令和元年度 君津市在宅医療・介護連携推進協議会

日時 令和２年２月１４日（金）

午後７時～午後８時３０分

会場 生涯学習交流センター２０２会議室

１ 開会

２ 挨拶

３ 議題

（１）サービス資源のリスト化について

（２）医療・介護関係者の情報共有の支援について

（３）在宅医療・介護連携相談窓口について

（４）多職種研修について

（５）医療講演会について

（６）認知症初期集中支援チームについて

４ その他

５ 閉会

議題１ （ア）サービス資源のリスト化について

１ 目 的

（１） 地域の在宅医療・介護連携の現状を理解し、医療・介護関係者

の連携支援に関する課題解決策の検討に活用するとともに、医療・

介護関係者がそれぞれの役割等について理解を深める。

（２） 地域の医療・介護関係者の連携に必要な情報を提供することに

より、地域の医療・介護関係者が照会先や協力依頼先を適切に選

択・連絡できるようにする。

（３） 地域の医療・介護の資源に関して把握した情報を活用して、地

域住民の医療・介護へのアクセスの向上を支援する。

２ 内 容 以下の調査機関について、対応地区、提供内容、時間、料金等、必要な

情報を収集し、分野ごとに一覧表形式で整理する。

<調査機関>

医療機関 病院・診療所・歯科医院・薬局

※議題２令和元年度版 医療機関一覧表の資料

を活用。

介護保険事業所・施設 居宅介護支援事業所、通所介護、訪問介護・看

護、施設介護サービス、福祉用具事業所 等

介護保険外施設 サービス付き高齢者向け住宅、有料老人ホー

ム、ケアハウス、養護老人ホーム 等

民間事業所 等 相談窓口、移送サービス、配食サービス、見守

りサービス、家事手伝い、入浴サービス 等

３ 運用開始 令和２年度中に活用できるよう、３包括において調査・作成を行う。

４ 作成後の配布方法

（１）窓口配付

本庁及び各行政センター、コミュニティーセンター、公民館の窓口

（２）君津市ホームページへの掲載

議題２ （エ）医療・介護関係者の情報共有の支援について

１ 目 的

患者・利用者の在宅療養生活を支えるために、患者・利用者の状態の変化等に応じて、

医療・介護関係者間で速やかな情報共有が行われるよう、情報共有の手順等を含めた情報

共有ツールを整備する。

２ 内 容 ①エチケット集について ※資料１参照

基本的なエチケット

医療・介護関係者間の情報共有の手順

介護支援専門員（ケアマネージャー）担当の挨拶

主治医等連絡票

②医療情報一覧表について ※資料２参照

在宅医療実施状況や薬局機能情報、医療関係者と連絡を取りやすい

時間、手順等を調査し一覧表にしたもの。

３ 運用時期 令和２年度より運用予定。

※医療情報一覧表については、令和２年度は各市版のみを活用し、令和

３年度から四市共通版とする。

４ 周知方法（案）

〇各職能団体へ周知の依頼

〇君津市ホームページで様式を掲載

５ その他 <各市の状況>

木更津市 ２／２７の部会及び３月上旬の協議会にて報告

富津市 協議会役員へ郵送により報告

袖ケ浦市 ３／１２の協議会にてエチケット集の報告

各市の協議会での意見により、周知方法については改めて検討していく。

4

【仮称】君津圏域医療・介護

多職種連携エチケット集（案）

令和元年１２月作成

資料１

5

君津圏域 医療・介護多職種連携エチケット集

１．基本的なエチケット

【共通】

１）お互いの専門性を思いやりをもって理解し、丁寧な対応を心がけましょ

う。

２）書面や口頭でのやり取りをする際に、お互いにわかりやすい言葉で伝え

るように努めましょう。

３）お互いに対等な関係を心がけ、積極的に情報交換を行いましょう。

４）利用者の名前や担当の名前は同姓の方もいるので「フルネーム」で伝え

ましょう。

５）担当者不在時の連絡体制を事業所内で整えておきましょう。

６）日頃から利用者への円滑な支援に向けて、多職種連携を心がけましょ

う。

７）他職種に連携を取るときには、対応が可能な時間に連絡を取るよう努

めましょう。

８）常に、本人の自立や重度化防止につながる支援を心がけましょう。

９）かかりつけ医師は、書類に生活のことを含めて書きましょう。かかり

つけ医師の書類として、主治医意見書、訪問看護指示書、訪問薬剤師

指導指示書などがあります。病歴や服薬状況、また、生活のことも含

めて書くと介護サービス事業所の参考になり、スムーズな支援につな

がります。『い』『ろ』『は』『に』『す』『めし』に着目して書くと良い

でしょう。

『い』：移動 『ろ』：ふろ 『は』：排泄 『に』：認知症

『す』：睡眠 『めし』：食事

6

２．医師への連絡について【ケアマネジャー・サービス事業所等用】

１）担当ケアマネジャーになったら、「介護支援専門員（ケアマネジャー）担当

のごあいさつ」（別紙１）を使用し、主治医の先生に担当であることを

お知らせしましょう。

２）介護の更新等により担当を継続することになった場合も、（別紙１）の様式

を活用し、お知らせしましょう。具体的には、伝達事項に記載しましょう。

３）連絡をする際は、「【仮称】君津圏域医療情報一覧（医科・歯科・薬局）」を

参考に、先方の都合の良い方法・時間帯を選びましょう。

４）できる限り医療機関へ足を運び、担当の先生、もしくは受付の方へ直接渡

しましょう。

５）郵送する場合は、事前にその旨を電話連絡してから郵送しましょう。

３．担当者会議について

【介護職用】

１）利用者の在宅生活を支える関係者に対して、可能な限り担当者会議への

参加をお願いしましょう。

２）担当者会議の日程が決まったら、「主治医等連絡票」（別紙２）を使用し、

主治医の先生等に日程をお知らせしましょう。

３）担当者会議の日程は、「君津圏域医療情報一覧（医科・歯科・薬局）」を

参考に、先方の都合の良い時間帯を選びましょう。

【医師・歯科医師・薬剤師用】

４)ケアマネジャーから「主治医等連絡票」（別紙２）が届きましたら、お忙

しい中ですが、可能な限りお返事をしましょう。

