지역사회보건

환자-의사-사회 62012. 9. 28. 14:00

의료관리학교실 박종헌

지역사회보건 개요

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건강모형 (1)

• Lalonde’s Health Field Concept

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건강모형 (2)

• Dahlgren-Whitehead’s Layered Influences

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건강모형 (3)

• John Frank's Population Health Framework

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지역사회의학

• 정의– 지역사회 인구집단의 보건문제에 대한 인식과해결에 관한 학문

• 목적– 의사와 기타 보건요원 및 지역사회의 자발적인 노력의 상호작용을 통하여 지역 주민에게포괄적인 보건의료서비스를 제공하는 것

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치료의학과지역사회의학구분 치료의학 지역사회의학

목표 개인의 건강 회복 지역사회 주민의 건강과 복지증진

대상 개인 인구집단

관심 환자 지역사회 주민

관계 의사-환자 보건의료종사자 – 지역주민

증상 두통, 발열 등 개별 증상 유병률, 사망률 등 지역보건지표

진단 개인 질병 발견 지역보건문제 발견

치료 질병의 치료와 상담 보건사업과 보건교육

의료의 범위 진단과 치료 위주 포괄적 의료

효율과 효과 효과에 관심 효율에 관심

팀 개념 없음 있음

지역사회의 참여 자발적인 참여 없음 자발적인 참여 필요

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개인간사회적 지지 제공사회관계망 이용

조직/환경수준조직적 접근

직장, 학교에서의 중재

지역사회지역자원의 연계

지역사회 안에서 구조적, 환경적 중재

정책수준지역, 국가차원의 법각종 규제장치

개인동기화맞춤중재

일반화

개인중심 및 특성화

사회 생태학적모형에따른접근전략

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사회생태학적모형에따른건강에영향을미치는요인

단계 정의

개인적 수준지식, 태도, 믿음, 기질과 같은 행동에 영향을 주는 개인적특성

개인간 수준가족, 직장동료, 친구 등 공식적, 비공식적 사회적 관계망과 지지 시스템

지역사회수준

조직요인조직원의 행동을 제약하거나 조장하는 규칙·규제·시책, 조직 내 환경과 조직문화, 조직원 간의 비공식적 구조 등

지역사회요인개인, 집단, 조직 간에 공식적, 비공식적으로 존재하는 네트워크, 규범 또는 기준과 지역사회 환경

정책요인질병예방, 조기발견, 관리 등 건강관련 행동과 실천을 규제하거나 지지하는 각급 정부의 정책과 법률 및 조례

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사회생태학적모형에따른전략의유형

단계 정의

개인적 수준• 교육• 상담• 유인제공

개인간 수준

• 기존 네트워크의 활용• 새로운 네트워크의 개발- 후원자 (mentor) 활용- 동료(buddy)의 활용- 자조집단(동아리)의 형성• 자연적인(비공식적) 지도자(natural helper)의 활용

지역사회수준

조직요인 조직개발 이론과 조직관계 이론의 적용

지역사회요인

• 이벤트• 매체 홍보• 사회마케팅• 지역사회 역량강화

정책요인• 옹호• 정책개발

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• 1978년 WHO의 일차보건의료 선언(알마아타선언)– 일차보건의료는 ‘전 인류의 건강달성(Health for

All)’을 위한 핵심적인 기본전략– 일차보건의료는 자원이 부족한 지역에서도 주민들이 주체가 되어 지역사회가 부담할 수 있는 방법을 사용하여 사업이 이루어지도록 함

– 일차보건의료의 주요 내용• 주요 건강문제에 대한 교육• 적절한 영양 및 위생사업• 모자보건• 전염성 질환 및 풍토병에 대한 예방• 흔한 질병의 치료와 필수 약품의 공급

일차보건의료(Primary Health Care)

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한국지역사회보건사업변천과정

• 1954년 전염병예방법 제정, 공포• 1956년 보건소법 제정• 1962년 시군구 단위로 보건소 설치• 1969년부터 지역사회보건 시범사업 실시• 1980년 농어촌보건의료를 위한 특별조치법제정

