【2016.04 目的外使用・複製・転載禁止 東京電力パワーグリッド株式会社】

「ＦＡＸによる電気使用申込み」ご利用の手引き

平成２８年４月

東京電力パワーグリッド株式会社

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・・・・・・はじめに・・・・・・

毎度お引き立ていただきましてありがとうございます。

弊社は，東京電力エナジーパートナー株式会社より，低圧にて電気

を供給する電気供給約款および選択約款（平成28年３月までの東京電

力の料金メニュー）でご契約のお客さまの電気設備の新増設に伴う申

込受付に関わる業務を受託しております。

お申込受付に際し，お客さまサービスの一環として，「ＦＡＸによ

る電気使用申込み」を継続して実施してまいります。つきましては，

この「ＦＡＸによる電気使用申込みの手引き」をご一読のうえ，電気

工事店のみなさまのご協力をいただき，より円滑な運営をして参りた

いと考えておりますので，よろしくお願い申しあげます。

東京電力パワーグリッド株式会社

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目 次

Ⅰ．基本的な取扱い ………………………………………………………………… １

Ⅱ．ＦＡＸ申込みの流れ …………………………………………………………… ６

Ⅲ．ＦＡＸ用申込書・ＦＡＸ共通申込書の記入例

ご記入にあたっての注意事項 ………………………………………………… ７

「ＦＡＸ共通申込書」 ………………………………………………………… ８

「定額・公衆街路灯申込書」 ………………………………………………… ９

「従量電灯申込書」 …………………………………………………………… 10

「低圧電力申込書」 …………………………………………………………… 11

「臨時電灯申込書」 …………………………………………………………… 12

「臨時電力申込書」 …………………………………………………………… 13

「時間帯・季節別時間帯別・曜日別電灯申込書」 ………………………… 14

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－１－

Ⅰ．基本的な取扱い

１．対象範囲

（１）供給条件

低圧架空線により供給する電気供給約款および選択約款でご契約を希望され

るお客さま，またはすでに契約中のお客さまの単独引込申込分（二世帯住宅含

む）とします。

ただし，以下の申込分については図面情報（引込盤図・外線設計図・平面図・

配線図・施工証明書等）の提出をお願いいたします。

・二世帯住宅

・小柱引込等により他のお客さまと引込線を共有するもの

・連接引込により１需要場所の引込線から分岐して支持物を経ないで他の需要

場所の需給地点に至る引込線を使用するもの

以下の申込分は対象外とします。

・集合建物(アパート・テナントビル)，および特殊な内容 (太陽光発電設備・

レントゲン装置・溶接機等)を含むもの。

・電灯のご契約と動力のご契約の容量の合計が 50ｋＷ以上となる申込み

・地中線供給によるお申込み

☆ 申込みの内容によっては，別途協議をさせていただくことがあります。

☆ 集合住宅（アパート・テナントビル）の共用部分（定額電灯）の増・減設

については，共用部分の増・減設前後の契約種別が定額電灯であり変更が

ない場合で，かつ，電気使用申込書や電気設備図面（配線図）で負荷設備

等の確認ができるときはお申込みいただけます。

☆ 対象外のお申込みであっても，お申込みのご住所を受け持つ弊社事業所にて

事前に設計等の協議が完了している場合には，協議が完了した旨の事前協議書

をあわせてメールやＦＡＸ等ご提出をいただくことでお申込みいただけます

（アパート・テナントビル等の集合住宅の場合を除きます）。

（２）契約種別

○ 定額電灯，公衆街路灯Ａ・Ｂ，従量電灯Ａ・Ｂ・Ｃ，低圧電力，臨時電灯Ａ・

Ｂ・Ｃ，臨時電力，深夜電力，時間帯別電灯[夜間8時間型]，時間帯別電灯[夜

間10時間型]，時間帯別電灯［朝得プラン］，時間帯別電灯［夜得プラン］，時

間帯別電灯［半日お得プラン］，季節別時間帯別電灯，ピーク抑制型季節別時

間帯別電灯，曜日別電灯１型，曜日別電灯２型といたします。

○ 選択約款については平成28年４月１日以降，新規でご契約いただけません。

すでに選択約款にてご契約中のお客さまの増減設（契約変更）および設備変更

についてのみお申込みいただけます。

○ 公衆街路灯の場合で，大型公衆街路灯については共架契約が必要となる場合

があります。また，行政・自治会単位による多数（10軒以上）の申込について

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－２－

は，申込処理の遅延によりご迷惑をおかけする場合もあるため，事前に弊社受持区

域の受付窓口へ電話等により申込方法等についてご相談くださいますようお願い

いたします。

２．申込方法

