הבכירות

של התפקיד

משך הזמןבתפקיד

מהות העבודה מולאותו גוף

מידע רלוונטי נוסף

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

לחץ או הקש

כאן להזנת

לחץ או הקש

כאן להזנת

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

8

טקסט.טקסט.טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

לחץ או הקש כאן

להזנת טקסט.

ניסיונך מעולמות השירות: 3.5

9

שם הגוף/הארגון

בו רכשתאת הניסיון

תחום העיסוק של

הגוף/הארגון

גודל הגוף/הארגון

)מספר עובדים ומחזור פעילות

שנתי(

הגדרת תפקידך ומיקומך

בהיררכיההארגונית

מהות הניסיון משך הניסיון

)תחומי אחריות, ממשקים וכיו"ב(

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

10

ניסיונך/ הבנתך בתחום התפעול והתשתיות: 3.6

שם הגוף/הארגון

בו רכשתאת הניסיון

תחום העיסוק של

הגוף/הארגון

גודל הגוף/הארגון

)מספר עובדים ומחזור פעילות

שנתי(

הגדרת תפקידך ומיקומך

בהיררכיההארגונית

מהות הניסיון משך הניסיון

)תחומי אחריות, ממשקים וכיו"ב(

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

11

. ניסיונך/הבנתך בתחום עיסוקיה העיקריים של החברה- מתן שירותי מים וביוב:3.7

שם הגוף/הארגון

בו רכשתאת הניסיון

תחום העיסוק של

הגוף/הארגון

גודל הגוף/הארגון

)מספר עובדים ומחזור פעילות

שנתי(

הגדרת תפקידך ומיקומך

בהיררכיההארגונית

מהות הניסיון משך הניסיון

)תחומי אחריות, ממשקים וכיו"ב(

**אנא התייחס מפורשות למספר הצרכנים הסופיים להם נתן הארגון

שירות

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

לחץ או

הקש כאן

להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש

כאן להזנת

טקסט.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

ניסיון אחר- אנא פרט כל ניסיון רלוונטי אחר שיש לך לרבות בתחום עיסוקה של החברה בצירוף האישורים המתאימים:3.8

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

   )ניקוד(. 3הנך רשאי להוסיף להלן כל מידע רלוונטי לטעמך להוכחת קיומם של הקריטריונים המפורטים בנספח

יובהר שככל שבחרת להוסיף מידע כאמור עליך לפרטו באופן בו יהיה ברור לאיזה קריטריון הוא מתייחס.

. זיקה לחברה 4

נבקשך להשיב על השאלות בסעיף זה הן ביחס אליך והן ביחס למי שקשור אליך: בן משפחה או גוף שיש לך קשר אליו.

12

לעניין זה- "בן משפחה"- בן זוג, אח, הורה, צאצא, צאצא בן זוג או בן זוגו של כל אחד מאלה. "גוף שיש לך קשר אליו"- גוף

שהקשר שלך אליו הוא אחד מאלה: תאגיד או גוף אחר שאתה הוא בעל המניות, דירקטור או עובד בו או שאתה נותן לו

שירותי יעוץ או ייצוג.

האם יש לך קשר אישי או עסקי, לחבר דירקטוריון החברה ו/או לעובד בכיר בחברה? 4.1

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם הנך בן משפחה )בן זוג, אח, הורה, צאצא, צאצא בן הזוג או בן זוגו של כל אחד מאלה(, של חבר דירקטוריון 4.2

החברה ו/או של עובד בכיר אחר בחברה?

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

לחבר דירקטוריון החברה ו/ או לעובד אחר בחברה? אחרהאם יש לך קשר משפחתי 4.3

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.אם התשובה היא כן נא פרט: כן / לא

האם קיימים קשרים בינך או בין מי שקשור אליך לבין החברה? )יחסי ספק-לקוח, מתן שירותים או קבלתם, קיום 4.4

פיקוח או בקרה, מתן ייצוג דרך קבע או לעניין מסוים(

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם קיים קשר אחר אשר עלול לגרום לחשש לניגוד עניינים בין החברה ותחומי פעילותה לבינך או לבין 4.5

מי שקשור אליך?

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם מתקיימים בינך או בין מי שקשור אליך, לבין חבר דירקטוריון החברה ו/או עובד בחברה, יחסי כפיפות 4.6

במסגרות אחרות? האם אתה או מי שקשור אליך מכהנים כהונה משותפת בארגונים אחרים עם חבר

דירקטוריון החברה ו/או עובד בחברה? האם מתקיימים ביניכם קשרים עסקיים או זיקות אחרות?

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם אתה או מי שקשור אליך עוסק או עסק בתחום עיסוקיה של החברה?4.7

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

*אם התשובה לאחת או יותר מן השאלות בסעיף זה היא כן, נא ציין איזה קשר.

. הליכים משפטיים )למעט עבירות תעבורה, דוחות חניה וכד'(5

נציין כי אין חובה בשלב הגשת המועמדות למלא פרק זה, אולם מועמדים שיזומנו לריאיון יהיו חייבים בהשלמת התשובות , יבוטל זימונו לריאיון,5לשאלות המפורטות להלן כתנאי לקיום הריאיון. מועמד שיזומן לראיון ולא ישיב על שאלות פרק

מועמדותו תוסר ותחתיו יזומן המועמד שדורג במקום עוקב בדירוגו למועמד האחרון.