４．同行受診について【介護職用】

１）利用者の状態が安定しており、家族等キーパーソンが対応できる場合、

本人及び家族対応に任せてみましょう。

２）独居であったり、キーパーソンがいない場合で状況が不安定であった

り、主治医の確認の必要性が生じた際は、可能な限り同席し、診察内容

を関係者間で共有しましょう。

３）同行する際は、事前に連絡をし、当日も受付に一言声をかけるといった

配慮をしましょう。

7

５．入退院時について【ケアマネジャー用】

１）利用者が入院した際は、「千葉県地域生活連携シート（Ａ表）」を作成

し、入院先に届けましょう。

２）退院時、医療機関より「千葉県地域生活連携シート（Ｂ表）」が本人ま

たは家族へ渡されることがあります。必要に応じ、ご家族やケアマネ

から、Ｂ表をかかりつけの先生、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬局、

介護サービス事業所等関係者へ渡し、情報の共有を図りましょう。

３）利用者が退院後、ショートステイ等を利用する可能性のある場合は、退

院までに感染症等の情報提供が必要かショートステイ先に確認しまし

ょう。

６．急変に備えた対応について

【介護職用】

１）ケアプランに緊急連絡先、主治医を記入しておきましょう。終末期の

場合、医師との連絡方法を確認しておきましょう。

２）具体的な主治医の指示を仰いでおきましょう。

３）日頃から医療、介護関係者間の情報共有、調整に心がけましょう（医

療介護間のみならず、ケアマネジャー・介護サービス事業所間の情報

共有にこころがけましょう）。

４）利用者の変化を見逃さず、迅速な対応を心がけましょう。

５）頓服薬をはじめ、薬のことであれば、処方されている薬局に相談をし

ていきましょう。

【医療職用】

６）緊急を要する症状について、あらかじめケアマネジャー等に知らせて

おきましょう。

７）急変時の連絡先や対応方法をあらかじめケアマネジャー等に示してお

きましょう。

8

の用件 新規・継続

（どちらかに○してください）

年 月 日

（医院・クリニック・病院・診療所・歯科医院・薬局）

（先生・看護師）

介護支援専門員（ケアマネジャー）担当のごあいさつ

いつも大変お世話になっております。 先生に診療していただいております

下記の方の居宅介護支援専門員（ケアマネジャー）をしております（事業所名）

の（担当者名） です。

今後とも、利用者様の件で助言等、ご協力頂きたいと思います。どうぞよろしくお願いい

たします。

記

対象者氏名 様

生年月日 T・S・H 年 月 日生

住所 （袖ケ浦市・木更津市・君津市・富津市）

認定区分 （申請中）・（要支援１・２）・（要介護１・２・３・４・５）

伝達事項

別紙１

担当事業所名：

担当者名：

住所：〒 （袖ケ浦市・木更津市・君津市・富津市）

TEL：

FAX：

メール：

9

年 月 日

主治医等連絡票

（医院・クリニック・病院・診療所・歯科医院・薬局）

（先生・看護師）

いつも大変お世話になっております。

様（T・S・H 年 月 日生）のケアマネジャー

です。別紙に記載した方の件につきまして、ご連絡させていただきました。

（ 返信不要 ・ 返信をお願いします ）

ご多忙のところ恐縮ですが、 月 日までに、別紙を郵送あるいは FAX にて

ご返信いただきますようお願いいたします。

なお、この照会を行うこと及び先生から情報提供いただくことについては、

□ご本人・ご家族の同意を得て、連絡しております。

□ご本人・ご家族の同意は得られておりませんが、ご本人のために必要で連絡いたします。

注意ＦＡＸにてご返信いただく場合、ご本人様情報を隠した状態でご返信いただきますようお願いいたします。

担当事業所名：

担当者名：

住所：〒 （袖ケ浦市・木更津市・君津市・富津市）

TEL：

FAX：

メール：

別紙２

10

お名前 生年月日 T・S・H 年 月 日

被保険者番号 認定区分 （申請中）・（要支援１・２）

（要介護１・２・３・４・５）

□１.ケアプランを作成するにあたり、疾患や病状に関して日常生活上の留意点等がありましたら、チェックいただき詳細につきまして、下記意見等記載欄にご記入をお願いします。

（ア）食事・水分 □食事量・水分量 □栄養バランス □たんぱくの確保 □塩分

□その他（ ）

（イ）口 腔 □嚥下（むせ、食べこぼし、痰のからみ） □咀嚼 □発音・発声

□清潔（歯・義歯・舌） □その他（ ）

（ウ）薬 □飲み忘れ □摂取量 □残薬 □飲み合せ

□その他（ ）

（エ）生活全般 □睡眠 □尿（ ）・便（ ） □体温 □血圧（ ）

□転倒の危険 □その他（ ）

※意見等記載欄

□２.ケアプランを作成しましたので、お送りします。ご参考としていただければ幸いです。

□３ .新規申請後の認定・更新申請後の認定・区分変更申請後の認定・その他

（ ）により、サービス担当者会議を開催いたしますので、

ご出席の可否をお知らせください。なお、ご出席いただける場合、日程の都合を

お伺いいたします。

開催日時： 年 月 日（ ） AM・PM ： ～ 開催場所：

サービス担当者会議に □出席します □欠席します(どちらかに☑を付してください) ※サービス担当者会議ご欠席の場合には、下記に所見など指示事項やご意見をい

ただけますと幸いです。 □４.その他

注意ＦＡＸにてご返信いただく場合、ご本人様情報を隠した状態でご返信いただきますようお願いいたします。

☆本帳票は、サービス担当者会議の照会として取扱うことができるものとします。

担当事業所名： 機関名：

担当者名： ご担当者： 様

機関名：

担当者名： ご担当者： 様 機

関名：

担当者名： ご担当者： 様

別紙

ご本人様情報 主治医等連絡票

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No 医療機関名 〒 住所 電話 FAX番号 診療時間 休診日訪問診

