終末期医療を考える講演会

哲学的テーマのように見えますが、死生感はあっても死生観はない私ですから、「メメント・モリやスピリチュアルが何チャラ」という高尚な話はさておき、 日頃の暮らし方の中で対応すべき『老い・看取り・死』について、実利的な事柄を居酒屋談義風に、しかし大切な事ですから、慎重さ や品位を損ねないように話したいと思います。 しかし、かって恩師から「下の品」すらない「無品」と言われた私ですから、結果は、どうなることやら・・・？

「看取り方（かた）と看取られ方(かた) ～看取る人の納得と逝く人の覚悟～

コスモス（切り絵 山室） 2019.9/14 於：仙台市アエル 13:00～

看取り方(かた)と看取られ方（かた）

～看取る人の「納得」と逝く人の「覚悟」～

▷ 昭和19年生まれの、見かけは元気そうですが、 実際はそれなりに不健康な、医者を生業とする 同世代の人間としてのお話です。 ▷ 近所の居酒屋でのお役目は医療相談係です。 ▷ 夫婦二人暮らしのカンガルー族で、親の介護は重く のしかかりますが、自分たちの介護は子供に頼れ ない貧乏くじを引いた世代の一人です

★

「そうそう」、「わかる、わかる」 ⇒⇒ （『ほだ、ほだ』、『んだ、んだ』）

▷ 最近、頭で考えている事と体の動きのGAPが大きいんだよ、 若いころには簡単にできていた事ができなくなったね ▷ 寝不足、深酒の応え方、運動後の筋肉痛の出方がどんどん遅く なっていく、これが、若い頃と最も大きな違いだね ▷ 1歳とは言えないね、落差が大きくなっていくからもっと小刻み な期間で考えた方が良い、たとえば半年とか4か月毎とか ▷ 物忘れがひどいねー、2階に上がってきて何しに来たか解かっなく なって、階段を下りる途中で思い出して戻るとまた忘れるんだ、 ▷ 1日中探物していて休みが終わっちゃうんだよ、年寄りには 趣味もレジャーも要らないよ ▷ 寝つきが悪いんで、少し余計に飲むと寝付きはいいけれど、 今度は馬鹿早く目が覚めんのしゃー ▷ 朝まで持てばまだいいよ、小便で何回も目が覚めるんで、 ろくすっぽ眠れない ▷ 昨日は腰、今日は首から肩、明日は膝かいな、体のどこかが痛む、 痛くない日なんてあったかなー etc.

すがっているのは杖 支えているのは子供

白髪の老人がやっと立っている状態を表す象形文字

〇白髪が抜けて少なくなるまで生きても、□腰の曲がりも緩やかなまま『老』⇒健康寿命が延びる？

『老』という字の変遷

第１生命の研究員 小谷みどり：「死に対する意識と死に対する恐れ」 （ライフデザインレポート 161号 2004年5月）

無回答(2.7%)

「死ぬとなったらどういう風に死にたいですか？」

・病気などで多少寝込んでもいいから徐々に死に向かう(31.7%) 死ぬ心積もりをしたいから（67.9%） 家族にあまり迷惑を掛けたくないから（32.9%）

痴呆になって死ぬ（1％） 64.6％

31.7％

・心筋梗塞などで、ある日突然死ぬ(64.6%)、 家族にあまり迷惑を掛けたくないから（85.9%） 苦しみたくないから（62.3%）

急死派

緩徐死派

天国のあなた様

「奈良・葛城『一言主』神社、俗称「イチゴン」さん

2016年 第2回葉書名文コンテスト

何時お迎えに来ていただいても

いいですよ。

でもね～、

明日は来ないでくださいね。

明後日も、来ないで下さいね。

明明後日（しあさって）も

来ちゃ～いやですよ

それじゃまた、お手紙します。

1日も早くあなたのおそば

に行きたい妻

★

☆

長寿願望 ＋ 極楽往生

臨終に至るまで他人の世話にならず、 長寿で過ごし、病まず、寝付かず、 極楽往生したい

☆

お前百まで

わしゃ九十九まで

木版画 山室

≠「安楽死・尊厳死」志向 ＝ P.P.K (ピンピンコロリ、ピンコロ）

⇒ Y.M.J.（よぼよぼ、もたもた、ジンワリ）

ADL （ Activities of Daily Living：日常生活動作） 排泄・食事・更衣・歩行・就寝・など日常生活の基本的動作 IADL ( Instrumental ADL：手段的日常生活動作） ADLに関連したより幅広い動作、 例えば買い物、料理、掃除・洗濯、薬やお金の管理、 公共交通機関の利用、連絡手段の活用などの能力

