令和２年度　入学志願票聖徳大学・聖徳大学短期大学部 A

①

1. 受験希望日 2. 受験区分　コ ー ド

3. 第一志望　コ ー ド

5. 第二志望　コ ー ド（同一学科内）

6. 試験場　コード

4. 第一志望　略称（漢字）

年　　　　月　　　　日西暦

入試の入学検定料を入学試験要項で確認のうえ、下欄に記入。　

7. 入　学検定料　

カタカナ8. 志願者氏　名

12. 出　身高校名

15. 卒業年

18. 現住所（連絡先）

19. 大学入試センター試験成績請求票

11. 出身高校コード

14. 出身高校科　　名コード

10. 生年月日

9. 性　別コード

年

女：2

西暦

年

─

見込：0卒業：1

西暦

〒

都道府県・市区郡・町村字名

高等学校中等教育学校

( 国 都 道 府 県 市 私　) 立 ※設立を○で囲む。高校名は漢字で記入。

月 日

全日制：1 定時制：2

通信制：3 その他：4

16. 卒業区分コード

17. 実　技コード

13. 出身高校課　　程コード

左詰めで記入し、姓と名の間は 1マス空ける。カタカナの濁点等は 1マスを使用。

￥ 000 ＋②￥ 000 ＋

③￥ 000

丁目・番地・号

アパート・マンション名○○号室・○○様方

電話番号 携帯電話

漢　字

（左詰めで、ハイフン〔－〕を記入） （左詰めで、ハイフン〔－〕を記入）

ファックス番号

（左詰めで、ハイフン〔－〕を記入）

20. 他校受験状況（一般入試・センター試験利用入試志望者のみ記入）　　　　　　　　　　　

1. 他校を受験しない

2. 他校を受験するが、本学を第１志望とする

3. 他校も受験する

センター試験成績請求票今 年 度 分

今年度のセンター試験の成績を利用する人は成績請求票をここに貼ってください。

受付印

※□枠内に書ききれない場合は欄外に記入のこと。

※いずれかを◯で囲む

①＝￥ 000入学検定料合計

－￥ 000入学検定料減額

②

③

②

③

※受験番号（記入しないこと）

①

B

令和２年度

写　真　欄

１. 上半身脱帽正面背景なし２. 縦４cm 横３cm枠なし３. 最近３か月以内撮影４. 裏面に氏名を記入の　 こと５. 全面のりづけ

フリガナ

氏名

特技 趣味

高 等 学 校中等教育学校

※該当するものを◯で囲む。

生徒会活　動

　部　同好会

出身高校

国都道府　　　　　立県市私

都道府県

高校での選手経験部活動での受賞等

受

　付

　印

1.3.

5.

7.

2.

4.

6.

8.

9.入学後の予定している住所（いずれか１つに必ず　印を付してください）□（1）自宅□（2）学生寮〈大学児童学部児童学科夜間主コース・短大部保育科第二部志願者は選択不可〉□（3）祖父母宅、兄弟姉妹宅あるいは伯叔父母宅

〈大学児童学部児童学科夜間主コース・短大部保育科第二部志願者のみ選択可〉□（4）（自宅以外の）アパート等から通学

　３　志願者本人が、本学園の幼稚園・小学校・中学校に在籍していたことがあれば、記入してください。

卒業（園）または在籍していた学校名

　４　近親者で本学卒業生・在学生がいれば記入してください。

氏名

本人との関係

卒業生の場合

在学生の場合

科　　　　　　年度卒業

科　　　　　　年在学

昭和平成

平成　　　　年度卒業

平成　　　年度～　　　年度まで在籍

＊

＊

＊３ ４ は合否判定には関係ありません。

※複数ある場合は併記してください。

　２　次の質問は、「児童学部　児童学科」「短期大学部　保育科」を受験する人のみ、必ず記入してください。　　　『あなたは身近に「子ども」がいるとき、どのような気持ちをいだきますか？』

B. 以下の全項目について必ず志願者本人が記入してください。　１　本学を志望した動機や学科（コース）を選んだ理由、および志望する将来の職種とその理由を述べてください。　　　※２学科（コース）または３学科（コース）受験する場合は、それぞれの学科（コース）について下の欄内に収まる様　　　　に、それぞれ別にわかりやすく記入してください。

