2 ～ 7

法人 個人

1 申請書類表紙 ○ ○

2 宅建業免許申請書様式一号・（第一面） 10 ～ 12 ○ ○ 記入例を参考に作成してください。

3 宅建業免許申請書様式一号・（第二面） 13 ～ 14 ○ × 記入例を参考に作成してください。

4・5

宅建業免許申請書様式一号・（第三面）・（第四面）※専任宅地建物取引士が（第三面）で書ききれない場合第四面をご利用下さい。

15 ～ 20 ○ ○ 記入例を参考に作成してください。

6 宅建業免許申請書様式一号・（第五面） ○ ○ 記入例を参考に作成してください。

7.8

添付書類（1）宅地建物取引業経歴書第一面　代理又は媒介の実績第二面　売買・交換の実績

22 ～ 24 ○ ○新規申請の方は「1.事業の沿革」の最初の免許の欄に「新規」と記入してください。

9 添付書類（2）誓約書 ○ ○

10 添付書類（3）専任の宅地建物取引士設置証明書 26 ～ 27 ○ ○

11・12

添付書類（4）第一面　相談役及び顧問（法人の場合）第二面　株主又は出資している者(法人の場合）

28 ～ 31 ○ × 該当者がある場合のみ、記入してください。

13 添付書類（5） 事務所を使用する権原に関する書面 32 ～ 33 ○ ○新規申請の場合のみ併せて、賃貸借契約書又は、建物登記簿謄本などを添付すること。

14 添付書類（6）略歴書 （代表者・専任宅地建物取引士等） 34 ～ 36 ○ ○

15 添付書類（7） 資産に関する調書（個人業者のみ） 37 ～ 38 × ○

16 添付書類（8）宅地建物取引業に従事する者の名簿 39 ～ 41 ○ ○

17 添付書類（9）専任の宅地建物取引士証の写し ○ ○

18添付書類（10）代表者の住民票抄本　　　　　　　　　　（個人申請の場合のみ） × ○

19添付書類（11）身分証明書（市町村発行）・登記されていないことの証明書（法務局発行）

○ ○

20 添付書類（12）貸借対照表及び損益計算書 ○ × 直前１年・１年度分

21 添付書類（13）納税証明書 ○ ○ 直前１年・１年度分

22 添付書類（14）法人登記事項証明書（法人申請の場合のみ） ○ ×

23 添付書類（15）事務所付近の地図 ○ ○市販されている地図の写しでも可。ただし、事務所所在地までの道順が明確に確認できるもの。

24 添付書類（16）事務所の写真 48 ～ 49 ○ ○ ポラロイド写真は不可。

25 宅地建物取引業免許要件調査表 ○ ○

45

46

47

50

25

42

43

44

免

許

申

請

書

添

　付

書

類

9

宅地建物取引業者提出書類記入例一覧

書類の名称

各面共通関係説明

市区町村コード

Ｎｏ 書類の名称書類の要否

備考

ページ

8

記入例ページ

21

1

様式第二号（第一条の二関係）

1.事業の沿革

備考　 1 新規に免許を申請する者は、「最初の免許」の欄に「新規」と記入すること。

2 「組織変更」の欄には、合併又は商号若しくは名称の変更について記入すること。3 「期間」の欄には、事業年度を記入すること。4 「売買・交換」の欄には、上段に売買の実績を、下段に交換の実績を記入すること。

