横 浜 市 瀬 谷 区 地 域 ケ ア プ ラ ザ

指 定 管 理 者 の 応 募 関 係 書 類 （ 表 紙 ）１ 　 提 出 書 類 は 、 本 表 紙 の □ 欄 に 確 認 し た 旨 の

レ 印 を 記 入 し 、 各 書 類 に は ペ ー ジ 数 及 び イ ンデ ッ ク ス を 付 け て く だ さ い 。

２ 　 用 紙 サ イ ズ に つ い て 、 原 本 で 用 紙 サ イ ズ が決 ま っ て い る も の 以 外 は 、 Ａ ４ サ イ ズ に 統 一し 、 文 字 は 明 瞭 な も の を 提 出 し て く だ さ い 。

３ 　 提 出 書 類 に は 本 表 紙 を つ け 、 ア か ら 順 に 並べ 、 原 本 １ 部 、 写 し を １ ８ 部 提 出 し て く だ さい 。

な お 、 写 し の 書 類 の う ち １ ７ 部 は フ ァ イ ル綴 り と し 、 １ 部 に つ い て は 、 フ ァ イ ル は ホ チキ ス 等 で 留 め ず 、 ク リ ッ プ 留 め で 提 出 し て くだ さ い 。

４ 　 事 業 計 画 書 （ 様 式 ２ ） に お い て は 、 業 務 の工 夫 等 に つ い て 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さい 。 な お 、 別 紙 資 料 の 提 出 は 認 め ま せ ん 。

法人名

確認欄

提 出 書 類 名

ｲ ﾝﾃ ﾞ ｯ番ｸ ｽ

号

□ ア 　 横 浜 市 〇 〇 地 域 ケ ア プ ラ ザ 　 指定 管 理 者 の 応 募 関 係 書 類 ( 表 紙 ) －

□ イ 　 指 定 申 請 書 （ 様 式 １ ） １

□ ウ 　 事 業 計 画 書 （ 様 式 ２ ） ２

□エ 　 指 定 管 理 料 提 案 書 及 び 収 支 予 算

書 （ 様 式 ３ ） ３

□ オ 　 法 人 の 概 要 （ 様 式 ４ ） ４

□ カ － １ 　 申 請 法 人 役 員 名 簿 （ 様 式５ ）

５－１

　 □

カ － ２ 　 県 警 照 会 用 エ ク セ ル フ ァ イル （ デ ー タ に よ る 提 出 ）

５－２

□ キ 　 欠 格 事 項 に 該 当 し な い 宣 誓 書 ６

（ 様 式 ６ ）

□ ク 　 応 募 資 格 に 該 当 す る 宣 誓 書 （ 様式 ７ ）

７

□ ケ 　 定 款 、 そ の 他 こ れ に 類 す る 書 類 ８

□ コ 　 法 人 の 登 記 事 項 証 明 書 ９

□

サ 　 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 する 事 業 年 度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業計 画 書 並 び に 前 事 業 年 度 の 収 支 計算 書 及 び 事 業 報 告 書 （ 様 式 自 由 ）【 ※ １ 】

10

□

シ － １ 　 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の属 す る 事 業 年 度 の 前 事 業 年 度 まで 、 直 近 ３ か 年 度 分 の 貸 借 対 照表 、 財 産 目 録 、 損 益 計 算 書 等 【 ※ ２ 】

11-1

□ シ － ２ 　 シ － １ の エ ク セ ル フ ァ イ ル 11-2

□

ス 　 税 務 署 発 行 の 納 税 証 明 書 「 そ の３ の ３ 」 （ 法 人 税 ・ 消 費 税 及 び 地方 消 費 税 に つ い て 未 納 税 額 の 無 い証 明 書 ）

12

□

セ 　 法 人 税 及 び 法 人 市 民 税 の 課 税 対象 と な る 収 益 事 業 等 を 実 施 し て いな い こ と の 宣 誓 書 （ 様 式 ８ ） 　 ※該 当 の 場 合 の み

13-1

□ ソ 　 横 浜 市 税 の 納 税 状 況 調 査 の 同 意書 （ 様 式 ９ ）

13-2

□

タ 　 労 働 保 険 （ 労 災 ・ 雇 用 ） の 加 入を 確 認 で き る 書 類 ： 労 働 局 、 労 働基 準 監 督 署 又 は 労 働 保 険 事 務 組 合発 行 の 労 働 保 険 料 の 領 収 書 の 写 し（ 直 近 の １ 回 分 ） 等

14

□

チ 　 健 康 保 険 の 加 入 を 確 認 で き る 書類 ： 年 金 事 務 所 又 は 健 康 保 険 組 合発 行 の 健 康 保 険 料 の 領 収 書 の 写 し（ 直 近 の １ 回 分 ）

15

□

ツ 　 厚 生 年 金 保 険 の 加 入 を 確 認 で きる 書 類 ： 年 金 事 務 所 又 は 健 康 保 険組 合 発 行 の 厚 生 年 金 保 険 料 の 領 収書 の 写 し （ 直 近 １ 回 分 ） 等

16-1

□ 　 　 ※ 加 入 の 必 要 が な い た め 、 タ ・チ ・ ツ の い ず れ か の 領 収 書 の 写 し等 の 提 出 が で き な い 場 合 は 、 「 労働 保 険 ・ 健 康 保 険 ・ 厚 生 年 金 保 険の 加 入 の 必 要 が な い こ と に つ い て

16-2

1

の 申 出 書 」 （ 様 式 10 ） を 提 出 し てく だ さ い 。

□テ 　 法 人 の 現 在 の 組 織 、 人 事 体 制 を示 す 人 事 労 務 関 係 の 書 類 （ 就 業 規則 、 給 与 規 定 等 ）

17

□ ト 　 設 立 趣 旨 、 事 業 内 容 の パ ン フ レッ ト な ど 法 人 の 概 要 が わ か る も の

18

【 ※ １ 】 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 す る 事 業年 度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業 計 画 書 並 び に 前 事 業年 度 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告 書（ 提 出 日 時 点 で 前 年 度 の 決 算 が 確 定 し て い な い場 合 は 、 １ 年 度 前 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告書 ）

＜ 法 人 の 事 業 年 度 が ４ 月 か ら ３ 月 の 場 合 ＞平 成 26 年 度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業 計 画 書 並 び に平 成 25 年 度 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告 書（ 提 出 日 時 点 で 前 年 度 の 決 算 が 確 定 し て い な い場 合 は 、 平 成 25 年 度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業 計 画書 並 び に 平 成 24 年 度 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告書 ）

【 ※ ２ 】 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 す る 事 業年 度 の 前 事 業 年 度 ま で 、 直 近 ３ か 年 度 分 の 貸 借対 照 表 、 財 産 目 録 、 損 益 計 算 書 等

（ 提 出 日 時 点 で 前 年 度 の 決 算 が 確 定 し て い ない 場 合 は 、 各 １ 年 度 前 の 書 類 ）

＜ 法 人 の 事 業 年 度 が ４ 月 か ら ３ 月 の 場 合 ＞平 成 25 年 度 ・ 平 成 24 年 度 ・ 平 成 23 年 度 の 貸 借 対照 表 、 財 産 目 録 、 損 益 計 算 書（ 提 出 日 時 点 で 前 年 度 の 決 算 が 確 定 し て い な い場 合 は 、 平 成 24 年 度 ・ 平 成 23 年 度 ・ 平 成 22 年 度の 貸 借 対 照 表 、 財 産 目 録 、 損 益 計 算 書 ）

