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●症 例

要旨：症例は 62歳男性．胸部CTで中後縦隔病変を指摘され，当院を受診した．MRI で下垂体，眼窩筋円錐外側部，涙腺，耳下腺の腫大を認め，CTでは中後縦隔，肺野，肺門リンパ節，腎盂尿管周囲に病変を認めた．高 IgG4 血症の存在と涙腺組織で多数の IgG4 陽性形質細胞浸潤を認めたことから，全身性 IgG4 関連疾患と診断した．診断後，ステロイド治療を開始し，ほぼ全ての病変が改善した．これまで全身性 IgG4 関連疾患における胸部病変では，中後縦隔病変を認めた症例はわずかである．キーワード：中後縦隔病変，IgG4 関連疾患，IgG4 陽性形質細胞

Middle-posterior mediastinal lesion，IgG4-related disease，IgG4-positive plasma cells

緒 言

IgG4 関連疾患は高 IgG4 血症や免疫組織学的に IgG4陽性形質細胞，リンパ球浸潤と線維化を特徴とする疾患とされてきた．胸部病変についても報告が集積されてきており，様々な病型を示すことが明らかになっている．しかし，中後縦隔病変を認めた症例はわずかであり，今回，貴重な 1例を経験したので報告する．

症 例

患者：62 歳，男性．主訴：視力低下．既往歴：肺結核（20 歳，内服加療）．慢性副鼻腔炎（59

歳，手術）．慢性耳下腺炎（60 歳，手術）．生活歴：喫煙なし，飲酒なし．現病歴：2008 年，健診で胸部異常陰影を指摘され，

近医を受診した．胸部CTで中後縦隔（傍椎体領域）に腫瘤性病変を認め，経過観察されていたが徐々に増大し，2009 年 6 月，当科へ紹介受診した．また，約 6カ月前から左視力低下と両側眼球突出を自覚し，眼科へ通院していた．入院時現症：身長 166 cm．体重 57 kg．体温 36.5℃．

血圧 102�62 mmHg．脈拍 86�分（整）．視力低下（右 1.2，左 0.4）．両側眼球突出，耳下腺腫大．心音・呼吸音異常なし．腹部所見異常なし．

入院時検査所見（Table 1）：好酸球増多，γグロブリン上昇，IgG，IgG4，IgE，sIL-2R の高値を認めた．画像所見：胸部X線写真では，縦隔の拡大と多発粒

状影（Fig. 1A），胸部CTで，中後縦隔（Th3-12 レベル）の腫瘤性病変と両側肺門リンパ節腫大，気管支血管束の肥厚，小葉中心性小粒状影，少量の右胸水を認めた（Fig. 1B，C）．腹部CTでは，両側腎盂から尿管を取り囲むような軟部陰影を認め（Fig. 1D），この所見は前立腺背側まで連続していた．また，頭部MRI で眼窩筋円錐外側部，下垂体茎部の腫大を認めた（Fig. 1E）．FDG-PETでは，耳下腺，顎下線，肺門リンパ節，中後縦隔，前立腺に集積を認めた．臨床経過：2009 年 8 月，中後縦隔病変に対して，超

音波内視鏡下吸引針生検を施行した．縦隔生検組織のHE染色でリンパ球を主体とした形質細胞，組織球，好酸球を混ずる単核細胞浸潤を認め，全身性 IgG4 関連疾患を疑った．しかし，免疫染色では挫滅のため同定できた IgG，IgG4 陽性細胞は少なく，確定診断は困難と判断し，他院の涙腺生検組織を免疫組織学的に検討した．涙腺組織のHE染色ではリンパ球，形質細胞の浸潤，リンパ濾胞形成（Fig. 2A，B），免疫染色では多数の IgG4陽性細胞（IgG陽性細胞の約 40～50％）を認めた（Fig.2C，D）．さらに，2008 年 1 月に切除した耳下腺組織でも，同様の所見と一部に閉塞性血管炎がみられた．以上の所見，高 IgG4 血症から全身性 IgG4 関連疾患と診断した．2009 年 10 月よりプレドニゾロン 40 mg�日を開始後，中後縦隔の病変は消失した（Fig. 3A）．また，肺野所見，腎盂尿管周囲病変（Fig. 3B），眼窩病変（Fig.3C）も改善を認めた．プレドニゾロン 10 mg�日まで緩徐に減量後，画像所見の再燃は認められないが，血清

