فایل word درخواست بهره برداریdarman.umsha.ac.ir/uploads/forms for...

و درمان، بهداشت، وزارتپزشکی آموزش

درمان معاونت اعتباربخشی و نظارت دفتر

درمان اموربرداری بهره درخواست فرم

مؤسسه مشخصات: مؤسسه ناماصولی(: موافقت )مطابق مؤسسه نوع

شهر: دانشگاه:منطقه:

میباشند شهرداری منطقه دارای که شهرهایی )برایاست ( الزامی

خصوصی حقوقی حقیقیمؤسسه: مالکیت نوعدرمانی بهداشتی خدمات تعاونیخیریه عمومی

شهرداری مانند) دولتی غیر عمومی نهادهای یا و دولتی سازمانهای دگر یا مسلح گانه،نیروهای سه قوای سه از یکی به موسسه وابستگی ،عمومی مالکیت از منظور. است... ( و اجتماعی تامین سازمان ، احمر ،هلال ها

عمومی: یا حقوقی مالکیت درصورت خیریه مؤسسه ی یا شرکت سازمان، رسمی نام خیریه انتفاعی غیر انتفاعیموسسه: اداره نحوه

درآمد دولتی های تعرفه رعایت وضمن نبوده انتفاع ها آن تاسیس از هدف که هستند موسساتی انتفاعی غیر از منظورگردد می موسسه های هزینه صرف ، موسسه فعالیت از حاصله عصر و صبح عصر صبحموسسه: کاری نوبت

شبانه روزیویژه های تخت تعدادعمومی: تخت تعداد:(بیمارستان )مخصوص تخت کل تعداد :

اصولی موافقت شمارهاصولی: موافقت تاریخ اصولی: موافقت اعتبار تاریخ:

مؤسسه: تماس مشخصات

نشانی لطفا شود می درج برداری بهره پروانه متن در دقیقا نشانی که این به توجه بابنویسید: زیر نمونه مانند و کامل صورت به را

پلاک شقایق، بست نسترن،بن کوچه شیرازی، وصال عصر،خیابان ولی تهران،خیابان4واحد دوم، طبقه ،5

: نشانیپستی: کدپستی/صندوق

همراه تلفن: نمابر: تلفنفنی: مدیریت/مسئول

سایت: الکترونیک: وب پست

: فنی مسئولين خانوادگی نام و نام

فردی

تنها قسمت این در شود ثبت فنی مسئول مشخصات صفحه در باید فنی مسئولین کامل مشخصات اینکه به توجه با مسئول ایشان که است این فعالیت محل از شود.منظور نوشته فنی مسئول فعالیت محل و خانوادگی نام و نام

نوشته مربوطه بخش نام باید صورت این در که موسسه از خاصی بخش فنی مسئول یا هستند موسسه کل فنیشود.

تاسیس: متقاضیانتاسیس:.......... نفر متقاضیان تعداد

: -حقیقی1




فردی




خصوصی: - حقوقی2شرکت: نام موسس:.............نفر متقاضیان تعداد

نفر(2امضاء: ) حق دارندگان خانوادگی ونام نام ثبت: شماره

موسس: اعضای نام

فردی

- خیریه:3اعضاءخیریه: سازمان نام

موسس:............... نفر اعضای تعداد نفر( 2امضاء: ) حق دارندگان خانوادگی ونام نام

ثبت: شمارهموسس: اعضاء نام

فردی




درمانی: بهداشتی خدمات - تعاونی4تعاونی: شرکت نام

موسس:.............. نفر متقاضیان تعداد نفر( 2امضاء: ) حق دارندگان خانوادگی ونام نام

ثبت: شمارهموسس: اعضای نام

فردی




موسسه: در موجود های قسمت/ واحد/بخشجدول در فیزیوتراپی گزینه است، فیزیوتراپی درخواستی موسسه چنانچه مثال عنوان به شود زده علامت موسسه داخل های قسمت و ها بخش تنها قسمت این . در نشود انتخاب سوء زير درمان مرکز اگر یا

نشود انتخاب مواد مصرف سوء درمان گزینه است مواد مصرف تختها تعداد بخشها تختها تعدادبخشها تختها تعداد بخشها تختها تعداد بخشها