療往診

居宅療

養

管理指

在宅療

養

支援診

地区 受診同行同行以外

の面談FAX 電話 その他

ケアマネが取るのに都

合が良い時間帯担当者職・氏名

認知症

専門外

来

認知症

専門診

断

診療科

名

1 青柳医院 299-1163 君津市杢師２－１６－３  0439-54-8000 0439-54-8008

2 あすなろクリニック 299-1152 君津市久保１－２－２  0439-50-0100 0439-50-0700

3 鮎澤耳鼻咽喉科 299-1151 君津市中野４－１５－１４  0439-54-8721

4 石渡眼科医院 299-1164 君津市北久保２－２－５  0439-52-0703 0439-52-0508

5 榎本医院 292-0531 君津市藤林２２６－１  0439-39-2200 0439-39-2201

6 榎本整形外科 299-1152 君津市久保四丁目２番２３号  0439-55-5111 0439-57-1568

7 君津寛衆堂医院内科・耳鼻咽喉科 299-1162 君津市南子安４－３１－１  0439-52-8733 0439-52-8792

8 君津クリニック 299-1163 君津市杢師１－１－１  0439-55-8111 0439-55-8100

9 君津在宅診療所 299-1162 君津市南子安５－１０－３１ 0439-29-7347 0439-29-7348

10 君津サンクリニック 299-1175 君津市内箕輪１－２－９  0439-55-3333 0439-55-3335

11 君津市国保小櫃診療所 292-0451 君津市末吉１０４６  0439-35-2020

12 君津市国保松丘診療所 292-0503 君津市広岡１７２６－１  0439-29-2604 0439-29-2604

13 きみつ心療クリニック 299-1144君津市東坂田１－５－１０

メディックビル２階 0439-54-6455 0439-54-7620

14 君津山の手病院 299-1173 君津市外箕輪４－１－５  0439-54-2323 0439-54-2362

15 玄々堂君津病院 299-1144 君津市東坂田４－７－２０  0439-52-2366 0439-53-0491

16 小ぐれ医院 299-1162 君津市南子安８－１９－１  0439-55-6611 0439-55-6583

17 こばやし整形外科 299-1145 君津市西坂田４－６－１  0439-55-5959 0439-55-6560

18 酒井医院 299-1162 君津市南子安９－１８－８  0439-52-2166 0439-52-2180

19 茂田医院 299-1152 君津市久保４－７－１６  0439-52-0023 0439-52-0032

20 茂田大和田クリニック 299-1146 君津市大和田５－１－２  0439-50-8877 0439-50-8282

21 茂田眼科クリニック 299-1152 君津市久保４－８－２４  0439-57-5030

22 茂田皮フ科クリニック 299-1152 君津市久保４－８－２４  0439-57-0070 0439-57-0071

23 鈴木病院 299-1107 君津市上２３８  0439-32-2013 0439-32-2860

24 そがわ医院 299-1121 君津市常代５－３－１５  0439-54-6300 0439-27-0073

25 谷川クリニック 299-1165 君津市高坂７－７  0439-55-2233 0439-55-2236

26 千葉芙蓉病院 292-0503 君津市広岡２９７－１  0439-50-7311 0439-50-7320

27 塚本産婦人科 299-1152 君津市久保４－８－８  0439-55-5100 0439-50-3435

28 なかのクリニック 299-1151 君津市中野４－１５－９  0439-50-1777 0439-55-2073

29 永峯医院 292-0454 君津市青柳１８－１  0439-27-2021 0439-27-4447

30 ファミール産院君津 299-1127 君津市郡１－５－４  0439-57-1135

31 まえだクリニック 292-0432 君津市浦田２－１  0439-27-2005 0439-27-2018

32 松葉皮膚科 299-1154 君津市南久保１－１－１  0439-55-8001 0439-57-0649

33 水島外科内科クリニック 299-1144君津市東坂田１－５－１０

君津メディックビル１階 0439-50-1501

34 南子安眼科 299-1162 君津市南子安２－８－３０  0439-27-1022

35 森広小児科クリニック 299-1145 君津市西坂田４－１１－１０ 0439-54-4662

36 吉田メディカルクリニック 299-1152 君津市久保４-８-２３ 0439-29-7820 0439-29-7821

君津市在宅医療資源把握事業　病院・診療所一覧(50音順) 令和２年１月　現在

資料２

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No 歯科医院名 〒 住所 電話 FAX番号 診療時間 休診日 訪問診療 往診居宅療養

管理指導

在宅療養

支援診療所往診地区 受診同行

同行以外

の面談FAX 電話 その他 ケアマネが取るのに都合が良い時間帯 担当者職・氏名

1 あきら歯科クリニック 299-1152 君津市久保2-2-3 0439-55-8841 0439-29-6010

2 内山歯科医院 299-1147 君津市人見2-19-7 0439-52-8912

3 大隅歯科医院 292-0421 君津市久留里市場849 0439-50-5111 0439-50-5111

4 おおの歯科医院 99-1162 君津市南子安4-8-6 0439-54-8211 0439-52-4782

5 大御歯科医院 292-1146 君津市大井戸315 0439-32-2164 0439-32-3093

6 大森歯科医院 299-1106 君津市中島301 0439-32-3110 0439-32-5531

7 おきつ歯科医院 292-0421 君津市久留里市場915-7 0439-27-3918 0439-27-3918

8 おびつ歯科医院 292-0451 君津市末吉1046 0439-35-4433

9 加藤歯科医院 299-1171 君津市八重原172-151 0439-72-6480 0439-72-3355

10 医療法人社団鎌田歯科医院 292-1158 君津市鎌滝297-1 0439-37-3100 0439-37-2840

12 医療法人社団夢亀会　亀田歯科クリニック君津 292-1146 君津市大井戸1252 0439-70-1418 0439-70-1417

13 かわさき歯科医院 299-1144 君津市東坂田2-6-14 0439-52-1864

14 医療法人社団かずさ大伸会君津グリーン歯科 299-1144 君津市東坂田1-6-1君津ファーストビル10 0439-27-0920 050-3796-8719

15 君津歯科医院 299-1145 君津市西坂田1-8-24 0439-55-5576 0439-55-5576

16 君津ピースデンタルクリニック 299-1151 君津市中野5-17-1イオンタウン君津Ｃ棟 0439-27-1451 0439-27-1452

17 けいひろ歯科クリニック 299-1144 君津市東坂田2-6-16サンプラザ1階 0439-52-4182 0439-52-4182

18 駒歯科医院 292-0451 君津市末吉337-1 0439-70-2888 0439-70-2889

19 佐久間歯科医院 299-1144 君津市東坂田1-5-23 0439-55-6655 0439-55-6655

20 しらとり歯科医院 299-1173 君津市外箕輪4-1-16 0439-50-8767 0439-50-8767

21 神歯科クリニック 299-1121 君津市常代5-3-8 0439-54-8141 0439-54-8141

22 鈴木歯科クリニック 299-1106 君津市中島270-3 0439-27-1182 0439-27-1181

23 俵田わたなべ歯科 292-0455 君津市俵田722-5 0439-35-3337 0439-35-3337

24 中野歯科クリニック 299-1151 君津市中野2-10-10 0439-55-1845 0439-52-5562

25 那須歯科医院 299-1151 君津市中野5-14-12

26 はせがわ歯科医院 299-1164 君津市北久保2-2-7 0439-54-8261 0439-54-8261

27 林歯科クリニック 299-1162 君津市南子安6-22-1 0439-50-1818 0439-50-1819

28 原歯科医院 299-1151 君津市中野4-1-4 0439-55-8148

29 ビー・アイ歯科診療所 299-1141 君津市君津1君津健康センター1階東側 0439-54-1949

30 平野歯科医院 292-0503 君津市広岡1697-1 0439-29-2022 0439-29-2210

31 松葉歯科医院 299-1154 君津市南久保1-1-1 0439-54-8241 0439-54-8341

32 杢師歯科医院 299-1163 君津市杢師3-20-20 0439-55-8888 0439-55-8888

33 やまだ歯科 299-1152 君津市久保3-7-15 0439-55-6480 0439-55-6480

34 山中歯科クリニック 299-1106 君津市中島668-3 0439-32-3633 0439-32-3336

35 よしだ歯科 299-1173 君津市外箕輪3-4-15 0439-55-3505 0439-55-3505

令和２年１月現在

君津市在宅医療資源把握事業　歯科医院一覧(50音順)

