保医発１２２８第７号

平成２１年１２月２８日

地方厚生(支)局医療指導課長 殿

都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部） 長 殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長 殿

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成２２年１月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分）　保険適用開始年月日：平成22年1月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21800BZY10087000 ｻｰｼﾞﾚｯｸｽ ｴﾝｼｰﾙｼｽﾃﾑ 別表1の通り ｼﾞｮﾝｿﾝ･ｴﾝﾄﾞ･ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会社 電気手術器22000BZX00798000 生体情報ﾓﾆﾀ IntelliVue MP5 IntelliVue MP5 4562124290706 株式会社ﾌｨﾘｯﾌﾟｽｴﾚｸﾄﾛﾆｸｽｼﾞｬﾊﾟﾝ ﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀ

IntelliVue MP5T 4562124290713IntelliVue MP5SC 4562124291451

22000BZX00798000 IntelliVue MP5 4562124290706 心電計(Ⅱ)IntelliVue MP5T 4562124290713IntelliVue MP5SC 4562124291451

22000BZX00798000 IntelliVue MP5 4562124290706 ﾎﾙﾀ心電計IntelliVue MP5T 4562124290713IntelliVue MP5SC 4562124291451

22000BZX00798000 IntelliVue MP5 4562124290706 ﾘｱﾙﾀｲﾑ解析型心電図記録計IntelliVue MP5T 4562124290713IntelliVue MP5SC 4562124291451

22000BZX00798000 IntelliVue MP5 4562124290706 脳波計IntelliVue MP5T 4562124290713IntelliVue MP5SC 4562124291451

220AKBZX00068000 ﾊｰﾄﾒﾓﾘ HSG-301 ﾊｰﾄﾒﾓﾘ HSG-301 4560393291004 株式会社環境技研 ﾘｱﾙﾀｲﾑ解析型心電図記録計22100BZX01018000 ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS 0304090006127 ﾎｽﾋﾟｰﾗ･ｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社 注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(Ⅲ)22100BZX01018000 ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS 0304090006127 携帯型注入ﾎﾟﾝﾌﾟ22100BZX01018000 ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS 0304090006127 精密持続点滴装置22100BZX01018000 ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS 0304090006127 麻酔用精密持続注入器22100BZX01027000 ｱﾘｽ PDx ｱﾘｽ PDx ﾌｼﾞ･ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ株式会社 終夜睡眠診断装置(Ⅱ)22100BZX01027000 ｱﾘｽ PDx ﾌｼﾞ･ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ株式会社 脳波計22100BZX01027000 ｱﾘｽ PDx ﾌｼﾞ･ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ株式会社 ホルタ心電計22100BZX01054000 ｸﾞﾘｰﾝﾚｰｻﾞ光凝固装置 GYC-1000 ｸﾞﾘｰﾝﾚｰｻﾞ光凝固装置 4987669600450 株式会社ﾆﾃﾞｯｸ 眼科用光凝固装置22100BZX01055000 ﾏﾙﾁｶﾗｰﾚｰｻﾞ光凝固装置 MC-300 ﾏﾙﾁｶﾗｰﾚｰｻﾞ光凝固装置 4987669600559 株式会社ﾆﾃﾞｯｸ 眼科用光凝固装置22100BZX01080000 ﾄﾘﾛｼﾞｰ ﾄﾘﾛｼﾞｰ100 ﾌｼﾞ･ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ株式会社 人工呼吸器

ﾄﾘﾛｼﾞｰ200ﾄﾘﾛｼﾞｰO2

22100BZX01080000 ﾄﾘﾛｼﾞｰ100 在宅人工呼吸器(Ⅰ)ﾄﾘﾛｼﾞｰ200ﾄﾘﾛｼﾞｰO2

22100BZX01080000 ﾄﾘﾛｼﾞｰ100 在宅人工呼吸器(Ⅲ)ﾄﾘﾛｼﾞｰ200ﾄﾘﾛｼﾞｰO2

221AABZX00179000 ﾃﾞｼﾞﾀﾙ超音波診断装置 MyLabFive MyLabFive 株式会社日立ﾒﾃﾞｨｺ 超音波検査装置(Ⅱ)221AABZX00181000 電子内視鏡 EC-590ZW3/M EC-590ZW3/M 4547410107180 富士ﾌｲﾙﾑ株式会社 内視鏡221ABBZX00178000 気管支ﾌｧｲﾊﾞｰﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS BF TYPE Y0025 気管支ﾌｧｲﾊﾞｰﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS BF TYPE Y0025 4953170918025 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡221ABBZX00248000 大腸ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS CF TYPE Y0017 大腸ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS CF TYPE Y0017 4953170718018 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡221ABBZX00254000 ﾃﾞｼﾞﾀﾙ超音波診断装置 HI VISION Avius HI VISION Avius 株式会社日立ﾒﾃﾞｨｺ 超音波検査装置(Ⅱ)221ADBZX00107000 ｶｰﾃﾞｨﾏｯｸｽ FCP-8321 ｶｰﾃﾞｨﾏｯｸｽ FCP-8321 110187180 ﾌｸﾀﾞ電子株式会社 心電計(Ⅱ)221ADBZX00108000 ｶｰﾃﾞｨﾏｯｸｽ FX-8322 ｶｰﾃﾞｨﾏｯｸｽ FX-8322 110187190 ﾌｸﾀﾞ電子株式会社 心電計(Ⅱ)221AGBZX00275000 超音波画像診断装置 UD-8000 超音波画像診断装置 UD-8000 4582273602212 株式会社ﾄｰﾒｰｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ 超音波検査装置(Ⅰ)221AGBZX00298000 眼軸長･角膜厚測定装置 AL-4000 眼軸長･角膜厚測定装置 AL-4000 4582273602229 株式会社ﾄｰﾒｰｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ 超音波検査装置(Ⅰ)221AGBZX00301000 O2ｸﾞﾘｰﾝいぶき5SP O2ｸﾞﾘｰﾝいぶき5SP 4987350387677 株式会社医器研 酸素供給装置(Ⅰ)221AGBZX00302000 O2ｸﾞﾘｰﾝいぶき5 O2ｸﾞﾘｰﾝいぶき5 4987350387691 株式会社医器研 酸素供給装置(Ⅰ)

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分）保険適用開始年月日：平成22年1月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分21000BZY00290000 ﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀ840 ﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀ840 4987742226409 ﾀｲｺﾍﾙｽｹｱｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社 人工呼吸器

49877422264234987742226379498774222643049877422263934987742226386

21400BZZ00135000 VISERA 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE V3 VISERA 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE V3 4953170291128 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡21700BZZ00199000 VISERA 耳鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE V2 VISERA 耳鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE V2 4953170291012 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡218ABBZX00106000 OES 腎盂尿管ﾌｧｲﾊﾞｰｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS URF TYPE P5 OES 腎盂尿管ﾌｧｲﾊﾞｰｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS URF TYPE P5 4953170286971 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡218ABBZX00150000 HD EndoEYE 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE VH HD EndoEYE 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE VH 4953170287008 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡219ABBZX00153000 鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE VT2 鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE VT2 4953170291074 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡219ABBZX00253000 EVIS LUCERA 細径胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE 260 EVIS LUCERA 細径胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE 260 4953170291180 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡22000BZX00798000 生体情報ﾓﾆﾀ IntelliVue MP5 IntelliVue MP5SC 4562124291451 株式会社ﾌｨﾘｯﾌﾟｽｴﾚｸﾄﾛﾆｸｽｼﾞｬﾊﾟﾝ ﾓﾆﾀ220ABBZX00181000 胆道ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS CHF TYPE V 胆道ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS CHF TYPE V 4953170290459 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡220ABBZX00080000 耳鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE VQ 耳鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE VQ 4953170291043 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡220ACBZX00065000 PET/CT装置 GEMINI TF GEMINI TF 株式会社ﾌｨﾘｯﾌﾟｽｴﾚｸﾄﾛﾆｸｽｼﾞｬﾊﾟﾝ ﾎﾟｼﾞﾄﾛﾝCT装置220ACBZX00065000 GEMINI TF CT撮影装置221ABBZX00043000 EndoEYE 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE VP-S EndoEYE 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE VP-S 4953170287060 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 内視鏡

2

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)21400BZY00321A01 PTCAｶﾃｰﾃﾙ･ﾏｼﾞﾝ PTCAｶﾃｰﾃﾙ･ﾏｼﾞﾝ 8888893004907 日本ﾊﾞｲｵｾﾝｻｰｽﾞ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用

カテーテル ① 一般型 \127,000

8888893004914 8888893004921 8888893004938 8888893004945 8888893004952 8888893004969 8888893004976 8888893004983 8888893004990 8888893005003 8888893005010

21800BZX10056000 ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ 4987350380739 ﾃﾙﾓ株式会社 124 ディスポーザブル人工肺（膜型型） (3)補助循環型 \181,0004987350380777

22100BZX00357000 ﾒﾄﾞﾛﾆｯｸReliantｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

ﾒﾄﾞﾛﾆｯｸReliantｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ 0613994595188 日本ﾒﾄﾞﾛﾄﾆｯｸ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ④大動脈用ステントグラフト用（ア）血流遮断型（胸部及び腹部用）

¥67,700

22100BZX00830000 ﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰ ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝ ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ Ⅲ

ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝ ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ MMﾀｲﾌﾟ 4544050087285 富士ｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ② 特殊型

\138,000

22100BZX00882000 ﾌﾞﾚﾝﾄﾞｰE 膝蓋骨コンポーネント（パテラ） 4547081057418 ﾅｶｼﾏﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社 058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ④膝蓋骨置換用 ¥55,9004547081057401454708105739545470810573714547081057357454708105738845470810573334547081057364

22100BZX00882000 膝蓋骨コンポーネント（パテラ） 4547081057647 058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ③膝蓋骨置換用 ¥56,2004547081057630454708105766145470810576544547081057616454708105760945470810576934547081057623

