∴∴ ･　FL...-:.ト.":I:I

氏 名 �-8.�*ｨ,��事業所名 ��剏汾f日 僖霾�?｢�

生年月日 傴ｩ��D霾�?｢緯ｲ��劍�9�iMHﾘb�

住 所 宙�r��剴d話番号 窒��兢ｸﾊ���B�

*下記田～国で該当する口に図を､また( )にお答えを記入して下さい｡

最近､ 6ケ月以内に次の症状がありますか｡

なし　口口□□口□□巳 あ

り｢あり｣の方へ-その部位は

[コ乳房のしこり(月経に関係なく)

[コ胸の痛み(月経に関係なく)

□乳房の変形

[コ乳頭からの分泌

[コ乳頭のへこみ

口性交渉後の出血

[コ月-経でせい時の出血一一一一一

ロビンクや茶色のおりもの

その他〔

両方　口□□口□左　ロコ□□□右　□□□□□

1　1　1　1　1

乳房や婦人科の病気にかかった事がありますか｡

□　なし

[コ　あり 病名〔

手術の有無

□なし

□あり(　)才　現在の状況

妊娠･分娩について

結婚歴　　　妊娠歴

□未婚　　□　なし

分娩歴

□　なし

□既婚　　[コ　あり(　　回)　□　あり( 回)

授乳について

第一子　　　□母乳　□混合乳　口人工乳

第二子　　　口母乳　□混合乳　□人工乳

第三子　　　□母乳　□混合乳　□人工乳

第四子　　　□母乳　□混合乳　□人工乳

現在､薬(ホルモン注射､飲み薬､貼り薬､ピル)などを使用していますか｡

亡コ使用していない

⊂]使用している　　　薬の内容(

使用期間( 年　　　ヶ月)

血縁の方で子宮がんや乳がんになった方がおられますか｡

鯛□□ 娘　　姉妹　伯母

仁コ　　口　　□

⊂]　　□　　□

□ない-閉経(　　才)

[コ　ある-最終月経(　　月　　　日より

(□順調　　□不順)

[コ　その他　　　妊　娠(　　ヶ月)

出産後(　　ヶ月)

今までに子宮がん検診を受けたことがありますか｡

[コ　なし

□あり｢あり｣とお答えの方へ-

最後に受診したのはいつですかす__仁　　年　　　月上乗L

その結果はどうでしたか｡

□異常なし口異常あり　　　　□放置可　　□要観察　　□要精検　　□不明

今までに乳がん検診を受けたことがありますか｡

□　なし

□あり｢あり｣とお答えの方へ-

最後に受診したのはいつですか｡ (　　年　　　月頃)

その結果はどうでしたか｡

口異常なし□異常あり　　　　□放置可　　□要観察　　□要精根　　口不明

診断 刮E 俚b�

■乳 佝��123 ��#2�大きさ �6ﾕ�6ﾒ�cmXcm

.戻 義 痩 結 ■節 硬 準 兀H犬�ABCDECt ��$4DT2r�

硬度 俟I&XﾖI>颶y:��硬弾硬軟波動

表面 兌ﾘｨｨﾋ�{��9<ｨ劼�平滑顎粒状凸凹

境界 ��駝餮9�駝��鮮明不鮮明

可動性 調�+

ひきつれ 調�+

dimpJing 調�+

皮膚癒着 調�+

湿

悼

疹

状

腫 良月

部

硬

痩

位

度

着

(右)　　　　　　(左)

1　異常な　し

2　乳　腺　症

3　良性乳腺腫

4　悪性腫癌

5　そ　の　他

医師サイン〔

診

A　異常なL

B　放置可

C ( )ヶ月後

経過観察

D　即再検査

E　要精密検査

F　要治療

G　治療続行

医師サイン

A　異常なL

B　放置可

C ( )ヶ月後

経過観察

D　即再検査

E　要精密検査

F　要治療

G　治療続行

医師サイン

氏名　受診日

才　　　　/

受診他

敬年験経期定

雇い入れ日

年　　　月　　　日

鉛土寸　レし4｢　イ有機健診名

年 ヶ月

L　_ lJ

l　｢~~｢

:特になし_｣

l近頃頭が重いl

l作業中頭が痛く!なる事がある

作業中に目まいをする事がある

気分が悪く､むか■つきをもよおす

･時々吐く車がある

+,8割の製造

工程での溶剤の_■｣取扱い

:溶剤の含有物;での印刷

溶剤の含有物での書き込み､描画

近頃食欲がない

腹部が不快で痛､｢くなる事がある

近頃やせてきた室

禦芸ど芸詣志･雷雪卜

寝つきが悪く､ ;