中後縦隔に病変を認めた全身性 IgG4 関連疾患の 1例

真木 幸代１） 髙倉 晃１） 日吉 康弘１）

横場 正典２） 益田 典幸１） 片桐 真人２）

〒252―0374 相模原市南区北里 1―15―11）北里大学医学部呼吸器内科学2）北里大学医療衛生学部

（受付日平成 23 年 3月 18 日）

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Table　1　Laboratory data on admission

Blood gas analysis (room air) Biochemistry SerologypH 7.433 TP 9.1 g/dl CRP 0.10 mg/dlPaCO2 40.5 Torr Alb 43.6% IgG 6,544 mg/dlPaO2 70.6 Torr α1 2.5% IgG4 5,000 mg/dlHCO3－ 26.5 mEq/L α2 7.8% IgA 57 mg/dl

β 7.4% IgM 17 mg/dlHematology γ 38.7% IgE 2,060 IU/LWBC 8,200/μl T-Bil 0.2 mg/dl ACE 6.7 U/LNeut. 41.1% ALT 22 IU/L sIL-2R 2,280 U/mlEos. 15.0% AST 14 IU/L KL-6 51.8 U/mlLymph. 36.4% AlP 188 IU/L ANA ＜40Mono. 5.8% LDH 147 IU/L Anti SS-A Ab (－)Baso. 1.7% CPK 39 IU/L Anti SS-B Ab (－)

RBC 367×104/μl BUN 20 mg/dl Anti Scl70 Ab (－)Hb 10.9 g/dl Cre 0.94 mg/dl CEA 0.6 ng/mlHt 34.2% Na 137 mEq/L IL-6 5.4 pg/mlPlt 25.3×104/μl K 4.9 mEq/L Urinalysis

Cl 105 mEq/L W.N.L.

Fig.　1　A: Chest X-ray film on admission shows extended mediastinal and diffuse small nodular shadows in the lung fields. B: A contrast-enhanced chest CT scan shows diffuse centrilobular nodules and thick-ening of the bronchi and bronchioles. C: Chest CT reveals a paravertebral middle-posterior mediastinal lesion (arrow) and a small amount of pleural effusion. D: An abdominal CT scan on admission demon-strates masses (arrows) around the ureteropelvic junction. E: Head magnetic resonance imaging (MRI) shows swelling of bilateral orbital muscles (arrows).

IgG4（574 mg�dl）と IgE（1,220 IU�dl）は正常域に至っていない（Fig. 4）．

考 察

IgG4 は，抗原によって誘導された IgE抗体の遮断抗

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Fig.　2　HE stain of the lacrimal gland (A: ×100, B: ×400) shows the infiltration of mononuclear cells, plasma cells and lymphocytes. Immunohistochemical stains with IgG (C: ×200) and IgG4 (D: ×200) were positive for plasma cells.

Fig.　3　Three weeks following the initiation of steroid treatment, A: The paravertebral middle-posterior mediastinal lesion had disappeared; B: masses around the ureteropelvic junction; C: the swelling of bi-lateral orbital muscles had reduced.

体と考えられており，この免疫学的機序を背景に自己免疫性膵炎が報告された１）．その後，膵外病変も数多く報告され，多臓器にわたる全身性 IgG4 関連疾患が提唱されるようになった．臨床像は，中高年の男性に多く，病変は涙腺，唾液腺，膵臓，腎臓，甲状腺，下垂体，前立腺，後腹膜や大動脈など多岐にわたり，同時あるいは異時性に異なる臓器で生じる場合がある．検査所見では，高 γグロブリン血症，IgG4 の上昇を 70～90％と高率に認め，同時に IgEの上昇を伴うことが多い２）．組織学的には，IgG4 関連Mikulicz 病の診断基準で，IgG4 陽性

細胞数は IgG陽性細胞数の 50％以上と提唱されている３）．このように，診断には免疫組織学的検索が必要であるが，HE染色におけるリンパ球や形質細胞の浸潤，リンパ濾胞といった所見が重要であると考えられる．肺病変の画像所見は，Inoue らによって 4つの病型（①

solid nodular type，② bronchovascular type，③ alveolarinterstitial type，④ round-shaped ground glass opacitytype）に分類されている４）．また，Fujinaga らは，自己免疫性膵炎の 78％に両側肺門リンパ節腫張を伴うと報告している５）．しかし，本症例のように中後縦隔病変を

