同

有 無 老

控配 扶養人数

老人

１ ２ ３

特定 同

扶養障害

特別 普通 特

本人該当

障害 勤学

ひとり普

１ ２ １ ２ ５

専従

他専

配専

２

その他

未満

世 帯 識 別 世 帯 番 号

宛 名 番 号 行 政 区

氏 名

生 年 月 日 区 分

資 料 番 号

大･昭平･令

区分

氏名

続柄

障害

生年月日

個人番号

住所

・ ・身体･知的･精神程度 級

（別居している場合に記入）

大･昭平･令

区分

氏名

続柄

障害

生年月日

個人番号

住所

・ ・身体･知的･精神程度 級

（別居している場合に記入）

大･昭平･令

区分

氏名

続柄

障害

生年月日

個人番号

住所

・ ・身体･知的･精神程度 級

（別居している場合に記入）

大･昭平･令

区分

氏名

続柄

障害

生年月日

個人番号

住所

・ ・身体･知的･精神程度 級

（別居している場合に記入）

大･昭平･令

区分

氏名

続柄

障害

生年月日

個人番号

住所

・ ・身体･知的･精神程度 級

（別居している場合に記入）

大･昭平･令

障害

生年月日 ・ ・

身体･知的･精神程度 級

続柄

大･昭平･令

生年月日 ・ ・

氏名個人番号

区分

専従者給与（控除）額円

現住所

氏名

生年月日

フリガナ

蓮田市

同上

印

令和３年

職業

個人番号

世帯主の氏名 世帯主から見た続柄

損害の原因 損害年月日 損害を受けた資産の種類

損害金額

支払った医療費等 保険金などで補てんされる金額

保険金などで補てんされる金額 差引損失額のうち災害関連支出の金額

社会保険の種類 支払った保険料 社会保険の種類 支払った保険料

新生命保険料の計 旧生命保険料の計

新個人年金保険料の計 旧個人年金保険料の計

介護医療保険料の計

地震保険料の計 旧長期損害保険料の計

国民健康保険 国民年金

続継意任険保護介後期高齢者医療保険

源泉徴収票の社会保険料

合 計

大・昭・平・令 年 月 日生

電話番号

雑損控除

医療費控除

社会保険料控 除

生命保険料控 除

地震保険料控 除

⑬

⑮

⑯

平令 ・ ・

円円円

円円

円

円

円

円

円

円

円

円円

円円

円

円円

円

⑰～⑱

⑲

⑳

□

□

□

勤労学生

障害の程度

寡婦､ひとり親本人該当

□ 死別 □ 離婚 □ 生死不明等

身体 ・ 知的 ・ 精神（程度 級）

個人番号

配 偶 者 の合計所得金額

（学校名）

氏名住所

同一生計配偶者（控除対象配偶者を除く）

（控除対象外）

（別居している場合に記入）

○ ○～配偶者控除・

配偶者特別控除･

同一生計配偶者

アイウエオ

カ

キ

ケコサシ①②③④⑤⑥

営 業 等農 業不 動 産利 子配 当給 与

（内専従者給与）

雑公的年金等

そ の 他短 期長 期一 時営 業 等農 業

事業不 動 産利 子配 当給 与

総合譲渡

総合譲渡･一時所得合計

社会保険料控除小 規 模 企 業共済等掛金控除

生命保険料控除地震保険料控除寡婦､ひとり親控除

配偶者控除

勤労学生、障害者控除

配偶者特別控除扶養控除

雑損控除

控除合計

事業

□

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

医療費控除 区分

１

収

入

金

額

等

２

所

得

金

額

４

所得から差し引かれる金額

給与から差引き（特別徴収）自分で納付（普通徴収）

表蓮田市長あて

受付印

令和 年 月 日提 出

令和３年度分 市民税･県民税申告書この申告書には、令和２年中の内容を記入してください。 の欄には記入しないでください。

３所得から差し引かれる金額に関する事項

６事業専従者に関する事項

５給与･公的年金等に係る所得以外方は給与所得以外）の市民税･県民税の納税方法

資料有･裏面有

整理欄

上記記載項目の□追加 □削除

「

個人番号」

欄には、個人番号（

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう｡）

を記載してください。

