保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル bcst...

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保医発1130第3号 平成24年11月30日 地方厚生(支)局医療課長 都道府県民生主管部(局) 国民健康保険主管課(部)長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成24年12月1日から新たに保険適用となるので通知する。

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Page 1: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

保医発 1 1 3 0 第3号

平成2 4年 1 1月 3 0日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成24年12月1日から新たに保険適用となるので通知する。

Page 2: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

1.医科 (別紙)新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21400BZY00223000 マスタースクリーン IOS マスタースクリーン IOS 4560165532328 株式会社フクダ産業 呼吸抵抗計(広域周波数)

21400BZY00223000 電子スパイロメータ

21700BZY00318000 アイクリア アイクリア 4545773060579 ジェイ・ヒューイット株式会社 光線治療器(Ⅱ)

21800BZZ10102000 酸歩自由(フリー) 酸歩フリー 4582350174892 株式会社群馬コイケ 酸素供給調節器

221AFBZX00122000 ニロモニタ NIRO-200NX NIRO-200NX 4582389010062 浜松ホトニクス株式会社 光トポグラフィー

22400BZX00352000 Valon マルチスポットレーザ光凝固装置 Valon マルチスポットレーザコンソール(HS900BQ用)

4571148810845 株式会社日本ルミナス 眼科用光凝固装置

Valon マルチスポットレーザコンソール(HS900BM用)

4571148810852

Valon マルチスポットレーザコンソール(Valon990用)

4571148810869

22400BZX00353000 Vision One マルチカラーレーザ光凝固装置 Vision One マルチカラーレーザコンソール G/Y/R

4571148810876 株式会社日本ルミナス 眼科用光凝固装置

Vision One マルチカラーレーザコンソール G/Y 4571148810883

Vision One マルチカラーレーザコンソール Y/R 4571148810890

Vision One マルチカラーレーザコンソール G/R 4571148810906

Vision One マルチカラーレーザコンソール G 4571148810913

Vision One マルチカラーレーザコンソール Y 4571148810920

Vision One マルチカラーレーザコンソール R 4571148810937

22400BZX00385000 FLOW-i 麻酔システム Flow-i C20 4571130641006 マッケ・ジャパン株式会社 麻酔器 (Ⅱ)

Flow-i C30 4571130641013

Flow-i C40 4571130641020

22400BZX00387000 daVinci Si サージカルシステム サージョンコンソール 0886874102442 インテュイティブサージカル株式会社 手術用ロボット手術ユニット

0886874102497

ペイシェントカート 0886874102459

0886874102473

ビジョンカート 0886874102534

システムケーブル 0886874102527

インストゥルメントアーム用ドレープ 0886874100660

カメラ用ドレープ 0886874102565

カメラアーム用ドレープ 0886874102572

ペイシェントカートモニタ用ドレープ 0886874100677

ビジョンカートモニタ用ドレープ 0886874102589

22400BZX00393000 タッチワンデュオ タッチワンデュオ 4562264310142 大陽日酸株式会社 酸素供給調節器

224AABZX00070000 Interacoustics エクリプス Interacoustics Eclipse 5711117076677 オーティコン株式会社 誘発反応測定装置

224AABZX00070000 OAE検査装置

224AABZX00110000 MAICO イージーティンプ MAICO easyTymp 4260176120834 オーティコン株式会社 インピーダンスオージオメータ(Ⅱ)

224AABZX00110000 インピーダンスオージオメータ(Ⅲ)

224AABZX00118000 Interacoustics タイタン Interacoustics Titan 5711117082104 オーティコン株式会社 誘発反応測定装置

224AABZX00118000 OAE検査装置

224AABZX00118000 インピーダンスオージオメータ(Ⅱ)

224AABZX00118000 インピーダンスオージオメータ(Ⅲ)

224AABZX00151000 3次元眼底像撮影装置 3D OCT-1 3次元眼底像撮影装置 3D OCT-1 4562123285598 株式会社トプコン 眼底三次元画像解析装置

4562123285604

224AABZX00151000 3次元眼底像撮影装置 3D OCT-1 4562123285598 眼底カメラ(Ⅰ)

4562123285604

224AABZX00154000 MAICO MB11 聴性誘発反応測定装置 MAICO MB11 4260176120513 オーティコン株式会社 誘発反応測定装置

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1.医科 (別紙)新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

224AABZX00155000 デジタル脳波計 GES300クリニカル GS300 クリニカル (ポータブルタイプ) 4571326310129 株式会社ミユキ技研 脳波計

GS300 クリニカル (デスクトップタイプ) 4571326310136

224AABZX00157000 Interacoustics エクリプス M Interacoustics Eclipse M 5711117076677 オーティコン株式会社 誘発反応測定装置

224AABZX00157000 OAE検査装置

224AABZX00160000 電子内視鏡 EN-580T EN-580T 4547410210408 富士フイルム株式会社 内視鏡

224ABBZX00165000 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y0007

小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y0007

4953170918759 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

224ABBZX00173000 コーワ FM-700 コーワ FM-700 4987646806448 興和株式会社 レーザ前房蛋白細胞数検査装置

224AFBZX00129000 Stryker アースロスコープ 別表1のとおり 日本ストライカー株式会社 内視鏡

224AIBZX00042000 ポラリスカイネ PO-S ポラリスカイネ PO-S ミナト医科学株式会社 低周波治療器

224AIBZX00062000 ポラリスカイネ PO-3i ポラリスカイネ PO-3i ミナト医科学株式会社 低周波治療器

224AIBZX00063000 フォルティア フォルティア 株式会社日本メディックス 低周波治療器

224ALBZX00037000 メディパルエース メディパルエース MD300C1E 4582399710846 有限会社MASI パルスオキシメータ

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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21600BZY00350000 MMI 蘇生バッグ MMI 人工蘇生器 NVY,成人用 4946306088167 村中医療器株式会社 人工呼吸器

MMI 人工蘇生器 NVY,小児用 4946306088174

MMI 人工蘇生器 NVY,乳児用 4946306088181

エアー吸入アセンブリーNVY,蘇生バッグ用,(134°C対応), 黄色吸気弁付

4946306088198

エアー吸入アセンブリー用黄色弁3種類 4946306088204

21700BZZ00322000 MMI 救急用人工蘇生器 成人用 MMI 救急用人工蘇生器NVY,成人用(基本セット)

4946306088211 村中医療器株式会社 人工呼吸器

MMI 救急用人工蘇生器NVY,成人用(標準セット)

4946306088228

21800BZZ10076000 IVカテーテル Orphis CV Kit 4545428027117 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 植込型医薬品注入器

218ABBZX00202000 X線テレビシステム FLEXAVISION 別表2のとおり 株式会社島津製作所 診断用X線装置

218ABBZX00202000 デジタル撮影装置

220AKBZX00154000 フレキシブルビデオスコープ フレキシブルビデオスコープ 4571149088373 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4571149109801

4582450115382

4582450124308

221ABBZX00210000 診断用X線装置 RADspeed Pro 別表3のとおり 株式会社島津製作所 診断用X線装置

デジタル撮影装置

22200BZX00952000 インテリパップ インテリパップ DV51 スタンダードCPAP 加湿器付

4582399710730 有限会社MASI 在宅人工呼吸器(Ⅲ)

インテリパップ DV53 スタンダードプラスCPAP 4582399710808

インテリパップ DV53 スタンダードプラスCPAP 加湿器付

4582399710815

インテリパップ DV54 オートアジャストCPAP 加湿器付

4582399710747

22200BZX00952000 インテリパップ DV51 スタンダードCPAP 加湿器付

4582399710730 人工呼吸器

インテリパップ DV53 スタンダードプラスCPAP 4582399710808

インテリパップ DV53 スタンダードプラスCPAP 加湿器付

4582399710815

インテリパップ DV54 オートアジャストCPAP 加湿器付

4582399710747

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-210S eco 4987458655326 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ⑪ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)

¥1,730

FBA-230S eco 4987458655340

FBA-250S eco 4987458655364

20200BZZ00672000 FBA-210S eco 4987458655326 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑪ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)

¥1,730

FBA-230S eco 4987458655340

FBA-250S eco 4987458655364

21000BZZ00570000 バクスターカテーテル バクスターカテーテル BCSP 4544050094733 富士システムズ株式会社 ¥107,000

バクスターカテーテル BCST 4544050094740

バクスターカテーテル BCSTC 4544050094757

バクスターカテーテル BCS5 4544050094764

バクスターカテーテル BCS6 4544050094771

バクスターカテーテル BCS5A 4544050094788

バクスターカテーテル BCS6A 4544050094795

22300BZX00032000 カネカPTAカテーテル PE-W2 別表4のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル① 一般型 ア 標準型

¥54,100

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 心筋保護用貯液槽 4544753023726 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22400BZX00243000 キャプディール保護キャップセット キャプディール保護キャップセット 4987350610638 テルモ株式会社 001 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット ¥538

4987350610652

22400BZX00243000 キャプディール保護キャップセット 4987350610638 053 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット ¥538

4987350610652

22400BZX00243000 キャプディール保護キャップセット 4987350610638 004 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット ¥538

4987350610652

22400BZX00295000 Penumbra PX400 マイクロカテーテル Penumbra PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③ デタッチャブルコイル用

¥59,600

0814548011622

0814548011639

0814548011646

22400BZX00339000 CDH SOLERA LONGITUDE スパイナルシステム

別表5のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,000

22400BZX00346000 VuePoint OCT フィクセイションシステム 40mm ロッド 4571393434605 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,000

60mm ロッド 4571393434612

120mm ロッド 4571393434629

240mm ロッド 4571393434636

3.5mm - 5.5mm トランジション ロッド 4571393434643

240mm プリベントロッド 4571393434650

22400BZX00346000 35mm キール プレート 4571393434681 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) ¥40,000

40mm キール プレート 4571393434698

45mm キール プレート 4571393434704

22400BZX00346000 5mm ラミナフック 4571393434667 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥73,700

7mm ラミナフック 4571393434674

22400BZX00346000 4.5mm x 6mm コーティカル OC スクリュー 4571393434445 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥80,900

4.5mm x 8mm コーティカル OC スクリュー 4571393434452

4.5mm x 10mm コーティカル OC スクリュー 4571393434469

4.5mm x 12mm コーティカル OC スクリュー 4571393434476

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 ② 逆U字型

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22400BZX00346000 VuePoint OCT フィクセイションシステム 4.5mm x 14mm コーティカル OC スクリュー 4571393434483 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥80,900

4.5mm x 16mm コーティカル OC スクリュー 4571393434490

4.5mm x 18mm コーティカル OC スクリュー 4571393434506

4.5mm x 20mm コーティカル OC スクリュー 4571393434513

5.0mm x 6mm コーティカル OC スクリュー 4571393434520

5.0mm x 8mm コーティカル OC スクリュー 4571393434537

5.0mm x 10mm コーティカル OC スクリュー 4571393434544

5.0mm x 12mm コーティカル OC スクリュー 4571393434551

5.0mm x 14mm コーティカル OC スクリュー 4571393434568

5.0mm x 16mm コーティカル OC スクリュー 4571393434575

5.0mm x 18mm コーティカル OC スクリュー 4571393434582

5.0mm x 20mm コーティカル OC スクリュー 4571393434599

22400BZX00346000 別表6のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥103,000

22400BZX00346000 オフセット ラテラル コネクター 4571393434711 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター ¥46,400

オフセット ラテラル コネクター ロング 4571393434728

アキュート アングル オフセット コネクター 4571393434735

3.5mm - 3.5mm インライン ロッド コネクター 4571393434742

3.5mm - 5.5mm インライン ロッド コネクター 4571393434759

3.5mm - 3.5mm オフセット ロッド コネクター 4571393434766

3.5mm - 5.5mm オフセット ロッド コネクター 4571393434773

アイレット OC コネクター 4571393434780

22400BZX00346000 26mm フィックスド クロス コネクター 4571393434797 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 ¥66,500

28mm フィックスド クロス コネクター 4571393434803

30mm フィックスド クロス コネクター 4571393434810

32mm フィックスド クロス コネクター 4571393434827

34mm フィックスド クロス コネクター 4571393434834

36mm フィックスド クロス コネクター 4571393434841

38mm フィックスド クロス コネクター 4571393434858

40mm フィックスド クロス コネクター 4571393434865

42mm フィックスド クロス コネクター 4571393434872

44mm フィックスド クロス コネクター 4571393434889

46mm フィックスド クロス コネクター 4571393434896

48mm フィックスド クロス コネクター 4571393434902

50mm フィックスド クロス コネクター 4571393434919

22400BZX00349000 コンティニュームITシェル&Longevity ITライナーⅡ

コンティニュームITシェル (ユニホール) 4547038172461 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(Ⅰ) イ 特殊型(Ⅰ)

¥180,000

4547038172478

コンティニュームITシェル (マルチホール) 4547038172867

4547038172874

22400BZX00349000 Longevity ITライナー エレベート 4547038197693 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー(Ⅰ)

¥56,100

4547038197709

Longevity ITライナー オフセット 4547038197983

4547038197990

22400BZX00373000 CDH SOLERA 5.5/6.0 スパイナルシステム 別表7のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,000

22400BZX00373000 別表8のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥80,900

22400BZX00373000 別表9のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥103,000

5

Page 7: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22400BZX00374000 CDH SOLERA 5.5/6.0 スパイナルシステムTiロッド

5.5MM TI ALLOY ロッド ラインド 50CM 0643169263796 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,000

6.0MM TI ALLOY ロッド ラインド 50CM 0643169263376

22400BZX00375000 CDH SOLERA 5.5/6.0 スパイナルシステムCpTiロッド

別表10のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥49,000

22400BZX00384000 メリット ASAP アスピレーションカテーテル メリット ASAP アスピレーションカテーテル 0884450033005 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル③ 経皮的血栓除去用

¥51,800

22400BZX00386000 VLIFT バーテブラルボディ リプレイスメント システム

VLIFT ケージ 4546540557803 日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他 ¥345,000

4546540557810

4546540557827

4546540557858

4546540557865

4546540557872

22400BZX00389000 バリアックス鎖骨ロッキングプレート 別表11のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

22400BZX00390000 ヘッドウェイ ヘッドウェイ 4987350609076 テルモ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③ デタッチャブルコイル用

¥59,600

4987350609090

4987350609113

4987350609137

4987350609151

4987350609175

4987350609199

22400BZX00391000 ZNN CMネイルシステム 別表12のとおり ジンマー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥171,000

22400BZX00391000 ZNN CMラグスクリュー 0885836102544 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 ¥54,000

0885836102551

0885836102568

0885836102575

0885836102582

0885836102599

0885836102605

0885836102612

0885836102629

0885836102636

0885836102643

4547038213577

4547038213584

22400BZX00392000 バリアックス ディスタル フィブラ ストレートプレート バリアックス ディスタル フィブラ ストレートプレート 4546540667755 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

4546540667762

4546540667779

4546540667786

4546540667793

4546540667809

4546540667816

4546540667823

4546540667830

4546540667847

4546540667854

6

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22400BZX00394000 PEPAダイアライザーFDW FDW-10 4987671011619 日機装株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)

¥1,800

FDW-12 4987671011626

22400BZX00394000 FDW-15 4987671011633 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)

¥1,820

FDW-18 4987671011640

22400BZX00394000 FDW-21 4987671011657 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑫ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)

¥1,870

22400BZX00394000 FDW-10 4987671011619 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)

¥1,800

FDW-12 4987671011626

22400BZX00394000 FDW-15 4987671011633 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)

¥1,820

FDW-18 4987671011640

22400BZX00394000 FDW-21 4987671011657 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑫ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)

¥1,870

22400BZX00396000 ENDURANTⅡステントグラフトシステム 別表13のとおり 日本メドトロニック株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分)

¥1,520,000

22400BZX00396000 別表14のとおり 146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分)

¥286,000

22400BZX00399000 イマージPTCAバルーンカテーテル 別表15のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

¥79,100

22400BZX00400000 RKS脛骨プレート 別表16のとおり 京セラメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥61,300

22400BZX00401000 ノーベル VBR スパイナル PEEKシステム 別表17のとおり 株式会社アルファテック・パシフィック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥174,000

22400BZX00402000 プロファイル プレート(滅菌) プロファイルコンボ STD ストレートプレート 4546540541680 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S)

