多房性化膿性肝膿瘍に対する 穿刺ドレナージ法と経カテーテル的肝動脈内抗生剤注入療法

によって奏功した1例

中部徳洲会病院 初期研修医 2年 田中 源八

【序文】

肝膿瘍は本来良性の疾患ではあるが、発見・診断の遅延に伴い高頻度に敗血症を併発し、予後の悪い疾患であった。

しかし近年の画像検査の進歩に伴う早期発見が可能と、

抗生剤の進歩、ドレナージ療法・動注療法の導入により、

現在は以前と比較し予後の良いものとなった。

今回、多房性化膿性肝膿瘍に対する穿刺ドレナージ法と

経カテーテル的肝動脈内抗生剤注入療法を行い奏功した1例を経験したため報告する。

【本日のスケジュール】

・症例検討

・当院における肝膿瘍

・肝膿瘍とは？

・肝膿瘍治療の現在

・Take Home Message

【症例】 ８１歳 男性 身長：152㎝ 体重：49.2㎏ BMI：21.3

主訴 ： ふらつき

現病歴 来院日2ヵ月前、食思不振と心窩部痛のため当院受診。

精査の中、経過観察の方針となった。

翌月, 関西の大学病院で壊死性胆嚢炎の診断にて胆嚢摘出術施行。その後問題なく生活してはいたものの、認知が強く眠剤を大量に隠れて内服する日々。患者もふらつきが強く、近医受診し血液検査に

おいて肝酵素上昇認めたため、薬剤性肝障害の疑いにて紹介受診となった。

【既往歴】

＃壊死性胆嚢炎 ＃萎縮性胃炎

＃高血圧 ＃糖尿病 ＃不安神経症

【生活・社会歴】

喫煙：never

飲酒：焼酎2.3杯/日

職業：農業

ADL：完全自立

コミュニケーション等も問題ない

Key Parson：同居している息子 （娘は関西に在住）

【内服歴】

近医CLより

トリアゾラム 0.25㎎

クロチアゼパム 5㎎

アムロジピン 2.5㎎

シタグリプチンリン酸塩水和物 50㎎

ランソプラゾール 15㎎

【アレルギー歴】 特記事項なし

【家族歴】 特記事項なし

【来院時vital sign】

血圧：93/50mmHg

脈拍：107回/分

体温：36.8度

SpO2：98％（大気下）

【身体所見】 意識レベル：E4V5M6

General appearance Good

眼瞼結膜：黄染あり 口腔内 ：乾燥なし 比較的清潔

頚部 ：リンパ節腫脹なし 頸静脈怒張なし

心音 ：整

呼吸音 ：清 左右差なし

腹部 ：平坦・軟 圧痛なし 腸蠕動音亢進・減弱なし

tapping painなし Murphy陰性

肝叩打痛なし

背部 ：CVA叩打痛なし

皮膚 ：全身に黄疸あり

【来院時 検査所見】

GOT 61 IU/L

GPT 52 IU/L

γGTP 139 IU/L

LDH 168 IU/L

ALP 961 IU/L Alb 2.3 g/ｄL

T-Bil 7.6 mg/dL

BUN 30.1 mg/dL

Crea 1.23 mg/dL

CRP 24.23 mg/dL

WBC 18500 /μ

Hb 11.7ｇ/ｄL

PLT 84000/μ

PT-秒 14.2秒

APTT 39.1秒

【来院時腹部造影CT】

【来院時腹部造影CT】

【入院後経過】

入院後1日目

エコーガイド下に経皮経肝ドレナージ

MEPM 1g q12hrで抗菌薬を静脈注射で投与開始

入院後2日目 門脈塞栓に対してヘパリン12000単位/日 持続静脈注射開始

入院後4日目 紹介状の過去培養よりKlebsiella pneumoniae

CMZ 1g q8hr にdeescaration

【入院後4日目 follow up 腹部造影CT】

【入院後経過】

入院後5日目 総肝動脈に肝動脈注入カテーテル留置

CMZ 1g q8hr で肝動注

【入院後5日目 follow up 腹部造影CT】

【入院後経過】

入院後9日目 抗菌薬投与を 静脈内 CMZ 1g q8hr

肝動注 MEPM 1g q12hr に変更

【入院後経過】

入院後18日目： 抗菌薬off

入院後19日目： 肝動脈注入カテーテル抜去

入院後20日目： 経皮経肝ドレナージ抜去

入院後31日目： 全身状態良好により退院

【入院後19日目 follow up 腹部造影CT】

0

20

40

60

80

100

120

入院時 入院後4日目 入院後13日目 入院後23日目

【入院後主要血液検査項目の推移】

GOT GPT ALP（X10） T.Bil CRP WBC（X1000)