2.事業の実績

　 イ　 代理又は媒介の実績「価額」は、千円単位で千円未満切捨て。

種　類・ ・ ・ ・ ・

内　容

年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日

新　規

年　月　日年 月 日

最 初 の 免 許 組織変更（更新免許申請する方で、商号変更・組織変更・合併等があった場合のみ記入してください。）

売 買

の 1 年 間の 1 年 間の 1 年 間の 1 年 間の 1 年 間

期 間

　　年　月　日から　　年　月　日から　　年　月　日から　　年　月　日から　　年　月　日から

　　年　月　日まで　　年　月　日まで　　年　月　日まで　　年　月　日まで　　年　月　日まで

貸 借貸 借貸 借貸 借貸 借売 買売 買売 買売 買

宅　地

件 数

（ 千 円 ）価 額

交 換交 換交 換交 換交 換

(第一面）

宅　地　建　物　取　引　業　経　歴　書

添　付　書　類（１）

（ 千 円 ）手 数 料（ 千 円 ）価 額

合　計

件 数

（ 千 円 ）手 数 料（ 千 円 ）価 額

建

物

宅地及び

件 数

（ 千 円 ）手 数 料（ 千 円 ）価 額

建　物

件 数

（ 千 円 ）手 数 料

記入例：新規申請

新規の場合「新規」とのみ記入（法人成りも新規）。

22

（Ａ４）

　 ロ 売買・交換の実績「価額」は、千円単位で千円未満切捨て。

期　間

種　類

建物

合計

宅地

建物

合計

宅地

建物

合計

価 額

（ 千 円 ）

宅地及び

建物

　　売　　　　　却

件 数

件 数

（ 千 円 ）

（ 千 円 ）

件 数

価 額

価 額（ 千 円 ）

件 数

価 額

件 数

宅地及び

建物

件 数

（ 千 円 ）

件 数

（ 千 円 ）

価 額（ 千 円 ）

価 額

件 数

件 数

宅地

（ 千 円 ）

　　購　　　　　　入

件 数

価 額（ 千 円 ）

宅地及び

建物

件 数

価 額

価 額

価 額（ 千 円 ）

件 数

価 額（ 千 円 ）

　　交　　　　　　換

価 額（ 千 円 ）

(第二面）

　　年　月　日から　　年　月　日から 　　年　月　日から 　　年　月　日から 　　年　月　日から

　　年　月　日まで 　　年　月　日まで

の 1 年 間 の 1 年 間 の 1 年 間 の 1 年 間 の 1 年 間

　　年　月　日まで 　　年　月　日まで 　　年　月　日まで

記入例：新規申請

23

様式第二号（第一条の二関係）

添付書類（１）（第一面）（第二面）

１ 事業の沿革

① 「最初の免許」の欄は、

・新規免許申請の場合は、「新規」と記入し、以下記入不要。ただし、免許更新を忘れた等の理由により、

過去に宅建業者として業務を行ったことがある場合は、更新と同様に記入する。

・更新申請の場合は、宅地建物取引業を開始した年月日と免許権者を記入する。（福岡県知事免許の場合

は「福岡県知事」と記入する。）

② 「組織変更」の欄は、更新申請の場合に限り、免許取得後に商号変更や支店設置等があった場合、その

年 月 日とその旨を記入する。

２ 事業の実績

① 期間については個人の場合は暦年（１月１日～１２月３１日）ごとに、法人の場合は事業年度ごとに

申請直前の５年間を記載する。

② 売買・交換の欄には上段が売買、下段に交換の実績を記入すること。

③ 過去５年間で、代理、媒介、売買、交換の実績が１年以上ない場合は、「理由書（更新申請する理由）」

と「未成約事例の一覧表」を添付すること。

※「理由書」「未成約事例の一覧表」について様式は問わない。

④ 免許申請時点で法定申告期限の到来していない期間の実績は記入せず、それ以前の５年間の実績を記

入する。

⑤ 最終の事業年度は決算書、納税証明書の事業年度と一致させる。

⑥ 期限切れ、廃業後５年以内の新規申請は、申請直前５年間の実績を記入する。

⑦ 価格は、千円単位で、千円未満切捨て。

チェックポイント

・期間は、決算書の決算期と一致するか。

・実績の記入もれがないか。実績がない場合は、宅建業の業務を行っていたのか（法第６６条第１項第６

号で１年以上事業を休止したときは免許取消しとなることがある）。宅建業を行っていたのであれば、５

年間実績が無かった理由と、今後宅地建物取引業免許を必要とする理由を説明した書面を添付する。

・ 代理又は媒介の実績は、上段が売買、下段が交換になっているか（通常、売買で上段に記入される）。

24

申請者、申請者の役員、令第２条の２に規定する使用人、法定代理人及び

法定代理人の役員は、法第５条第１項各号に該当しない者であることを

誓約します。

年 月 日

㊞

㊞

殿

（注意）代表者が未成年者の場合には、法定代理人が記名、押印すること。

福岡県知事

法 定 代 理 人

商号又は名称

氏 名

九州地方整備局長　

氏 名 代表取締役　福宅　太郎

（Ａ４）

添　付　書　類（２）

誓　　約　　書

平成 27 4 1

商号又は名称 福岡県不動産　株式会社

*

法人：代表者印（丸印）

個人：個人印 認印可。

ただし浸透印（シャチハタ等）は不可

代表者

之

印

誓約書の記名押印は、法人にあっては代表者が、個人にあっては申請者が代表して誓約したものとする。

「商号又は名称」、「氏名」及び印は、免許申請書第一面と同一のものを記入、押印すること。

「法定代理人氏名」は、申請者が未成年である場合に、法定代理人が記名押印すること。

25

（Ａ４）

　下記の事務所は、宅地建物取引業法第31条の3第1項に規定する要件を備えて

いることを証明します。

年 月 日

殿

㊞

（法人にあっては、代表者の氏名）

記

名 名

名 名

名 名

名 名

本店 福岡市東区馬出1丁目13番10号 2 7

北九州支店 北九州市小倉北区竪町2丁目1番1号 1 2

専任の宅地建物取引士

の数

宅地建物取引業に従事する者の数

事務所の名称 所 在 地

氏 名 代表取締役　福宅　太郎

添　付　書　類（３）

専任の宅地建物取引士設置証明書

平成 27 4 1

商号又は名称 福岡県不動産　株式会社

九州地方整備局長

福岡県知事

