令和2年6月 高齢者支援係...9人 （1ユニット）...
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令和２年度地域密着型サービス事業者公募要項
（認知症対応型共同生活介護施設）
令和２年６月
多良木町 健康・保険課 高齢者支援係
１ はじめに
本町における地域密着型事業所整備は、「多良木町老人保健福祉計画及び介護保険事業計画」に基づき計画的に進
めております。高齢化の進展に伴い認知症高齢者は今後も増加していくことが予想されており、本町においても認
知症対応型共同生活介護事業所（グループホーム）の入所待機者が増加傾向にあるとともに、町内施設の有床数も
不足している状況にあります。令和元年６月に国においてとりまとめられました「認知症施策推進大綱」の中でも
地域における認知症ケアの拠点としてグループホームの持つ機能が活かされることが期待されていることから、今
般、本計画に基づく認知症対応型共同生活介護事業所を開設する事業者の募集を行います。
２ 募集する内容
（１）事業内容
サービス種別 対象圏域 整備数 登録定員
認知症対応型共同生活介護
（グループホーム） 多良木町圏域 新設又は増床 １箇所
９人
（１ユニット）
※今回の募集は、１ユニットの整備でありユニット型の整備とします。
（２）開設時期
令和３年度当初の開設 ※令和２年度３月中旬を目途に建物の完了検査及び備品等の整備を済ませてくださ
い。また、令和３年４月１日までに介護保険事業所の指定を受けてください。
（３）事業所の整備形態
新築・増築・既存施設の改修について問いませんが、建築基準法、消防法、関係条例等を遵守する必要があり
ます。
なお、既存施設を改修する場合、建築基準法の用途変更のほか、耐震改修やバリアフリー改修等に伴う大規模
な改修等が必要になることがありますので十分留意してください。
（４）事業所整備に係る補助金
事業所整備にあたり、予算の範囲内で国及び県の補助事業等を活用した整備費補助を予定していますが、現
時点において補助金額は未決定です。また、国及び県との補助金協議の結果、補助額が調整される場合や選定
されない場合があります。補助額が調整される場合や選定されない場合において、本町からの補助等は行いま
せん。
そのため、補助を希望する事業者につきましては、資金計画等の策定にあたり補助金が交付されない場合も
念頭におき、十分に対応できる計画の場合に限り応募するようにしてください。
また、補助金を受けて整備したのち、事業の廃止や別の事業への転用等を行う場合は、補助金の返還が必要
となりますので注意して下さい。
なお、補助金を受ける場合には、公的補助という観点から家賃など利用者負担の軽減を図って下さい。
※参考額：過去の整備補助金額（ 3,000万円／施設 ）
（補助金を受ける場合の資金計画は、この金額を参考にしてください。）
３ 応募要件
応募要件が１つでも満たされない場合は、審査の対象となりませんので十分留意して下さい。
（１）法人であること
事業者指定は法人でなければ受けることができません。また、地域密着型サービス事業所を継続して運営す
る能力、資質等を有する事業者で、介護サービス事業者として１年以上のサービス提供の実績があることとしま
す。
（２）町内に住所を有していること
応募者（法人の代表者）が多良木町内に住所を有しているか、または多良木町内に営業実態のある営業所等を
有していること。
（３）税等の滞納がないこと
国税、県税、町民税、各種法人税、固定資産税、消費税等に滞納がないこと。
（４）暴力団又は暴力団員でないこと
応募者（法人の代表者）及び役員等が、多良木町暴力団排除条例（平成23年多良木町条例第14号）第２条に該
当するものでないこと。
（５）介護保険法に規定する欠格事由に該当しないこと
介護保険法第78条の２第４項各号及び第６項各号に定める要件に該当しないこと。
（６）所定の研修を修了していること
認知症対応型共同生活介護事業所の指定を受ける（変更の届出を行う場合を含む。）までに、代表者、管理者
及び計画作成担当者は、厚生労働大臣が定める研修を修了していること。
（７）介護保険関係法令の遵守
介護保険法及び関係する省令等に定められた基準を満たしていること。また、多良木町指定地域密着型サービ
スの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（（平成25年多良木町条例第８号）以下、「指定地域条
例」という。）に従って、施設の整備及び運営にあたること。
（８）土地・建物の確保
土地及び建物等については、応募者が所有権を有するか取得が見込まれること。又は、賃貸借契約の締結が確
実であること。ただし、賃貸借契約については利用者のサービスを安定的に確保するため、長期契約（20年以
上）が確実であることを前提とする。
なお、土地や建物に関する規制がないか、または規制の解除が確実であること（規制解除が可能と分かる書類
を提出のこと）。
（９）立地条件
土地は、土砂災害危険区域（土石流危険渓流及び土石流氾濫域、地すべり危険個所、急傾斜地崩壊危険個
所）、河川氾濫浸水区域に指定されていないこと。
（10）適正な整備計画の策定
介護保険関係法令等及び指定地域条例の遵守とともに、建築関係法令、消防関係法令等を遵守した整備計画の
策定を必要とする。
４ 事業所整備及び運営にあたっての留意事項
（１）高齢者に配慮した事業所整備
グループホームの利用者は、要介護等の状態にある高齢者の方であるため、高齢者に十分配慮した整備計画の
策定に努めること。また、地域との交流の観点から、出来る限り住宅地等に立地すること。
（２）低所得者の利用促進
低所得者でも利用できるような料金設定にするよう努めること。
（３）自己資金の確保
事業所の運営収入が確保されるまでの運転資金として、事業費の２ヵ月分以上に相当する額を自己資金として
確保すること（補助金を受けて整備する場合は、土地・建物を担保とした資金借入のための根・
抵当権・ ・ ・
設定・ ・
は認め
ません）。
（４）従業者の確保
従業員数については、指定地域条例に適合するよう配置すること。また、介護保険関係法令に適合するよう所
定の研修を受講した者であること。
なお、資格を要する職種などについては指定時までに確保すること。
（５）土地及び建物
土地、建物については、法人の所有を原則とします。取得又は賃借の場合、あらかじめ土地・建物の現所有者
等の同意を書面で得てください。ただし、選考されない場合もありますので現所有者と十分協議してください。