　

2

様 式 １

指 　 定 　 申 　 請 　 書　 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　

　 ( 申 請 先 )

　 横 浜 市 瀬 谷 区 長所 在 地

申 請 者 　 法 人 名 代 表 者 氏 名

㊞　次 の 地 域 ケ ア プ ラ ザ 施 設 の 指 定 管 理 者 の 指 定

を 受 け た い の で 、 申 請 し ま す 。

横 浜 市 　 　 　 　 　 　 地 域 ケ ア プ ラ ザ

( 注 意 ) 　 申 請 に 際 し て は 、 次 の 書 類 を 添 付 し てく だ さ い 。　 (1) 　 事 業 計 画 書

　 (2) 　 定 款 そ の 他 こ れ に 準 ず る 書 類

　 (3) 　 法 人 の 登 記 事 項 証 明 書

　 (4) 　 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 す る 事 業 年

度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業 計 画 書 並 び に 前 事 業

年 度 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告 書

　 (5) 　 当 該 プ ラ ザ の 管 理 に 関 す る 業 務 の 収 支 予

算 書

　 (6) 　 そ の 他 区 長 が 必 要 と 認 め る も の

(A4)

3

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ １ ／ ９ ）

１ 　 運 営 ビ ジ ョ ン(1) 　 地 域 に お け る 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 役 割

地 域 ケ ア プ ラ ザ 周 辺 地 域 の 状 況 ・ 課 題 を 把 握す る と と も に 、 地 域 の 将 来 像 を 踏 ま え 、 区 の施 策 を 十 分 に 理 解 し た う え で 、 指 定 管 理 者 とし て 行 う べ き 取 組 に つ い て 記 載 し て く だ さい 。

(2) 　 応 募 理 由

当 該 地 域 ケ ア プ ラ ザ に 応 募 し た 理 由 に つ いて 、 記 載 し て く だ さ い 。

２ 　 法 人 の 状 況(1) 　 法 人 の 理 念 ・ 基 本 方 針 ・ 業 務 実 績 等 に つい て法 人 の 理 念 や 基 本 方 針 、 業 務 実 績 等 に つ いて 、 記 載 し て く だ さ い 。ま た 、 法 人 の 理 念 や 基 本 方 針 の 職 員 へ の 伝 え方 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

(2) 　 財 務 状 況 に つ い て

予 算 の 執 行 状 況 、 法 人 税 等 の 滞 納 の 有 無 、 財

4

政 状 況 の 健 全 性 、 安 定 し た 経 営 が で き る 基 盤等 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ ２ ／ ９ ）

３ 　 職 員 配 置 ・ 育 成(1) 　 所 長 及 び 職 員 の 確 保 、 配 置

地 域 ケ ア プ ラ ザ を 運 営 し て い く 上 で 、 所 長（ 予 定 者 ） 及 び 必 要 な 職 員 の 確 保 、 適 正 な 配置 に つ い て 、 そ の 考 え を 記 載 し て く だ さ い 。

(2) 　 育 成 ・ 研 修

地 域 ケ ア プ ラ ザ の 機 能 を 発 揮 す る た め の 、 人材 育 成 及 び 研 修 計 画 に つ い て 、 記 載 し て く ださ い 。

４ 　 施 設 の 管 理 ・ 運 営

5

(1) 　 施 設 及 び 設 備 の 維 持 保 全 及 び 管 理 ・ 小 破修 繕 の 取 組利 用 者 が 施 設 を 快 適 ・ 安 全 に 利 用 す る た めの 、 施 設 ・ 設 備 の 保 守 ・ 管 理 に 関 す る 考 え 方を 記 載 し て く だ さ い 。

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ ３ ／ ９ ）

(2) 　 事 故 防 止 体 制 ・ 緊 急 時 の 対 応 及 び 防 災 に 対す る 取 組事 故 防 止 策 に 関 す る 意 識 ・ 対 応 方 針 、 防 犯 ・ 防災 へ の 取 組 に つ い て 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さい 。 ま た 、 災 害 発 生 時 を 見 据 え 、 特 別 避 難 場 所と し て の 運 営 に 対 す る 考 え 方 や 、 地 域 と 連 携 した 日 常 的 な 防 災 へ の 取 組 に つ い て 記 載 し て く ださ い 。

(3) 　 利 用 者 の ニ ー ズ ・ 要 望 ・ 苦 情 へ の 対 応

利 用 者 の ニ ー ズ を ど の よ う に 把 握 し 、 改 善 して い く の か 。 ま た 要 望 や 苦 情 を 受 け て 迅 速 な対 応 が で き る 仕 組 み に つ い て 、 具 体 的 に 記 載し て く だ さ い 。

6

(4) 　 個 人 情 報 保 護 ・ 情 報 公 開 人 権 、 尊 重 へ の取 組個 人 情 報 の 保 護 や 法 人 の 運 営 状 況 等 の 公 開 、人 権 尊 重 へ の 取 組 に つ い て 、 具 体 的 に 記 載 して く だ さ い 。

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ ４ ／ ９ ） (5) 　 環 境 へ の 配 慮 、 市 内 中 小 企 業 優 先 発 注 など 、 本 市 の 重 要 施 策 を 踏 ま え た 取 組環 境 へ の 配 慮 や 市 内 中 小 企 業 優 先 発 注 な ど に対 す る 考 え 方 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

５ 　 事 業(1) 　 全 部 門 共 通 ア 　 施 設 の 利 用 促 進

地 域 ケ ア プ ラ ザ 全 部 門 の 稼 働 率 向 上 の た め の

7

対 策 や 効 率 的 な 施 設 貸 出 の 方 法 、 利 用 者 の ため に 有 益 な 情 報 提 供 を 行 う 方 法 に つ い て 、 その 効 果 も 含 め 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

イ 　 総 合 相 談 （ 高 齢 者 ・ こ ど も ・ 障 害 者 等 の分 野 の 情 報 提 供 ）高 齢 者 ・ こ ど も ・ 障 害 者 等 の 分 野 に 関 す る 情報 提 供 の 取 組 に つ い て の 考 え 、 提 供 手 法 に つい て 記 載 し て く だ さ い 。

ウ 　 各 部 門 の 連 携 及 び 関 連 施 設 ( 地 区 セ ン タ ー等 ) と の 連 携ケ ア プ ラ ザ の 役 割 を 果 た す た め 、 各 部 門 や 関 連施 設 と の 情 報 共 有 や 、 円 滑 か つ 効 率 的 な 管 理 運営 に 対 す る 考 え 方 を 記 載 し て く だ さ い 。

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ ５ ／ ９ ） エ 　 地 域 福 祉 保 健 ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築

ど の よ う に 地 域 の 関 連 団 体 や 関 連 機 関 と の 情報 共 有 や ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 を 図 り 、 ど の よ うな 地 域 を 目 指 し た い か 記 載 し て く だ さ い 。

8

オ 　 区 行 政 と の 協 働

地 域 福 祉 保 健 計 画 、 区 政 運 営 方 針 、 区 の 事 業等 を 踏 ま え た う え で 、 区 行 政 と の 連 携 に つ いて 具 体 的 な 取 組 を 記 載 し て く だ さ い 。