¥21,500

4546540541703

4546540541697

プロファイルコンボ STD Z-ナロープレート 4546540541772

プロファイルコンボ STD 3Dプレート 4546540541796

4546540541802

4546540541819

4546540541826

4546540541833

プロファイルコンボ STD ローテーションプレート 4546540541789

4546540542083

プロファイルコンボ COMP ストレートプレート 4546540541994

4546540542007

4546540542090

4546540542106

4546540542113

4546540542120

22400BZX00402000 別表18のとおり 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

22400BZX00402000 プロファイルコンボ STD ストレートプレート 4546540541383 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型

¥13,900

4546540541390

7

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22400BZX00402000 プロファイル プレート(滅菌) プロファイルコンボ STD 3Dプレート 4546540541451 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型

¥13,900

4546540541468

4546540541475

4546540541482

4546540541499

プロファイルコンボ STD ストレートプレート 4546540541505

4546540541529

プロファイルコンボ STD Z-ナロープレート 4546540541598

プロファイルコンボ STD プロングプレート 4546540541628

プロファイルコンボ STD 3Dプレート 4546540541635

4546540541642

4546540541659

4546540541666

4546540541673

22400BZX00402000 ワッシャー 4546540542939 063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー(Ⅰ) ¥2,860

4546540542946

4546540542953

22400BZX00403000 コロエントシステム チタンケージ コロエント LT型 4547081088504 ナカシマメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥174,000

4547081088511

4547081088528

4547081088535

4547081088542

コロエント LI型 4547081088368

4547081088375

4547081088382

4547081088399

4547081088405

4547081088412

4547081088429

4547081088436

4547081088443

4547081088450

4547081088467

4547081088474

4547081088481

4547081088498

22400BZX00404000 AVS Navigator インターボディケージ 別表19のとおり 日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥174,000

22400BZX00405000 オプティマイズドPCO オプティマイズドPCO 0613830170036 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\394

0613830170050

0613830170012

0613830169979

0613830170081

0613830169993

0613830170098

8

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22400BZX00405000 オプティマイズドPCO オプティマイズドPCO 0613830170074 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\394

0613830170104

0613830170159

0613830170111

0613830170173

0613830170128

0613830170135

22400BZX00406000 CBC セメントレス ステム 別表20のとおり 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥507,000

22400BZX00408000 CBH ボーン プリザービング ステム 別表21のとおり 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥507,000

22400BZX00409000 トライジェン ロープロファイルスクリュー 別表22のとおり スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 ¥21,400

22400BZX00412000 V-14ガイドワイヤー V-14 CONTROLWIRE SHORT TAPER 182CM

8714729799207 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥16,300

V-14 CONTROLWIRE SHORT TAPER 182CM ANGLED

8714729799214

V-14 CONTROLWIRE SHORT TAPER 300CM

8714729799221

V-14 CONTROLWIRE SHORT TAPER 300CM ANGLED

8714729799238

V-14 CONTROLWIRE LONG TAPER 182CM

8714729799245

V-14 CONTROLWIRE LONG TAPER 182CM ANGLED

8714729799252

V-14 CONTROLWIRE LONG TAPER 300CM

8714729799269

V-14 CONTROLWIRE LONG TAPER 300CM ANGLED

8714729799276

22400BZX00415000 未滅菌 ベアー スカルフィット 81040-○○○M 4544607466839 株式会社ベアーメディック 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ② カスタムメイド人工骨(M)

¥924,000

81041-○○○M 4544607466860

81042-○○○M 4544607466891

81043-○○○M 4544607466921

81050-○○○M 4544607466952

81051-○○○M 4544607466983

22400BZX00415000 81040-○○○S 4544607466822 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ① カスタムメイド人工骨(S)

¥818,000

81041-○○○S 4544607466853

81042-○○○S 4544607466884

81043-○○○S 4544607466914

81050-○○○S 4544607466945

81051-○○○S 4544607466976

22400BZX00415000 81040-○○○L 4544607466846 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ③ カスタムメイド人工骨(L)

¥947,000

81041-○○○L 4544607466877

81042-○○○L 4544607466907

81043-○○○L 4544607466938

81050-○○○L 4544607466969

81051-○○○L 4544607466990

22400BZX00416000 コロエントシステム チタンケージX 別表23のとおり ナカシマメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥174,000

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22400BZX00417000 Adler-Genus セメンテッド人工膝関節システム 大腿骨コンポーネント(セメント) 4987755007859 株式会社ロバート・リード商会 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥275,000

4987755007866

4987755007873

4987755007880

4987755007897

4987755007903

4987755007910

4987755007927

4987755007934

4987755007941

4987755007958

4987755007965

4987755007972

4987755007989

22400BZX00417000 脛骨コンポーネント(セメント)・脛骨トレイ 4987755007996 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥166,000

4987755008009

4987755008016

4987755008023

4987755008030

4987755008047

4987755008054

22400BZX00417000 膝蓋骨コンポーネント ・インセット型 4987755010187 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)

¥41,700

4987755010194

4987755010200

膝蓋骨コンポーネント ・リサーフェース型 4987755010217

4987755010224

4987755010231

22400BZX00417000 別表24のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥61,300

224ABBZX00141000 腎・尿管用NTバスケット鉗子シリーズ シュアキャッチNTバスケット,1.9Fr,120cm 4953170336416 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット ¥34,900

10

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販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15800BZZ01360000 バリクサー バリクサー 20G Cタイプ 4996404019198 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬

化療法用穿刺針¥4,360

バリクサー 21G Cタイプ 4996404019204

バリクサー 22G Cタイプ 4996404019211

バリクサー 23G Cタイプ 4996404019228

バリクサー 25G Cタイプ 4996404019235

バリクサー 20G Sタイプ 4996404019419

バリクサー 21G Sタイプ 4996404019426

バリクサー 22G Sタイプ 4996404019433

バリクサー 23G Sタイプ 4996404019440

バリクサー 25G Sタイプ 4996404019457

バリクサー Cタイプ20G ロックなし 4996404019464

バリクサー Cタイプ21G ロックなし 4996404019471

バリクサー Cタイプ22G ロックなし 4996404019488

バリクサー Cタイプ23G ロックなし 4996404019495

バリクサー Cタイプ25G ロックなし 4996404019501

バリクサー 25G Sタイプ 800mm/11190 4996404513740

16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527226578 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

4543527226585

4543527226592

4543527226608

4543527226615

4543527226622

4543527226639

4543527226646

4543527226653

4543527226660

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-30S eco 4987458655142 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ④ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)

¥1,710

FBA-50S eco 4987458655166

FBA-70S eco 4987458655180

FBA-90S eco 4987458655203

FBA-110S eco 4987458655227

FBA-130S eco 4987458655241

20200BZZ00672000 FBA-150S eco 4987458655265 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)

¥1,700

FBA-170S eco 4987458655289

FBA-190S eco 4987458655302

20200BZZ00672000 FBA-30S eco 4987458655142 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ④ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)

¥1,710

FBA-50S eco 4987458655166

FBA-70S eco 4987458655180

FBA-90S eco 4987458655203

FBA-110S eco 4987458655227

FBA-130S eco 4987458655241

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

11

Page 13: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-150S eco 4987458655265 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)

¥1,700

FBA-170S eco 4987458655289

FBA-190S eco 4987458655302

20700BZZ00125000 NRSチタンキャニュレイティドスクリュー 別表25のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (4) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・S)

¥19,000

20700BZZ00125000 別表26のとおり 060 固定用内副子(スクリュー) (5) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・L)

¥26,900

20700BZZ00637000 IVRガイドワイヤー Gekira Contralimb Wire 4562102640448 フィルメック株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥16,300

20900BZZ00608000 メディコール-G アンギオカテーテル CXカテーテル 4560106200293 フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

4560106201399

4560106202709

4560106203287

4560106203294

4560106203720

4560106201085

4560106202631

4560106203119

4560106203157

4560106203393

20900BZZ00608000 CXカテーテル 4560106202891 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型 ¥5,520

21000BZZ00570000 バクスターカテーテル バクスターカテーテル BCC 4544050094689 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 ① ストレート型

¥64,500

バクスターカテーテル BCN 4544050094696

バクスターカテーテル BCP 4544050094702

バクスターカテーテル BC130 4544050094719

バクスターカテーテル BCC130A 4544050094726

21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327090315 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

21200BZZ00644000 プログレート プログレート 4543334181169 テルモ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

4543334181176

4543334181299

4543334181305

21200BZZ00647000 グッドマスター AMOG150S 4544043094580 株式会社グッドテック 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

AMOG130S 4544043094573

AMOG090S 4544043094566

21300BZY00571000 マック ワン コロナリーガイディングカテーテル 6F MACH 1 AL1 8714729351153 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 ¥23,500

21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334181312 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-JL15SH 4544043094597 株式会社グッドテック 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥19,000

PF6-RU40 4544043094603

21500BZY00576000 バイオメット Vanguard 人工膝関節システム ベアリング 4560229937854 バイオメット・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥61,300

4560229938981

4560229938998

4560229939001

4560229939018

12

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販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

21500BZY00576000 バイオメット Vanguard 人工膝関節システム ベアリング 4560229939025 バイオメット・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥61,300

4560229939032

4560229939049

4560229937861

4560229939056

4560229939063

4560229939070

4560229939087

4560229939094

4560229939100

4560229939117

21500BZY00576000 別表27のとおり 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥65,400

21500BZZ00239000 アンギオカテーテル 別表28のとおり 株式会社ユー・ティ・エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,880

21500BZZ00336000 メディキットガイディングカテーテルMH メディキットガイディングカテーテルMH 4543527226677 東郷メディキット株式会社 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥19,000

4543527226684

4543527226691

4543527226707

4543527226714

21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ30 4907077826815 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ピン ② 胸骨・肋骨用

¥37,900

4987482320146

21500BZZ00616000 MDM コンプレッション ヒップ スクリュー システム サブラグスクリュー 4546937077877 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(スクリュー) (5) 中空スクリュー(生体用合金Ⅰ・L)

¥26,900

21600BZZ00094000 TMPマイクロカテーテル PROMINENT (プロマネント) 4580137875543 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

21600BZZ00564000 ラクロス PTCA バルーンカテーテル ラクロス PTCA バルーンカテーテル POWERED2

4543660017941 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

¥79,100

4543660017958

4543660017965

4543660017972

4543660017989

4543660017996

4543660018009

4543660018016

4543660018023

4543660018030

4543660018047

21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156351408 株式会社ユー・ティ・エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥46,400

4571156351415

4571156351422

4571156351439

4571156351446

4571156351453

4571156351460

4571156351477

13

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販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150387777 株式会社ユー・ティ・エム 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,670

4562150387784

4562150387791

4562150387807

4562150387814

4562150387821

21700BZZ00468000 キャリー 4562150387838 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,880

4562150387845

4562150387852

4562150387869

4562150387876

4562150387883

4562150387890

4562150387906

4562150387913

4562150387920

4562150387937

4562150387944

4562150387951

4562150387968

21700BZZ00468000 別表29のとおり 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥16,300

21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 4571156357783 株式会社ユー・ティ・エム 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥16,300

4571156357790

4571156357806

4571156357813

4571156357820

21800BZY10061000 コントゥアインプラント CI422コクレアインプラント 9321502020268 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インプラント(電極及び受信-刺激器)

¥1,580,000

21900BZX00929000 ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ALPHA

4543660017859 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑤ スリッピング防止型

¥135,000

4543660017866

4543660017873

4543660017880

4543660017897

4543660017903

4543660017910

4543660017927

4543660017934

21900BZZ00018000 TMP IABP バルーンカテーテル TMP IABP バルーンカテーテル 4580137879442 株式会社東海メディカルプロダクツ 128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル (2) 一般用末梢循環温存型

¥185,000

4580137879459

4580137879466

22000BZX00271000 ターゴンPFネイルシステム(滅菌) 別表30のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥171,000

22000BZX00271000 別表31のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 ¥54,000

22100BZX00855000 ThinFlapシステム 4.0mmエマージェンシースクリュークロス (5本入)

4562194961889 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,610

3.5mmエマージェンシースクリュークロス (1本入)

4562194961865

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販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22100BZX00855000 ThinFlapシステム 3.5mmエマージェンシースクリュークロス (5本入)

4562194961872 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,610

22100BZX00855000 シャントプレート 4562194961834 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型

¥18,200

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N オキシア人工心肺回路N 4987494090846 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494092505 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用

¥113,000

4987494091904

4987494091867

4987494092710

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092505 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥83,400

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092697 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000

4987494092703

4987494092130

4987494092505

4987494091904

4987494091867

4987494092710

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494093199 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092710 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494091904 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494091867 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥32,700

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092505 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

4987494091904

4987494091867

4987494092710

4987494092451

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494093199 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092697 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥18,400

4987494092703

4987494092130

4987494092505

4987494091904

4987494091867

4987494092710

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092697 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

4987494092703

4987494092130

4987494092505

4987494091904

4987494092710

15

Page 17: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494093199 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092697 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4987494092703

4987494092130

4987494092505

4987494091904

4987494091867

4987494092710

22200BZX00120000 インターサージカル i-gel インターサージカル i-gel O2 レサシ パックサイズ

4582450123912 エム・シー・メディカル株式会社 027 気管内チューブ (2) カフなし ¥618

インターサージカル i-gel O2 レサシ パックサイズ

4582450123929

インターサージカル i-gel O2 レサシ パックサイズ

4582450123936

22200BZX00571000 アパセラム-C5 C5-023-AA-098-M5SS 4961333219452 HOYA株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,920

C5-023-AA-099-M6S 4961333219469

C5-023-AA-100-M7M 4961333219476

C5-023-AA-101-M8L 4961333219483

C5-006-AA-181-M10LL 4961333219490

22200BZX00671000 JLLマイクロワイヤPLC ATHLETE Paddler HT 4545985000790 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥16,300

ATHLETE GLAIVE HT20 4545985000806

22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 両側ダンベルタイプ BS1002H 4582140606626 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり

¥239,000

両側ダンベルタイプ BS1003H 4582140606633

両側ダンベルタイプ BS1004H 4582140606640

両側ダンベルタイプ BS1005H 4582140606657

両側ダンベルタイプ BS1006H 4582140606664

両側ダンベルタイプ BS1007H 4582140606671

両側ダンベルタイプ BS1008H 4582140606688

両側ダンベルタイプ BS1009H 4582140606695

両側ダンベルタイプ BS1010H 4582140606701

両側ダンベルタイプ BS1012H 4582140606718

22200BZX00810000 アパセラム-L3 別表32のとおり HOYA株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 ¥38,900

22200BZX00871000 トレライトNV トレライトNV NV-15S 4960685100487 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)

¥1,700

トレライトNV NV-15U 4960685100494

22200BZX00871000 トレライトNV NV-15X 4960685100500 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)

¥1,820

22200BZX00871000 トレライトNV NV-15S 4960685100487 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ)

¥1,700

トレライトNV NV-15U 496068510049422200BZX00871000 トレライトNV NV-15X 4960685100500 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型(キール型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)

¥1,820

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 メラエクセライン回路N2 人工肺 4544753023504 泉工医科工業株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用

¥154,000

16

Page 18: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 メラエクセライン回路N2 メイン回路 4544753023542 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし ¥136,000

4544753023375

4544753023504

4544753023634

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 心筋保護回路 4544753023511 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600

4544753022798

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路 4544753023504 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路 4544753023306 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 リザーバ 4544753023504 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽 4544753022798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 ラインフィルター 4544753023375 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥18,400

4544753023504

4544753023634

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター 4544753023832 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター測定用セル

4544753023542 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

4544753023504

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 熱交換器 4544753023511 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800

4544753022798

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 安全弁 4544753023542 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4544753023375

4544753023504

4544753023634

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753023320 泉工医科工業株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用

¥142,000

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753023207 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用

¥154,000

4544753023344

4544753023405

4544753023351

4544753023221

4544753023733

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753023207 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり

¥72,600

4544753023344

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753023351 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし

¥54,600

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753023405 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥83,400

4544753023078

4544753023733

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メイン回路 4544753023177 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000

4544753023207

4544753023344

4544753023320

4544753023405

4544753023467

17

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販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 補助循環回路 4544753023078 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

4544753023214

4544753023351

4544753023221

4544753023733

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 心筋保護回路 4544753023726 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 血液濃縮回路 4544753023177 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

4544753023320

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路 4544753017084 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100