代表者

之

印

専任の宅地建物取引士を含んだ数を記入

様式第一号（第三面）事務所に関する事項の「従事す

る者の数」及び添付書類（８）「宅地建物取引業に従

事する者の名簿」の従業員数と一致させること。

法人：代表者印（丸印）

個人：個人印 認印可。

ただし浸透印（シャチハタ等）は不可

26

添付書類（３）専任の宅地建物取引士設置証明書の備考

① 事務所別に記入する。

②「宅地建物取引業に従事する者の数」は、代表者も含め、添付書類（８）の「宅地建物取引業に従事する者

の名簿」の従業員数と一致させること。

チェックポイント

・事務所の名称、所在地は申請書（第三面）の「事務所に関する事項」と一致しているか。

・「専任の宅地建物取引士の数」と「宅地建物取引業に従事する者の数」は、申請書様式第一号（第三面）

及び添付書類（８）と一致しているか。

27

（Ａ４）

1 5 0

受付番号 申請時の免許証番号

（ ）

項番

51 ― 年 月 日

― 年 月 日

確認欄

51 ― 年 月 日

― 年 月 日

確認欄

51 ― 年 月 日

― 年 月 日

確認欄

51 ― 年 月 日

― 年 月 日

確認欄

市郡区

区町村

区町村

区町村

区町村

市郡区

都道府県 市郡区

就任年月日

添　付　書　類（４）

(第一面）

相談役及び顧問（法人の場合）

役 名 コ ー ド 就任年月日

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

住所市区町村コード

住 所

役 名 コ ー ド

都道府県 市郡区

住 所

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

住所市区町村コード

住 所

役 名 コ ー ド 就任年月日

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

住所市区町村コード 都道府県

住 所

役 名 コ ー ド 就任年月日

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

住所市区町村コード 都道府県

＊

＊

＊

＊

＊

いなくても白紙でつけること。

該当なしの例

新規の場合は空欄

28

1 6 0

申請時の免許証番号

（ ）

項番

52 フ ク タ ク タ ロ ウ

福 宅 太 郎

Ｓ ― 4 0 年 0 3 月 0 5 日

（円）

4 0 1 3 3 都道府県 市郡区 区町村

天 神 1 － 1 確認欄

52 タ ッ ケ ン ミ ツ オ

福 宅 三 男

Ｓ ― 4 8 年 0 8 月 2 7 日

（円）

4 0 1 3 2 都道府県 市郡区 区町村

博 多 駅 前 1 － 1 確認欄

52 カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ャ フ ク オ カ

株 式 会 社 福 岡

― 年 月 日

（円）

4 0 1 3 4 都道府県 市郡区 区町村

塩 原 3 － 7 確認欄

52

年 月 日

株

（円）

都道府県 市郡区 区町村

確認欄

(第二面）

100分の5以上の株式を有する株主又は100分の5以上の額に相当する出資をしている者（法人の場合）

フ リ ガ ナ

氏 名 又 は 名 称

生 年 月 日

受付番号

市 区 町 村 コ ー ド 福岡

50

福岡 中央

％（ 出 資 金 額 ） 5,000,000

保 有 株 式 の 数 1,000 株　割　合

住所又は所在地

氏 名 又 は 名 称

生 年 月 日

フ リ ガ ナ

市 区 町 村 コ ー ド 福岡

　割　合

博多

住所又は所在地

福岡

保 有 株 式 の 数 500 株25 ％

（ 出 資 金 額 ） 2,500,000

フ リ ガ ナ

氏 名 又 は 名 称

生 年 月 日

25 ％（ 出 資 金 額 ） 2,500,000

保 有 株 式 の 数 500 株　割　合

市 区 町 村 コ ー ド 福岡 福岡 南

住所又は所在地

氏 名 又 は 名 称

生 年 月 日

フ リ ガ ナ

保 有 株 式 の 数　割　合

住所又は所在地

％（ 出 資 金 額 ）

市 区 町 村 コ ー ド

＊

＊

＊

＊

＊

法人は必ずつけること。

新規の場合は空欄

法人株主は、生年月日の記入が不要

29

添付書類（４）

（第一面）

法人の場合のみ記入する。（該当者がいない場合は上部余白に「該当なし」と記入する。）

申請時の免許証番号

更新・免許換えの場合のみ記入（新規は記入不要）し、右詰めで記入する。

（記入例） ４ ０ （ ２ ） ０ １ ４ ９ ８ １ [福岡県知事（２）第１４９８１号の場合]

↑

免許権者番号 福岡県 → ４０ ※免許権者コード(Ｐ６)参照

項番５１

① 「役名コード」は、相談役は「１１」、顧問は「１２」を記入。

② 「フリガナ」及び「氏名」の欄は、左詰めで記入し、姓と名の間を 1 文字空ける。

その際、濁点及び半濁点は１文字として扱うこと。

③ 「就任年月日」「生年月日」の欄は、最初の□に元号コードを記入し、１ケタの数字の場合は、前に「０」

を記入する。

元号コード

Ｍ 明 治 Ｔ 大 正 Ｓ 昭 和 Ｈ 平 成

④「住所市区町村コード」はＰ８「市区町村コード表」を参照して記入する。

⑤「住所」の欄は、都道府県、市郡区、区町村を段外に記載し、下段の枠内には市区町村以下を記入する。

この場合、丁目、番地、号は「―（ダッシュ）」で区切り、上段から左詰めで記入する。

⑥ １枚に書ききれない場合は、同じ様式により追加記入し、次に添付する。

チェックポイント

・相談役、顧問に記載がある場合は、役員と同様に略歴書、身分証明書、登記されていないことの証明書の

添付があるか。

30

（第二面）

・ 法人の場合のみ記入する。（該当者がいない場合は上部余白に「該当なし」と記入する。）

申請時の免許証番号

更新・免許換えの場合のみ記入（新規は記入不要）し、右詰めで記入する。

（記入例） ４ ０ （ ２ ） ０ １ ４ ９ ８ １ [福岡県知事（２）第１４９８１号の場合]