13

No 薬局名 〒 住所 電話 FAX番号 営業時間 休業日在宅患者訪問

薬剤管理指導

居宅療養管

理指導

かかりつけ薬

剤師

在宅患者訪問薬剤管

理指導可能エリア曜日・時間 受診同行

同行以外

の面談FAX 電話 その他

麻薬小売

業

高度管理

医療機器

無菌製剤

処理調剤

訪問薬剤管

理指導届

ケアマネが取るのに都合が良

い時間帯

担当者職・氏

名

1 アネックスアルファー薬局 299-1144 君津市東坂田4-7-13 0439-50-0501 0439-52-8071

2 アルファー薬局 299-1144 君津市東坂田4-8-14 0439-57-0921 0439-54-8523

3イオン薬局イオンスタイル君

津299-1151 君津市中野5-17-1 0439-50-1220

4 ウエルシア薬局君津外箕輪店 299-1173 君津市外箕輪4-1-22 0439-50-3166 0439-50-9558

5 ウエルシア薬局君津中島店 299-1106 君津市中島285-3 0439-70-1152 0439-70-1152

6 ウエルシア薬局君津西坂田店 299-1145 君津市西坂田1-3-7 0439-50-3788 0439-50-3789

7 かしの木薬局久留里 292-0454 君津市青柳36-3 0439-27-2912 0439-27-2913

8 かずさ薬局南子安店 299-1162 君津市南子安8-19-29 0439-29-6201 0439-29-6202

9 株式会社エビス薬局南子安店 299-1162 君津市南子安2-8-31 0439-50-0063 0439-50-0064

10 君津薬局東坂田店 299-1144 君津市東坂田4-8-7 0439-93-2770 0439-50-0270

11 キョウアイ薬局君津店 299-1163 君津市杢師1-1-3 0439-54-2020 0439-54-3567

12 久保薬局 299-1152 君津市久保4-2-22 0439-57-0014 0439-57-2814

13 さんのまる薬局 292-0432 君津市浦田5-2 0439-27-0336 0439-27-0361

14調剤薬局ツルハドラッグ君津

店299-1162 君津市南子安6-5-17 0439-54-2268 0439-54-2268

15調剤薬局マツモトキヨシ君津

店299-1152 君津市久保1-2-2 0439-52-5037 0439-52-5160

16 つきみ薬局 299-1145 君津市西坂田4-6-22 0439-50-8793 0439-50-8779

17 トウキョウ薬局 299-1121 君津市常代5-3-13 0439-27-0233 0439-27-0252

18 とみざわ薬局君津店 299-1153 君津市台1-5-4 0439-32-1311 0439-32-1312

19 ななせ薬局大和田店 299-1146 君津市大和田5-1-4 0439-27-1311 0439-27-1312

20 ななせ薬局久保店 299-1152 君津市久保4-8-1 0439-27-1432 0439-27-1433

21 ななせ薬局中野店 299-1151 君津市中野4-16-20 0439-50-3131

22 ファーコス薬局こいと 299-1106 君津市中島267 0439-70-1125 0439-70-1126

23 まごころ薬局 299-1162 君津市南子安4-31-2 0439-52-2876 0439-52-2876

24 みのわ薬局 299-1175 君津市内箕輪1-2-9 0439-50-0051 0439-50-0052

25 薬局スミレ君津店 299-1144 君津市東坂田1-5-5 0439-57-5591 0439-57-5592

26 薬局タカサ君津北久保店 299-1164 君津市北久保2-2-16 0439-57-7090 0439-57-7091

27 薬局タカサ君津店 299-1145 君津市西坂田3-2-29 0439-54-7447 0439-54-7448

28 薬局タカサ久保店 299-1152 君津市久保4-8-25 0439-50-0287 0439-50-0288

29 薬局タカサ八重原店 299-1162 君津市南子安9-18-7 0439-50-0551 0439-50-0552

30ヤックスドラッグ君津人見薬

局299-1147 君津市人見2-20-10 0439-57-7707

31 有限会社イガラシ薬局 299-1162 君津市南子安6-4-10 0439-55-2477 0439-55-2509

32 有限会社ケンモツ薬局 299-1173 君津市外箕輪1-36-7 0439-55-2110 0439-55-2117

33 有限会社堀内薬局 292-0421 君津市久留里市場150 0439-27-2051 0439-27-2861

34 渡辺薬局 292-0421 君津市久留里市場569 0439-27-3226 0439-27-3976

令和２年１月現在

君津市在宅医療資源把握事業　薬局一覧(50音順)

