上海中医药大学继续教育学院...
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上海中医药大学继续教育学院
成人高等学历教育
护理专业本科层次
护 理 病 案
姓 名： ***********
学 号： ***********
日 期： 2015 年 2 月 15 日
●入院护理评估单（一）
●入院护理评估单（二）
●入院护理评估单（三）
●疼痛评估及护理记录单
●病人护理分级评估记录单
●护理计划单
●出院护理计划单
入院护理评估单（一）
科别 普外科 病区 十一病区 床号 53 住院号 15002956
姓名 凌** 性别 女 年龄 75 岁 婚 否 已婚
主管护士 张** 经治医生 张***
职业： 退休 文化程度：初中 民族： 汉族 宗教信仰： 无 出生地： 上海
入院日期：2015-2-5 入院时令： 冬季 发病节气： 大寒后
记录时间：2015-2-5 09:30 工作单位：浦东新区*****
家庭地址：浦瑞路**号***室 电话：189*******
紧急联系人：陈** 与患者关系： 女儿 电话：181*******
入院诊断：中医：胁痛（肝胆湿热证）
西医：慢性胆囊炎
过去史：否认
过敏史：否认
入院方式：步入入院护送：家属
带入自理药：无
入院带入：门诊卡保管：病人
一、 四诊检查：体温：36.8℃ 脉搏：88 次/分 呼吸：20 次/分
血压：120/70mmHg 体重：75Kg
（一）望诊：精神：正常 形体：肥胖
神志：清醒
形态：步履蹒跚 呼吸：如常
面色：萎黄 皮肤：正常
情志：忧虑
舌苔：黄腻 舌质：红
（二）闻诊：声音：正常 气味：无
（三）问诊：寒热：无寒热
汗：无汗
口渴：不渴 感知：间隙性疼痛部位：右上腹
麻木：无
睡眠：夜寐安好 咳嗽（痰）：无
饮食：如常
大便：成形
小便：正常
月经：初潮：15岁 周期：30天
经期：5天 色：红 量：中 产：1 胎：1 绝经：50岁
嗜好：无
（四）切诊：脉：滑数
二、 其他：心理社会：良好 家庭影响：关心
对疾病的认识：面对现实 卫生处置：沐浴、如厕协助
护士 张*** 护士长（师） 张*** 日期 2015年 2 月 5日
入院护理评估单（二）
科别 普外科 病区 十一病区 床号 53 住院号 15002956
姓名 凌** 性别 女 年龄 75 岁 婚 否 已婚
主管护士 张** 经治医生 张***
一、主要病情：
患者因腹部胀痛 2周余来院就诊，B超、CT报告检查提示：胆囊炎胆囊结石、脂
肪肝，门诊拟“慢性胆囊炎”收治入院。患者由家属搀扶步入病房，刻下：患者主诉右
上腹间隙性腹痛，舌苔：黄腻，质：红，脉：滑数。
二、辨证分析：
1.病因：外感六淫：湿
2.病位：六腑：胆
3.病性：证属：肝胆湿热
4.治原则施：清热利湿
三、施护要点
1.生活起居：
分级护理：二级护理卧床休息，外避风寒，随季增减衣被，协助沐浴，勤换衣裤
2.情志调护：
谈心，开导，鼓励患者与同病历病人相互交流，介绍手术成功病例增强患者信心
3.饮食调护：低脂普食，少量多餐，忌生冷、忌油腻、忌海腥发物、忌高脂肪食品
4.服药调护：无口服药物
5.病情观察：
生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），意识状态，面容表情，舌象，疼痛（右上腹疼痛
性质、程度、又发因素），二便（小溲，大便）睡眠
6.健康教育：
①对患者及家属做入院宣教，介绍主管床位责任护士与医生，教会患者使用护-患呼叫器，
告知家属查账的方法。
②患者跌倒/坠床评估大于 18 分，有跌倒风险，对患者及家属进行护理安全教育，落实防跌
倒安全措施。
③告知患者各项检查的目的及注意事项，患者表示配合检查。
④情志护理：加强与患者沟通，同病友之间交流治疗胆囊疾病体会增强治疗信心。此病与情
志密切相关指导病人切勿发怒，应听舒缓音乐缓解情绪。
⑤疼痛护理：密切观察右上腹疼痛性质部位、发作时间及诱发因素，指导患者掌握控制疼痛
方法，如果疼痛不能忍受应及时告知医护人员。
⑥辨证施膳：患者证属肝胆湿热，宜食清热利湿食品：如薏苡仁、黄瓜、芹菜，冬瓜等，食
疗方：薏米仁山药粥，绿豆百合粥，冬瓜芹菜粥
⑦康复锻炼：指导患者手术后要尽早起床活动，促进肠功能恢复。疾病预后可以根据体力恢
复情况进行散步、太极拳、八段锦操活动。
⑧中医操作宣教：告知患者中医穴位按摩治疗胆囊疼痛、恶心呕吐中医理论依据，告知穴位
按摩注意事项，患者接受中医操作治疗。
护士张*** 护士长（师）张*** 日期 2015年 2月 5日
入院护理评估单（三）病区 B11 床号 53 姓名 凌** 年龄 75 岁 住院号 15002956 诊断 慢性胆囊炎
跌倒/坠床评估监控单
评估情况
年龄 精神意识状况 疾病因素 肢体行为能力 药物影响 眩晕 跌倒病史 睡眠形态 总 评 分
护理措施 签名