高齢者の6000人の自立度変化のパターン ⇒ピンピンコロリの『ピンピン』の困難性

東京大学高齢社会総合研究機構の秋山弘子先生らが行った 1987年から約３年ごとに20年間ADLとIADLを指標に 検討追跡調査 ⇒「ピンピンコロリ」の『ピンピン』の困難性

秋山弘子 長寿時代の科学と社会の課題「科学」岩波2010

寝たきり

寝たきり

８０代後半まで自立度⇔

７０代後半から自立度⤵

若い段階で自立度⤵

♂：20％は70代前に死亡or 自立度⤵、 70％は７０代半ばで自立度⤵、 １０％強が８０-９０代でも自立

♀：11％弱が70代前に死亡or 自立度⤵、 90％が70代前半から自立度⤵ ♂＋♀：約80％が70代半ば から自立度⤵ 要支援・要介護者になる

自立度変化のパターン （高齢者の6000人の 20年の追跡調査）

自立度

★

Super婆様（-）

人は長生きすればするほど要介護者（心身障碍者）となって、あっちさ逝く

何でもないことが 出来なくなってきたら 危険信号

□つまずいてヒヤリとすることが多くなった □靴下をはく時よろける □下りの階段が怖くなってきた □バスや電車でよろけやすい □手摺がないと不安 □歩幅が狭くなってきた

★

☆

秋山弘子：長寿時代の科学と社会の課題「科学」岩波2010

寝たきり

寝たきり

自立度変化のパターン （高齢者の6000人の 20年の追跡調査）

援助(-) ⇒ADL⇩⇩ 多少の疾病や障害（＋）

⇒その大部分が 多少の援助でADL⇧⇧

８０代後半まで自立度⇔

７０代後半から自立度⤵

若い段階で自立度⤵

●

■

● 青枠内の赤ライン

♂：73歳前後から衰え始め、 早く進む(カーブが急） ⇒83歳過ぎの自立度１以下⇧ ♀：71歳前から衰えるが速度 はゆっくり ⇒83歳過ぎの自立度1以下⇩

●

カカシ展より

長寿・高齢社会

お待たせ しました。 おそばに 参ります

★

☆ あんな人でも 居ねーと寂しいな

おらは ナジョしたら、よかんべ

生存率は ≒StageⅡ の癌

ゆっくりでいがす

しっかり歩がい

少子・超高齢＋多死・独居

取り残され 症候群

老後に大事なのはお金？

▷医療・介護費 在宅・病院 ：意外に少ない 有料老人ホーム・葬式費用：個人差⇧

◎稼ぐ体力と健康は貯金以上の価値⇒生きがい・医療費節減

▷生活水準⇧⇧ ➡多額の貯金が必要

必要不可欠だが、身の丈に合ったものが必要なだけあれば良い

『老い』～『死ぬ』までの 「よぼよぼ、もたもた」 期間の有り様こそ 終活の真髄

人は３度死ぬ

社会死： 働けなくなった時、社会に貢献できなくなった時 生活死： 自分で自分の身の回りの世話ができなくなり、 生活を維持するのが困難になった時。 生物死：生き物としての死

※生活死から生物死の期間の延長。 ※生まれた時に誰かのお世話になり、最期も誰かの世話になる。 その象徴がおむつ 疋田善平「満足死」より

社会死： 働けなくなった時、社会に貢献できなくなった時 生活死： 自分で自分の身の回りの世話ができなくなり、 生活を維持するのが困難になった時。 生物死：生き物としての死亡