22100BZX00882000 別表2の通り 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ) ¥84,30022100BZX00960000 ﾛｯﾄﾞ固定ｼｽﾃﾑ TSSﾛｯﾄﾞ 40mm 4946329177596 瑞穂医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド \52,800

TSSﾛｯﾄﾞ 60mm 4946329177602 TSSﾛｯﾄﾞ 80mm 4946329177619 TSSﾛｯﾄﾞ 100mm 4946329177626 TSSﾛｯﾄﾞ 120mm 4946329177633 TSSﾛｯﾄﾞ 140mm 4946329177640 TSSﾛｯﾄﾞ 200mm 4946329177657 TSSﾛｯﾄﾞ 300mm 4946329177664 TSSﾛｯﾄﾞ 400mm 4946329177671 TSSﾛｯﾄﾞ 500mm 4946329177688 TSSﾛｯﾄﾞ 600mm 4946329177695 TSSﾛｯﾄﾞ(L型) 200mm 4946329177701

22100BZX00960000 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 椎弓用 SS 極小 4946329178159 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \78,600TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 椎弓用 S 小 4946329178166 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 椎弓用 M 中 4946329178173 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 横突起用 L 大 4946329178180 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 横突起用 LL 極大 4946329178197 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝｱｯﾊﾟｰﾌｯｸ ｽﾄﾚｰﾄ 4946329178203 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝｱｯﾊﾟｰﾌｯｸ ｵﾌｾｯﾄ 4946329178210 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝﾛｰﾜｰﾌｯｸ ﾗｰｼﾞ LL 4946329178227 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝﾛｰﾜｰﾌｯｸ ﾗｰｼﾞ L 4946329178234 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝﾛｰﾜｰﾌｯｸ ｽﾓｰﾙ S 4946329178241 TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝﾛｰﾜｰﾌｯｸ ｽﾓｰﾙSS 4946329178258

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）　保険適用開始年月日：平成22年1月1日

3

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）　保険適用開始年月日：平成22年1月1日

22100BZX00960000 別表3の通り 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー（固定型） \87,00022100BZX00960000 別表4の通り 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \49,00022100BZX00960000 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾛｯﾄﾞｶﾌﾟﾗｰ 4946329177589 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 \75,500

TSSﾌﾗｯﾄﾛｯﾄﾞ 4946329177916 TSSﾌﾗｯﾄﾛｯﾄﾞ用ｺﾈｸﾀｰ 4946329177923

22100BZX00960000 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾜｯｼｬｰ 筋入 4946329177381 064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ワッシャー \14,600TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾜｯｼｬｰ φ6用 4946329177398 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾜｯｼｬｰ φ7用 4946329177404 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾜｯｼｬｰ 球面 4946329177411

22100BZX01006000 CSFｶﾃｰﾃﾙｼｽﾃﾑ 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｽﾓｰﾙ 0673978240381 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ア 近位カテーテル ⅰ 標準型

\24,600

脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ 0673978240398 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ 8cm 0673978245652 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ 0673978227580 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ 0673978227603 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ 0673978227610 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ﾌﾗﾝｼﾞ 0673978227627 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ 脳室ｶﾃｰﾃﾙ 0673978231419 ﾗｲﾄｱﾝｸﾞﾙ型 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ 5cm 0673978234991 ﾗｲﾄｱﾝｸﾞﾙ 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ 7cm 0673978235011 ﾗｲﾄｱﾝｸﾞﾙ型 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ 7cm 0673978248585

22100BZX01006000 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｵｰﾌﾟﾝｴﾝﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0673978233802 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型

\33,200

腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｵｰﾌﾟﾝｴﾝﾄﾞ ﾊﾞﾘｳﾑ 120cm 0673978237206 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ﾊﾞﾘｳﾑ 120cm 0673978238425 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｽﾓｰﾙ 0673978238982 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｵｰﾌﾟﾝｴﾝﾄﾞ 0673978240695 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ 0673978241456 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ 0673978803357 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ 0673978228204 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ 0673978228211 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ 0673978228228 心房ｶﾃｰﾃﾙ ﾚﾃﾞｭｰｽﾄﾞﾁｯﾌﾟ 0673978228235 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｵｰﾌﾟﾝｴﾝﾄﾞ 0673978228242 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ 0673978231631

22100BZX01006000 ｺﾈｸﾀｰ ｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 0673978235820 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ ⅰ ストレート

\8,260

22100BZX01011000 ｽﾄﾗｰﾀNSCｼｬﾝﾄｼｽﾃﾑ BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0885074228143 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ア 近位カテーテル ⅰ 標準型

\24,600

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0885074228150 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0721902745188

0721902745157 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745201

0721902745232 22100BZX01011000 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0885074228143 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機

能 イ リザーバー \21,600

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0885074228150 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0721902745188

0721902745157 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745201

0721902745232 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ 0721902745256 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745263 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ 0885074228129 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ 0885074228136 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ 0721902745195 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0721902745171 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ 0885074228105 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0885074228112

4

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）　保険適用開始年月日：平成22年1月1日

22100BZX01011000 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0885074228143 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ウ バルブ ⅱ 流量調節・圧可変式

\183,000

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0885074228150 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0721902745188

0721902745157 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745201

0721902745232 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ 0721902745256 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745263 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ 0885074228129 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ 0885074228136 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ 0721902745195 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0721902745171 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ 0885074228105 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0885074228112

22100BZX01011000 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0885074228143 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型

\33,200

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0885074228150 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0721902745188

0721902745157 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745201

0721902745232 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ 0721902745256 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745263 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ 0885074228129 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ 0885074228136

22100BZX01011000 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0885074228143 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ ⅰ ストレート

\8,260

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0885074228150 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ 0721902745188

0721902745157 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745201

0721902745232 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ 0721902745256 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ 0721902745263 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ 0885074228129 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ 0885074228136 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ 0721902745195 ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0721902745171 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ 0885074228105 BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ 0885074228112

22100BZX01014000 ﾃﾞﾙﾀｼｬﾝﾄｼｽﾃﾑ 別表5の通り 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 イ リザーバー

\21,600

22100BZX01014000 別表6の通り 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ウ バルブ ⅱ 流量調節・圧可変式

\183,000

22100BZX01014000 別表7の通り 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型

\33,200

22100BZX01014000 別表8の通り 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ ⅰ ストレート

\8,260

22100BZX01014000 ｻｲﾎﾝﾃﾞﾊﾞｲｽ ﾃﾞﾙﾀﾁｪﾝﾊﾞｰ 0673978239057 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ② 特殊機能

\68,100

22100BZX01016000 ｼｬﾍﾟﾛﾝ 別表9の通り ﾃﾙﾓ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \4,10022100BZX01016000 別表10の通り 132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 \27,50022100BZX01024000 滅菌済 VERTEX SELECT ﾏ

ﾙﾁｱｷｼｬﾙｽｸﾘｭｰ別表11の通り ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸｿﾌｧﾓｱﾀﾞﾈｯｸ株式

会社064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー（可動型） \114,000

22100BZX01028000 SJM ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰⅡ SJM ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰⅡ 4544881141910 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 012 血管造影用ガイドワイヤー(1) 一般用 \3,4504544881141934 4544881141941 4544881141958

22100BZX01028000 SJM ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰⅡ 4544881141965 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 \5,340

5

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）　保険適用開始年月日：平成22年1月1日

22100BZX01031000 Corsair ｺﾙｾｱ ASAHI Corsair 4547327083010 朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル

\55,500

4547327083027 22100BZX01034000 ｱﾛｸﾗｼｯｸ 別表12の通り ｼﾞﾝﾏｰ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ス

テム(Ⅰ) \576,000

22100BZX01035000 ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ

別表13の通り 日本ｽﾄﾗｲｶｰ株式会社 061 固定用内副子（プレート） (7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）

\96,100

22100BZX01035000 別表14の通り 060 固定用内副子（スクリュー） (1) 一般スクリュー（生体用合金Ⅰ）

\7,280

22100BZX01037000 Quattrode ﾘｰﾄﾞ Quattrode ﾘｰﾄﾞ 5414734401579 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 086 脊髄刺激装置用リードセット（４極用） \173,0005414734401586 5414734401593 5414734401562 5414734401616 5414734401623 5414734401630 5414734401609

22100BZX01038000 Genesis Single 8 ﾆｭｰﾛｽﾃｨﾐｭﾚｰﾀ

Genesis Single 8 ﾆｭｰﾛｽﾃｨﾐｭﾚｰﾀ 5414734402422 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社

087 埋込型脳・脊髄電気刺激装置 (2) 疼痛除去用（８極用）

\1,460,000

22100BZX01045000 ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ1 4571149118117 ｴﾑ･ｼｰ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能 \1,0904571149118186

ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ1　1/2 4571149118131 4571149118209

ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ2 4571149118155 4571149118223

ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ21/2 4571149118162 4571149118230

ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ3 4571149118179 4571149118247

ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ4 4571149118124 4571149118193

ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ5 4571149118148 4571149118216

22100BZX01046000 ﾍﾓﾌｨｰﾙSHG ﾍﾓﾌｨｰﾙSHG SHG-0.8 4960685143019 東ﾚ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (4)持続緩徐式血液濾過器

\25,800

ﾍﾓﾌｨｰﾙSHG SHG-1.0 4960685143118 ﾍﾓﾌｨｰﾙSHG SHG-1.3 4960685143217

22100BZX01059000 ｶﾞｲﾈﾒｯｼｭ GPSL 4987482358378 ｼﾞｮﾝｿﾝ･ｴﾝﾄﾞ･ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会社

099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ① 一般

１㎠当たり \80

GPSXL3 4987482208802 22100BZX01061000 Octrode ﾘｰﾄﾞ Octrode ﾘｰﾄﾞ 5414734401692 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 086 脊髄刺激装置用リードセット（４極用） \173,000