年龄≥70岁或≤9岁
病人焦虑和（或）烦躁不安
仅对指令有反应
入睡 , 轻扣眉间或大声呼唤反应敏捷
入睡 , 轻扣眉间或大声呼唤反应迟钝
入睡 , 对刺激无反应
安静合作，定向准确
精神病史或老年痴呆病史
视力听力障碍
体位性低血压
与疾病有关因素
其他不良症状
肢体残缺
局部疼痛
部分自理能力
无自理能力
有 无 目前有眩晕诊断
有眩晕病史
无 有 无 失眠
昼夜颠倒
无障碍
分值 日期 5 5 4 3 2 1 0 5 3 3 3/项 1/项 5 4 4 4 1/项 0 3 1 0 5 0 1 1 0
2-5 5 6 1 4 1 1 18 1.2.3.4.5.8.9.10 张**
护理措施：1.保持地面干燥2.清除通道障碍物3.保持室内光线充足4.使用床栏给予保护5.给予相应警示牌子6.请家属或护工陪护7.床上约束8.加强巡视9.心理护理10.告知病人及家属①应予以陪护②不私自下床、外出③不擅自使用取暖设备④不擅自松解保护性约束�不擅自喂食或进食⑤不擅自给予翻身
备注：1.≥18分有发生跌倒/坠床危险。2.护理措施注明编号。3.有以下情况必须进行评估（年龄≥70岁、脑梗、有中风后遗症、严重的心脏疾病、视力障碍、口服镇静剂、静脉滴注利四肢活动障碍。4.达到评分值应详细记录于跌倒/坠床评估监控单。
非计划拔管评估监控单
评估情况
年龄
精神意识状况 置管种类管道 固定 不良症状
心理认知情况
总评分
护理措施 签名
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类年龄≥70岁或≤ 9 岁
病人焦虑和︵或︶烦躁不安
仅对指令有反应
入睡 , 轻扣眉间或大声呼唤反应敏捷
入睡 , 轻扣眉间或大声呼唤反应迟钝
入睡 , 对刺激无反应
安静合作定向准确
气管插管
动静脉插管
胸管
T管 脑室引流管
双套管
负压球
深静脉导管
三腔管
造瘘管
导尿管
输液管
胃管
氧气管
分泌物多不易固定
气囊漏气或破裂
气管套管 , 系带的松脱
尿道松弛
呕吐
痰多、咳嗽
频繁呛咳或呃逆
失眠
疼痛
呼吸困难
吞咽困难
口咽干燥
对置管的认识不足
对疾病转归缺乏信心
语言交流困难，产生恐惧心理
患者不配合
分值 日期 2 5 4 3 2 1 0 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2
2-6 2 5 3 1 1 1 1 2 16 1.3.4.5.6.7 张**
护理措施：1.完善固定2.使用约束带或约束衣3.警示标识4.安全教育5.有效巡视6.告知病人或家属陪护7.心理护理。
备注：1.≥16分有发生非计划拔管危险。2.护理措施注明编号。3.达到评分值应详细记录于非计划拔管监控单。
压疮评估监控表（诺顿NORTON评分)
评估情况
年龄 皮肤情况 身体状况 精神状况 行走能力 活动能力 失禁情况 基础病变 依从性
护理措施 签名
<10 10- 30- >60 一般 鳞屑 潮湿 有伤 好 一般 不好 极差 清楚 淡漠 谵妄 昏迷 可走 别人 坐轮 卧床 行动 轻微 非常 不能 无 偶尔 经常 大小 无 抵抗力低下、发烧、糖尿病
多发性肝硬化、肥胖
动 其 好 一 较 差岁 30岁 60岁 岁 干燥 口、 动 帮助 椅 自如 受限 受限 自主 失禁 性尿 便失 脉 他 般 差岁 过敏 下可 活动 失禁 禁 闭
性皮 行走 塞 总损 评
分 分值日期 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 1 4 3 2 1
2/5 1 4 3 4 3 3 4 3 4 29 6.7 张**
护理措施：1.使用气垫床 2.Q2h翻身 3.局部减压、按摩 4.换药 5..营养支持 6.床单位平整、干燥、清洁 7. 修剪指甲 备注： 1. 24-25分为病人有发生压疮风险 19-23分为病人发生压疮的
风险中等 14-18分为病人发生压疮的风险较高 9-13分为病人发生压疮的风险很高 2.护理措施注明编号 3.达分值应详细记录于压疮评估记录单
疼痛评估及护理记录单
科别 普外科 病区 十一病区 床号 53 住院号 15002956
姓名 凌** 性别 女 年龄 75 岁 婚 否 已婚
主管护士 张** 经治医生 张***
疼痛程度 无痛 中度疼痛 剧痛
NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BANKER
WONG
日期 时间 疼痛部位 疼痛类型 疼痛性质 程度分值 通知医生 护理措施及效果 签名
