服薬記録 - 大鵬薬品工業株式会社 · 2020. 1. 10. · こんなときは...
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ティーエスワン®を服用される方ヘ
服薬記録
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こんなときはがまんしないで連絡を
次のような症状があるときは、担当の医師へ連絡してください。症状や重症度から、対処法を考えます。
本冊子の内容を許可なしに引用・複製することを禁じます。
CHECK SHEET
このような症状はありませんか?
□ 発熱、感染症 38℃以上の熱
□ 下痢 激しい下痢、下痢が長く続く、 排便回数(1日4回以上)の増加
□ 口内炎 広い範囲に痛みがある(食事がとれない)
□ 飲み始めて数日以内に下痢と口内炎が同時にあらわれる
□ 吐き気・嘔吐 症状が強い、長く続く(食事がとれない)
■ がまんしないで連絡をしてください
○医療機関名
○担当医師名
TEL:
○緊急連絡先
○担当医師名
TEL
携帯電話
TS-1に関する情報は以下のホームページでも紹介しています。http://ts-1.jp
*①~⑧以外の症状が出た場合には 直接症状をご記入ください。
副作用の症状
次のような症状があった場合は、お薬の副作用「その他」の欄に番号を記載しておきましょう。
■かぜのような症状①熱が出る、のどが痛む、 せきが出る
■おなかの症状②下痢、おなかが痛い
■皮膚や目の症状③色素沈着、皮膚のかゆみ
④皮膚や目が黄色くなる
⑤皮下にあざができる (紫色・赤色)
⑥涙が出る、目が痛い
■尿の変化、出血⑦尿が茶色っぽくなる、血尿、 血便
⑧鼻や歯ぐきの出血
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★38℃以上の発熱、体重の低下、1日4回以上の下痢、皮疹(発疹)、息切れ・ 空咳があらわれたときは、すぐ医師に相談しましょう。
あなたの治療内容と投与スケジュール
錠包
カプセルティーエスワン
□OD錠□顆粒□カプセル
□20mg□25mg
月 日 ~ 月 日朝 / 夕食後 朝 / 夕食後
月 日~ 月 日 月 日~ 月 日
月 日~ 月 日 月 日~ 月 日
月 日 ~ 月 日
薬の名前
併用薬
剤形 1回服用量 投与日 休薬 メモ欄
治療日記
あな
治療
ティーエスワン
日付(月/日)
★体温(℃)★体重(kg)食事の量(%)
併用する薬
いつもどおり動ける動けるが、つらい動けない
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
食欲不振吐き気・嘔吐(回)★排便(回)口内炎
★皮疹(発疹)★息切れ・空咳
朝食後夕食後
錠包
カプセルお薬の記録
その他(副作用の番号)
その他
消化器の症状
お薬の副作用
体調の記録
/ / / / / / / / / / / / / /
気づいたこと困ったこと
不安なこと悩んでいること
検査結果
飲み残しの薬の数
体調の程度をチェックしましょう
次回診察時に担当の医師、看護師や薬剤師に質問したいことなどをメモしておきましょう
治療開始時に食べていた量を100%とした場合の食事量を記入しましょう
病院で検査結果を教えてもらったら記入しておきましょう
体重は定期的にはかりましょう
このページが終わるときに手元に残っているティーエスワンの数を記入しましょう
「吐き気・嘔吐」「排便」は1日の回数を記入しましょう
その他の副作用について、右表から該当する番号を選んで記入しましょう
裏表紙の折り返しを開いてお使いください
治療日記 【記入例1:ティーエスワン単独治療】発熱時は検温し、しっかり記録しましょう
ティーエスワンは服用数を記入しましょう
ティーエスワンの服用情報を記入しましょう
医師、薬剤師から説明を受けた併用薬を記入してください
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こんなときはがまんしないで連絡を
次のような症状があるときは、担当の医師へ連絡してください。症状や重症度から、対処法を考えます。
本冊子の内容を許可なしに引用・複製することを禁じます。
CHECK SHEET
このような症状はありませんか?