اطفال داخلیزنانپزشکی عمومیپزشکی چشمگوش و حلق و بینیدندانپزشکیعفونی

جراحی عمومیداخلی مغز و اعصابپوستروماتولوژي

جراحی مغز و اعصابداخلی گوارش داروخانهآزمایشگاه

قلب اطفال داخلی غدددیابتروانپزشکی

روانپزشكي اطفال داخلی ریهنوزادان ارولوژی

جراحي اطفال عروق داخلی قلب ودیجیتال رادیوگرافی رادیولوژینورولوژي اطفالجراحی قلب و عروقماموگرافی دیجیتالماموگرافی

OPGOPG گوارش اطفالجراحي عروقدیجیتال

و دهان و رادیولوژی فکصورت

غدد اطفالارتوپدیسونوگرافی

جراحي توراكسجراحي دستدیجیتال رادیوگرافی پری اپیکالاپیکال رادیوگرافی پری

قلبیآنژیوگرافیجراحي زانورادیوتراپیرادیواسکوپی

MRICT Scan جراحي ستون فقراتICUCCUجراحي پروكتولوژيپزشکی هسته ایسنجش تراکم استخوان

INVITROINVIVOجراحی ترمیمی (لاستیکپ)NICUسوختگی ICUسوختگیبراکی تراپیتله تراپی

آی سی یو اطفالارتودنسی پریفرالآنژیوگرافیسنگ شکن

آي سي يوجراحياندودنتیکسسی تی سیمولاتور60کبالت

شتاب دهنده خطی)کمتر از10MV)

10شتاب دهنده خطی )بیشتر ازMV)

آي سي يو داخليدندانپزشکی اطفال

آی سی یو جراحی مغز وپریودنتولوژیطب فیزیکی وتوانبخشیتصویر برداریاعصاب

پست آي سي يوترمیمی دیالیزنفرولوژی

پست سي سي يوپروتزهای دندانیشیمی درمانیانکولوژی




آي سي يو قلب بازجراحی فک و دهان و صورتبخش پيوند طب کار

URODآسیب شناسی بیماری های دهان وايمونولوژي دندان

پست آی سی یو قلب باز

پست آنژيوگرافيتشخیص بیماری های دهان و دندانواحد درمان بامتادون مواد درمان سوء مصرف

هماتولوژياطفال

هماتولوژیبزرگسالان

شنوائی سنجیروانشناسی بالینی

ارتوپدی فنیکایروپراکتیکالکتروتراپیفیزیوتراپی

ماماییگفتاردرمانیمکانوتراپیکاردرمانیعینک طبیبینائی سنجیتغذیه




فني مسئول متقاضي اطلاعات ورود رمف

: فنی مسئول متقاضی مشخصات

تصا

شخم

ی

فردت

صاشخ

م

ستما

ک

مدر

یصیل

تح

ن)آخری

طع

مق )

تضعی

و

لشتغا

ا

یفعل

است الزامی ذیل جدول پرکردن مطب پروانه داشتن صورت در مشخصات

مطب پروانه: اعتبار تاریخ: صدور شهر: تاریخ

فعالیت: سوابق

ردی

کار:.......... ماه سوابق مدت مجموع

کاری نوبت در جداگانه طwور به میشwود زده علامت زیر جwدول در اینکه بر علاوه و شwود پر فwني مسwئول كwاري سwاعات با مطابق دقيقا كاري هاي نوبت

.شود نوشته کاری نوبت عنوان قسمت




. زوج روزهای وعصر فرد روزهای کاری: صبح نوبت :عنوان مثال عنوان بهکاری:....................................................................................... نوبت عنوان

هفته روزهای همه جمعهپنج شنبهچهارشنبه سه شنبه دوشنبه یکشنبه شنبه

صبح

عصر

شب

موسسه در فنی مسئول فعالیت محلموسسه از بخشیموسسه کل

مسmmئولیت فmmنی، مسmmئول که است قسمتی بخش، از منظور.است نموده تقبل را آن

مربوطه: بخش نام

کنید: تکمیل را زیر جدول باشید می فنی مسئول دیگری، درمانی موسسه در حاضر حال در چنانچهکاری: نوبتموسسه: نامموسسه: نوعدارد(: قرار آن پوشش تحت فوق موسسه که است دانشگاهی )منظور دانشگاه نام