2015-2-5 9:40 右上腹 间隙性 胀痛 5分 √ 1.A、F+穴位按摩 张**2-5 10:30 右上腹 间隙性 胀痛 3分 1.A、F 张**2-6 6:00 右上腹 偶有 胀痛 1分 1.A、F 吴*2-6 11:00 伤口 持续性 钝痛 2分 √ 1.A、F+麻醉镇痛泵 张**2-6 15:30 伤口 阵发性 钝痛 2分 1.A、F+麻醉镇痛泵 张**2-6 18:00 伤口 阵发性 钝痛 2分 1.A、F+麻醉镇痛泵 李**2-6 23:30 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 李**2-7 7:15 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 黄*2-7 14:00 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 张**2-7 23:30 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 任**2-8 2:00 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 李**2-8 15:30 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 张**2-8 23:00 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 彭*2-9 7:15 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 任**2-9 15:30 伤口 阵发性 钝痛 3分 1.A、F 张**2-9 23:00 伤口 偶有 钝痛 1分 1.A、F 王**2-10 6:00 伤口 偶有 钝痛 1分 1.A、F 彭*2-10 15:30 伤口 偶有 钝痛 1分 1.A、F 张**2-10 18:00 伤口 偶有 钝痛 1分 1.A、F 李**2-11 6:00 伤口 偶有 钝痛 1分 1.A、F 黄*2-11 14:00 无 0分 张**
备注：
疼痛部位：左侧大腿、右侧大腿、左侧小腿、右侧小腿、左足部、右足部、全身、会阴部
疼痛类型：持续性、阵发性、间歇性、进行性加重、放射性、其他
疼痛性质：胀痛、酸痛、绞痛、坠痛、刺痛、压痛、钝痛、跳痛
护理措施：1.非药物疗法：A心理疗法 B物理疗法 C音乐疗法 D冥想 E针灸 F分散注意力
2.药物治疗： A口服奇曼丁 B口服西乐葆 C消炎痛栓纳肛 D口服即释吗啡
E口服缓释吗啡 F芬太尼透皮贴 G 强痛定针 H吗啡针疼痛分级标准
疼痛等级 程度分值
无痛 0 无痛
轻度疼痛 1-3 1-3
1 分 安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛
2分 咳嗽疼痛，深呼吸不痛
3分 安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛
中度疼痛 4-6 4-6
4 分 安静平卧间歇疼痛（开始影响生活质量）
5分 安静平卧持续疼痛
6分 安静平卧时疼痛加重
重度疼痛 7-10 7-10
7 分 疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡
8分 持续疼痛难忍，全身大汗
9分 剧烈疼痛，无法忍受
10分 最疼痛，生不如死
病人护理分级评估记录单
科别 普外科 病区 十一病区 床号 53 住院号 15002956
姓名 凌** 性别 女 年龄 75 岁 婚 否 已婚
Barthel 指数 日期 日期 日期 日期 日期
项目 内容说明 分值 2015-2-5 2-6 2-9
进食
完全独立 10 10 10需部分帮助 5 5 5需极大帮助 0 0
洗澡完全独立 5
需部分帮助 0 0 0 0
修饰完全独立 5 5 5需部分帮助 0 0
穿衣
完全独立 10 10 10需部分帮助 5
需极大帮助 0 0
控制大便
完全独立 10 10 10需部分帮助 5
需极大帮助 0 0
控制小便
完全独立 10 10 10需部分帮助 5
需极大帮助 0 0
如厕
完全独立 10
需部分帮助 5 5 5需极大帮助 0 0 0
床椅转移
完全独立 15
需部分帮助 10 10需极大帮助 5 5完全依赖 0 0 0
平地行走
完全独立 15
需部分帮助 10 10需极大帮助 5 5完全依赖 0 0
上下楼梯
完全独立 10
需部分帮助 5 5需极大帮助 0 0 0总分 60 5 75
自理能力等级
重度依赖（≤40分） 5中度依赖（41~60分）轻度依赖（61~99分） 60 75无需依赖（100分）
病情等级
病危/抢救病重/病情不稳定 √ √
病情稳定/康复期 √
护理分级
特技护理
一级护理 √
二级护理 √ √
三级护理
责任护士签名 张** 张** 张**
护理计划单