5414734401708 5414734401715 5414734401685

22100BZX01062000 Tripole 8 ﾘｰﾄﾞ Tripole 8 ﾘｰﾄﾞ 5414734401722 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 086 脊髄刺激装置用リードセット（４極用） \173,0005414734401746

22100BZX01065000 ﾊﾞｰﾃﾞｯｸｽ ｼﾙﾊﾞｰﾙﾌﾞﾘｼﾙ 温度ｾﾝｻｰｶﾃｰﾃﾙ

ﾊﾞｰﾃﾞｯｸｽ ｼﾙﾊﾞｰﾙﾌﾞﾘｼﾙ 温度ｾﾝｻｰｶﾃｰﾃﾙ

4987664096586 株式会社ﾒﾃﾞｨｺﾝ 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) ２管一般(Ⅲ)

\1,650

4987664096593 4987664096609

22100BZX01090000 Lamitrode 44 ﾘｰﾄﾞ Lamitrode 44 ﾘｰﾄﾞ 5414734402071 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 086 脊髄刺激装置用リードセット（４極用） \173,0005414734402132 5414734402149 5414734402088 5414734402156 5414734402163

22100BZX01100000 ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ Advisa DR ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ Advisa DR 0613994728418 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社 112 ペースメーカ (6) デュアルチャンバ（Ⅳ型） \1,330,00022100BZX01103000 Fibered IDCｺｲﾙ 別表15の通り ﾎﾞｽﾄﾝ･ｻｲｴﾝﾃｨﾌｨｯｸ ｼﾞｬﾊﾟﾝ

株式会社133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル イ 機械式デタッチャブル型

\63,900

6

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）　保険適用開始年月日：平成22年1月1日

22100BZZ00003000 ﾒﾃﾞｨｺｰﾙｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ﾒﾃﾞｨｺｰﾙｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ/OC25333510/33mm×25mm/1000mm

4582105800014 ﾌｨﾙﾒｯｸ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型

\138,000

221AABZX00147000 ﾗﾃｯｸｽ ｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰ ﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ

別表16の通り 澤谷ｺﾞﾑ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1) ２管一般(Ⅰ)

\261

221AABZX00147000 別表17の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1) ２管一般(Ⅰ)

\261

221AABZX00147000 別表18の通り 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ)

\778

221AABZX00147000 別表19の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ)

\778

221AABZX00148000 ｴﾝｾﾞﾙ ｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰ ﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ

別表20の通り 澤谷ｺﾞﾑ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1) ２管一般(Ⅰ)

\261

221AABZX00148000 別表21の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1) ２管一般(Ⅰ)

\261

221AABZX00148000 別表22の通り 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ)

\778

221AABZX00148000 別表23の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ)

\778

221ABBZX00230000 腎･尿管用NTﾊﾞｽｹｯﾄ鉗子 ｼｭｱｷｬｯﾁNTﾊﾞｽｹｯﾄ,2.2Fr, 120cm 4953170271304 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社

137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット \37,400

ｼｭｱｷｬｯﾁNTﾊﾞｽｹｯﾄ,3.0Fr, 120cm 4953170271298 22100BZY00007000 ﾊｲﾄﾞﾛｺｲﾙ ｴﾝﾎﾞﾘｯｸ ｼｽﾃﾑ 別表24の通り ﾃﾙﾓ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｵ 特

殊型¥141,000

22100BZY01000000 Ｘ３寛骨臼ライナー 別表25の通り 日本ｽﾄﾗｲｶｰ株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ (Ⅱ) ¥77,500

7

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15900BZY00360000 ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸ ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝｶﾃｰﾃﾙ PUｼﾘｰｽﾞ ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸ ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝｶﾃｰﾃﾙ PUｼﾘｰｽﾞ 4046963689476 株式会社ｸﾞｯﾄﾞﾏﾝ 005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 ア

標準型 \23,200

4046963689391 4046963689414 4046963689438 4046963689490 4046963689513

16000BZY01128000 Bard ﾒｯｼｭ Bard ﾒｯｼｭ 4987664096616 株式会社ﾒﾃﾞｨｺﾝ 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型

\19,100

4987664096623 4987664096630 4987664096647

16100BZZ00178000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰ 別表29の通り 東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 \5,14016100BZZ00178000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ 4543527013833 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用

（ガイディングカテーテルを兼ねるもの） \18,900

4543527013840 4543527014205 4543527014212 4543527014342 4543527014359 4543527014465 4543527014991 4543527015004 4543527117685

20100BZZ01415000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｷｯﾄ ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ 4543527148085 東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 \4,14020100BZZ01415000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ 4543527148085 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 \3,45020200BZZ00114000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｽｰﾊﾟｰｼｰｽ ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｽｰﾊﾟｰｼｰｽ 4543527219860 東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社 002 ダイレーター \2,950

4543527219877 4543527219884

20200BZZ01461000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄﾋﾟｰﾙｵﾌｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ ﾒﾃﾞｨｷｯﾄﾋﾟｰﾙｵﾌｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ 4543527219815 東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 \5,1404543527219822 4543527219839 4543527219846 4543527219853

20300BZZ00510000 東洋紡 体外循環用ｶﾆｭｰﾚﾌﾚｯｸｽﾒｲﾄ 動脈送血ｶﾆｭｰﾚ(曲) 4965838905339 東洋紡績株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ ② シングル強化 \7,97020400BZZ00322000 ﾈｵﾍﾞｰﾙ ﾈｵﾍﾞｰﾙ(内視鏡用自動縫合器対応･ｴﾝﾄﾞﾁｭｰﾌﾞﾀｲﾌﾟ) 4548762334040 ｸﾞﾝｾﾞ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 ２枚１組20800BZZ00001000 ﾊﾟｲｵﾗｯｸｽ親水性ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ﾗﾋﾞﾘﾝｽ 4545428018801 株式会社ﾊﾟｲｵﾗｯｸｽﾒﾃﾞｨｶﾙﾃﾞﾊﾞ

ｲｽ012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 \18,900

4545428018818 4545428018825 4545428018832

21000BZY00465000 ｵｽﾋﾟｶ ﾊｰﾄﾜｲﾔｰ TME 40-ZB 4560116037339 平和物産株式会社 116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (1) 単極 ① 固定機能あり

\4,530

TME 40-ZW 4560116037520 21000BZY00465000 TME 40-SB 4560116037322 116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (1) 単極 ② 固定機

能なし \3,210

TME 40-VB 4560116037346 TME 40-SW 4560116037513 TME 40-VW 4560116037537

21000BZY00465000 TME46-SB 4560116037353 116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (2) 双極以上 \8,400TME46-ZB 4560116037360 TME46-SW 4560116037544 TME46-ZW 4560116037551 TME47-SB 4560116037377 TME47-ZB 4560116037384 TME47-VB 4560116037391 TME47-SW 4560116037568

保険適用開始年月日：平成22年1月1日製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）

8

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

保険適用開始年月日：平成22年1月1日製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）

TME47-ZW 4560116037575 TME47-VW 4560116037582

21100BZZ00019000 東洋紡 NSHﾍﾊﾟﾘﾝ化ﾆｭｰﾚ 経皮的挿入用脱血ｶﾆｭｰﾚ 4965838905315 東洋紡績株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ（生体適合性付加）

\44,000

4965838905322 21100BZZ00481000 臼蓋ｶｯﾌﾟGA36 910STDﾗｲﾅｰCP28-44 4547898178160 日本ﾒﾃﾞｨｶﾙﾏﾃﾘｱﾙ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ライナー \67,400

CKA CL 寛骨臼ｶｯﾌﾟ 910STDﾗｲﾅｰCP32-48 4547898178177 910MXﾗｲﾅｰCP28-44 4547898178184 910MXﾗｲﾅｰCP32-48 4547898178191

21100BZZ00562000 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰⅣ ASAHI ULTIMATEbros 3 4547327083690 朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合・高度狭窄部位用

\28,100

21200BZY00092000 ﾏｰﾁﾝ ｵｽﾃｵ ｼｽﾃﾑ (純ﾁﾀﾝ製) 別表30の通り 日本ﾏｰﾁﾝ株式会社 061 固定用内副子（プレート） (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型

\17,200

21200BZY00092000 ﾊﾞｰﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ (ﾄﾞﾚｰﾝ付) 4582223646952 061 固定用内副子（プレート） (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型

\22,700

ﾊﾞｰﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ 4582223646983 4582223646990 4582223647034 4582223647041

21200BZY00488000 ﾊﾞｰﾄﾞｽﾃｨｰﾗﾌﾞﾙ電極ｶﾃｰﾃﾙ ﾊﾞｰﾄﾞｽﾃｨｰﾗﾌﾞﾙ電極ｶﾃｰﾃﾙ 4987664096654 株式会社ﾒﾃﾞｨｺﾝ 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

\261,000

4987664096661 4987664096678 4987664096685 4987664096692 4987664096708 4987664096715

21200BZZ00253000 ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙⅡ ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙⅡ 4547327083652 朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \4,10021300BZZ00351000 ｽﾅｲﾊﾟｰ2 ｽﾅｲﾊﾟｰ2 4543334176783 ﾃﾙﾓ･ｸﾘﾆｶﾙｻﾌﾟﾗｲ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選

択的アプローチ型 ア ブレードあり \54,300

21300BZZ00465000 人工股関節ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ製 別表31の通り ﾅｶｼﾏﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 イ バイポーラカップ

\150,000

21300BZZ00616000 ﾌｧﾝｻｯｸⅣ ﾌｧﾝｻｯｸⅣ 4543334176745 ﾃﾙﾓ･ｸﾘﾆｶﾙｻﾌﾟﾗｲ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \4,1004543334176776

21500BZY00118000 NCｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ ﾉﾝｺｰﾃｨﾝｸﾞｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ心筋保護回路 0613994694218 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 \29,7000613994717986 0613994717979

