尿路感染症 三重大学大学院 名張地域医療学講座

名張市立病院 総合診療科

谷崎隆太郎

一生使える！

2016年11月8日

三重大学大学院セミナー

「尿路」て，どこですか・・・

感染症診療の原則

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

尿路

(Licensed by getty images®)

腎盂腎炎

膀胱炎

尿道炎

前立腺炎

精巣上体炎

尿路感染症で問題となる症状

頻尿，排尿時痛，残尿感

背部痛，下腹部痛，精巣痛

発熱，頻脈，膿尿 (WBC尿)

血尿，細菌尿，CVA叩打痛

精巣腫大・圧痛，前立腺圧痛

S

O

感染症診療の原則

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

Q. 尿路感染症は，男性，女性どちらに多い？？

？

菌が尿道に侵入しやすく

尿道に入った菌が膀胱に到達しやすい

男性 女性

男性の尿路感染だって？

なんかおかしくない？？

男性

前立腺

精巣上体

尿管結石

男性の尿路感染症状を見たら，尿路の異常，

前立腺炎，精巣上体炎を考える．

尿検体の採取 • 中間尿がベスト．

• 尿道留置カテーテルから採

取するときはカテ内の尿を

新たに採取．

（採尿バッグから採取しない）

• 検体は冷蔵保存

（淋菌を疑うときは常温）

Purple urine syndrome

尿路感染症の主な原因菌（市中）

• Escherichia coli (75-90%)

• Staphylococcus saprophyticus (5-15%)

• Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Citrobacter (5-10%)

Harrison’s principle of internal medicine volume2, 861-868.

E. coli

61%

E. faecalis

6%

P. aeruginosa

5%

K. pneumonia

4%

K. oxytoca

3%

S. aureus

3%

E. faecium

2%

C. freundii

2%

C. koseri

2%

others

12%

急性腎盂腎炎の主な原因菌

名張市立病院における

急性腎盂腎炎症172症例の尿培養結果

2010年9月〜2016年9月

E. coli

• なんでも効く E.coli

• ペニシリナーゼ産生する E.coli

• ESBL 産生 E.coli

• メタロβ ラクタマーゼ産生 E.coli

ESBLとは

• 基質拡張型β ラクタマーゼ（Extended Spectrum β -

lactamase）の略．

• 菌が出す酵素の名前で,菌自体の名前ではない．

• E. coli, Klebsiella, Proteus で検査する．

• 治療薬はメロペネム，タゾバクタム・ピペラシリン，

セフメタゾールなど．

β ラクタマーゼ？

β ラクタム剤

（例：ペニシリン）

• β ラクタマーゼ阻害剤配

合ペニシリン

• セフェム系抗菌薬

基質拡張型β ラクタマーゼ

（ESBL）

β ラクタマーゼ

（例ペニシリナーゼ）

E.coli

87%

E.coli

(ESBL)

13%

名張では・・・ n = 12

JANIS 2015年の集計では

E. coli の ESBL 率は 24.5%

（ただし，全検体の解析）

http://www.nih-janis.jp/report/open_report/2015/3/1/ken_Open_Report_201500(clsi2012).pdf

• 75% が施設入所者

• 25% で血液培養からも

検出

• 58.3% が複雑性尿路感

染症

• 33.3% が初期治療がメロ

ペネムで開始．

• 死亡率 8.3%

（non-ESBL 1.2%）

感染症診療の原則

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

＜治療（内服）＞

• ST合剤 2錠 (800/160mg) を1日2回 ×3日間

膀胱炎

• 耐性率 ＜ 20% の地域

• 感受性があると分かっている場合

＜代替治療＞

• CPFX or LVFX 250mg 1日2回 ×3日間

• β ラクタム系抗菌薬 ×3-7日間投与は効果が劣るので

頻回のフォロー必要

（AMPC, ABPC 単剤は推奨されない）

JAMA 2014;312:1677-84

JAMA Intern Med 2013;173:62-8

＜治療（静注）＞

• CTRX 1~2g 24時間ごと ×10~14日間

急性腎盂腎炎

感受性が保たれている地域で重症でなければおそらく

セフォチアム (CTM) でも可．

＜代替治療＞

• CPFX 500mg 1日2回 or LVFX 500mg 1日1回 ×7日間

• ST合剤 2錠 (800/160mg) を1日2回 ×14日間

• 内服で治療するなら，初回に「CTRX 1g or アミノグリコシド24時

間量」を点滴しておくことが推奨される

地域の耐性率 ＜ 10% なら

Clin Infect Dis 2011;52:e103-e120.