よく眠れない

色々な事が気に■~巳なり不安である

溶剤でのつや出し･防水･面加工

溶剤を含む接着剤の塗布

溶割塗布物の接着

溶割での洗浄･払しょく

近頃イライラする事が多い

物事に集中できない

手足が細かく震える

眼･鼻･のどがひりひり

し､涙や鼻水･咳が出る

皮膚や粘膜の荒れ･かぶれ･湿疹がある

手足の先に痛みが出る

時間/

時間/

時間/

時間/

時間/

No.有機溶剤名クロロホルム

(トリクロルメタン)

四塩化炭素(Jヾ-クロメタン)

1･2-シクロルエタン

(二塩化エチレン)

1･2-シクロルエチレン

(二塩化アセチレン)

ト1･2･2一テトラクロルエタン

(四塩化アセチレン)

トリクロルエチレン

(トリクレン)

二硫化炭素

アセトン

イソフテルアルコール

イソプロピルアルコール

(lPA)

イソペンチルアルコール

(イソアミルアルコール)

エチルエーテル

エチレンクリコールモノエチルエーテル

(セロソルフ)

エチレンクリコールモノエチルエーテルアセテート

(セロソルプアセテート)

エチレンクリコールモノプチルエーテル

(プチルセロソルフ)

エチレンクリコールモノメチルエーテル

(メチルセロソルフ)

･オルト-シクロルへンセン

キシレン

(ジメチルへンセン)

クレソール

(メチルフェノール)

クロル/＼ンセン

(塩化フ二二ル)

No.特化物名

(1-1)ベンジジン

(1-2) βナプチルアミン

(1-3)シクロルヘンシジン

(1-4) αナプチルアミン

(1-5) 〇一トリジン

(卜6)ジア二ジン

(1-7) pシメチルアミノアソヘンゼン

(1-8)マセンタ

(2)ヒス(クロロメチル)エーテル

(3)塩素化ヒフ工二ル

(4-1)ヘリリウム

(4-2)へンゾトリクロリド

5　　アクリルアミド

6　　アクリロニトリル

(7)　アルキル水銀化合物

(8)　石綿

9　　エチレンイミン

(10)塩化ヒニル

11　塩素

(12)オーラミン

時間/ :　　　　酢酸イソプチル　　　(13) 0-7タロシニトリル

酢酸イソプロピル　　　　(14)カドミウム

時間/ …　　　　笥*111等三二Y　　(15)クロム酸

時間/酢酸エチル　　　　　　　(16)クロロメチルメチルエづル

酢酸プチル　　　　　　　(17)五酸化バナジウム

酢酸プロピル　　　　　　(18)コールタール

;しびれやだるさ等･酢酸ペンチル(酢酸アミル) (19)三酸化枇素

ノ!感覚の異常力鳩る　　酢酸メチル　　　　　(20-1)シアン化カリウム

…　握力が弱くなった　;シクロヘキサノール　　(20-2)シアン化水素

シクロヘキサノン　　　　ト(20-3)シアン化ナトリウム

喜　足がけいれんする

1近頃視力が低下lした

1孟冨他の症状が

l=　慢性的な疲労感

二･が抜けない

/

■　溶剤の含有物;での塗装

;溶剤付着物の乾燥1

1溶剤を用いてのi　試験･研究

可漂認享会競タンク

ノ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　r

l

~~ l ∫

吸わない　吸うト1日約■　;本を　　　　年前から

飲まない飲む･1日約　日合を週に書　目を. Hq:前から

1

空腹　　　食べた　　　　時間　　　･分前に

｣警告　飲んだ　…時間　　分前に

裏面の同も記入しそ下さい｡

1･4-ジオキサン

シクロルメタン

(二塩化メチレン)

N･N-シメチルホルムアミド

(DMF)

スチレン

(フェ二ルエチレン)

テトラクロルエチレン

(ハークロルエチレン)

テトラヒドロフラン

1･1･1-トリクロルエタン

(メチルクロロホルム)

トルエン

(メチルへンゼン)

ノルマルヘキサン

1-ブタノール

2-7タノール

メタノール

メチルイソプチルケトン

メチルエチルケトン(MEK)

