高額療養費制度とは監修：メディキャスト株式会社 厚生政策情報センター事業部 山口聡

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高額療養費制度とは　高額療養費制度とは、医療費の家計負担が重くならないように定められた制度です。医療機関等の窓口で支払った医療費の自己負担額が1ヶ月(月の初めから終わりまで )で、高額療養費制度で定められた自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が支給されます。月をまたいで治療を受けた場合は、自己負担額の合算はできません。　なお、支払った医療費に、入院時の食事負担や差額ベッド代等は含まれません。

　あらかじめ、医療費が高額になることがわかっている場合には、「限度額適用認定証」または、「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」を提示することにより、医療機関等の窓口での支払い額は制度で定められた自己負担限度額までとすることができます (現物給付 )。　「限度額適用認定証」等を提示しなかった場合は、窓口での支払い額は多くなりますが、後日、健康保険組合などの保険者に必要な書類を提示、申請することによって払い戻しを受けることができます。

70歳以上(入院)・年収156万円～約370万円の場合(1割負担)

69歳以下・年収370万円～770万円の場合(3割負担)

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sawai oncology年齢や所得による自己負担限度額　毎月の自己負担限度額は、加入者の年齢および所得水準によって設定されています。70歳以上 (一般区分)の方には、外来での年間の上限金額が設けられています。7月31日を基準日とした1年間(前年の 8月1日～7月31日 ) のうち、一般所得区分または住民税非課税区分であった月の外来での自己負担の合計が14万 4千円を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

　1つの医療機関での自己負担 (院外処方代を含む )で限度額を超えなくても、同じ月の別の医療機関の自己負担を合算することができます。この合算した金額が限度額を超えていれば、高額療養費の支給対象になります。ただし、69歳以下の方が合算できるのは、21,000円以上の自己負担のみです。

※旧ただし書き所得=前年の総所得金額等-住民税基礎控除額(33万円)で算出します。

※標報:標準報酬月額。原則として、毎年1回、4月～6月に支給された報酬の平均額(報酬月額)を「標準報酬等級表」にあてはめて算出します。

69歳以下の方の自己負担限度額

70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年8月以降の診察分)

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sawai oncology世帯合算　医療機関等の窓口で支払った自己負担額が限度額に届かない場合、他の医療機関での受診や同じ世帯 ( 同じ健康保険に加入している家族 ) の方の受診の自己負担額を 1ヶ月単位で合算することができます。その合算した金額が限度額を超えた場合、高額療養費の支給対象になります。　健康保険における「世帯」は、いわゆる一般の住民基本台帳上の「世帯」範囲とは異なります。　例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は合算できます。その一方で、共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入している場合は合算の対象とはなりません。

　また、69歳以下の方が、自らの自己負担額を(世帯で ) 合算するためには、診療報酬明細書の1枚あたりの1ヶ月( 暦月単位 )の自己負担額が21,000円以上であることが必要です。

医療保険における「世帯」の考え方

75歳以上（一般区分）の被保険者である、DさんとEさんが同じ世帯にいる場合

※医療制度上、同じ健康保険に加入している人は同じ世帯となります

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69歳以下の方の場合の多数回該当の自己負担限度額

70歳以上の方の場合の多数回該当の自己負担限度額（平成30年8月以降の診察分）

多数回該当　高額療養費制度を利用した月が、直近 12ヶ月以内に3回以上あった場合は、4回目から「多数回」該当となり自己負担限度額が引き下げられます。

　多数回該当は、同じ健康保険の被保険者で適用されます。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合や、保険者変更となった場合（例えば、国民健康保険から協会けんぽ等に加入した場合など）は、多数回該当の月数に通算されません。

　ただし、「住民税非課税」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

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　「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を事前に申請し、医療機関の窓口で提示すると窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。　これら認定証は69 歳以下の方すべてと、70 歳以上の現役並み所得者のうち年収約 370 万円～約 1,160 万円の方、住民税非課税の方が対象です。

　各健康保険の窓口に申請をして発行してもらいます。例えば、国民健康保険であれば、居住している市区町村の国民健康保険の窓口へ申請します。協会けんぽであれば、健康保険被保険者証（保険証）の保険者名にある「全国健康保険協会」の各都道府県支部に申請します。

　70歳以上の現役並み区分の年収約 1,160 万円以上の方および一般区分の方は、「限度額適用認定証」が発行されませんが、「高齢受給者証」（70歳以上75歳未満）または「後期高齢者被保険者証」（75歳以上）を提示することで、医療機関等での自己負担額が一定上限額に留められます。

「限度額適用認定証」等の問い合わせ先

認定証の種類と対象

　高額療養費制度の問い合わせ先は、加入している健康保険によって異なります。保険者名称や種別は、健康保険被保険者証（保険証）で確認できます。　詳細は、厚生労働省の「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をご覧ください。

高額療養費制度の問い合わせ先

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●高額療養費を申請した場合、支給までには受診した月から3ヶ月程度かかります。なお、医療費の支払いが困難な場合は、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合がありますので、詳細は加入している健康保険へご確認ください。

●過去 2年（診療を受けた月の翌月の初日から）に遡って支給申請することができます。●自治体によっては独自の医療費助成制度があるため、医療機関の支払い窓口での支払額が自己負担限度額よりも低くなるケースがありますので、詳細は加入している健康保険や居住する自治体にお問い合わせください。●人工透析など長期間にわたって高額な医療を継続しなければならない場合は、特例措置があり、自己負担限度額は10,000円となります。

高額療養費制度に関する注意事項