فنی مسئول مدارکاختصاصی مدارکعمومی مدارک

فني مسئول متقاضی مشخصات فرم اصل معتبر مطب پروانه وتصویر اصل سازمان از انتظامی پیشینه سوء عدم گواهی اصل

پزشکی نظام نیازبر مورد مهارتی های دوره وتصویرگواهی اصل

نوع اساسراهنما طبق موسسه

نیاز مورد کاری سوابق تصویر و اصل

فنی مسئولیت تقبل فرم اصل ملی وتصویرکارت اصل

3 عکس قطعه دوx4

اعتیاد عدم گواهی اصل حساب )تسویه وتصویر)دانشنامه(/یا اصل از معافیت یا طرح + پایان رفاه صندوقطرح(

تعهد یا و بازآموزی دوره گذراندن گواهی آن گذراندن

نیاز مورد های دوره گواهی تصویر و اصل نیاز) مورد کاری وتصویرسوابق اصل

نامه( آئین اساس بر لزوم درصورت

اداره از کیفری پیشینه سوء عدم گواهی اصل هويت تشخيص

خدمت)ویژه از معافیت کارت یا خدمت پایان کارت آقایان(

تائيديه كارگزيني/يا حكم وتصویر)آخرين اصل( بدون افراد براي مسئول مقام بالاترين از اشتغال

لشکری( و کشوری مستخدمین كاگزيني()ویژه حكم تحصیلی مدرک آخرینتصویر و اصل مورد مهارتی های دوره وتصویرگواهی اصل

راهنما)ویژه طبق موسسه نوع اساس نیازبراپتیک( های کاردان

ویژهبهداشت وزارت آزمون در قبولی گواهی( طبی( عینک

غير ساعات در نياز عدم گواهي تصویر و اصل ()ویژهموسسه در كاري ساعات با مطابق موظف

لشکری( و کشوری مستخدمین

مدرک گرفتن نظر در )بدون فنی مسئولین کلیه که است مدارکی عمومی مدارک از منظور نمایند. ارائه ( باید موسسه نوع و تحصیلی

مربوط و شود ارائه باید موسسه نوع و فنی مسئول تحصیلی مدرک اساس بر اختصاصی مدارک باشد. نمی فنی مسئولین کلیه به

شود امضاء و تکمیل جداگانه طور به فنی مسئول هر برای باید صفحه این

فنی: مسئول تعهدنامه و مشخصات صحت تایید

با آگاهي وقبول شرح وظايفم......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................اینجانب بعنوان مسئول فني ، مندرجات اين فرم را تائید نموده و نيز تصديق مي نمايم:

آئین نامه موسسه را به دقت مطالعه نموده ام.-1




شرح وظایف خود را به دقت مطالعه نموده ام.-2 با در نظر گرفتن این درخواست، بعنوان مسئول فني در سه نوبت كاري در شبانه روز و-3

نيز در يك نوبت كاري بطور همزمان در دو موسسه فعاليت ندارم. ماه قبل مراتب را به موسس اعلام نموده و تا3-در صورت درخواست استعفا حداقل 4

سه ماه پس از ارائه درخواست استعفا نیز )درصورت عدم معرفی مسئول فنیجانشین ( ،مسئولیت فنی موسسه را به عهده خواهم داشت.

و خانوادگی نام و نام نظام مهر درج و امضاء

فنی مسئول پزشکی

شود امضاء و تکمیل جداگانه طور به فنی مسئول هر برای باید صفحه این




موسسه پرسنل مدارک و مشخصات پرسنل هم و فنی مسئول ،هم نفر یک اینکه مگر.نشود درج قسمت این در فنی مسوولین یا مسوول مشخصات لطفا :توجه

باشد. موسسهپرسنل:....................................................................................................... تعداد

فردي

توضعي

اشتغال

ش

دربخ

دولتی

*

پروانه

بمط

معتبر/

آخرین

کمدر

صیلی

تح

عدم

سوء

شینهپی

کیفری

عwwwwدم

سwwwwوء

شwwwwینهپی

انتظامی

گواهی

عدم

اعتیاد

اعلام

همکاری گواهی

عدم

نیاز

شود: قید زیر های گزینه از یکی به مربوط عدد ستون این توجه:در* علوم دانشگاه یا بهداشت وزارت وقت تمام پیمانی یا رسمی علمی هیئت - عضو2 دولت، به استخدامی وابستگی عدم-1

