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まずはこれだけ呼吸管理のキモ

Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital

NICUスタンバイ MFICUでの手術準備蘇生室内感染対策

蘇生の要員物品の展開バギングと同時にミルキングミルキングを先行

羊水の採取サーファクタント注入 NICUへ体重測定

RDSは治る

Takatsuki General Hospital

がしばらくすると


なぜこうなるのか？

慢性肺疾患：CLD

まずはじめに

• なんのために呼吸（管理）をするのか


生きているとは


呼吸

エネルギー

TCAサイクル

Glucose

Acetyl CoA

CoA

酸化的リン酸化

CO2

e‐

O2H2O

ADPATP


TCAサイクル

Glucose

Acetyl CoA

CoA

酸化的リン酸化

CO2

e‐

O2H2O

ADPATP


酸素とglucoseさえあればエネルギーを作ることができる

では

• 代謝に必要な酸素量は

• 酸素は普段どのくらい使われているのか

• 成熟児で6‐7mL/kg/min

• CLD児で8‐10mL/kg/min


酸素供給量（DO2）

• DO2＝血液中の酸素量（CaO2）×心拍出量（CO）

• CaO2（mL/dL）=Hb×酸素飽和度（SaO2）×1.34

• では、Hb 12.0 g/dL、SaO2 95%、CO 150mL/kg/minとした時のDO2を計算してみてください。

• CaO2= 12*0.95*1.34 = 15.3 (mL/dL)

• DO2= 15.3*150/100 = 22.9 (mL/kg/min)


成熟児で6‐7mL/kg/min、CLD児で8‐10mL/kg/min

酸素はどのくらい消費されているのか

• SvO2から見ると約25％

• じゃあすごく余裕があるんだ

• いいえ、そうともいえません

• SvO2 60%までは安全圏

• 40%で嫌気性代謝が始まるとも

• なぜか


酸素の滝（oxygen cascade）


↓拡散障害・シャント

ミトコンドリアレベルではわずか数mmHg

組織の代謝により過不足が発生

だから酸素供給量（DO2）を意識



• Hb 10.0 g/dL、SaO2 95%をHb15.0g/dL、SaO2 70%と比較してみてください。

• CaO2= 10*0.95*1.34 = 12.8 (mL/dL)

• CaO2= 15*0.80*1.34= 14.0 (mL/dL)

• 心拍出量はPDA,呼吸循環管理で大きく変化

• ついでに酸素消費量も減らそうか⇒鎮静、DC・・・


もっと酸素供給量（DO2）を意識



• CaO2= 12*0.95*1.34 = 15.3 (mL/dL)

• DO2= 15.3*150/100 = 22.9 (mL/kg/min)

• 貧血を我慢し、SpO2も80%にしたら・・・

• 8*0.8*1.34 = 8.6、8.6*150/100= 12.9


成熟児で6‐7mL/kg/min、CLD児で8‐10mL/kg/minもし重症CLDで15ml/kg/min必要だったら、COが落ちたら・・・

酸素化を決める因子（呼吸管理）


230酸素療法

↓拡散障害・シャント

吸入酸素濃度

平均気道内圧


酸素化は肺胞表面積（平均気道内圧）に相関

虚脱肺平均気道内圧⇑

換気血流不均衡・肺内シャント


平均気道内圧

PIP

PEEP

Ti

MAP

換気を決める因子


換気は肺胞を出入りした空気の量に相関


換気を決める因子

VT

PIP

PEEP

Ti

分時換気量＝VT＊ｆ

RDS(呼吸窮迫症候群)


酸素化は肺胞表面積に相関＝PEEPが大事

サーファクタントが気道内圧⇑欠乏した虚脱肺サーファクタント補充

TTN(新生児一過性多呼吸)


肺水吸収遅延の程度で重症度変化

MAS(胎便吸引症候群)


炎症が血管内皮にまで及ぶと重症PHも

サーファクタントが胎便による気道閉塞・ALS失活した虚脱肺胎便による化学的炎症

炎症

CLD(慢性肺疾患)


炎症が肺胞、血管床の発育を阻害

サーファクタントが失活した虚脱肺炎症性浸出液の増加

炎症 EGF/VEGFの低下⇓

肺胞発育の停止

CLD発症因子


呼吸管理に関連した肺傷害


CLの変化によって同じ圧でも容量が激変！


volutrauma

atelectotrauma


拡げるべからず

つぶすべからず・HFOにおける気道内圧・理想的TCPLの気道内圧・ありがちなCPAP・理想的？CPAP

標準的呼吸管理とは？





Respiratory management of RDS (n=155)

0102030

405060708090

100

period 0 period 1 period 2 period 3 period 4

CPAP

CPAP + Surf

mech. Ventilation

CPAP failure as %of CPAP starters

mech. vent. due toRDS

%

ケルンではRDSでも挿管しない。そのまま75％いけてる

Outcome of preterm infants </= 1000 g and </=27 weeks (data are given in %)

0102030405060708090

100

period0

period1

period2

period3

period4

survival

survival without BPD

survival withoutBPD, IVH>II°, PVL

survival withoutBPD, IVH>II°, PVL,ROP>II°

超早産児のBPD10％！ほかの合併症も少ない

介入法予防効果のエビデンスコメント

早産予防絶大 Progesteroneの効果如何

蘇生‐生後早期の酸素抑制可能性あり酸化ストレスのマーカーは低下

サーファクタント投与あり重症CLDについては不明

サーファクタント早期投与あり重症CLDについては不明

SpO2<95での管理あり生後早期での効果は不明

Permissive hypercapnea 不明大規模な研究なし

従量式可能性あり気胸など合併症は減少

短い吸気時間なし気胸など合併症は減少

PTV わずか死亡率はわずかに悪化

HFO あり生後早期からの使用のみ有効

CPAP あり生後早期からの使用のみ有効

NO吸入療法なし限られた病態に有効の可能性残る

ステロイド全身投与あり副作用に重大な懸念

ステロイド吸入療法可能性あり対象と吸入開始時期に要検討

動脈管の早期治療なし症候性の遷延は悪化因子

rhSOD 可能性あり追試が必要

MSCｓかなり有望臨床応用まだTakatsuki General Hospital

酸素の使い方とその根拠


酸素抑制でROPは激減


酸素抑制でCLD減少


• 最高に良いのは挿管しないこと

• 次に良いのは肺に優しい呼吸管理を守ること

• うまくいかなければ早く直すこと

• とにかく栄養を充分に摂ること


この子たちとともに


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