위장관(Gastrointestinal Tract)

• 위장관의구조와기능:- 소화와흡수에관여

- 식도(esophagus), 위(stomach), 소장과대장(small and large intestine), 그리고항문(anus)으로구성

1. 식도(Esophagus)인두(pharynx)에서위(stomach)까지뻗어있는, 위-아래조임근(sphincter)을가지고있는근육으로이루어진관. 길이: 18-24 cm상피: 중층편평상피

식도염증(Esophageal Inflammation)- 역류식도염(Reflux esophagitis): Reflux, why?

- 분문 조임근 감소(lower esophageal sphincter)

- 일시적 위 내 압력 증가: 과식- 지속적 복강 내 압력증가: 임신, 비만 등- 선행 이유 없이도 가능

LES 이완: alcohol, fatty food, cigarettes

역류성 식도염의 합병증:

1)궤양과 천공(Ulceration and perforation)

2) 협착(Stricture)

3) 바렛트 식도(Barrett’s esophagus)

식도질환(Esophageal disease )

Barrett’s Esophagus: - 편평상피의원주와배상세포(columnar and goblet cells)로 화생- 식도에서 발생하는 선암종과 연관- 분화다능 줄기세포(Pluripotent stem cell)의 위산에 대한 저항

• pluripotent stem cells

• columnar metaplasia

• Resistant to acid peptic injury

Esophageal disease

식도종양( Esophageal Tumor)

- 식도암

1. 편평세포암종(Squamous cell carcinoma)

- 위치: upper 1/3: 20%, middle 1/3: 50%, lower 1/3: 30%

- 증상:서서히 진행되는 삼킴 곤란, 식도 폐쇄, 체중감소- 위험인자: 흡연, 알코올, 니트로소아민

2. 선암종(adenocarcinoma): Barrett’s esophagus

말로리-바이스열상(Mallory-Weiss tear)원인: 급성알코올중독에대한속발성구토로발생

혈액구토(hematemesis) 초래

토혈의원인: 열상(말로리-바이스증후군)

식도천공(암), 정맥류, 역류성식도염, ..

위(Stomach)

위의분비세포유형벽세포(Parietal cells): HCl & intrinsic factor 주세포(Chief cells) : pepsinogen점액목세포(Mucus neck cells): HCO3

- , MucusG - Cells: Gastrin (hormone) ---> HCl 분비D - Cells: Somatostatin (antrum)

급성위염(Acute Gastritis)• 증상: 다양한위통, 오심(nausea),구토(vomiting), 잠혈(melena)

토혈(hematemesis)- 원인인자:

- 비스테로이드성항염제(Non-steroidal anti-inflammatory drugs) 예) 아스피린, 이부프로펜: Cyclooxygenase 억제→ 프로스타글란딘합성방애

- 알코올(Alcohol): 위점막자극, 위산분비촉진- Stress (trauma, burns, surgery):위점막내허혈

H.pylori, NSAID (Aspirin), Alcohol, Hyperacidity, Bile reflux

Mucus secretion

Bicarbonate secretion .Mucosal blood flow Epithelial regenerativity . Prostaglandin synthesis

GastritisPathogenesis

만성위염 (Chronic gastritis)

• 만성위염(Chronic Gastritis): - 원인인자: H. pylori, 자가면역질환(autoimmune),

Alcohol and smoking, ..etc * 자가면역위염(Autoimmune gastritis) **

- 벽세포와 내인성 요소에 대한 자가항체 -

H. Pylori gastritis: • 그람 음성, 나선형 간균(Spiral bacilli)• 세포내로 침윤하지 않는다 – 점막상피세포에 국한• 요소분해효소(urease)에 의해 암모니아 생산:

- Urea breath test• 위산(Hcl)을 중화시켜 생존한다.• 인지질분해효소(Phospholipase)에 의해 점막층 파괴

H. Pylori Gastritis • 연령이높을수록감염빈도증가(50% by age 50)• 사람에서사람으로전파 :fecal-oral route, mouth to mouth• 위선암발생빈도증가: 만성염증과장화생초래• 말트림프종(MALToma) 발생과연관