抗菌薬選択時のポイント

膀胱炎でも腎盂腎炎でも，

その地域の耐性データに基づいて

治療薬を選択し，

感受性結果によって調整する

http://www.nih-janis.jp/report/index.html

名張市立病院のアンチバイオグラム (%)

AMPC AMPC/CV

A CEZ

(CEX) CAM MINO CLDM ST LVFX

S. aureus 28.4 55.7 55.7 51.2 87.8 54.5 100 52.0

S. pneumoniae 100 100 68.6 15.9 54.7 54.8 95.3 97.3

H. influenzae 38.5 42.9 20.6 95.9 100 0 68.4 100

M. catarrhalis 0 100 0 100 100 1.4 100 100

E. coli 49.5 86.0 65.3 0 94.3 0 79.0 58.5

緑膿菌 0 0 0 0 0 0 0 80.4

Campylobacter j 85.7 100 0 100 100 100 91.7 58.3

2016年1月〜2016年12月

無症候性細菌尿

• 尿検査で細菌＋，尿培養で105 CFU/ml以上の細菌が検出（女性

は2回，男性は1回）．

• 尿道カテーテルなら102 CFU/ml以上（男女共）

でも無症状

妊婦 or 泌尿器科手技の前 のみ治療適応

感染症診療の原則

① 患者背景

② 問題の臓器

③ 原因微生物

④ 適切な治療

⑤ 適切な経過観察

たったの5つ！

例えば・・・

• 58歳女性，発熱，背部痛，頻尿

• 尿検査で潜血+，尿中白血球+

• 尿グラム染色で GNR 多数

• CTRX で治療開始

経過

37

37.5

38

38.5

39

39.5

WBC 18,900 15,600

Hb 16.7 12.4

Plt 15.2 9.3

CRP 17.7 16.3

体温 CTRX 1g q24h

翌日 治療開始

経過

37

37.5

38

38.5

39

39.5

WBC 18,900 15,600

Hb 16.7 12.4

Plt 15.2 9.3

CRP 17.7 16.3

体温 CTRX 1g q24h

翌日 治療開始

白血球はピークアウトしているけど

まだ発熱してるし，よくなっているのか？！

急性腎盂腎炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

意識，脈拍

ADL

白血球

CRP

頻尿

残尿感

背部痛

CVA叩打痛

尿中白血球数

尿亜硝酸塩

尿グラム染色で菌

局所

尿路感染症が

良くならない場合

何を考える・・・？

感染症が良くならないときに

まず考えること

• 最初の診断が違う可能性

（臓器 and/or 微生物）

• ドレナージやデブリドマンが必要な病態

である可能性

• そもそも自然経過である可能性

尿路感染症でよくある間違い

• 発熱＋尿中白血球陽性 ＝ 尿路感染症

• 発熱＋腰痛 ＝ 尿路感染症

• 発熱＋腹部CTで腎周囲脂肪織濃度上昇

＝ 尿路感染症

• 発熱＋細菌尿 ＝ 尿路感染症

• 発熱＋CVA叩打痛，でも細菌尿なし＝

尿路感染症は否定的

（例）発熱＋腰痛

• 化膿性脊椎炎

• 腸腰筋膿瘍

• インフルエンザ

• 腰部帯状疱疹

• リウマチ性多発筋痛症

• 悪性腫瘍の骨転移

なんせ色々ある

（例）発熱＋尿中白血球陽性

• 別の熱性疾患 ＋ 無症候性白血球尿

• 採尿時の外陰部から異物の混入

• 尿保存剤のホルムアルデヒドの混入

（例）発熱＋細菌尿

• 別の熱性疾患 ＋ 無症候性細菌尿

• 採尿時の外陰部の細菌が混入

（例）発熱＋腹部CTで腎周囲脂肪織濃度上昇

• 急性膵炎

• 化膿性脊椎炎や腸腰筋膿瘍

• 菌血症

（例）発熱＋CVA叩打痛，でも細菌尿なし

• 尿管結石などで

完全に閉塞した

腎盂腎炎

汚い尿

きれいな尿

尿路感染症は，キホン除外診断

尿の異常だけで判断しない

問診・身体診察を駆使して

総合的に判断すべし

感染症が良くならないときに

まず考えること

• 最初の診断が違う可能性

（臓器 and/or 微生物）

• ドレナージやデブリドマンが必要な病態であ

る可能性

• そもそも自然経過である可能性

尿管結石

尿管腫瘍など

腎膿瘍

感染症が良くならないときに

まず考えること

• 最初の診断が違う可能性

（臓器 and/or 微生物）

• ドレナージやデブリドマンが必要な病態であ

る可能性

• そもそも自然経過である可能性

Am J Med 1996;101:277-80

自然経過を知る

• 70人の単純性急性腎盂腎炎（合併症なし）

• 治療開始から解熱までの時間

平均 34 時間

治療開始 48 時間後も発熱 26 %

治療開始 72 時間後も発熱 13 %

適切な抗菌薬治療を開始後，37.5℃以下に解熱するまで

41.5 時間（中央値） in 名張市立病院

腸球菌 Enterococcus

E. faecalis E. faecium

アンピシリン バンコマイシン

「ふぇ〜，軽いっす」 「ふぇ！死うむ！」

※軽いのでアンピシリンでもOK ※死ぬほどヤバイのでバンコマイシンま

で必要

尿路感染症まとめ

• 尿路感染症かな？と思っても尿所見のみに

飛びつかない

• 自分の病院や地域の耐性データがを

知っておく

• 急性腎盂腎炎はすぐには解熱しないので，

急性期は局所の指標で評価する．