4544753023344

4544753023573

4544753023481

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 リザーバ 4544753023214 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

4544753023238

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 リザーバ 4544753023320 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥32,700

4544753023405

4544753023221

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 リザーバ 4544753023207 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥35,100

4544753023344

4544753023405

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ 4544753023207 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥18,400

4544753023344

4544753023320

4544753023405

4544753023467

4544753023337

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター 4544753023467 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,900

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 パラメータセル 4544753023177 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル

¥17,100

4544753023207

4544753023344

4544753023405

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 熱交換器 4544753023726 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 安全弁 4544753023207 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4544753023344

4544753023320

4544753023405

4544753023467

22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル BeeAT 4545985104504 日本ライフライン株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動機能付き

¥229,000

4545985104511

18

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2.歯科製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成24年12月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

221AKBZX00085000 ヴィンテージ MP 別表33のとおり 株式会社松風 広範囲顎骨支持型補綴用陶材

19

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)223ABBZX00056000 シグナム オペーク F シグナム オペーク F OA1 3G 4571197786931 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 040 歯冠用光重合硬質レジン 1g\694

シグナム オペーク F OA2 3G 4571197786948

シグナム オペーク F OA3 3G 4571197786955

シグナム オペーク F OA3.5 3G 4571197786962

シグナム オペーク F OA4 3G 4571197786979

シグナム オペーク F OB1 3G 4571197786986

シグナム オペーク F OB2 3G 4571197786993

シグナム オペーク F OB3 3G 4571197787006

シグナム オペーク F OB4 3G 4571197787013

シグナム オペーク F OC1 3G 4571197787020

シグナム オペーク F OC2 3G 4571197787037

シグナム オペーク F OC3 3G 4571197787044

シグナム オペーク F OC4 3G 4571197787051

シグナム オペーク F OD2 3G 4571197787068

シグナム オペーク F OD3 3G 4571197787075

シグナム オペーク F OD4 3G 4571197787082

22400BZX00398000 EL-BiOインプラント AMストレートフィクスチャ 4571271054321 株式会社プラントンジャパン 024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) ¥19,300

4571271054338

4571271054345

4571271054352

4571271054369

4571271054376

4571271054383

4571271054390

4571271054406

4571271054413

4571271054420

4571271054437

224ABBZX00146000 シグナム コンポジット 別表34のとおり ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 040 歯冠用光重合硬質レジン 1g\694

224ACBZX00057000 ギンガ スーパーコアー ギンガ スーパーコアー 4560230200534 ハイデンタル・ジャパン株式会社 011 歯科鋳造用銀合金 第1種(銀60%以上インジウム5%未満 JIS適合品)

1g\109

224ACBZX00057A01 イソライト スーパーコア イソライト スーパーコア 4560230200459 ハイデンタル・ジャパン株式会社 011 歯科鋳造用銀合金 第1種(銀60%以上インジウム5%未満 JIS適合品)

1g\109

224AFBZX00108000 シャイニーシルバー シャイニーシルバー 4582273753914 株式会社アイディエス 012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上インジウム5%以上 JIS適合品)

1g\145

224AKBZX00119000 ダニー コーテッド ニッケルチタン ワイヤー 別表35のとおり フォレスタデント・ジャパン株式会社 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) 1本\527

224AKBZX00120000 ダニー コーテッド ステンレス ワイヤー ダニー コーテッド ステンレス ワイヤー (ラウンド) 4562285680699 フォレスタデント・ジャパン株式会社 016 矯正用線(丸型) 1本\355

4562285680705

4562285680712

4562285680729

4562285680736

4562285680798

4562285680804

4562285680811

4562285680828

4562285680835

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

20

Page 22: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成24年12月1日

224AKBZX00120000 ダニー コーテッド ステンレス ワイヤー ダニー コーテッド ステンレス ワイヤー (レクト) 4562285680743 フォレスタデント・ジャパン株式会社 017 矯正用線(角型) 1本\261

4562285680750

4562285680767

4562285680774

4562285680781

4562285680842

4562285680859

4562285680866

4562285680873

4562285680880

224AKBZX00130000 オパールバンドセメント オパールバンドセメントトライアルキット 4571300029078 ULTRADENT JAPAN株式会社 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\834

オパールバンドセメントキット 4571300029085

21

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別表1 別表3 別表4製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

スコープ 外径1.9MM 0°スピードロック 4546540470690 RADspeed Pro 4540217033539 カネカPTAカテーテル PE-W2 4540778142596

スコープ 外径1.9MM 30°スピードロック 4546540470706 4540217033546 4540778142602

スコープ 外径2.3MM 0°スピードロック 4546540470867 4540217033553 4540778142619

スコープ 外径2.3MM 30°スピードロック 4546540470874 4540217033560 4540778142626

アースロスコープ オートクレーバブル 外径2.3MM 70°スピードロック 4546540470881 4540217033577 4540778142633アースロスコープ オートクレーバブル 外径2.3MMリバースカント30°Sロック 4546540470898 4540217033584 4540778142640

スコープ 2.7mm 70° スピードロック 4546540470850 4540217033591 4540778142657アースロスコープ オートクレーバブル ショート 外径2.7MM 0°スピードロック 4546540448675 4540217033607 4540778142664

スコープ ショート 2.7mm 30° スピードロック 4546540470775 4540217033614 4540778142671

スコープ ショート 2.7mm 70° スピードロック 4546540470782 4540217033621 4540778142688

スコープ 4mm 45° スピードロック 4546540448699 4540217033638 4540778142695

スコープ 外径4MM リバースカント 30°Sロック 4546540448705 4540217033645 4540778142718

スコープ ロング 4mm 0° スピードロック 4546540448774 4540217033652 4540778142725

スコープ ロング 4mm 30° スピードロック 4546540448781 4540217033669 4540778142732

スコープ ロング 4mm 70° スピードロック 4546540448798 4540217033676 4540778142749

ヒップスコープ 外径4MM 30° 4546540471062 4540217033683 4540778142756

ヒップスコープ 外径4MM 70° 4546540471079 4540217033690 4540778142763

Cマウントスコープ 外径1.9MM 30°スピードロック 4546540471000 4540217033706 4540778142770C-マウント アースロスコープ オートクレーバブル 外径2.3MM 0°スピードロック 4546540470966 4540217033713 4540778142787

Cマウントスコープ 外径2.3MM 30°スピードロック 4546540470973 4540217033720 4540778142794C-マウント アースロスコープ オートクレーバブル 外径2.3MM 70°スピードロック 4546540470980 4540217033737 4540778142800C-マウント アースロスコープ オートクレーバブル 外径2.3MM リバースカント30°ロック 4546540470997 4540217033744 4540778142817C-マウントアースロスコープオートクレーバブルショート 外径2.7MM 70°スピードロック 4546540448712 4540217033751

Cマウントスコープ ショート 2.7mm 30° スピードロック 4546540448729 4540217033768

Cマウントスコープ ショート 2.7mm 70° スピードロック 4546540471017 4540217033775C-マウントアースロスコープオートクレーバブルショート 外径2.7MMリバースカント 30°Sロック 4546540471024 4540217033782C-マウント アースロスコープ オートクレーバブル 外径2.7MM 0°スピードロック 4546540471031 4540217033799

Cマウントスコープ 外径2.7MM 30°スピードロック 4546540471048 4540217033805C-マウント アースロスコープ オートクレーバブル 外径2.7MM 70°スピードロック 4546540471055 4540217033812

Cマウントスコープ 外径4MM 0°スピードロック 4546540448736 4540217033829

Cマウントスコープ 外径4MM 30°スピードロック 4546540448743 4540217033836

Cマウントスコープ 外径4MM 70°スピードロック 4546540448750 4540217033843

Cマウントスコープ 外径4MMリバースカント 30°Sロック 4546540448767 4540217033850

IDEAL EYES Cマウントスコープ AC 4MM 0°スピードロック 4546540564894 4540217033867

IDEAL EYES Cマウントスコープ AC 4MM 30°スピードロック 4546540564900 4540217033874

IDEAL EYES Cマウントスコープ AC 4MM 70°スピードロック 4546540564917 4540217033881

IDEAL EYES Cマウントスコープ AC 4MM R-30°スピードロック 4546540564924 4540217033898

IDEAL EYES Cマウントスコープ AC 4MM ロング 30°スピードロック 4546540564931 4540217033904

IDEAL EYES Cマウントスコープ AC 4MM ロング 70°スピードロック 4546540564948 4540217033911

IDEAL EYES Cマウントスコープ AC 4MM ロングR-30°スピードロック 4546540564955 4540217033928

アースロスコープ ノンオートクレーバブル 外径1.9MM 30° 4546540537232 4540217033935

Cマウント スコープ 径2.3MM 30° 4546540448644 4540217034024

アースロスコープ ノンオートクレーバブル 外径2.3MM 30° 4546540537225 4540217034031

アースロスコープ ノンオートクレーバブル ショート 外径2.7MM 0° 4546540537249 4540217034048

アースロスコープ ノンオートクレーバブル ショート 外径2.7MM 30° 4546540537256 4540217034055

4540217034062

4540217034079

4540217034086

別表2 4540217039784

製品名 製品コード 4540217039791

FLEXAVISION 4540217038169 4540217039807

4540217038176 4540217039814

4540217038183 4540217039821

4540217038190 4540217039838

4540217038206 4540217039845

4540217038213 4540217039852

4540217038220 4540217039869

4540217038237 4540217039876

4540217038244 4540217039883

4540217038251 4540217039890

4540217038268 4540217039906

4540217038275 4540217039913

4540217038282 4540217040254

4540217038299 4540217040261

4540217038305 4540217040278

4540217038312 4540217040285

4540217038329 4540217040292

4540217038336 4540217040308

4540217038343 4540217040315

4540217038350 4540217040322

4540217038367 4540217040339

4540217038374 4540217040346

4540217038381 4540217040353

4540217038398 4540217040360

4540217040377

4540217040384

4540217040391

4540217040407

4540217040414

4540217040421

4540217040438

4540217040445

4540217040452

4540217040469

4540217040476

4540217040483

4540217040490

4540217040506

22

Page 24: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表5製品名 製品コード 製品名 製品コード

4.75MM CCM ロッド ストレート 30MM 0643169269491 4.75MM CCM+ ロッド ストレート 430MM 0643169269095

4.75MM CCM ロッド ストレート 40MM 0643169269484 4.75MM CCM+ ロッド ストレート 440MM 0643169269088

4.75MM CCM ロッド ストレート 50MM 0643169269477 4.75MM CCM+ ロッド ストレート 450MM 0643169269071

4.75MM CCM ロッド ストレート 60MM 0643169269460 4.75MM CCM+ ロッド ストレート 460MM 0643169269064

4.75MM CCM ロッド ストレート 70MM 0643169269453 4.75MM CCM+ ロッド ストレート 470MM 0643169269057

4.75MM CCM ロッド ストレート 80MM 0643169269446 4.75MM CCM+ ロッド ストレート 480MM 0643169269040

4.75MM CCM ロッド ストレート 90MM 0643169269439 4.75MM CCM+ ロッド ストレート 490MM 0643169269033

4.75MM CCM ロッド ストレート 100MM 0643169269422 4.75MM CCM+ ロッド ストレート 50CM 0643169269026

4.75MM CCM ロッド ストレート 110MM 0643169269415

4.75MM CCM ロッド ストレート 120MM 0643169269408

4.75MM CCM ロッド ストレート 130MM 0643169269392

4.75MM CCM ロッド ストレート 140MM 0643169269385

4.75MM CCM ロッド ストレート 150MM 0643169269378

4.75MM CCM ロッド ストレート 160MM 0643169269361

4.75MM CCM ロッド ストレート 170MM 0643169269354

4.75MM CCM ロッド ストレート 180MM 0643169269347

4.75MM CCM ロッド ストレート 190MM 0643169269330

4.75MM CCM ロッド ストレート 200MM 0643169269323

4.75MM CCM ロッド ストレート 210MM 0643169269316

4.75MM CCM ロッド ストレート 220MM 0643169269309

4.75MM CCM ロッド ストレート 230MM 0643169269293

4.75MM CCM ロッド ストレート 240MM 0643169269286

4.75MM CCM ロッド ストレート 250MM 0643169269279

4.75MM CCM ロッド ストレート 260MM 0643169269262

4.75MM CCM ロッド ストレート 270MM 0643169269736

4.75MM CCM ロッド ストレート 280MM 0643169269729

4.75MM CCM ロッド ストレート 290MM 0643169269712

4.75MM CCM ロッド ストレート 300MM 0643169269705

4.75MM CCM ロッド ストレート 310MM 0643169269699

4.75MM CCM ロッド ストレート 320MM 0643169269682

4.75MM CCM ロッド ストレート 330MM 0643169269675

4.75MM CCM ロッド ストレート 340MM 0643169269668

4.75MM CCM ロッド ストレート 350MM 0643169269651

4.75MM CCM ロッド ストレート 360MM 0643169269644

4.75MM CCM ロッド ストレート 370MM 0643169269637

4.75MM CCM ロッド ストレート 380MM 0643169269620

4.75MM CCM ロッド ストレート 390MM 0643169269613

4.75MM CCM ロッド ストレート 400MM 0643169269606

4.75MM CCM ロッド ストレート 410MM 0643169269590

4.75MM CCM ロッド ストレート 420MM 0643169269583

4.75MM CCM ロッド ストレート 430MM 0643169269576

4.75MM CCM ロッド ストレート 440MM 0643169269569

4.75MM CCM ロッド ストレート 450MM 0643169269552

4.75MM CCM ロッド ストレート 460MM 0643169269545

4.75MM CCM ロッド ストレート 470MM 0643169269538

4.75MM CCM ロッド ストレート 480MM 0643169269521

4.75MM CCM ロッド ストレート 490MM 0643169269514

4.75MM CCM ロッド ストレート 50CM 0643169269507

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 30MM 0643169269019

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 40MM 0643169269002

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 50MM 0643169268999

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 60MM 0643169268982

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 70MM 0643169268975

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 80MM 0643169268968

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 90MM 0643169268951

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 100MM 0643169268944

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 110MM 0643169268937

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 120MM 0643169268920

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 130MM 0643169268913

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 140MM 0643169268906

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 150MM 0643169268890

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 160MM 0643169268883

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 170MM 0643169268876

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 180MM 0643169268869

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 190MM 0643169268852

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 200MM 0643169268845

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 210MM 0643169268838

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 220MM 0643169268821

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 230MM 0643169268814

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 240MM 0643169268807

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 250MM 0643169268791

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 260MM 0643169268784

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 270MM 0643169269255

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 280MM 0643169269248

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 290MM 0643169269231

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 300MM 0643169269224

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 310MM 0643169269217

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 320MM 0643169269200

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 330MM 0643169269194

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 340MM 0643169269187

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 350MM 0643169269170

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 360MM 0643169269163

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 370MM 0643169269156

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 380MM 0643169269149

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 390MM 0643169269132

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 400MM 0643169269125

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 410MM 0643169269118

4.75MM CCM+ ロッド ストレート 420MM 0643169269101

23

Page 25: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表6 別表7製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

3.5mm x 10mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433387 4.0mm x 34mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434261 5.5MM CCM ロッド ストレート 50CM 0643169263802

3.5mm x 12mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433394 4.0mm x 36mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434278 5.5MM CCM+ ロッド ストレート 50CM 0643169263369

3.5mm x 14mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433400 4.0mm x 38mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434285 5.5MM CCM ロッド プリベンド 30MM 0643169263819

3.5mm x 16mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433417 4.0mm x 40mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434292 5.5MM CCM ロッド プリベンド 35MM 0643169263826

3.5mm x 18mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433424 3.5mm x 24mm フェイバード アングル PT ポリアキシャル スクリュー 4571393434308 5.5MM CCM ロッド プリベンド 40MM 0643169263833

3.5mm x 20mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433431 3.5mm x 26mm フェイバード アングル PT ポリアキシャル スクリュー 4571393434315 5.5MM CCM ロッド プリベンド 45MM 0643169263840

3.5mm x 22mm ポリアキシャル スクリュ 4571393433448 3.5mm x 28mm フェイバード アングル PT ポリアキシャル スクリュー 4571393434322 5.5MM CCM ロッド プリベンド 50MM 0643169263857

3.5mm x 24mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433455 3.5mm x 30mm フェイバード アングル PT ポリアキシャル スクリュー 4571393434339 5.5MM CCM ロッド プリベンド 55MM 0643169263864

