소아 낙상 예방활동

발표자발표자 : : 신신 경경 은은

삼성서울병원삼성서울병원 소아낙상소아낙상 예방예방 QIQI팀팀

소아낙상예방 QI팀

강혜영

신경은 김명숙신현숙 조정구이은정 정미아

각 단위별안전QI 위원

(6개 간호단위)

총괄•부서 피드백 자료

송미라차선경

팀장

•부서 피드백 자료

•전산개발

•활동지원

•타부서연결

(자재,의공 등)

•단위별 활동주관

•부서원 공지

및 교육

•부서별 낙상

예방활동 시행

목차

목차

I.1. 필요성

사고는사고는소아사망원인소아사망원인11위위

15

낙상건수

낙상예방에대한 인식고취낙상예방에

대한 인식고취

SMC SMC 소아소아낙상발생급증낙상발생급증

0

5

10

15

2006 2007 2008

I.1 필요성

I.2 목적

1. 낙상에 대한 보호자 및 직원의 의식을 고취하고 낙상예방활동을 실천할 수 있도록 한다.

2. 낙상예방을 위한 시설을 개선하여 낙상 발생2. 낙상예방을 위한 시설을 개선하여 낙상 발생을 예방한다.

3. 시스템 개선을 통해 낙상발생을 감소시킨다.

I.3. QI 진행 계획

08.9

08.10

08. 11

08.12

09.1

09.2

09.3

09.4

09.5

09.6

현황파악 및원인 분석

대책 수립팀구성방향설정

대책 실시

효과 파악부서업무화

목차

II.원인분석

• 2008년 1월~8월까지의 낙상원인 분석

상황 원인분석 건수

성인침대(난간은 올림) 5

시설고장(유모차 혹은 침대) 1

난간 타넘음(난간은 올림) 4

난간 내림 불이행 6

휴게실 쇼파 기타 2

계 18

II.원인분석

목차

III.목표설정

시설 개선

시스템 개선 낙상발생율65% 감소

보호자 및 직원의

안전의식 고취

목차

IV.개선활동

1. 보호자와 직원의 인식부족 개선

환자 및 보호자용 교육자료 개선

실제사례의 삽화제공

침상난간 올리기 표식

경고 표식 개발

낙상고위험군 환아 병실이름표에

스티커부착

경고 표식 개발

A4 크기로 낙상경고표식 개발: 코팅하여 침상머리맡에 부착

경고 표식 개발

낙상고위험군 환아에게

핑크팔찌 착용핑크팔찌 착용

직원교육 실시

소아병동 간호사

소아병동 보조원

낙상예방교육 자료 배포

IV.개선활동

2. 시설 및 물품관련

소아침대 개발

난간 보조장치

소아침대 개발

난간보조장치개발

개발 추후

의공학과

개발

불가능

추후구매시고려

억제대 개발

차량용 안전벨트 구매.각 소아병동에 비치하고필요 시 사용 하도록 함.

1.교차감염의 우려2.착용 용이성의 문제3.거부감

시설점검

휠체어 및 유모차휠체어 및 유모차휠체어 및 유모차의 안전벨트 전수 점검

휠체어 및 유모차휠체어 및 유모차고장난 침대난간이 없는지 전수 점검휠체어 및 유모차휠체어 및 유모차고장난 침대난간이 없는지 전수 점검

부서업무화

휠체어 및 유모차휠체어 및 유모차휠체어 및 유모차의 안전점검을 매월 4일 실시

휠체어 및 유모차휠체어 및 유모차매 근무조 마다 난간 고장 유무 점검휠체어 및 유모차휠체어 및 유모차매 근무조 마다 난간 고장 유무 점검

성인병동에 입원하는 소아

1.가능한 소아침대를 배정한다.

2.가능한 한 병실의 가장자리에 배정하고침대를 벽에 붙여 배치한다.

3.성인침대를 쓰게 될 경우에는 보조난간3.성인침대를 쓰게 될 경우에는 보조난간커버를 덧씌워 환아가 난간 사이로 낙상하지 않도록 한다.

4.커튼을 벽으로 인지하여 낙상할 수 있으므로 커튼은 항상 젖혀두도록 한다.

IV.개선활동

3. 시스템 측면

소아낙상 사정도구 개발

• Morse fall scale을 3회의 수정과정을 거쳐소아낙상도구를 개발하였으며, 향후 연구를통해 소아낙상 사정도구를 개발 하기로함

• 소아낙상사정도구의 전산등록시점 까지는• 소아낙상사정도구의 전산등록시점 까지는5개월~24개월까지의 환아를 고 위험군으로규정하여 관리하도록 함.

IV유무 항목 삭제

낙상체크리스트

• 소아낙상 체크리스트

문항

보호자의 낙상에 대한

주의력

1 항상 side ra il이 올려져 있는가?

2 환아가 혼자 방치되어 있지 않은가?

휠체어/유모차 3항상 안전띠를 착용하고 정차시 브레이

"딱붙어

있을테야~~"

/ / / / / / / / / / / / / /

Day

Evening

Night

휠체어/유모차 3항상 안전띠를 착용하고 정차시 브레이

크를 하고 있는가?

주변환경

4 고장난 침대난간은 없는가?

5 병실 바닥이나 복도에 물기가 없는가?

6 위험한 물건이 주변에 없는가?

7 커텐으로 환자가 가려져 있지 않는가?

날짜duty

낙상 고위험 환자 점검표

번호 중재

1병실입구 이름표에 고위험군 핑크스티커가부착되어 있는가?

침상머리에 고위험군 핑크표식이 부착되어

( )월 ( )일 낙상고위험환자 점검표(소아병동용)

2침상머리에 고위험군 핑크표식이 부착되어있는가?

3 침상난간에 낙상예방 팻말

4 낙상고위험군 핑크팔찌를 착용하고 있는가?

5보호자는 낙상예방에 대해 이해하고 있는가?(침상난간 4개가 안전하게 올려져 있는가?)

6 낙상예방 체크리스트가 점검되고 있는가?

낙상 고위험 환자 점검표

번호 중재

1병실입구 이름표에 고위험군 핑크스티커가부착되어 있는가?

2침상머리에 고위험군 핑크표식이 부착되어있는가?

3 침상난간에 낙상예방 팻말

( )월 ( )일 낙상고위험환자 점검표(성인병동에 입원한 소아용)

3 침상난간에 낙상예방 팻말

4 낙상고위험군 핑크팔찌를 착용하고 있는가?

5 침상용 커튼이 완전히 열려있는가?

6 소아용 침대가 제공되어 있는가?

7병실의 가장자리에 침상을 배치하고 침상을벽면에 밀착하여 한쪽 난간만 사용하고 있는가?

8침상난간에 낙상예방 커버가 안전하게 적용되고 있는가?

9보호자는 낙상예방에 대하여 이해하고 있는가?(침상난간 4개가 안전하게 올려져 있는가?)

10 낙상예방 체크리스트가 점검되고 있는가?

목차

V.활동결과

개선활동 전 대비 낙상 발생율 51.5% 감소함

2

2.5

0

0.5

1

1.5

전 후

건수/1,000

목차

낙상낙상예방

VI.부서업무화 및 제언

낙상근절 낙상예방활동

감사합니다.감사합니다.