團隊整合照護在出院準備服務之運用 · 1...
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1
團隊整合照護在出院準備服務之運用
財團法人奇美醫院
高金盆
99/08/12
2
大綱
• 出院準備服務的概念
• 團隊整合的運作模式
• 執行成效
3
出院準備服務的概念
4
出院準備服務的過程•評估
高危險群病人評估
辨識病人目前及預期的醫療、護理、心理社
會、經濟資源的需要
•計劃與執行
發展出院準備的服務流程
衛教指導使能提升自我照顧
返家的準備
轉介
監督健康服務
•評價
5
出院準備服務高危險群
• 65或70歲以上的老人
• 居住環境：獨居或缺乏家庭支持系統
• 威脅生命的疾病：癌症、 HIV(+)等疾病
• 病情需要改變生活型態者：中風、截肢等
• 出院後需要指導或監護者：胰島素依賴病患、腸造口、傷口、心臟或呼吸疾病
• 懷疑為虐待或疏於照顧的個案
• 從護理之家或養護機構入院的個案
• 多次反覆住院者
• 出院後有安置問題的個案
6
病人及家屬的需求與資源運用
病人及家屬
醫療需求
經濟需求 護理需求
營養需求
復健需求
心理需求
照顧需求
交通需求
其他需求
居家照護
居家營養指導
居家復健
社會福利資源
復康巴士
居家服務
養護中心
長期照顧
管理中心
輔具租借
喘息服務
7
99年醫院評鑑---出院準備及持續性照護服務
• 2.4.1實施適切之轉診
• 2.4.2病人轉出或出院至其它單位時， 應提供醫療照護摘要，以達持續性照護。
• 2.4.3醫療團隊應依病人需求，提供病人出院計畫。
• 2.4.4提供出院病人適當之用藥指導、營養指導、復健指導等。
• 2.4.5出院時適切提供回診預約與照護摘要等資訊。
• 2.4.6出院摘要要儘速完成
• 2.4.7與後續照護服務之單位建立聯繫及合作關係
• 2.4.8適當執行居家照護服務
• 2.4.9掌握服務之執行情形，在病例檢討會予以評估、檢討
8
出院準備服務成功的要素
•出院準備服務專責人員的能力要好
•主管的支持
•院內人員的支持
（1）醫師的影響力最大
（2）出院準備服務專責人員的影響力
（3）團隊人員的角色清楚明確
•病患及照顧者的共同參與
9
強化團隊合作
•革命感情： 花時間在一起
•面對不同觀點時： 衝突管理（逃避、 圓滑、 強迫、 妥協、 合作）
•團隊會議：團隊合作、提攜教育
•互動：隨時主動
10
團隊整合的運作模式
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出院準備服務團隊整合歷程81
年
由居家護理師兼任出院準備服務業務-
慢性病
患
83
年
擴大至全院住院病人-
由居家護理師及病房
護理主管負責
90
年92
年
因應新制醫院評鑑深化出院準備服務團隊
95.
10
95.
10
97.
1
出院準備服務委員會及執行小組重新運作
99.
1
出院準備服務由5位護護理師分科進行
整合復健科團隊加入中風中心照護團隊
95.
9
出院準備服務業務由社區護理1人專職
負責,
各病房1人負責出院準備服務業務
85
年
承接衛生署出院準備計畫-
整合營養師,
社
工,
家醫科醫師
整合資訊人員呼吸治療師及物理治
療師加入出院準備服務運作
86.
9
由社區護理護理長任出院準備服務護護理師
精神科及專責護理師加入出院準備服務作業
重新規劃出院準備服務照會資訊化系統
整合醫事部及社區醫療部加入出院準備服務
整合專科性疾病加入出院準備服務
98.