「ＦＡＸ用申込書」および「ＦＡＸ共通申込書」に必要事項を記入の上，お申込みの

ご契約住所を受け持つ弊社事業所電設の「ＦＡＸによるお申し込み」用番号に送信して

ください。

○ ＦＡＸ用申込書・・・・・１需給契約ごとに１枚をご使用ください。

○ ＦＡＸ共通申込書・・・・ＦＡＸ用申込書１枚につきＦＡＸ共通用申込書１枚を送

信してください。

☆ 弊社事業所電設の「ＦＡＸによるお申し込み」用番号は,弊社インターネットホー

ムページ「事業所一覧」等をご利用のうえご確認をお願いいたします｡

３．ＦＡＸ用申込書等の記入方法

（１）ＦＡＸ用申込書

○ 各種ＦＡＸ用申込書記入方法につきましては，「Ⅲ．ＦＡＸ用申込書・ＦＡＸ

共通申込書の記入例」をご参照ください。

（２）ＦＡＸ共通申込書

○ ＦＡＸ共通申込書記入方法につきましては，「Ⅲ．ＦＡＸ用申込書・ＦＡＸ共

通申込書の記入例」を参照ください。

※ 留意事項

特に補足する内容が有る場合は，特記事項欄にご記入をお願いいたします。

なお，同一場所で２以上の契約(２世帯，灯・力等)がある場合の外線設計図は，

代表して１枚への記入でも結構です。

４．配線図の提出および管理

契約方法が負荷設備契約，回路契約の場合（臨時電灯Ａ・Ｂ・Ｃを除く）や需要場所

など契約内容の確認が必要な場合は，配線図の提出をお願いしておりますが，この場合，

次のいずれかの方法によりご提出くださいますようお願いいたします。

① 「ＦＡＸ用申込書」と同時にＦＡＸをお願いいたします。

② 調査日３日前までに（土日祝日を除きます）お申し込みの弊社事業所窓口にＦＡＸ

するかまたはご提出をお願いいたします。

③ 調査立会時にご持参くださいますようお願いいたします。

④ 上記「①～③」によりがたい場合は，調査日までに現地分電盤等のわかりやすい箇

所への保管をお願いいたします。

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５．引込線関係請負工事について

（１）設計書の授受

弊社の技術協議窓口まで持参，郵送またはＦＡＸにより設計書の提出をお願いいた

します。なお，「ＦＡＸ用申込書」と同時に「設計書」をＦＡＸにて提出された場合，

弊社はこれをもとに承認の可否判断をしますが，「設計書（原本）」を下記方法のい

ずれかの方法で必ずご提出をお願いいたします。

① 調査日３日前まで（土日祝祭日を除きます）にお申し込みの弊社事業所窓口にご

提出をお願いいたします。

② 調査立会時にご持参くださいますようお願いいたします。

③ 上記「①，②」によりがたい場合は，調査日までに現地分電盤等のわかりやすい

箇所への保管をお願いいたします。

（２）材料の授受

弊社窓口による材料授受（倉出・倉入），または宅配便を利用した配送により行い

ます。宅配便を利用した配送をご希望される場合は，「宅配便利用申込書」により郵

送またはＦＡＸにてお申込みください。

６．臨時工事費のお支払い

臨時工事費につきましては，次のいずれにも該当する場合は，臨時工事費後払い（初

回電気料金への合算請求）をご利用いただけます。

なお，臨時工事費後払い（初回電気料金への合算請求）をご希望される場合は，臨時

電灯または臨時電力のＦＡＸ用電気使用申込書の臨時工事費の支払方法欄に明記してく

ださい。

また，臨時工事費以外分（工事費負担金および諸工料など）につきましては，従来ど

おり弊社窓口または金融機関にてお支払いくださいますようお願いいたします。

・ 臨時工事費が均一工料であること。

・ お客さま（電気需給契約者）がご希望されていること。

・ 電気料金のお支払方法が振込票による場合であること。

※ 留意事項

・ 大変申し訳ございませんが，口座振替（臨時包括契約）をご希望される場合は

臨時工事費後払い（初回電気料金への合算請求）はご利用いただけません。

・ ご使用期間が１ヶ月以内の契約で，臨時工事費後払い（初回電気料金への

合算請求）をご利用される場合，ご請求書の発送までに送電後，最長で１ヶ

月程度かかる場合がございますので，あらかじめご了承くださいますようお

願いいたします。

７．受付方法

（１）ご利用時間

24時間とします。

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（２）受付日

業務時間内（平日の９時00分から16時00分）に受信したものは，原則として当日受

付とさせていただきます。

また，業務時間外および土日祝日に受信したものは，翌営業日の受付とさせていた

だきます。

８．受付結果のお知らせ

○ 原則として受付した日に，申込番号・担当者，即日落成の場合の送電日（調査日）

現場設計となった場合の内容等を，弊社からの「ＦＡＸ連絡票」に記入し，「ＦＡＸ

用申込書」とともに返信いたします。

○ 時間帯別電灯［夜間８時間型］，時間帯別電灯［夜間10時間型］，時間帯別電灯［朝

得プラン］，時間帯別電灯［夜得プラン］，時間帯別電灯［半日お得プラン］，季節

