包括的で持続的な発展のための

ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ： １１ヵ国研究の総括

世界銀行グループ 前田 明子

東京 出版記念シンポジウム

2014年11月10日

ユニバーサル・ヘルス・カバレッジに関する

日本・世界銀行のパートナーシップ・プログラム

目的

• 低・中所得国においてユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）に対する興味・関心が高まっている。これらの国々がUHCに関する政策を策定し、実施 するにあたっての技術・および投資的なアドバイスを行うことを目的とする

概要

• UHCに関して異なった達成段階にある11カ国を対象にした。

• 政治経済的状況、医療財政、医療保健人材の3分野に焦点を絞った

• 各国の政策的教訓を、他国と共有できるようにした。

分析フレームワーク

医療財政制度 医療サービス提供体制

医療財源 リスクプール

医療サービスの購入

政治経済状況と 政策プロセス

インフラ

医薬品 医療機器 材料

保健医療人材

設備 技術

情報 システム

研究参加国のUHCに関する状況

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バングラデシュ

エチオピア UHCの初期段階で、財源が限られている国々。

ガーナ

インドネシア

ペルー

ベトナム

UHCに関する初期のプログラムと制度を実施している段階

で、従来の政策を再評価し、無保険者や貧困層に医療保険を拡大するにあたっての問題に直面している

ブラジル

タイ

トルコ

強いリーダーシップ、そして医療保険拡大への強い市民の要望の元にUHCを達成、もしくは達成に近い段階。医療

サービスの質、公平性、そして財政の持続可能性が課題となっている

日本

フランス

UHC達成してから長い時間が経っており、成熟したUHC制

度を有している。しかし経済成長の鈍化、労働力人口を含んだ人口の高齢化といった新しい問題に直面している

保健医療人材の不足は低・中所得国にとって UHC達成の制約条件となっている

低所得国では…

• UHCにより医療サービスに

対する需要が増大するため、基本的な医療サービスにおいても需要と供給のギャップが広がっていく

• たとえ保健医療人材の供給を増やすことができたとしても、人材を雇用するための財源が不十分である

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中所得国では…

• 経済的・人口動態的な要因の変化、そして需要の増大により、保健医療人材に関する需要と供給のギャップが広がっていく

• その結果、医療費の高騰 および医療人材の（国内ならびに国際的な）移動が課題となってくる

保健医療人材の“スケール・アップ”とは 人数を増やすことだけではない

• 技術革新によって、より高度な資格を持った人材に対する需要が高まっており、労働市場を適切に規制しないと、医療労働者の偏在をまねいてしまう

• 新興国においては、無秩序に民間の保健医療人材の教育施設が乱立してきており、教育の質が問題となっている

• 保健医療人材の“スケール・アップ”は教育の質を保証するシステムを伴っている必要がある

• コミュニティー・ヘルス・ワーカーなどを含めた、より幅広い人材確保の手段を確立し、教育制度を地域の状況に合わせ、地域に根付いたプライマリ・ケアに注力したものにする必要がある

十分なスキルを持った保健医療人材の教育および確

保

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へき地や医療資源が乏しい地域において、

医療従事者の雇用機会とキャリアの開発を推し進める

• 規制がない労働市場においては、保健医療人材の教育と雇用は、主に都市部や高所得層を対象に行われるようになってしまう

• 保健医療人材の分布の偏在を是正するには：

• 給与水準の引き上げや、労働環境および生活水準の向上など複数の戦略を組み合わせる

• へき地でもキャリアを確実に積めるようにし、雇用機会を生み出し、医療資源の乏しい地域出身の学生や医療者を積極的に教育・採用する

保健医療人材の偏在を減らす

へき地や医療資源が乏しい地域で、教育やトレーニングを提供

する

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プライマリ・ケアに注力することで、アクセスを改善し、医療費の抑制しながら、UHCを達成することが可能となる