カ 　 ボ ラ ン テ ィ ア の 育 成 及 び コ ー デ ィ ネ ー ト

ケ ア プ ラ ザ 全 部 門 と 連 携 し 、 ボ ラ ン テ ィ ア 登録 、 育 成 、 及 び コ ー デ ィ ネ ー ト に つ い て 、 どの よ う な 手 法 で 取 組 む の か 記 載 し て く だ さい 。

キ 　 公 正 中 立 性 の 確 保

市 民 ・ 団 体 ・ 自 法 人 を 含 め た 介 護 保 険 サ ー ビス 事 業 者 等 に 対 し て 、 公 正 中 立 な 対 応 を 図 るた め の 取 組 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

9

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ ６ ／ ９ ）

(2) 　 地 域 活 動 交 流 部 門

ア 　 自 主 企 画 事 業

高 齢 者 ・ こ ど も ・ 障 害 者 等 の 分 野 そ れ ぞ れ の福 祉 保 健 活 動 の 開 発 ・ 実 施 及 び 自 主 活 動 化 への 取 組 に つ い て 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さい 。

イ 　 福 祉 保 健 活 動 団 体 等 が 活 動 す る 場 の 提 供

地 域 住 民 の 福 祉 ・ 保 健 活 動 団 体 が 活 動 す る 場の 提 供 に つ い て 、 利 用 促 進 を 図 る た め の 具 体的 な 取 組 を 記 載 し て く だ さ い 。

ウ 　 福 祉 保 健 活 動 等 に 関 す る 情 報 収 集 及 び 情報 提 供地 域 に お け る 福 祉 保 健 活 動 団 体 や 人 材 等 の 情報 収 集 及 び 情 報 提 供 に つ い て 具 体 的 に 記 載 して く だ さ い 。

10

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ ７ ／ ９ ）

(3) 　 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 部 門

ア 　 包 括 的 支 援 事 業

地 域 性 を 踏 ま え た 上 で 、 地 域 包 括 支 援 セ ン ター の 基 本 機 能 を ど の よ う に 展 開 し て い く か 、具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。( ｱ ) 総 合 相 談 支 援

( ｲ ) 権 利 擁 護 事 業

( ｳ ) 包 括 的 ・ 継 続 的 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 支 援 事 業

( ｴ ) 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト

イ 　 多 職 種 協 働 に よ る 地 域 包 括 支 援 ネ ッ ト ワー ク の 構 築包 括 的 支 援 事 業 を 効 果 的 に 実 施 す る た め に 、介 護 サ ー ビ ス に 限 ら ず 、 地 域 の 保 健 ・ 福 祉 ・医 療 サ ー ビ ス や ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 、 イ ン フ ォ

11

ー マ ル サ ー ビ ス 等 の 社 会 資 源 が 有 機 的 に 連 携で き る た め の ネ ッ ト ワ ー ク づ く り を ど の よ うに 行 っ て い く か を 記 載 し て く だ さ い 。

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ ８ ／ ９ ）

(4) 　 介 護 保 険 事 業 部 門ア 　 介 護 予 防 事 業介護予防に関する普及啓発や地域活動支援等の介護予防事業をどのように展開していくか具体的に記載してください。

イ 　 介 護 予 防 支 援 事 業

介 護 予 防 支 援 事 業 に 係 る 人 員 の 確 保 ・ 育 成 、指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 へ の 業 務 委 託 に つ いて の 考 え 方 、 介 護 予 防 を す す め る た め の 計 画に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

12

ウ 　 居 宅 介 護 支 援 事 業

公 の 施 設 に お け る 事 業 提 供 で あ る こ と を 踏 まえ 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 に つ い て 、 介 護 予 防 支援 事 業 者 と の 連 携 体 制 も 踏 ま え て 記 載 し て くだ さ い 。

エ 　 通 所 介 護 、 介 護 予 防 通 所 介 護 、 認 知 症 対応 型 通 所 介 護 等 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業

（ ＊ 実 施 施 設 の み ）サ ー ビ ス メ ニ ュ ー 及 び 運 営 方 針 に つ い て 、 具体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

様 式 ２ 　 事 業 計 画 書 （ ９ ／ ９ ）

６ 　 収 支 計 画 及 び 指 定 管 理 料(1) 　 指 定 管 理 料 の 額 及 び 施 設 の 課 題 等 に 応 じた 費 用 配 分収 支 計 画 、 利 用 者 サ ー ビ ス の た め の 経 費 に 対す る 考 え 方 に つ い て 、 施 設 の 特 性 を 踏 ま え て記 載 し て く だ さ い 。

(2) 　 利 用 料 金 の 収 支 の 活 用 及 び 運 営 費 の 効 率性

13

利 用 料 金 の 収 支 の 活 用 や 運 営 費 等 に つ い て 低額 に 抑 え る 工 夫 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

７ 　 前 期 の 指 定 管 理 業 務 の 実 績 （ 現 在 の 指 定 管理 者 の み 記 載 し て く だ さ い 。 ）

前 期 の 指 定 管 理 期 間 に お け る ケ ア プ ラ ザ 事 業の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。

14

様 式 ３

指 定 管 理 料 提 案 書 及 び 収 支 予 算 書 （ 　 　 　 　 地

域 ケ ア プ ラ ザ ）

● 記 載 す る 前 に 、 ＜ 説 明 資 料 ＞ 「 地 域 ケ ア プ ラザ の 指 定 管 理 料 の 提 案 書 等 に つ い て 」 を 一 読

の う え 、 記 載 を し て く だ さ い 。●消 費 税 は ８ ％ と し て 計 算 し て く だ さ い 。● 年 度 ご と に 提 案 額 が 異 な る 場 合 は 、 初 年 度 の指 定 管 理 料 に つ い て 記 載 し て 下 さ い 。

１ 　 指 定 管 理 料 提 案 書（ １ ） 地 域 ケ ア プ ラ ザ 運 営 事 業 （ 地 域 活 動 交 流事 等 ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 単 位 ：円 ）

項 目 積 算 根 拠 金 額

人 件 費（ 税抜 ）

内 訳（所長、コーディネーター、サブコーディネーター、その

他）

事 業 費（ 税込 ）

事 務 費（ 税込 ）

管 理 費（ 税込 ） ※１

・ 光 熱 水 費

・ 施 設 維 持 管 理 費 （ 各 種 保 守点 検 費 ）

消 費税 ・ 地

人 件 費 ×８ ％

15

方 消 費税

指 定 額運 営 協 議 会 42,000 円 　 小 破 修 繕費 474,000 円

516,000円

利 用 料金 の 活用

＜ 介 護 保 険 収 入 等 を 充 当 す る場 合 は 記 載 し て く だ さ い 。 ＞

△

施 設 使用 料 相当 額 ※２

△

合 計

※ １ 　 小 破 修 繕 費 （ 及 び 建 築 基 準 法 第 12 条 に 伴う 点 検 費 用 ） は 除 く 。※ ２ 　 指 定 管 理 業 務 に 通 所 系 サ ー ビ ス が 含 ま れる 場 合 の み 記 入 し て 下 さ い 。

（ ２ ） 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 事 業　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

