29防癆雜誌2009年秋季號

2009年秋季號

200�年9月各大報章媒體大肆報導，

台北縣有一位原住民(泰雅族)國中女生，

因肺結核(TB)延誤診斷與治療導致死亡。

此消息經由媒體曝光後，免不了一陣包括

醫界、中央與地方防疫衛生單位，各就自

我本位主義進行檢討與說明。唯一有共識

的是：大家都是以「醫療觀點」來看待此

事件而覺得不可思議！並且認為以台灣的

醫療水準與國民平均所得，怎麼可能發生

�5歲的女孩會因罹患TB而死亡！

上述新聞事件持續被媒體追蹤報導，

在2009年��5�期的新新聞雜誌，即以聳

動的封面故事，指出被遺忘的疾病效應－

貧窮國三女染肺結核，狂咳致死，此篇報

導擴大探討TB這古老傳染病，除了存在有

「醫療面向」的問題外，尚有更多錯綜複

雜的「社會、經濟」面向問題。

台北市是醫學中心密度最高的城市，

普遍存在於一般醫界人士的視野，故也容

易會發生以台北市看台灣的迷思。因此，

對於北縣貧窮國三女的TB之死，會感到不

可思議！然而，發生在台北縣的案例，會

只是單一個案嗎？下例是發生在高雄縣的

類似故事！

X同學，男性，��歲，當我第一次在

醫院的負壓隔離病房，看到他時，心裡想

：「��歲男孩的身型怎麼這麼瘦，才3�kg

！��歲的男孩不應是陽光燦爛的年齡嗎？

怎麼眼神這麼冷漠呢」！續將他的身影對

比到我們家也是��歲的次子，身高已近

�80cm，體重也快達�0kg，每天在籃球場

跑來跑去⋯，X同學的瘦弱與冷漠，真是

讓我震撼與心痛！

那時，他獨自一人瑟縮在病床上，當

我表明身份與來意後，忍不住握住他的手

直接問他：「家人都沒來照顧你嗎？有什

麼不舒服？怎麼這麼瘦！」剛開始，他真

的非常冷漠，並不太理睬我！慢慢地，他

才小聲、斷斷續續的告訴我：「他常鬧頭

痛，只有中午的時候，奶奶才會過來看他

，媽媽早就離婚，出去了，爸爸因殘障行

動不便，姊姊在台北工讀⋯！」

基於職業的敏感度，以及看到他瘦

弱、蒼白的外表，我內心想，他的頭痛

症狀可能非關TB，應該是長期營養不良

所致！果不其然，他第一次就診的血色素

(Hemoglobin)才9.4 gm/dl，而該院的檢驗

儀器標準值是�3.5∼��.5 gm/dl。

「貧窮」

■ 黃青青　高雄縣立慢性病防治所護理師兼護理長

也是一種公共衛生議題

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��歲的男孩長期處於營養不良嗎？以

台灣國民平均所得情形，或以中產階級的

眼光，似乎有點難以想像，但，X家的事

實就擺在眼前。

請諸位發揮一點社會學想像力，假

如X同學連飯都吃不飽，那，他會有錢就

醫嗎？果然沒錯，X家因為貧窮、積欠保

費、無健保卡，一直不敢就醫！當他有發

燒、咳嗽、喘等不適症狀，實在忍不下去

了，X同學就向住在隔壁的國中同學借健

保卡，到住家附近診所症狀治療，偏偏診

所的醫師對TB診斷的敏感度不夠高，也將

他當成一般感冒處理！

甚且，X同學向隔壁國中同學借了幾

次健保卡後，也感到羞慚了！而且每次就

診還要花掉掛號與自付額共�50元，乾脆

就撐著點，到藥房買成藥吃吃！就這樣一

直拖到2009年2月�3日已經高燒不退、咳

嗽、喘、快陷入昏迷⋯，X家奶奶不得已

，向當地里長求援而緊急送醫，這個故事

才曝了光。

諸位可以參考文內X同學序列胸部X

光片(圖�∼5)，變化過程是讓人觸目驚心

的！因為它呈現出一種典型的TB延遲診斷

與治療結果，這裡的延遲當然包括病人延

遲(Patient delay)及診所醫師延遲(Doctor

delay)。