21500BZY00118000 ﾉﾝｺｰﾃｨﾝｸﾞｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸﾒｲﾝ回路 0613994712691 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし \149,0000613994717993

21500BZZ00528000 KIAPEX人工股関節CoCrﾍｯﾄﾞ ｷｱﾍﾟツｸｽCOCRｺﾂﾄｳ 28-5 4540913068873 日本ﾒﾃﾞｨｶﾙﾏﾃﾘｱﾙ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド \122,000ｷｱﾍﾟツｸｽCOCRｺﾂﾄｳ 28+5 4540913068866

21600BZY00283000 ﾋﾟｸﾅﾙ ﾒﾀﾙｲﾝｻｰﾄ ULTAMET Neutral 36mm ID x 50mm OD 4545652297607 ｼﾞｮﾝｿﾝ･ｴﾝﾄﾞ･ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ライナー \67,40021600BZZ00054000 PTCAｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ4 AXESS Power Version 4547327083904 朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 \26,40021600BZZ00261000 ｳﾙﾄﾗﾊｲﾌﾛｰｼｰｽ ｳﾙﾄﾗﾊｲﾌﾛｰｼｰｽ 4543527217873 東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 \4,140

4543527217880 4543527217897 4543527217903 4543527217910

21600BZZ00378A01 ﾌｧｲﾝ人工膝関節 (Ti) 大腿骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ 4547081057999 ﾅｶｼﾏﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ) \334,0004547081057982 4547081057975 4547081057968 4547081058019 4547081058002 4547081057951 4547081057944 4547081058033 4547081058026

9

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

保険適用開始年月日：平成22年1月1日製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）

21600BZZ00403000 ｴﾘﾐﾈｰﾄ ｴﾘﾐﾈｰﾄ 4543334176752 ﾃﾙﾓ･ｸﾘﾆｶﾙｻﾌﾟﾗｲ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用

\63,500

4543334176769 21600BZZ00537000 ﾊｲﾄﾞﾛﾌｨｯｸ Z ﾊﾞﾃﾞｨ 4545428018849 株式会社ﾊﾟｲｵﾗｯｸｽﾒﾃﾞｨｶﾙﾃﾞﾊﾞ

ｲｽ012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 \18,900

4545428018856 4545428018863 4545428018870

21600BZZ00585000 ﾃﾙﾓ循環器ｷｯﾄA 超音波診断用ｶﾃｰﾃﾙ2 4987350374417 ﾃﾙﾓ株式会社 007 血管内超音波プローブ (2) 標準(Ⅱ) \141,0004987350386434

21600BZZ00598A01 ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ 別表32の通り 株式会社ﾕｰ･ﾃｨｰ･ｴﾑ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

\54,300

21700BZY00184000 FOX Plus PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ 別表33の通り ｱﾎﾞｯﾄ ﾊﾞｽｷｭﾗｰ ｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社

133 血管内手術用カテーテル (3) ＰＴＡバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型

\63,600

21700BZZ00090000 ﾈｽｺ ｻｰｼﾞｶﾙﾜｲﾔｰ ﾈｽｺ ｻｰｼﾞｶﾙﾜｲﾔｰ 4987274080609 ｱﾙﾌﾚｯｻﾌｧｰﾏ株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー １㎝当たり \2121800BZX10056000 ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ 4987350380739 ﾃﾙﾓ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし \58,800

4987350380777 21800BZX10056000 ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ 4987350380739 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし \46,400

4987350380777 21800BZY10100000 ﾏｲｸﾛﾈｲﾙ ﾈｲﾙ 4571145045721 ﾗｲﾄ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ･ｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 \197,00021800BZZ10007000 ｴﾌｴﾑﾃﾞｨ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰIR ABYSS18 KP3.0L 4987458647918 株式会社ｴﾌｴﾑﾃﾞｨ 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 \18,90021800BZZ10007000 ｴﾌｴﾑﾃﾞｨ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ Athos 4582233951008

Aamis 4582233951015 Porthos 4582233951022

21800BZZ10087000 人工膝関節(PSM) 膝蓋骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ(ﾊﾟﾃﾗ) 4547081057883 ﾅｶｼﾏﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ② 膝蓋骨置換用材料(Ⅱ) \48,6004547081057890 4547081057906 4547081057913 4547081057920 4547081057937

21900BZX00777000 ﾎﾟﾘﾈﾌﾛﾝ PES-05S α eco 4987458650666 ﾆﾌﾟﾛ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡未満）(Ⅴ)

\1,890

PES-07S α eco 4987458650680 PES-09S α eco 4987458650703 PES-11S α eco 4987458650727 PES-13S α eco 4987458650741 PES-05D α eco 4987458650888 PES-07D α eco 4987458650901 PES-09D α eco 4987458650925 PES-11D α eco 4987458650949 PES-13D α eco 4987458650963

21900BZX00777000 PES-15S α eco 4987458650765 006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡以上）(Ⅴ)

\2,020

PES-17S α eco 4987458650789 PES-19S α eco 4987458650802 PES-21S α eco 4987458650826 PES-23S α eco 4987458650840 PES-25S α eco 4987458650864 PES-15D α eco 4987458650987 PES-17D α eco 4987458651007 PES-19D α eco 4987458651021 PES-21D α eco 4987458651045 PES-23D α eco 4987458651069 PES-25D α eco 4987458651083

10

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

保険適用開始年月日：平成22年1月1日製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）

21900BZX00777000 PES-05S α eco 4987458650666 040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡

\1,890

PES-07S α eco 4987458650680 PES-09S α eco 4987458650703 PES-11S α eco 4987458650727 PES-13S α eco 4987458650741 PES-05D α eco 4987458650888 PES-07D α eco 4987458650901 PES-09D α eco 4987458650925 PES-11D α eco 4987458650949 PES-13D α eco 4987458650963

21900BZX00777000 PES-15S α eco 4987458650765 040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡

\2,020

PES-17S α eco 4987458650789 PES-19S α eco 4987458650802 PES-21S α eco 4987458650826 PES-23S α eco 4987458650840 PES-25S α eco 4987458650864 PES-15D α eco 4987458650987 PES-17D α eco 4987458651007 PES-19D α eco 4987458651021 PES-21D α eco 4987458651045 PES-23D α eco 4987458651069 PES-25D α eco 4987458651083

21900BZX00777000 PES-05G α eco 4987458650000 006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライザー ④ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡未満）(Ⅳ)

\1,770

PES-07G α eco 4987458650024 PES-09G α eco 4987458650048 PES-11G α eco 4987458650062 PES-13G α eco 4987458650086 PES-05E α eco 4987458650222 PES-07E α eco 4987458650246 PES-09E α eco 4987458650260 PES-11E α eco 4987458650284 PES-13E α eco 4987458650307

21900BZX00777000 PES-15G α eco 4987458650109 006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡以上）(Ⅳ)

\1,800

PES-17G α eco 4987458650123 PES-19G α eco 4987458650147 PES-21G α eco 4987458650161 PES-23G α eco 4987458650185 PES-25G α eco 4987458650208 PES-15E α eco 4987458650321 PES-17E α eco 4987458650345 PES-19E α eco 4987458650369 PES-21E α eco 4987458650383 PES-23E α eco 4987458650406 PES-25E α eco 4987458650420

21900BZX00777000 PES-05G α eco 4987458650000 040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライザー ④ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡

\1,770

PES-07G α eco 4987458650024 PES-09G α eco 4987458650048 PES-11G α eco 4987458650062 PES-13G α eco 4987458650086 PES-05E α eco 4987458650222 PES-07E α eco 4987458650246

11

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

保険適用開始年月日：平成22年1月1日製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）

PES-09E α eco 4987458650260 PES-11E α eco 4987458650284 PES-13E α eco 4987458650307

21900BZX00777000 PES-15G α eco 4987458650109 040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡

\1,800

PES-17G α eco 4987458650123 PES-19G α eco 4987458650147 PES-21G α eco 4987458650161 PES-23G α eco 4987458650185 PES-25G α eco 4987458650208 PES-15E α eco 4987458650321 PES-17E α eco 4987458650345 PES-19E α eco 4987458650369 PES-21E α eco 4987458650383 PES-23E α eco 4987458650406 PES-25E α eco 4987458650420

21900BZX00931000 ｻﾝｴｰﾌﾟﾚｰﾄｼｽﾃﾑ 5穴型ﾊﾞｰﾎｰﾙ 4580236881087 ｻﾝｴｰ精工株式会社 061 固定用内副子（プレート） (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型

\22,700

6穴型ﾊﾞｰﾎｰﾙ 4580236881094 7穴型ﾊﾞｰﾎｰﾙ 4580236881100 ﾄﾞﾚﾝ型ﾊﾞｰﾎｰﾙ 4580236881117

21900BZY00013000 ﾄﾘﾌﾟﾚｯｸｽ ﾄﾘﾌﾟﾚｯｸｽ 4987350384515 ﾃﾙﾓ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 イ １分岐 \283,0004987350384539 4987350384553 4987350384577 4987350384591 4987350384614

21900BZY00013000 ﾄﾘﾌﾟﾚｯｸｽ 4987350384638 134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ウ ２分岐以上 \413,0004987350384652 4987350384676 4987350384690 4987350384713 4987350384737

219ADBZX00124000 ｾｲﾌｱｸｾｽ 輸液ｾｯﾄ ｾｲﾌｱｸｾｽ 輸液ｾｯﾄ 4987578123835 日本ｼｬｰｳｯﾄﾞ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 \1,93022000BZX00185000 ｺﾞｱTAG胸部大動脈ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄｼｽﾃﾑ ｺﾞｱTAG胸部大動脈ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄｼｽﾃﾑ 4993024005853 ｼﾞｬﾊﾟﾝｺﾞｱﾃｯｸｽ株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (3)胸部大動脈用ステントグラフト（メ