پزشکی - کارمند5 پزشmکی علmوم دانشmگاه یا بهداشت وزارت علمی هmیئت غmیر پیمmmانی یا رسmمی کارمند-ww 4 وقت نیمه علمی هwwیئت -عضو3

یاسازمانها ها وزارتخانه سایر پیمانی یا رسمی بازنشسته - کارمندK 8 ضريب -7 سازمانها سایر یا بهداشت وزارت قراردادی - کارمند6

تذکر: پزشwکی( نظwام سwازمان اعضwاء انتظامی)مخصwوص پیشینه سوء عدم گواهی و اعتیاد عدم کیفری- گواهی پیشینه سوء عدم گواهی اخذ

ارائه مرکز خصوصwwی، مرکزآمبwwولانس پزشwwکی، پرتو موسسwwات فwwیزیوتراپی، موسسwwات فنی ازپرسنل فنی، مسئول و موسس بر علاوه مwwواد مصwwرف سwwوء درمwwان ومرکز مامwwائی خwwدمات و مرکزمشwwاوره و پرسwwتاری خwwدمات ارائه و مشاوره مرکز منزل، در بالینی خدمات باشد می الزامی

نمائید تهیه کپی مربوطه فرم از لطفا میباشد فوق فرم از بیشتر موسسه پرسنل اسامی صورتیکه در .

تجهیزات مشخصات فرم




فردی

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10111213141516

:تذکرهای مهمشود. ثبت تخصصی تجهیزات تنها لطفاگردد. خودداری جدا مصرفی اقلام ثبت ازاست. الزامی آنها از کدام هر جداگانه ذکر مشابه، کاربرد با تجهیزات از یک هر از نوع یک از بیش وجود صورت دراست. الزامی پزشکی تجهیزات کل اداره از لازم های تائیدیه اخذ ، ای سرمایه تجهیزات برای

موسسه فیزیکی مشخصات فرم

موسسه فیزیکی مشخصات فرم :

مربع( : )مترموسسه زيربنای




خیریه وقفي اسmmتيجاري شخصي سmmاختمان: مmmالكيت نmmوع دولتیکنید. انتخاب را گزینه یک از بیش توانید می باشد، موجود های گزینه از ترکیبی ساختمان مالکیت صورتیکه در

خير بلي باشد؟ مي مستقل ساختمان داراي آیاموسسهشود: ذکر موسسه آن نوع و نام دیگر درمانی موسسه با بودن مشترک صورت در فقطموسسه: طبقات تعدادباشد. می نظر مد موسسه به متعلق طبقات تعداد فقطاول،...( همکف، زیرزمین، نمونه عنوان ) بهساختمان در موسسه طبقات استقرار محل

اداری/ تجmmاری مسmmکونیملmmک: کmmاربریدرمانی بهداشتی

ثبتی: پلاک

خير بلي دارد؟ وجود مسکونی واحد ساختمان در آیااست. الزامی ساکنین از نامه رضایت ارائه مثبت پاسخ صورت در