在醫院病房與X同學進行第一次接觸

後，接著我開始進行家庭訪視，主要是想

探究X同學為何會延遲治療？他的主要照

顧者，X家奶奶沉重的向我比了一個手勢

，意思是說：一切都是因為「沒錢」所致！

再進一步探究診所醫師為何會延遲診

斷？這其中除了有診所醫師的敏感度因素

外，也有X同學因羞於不斷借用他人健保

卡，亦無法負擔每次就診掛號、自付費用

�50元，而中斷回診！這也是「貧窮」的

因素。

就醫學中心的規模與密度而言，台灣

是有很高的醫療水準，但由X家的故事顯

示這很高的醫療水準，並無助於解決TB這

種古老的傳染病；倘若再以每年健保局龐

大的醫療花費支出來看，也顯示並非所有

急需醫療的經濟弱勢民眾，都能被全民健

保實質覆蓋，及時取得醫療資源！

這種很高的醫療水準與很昂貴的醫療

花費，卻無法惠及TB這古老的傳染病，在

2009年��5�期的新新聞雜誌「TB系列報

導」，已見突破醫療面向的分析，明確指

出弱勢社經地位，才是TB致病關鍵因素。

也點出台灣公衛體系「重治療輕預防，醫

療體系競逐利潤」的現象。並且進一步就

TB發生率、死亡率做了國際比較，從比較

的國家與數字中，就讓讀者清楚看到南美

洲國家古巴，在TB防治的成就比起歐美先

進國家毫不遜色，甚至比亞洲日本、新加

坡還要出色。這個比較分析呈現出什麼樣

的意義與訊息，非常值得台灣公共衛生決

策者深思。

台灣醫療體系的競爭激烈，與醫療

市場化、商品化發展密切相關，而醫療的

「商品化」就意味著民眾必須掏錢，才能

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購買與消費醫療。

然而，生、老、病、死又是人生必經

過程，這個過程中的每一階段都會需要醫

療，因此醫療商品的買賣交易對象是病人

，那病人就會像是醫療市場的俘虜一般，

少有〝要或不要〞的選擇權利，就有西方

學者(McKinlay,�984)將病人稱之為〝俘虜

使用者〞(captive users)，將醫療市場稱

之〝俘虜市場〞(captive market)。

以俘虜市場來形容醫療市場，就是因

為醫療有其「特殊性」，不應放任市場自

由競爭機制，否則將衍生出健康是種人權

，而維持健康所需的醫療卻變成一種經濟

特權的矛盾。

台灣的全民健保有很多複雜問題，筆

者無法逐一論斷，CDC對於TB個案也有編

列公務預算，可以減免TB個案每次就醫時

部份負擔費用。但民眾仍須自繳部份保費

及自付掛號費用，假如個案需進一步住院

治療者，亦需自付伙食費與住院期間的各

種社會成本。從X家的故事看來，將TB所

需的醫療服務，全部移轉給全民健保制度

來負責，是有可能發生一些問題的！

或許，諸位會說CDC不是有一種「無

健保TB免費就醫辦法」嗎？但，以X同學

的遭遇過程來看，上述的補救辦法僅能適

用於2009年2月�3日TB通報之後，並無助

於2009年2月�3日之前，X家因為沒錢、

沒健保而不敢就醫之狀況。同時，這現象

也說明了經濟弱勢，通常併存著知識與資

訊弱勢，假如X家有「無健保亦可TB免費

就醫」的資訊，或許X同學就可以勇敢的

及時就醫，不必拖延至今！

已經有很多醫療、社會科學研究都

說：TB是一種社會—生物性的疾病(Bio-

social Disease)，不能單純以醫療面向視

之。在我們深入了解X同學的家庭成員關

係，及親眼目睹其所處生活環境後，X家

的故事，可以說是台北縣那一位原住民國

中女生的翻版，他們會得到TB這種傳染

病，其實是受眾多的社會因所決定(social

determine)，他們根本無所遁逃！