イン部分）¥1,620,000

4993024005860499302400587749930240058844993024005891499302400590749930240059144993024005921499302400593849930240059454993024005952499302400596949930240059764993024005983

22000BZX00974000 ｲﾝﾊﾞﾃｯｸ PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ-1 別表34の通り ｲﾝﾊﾞﾃｯｸ･ｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) ＰＴＡバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型

\118,000

22100BZX00265000 ﾒｲﾗ撓骨遠位端ﾌﾟﾚｰﾄｼｽﾃﾑ(滅菌) P-Typeﾌﾟﾚｰﾄ(滅菌) 4580136328132 ﾒｲﾗ株式会社 061 固定用内副子（プレート） (7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ） \96,1004580136328118 4580136328149 4580136328125

12

２．歯科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分）　保険適用開始年月日：平成22年1月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

221AIBZX00027000 ｼﾞｪﾝﾃﾞｯｸｽ CB500 ｼﾞｪﾝﾃﾞｯｸｽ CB500 4580195729314 株式会社城楠歯科商会 CT撮影装置221AIBZX00027000 ｼﾞｪﾝﾃﾞｯｸｽ CB500 4580195729314 歯科ﾊﾟﾉﾗﾏ断層撮影ﾃﾞｼﾞﾀﾙ映像化処理装置221AIBZX00027000 ｼﾞｪﾝﾃﾞｯｸｽ CB500 4580195729314 パノラマ断層撮影装置

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)221AFBZX00071000 ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 28-A3.5 4582275695663 山八歯材工業株式会社 036 硬質レジン歯 臼歯用 ８本１組 \801

ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 30-A3.5 4582275695670 ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 33-A3.5 4582275695687

221AFBZX00071000 ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 28-A3.5 4582275695663 032 レジン歯 臼歯用 （ＪＩＳ適合品） ８本１組 \269ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 30-A3.5 4582275695670 ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 33-A3.5 4582275695687

221AKBZX00153000 K14ｺﾞｰﾙﾄﾞｿﾙﾀﾞｰ K14ｺﾞｰﾙﾄﾞｿﾙﾀﾞｰ 4560229370651 堤田貴金属工業株式会社 005 歯科用14カラット合金用金ろう（ＪＩＳ適合品） １ｇ \2,827221AGBZX00021000 ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ｶﾌﾟｾﾙL(50個入) 4560301441354 株式会社ｴｲｺｰ 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ（粉末・液） １ｇ \441

ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ｶﾌﾟｾﾙS(60個入) 4560301441361 ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ﾊﾟｳﾀﾞｰﾘﾌｨﾙ 4560301441378 ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ 4560301441385 ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ﾘｷｯﾄﾞﾘﾌｨﾙ 4560301441392

221AGBZX00027000 ｾｯﾄ P/P ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) A1 1本入 4560301442016 株式会社ｴｲｺｰ 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ（粉末・液） １ｇ \441ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) A2 1本入 4560301442023 ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) OA3 1本入 4560301442030 ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) ﾎﾜｲﾄｵﾍﾟｰｸ 1本入 4560301442047 ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ 1本入 4560301442054 ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) A1 2本入 4560301442061 ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) A2 2本入 4560301442078 ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) OA3 2本入 4560301442085 ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) ﾎﾜｲﾄｵﾍﾟｰｸ 2本入 4560301442092 ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ 2本入 4560301442108 ｾｯﾄ P/P ｱｿｰﾄｾｯﾄ 4560301442115

221AGBZX00038000 ﾘﾊﾞL/C 別表26の通り 株式会社ｴｲｺｰ 049 歯科充填用材料 Ⅰ １ｇ \704221AGBZX00244000 ｺﾝｼｰﾙ f ｺﾝｼｰﾙ f ｼﾘﾝｼﾞｷｯﾄ 4560301441859 株式会社ｴｲｺｰ 049 歯科充填用材料 Ⅰ １ｇ \704

ｺﾝｼｰﾙ f ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 1g 4560301441866 221AGBZX00252000 ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ上顎切歯 4560301443006 株式会社ｴｲｺｰ 004 ダイレクトボンド用ブラケット １個 \286

ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ下顎切歯 4560301443013 ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ犬歯･小臼歯 4560301443020 ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ1症例ｾｯﾄ(上下顎3-3) 4560301443037 ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ上顎切歯 4560301443044 ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ下顎切歯 4560301443051 ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ犬歯･小臼歯 4560301443068

221AGBZX00278000 ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ 別表27の通り 株式会社ｴｲｺｰ 004 ダイレクトボンド用ブラケット １個 \286221AGBZX00279000 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 別表28の通り 株式会社ｴｲｺｰ 004 ダイレクトボンド用ブラケット １個 \286

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）　保険適用開始年月日：平成22年1月１日

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薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)220AKBZX00079000 ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ｷｭｰﾋﾞｯｸﾊﾟｯｸ(上

顎)A3-S284548162121981 株式会社滋賀松風 036 硬質レジン歯 臼歯用 ８本１組 \801

ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ｷｭｰﾋﾞｯｸﾊﾟｯｸ(下顎)A3-S28

4548162121998

ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ｷｭｰﾋﾞｯｸﾊﾟｯｸ(上顎)A3-S30

4548162122001

ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ｷｭｰﾋﾞｯｸﾊﾟｯｸ(下顎)A3-S30

4548162122018

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）保険適用開始年月日：平成22年1月1日

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別表1 別表2製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コードRF60 4987482454032 脛骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ･ﾎﾟﾘｴﾁﾚﾝﾌﾟﾚｰﾄ 4547081054592 4547081055216 4547081055575 4547081057067EEF 4987482454049 4547081054608 4547081055223 4547081055582 4547081057074ETSDC01 4987482453349 4547081054615 4547081055452 4547081055599 4547081057081ETSDC02 4987482453356 4547081054622 4547081055469 4547081055605 4547081057098ETSDRC01 4987482453363 4547081054639 4547081055476 4547081055612 4547081057104ETSDRC02 4987482453370 4547081054646 4547081055483 4547081055629 4547081057111ETSDRC04 4987482453905 4547081054875 4547081055117 4547081056336 4547081057128NSEAL514H 4987482453912 4547081054882 4547081055124 4547081056343 4547081056435NSEAL525H 4987482453929 4547081054530 4547081055131 4547081056350 4547081056442NSEAL535H 4987482453936 4547081054547 4547081055148 4547081056367 4547081056459NSEAL545H 4987482453943 4547081054554 4547081055155 4547081056374 4547081056466NSEAL514RH 4987482453950 4547081054561 4547081055162 4547081056381 4547081056473NSEAL525RH 4987482453967 4547081054578 4547081055414 4547081056398 4547081056480NSEAL535RH 4987482453974 4547081054585 4547081055421 4547081056404 4547081056497NSEAL545RH 4987482453981 4547081054851 4547081055438 4547081056411 4547081056503ETRIO314H 4987482453998 4547081054868 4547081055445 4547081056428 4547081056510ETRIO325H 4987482454001 4547081054479 4547081055452 4547081056039 4547081056527ETRIO335H 4987482454018 4547081054486 4547081055469 4547081056046 4547081057234ETRIO345H 4987482454025 4547081054493 4547081055476 4547081056053 4547081057241

4547081054509 4547081055483 4547081056060 45470810572584547081054516 4547081055490 4547081056077 45470810572654547081054523 4547081055506 4547081056084 45470810572724547081054837 4547081055377 4547081056091 45470810572894547081054844 4547081055384 4547081056107 45470810572964547081054417 4547081055391 4547081056114 45470810573024547081054424 4547081055407 4547081056121 45470810573194547081054431 4547081054998 4547081055834 45470810573264547081054448 4547081055001 4547081055841 45470810569304547081054455 4547081055018 4547081055858 45470810569474547081054462 4547081055025 4547081055865 45470810569544547081054813 4547081055032 4547081055872 45470810569614547081054820 4547081055339 4547081055889 45470810569784547081054714 4547081055346 4547081055896 45470810569854547081054721 4547081055353 4547081055902 45470810569924547081054738 4547081055360 4547081055919 45470810570054547081054745 4547081054936 4547081055926 45470810570124547081054752 4547081054943 4547081056237 45470810570294547081054769 4547081054950 4547081056244 45470810567324547081054912 4547081054967 4547081056251 45470810567494547081054929 4547081054974 4547081056268 45470810567564547081054653 4547081054981 4547081056275 45470810567634547081054660 4547081055292 4547081056282 45470810567704547081054677 4547081055308 4547081056299 45470810567874547081054684 4547081055315 4547081056305 45470810567944547081054691 4547081055322 4547081056312 45470810568004547081054707 4547081055933 4547081056329 45470810568174547081054899 4547081055940 4547081055636 45470810568244547081054905 4547081055957 4547081055643 45470810571354547081054356 4547081055964 4547081055650 45470810571424547081054363 4547081055971 4547081055667 45470810571594547081054370 4547081055988 4547081055674 45470810571664547081054387 4547081055995 4547081055681 45470810571734547081054394 4547081056008 4547081055698 45470810571804547081054400 4547081056015 4547081055704 45470810571974547081054790 4547081056022 4547081055711 45470810572034547081054806 4547081055735 4547081055728 45470810572104547081054295 4547081055742 4547081056831 45470810572274547081054301 4547081055759 4547081056848 45470810565344547081054318 4547081055766 4547081056855 45470810565414547081054325 4547081055773 4547081056862 45470810565584547081054332 4547081055780 4547081056879 45470810565654547081054349 4547081055797 4547081056886 45470810565724547081054776 4547081055803 4547081056893 45470810565894547081054783 4547081055810 4547081056909 45470810565964547081055230 4547081055827 4547081056916 45470810566024547081055247 4547081056138 4547081056923 45470810566194547081055254 4547081056145 4547081056633 45470810566264547081055261 4547081056152 45470810566404547081055278 4547081056169 45470810566574547081055285 4547081056176 45470810566644547081055292 4547081056183 45470810566714547081055490 4547081056190 45470810566884547081055506 4547081056206 45470810566954547081055513 4547081056213 45470810567014547081055520 4547081056220 45470810567184547081055179 4547081055537 45470810567254547081055186 4547081055544 45470810570364547081055193 4547081055551 45470810570434547081055209 4547081055568 4547081057050