別時間帯別電灯，ピーク抑制型季節別時間帯別電灯，曜日別電灯１型，曜日別電灯２

型のお申込みにつきましては，電話にて計量方法等についての確認をさせていただく

場合がございます。（契約変更および設備変更のみが申込対象となります。）

９．受付等の確認

受信結果のお知らせにつきましては，送付に遺漏のないよう徹底いたしますが，万一

ＦＡＸ等の故障により受信できないこともありますので，送信日以降２日（土日祝祭日

を除きます）を経過しても返信がない場合は，お手数ですが，電話等により弊社へお問

合せくださいますようお願いいたします。

また，弊社からの受信結果のお知らせ等の内容は，ご担当の従業員の方々への周知を

お願いいたします。

10．関連するＦＡＸ連絡

「ＦＡＸ申込み」をご利用される電気工事店さまとの相互の連絡等につきましては，

支障がない限り弊社はＦＡＸにて実施いたします。

例えば，電気工事店さまからの内線落成，送電希望日，臨時の継続・撤去の連絡，弊

社からの設計完了，送電日の連絡，既申込分の内線落成確認等となります。なお，連絡

方法は「ＦＡＸ共通申込書」および「ＦＡＸ連絡票」(別紙参照)により行います。

11．ＦＡＸ用申込書の扱い

「ＦＡＸ用申込書」は原則としてＦＡＸ申込み専用とし，窓口申込みの際は従来の「電

気使用申込書」を使用していただきます。

12．工程変更等の連絡

送電日や内線落成日・工事希望日の変更につきましては，すみやかに対応させていた

だく必要があるため，従来どおり電話等にて直接ご連絡いただきますようお願いいたし

ます。

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13．連絡先等の変更

ご移転等により，弊社に登録されている住所・電話番号・ＦＡＸ番号が変わった場合

は，電気工事店登録されている弊社事業所へすみやかにご連絡いただきますようをお願

いいたします。

14．その他

○ 「ＦＡＸ用申込書」への記入事項が不明瞭，または記入漏れ等により内容判断が困

難な時は，電話等により確認をさせていただきます。その際，電気工事店さまが不在

等の状況により確認できず，即日受付が出来ない場合も考えられますので，ご了承く

ださいますようお願いいたします。

なお，差し支えなければ，担当者の方の連絡先を「ＦＡＸ用申込書」の電気工事店

担当者欄にご記入をお願いいたします。

○ 検針等ができずお客さまにご迷惑をおかけする場合もあるため，計量器等の取付け

位置については，適正な計量ができ，かつ，検針や検査ならびに取付取り外し工事が

容易な屋外の場所としていただきますようお願いいたします（具体的には地表1.8～

2.2ｍを基準として基準としてください）。

○ スマートメーターの設置にあたり，通信方式を決定する必要がございますので，

「ＦＡＸ共通申込書」における計量器等の設置場所の設問にご回答くださいます

ようお願いいたします（例：メーターが金属箱に収納されているか，メーターは

地下にあるか等）。

○ 契約使用期間１ヶ月以内の臨時契約については，使用期間満了後撤去をさせていた

だきますので，契約使用期間に変更がある場合は，契約使用期間完了前に継続のご連

絡をお願いいたします。

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Ⅲ．ＦＡＸ用申込書・ＦＡＸ共通申込書の記入例

［ご記入にあたっての注意事項］

１．ＦＡＸ用申込書・ＦＡＸ共通申込書の記入にあたっては，次ページ以降の記入例を参

考にしてください。

２．ＦＡＸ共通申込書の引込盤図には，屋内配線の太さ，主開閉器・配線用遮断器等の容

量，分電盤のＳＢ設置スペース有無，お客さま幹線改修の有無を必ずご記入ください。

３．ＦＡＸ共通申込書の外線設計図には，付近図，引込柱と隣接柱の電柱番号，引込線取

付点，計器位置，支障物等を必ずご記入ください。また，公道・私道の区分や既設引込

線の太さについて可能な限りご記入ください。

４．次の引込線や計器等の状況については，次の項目を確認のうえ「ＦＡＸ共通申込書」

の中に必ずご記入ください。

○ メーターが金属箱に収納されていない／いる

○ 金属箱に収納されている場合，金属箱に窓がない／ある

○ 金属箱内にある設備を①～④から選択

①ＥＬＢ（漏電遮断機） ②その他設備 ③その他設備 ④設備なし

○ メーターと隣の建物との距離が1.5ｍ以内，かつその建物が４階建て以上

でない／ある

○ メーターは地下にない／ある

○ メーターは屋内またはシャッターのある車庫内にない／ある

○ 引込柱の電柱標識および電柱番号（例：丸の内１１１号）

○ 引込線が他人の敷地をしない／する

○ 引込線が窓（ベランダ）等から手がふれる／ふれない

○ 引込線取付金具の有無

○ 引込線の取付高さ

○ 引込線の長さ

○ 既設引込線の太さ

○ 引込線工事方法；直引／分岐／引下／切断・接続

○ 道路横断（車道上）の地上高が5.0ｍ以上ある／ない／該当なし

○ 道路横断（歩道上）の地上高が4.0ｍ以上ある／ない／該当なし