• 1981년부터 보건기관에 의사인력 및 공중보건의사 배치

• 1995년 보건소법을 지역보건법으로 개정• 1995년 국민건강증진법 제정

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보건사업의종류• 대상질병별 보건사업

– 감염성질환 관리사업– 비감염성질환 관리사업

• 생애주기별 보건사업– 영유아 보건사업– 청소년 보건사업– 성인 보건사업

• 특수인구집단의 보건관리– 노인 보건관리– 신체장애인 보건관리– 정신장애인 보건관리– 저소득층 및 취약계층 보건관리

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지역사회보건사업의 실제

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목적과목표

목적(goal) 목표(objective)정신적, 철학적 구체적

장기적 단기적

보건사업의궁극적 방향이나 성취

보건사업의 바람직한 영향이나효과에 대한 상세한 기술

직접적인 관리(평가)의대상이 안됨

관리(평가)의대상이 됨

거의 변경되지 않음 사업 진행에 따라 변경되기도 함

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목적과목표의예

• 목적의 예

-암으로 인한 사망을 감소시킨다.

-비만율을 감소시킨다.

-흡연률을 감소시킨다

• 목표의 예

-현재의 전체 암 사망률 28%를 2007년까지 20%로 감소시킨다.

-현재의 성인 비만률 22%를 2007년까지 11%로 감소시킨다.

-현재의 성인 흡연률 38%를 2007년까지 30%로 감소시킨다.

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사업목표설정의원칙(SMART)

• Specific: 구체성

• Measurable: 측정가능성

-달성하려는 목표수준이 숫자로 표시

-실제로 측정 가능한 것(HbA1c?)

• Aggressive, but achievable: 적극성, 성취가능

• Relevant: 사업 내용에 합당, 건강문제와 인과 관계성

립

• Time limited: 목표 달성 기한

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구체적인(Specific) 목표의구성요소

• 누구 또는 누구에게: 대상자

(어디에서: 사업 지역)

• 무엇을: 사업을 통해 해결하려는 건강문제, 위험요인등 ‘지표(indicator)’라고 부르는 요소

• 얼마나: 달성하려는 목표 수준 (target setting)

• 언제까지: 목표 달성 기한

예) A시에 거주하는 만 30세 이상 성인 고혈압 환자의 고혈압

인지율을 2000년 40.0%에서 2010년 80.0%까지 증가시킨다.

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목표분류기준에따른목표들간의관계

건강문제 원인분석결과에

따른 목표 분류

투입-산출 모형에따른 목표 분류

목표 달성소요 예상 기간에따른 목표 분류

결과 목표결과 목표

장기 목표

영향 목표중기 목표

산출 목표단기 목표

과정 목표투입 목표

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3.1. 원인분석결과에따른목표의분류

영향목표impact objectives

중기1-5 년

결정인자와관련된 것

목표의 종류 기간 관련요인

건강문제와관련된 것

단기(대개 1년)

기여요인과관련된 것

결과목표outcome objective

장기

과정목표Process objectives

건강문제 결정인자

기여요인

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홍역결정요인과기여요인

건강문제: 지난 12개월 동안 X나라의 5세 이하의 어린이의 홍역 사망률은 25.0/1000 이었다.

건강문제 결정요인 직접적인 기여요인 간접적인 기여요인 간접적인 기여요인

홍역사망률이매우 높다

이환률이 높다

영양결핍이 많다

부적절한수분 섭취

인구집단의접촉

낮은 예방접종수준

백신 이용의저조

백신 수용성의저조

서비스 접근성의저조

접종 기회를놓침

비축량

분배

계획

관리

부모교육

문화적 수용성

처치시간

클리닉수

거리

대기시간

부모의 지식과동기부족

보건인력의잘못된 정보와우선순위문제

업무시간

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건강문제 결정요인 직접적인 기여요인간접적인 기여요인 간접적인 기여요인

고혈압 사망결정요인과기여요인

건강문제: 지난 12개월 동안 지역의 고혈압 사망률이 1.30/1000으로 매우 높다.