↑

免許権者番号 福岡県 → ４０ ※免許権者コード(Ｐ６)参照

項番５２

① 「フリガナ」及び「氏名」の欄は、左詰めで記入し、姓と名の間を１文字空ける。

その際、濁点及び半濁点は１文字として扱うこと。

② 「生年月日」の欄は、株主又は出資者が個人の場合にのみ記入すること。その場合、最初の□には下

表より該当する元号コードを記入し、１ケタの数字の場合は、前に「０」を記入する。

元号コード

Ｍ 明 治 Ｔ 大 正 Ｓ 昭 和 Ｈ 平 成

③ 「市区町村コード」はＰ８の「市区町村コード表」を参照して記入する。

④ 「住所」の欄は、都道府県、市郡区、区町村を段外に記載し、下段の枠内には市区町村以下を記入す

る。この場合、丁目、番地、号は「―（ダッシュ）」で区切り、上段から左詰めで記入する。

⑤ １ 枚に書ききれない場合は、同じ様式により追加記入し、次に添付する。

⑥ 「割合」の欄は、株式会社にあっては該当する株主につき保有株式の発行済総数に対する割合を、そ

の他の法人にあっては該当する出資者につき出資金額の出資金総額に対する割合を記入する。

31

（Ａ４）

注）更新、新規を問わずこの書面は記入すること。新規の場合のみ併せて賃貸借契約書　　又は建物登記簿謄本等を添付すること。

上記の記載内容について、事実と相違ないことを誓約します。

年 月 日福岡県不動産　株式会社

代表取締役　福宅　太郎 ㊞

備　考1 「所有者」の欄は、事務所の所有者の氏名又は法人名（法人の代表者名を含む）を記入すること。

2 「事務所の所有者が申請者と異なる場合」の欄は、事務所の所有者が免許申請者と異なる場合にのみ次により記入すること。

① 「契約形態」の欄は、賃貸借又は使用貸借の別を記入すること。

② 「用途」の欄は、登記事項証明書、建物賃貸借契約書又は建物使用貸借契約書等

に記載された用途（事務所等）について記入すること。

（１）「契約相手」の欄は、申請者が賃貸借契約等を締結している契約の相手方を記入してください。

（２）所在地の記載は表紙及び第三面等と同一ですが、それが住居表示ならば土地表示を（　）書き

　　で併記してください。住居表示の定めのない市町村では、土地表示のみを記入してください。

平成商号又は名称

氏　　　　名

27 4 1

添　付　書　類（５）

（ 所 在 地 ）

（ 事 務 所 名 ）

（ 所 在 地 ）

（ 所 在 地 ）

（ 事 務 所 名 ）

（ 所 在 地 ）

（ 事 務 所 名 ）

事 項

（ 事 務 所 名 ）

事務所を使用する権原に関する書面

契 約 形 態 用 途契 約 日所 有 者

事 務 所 の 所 有 者 が 申 請 者 と 異 な る 場 合契 約 期 間契 約 相 手

福岡県不動産(株)