科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-5 09:40 患者因腹部胀痛 2周余来院就诊，B超、CT报告检查提示：胆囊炎胆囊结石、
脂肪肝，门诊拟“慢性胆囊炎”收治入院。经望闻问切四诊检查，患者舌苔
黄腻，质红，脉滑数。刻下患者体温正常血压 120/70mmhg，右上腹部间隙性
胀痛，无恶心呕吐,巩膜皮肤无黄染评估疼痛分值为 3分，Barthl 评估分值 60
分，跌倒坠床评估分值为 18 分，Barthl 评估分值 60 分，NORTON 压疮评估 29
分未达到预报分值，落实防跌倒护理安全措施，做好新患者入院介绍遵医嘱予
以Ⅱ级护理，普食完善各项常规检查，遵照中医护理方案实施辨证施护。 张**
2015-2-5 10:00 P: 危险因素：有跌倒潜在危险
I: ①放低病床位置，患者卧床时拉起床栏，外出检查有工务员陪送，厕所地
面保持干燥
②将玲牌放置在患者随手可触摸的位置
③告知家属给患者穿防滑鞋
④床边挂上防跌倒警示标识，做到定时巡视，做到送饭、送水送便盆至患
者床边
⑤对患者及家属做好防跌倒的安全宣教
O: 患者及家属已经知晓防跌倒安全知识 张**
2015-2-5 10:00 P：舒适改变：胸胁疼痛（与疾病因素有关）
I：①协助患者采取舒适体位
②使用非药物措施减轻疼痛（心理疗法，分散注意力，中医穴位按摩减轻
疼痛）
③观察疼痛部位、性质、程度、发作急缓发作的频率
④疼痛加重遵医嘱使用药物，疼痛加剧应立即汇报医师需立即手术
⑤记录疼痛评估分值以及患者对减轻疼痛措施的反应
⑥医嘱予以胆囊、天枢、合谷穴位按摩，每个穴位以按揉法按摩 40次-50
次/分钟。
2015-2-5 10:30 O：疼痛评估分值为 3分，患者症状明显缓解。 张**
2015-2-5 14:00 P：焦虑、易怒：对疾病预后的不确定；肝失疏泄，条达不畅
I: ①介绍疾病的相关治疗方案，介绍需要手术治疗的原因
②介绍手术成功的病历，让同种疾病的患者相互交流，树立治疗信心
③采用暗示疗法或情志疏导法，鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持
O: 患者情绪稳定，表示积极配合治疗 张**
页数 P1
护理计划单
科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-5 14:00 P:知识缺乏（特定的）：缺乏饮食相关知识
I: ①向患者讲解饮食与胆囊炎疾病之间的关系
②向患者讲解某些食物如高脂肪、高胆固醇容易促进胆囊炎发作
③予以中医辨证施膳：告知患者中医辨证属肝胆湿热，饮食宜食清热利湿
的食品如薏米仁粥、冬瓜粥、黄瓜、芹菜等
④患者血糖值 6.37mmol/L，告知患者忌食高糖食品
O: 患者和家属接受饮食知识指导 张**
2015-2-5 14:30 遵医嘱明上午在全麻下行腹式胆囊切除+胆总管探查术，各项术前化验及检查
工作已完成，落实患者手术前宣教工作。
P：知识缺乏（特定的）：有关术前方面的知识
I: ①向患者讲解胆囊手术的过程及手术原理
②告知患者手术当晚 22 点后及明晨需禁食、禁水
③手术晨予以长颈开塞露灌肠以解净肠道内粪便
④手术晨腹部皮肤清洁备皮，预防感染
⑤告诉患者术后腹部有切口，并且有引流管一根引流残余结石
⑥手术当日需要输注补液，次日可在护士协助下床活动
⑦术后疼痛，可以采取穴位按摩，取穴：足三里、内关、合谷等穴；可遵
医嘱给予镇痛泵或止痛剂止痛
O：患者接受手术方式治疗，积极配合手术前准备工作 张**
2015-2-6 06:00 T：36.8℃ P：72 次/分 R：19 次/分 BP：120/70mmhg
患者今上午在全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术，昨晚已禁食禁水，今晨长
颈开塞露灌肠一次，已经解大便两次。腹部备皮已经完成脐孔已清洁，活动
假牙已取下，首饰交家属保管。已经更换病衣病裤，落实术前心理护理，患
者安心待术。 张**
2015-2-6 11:00 患者今上午在全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术，于十一时安返病房，
Barthl 评估分值 5分，医嘱Ⅰ级护理，禁食，输液 2350 ml 内加法克、巴曲
宁，KCL 等以止血抗感染治疗，刻下患者已苏醒，取平卧位，予以低流量氧
气 3L/分鼻导管持续吸入，测心率 74次/分，呼吸 18 次/分，Bp120/70mmhg，
伤口清洁无渗血，腹部有 T管一根，外置刻度 75cm，引流出褐色液体，静脉
留置针通畅，输液一路连接镇痛泵，患者疼痛评估分值 2分，落实生活基础
护理。非计划性拔管评估 16 分，非计划性拔管风险预报护理部。 张**
页数 P2
护理计划单
科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-6 11:00 P: 危险因素：有拔管潜在危险