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別表3 別表4製品名 製品コード 製品名 製品コードTSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 35mm 4946329177435 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ直SS 12mm 4946329177930TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 40mm 4946329177442 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ直 S 14mm 4946329177947TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 45mm 4946329177459 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ直 L 20mm 4946329177954TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 35mm 4946329177466 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 15° SS 12mm 4946329177961TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 40mm 4946329177473 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 15° S 14mm 4946329177978TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 45mm 4946329177480 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 15° L 20mm 4946329177985TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 35mm 4946329177497 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 20° SS 12mm 4946329177992TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 40mm 4946329177503 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 20° S 14mm 4946329178005TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 30mm 4946329177510 TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 20° L 20mm 4946329178012TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 35mm 4946329177527 TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ10mm大 4946329178029TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 30mm 4946329177534 TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ10mm大 4946329178036TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 35mm 4946329177541 TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ10mm小 4946329178043TSSﾌﾟﾚｰﾄ用骨盤ｽｸﾘｭｰ S 4946329177558 TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ10mm小 4946329178050TSSﾌﾟﾚｰﾄ用骨盤ｽｸﾘｭｰ M 4946329177565 TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ15mm大 4946329178067TSSﾌﾟﾚｰﾄ用骨盤ｽｸﾘｭｰ L 4946329177572 TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ15mm大 4946329178074TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ7 X 35mm 4946329177718 TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ15mm小 4946329178081TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ7 X 40mm 4946329177725 TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ15mm小 4946329178098TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ7 X 45mm 4946329177732 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ直26mm 4946329178104TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ7 X 50mm 4946329177749 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ5mm 4946329178111TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ6 X 35mm 4946329177756 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ5mm 4946329178128TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ6 X 40mm 4946329177763 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ8mm 4946329178135TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ6 X 45mm 4946329177770 TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ8mm 4946329178142TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ6 X 50mm 4946329177787TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ5 X 30mm 4946329177794TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ5 X 35mm 4946329177800TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ骨盤用7 X 80.5mm 4946329177817TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ骨盤用7 X 55.0mm 4946329177824TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ7 X 35mm 4946329177831TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ7 X 40mm 4946329177848TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ7 X 45mm 4946329177855TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ6 X 35mm 4946329177862TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ6 X 40mm 4946329177879TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ5 X 30mm 4946329177886TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ5 X 35mm 4946329177893

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別表5 別表6製品名 製品コード 製品名 製品コードﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978243849 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978243849ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978243856 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978243856ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978247823 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978247823ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978247830 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978247830ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1 0673978229201 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1 0673978229201ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978229218 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978229218ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2 0673978229225 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2 0673978229225ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978229232 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978229232ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978229249 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978229249ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978229256 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978229256ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1 0673978231723 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1 0673978231723ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978231730 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978231730ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2 0673978231747 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2 0673978231747ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978231754 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978231754ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978231761 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978231761ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978231778 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978231778ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978239002 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978239002ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978240343 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978240343ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978246635 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978246635ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978246642 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978246642ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1 0673978228013 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1 0673978228013ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978228020 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978228020ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2 0673978228037 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2 0673978228037ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978228044 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978228044ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978228051 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978228051ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978228068 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978228068ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5 0673978228075 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5 0673978228075ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1 0673978228082 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1 0673978228082ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5 0673978228099 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5 0673978228099ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2 0673978228105 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2 0673978228105ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5 0673978228112 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5 0673978228112ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1 0673978228129 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1 0673978228129ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5 0673978228136 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5 0673978228136ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2 0673978228143 ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2 0673978228143ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1 0673978231495 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1 0673978231495ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978231501 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978231501ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2 0673978231518 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2 0673978231518ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978231525 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978231525ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978231532 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978231532ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978231549 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978231549ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5 0673978231556 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5 0673978231556ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1 0673978231563 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1 0673978231563ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5 0673978231570 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5 0673978231570ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2 0673978231587 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2 0673978231587ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5 0673978231594 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5 0673978231594ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1 0673978231600 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1 0673978231600ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5 0673978231617 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5 0673978231617ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2 0673978231624 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2 0673978231624

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別表7 別表8 別表9製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978243849 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978243849 ｲﾝﾅｰｶﾃｰﾃﾙ 4987350385291ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978243856 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978243856 4987350385314ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978247823 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978247823 4987350385338ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978247830 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978247830 4987350385352ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1 0673978229201 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1 0673978229201 4987350385376ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978229218 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978229218 4987350385390ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2 0673978229225 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2 0673978229225 4987350385413ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978229232 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978229232 4987350385437ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978229249 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978229249 4987350385451ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978229256 ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978229256 4987350385475ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1 0673978231723 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1 0673978231723 4987350385499ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978231730 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978231730 4987350385512ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2 0673978231747 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2 0673978231747 4987350385536ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978231754 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978231754 4987350385550ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978231761 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978231761 4987350385574ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978231778 ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978231778 4987350385598

ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978239002 4987350385611ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978240343 4987350385635ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5 0673978246635 4987350385659ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5 0673978246642 4987350385673ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1 0673978228013 4987350385697ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978228020 4987350385710ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2 0673978228037 4987350385734ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978228044 4987350385758ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978228051 4987350385772ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978228068 4987350385796ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5 0673978228075 4987350385819ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1 0673978228082 4987350385833ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5 0673978228099 4987350385857ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2 0673978228105 4987350385871ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5 0673978228112 4987350385895ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1 0673978228129 4987350385918ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5 0673978228136 4987350385932ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2 0673978228143 4987350385956ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1 0673978231495 4987350385970ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5 0673978231501 4987350385994ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2 0673978231518 4987350386014ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1 0673978231525 4987350386038ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5 0673978231532 4987350386052ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2 0673978231549 4987350386076ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5 0673978231556ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1 0673978231563ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5 0673978231570ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2 0673978231587ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5 0673978231594ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1 0673978231600ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5 0673978231617ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2 0673978231624ｻｲﾎﾝﾃﾞﾊﾞｲｽ ﾃﾞﾙﾀﾁｪﾝﾊﾞｰ 0673978239057

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別表10 別表11製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ 4987350385291 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X10MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 0613994415172 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X30MM ﾒｯｷﾝ 0613994414724

4987350385314 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X12MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 0613994414847 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X32MM ﾒｯｷﾝ 06139944147174987350385338 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X14MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 0613994414830 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X34MM ﾒｯｷﾝ 06139944147004987350385352 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X16MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 0613994414823 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X36MM ﾒｯｷﾝ 06139944146944987350385376 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X18MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 0613994414816 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X38MM ﾒｯｷﾝ 06139944149844987350385390 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X20MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 0613994414809 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X40MM ﾒｯｷﾝ 06139944149534987350385413 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X22MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944147934987350385437 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X24MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944147864987350385451 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X26MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944147794987350385475 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X28MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944147624987350385499 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X30MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944150664987350385512 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X32MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944150594987350385536 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X10MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944150424987350385550 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X12MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944150354987350385574 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X14MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944150284987350385598 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X16MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944150114987350385611 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X18MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944153254987350385635 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X20MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944153184987350385659 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X22MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944153014987350385673 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X24MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944152954987350385697 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X26MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944152884987350385710 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X28MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944152714987350385734 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X30MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944152644987350385758 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X32MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ 06139944152574987350385772 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X10MM ﾒｯｷﾝ 06139944149774987350385796 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X12MM ﾒｯｷﾝ 06139944149604987350385819 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X14MM ﾒｯｷﾝ 06139944148614987350385833 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X16MM ﾒｯｷﾝ 06139944148544987350385857 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X18MM ﾒｯｷﾝ 06139944149464987350385871 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X20MM ﾒｯｷﾝ 06139944149394987350385895 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X22MM ﾒｯｷﾝ 06139944149224987350385918 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X24MM ﾒｯｷﾝ 06139944149154987350385932 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X26MM ﾒｯｷﾝ 06139944149084987350385956 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X28MM ﾒｯｷﾝ 06139944148924987350385970 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X30MM ﾒｯｷﾝ 06139944148854987350385994 BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X32MM ﾒｯｷﾝ 06139944148784987350386014 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X10MM ﾒｯｷﾝ 06139944169334987350386038 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X12MM ﾒｯｷﾝ 06139944169404987350386052 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X14MM ﾒｯｷﾝ 06139944169574987350386076 BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X16MM ﾒｯｷﾝ 0613994416964

BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X18MM ﾒｯｷﾝ 0613994416971BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X20MM ﾒｯｷﾝ 0613994416988BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X22MM ﾒｯｷﾝ 0613994416995BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X24MM ﾒｯｷﾝ 0613994417008BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X26MM ﾒｯｷﾝ 0613994417015BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X28MM ﾒｯｷﾝ 0613994417022BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X30MM ﾒｯｷﾝ 0613994417039BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X32MM ﾒｯｷﾝ 0613994417046BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X34MM ﾒｯｷﾝ 0613994417053BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X36MM ﾒｯｷﾝ 0613994416667BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X38MM ﾒｯｷﾝ 0613994416674BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X40MM ﾒｯｷﾝ 0613994416681BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X42MM ﾒｯｷﾝ 0613994416698BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X44MM ﾒｯｷﾝ 0613994416704BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X46MM ﾒｯｷﾝ 0613994416711BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X14MM ﾒｯｷﾝ 0613994416728BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X16MM ﾒｯｷﾝ 0613994416735BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X18MM ﾒｯｷﾝ 0613994416742BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X20MM ﾒｯｷﾝ 0613994416759BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X22MM ﾒｯｷﾝ 0613994416766BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X24MM ﾒｯｷﾝ 0613994416773BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X26MM ﾒｯｷﾝ 0613994416780BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X28MM ﾒｯｷﾝ 0613994416797BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X30MM ﾒｯｷﾝ 0613994416803BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X32MM ﾒｯｷﾝ 0613994416810BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X34MM ﾒｯｷﾝ 0613994416827BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X36MM ﾒｯｷﾝ 0613994416834BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X38MM ﾒｯｷﾝ 0613994416841BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X40MM ﾒｯｷﾝ 0613994416858BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X26MM ﾒｯｷﾝ 0613994415240BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X28MM ﾒｯｷﾝ 0613994415233BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X30MM ﾒｯｷﾝ 0613994415226BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X32MM ﾒｯｷﾝ 0613994415219BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X34MM ﾒｯｷﾝ 0613994415202BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X36MM ﾒｯｷﾝ 0613994415004BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X38MM ﾒｯｷﾝ 0613994414991BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X40MM ﾒｯｷﾝ 0613994414755BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X26MM ﾒｯｷﾝ 0613994414748BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X28MM ﾒｯｷﾝ 0613994414731