○ 建造物（屋上）との距離が2.0ｍ以上ある／ない／該当なし

○ 建造物（屋側）との距離が1.2ｍ以上ある／ない／該当なし

○ 弱電流電線等との距離が0.6ｍ以上ある／ない／該当なし

○ アンテナ，煙突との距離が0.6ｍ以上ある／ない／該当なし

○ 樹木が接触する／しない／該当なし

○ 突き出し看板との距離が0.4ｍ以上ある／ない／該当なし

○ 引込線は変圧器の引下線（高圧）側である／ない／該当なし

○ 柱上低圧引込箱の取付の有無 ある／ない／該当なし

○ 引込線等が河川区域内に入る／入らない

○ 計器取付位置は1.8ｍ～2.2ｍである／ない／該当なし

○ 計器の周辺には十分な作業スペースがある／ない／該当なし

ご不明な点がありましたら，弊社電設窓口までお問い合せください。

上記項目により，当社引込線の施工ができない場合がありますので，建物や樹木等との離隔

を確保いただきますようお願いいたします。

（　 ）

（　　　　　　　　　　　　　　　　　

①　落 成（ 　　月　　　　 日送電希望） ＊内　線　落　成　日 （ 月 　　　 日）

＊自主検査（予定）日（ 月　 　　 日）

)

①　水道メーター ②仮設ボックス ③キーボックス　（番号

（　　　　　　 ）

外線設計図（付近図兼用）

ｍ ｍ

・　　　　　 月　　　　 日付け（翌日以降取外し可）で撤去希望。

・（ 月　　　　 日まで） or （ 日間）継続希望。

未

　　ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては、電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において、契約の締結・履行、アフターサービス、設備等の保守・保全、アンケートの実施、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関する広告・宣伝物の送付・勧誘・販売、関係法令により必要とされている業務、その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用させていただきます。個人情報の利用目的につきましては、インターネットのホームページ（http：//www.tepco.co.jp/ep/）でもご確認いただくことができますので、そちらもあわせてご覧ください。

通信方式

主 副

分岐引込希望の場合

電柱～分岐

ｍ

分岐～取付点

ｍ

＊当項目は本設の新設申込時に記載してください　新設工事の際　：　臨時の契約について同時撤去を希望　　①する　（臨時申込番号：　　　　６ＢＡ１２３４　　　　）　　②しない

仮負荷登録 特記事項

＊当該引込柱と建物側の隣接柱の２本を必ずご記入下さい。＊現地の情況により、ご記入いただいた引込方法とは異なる場合が　　あります。＊引込線の太さも分かる範囲でご記入下さい。

ある　・　ない　・　該当なし

入る　・　入らない

ある　・　ない　・　該当なし計器取付位置は1.8ｍ～2.2ｍで

（２）臨時継続 ・ 撤去申込

ある　・　ない　・　該当なし

済

引込線等が河川区域内に

ある　・　ない　・　該当なし

②　落成待ち

（臨時申込番号）

④　分電盤内

②　窓口持参 ・ ＦＡＸ ③　調査立会①　申込時ＦＡＸ送付

東村山　聡子

10

１．　新増設申込 ・ 落成連絡　→　（１）にご記入下さい

２．　臨時継続 ・ 撤去申込 　→　（２）にご記入下さい

申込番号

申込内容 ０３－３３３３－９９９９３．　その他連絡事項 ＦＡＸ番号

15

ご契約名義

1号丁目

　※お申込の内容に○をつけて下さい。

（1）新増設申込 ・ 落成連絡

99

屋側 ある　・　ない　・　該当なし

⑤　提出省略

道路横断

⑥　現地その他(

担 当 者（携帯番号）

落成連絡

突き出し看板2.0ｍ以上 樹木

ある　・　ない　・　該当なし

計器の周囲に十分な作業スペースが

ある　・　ない　・　該当なし

建造物

車道上歩道上屋上

5.0ｍ以上4.0ｍ以上

引込線は変圧器の高圧引下線（高圧）側で

1.2ｍ以上 0.4m以上

柱上低圧引込箱の有無

ある　・　ない　・　該当なし

0.6ｍ以上0.6ｍ以上

接 触

弱電流電線

ｱﾝﾃﾅ、煙突ある　・　ない　・　該当なし

15

内線図面提出方法

可能な範囲でお願いします

番

継 続 申 込 　　　　　

引込盤図

（配線図をＦＡＸする時は記入不要）

しない　・　する　・　該当なし

ある　・　ない　・　該当なし

ある　・　ない　・　該当なし

町・村市・区・郡

②しない

③PM希望　 　 ④事前TEL希望

さま

金属箱内にある設備を①～④より選択

ない　 　 　・　　　ある

豊島

　工事日時の事前連絡を希望 ①する　　　　　　

ご使用場所

工 事 日 時

①　フリー　 　 　②AM希望 　　　 　

さまパワサ電設

さま下　村　）090-1111-1111

電気工事店名

④　その他（

池袋本 4 10 6

）)