14

議題３ （オ）在宅医療・介護連携相談窓口について

１. 設置場所 市内３か所

地域包括支援室・中部地域包括支援センター・東部地域包括支援センター

２. 相談件数 実件数 ８３件 延べ件数 ２４９件

（うち地域相談サポート医へ提出 ３件）

【内訳】

地域包括支援室 実３１件 延１２９件

中部地域包括支援センター 実４６件 延 ７０件

東部地域包括支援センター 実 ６件 延 ５０件

３. 相談内容

相談者 件数 介護保険申請状況 相談内容

病院医療相談員・看護師

ＰＴ・主治医 ７１件

未申請・申請中 ３６件

認定あり ３５件

退院後の環境整備

介護サービスの調整

介護支援専門員 １２件 認定あり １２件

受診を拒否する人への対応

主治医がいない

病識が薄い本人・家族への対応

４. 地域相談サポート医へ提出した事例

74歳男性 要支援 2 担当介護支援専門員からの相談

妻、子供の 4人暮らし。糖尿病、アルコール性肝炎と診断を受けているが、日常

的な飲酒をやめられない。頚椎症性脊髄炎、腰部脊柱管狭窄症のため手術施行し

たが、下肢の動き悪く、しびれや痛みが残る。リハビリが必要だが、頭痛や体調

不良を訴え、利用中止となり対応に悩む事例

76歳男性 要介護 3 担当介護支援専門員からの相談

独居。認知症の悪化により在宅生活継続困難となり、有料老人ホームに入所した

が、経済的な理由により退所。その後、息子家族と同居したが介護力は不十分。

本人の介護拒否や暴力もあり、サービス利用に制限がある事例

76歳男性 申請中 医療相談員からの相談

妻と二人暮らし。COPD・心不全で入院中。認知機能の問題なく、ADL もほぼ自立

しているが病識薄く、入退院を繰り返している。妻はうつ状態で薬や食事の管理

が難しく、施設入所を希望しているが、本人は在宅生活を希望。退院後、十分な

介護サービスの利用が難しく、どのように対応すればよいか悩む事例

15

議題４ （カ）多職種研修について

１ 目的

高齢者の在宅療養や在宅介護を支援するために多職種が一堂に会し、連携体制を構

築することにより、効果的な医療介護サービスの提供を目指す。

２ これまでの取り組み内容

平成２８年度

・医療と介護の連携の必要性や君津市の現状を説明

・グループワークという形で、多職種での事例検討を行った。

平成２９年度

・専門職による講義 介護支援専門員、訪問看護師

・模擬の退院時カンファレンスを通じて、本人が望む在宅生活を支援するために、

それぞれの専門的な視点からの意見を交わし合い、多職種で連携することのイ

メージを持ってもらった。

平成３０年度

・専門職による講義 薬剤師、医療相談員

・医療と介護の連携の必要性や君津市の現状を説明

・グループワークという形で、在宅での看取りをテーマに多職種での事例検討と

同職種での情報共有を行った。

令和元年度

・講演「多職種で終末期の備えについて考える」

講師 きみつ成年後見支援センター 土橋 登志夫氏

・君津市における在宅医療・介護連携推進事業について説明

・在宅医療・介護の連携の現状と課題をテーマに多職種での意見交換を行った。

３ 今年度の多職種研修会のアンケート結果及びグループワークの意見

資料３、資料４参照

４ 次年度について

病院看護師との意見交換会の場が増えているなど、医療機関との連携がさらに重要

になってきています。スムーズな在宅療養を進めていくために、市外の病院の医療相

談員等を含め、それぞれの立場での思いを交換する場としたいと考えています。

また、今年度、在宅医療・介護の連携の現状と課題をテーマに多職種で意見交換を

行いましたが、意見が十分にまとまらなかった項目について、来年度に引き続き意見

交換をする時間を設けたいと考えています。

16

君津市在宅医療・介護連携推進多職種研修会

実 施 日 時 令和２年１月２４日（金） １８：３０～２１：００

場 所 君津市生涯学習交流センター２階 多目的ホール

参 加 数 ５９人（内スタッフ２名含む）

アンケート回収 ４７／５４人中（回答率８７％）

問１ 参加者の所属先、職種について

・居宅介護支援事業所から介

護支援専門員の参加が最も多

くなりました。社会福祉協議

会からの参加が増え、幅広い

職種の方々が参加されました。

介護支援専門員

40%

社会福祉士

11%

薬剤師

9%相談員

9%

介護職

6%

医師

4%

看護職

4%

リハビリ職

4%

歯科医師

2%

その他

9%

無回答

2%

医療機関（病院・

診療所）

13人

歯科医療機関

2人

薬局

8人

訪問看護ステー

ション

4人

居宅介護支援事業所

32人

介護サービス事業

所（デイサービ

ス・ヘルパー等）

11人

介護施設

4人

社会福祉協議会

9人

地域包括支援

センター

15人

その他

2人

資料３

17

問２

（１）本日の研修の満足度について

・研修に参加した半数以上の方が、本研修が役に立ったと回答した。

（２）講演会のテーマについて

【取り上げてほしいテーマ】

・医療と介護とが連携した事例

・看取りと備えなど

（３）グループディスカッションについて、どの程度話し合うことができたか

・回答者のうち、約８割の

方が話し合うことができた

と回答しており、グループ

ディスカッションでの話し

合いは効果的であると認識

できた。

話し合えなかった理由につ

いて、時間が足りなかった

という意見が最も多かった。

十分できた

21%

できた

58%

どちらとも言

えない

11%

あまりできな

かった

6%

できたなかっ

た

2%

無回答

2%

25人

18人

4人

0

0

0 5 10 15 20 25 30

役に立った

少し役に立った

普通

あまり役に立たなかった

役に立たなかった

26人

14人

7人

0

0

0 5 10 15 20 25 30

参考になった

少し参考になった

普通

あまり参考にならなかった

参考にならなかった

18

（４）在宅での看取りを仕事上で支援した経験はあるか

・約５割の方が看取りへの支援経験ありと回答しており、多職種連携への継続した取り組

みがひつようである。

（５）今後、医療と介護の連携を行う上で多職種連携のイメージがついたか

・全体の９割以上の方に

連携のイメージが伝わっ

たと考える。

（６）多職種連携の必要性についてどう思うか

・回答した全員が多職種連携の必

要性を重要だと考えており、多職

種連携の必要性が強く認識され

た。

25人

21人

1人

0 5 10 15 20 25 30

ある

ない

無回答

とてもそう

思う

26%

そう思う

66%

あまりそう

思わない

6%

無回答

2%

とても重要

だと思う

60%

重要だと

思う

40%

19

（７）本研修の改善点について

・君津市の現状がわからない。

・病院の看護師の参加がもっとほしい。

・討議のテーマをしぼってほしい。

・参加する医療関係者が多いと良い。

・講演は良い内容だったが、配布資料がほしかった。

・何を目的にした話し合いなのか明確に。例えば看取り、成年後見・・・テーマにあわせ

て別の企画はどうか。

問３ 研修全般に関する意見・感想等