代表取締役

福宅　太郎

事務所北九州支店

（ 事 務 所 名 ）

（ 所 在 地 ）

(株)建築宅建代表取締役

福宅　一郎

(株)建築宅建 H26.10.1Ｈ26.10.1～Ｈ28.9.30（自動更新）

賃貸借

本店

福岡市東区馬出1丁目13番10号

北九州市小倉北区竪町　　　　　　　2丁目1番1号

・ 事務所を借りている場合で、建物の所有者が契約相手ではない場合には、次の①～③の

書面の写しをすべて添付してください（契約相手が所有者の代理人であり、そのことが契

約書上明らかである場合には②のみ。）。

①所有者と契約相手の契約書

②契約相手と免許申請者の契約書

③所有者が②の契約を承諾した書面

・ 事務所用ではない建物（居住用マンション等）を事務所として使用する場合には、事務所

使用ができることを定めた建物管理規約等の写し、または建物の所有者あるいは管理者

の承諾書を添付してください。

・ 自宅の一部を事務所として使用する場合には、平面図及び「当該事務所部分を事務所とし

て専用使用し居住用には使用しない」旨の誓約書を添付してください。

・ 自己所有の場合、建物登記事項証明書（現在事項証明書で可）を添付してください。

代表者

之

印

法人：代表者印（丸印）

個人：個人印 認印可。

ただし浸透印（シャチハタ等）は不可

契約期間の自動更新条項があれば、「自動更新」と記入。

32

添付書類（５）

・ 「事務所名」の欄は、主たる事務所の場合は「本店」、従たる事務所の場合は「○○支店、△△

営業所、□□支社」等と記入する。

・ 「所在地」の欄は、表紙（Ｐ９）や様式第一号第三面（Ｐ１５～）と同一にする。

なお、住居表示と地番表示が異なる場合は、登記簿謄本に記載された所在地

を（ ）下段書きで併記する。住居表示の定めのない市、町、村では、土地表示のみ記入する

こと。

・ 「所有者」の欄は、事務所の所有者の氏名又は法人名（代表者名を含む。）を記入する。

・ 「事務所の所有者が申請者と異なる場合」の欄は、事務所の所有者と免許申請者が異なる場合

にのみ記入する。

・ 「契約相手」の欄は、申請者が賃貸借契約等を締結している契約の相手方を記入すること。

・ 「契約日」及び「契約期間」は申請時に契約有効期間があるものを記載する。

（自動更新の場合は、「自動更新」と記入し、最新の更新日を記入する。）

・ 事務所が住居用マンションの一室を使用する場合、当該マンション管理規約で事務所として使用するこ

とが認められている場合は規約の添付、また、認められていない場合は、管理組合発行の同意書（宅地建

物取引業の事務所として使用することを同意する内容）の添付を要する。

・ アパートの一室を事務所として使用する場合は、賃貸契約書に事務所として利用することの記

載が必要。

チェックポイント

・ 「契約相手」が申請者名となっていないか。

・ 事務所が住居用マンションの一室等でないか。

33

（Ａ４）

該当する数字に○印をつけてください。

1. 代表者 4. 専任の宅地建物取引士

2. 役員（取締役、監査役等） 5. 政令で定める使用人（支店長等） の略歴書

3. 法人の相談役・顧問

同一人が二つ以上の役職をかねる場合も一枚で構いません。

自年至

自年至

自年至

自年至

自年至

自年至

自年至

上記のとおり相違ありません。

年 月 日

㊞

（注意）

1.「職名」は代表者・取締役・監査役・専任の宅地建物取引士等を記入してください。2.「職歴」は、過去10年以内の職歴を申請時まで記入してください。無職期間も記入してください。3.「従事した職務内容」は、現在に至るまでの会社名と勤務内容（営業・経理・総務等）を記入　　してください。　　役員で非常勤の場合は、「従事した職務内容」にその旨、記入してください。4.「職歴」が足りない場合、必要数コピーして使用してください。