選考されなかった場合の同意や売買契約、賃貸借契約等につきましては、町は一切関与しませんので、応募者の
責務において対処して下さい。
（６）地元説明会
選考された場合には、直ちに地元説明会を開催し、住民の理解と協力を得られるよう努めること。
（７）整備着手時期
入札、工事等施設整備に着手できる時期は、事業者決定通知後又は、補助金交付内示（決定）後となります。
（８）運営補助
施設運営費の補助等は行いません。
（９）町民利用の原則
本施設は、地域密着型施設ですので、原則として多良木町民のみとなります。
（10）町との協定
事業者決定後は、事業を確実に実施継続していただくために、町と協定を締結していただきます。
また、施設開設後は、災害時における福祉避難所としての協定「災害時における福祉避難所の開設運営に関す
る協定」も締結していただきます。
（11）認知症カフェの設置
施設利用者に限らず、認知症の人やその家族が、地域の人や専門家と相互に情報を共有し、お互いを理解し合
う場を提供するため、認知症カフェの設置及び運営を推進するよう努めてください。
５ 提出書類
（１）応募申請書
応募に際して提出していただく書類は、本要項の様式を使用して下さい。
（２）提出部数 正本１部
（３）提出に関する留意事項
○提出いただいた書類は返却しません。
○書類の体裁は、次のように整えて下さい。
①提出書類一覧の番号に合わせて、項目ごとにインデックスを付ける。（番号のみでもよい）
②全体をフラットファイル等で綴る。
＜提出書類の綴じ方例＞
○提出書類のうち、契約書などについて原本は応募者側で保管いただき、当該契約書などの写しを提出してく
ださい。
なお、その場合は、法人代表者による原本証明をお願いします。
＜原本証明の例＞
写しの空いている個所に証明をお願いします。（次ページ参照）
Ａ４版
認知症対応型共同生活介護
事業者応募申請書
株式会社○○○○○○○
認知症対応型共同生活介護
事業者応募申請書
株式会社○○○○
○○○
①提出書類一覧
②応募申請書
③整備計画書
○提出書類については、応募者の都合による変更は一切認めません。
但し、本町が必要と判断した場合は、本町から書類の追加及び補正などを求めることがあります。
６ 質問の受付
（１）質問の受付期間
令和２年６月８日（月） から 令和２年６月19日（金） 17時まで
（２）質問の提出方法
別紙質問票（様式10）に記載の上、電子メールまたは窓口に提出してください。電話、ＦＡＸ、窓口等での
口頭による質問には応じませんのでご了承ください。
E-Mail：[email protected]
７ 応募手続き
※受付期間及び時間を過ぎると受付を終了します。終了後の受付は一切できませんのでご注意ください。
※書類に不備等がある場合、審査、選考に影響しますので提出書類には十分注意して下さい。
８ 審査・選考
（１）審査
提出頂いた書類の審査及びヒアリングを行います。また、必要に応じて現地確認を行います。
書類の審査とヒアリングの結果を総合的に判断します。ヒアリング当日は、施設従事関係者のみの出席としま
す。
なお、提出いただいた書類、ヒアリングに虚偽等がある場合には、応募自体を無効とさせていただきます。
選考後において虚偽等が判明した場合にも選考を無効とさせていただきます。また、選考に対する異議申し立て
は一切受け付けませんのでご承知おき下さい。
この写しは、原本と相違ないことを証明します。
令和○○年○○月○○日
株式会社○○○○○○○
代表取締役 ○○ ○○ 印
○受付期間：令和２年６月８日（月）～令和２年６月30日（火）まで ※閉庁時を除く
○受付時間：８時30分～17時15分まで
○提出場所：多良木町役場１階 健康・保険課 高齢者支援係
○提出方法：提出書類を直接持参
○提出部数：正本１部
（２）選考
選考基準の概要については、本要項の「別紙１ 応募申請書に係る評価の概要」のとおりです。
整備予定事業者の選考は、町民や学識経験者等で構成された委員会に諮ったうえで、最終的に町長が決定し
ます。
また、審査結果によっては、整備予定事業者を選考しない場合があります。
（３）選考結果の通知
令和２年７月中旬ごろ通知予定
選考結果につきましては、「令和２年７月中旬」を目途に各応募者宛てに文書により通知します。
なお、応募者及び関係者からの審査内容等に係る問い合わせは、公募の公平性を期すため審査の事前・事後と
も受け付けません。
（４）選考後の整備辞退
事業者選考後に整備を辞退された場合は、先行された事業者以外の応募者で、選考で次点となった応募者を再
度事業者として選考します。
９ スケジュール
令和２年６月８日 応募申請書の受付開始
令和２年６月30日 応募申請書の受付締切
令和２年７月 審査（書類審査等）
令和２年７月中旬 選考結果通知
令和２年８月以降 整備着手：選考された整備計画に応じて順次事業所整備に着手、指定申請手続き
令和３年３月 竣工・完了確認検査
令和３年４月 開設（オープン）
※スケジュールは、あくまでも予定ですので随時変更となる場合があります。
10 その他留意事項
○応募締め切り後、やむを得ない事由等により辞退する場合には、辞退理由を明記のうえ応募者の署名及び捺印の
ある辞退届（参考様式７）を提出して下さい。
なお、辞退された場合、以降の公募への応募を制限する場合があります。
○応募期間終了後において応募事業者が前記の応募資格等を満たさなくなった場合は、応募を無効とします。
○選考後、建設に係る開発、建築規制その他法令により整備が認められない場合、介護保険法上の指定基準を満た
さない場合は、選考を取り消します。関係法令を遵守するとともに、関係機関と十分に協議を行ってください。
○応募申請書提出に際し必要な費用、選考結果に伴い発生する費用は、全て応募者の負担となります。
○提出された書類は公文書となります。このため、多良木町情報公開条例の規定に基づき開示される場合があります。
○応募に伴い、応募者は本要項に記載された一切の事項を承諾したものとみなします。
○その他、町民の疑惑や不信を招くような行為をしたと町長が認める場合には、失格とします。
○問い合わせ先
〒868-0595 多良木町大字多良木 1648番地
多良木町役場 健康・保険課 高齢者支援係（庁舎１階）
電 話 0966-42-1255（直通） ＦＡＸ 0966-42-2293（代表）
E-Mail [email protected]
別紙１ 応募申請書に係る評価の概要
本要項の応募要件を満たしていない場合は、審査の対象になりませんので十分留意して下さい。
１ 応募者の理念、実績、経営状況、資金計画、適格性についての評価
評 価 項 目