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別表12 別表13 別表14製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードSLｽﾃﾑ 7611814069720 ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 掌側骨折用 454654057871 ﾛｯｷﾝｸﾞﾋﾟﾝ 4546540578846

7611814069737 454654057867 45465405788537611814069744 454654057873 45465405788607611814069751 454654057869 45465405788777611814069768 454654057872 45465405788847611814069775 454654057868 45465405788917611814069782 454654057874 45465405934367611814069799 454654057870 45465405934437611814069805 454654057878 45465405934507611814069812 454654057879 45465405934677611814069829 454654057875 45465405934747611814069836 454654057880 45465405934817611814069843 454654057881 ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ 45465405789077611814069850 454654057876 4546540578914

SLOｽﾃﾑ 7611814633327 454654057882 45465405789217611814633334 454654057883 45465405789387611814633341 454654057877 45465405789457611814633358 ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 背側骨折用 454654057969 45465405789527611814633365 454654057970 45465405789697611814633372 454654057973 45465405789767611814633389 454654057974 45465405789837611814633396 454654057971 45465405789907611814633402 454654057972 45465405790037611814633419 454654057975 45465405790107611814633426 454654057976 45465405790277611814633433 ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 橈側ｺﾗﾑ用 454654059409 45465405790347611814633440 454654059410 45465405790417611814633457 ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 尺側ｺﾗﾑ用 454654059411 4546540593641

SLLｽﾃﾑ 7611814070016 454654059412 45465405936587611814070023 454654059413 45465405936657611814070030 454654059414 45465405936727611814070047 45465405936897611814070054 45465405936967611814070061 45465405937027611814070078 45465405937197611814070085 45465405937267611814070092 4546540593733

45465405937404546540593757454654059376445465405937714546540593788454654057940945465405794164546540579423454654057943045465405794474546540579454454654057946145465405794784546540579485454654059394845465405939554546540593962454654059397945465405939864546540593993454654059400645465405940134546540594020

ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 4546540578389454654057839645465405784024546540578419454654057842645465405784334546540578440454654057845745465405784644546540578471454654057848845465405784954546540578501454654057851845465405785254546540593498454654059350445465405935114546540593528

20

別表14 別表15 別表16製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 4546540593535 F-IDC 2D 3mm x 6cm 8714729764939 ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ2WAY 4547008101217

4546540593542 F-IDC 2D 3mm x 12cm 8714729764946 45470081012244546540593559 F-IDC 2D 4mm x 8cm 8714729764953 45470081014154546540593566 F-IDC 2D 4mm x 15cm 8714729764960 45470081014224546540593573 F-IDC 2D 5mm x 8cm 8714729764977 45470081016134546540593580 F-IDC 2D 5mm x 15cm 8714729764984 45470081016204546540593597 F-IDC 2D 6mm x 10cm 8714729764991 45470081018114546540593603 F-IDC 2D 6mm x 20cm 8714729765004 45470081018284546540593610 F-IDC 2D 8mm x 20cm 8714729765011 45470081020164546540593627 F-IDC 2D 10mm x 20cm 8714729765028 45470081020234546540593634 F-IDC 2D 10mm x 30cm 8714729765035 45470081022144546540579058 F-IDC 2D 12mm x 20cm 8714729765042 45470081022214546540579065 F-IDC 2D 12mm x 30cm 8714729765059 45470081024124546540579072 F-IDC 2D 14mm x 20cm 8714729765066 45470081024294546540579089 F-IDC 2D 14mm x 30cm 8714729765073 45470081026104546540579096 F-IDC VortX Diamond 2/3mm x 2.3cm 8714729765080 45470081026274546540579102 F-IDC VortX Diamond 2/4mm x 4.1cm 8714729765097 45470081028184546540579119 F-IDC VortX Diamond 2/5mm x 5.8cm 8714729765103 45470081028254546540579126 F-IDC VortX Diamond 2/6mm x 8cm 8714729765110 45470081030134546540579133 4547008103020454654059385645465405938634546540593870454654059388745465405938944546540593900454654059391745465405939244546540593931

ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ ｼｬﾌﾄ型 454654057949245465405795084546540579515454654057952245465405795394546540579546454654059403745465405940444546540594051454654059406845465405940754546540594082

ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ ｼｬﾌﾄ型 454654057992845465405799354546540579942454654057995945465405799664546540579973454654059379545465405938014546540593818454654059382545465405938324546540593849

21

別表17 別表18製品名 製品コード 製品名 製品コードﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ2WAY 4547008101217 ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ小児用 4547008150611

4547008101224 45470081508194547008101415 45470081510144547008101422 ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ3WAY 45470081616174547008101613 45470081616244547008101620 45470081618154547008101811 45470081618224547008101828 45470081620104547008102016 45470081620274547008102023 45470081622184547008102214 45470081622254547008102221 45470081624164547008102412 45470081624234547008102429 45470081626144547008102610 45470081626214547008102627 ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ ﾁｰﾏﾝ 45470081312144547008102818 45470081314124547008102825 45470081314294547008103013 45470081316104547008103020 4547008131627

45470081318184547008131825454700813201345470081322114547008132419

22

別表19 別表20製品名 製品コード 製品名 製品コードﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ小児用 4547008150611 ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ2WAY 4547008501215

4547008150819 45470085012224547008151014 4547008501413

ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ3WAY 4547008161617 45470085014204547008161624 45470085016114547008161815 45470085016284547008161822 45470085018194547008162010 45470085018264547008162027 45470085020144547008162218 45470085020214547008162225 45470085022124547008162416 45470085022294547008162423 45470085024104547008162614 45470085024274547008162621 4547008502618

ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ ﾁｰﾏﾝ 4547008131214 45470085026254547008131412 45470085028164547008131429 45470085028234547008131610 45470085030114547008131627 454700850302845470081318184547008131825454700813201345470081322114547008132419

23

別表21 別表22製品名 製品コード 製品名 製品コードｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ2WAY 4547008501215 ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ小児用 4547008500614

4547008501222 45470085008124547008501413 45470085010174547008501420 ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ3WAY 45470085116104547008501611 45470085116274547008501628 45470085118184547008501819 45470085118254547008501826 45470085120134547008502014 45470085120204547008502021 45470085122114547008502212 45470085122284547008502229 45470085124194547008502410 45470085124264547008502427 45470085126174547008502618 45470085126244547008502625 ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ ﾁｰﾏﾝ 45470085312124547008502816 45470085314104547008502823 45470085314274547008503011 45470085316184547008503028 4547008531625

45470085318164547008531823454700853201145470085322194547008532417

24

別表23 別表24 別表25製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ小児用 4547008500614 ﾊｲﾄﾞﾛｺｲﾙｴﾝﾎﾞﾘｯｸｼｽﾃﾑ 4987350379672 ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰX3 ﾆｭｰﾄﾗﾙ 4546540498724

4547008500812 4987350379696 45465404987314547008501017 4987350379719 4546540498748

ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ3WAY 4547008511610 4987350379733 45465404987554547008511627 4987350379757 45465404987624547008511818 4987350379771 45465404987794547008511825 4987350379795 45465404987864547008512013 4987350379818 45465404987934547008512020 4987350379832 45465404988094547008512211 4987350379856 45465404988164547008512228 4987350379870 45465405433634547008512419 4987350379894 45465404988234547008512426 4987350379917 45465404988304547008512617 4987350379931 45465404988474547008512624 4987350379955 4546540498854

ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ ﾁｰﾏﾝ 4547008531212 4987350379979 45465404988614547008531410 4987350379993 45465404988784547008531427 4987350380012 45465404988854547008531618 4987350380036 45465404988924547008531625 4987350380050 45465405433704547008531816 4987350380074 45465404989084547008531823 4987350380098 45465404989154547008532011 4987350380111 45465404989224547008532219 4987350380135 45465404989394547008532417 4987350380159 4546540498946

4987350380173 45465404989534987350380197 45465404989604987350380210 45465404989774987350380234 45465404989844987350380258 45465404989914987350380272 45465404990044987350380296 45465404990114987350380319 4546540499028

45465404990354546540499042454654054338745465404990594546540499066454654049907345465404990804546540499097454654049910345465405433944546540543400454654054341745465405434244546540543431454654054344845465405434554546540543462454654054347945465405434864546540543493

ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰX3 10° 45465404991104546540499127454654049913445465404991414546540499158454654049916545465404991724546540499189454654049919645465404992024546540499219454654049922645465404992334546540499240454654049925745465404992644546540499271454654049928845465404992954546540499301454654049931845465404993254546540499332454654049934945465404993564546540499363

25

別表25 別表25 別表26製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰX3 10° 4546540499370 System12ﾗｲﾅｰ ﾆｭｰﾄﾗﾙ X3 4546540574183 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A1 4560301441408