3.5mm x 26mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433462 3.5mm x 32mm フェイバード アングル PT ポリアキシャル スクリュー 4571393434346 5.5MM CCM ロッド プリベンド 60MM 0643169263871

3.5mm x 28mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433479 3.5mm x 34mm フェイバード アングル PT ポリアキシャル スクリュー 4571393434353 5.5MM CCM ロッド プリベンド 65MM 0643169263888

3.5mm x 30mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433486 3.5mm x 36mm フェイバード アングル PT ポリアキシャル スクリュー 4571393434360 5.5MM CCM ロッド プリベンド 70MM 0643169263895

3.5mm x 32mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433493 3.5mm x 24mm フェイバード アングル SPT ポリアキシャル スクリュー 4571393434377 5.5MM CCM ロッド プリベンド 75MM 0643169263901

3.5mm x 34mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433509 3.5mm x 26mm フェイバード アングル SPT ポリアキシャル スクリュー 4571393434384 5.5MM CCM ロッド プリベンド 80MM 0643169263277

3.5mm x 36mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433516 3.5mm x 28mm フェイバード アングル SPT ポリアキシャル スクリュー 4571393434391 5.5MM CCM ロッド プリベンド 85MM 0643169263284

3.5mm x 38mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433523 3.5mm x 30mm フェイバード アングル SPT ポリアキシャル スクリュー 4571393434407 5.5MM CCM ロッド プリベンド 90MM 0643169263291

3.5mm x 40mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433530 3.5mm x 32mm フェイバード アングル SPT ポリアキシャル スクリュー 4571393434414 5.5MM CCM ロッド プリベンド 95MM 0643169263307

3.5mm x 42mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433547 3.5mm x 34mm フェイバード アングル SPT ポリアキシャル スクリュー 4571393434421 5.5MM CCM ロッド プリベンド 100MM 0643169263314

3.5mm x 44mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433554 3.5mm x 36mm フェイバード アングル SPT ポリアキシャル スクリュー 4571393434438 5.5MM CCM ロッド プリベンド 105MM 0643169263321

3.5mm x 46mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433561 5.5MM CCM ロッド プリベンド 110MM 0643169263338

3.5mm x 48mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433578 5.5MM CCM ロッド プリベンド 115MM 0643169263345

3.5mm x 50mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433585 5.5MM CCM ロッド プリベンド 120MM 0643169263352

4.0mm x 10mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433592 6.0MM CCM ロッド ストレート 50CM 0643169263383

4.0mm x 12mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433608 6.0MM CCM+ ロッド ストレート 50CM 0643169263581

4.0mm x 14mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433615 6.0MM CCM ロッド プリベンド 30MM 0643169263390

4.0mm x 16mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433622 6.0MM CCM ロッド プリベンド 35MM 0643169263406

4.0mm x 18mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433639 6.0MM CCM ロッド プリベンド 40MM 0643169263413

4.0mm x 20mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433646 6.0MM CCM ロッド プリベンド 45MM 0643169263420

4.0mm x 22mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433653 6.0MM CCM ロッド プリベンド 50MM 0643169263437

4.0mm x 24mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433660 6.0MM CCM ロッド プリベンド 55MM 0643169263444

4.0mm x 26mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433677 6.0MM CCM ロッド プリベンド 60MM 0643169263451

4.0mm x 28mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433684 6.0MM CCM ロッド プリベンド 65MM 0643169263468

4.0mm x 30mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433691 6.0MM CCM ロッド プリベンド 70MM 0643169263475

4.0mm x 32mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433707 6.0MM CCM ロッド プリベンド 75MM 0643169263482

4.0mm x 34mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433714 6.0MM CCM ロッド プリベンド 80MM 0643169263499

4.0mm x 36mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433721 6.0MM CCM ロッド プリベンド 85MM 0643169263505

4.0mm x 38mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433738 6.0MM CCM ロッド プリベンド 90MM 0643169263512

4.0mm x 40mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433745 6.0MM CCM ロッド プリベンド 95MM 0643169263529

4.0mm x 42mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433752 6.0MM CCM ロッド プリベンド 100MM 0643169263536

4.0mm x 44mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433769 6.0MM CCM ロッド プリベンド 105MM 0643169263543

4.0mm x 46mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433776 6.0MM CCM ロッド プリベンド 110MM 0643169263550

4.0mm x 48mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433783 6.0MM CCM ロッド プリベンド 115MM 0643169263567

4.0mm x 50mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433790 6.0MM CCM ロッド プリベンド 120MM 0643169263574

4.5mm x 10mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433806

4.5mm x 12mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433813

4.5mm x 14mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433820

4.5mm x 16mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433837

4.5mm x 18mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433844

4.5mm x 20mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433851

4.5mm x 22mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433868

4.5mm x 24mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433875

4.5mm x 26mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433882

4.5mm x 28mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433899

4.5mm x 30mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433905

4.5mm x 32mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433912

4.5mm x 34mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433929

4.5mm x 36mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433936

4.5mm x 38mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433943

4.5mm x 40mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433950

4.5mm x 42mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433967

4.5mm x 44mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433974

4.5mm x 46mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433981

4.5mm x 48mm ポリアキシャル スクリュー 4571393433998

4.5mm x 50mm ポリアキシャル スクリュー 4571393434001

3.5mm x 10mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434018

3.5mm x 12mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434025

3.5mm x 14mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434032

3.5mm x 16mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434049

3.5mm x 18mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434056

3.5mm x 20mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434063

3.5mm x 22mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434070

3.5mm x 24mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434087

3.5mm x 26mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434094

3.5mm x 28mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434100

3.5mm x 30mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434117

3.5mm x 32mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434124

3.5mm x 34mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434131

4.0mm x 10mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434148

4.0mm x 12mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434155

4.0mm x 14mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434162

4.0mm x 16mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434179

4.0mm x 18mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434186

4.0mm x 20mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434193

4.0mm x 22mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434209

4.0mm x 24mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434216

4.0mm x 26mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434223

4.0mm x 28mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434230

4.0mm x 30mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434247

4.0mm x 32mm フェイバード アングル ポリアキシャル スクリュー 4571393434254

24

Page 26: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表8製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

SO56 FAS 4.0X15 0643169251205 SO56 FAS 7.0X40 0643169250123 SO56 FAS 9.5X55 0643169250529

SO56 FAS 4.0X20 0643169251212 SO56 FAS 7.0X45 0643169250130 SO56 FAS 9.5X60 0643169250536

SO56 FAS 4.0X25 0643169251229 SO56 FAS 7.0X50 0643169250147 SO56 FAS 9.5X65 0643169250543

SO56 FAS 4.0X30 0643169251236 SO56 FAS 7.0X55 0643169250154 SO56 FAS 9.5X70 0643169253056

SO56 FAS 4.0X35 0643169251243 SO56 FAS 7.0X60 0643169250161 SO56 FAS 9.5X75 0643169253063

SO56 FAS 4.0X40 0643169251250 SO56 FAS 7.0X65 0643169250178 SO56 FAS 9.5X80 0643169253070

SO56 FAS 4.0X45 0643169251267 SO56 FAS 7.0X70 0643169250185 SO56 FAS 9.5X85 0643169253087

SO56 FAS 4.0X50 0643169251274 SO56 FAS 7.0X75 0643169250192 SO56 FAS 9.5X90 0643169253094

SO56 FAS 4.0X55 0643169251281 SO56 FAS 7.0X80 0643169250208 SO56 FAS 9.5X95 0643169253100

SO56 FAS 4.0X60 0643169251045 SO56 FAS 7.5X20 0643169250239 SO56 FAS 9.5X100 0643169250437

SO56 FAS 4.0X65 0643169250802 SO56 FAS 7.5X25 0643169250246 SO56 FAS 9.5X110 0643169250444

SO56 FAS 4.0X70 0643169250819 SO56 FAS 7.5X30 0643169250253 SO56 FAS 10.0X80 0643169251106

SO56 FAS 4.0X75 0643169250826 SO56 FAS 7.5X35 0643169250260 SO56 FAS 10.0X85 0643169251113

SO56 FAS 4.0X80 0643169250833 SO56 FAS 7.5X40 0643169250277 SO56 FAS 10.0X90 0643169251120

SO56 FAS 4.5X15 0643169250840 SO56 FAS 7.5X45 0643169250284 SO56 FAS 10.0X95 0643169251137

SO56 FAS 4.5X20 0643169250857 SO56 FAS 7.5X50 0643169250291 SO56 FAS 10.0X100 0643169251083

SO56 FAS 4.5X25 0643169250864 SO56 FAS 7.5X55 0643169250307 SO56 FAS 10.0X110 0643169251090

SO56 FAS 4.5X30 0643169250871 SO56 FAS 7.5X60 0643169250062 SO56 FAS 10.5X80 0643169251168

SO56 FAS 4.5X35 0643169250888 SO56 FAS 7.5X65 0643169249820 SO56 FAS 10.5X85 0643169251175

SO56 FAS 4.5X40 0643169250895 SO56 FAS 7.5X70 0643169249837 SO56 FAS 10.5X90 0643169251182

SO56 FAS 4.5X45 0643169250901 SO56 FAS 7.5X75 0643169249844 SO56 FAS 10.5X95 0643169251199

SO56 FAS 4.5X50 0643169250918 SO56 FAS 7.5X80 0643169249851 SO56 FAS 10.5X100 0643169251144

SO56 FAS 4.5X55 0643169250925 SO56 FAS 7.5X85 0643169249868 SO56 FAS 10.5X110 0643169251151

SO56 FAS 4.5X60 0643169250932 SO56 FAS 7.5X90 0643169249875

SO56 FAS 4.5X65 0643169250949 SO56 FAS 7.5X95 0643169249882

SO56 FAS 4.5X70 0643169250956 SO56 FAS 7.5X100 0643169250215

SO56 FAS 4.5X75 0643169250963 SO56 FAS 7.5X110 0643169250222

SO56 FAS 4.5X80 0643169250970 SO56 FAS 8.0X20 0643169249912

SO56 FAS 5.0X15 0643169250987 SO56 FAS 8.0X25 0643169249929

SO56 FAS 5.0X20 0643169250994 SO56 FAS 8.0X30 0643169249936

SO56 FAS 5.0X25 0643169251007 SO56 FAS 8.0X35 0643169249943

SO56 FAS 5.0X30 0643169251014 SO56 FAS 8.0X40 0643169249950

SO56 FAS 5.0X35 0643169251021 SO56 FAS 8.0X45 0643169249967

SO56 FAS 5.0X40 0643169251038 SO56 FAS 8.0X50 0643169249974

SO56 FAS 5.0X45 0643169251540 SO56 FAS 8.0X55 0643169249981

SO56 FAS 5.0X50 0643169251557 SO56 FAS 8.0X60 0643169249998

SO56 FAS 5.0X55 0643169251564 SO56 FAS 8.0X65 0643169250000

SO56 FAS 5.0X60 0643169251571 SO56 FAS 8.0X70 0643169250017

SO56 FAS 5.0X65 0643169251588 SO56 FAS 8.0X75 0643169250024

SO56 FAS 5.0X70 0643169251595 SO56 FAS 8.0X80 0643169250031

SO56 FAS 5.0X75 0643169251601 SO56 FAS 8.0X85 0643169250048

SO56 FAS 5.0X80 0643169251618 SO56 FAS 8.0X90 0643169250055

SO56 FAS 5.5X15 0643169251625 SO56 FAS 8.0X95 0643169250567

SO56 FAS 5.5X20 0643169251632 SO56 FAS 8.0X100 0643169249899

SO56 FAS 5.5X25 0643169251649 SO56 FAS 8.0X110 0643169249905

SO56 FAS 5.5X30 0643169251656 SO56 FAS 8.5X20 0643169250598

SO56 FAS 5.5X35 0643169251663 SO56 FAS 8.5X25 0643169250604

SO56 FAS 5.5X40 0643169251670 SO56 FAS 8.5X30 0643169250611

SO56 FAS 5.5X45 0643169251687 SO56 FAS 8.5X35 0643169250628

SO56 FAS 5.5X50 0643169251694 SO56 FAS 8.5X40 0643169250635

SO56 FAS 5.5X55 0643169251700 SO56 FAS 8.5X45 0643169250642

SO56 FAS 5.5X60 0643169251717 SO56 FAS 8.5X50 0643169250659

SO56 FAS 5.5X65 0643169251724 SO56 FAS 8.5X55 0643169250666

SO56 FAS 5.5X70 0643169251731 SO56 FAS 8.5X60 0643169250673

SO56 FAS 5.5X75 0643169251748 SO56 FAS 8.5X65 0643169250680

SO56 FAS 5.5X80 0643169251755 SO56 FAS 8.5X70 0643169250697

SO56 FAS 6.0X15 0643169251762 SO56 FAS 8.5X75 0643169250703

SO56 FAS 6.0X20 0643169251779 SO56 FAS 8.5X80 0643169250710

SO56 FAS 6.0X25 0643169251533 SO56 FAS 8.5X85 0643169250727

SO56 FAS 6.0X30 0643169251298 SO56 FAS 8.5X90 0643169250734

SO56 FAS 6.0X35 0643169251304 SO56 FAS 8.5X95 0643169250741

SO56 FAS 6.0X40 0643169251311 SO56 FAS 8.5X100 0643169250574

SO56 FAS 6.0X45 0643169251328 SO56 FAS 8.5X110 0643169250581

SO56 FAS 6.0X50 0643169251335 SO56 FAS 9.0X20 0643169250772

SO56 FAS 6.0X55 0643169251342 SO56 FAS 9.0X25 0643169250789

SO56 FAS 6.0X60 0643169251359 SO56 FAS 9.0X30 0643169250796

SO56 FAS 6.0X65 0643169251366 SO56 FAS 9.0X35 0643169250550

SO56 FAS 6.0X70 0643169251373 SO56 FAS 9.0X40 0643169250314

SO56 FAS 6.0X75 0643169251380 SO56 FAS 9.0X45 0643169250321

SO56 FAS 6.0X80 0643169251397 SO56 FAS 9.0X50 0643169250338

SO56 FAS 6.5X15 0643169251403 SO56 FAS 9.0X55 0643169250345

SO56 FAS 6.5X20 0643169251410 SO56 FAS 9.0X60 0643169250352

SO56 FAS 6.5X25 0643169251427 SO56 FAS 9.0X65 0643169250369

SO56 FAS 6.5X30 0643169251434 SO56 FAS 9.0X70 0643169250376

SO56 FAS 6.5X35 0643169251441 SO56 FAS 9.0X75 0643169250383

SO56 FAS 6.5X40 0643169251458 SO56 FAS 9.0X80 0643169250390

SO56 FAS 6.5X45 0643169251465 SO56 FAS 9.0X85 0643169250406

SO56 FAS 6.5X50 0643169251472 SO56 FAS 9.0X90 0643169250413

SO56 FAS 6.5X55 0643169251489 SO56 FAS 9.0X95 0643169250420

SO56 FAS 6.5X60 0643169251496 SO56 FAS 9.0X100 0643169250758

SO56 FAS 6.5X65 0643169251502 SO56 FAS 9.0X110 0643169250765

SO56 FAS 6.5X70 0643169251519 SO56 FAS 9.5X20 0643169250451

SO56 FAS 6.5X75 0643169251526 SO56 FAS 9.5X25 0643169250468

SO56 FAS 6.5X80 0643169250079 SO56 FAS 9.5X30 0643169250475

SO56 FAS 7.0X20 0643169250086 SO56 FAS 9.5X35 0643169250482

SO56 FAS 7.0X25 0643169250093 SO56 FAS 9.5X40 0643169250499

SO56 FAS 7.0X30 0643169250109 SO56 FAS 9.5X45 0643169250505

SO56 FAS 7.0X35 0643169250116 SO56 FAS 9.5X50 0643169250512

25

Page 27: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表9①製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