令和２年度 入学願書聖徳大学・聖徳大学短期大学部

受験番号※大学で記入

A. 次の1～9の項目について必ず記入してください。　 ない場合は、“なし”と記入してください。

C

令和　　　年　　　月　　　日

推　薦　書

聖 徳 大 学 長聖徳大学短期大学部学長 川 並 弘 純 殿

学 校 名

学校長名

記載責任者

下記の生徒を貴学入学志願者として適当と認め推薦いたします。

●推薦理由

志願者氏名

フ リ ガ ナ　　　年　　　月 卒業見込

卒　　業

令和２年度

受験番号※大学で記入

本推薦書は本学HPからダウンロード、データ入力することが可能となっております。※「入試情報」→「入学試験要項一覧」

平成令和

音楽学部実技試験／受験曲目申込書 Ⓜ受　

付　

印

受験区分 （� ）入試

フリガナ受験番号

※大学で記入

氏　　名

●プロ・アーティストメジャーを志望する場合は、□内にレ印を記入すること。（一般入試・センター試験利用入試・実技特別選抜入試志願者のみ記入）

　□�プロ・アーティストメジャー

●本学＜音楽実技認定＞においてグレードを取得している人は必ず記入すること（記入がない場合、実技試験は免除されません）。

　認定番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

受　験　曲　目（下記の記入例を参照） 演奏時間

音楽学科

Ａ

いずれかに○印をつける　　声楽　　ミュージカル（ヴォーカル）　ピアノ　　電子オルガン（機種：　　　　　　　）�

　　　　　　　　　　　　　パイプオルガン　　　　管弦打楽器（楽器名：　　　　　　　　　　　）

曲目： 分

ミュージカル（ヴォーカル）はいずれかに○をつける�����ピアノ伴奏　　ピアノ伴奏以外（音源の種類：　　　　　　　　�）

Ｂ いずれかに○をつける　　　　　作曲　　　編曲　　( 提出資料：　　　　　　　　　　　　　　　　　）

音楽学科　

プロ・アーティストメジャー（一般入試・センター試験利用入試・実技特別選抜入試志願者のみ）

声楽

曲目 1： 分

曲目 2： 分

曲目 3：　　　　 分

ミュージカル

いずれかに○印をつける�������ピアノ伴奏　　�ピアノ伴奏以外（音源の種類：　　　　　　　　　　）

①の曲目 1：　 分

①の曲目 2：　 分

②　A、B、C�いずれか２つに○印をつける　　　A�朗読　　　　B�ダンス　　　　C�演技

ピアノ

①の曲目： 分

②の曲目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 分

③の曲目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 分

④の曲目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

分

電子オルガン

受験機種名いずれかに○印をつける　　　ヤマハ：�ELS-02X�／�ELS-02C�／ ELS-01C���カワイ：�DT-9

①の曲目：　 分

②の曲目：　 分

パイプ

オルガン

①の曲目：　 分

②の曲目：　 分

管弦

打楽器

受験する楽器名を記入する　（受験楽器名：　　　　　　　　　　　　　）

曲目： 分

音楽

制作 いずれかに○をつける　　　　　作曲　　　編曲　　( 提出資料：　　　　　　　　　　　　　　　　　）

記入についての注意事項

・作曲者名、曲目、調を記入すること。 【曲目記入例】中田喜直：《夏の思い出》ニ長調　　　　　　　　M. イェストン：ミュージカル《ファントム》より〈ここは私の場所〉・受験曲に作品番号がある場合はその番号を、多楽章形式では演奏する楽章を必ず明記のこと。 【曲目記入例】L.v. ベートーヴェン：ピアノソナタ へ短調 Op.2-1 第１楽章・編曲された曲については編曲者名を記入すること。 【曲目記入例】G. ミラー（聖徳花子 編曲）：ムーンライト・セレナーデ