・グループワークでの意見交換ができ、いろいろなお話を聞けて良かった。

・普段、関わりのない職種の方と研修できて良かったです。

・顔の見える関係に参加させて頂き、知らない情報を得ることができました。

・君津市がどのような取り組みをしているのか知ることができて良かった。「社会資源マッ

プ」の存在を知れて良かった。

・いろいろな支援をしている立場の方々の話をこれからも聞けたらと思います。

・君津在宅診療所の人が来ていないのが残念だった。

・後見と保佐との違いが良くわかりました。

・市の活動についての理解が十分にできていない。社会資源について市で作成してもらい

たい。（ホームページにも載せてほしい）

・後見支援も必要では？と思われる方もいらっしゃるので、相談したいと思いました。本

日、伺う事が出来勉強になりました。

・皆さんの話しを聞くことができて、よかったです。

・顔の見える関係ができる事で相談がし易くなりました。

・後見人についてのお話は、大変貴重で中々普段聞ける話ではないので、とても新鮮でし

た。

・グループワークはケアマネの方の生のご意見が聞けて、とても参考になりました。

・財産管理委任契約についてのメリット、デメリットのお話が聞けて良かった。

・医療系の方と研修で関わる機会は少ないので定期的に続けるとよいと思いました。

・立場によっての違いがわかると良いと思う。

・今回医師の参加があり大変参考になった。今後も医師等の参加の場のある研修があれば

「敷居」がとれていくのではないかと思う。

・病院を退院させられて、在宅で看取ることを本人の希望というよりは、現状として、増

えていくと考えられる。各職種のできることを理解しあって、連携をはかれるようにし

たい。

20

私たちが考える在宅医療・介護の連携の現状と課題

活用した場面

（ア）

地域の医療・介

護サービス資源

の把握

・連絡先がすぐわかってよかった。

・相談窓口の確認ができた

・活用できていないと思う。直接かけてしまうので。

・休み等はパソコンで見ている事が多い。

（ウ）

切れ目のない在

宅医療と介護の

提供体制の構築

推進

・玄々堂との意見交換会のあと、看護師の対応は良くなったと感じている。

・病院からケアマネに連絡がくるようになった。

・環境が整わないからと伝えれば、病院側も配慮してくれた。

・リハ病院退院後1か月ごとにリハの目的を再確認してくれる。

・カンファレンスを行う機会は以前より増えてきていると思う。

・連携はうまくいっているのでは

・利用者や家族からは在宅で最期をと言う方は少なく、最後は病院と考えてい

る方も少なくない。以前よりは個人で選択できるようになった。

（エ）

医療・介護関係

者の情報共有の

支援

・エチケット集が整備されるといい。

・シートはすぐ使えるように準備している。

・連携シートの活用は少しずつ増えている。病院からの返事ももらえるように

なった。

（オ）

在宅医療・介護

連携に関する相

談支援

・何かあれば相談している。

・主治医からの提案でサービスにつなげられた事があった。

・訪問看護は必ず医師の意見書をもらえるので、そこから看護計画を作ってい

る。

（カ）

医療・介護関係

者の研修

・相手を知ることで、関係性がとれる。

・知識が得られる。

・お互いの活動の理解が深まった。（今回参加できなかった人も参加した人が

報告することで広まると良い）

・他職種の方の仕事や考えがわかりやすいため、参加するようにしている。

（キ）

地域住民への普

及啓発

・定期的にやってもらいたい。

・地域の医師が来てくれるのは良い機会

・在宅で家族がみたい人が多い→訪看、在宅医療の連携大切

・自治会長から講演会に参加して、ためになったとの声あり

資料４

21

私たちが考える在宅医療・介護の連携の現状と課題　　　　◎：多かった意見

課題と感じること

（ア）

地域の医療・

介護サービス

資源の把握

◎資料を見たことがない。マップを見たことがない。

◎保存用であると活用しやすい（リニューアル必要）

◎薬局マップの活用をしてほしい

◎分かりやすく誰が見てもわかる配布物がほしい（ホームページにも掲載）

◎市民向けのマップ

・レベルに応じて、使えるサービスのマップがあると良い。

・生活支援コーディネーターは地域の困りごとを把握している。（健康、体

操、サロン）

・医療機関関係者の写真を貼ってある市もある→事業所一覧、分かりやすい

（ウ）

切れ目のない

在宅医療と介

護の提供体制

の構築推進

◎主治医とケアマネの関係がとれない。

◎医療機関スタッフ（医師、病棟看護師、相談員など）との情報共有のあり方

・医療資源が少ない。

・施設の主治医（夜間の対応）

・退院が早い。ショートを勧められる（ガン末期等状態が不安定）

・看護多機能がどれだけ使えるか（人数に限りが･･･）職員の確保ができな

い。

・病院で亡くなれるとは限らない

・在宅診療所の事を知らない方も、まだまだいると感じている。

・「見守りのない方」を民生委員や包括等を通じて病院の入院につなげる方法

（エ）

医療・介護関

係者の情報共

有の支援

◎連携シートについて病院がどこまで必要としているのかわからない。内容が

不十分な時がある。もらいにくい場面もある

◎医師、病院に連絡を取るのが困難だと感じている。

・医師の意見書を見るようにしている。

・ここを連携してほしいと意見があればよい

・医師がそういうものがあると知ってもらえるといい。

・情報共有の場がもっと増えれば良い。

・医療関係者が介護サービス等について知識があまりない。

・連携シート、訪問看護も記入するコーナーがあると良い。

・リハビリに関する事もくわしく書けるシートがあると良い

22

（オ）

在宅医療・介

護連携に関す

る相談支援

◎窓口について認知度が低い。

◎在宅医療が増えるであろう。

・お願いできる医師や在宅医療がない（断られてしまう事が多い）

・認知症専門医について知らない。

・月に1回のタイミングが合わないと相談困難。緊急時は相談しにくい。

・医師にもケアプランがほしい。医師に行くことができないのなら送ってほし

い。

・ケアマネは意見書を見ているのか。

（カ）

医療・介護関

係者の研修

・介護となるとスルーしてしまう医師もいる。

・訪問看護→指示書を書いてくれない所もあるので、協力してほしい。

・定期的な開催が必要だが、あまり回数が増えると負担になる。

・多職種研修で医師とのコミュニケーションがとれたらいい。

・医療から福祉に来た時にギャップがあった。訪問看護が間に入っても良いと

思う。

・医療資源が少ない（君津市）

（キ）

地域住民への

普及啓発

◎往診は今後必要と思う。

◎元気な人は行けるが、必要な人は行くことができない。

・今まで行ってきた事の継続

・当事者（認知症の方や、病気をもっている方の話、意見を聞いてみたい。）

・一般の市民が興味ある内容にすることで、より参加者が集まる。

・入院ベッドがなく、自宅で治療する方も多い。多くの職種の協力が必要。

23

議題５ （キ）医療講演会について

１ 目的

地域の在宅医療・介護連携を推進するためには、医療・介護関係職種の連携だけでなく、

地域住民が在宅医療や介護について理解し、在宅での療養が必要になったときに必要なサー

ビスを適切に選択できるようになることも重要です。

取り組み例として、厚生労働省が示しているもの