I: ①导管妥善固定，导管做好标识贴，标识外露刻度
②床边挂非计划性拔管警示标识
③告知患者 T管引流的意义，勿用手牵拉引流管
④定时巡视引流管情况，观察引流液的色、质、量，班班床边交接
O：患者知晓引流管注意事项 张**
P: 危险因素：有潜在出血危险（脉络受损，缝线脱落）
I:①密切观察病情，详细记录引流液的色、质、量及血压、面色等变化
②护理操作沉着、熟练，及时采取相应措施，安慰患者，消除恐惧 张**
O：患者伤口无渗血渗液 张**
2015-2-6 12:00 P：72 次/分 R16 次/分 BP125/70mmhg 低流量吸氧 3L/分
患者伤口无渗血渗液，T管引流管通畅，外置刻度 75cm，引流出褐色液体
150ml，患者未解尿。 张**
2015-2-6 13:00 P：70 次/分 R：16 次/分 BP：125/70mmhg 低流量吸氧 3L/分
患者伤口无渗血渗液，腹部 T管引流通畅，外置刻度 75cm，引流褐色液体，
患者未解尿。 张**
2015-2-6 14:00 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：125/70mmhg 低流量吸氧 3L/分
伤口：无渗血渗液，腹部 T管引流通畅，外置刻度 75cm，引流出褐色液体，
患者未解尿。 张**
2015-2-6 15:00 P：76 次/分 R：17 次/分 BP：110/65mmhg 医嘱停吸氧 张**
2015-2-6 15:30 患者伤口无渗血渗液，腹部 T管引流通畅，外置刻度 75cm，引流出褐色液体
100ml，早班 T管引流量 250ml。患者膀胱充盈，但未解尿。 张**
2015-2-6 16:00 P: 排尿障碍（手术后膀胱麻痹）
I: ①摇高床头 30度，用热毛巾热敷膀胱部位
②用隔帘遮挡，保护患者隐私，鼓励患者床上使用便器
③用艾条在腹部作十字灸（以脐部为中心，上下左右移动）30分钟，也
可灸中脘、足三里、中极、阴陵泉、膀胱俞等穴
④上述方法无效，遵医嘱留置导尿 张**
16:30 O:留置导尿，引流出尿液 800ml，色黄质清 张**
2015-2-6 18:00 T37.5℃ P：78 次/分 R：18 次/分 BP：120/65mmhg
患者伤口无渗血渗液，腹部 T管引流通畅，外置刻度 75cm，引流出少褐色液
体 50ml，留置导尿通畅，色黄、质清。疼痛评估分值 2分，患者呕吐 2次
量多，约 200ml 为黄色胃液。 李**
页数 P3
护理计划单
科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-6 18:00 P: 舒适改变：呕吐（腑气不通、胃气上逆；全麻手术后副反应）
I: ①让患者头偏向于一侧，及时清理呕吐物，避免呕吐引起窒息
②及时更换呕吐物污染病衣和床单，保持床单位清洁
③评估伤口疼痛情况，疼痛分值为 2分，告知患者可暂时关闭镇痛泵，
避免麻醉止痛药物的副反应
④遵医嘱输液内加入维生素 B6 以止吐
⑤遵医嘱予以艾灸中脘穴、脾腧、胃腧、内关、足三里以健脾和胃止吐
O: 患者恶心呕吐症状减轻 李**
2015-2-6 23:30 P：72 次/分 R：16 次/分 BP：120/70mmhg
患者无渗血渗液，腹部 T管引流通畅，外置刻度 75cm，中班 T管引流出褐色液
体 80ml，输液通畅本班输液量 1600ml，镇痛泵关闭未使用，留置导尿通畅本班
尿量 1600ml，疼痛评估分值 3分。 李**
2015-2-7 0:00 P：76 次/分 R：17 次/分 BP：110/65mmhg
患者伤口无渗血渗液，腹部 T管引流管通畅，外置刻度 75cm，引流出褐色液体，
患者留置导尿中，色黄质清，患者已经入睡，镇痛泵关闭未使用。 黄*
2015-2-7 2:10 输液结束，无输液反应，予以留置静脉针封管。 黄*
2015-2-7 6:00 T:38.1℃ P：84 次/分 R:19 次/分 BP:120/70mmhg 黄*
2015-2-7 6:30 P: 生活自理能力下降(体质亏虚、与手术后有关)
I: ①给患者床上擦身，更换病衣病裤
②生活用品放置在患者容易取到之处
③用 20%一枝黄花液漱口，落实口腔护理，保持口腔清洁
④落实会阴护理，预防泌尿道感染
⑤协助患者床上翻身活动，进行下肢屈伸运动，促进体力恢复
⑥告知患者早期活动对促进手术后肠蠕动恢复重要性
O: 患者知晓早期活动对促进术后恢复及提高自理能力意义 黄*
2015-2-7 7:15 患者伤口清洁，腹部T管引流管通畅，外置刻度75cm，夜班引流出褐色液体100ml
24小时引流量430ml。留置导尿引流通畅，夜班尿量700ml，24小时尿量2300ml。
疼痛评估分值 3分。 黄*