□ 発熱、感染症 38℃以上の熱
□ 下痢 激しい下痢、下痢が長く続く、 排便回数(1日4回以上)の増加
□ 口内炎 広い範囲に痛みがある(食事がとれない)
□ 飲み始めて数日以内に下痢と口内炎が同時にあらわれる
□ 吐き気・嘔吐 症状が強い、長く続く(食事がとれない)
■ がまんしないで連絡をしてください
○医療機関名
○担当医師名
TEL:
○緊急連絡先
○担当医師名
TEL
携帯電話
TS-1に関する情報は以下のホームページでも紹介しています。http://ts-1.jp
*①~⑧以外の症状が出た場合には 直接症状をご記入ください。
副作用の症状
次のような症状があった場合は、お薬の副作用「その他」の欄に番号を記載しておきましょう。
■かぜのような症状①熱が出る、のどが痛む、 せきが出る
■おなかの症状②下痢、おなかが痛い
■皮膚や目の症状③色素沈着、皮膚のかゆみ
④皮膚や目が黄色くなる
⑤皮下にあざができる (紫色・赤色)
⑥涙が出る、目が痛い
■尿の変化、出血⑦尿が茶色っぽくなる、血尿、 血便
⑧鼻や歯ぐきの出血
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★38℃以上の発熱、体重の低下、1日4回以上の下痢、皮疹(発疹)、息切れ・ 空咳があらわれたときは、すぐ医師に相談しましょう。
あなたの治療内容と投与スケジュール
錠包
カプセルティーエスワン
□OD錠□顆粒□カプセル
□20mg□25mg
月 日 ~ 月 日朝 / 夕食後 朝 / 夕食後
月 日~ 月 日 月 日~ 月 日
月 日~ 月 日 月 日~ 月 日
月 日 ~ 月 日
薬の名前
併用薬
剤形 1回服用量 投与日 休薬 メモ欄
治療日記
あな
治療
ティーエスワン
日付(月/日)
★体温(℃)★体重(kg)食事の量(%)
併用する薬
いつもどおり動ける動けるが、つらい動けない
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
食欲不振吐き気・嘔吐(回)★排便(回)口内炎
★皮疹(発疹)★息切れ・空咳
朝食後夕食後
錠包
カプセルお薬の記録
その他(副作用の番号)
その他
消化器の症状
お薬の副作用
体調の記録
/ / / / / / / / / / / / / /
気づいたこと困ったこと
不安なこと悩んでいること
検査結果
飲み残しの薬の数
併用する薬(抗がん剤)について書きましょう
併用している薬の投与日に印をつけましょう
体調の程度をチェックしましょう
病院で検査結果を教えてもらったら記入しておきましょう
体重は定期的にはかりましょう
「吐き気・嘔吐」「排便」は1日の回数を記入しましょう
その他の副作用について、右表から該当する番号を選んで記入しましょう
医師、薬剤師から説明を受けた併用薬(抗がん剤)を記入してください
治療日記 【記入例2:ティーエスワン併用治療】
発熱時は検温し、しっかり記録しましょう
ティーエスワンは服用数を記入しましょう
ティーエスワンの服用情報を記入しましょう
このページが終わるときに手元に残っているティーエスワンの数を記入しましょう
次回診察時に担当の医師、看護師や薬剤師に質問したいことなどをメモしておきましょう
治療開始時に食べていた量を100%とした場合の食事量を記入しましょう
裏表紙の折り返しを開いてお使いください
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★38℃以上の発熱、体重の低下、1日4回以上の下痢、皮疹(発疹)、息切れ・ 空咳があらわれたときは、すぐ医師に相談しましょう。
あなたの治療内容と投与スケジュール
錠包
カプセルティーエスワン
□OD錠□顆粒□カプセル
□20mg□25mg
月 日 ~ 月 日朝 / 夕食後 朝 / 夕食後
月 日~ 月 日 月 日~ 月 日
月 日~ 月 日 月 日~ 月 日
月 日 ~ 月 日
薬の名前
併用薬
剤形 1回服 用量 投与日 休薬 メモ欄
治療日記
ティーエスワン
日付(月/日)
★体温(℃)★体重(kg)食事の量(%)
併用する薬
いつもどおり動ける動けるが、つらい動けない
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
食欲不振吐き気・嘔吐(回)★排便(回)口内炎
★皮疹(発疹)★息切れ・空咳
朝食後夕食後
錠包
カプセルお薬の記録
その他(副作用の番号)
その他
消化器の症状
お薬の副作用
体調の記録
/ / / / / / / / / / / / / /
気づいたこと困ったこと
不安なこと悩んでいること
検査結果
飲み残しの薬の数
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副作用の症状 発現した日 対処法 対処後の様子
副作用の記録 今後の治療の参考のために、どのような副作用の症状が、どの時期に発現して、どのように対処したのか、その対処法は良かったのか、どう改善したらよいのかなどをメモしておきましょう。副作用の症状 発現した日 対処法 対処後の様子
副作用の記録 【記入例】
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気になる症状を具体的に記録しておきましょう
症状があらわれた日付に加えて、ティーエスワンを服用して何日目かも記録しておきましょう