1111 1111①　お客さま　 ②工事店さま　　　TEL　 090

連絡事項等

鍵の場所

有 57

調査時間帯

連 絡 先

ﾒｰﾀｰが金属箱に収納されて

金属箱に収納されている場合、金属箱に窓が

いない　　　・　　　いる

電柱番号

なし

お客さま幹線改修 有・無

引込長さ

8

　ﾒｰﾀｰは地下に

　ﾒｰﾀｰと隣の建物との距離が1.5m以内、　かつその建物が４階建て以上で

引込取付金具

既設引込線太さ(分かる範囲で記入）

ｍ㎡ふれる

ふれないする

窓等から手が

ない　　　・　　　ある

④切断 ・接続・

計量器の設置場所は、足場が崖等で傾斜のある危険なところや、計量器までの通路が狭かったり、出窓、エアコンの室外機、樹木等により通行支障があるところは避けていただきますようよろしくお願いいたします。

②MCCB（配線用遮断器） ④設備なし 　ﾒｰﾀｰは屋内またはｼｬｯﾀｰのある車庫内に

無

取付高さ標識ｺｰﾄﾞ

撤 去 申 込

引込柱

電柱標識

池本

イントラ登録 :

②分岐しない③引下

①直接

ない　　　・　　　ある

引込線工事方法

5

①ELB（漏電遮断機）　　 　③その他設備

〔申込書一枚につきＦＡＸ共通申込書を一枚送信してください〕

Ｆ Ａ Ｘ 共 通 申 込 書　（電気工事店さま　→　東京電力）

ない　　　・　　　ある

引込線

他人の敷地を 通 過

他契約の同時申込　（ 有 ・ 無 ）

電灯　　電力　　臨灯　　臨力　　深夜

FAX返信未

:

－－

スナック

あきこ

皆木

商店深津

酒店

麺やさいとう

ス－パ－

コマツアパート

長谷

Ｊ棟

計器ＳＢ

４０Ａ

受 持 店 所

申込番号

東京電力エナジーパートナー株式会社 御中 市 町 丁目 番 号

区 村郡

ＴＥＬ （ ）

00 06 16

　　　　機 器

20　W

1110 1120 1120 1140 1150 1

VA

10W 20W 40W 60W 100W 200W 300W 50VA 100VA 200VA300VA400VA

400W 500W 600W 700W 800W 900W 1000W

3

2

市

区 町 丁目 番 号

郡 村

団地

ﾏﾝｼｮﾝ 棟 号室

既設照合 TEL　　　　（　　　　　） ｱﾊﾟｰﾄ

○電気ご使用量のお知らせ(ご使用場所以外の場所へ配布を希望される方のみご記入ください)

(4) (1) (1)

区分

※自家発電設備の設置があるばあいには必ずご記入くださいご記入ください。

有 無

0 0 5 - 0 0 0

※太枠内をご記入下さい。

東京電力エナジーパートナー株式会社は申込受付業務を東京電力パワーグリッド株式会社に委託しております。

北 1 10

パワサ電設(株)

〔　　関　　連　　お　　客　　さ　　ま　　番　　号　　設　　定　　〕申　込　番　号 　お　客　さ　ま　番　号

内熱式火力発電

扱 者

処　理

申込受付

契 約 容 量

委託工事種別

計器 引込

街路灯柱(単独)

街路灯柱(共架)

　1・・1.6mm　　　　6・・14□

　2・・2.0mm　　　　7・・22□

　4・・2.6mm　　　　9・・38□

　4・・5.5□　　　 　0・・その他

　5・・8□

小　柱

ニトリ商店街

風力発電

その他

定格出力

インバーター 有　　　無

振込票郵送住所と同一住所へ郵送を希望します。

振込票郵送住所以外へ郵送を希望します。　(記事欄へ住所をご記入ください)

kVA

月　日 扱 者

収

入

種 別 金 額

単二200Ｖ

協 定 負 荷 容 量 協 定 時 間

供 給 方 式

自家発電設備の設置

形式(インバーターがある場合記入)

【3026】

電気ご使用量のお知らせの配布を希望しません。

太陽光発電

灯　数

（ＦＡＸ　申込用）

申込種別

新設

増設

分割

合併

種別変更

減設

電気の供給について次のとおり申し込みます。なお申込手続き及び工事は下記の電気工事店に委託します。

設備変更

0 1

業　種

ご契約名義

ニトリショウテンガイ　(ﾌﾘｶﾞﾅ）

日

回路数

練馬

防犯灯

収入月日

下　村

* 蛍光灯の場合 記入願います

既設計器　　　V 　 A　 No.