- (mocosa -associated lymphoid tissue, MALT)• 진단:

- Biopsy – Toluidine blue- Urea breath test(동위원소)

소화성 궤양(Peptic Ulcer)

• 병인:- 산성인위액과소화효소(gastric acid and pepsin)에의해점막이손상된결과로발생

- 점막손상기전:- H+ 이온의 점막상피로 역류- 만성위염: 유문괄약근 약화: → 바일산 (Bile acid ) 역류- H. pylori:→ phospholipase 분비: 점막상피손상

• 호발부위: 위원위부또는십이지장근위부• 합병증: 출혈, 천공, 복막염, 흉터에의한유문폐쇄치료

• 치료: – 제산제– 항생제: H. pylori– 수술: 내과적치료에실패한난치성궤양

소화성 궤양(Peptic Ulcer)소화성궤양의임상양상:십이지장궤양: 공복시위통증위궤양: 식후위통증소화성궤양의특이유형: - Curling ulcer: 심한화상후발생- Cushing ulcer:심한중추신경계외상후발생- Zolliger-Ellison syndrome(Gastrinoma): 위의다발성궤양

위종양(Gastric Tumor)

1. 양성종양: 과증식성 용종(Hyperplastic polyp)2. 위 이형성(Gastric dysplasia): 전암성 병변3. 위선암(Gastric adenocarcinoma)

- 임상양상: 체중감소, 복통, 소화불량, 빈혈 등 다양비르효결절(Virchows nodule): 경부 림프절 전이

-역학:

1) 환경요인: nitrites, smoked, salted foods, pickled vegetables,

2) 숙주요인: 장형 화생이 동반된 만성위염, 위 이형성3) 유전적 요인

- 예후: 5년 생존율: 조기위암 90-95% 진행성위암 < 25%

위암의 유형:

Adenocarcinoma and Spread of Gatric Cancer

염증성장질환(Inflammatory bowel Diseases)설사(Diarrhea):

염증성 설사(Inflammatory diarrhea)

• 열, 백혈구가 포함된 혈변성 설사, 양(volume) <1L/ 24 hr

• 대장점막의 손상에 의해 발생• 원인균: Shigella, Salmonella, Amebiasis, Clostridium difficile,

Yersinia, E. coli 0157:H7 toxin, Cytomegalovirus

• 제사제 사용하면 안됨(Antidiarrheal agents)

비염증성 설사(Non-inflammatory diarrhea)

• 오심과 구토를 동반한 설사• 양(volume) >1L/ 24hr, 대부분 소장질환에 의한 2 차적 발생• 바이러스:Norwalk & Rota virus

• 장독소(enterotoxins): Giardia, Staph aureus, Cholera

• 수분공급이 중요

염증성장질환(Inflammatory bowel Diseases)

• 크론병(Crohn’s disease): – 증상: 염증성설사, 복통, 식욕감퇴, 미열등– 원인: 불명, 면역학적, 환경적요인, 유전적요인등– 흡연이질병을촉진시키며, 흡연자의경우재발율이높다– 만성염증(전층), 장점막의비후와흉터를동반한궤양– 병변사이사이에정상인부위가있는것이특징(skip area)– 현미경적으로육아종형성– 호발부위: 회맹부(ileocecal) > 대장(colon)> 회장말단부(terminalileum)> 소장(ileum) >항문(anus)

– 치료: 항염증, 부신피질호르몬제, 외과적수술

염증성장질환(Inflammatory bowel Diseases)