対処法を詳しく記録しておきましょう
対処後の様子を記録しておきましょう
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副作用の症状 発現した日 対処法 対処後の様子
副作用の記録 今後の治療の参考のために、どのような副作用の症状が、どの時期に発現して、どのように対処したのか、その対処法は良かったのか、どう改善したらよいのかなどをメモしておきましょう。副作用の症状 発現した日 対処法 対処後の様子
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次回診察日 月 日 次回診察日 月 日
疑問・不安解消メモ 担当の医師、看護師、薬剤師に質問したいことや伝えたいことをメモしておくと、診察時にあわてずにすみます。また、そのときに説明されたことをメモしておくと、同じことで困ったときにスムーズに対応できます。
質問したいこと、伝えたいこと
質問に対するアドバイス
アドバイス後の対応
質問したいこと、伝えたいこと
質問に対するアドバイス
アドバイス後の対応
疑問・不安解消メモ 【記入例】
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次回の診察日に担当の医師、看護師、薬剤師に質問したいこと、伝えたいことを思いついたら、メモしておきましょう
上記のことを質問したり、伝えた際にアドバイスされたことをメモしておきましょう
上記のアドバイスの後にとった対応をメモしておきましょう
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次回診察日 月 日 次回診察日 月 日
疑問・不安解消メモ 担当の医師、看護師、薬剤師に質問したいことや伝えたいことをメモしておくと、診察時にあわてずにすみます。また、そのときに説明されたことをメモしておくと、同じことで困ったときにスムーズに対応できます。
質問したいこと、伝えたいこと
質問に対するアドバイス
アドバイス後の対応
質問したいこと、伝えたいこと
質問に対するアドバイス
アドバイス後の対応
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わたしの情報 治療中に他の薬を使うと、効果に影響を及ぼしたり、思わぬ副作用があらわれることがあります。あなたがこれまでにどのような治療を受け、どのような薬を使っていたかという情報が非常に大切になります。
現在治療中の他の病気 今までに薬を使用して副作用やアレルギーを経験したことがありますか?
今までに食べ物でアレルギーを経験したことがありますか?
市販薬・サプリメント・健康食品・民間療法の利用
ない
ある
病名 :
治療の内容薬の名前 :
治療開始時期 : 年 月 ~
病名 :
治療の内容薬の名前 :
治療開始時期 : 年 月 ~
既往歴(今までにかかったことのある病気)
ない
ある
病名 :
治療の内容薬の名前 :
治療期間 : 年 月 ~ 年 月
病名 :
治療の内容薬の名前 :
治療期間 : 年 月 ~ 年 月
ない
ある
どのような薬ですか?(症状は? いつ頃ですか?)
何の食べ物ですか?ない
ある 卵
乳製品
その他( )
魚介類 酒類 今もある
今はない
( 歳頃)
いつ頃ですか?
ない
ある
使っている物・費用など
●市販薬・サプリメント・健康食品・民間療法の利用についても、 ひと月にかかるおおよその費用とあわせて記入しておきましょう。
ある にチェック をされた方は医療スタッフに相談しましょう。
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こんなときはがまんしないで連絡を
次のような症状があるときは、担当の医師へ連絡してください。症状や重症度から、対処法を考えます。
本冊子の内容を許可なしに引用・複製することを禁じます。
CHECK SHEET
このような症状はありませんか?
□ 発熱、感染症 38℃以上の熱
□ 下痢 激しい下痢、下痢が長く続く、 1日の排便回数がふだんよりも 4回以上増加
□ 口内炎 広い範囲に痛みがある(食事がとれない)
□ 飲み始めて数日以内に下痢と口内炎が同時にあらわれる
□ 吐き気・嘔吐 症状が強い、長く続く(食事がとれない)
■ がまんしないで連絡をしてください
○医療機関名
○担当医師名
TEL:
○緊急連絡先
○担当医師名
TEL
携帯電話
TS-1に関する情報は以下のホームページでも紹介しています。http://ts-1.jp
*①~⑧以外の症状が出た場合には 直接症状をご記入ください。
副作用の症状
次のような症状があった場合は、お薬の副作用「その他」の欄に番号を記載しておきましょう。
■かぜのような症状①熱が出る、のどが痛む、 せきが出る
■おなかの症状②下痢、おなかが痛い
■皮膚や目の症状③色素沈着、皮膚のかゆみ
④皮膚や目が黄色くなる
⑤皮下にあざができる (紫色・赤色)
⑥涙が出る、目が痛い
■尿の変化、出血⑦尿が茶色っぽくなる、血尿、 血便
⑧鼻や歯ぐきの出血
〒101-8444 東京都千代田区神田錦町1-27 TEL.0120-20-4527 http://www.taiho.co.jp/
製造販売元資料請求先
(医薬品情報課)
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