月 日

お客さま入居（予定）月　日

　　ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては、電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において、契約の締結・履行、アフターサービス、設備等の保守・保全、アンケートの実施、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関する広告・宣伝物の送付・勧誘・販売、関係法令により必要とされている業務その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用させていただきます。個人情報の利用目的につきましては、インターネットのホームページ（http：//www.tepco.co.jp/ep/）でもご確認いただくことができますので、そちらもあわせてご覧ください。

負　荷　設　備

種別ｺｰﾄﾞ

地区番号 お　客　さ　ま　番　号

ご使用場所

配　線

建物引渡（予定）月　日

灯数

W

日月

4

既設

VA

作　業　区　番　号

2

計銘板容量

換算後容量

月

VA

ＮＯ，FAX

ＴEL

工事店名

○次の支払方式を希望します

組合支部名

業者登録番号

ＴEL

ナトリウム灯

代　表　お　客　さ　ま　番　号

(高圧ナトリウム灯の共架を希望される場合,品名/承認№をご記入ください。)

W

27

送電希望（予定）月　日

公

B

電気使用申込書(定額電灯街路灯)

契約種別

定

額

公

A

記事欄

建設会社等連絡先

担当者

担当者

登録番号

会社名

ご住所

03-3333-9999

2

都登　23456

03-3333-1111

電　気　工　事　店　名

ＴEL

ご住所 未計器負 荷 容 量 (使用量)

練馬区中村北2-1-1

官　庁 同　廃

振込票払い

池谷　真志

お客さま連絡先

お客さま名

旧契約

旧供給方式

AkVA

　　相　 　 線　　 　V

０３－００００－２２２２

振込票郵送名義

振込票郵送住所

低　圧自家用kW

口座振替払い

まとめ請求

再　点

管理

（口座振替払依頼書をご記入下さい）

一括前払い契約

送 電 日

自主検査

予定日

（施工証明書）

内落日

単三100Ｖ/200Ｖ

三相200Ｖ

フリガナ

大型街路灯 小型街路灯

電柱番号 練馬　３８

器具形状 一灯式　　　　多灯式

単二100Ｖ

営業方控

調査方用

工事方用

蛍光灯水銀灯

高 低高 低 高 低

木 柱

鉄 柱

コン柱

灯用 基

灯用 基

灯用 基

受 持 店 所

申込番号

東京電力エナジーパートナー株式会社 御中 市 町 丁目 番 号

区 村

郡

ＴＥＬ （ ） Ｇ235

回路数 主開閉器容量配　線 　1・・1.6mm　 6・・14□

　2・・2.0mm　 7・・22□

　4・・2.6mm 　9・・38□

　4・・5.5mm　 0・・その他

　5・・8□

契約種別

従量A

従量B

従量C

希望する場合のみ記入

主開閉器負荷設備グリーンパーク軸丸（株)

供 給 方 式

単二100Ｖ

単二200Ｖ

単三100Ｖ/200Ｖ

三相200Ｖ

計器ＳＢ回 路

次の契約方式を希望します。

　グリーンパークジクマル（カ(ﾌﾘｶﾞﾅ）

ご使用場所

（ＦＡＸ　申込用）

電気使用申込書 （ 電灯

電気の供給について次のとおり申し込みます。なお申込手続き及び工事は下記の電気工事店に委託します。

）

地区番号 種別ｺｰﾄﾞ

お　客　さ　ま　番　号

作　業　区　番　号

灯　数業　種

ご契約

名義

新

旧

　1・・1.6mm　 6・・14□

　2・・2.0mm　 7・・22□

　4・・2.6mm 　9・・38□

　4・・5.5mm　 0・・その他

　5・・8□A

契約種別

従量A

従量B

従量C

分電盤内にＳＢ設置を希望する

事務所１１ １２ １３

1110 1120 1120 1140 1150

※自家用発電設備の設置がある場合には必ずご記入ください。

〔関連お客さま番号設定〕

3

2

市 町 丁目 番 号

区 村

郡

団地

ＴEL ﾏﾝｼｮﾝ 棟 号室

TEL　　　　（　　　　　） ｱﾊﾟｰﾄ

会社名

担当者

ＴEL 記事欄

登録番号 0 0 5 - 0 0 0 2業者

登録番号

組合支部名

ＴEL

FAX

担当者

※太枠内をご記入下さい。

東京電力エナジーパートナー株式会社は申込受付業務を東京電力パワーグリッド株式会社に委託しております。

　1・・1.6mm　 6・・14□

　2・・2.0mm　 7・・22□

　4・・2.6mm 　9・・38□

　4・・5.5mm　 0・・その他

　5・・8□

申込種別

新設

増設

減設

分割

合併

種別変更

設備変更

A

契約種別

引　込

Ｓ　Ｂ

無

申 込 番 号

（口座振替払依頼書をご記入下さい）

代　表　お　客　さ　ま　番　号

フリガナ

台 数

容 量型 式

容 量

送電と同時に廃止を希望（新設同時廃止）

する　・　しない自家用発電

設備等の設置

特 殊 回 路 等

内燃式火力発電 風力発電

新築熱源転換

買換

新築熱源転換

買換

☆お得な契約ﾒﾆｭｰのご提案の参考とさせていただきますので、おわかりになる範囲で記入をお願いします。

設置区分番　号 ﾒｰｶｰ 型 式 機器容量番　号 設備内容1.ｴｺｷｭｰﾄ　2.電気温水器　3.HP給湯器　4.多機能HP給湯器5.TES　　　6.ｶﾞｽ給湯器（TES以外）　　7.ｶﾞｽｴﾝｼﾞﾝ（ｴｺｳｨﾙ等）8.燃料電池（ｴｺﾌｧｰﾑ等）　　　9.その他