고혈압사망률이높다

유병률이 높다

조절율이 낮다

합병증관리미흡

생활행태개선 부족

치료율이 낮다

인지율(혈압측정율)이 낮다

보건교육참여율 낮다

등록관리사업미흡

담당인력능력부족

기회부족

접근도부족

등록율이 낮다

홍보부족

접근도 낮다

시간부족

효과적교육부족

체계적관리부족

지역사회연계부족

교육기회부족

중요성 미인지

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간질환의결정요인과기여요인

건강문제 결정요인 직접적인 기여요인 간접적인 기여요인

건강문제: 우리지역의 간질환 유병률이 1%로 전국 유병율 보다 높다.

1.

3.

2.

1.

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2.

1.

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2.

1.

3.

2.간질환의

유병률이

높다

음주율이 높다

B형간염

유병율이 높다

간흡충

감염율이 높다

1.

3.

2.

1.

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2.

1.

3.

2.

잘못된 음주행태

음주대체 문화부재

낮은 교육수준

낮은 위생수준

낮은 예방접종

적절한 관리부족

민물 회 소비 많다

간흡충 인식부족

간흡충 지식부족

공중보건개념부족

상하수도시설부족

개인위생지식부족

의료시설부족

접종 필요성 미인지

경제적 부담

의료시설 부족

보건기관 부족

환자교육 부족

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문제: 저소득 독거노인들의 우울감이 노인우울척도점수에서 평균 O점으로 심각하게 나타났다.

문제 및 상황 결정요인 직접적인 기여요인 간접적인 기여요인 활동

저소득독거노인우울감의결정요인과기여요인

저소득독거노인의우울감

생활비가 부족

찾아오는사람이 없음

만성질환으로몸이 아파서

국가로부터 받는생계비가 적어서

일자리를얻지 못해서

일자리 정보가부족하여

특별한 기술이없어서

일하고자 하는의지가 없어서

노인일자리사업담당자와 연계하여구직등록 및 상담제공

주변에 도와줄사람들이 없어서

우울증치료를받지 않아서

성격이 이상해서사람들과어울리지 못함

노인복지관내직업훈련프로그램참여

정기적인 심리사회적상담제공

정신보건센터와 연계하여 전문가의 진단 및사례관리서비스 제공.

사회기술향상프로그램을제공

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건강문제원인분석(의사결정나무)

• 건강문제 결정

• 위험요인: 건강문제에 직접영향을 미치는 요인, 과학적근거 필요

• 기여요인: 위험요인에 영향을 미치는 요인, 과학적 근거가 항상 요구되는 것은 아님-직접기여요인-간접기여요인

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3.2. 투입-산출모형에따른목표분류

목표의 종류 풀이

결과 목표 건강 수준이나 건강 결정요인 등 사업대상자의 변화

산출 목표의도하는 사업량(activity)-예방서비스 강화, 접근성 향상,환경조성

투입 목표사업 기반 조성에 관한 지표로 인력, 예산, 시설, 장비 등의 변화-정책, 입법, 자원,조직 강화

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논리적모델 [투입-산출모형]

투입(Input, 자원)

과정(Process, 활동)

산출물(Output)

결과물(Outcome)

If-Then If-Then If-Then

계획된 활동 의도된 결과

• 우리는 특정사업 수행에 필요한 자원을 가지고 있다.

• 우리가 관련자원을 가지고 있다면 계획된 활동을 수행할 수있다.

• 우리가 계획된활동을 수행할수 있다면 의도하는 산출물이나서비스를 제공할수 있다.

• 우리가 계획된활동을 수행할수 있다면 의도하는 결과물을제공할 수 있다.