• 궤양성대장염(ulcerative colitis): – 증상: 혈액과 점액을함유한묽은변또는설사, 복통, 열,

피로감과대장증상이외에관절염, 피부병변등– 원인: 불명, 면역학적, 환경적요인, 유전적요인등– 직장에서시작하여안쪽으로진행, 병변이연결되어있다.– 만성염증(점막과점막하에국한), 가성용종발생– 치료: 항염증, 부신피질호르몬제, 외과적수술– 경과: 대부분의경우증상의악화와호전이반복– Long-standing disease may develop cancer of colon

and/or rectum

염증성장질환(Inflammatory bowel diseases)• 항생제관련대장염(Antibiotic-associated colitis): 광범위한항생제사용 – 정상장내세균의소멸– 혐기성포자형성(spore-forming)박테리아, Clostridium

difficile 의증식– 장독소분비: 염증과대장점막의괴사초래– 설사, 복통, 열동반

• 치료: 항생제사용금지, vancomycin or metronidazole 투여

대장 용종(Intestinal Polyp)

정의: 점막위로돌출된양성종양또는종양성병변유형: 꽃자루형(Pedunculated) 과고착형(Sessile)1) 종양성: 선종(Adenoma): 관상(Tubular)/ 융모상(villous)

카르시노이드종양(Carcinoid tumor)가족성선종성용종증(familial adenomatous polyposis)

2) 비종양성: 증식성(Hyperplastic polyp), Peutz-Jeghers polyp,염증성(Inflammatory polyp)

1. 역학:- 미국과서구유럽에빈발- 남녀동등하게발생- 위험인자: 고칼로리음식, 저섬유질식단

고지방과정제된설탕(백설탕)

2. 대장직장암의생활환경에대한위험인자감소:- Exercise, Folic acid, Vit D, Calcium, Aspirin 섭취증가:- Obesity, Red meat, Alcohol, Smoking

대장-직장암(Colo-Rectal Cancer)

발생위치에따른대장암- 상행결장(Ascending colon, 35%): 혈행성, 간으로전이

- 횡행결장 (Transverse colon, 10%): 장간막림프절

- 하행결장(descending colon, 55%): 장폐색초래

• Stage Extent LN involve Metastases 5yr survival

A < Submucosa ( - ) (-) >90%B1 Partial muscle ( - ) (-) 65%B2 Entire muscle ( - ) (-) 55%C1 Partial muscle ( +) (-) 40%C2 Entire muscle ( +) (-) 20%D Metastases (+/-) (+) <10%

CEA: carcinoembryonic antigen; a glycoprotein secreted by fetal

intestinal cells. It is also secreted by adenocarcinoma cells.

- lacks specificity, useful for monitoring of recurrence

Duke’s classification

장폐색(Intestinal Obstructions (1 of 5)

• 정의: 소장 내용물이 내장을 통과하는 정상적인 길의 폐색• 막히는 부분은 소장(근위부 소장) 이나 대장(원위부 소장)

• 소장의 연동성 운동으로 심한 경련성 통증 유발, 위와 위쪽장 분비물의 구토 유발: 물과 전해질의 소실(대사성 알카리증)

• 장폐색의 주 원인(Common causes of intestinal obstruction)

– 유착(Adhesions)

– 탈장(Hernia): inguinal, umbilical, femoral hernia

* Reducible(환원성) Vs Strangulated hernia(꼬인 탈장)

– 장 종양(Tumor)

– 장염전(Volvulus): abnormal twisting – blood flow 감소

Sigmoid colon

– 장중첩(Intussusception): 흔한 부위: Terminal ileum

Intussuception Volvulus

치질(Hemorrhoids)• 정의: 직장과항문에있는정맥의이상적확장• 증상: 출혈, 대변내신선한혈액, 항문주위소양감,

직장탈출, 혈전• 원인: 변비, 항문에힘을주는경우, 복압증가, 비만, 임신..• 유형: 내치질(internal) 과외치질 (external)

Grades:I-배변시신선한혈변II-배변시탈출하나자연적으로들어감 spontaneouslyIII-탈출시손으로넣어야들어감IV-항상밖으로밀려나와있는경우