SO56 MAS 4.0X15 0643169272385 SO56 MAS 6.5X60 0643169251823 SO56 MAS 9.0X25 0643169255296

SO56 MAS 4.0X20 0643169252899 SO56 MAS 6.5X65 0643169251830 SO56 MAS 9.0X30 0643169255302

SO56 MAS 4.0X25 0643169252905 SO56 MAS 6.5X70 0643169251847 SO56 MAS 9.0X35 0643169255319

SO56 MAS 4.0X30 0643169252912 SO56 MAS 6.5X75 0643169251854 SO56 MAS 9.0X40 0643169255326

SO56 MAS 4.0X35 0643169252929 SO56 MAS 6.5X80 0643169251861 SO56 MAS 9.0X45 0643169255654

SO56 MAS 4.0X40 0643169252936 SO56 MAS 6.5X85 0643169251878 SO56 MAS 9.0X50 0643169255661

SO56 MAS 4.0X45 0643169252943 SO56 MAS 6.5X90 0643169251885 SO56 MAS 9.0X55 0643169255678

SO56 MAS 4.0X50 0643169252950 SO56 MAS 6.5X95 0643169251892 SO56 MAS 9.0X60 0643169255685

SO56 MAS 4.0X55 0643169252967 SO56 MAS 6.5X100 0643169252219 SO56 MAS 9.0X65 0643169255333

SO56 MAS 4.0X60 0643169252974 SO56 MAS 6.5X110 0643169252226 SO56 MAS 9.0X70 0643169255340

SO56 MAS 4.0X65 0643169252981 SO56 MAS 7.0X15 0643169251922 SO56 MAS 9.0X75 0643169255357

SO56 MAS 4.0X70 0643169252998 SO56 MAS 7.0X20 0643169251939 SO56 MAS 9.0X80 0643169255364

SO56 MAS 4.0X75 0643169253001 SO56 MAS 7.0X25 0643169251946 SO56 MAS 9.0X85 0643169255371

SO56 MAS 4.0X80 0643169253018 SO56 MAS 7.0X30 0643169251953 SO56 MAS 9.0X90 0643169255135

SO56 MAS 4.5X15 0643169253025 SO56 MAS 7.0X35 0643169251960 SO56 MAS 9.0X95 0643169254893

SO56 MAS 4.5X20 0643169253032 SO56 MAS 7.0X40 0643169251977 SO56 MAS 9.0X100 0643169255258

SO56 MAS 4.5X25 0643169253544 SO56 MAS 7.0X45 0643169251984 SO56 MAS 9.0X110 0643169255265

SO56 MAS 4.5X30 0643169253551 SO56 MAS 7.0X50 0643169251991 SO56 MAS 9.5X15 0643169254923

SO56 MAS 4.5X35 0643169253568 SO56 MAS 7.0X55 0643169252004 SO56 MAS 9.5X20 0643169254930

SO56 MAS 4.5X40 0643169253575 SO56 MAS 7.0X60 0643169252011 SO56 MAS 9.5X25 0643169254947

SO56 MAS 4.5X45 0643169253582 SO56 MAS 7.0X65 0643169252028 SO56 MAS 9.5X30 0643169254954

SO56 MAS 4.5X50 0643169253599 SO56 MAS 7.0X70 0643169252035 SO56 MAS 9.5X35 0643169254961

SO56 MAS 4.5X55 0643169253605 SO56 MAS 7.0X75 0643169252042 SO56 MAS 9.5X40 0643169254978

SO56 MAS 4.5X60 0643169253612 SO56 MAS 7.0X80 0643169252059 SO56 MAS 9.5X45 0643169254985

SO56 MAS 4.5X65 0643169253629 SO56 MAS 7.0X85 0643169252561 SO56 MAS 9.5X50 0643169254992

SO56 MAS 4.5X70 0643169253636 SO56 MAS 7.0X90 0643169252578 SO56 MAS 9.5X55 0643169255005

SO56 MAS 4.5X75 0643169253643 SO56 MAS 7.0X95 0643169252585 SO56 MAS 9.5X60 0643169255012

SO56 MAS 4.5X80 0643169253650 SO56 MAS 7.0X100 0643169251908 SO56 MAS 9.5X65 0643169255029

SO56 MAS 5.0X15 0643169253667 SO56 MAS 7.0X110 0643169251915 SO56 MAS 9.5X70 0643169255036

SO56 MAS 5.0X20 0643169253674 SO56 MAS 7.5X15 0643169252615 SO56 MAS 9.5X75 0643169255043

SO56 MAS 5.0X25 0643169253681 SO56 MAS 7.5X20 0643169252622 SO56 MAS 9.5X80 0643169255050

SO56 MAS 5.0X30 0643169253698 SO56 MAS 7.5X25 0643169252639 SO56 MAS 9.5X85 0643169255067

SO56 MAS 5.0X35 0643169253704 SO56 MAS 7.5X30 0643169252646 SO56 MAS 9.5X90 0643169255074

SO56 MAS 5.0X40 0643169253711 SO56 MAS 7.5X35 0643169252653 SO56 MAS 9.5X95 0643169255081

SO56 MAS 5.0X45 0643169253728 SO56 MAS 7.5X40 0643169252660 SO56 MAS 9.5X100 0643169254909

SO56 MAS 5.0X50 0643169253735 SO56 MAS 7.5X45 0643169252677 SO56 MAS 9.5X110 0643169254916

SO56 MAS 5.0X55 0643169253742 SO56 MAS 7.5X50 0643169252684 SO56 MAS 10.0X40 0643169253131

SO56 MAS 5.0X60 0643169253759 SO56 MAS 7.5X55 0643169252691 SO56 MAS 10.0X45 0643169253148

SO56 MAS 5.0X65 0643169253766 SO56 MAS 7.5X60 0643169252707 SO56 MAS 10.0X50 0643169253155

SO56 MAS 5.0X70 0643169253773 SO56 MAS 7.5X65 0643169252714 SO56 MAS 10.0X55 0643169253162

SO56 MAS 5.0X75 0643169253537 SO56 MAS 7.5X70 0643169252721 SO56 MAS 10.0X60 0643169253179

SO56 MAS 5.0X80 0643169253292 SO56 MAS 7.5X75 0643169252738 SO56 MAS 10.0X65 0643169253186

SO56 MAS 5.0X85 0643169253308 SO56 MAS 7.5X80 0643169252745 SO56 MAS 10.0X70 0643169253193

SO56 MAS 5.0X90 0643169253315 SO56 MAS 7.5X85 0643169252752 SO56 MAS 10.0X75 0643169253209

SO56 MAS 5.5X15 0643169253322 SO56 MAS 7.5X90 0643169252769 SO56 MAS 10.0X80 0643169253216

SO56 MAS 5.5X20 0643169253339 SO56 MAS 7.5X95 0643169252776 SO56 MAS 10.0X85 0643169253223

SO56 MAS 5.5X25 0643169253346 SO56 MAS 7.5X100 0643169252592 SO56 MAS 10.0X90 0643169253230

SO56 MAS 5.5X30 0643169253353 SO56 MAS 7.5X110 0643169252608 SO56 MAS 10.0X95 0643169253247

SO56 MAS 5.5X35 0643169253360 SO56 MAS 8.0X15 0643169252554 SO56 MAS 10.0X100 0643169253117

SO56 MAS 5.5X40 0643169253377 SO56 MAS 8.0X20 0643169252318 SO56 MAS 10.0X110 0643169253124

SO56 MAS 5.5X45 0643169253384 SO56 MAS 8.0X25 0643169252325 SO56 MAS 10.5X40 0643169253278

SO56 MAS 5.5X50 0643169253391 SO56 MAS 8.0X30 0643169252332 SO56 MAS 10.5X45 0643169253285

SO56 MAS 5.5X55 0643169253407 SO56 MAS 8.0X35 0643169252349 SO56 MAS 10.5X50 0643169253049

SO56 MAS 5.5X60 0643169253414 SO56 MAS 8.0X40 0643169252356 SO56 MAS 10.5X55 0643169252806

SO56 MAS 5.5X65 0643169253421 SO56 MAS 8.0X45 0643169252363 SO56 MAS 10.5X60 0643169252813

SO56 MAS 5.5X70 0643169253438 SO56 MAS 8.0X50 0643169252370 SO56 MAS 10.5X65 0643169252820

SO56 MAS 5.5X75 0643169253445 SO56 MAS 8.0X55 0643169252387 SO56 MAS 10.5X70 0643169252837

SO56 MAS 5.5X80 0643169253452 SO56 MAS 8.0X60 0643169252394 SO56 MAS 10.5X75 0643169252844

SO56 MAS 5.5X85 0643169253469 SO56 MAS 8.0X65 0643169252400 SO56 MAS 10.5X80 0643169252851

SO56 MAS 5.5X90 0643169253476 SO56 MAS 8.0X70 0643169252417 SO56 MAS 10.5X85 0643169252868

SO56 MAS 6.0X15 0643169253506 SO56 MAS 8.0X75 0643169252424 SO56 MAS 10.5X90 0643169252875

SO56 MAS 6.0X20 0643169253513 SO56 MAS 8.0X80 0643169252431 SO56 MAS 10.5X95 0643169252882

SO56 MAS 6.0X25 0643169253520 SO56 MAS 8.0X85 0643169252448 SO56 MAS 10.5X100 0643169253254

SO56 MAS 6.0X30 0643169252073 SO56 MAS 8.0X90 0643169252455 SO56 MAS 10.5X110 0643169253261

SO56 MAS 6.0X35 0643169252080 SO56 MAS 8.0X95 0643169252462 SO56 CNRMAS 4.5X15 0643169255708

SO56 MAS 6.0X40 0643169252097 SO56 MAS 8.0X100 0643169252783 SO56 CNRMAS 4.5X20 0643169255715

SO56 MAS 6.0X45 0643169252103 SO56 MAS 8.0X110 0643169252790 SO56 CNRMAS 4.5X25 0643169255722

SO56 MAS 6.0X50 0643169252110 SO56 MAS 8.5X15 0643169252493 SO56 CNRMAS 4.5X30 0643169255739

SO56 MAS 6.0X55 0643169252127 SO56 MAS 8.5X20 0643169252509 SO56 CNRMAS 4.5X35 0643169255746

SO56 MAS 6.0X60 0643169252134 SO56 MAS 8.5X25 0643169252516 SO56 CNRMAS 4.5X40 0643169255753

SO56 MAS 6.0X65 0643169252141 SO56 MAS 8.5X30 0643169252523 SO56 CNRMAS 4.5X45 0643169255760

SO56 MAS 6.0X70 0643169252158 SO56 MAS 8.5X35 0643169252530 SO56 CNRMAS 4.5X50 0643169255777

SO56 MAS 6.0X75 0643169252165 SO56 MAS 8.5X40 0643169252547 SO56 CNRMAS 4.5X55 0643169255784

SO56 MAS 6.0X80 0643169252172 SO56 MAS 8.5X45 0643169255142 SO56 CNRMAS 4.5X60 0643169255791

SO56 MAS 6.0X85 0643169252189 SO56 MAS 8.5X50 0643169255159 SO56 CNRMAS 4.5X65 0643169255807

SO56 MAS 6.0X90 0643169252196 SO56 MAS 8.5X55 0643169255166 SO56 CNRMAS 4.5X70 0643169255814

SO56 MAS 6.0X95 0643169252202 SO56 MAS 8.5X60 0643169255173 SO56 CNRMAS 4.5X75 0643169255821

SO56 MAS 6.0X100 0643169253483 SO56 MAS 8.5X65 0643169255180 SO56 CNRMAS 4.5X80 0643169255838

SO56 MAS 6.0X110 0643169253490 SO56 MAS 8.5X70 0643169255197 SO56 CNRMAS 5.0X15 0643169255845

SO56 MAS 6.5X15 0643169252233 SO56 MAS 8.5X75 0643169255203 SO56 CNRMAS 5.0X20 0643169255852

SO56 MAS 6.5X20 0643169252240 SO56 MAS 8.5X80 0643169255210 SO56 CNRMAS 5.0X25 0643169255869

SO56 MAS 6.5X25 0643169252257 SO56 MAS 8.5X85 0643169255227 SO56 CNRMAS 5.0X30 0643169255623

SO56 MAS 6.5X30 0643169252264 SO56 MAS 8.5X90 0643169255234 SO56 CNRMAS 5.0X35 0643169255388

SO56 MAS 6.5X35 0643169252271 SO56 MAS 8.5X95 0643169255241 SO56 CNRMAS 5.0X40 0643169255395

SO56 MAS 6.5X40 0643169252288 SO56 MAS 8.5X100 0643169252479 SO56 CNRMAS 5.0X45 0643169255401

SO56 MAS 6.5X45 0643169252295 SO56 MAS 8.5X110 0643169252486 SO56 CNRMAS 5.0X50 0643169255418

SO56 MAS 6.5X50 0643169252301 SO56 MAS 9.0X15 0643169255272 SO56 CNRMAS 5.0X55 0643169255425

SO56 MAS 6.5X55 0643169252066 SO56 MAS 9.0X20 0643169255289 SO56 CNRMAS 5.0X60 0643169255432

26

Page 28: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表9② 別表10製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

SO56 CNRMAS 5.0X65 0643169255449 SO56 CNRMAS 8.0X75 0643169254602 5.5MM CPTI ロッド ラインド 50CM 0643169263598

SO56 CNRMAS 5.0X70 0643169255456 SO56 CNRMAS 8.0X80 0643169254619 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 30MM 0643169263604

SO56 CNRMAS 5.0X75 0643169255463 SO56 CNRMAS 8.0X85 0643169254626 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 35MM 0643169263611

SO56 CNRMAS 5.0X80 0643169255470 SO56 CNRMAS 8.0X90 0643169254633 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 40MM 0643169263628

SO56 CNRMAS 5.5X15 0643169255487 SO56 CNRMAS 8.0X95 0643169254817 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 45MM 0643169263635

SO56 CNRMAS 5.5X20 0643169255494 SO56 CNRMAS 8.0X100 0643169254688 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 50MM 0643169263642

SO56 CNRMAS 5.5X25 0643169254367 SO56 CNRMAS 8.0X110 0643169254480 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 55MM 0643169263659

SO56 CNRMAS 5.5X30 0643169254374 SO56 CNRMAS 8.5X20 0643169254848 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 60MM 0643169263666

SO56 CNRMAS 5.5X35 0643169254381 SO56 CNRMAS 8.5X25 0643169254855 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 65MM 0643169263673

SO56 CNRMAS 5.5X40 0643169254398 SO56 CNRMAS 8.5X30 0643169254862 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 70MM 0643169263680

SO56 CNRMAS 5.5X45 0643169254152 SO56 CNRMAS 8.5X35 0643169254879 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 75MM 0643169263697

SO56 CNRMAS 5.5X50 0643169253919 SO56 CNRMAS 8.5X40 0643169254886 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 80MM 0643169263703

SO56 CNRMAS 5.5X55 0643169253926 SO56 CNRMAS 8.5X45 0643169254640 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 85MM 0643169263710

SO56 CNRMAS 5.5X60 0643169253933 SO56 CNRMAS 8.5X50 0643169254404 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 90MM 0643169263727

SO56 CNRMAS 5.5X65 0643169253940 SO56 CNRMAS 8.5X55 0643169254411 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 95MM 0643169263734

SO56 CNRMAS 5.5X70 0643169255555 SO56 CNRMAS 8.5X60 0643169254428 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 100MM 0643169263741

SO56 CNRMAS 5.5X75 0643169255562 SO56 CNRMAS 8.5X65 0643169254435 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 105MM 0643169263758

SO56 CNRMAS 5.5X80 0643169255579 SO56 CNRMAS 8.5X70 0643169254442 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 110MM 0643169263765

SO56 CNRMAS 6.0X15 0643169255586 SO56 CNRMAS 8.5X75 0643169254459 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 115MM 0643169263772

SO56 CNRMAS 6.0X20 0643169255593 SO56 CNRMAS 8.5X80 0643169254466 5.5MM CPTI ロッド プリベンド 120MM 0643169263789

SO56 CNRMAS 6.0X25 0643169255609 SO56 CNRMAS 8.5X85 0643169254473

SO56 CNRMAS 6.0X30 0643169255616 SO56 CNRMAS 8.5X90 0643169257108

SO56 CNRMAS 6.0X35 0643169254169 SO56 CNRMAS 8.5X95 0643169257115

SO56 CNRMAS 6.0X40 0643169254176 SO56 CNRMAS 8.5X100 0643169254824 別表11SO56 CNRMAS 6.0X45 0643169254183 SO56 CNRMAS 8.5X110 0643169254831 製品名 製品コード

SO56 CNRMAS 6.0X50 0643169254190 SO56 CNRMAS 9.0X20 0643169257146 バリアックス鎖骨ロッキングプレート 4546540686855