P: 危险因素：有潜在营养失调危险（术后脾胃运化失健）
I: ①给予少量多餐、营养丰富易消化食物
②说服患者不可进补心切，营养过多，可反致脾胃功能受损，让患者明白营
营养的质与量应循序渐进
O:患者接受指导并按建议执行
页数 P4
护理计划单
科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-7 14:00 T:39.3℃ P：84 次/分 R:19 次/分 BP:120/75mmhg
患者今术后第一天，患者伤口清洁，T管引流通畅，固定妥善，外置刻度 75cm，
引流出褐色液体 210ml，输液 2300ml，输液通畅，留置针敷贴已更换。镇痛泵
已拔除，疼痛评估分值 3分，摇高床头 30度，协助患者翻身活动，留置导尿通
畅色黄质清，口腔、皮肤、会阴护理已执行。 张**
P: 危险因素：有感染潜在危险（邪毒乘虚而入）
I: ①接触患者前后洗手，遵医嘱抽取血标本作细菌培养,
②监测体温、白细胞的变化，观察皮肤、巩膜有无黄染
③注意观察伤口有无红肿热痛及 T管引流处皮肤情况
④T管引流位置应低于伤口平面，避免引流管折叠、扭曲，定时挤压引流管，
注意引流液色质量有无异味
⑤更换敷料、伤口护理、处理引流管时，严格无菌操作 张**
2017-2-7 15:00 O: T:38.5℃，白细胞 8.0×1010*9mmol/L,继续观察生命体征变化 张**
2017-2-7 15:30 患者伤口清洁，腹部 T管引流管通畅，早班引流出褐色液体 160ml 留置导尿引
流通畅，早班尿量 1100ml。输液进行中，无输液反应 张**
2017-2-7 18:00 T:38.1℃ P：88 次/分 R:19 次/分 BP:120/65mmhg
P: 舒适改变：腹胀（术后肠麻痹、气机痞塞不通）
I: ①在肠鸣音恢复前保持禁食状态
②协助患者多翻身，多活动以促进肠蠕动的恢复
③指导患者翻身要领避免牵拉 T管，每 2小时翻身一次
④观察腹胀程度，患者腹胀难以忍受时遵医嘱用药 任**
⑤可采用艾条灸，取穴：足三里、内庭、天枢、中脘、曲池、合谷等穴
2017-2-7 22:10 O:患者已排气，腹胀减轻 任**
2015-2-8 23:30 患者腹部 T管引流管通畅，外置刻度 75cm，中班引流出褐色液体 150ml，输液
结束。留置导尿引流通畅，中班尿量 800ml。 任**
2015-2-8 02:00 T:37.9℃ P：88 次/分 R:19 次/分 BP:120/70mmhg 李**
患者腹部 T管引流管通畅，固定妥善，引流出褐色液体 60ml，患者已入睡。
2015-2-8 06:00 T:37.8℃ P：84 次/分 R:19 次/分 BP:110/70mmhg 李**
2015-2-8 07:15 患者伤口清洁，腹部T管引流管通畅，外置刻度75cm，夜班引流出褐色液体70ml，
24小时引流量380ml。留置导尿引流通畅，夜班尿量600ml，24小时尿量2200ml。
口腔、皮肤会阴护理已落实。 李**
页数 P5
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科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-8 10:00 T:37.9℃ P：84 次/分 R:19 次/分 BP:120/70mmhg
今手术后第二天，患者伤口清洁，无红肿热痛，T管引流通畅，固定妥善，遵
医嘱输注抗生素今下午拔除导尿管，可进清流质饮食，鼓励患者床上翻身活动，
指导患者翻身的动作要领，避免牵拉 T管。 张**
P: 排尿型态紊乱可能（手术后膀胱麻痹）
I: ①每 3小时夹闭导尿管，训练膀胱张力
②做好心理护理，使患者克服自行解尿的心理障碍
③拔除导尿管之前用热水热敷下腹部
④鼓励患者适量饮水
O: 每 3小时夹闭导尿管已经执行 张**
P: 知识缺乏（特定的）：缺乏饮食相关知识
I: ①指导患者第一次进食避免牛奶、豆奶胀气食品，可少量多餐
②可饮用蔬菜汁、米汤、去掉油脂的鸽子汤或者鱼汤
③进食后观察患者有无恶心呕吐腹胀等不适
④介绍胆囊手术后饮食宜忌，第一天为清流质，第二天进食半流质，没有恶
心呕吐可过度到低脂普食。饮食易消化清淡，忌高脂肪、高胆固醇食品
如油炸食品、动物内脏。
⑤患者中医证属肝胆湿热，根据中医辨证施膳原则，介绍食疗方：
冬瓜芹菜粥、薏米仁山药粥、绿豆百合汤以清热利湿。
11:30 O: 患者接受饮食知识宣教，进食米汤后无恶心呕吐 张**
14:00 T:37.8℃ P：82 次/分 R:20 次/分 BP:120/70mmhg 张**
15:30 患者伤口清洁，腹部 T管外置刻度 75cm，早班引流出褐色液体 100 ml 导尿管
已经拔除，患者能自行解尿，疼痛评估 2分。协助患者起床活动，起床时先在