裏面に続く 音楽学部　令和２年度

●文字はペン書き楷書・算用数字ではっきり記入。　

●裏面も忘れずに記入すること

受験科目入試区分

入試

受験希望日科目名科目名

年齢生年月日フリガナ

満　　　　　歳　　　　　 　年　　　　 月　　 　　日生平成氏　名

都 国 道 府 卒業県 市 私　

　立　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）科高 等 学 校中等教育学校

平成　　　令和

年　　　月　卒業見込

出身高校

〒 電話番号　　　　　－　　　　　－

携帯番号　　　　　－　　　　　－住　所

1. 得意とする分野と音楽学習歴

声楽・ミュージカル

その他（　　　　　　　　　　　）

2. 音楽関係部活動歴クラブ名

3. コンクール歴

＊種別欄には、声楽、器楽（演奏した楽器名）、ソロ、アンサンブルなどの区別を記入してください。＊部活動のコンクールについては、上の2の欄に記入してください。

4. 取得した資格（演奏グレードなど）取得年月

＊チャレンジの意思のある方には詳細を連絡致します。

期間 科目 先生のお名前　年 月～

　年 月　年 月～

　年 月

6. 音楽学部広報活動に使用します。了承される方は師事した先生（音楽科目）について記入してください。レッスン会場（自宅、楽器店、学校等）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

コンクール名 主催者・年度

コンクール等の活動実績

中学校

高等学校

部長経験

分　　　野 学習期間作曲 （　　　　　　）年間

（　　　　　　）年間器楽（楽器：　　　　　　　　　）　　　　　 （　　　　　　）年間

（　　　　　　）年間＊もっとも得意とする分野の左の空欄に ◯を記入してください。＊器楽の場合は楽器名を、その他の場合は必要な情報を記入してください。＊ダンス歴等がある場合はその他の欄に記入してください。＊音楽学習歴については、学習してきたものをすべて書いてください。

　　あり（中学校・高等学校）・　なし

種　　　別 成　　　績

認定団体 グレード名・級など

聖徳音楽グレードチャレンジの意思　　　　　　　　　有　 ・ 　 無　 　 　

5. 聖徳音楽グレードについて（公募推薦入試志望者のみ記入）聖徳音楽グレード取得の有無　　　　　　　　　　　　有（ α級 ・ β級　 ） ・ 無

①志願学部、学科、コース、昼

間主、夜間主、第一部、第二

部を間違いなく記入すること

②受験日・曜日を必ず記入する

こと

③受験地名は本入学試験要項

を確認の上、必ず記入するこ

と（大学で受験する場合は

「聖徳大学キャンパス」と記入）

G

I

振込受付証明書 （大学へ提出）

振込金領収書

H入学検定料振込依頼書

振　込　金　融　機　関

◎金融機関のＡＴＭ（現金自動預入支払機）は利用しないでください。

千 円

千 円

千葉興業銀行松戸支店

令和２年度

（志願者本人保管）令和２年度

＜入学検定料の振込＞◎入学検定料　　　　　　　　　　　 ｝裏面を参照してください。◎併願等の減額について

１取扱金融機関収納印

入学検定料

2取扱金融機関収納印

入学検定料

3取扱金融機関収納印

入学検定料

学校法人　東京聖徳学園

トウキョウセイトクガクエン

依　頼　日 振込指定 電信扱 手数料

振　込　先

預金種目

口座名

氏名（カタカナ）

氏名（漢字）

依頼日

振込先 千葉興業銀行松戸支店普通預金口座名 学校法人 東京聖徳学園

口座番号 2784281

上記のとおり領収致しました。

銀行 支店

受取人

志願者氏名

※入学検定料を納めた証明として、志願者が大切に保管してください。※一度提出された出願書類および入学検定料は、いかなる理由があっても返還できません。

フリガナ

令和　　年　　月　　日 （ ）

住　所〒

TEL （　　　　　　　 ）

普通預金

金額

手数料

金額

口座番号受取人

依頼人（志願者）

令和　　年　　月　　日 （　　）

2 7 8 4 2 8 1

電信扱

取扱銀行で切り離してください。

大学で切り離し

取扱銀行で切り離してください。

受験番号

（取扱金融機関保管）

志望コード 志 願 者 氏 名（カタカナ）

振込金額を合計欄に記入してください。

※大学で記入

志望コードは裏面を参照してください。カタカナは左詰めで記入し、姓と名の間を1マス空けてください。また、濁点等は1マスを使ってください。↓

志願者氏　名

◎取扱金融機関へのお願い 1． 太枠内を必ず電信で打電してください。 2． 金融機関収納印のないものは、無効とします。 3． 収納印欄が3ケ所ありますので、お手数ですが