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Fig.　4　Clinical course

認めた報告は少ない．高野らは，涙腺，頸部リンパ節腫大，前立腺腫大と後縦隔病変を認めた症例を報告している６）．また，Taniguchi らの症例では，腹部大動脈病変，腎盂，尿管，精囊周囲の後腹膜病変を伴っていた７）．いずれも胸腔外病変は多彩で，患者は中年男性であった．本症例では，ステロイド治療開始後，全身諸臓器の病

変は速やかに改善した．ステロイド減量後も画像的に再燃はみられないが，血清 IgG4 は，約 1年 6カ月間の経過でいまだ高値である．維持療法の要否については，いまだ結論が出ていないが，再燃を考慮した場合，プレドニゾロン 5～10 mg�日程度の継続投与がすすめられている８）．また，本疾患において疾患活動性の高いときは，血清 IgG4 のみならず，末梢血中好酸球増多，IgE上昇，可溶性 IL-2 レセプターの上昇がみられる．本症例のように画像所見が十分に改善していても，これらを指標に活動性を評価する必要があると考えられる．謝辞：本症例の病理診断に御協力および多大な御助言を頂きました，北里大学病院病理部の蒋世旭先生に深謝申し上げます．

引用文献

1）Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, et al. High serumIgG4 concentrations in patients with sclerosing pan-

creatitis. N Engl J Med 2001 ; 10 : 732-738.2）松井祥子．IgG4 関連疾患の肺病変．日胸臨 2008 ;67 : 378-386.

3）正木康史，梅原久範．IgG4 関連疾患―その診断の混沌，および混沌から抜け出すための提言．日臨免疫会誌 2009 ; 32 : 478-483.

4）Inoue D, Zen Y, Abo H, et al. Immunoglobulin G4 re-lated Lung Disease : CT Findings with PathologicCorrelation. Radiology 2009 ; 251 : 260-270.

5）Fujinaga Y, Kadoya M, Kawa S, et al. Characteristicfindings in images of extra-pancreatic lesions associ-ated with autoimmune pancreatitis. Eur J Radiol2010 ; 76 : 228-238.

6）高野弥奈，谷口優子，五十嵐愛子，他．後縦隔に腫瘤を形成し悪性リンパ腫との鑑別を要した IgG4 関連疾患の一例．臨血 2009 ; 50 : 1036.

7）Taniguchi T, Kobayashi H, Fukui H, et al. A case ofmultifocal fibrosclerosis involving posterior medi-astinal fibrosis, retroperitoneal fibrosis, and a leftseminal vesicle with elevated serum IgG4. Hum Pa-thol 2006 ; 37 : 1237-1242.

8）高橋裕樹，鈴木知佐子，山本元久，他．膠原病類縁疾患 IgG4 関連疾患．臨研 2010 ; 87 : 1237-1241.

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Abstract

A case of systemic IgG4-related disease with a middle-posterior mediastinal lesion

Sachiyo Maki１）, Akira Takakura１）, Yasuhiro Hiyoshi１）, Masanori Yokoba２）,Noriyuki Masuda１）and Masato Katagiri２）

1）RespiratoryMedicine, School of Medicine, Kitasato University2）School of Allied Health Sciences, Kitasato University

A 62-year-old Japanese man visited our hospital for the examination of a middle-posterior mediastinal lesionnoted on a chest CT image. Magnetic resonance imaging (MRI) showed swelling of the hypophysis, bilateral or-bital muscles and bilateral lacrimal and submandibular glands. CT subsequently showed a middle-posterior medi-astinal lesion, centrilobular nodules in the lung fields, swelling of the pulmonary hilar lymph nodes and soft tissuetumor around the bilateral ureteropelvic junctions. The patient’s serum IgG4 level was elevated, and biopsy speci-mens from the lacrimal gland showed abundant IgG4-positive plasma cells. These findings were consistent withsystemic IgG4-related disease. Following steroid treatment, the lesions reduced. To the best of our knowledge,there are only 2 case reports regarding systemic IgG4-related disease accompanied with a middle-posterior medi-astinal lesion.