① 現に高齢者保健福祉事業等（社会福祉事業、医療事業、その他保健福祉事業等）を良好に運営している者であ
るか。
② 応募者は、高齢者保健福祉事業等の運営に係る関係行政庁の監査及び指導の状況からみて、本事業の設置主体
として問題がないか。
③ 事業所の建設及び運営に必要な資金については、その調達方法など資金計画が確実であるか。また、借入金が
ある場合は、償還が確実に履行される見通しが立っていること。
２ 事業所の整備について評価
評 価 項 目
① 整備予定地及び建物の確保が確実に見込まれるものであり、整備予定地及び建物の確保が未確定又は、関係機
関との未調整により事業執行に支障が生じる恐れがないか。
② 整備予定地及び建物は、利用者や職員等の観点から環境、防災、交通利便性等を考慮できているか。また、当
該事業所を運営する観点から適切な面積及び形状が見込まれるか。
③ 隣接住民、自治会、地域住民等の理解及び地域資源との連携確保が見込めるか。
④ 建物は、当該介護保険事業指定基準上の各設備基準を満たし、安全で快適な空間づくりに配慮した仕様か。
３ 事業所の運営について評価
評 価 項 目
① 運営の考え方や構想は、具体性があり、地域密着型サービスの理念を具現化したものであるか。
② 法人代表者を始め従事する職員は、当該介護保険事業者指定基準等に適合するものであり、当該事業を運営す
るにあたり十分な知識及び経験等を有しているか。
③ 利用者へのケア充実のため、職員の配置計画は十分なものであるか。また、利用者に対する医療的ケアへの対
応を促進する意向があり、積極的に行うものであるか。
④ 利用者の負担や支援の内容が適切であるか。
⑤ 職員に対する待遇は、職員の負担軽減や定着において十分なものであるか。
番号 書 類 内 容 提出 町確認 備 考
1 提出書類一覧
2 応募申請書（様式１）
整備計画書（様式２）
※様式2-1・2-2・2-3①・2-3②については必ず作成・提出すること。整備予定地が各種開発規制等に該当する場合は、確実に除外等が可能と確認できる書類（様式３）
※許認可権限のある機関に確認すること。
※該当がない場合も必ず作成・提出すること。
5 認知症対応型共同生活介護事業所開設に係る資金計画書（様式４）
6 認知症対応型共同生活介護事業所に係る収支予算書（様式５）
借入金償還計画表（様式６）
※償還計画の根拠となる資料（積算資料）を添付すること。
法人代表者及び管理者予定者等の経歴書（様式７）
※従事予定の確認票（参考様式１）、資格証・修了証などの写しを添付すること。
※整備計画書（様式２）の指示に従って添付すること。
9 誓約書（様式８）
平成18年以降に受けた介護保険法等に基づく行政処分又は、勧告の内容（様式９）
※該当がない場合も必ず作成・提出すること。
法人の現在事項全部証明書（登記簿謄本（写し））
※応募申請書提出３カ月以内に発行されたもの。
法人に係る各税（法人税、固定資産税、事業税、消費税等）の直近３年間の納税証明書、設立後に決算をむかえていない法人については、法人代表者に係る直近３年間の納税証明書を添付。※多良木町に係るものを提出すること。
※納付書の写し、口座振替による預金通帳等の写しは共に不可。
※応募申請書提出３カ月以内に発行されたもの。
整備予定地の地図（広域図及び周辺地図、住宅地図）
※周辺地図は、周辺の地理情報が分かるものとし、目標となる建造物などを図示すること。
整備予定地及び建物の全部事項証明（登記簿謄本（写し））
※最新の変更事項が反映されているもので、応募申請書提出前３カ月以内に発行されたもの。
※来客・職員等駐車場予定敷地を含む。
整備予定地及び建物の現況写真（カラー写真）
※整備予定地、建物及び周辺状況が分かるものとする。
※整備予定地が特定できるように場所をマーカーなどで示し、予定地の区画が分かるよう赤色で枠囲みすること。
16整備予定地を購入予定の場合は、所有が確実に見込まれることが確認できる書類（参考様式２）
17整備予定地及び建物を賃貸借予定の場合は、契約が確実に見込まれることが確認できる書類（参考様式３）
18整備予定地に抵当権等の所有権・（本事業に係る）賃借権以外の権利が設定されている場合の内容と、抹消が可能である場合は、それが確認できる書類（参考様式４）
整備予定地を多良木町管内図上に示した図面
※図面は、カラーＡ３版とし必要に応じて整備予定地周辺を拡大すること。
20協力医療機関、協力介護施設の承諾書など書面にて確認できる書類
11
8
添付書類
7
10
令和２年度認知症対応型共同生活介護事業者応募申請 提出書類一覧
3
4
13
12
14
15
19
番号 書 類 内 容 提出 町確認 備 考整備予定地事業所の敷地内配置図（来客・職員等駐車場を含む）、平面図など（予定でもよい）※計画建物の図面がある場合は、方位、縮尺、各室の面積、廊下幅、扉、窓の開放部分なども平面図に記載すること。（面積や廊下幅等、施設基準に数値の定めがあるものは、有効面積及び廊下幅は手すり部分を除いた幅を併記すること。）※図面類は、Ａ３版に統一すること。（白黒でも可能）
22自己資金の確保が確認できる書類（応募申書提出１ケ月以内に発行された預金残高証明書又は、財源の確保の見込が確認できる書類）寄付の場合は、寄付者の預金残高証明書（応募申請書１ケ月以内に発行されたもの）及び寄付履行が確認できる書類（参考様式５）
※寄付予定者及び寄付金額の変更は認められません。
法人（代表者が代表を務める他の法人を含む）が受けた平成18年度以降の社会福祉法人・事業所指導監査又は介護保険サービス事業者等指導監査の結果通知及び改善事項に対する改善結果報告書
※関連会社を含め、介護サービス事業を運営していない法人については、提出不用
25事業工程表（参考様式６）
26借入先の書面による融資確約書など
27その他参考となる資料
１ 「令和２年度認知症対応型共同生活介護事業者応募申請書」等申請書類については、全て（該当する個所）の項目
を記載してください。また、記載を必要とする項目欄は具体的に記載して下さい。
２ 添付書類については、公募要項における応募要件に該当しているか確認するものがあり、追加提出は認められない
ため添付忘れのないよう十分注意して下さい。
また、提出書類及び添付書類については、「提出欄」に○を記載し、該当しない・添付しない書類については、「
備考欄」にその理由を記入して下さい。
なお、提出書類に不備等がある場合、審査・選考に影響しますので十分ご注意ください。
３ 提出された書類は返却しません。また、選考結果に関わらず応募申請書提出に係る経費については、全て自己負担