（ 単 位 ： 円 ）項 目 積 算 根 拠 金 額

人 件 費（ 非 課税 ）

内 訳 （ 所 長 、 地 域 包 括 職 員 、そ の 他 ）

事 業 費（ 税込 ）

事 務 費（ 税込 ）

管 理 費（ 税込 ） ※

・ 光 熱 水 費

・ 施 設 維 持 管 理 費 （ 各 種 保 守点 検 費 ）

指 定 額協 力 医 謝 金 756,000 円 　 　 小 破修 繕 費 126,000 円

882,000円

利 用 料 ＜ 介 護 保 険 収 入 等 を 充 当 す る △

16

金 の 活用

場 合 は 記 載 し て く だ さ い 。 ＞

合 計

※ 小 破 修 繕 費 （ 及 び 建 築 基 準 法 第 12 条 に 伴 う 点検 費 用 ） は 除 く 。

（ ３ ） 介 護 予 防 事 業　

（ 単 位 ： 円 ）項 目 積 算 根 拠 金 額

介 護 予防 事 業費

（ 税込 ）

●指 定 管 理 料 の 精 算 に つ い て指 定 管 理 料 に つ い て は 、 原 則 と し て 返 還 は求 め ま せ ん が 、 年 度 末 に 執 行 報 告 書 を 提 出 して い た だ き ま す 。

た だ し 、 常 勤 職 員 の 不 在 及 び 介 護 予 防 支 援の 兼 務 件 数 の 上 限 件 数 を 超 過 し て い る 場 合 や指 定 額 （ 運 営 協 議 会 経 費 は 除 く ） の 残 額 等 があ る 場 合 は 、 返 還 し て い た だ き ま す 。

２ 　 収 支 予 算 書

（ １ ） 収 支 予 算 書 の 記 載 に あ た っ て は 、 利 用 料金 制 事 業 （ 「 介 護 予 防 支 援 事 業 」 及 び 「 居宅 介 護 支 援 事 業 」 、 「 通 所 系 サ ー ビ ス 事業 」 ） も 含 め た 全 事 業 の 金 額 を 記 載 し て くだ さ い 。

（ ２ ） 横 浜 市 支 払 想 定 額 の 欄 に は 、 指 定 管 理 料提 案 書 に お い て 各 部 門 で 算 出 し た 「 合 計 」 を 記

載 し て く だ さ い 。（ ３ ） 利 用 料 金 収 入 に は 、 各 事 業 の 収 入 見 込 みを 記 載 し て く だ さ い 。

17

　 　 　 （ 単 位 ： 円 ）

項 目28 年

度29 年

度30 年

度31 年

度32 年

度

( Ａ ) 収 入 合 計

内訳

横 浜市 支払 想定 額

合 計

地 域 ケ ア

プ ラ ザ 運

営 事 業

地 域 包 括

支 援 セ ン

タ ー 事 業

介 護 予 防

事 業

利 用料 金収 入

介 護 予 防

支 援 事 業

居 宅 介 護

支 援 事 業

通 所 系 サ

ー ビ ス 事

業

そ の 他 収 入

( Ｂ ) 支 出 合 計

内訳

人 件 費

事 業 費

事 務 費

管 理 費

消 費 税 等

そ の 他

( Ａ － Ｂ ) 収 支

18

＜説明資料＞地域ケアプラザの指定管理料の提案書等について

※ 　 指 定 管 理 料 は 提 案 額 を 基 に 、 横 浜 市 の 予 算 の範 囲 内 で 協 定 に て 定 め ま す 。

※ 　 積 算 を 行 う に あ た っ て 使 用 し た 計 算 式 や 積 算根 拠 な ど 、 別 に 提 出 で き る 資 料 が あ る 場 合 は 、あ わ せ て 提 出 し て く だ さ い 。

※ 　 指 定 管 理 料 は 、 地 域 活 動 交 流 部 門 ・ 地 域 包 括支 援 セ ン タ ー の 運 営 に 要 す る 経 費 （ 以 下 「 交流 ・ 包 括 運 営 経 費 」 と い い ま す 。 ） を 、 表 １ の上 限 額 （ 各 年 度 ［ 地 域 ケ ア プ ラ ザ 運 営 事 業 費 、地 域 包 括 支 援 事 業 費 、 介 護 予 防 事 業 費 ］ ・ 年額 ） の 範 囲 で 交 付 し ま す 。

　 　 な お 、 表 １ の 上 限 額 は 、 通 所 介 護 事 業 を 実 施し て い る 二 ツ 橋 、 阿 久 和 、 中 屋 敷 、 下 瀬 谷 地 域ケ ア プ ラ ザ に お い て は 、 民 間 の 通 所 介 護 事 業 者が 自 ら 施 設 整 備 費 等 を 負 担 し て い る こ と を 考 慮し 、 民 間 事 業 者 と の 負 担 の 公 平 性 を 図 る た め 、地 域 ケ ア プ ラ ザ 運 営 費 か ら 通 所 介 護 利 用 部 分 に係 る 表 ２ の 施 設 使 用 料 相 当 額 を 控 除 し た 額 （ 年額 ） を 上 限 額 と し て い ま す 。 提 案 額 に つ い て も同 様 に 、 交 流 ・ 包 括 運 営 経 費 か ら 施 設 使 用 料 相当 額 を 控 除 し た 額 と し ま す 。 　

　 【 上 限 額 】 　 　 　 　 　 　 　 　 【 提 案 額 】

　 　

　 　 　 　 　 　 　 な お 、 下 限 額 は 、 地 域 活 動 交 流 事 業 5,480,000円 、 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 事 業 16,440,000円 と し ます 。＜ 表 １ 　 地 域 活 動 交 流 部 門 ・ 地 域 包 括 支 援 セ ンタ ー の 運 営 に 関 す る 経 費 の 上 限 額 ＞

施 設 名上 　 限 　 額

計 地 域 ケ ア プ ラ

ザ 運 営 事 業地 域 包 括 支 援

事 業介護予防事

業

二 ツ 橋 地 域ケ ア プ ラ ザ

41,040,500円

17,220,500円

23,669,000円

151,000 円

阿 久 和 地 域ケ ア プ ラ ザ

39,348,500円

15,714,500円

23,483,000円

　 151,000円

中 屋 敷 地 域ケ ア プ ラ ザ

37,823,000円

14,256,000円

23,416,000円

151,000 円

下 瀬 谷 地 域 39,185,000 15,332,000 23,702,000 151,00

19

施設使用料相当額

上 限 額

施設使用料相当額

提 案 額交流・包括運営経費

ケ ア プ ラ ザ 円 円 円 0 円二 ツ 橋 第 二

地 域 ケ ア プラ ザ

43,723,000円

19,754,000円

23,818,000円

151,000 円

　 ＜ 表 ２ 　 施 設 使 用 料 相 当 額 ＞

施 設 名 金 額

二 ツ 橋 地 域ケ ア プ ラ ザ

1,977,500円

阿 久 和 地 域ケ ア プ ラ ザ

2,782,500円

中 屋 敷 地 域ケ ア プ ラ ザ

3,990,000円

下 瀬 谷 地 域ケ ア プ ラ ザ

3,990,000円

※ 　 次 の 経 費 は 指 定 額 と し ま す 。　 　 ① 運 営 協 議 会 運 営 費 (42,000円 ) 、 ② 協 力 医 謝 金

(756,000 円 ) 、 ③ 小 破 修 繕 費 (600,000 円 )※ 　 過 去 ３ 年 間 の 管 理 費 実 績 （ 保 守 管 理 、 環 境 維持 管 理 費 ） を 参 考 に 添 付 し ま す 。