SO56 CNRMAS 6.0X55 0643169254206 SO56 CNRMAS 9.0X25 0643169257153 4546540686862

SO56 CNRMAS 6.0X60 0643169254213 SO56 CNRMAS 9.0X30 0643169257160 4546540686879

SO56 CNRMAS 6.0X65 0643169254220 SO56 CNRMAS 9.0X35 0643169257177 4546540686886

SO56 CNRMAS 6.0X70 0643169254237 SO56 CNRMAS 9.0X40 0643169257184 4546540686893

SO56 CNRMAS 6.0X75 0643169254244 SO56 CNRMAS 9.0X45 0643169257191 4546540686909

SO56 CNRMAS 6.0X80 0643169254251 SO56 CNRMAS 9.0X50 0643169257207 4546540686916

SO56 CNRMAS 6.5X15 0643169254268 SO56 CNRMAS 9.0X55 0643169257214 4546540686923

SO56 CNRMAS 6.5X20 0643169254275 SO56 CNRMAS 9.0X60 0643169257221 4546540686930

SO56 CNRMAS 6.5X25 0643169254282 SO56 CNRMAS 9.0X65 0643169257238 4546540686947

SO56 CNRMAS 6.5X30 0643169254299 SO56 CNRMAS 9.0X70 0643169257245 4546540686954

SO56 CNRMAS 6.5X35 0643169254305 SO56 CNRMAS 9.0X75 0643169257252 4546540686961

SO56 CNRMAS 6.5X40 0643169254312 SO56 CNRMAS 9.0X80 0643169257269 4546540686978

SO56 CNRMAS 6.5X45 0643169254329 SO56 CNRMAS 9.0X85 0643169257276 4546540686985

SO56 CNRMAS 6.5X50 0643169254336 SO56 CNRMAS 9.0X90 0643169257283 4546540686992

SO56 CNRMAS 6.5X55 0643169254343 SO56 CNRMAS 9.0X95 0643169257290 4546540687005

SO56 CNRMAS 6.5X60 0643169254350 SO56 CNRMAS 9.0X100 0643169257122 4546540687012

SO56 CNRMAS 6.5X65 0643169254695 SO56 CNRMAS 9.0X110 0643169257139 4546540687029

SO56 CNRMAS 6.5X70 0643169254701 SO56 CNRMAS 9.5X20 0643169257320 4546540687036

SO56 CNRMAS 6.5X75 0643169254718 SO56 CNRMAS 9.5X25 0643169257337 4546540687043

SO56 CNRMAS 6.5X80 0643169254725 SO56 CNRMAS 9.5X30 0643169257092 4546540687050

SO56 CNRMAS 7.0X20 0643169254732 SO56 CNRMAS 9.5X35 0643169257085 4546540687067

SO56 CNRMAS 7.0X25 0643169254749 SO56 CNRMAS 9.5X40 0643169257597 4546540687074

SO56 CNRMAS 7.0X30 0643169254756 SO56 CNRMAS 9.5X45 0643169257603 4546540687081

SO56 CNRMAS 7.0X35 0643169254763 SO56 CNRMAS 9.5X50 0643169257610 4546540687098

SO56 CNRMAS 7.0X40 0643169254770 SO56 CNRMAS 9.5X55 0643169257627 4546540687104

SO56 CNRMAS 7.0X45 0643169254787 SO56 CNRMAS 9.5X60 0643169256859 4546540687111

SO56 CNRMAS 7.0X50 0643169254794 SO56 CNRMAS 9.5X65 0643169256866 4546540687128

SO56 CNRMAS 7.0X55 0643169254800 SO56 CNRMAS 9.5X70 0643169256873 4546540687135

SO56 CNRMAS 7.0X60 0643169253957 SO56 CNRMAS 9.5X75 0643169256880 4546540687142

SO56 CNRMAS 7.0X65 0643169253964 SO56 CNRMAS 9.5X80 0643169256897 4546540687159

SO56 CNRMAS 7.0X70 0643169253971 SO56 CNRMAS 9.5X85 0643169256903 4546540687166

SO56 CNRMAS 7.0X75 0643169253988 SO56 CNRMAS 9.5X90 0643169256910 4546540687173

SO56 CNRMAS 7.0X80 0643169253995 SO56 CNRMAS 9.5X95 0643169256927 4546540687180

SO56 CNRMAS 7.5X20 0643169254022 SO56 CNRMAS 9.5X100 0643169257306 4546540687197

SO56 CNRMAS 7.5X25 0643169254039 SO56 CNRMAS 9.5X110 0643169257313 4546540687203

SO56 CNRMAS 7.5X30 0643169254046 SO56 CNRMAS 10.0X80 0643169255111 4546540687210

SO56 CNRMAS 7.5X35 0643169254053 SO56 CNRMAS 10.0X85 0643169255128

SO56 CNRMAS 7.5X40 0643169254060 SO56 CNRMAS 10.0X90 0643169255630

SO56 CNRMAS 7.5X45 0643169254077 SO56 CNRMAS 10.0X95 0643169255647

SO56 CNRMAS 7.5X50 0643169254084 SO56 CNRMAS 10.0X100 0643169255098

SO56 CNRMAS 7.5X55 0643169254091 SO56 CNRMAS 10.0X110 0643169255104

SO56 CNRMAS 7.5X60 0643169254107 SO56 CNRMAS 10.5X80 0643169255524

SO56 CNRMAS 7.5X65 0643169254114 SO56 CNRMAS 10.5X85 0643169255531

SO56 CNRMAS 7.5X70 0643169254121 SO56 CNRMAS 10.5X90 0643169255548

SO56 CNRMAS 7.5X75 0643169254138 SO56 CNRMAS 10.5X95 0643169255692

SO56 CNRMAS 7.5X80 0643169254145 SO56 CNRMAS 10.5X100 0643169255500

SO56 CNRMAS 7.5X85 0643169254657 SO56 CNRMAS 10.5X110 0643169255517

SO56 CNRMAS 7.5X90 0643169254664

SO56 CNRMAS 7.5X95 0643169254671

SO56 CNRMAS 7.5X100 0643169254008

SO56 CNRMAS 7.5X110 0643169254015

SO56 CNRMAS 8.0X20 0643169254497

SO56 CNRMAS 8.0X25 0643169254503

SO56 CNRMAS 8.0X30 0643169254510

SO56 CNRMAS 8.0X35 0643169254527

SO56 CNRMAS 8.0X40 0643169254534

SO56 CNRMAS 8.0X45 0643169254541

SO56 CNRMAS 8.0X50 0643169254558

SO56 CNRMAS 8.0X55 0643169254565

SO56 CNRMAS 8.0X60 0643169254572

SO56 CNRMAS 8.0X65 0643169254589

SO56 CNRMAS 8.0X70 0643169254596

27

Page 29: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表12 別表13製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ZNN CMロングネイル 0885836103008 ZNN CMロングネイル 0885836103268 ENDURANTⅡステントグラフトシステム(分岐型ステントグラフト) 0643169268371

0885836103039 0885836103299 0643169268388

0885836103060 0885836103329 0643169268395

0885836103091 0885836103350 0643169268401

0885836103121 0885836103381 0643169268418

0885836103152 0885836103411 0643169268425

0885836103183 0885836103442 0643169268432

0885836103213 0885836103473 0643169268449

0885836103244 0885836103503 0643169268456

0885836103275 0885836103534 0643169268463

0885836103305 0885836103565 0643169268470

0885836103336 0885836103596 0643169268487

0885836103367 0885836103626 0643169268494

0885836103398 0885836103657 0643169268500

0885836103428 0885836103688 0643169268517

0885836103459 0885836103718 0643169268524

0885836103480 0885836103749 0643169268531

0885836103510 0885836103770 0643169268548

0885836103541 0885836103800 0643169268555

0885836103572 0885836103831 0643169268562

0885836103602 4547038213454 0643169268579

0885836103633 4547038213461 0643169268586

0885836103664 4547038213478 0643169268593

0885836103695 4547038213485 0643169268609

0885836103725 4547038213492 0643169268616

0885836103756 4547038213508 0643169268623

0885836103787 4547038213515 0643169268630

0885836103817 4547038213522 0643169268647

4547038213218 4547038213539 0643169268654

4547038213225 4547038213546 0643169268661

4547038213232 4547038213553 0643169268678

4547038213249 4547038213560 0643169268050

4547038213256 ZNN CMショートネイル 0885836102766 0643169268067

4547038213263 0885836102803 0643169268029

4547038213270 0885836102841 0643169268036

4547038213287 0885836102889 0643169268043

4547038213294 0885836102773 0643169268104

4547038213300 0885836102810 0643169268111

4547038213317 0885836102858 0643169268074

4547038213324 0885836102896 0643169268081

0885836103015 0885836102780 0643169268098

0885836103046 0885836102827 0643169268159

0885836103077 0885836102865 0643169268166

0885836103107 0885836102902 0643169268128

0885836103138 0885836102797 0643169268135

0885836103169 0885836102834 0643169268142

0885836103190 0885836102872 0643169268203

0885836103220 0885836102919 0643169268210

0885836103251 ZNN CMアジアネイル 4547038200270 0643169268173

0885836103282 4547038200287 0643169268180

0885836103312 4547038200294 0643169268197

0885836103343 4547038200300 0643169268258

0885836103374 4547038200317 0643169268265

0885836103404 4547038200324 0643169268227

0885836103435 4547038200331 0643169268234

0885836103466 4547038200348 0643169268241

0885836103497 4547038200355 0643169268302

0885836103527 4547038200362 0643169268319

0885836103558 4547038200379 0643169268272

0885836103589 4547038200386 0643169268289

0885836103619 4547038200393 0643169268296

0885836103640 4547038200409

0885836103671 4547038200416

0885836103701 4547038200423

0885836103732 4547038200430

0885836103763 4547038200447

0885836103794 4547038200454

0885836103824 4547038200461

4547038213331

4547038213348

4547038213355

4547038213362

4547038213379

4547038213386

4547038213393

4547038213409

4547038213416

4547038213423

4547038213430

4547038213447

0885836103022

0885836103053

0885836103084

0885836103114

0885836103145

0885836103176

0885836103206

0885836103237

28

Page 30: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表14 別表15製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ENDURANTⅡステントグラフトシステム(アオルタエクステンション) 0643169268685 Emerge 1.2mm Push Monorail 8/1.2mm 8714729799689 Emerge 1.2mm Over-the-Wire 15/1.2mm 8714729800590

0643169268692 Emerge 1.2mm Monorail 8/1.2mm 8714729799764 Emerge 1.5mm Push OTW 15/1.5mm 8714729800354

0643169268708 Emerge 1.5mm Push Monorail 8/1.5mm 8714729799726 Emerge 1.5mm Over-the-Wire 15/1.5mm 8714729800606

0643169268715 Emerge 1.5mm Monorail 8/1.5mm 8714729799771 Emerge Over-the-Wire 15/2.0mm 8714729800613

0643169268722 Emerge Monorail 8/2.0mm 8714729799788 Emerge Over-the-Wire 15/2.25mm 8714729800620

0643169268326 Emerge Monorail 8/2.25mm 8714729799795 Emerge Over-the-Wire 15/2.50mm 8714729800637

0643169268333 Emerge Monorail 8/2.50mm 8714729799801 Emerge Over-the-Wire 15/2.75mm 8714729800644

0643169268340 Emerge Monorail 8/2.75mm 8714729799818 Emerge Over-the-Wire 15/3.0mm 8714729800651

0643169268357 Emerge Monorail 8/3.0mm 8714729799825 Emerge Over-the-Wire 15/3.25mm 8714729800668

0643169268364 Emerge Monorail 8/3.25mm 8714729799832 Emerge Over-the-Wire 15/3.50mm 8714729800675

ENDURANTⅡステントグラフトシステム(イリアックエクステンション) 0643169268739 Emerge Monorail 8/3.50mm 8714729799849 Emerge Over-the-Wire 15/3.75mm 8714729800682

0643169268746 Emerge Monorail 8/3.75mm 8714729799856 Emerge Over-the-Wire 15/4.0mm 8714729800699

0643169267992 Emerge Monorail 8/4.0mm 8714729799863 Emerge 1.2mm Push OTW 20/1.2mm 8714729800323

0643169268005 Emerge 1.2mm Push Monorail 12/1.2mm 8714729799696 Emerge 1.2mm Over-the-Wire 20/1.2mm 8714729800705

0643169268012 Emerge 1.2mm Monorail 12/1.2mm 8714729799870 Emerge 1.5mm Push OTW 20/1.5mm 8714729800361

ENDURANTⅡステントグラフトシステム(対側リム) 0643169268050 Emerge 1.5mm Push Monorail 12/1.5mm 8714729799733 Emerge 1.5mm Over-the-Wire 20/1.5mm 8714729800712