氏　　名 福宅　太郎

27 4 1

Ｈ 26 年 4 月 1 日Ｈ 26 年 3 月 31 日

Ｈ 15 年 3 月 31 日

無職Ｈ 2 年 4 月 1 日Ｈ 2 年 9 月 30 日

Ｂ(株)　営業部　勤務Ｈ 2 年 10 月 1 日Ｈ 6 年 3 月 31 日

Ｃ(株)　　　　〃Ｈ 6 年 4 月 1 日Ｈ 12 年 3 月 31 日

〃　　　営業部長（取締役）就・退任Ｈ 12 年 4 月 1 日

氏 名生年月日

職 名

Ｈ 2 年 3 月 31 日Ａ(株)　営業課　勤務Ｓ 62 年 4 月 1 日

代表取締役（常勤） 宅地建物取引士登録番号

職　　　歴

期 間 従 事 し た 職 務 内 容

Ｄ(株)　総務部長（取締役）就・退任Ｈ 15 年 4 月 1 日Ｈ 26 年 3 月 31 日

福岡県不動産(株)　代表取締役

　　　現在に至る

平成

大・昭・平 日フクタク　タロウ

添　付　書　類（６）

住 所電話番号 （092）000－0000

〒810-0001福岡市中央区天神1-1

40 年 3 月 5福宅　太郎

（フリガナ）

＊ ＊ ＊

宅地建物取引士登録し

ている場合記入

福宅

上段：就職又は就任年月日

下段：退職又は退任年月日

代表者、政令使用人及び専任の宅地建物取

引士の場合、兼務があれば常勤・非常勤の別

が判るよう、非常勤の職歴には（非常勤）と明

記してください。また、専任の宅地建物取引士

の場合には、非常勤の勤務先からの非常勤証

明書を添付してください。

押印年月日を記入すること。

個人印：認印可。ただし浸透印（シャチハタ等）は不可。

同姓の方で、間違って同じ印を押さないよう注意してください。

申請業者における職名を記入。

必ず常勤・非常勤の別を記入。

34

添付書類（６）

① 同一人が２つ以上の役職を兼ねる場合も１部で構わない。

役員が専任の宅地建物取引士も兼ねている場合、職名は取締役（専任の宅地建物取引士）と書く。

② 「住所」の欄は、住民票の住所を記載する。特別の都合により住民票の住所と居所が異なる場合は、

下段に（居所）として併記する。

③ 「職名」は代表者・取締役・監査役・専任の宅地建物取引士等記入する。役員の場合、「職名」の欄に

常勤か非常勤かを記入する。

④ 「職歴」の欄は、最終学歴終了後現在に至るまでの就職先及び役職名等をもれなく記載する。無職期

間も記入すること。「従事した職務内容」は現在に至るまでの会社名と勤務内容（営業、経理、総務等）

を記入すること。

役員で非常勤の場合は、「従事した職務内容」にその旨、記入すること。

⑤ 代表者が常勤していながら、他に兼業・兼務をしている場合は、常勤できることがわかる書類を添付

する。（次項見本参照）

⑥ 「略歴書」が足りない場合、必要数コピーして使用すること。

35

Ａ４

証 明 書

下記の者は、当社の非常勤役員であることを証明します。

記

１ 氏 名

２ 役 職

平成 年 月 日

所在地

商 号

氏 名 代表者印

福岡県知事 殿

Ａ４

誓 約 書

私は、(株)○○及び(株)△△の代表取締役を兼ねておりますが、下記の理由により宅地建物

取引業の代表権行使に支障がないことを誓約します。

記

（例）上記２法人（社）は同一ビル内にあるため。

平成 年 月 日

氏 名 印

福岡県知事 殿

36

（Ａ４）

年 月 日 現在

備考1 この調書は、個人の業者のみが記入すること。2 「権利」とは、営業権、地上権、電話加入権その他の無形固定資産をいう。

摘　　要

現 金 預 金

有 価 証 券

資 産 に 関 す る 調 書

添　付　書　類　（７）

資　産

権 利

そ の 他

計

20,000,000

負　債

資　　産 価　　格（円）

未 収 入 金

土 地

建 物

備 品

そ の 他

計

未 払 金

預 り 金

前 受 金

借 入 金

2,500,000

0

0

0

2,500,000

2,500,000 車

0

0

0

14平成 　27

0

0

0

0

27,500,000

個人免許の場合のみ添付が必要

申請者が時価で見積もって

記入してください。

車は備品又はその他

37

添付書類（７）

① この書面は、個人の業者のみが記入する。

② 宅地建物取引業に関する資産を含むすべての資産について記入する。

③ 「年月日」は免許申請日（更新を含む。）前３ケ月以内の時点で記入する。

④ 「資産」の「土地」、「建物」、「備品」、「権利」及び「その他」の欄は、申請者が時価で見積もった額を

記入する。

38

（Ａ4）

1 7 0

申請時の免許証番号

事務所コード

事務所の名称

従事する者　　　　　　　　　名　　　うち専任の取引主任者　　　　　　　　　名名 うち専任の宅地建物取引士 2 名

61

福 宅 太 郎 Ｓ 4 0 0 3 0 5 [ ]

宅 建 次 郎 Ｓ 4 1 1 1 1 1 [ ]

宅 建 三 男 Ｓ 4 8 0 8 2 7 ○ [ ]

福 宅 花 子 Ｓ 4 5 1 1 0 1 [ ]

小 林 桃 子 Ｓ 3 0 0 7 3 0 ○ [ ]

佐 藤 一 郎 Ｓ 4 0 1 1 1 5 [ ]

田 中 清 Ｓ 4 2 1 2 0 1 [ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

（記入例を参考に事務所ごとに作成してください。） 確認欄

添　付　書　類（８）

宅地建物取引業に従事する者の名簿（本店用）

本　店

7

業 務 に 従 事 す る 者

氏 名 生 年 月 日 性別従業者

証明書番号主たる

職務内容宅地建物取引士であるか否かの別

受付番号

1. 男

2. 女代表者

1. 男

2. 女取締役

1. 男

2. 女専任の宅建士 (福岡）000002

1. 男

2. 女営業

1. 男

2. 女

取締役専任の宅建士 (福岡）000001

1. 男

2. 女取締役

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女経理

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

＊

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

＊

専任の宅地建物取引士に

は〔 〕の前に○を記入

前４桁は従事することとなった年（西暦年の下２桁）と月

（採用月の２桁）第５桁以降には、従業者ごとに、重複がな

いよう連番号を記入してください。新規の場合には記入は

不要です。

役員の場合は役職名を、その他の従

業者の場合には、政令使用人、専任

の宅建士、経理、営業事務、営業な

ど具体的に記載してださい。

新規の場合は空欄

＊

39

（Ａ4）1 7 0

申請時の免許証番号

事務所コード

事務所の名称

従事する者　　　　　　　　　名　　　うち専任の取引主任者　　　　　　　　　名名 うち専任の宅地建物取引士 1 名

61

辻 岡 浩 Ｓ 2 8 1 1 3 0 [ ]

宮 崎 幸 子 Ｓ 4 4 0 3 2 0 ○ [ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

（記入例を参考に事務所ごとに作成してください。） 確認欄

添　付　書　類（８）

宅地建物取引業に従事する者の名簿（支店用）

北九州支店

2

業 務 に 従 事 す る 者

氏 名 生 年 月 日 性別従業者

証明書番号主たる

職務内容宅地建物取引士であるか否かの別

受付番号

1. 男

2. 女政令使用人

1. 男

2. 女専任の宅建士 (福岡）000003

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

1. 男

2. 女

＊

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

＊

＊

支店がある場合

専任の宅地建物取引士に

は〔 〕の前に○を記入

前４桁は従事することとなった年（西暦年の下２桁）と月（採

用月の２桁）第５桁以降には、従業者ごとに、重複がない

よう連番号を記入してください。新規の場合には記入は不

要です。役員の場合は役職名を、その他の従

業者の場合には、政令使用人、専任

の宅建士、経理、営業事務、営業な

ど具体的に記載してださい。

新規の場合は空欄

40

添付書類（８）

事務所ごとに記入する。

更新・免許換えの場合のみ記入（新規は記入不要）し、右詰めで記入する。

（記入例） ４ ０ （ ２ ） ０ １ ４ ９ ８ １ [福岡県知事（２）第１４９８１号の場合]

↑

免許権者番号 福岡県 → ４０ ※免許権者コード(Ｐ６)参照

「事務所の名称」の欄は、主たる事務所の場合は「本店」、従たる事務所の場合は「○○支店、△△営業所、

□□支社」等と記入する。

「従事する者」は、代表者及び、専任の宅地建物取引士を含んだ数で、申請書様式第一号第一条関係（第三

面）「事務所に関する事項」の従事する者の数、及び添付書類（３）「専任の宅建取引士設置証明書」の宅地

建物取引業に従事する者の数と同一になる。

項番６１

① 「氏名」の欄は、左詰めで記入し、姓と名の間を 1 文字空ける。

② 「生年月日」の欄は、最初の□に元号コードを記入し、１ケタの数字の場合は、前に「０」を記入す

る。

[元号コード]