※ 　 管 理 費 に つ い て は 、 地 域 活 動 交 流 と 地 域 包 括支 援 セ ン タ ー の 按 分 は 、 ７ ９ 対 ２ １ と し ま す 。

※ 　 記 載 欄 の ス ペ ー ス が 不 足 し 、 記 載 困 難 な 場 合は 別 紙 （ 様 式 指 定 な し ） を 添 付 し て く だ さ い 。

※ 　 下 記 に 提 示 す る 条 件 や 内 容 に つ い て は 、 現 時点 で 想 定 さ れ て い る も の で あ り 、 指 定 期 間 開 始

　 ま で の 間 に 条 件 等 が 変 更 す る こ と が あ り ま す 。

●提 案 書 等 の 記 載 方 法 に つ い て　 提 案 書 の 記 載 に あ た っ て は 、 利 用 料 金 制 事業 （ 介 護 予 防 支 援 事 業 及 び 居 宅 介 護 支 援 事 業通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 ） の 収 支 の 活 用 を 考 慮 して 、 地 域 活 動 交 流 事 業 及 び 相 談 調 整 等 の 事 業（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 事 業 を 含 む 。 以 下「 相 談 調 整 等 の 事 業 」 と い う 。 ） に 要 す る 経費 を 記 載 し て く だ さ い 。

な お 、 収 支 予 算 書 の 記 載 に あ た っ て は 、 利 用料 金 制 事 業 も 含 め た 全 事 業 の 金 額 を 記 載 し てく だ さ い 。

ま た 、 上 記 の 利 用 料 金 制 事 業 に 関 し て は 、 介護 保 険 法 の 基 準 を 満 た し た 人 員 配 置 で 提 案 して く だ さ い 。

１ 　 人 件 費（ １ ） 所 長 （ 常 勤 １ 名 ）

ア 　 二 ツ 橋 ・ 阿 久 和 ・ 中 屋 敷 ・ 下 瀬 谷 地 域

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ケ ア プ ラ ザ 　※デイサービスあり地 域 ケ ア プ ラ ザ 全 体 を 統 括 す る 運 営 責 任

者 と し 、 専 従 と し ま す 。な お 、 所 長 の 人 件 費 に つ い て は 、 １ ／ ２

を 事 業 者 負 担 （ 介 護 報 酬 等 ） と さ せ て い ただ

き ま す の で 、 提 案 書 に は 、 １ ／ ２ の 人 件 費（ 地 域 活 動 交 流 1/8 、 地 域 包 括 3/8 で 按 分 して く だ さ い 。 ） を 計 上 し て く だ さ い 。

イ 　 二 ツ 橋 第 二 地 域 ケ ア プ ラ ザ 　※デイサービスなし地 域 ケ ア プ ラ ザ 全 体 を 統 括 す る 運 営 責 任

者 で す 。 所 長 の 人 件 費 に つ い て は 、 業 務 量 相　 　 　 当 額 分 （ 地 域 ケ ア プ ラ ザ 所 長 人 件 費 所 要額 の 総 額 の １ ／ ２ （ う ち 地 域 活 動 交 流 １ /8、 地

域 包 括 3/8 で 按 分 し て く だ さ い 。 ） ） と し ます 。 た だ し 各 部 門 の 適 切 な 実 施 を 前 提 に 地 域

活 動 交 流 部 門 、 介 護 予 防 支 援 （ 管 理 者 除く ） ま た は 居 宅 介 護 支 援 部 門 の い ず れ か の 常 勤

職 員 と の 兼 務 を 可 と し ま す 。

（ ２ ） 地 域 活 動 交 流 事 業ア 　 コ ー デ ィ ネ ー タ ー （ 常 勤 専 従 １ 名 以

上 ）地 域 活 動 交 流 事 業 を 実 施 す る 職 員 で あ る常 勤 １ 名 に つ い て は 専 従 と し 、 他 の 事 業（ 二 ツ 橋 第 二 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 場 合 は 、 所長 職 は 除 く 。 ） と の 兼 務 は 認 め な い こ と とし ま す 。 ま た 、 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 開 館 日 数 、開 館 時 間 等 を 考 慮 し 、 サ ブ コ ー デ ィ ネ ー ター 等 必 要 な 非 常 勤 職 員 数 を 見 込 ん で く だ さい 。

（ ３ ） 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 事 業 （ 包 括 的 支 援事 業 ） ※ 包 括 職 員 ３ 人 配 置

　 ア 　 保 健 師 そ の 他 こ れ に 準 ず る も の （ 常 勤専 従 １ 名 以 上 ）

　 イ 　 社 会 福 祉 士 そ の 他 こ れ に 準 ず る も の（ 常 勤 専 従 １ 名 以 上 ）

ウ 　 主 任 介 護 支 援 専 門 員 そ の 他 こ れ に 準 ずる も の （ 常 勤 専 従 １ 名 以 上 ）　 　 　 包 括 的 支 援 事 業 を 実 施 す る 職 員 に つ い て

は 、 介 護 保 険 法 施 行 規 則 で 定 め ら れ て い る条 件 を 満 た し て い る 職 員 を 配 置 す る こ と とし ま す 。

　 　 　 な お 、 法 令 で 定 め ら れ て い る よ う に 、 各

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職 種 と も 常 勤 １ 名 に つ い て は 専 従 と し 、 他の 事 業 と の 兼 務 は 認 め な い こ と と し ま す 。

　 　 　 ま た 、 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 人 件 費 につ い て は 、 担 当 圏 域 の 高 齢 者 数 が 概 ね 6,000人以 上 の 場 合 に は 追 加 の 人 件 費 （ 600人 ご と に548,000 円 ） を 別 途 加 算 し ま す 。 こ の 費 用 に つい て は 、 保 健 師 職 の 非 常 勤 職 員 等 を 配 置 して い な い 場 合 で あ っ て も 、 地 域 包 括 支 援 セン タ ー の 常 勤 職 員 の 超 過 勤 務 手 当 に 充 て るこ と も 認 め る こ と と し ま す 。

（ ４ ） 事 務 職 員 等 （ 必 要 に 応 じ て ）　 　 　 必 要 に 応 じ て 事 務 職 員 等 を 置 く こ と が でき る こ と と し ま す 。

施 設 の 運 営 に 対 す る 本 部 事 務 経 費 （ 労 務 、経 理 、 契 約 等 ） の 業 務 量 を 勘 案 し 、 提 案 額に 含 め て 計 上 す る こ と が で き ま す 。

※ 　 職 員 の 雇 用 に あ た っ て は 、 労 働 基 準 法そ の 他 の 労 働 関 係 法 規 を 遵 守 す る こ と と しま す 。

※ 　 職 員 配 置 に つ い て は 、 現 時 点 で の 法 令 、条 例 等 に 基 づ く 基 準 を 基 に 積 算 す る こ と とし 、 指 定 期 間 開 始 ま で に 職 員 の 配 置 基 準 や条 件 等 に 変 更 が あ っ た 場 合 に は 、 そ れ に 準ず る こ と と し ま す 。

※ 　 所 長 及 び 各 常 勤 職 種 に つ い て 、 や む を得 ず 不 在 が 生 じ た 場 合 は 、 不 在 期 間 に 応 じて 指 定 管 理 料 の 返 還 を 求 め ま す 。