تعداداتاق/فضا نام

وضعی ت

اشتراک

مساحت مترمربع

نامتعداداتاق/فضا

وضعیتمساحتاشتراک

مترمربع



مترمربع

مسئول یا مديريتفنی

مستقلمشترک

عمل اتاقسرپائی

مستقلدیالیز اتاقمشترک


وپذيرش اطلاعات


اتاق تزریقاتوپانسمان

مستقلاتاقمشترک

سونوگرافی


بايگاني


احیاء اتاق


رادیوگرافی


آبدارخانه


گچ اتاقگیری


اتاق سنجش تراکم

استخوان


شوری تی


اتاقکاردرمانی


ماموگرافی


ملزومات انبارمستقلمشترک

اتاقگفتاردرمان

ی


اتاق رادیولوژی

ودهان فکوصورت


اتاقکاستریلیزاسیون


اتاق شنوائیسنجی

مستقلعمل اتاقمشترک


اتاقکرختشویخانه


اتاقفیزیوتراپی


اکوکاردیوگرافی


نگهداری محلزباله موقت


بینائی اتاقسنجی

مستقلتست اتاقمشترک

ورزش


کثیف انبار


اتاق مشاورهتغذیه

مستقلآزمایشگاهمشترک


پزشک استراحت


اتاقکایروپراکتی

ک

مستقلمعاینه اتاقمشترک

ارتز


پرسنل استراحت


اتاق مشاوره

روانشناسیبالینی

مستقلپروتز اتاقمشترک


اقا پرسنل رختکن


اتاق مشاورهژنتیک

مستقلقالب اتاقمشترک

گیری


پرسنل رختکنخانم


اتاق مشاوره مددکار

اجتماعی

مستقلتراش اتاقمشترک


انتظار سالن


اتاق/فضای فروش

طبی عینک


معاینه اتاقمستقل

مشترک

بهداشتی سرویسبیماران

مستقل

اتاقمشاوره


اتاقآندوسکوپ





مشترک

ی

بهداشتی سرویسپرسنل


اتاقاسکنینگ


موسسه فضاهاینمائید استفاده فرم این خام تصویر از ، موجود موارد از غیر به فضاهایی وجود صورت در .در صورت انتخاب هر یک از فضاهای موجود در موسسه، ضمن مشخص نمودن وضعیت اشتراک با اتاق های دیگر یا مستقل بودن، تعداد آن را نیز در محل مربوطه درج نماییدلطفا .در صورت وجود بیش از یک اتاق از هر نوع فضا با متراژهای متفاوت، لطفا متراژها در قسمت مساحت با خط تیره از یکدیگر جدا شوند. به عنوان مثال در صورت:1تذکر

10-12-20 / مساحت: 3 در یک درمانگاه، به ترتیب ذیل عمل شود: تعداد: 10،12،20 وجود سه اتاق معاینه با متراژهای وجود دارد در قسمت مساحت، تنها عدد12در صورتی که متراژ اتاق ها با یکدیگر یکی است، فقط یک عدد نوشته شود. به عنوان مثال اگر سه اتاق معاینه با متراژ:2تذکر

نوشته شود.12 نمایید.درج، لطفا آن را ذکر نشده استدر لیست موجودکه در صورت وجود فضای درمانی خاصی :3تذکر

: موسسهکلی مدارک با توجه به این که ذکر مدارک لازم برای همه موسسات به طور جداگانه فضای زیادی را به خود اختصاص می داد مدارک همwwه موسسwwات در این صفحه ذکر شده است، مدارکی که مختص موسسه یا موسسات خاصی می باشند، در داخل پرانتز ذکر شده است که خواهشwwمند اسwwت

به این نکته دقت فرمائید.

شش مالکیت سند مصدق تصویر با همراه عادی نامه اجاره یا و محضری نامه اجاره یا مالکیت سندموسسات( )همه مالک محضری نامه رضایت یا دانگ

)همه باشد داشته وجود موسسه درساختمان مسکونی واحد که صورتی در ساکنین نامه رضایتموسسات(

هایپربار( اکسیژن با درمان مرکز ، محدود جراحی مرکز )ویژه مقررات رعایت بر مبنی محضری تعهدنقشه:

درمmان مرکز محmدود، جmراحی مرکز بیمارستان، ویژه) وزارت فنی دفتر توسط شده تایید مهندسی فنی نقشهالف(هایپربار( اکسیژن با درمان مرکز ناباروری،

و ها درمانگmmاه کلیه توانبخشmmی، جmmامع مرکز ویmmژه) دانشmmگاه فmmنی دفmmتر توسط شmmده تایید مهندسی فmmنی نقشهب()پرتوپزشکی موسسات

)موسسات سایر ویژه) فضاها نامگذاری و چیدمان با همراه100 به 1 مقیاس در موسسه نقشهج( اکسیژن با درمان مرکز محدود، جراحی مرکز )بیمارستان، شهرداری از خلاف عدم و کار پایان گواهی

ناباروری( درمان مرکز هایپربار،)دولتی های بیمارستان ویژه( سلامت ارتقاء و شبکه توسعه مرکز تاییدیه اخذ

موسسات( )همه دانشگاه بهداشتی معاونت از بهداشتی تاییدیه)پزشکی پرتو موسسات )ویژه دانشگاه بهداشتی معاونت از پرتو و محیط بهداشت تایید)پزشکی پرتو موسسات اشعه)ویژه با کار مجوز اخذ پرتو موسسmmات وزارتخانه)ویmmژه از اشعه برابر در حفاظت قانون چهار ماده تبصره کمیسیون تاییدیه اخذ