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논리적모델 [Logic Model]

투입된 자원을활용하여 인력훈련,자금모집보건교육, 서비스 제공, 홍보 등과 같은 목표를달성하기 위해수행한 사업관계자들의 행동을 말함

활동의 결과나타나는 가시적이고 측정가능한 실적.

(기금모금액수,예방접종건수홍보건수 등)

인력,예산,시설,장비,기술, 정보등 건강증진업무수행을위해 사업에직접 투입한자원을 의미함

사업이 대상자 및지역사회에 미치는변화를 말함

(지식,태도,행동의변화나 건강수준의변화를 의미하는경우가 많음.

투입 활동 산출 단기결과 중기결과 장기결과

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결과목표

목표의 분류 사업대상자목표(결과)

최종 결과목표

암 사망률 8% 감소

비만인구 11% 감소

평균수명 3세 연장

중간 결과목표 흡연, 규칙적 운동, 암 검진 인구 증가

단기 결과목표

암 검진의 이점을 이해하는 인구 증가

운동의 중요성을 이해하는 인구 증가

흡연의 피해에 대해 이해하는 인구 증가

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3.3. 소요시간에따른목표의분류

목표의 종류 내용

단기 목표(1년 이내) 지식, 태도 믿음의 변화

중기 목표(1-4년) 행동 또는 행태의 변화

장기 목표(5-10년) 사망과 유병률의 변화

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목표를위계화하는이유

• 궁극적, 최종 목표 측정이 어려운 경우-장기간, 높은 비용, 낮은 발생 확률 등으로 확인이 어려운 경우

• 사업의 성공, 실패 요인 분석

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목표수준결정방법

1. Better than the best: 최고보다 더 높게

2. Best of the best: 최고수준을 목표로(상위10%)

3. 기준 값 대비 %향상

4. 기존 정보의 정도에 따른 목표 설정

5. 완전 달성 혹은 박멸(100% 혹은 0)

6. 기존목표 고수

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4.1. Better than the best

• 적어도 둘 이상의 인구집단에 대한 자료가 있는 경우

Target: 20% Baseline: 여가시간에 신체 활동을 전혀 하지 않는 18세 이상인

비율은 1997년 기준 40%(2000년 표준 인구로 보정하였음)

Target setting method: Better than the best

인종과 민족 기준으로 기준 값이 가장 낮은 것은 백인 36%, 성별 기준 남성 36%, 교육수준 기준 대학 졸업 이상 24%, 거주지 기준 도시 39%, 장애 기준 비장애인 36%, 연령기준 18-24세 31%이므로, 목표 수준은 24%보다 낮게 설정하였음

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4.2. Best of the best

• 국가나 광역 자치단체의 지역별 순위 중 상위 10%에해당하는 목표수준으로 일종의 벤치 마크(benchmark)로서의 의미를 지님

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Target: 인구 10만명당 159.9명 사망 (암 사망률)Baseline: 1998년 기준 인구 10만 명당 202.4명 암 사망

Target setting method: 21% percent improvement202.4*(1-0.21)=159.9인구 특성 별 하위집단 중 1998년 암 사망률이가장 높은 것은 아프리카 계 미국인의 인구 10만명 당 261.8 명이며, 가장 낮은 것은 대학 졸업 이상에서 인구 10만명 당 79.6 명임. Better than the best와는 무관한 목표 수준임.

4.3. 기준값대비퍼센트(%)향상

- 기준 값을 기준으로 몇 % 향상시키겠다는 목표 수준 제시

- 인구 특성 별 데이터가 부족하여 Better than the best 방법 적용이어려운 경우에 적용

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4.4. 기존정보의정도에따른목표설정

조사결과나 사업경험을 바탕으로

다른 사업이나 연구결과, 전문가 의견을 바탕으로

사업성격상 전략적으로 전염병 관리나 결식아동 관리 등의 경우 완전 제거 또는 100% 제공으로

계량화 근거가 없을 때 추세만 제시

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기존정보의정도에따른목표설정- 조사결과나사업경험을바탕으로가. 1-2회의 지역조사 자료를이용할 수 있는 경우