となります。
21
23
（留意事項）
４ 必要に応じて、追加資料等の提出をお願いする場合があります。
５ 上記提出書類一覧において写しと記載のないものについては原本を添付して下さい。
６ 添付様式等の指示のあるものについては、その指示に従い提出して下さい。
24
【様式１】
様
所在地
法人名
代表者名 （法人印）
〔応募書類に関する連絡先〕
フリガナ
担当者名
所属・役職
郵便物宛先 （〒 － ）
電話番号
ＦＡＸ
※ 担当者は、応募法人の担当者を明記すること。
令和 年 月 日
多良木町長
令和２年度認知症対応型共同生活介護事業者応募申請書
このことについて、別紙のとおり計画したので、関係書類を添えて提出いたします。
なお、添付書類の内容については事実と相違ありません。
【様式２－１】
※ □欄のあるものは、該当する項目を■に塗りつぶすこと。
3 電 話
4
7
介護保険事業
介護保険事業以外
2主たる事務所の所在地
（〒 － ）
整備計画書（応募法人に関すること）
1法人名称
（フリガナ）
（フリガナ）
（ 年 月 日生）
連絡先 ＦＡＸ
法人の種別 □社会福祉法人 □医療法人 □株式会社 □その他（ ）
5
代表者
※経歴書（様式７）、資格証、修了証等を添付すること。
職 名 氏名
6代表者の住所
（〒 － ）
基本財産（資本金） 円 従業員数 人
8事業内容
9法人の沿革
年月 内容
（法人の設立から今日までの沿革について、簡潔に記入すること。）
10
11
12
13
14
応募要件
□ 介護保険法、「地域密着型サービス事業の人員、設備及び運営に関する基準」等を 満たしている。
□ 会社更生法、民事再生法等による手続きをしている法人でない。
□ 労働基準法等労働者使用関連法令に違反しておらず、極めて重大な社会的影響を及 ぼしていない。
□ 地方税、法人税,消費税及び地方消費税を滞納していない。
□ 建築基準法、消防法等の関連法令の基準を満たし、かつ手続きを遵守している。
整備予定事業所の整備予定地にかかる応募要件
□整備予定事業所の整備予定地が自己所有、又は自己所有地となることが確実である。
□整備予定事業所の整備予定地について、賃借契約を締結予定、又は締結している。
□整備予定事業所の整備予定地は住宅地または住宅地と同程度の地域の中にある。
□整備予定事業所の整備予定地は、土砂災害危険区域（土石流危険渓流及び土石流氾濫域、 地すべり危険箇所、急傾斜地崩壊危険箇所）、河川氾濫浸水域に指定されていない。
15決算状況（直近３年間の決算）（千円未満は四捨五入）
【 年 月決算】
〈貸借対照表〉流動資産 千円、流動負債 千円固定資産 千円、固定負債 千円繰延資産 千円、純資産（自己資本） 千円資産合計 千円、負債純資産合計 千円
〈損益計算書、事業活動計算書〉営業利益（事業活動収支差額） 千円
【 年 月決算】
〈貸借対照表〉流動資産 千円、流動負債 千円固定資産 千円、固定負債 千円繰延資産 千円、純資産（自己資本） 千円資産合計 千円、負債純資産合計 千円
〈損益計算書、事業活動計算書〉営業利益（事業活動収支差額） 千円
【 年 月決算】
〈貸借対照表〉流動資産 千円、流動負債 千円固定資産 千円、固定負債 千円繰延資産 千円、純資産（自己資本） 千円資産合計 千円、負債純資産合計 千円
〈損益計算書、事業活動計算書〉営業利益（事業活動収支差額） 千円
過去の指導状況等
※指導監査結果通知及び改善事項に対する改善事項報告書を添付すること。
平成18年度以降において、介護保険事業における行政指導又は行政処分を受けたことがあるか。
□有（結果通知
を添付）
□無
（「有」場合、返還金
発生の有無。）
□有
□無
（「有」の場合、返還金の
返済状況。）
□完済
□返済中（ 年 月 完済予定）
18
19
20
21
補助金② ０千円 その他④ 千円
必要額①+②+③+④ 千円
17
開設後２か月間の運営費（千円未満は四捨五入）（収支予算書（様式５）と整合性を図ること。）
収入①（介護報酬は0か月分）
千円利用者見込数 人/月
利用者１人当たり 千円/月
支出② 千円
16
開設資金の見込額（千円未満は四捨五入）（資金計画書（様式４）と整合性を図ること。）
自己資金額① 千円 借入金③ 千円
（その他、経営の安定性等について、優れていると思われる事項があれば、具体的に記載すること。）
（その他、法人について、優れていると思われる事項があれば、具体的に記載すること。）
利用者見込数 人/月
利用者１人当たり 千円/月
①－② 千円
（事業所整備に係る補助金が交付されない場合などにおける資金の確保方法について、具体的に記載すること。）
（事業所整備に係る補助金を受けた場合、利用者への負担軽減にどう活かすか、具体的に記載すること。）
【様式２－２】
※ □欄のあるものは、該当する項目を■に塗りつぶすこと。
1
2
3
4
5
6
： ㎞ （最寄： ）
： ㎞
： ㎞ （最寄： ）
整備予定地
※位置図及び配置図を添付すること。
多良木町大字
整備計画書（事業所整備に関すること）
事業所名称（仮称）
サービス開始予定年月日 平成 年 月 日
日常生活圏域 （ 多良木町 ）日常生活圏域
地区名（字名等を記入） （ ）地区
整備予定地の選定理由
7
整備予定地周辺の環境
※整備予定地の位置図を添付すること。
駅から
役場から
病院から
8
建築のための法的各種開発規制等の状況
※該当なしの場合は欄内に「－」を、該当有りの場合は欄内に「○」を記載し、その状況等を様式３に記載すること。
※該当の有無に関わらず、様式３は必ず作成・提出すること。
農業振興地域の整備に関する法律及び農地法等
敷地に接する道路確認
上水道確認
下水道確認
防災上の地域指定
※整備予定地をハザードマップ上に示した図面を添付してください。整備予定地がハザードマップ上にない場合はハザードマップに「○○方面○○ｋｍ」というように記載し、提出すること。
※該当の有無に関わらず、ハザードマップは必ず作成・提出すること。
（該当なしの場合は「－」を、該当ありの場合は「○」を記載するとともに、浸水深等を記載すること。）
土石流危険渓流及び土石流氾濫域
地すべり危険箇所
急傾斜地崩壊危険箇所
河川氾濫浸水域 水系
想定される水深（ m未満）
㎡
㎡
10
11
12
16
17
18
公簿：9 予定地の面積及び地目
実測：地目：
整備予定地の所有関係
※整備予定地の写真を添付すること。
※登記事項証明書又は賃貸借確約書等を添付すること。
□自己所有 □購入予定 □借地 □その他（ ）
現所有者
※複数筆ある場合は、別途一覧表を作成のうえ添付すること。