床边坐立 5分钟，拔引流管固定于病衣下方穿防滑鞋。搀扶患者在病室内走
动，不宜疲劳为度，循序渐进输液通畅，无输液反应。 张**
2015-2-8 18:00 T:37.9℃ P：80 次/分 R:20 次/分 BP:120/60mmhg 彭*
2015-2-8 19:00 患者主诉喉咙痒，有咳嗽。输液结束无输液反应，留置针已经拔除，局部静脉
无红肿热痛。 彭*
2015-2-8 19:00 P: 肺部感染可能（术后卫外不固，外邪易侵；清除呼吸道无效）
I: ①取半坐卧位，有利于肺的膨胀
②鼓励患者深呼吸咳嗽，咳嗽时可双手按压腹部伤口，减轻伤口张力和
页数 P6
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科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-8 19:00 疼痛
③协助患者拍背排痰
④鼓励患者饮水使痰液易于咳出
⑤遵医嘱静脉推注沐舒坦并予以超声雾化吸入以化痰止咳
⑥观察痰液的色质量，及时清除痰液。
O: 患者能正确咳出痰液，无呼吸道炎症症状 彭*
2015-2-8 23:00 患者伤口清洁，腹部 T管引流管通畅，外置刻度 75cm 中班引流出褐色液体
70ml 疼痛评估 3分，本班患者咳嗽给予患者超声雾化一次，雾化后患者痰液
易于咳出，咳出白色粘液痰量约 30ml，现患者已经入睡。 彭*
2015-2-9 00:00 患者已经入睡，T管引流通畅，引流出褐色液体。 任**
06:00 T:37.7℃ P：80 次/分 R:20 次/分 BP:120/65mmhg 任**
07:15 患者伤口清洁，腹部 T管引流管通畅，外置刻度 75cm，夜班引流出褐色液体
80ml，24 小时引流量 250ml。夜间患者有咳嗽，夜寐欠安，鼓励患者咳嗽
排痰，口腔护理已经执行。 任**
2015-2-9 14:00 T:37.7℃ P：76 次/分 R:18 次/分 BP:120/65mmhg 张**
2015-2-9 15:30 患者今手术后第三天，Barthl 评估分值 75 分，医嘱予以Ⅱ级护理半流质饮
食。输液 1500ml，内加沐舒坦静脉推注，现输液结束，无输液反应患者咳嗽
有白色粘痰，继续予以超声雾化治疗，取半卧位，协助扣背排痰。T管引流
通畅，外置刻度 75cm，早班引流液 80ml。 张**
2015-2-9 18:00 T:37.7℃ P：74 次/分 R:18 次/分 BP:115/65mmhg 王**
23:00 患者伤口清洁，腹部 T管引流管通畅，外置刻度 75cm，中班引流出黄色液体
40ml，患者已经入睡。 王**
2015-2-10 06:00 T:37.5℃ P：76 次/分 R:18 次/分 彭*
07:15 患者伤口清洁，腹部 T管引流管通畅，外置刻度 75cm，夜班引流出黄色液体
30ml，24 小时引流量 150ml，患者夜间咳嗽减少，夜寐尚安。 彭*
2015-2-10 14:00 T:37.4℃ P：75 次/分 R:18 次/分 张**
2015-2-10 15:30 患者伤口清洁，腹部 T管引流管通畅，外置刻度 75cm，早班引流出黄色液体
40ml，色清亮。咳嗽咳痰好转，今腹泻 3次呈稀糊状，不成形，已遵医嘱留
标本化验
2015-2-10 15:30 P:肠功能紊乱（与胆囊切除手术有关）
I: ①告知患者胆囊术后出现消化不良，脂肪性腹泻原因，解除患者焦虑情绪
页数 P7
护理计划单
科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-10 15:30 ②指导患者合理饮食，禁忌油腻膏汤，宜少量多餐，可食米汤水止泻助消化
③遵医嘱留取大便标本，口服思密达一包，观察有无大便粘液或陶土样大便
立即汇报医师
O: 患者已经留取大便标本化验 张**
2015-2-10 18:00 T:37.3℃ P：75 次/分 R:18 次/分
患者大便报告正常，患者无腹泻。 李**
2015-2-10 23:30 患者伤口清洁，腹部T管引流管通畅，外置刻度75cm，中班引流出黄色液体30ml，
咳嗽少，能自行咳出痰液。患者已经入睡。 李**
2015-2-11 06:00 T:37.1℃ P：74 次/分 R:18 次/分
患者伤口清洁，腹部T管引流管通畅，外置刻度75cm，夜班引流出黄色液体35ml，
24 小时引流量 105ml，患者夜间咳嗽减少，夜寐尚安。 黄*
2015-2-11 14:00 T:37.1℃ P：74 次/分 R:18 次/分
15:30 T 管引流通畅外置刻度 75cm，早班引流量 40ml 张**
2015-2-11 18:00 T:37.1℃ P：74 次/分 R:18 次/分
23:00 T 管引流通畅外置刻度 75cm，中班引流量 30ml 彭*