※ 　 介 護 予 防 支 援 事 業 （ 注 １ ） 、 居 宅 介 護支 援 事 業 、 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 に か か る 人件 費 に つ い て は 、 利 用 料 金 制 （ 介 護 報 酬 等で 実 施 ） と し ま す 。（注１） 介護予防支援事業については、包括的支援事業が適切に実施されているこ

とを条件として、横浜市では、年間720件（居宅支援事業者への委託分を含む）まで、包括的支援事業に従事する三職種の兼務を認めています。（上限を

超える兼務は認めません。超過件数は、介護予防支援職員を別途雇用するものとします。万一、雇用できない場合、上限超過分は、介護報酬額の精算・返還

を求めます。）　　　 なお、上限の件数及び考え方は、指定管理期間中に変更する場合がありま

す。

２ 　 事 業 費事 業 費 に つ い て は 、 地 域 活 動 交 流 事 業 及 び相 談 調 整 等 の 事 業 を 実 施 す る た め に 必 要 な 事

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業 費 と し ま す 。 な お 、 記 載 の 際 は 以 下 の 点 に注 意 し て く だ さ い 。

（ １ ） 介 護 予 防 支 援 事 業 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 、通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 （ 民 設 デ イ 施 設 は 除く ） に か か る 事 業 費 に つ い て は 、 利 用 料 金制 （ 介 護 報 酬 等 で 実 施 ） と し ま す 。

（ ２ ） 地 域 活 動 交 流 事 業 自 主 事 業 に つ い て は 、利 用 者 か ら の 自 己 負 担 を 求 め る こ と が で きる も の と し ま す 。 た だ し 、 自 己 負 担 と し て求 め ら れ る も の は 、 材 料 費 、 講 師 謝 金 、 ボラ ン テ ィ ア 保 険 等 、 一 人 あ た り に か か っ た費 用 の 考 え 方 が 明 確 に な る も の の み と し 、光 熱 水 費 等 そ の 事 業 に か か っ た 一 人 あ た りの 費 用 を 明 確 に 把 握 し に く い も の に つ い ては 、 含 め な い こ と と し ま す 。※ 　 運 営 協 議 会 の 運 営 及 び 協 力 医 の 派 遣 に

関 す る 事 業 に か か る 費 用 に つ い て は 、 別 途 指 定額 と し ま す の で 、 こ こ で は 見 込 ま な い で く

だ さ い 。

３ 　 事 務 費事 務 費 に つ い て は 、 地 域 活 動 交 流 事 業 及 び相 談 調 整 等 の 事 業 を 実 施 す る た め に 必 要 な 事務 費 と し ま す 。 な お 、 事 務 費 と し て 想 定 さ れる 内 訳 は 以 下 の と お り と し ま す 。

　 　 備 品 購 入 費 、 旅 費 交 通 費 （ ガ ソ リ ン代 ） 、 研 修 費 、 通 信 運 搬 費 （ 切 手 代 、 電 話 代等 ） 、

リ ー ス 代 、 印 刷 製 本 費 、 各 種 消 耗 品 （ 施

設 の 保 守 に 係 る 消 耗 品 は 除 く ） 、 施 設 賠 償 責

任 保 険 加 入 費 等ま た 、 介 護 予 防 支 援 事 業 、 居 宅 介 護 支 援 事

業 、 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 （ 民 設 デ イ 施 設 は 除く ） に 掛 か る 事 務 費 に つ い て は 、 利 用 料 金 制（ 介 護 報 酬 等 で 実 施 ） と し ま す 。

４ 　 管 理 費 （ 光 熱 水 費 ）

光 熱 水 費 に つ い て は 、 電 気 、 ガ ス 、 水 道 等の 使 用 料 金 と し ま す 。 施 設 規 模 及 び 利 用 者 の人 数 等 を 考 慮 し て 見 込 ん だ １ 年 間 の 全 体 の 使用 料 金 か ら 、 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 （ 二 ツ 橋 第二 地 域 ケ ア プ ラ ザ を 除 く 。 ） に 要 す る 経 費（ 年 間 想 定 通 所 系 サ ー ビ ス 利 用 者 延 べ 人 数

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×531円 ） を 除 く 経 費 に つ い て 、 記 載 し て く ださ い 。

５ 　 管 理 費 （ 保 守 管 理 、 環 境 維 持 管 理 費 ）保 守 管 理 、 環 境 維 持 管 理 費 に つ い て は 、 性

能 や 機 能 を 維 持 す る こ と 等 を 目 的 と し 、 施 設の 利 用 者 が 安 全 で 快 適 に 施 設 を 利 用 す る こ

と が で き る よ う に 業 務 を 実 施 し て い た だ く ため

の 経 費 と し ま す 。特 に 昇 降 機 （ エ レ ベ ー タ ー ） に つ い て は 、

利 用 者 の 安 全 性 を 確 保 す る た め フ ル メ ン テ ナン ス で の 契 約 が 望 ま し い と 考 え ら れ ま す 。

当 該 フ ル メ ン テ ナ ン ス 契 約 を 当 該 指 定 管 理者 の 意 思 に よ っ て 変 更 し た 場 合 は 、 部 品 交 換

等 の 修 繕 が 発 生 し て も 、 市 費 で 負 担 は し ない 場 合 が あ り ま す 。

保 守 管 理 、 環 境 維 持 管 理 費 に つ い て は 、 全体 の 見 込 み 経 費 か ら 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 （ 二ツ 橋 第 二 地 域 ケ ア プ ラ ザ を 除 く 。 ） に 要 す

る 経 費 （ 44 ％ 相 当 ＊ 施 設 規 模 別 で 異 な る ） を除 く経 費 に つ い て 、 記 載 し て く だ さ い 。

※ 　 施 設 管 理 等 に 関 す る 専 門 業 務 に つ い て 、委 託 に 拠 ら ず 施 設 職 員 が 担 当 す る 場 合 は各 種 法 令 に 基 づ き 担 当 業 務 に 必 要 な 有 資格 者 を 配 置 し て く だ さ い 。

※ 　 自 家 用 電 気 工 作 物 を 有 す る 施 設 は 、 指定 管 理 者 は 、 電 気 事 業 法 そ の 他 の 法 令 等に 基 づ き 、 必 要 な 管 理 体 制 を 整 え て く ださ い 。

※ 　 小 破 修 繕 に 関 す る 費 用 に つ い て は 別 途指 定 額 を 加 算 し ま す の で 、 こ こ で は 見 込ま な い で く だ さ い 。

※ 　 建 築 基 準 法 第 12 条 に 伴 う 点 検 費 用 は 、建 築 局 で 対 応 す る た め 、 こ こ で は 見 込 まな い で く だ さ い 。

※ 　 阿 久 和 及 び 中 屋 敷 地 域 ケ ア プ ラ ザ に 設置 さ れ た 太 陽 光 発 電 設 備 に よ り 、 削 減 され た 電 気 料 金 相 当 額 に つ い て は 、 提 案 され た 指 定 管 理 料 か ら 減 額 し ま す 。 な お 、設 備 に 関 し て 発 生 す る 費 用 は 、 別 途 横 浜市 の 予 算 の 範 囲 内 で 追 加 協 定 を 結 ぶ こ とと し ま す の で 、 こ こ で は 見 込 ま な い で くだ さ い 。