1.ＩＨ　　2.ﾗｼﾞｪﾝﾄ　　3.ﾊﾛｹﾞﾝ　　4.ｼｰｽﾞ5.その他

1.蓄熱式床暖房　　2.非蓄熱式床暖房3.蓄熱式暖房　　4.ＨＰ（ｴｱｺﾝ等）5.その他

○次の支払方式を希望します

振込票払い

口座振替払い

給 湯

厨房ｸｯｷﾝｸﾞﾋｰﾀｰ

空 調

まとめ請求

分電盤内にＳＢ設置を希望する

業 種電 圧

契 約 容 量小計

運転電流

合計

電　気　工　事　店　名

計器項目Ｎｏ Ｎｏ

V A V A

ご住所

ご住所

未適用

低圧電力 深夜電力

契約電力kＷ kＷ

他契約

厨房割引

100Ｖ　20Ａ　回路

平均容量

回路数

事務所

日Ｉ　Ｈ　設　置 有

送電希望（予定）月　日

日月

お客さま入居（予定）月　日

旧供給方式

既設計器

建物引渡（予定）月　日

月

日月

旧契約

適用中

お客さま名

Ｎｏ,

契約方法計器内蔵 ＳＢ ・ ＳＢ　主開 　・　回路

既設照合

　　ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては、電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において、契約の締結・履行、アフターサービス、設備等の保守・保全、アンケートの実施、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関する広告・宣伝物の送付・勧誘・販売、関係法令により必要とされている業務その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用させていただきます。個人情報の利用目的につきましては、インターネットのホームページ（http：//www.tepco.co.jp/ep/）でもご確認いただくことができますので、そちらもあわせてご覧ください。

送 電 日

収

入

種 別

1.電気2.都市ｶﾞｽ3.LPｶﾞｽ4.灯油5.太陽熱6.電気以外

機 器

熱　源

太陽光発電

小計

kＷ

低圧自家用その他（　　）

定格出力

委託工事種別

計　器

AkVA

ＮＯ， 金 額

施設年

お客さま連絡先

工事店名

処　理 月　日

申込受付

建設会社等連絡先

扱 者

　お　客　さ　ま　番　号

振込票郵送住所

振込票郵送名義

自主検査予定日（施工証明書）

内落日

使　用　場　所　に　同　じ

収入月日 扱 者

営業方控

調査方用

工事方用

６０

９０ １６ ６

幸 柳 1 17０４４ １２３４ ５６７８

２

２

１

６

５

４

パワサ電設(株)

03-3333-111103-3333-9999

下 村

軸丸 裕二

幸区柳町1-2-2044-5678-1234

２

２

２

４

１

03-5678-5678

関東建設(株)毛 利

港区東新橋1-1-1

都登23456

／

受 持 店 所

申込番号

市 町 丁目 番 号

区 村郡

ＴＥＬ （ ）3

5

第

2

深

低

　

力

深

　

Ａ

深

　

Ｂ

深

Ｂ

マ

イ

深

Ｂ

併

契約種別

電気使用申込書(電力)

東京電力エナジーパートナー株式会社 御中

kW

作　業　区　番　号地区番号 種別ｺｰﾄﾞ

（ＦＡＸ　申込用）

電気の供給について次のとおり申し込みます。なお申込手続き及び工事は下記の電気工事店に委託します。

ご

契

約

名

義

新

旧

(ﾌﾘｶﾞﾅ）

お　客　さ　ま　番　号

ご

使

用

場

所

契 約 容 量主開閉器容量

供 給 方 式単二100Ｖ 単三100Ｖ/200Ｖ

単二200Ｖ 三相200Ｖ次の契約方式を希望します。

主開閉器

負荷設備

34 51 52 53 54 55

夏

1110 1120 1120 1140 1150 冬

※自家用発電設備の設置がある場合には必ずご記入ください。

番号

〔関連お客さま番号設定〕

振込票払い 3

口座振替払い 2 市 町 丁目 番 号

ＴEL まとめ請求 区 村

郡

団地

会社名 ﾏﾝｼｮﾝ 棟 号室

担当者 TEL　　　　（　　　　　） ｱﾊﾟｰﾄ

ＴEL

登録番号 - 記事欄業者

登録番号

組合支部名

ＴEL

FAX

担当者

※太枠内をご記入下さい。

東京電力エナジーパートナー株式会社は申込受付業務を東京電力パワーグリッド株式会社に委託しております。

給 湯1.電気2.都市ｶﾞｽ3.LPｶﾞｽ4.灯油5.太陽熱6.電気以外

1.ｴｺｷｭｰﾄ　2.電気温水器　3.HP給湯器　4.多機能HP給湯器5.TES　　　6.ｶﾞｽ給湯器（TES以外）　　7.ｶﾞｽｴﾝｼﾞﾝ（ｴｺｳｨﾙ等）8.燃料電池（ｴｺﾌｧｰﾑ等）　　　9.その他