所有者名：
住 所：
賃貸借契約の期間（予定を含む）
平成 年 月 ～ 平成 年 月
14道路の状況
敷地への２方向以上からのアクセス □可能 □不可能
前面道路の幅員 ｍ
13整備予定地に係る所有権以外の権利設定の状況
□無 □抵当権 □その他（ 権）
（抵当権等の権利設定がされている場合は、権利設定者の状況及び確実に抹消（登記）が可能な理由を具体的に記載すること。）
15駐車場の確保
敷地内： 来所者分 台、 職員分 台、 業務車分 台
敷地外： 来所者分 台、 職員分 台、 業務車分 台
建物の所有関係
※登記事項証明書又は賃貸借確約書等を添付すること。
□自己所有（予定を含む） □借家 □その他（ ）
現所有者所有者名：
住 所：
賃貸借契約の期間（予定を含む）
平成 年 月 ～ 平成 年 月
（定期）貸借権の登記 □有 □無
19施設整備区分
□新築 □増築 □その他（ ）
□改築（当初建築年月： 年 月）
（改築前の用途を具体的に記載すること。）
20
21 ㎡
22
23
24
25
26
27
28
29
建物
※建物配置図、各階平面図、立面図及び面積表を添付すること。
構造 造 階建て（うち、 階部分を当該施設として使用）
□耐火構造 □準耐火構造 □その他（ ）
建築面積
床面積１階 ㎡、 ２階 ㎡、 ３階 ㎡
合計 ㎡
実施予定事業所の所在する建物と同一の建物又は同一、隣接若しくは近接する敷地内の施設の有無
□有
□無
（「有」の場合、種別・サービスの概要を記入）
既存建物に係る安全面全ての部屋からベランダ等を通じ、屋外への避難経路の確保が可能か
□可能 □不可能
耐震対策等の状況（改築等の場合で当初建築年が昭和５６年５月以前の場合のみ記入すること。）
（耐震対策を既に実施した内容、もしくは今後の対策について具体的に記載すること。）
防災上配慮する事項
（その他、安全面への配慮について、優れていると思われる計画事項があれば、具体的に記載すること。）
木材利用促進又は新エネルギー等環境に配慮した事項
（その他、安全面への配慮について、優れていると思われる事項があれば、具体的に記載すること。）
地域交流スペースの予定 利用者と地域住民が交流するためのスペース □有 □無
特筆すべき事項（事業所整備）
（事業所整備について、優れていると思われる計画事項があれば、具体的に記載すること。）
※ □欄のあるものは、該当する項目を■に塗りつぶすこと。
1
2
3
5
4
管理者
※確定及び予定の場合は、経歴書（様式７）、資格証、修了証、従事確認票（参考様式１）等を添付すること。
□確定 □予定 □未定
（当該認知症高齢者グループホーム、又は同一敷地内事業所で兼務する他の職種：兼務の場合のみ記入）
計画作成担当者（介護支援専門員）
※確定及び予定の場合は、経歴書（様式７）、資格証、修了証、従事確認票（参考様式１）等を添付すること。
※複数名を確定及び予定している場合、それぞれ経歴書（様式７）、資格証、修了証、従事確認票（参考様式１）等を添付すること。
□確定（ 名） □予定（ 名） □未定
【様式２－３ ①】
整備計画書（事業所運営に関すること）
整備動機
（認知症高齢者グループホームの整備に応募する動機について、具体的に記載すること。）
運営方針
（認知症高齢者グループホームの運営方針について、具体的に記載すること。）
（認知症高齢者グループホームを運営するに足りる実績・経験について、具体的に記載すること。なお、特に経験がない場合は経験のある事業者等との連携及び支援の有無などを記載すること。）
6
7
（その他、優れていると思われる事項があれば、具体的に記載すること。）
9 トイレ
車椅子の人が利用できるトイレ予定
□有（ 箇所） □無
（その他、優れていると思われる事項があれば、具体的に記載すること。）
医療職の配置
※確定及び予定の場合は、経歴書（様式７）、資格証、修了証、従事確認票（参考様式１）等を添付すること。
※複数名を確定及び予定している場合、それぞれ経歴書（様式７）、資格証、修了証、従事確認票（参考様式１）等を添付すること。
□確定（ 名） □予定（ 名） □未定もしくは無
居室面積（１部屋あたり）（有効面積とすること。）
※予定面積も可とする。
※居室の面積が同一の場合
㎡
※居室の面積が異なる場合
㎡ ～ ㎡ （平均： ㎡）
8 浴室
２方向以上から介助できる個別浴槽設置予定 □有 □無
機械浴槽設置予定 □有 □無
10洗面
車椅子での利用を想定した洗面予定
□有（ 箇所 個） □無
（その他、優れていると思われる事項があれば、具体的に記載すること。）
11消防設備の有無
スプリンクラー予定 □有 □無
自動火災報知機予定 □有 □無
火災通報装置予定 □有 □無
12
協力医療機関
※承諾書（任意様式）等を得ている場合はその資料等を添付すること。
□確定（ 箇所） □未定
医療機関名 所在地 診療科目 病床数整備予定地との距離（道のり）
kｍ
kｍ
kｍ
kｍ
kｍ
14
介護保険の利用者１～３割負担を除く利用者負担（月30日換算）（家賃については、「様式２－３ ②」と一致するように作成すること。）（「様式５ 収支予算書」と整合性を図ること。）
項 目 費 用 額 （円） 算定方法
13
協力介護施設
※承諾書（任意様式）等を得ている場合はその資料等を添付すること。
□確定（ 箇所） □未定
施 設 名 所 在 地整備予定地との距離（道のり）
kｍ
光熱水費 円／月
おむつ代 円／月
家賃 円／月 ※様式２－３②と整合 性を図ること。
食費
円／月
（ 円／日）
管理費その他費用
項目 費用額 算定方法
円／月
入居一時金 □有（ 円） □無
敷金 □有（ 円） □無
（管理費には、建物修繕に係る修繕積立金、固定資産税等を含めてもかまいません。）
円／月
円／月
円／月
15
16
17
18
19
20
21
22特筆すべき事項（事業所運営）
（事業所運営について、優れていると思われる事項があれば、具体的に記載すること。）
サービス提供
（低所得の方への負担軽減や支援などの取り組みについて、具体的に記載すること。）
（身寄りのない方への負担軽減や支援などの取り組みについて、具体的に記載すること。）
（医療依存度の高い方への負担軽減や支援などの取り組みについて、具体的に記載すること。）
（ターミナルケアへの取組みについてどのように考えているか、具体的に記載すること。）
職員待遇等
（職員の採用についての考え方や人材確保の取り組み（採用方法、採用条件など）について具体的に記載すること。）
（職員の配置計画（職種、時間ごとの配置）並びに緊急時及び日常におけるバックアップ体制について具体的に記載すること。）