GOT

GPT

ALP

CRP WBC

T.Bil

【本日のスケジュール】

・症例検討

・当院における肝膿瘍

・肝膿瘍とは？

・肝膿瘍治療の現在

・Take Home Message

【当院5年間における肝膿瘍罹患者】

・罹患者 ： 7人

・年齢 ： 53歳～95歳 平均年齢78歳

・男女比 ： 5：2

・血液検査所見：6症例において肝胆道系酵素上昇

全症例においてCRP/WBC上昇

【当院5年間における肝膿瘍罹患者】

・起因菌 ：Klebsiella 4例

菌なし 2例

培養未提出 1例

・治療例 ：抗菌薬（MEPM・ABPC/SBT・CMZ）

経皮経肝ドレナージ 3例

肝動脈注入療法 2例

・治療経過 ：奏功5例

死亡2例（死因：胆管癌・敗血症）

【本日のスケジュール】

・症例検討

・当院における肝膿瘍

・肝膿瘍とは？

・肝膿瘍治療の現在

・Take Home Message

【What’s 肝膿瘍？】

【疫学】

・男性 ： 女性 ＝ 3.3 ： 1.3

・高齢者・糖尿病罹患者に多い

・アジア特に台湾に多い446/100000人

・日本では18～20/100000人（約2万5000人）

Clin Infect Dis. 2004 Dec 1;39(11):1654-9

【臨床症状】

・発熱 90.5％

・悪寒 61.8％

・腹痛 55.2％

・嘔気・嘔吐 20.2％

・咳・呼吸困難 16.4％

・腹部膨満 6.9％

Am J Gastroenterol. 2010 Feb;105(2):328-35

胆嚢炎？

胆管炎？

【原因菌・感染経路】

・もっとも頻度が多いのはKlebsiella spp

・単一菌のみ検出 44％

複数菌検出 25％

検出ができなった 31％

・経胆道感染 or 腹膜炎からの直接播種 or 血行性

Clinical Infectious Diseases 2004;39 1654-9

【検査所見】

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20

30

40

50

60

70

80

90

100

白血球増多 好中球増多 AST上昇 ALT上昇 ALP上昇 Bil上昇

化膿性肝膿瘍に対する血液検査所見

Clin Infect Dis 2004 QJM.2002 Dec;95 Am J Gastroenterol.2010

【本日のスケジュール】

・症例検討

・当院における肝膿瘍

・肝膿瘍とは？

・肝膿瘍治療の現在

・Take Home Message

【肝膿瘍に対する治療】

抗菌薬：first choice・投与期間として

明確に定められているものはなし

穿刺ドレナージ法：適応の明確な基準はなし

肝動注療法：適応の明確な基準はなし

【小松らの研究】

日消外会誌 28（5）：1014・1015,1995

単発単房性 21例 ：抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ

→全例有効

多発 or 多房性 29例 ：抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ ＋ 肝動注

→16例中15例有効

【小松らの研究】

日消外会誌 28（5）：1015・1016,1995

肝動注を行った16例の抗菌薬投与

投与量 ：通常の全身投与量

投与方法：持続静注 10例 間歇動注 6例

16例中6例肝動注のほかに他種抗生剤の全身投与

【小松らの研究】

日消外会誌 28（5）：1018,1995

動注療法の安全性

穿刺部の出血報告なし

胃・十二指腸の動脈への抗生剤流入による潰瘍形成なし

高濃度抗生剤投与による肝機能障害なし

【本日のスケジュール】

・症例検討

・当院における肝膿瘍

・肝膿瘍とは？

・肝膿瘍治療の現在

・Take Home Message

【Take Home Message】

・肝膿瘍に対しまず抗菌薬投与と穿刺ドレナージ法を！

・多発性もしくは多房性の場合は肝動注療法の併用を！

ご清聴ありがとうございました

【小松らの研究】

日消外会誌 28（5）：1014・1015,1995

単発単房性 21例 ：抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ で全例有効

単発多房性 13例 ：抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ で3例有効

抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ ＋ 肝動注療法 で10例有効

多発単房性 12例 ：抗菌薬のみで1例有効

抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ で1例有効

抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ ＋ 肝動注療法 で10例有効

多発多房性 4例 ：抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ で1例有効

抗菌薬 ＋ 穿刺ドレナージ ＋ 肝動注療法 で3例有効