地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催

パンフレット、チラシ、市広報、ホームページ等を活用した、在宅医療・介護サービ

スに関する普及啓発

在宅での看取りについての講演会の開催等

２ これまでの取り組み内容

平成２８年度

市民向け医療講演会『元気なうちから知っておきたい在宅医療』と題し、君津木更

津医師会、介護保険・在宅医療担当理事の、嶋田医院（木更津市）嶋田宗彦院長にご

講演をいただきました。

平成２９年度

市民向け医療講演会『元気なうちから知っておきたい認知症の医・食・住』と題し、

平成２８年同様、嶋田院長と、料理研究家の松﨑永里子氏にご講演をいただきました。

平成３０年度

市民向け医療講演会『最期をどう生きるか選べるまち～看取り方、看取られ方～』

と題し、君津在宅診療所、小林達雄院長にご講演をいただきました。併せて看取りを

経験したご家族２名にその体験談をお話しいただきました。

令和元年度

市民向け医療講演会『考えてみよう！親の老後～知っておきたい在宅医療～』と題

し、上総在宅診療所、重山勇院長にご講演をいただきました。併せて看取りを経験し

たご家族１名にその体験談をお話しいただきました。

３ 今年度の市民向け医療講演会のアンケート結果

資料５参照

４ 次年度のテーマについて

案として「介護予防についての市民向け医療講演会と実技」を提案いたします。

今年度までは、在宅医療や看取りなど、「最期」に向けた内容で開催してきましたが、次

年度については、最期を「選ぶ」ことができるよう、高齢者自身に健康自立度を意識し

ていただくことを目的とします。

24

令和元年度在宅医療・介護連携推進事業 市民向け医療講演会

『考えてみよう！親の老後～知っておきたい在宅医療～』

第一部 在宅療養の現状について

第二部 講演「超高齢化社会における在宅医療の役割」

講師 重山 勇医師（医療法人社団 伍光会 上総在宅診療所院長）

第三部 体験談～ご家族の立場から～

実 施 日 時 令和元年 11 月 23 日（土・祝）10：00～11：30 雨

場 所 君津市立中央図書館 2 階 視聴覚室

来 場 数 82 人（事前申し込み 90 人、当日申込 9 人）

アンケート回収 69 人（回収率 84％）

問 1 参加者の性別と年代

参加者の性別

参加者の年齢層 参考：H30 年度医療講演会

◇年代別では、50 歳代が最も多く、極端な年齢の偏りがなく、幅広い結果となりました。

◇受付時に年齢を確認したところ、平均年齢は 66 歳（昨年度は 72 歳）でした。

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

男性

女性

無回答

◇参加者の約 3 割が男性、約 6 割が女性という結果で

した。

資料５

0

20

40

60

80

100

25

問 2 講演会を何で知りましたか（複数回答可）

◇自治会回覧が最も多く、次いで家族や友人に誘われたが多い結果でした。

◇メール配信を行ったところ、若い世代からの申し込みが一時的に増えました。

◇昨年に比べ、年齢層は若くなりましたが、申し込み数が伸び悩みました。

問 3 講演会で知りたかった内容は、含まれていましたか

問 4 看取りに対する意識はかわりましたか

十分含

52％

少し含

30％

含まれない

6％

無回答

12％

0 5 10 15 20 25

広報

回覧

家族友人

メール

窓口

ポスター

ホームページ

その他

はい

81%

いいえ

15%

無回答

4%

26

問 5 自分だったら在宅で看取られたいと感じましたか

問 6 自分の家族を在宅で看取りたいと感じましたか

看取られたくない・看取りたくない（自由記載）

・介護の大変さを知っている為

・家族がいない

問 7 どうしたら在宅で看取りたい・看取られたいと感じると思いますか

（自由記載）

・在宅医療の体制がもっと整えば安心して看取られたいと思うのではないかと思います。

・十分な施設と医師、ヘルパーが必要。今のままでは不安。

問 8 家族などに人生の最後について考えや希望を伝えておこうと感じましたか

（自由記載）

・日常の生活振り等々で察してほしい。

はい いいえ

わからない

無回答

0% 20% 40% 60% 80% 100%

はい いいえ

わからない

無回答

0% 20% 40% 60% 80% 100%

0 5 10 15 20 25

在宅医療を知る

在宅介護を知る

その他

無回答

0 5 10 15 20 25 30 35 40

書面で

話をする

伝えるつもりはない

その他

無回答

27

問 9 医師の講演についての感想

・理想と現実のちがいにショックを受けました。

・非常に勉強になりました。在宅看護は絶対に必要です。

・在宅のよさを知って良かったと思いました。

・直接お話を聴き、現実のきびしさが少し理解できました。

・受け入れ先の病院がないというのに驚きましたが、在宅医療があるというのは心強い。

・在宅医療にたずさわる医師が増えないと、在宅介護は難しいと感じました。

・かかりつけの先生にも協力がほしい！

・具体的で良かったと思いますが、今回の事例 2 つの料金を知りたかったです。

・具体的事例で医療の現場の状況がわかってきた。老後をどう過ごすか考えたい。

・君津市の医療の現状を知ることができ、在宅医療の役割、必要性を感じられてよかった。

・これからは在宅医療大変必要だと思います。

・自分達のおかれている状況がよくわかった。一人一人どのような最期を迎えたいのか、家族で話し合っ

ておく必要性を感じた。

問 10 家族の講演についての感想

・18 年も本人も回りの人も、美談ではすまないと思う。

・介護の現実を具体的にお話してくださり大変役立った。

・在宅看取りはメインとなる存在がいかに大切かが感じとれました。周囲も自然と協力体制に入って行

くものだと思いました。

・実体験として感動しました。

・みんながチームとなってやらなければ、良い介護ができないと感じました。

・訪問介護の大切さを知りました。（家族だけでは無理）

・実際に自宅で看取りした経験談を聞けてよかった。

・在宅のチーム医療はいいですね。

・実体験を聞く機会がなかなかないことなので、家族一丸で懸命に取り組む様子を聞くことができて良

かった。

・素晴らしい体験で在宅医療の考えが変わりました。

・家で看取ることの大切さを切に感じました。

・様々な立場の人と家族がチームになっての理想的な看取りのお話が伺えてとても良かったです。

問 11 今後、講演会のテーマとして取り上げてほしい内容

・終末医療、入院できる施設

・介護の市の取り組み、君津市の現状

・助成や控除の方法

・在宅での看取りの色々なケースの講演。家族の体験を多く取り入れて欲しい。

・地域での介護者や介護前の方達とのかかわり方

・入院、在宅、訪問介護、施設での費用

・身近、家族が近くに居ない場合の看取り

・在宅介護の助け合い

・延命について

・老人性うつ病への対応

・「私のリビングウィル」の書き方

・施設での看取りの状況

28

議題 6 認知症初期集中支援チームについて

１ 実施方法

地域包括支援センターに寄せられた、認知症に関する相談の中から、毎月１事例を検