성인 흡연율(국민건강영양조사)

- 소 지역 간이나 계층간 격차 해소를 위해서 최고의 지역이나계층을 목표로 함(Better than the best, best of The best)

2001 2005

전체 30.39 28.90

서울 32.09 27.41

부산 29.18 28.49

대구 33.11 29.08

인천 34.50 27.85

광주 29.07 25.22

대전 30.46 26.02

울산 30.80 28.06

경기 33.11 29.60

강원 37.88 31.56

충남 32.37 30.23

충북 37.30 30.27

전남 31.81 26.28

전북 31.28 27.84

경남 36.94 31.18

경북 37.53 30.90

제주 32.76 31.63

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연간 담배판매량

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

1996 1998 2000 2002 2004 2006

연도

수량

(백

만개

비)

수량(백만개비)

예측치 수량(백만개비)

기존정보의정도에따른목표설정- 조사결과나사업경험을바탕으로나. 과거의 경향을 알 수 있는

충분한 자료가 있는 경우 연간담배판매량

- 과거의 목표를 유지(Retain past target)

- 외삽(Extrapolation)방법을이용하여 과거보다 개선시킴

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국가목표에따른지역목표설정

• 지역수준이 국가수준과 같거나 나은 경우:

국가목표와 동일하게 혹은 더 적극적으로

• 지역수준이 국가수준보다 못한 경우:

목표의 절대수준은 국가목표보다 낮게 두되(현실성)

변화 정도는 더 크게(적극성)

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중재경로(Intervention Pathway) 선택

건강문제: 지난 12개월 동안 X나라의 5세 이하의 어린이의 홍역 사망률은 25.0/1000 이었다.

건강문제 결정요인 직접적인 기여요인 간접적인 기여요인 간접적인 기여요인

홍역사망률이매우 높다

이환률이 높다

영양결핍이 많다

부적절한수분 섭취

인구집단의접촉

낮은 예방접종수준

백신 이용의저조

백신 수용성의저조

서비스 접근성의저조

접종 기회를놓침

비축량

분배

계획

관리

부모교육

문화적 수용성

처치시간

클리닉수

거리

대기시간

부모의지식과동기부족

보건인력의잘못된 정보와우선순위문제

업무시간

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홍역관리사업의목표들

결정요인

이환율이아주높다

영향목표

5세이하 어린이의 홍역 이환율을5년안에250/1000에서150/1000으로 낮출 것이다.

건강문제: X라는 나라의 5세 이하 어린이의 홍역 사망률이 지난 12개월 간 25.0/1000 이었다.

결과목표: 5세 이하 어린이의 홍역 사망률을 5년 안에 15.0/1000 으로 낮춘다.

직접적인기여요인

예방접종이 저조

과정목표

X라는 나라에서5세 이하 어린이들의 홍역예방접종율을 1년안에50%에서 75%로올릴 것이다.

간접적인기여요인-1단계서비스의 접근성

과정목표

예방접종 클리닉의 이용률이 1년안에25%에서35%로 증가시킬 것이다.

간접적인기여요인-2단계

과정목표

대기시간

클리닉에서의평균 대기시간을 1년 안에 2시간에서 1시간으로 줄일 것이다.

과정목표

활동

업무시간

예방접종 클리닉의 최소 50%가1년안에 업무시간을 8시간에서10시간으로 늘릴 것이다.