圖�　2006.8.25 高雄市某醫院胸部X光片

圖2　2008.�0.23 翻拍自學校體檢胸部X光小片

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首先，他們的感染源都是源自於父親

，X家父親2004年就是高雄縣列管的TB

個案，在當年的家屬接檢追蹤資料還是

正常的，但到了2006年，X家女兒(個案

的姐姐)發病了，在2006年8月25日X同學

的胸部X光檢查(圖�)也還是正常的，但，

到了2008年�0月23日X同學在就讀高職

的新生體檢報告(圖2)，就已發現胸部X光

小片篩檢有疑似TB病灶，遺憾的是，X家

因貧窮、無健保卡因素，一直拖到2009

年2月�3日才緊急送醫，才被診斷通報出

來。(圖3)

其次，X家的居住環境，是高雄縣現

存的最後一個眷村(海光四村)，當我們跨

進屋裡，裡頭房間的擁擠與凌亂，就如同

貧民窟的景象！根據X家奶奶所述，X同學

與其姐姐在他們的父、母親離婚之後，就

圖3　2009.2.�3 高雄市某醫院胸部X光片

圖4　2009.2.23 高雄市某醫院胸部X光片(治療後)

圖5　2009.3.8 高雄市某醫院胸部X光片(治療後)

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被X父禁錮睡在二樓加蓋的房間，X父在失

業與離婚打擊下，染上吸毒惡習，不僅花

光積蓄，也造成肢體殘障後遺症，動不動

就家暴打小孩出氣，X家奶奶剛開始基於

家醜不外揚隱忍了下來，最後實在忍無可

忍，拿起菜刀威脅同歸於盡與報警處理，

才將姐、弟倆解放出來到一樓另外的房間

居住。但長久以來在二樓的密閉空間接觸

，加上長期處於營養不良的生活環境，已

注定李家姐、弟TB密切接觸感染與將來發

病的命運了！

再來看X家的經濟情形，X家過去是

以榮眷身份，得保留一戶眷村可以安身

立命，近�、8年來李家家戶總收入就靠X

家奶奶老人金每月3000元，及X奶奶的二

兒子因寄放一位非婚生女兒在X家，每月

提供約�萬餘元生活費，加上另一兒子不

定期、金額支助，每月以不到2萬元要負

擔一家五口生活所須，這五口包括X家奶

奶、X父(殘障)、X家姐、弟與堂妹，自然

沒餘錢可繳交健保費，而發生這後續系列

故事。

試想，X同學能選擇他的原生家庭嗎

？他能掙脫出上述惡劣的生活環境嗎？就

是這些社會因素決定了李家會不斷有人陸

續TB發病的事實。

已經有很明確的臨床醫學實證研究，

證實TB感染者只有約5∼�0%會發病，因

此「感染≠發病」已經是常識了。也有很

多流行病學家的研究結果指出，TB的發

病往往是多重因素交織而成的，其中以每

日生活所接觸的社會環境，才是影響疾病

發生最重要且根本因素。政府假如不去重

視、解決這個疾病產生的根本社會因，只

是等疾病的發生，再來提供醫療解決病痛

，可以預見我們地方衛生局、所的公衛護

士，將會有永遠管不完的TB病人！

這個案例的故事可以帶給我們什麼啟

發？過去我投入25年的青春歲月，都是花

在TB個案的追蹤管理工作上，這對台灣

TB防治有什麼貢獻？我的一群衛生所護理

姊妹們，每天都像一顆〝陀螺〞轉個不停

！她們到底在忙些什麼？台灣的衛生、健

康決策者，到底希望我們基層衛生單位達

成什麼樣公共衛生目標？公共衛生的策略

與執行優先順序適當嗎？公共衛生的資源

分配妥當嗎？疾病的發生既然受眾多社會

因所影響，衛政與社政跨單位合作協調機

制在那裡？種種公共衛生問題的反省，已

經在基層衛生人員內心萌芽，這些應該反

省的問題，是否曾在高層衛生決策者內心

駐足與停留過呢？