③ 「従業者証明書番号」の欄は、必ず記入する。（番号の付与の方法は、第 1 及び第２ケタは雇用された

西暦の下２ケタを、第３及び第４ケタは雇用された月を、第５ケタ以降は従業者ごとに重複がないよ

うに付した番号となる。）

④ 「専任の宅地建物取引士であるか否かの別」の欄は、専任の宅地建物取引士である者は［ ］の前に○

をつけ、専任以外の宅地建物取引士は［ ］内に登録番号を記入する。

チェックポイント

・従業者に監査役がいないか。（監査役は会社の使用人を兼ねることができない。会社法第３３５条第２項）

・従業者数、専任の宅地建物取引士数が様式第一号第一条関係（第三面）「事務所に関する事項」の従事する

者の数、及び添付書類（３）「専任の宅建取引士設置証明書」の宅地建物取引業に従事する者の数と一致す

るか。

Ｍ 明 治 Ｔ 大 正 Ｓ 昭 和 Ｈ 平 成

41

添付書類（１０）代表者の住民票抄本（原本）の備考

申請者の住民票

（１）個人申請の場合のみ必要（法人申請は不要）。

（２）外国籍の方は、住民票（国籍等並びに在留カードに記載の在留資格、在留期間、在留期間満了の日及

び在留カードの番号又は特別永住者証明書に記載の特別永住者証明書の番号の記載のある）を添付し

てください。

（３）住所地の市区町村長発行のもの。

（４）申請時の３カ月以内発行のものに限る。

42

添付書類（１１）身分証明書 登記されていないことの証明書の備考

添付の必要な人

（添付書類（１１）３．身分証明書及び登記されていないことの証明書を必要とするものは下記のとおりで

す。）

（1）個人免許申請の場合

①代表者 ②専任の宅地建物取引士 ③政令で定める使用人（支店長等）

（注意）上記に該当しない従業者の身分証明書及び登記されていないことの証明書は不要。

（2）法人免許申請の場合

①代表取締役 ②取締役 ③監査役 ④専任の宅地建物取引士 ⑤政令で定める使用人（支店長等）

⑥相談役・顧問 ⑦業務を執行する社員（合名会社の場合） ⑧会計参与

（注意）従業者・株主の身分証明書及び登記されていないことの証明書は不要。

身分証明書

（１）日本国籍の場合……身分証明書の添付

（本籍地の市区町村で発行）

禁治産者、準禁治産者及び破産者の宣告を受けていない旨の証明書

（２）外国籍の場合……外国籍の方は、住民票（国籍等並びに在留カードに記載の在留資格、在留期間、在

留期間満了の日及び在留カードの番号又は特別永住者証明書に記載の特別永住者証

明書の番号の記載のある）を添付してください。

（居住地の市区町村で発行）

登記されていないことの証明書

各地方法務局で発行

福岡法務局

場 所 福岡市中央区舞鶴３－５－２５ 福岡法務局戸籍課

電 話 ０９２－７２１－９３３４

福岡法務局ホームページをご参照下さい。

http://houmukyoku.moj.go.jp/fukuoka/static/naikotonomi3.html

43

（注意）

１．法人免許申請の場合のみ、申請直前1期の事業年度分を添付すること。

　　　　照表を添付すること。

27 年 4 月 1 日 現在

　上記のとおり、相違ありません。

27 年 4 月 1 日

福岡県不動産　株式会社

福宅　太郎

平成

代表者氏名　

商号

添　付　書　類（１２）

貸借対照表及び損益計算書

現金 10,000,000円 資本金 10,000,000円

合計 10,000,000円 合計 10,000,000円

資産 負債・資本

科目 金額 科目 金額

個人免許申請の場合は、不要。

２．新規免許申請で、法人を設立して未だ第1期の決算が終了してない場合は、下記の様式の貸借対

新規設立時の貸借対照表

平成

代表者

之

印

44

（注意）

１．納税証明書とは、申請者の管轄税務署長が証明した書面（下掲の「納税証明書その１」）のこと。

県及び市町村長発行の証明書ではない。

２．個人申請の場合は、申請直前1年分の所得税について証明したもの。

　　法人申請の場合は、申請直前1年分の事業年度における法人税について証明したもの。

３．個人の新規申請で、申請者が給与所得者であった場合は、直前1年分の源泉徴収票のコピーを添付

すること。

４．法人の新規申請で、新規設立法人の場合は、納税証明書は不要。

５．税金の未納税額がある場合は、税務署と協議した納税計画書（様式は不問）を添付すること。

住所（納税地）

氏名（名称）

代表者氏名

第 号

　　　　　　　上記のとおり、相違ないことを証明します。　

年 月 日

税務署長

財務事務官

　　納税証明書その１

（その１ 納税額等証明用）

添　付　書　類　（１３）

納税証明書（原本）

法人税又は所得税の納税証明書

（様　式　例）

納　税　証　明　書

福岡市東区馬出1丁目13番10号　福岡県不動産会館４階

福岡県不動産　株式会社

福宅　太郎

税 目 法人税

法定納期限等申　告　額

更生・決定後の額

（自）平成25年06月01日（至）平成26年05月31日本税

¥123,000 ＊＊＊＊＊＊ ¥123,000 ¥0 ＊＊＊＊＊＊

年度及び区分納　付　す　べ　き　税　額

納 付 済 額 未 納 税 額

備考

○証明書発行日現在の納付すべき税額は上記のとおりですが、今後、修正申告又は税務署若しくは国税局（国税事務所）の調査による更正等により異動を生じる場合があります。