0643169268067 Emerge 1.5mm Monorail 12/1.5mm 8714729799887 Emerge Over-the-Wire 20/2.0mm 8714729800729

0643169268029 Emerge Monorail 12/2.0mm 8714729799894 Emerge Over-the-Wire 20/2.25mm 8714729800736

0643169268036 Emerge Monorail 12/2.25mm 8714729799900 Emerge Over-the-Wire 20/2.50mm 8714729800743

0643169268043 Emerge Monorail 12/2.50mm 8714729799917 Emerge Over-the-Wire 20/2.75mm 8714729800750

0643169268104 Emerge Monorail 12/2.75mm 8714729799924 Emerge Over-the-Wire 20/3.0mm 8714729800767

0643169268111 Emerge Monorail 12/3.0mm 8714729799931 Emerge Over-the-Wire 20/3.25mm 8714729800774

0643169268074 Emerge Monorail 12/3.25mm 8714729799948 Emerge Over-the-Wire 20/3.50mm 8714729800781

0643169268081 Emerge Monorail 12/3.50mm 8714729799955 Emerge Over-the-Wire 20/3.75mm 8714729800798

0643169268098 Emerge Monorail 12/3.75mm 8714729799962 Emerge Over-the-Wire 20/4.0mm 8714729800804

0643169268159 Emerge Monorail 12/4.0mm 8714729799979 Emerge Over-the-Wire 30/2.0mm 8714729800811

0643169268166 Emerge 1.2mm Push Monorail 15/1.2mm 8714729799702 Emerge Over-the-Wire 30/2.25mm 8714729800828

0643169268128 Emerge 1.2mm Monorail 15/1.2mm 8714729799986 Emerge Over-the-Wire 30/2.50mm 8714729800835

0643169268135 Emerge 1.5mm Push Monorail 15/1.5mm 8714729799740 Emerge Over-the-Wire 30/2.75mm 8714729800842

0643169268142 Emerge 1.5mm Monorail 15/1.5mm 8714729799993 Emerge Over-the-Wire 30/3.0mm 8714729800859

0643169268203 Emerge Monorail 15/2.0mm 8714729800002 Emerge Over-the-Wire 30/3.25mm 8714729800866

0643169268210 Emerge Monorail 15/2.25mm 8714729800019 Emerge Over-the-Wire 30/3.50mm 8714729800873

0643169268173 Emerge Monorail 15/2.50mm 8714729800026 Emerge Over-the-Wire 30/3.75mm 8714729800880

0643169268180 Emerge Monorail 15/2.75mm 8714729800033 Emerge Over-the-Wire 30/4.0mm 8714729800897

0643169268197 Emerge Monorail 15/3.0mm 8714729800040

0643169268258 Emerge Monorail 15/3.25mm 8714729800057

0643169268265 Emerge Monorail 15/3.50mm 8714729800064

0643169268227 Emerge Monorail 15/3.75mm 8714729800071

0643169268234 Emerge Monorail 15/4.0mm 8714729800088

0643169268241 Emerge 1.2mm Push Monorail 20/1.2mm 8714729799719

0643169268302 Emerge 1.2mm Monorail 20/1.2mm 8714729800095

0643169268319 Emerge 1.5mm Push Monorail 20/1.5mm 8714729799757

0643169268272 Emerge 1.5mm Monorail 20/1.5mm 8714729800101

0643169268289 Emerge Monorail 20/2.0mm 8714729800118

0643169268296 Emerge Monorail 20/2.25mm 8714729800125

Emerge Monorail 20/2.50mm 8714729800132

Emerge Monorail 20/2.75mm 8714729800149

Emerge Monorail 20/3.0mm 8714729800156

Emerge Monorail 20/3.25mm 8714729800163

Emerge Monorail 20/3.50mm 8714729800170

Emerge Monorail 20/3.75mm 8714729800187

Emerge Monorail 20/4.0mm 8714729800194

Emerge Monorail 30/2.0mm 8714729800200

Emerge Monorail 30/2.25mm 8714729800217

Emerge Monorail 30/2.50mm 8714729800224

Emerge Monorail 30/2.75mm 8714729800231

Emerge Monorail 30/3.0mm 8714729800248

Emerge Monorail 30/3.25mm 8714729800255

Emerge Monorail 30/3.50mm 8714729800262

Emerge Monorail 30/3.75mm 8714729800279

Emerge Monorail 30/4.0mm 8714729800286

Emerge 1.2mm Push OTW 8/1.2mm 8714729800293

Emerge 1.2mm Over-the-Wire 8/1.2mm 8714729800378

Emerge 1.5mm Push OTW 8/1.5mm 8714729800330

Emerge 1.5mm Over-the-Wire 8/1.5mm 8714729800385

Emerge Over-the-Wire 8/2.0mm 8714729800392

Emerge Over-the-Wire 8/2.25mm 8714729800408

Emerge Over-the-Wire 8/2.50mm 8714729800415

Emerge Over-the-Wire 8/2.75mm 8714729800422

Emerge Over-the-Wire 8/3.0mm 8714729800439

Emerge Over-the-Wire 8/3.25mm 8714729800446

Emerge Over-the-Wire 8/3.50mm 8714729800453

Emerge Over-the-Wire 8/3.75mm 8714729800460

Emerge Over-the-Wire 8/4.0mm 8714729800477

Emerge 1.2mm Push OTW 12/1.2mm 8714729800309

Emerge 1.2mm Over-the-Wire 12/1.2mm 8714729800484

Emerge 1.5mm Push OTW 12/1.5mm 8714729800347

Emerge 1.5mm Over-the-Wire 12/1.5mm 8714729800491

Emerge Over-the-Wire 12/2.0mm 8714729800507

Emerge Over-the-Wire 12/2.25mm 8714729800514

Emerge Over-the-Wire 12/2.50mm 8714729800521

Emerge Over-the-Wire 12/2.75mm 8714729800538

Emerge Over-the-Wire 12/3.0mm 8714729800545

Emerge Over-the-Wire 12/3.25mm 8714729800552

Emerge Over-the-Wire 12/3.50mm 8714729800569

Emerge Over-the-Wire 12/3.75mm 8714729800576

Emerge Over-the-Wire 12/4.0mm 8714729800583

Emerge 1.2mm Push OTW 15/1.2mm 8714729800316

29

Page 31: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表16 別表17製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

RKS/KU3 PL X-SML 9 4547898216367 ノーベル SD PEEK 4580146708016 ノーベル TL PEEK 4580146708894

RKS/KU3 PL X-SML 11 4547898216374 4580146708023 4580146708900

RKS/KU3 PL X-SML 13 4547898216381 4580146708030 4580146708917

RKS/KU3 PL X-SML 15 4547898216398 4580146708047 4580146708924

RKS/KU3 PL X-SML 17 4547898216404 4580146708054 4580146708931

RKS/KU3 PL X-SML 19 4547898216411 4580146708061 4580146708948

RKS/KU3 PL X-SML 21 4547898216428 4580146708078 4580146708955

RKS/KU3 PL SML 9 4547898217135 4580146708085 4580146708962

RKS/KU3 PL SML 11 4547898217142 4580146708092 4580146708979

RKS/KU3 PL SML 13 4547898216459 4580146708108 4580146708986

RKS/KU3 PL SML 15 4547898216466 4580146708115 4580146708993

RKS/KU3 PL SML 17 4547898216473 4580146708122 4580146709006

RKS/KU3 PL SML 19 4547898216480 4580146708139 4580146709013

RKS/KU3 PL SML 21 4547898216497 4580146708146 4580146709020

RKS/KU3 PL STD 9 4547898216503 4580146708153 4580146709037

RKS/KU3 PL STD 11 4547898216510 4580146708160 4580146709044

RKS/KU3 PL STD 13 4547898216527 4580146708177 4580146709051

RKS/KU3 PL STD 15 4547898216534 4580146708184 4580146709068

RKS/KU3 PL STD 17 4547898216541 4580146708191 4580146709075

RKS/KU3 PL STD 19 4547898216558 4580146708207 4580146709082

RKS/KU3 PL STD 21 4547898216565 4580146708214 4580146709099

RKS/KU3 PL LAG 9 4547898216572 4580146708221 4580146709105

RKS/KU3 PL LAG 11 4547898216589 4580146708238 4580146709112

RKS/KU3 PL LAG 13 4547898216596 4580146708245 4580146709129

RKS/KU3 PL LAG 15 4547898216602 4580146708252 4580146709136

RKS/KU3 PL LAG 17 4547898216619 4580146708269 4580146709143

RKS/KU3 PL LAG 19 4547898216626 4580146708276 4580146709150

RKS/KU3 PL LAG 21 4547898216633 4580146708283 4580146709167

RKS/KU3 PL X-LAG 9 4547898216640 4580146708290 4580146709174

RKS/KU3 PL X-LAG 11 4547898216657 4580146708306 4580146709181

RKS/KU3 PL X-LAG 13 4547898216664 4580146708313 4580146709198

RKS/KU3 PL X-LAG 15 4547898216671 4580146708320 4580146709204

RKS/KU3 PL X-LAG 17 4547898216688 4580146708337 4580146709211

RKS/KU3 PL X-LAG 19 4547898216695 4580146708344 4580146709228

RKS/KU3 PL X-LAG 21 4547898216701 4580146708351 4580146709235

RKS/LFA PL #0-8 4547898216718 4580146708368 4580146709242

RKS/LFA PL #0-10 4547898216725 4580146708375 4580146709259

RKS/LFA PL #0-12 4547898216732 4580146708382 4580146709266

RKS/LFA PL #0-14 4547898216749 4580146708399 4580146709273

RKS/LFA PL #0-16 4547898216756 ノーベル LCC PEEK 4580146708405 4580146709280

RKS/LFA PL #0-18 4547898216763 4580146708412 4580146709297

RKS/LFA PL #0-20 4547898216770 4580146708429 4580146709303

RKS/LFA PL #1-8 4547898216787 4580146708436 4580146709310

RKS/LFA PL #1-10 4547898216794 4580146708443 4580146709327

RKS/LFA PL #1-12 4547898216800 4580146708450 4580146709334

RKS/LFA PL #1-14 4547898216817 4580146708467 4580146709341

RKS/LFA PL #1-16 4547898216824 4580146708474 4580146709358

RKS/LFA PL #1-18 4547898216831 4580146708481 4580146709365

RKS/LFA PL #1-20 4547898216848 4580146708498 4580146709372

RKS/LFA PL #2-8 4547898216855 4580146708504 4580146709389

RKS/LFA PL #2-10 4547898216862 4580146708511 4580146709396

RKS/LFA PL #2-12 4547898216879 4580146708528 4580146709402

RKS/LFA PL #2-14 4547898216886 4580146708535 4580146709419

RKS/LFA PL #2-16 4547898216893 4580146708542 4580146709426

RKS/LFA PL #2-18 4547898216909 4580146708559 4580146709433

RKS/LFA PL #2-20 4547898216916 4580146708566 4580146709440

RKS/LFA PL #3-8 4547898216923 4580146708573 4580146709457

RKS/LFA PL #3-10 4547898216930 4580146708580 4580146709464

RKS/LFA PL #3-12 4547898216947 4580146708597 4580146709471

RKS/LFA PL #3-14 4547898216954 4580146708603 4580146709488

RKS/LFA PL #3-16 4547898216961 4580146708610 4580146709495

RKS/LFA PL #3-18 4547898216978 4580146708627 4580146709501

RKS/LFA PL #3-20 4547898216985 4580146708634 4580146709518

RKS/LFA PL #4-8 4547898216992 4580146708641 4580146709525

RKS/LFA PL #4-10 4547898217005 4580146708658 4580146709532

RKS/LFA PL #4-12 4547898217012 4580146708665 4580146709549

RKS/LFA PL #4-14 4547898217029 4580146708672 4580146709556

RKS/LFA PL #4-16 4547898217036 4580146708689 4580146709563

RKS/LFA PL #4-18 4547898217043 4580146708696 4580146709570

RKS/LFA PL #4-20 4547898217050 4580146708702

RKS/LFA PL #5-8 4547898217067 4580146708719

RKS/LFA PL #5-10 4547898217074 4580146708726

RKS/LFA PL #5-12 4547898217081 4580146708733

RKS/LFA PL #5-14 4547898217098 4580146708740

RKS/LFA PL #5-16 4547898217104 4580146708757

RKS/LFA PL #5-18 4547898217111 ノーベル TL PEEK 4580146708764

RKS/LFA PL #5-20 4547898217128 4580146708771

4580146708788

4580146708795

4580146708801

4580146708818

4580146708825

4580146708832

4580146708849

4580146708856

4580146708863

4580146708870

4580146708887

30

Page 32: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表18 別表20 別表22製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

プロファイルコンボ STD T-ナロープレート 4546540541406 CBC セメントレス ステム 7612168118935 ロープロファイル キャプチャードスクリュー 4571110847206

プロファイルコンボ STD T-ナロープレート 4546540541413 7612168118942 4571110847213

プロファイルコンボ STD オブリーグプレート 4546540541420 7612168118959 4571110847220

プロファイルコンボ STD オブリーグプレート 4546540541437 7612168118966 4571110847237

プロファイルコンボ STD Y-ナロープレート 4546540541444 7612168118973 4571110847244

プロファイルコンボ STD L-プレート 4546540541536 7612168118980 4571110847251

プロファイルコンボ STD L-プレート 4546540541543 7612168118997 4571110847268

プロファイルコンボ STD T-ナロープレート 4546540541550 7612168119000 4571110847275

プロファイルコンボ STD T-ナロープレート 4546540541574 7612168119017 4571110847282

プロファイルコンボ STD T-プレート 4546540541567 7612168119024 4571110847299

プロファイルコンボ STD Y-ナロープレート 4546540541581 7612168119031 4571110847305

プロファイルコンボ STD コンディラープレート 4546540541604 7612168119048 4571110847312

プロファイルコンボ STD コンディラープレート 4546540541611 7612168119055 4571110847329

プロファイルコンボ STD T-プレート 4546540541512 7612168119062 4571110847336

プロファイルコンボ STD L-プレート 4546540541710 7612168119079 4571110847343

プロファイルコンボ STD L-プレート 4546540541727 7612168119086 4571110847350

プロファイルコンボ STD T-ナロープレート 4546540541734 7612168119093 4571110847367

プロファイルコンボ STD T-プレート 4546540541741 7612168119109 4571110847374

プロファイルコンボ STD Y-ナロープレート 4546540541765 7612168119123 4571110847381

プロファイルコンボ STD T-プレート 4546540541758 7612168119116 4571110847398

プロファイルコンボ COMP L-プレート 4546540542014 7612168119130 4571110847404

プロファイルコンボ COMP L-プレート 4546540542021 7612168119147 4571110847411

プロファイルコンボ COMP T-ナロープレート 4546540542038 7612168119154 4571110847428

プロファイルコンボ COMP T-プレート 4546540542045 7612168119161 4571110847435

プロファイルコンボ COMP Y-ナロープレート 4546540542052 7612168119178 4571110847442

プロファイルコンボ COMP コンディラープレート 4546540542069 7612168119185 4571110847459

プロファイルコンボ COMP コンディラープレート 4546540542076 7612168118577 4571110847466

プロファイルコンボ COMP L-プレート 4546540542137 7612168119192 4571110847473

プロファイルコンボ COMP L-プレート 4546540542144 7612168119208 4571110847480

プロファイルコンボ COMP T-ナロープレート 4546540542151 7612168119215 4571110847497

プロファイルコンボ COMP T-ナロープレート 4546540542168 7612168119222 4571110847503

プロファイルコンボ COMP T-オブリークプレート 4546540542175 7612168119239 4571110847510

プロファイルコンボ COMP T-オブリークプレート 4546540542182 7612168119246 4571110847527

プロファイルコンボ COMP T-プレート 4546540542199 7612168119253 4571110847534

7612168119260 4571110847541

7612168119277 4571110847558

7612168119284 4571110847565

別表19 7612168119291 4571110847572

製品名 製品コード 7612168119307 4571110847589

AVS Navigator 4546540665218 4571110847596

4546540665232 4571110847602

4546540665256 4571110847619

4546540665270 別表21 4571110847626

4546540665294 製品名 製品コード 4571110847633

4546540665317 CBH ボーン プリザービング ステム 7612168119338 4571110847640

4546540665331 7612168119345 4571110847657

4546540665355 7612168119352 4571110847664

4546540665379 7612168119369 4571110847671

4546540665393 7612168119376 4571110847688

4546540665225 7612168119383 4571110847695

4546540665249 7612168119390

4546540665263 7612168119406

4546540665287 7612168119413

4546540665300 7612168119420 別表234546540665324 7612168119437 製品名 製品コード

4546540665348 7612168119444 コロエント XLIF型 4547081091535

4546540665362 7612168119468 4547081091542

4546540665386 7612168119475 4547081091559

4546540665409 7612168119482 4547081091566

4546540665416 7612168119499 4547081091849

4546540665430 7612168119505 4547081091573

4546540665454 7612168119512 4547081091580

4546540665478 7612168119529 4547081091597

4546540665492 7612168119536 4547081091603

4546540665515 7612168119543 4547081091856

4546540665539 7612168119550 4547081091610

4546540665553 7612168119574 4547081091627

4546540665577 7612168119567 4547081091634

4546540665591 4547081091641

4546540665423 4547081091863

4546540665447 4547081091658

4546540665461 4547081091665

4546540665485 4547081091672

4546540665508 4547081091689

4546540665522 4547081091870

4546540665546 4547081091696

4546540665560 4547081091702

4546540665584 4547081091719

4546540665607 4547081091726

4547081091887

4547081091733

4547081091740

4547081091757

4547081091764

4547081091894

31

Page 33: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表24製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

脛骨インサート・ユニバーサル型 4987755008085 脛骨インサート・LSフラット型 4987755008962 脛骨インサート・LSスロープ型 4987755009846

4987755008092 4987755008979 4987755009853

4987755008108 4987755008986 4987755009860

4987755008115 4987755008993 4987755009877

4987755008122 4987755009006 4987755009884

4987755008139 4987755009013 4987755009891

4987755008146 4987755009020 4987755009907

4987755008153 4987755009037 4987755009914

4987755008160 4987755009044 4987755009921

4987755008177 4987755009051 4987755009938

4987755008184 4987755009068 4987755009945

4987755008191 4987755009075 4987755009952

4987755008207 4987755009082 4987755009969

4987755008214 4987755009099 4987755009976

4987755008221 4987755009105 4987755009983

4987755008238 4987755009112 4987755009990

4987755008245 4987755009129 4987755010002

4987755008252 4987755009136 4987755010019

4987755008269 4987755009143 4987755010026

4987755008276 4987755009150 4987755010033

4987755008283 4987755009167 4987755010040

4987755008290 4987755009174 4987755010057

4987755008306 脛骨インサート・LSスロープ型 4987755009181 4987755010064

4987755008313 4987755009198 4987755010071

4987755008320 4987755009204 4987755010088

4987755008337 4987755009211 4987755010095

4987755008344 4987755009228 4987755010101

4987755008351 4987755009235 4987755010118

4987755008368 4987755009242 4987755010125

4987755008375 4987755009259 4987755010132

4987755008382 4987755009266 4987755010149

4987755008399 4987755009273 4987755010156

4987755008405 4987755009280 4987755010163

4987755008412 4987755009297 4987755010170

4987755008429 4987755009303

4987755008436 4987755009310

4987755008443 4987755009327

4987755008450 4987755009334

4987755008467 4987755009341

4987755008474 4987755009358

4987755008481 4987755009365

4987755008498 4987755009372

脛骨インサート・LSフラット型 4987755008504 4987755009389

4987755008511 4987755009396

4987755008528 4987755009402

4987755008535 4987755009419

4987755008542 4987755009426

4987755008559 4987755009433

4987755008566 4987755009440

4987755008573 4987755009457

4987755008580 4987755009464

4987755008597 4987755009471

4987755008603 4987755009488

4987755008610 4987755009495

4987755008627 4987755009501

4987755008634 4987755009518

4987755008641 4987755009525

4987755008658 4987755009532

4987755008665 4987755009549

4987755008672 4987755009556

4987755008689 4987755009563

4987755008696 4987755009570

4987755008702 4987755009587

4987755008719 4987755009594

4987755008726 4987755009600

4987755008733 4987755009617

4987755008740 4987755009624

4987755008757 4987755009631

4987755008764 4987755009648

4987755008771 4987755009655

4987755008788 4987755009662

4987755008795 4987755009679

4987755008801 4987755009686

4987755008818 4987755009693

4987755008825 4987755009709

4987755008832 4987755009716

4987755008849 4987755009723

4987755008856 4987755009730

4987755008863 4987755009747

4987755008870 4987755009754

4987755008887 4987755009761

4987755008894 4987755009778

4987755008900 4987755009785

4987755008917 4987755009792

4987755008924 4987755009808

4987755008931 4987755009815

4987755008948 4987755009822

4987755008955 4987755009839

32

Page 34: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表25 別表27 別表28製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