2015-2-12 06:00 T:37.1℃ P：74 次/分 R:18 次/分
07:15 T 管引流通畅外置刻度 75cm，夜班引流量 20ml，24 小时 90ml 任**
2015-2-12 14:00 T:37.1℃ P：74 次/分 R:18 次/分
患者咳嗽好转，大便正常，遵医嘱改为低脂普食，夹闭 T管。停输液，予以饮
食指导。评估跌倒/坠床分值 14分，非计划性拔管 10分，予以申请撤报，
继续落实跌倒、导管安全措施。 张**
2015-2-12 14:00 P: 知识缺乏（特定的）：缺乏夹闭 T管相关知识
I: ①告知患者胆汁引流减少，可以夹管 2天，经 T形管胆道造影若无异常
可开放引流管 24 小时后拔管
②把管后伤口医师会换药，1-2 天伤口闭合
③夹管期间注意进食后有无恶心呕吐或腹痛，注意大便颜色有无改变，
有陶土样大便立即告知医护人员
④T管引流位置应低于伤口平面，避免引流管折叠、扭曲，穿宽松衣服，T
管处有标注刻度，如有 T管滑出或标记刻度移动应及时告知护士
⑤引流管处皮肤敷料每天更换，有瘙痒或疼痛应告知医师
O: 患者已知晓夹闭 T管意义并积极配合。 张**
2015-2-14 14:00 T:36.7℃ P：74 次/分 R:18 次/分
页数 P8
护理计划单
科室 普外科 住院号 15002956 姓名 凌*** 病区 B11 床号 53
西医诊断 慢性胆囊炎 中医诊断 胁痛
日期 时间 护理记录单 签名
2015-2-14 14:00 患者夹管期间进食无腹痛、恶心呕吐，皮肤巩膜无黄染，大便正常，今上午
行 T管胆道造影，造影显示正常，予以开放 T管引流。 张**
15:30 T 管外置刻度 75cm，引流液 40ml，色深黄。 王**
2015-2-14 23:00 患者无腹痛呕吐，体温正常，T管外置刻度 75cm,中班引流液 5ml 色深黄。 王**
2015-2-14 07:15 患者无腹痛呕吐，体温正常，T管外置刻度 75cm，夜班引流液 0ml24 小时引
流总量 45ml。 王**
2015-2-14 14:00 T:36.7℃ P：74 次/分 R:18 次/分
遵医嘱拔除 T管,T管处伤口已经换药，皮肤无红肿。患者无咳嗽咳痰，大便颜
色正常，检查肝功能及血常规均正常。医嘱明天上午出院，住院期间患者无
护理不当并发症，患者对治疗及护理工作表示满意，告知患者服药及门诊伤口
换药时间，患者对健康知识需求强烈，予以相关指导。
P：知识缺乏（特定的）：有关术后健康方面的知识
I: ①合理作息：合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累，保持乐观豁达
情志
②合理饮食：禁忌油腻、煎炸食品，避免暴饮暴食，宜少量多餐，可根据
中医辨证膳食进行食疗方治疗
③疾病预防指导：注意进食后有无腹痛及呕吐症状，继续观察大便颜色，
出现发热、皮肤黄疸、大便陶土样颜色应立即就诊
④定期复诊：T管伤口换药 2次，隔天换药，伤口一般 2天后愈合，如果有
红肿热痛，皮肤感染立即就诊。定期复查 B超、肝肾功能和血糖，遵医嘱
服药。
⑤功能锻炼指导：伤口愈合后可适当进行散步、太极拳运动以增强体质，
促进全身血液循环。
⑥发放胆囊疾病健康宣教手册，方便患者随时查阅
⑦告知患者一周后护士长会电话随访，咨询患者健康问题
O: 患者乐意接受康复指导，并能复述相关知识 张**
2015-2-15 09:00 患者今上午出院，出院前落实健康指导，告知患者饮食宜忌以及门诊复诊时间，
伤口愈合后可做八段锦操及太极拳，增强机体免预力。患者乐意接受护士指导，
并对护理工作表示满意。 张**
页数 P9
出院护理计划单
科别 普外科 病区 十一病区 床号 53 住院号 15002956
姓名 凌** 性别 女 年龄 75 岁 婚 否 已婚
主管护士 张** 经治医生 张***
一、出院小结：
患者因腹部胀痛 2周余来院就诊，B超、CT报告检查提示：胆囊炎胆囊结石、脂肪肝，
门诊拟“慢性胆囊炎”收治入院。于 2015 年 2 月 6 日上午在全麻下行胆囊切除术+胆总
管探查术，经精心治疗与护理后，伤口愈合良好，生命体征稳定，未有不适主诉，住院期
间患者无护理不当并发症，患者对治疗及护理工作表示满意，遵医嘱于 2015 年 2 月 15
日出院。
二、出院指导：
1. 定期门诊随访。如有不适，随时就诊
2. 保持心情舒畅，乐观情绪，避免忧思恼怒刺激
3. 合理调理饮食，控制体重。宜食高维生素、低脂肪、清淡易消化之食品。可选食新
鲜蔬菜、水果、豆制品类、瘦肉、鱼类等。忌食油腻肥厚、辛辣燥火食物，勿暴饮
暴食。
4. 生活起居有规律，劳逸结合，合理安排作息时间
5. 积极参加体育活动，增强身体抵抗力。伤口愈合后可做八段锦操、打太极拳、气功
等运动，增强机体免预力。
完成病历时间：2015年 2月 15日 护士：张** 护士长： 张**