8
整合院外網頁及資訊化作業系統
出院準備服務委員會組織架構圖 主任委員
醫療副院長
副主任委員
社區醫療部主任
總幹事
內
科
部
主
任
/
代
表
外
科
部
主
任
/
代
表
婦
產
部
主
任
/
代
表
兒
科
部
主
任
/
代
表
藥
劑
部
主
任
/
代
表
社
服
部
主
任
/
代
表
護
理
部
督
導
/
代
表
胸
腔
科
主
任
/
代
表
復
健
科
主
任
/
代
表
家
醫
科
主
任
/
代
表
精
神
科
主
任
/
代
表
營
養
科
組
長
/
代
表
醫
事
室
主
任
/
代
表
資
訊
室
主
任
/
代
表
13
病房出院準備服務組織架構圖
護理長
醫師
復健科治療師
營養師
專責護理師
病房護理人員
其他相關人員
社工師
臨床藥師
病房出院準備專責護理師
出院準備病房召集人病房主任
志工
護理人員基礎衛教宣導提供相關資源和轉介
病人和家屬
高資源需求出院準備協調
相關團隊成員科際整合會議
營養師
專科/專責護理師 社工員
藥師
護理師復健科治療師
居家護理師
宗教神職人員
行政人員
醫師
出院準備服務團隊整合照護模式
出院準備服務護理師
15
出院準備團隊的建立
•隊員：最佳代理人
•提供：功能性的服務
•任務：責任分派
16
出院準備服務之團隊成員
•醫療各科部主任（內外婦兒、 精神科、復健科、胸腔科、家醫科 ）
•護理部督導、出院準備護理師
•臨床藥師---組長
•營養科---組長
•社服部---主任
•復健科治療師---職能治療組組長
•醫事部---住院組組長
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出院準備服務團隊的規劃
•團隊會議：每月一次
•工作分配、角色釐清
•建立作業流程及轉介的標準
•建立作業單張
•人員訓練計畫：出院準備護理師、基層護理人員、團隊成員、新進人員
•建置成效評值的工具
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團隊成員的工作項目
護理師：1.篩檢確認高危險群，知會出院準備專責護理師收案。
2.與出院準備兼任護理師一起執行照護需求評估及照護計劃。
3.訓練病患或家屬執行基本日常生活照顧，提昇其自我照護能力。
4.執行、評值護理計劃，完成出院護理摘要記錄。
醫 師：1.病患之診斷、評估、治療與追蹤，提供病患適切醫療保健照顧。
2.提供、建立及暢通醫療專業人員相關之業務聯繫管道。
營養師：1.病患營養狀況之評估及擬定營養
照護計劃、持續性評估病患飲食
攝取及營養狀況。
2.吞嚥障礙病患及家屬出院後之飲
食製作指導。
社工師：1.提供或聯繫社會資源的協助、特殊病患後續照顧場所的安排聯繫。
2.醫病溝通的緩衝劑、病患家庭支
持系統的溝通與協調。
20
出院準備服務委員會運作
• 每3個月召開一次
• 主要任務—
政策擬定及推行
行政協調及決策
服務成效檢討、改善
主委
21
出院準備服務執行小組會議
• 每月召開一次
• 98年修改兩個月一次
• 主要任務—
推動出院準備服務業務
檢討服務成效
規劃並推動改善方案
出院準備服務工作流程圖
團隊人員
其他相關
出 院
後 電
訪
主
護
兼任護理師
出院準備
專責護理師
出院準備
病患入院 24 小時內完成
「出院準備後
續照顧篩檢表」
篩檢
結果
依「出院準備服務需
求評估表」評估後續
照顧需求
擬定出院準
備照護計劃 執 行 照
護計劃
依病患需求及團
隊成員建議擬定
照護計劃
1.視需要提供諮詢或直接服
務。
2.協調及召開家庭會議
召集團隊成員舉辦出
院準備服務案例研討
協調後續照顧
單位提供服務 轉介後續照顧
資源
轉介後續
照顧資源
完成出
院計劃
（註二）
執行照護
計劃 1.成人、產科
安胎＜2 分
2.兒科≦1 分
3.精神科＜5
分
持續性評估時間點：其
他單位轉入/病況改變
/有新需求出現時
完成出院
計劃
依病患需求
照會醫療團
隊
1. 提供照護指
導
2. 照會建議
參與及召開
家庭會議 參與「案例討論」
有轉介困難、不易處理的家庭社會
問題及轉介居家護理
註一：簡易服務是指只需提供 1 次指導，即可完成服務的。
註一：病危自動出院病人出院計劃
1.病危病人辦理自動出院後，病房請於 24 小時內進行電
話追蹤，提供家屬開立死亡證明書或照顧需求。
2.主動告知家屬，如果病人返家後未立即往生，仍須提供病人
基本生理需求協助（出院前，給予書面資料，包含：開立死
亡證明書辦法、臨終照護等 2 份單張），必要時可轉介後續
收到篩檢表48 小時內回覆是
否收，若只需簡易服務（註一）或預期管路可拔除則不收案
23
初篩與複篩
共通性收案條件
初篩及複篩機制
初、複篩執行人員及評估時機
不同科別收案標準
24
出院準備服務高危險群篩檢
25
出院準備需求評估與出院計畫
26
出院準備服務團隊照會
27
照會營養師的條件
28
照會社工的條件
• 醫療問題
• 出院計畫
• 入院問題
• 一般諮詢問題
• 適應問題
• 家庭問題
• 經濟問題
• 器材借贈評估
• 其他
29
照會安寧共照的條件
30
照會糖尿病衛教師的條件
31
照會復建護理師的條件
32
照會口腔護理師的條件
33
即時傳呼照會團隊成員-營養師
營養會診單
1.營養評估 (疾病營養)
2.管灌食合併症處理 (灌食原則指導,
配方調整)
4.商業配方介紹3 天然食物攪打配方製備)營養問題
點選確定
，營養師
手機同步
接收訊息
34
更改飲食醫囑提醒單 營養師評估表
出院準備醫療小組工作紀錄單
35
轉介單位查詢作業
36
轉介單位回覆作業
37
出院準備服務紀錄篩 檢 表
個案需求評估單
轉介單
團隊記錄單
38
照護計劃執行