個人免許業者については、税目は「申告所得税」となります。

３ヶ月以内のものであること

45

添付書類（１４）法人登記事項証明書の備考

法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）

（１）申請者が法人の場合のみ添付する。

（２）本店所在地の法務局又は支局等の登記官が発行した履歴事項全部証明書を添付する。

（３）申請時の３ケ月以内発行のものに限る。

チェックポイント

・ 目的欄に宅地建物取引業を行う旨の記載があるか。

・ 商号・代表者氏名・本店所在地・役員氏名が免許申請書の内容と一致しているか。

46

本店

福岡市東区馬出1丁目13番10号　福岡県不動産会館４階

（注意）

添　付　書　類　（１５）

事務所付近の地図

１．事務所付近の地図は、事務所の所在地は記入し、最寄りの駅（JR、バス、地下鉄等）から

２．事務所がビル・マンションの場合、ビル名・マンション名・部屋番号まで記入すること。

　　事務所までの道順を記入すること。途中の目印・目標となる建物等を記入すること。

事務所所在地（ビル名・マンション名・部屋番号まで記入すること。）

事務所ごとに作成すること。

鉛筆書きは不可。

電子地図、住宅地図等の貼付でも可。

ビルの１室等の場合は、ビル名・階層・号室まで記載すること。

箱崎線（貝塚行き）「馬出九大病院前」駅下車　徒歩１分

47

添付書類（１６）事務所の写真の備考

事務所の写真

（１）建物の全景外部

なるべく離れて隣接建物の一部も含まれるよう写す。

（２）建物の入口

メールボックス、テナント表示等があればその部分も併せて写す。

（３）事務所の入口

① 商号を掲示したもの

② 新規の場合は原則として、商号・住所・電話番号以外は掲示できない。

③ 部屋番号の表示があれば写す。

（４）事務所内部（室内四方を見渡せるもの、室内をつながるよう写す。）

事務机、ロッカー、応接場所及び電話機等の設置状況がわかるもの。更新の場合は業者票や報酬表等

の掲示状況も写す。（下記（５）参照）

ブラインド、カーテン等は空けた状態で写す。

（５）業者票及び報酬額表

判読できるものが必要。 （新規の場合は不要、更新・免許換え・組織変更（法人から個人、個人か

ら法人）の場合は旧の業者票を掲示していることが必要。）

最新の報酬規程は平成２６年４月１日施行日

来客の見やすい場所に掲示してある状況がわかるように写す。

記載内容が判読できない場合は、近くから写したものも添付する。

（６）その他

① カラー写真（ポラロイド写真は不可）

② 申請時の６ヶ月以内に撮影したもの。

③ 写真は台紙（Ａ４）に貼って添付する、又はカラー印刷でも可。

＜留意事項＞

（１）事務所は、宅地建物取引業者の営業活動の場所として、継続的に使用することができ、社会通念上事

務所として認識される程度の形態を備え、かつ独立性が保たれているか。

認められない例

・テント張りやホテル。

・一部屋を共同で使用している場合。ただし独立性が保たれている（パーティション等により仕切られ、原

則として他の事務所部分を通らずに当該事務所に直接入ることができる）場合を除く。

・一般の戸建て住宅で、生活スペースと混在している場合。

・その他、社会通念上事務所とは言えない場合。

48

（２）事務所が次の場合、平面図・間取図等を添付する。

・同一フロアに２社以上事務所がある場合等。

・一般の戸建て住宅内に事務所を設置する場合。

（参考・宅建業の事務所の独立性に疑義があるものの例）

① 一般の戸建て住宅の一部を事務所とする場合

良い例 悪い例

② 同一の部屋（フロアー）に他業者と同居する場合

良い例 悪い例

チェックポイント

・事務所が営業開始できる状態にあるか。

・更新の場合、業者票が判読でき、様式・記載内容に問題はないか。

（代表者、宅地建物取引士、主たる事務所の所在地）

・更新の場合、報酬額表が消費税の記載のある最新のものか。（平成２６年改正告示）

・更新の場合、業者票及び報酬額表が来客の見やすい場所に掲示されているか。

49

（ ）

―

（ ）

―

（ ）

―

（ ）

―

（ ）

―

（ ）

―

※　複数事務所がある場合は、事務所ごとに記入してください。

宅地建物取引業免許要件調査表

新　　　　規

調 査 表 番 号 県土整備事務所　ＮＯ.

商 号 又 は 名 称 福岡県不動産　株式会社

事務所電話番号

092000 000

事 務 所 所 在 地 福岡市東区馬出１丁目13番10号　福岡県不動産会館４階

代表取締役　福宅　太郎

自宅電話番号

092111 111

代　表　者　氏　名（支店の場合は支店長の氏名）

福岡市中央区天神1-1

専任の宅地建物取引士氏 名 宅建　三男

自宅電話番号

092222 222

代　表　者　住　所（支店の場合は支店長の住所）

〃 住 所 福岡市中央区赤坂1-1

専任の宅地建物取引士氏 名 小林　桃子

自宅電話番号

092333 333

〃 住 所 福岡市中央区薬院1-1

専任の宅地建物取引士氏 名

自宅電話番号

〃 住 所

〃 住 所

専任の宅地建物取引士氏 名

自宅電話番号

新規用

50