ベットで寝たきりになり オムツをあてられる

哲学を語りし白寿の老人も

寡黙がちなりおむつの日より

食

べて出

す

た

だそ

れだけ

の

日

常

が難

し

く

な

る老

いの日

児玉昌彦：「短歌と絵による心象写真集」より

匍匐前進

屎尿瓶(採尿瓶）

這い這い

男性のおしっこ 「座って派」は４割

転倒防止（寝たきりになる誘因の第3位：朝方のトイレ行き）

たかがトイレ、されどトイレ

P.P.K(ピンピンコロリ）？ ⇒ Y.M.J（よぼよぼ、もたもた、ジンワリ ）

⇒ Ｇ.N.P（元気で、にっこり、ぽっくり）

長寿願望 ＋ 極楽往生 ☆

お前百まで

わしゃ九十九まで

木版画 山室

臨終に至るまで他人の世話にならず、 長寿で過ごし、病まず、寝付かず、 極楽往生したい

➢ 緊急時に診察してくれる医師 ➢ 救急車を呼ぶか呼ばないか ➢ 延命治療に関する事（DNR/DNAR)

危篤 or 死亡時の「Key Point」

▶ 検死⇒死亡診断書/死体検案書の作成

心肺停止状態の方を診察＝死体の検案（検死） ⇒ 医師のみ可能・(死者）全員が受ける

想定内 想定外（不明）

死亡の経過・原因が医学的に診て

死体検案書

心肺停止状態

御遺体 （死体）

死亡診断書

Ex）死体検案が行われないと御岳山の事件のように 「御遺体」と呼ぶことすらできないので、新聞など でも「心肺停止状態の方」と報道

死亡診断書と死体検案書用紙は同じ、内容もほぼ同じ

いずれの用紙もA4サイズで、左半分が死亡届、右半分が死亡診断書（死体検案書）として印刷されており、記入内容もほぼ同じ

死亡診断書（死体検案書）

死亡診断書と死体検案書の相違

➢入院中・自宅宅療養中の死因が明確な死 etc.⇒死亡診断書 ➢事故死・自殺・突然死・原因不明の死 etc. ⇒死体検案書

死体検案≠死体検案書の発行≠警察への連絡≠検視≠解剖 死体検案の結果、異状死の疑いがあると判断した場合には警察に連絡し、検察官あるいは警察官が死体の検視を行うことになる。その結果必要があれば解剖を行う

【料金の目安】 ➢死亡診断書1.000～30.000円/通（optionで処置料加算などで100.000円⇧ ➢死体検案書30.000～100.000円/通 （検案料2～7万円、献体袋題6千円～3万円、検案医師手当など諸名目加算も あるらしく地域差が大きい。自由価格、東京都はほぼ無料）

➢ 緊急時に診察してくれる医師 ➢ 救急車を呼ぶか呼ばないか ➢ 延命治療に関する事（DNAR/DNR)

危篤 or 死亡時の「Key Point」

救急車の要請 延命治療の拒否 患者(家族）

緊急時診察医師

➢緊急時往診してくれる医者

・普段から定期的に訪問診療をしている在宅支援診療所の医師

・ (通院だけでなく）危篤/緊急時往診の約束をした “掛りつけ医”

危篤・緊急時/心肺停止で発見

訪問診療中(在宅診療所に連絡）※

約束済の“掛りつけ医”に連絡 医師の手配付かず

救急車を 呼ぶ 119 〇 110 ×

×

※在宅医療中の患者には24時間対応 ⇒何を置いても一番に連絡 ※在宅医療専門医でも外来通院患者の 危篤/緊急時だけの対応 ⇒ ×

★

・知り合いの医師 に連絡・招聘 ⇒死体検案

呼ばない

ここが最大のkey-point

×

DNAR だてば！ 止めて けれ！

救急車を呼ぶという事は、 本人の救命希望の有無に関わらず かかわらず通報時点で救命の意志 があるものとして救命のため最善 を尽くすと考える

DNR： （Do Not Resuscitate） 蘇生する可能性が高いのに 行わない（処罰対象） DNAR： （Do Not Attempt Resuscitation） 蘇生の可能性はもともと低いので 蘇生を試みない(⇒終末期はDNAR) ※DNA：遺伝子を担う核酸

オキシリボ核酸（deoxyribonucleic acid)