討事例として６か月間の集中支援事例として取り上げている。

２ チーム員構成

専門医 玄々堂君津病院 永嶌嘉嗣医師（認知症サポート医）

専門職 君津市地域包括支援室

保健師２名、社会福祉士２名、主任介護支援専門員１名

３ 活動状況

【平成２９年度】

１月１６日 委嘱状交付・チーム員会議

チーム員会議 ３回

【平成３０年度】

チーム員会議 １０回

【平成３１年度】

４月２３日 委嘱状交付・チーム員会議

チーム員会議 ５月・６月・７月・８月・１０月・１１月・１２月・１月

４ 認知症初期集中の対象

・認知症が疑われるか、診断されていても、介護サービスにつながっておらず家族等が対

応に困っている事例

・日常生活に支障をきたすなどで認知症が疑われるが、受診を頑なに拒否している事例

５ 事例（資料６活動実績をご参照ください）

・支援を終了した事例

1-1 妻への暴言や粗暴な態度が続いている男性。妻は孫宅に一時避難している。家族

が伴いようやく専門医受診するも再診、内服拒否が強く医療が継続できない。家族

より長く様子を見たいとの希望があり、初期集中支援は終了し必要時に総合相談に

て対応していくこととなる。

1-3 生肉を食べるなど認知症と思われる女性を高齢の妹が面倒を見ているため、施設

入所を希望される。受診拒否が強く介護保険サービスにつながらなかったが、チーム

員が介入後に受診ができ入院する。その後、介護老人保健施設に入所となった。

29

・支援を継続している事例

1-2 一人暮らしの男性。介護サービスの継続を希望せず終了したケース。市外 在住の

娘が週２回程度訪ねている。台風被害のため娘宅に４か月間滞在。帰宅後、通所リ

ハを見学後し、介護サービス再開予定。

1-4 ４～５年前から認知症症状が出現し、数回の医療受診歴があるが「どこも 悪く

ない」と内服しない女性。今年度に入り、帰宅できず５回位警察に保護されている。

看護師の娘が、病院受診を試みるも拒否。イライラすると家族に物を投げることも

ある。

６ 効果

・医師を含めて検討を行えることにより、医学的な意見を聞くことができる。

・チームで関わることにより、多職種の視点でアプローチの方法を見出すことができる。

７ 課題

・いくつかの事例を検討する中で、認知症初期集中支援チームの対象事例かどうかの判断

をすることが難しい。

・家族は困っているが、本人に病識がないことから、支援を拒否する場合がある。

・家族が本人の認知症を受け入れられず、協力が得られないことがある。

・初期の認知症の場合、本人も家族も自覚していないからか、なかなか相談ケースとして

上がってこず、症状が重症化して初めて相談ケースとして上がってくる。

・対象になりそうなケースが見つかっても、家族がいない方が多く、本人の同意が取れず

に初期集中支援チームの対象ケースとしてあげられない場合がある。

30

認知症初期集中支援チーム　活動実績　（平成29年度～）R2.2.14

DASC21

徘徊リスク

DBD13

Zarit8認知症診断

診断名診断に至らない理由

要介護度

介護サービス

導入に至らない理由

DASC21

徘徊リスク

DBD13

Zarit8

29 1 女性 70～74 その他 近隣住民 Ⅱb いる(認知症)通院あり(認知症以外)

認知症診断あり

アルツハイマー病

要支援1 利用なし 37 0 19 - Ｈ30.1 Ｈ30.4介入時に診断済み

アルツハイマー病

― 要介護1利用に至っていない

その他 ― 0 ― ― 不変改善の意思がなく家族の協力も得られないため

29 2 女性 85以上 夫婦のみ家族 A Ⅲa いない 通院なし認知症診断なし

― 要介護2 利用なし 49 0 20 19 Ｈ30.2 Ｈ30.4診断に至っていない

―本人・家族が希望しない

要介護2利用に至っていない

本人・家族が希望しない

― 0 ― ― 不変本人・家族の拒否のため

29 3 男性 85以上 その他 その他 J Ⅱb いる(認知症)通院あり(認知症)

認知症診断あり

認知症(病型不詳)

要介護1 利用なし 65 1 31 15 Ｈ30.3 Ｈ30.8認知症の診断に至った

アルツハイマー病

― 要介護3介護保険サービス利用

― 71 1 32 19 改善

30 1 女性 85以上 その他 近隣住民 J Ⅱbいる(認知症以外)

通院あり(認知症以外)

認知症診断あり

認知症(病型不詳)

申請中 利用なし 46 0 24 23 Ｈ30.4 Ｈ30.6介入時に診断済み

認知症(病型不詳)

― 要介護2介護保険サービス利用

― 44 1 18 10 とても改善

30 2 女性 80～84 独居 家族 ― ―いる(認知症以外)

通院なし 不明 ― 申請なし 30 0 16 12 Ｈ30.5 Ｈ30.8認知症の診断に至った

― 要介護1利用に至っていない

本人・家族が希望しな

い45 0 22 11 不変

本人の拒否強く、導入困難

30 3 女性 80～84 夫婦のみ 介護支援専門員 A Ⅲaいる(認知症以外)

通院あり(認知症以外)

認知症診断なし

― 要介護3 サービス利用 79 1 33 24 Ｈ30.9 H30.11認知症の診断に至った

― 要介護4介護保険サービス利用

― ― ― ― ― 改善受診の結果入院治療となりその後施設入所

30 4 女性 70～74 独居 民生委員 B Ⅱaいる(認知症以外)

通院あり(認知症以外)

認知症診断なし

― 要支援2 利用なし 35 0 13 12 H30.11 H30.12認知症の診断に至った

アルツハイマー病

― 要支援2利用に至っていない

本人・家族が希望しな

い― ― ― ― 不変

本人の強い拒否により継続困難

30 5 男性 80～84 その他 民生委員 J1 Ⅱa いる(認知症)通院あり(認知症)

認知症診断あり

アルツハイマー病

要介護1 利用なし 61 1 22 22 H31.3 R1.6介入時に診断済み

アルツハイマー病

― 要介護1介護保険サービス利用

― 53 1 29 9 改善

1 1 男性 85以上 その他 家族 ― ―いる(認知症以外)

通院あり(認知症以外)

認知症診断なし

― 申請なし 利用なし 40 0 30 25 R1.6 R1.10認知症の診断に至った

脳血管型認知症

― ―利用に至っていない

本人が希望しない

― ― ― ― 不変本人の拒否強く、導入困難

1 2 男性 85歳以上その他 介護支援専門員 J2 自立 いる(認知症)通院あり(認知症)

認知症診断あり

アルツハイマー病

要支援2 通所リハ 31 0 15 5 R1.8

1 3 女性 85歳以上独居 家族 ― ― いない 通院なし なし ― 申請なし 利用なし 46 0 21 5 R1.12 R2.1.2認知症の診断に至った

アルツハイマー型認知症

― 要介護3介護保険サービス利用

― ― ― ― ― とても改善精神科入院後、老健入所

1 4 女性 75～79 その他 その他 ― ― いない通院中断(認知症)

認知症診断あり

アルツハイマー病

申請なし 利用なし 60 1 41 31 R2.1

（以下、余白）

総合評価

要介護度

介護サービス

開始時

支援開始支援終了

終了時

診断名年度

番号 性別年齢階級

世帯 把握ルート障害自立度

認知症自立度

主治医有無 医療(受診)認知症診断

資料６