（職員の待遇（福利厚生を含む）について具体的に記載すること。）
【様式２－３ ②】
１ 定員 9人 ２ 想定している平均利用者数 人
３ 総建設費 円
円
円
円
円 …①
*法人が当該事業のために新たに用地購入した場合は、用地購入費を総建設費に含めてください。
財源 円
円
円 …②
差引（①－②）＝
円 …Ａ
円 …③
％…④
円 …Ｂ
9人÷ 20 円／人 …⑤
9人＝月 円／人…⑥
円/月
円/月
整備計画書（家賃の計算に関すること）
※認知症高齢者グループホームの整備にあたり町補助金を受ける場合には、公的補助という性格から、利用者の負担 軽減に活用してください。そのため、この計算表に基づいて、家賃の目安額を算出してください。※併設施設と一体建物の場合は、認知症高齢者グループホーム部分が占める面積の割合を乗じて算出してください。※事業者が社会福祉法人以外の法人の場合、固定資産税等、土地・建物の管理費は「利用者一人当たりの建設費 ・地代負担額」には含めず、家賃とは別に料金を設定してください。
設計監理費 ・・・補助対象外
建築工事費 ・・・補助対象
備品購入費 ・・・補助対象外
0
*その他 ・・・補助対象外
合 計 0
町補助金（施設整備費）
寄附金
合 計 0
認知症対応型共同生活介護施設整備費実質自己負担元本
４ 機構等借入金の利息償還
支払利息
上記支払利息のうち、認知症対応型共同生活介護施設整備費にかかる割合
施設整備に充てる借入金 円÷借入金 円＝ 割合
0
認知症対応型共同生活介護施設整備費実質自己負担利息（③×④） #VALUE!
５ 利用者１人あたりの建設費
（Ａ＋Ｂ） #VALUE!円÷*定員 年÷12月＝月
*定員は、想定している平均利用者数でも構いません。
６ 利用者１人あたりの地代負担額
月額土地賃貸借料 円÷*定員
（※「７ 利用者１人あたりの建設費・地代負担額」と「８ 法人としての家賃設定額」が異なる場合のみ記載。）
*定員は、想定している平均利用者数でも構いません。
７ 利用者１人あたりの建設費・地代負担額（⑤＋⑥） #VALUE!
８ 法人としての家賃設定額
９．「７ 利用者１人あたりの建設費・地代負担額」と「８ 法人としての家賃設定額」が異なる理由を記載してください。
【様式３】
確認日令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）
確認日令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）
確認日令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）
確認日令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）
確認日令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）
・確認結果
建築のための法的各種開発規制等の状況確認報告書
該当のあった項目
◎ （法律名、確認事項名）
・確認内容
・確認内容
◎ （法律名、確認事項名）
・確認内容
・確認結果
◎ （法律名、確認事項名）
・確認結果
◎ （法律名、確認事項名）
・確認内容
・確認結果
◎ （法律名、確認事項名）
・確認内容
・確認結果
◎ （法律名、確認事項名）
確認日：令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）○○ ○○（ ）
◎ （法律名、確認事項名）
確認日：令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）○○ ○○（ ）
◎ （法律名、確認事項名）
確認日：令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）○○ ○○（ ）
◎ （法律名、確認事項名）
確認日：令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）○○ ○○（ ）
応募者
法人名 （法人印）
代表者名
確認日：令和 年 月 日
該当のなかった項目
◎ （法律名、確認事項名）
確認先部署名
担当者名（役職名）○○ ○○（ ）
◎ （法律名、確認事項名）
確認日：令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）○○ ○○（ ）
◎ （法律名、確認事項名）
確認日：令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）○○ ○○（ ）
◎ （法律名、確認事項名）
確認日：令和 年 月 日
確認先部署名
担当者名（役職名）○○ ○○（ ）
上記のとおり相違ありません。
令和 年 月 日
※ 確認する際に，使用した資料や確認先から受領した資料等，参考となる資料がある場合は，この報告書に
添付して提出してください。
※ 確認する際は、各法令などにより、実際に許認可を行う機関に確認してください。
なお、確認が不十分な場合など、審査・選考に影響しますので、十分にご留意ください。
※ 該当の有無にかかわらず、必ず作成・提出してください。
【様式４】
１．建築の形態（単独／併設・合築の状況）
２．設置に係る総事業費
（１）事業費内訳 （単位：円）
認知症対応型共同生活介護事業所開設に係る資金計画書
法人名
事業所（施設）名（仮称）
施設種別 延床面積（㎡） ※予定含む 割合（％）
認知症対応型共同生活介護施設
その他合築事業所（ある場合のみ記入） 延床面積（㎡） ※予定含む 割合（％）
項目 総事業費うち当該地域密着型サービス事業費
（他施設と合築の場合）備考
土地取得関係費
合計延床面積（㎡） 合計割合（％）
100
※共有部分の算定にあたっては、占有床面積の総和に対する当該占有床面積の割合により按分すること。
当該認知症対応型共同生活介護施設のみの設置の場合は「総事業費」欄のみを記入。
外構工事費
建物建設関係費
内訳
土地購入費
土地権利費（敷金等）
その他
その他
その他
造成工事費
内訳
建築工事費（＊）
設計費
※項目及び記入欄が足りない場合は、適宜追加してください。※（＊）印がついた項目は、施設整備補助金の対象です。
小 計
内訳
備品購入費
運転資金(想定介護保険収入の２か月
その他
（２）財源内訳 （単位：円）
（３）自己資金の内訳 （単位：円）
（４）－１ 借入金の内訳（借入先（予定）別に記入） （単位：円）
利息 予定利率