個案需求評估
團隊照會及紀錄
照護計劃擬定及修訂
建構社區網絡資源
40
執行成效
41
個案討論會
42
委員會會議記錄
上次會議待追蹤事項執行情形
43
各專業團隊服務量
出院準備後續高需求個案服務涵蓋率
營養照護服務量
藥事服務量
復健治療服務量
社工服務量
IDS轉介量(轉RCW)
44
出院準備後續高需求管案涵蓋率
涵蓋率=( 當月收案人次/當月住院人次)*100%
0
5
10
15
20
25
百分比
97年管案涵蓋率 16.97 15.09 16.45 16.42 17.82 17.47 18.44 17.54 19.9 18.09 17.31 17.71
98年管案涵蓋率 16.97 16.37 17.4 18.95 19.04 19.68 17.9 17.8 19.84 20.29 19.89 21.27
99年管案涵蓋率 21.52 19.95 18.82 19.57
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
45
營養照護服務量月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
98年住院人次 4779 4850 5074 4890 4984 4935 5172 5001 4948 5006 4725 5021
99年住院人次 4913 4399 5207 4894
98年收案人次 661 691 786 671 679 729 694 731 743 835 453 536
99年收案人次 769 637 848 769
0%
5%
10%
15%
20%
97年管案率 12.0% 13.0% 14.0% 13.1% 13.7% 13.0% 14.2% 14.3% 14.6% 8.8% 13.6% 13.8%
98年管案率 13.8% 14.2% 15.5% 13.7% 13.6% 14.8% 13.4% 14.6% 15.00% 16.70% 9.60% 10.70%
99年管案率 15.7% 14.5% 16.3% 15.7%
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
46
用藥指導服務量月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
98住院人次 4779 4850 5074 4890 4984 4935 5172 5001 4948 5006 4725 5021
99住院人次 4913 4399 5207 4894
98收案人數 197 215 240 221 151 194 200 136 201 150 138 117
99收案人數 136 149 119 174
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
97年管案率 3.1% 1.9% 3.6% 4.0% 3.9% 4.0% 4.0% 4.0% 4.1% 5.3% 5.4% 5.1%
98年管案率 4.1% 4.4% 4.7% 4.5% 3.0% 3.9% 3.9% 2.7% 4.1% 3.0% 2.9% 2.3%
99年管案率 2.8% 3.4% 2.3% 3.6%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
47
復健治療服務量月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
98住院人次 4779 4850 5074 4890 4984 4935 5172 5001 4948 5006 4725 5021
99住院人次 4913 4399 5207 4894
98收案人次 319 332 354 397 306 363 390 357 355 360 359 393
99收案人次 352 311 375 366
0.0%
2.5%
5.0%
7.5%
10.0%
97年管案率 6.2% 6.4% 6.6% 6.9% 6.3% 6.5% 6.8% 7.0% 7.2% 7.3% 7.5% 7.5%
98年管案率 6.7% 6.8% 7.0% 8.1% 6.1% 7.4% 7.5% 7.1% 7.2% 7.2% 7.6% 7.8%
99年管案率 7.2% 7.1% 7.2% 7.5%
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
0.0%
2.5%
5.0%
7.5%
10.0%
97年管案率 6.2% 6.4% 6.6% 6.9% 6.3% 6.5% 6.8% 7.0% 7.2% 7.3% 7.5% 7.5%
98年管案率 6.7% 6.8% 7.0% 8.1% 6.1% 7.4% 7.5% 7.1% 7.2% 7.2% 7.6% 7.8%
99年管案率 7.2% 7.1% 7.2% 7.5%
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
48
社工服務量月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
98住院人次 4779 4850 5074 4890 4984 4935 5172 5001 4948 5006 4725 5021
99住院人次 4913 4399 5207 4894
98收案人次 524 514 568 603 549 590 653 613 498 590 554 757
99收案人次 528 439 679 558