41

홍역관리사업의논리모형

2. 활동

업무시간 증가

3. 산출

예방접종 2개월 내에 업무시간을 8시간에서 10시간으로 증가

4. 결과

1년 안에 평균 대기시간 2시간에서 1시간으로 단축

2년 안에 예방접종클리닉의 이용율을25%에서 35%로 증가

3년 안에 홍역 예방 접종율 50%에서70%로 증가

5년 안에 홍역이환율 250에서 150으로감소

5년 안에 홍역 사망율을 25에서 15로감소

1. 투입

업무시간 증가를위한 노조 협의

오후에도 사용할수 있는 전용공간확보

접종량 증가를위한 약품 및 소모품

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문제 및 상황 결정요인 직접적인 기여요인 간접적인 기여요인 활동

저소득 노인우울감을낮추기위한전략

저소득독거노인의

우울감

생활비가 부족

찾아오는사람이 없음

만성질환으로몸이 아파서

국가로부터 받는생계비가 적어서

일자리를얻지 못해서

일자리 정보가부족하여

특별한 기술이없어서

일하고자 하는의지가 없어서

노인일자리사업담당자와 연계하여

구직등록 및 상담제공

주변에 도와줄사람들이 없어서

우울증치료를받지 않아서

성격이 이상해서사람들과

어울리지 못함

노인복지관내직업훈련프로그램

참여

정기적인 심리사회적상담제공

정신보건센터와 연계하여 전문가의 진단 및사례관리서비스 제공.

사회기술향상프로그램을

제공

문제: 저소득 독거노인들의 우울감이 노인우울척도점수에서 평균 O점으로 심각하게 나타났다. 43

저소득독거노인이호소하는우울감관리목표

결정요인

생활비가 부족하다

영향목표

월 소득을 현재35만원에서 8개월안에 월 소득 70만원으로 향상시킨다.

문제 및 상황: 저소득 독거노인들의 우울감이 노인우울척도점수에서 평균 O점으로 심각하게 나타났다.

결과목표: 10개월 안에 노인우울척도점수가 10점 이상 낮아지도록 한다.

직접적인기여요인

일자리가 없다

과정목표

5개월 안에 일자리를 갖고 3개월 이상유지할 수 있도록 한다.

간접적인기여요인

성격이 이상해서사람들과 어울리지 못한다.

과정목표

활동사회기술훈련집단프로그램개별상담프로그램정신보건센터 연계

10주 안에 노인사회기술척도 상에서 10점 이상 향상시킨다.

10주 동안 주 1회 매회 1시간30분이상 집단프로그램제공 10주 동안 주1회30분 이상 개별상담프로그램제공 출석부상에 80%이상 출석 정신보건센터 의사례관리서비스를정기적으로 제공

과정목표

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독거노인우울감관리사업논리모형

2. 활동

사회기술향상을위한 집단프로그램(대인관계향상기술, 구직기술, 분노조절기술 등)

사회복지사 및노인일자리담당직원과의 사회기술향상을 위한 개별상담프로그램

정신보건센터와 연계하여 진단과 서비스 제공

3. 산출

10주 동안 주1회 매회 1시간30분 이상 집단 프로그램 제공

10주 동안 주1회 30분 이상 개별 상담프로그램제공

출석부상에80%이상 출석

정신보건센터의 사례관리서비스를 정기적으로제공

4. 결과

10개월 안에 노인우울척도상에서10점 이상 점수가낮아지도록 한다.

8개월 안에 월평균소득이 35만원에서 70만원이 되도록 한다.

5개월 안에 일자리를 갖고 3개월이상 유지하도록한다.

3개월 안에 주1회 이상 접촉하는친구를 만든다.

8주 안에 사회기술척도상에서 10점이상 향상시킨다.

1. 투입

사회복지사 및노인일자리담당직원

자원봉사자

전문상담가

예산

상담시간

일자리관련정보

노인복지관 어르신들

상담을 위한 관련 시설 및 장비

정신과의사 및정신보건전문요원

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지역사회보건사업과의사의역할

• 공공기관에서 의사의 중요한 역할은 보건의료서비스 제공자의 팀 리더로서의 역할– 의사와 협력하여 진료를 수행하는 타 직종의업무와 역할에 대해 긍정적으로 이해

– 자신이 속한 기관의 기능, 목적 등 관리에 대한 이해를 넓혀야 함

– 지역 특성에 맞는 보건의료계획을 수립, 추진하고 지역 내 보건의료 활동을 관리

– 중앙정부로부터 시달된 보건사업 수행

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