（４）－２ 借入先への協議内容 ※ □欄のあるものは、該当する項目を■に塗りつぶすこと。
（５）寄附金の内訳 （単位：円）
項目 総事業費うち当該地域密着型サービス事業費
（他施設と合築の場合）備考
自己資金 （３）に内訳を記入すること。
内訳
法人預金預金残高証明書を添付すること。
その他（ ）
借入金（４）－１、（４）－２に内訳を記入すること。
その他
補助金補助金の内容が分かる書類を添付すること。
※項目及び記入欄が足りない場合は、適宜追加してください。
内 容 金額
計
内訳
寄附金 （５）に内訳を記入すること。
出資金
その他（ ）
計
※貸借対照表の勘定科目も記載すること。
借入先 借入額 合計
寄附予定者 寄附金額 法人等との関係 寄附履行の確認書類有無
計
借入先への利率等を含めた協議の実施
該当するものに○をし、括弧内に記入すること。
（協議の実施状況）
□実施している〔借入先： 〕 □実施していない
（折衝状況）
□書面による確約を得ている（写しを添付。任意様式） □口頭による確約を得ている □折衝中
実施している場合は利率等を含めた協議内容を記載すること。
※寄附予定者の同意を得て記載すること。また、寄附確約書を得ている場合は添付すること【参考様式５】。
計
【様式５】
令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日（開設予定日から２か年分）
１．１年目収支単価（円） 数量 収入額（円） 備考（数量の根拠等）
介護報酬（要介護１） 0介護報酬（要介護２） 0介護報酬（要介護３） 0介護報酬（要介護４） 0介護報酬（要介護５） 0（ ）加算 0
000000
単価（円） 数量 支出額（円） 備考（数量の根拠等）管理者 0
000
賞与 0福利厚生費 0交通費 0建物賃借料 0水道光熱費 0食材費 0通信費 0車両リース代 0車維持費（燃料費等） 0借入金返済 0
00
１年目収支
２．２年目収支単価（円） 数量 収入額（円） 備考（数量の根拠等）
介護報酬（要介護１） 0介護報酬（要介護２） 0介護報酬（要介護３） 0介護報酬（要介護４） 0介護報酬（要介護５） 0（ ）加算 0
000000
単価（円） 数量 支出額（円） 備考（数量の根拠等）管理者 0
000
賞与 0福利厚生費 0交通費 0建物賃借料 0水道光熱費 0食材費 0通信費 0車両リース代 0車維持費（燃料費等） 0借入金返済 0
00
２年目収支
※ 適宜枠を追加、拡大して記入してください。
認知症対応型共同生活介護事業所に係る収支予算書
収入
内容
介護保険収入
保険外収入
１年目収入額合計
収入
内容
介護保険収入
保険外収入
２年目収入額合計
支出
内容
人件費
事務所経費等
１年目支出額合計
支出
内容
人件費
事務所経費等
２年目支出額合計
1 令和
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
【様式６】
借 入 金 償 還 計 画 表
借 入 先 事業所名 法人名 区 分 １．既借入分 ２．新規借入分
返済回数
返済年度 元 金 利 息 合 計
償 還 財 源 内 訳
介護報酬 利用料 寄附金 その他
合計
※償還計画の根拠となる資料（積算資料）を添付すること。
【様式７】
－ ）
経歴書 （職務： ）
事業所又は施設の名称
カナ生年月日 年 月 日
氏名
電話番号
主 な 職 歴 等
住所（郵便番号
年 月 ～ 年 月 勤 務 先 等 職 務 内 容
地域福祉・介護保険に関する役員・委員団体活動等
年 月 ～ 年 月 団 体 等 職 務 内 容
職 務 に 関 連 す る 資 格
資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月
備 考 （研修等の受講の状況等）
※注１ 「経歴書」の後ろには、従事する職務（例：法人代表者、管理者 など）を記入してください。２ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。３ 基準上、必要となる資格・研修については特に漏れなく記載してください。なお、開設までに取得予定・受 講予定のものについては、予定と明記した上で記載してください。４ 資格証・修了証については写しを添付してください。
【様式８】
介護保険法第７８条の２第４項各号及び第６項各号の規定に 該当しない旨の誓約書
多良木町長 様
所在地
応募者 法人名
代表者名 法人印
今回の応募に際し、応募時及び選考された後においても、介護保険法第78条の２第４項
各号及び第６項各号の規定に該当しない旨を誓約いたします。
令和 年 月 日
【様式９】
※
※
※
※
２ 今回の応募者（法人・個人等）の代表者が個人として受けた行政処分
介護保険法等に基づく行政処分又は勧告の内容
平成１８年度以降の内容について記載すること。
「行政処分」とは、介護保険法、老人福祉法、社会福祉法及び医療法に基づく措置命令又は
指定（認可、許可）の取り消し等の処分をいう。
「勧告」とは、介護保険法に基づく勧告をいう。
「該当なし」又は「該当あり」のいずれかに「○」をすること。
１ 今回の応募者（法人・個人等）が受けた行政処分
該当なし
該当あり
・処分日 年 月 日
・処分内容
該当なし
該当あり
・処分日 年 月 日
・処分内容
３ 今回の応募者（法人・個人等）の代表者が他の法人等の代表者として受けた行政処分
該当なし
該当あり
・法人名
・処分日 年 月 日
・処分内容
（法人印）
・勧告を受けてとった措置の内容及び現状
該当なし
４ 今回の応募者（法人・個人等）が受けた勧告
該当なし
該当あり
・法人名
・勧告日 年 月 日
・勧告内容
該当あり
・勧告日 年 月 日
・勧告内容
・勧告を受けてとった措置の内容及び現状
５ 今回の応募者（法人・個人等）の代表者が他の法人の代表者として受けた勧告
令和 年 月 日
応募者
法人名
代表者名
上記のとおり相違ありません。
【様式１０】
【 E-Mail：[email protected] 】
多良木町 健康・保険課 高齢者支援係 行
令和 年 月 日（ ）
法人名
担当者
所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ－Mａｉｌ
質問にあたっての留意点
※ 質問は、この質問票に記入して電子メールまたは窓口に提出してください。それ以外の電話等
による質問は一切受け付けできません。また、質問受付期間を定めていますのでそれ以外の期
間における質問は一切受け付けできません。