メチル/クロヘキサノールl

メチルシクロヘキサノン

仕事前　仕事中　仕事後

メチルフチルケトン

カソリン

コールタールナフサ

石油エーテル

石油ナフサ

石油ベンジン

テレピン油

ミネラルスピリット

(21 ) ;3;'I誓LR(,41ヱlソアミノ

(22)臭化メチル

(23)水銀

(24)トルンジイソシアネ-ト

･(25)ニッケルカルポ二ル

(26)ニトロクリコール

(27) p一ニトロクロルへンセン

(28)弗化水素

(29) β-プロビオラクトン

(30)へンセン

(31)ペ/タクロルフェノール　ノZ

(32)マンカン

33　沃化メチル

34　硫化水素

(35)硫酸ジメチル

(36-1)4-アミノノフェ二ル

(36-2)4-ニトロ/フ工二仙

91　アンモニア

92　一酸化炭素

93　塩化水素

94　硝酸

96　　フェノール

97　ホスゲン

98　ホルムアルデヒド

社名　氏　名 所属

月年年齢/

生年月日

特｡なし`芝壷莞Te肝が治った.･53諦jl対

病名コート　発症年齢　　規

00

右o o　左o o

L;最低

(1)(12)(36)

有･代謝物　化

処態

状の在

右oo　左∞

･J申T.E

馬尿酸　　　　　　　　　　メチル馬尿酸

トルエン　　　　　　　　. ･キシレン

受診NG　保険N

日才

登録されている病名と対処

(2)(3)(4-1) (7) (13)

(14日16川8) (19日22) (24) (29日30日31)

会　　　　異

i活:　　常

マンテル酸I.･スチレン

トリクロル酢酸　　; Nメチルホルムアミド　　巳　･ 2･5ヘキサンジオン

N-Nシメチルホルムアミド　　　　:1r　ノルマルヘキサン

鉛l ･∂アミノレプリン酸

有; ;肝機能AST･ALT･γGTP　･貧血RBC･Hb

肝機能AST･ALT･ γGTP

ALP･Bil(3)(10)(21)

血中鉛

I

X線直接No∴

..　常し　見り-　異な　所有

/e6P RBC･Hb･Ht : '貧血tREB3fC.'LbB'cHt

一一一　(30)

し　｣

(2) (4)(8)(10) (15) (16)(18) (19)(25)(29)

肺活量∃(4-1川7)

■かかった病気の番号をElの病名コード欄に記入して下さい｡

番号　　　　病　　　名

001脳　　　梗　　　塞

002　脳　　　出　　　血

003　ク　モ　膜　下　出　血

051高　　血　　__旦

053　心　筋　梗　塞

054　狭　　　心　　　症

055■心　筋　障　害

056　不　　整　　痕

101肺　　結　　鋲

102　肋　　　膜　　　炎

103　肺　　　　　　　炎

104　気　管　支　瞳　息

115　気　管　支　炎

151食　　　道　　　炎

152　胃　　　　　　　炎

153　胃　　　潰　　　癌

154　胃　　　　　　　癌

155　十　二　指　腸潰癌

156･消化管ポリープ

201虫　　　垂　　　炎

202　大　　嘘　　炎

203　大腸ポリ　二　プ

204大　　嘘　　嘩

251 .肝　　　　　　炎

252　アルコール性肝障害

253　脂

254　胆

255　牌

301腎

303　腎

304　尿

351糖

352　高

肪　　月号

石　　　症

炎

炎

臓　結　　石

路　結　石

尿　　　病

脂　　血　　症

353　高コレステロール血症

354　痛　　　　　　卑

355　甲状腺機能冗進症(バセドゥ病)

356　■甲状腺機能低下症

噂癌細胞診　　　　　401貧　　　　　　血

451白　　　内　　　障

貧血　　　　　　　皮膚･粘膜異常　書　　眼･視神経異常

肺･気管支障害　　　肝障害　　　　　　　■　腎障害

振戦(上肢･下肢)

その他

歯牙異常(ll) (14) (28) (34)

腱反射異常　　　　　　四肢異常

(膝蓋･アキレス胎) ､　(歩行･運動･感覚)

裏面の山～E]も記入して下さい｡

452　緑　　　内　　　障

501中　　元　　炎

502　アレルギー性鼻炎

598　乳　房　疾　患

5_99　婦　人　科　疾　患

648　前　立　腺　疾　患

649　男　性　性　器　疾　患

699　筋･運動器疾患

749　皮　膚　疾　患

799　精神疾患･_こころの病気

849　感　　　染　　　症

※上記に該当しない病気

999　そ　の　他　の　病　気