4546540499387 4546540573964 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A2 45603014414154546540499394 4546540574046 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A3 45603014414224546540499400 4546540574121 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A3.5 45603014414394546540499417 4546540574190 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A4 45603014414464546540499424 4546540573971 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)B2 45603014414534546540499431 4546540574053 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)B3 45603014414604546540499448 4546540574138 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)B4 45603014414774546540499455 4546540574206 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)C2 45603014414844546540499462 4546540573988 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)C4 45603014414914546540499479 4546540574060 ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)B(ﾌﾞﾘｰﾁ) 45603014415074546540499486 4546540574145 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A1 45603014415144546540499493 4546540574213 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A2 4560301441521

ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰ ｴﾚﾍﾞｰﾃｨﾄﾞ Ｘ3 4546540499509 4546540573995 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A3 45603014415384546540499516 4546540574077 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A3.5 45603014415454546540499523 4546540574152 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A4 45603014415524546540499530 4546540574220 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)B2 45603014415694546540499547 System12ﾗｲﾅｰX3 ﾆｭｰﾄﾗﾙ 4546540574008 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)B3 45603014415764546540499554 4546540574084 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)B4 45603014415834546540499561 4546540574169 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)C2 45603014415904546540499578 4546540574237 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)C4 45603014416064546540499585 4546540574015 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)B(ﾌﾞﾘｰﾁ) 45603014416134546540499592 4546540574091 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A1 45603014416204546540499608 4546540574176 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A2 45603014416374546540499615 4546540574244 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A3 45603014416444546540499622 System12ﾗｲﾅｰ X3 10° 4546540573636 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A3.5 45603014416514546540499639 4546540573711 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A4 45603014416684546540499646 4546540573797 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ B2 45603014416754546540499653 4546540573643 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ B3 45603014416824546540499660 4546540573728 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ B4 4560301441699

ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰ　ｴｷｾﾝﾄﾘｯｸ　X3　ﾆｭｰﾄﾗﾙ 4546540499677 4546540573803 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ C2 45603014417054546540499684 4546540573872 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ C4 45603014417124546540499691 4546540573650 ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ B(ﾌﾞﾘｰﾁ) 45603014417294546540499707 4546540573735 ﾘﾊﾞL/C ﾘｷｯﾄﾞﾚﾌｨﾙ 45603014417364546540499714 45465405738104546540499721 45465405738894546540499738 45465405736674546540499745 45465405737424546540499752 45465405738274546540499769 45465405738964546540499776 45465405736744546540499783 45465405737594546540499790 45465405738344546540499806 45465405739024546540499813 45465405736814546540499820 45465405737664546540499837 45465405738414546540499844 45465405739194546540499851 45465405736984546540499868 45465405738584546540499875 45465405737734546540499882 4546540573926

ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰ ｴｷｾﾝﾄﾘｯｸ X3 10° 4546540499899 45465405737044546540499905 45465405737804546540499912 45465405738654546540499929 454654057393345465404999364546540499943454654049995045465404999674546540499974454654049998145465404999984546540500007454654050001445465405000214546540500038454654050004545465405000524546540500069454654050007645465405000834546540500090

System12ﾗｲﾅｰ ﾆｭｰﾄﾗﾙ X3 454654057394045465405740224546540574107454654057395745465405740394546540574114

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別表27 別表28製品名 製品コード 製品名 製品コードｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ (上下顎5-5)1症例ｾｯﾄ 018 4560301444010 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ (上下顎5-5)1症例ｷｯﾄ 018 4560301444454ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ (上下顎5-5)1症例ｾｯﾄ 022 4560301444027 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ (上下顎5-5)1症例ｷｯﾄ 022 4560301444461ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ (上下顎5-5)1症例ｾｯﾄ 018 4560301444034 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側中切歯 018 4560301444478ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ (上下顎5-5)1症例ｾｯﾄ 022 4560301444041 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側中切歯 018 4560301444485ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上顎中切歯･側切歯 018 4560301444058 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側側切歯 018 4560301444492ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 018 4560301444065 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側側切歯 018 4560301444508ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上･下顎犬歯 018 4560301444072 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側犬歯 018 4560301444515ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上･下顎小臼歯 018 4560301444089 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側犬歯 018 4560301444522ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上顎中切歯･側切歯 022 4560301444096 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側小臼歯 018 4560301444539ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 022 4560301444102 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側小臼歯 018 4560301444546ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上･下顎犬歯 022 4560301444119 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎切歯 018 4560301444553ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上･下顎小臼歯 022 4560301444126 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側犬歯 018 4560301444560ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側中切歯 018 4560301444133 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側犬歯 018 4560301444577ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側中切歯 018 4560301444140 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側第1小臼歯 018 4560301444584ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側側切歯 018 4560301444157 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側第1小臼歯 018 4560301444591ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側側切歯 018 4560301444164 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側第2小臼歯 018 4560301444607ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側犬歯 018 4560301444171 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側第2小臼歯 018 4560301444614ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側犬歯 018 4560301444188 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側中切歯 022 4560301444621ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側小臼歯 018 4560301444195 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側中切歯 022 4560301444638ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側小臼歯 018 4560301444201 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側側切歯 022 4560301444645ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 018 4560301444218 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側側切歯 022 4560301444652ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側犬歯 018 4560301444232 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側犬歯 022 4560301444669ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側犬歯 018 4560301444249 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側犬歯 022 4560301444676ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第1小臼歯 018 4560301444256 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側小臼歯 022 4560301444683ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第1小臼歯 018 4560301444263 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側小臼歯 022 4560301444690ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第2小臼歯 018 4560301444270 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎切歯 022 4560301444706ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第2小臼歯 018 4560301444287 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側犬歯 022 4560301444713ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側中切歯 022 4560301444294 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側犬歯 022 4560301444720ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側中切歯 022 4560301444300 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側第1小臼歯 022 4560301444737ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側側切歯 022 4560301444317 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側第1小臼歯 022 4560301444744ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側側切歯 022 4560301444324 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側第2小臼歯 022 4560301444751ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側犬歯 022 4560301444331 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側第2小臼歯 022 4560301444768ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側犬歯 022 4560301444348ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側小臼歯 022 4560301444355ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側小臼歯 022 4560301444362ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 022 4560301444379ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側犬歯 022 4560301444393ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側犬歯 022 4560301444409ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第1小臼歯 022 4560301444416ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第1小臼歯 022 4560301444423ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第2小臼歯 022 4560301444430ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第2小臼歯 022 4560301444447

27

別表29 別表30 別表31製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ 4543527013314 ﾏｲｸﾛﾌﾟﾚｰﾄ 4582223641155 ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(骨頭付) 4547081025127

4543527013321 4582223641179 45470810251344543527013338 4582223641193 45470810251414543527013659 4582223641285 45470810251584543527013666 ﾏｲｸﾛﾌﾟﾚｰﾄ(ｸﾗﾆｵ) 4582223641346 45470810251654543527013673 4582223641506 45470810251724543527013680 4582223641551 45470810251894543527013697 ﾛｰﾌﾟﾛﾌｧｲﾙﾐﾆﾌﾟﾚｰﾄ 4582223647522 45470810251964543527013703 4582223647553 45470810252024543527013789 ﾘﾝﾄﾞﾙﾌﾏｲｸﾛﾌﾟﾚｰﾄ 4582223646631 45470810252194543527013796 4582223646648 45470810252264543527013802 4582223646655 45470810252334543527013819 4582223646662 45470810252404543527013826 4582223646679 45470810252574543527013949 4582223646686 45470810252644543527013970 4582223646693 45470810252714543527014038 4582223646709 45470810252884543527014236 4582223646716 45470810252954543527014243 4582223646723 45470810253014543527014250 4582223646730 45470810253184543527014267 4582223646747 45470810253254543527014274 ﾘﾝﾄﾞﾙﾌ ﾁﾝﾌﾟﾚｰﾄ 45822236467544543527014281 45822236467614543527014298 45822236467784543527014304 45822236467854543527014311 45822236467924543527014328 45822236468084543527014335 45822236468154543527014496 ﾘﾝﾄﾞﾙﾌﾏｲｸﾛﾌﾟﾚｰﾄ 4582223646822

45822236468394582223646846458222364685345822236468604582223646877

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別表32 別表33製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ 4562150390159 FOX Plus PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ 8717648126277 FOX Plus PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ 8717648126949

4562150390166 8717648126284 87176481269564562150390173 8717648126291 87176481269634562150390180 8717648126307 87176481269704562150390197 8717648126314 87176481269874562150390203 8717648126321 87176481269944562150390210 8717648126338 87176481270074562150390227 8717648126345 87176481270144562150390234 8717648126185 87176481270214562150390241 8717648126192 87176481270384562150390258 8717648126154 87176481270454562150390265 8717648126161 87176481270524562150390272 8717648126178 87176481270694562150390289 8717648126208 87176481270764562150390296 8717648126215 87176481440424562150390302 8717648126222 87176481440594562150390319 8717648126239 87176481440664562150390326 8717648126246 87176481440734562150390333 87176481262534562150390340 87176481262604562150390357 87176481264134562150390364 8717648126420

871764812635287176481263698717648126376871764812638387176481263908717648126406871764812644487176481264518717648126437871764812646887176481264758717648126482871764812649987176481265058717648126512871764812652987176481265368717648126543871764812655087176481265678717648126574871764812658187176481265988717648126604871764812661187176481266288717648126635871764812664287176481266598717648126666871764812667387176481266808717648126697871764812670387176481267108717648126727871764812673487176481267418717648126758871764812676587176481267728717648126789871764812679687176481268028717648126819871764812682687176481268338717648126840871764812685787176481268648717648126871871764812688887176481268958717648126901871764812691887176481269258717648126932

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別表34製品名 製品コードｲﾝﾊﾞﾃｯｸ PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ-1 8033477018782

80334770187998033477018805803347701881280334770188298033477018836803347701884380334770188508033477018867803347701887480334770188818033477018898803347701890480334770189118033477018928803347701893580334770189428033477018959803347701896680334770189738033477018980803347701899780334770190008033477019017

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