※ メール送信後は、電話で多良木町役場 健康・保険課 高齢者支援係までメールした旨を伝え
てください。【 TEL:0966-42-1255 】
※ この質問票は、公募要項や応募申請書等の内容について回答するためのものであり、国・県の
関係法令や指針等の解釈についての考え方、また、本町の介護保険事業計画等についての質
問は受付できません。
※ 応募申請書の内容の考え方、方策など応募者が考えるべきものは一切受け付けません。
※ 質問者は開設希望者、法人職員に限らせていただきます。開設希望者から委託を受けた業者
などの第三者からの質問等は一切受付できません。
認知症対応型共同生活介護事業者応募に係る質問票
送信日
送信元
質問事項
（内容は簡潔に箇条書きでお願いします。）
【参考様式１】
1 従事する事業所の名称（仮称）
2 従事する事業所の所在地（開設予定地）
3 従事する職種
4 従事開始予定年月日
私は、上記のとおり従事する予定です。
令和 年 月 日
従事予定者の署名（直筆） （印）
記載方法
上記の１から４までの項目を事業者で記入のうえ、従事予定者が署名してください。
令和２年度認知症対応型共同生活介護事業者応募申込に係る
従事予定の確認票
【参考様式２】
（実印）
法人名 ○○○○ 代表者名 ○○○○ 様
記
売 却 確 約 書
私は，認知症対応型共同生活介護施設「（仮称）○○○○」の建設用地として，（法人名 ○○○○）
に対し，下記の財産を○○○○○○○○円で売却することを確約いたします。
なお，同財産に関して設定してある抵当権，賃借権等の所有権以外の権利は， 売却時までに解除
するとともに，登記の抹消をすることを確約いたします。
建設用地 多良木町大字○○○○字○○○ 番地
地 積 ○○○○㎡（公簿・実測）
令和 年 月 日
住 所（直筆）
氏 名（直筆）
【参考様式３】
法人名 ○○○○ 代表者名 ○○○○ 様
記
賃 貸 借 確 約 書
私は，認知症対応型共同生活介護施設「（仮称）○○○○」の整備運営のため，（法人名 ○○○○）に
対し，私が所有する下記の土地を賃貸借することを確約いたします。
なお，同土地に関して設定してある抵当権，賃借権等の所有権以外の権利は，賃貸借開始時までに解除
するとともに，登記の抹消をすることを確約いたします。
氏 名（直筆） （実印）
建設用地 多良木町大字○○○○字○○○ 番地
地 積 ○○○○㎡（公簿・実測）
期 間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
賃借料 １月あたり（１年あたり） 円
令和 年 月 日
住 所（直筆）
【参考様式４】
地目 地籍（㎡） 所有者 抵当権の状況 抹消の方法 抹消の時期
1
2
3
4
5
6
7
8
※事業の安定性・持続性を確保する観点から、抵当権の抹消方法及び時期については、明確に記入してください。
整備予定地の抵当権設定状況一覧表
所在地
【参考様式５】
令和 年 月 日頃の予定
法人名 ○○○○ 代表者名 ○○○○ 様
運転資金 ○○○○○○○○円
寄 附 確 約 書
私は，認知症対応型共同生活介護施設「（仮称）○○○○」の整備運営のため，（法人名 ○○○○）
に対し，下記の財産を寄附することを確約いたします。
なお，同財産に対して設定してある抵当権，賃借権等の所有権以外の権利は，寄附時までに解除
するとともに，登記の抹消をすることを確約いたします。
また，追加資金が生じた場合，誠意をもって寄附金額の増加に応じるとともに，事業費の減額又は、
補助金の増額等が生じた場合においても，次のとおり財産を寄附いたします。
記
建設用地 多良木町大字○○○○字○○○ 番地
地 積 ○○○○㎡（公簿・実測）
現 金 建設資金 ○○○○○○○○円
法人事務費 ○○○○○○○○円
寄附の時期
令和 年 月 日
住 所（直筆）
氏 名（直筆） 実印
２年度 ３年度
地元説明
・説明会
・地元協議
設計関係
・実施設計
・確認申請
・積算、見積
工事関係
・杭工事
・土工事
・電気設備工事
・躯体工事
・外装工事
・内装工事
・検査
・開設
開設準備
・職員採用
・職員研修
・運営規程等作成
・備品搬入
(注）追加する工程がある場合は、適宜記入してください。
事業工程表
法人名：
4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 5月11月 12月 1月 2月 3月 4月
【参考様式６】
【参考様式７】
様
所在地
法人名
代表者名 （法人印）
（辞退理由）
担当者連絡先
記
令和 年 月 日
多良木町長
認知症対応型共同生活介護事業者応募辞退届
令和 年 月 日付けで貴町へ認知症対応型共同生活介護事業者応募申請書を
提出したところですが、下記理由により辞退することになりましたので届出いたします。
担当者名
所 属
電 話
ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌ
参 考 資 料
認知症対応型共同生活介護施設の各基準についての概略は、下記のとおりですが詳細な基準については、「介護保険法
及び関係法令等」、「多良木町指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成25
年多良木町条例第８号）」を参照して下さい。
代表者基準 （１）特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所
等の従業者若しくは、訪問介護員等として認知症である者の介護に従事した経験、または保健医療サービス若し くは、福祉サービスの経営に携わった経験を有し、必要な研修を修了していることが代表者となるための基準と なります。
管理者基準 （１）特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所
等の従業者、訪問介護員等として、３年以上認知症である者の介護に従事した経験があり、必要な研修を修了し ていることが管理者となるための基準となります。
施設基準（概略） （１）１ユニット 定員９名 （２）居室定員 １人／室 （３）居室面積 床面積 ７．４３㎡以上 （４）居室以外 居間・食堂・台所・浴室・消火設備の整備 （５）居間・食堂 居間と食堂は同一の場所とできる。 など
従業者の員数基準（１ユニットごとの従事者） （１）日 中 常勤換算方法で利用者３名に対して１名以上の従事者が必要 （２）夜間・深夜 夜勤従事者（宿直勤務を除く）を、夜間深夜の時間帯を通じて１人以上必要 （３）常 勤 介護従事者のうち最低１名は常勤