)پزشکی)رادیوتراپی و ای هسته پزشکی موسسات قانونی)ویژه مراجع از احداث مجوز اخذ

و مشmmاوره مرکز و مmmنزل در پرسmmتاری خmmدمات ارائه و مشmmاوره مرکز ویmmژه ) پرسنل با موسسه قرارداد)منزل در بالینی خدمات ارائه

پرستاری خدمات ارائه و هایپربار،مشاوره اکسیژن با درمان محدود، جراحی مراکز ویژه( دیگر موسسات با موسسه قرارداد)منزل در بالینی خدمات ارائه و مشاوره و منزل در

( منزل در پرستاری خدمات ارائه و مشاوره مرکز یژه)و دانشگاه پرستاری مدیریت دفتر تاییدیه اخذ)خصوصی آمبولانس مراکز ویژه) دانشگاه/وزارت پزشکی های فوریت و حوادث مدریت مرکز تاییدیه اخذ

)خصوصی آمبولانس مراکز ویژه) آمبولانس دستگاههای مالکیت به مربوط مدارک)خصوصی آمبولانس مراکز ویژه)انتظامی نیروی اماکن کل اداره تاییدیه آمبولانس مراکز ویژه(نامه آیین با مطابق آمبولانس خدمه برای آموزشی های دوره گذراندن گواهی




)خصوصی فنی مسوولین همه مدارک و مشخصاتپرسنل همه مدارک و مشخصات

تجهیزات لیستلزوم( )درصورتالتفاوت مابه یا برداری بهره فیشفنی مسوول/مسوولین فیش

تذکر: ،جهت بیمارستان، مرکز جmmراحی محmmدود عمرانی و مرکز سلامت محیط و کاروزارتتوسعه منابع فیزیکی و اموراز دفتر * اخذ تاییدیه نقشه

الزامی می باشد. ومرکز درمان با اکسیژن هایپربارمرکز درمان ناباروری جهت موسسmmات و پرتو،مجوز کار با اشعه و تاییدیه کمیسیون تبصره ماده چهmار قmmانون حفmاظت در برابmر اشmعه * اخذ تاییدیه بهداشت محیط

پرتوپزشکی الزامی می باشد.




حقیقی اشخاص : ویژهموسس تعهدنامه و مشخصات صحت تایید با آگاهي وقبول شرح وظايفم بعنوان موسس ، مندرجات اين .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .......... اینجانب

فرم ها را تائید نموده و نيز تصديق مي نمايم:آئین نامه موسسه را به دقت مطالعه نموده ام.-1مدارک را طبق آئین نامه و ضوابط اعلام شده ارائه نموده ام.-2 با در نظر گرفتن این درخواست، به صورت حقیقی موسس موسسه دیگری نبوده و پروانه بهره برداری دریافت-3

ننموده ام و در صورتی که خلاف این امر اثبات شود دانشگاه/وزارت مجاز خواهد بود پروانه بهره برداری صادرشده را به صورت یک طرفه و بدون طرح در مراجع قضائی ابطال نموده و حق هیچ گونه اعتراضی نخواهم داشت.

به صورت حقوقی )خیریه، شرکت تعاونی یا سایر شرکت های ثبت شده(پروانه بهره برداری موسسه دیگری را-4دریافت نموده ام.

بلی خیرگردد: تکمیل زیر جدول لطفا مثبت پاسخ صورت در

دانشگاه*موسسه نامموسسه نوعمشارکت: نحوه

خیریه- سایرشرکتها شرکت تعاونی خدمات بهداشتی،

درمانی

قراردارد. آن پوشش تحت مذکور موسسه که است دانشگاهی *منظور

و نام پزشکی نظام مهر درج و امضاء و خانوادگی نام

مي شود تکميل دانشگاه درمان معاونت توسط قسمت اين اینجانب تأیید مورد پیوست مدارک ............ برگ تعداد و فرم مندرجات صحت

پرونده طرح جهت مدارک و پروانه ها( است صدور .......................................................... )کارشناس. باشد می کامل20 ماده کمیسیون در

تاریخ: امضا:

است. بلامانع فنی مسئول و برداری بهره پروانه صدوردرمان معاون امضاء

شود وامضاء تکمیل جداگانه صورت به موسسان کلیه بایدتوسط فرم این موسس نفر یک از بیش وجود صورت در

موسس( حقوقی)افراد اشخاص : ویژهموسس تعهدنامه و مشخصات صحت تایید با آگاهي وقبول شرح وظايفم بعنوان موسس ، مندرجات اين .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .......... اینجانب

فرم ها را تائید نموده و نيز تصديق مي نمايم:آئین نامه موسسه را به دقت مطالعه نموده ام.-1مدارک را طبق آئین نامه و ضوابط اعلام شده ارائه نموده ام.-2




با در نظر گرفتن این درخواست، به صورت حقوقی موسس موسسه دیگری نبوده و پروانه بهره برداری دریافت-3 ننموده ام و در صورتی که خلاف این امر اثبات شود دانشگاه/وزارت مجاز خواهد بود پروانه بهره برداری صادر شده را

به صورت یک طرفه و بدون طرح در مراجع قضائی ابطال نموده و حق هیچ گونه اعتراضی نخواهم داشت.به صورت حقیقی پروانه بهره برداری موسسه دیگری را دریافت نموده ام-4

بلی خیرگردد: تکمیل زیر جدول لطفا مثبت پاسخ صورت در

دانشگاه*موسسه نامموسسه نوع

قراردارد. آن پوشش تحت مذکور موسسه که است دانشگاهی *منظور و نام

پزشکی نظام مهر درج و امضاء و خانوادگی نام





شود وامضاء تکمیل جداگانه صورت به موسسان کلیه بایدتوسط فرم این موسس نفر یک از بیش وجود صورت در




حق حقmmوقی)دارنmmدگان اشmmخاص : ویmmژهموسس تعهدنامه و مشخصmmات صmmحت تاییدامضاء(

با آگاهي وقبول شرح .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .......... اینجانبان موسسان شرکت/سازمان خیریه وظايفمان بعنوان موسس ، مندرجات اين فرم ها را تائید نموده و نيز تصديق مي نمايیم:

-آئین نامه موسسه را به دقت مطالعه نموده ایم.1-مدارک را طبق آئین نامه و ضوابط اعلام شده ارائه نموده ایم.2 -با در نظر گرفتن این درخواست، به صورت حقوقی موسس موسسه دیگری نبوده و پروانه بهره برداری دریافت3

ننموده ایم و در صورتی که خلاف این امر اثبات شود دانشگاه/وزارت مجاز خواهد بود پروانه بهره برداری صادر شده رابه صورت یک طرفه و بدون طرح در مراجع قضائی ابطال نموده و حق هیچ گونه اعتراضی نخواهیم داشت.

و خانوادگی نام و نام امضاء حق دارندگان امضاء








تعداداتاق/فضا نام

وضعی ت

اشتراک

مساحت مترمربع



مترمربع



مترمربع

موسسه فضاهاینمائید استفاده فرم این خام تصویر از ، موجود موارد از غیر به فضاهایی وجود صورت در .در صورت انتخاب هر یک از فضاهای موجود در موسسه، ضمن مشخص نمودن وضعیت اشتراک با اتاق های دیگر یا مستقل بودن، تعداد آن را نیز در محل مربوطه درج نماییدلطفا .در صورت وجود بیش از یک اتاق از هر نوع فضا با متراژهای متفاوت، لطفا متراژها در قسمت مساحت با خط تیره از یکدیگر جدا شوند. به عنوان مثال در صورت:1تذکر

10-12-20 / مساحت: 3 در یک درمانگاه، به ترتیب ذیل عمل شود: تعداد: 10،12،20 وجود سه اتاق معاینه با متراژهای وجود دارد در قسمت مساحت، تنها عدد12در صورتی که متراژ اتاق ها با یکدیگر یکی است، فقط یک عدد نوشته شود. به عنوان مثال اگر سه اتاق معاینه با متراژ:2تذکر

نوشته شود.12 نمایید.درج، لطفا آن را ذکر نشده استدر لیست موجودکه در صورت وجود فضای درمانی خاصی :3تذکر

فایل word درخواست بهره برداریdarman.umsha.ac.ir/uploads/forms for...

Documents