日本臨床救急医学会手順参照

明確なDNAR希望者は救急車の要請をしないのが望ましいが、家族が慌てて要請した場合の対応としては

この程度のものでも受けて下さる医師 は認めてくれますし、どんな立派な 事前指示書でも認めない方は認めて くれません。(某権威者）

「回復不能、意識不明の場合、苦痛除去以外の 処置・延命治療は辞退します」 日付・署名・押印して後期高齢者医療保険者証 と一緒に携帯しています

医療機関の方は必ず保険証を 探す⇒保険証に意思表示して携帯。

・私一人の命ではないから 家族に任せる」 . ⇒任された家族が気の毒 ・死について考えたり決めたりする のは怖いけど ⇒自分の死は 「自分のです（death）」 ※60歳以上の64%がそう思って ますが、書類にしている人は6％

危篤/緊急事態は家庭内とは限りません

連絡先

緊急時診察医師

救急車の要請 延命治療の拒否 患者(家族）

援助者・助っ人

Ｇ.N.P（元気で、にっこり、ぽっくり）

Y.M.K（よぼよぼ、もたもた、ジンワリ）

杖 子 人 人 人

京都市「延命治療諾否」パンフレット(2017.4月から配付）

事前指示書の押し付けは、差別や弱者切り捨てにつながる、本音は医療費削減や家族 の負担軽減で行政の一方的な延命をさせない流れつくりだと抗議文が市役所に殺到

胃瘻、終末期の点滴による水分補給、 心肺蘇生術、人工呼吸器の接続など 10項目

1.基本的事項 (1) 痛みなど ◇できるだけ抑える、 ◇必要なら鎮静剤も使用 ◇自然のままが良い ◇その他 (2) 終末期を迎える場所 病院、自宅、施設、 病状に応じて (3) その他

2.終末期になったときの希望 希望する、希望しない、その他 (1) 心臓マッサージなどの心肺蘇生 (2) 延命のための人工呼吸器 (3) 抗生物質の強力な使用 (4) 胃瘻による栄養補給 (5) 鼻チューブによる栄養補給 (6) 点滴による水分の補給 (７) 上記以外の希望

国立長寿医療研究センターの 「私の医療に対する希望」を参照に作成

仙台市医師会理事 安藤クリニック安藤健二郎先生

横須賀市の取り組み ２015年 ES(Ending-plan Support）事業： 生活保護に頼らない貧困者の葬送事業

⇒ 2016年 終活情報登録伝達事業（通称；私の終活登録） 緊急連絡先、掛かりつけ医、 延命処置希望の有無などを記載した書類の場所、 お墓の所在地など 11項目を登録

仙台市の取り組み

｢生命維持治療に関する医師指示書」（ポルスト；POLST) Physician Orders for Life－Sustaining Treatment

人生の終わりをかなり明確に意識する 段階まできた患者や高齢者に限定｡ その目的は｢患者の希望に沿うよう 治療の内容を事前に決めておき､そ の実現を担保する 医師は､患者と何度も面談を重ねながら､ この用紙を完成させていく｡

オレゴン健康科学大学で考案され、1995年から使われ始め､｢生の終わり｣を意識する多くの高齢者が､この紙に記入して､冷蔵庫など目立つところに貼っている。 殆どの病院や介護施設で､この書類への記入が求められる ⇒ オレゴン州の死亡者のうち3分の1はこの書類を所持。

全米50州のうち､16州で採用済みで23州で準備が進展中｡

※事前指示書（Advance Directive）： 成人ならばOK⇒救急救命の現場では効果不十分

医師と一緒に詳細を煮詰めながら 用紙(ピンクの紙）作成する

後期高齢者終末期相談支援料(2008年4月）

75歳以上の後期高齢者の患者・家族・医師が 終末期の治療方針を話合い⇒内容を書面にすると 診療報酬が払われる(日本版POLST）

高齢者は早く死ねと言うのか 必要な医療も受けられない

本人が意図しない 終末期の意思決定を迫られる

2008年7月：凍結

2012年 日本老年医学会：「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン」 2014年 日本透析学会「維持血液透析開始と継続に関する意思決定プロセスに ついての提言」 日本集中治療医学会、日本救急医学会、日本循環器学会 「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン」 2017年 日本臨床救急医学会 「人生最終段階にある傷病者の意思に沿った救急現場での 心肺蘇生法などの在り方」