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
97年管案率 9.2% 8.2% 10.7% 10.3% 11.3% 11.7% 12.0% 11.3% 11.7% 12.2% 10.9% 12.1%
98年管案率 11.0% 10.6% 11.2% 12.3% 11.0% 12.0% 12.6% 12.3% 10.1% 11.8% 11.7% 15.1%
99年管案率 10.7% 10.0% 13.0% 11.4%
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
49
IDS轉介量(轉RCW)
0
5
10
15
20
25
97轉RCW人數 19 10 13 10 11 13 11 12 14 14 14 11
98轉RCW人數 8 17 12 6 20 6 13 13 12 11 17 7
99轉RCW人數 14 8 11 12
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
50
行政業務服務量
勞工保險職業傷病處理統計(人次)
勞農保殘廢診斷書代辦服務統計(人次)
外籍監護工申請代辦服務統計(人次)
重大傷病卡代辦統計(人次)
殘障鑑定代辦服務統計(人次)
轉診中心（轉出及轉入人數）
51
勞工保險職業傷病處理統計(人次)
職業災害病患申報費用(元)趨勢圖-門住診部門合計
0
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
97年度 6,930,357 6,453,716 8,550,757 7,156,738 6,056,227 7,646,573 6,531,466 5,854,837 7,661,794 6,461,181 7,369,949 6,099,439
98年度 5,454,391 4,981,405 4,753,157 8,307,454 5,536,092 5,811,136 5,107,245 8,288,789 5,641,528 8,005,124 8,467,830 6,496,845
99年度 6,020,818 4,391,075 6,911,970 6,029,713
一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月
52
勞農保殘廢診斷書代辦服務統計(人次)
0
100
200
300
400
500
600
97年度 189 130 177 214 211 189 205 181 192 221 202 205
98年度 153 163 184 225 159 219 227 165 208 343 499 407
99年度 173 132 202 224
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
53
外籍監護工申請代辦服務統計(人次)
0
50
100
150
200
250
97年度 114 107 143 169 192 149 159 134 129 168 116 141
98年度 96 143 165 141 137 141 163 156 134 152 154 182
99年度 181 149 223 201
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
54
重大傷病卡代辦統計(人次)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
97年度 89 58 165 239 249 236 294 329 302 359 284 327
98年度 276 256 269 294 286 331 301 268 312 318 279 317
99年度 293 225 318 270
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
55
殘障鑑定代辦服務統計(人次)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
97年度 335 231 416 663 695 744 663 673 665 713 797 780
98年度 575 438 686 410 360 435 359 305 333 343 499 407
99年度 445 286 480 367
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
56
轉診中心（轉出及轉入人次）
0
500
1000
1500
2000
97轉入人次 1006 819 957 993 948 1076 1143 1114 1048 1475 1204 1260
98轉入人次 1092 1288 1550 1538 1666 1523 1596 1559 1547 1613 1503 1549
99轉入人次 1320 1200 1753 1557
97轉出人次 120 124 130 150 129 157 120 105 89 103 113 119
98轉出人次 178 144 123 123 122 104 122 172 150 104 120 135
99轉出人次 140 104 158 100
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
57
總結
• 團隊整合需要釐清工作角色
• 分工合作
• 互相尊重
• 以病人為中心的照護
58
謝謝聆聽
敬請指教