האם יש לך הרשעות בפלילים, לגביהן טרם חלפה תקופת ההתיישנות? 5.1

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:13

האם הוטל עליך לשלם כופר כסף, קנס מנהלי, קנס אזרחי או עיצום כספי בגין עבירה / מעשה? 5.2

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם בעת מילוי שאלון זה תלויים ועומדים נגדך כתבי אישום ? )*( 5.3

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם נחקרת בידי משטרה או בידי רשות חוקרת אחרת תחת אזהרה, במסגרת תיק חקירה שעדיין תלוי ועומד? 5.4

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם מתקיימים נגדך הליכים משמעתיים או שהורשעת העבירות משמעת על ידי גוף משמעת? )*( 5.5

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם מתקיימים נגדך הליכי פשיטת רגל בבית המשפט או שהוכרזת כפושט רגל? 5.6

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

?1967האם הוכרזת חייב מוגבל באמצעים כמשמעותו בחוק ההוצאה לפועל, התשכ"ז - 5.7

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא נ אם התשובה היא כן א פרט:

האם ניתן כנגדך צו הגבלה, כמשמעו בחוק בתי הדין הרבניים )קיום פסקי דין של גירושין(, התשנ"ה - 5.81995?

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

השנים האחרונות פורסם דו"ח מבקר המדינה שעשוי להיות רלוונטי לעניין מועמדותך? )*(5האם במשך 5.9

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

האם הוגשה נגדך תביעה אזרחית על ידי רשות מרשויות המדינה בשל כהונה או תפקיד שמלאת? האם 5.10

ניתן בעניינך פסק דין שעניינו הפרת חובות נושאי משרה בתאגיד? )*(

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.כן / לא אם התשובה היא כן נא פרט:

)*( במידה וכן - נבקשך גם לצרפם

. הקדשת זמן6

פרט את הזמן שאתה יכול להקדיש לתפקיד אליו אתה מיועד, בהתחשב בזמן שאתה מקדיש היום לעיסוקיך האחרים )יש לפרט

את מספר הימים והשעות(.

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

. פירוט קורות חיים והמלצות7

14

, מעודכנים ליום מילוי השאלון, הכוללים פרטים על השכלתך, תפקידים ועיסוקים, בעברבעבריתנבקשך לצרף בנפרד קורות חיים

ובהווה.

נא ציין את התאריכים הרלוונטיים, כולל ציון שנה וחודש.

( ממליצים )שם, תפקיד, טלפונים וכתובת דוא"ל להתקשרות(. הממליצים יהיו אנשים עמם4בנוסף, נא לצרף שמות ארבעה )

עבדת מהם לפחות: מנהל ישיר, כפיף וקולגה.

אנו מודים לך על מילוי השאלון!

הצהרת המועמד

אני, החתום מטה, מצהיר כי כל העובדות שמסרתי במסגרת הגשת מועמדותי, במילוי השאלון בנספחיו, בקורות החיים.1

המצורפים, ובכל מסמך אחר שהגשתי במסגרת זו, הן אמת לאמיתה.

ידוע לי:.2

כי אם אבחר לתפקיד - אכהן בו במשרה מלאה, ולא אוכל לעבוד בכל מקום עבודה אחר.א.

כי אם אבחר לתפקיד - שכרי ותנאי עבודתי יהיו כפופים להוראות וחוזרי מנהל מינהל המים והממונה על תאגידי מים וביוב וכיב.

יחולו עלי הדינים החלים על עובדים בכירים בתאגידי מים וביוב.

הנני מצהיר/ה כי: )מחק את המיותר(.3

( אין ניגוד עניינים בין ענייני האישיים ועיסוקי האחרים לבין תפקיד מנכ"ל החברה.1א.

( כיום קיים ניגוד עניינים בין ענייני האישיים ועיסוקי האחרים לבין תפקיד מנכ"ל החברה, ואולם אם אבחר לתפקיד אדאג2

להסיר ניגוד

ענייניים זה כדלקמן:

לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

אם ייווצר ניגוד עניינים כאמור בעתיד - אדאג להודיע על כך מיד לחברה, ולפעול לפי הנחיות היועץ המשפטי לחברה.ב.

איני יודע על כל מניעה בדין שבגינה לא אוכל להיבחר לתפקיד מנכ"ל בחברה או לכהן בתפקיד זה.ג.

לחץ או הקש כאן להזנתתאריך: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. חתימה: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.שם:

תאריך.

15

במשרדי ברחובלחץ או הקש כאן להזנת טקסט./ה בפני עו"ד התייצבלחץ או הקש כאן להזנת טקסט.הריני לאשר כי ביום

/לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.בעל/ת ת.ז. לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. מר/גב' לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

ה/ו להצהיר את האמת וכי תהיה/יהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לאהמוכר/ת לי אישית, וכי לאחר שהזהרתיו/ה כי עלי

תעשה/יעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתה/ו וחתמה/וחתם עליה בפני.

:חתימה וחותמת לחץ או הקש כאן להזנת תאריך.תאריך :

16