長寿願望 ＋ 極楽往生

臨終に至るまで他人の世話にならず、 長寿で過ごし、病まず、寝付かず、 極楽往生したい

☆

お前百まで

わしゃ九十九まで

木版画 山室

人間とは他人の世話にならずには生きられない生物種

大泉門

縫合

児頭＞産道

脳が未発達のまま誕生

頭蓋骨片を重ね合わせて 縮小化して産道を通過

いつの間にか認知症になり 人様に迷惑を掛ける 前に死なせて！ 安楽死願望？

病院での 不本意な延命処置や 施設での介護など 人に迷惑をかけたくない

人はいかに最期を迎えるか（終活） 2016年12月号

橋田壽賀子氏 西部邁氏(自裁死決行）

家族に 迷惑を 掛けたくない 家族に

迷惑を 掛けたくない

急死派

緩徐死派

「世話にならず」 ⇒ 「迷惑を掛けず」

⇩⇩ 否定的意味合い ⇧⇧

世話、手数、手間、面倒、厄介、迷惑

介護が長引くことの高齢者の引け目としての「ポックリ願望」は 18世紀に出現 （by松崎憲三『ポックリ信仰』慶友社2007）

⇒看病負担あるいはその負担の長期化だけでは 『迷惑』の理由説明には不十分

by 島根大学宗教学 諸岡了介

お世話になって申し訳ない お世話いただきありがとう

迷惑を掛けて申し訳ない

「世話」⇒ ⇒「迷惑」 1970年代(『Care』 『介護』の専門化

⇩⇩ 否定的意味合い ⇧⇧

世話、手数、手間、面倒、厄介、迷惑

by 島根大学宗教学 諸岡了介

Care &介護⇒業界の専門用語（庶民には非日常的用語）

Care 提供者(介護する人）からの一方的発信⇧⇧ ⇒ Careを受ける人、介護される人はその対象として 被介護者、要介護者の区別化 ⇒ 迷惑(厄介）を掛ける存在としての意識⇧⇧

暮らしの一部

Care‐Giver：Care‐Receiver

「古希の祝い」⇒「古器の覚悟」

➢ 家族・友人・知人には 「お世話になります」

➢ 他人には 「迷惑を掛けないよりも、掛け上手」

掛け上手の具体化（方法） ① 事前指示書（ACP、申し送り書）の作成 ➁ 恩送り（≠恩返し）＝ Pay it forward

➢ 他人には「迷惑を掛けないよりも、掛け上手」

掛け上手の具体化 ① 事前指示書（ACP、申し送り書）の作成

➁ 恩送り（≠恩返し）＝ Pay it forward

お世話になった方々に御

恩を直接お返しすること

はできませんが、-

----

日野原

重明

お世話になった方々に御恩

を直接お返しすることはで

きませんが、今後はこの御

恩をあらゆる方々に送る利

他的な生き方をすることで

報いる所存でございます。

日野原

静子

命って何ですか？

10歳の子供たち

生きるという事はあなたに与えられた命という時間を自分のためにだけではなく、他の人たちのために使う事です。お世話になった人達だけでなく、いろんな人たちのために使う事です

それは、あなたが使える時間です

日野原重明 先生

【出典】十歳の君へ-95歳の私から-日野原重明、 出版元：富山房インターナショナル

長寿願望・極楽往生⇒「看取り文化の再構築」 ☆

お前百まで

わしゃ九十九まで

「老化」・「死」の問題を 嫌忌せずに通常の話題として話し合う

・恩送り ・死に関する科学的知識の学習 ・日本人の「信心」への共感と理解 ・品のある「茶化し」「道化」

赤いパンツ 「垂れ子」封じ （八坂廉申堂）

ボケ封じの御力石

定形的な事前指示書の作成ではなく 「老化」や「死」を日常的話題として 家族や知人そして医療者と話し合い、 日本人の「看取り文化の再構築」に ご尽力いただければ幸いです。

落ち葉は「葉っぱ」の躯（むくろ）です。 役目を果たし終えたものしかない美しさを感じます。

切り絵：山室

ご清聴ありがとうございました。