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ブラジルの家庭医療戦略では、医療資源の乏しい地域にプライマリ・ケアを提供することに力をいれており、医療サービスのカバー範囲拡大の原動力となっている

タイの国民健康保険制度（UCS）は、被保険者がプライマリ・ケア・

ユニットに登録することを義務化することで、健康上の問題があったときにはまずはプライマリ・ケアにかかることを推奨している

トルコの家庭医療プログラムは、家庭医療提供者（ホームドクター）がへき地で働くことを奨励しており、医療資源の乏しい地域にカバー範囲を拡大する主な手段となっている

医療資源の乏しいコミュニティで雇用と教育の機会を提供することが重要である

へき地から、またより幅広い人材の枠から医療人材を教育し、

各地に配置する革新的なアプローチは有効だと考えられるが、

それらのアプローチの効率性についてはさらなる立証が必要で

ある。

エチオピア：保健普及員プログラム

ブラジル：コミュニティ・ヘルス要員プログラム

バングラデシュ：シャスティヤ・シェビカ（コミュニティ・ヘルス・

ボランティア）

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UHCと医療財政：“市場の失敗“に対処し、UHC目標を達成するために必要なガバナンス体制を確立する

• どの所得レベルにある国にとっても、資源に制約はあり、UHCを達成して維持するためには、投入に見合った価値が得られるような医療サービスを選択することが重要である。たとえば、公衆衛生的な戦略への投資はどの国でも重要である

• データに基づいて購入する医療サービスを選び、

価格、およびその他の条件（質、安全性）を医療提

供者・供給者と交渉する必要である。

• 特に、市場と政治的な圧力にたいする規制と政策

を実施する能力とガバナンスが必要となる。

戦略的な医療サービスの購入、価値のあるサービスへの投資を通じ、医療費高騰を防ぐ

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多くの国では、複数の医療保険制度の統合に関する

調整が問題となる

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• ガーナは2003年に国家健康保険制度の下に単一のリスクプールを設け、UHC達成の土台としたが、無保険者の数は、まだ多い。

• ベトナムは2009年に、低所得向け医療基金を社会医療保険制度と統合したが、給付内容は異なったままである

• インドネシアとペルーも現在、複数存在する制度を一つのプログラムに統合しつつあるが、実際の統一は難しい

• タイは国民の大半（75%以上）を統一された制度でカバーしているが、公務員と民間企業の従業員向けの制度は統合されずに別途存在している

• フランスは20の制度を1つ のプログラムに統合し、支払い制度を一本化した。一方で、日本は複数の制度を維持したままであるが、新たな政策が検討されている

UHCに達成するには、異なる利益団体の間での再分配および譲歩が必要である

• 経済成長は医療保険の拡大の一助とはなるものの、平等なカバレッジを保証するにはそれだけでは十分ではない：貧困層を経済的リスクから保護する政策を優先的に実行していく必要がある

• 高度な技術を必要とするサービスや専門的なサービスに有利に働くような政治的・経済的圧力を乗り越えるのは大きな挑戦である

• UHCを達成するには柔軟で包括的なリーダーシップが必要である。短い時間で目に見える成果をあげることで、民衆の支持を集めることができて、それを長期的な変革へ繋げる必要がある

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UHCに向けた進捗状況を測定し、

きちんと説明責任を果たす

各国がUHCに向けて進んでいくにつれて、異なる利益集団の理解・協力を得られるようなガバナンス構造 を作り上げることが、UHC達成にとって重要になる。

政治的な妥協、財政的圧力によって、一部の人たちがカバレッジ対象から除外されてしまったり、給付内容が削減されて、自己負担が増えてしまうこともありうる。各時点における政策がどのように人々に影響しているか、明確にするべき。

各国にとってUHCに向けた進捗を計測する手段を持ち、継続的に政策を修正し、微調整できることがUHC達成の鍵となる。

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ご清聴ありがとうございました。

下記のウェブサイトも是非ご覧ください：http://www.worldbank.org/en/topic/health/brief/uhc-japan

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