基礎控除⑬から○までの計

（○＋○＋○）

○

○

円

寡婦

ク業 務 円

⑬⑭⑮⑯

○○○○○○○○

⑰～⑱⑲～⑳

雑

⑦⑧⑨⑩⑪

公的年金等業 務そ の 他雑所得合計（⑦＋⑧＋⑨）

⑫

円

円

円

□ ひとり親

裏７事業（営業･農業）所得･不動産所得に関する事項

８総合譲渡･一時所得の所得金額に関する事項

項 目 金 額（円）

項 目 金 額（円）

営

業

収

入

農

業

収

入

項 目 金 額（円）不動産収入

項 目 営 業 所 得 に対する経費（円）農 業 所 得 に対する経費（円）

不動産所得に対する経費（円）

給 料 ・ 雇 人 等

地代･家賃･小作料

水 道 光 熱 費

旅 費 ・ 交 通 費

通 信 費

借 入 金 利 子

損 害 保 険 料

租 税 公 課

消 耗 品 費

修 繕 費

減 価 償 却 費

経 費 計 Ｄ

必

要

経

費

売上（収入）金額

雑収入・家事消費

収 入 計 Ａ

期 首 棚 卸 高 ①

仕 入 金 額 ②

期 末 棚 卸 高 ③

差引金額（Ａ－Ｂ）Ｃ

差引減価（①＋②－③）Ｂ

収入計（①－②＋③）Ｃ

販 売 金 額

雑収入・家事消費

小 計

賃 貸 料

礼 金 ・ 権 利 金

更 新 料

収 入 計 Ｃ

期首②

期末③農産物の棚 卸 高

①

収入金額

売上原価等

収入金額

収

入

金

額

表面アに転記

表面イに転記

表面ウに転記 表面①に転記 表面②に転記 表面③に転記所得金額（Ｅ － Ｆ）

専 従 者 控 除 Ｆ

Ｅ専従者控除前の所得金額（Ｃ－Ｄ）

月円円

円円

円円

円円

円円

円円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

総合譲渡短 期

長 期

一 時

収 入 金 額 必 要 経 費

日 給 月 収

特 別 控 除 額差 引 金 額（収入金額－必要経費）所 得 金 額

（差引金額－特別控除額）

合計 ○＋〔（○＋○）コ サ シ

○コ

○サ

○シ

⑪

１

２

３

４

５

６

７

８

９

勤務先名

電話番号

勤務先所在地

賞 与 等

合 計

円円

代理人住所

代理人連絡先

代理人名

居住年月日

控除可能額

平･令 年 月 日

委任者からみた続柄

都道府県、市区町村分

埼玉県

蓮田市

条例指定分

埼玉県共同募金会､日本赤十字社埼玉県支部･都道府県､市区町村分（特例控除対象以外）

寄附先

寄附先

寄附先

配 当 割 額 控 除 額

株式譲渡所得割額控除額

名称

所在地

電話番号事業所

家屋敷

種目

申告不要制度適用 有□申告不要制度適用 有□

所得の生ずる場所

必 要 経 費

青色申告特別控除額

特例適用条文

所 得 金 額

収入金額

特別控除額

９給与所得の内訳

寄附金に関する事項

住宅借入金等特別控除に関する事項

この申告書の記入･提出の委任に関する事項

配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項

事業所･家屋敷

山林､退職､分離譲渡（短期･長期）所得の記載欄

収入がなかったかたの記載欄

（日給などの給与所得のある人で、源泉徴収票のない人は記入してください｡）

同居の親族を除く代理人の場合、以下もお書きください。（委任者による署名押印が必要となります｡）

委任者（申告者） 印

特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。

住所が蓮田市外にあり、蓮田市内に事務所・事業所又は家屋敷のあるかた

１

２

３

４

次のかたの扶養になっていた､又は援助を受けていた｡

保険、手当等を受けていた。

生活保護法による生活扶助を受けていた。

その他

住所

柄続のとたなあ名氏

雇用保険・労災保険・傷病者手当・遺族年金・障害年金・その他（ ）

受給期間 年 月から 年 月まで

（特例控除対象）

所得金額調整控除に関する事項

□ 本人･同一生計配偶者･扶養親族のいずれかが特別障害□

氏名フリガナ 個人番号

OT-649市民税・県民税申告書表 - コピーOT-649市民税・県民税申告書裏 - コピー