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様 式 ４

法 人 の 概 要（ 平 成 ○ 年 ○ 月 現 在 ）

25

26

ふ り が な

法人名

所在地

〒

設立年月日 　　　　年　　　　月

沿　革

事業内容等

法人税、消費税及び地方消費税滞納の有無 有　　　・　　　無

財政状況

年　度 平成 23 年度 平成 24 年度 平成 25 年度

総　収　入

総　支　出

当期収支差額

次期繰越収支差額

連絡担当者

【氏名】　　　　　　　　　　【所属】【電話】　　　　　　　　　　【ＦＡＸ】【Ｅ－mail】

特記事項

様 式 ５

申 請 法 人 役 員 名 簿

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 現 在 の 役 員

役職

氏 名氏 名の カナ

生 年月 日

性別

住 所

横 浜 市 暴 力 団 排 除 条 例 第 ９ 条 第 １ 項 に 基 づ き 、代 表 者 又 は 役 員 に 暴 力 団 が い な い こ と を 確 認 する た め 、 本 様 式 に 記 載 さ れ た 情 報 を 神 奈 川 警 察本 部 に 照 会 す る こ と に つ い て 、 同 意 し ま す 。 また 、 記 載 さ れ た 全 て の 役 員 に 同 趣 旨 を 説 明 し 、同 意 を 得 て い ま す 。

　 　 住 　 　 　 所 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 法 　 人 　 名 ： 　 　 代 表 者 氏 名 ： ㊞ 　

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本様式は、瀬谷区ホームページ掲載のエクセルデータにて作成いただき、代表者印押印の原本の提出と、ＣＤ－Ｒ等でエクセルデータでも併せてご提出ください。

様 式 ６

欠 格 事 項 に 該 当 し な い 宣 誓 書平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 瀬 谷 区 長

法 人 名

所 在 地代 表 者 名

㊞

当 法 人 は 、 以 下 に 規 定 す る 指 定 管 理 者 の 欠 格事 項 に 該 当 し な い こ と を 宣 誓 し ま す 。

《 欠 格 事 項 》１ 　 法 人 税 、 法 人 市 民 税 、 消 費 税 、 地 方 消 費

税 等 の 租 税 及 び 労 働 保 険 料 を 滞 納 し て い るこ と

２ 　 労 働 保 険 （ 雇 用 保 険 ・ 労 災 保 険 ） 及 び 社会 保 険 （ 健 康 保 険 ・ 厚 生 年 金 保 険 ） へ の 加入 の 必 要 が あ る に も 関 わ ら ず 、 そ の 手 続 きを 行 っ て い な い も の

３ 　 会 社 更 生 法 ・ 民 事 再 生 法 に よ る 更 生 ・ 再

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生 手 続 中 で あ る こ と４ 　 指 定 管 理 者 の 責 に 帰 す べ き 事 由 に よ り 、

２ 年 以 内 に 指 定 の 取 消 を 受 け た も の で あ るこ と

５ 　 地 方 自 治 法 施 行 令 第 167条 の ４ の 規 定 に より 、 本 市 に お け る 入 札 参 加 を 制 限 さ れ て いる こ と

６ 　 選 定 委 員 が 、 応 募 し よ う と す る 法 人 の 経営 ま た は 運 営 に 直 接 関 与 し て い る こ と

７ 　 暴 力 団 （ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 77 号 ）第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 を い う 。 ）又 は そ の 構 成 員 の 統 制 下 に あ る 法 人 で あ るこ と

８ 　 ２ 年 以 内 に 労 働 基 準 監 督 署 か ら 是 正 勧 告を 受 け て い る こ と （ 仮 に 受 け て い る 場 合 には 、 必 要 な 措 置 の 実 施 に つ い て 労 働 基 準 監督 署 に 報 告 済 み で な い こ と ）

様 式 ７

応 募 資 格 に 該 当 す る 宣 誓 書 （ デ イ サ ービスあ

り ）

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 瀬 谷 区 長

法 人 名

所 在 地29

代 表 者 名 ㊞

当 法 人 は 、 以 下 に 規 定 す る 地 域 ケ ア プ ラ ザ 指定 管 理 者 の 応 募 資 格 に 該 当 す る こ と を 宣 誓 し ます 。

《 応 募 資 格 》介 護 保 険 法 （ 平 成 ９ 年 法 律 第 123号 ） 第 41 条 第１ 項 本 文 、 第 42 条 の ２ 第 １ 項 本 文 、 第 46 条 第１ 項 、 第 53 条 第 １ 項 本 文 、 第 54 条 の ２ 第 １ 項本 文 又 は 第 58 条 第 １ 項 の 指 定 を 受 け る こ と がで き る と 認 め ら れ る 者 （ 横 浜 市 地 域 ケ ア プ ラザ 条 例 施 行 規 則 第 ４ 条 ）※ 　 介 護 保 険 法 の 下 記 の 規 定 に 該 当 し な い こ

と□第 70 条 第 ２ 項□第 78 条 の ２ 第 ４ 項□第 79 条 第 ２ 項□第 115条 の ２ 第 ２ 項□第 115条 の 12 第 ２ 項□第 115条 の 22 第 ２ 項

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様 式 ７

応 募 資 格 に 該 当 す る 宣 誓 書 （ デ イ サ ービス な

し ）

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 瀬 谷 区 長

法 人 名

所 在 地代 表 者 名

㊞

当 法 人 は 、 以 下 に 規 定 す る 地 域 ケ ア プ ラ ザ 指定 管 理 者 の 応 募 資 格 に 該 当 す る こ と を 宣 誓 し ます 。

《 応 募 資 格 》介 護 保 険 法 （ 平 成 ９ 年 法 律 第 123号 ） 第 46 条 第１ 項 、 又 は 第 58 条 第 １ 項 の 指 定 を 受 け る こ とが で き る と 認 め ら れ る 者 （ 横 浜 市 地 域 ケ ア プラ ザ 条 例 施 行 規 則 第 ４ 条 ）※ 　 介 護 保 険 法 の 下 記 の 規 定 に 該 当 し な い こ

と

□第 79 条 第 ２ 項□第 115条 の 22 第 ２ 項

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様 式 ８

法 人 税 及 び 法 人 市 民 税 の 課 税 対 象 と な る

収 益 事 業 等 を 実 施 し て い な い こ と の 宣 誓 書

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 瀬 谷 区 長

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　法 人 名　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

所 在 地　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

代 表 者 職 氏 名 ㊞

　 当 法 人 は 、 法 人 税 法 第 ４ 条 第 １ 項 及 び 地 方 税法 第 ２ ９ ６ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 収 益 事 業 等 を 直近 ５ か 年 の 事 業 年 度 に お い て 実 施 し て い な い こと を 宣 誓 し ま す 。

32

33

様 式 ９

横 浜 市 税 の 納 付 状 況 調 査 の 同 意 書平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 瀬 谷 区 長所 在 地団 体 名 　代 表 者 氏 名 ㊞

＜ 横 浜 市 税 の 手 続 き に お いて 、 通 知 等 送 付 先 の 登 録が上 記 所 在 地 と 異 な る 場 合 は 、

下 記 も ご 記 入 く だ さ い ＞　 通 知 等 送 付 先

当 団 体 は 、 横 浜 市 の 指 定 管 理 者 応 募 時 及 び 指定 管 理 者 選 定 後 指 定 期 間 内 に 毎 年 １ 回 横 浜 市 が以 下 の 市 税 納 付 状 況 調 査 を 行 う こ と に 同 意 し ます 。(1)市民税・県民税（特別徴収分）