捺印もれのないようにお願いします。

合計

手数料

千

千

円

円

千

千

円

円

（漢字）

〒271-8555

千葉県松戸市岩瀬550

入学センター

F受験票

令和２年度

記入時の注意事項

併願の場合②③にもそれ

ぞれ記入すること

住所

氏名

様

（1）

（2）　ここに速達料金

　分の切手を貼る

　こと。

　窓口出願の場合、

　切手は不要。

　このハガキに

　郵便番号・住所・

　氏名を明記する

　こと。

速　達

１. 上半身脱帽正面背景なし

２. 縦４cm 横３cm枠なし

３. 最近３か月以内撮影

４. カラー、白黒どちらも可

５. 裏面に氏名を記入のこと

６. 全面のりづけのこと

写　真　欄

※この受験票の裏面も必ず確認して

　ください。

受験

番号

①

※受

験番

号は

大学

で記

入

志望

学部

　　

学科

　　

　　

　　

　　

　　

学部

コ

ース

　　

　　

　　

　　

　　

 科

昼間

主・

夜間

主　

第一

部・

第二

部

受験

日平

成　

　　

　年

　　

　　

月　

　　

　日

（　

　　

　）

受験

地名

試験

場

受験

番号

②

※受

験番

号は

大学

で記

入

志望

学部

　　

学科

　　

　　

　　

　　

　　

学部

コ

ース

　　

　　

　　

　　

　　

 科

昼間

主・

夜間

主　

第一

部・

第二

部

受験

日平

成　

　　

　年

　　

　　

月　

　　

　日

（　

　　

　）

受験

地名

試験

場

受験

番号

③

※受

験番

号は

大学

で記

入

志望

学部

　　

学科

　　

　　

　　

　　

　　

学部

コ

ース

　　

　　

　　

　　

　　

 科

昼間

主・

夜間

主　

第一

部・

第二

部

受験

日平

成　

　　

　年

　　

　　

月　

　　

　日

（　

　　

　）

受験

地名

試験

場

＜入学検定料の振込＞◎入学検定料　35,000 円　※ ただし、音楽学部は 43,000 円。夜間主・第二部は 25,000 円。

また、センター試験利用入試は全学部全学科一律 15,000 円。◎併願等の減額について　 同一出願期間内に複数学科（コース）の併願や同一学科（コース）の

複数回受験においては、2 回受験する場合に 10,000 円減額する。　例 1： 一般入試Ａ日程児童学科昼間主とセンター試験利用入試Ａ日

程社会福祉学科を受験する場合は　　　 35,000 円＋ 15,000 円−減額（10,000 円）＝ 40,000 円

〈志望コード表〉大学　音楽学部

学科 コース コード 略称音楽学科※ 750 音音楽音楽学科 プロ・アーティストメジャー※ 770 音音プ

※ 2020年4月設置構想中。内容は予定であり、変更となることがあります。（現：演奏学科、音楽総合学科）

大学　人間栄養学部学科 コース コード 略称

人間栄養学科 510 栄栄養

大学　文学部学科 コース コード 略称

文学科

英語・英文学 367 文英文日本語・日本文学 371 文日日歴史文化 373 文歴文図書館情報 379 文図情書道文化 375 文書文教養デザイン 380 文教養

大学　心理・福祉学部学科 コース コード 略称

心理学科 210 心心理

社会福祉学科

社会福祉 221 心社福介護福祉 222 心社介養護教諭 223 心社養

大学　児童学部学科 コース コード 略称

児童学科〈昼間主〉

幼稚園教員養成 114 児幼昼保育士養成 115 児保昼小学校教員養成 113 児小昼特別支援教育 117 児援昼児童心理 112 児心昼児童文化 111 児文昼スポーツ健康 118 児ス昼

児童学科〈夜間主〉

幼稚園教員養成 133 児幼夜保育士養成 134 児保夜小学校教員養成 132 児小夜特別支援教育 136 児援夜児童心理 131 児心夜

短期大学部学科 コース コード 略称

保育科第一部 幼稚園教員・保育士養成 801 保幼Ⅰ保育科第二部 幼稚園教員・保育士養成 811 保幼Ⅱ

総合文化学科

フードマネジメント 835 総フマ図書館司書・ＩＴ 836 総図Ｉ国際観光・ホテル 837 総国ホファッション・造形デザイン 838 総フ造看護学部

学科 コース コード 略称看護学科 610 看看護

TOEIC L&R及びTOEIC S&Wの