5.5mmキャニュレイティド・キャンセラスヒップスクリュー(全ねじ) 4582144660464 フェモラルオーギュメント 4560229934525 アンギオカテーテル 4560155033910

4582144660471 4560229934532 4560155033927

4582144660488 4560229934549 4560155033934

4582144660495 4560229934556 4560155033941

4582144660501 4560229934563 4560155033958

4582144660518 4560229934570 4560155033965

4582144660525 4560229934587 4560155033972

4582144660532 4560229934594 4560155033989

4582144660549 4560229934600 4560155033996

4582144660556 4560229934617 4560155034009

4582144660563 4560229934624 4560155034016

4582144660570 4560229934631 4560155034023

4582144660587 4560229934648 4560155034030

4582144660594 4560229934655 4560155034047

4582144660600 4560229934662 4560155034054

4582144660617 4560229934679 4560155034061

4582144660624 4560229934686 4560155034078

4582144660631 4560229934693 4560155034085

4582144660648 4560229934709 4560155034092

4582144660655 4560229934716 4560155034108

4560229934822 4560155034115

4560229934839 4560155034122

4560229934846 4560155034139

別表26 4560229934853 4560155034146

製品名 製品コード 4560229934860 4560155034153

6.5mmキャニュレイティド・キャンセラスヒップスクリュー(全ねじ) 4582144660662 4560229934877 4560155034160

4582144660679 4560229934884 4560155034177

4582144660686 4560229934891 4560155034184

4582144660693 4560229934907 4560155034191

4582144660709 4560229934914 4560155034207

4582144660716 4560229934921

4582144660723 4560229934938

4582144660730 4560229934945

4582144660747 4560229934952 別表294582144660754 4560229934969 製品名 製品コード

4582144660761 4560229934976 キャリー 4562150387517

4582144660778 4560229934983 4562150387524

4582144660785 4560229934990 4562150387531

4582144660792 4560229935003 4562150387548

4582144660808 4560229935010 4562150387555

4582144660815 4560229935126 4562150387562

4582144660822 4560229935133 4562150387579

4582144660839 4560229935140 4562150387586

4582144660846 4560229935157 4562150387593

4582144660853 4560229935164 4562150387609

4582144660860 4560229935171 4562150387616

4582144660877 4560229935188 4562150387623

4582144660884 4560229935195 4562150387630

4582144660891 4560229935201 4562150387647

4582144660907 4560229935218 4562150387654

4582144660914 4560229935225 4562150387661

4560229935232 4562150387678

4560229935249 4562150387685

4560229935256 4562150387692

4560229935263 4562150387708

4560229935270 4562150387715

4560229935287 4562150387722

4560229935294 4562150387739

4560229935300 4562150387746

4560229935317 4562150387753

4562150387760

33

Page 35: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表30 別表32製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

PFTネイル10×175 mm 125° 4046963384906 L3-050-AK-168-1317 4961333218424 L3-158-ZG-204-14 4961333219308

PFTネイル12×175 mm 125° 4046963384913 L3-251-DE-218-H10S 4961333218431 L3-158-ZG-207-12 4961333219315

PFTネイル10×175 mm 130° 4046963384920 L3-251-DE-219-H12M 4961333218448 L3-158-ZH-424-10 4961333219322

PFTネイル12×175 mm 130° 4046963384937 L3-251-DE-220-H14L 4961333218455 L3-158-ZH-425-12 4961333219339

PFTネイル10×173 mm 135° 4046963384944 L3-251-DE-221-H16LL 4961333218462 L3-158-ZH-426-14 4961333219346

PFTネイル12×173 mm 135° 4046963384951 L3-251-DE-226-12 4961333218479 L3-158-ZH-427-16 4961333219353

PFTネイル10×220 mm 125° 4046963384128 L3-251-DE-227-14 4961333218486 L3-253-NA-039-1020 4961333219360

PFTネイル12×220 mm 125° 4046963384791 L3-251-DE-228-16 4961333218493 L3-253-NA-040-1025 4961333219377

PFTネイル10×220 mm 130° 4046963384807 L3-251-DG-231-13 4961333218509 L3-253-NA-041-1220 4961333219384

PFTネイル12×220 mm 130° 4046963384814 L3-251-DG-232-17 4961333218516 L3-253-NA-042-1225 4961333219391

PFTネイル10×218 mm 135° 4046963384821 L3-252-FA-055-14L 4961333218523 L3-252-NB-115-1706 4961333219407

PFTネイル12×218 mm 135° 4046963384838 L3-252-FA-049-14 4961333218530 L3-252-NB-116-1710 4961333219414

PFTネイル(右用)10×260mm 125° 4046963385132 L3-252-FA-050-16 4961333218547 L3-252-NB-117-1510 4961333219421

PFTネイル(右用)10×300mm 125° 4046963385149 L3-252-FA-103-P208 4961333218554 L3-252-NB-118-1506 4961333219438

PFTネイル(右用)10×340mm 125° 4046963385156 L3-252-FB-120-2006 4961333218561 L3-252-NB-119-2006 4961333219445

PFTネイル(右用)10×380mm 125° 4046963385163 L3-252-FC-060-22H 4961333218578

PFTネイル(右用)10×420mm 125° 4046963385170 L3-252-FE-019-8 4961333218585

PFTネイル(右用)10×460mm 125° 4046963385187 L3-252-FE-020-10 4961333218592

PFTネイル(右用)10×260mm 130° 4046963385194 L3-157-XG-271-10 4961333218608

PFTネイル(右用)10×300mm 130° 4046963385200 L3-157-XG-272-12 4961333218615

PFTネイル(右用)10×340mm 130° 4046963385217 L3-157-XG-273-15 4961333218622

PFTネイル(右用)10×380mm 130° 4046963385224 L3-157-KL-293-10P 4961333218639

PFTネイル(右用)10×420mm 130° 4046963385231 L3-157-KL-341-10A 4961333218646

PFTネイル(右用)10×460mm 130° 4046963385248 L3-157-KR-340-10P 4961333218653

PFTネイル(右用)12×260mm 130° 4046963385880 L3-157-KR-342-10A 4961333218660

PFTネイル(右用)12×300mm 130° 4046963385897 L3-158-ZW-458-103 4961333218677

PFTネイル(右用)12×340mm 130° 4046963385903 L3-158-ZD-372-10 4961333218684

PFTネイル(右用)12×380mm 130° 4046963385910 L3-158-ZD-373-12 4961333218691

PFTネイル(右用)12×420mm 130° 4046963385927 L3-158-ZD-374-15 4961333218707

PFTネイル(右用)12×460mm 130° 4046963385934 L3-158-ZD-375-18 4961333218714

PFTネイル(左用)10×260mm 125° 4046963385071 L3-158-ZF-107-08 4961333218721

PFTネイル(左用)10×300mm 125° 4046963385088 L3-158-ZF-108-10 4961333218738

PFTネイル(左用)10×340mm 125° 4046963385095 L3-158-ZF-109-12 4961333218745

PFTネイル(左用)10×380mm 125° 4046963385101 L3-158-ZF-110-15 4961333218752

PFTネイル(左用)10×420mm 125° 4046963385118 L3-157-VM-327-5.5 4961333218769

PFTネイル(左用)10×460mm 125° 4046963385125 L3-157-VM-328-7.5 4961333218776

PFTネイル(左用)10×260mm 130° 4046963385668 L3-157-VM-329-9.5 4961333218783

PFTネイル(左用)10×300mm 130° 4046963385729 L3-157-VM-330-11.5 4961333218790

PFTネイル(左用)10×340mm 130° 4046963385743 L3-157-VL-307-L6 4961333218806

PFTネイル(左用)10×380mm 130° 4046963385774 L3-157-VL-308-L8 4961333218813

PFTネイル(左用)10×420mm 130° 4046963385798 L3-157-VL-309-L10 4961333218820

PFTネイル(左用)10×460mm 130° 4046963385811 L3-157-VL-321-L12 4961333218837

PFTネイル(左用)12×260mm 130° 4046963385828 L3-157-VL-322-L15 4961333218844

PFTネイル(左用)12×300mm 130° 4046963385835 L3-157-VL-323-L18 4961333218851

PFTネイル(左用)12×340mm 130° 4046963385842 L3-157-VR-274-R6 4961333218868

PFTネイル(左用)12×380mm 130° 4046963385859 L3-157-VR-275-R8 4961333218875

PFTネイル(左用)12×420mm 130° 4046963385866 L3-157-VR-276-R10 4961333218882

PFTネイル(左用)12×460mm 130° 4046963385873 L3-157-VR-324-R12 4961333218899

L3-157-VR-325-R15 4961333218905

L3-157-VR-326-R18 4961333218912

L3-250-CN-115-185 4961333218929

別表31 L3-250-CN-116-205 4961333218936

製品名 製品コード L3-250-CN-117-188 4961333218943

アンティローテーション・ピン55 mm 4046963386436 L3-250-CN-118-208 4961333218950

アンティローテーション・ピン60 mm 4046963386443 L3-250-CV-119-308 4961333218967

アンティローテーション・ピン65 mm 4046963386450 L3-250-CV-134-258 4961333218974

アンティローテーション・ピン70 mm 4046963386498 L3-250-CW-120-1016 4961333218981

アンティローテーション・ピン75 mm 4046963386467 L3-250-CW-121-1014 4961333218998

アンティローテーション・ピン80 mm 4046963386504 L3-251-LB-206-M08 4961333219001

アンティローテーション・ピン85 mm 4046963386474 L3-251-LB-211-M10 4961333219018

アンティローテーション・ピン90 mm 4046963386511 L3-251-LB-212-M12 4961333219025

アンティローテーション・ピン95 mm 4046963386481 L3-251-LB-213-M14 4961333219032

アンティローテーション・ピン100 mm 4046963386528 L3-251-LB-214-M16 4961333219049

テレスクリュー75mm 4046963384135 L3-251-LB-215-M18 4961333219056

テレスクリュー80mm 4046963385958 L3-251-LB-216-M20 4961333219063

テレスクリュー85mm 4046963385965 L3-251-LB-217-M22 4961333219070

テレスクリュー90mm 4046963385972 L3-251-LC-180-0616 4961333219087

テレスクリュー95mm 4046963385989 L3-251-LC-181-0812 4961333219094

テレスクリュー100mm 4046963385996 L3-251-LC-182-0816 4961333219100

テレスクリュー105mm 4046963386009 L3-251-LC-183-1015 4961333219117

テレスクリュー110mm 4046963386016 L3-251-LC-184-1018 4961333219124

テレスクリュー115mm 4046963386023 L3-251-LC-185-1320 4961333219131

テレスクリュー120mm 4046963414207 L3-251-LD-194-1015 4961333219148

L3-251-LD-195-1215 4961333219155

L3-251-LD-196-1217 4961333219162

L3-251-LD-197-1219 4961333219179

L3-252-FW-110-11 4961333219186

L3-252-FX-114-11 4961333219193

L3-157-VC-295-3 4961333219209

L3-157-VC-296-4 4961333219216

L3-157-VC-297-5 4961333219223

L3-158-ZR-350-10 4961333219230

L3-158-ZR-351-12 4961333219247

L3-158-ZR-352-15 4961333219254

L3-158-ZC-371-KM11 4961333219261

L3-158-ZC-362-KM13 4961333219278

L3-158-ZC-363-KM15 4961333219285

L3-158-ZC-364-KM17 4961333219292

34

Page 36: 保医発1130第3号 平成24年11月30日 · 2012-12-10 · バクスターカテーテル BCST 4544050094740 ... PX400 マイクロカテーテル 0814548011653 株式会社メディコスヒラタ

別表33製品名 製品コード

ウ゛インテージMP オパールアクア 15G AQUA 55 4548162143938

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 15G AQUA 56 4548162143945

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 15G AQUA 57 4548162143952

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 15G AQUA 58 4548162143969

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 15G AQUA 59 4548162143976

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 15G AQUA 60 4548162143983

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 15G AQUA SL 4548162144003

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 15G AQUA T 4548162143990

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 50G AQUA 55 4548162144010

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 50G AQUA 56 4548162144027

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 50G AQUA 57 4548162144034

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 50G AQUA 58 4548162144041

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 50G AQUA 59 4548162144058

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 50G AQUA 60 4548162144065

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 50G AQUA SL 4548162144089

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 50G AQUA T 4548162144072

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 200G AQUA 57 4548162144096

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 200G AQUA 58 4548162144102

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 200G AQUA 59 4548162144119

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 200G AQUA 60 4548162144126

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 200G AQUA SL 4548162144140

ウ゛ィンテージMP オパールアクア 200G AQUA T 4548162144133

ウ゛ィンテージMP ユニレイヤー 15g HT 4548162144157

ウ゛ィンテージMP ユニレイヤー 15g LT 4548162144164

ウ゛ィンテージMP ユニレイヤー 50g HT 4548162144171

ウ゛ィンテージMP ユニレイヤー 50g LT 4548162144188

ウ゛ィンテージMP ユニレイヤー 200g HT 4548162144195

ウ゛ィンテージMP ユニレイヤー 200g LT 4548162144201

別表34製品名 製品コード

シグナム コンポジット マージン M1 4G 4571197786450

シグナム コンポジット マージン M2 4G 4571197786467

シグナム コンポジット マージン M3 4G 4571197786474

シグナム コンポジット マージン M4 4G 4571197786481

シグナム コンポジット デンチン DA1 4G 4571197786498

シグナム コンポジット デンチン DA2 4G 4571197786504

シグナム コンポジット デンチン DA3 4G 4571197786511

シグナム コンポジット デンチン DA3.5 4G 4571197786528

シグナム コンポジット デンチン DA4 4G 4571197786535

シグナム コンポジット デンチン DB1 4G 4571197786542

シグナム コンポジット デンチン DB2 4G 4571197786559

シグナム コンポジット デンチン DB3 4G 4571197786566

シグナム コンポジット デンチン DB4 4G 4571197786573

シグナム コンポジット デンチン DC1 4G 4571197786580

シグナム コンポジット デンチン DC2 4G 4571197786597

シグナム コンポジット デンチン DC3 4G 4571197786603

シグナム コンポジット デンチン DC4 4G 4571197786610

シグナム コンポジット デンチン DD2 4G 4571197786627

シグナム コンポジット デンチン DD3 4G 4571197786634

シグナム コンポジット デンチン DD4 4G 4571197786641

シグナム コンポジット エナメル EL 4G 4571197786658

シグナム コンポジット エナメル EM 4G 4571197786665

シグナム コンポジット エナメル ED 4G 4571197786672

シグナム コンポジット イフェクト ET1 4G 4571197786689

シグナム コンポジット イフェクト ET2 4G 4571197786696

シグナム コンポジット イフェクト ET4 4G 4571197786702

シグナム コンポジット イフェクト ET5 4G 4571197786719

シグナム コンポジット イフェクト ET6 4G 4571197786726

別表35製品名 製品コード

ダニー コーテッド ニッケルチタン ワイヤー 4562285680491

4562285680507

4562285680514

4562285680521

4562285680538

4562285680545

4562285680552

4562285680569

4562285680576

4562285680583

4562285680590

4562285680606

4562285680613

4562285680620

4562285680637

4562285680644

4562285680651

4562285680668

4562285680675

4562285680682

35