(2) 市 民 税 ・ 県 民 税 （ 普 通 徴 収 分 ） (3) 法 人 市 民 税 (4) 事 業 所 税 (5) 固 定 資 産 税 ・ 都 市 計 画 税 （ 土 地 ・ 家 屋 ）

(6) 固 定 資 産 税 （ 償 却 資 産 ）(7) 軽 自 動 車 税

【 横 浜 市 か ら の お 知 ら せ 】

横浜市の複数の施設において指定管理者となっている場合又は指定管理者となるため応募する場合には、調査結果を各施設所管課において共有します。

＜ 該 当 が あ る 場 合 は 、 で き れ ば 下 記 に も ご 記 入く だ さ い ＞■ 法人市民税 賦課コード（領収証書の法人番号）　※横浜市内に本店又は営業所があり、課税されている方は、できればご記入ください。　

申告区 ※区名を記入してください（例：「鶴見

区」）

法人番号

※ 「法人市民税申告書」又は「領収証書」に記載されている法人番号を入力してください（例：

「20-10001 」）

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■ 横浜市事業所税 賦課コード　※横浜市内に本店、営業所及び支店等があり、課税されている方は、できればご記入くださ

い。 （資産割：市内の事業所床面積の合計が 1,000m2 以下であるときは課税されません。従業者割：市内の事業所等の従業者数が 100 人以下であるときは課税されません。）

※県の事業税ではありません。　

申告区※区名を記入してください（例：「鶴見

区」）

整理番号

※ 「事業に係る事業所税申告書」又は「領収証書」に記載されている整理番号を記入してくださ

い（例：「20-10001 」）

様 式 １ ０

平成　　年　　月　　日

　　　横浜市瀬谷区長

所在地法人名代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

労働保険・健康保険・厚生年金保険の加入の必要がないことについての申出書

○○○○地域ケアプラザの指定管理者選定にあたり、以下の内容について申し出いたします。

１．労働保険（労災保険・雇用保険）について、以下の理由により加入の必要はありません。□　（１）労災保険について

理由：

なお、上記の理由により加入の必要がないことについては、平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日、（　確認先機関名を記載（所管課名まで）。例:○○労働基準監督署○○課　）に、（電 話 ・ 訪 問）により確認しました。

35

□　（２）雇用保険について理由：

なお、上記の理由により加入の必要がないことについては、平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日、（　確認先機関名を記載（所管課名まで）。例:○○公共職業安定所○○課　）に、（電 話 ・ 訪 問）により確認しました。

□　２．健康保険について、以下の理由により加入の必要はありません。理由：

なお、上記の理由により加入の必要がないことについては、平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日、

（　確認先機関名を記載（所管課名まで）。例: ○○年金事務所○○課　）に、（電 話 ・ 訪 問）により確認しました。

□　３．厚生年金保険について、以下の理由により加入の必要はありません。理由：

なお、上記の理由により加入の必要がないことについては、平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日、

（　確認先機関名を記載（所管課名まで）。例: ○○年金事務所○○課　）に、（電 話 ・ 訪 問）により確認しました。

※　該当する□欄にチェックのうえ、必ず「理由」も記載すること。

今後、記載した内容などが変更となり、雇用保険等の加入義務が生じた場合には、直ちに加入手続きを行うとともに、横浜市に対して報告を行います。

36

【問合せ先】

○労災保険について　厚生労働省のホームページより、「都道府県労働局（労働基準監督署）所在地一覧」をご覧ください。http://www.mhlw.go.jp/kouseiroudoushou/shozaiannai/roudoukyoku/

○雇用保険について　厚生労働省のホームページより、「都道府県労働局（公共職業安定所）所在地一覧」をご覧ください。http://www.mhlw.go.jp/kouseiroudoushou/shozaiannai/roudoukyoku/

○健康保険・厚生年金保険について　日本年金機構のホームページより、「全国の相談・窓口一覧」をご覧ください。http://www.nenkin.go.jp/n/www/section/index.html

様 式 １ １

辞　退　届平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

（ 申 請 先 ）横 浜 市 瀬 谷 区 長

（ 申 請 者 ）法 人 名所 在 地代 表 者 名

㊞

横 浜 市 ○ ○ 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 指 定 管 理 者 の 申請 を 辞 退 し ま す 。

37

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （担 当 者 ）　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　氏 名　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　所 属 ・ 職 名　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （連 絡 先 ）　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

電 話　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　FAX E-mail

様 式 １ ２

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横 浜 市 瀬 谷 区 地 域 ケ ア プ ラ ザ 応 募説明 会 及 び現

地見学会 申込書38

ＦＡＸ番号　　０４５－３６５－５７１８Ｅ－Ｍａｉｌ　se-fukuho@city.yokohama.jp申 込 方　法　　平成26 年 12月16 日（水）までに　　　　　　　　　　　　瀬谷区福祉保健課　運営企画係担当あて

法 　 人 　 名

担 　 当 　 者 　 名電 　 話 　 番 　 号

横 浜 市 瀬 谷 区 地 域 ケ ア プ ラ ザ 指 定 管 理 者応 募 説 明 会 に 、 出 席 し ま す 。

（ 平 成 26 年 12 月 19 日 （ 金 ） ９ 時 30 分 ～ 　 瀬

谷 区 役 所 ５ 階 大 会 議 室 ）

（ ふ り が な ）

氏 　 　 　 名 部 署 ・ 職 名

瀬 谷 区 内 の 地 域 ケ ア プ ラ ザ 現 地 見 学 会 に 、

（ ※ チ ェ ッ ク を 付 け て く だ さ い 。 ）

□ 出席します。　　　　　　 □出席し

ません。　 　 　 　 　 　 　 　 地 域 ケ ア プ ラ ザ 　 ※ 参 加 人 数 は 、 各 法 人 ２ 名 以 内 と し ま す 。 　※ 専 用 駐 車 場 は ご ざ い ま せ ん の で 、 公 共 交 通 機関 を ご 利 用 く だ さ い 。

様 式 １ ３

39

ＦＡＸ番号　　０４５－３６５－５７１８Ｅ － Ｍ ａ ｉ ｌ 　 se - fukuho@city.yokohama.jp瀬谷区 福祉保健課 運営企画係 あて

備考欄

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

質　問　書横 浜 市 ○ ○ 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 指 定 管 理 者 公 募

要 項 等 に つ い て 、 次 の と お り 質 問 事 項 を 提 出 しま す 。

＜ 質 問 内 容 ＞

資 料 名等

【 資 料 名 】 ： 　 公 募 要 項 　 ・ 　 そ の 他（ 　 　 　 　 　 ）【 ペ ー ジ ・ 項 目 】 ：

内 容

法人名所在地担当者

ふ り が な（ 氏 名 ）（ 所 属 ・ 職 名 ）

連絡先

（ 電 話 ）（ FAX ）（ E-mail ）

受 付 期 間 ： 平 成 26 年 12 月 22 日 （ 月 ） 午 前 ９ 時～ 12 月 25 日 （ 木 ） 午 後 ５ 時 ま で受 付 方 法 ： Ｆ Ａ Ｘ ま た は E-Mailで 、 こ の 用 紙 を

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瀬 谷 区 福 祉 保 健 課 運 営 企 画 係 あ てお 送 り く だ さ い 。

※ 電 話 で の お 問 合 せ に は 応 じ ら れ ま せん の で ご 了 承 願 い ま す 。

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