委託工事種別

計器 引込

新築熱源転換

買換

新築熱源転換

買換

型 式

ℓ ℓ

kW kW

5　・ 8 H 5　・ 8 H

1.ＩＨ　　　　2.ﾗｼﾞｪﾝﾄ　　3.ﾊﾛｹﾞﾝ4.ｼｰｽﾞ　　 5.その他

1.蓄熱式床暖房　　2.非蓄熱式床暖房3.蓄熱式暖房　　 4.ＨＰ（ｴｱｺﾝ等）5.その他

厨房ｸｯｷﾝｸﾞ

ﾋｰﾀｰ

空 調

負荷設備

計

使用機器 相 銘板容量 台数入力換算台数圧力後容量

コンデンサ 既設

第

2

深台　数 契約使用期間

／ 　～　／

低

　

力

深

　

Ａ

深

　

Ｂ

深

Ｂ

マ

イ

深

Ｂ

併

契約種別

種

別

変

更

設

備

変

更

申込種別

新設

増設

減設

分割

合併

配　線 1・・1.6mm　 6・・14□

2・・2.0mm　 7・・22□

4・・2.6mm 　9・・38□

4・・5.5mm　 0・・その他

5・・8□

申 込 番 号 　お　客　さ　ま　番　号

☆お得な契約ﾒﾆｭｰのご提案の参考とさせていただきますので、おわかりになる範囲で記入をお願いします。

メーカー

型式

力率

台数

消費電力

エアコン欄

温水器欄

／ ／

月

月

月

風力発電

その他（　　）

送電と同時に廃止を希望（新設同時廃止）

する　・　しない

メーカー

型式

収

入

種 別 収入月日 ＮＯ， 金 額 扱 者

扱 者月　日処　理

（口座振替払依頼書をご記入下さい）

　　ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては、電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において、契約の締結・履行、アフターサービス、設備等の保守・保全、アンケートの実施、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関する広告・宣伝物の送付・勧誘・販売、関係法令により必要とされている業務その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用させていただきます。個人情報の利用目的につきましては、インターネットのホームページ（http：//www.tepco.co.jp/ep/）でもご確認いただくことができますので、そちらもあわせてご覧ください。

申込受付

ご住所 代　表　お　客　さ　ま　番　号

内落日

送 電 日

自主検査予定日（施工証明書）

容量

タイプ

マイコン

内燃式火力発電

タンク

kW

フリガナ

機器容量

／

○次の支払方式を希望します

定格出力

建設会社等連絡先

他契約

V A V 　　 A

旧供給方式

お客さま名

既設計器

相　　　線　　　Ｖ

Ｎｏ,

契約方法 負荷　 ・ 　主開

旧契約

日

お客さま入居（予定）月　日

送電希望（予定）月　日

日

建物引渡（予定）月　日

日

設備内容 施設年 設置区分

%

力　率

業　種

電灯 深夜電力

低 圧自家用

自家用発電設備等の設置 太陽光発電 kＷ

熱　源 番　号 ﾒｰｶｰ

A

電　気　工　事　店　名

工事店名

契約電力A

kVAkＷ

計器項目

お客さま連絡先

Ｎｏ Ｎｏ

ご住所

振込票郵送名義

振込票郵送住所

既設照合

営業方控

調査方用

工事方用

事務所 １ ５

幸 柳 1 17０４４ １２３４ ５６７８

６

４

２

２

２

１

２

グリーンパーク軸丸(株)

グリーンパークジクマル（カ

スタロン

ＥＤ－１86 862.32.15

１

１ ４ ｽﾀﾛﾝ ED-1 2.3kW 2001

軸丸 裕二

幸区柳町1-2-2

044-5678-1234

03-5678-5678

関東建設(株)

毛 利

港区東新橋1-1-1

パワサ電設(株)

03-3333-111103-3333-9999

下 村

都登23456

0 0 5 0 0 0 2

使 用 場 所 に 同 じ

圧縮機 ３ １．９ １

室外機 ３ ０．１ １

室内機 ３ ０．４ １

2

東京電力エナジーパートナー株式会社 御中 市 町 丁目 番 号

区 村郡

ＴＥＬ （ ）

21 22 23

ご住所 次の契約方法を希望します。　　　　　希望する場合のみ以下に記入ください。

TEL Ｇ23

会社名 5 A

担当者

台数

ＳＢ 計器 引込

TEL

登録番号 - ※自家用発電設備の設置がある場合には必ずご記入ください。

業者登録番号

組合支部名

TEL

FAX

担当者

ＴＥＬ

5

5

5 市 町 丁目 番 号

区 村郡

団地ﾏﾝｼｮﾝ 棟 号室

TEL　　　　　　　（　　　　　） ｱﾊﾟｰﾄ

※当該臨時契約の初回電気料金への合算請求をご希望する場合、必ず下記内容をご確認願います

　　　(ご確認した項目の□内にチェックしてください)

　　　なお、内線落成連絡時はお支払方法の変更ができません。

◎電気ご使用量のお知らせ(ご使用場所以外の場所へ配布を希望される方のみご記入ください)

電気ご使用量のお知らせの配布を希望しません。

振込票郵送住所と同一住所へ郵送を希望します。

振込票郵送住所以外へ郵送を希望します。　(記事欄へ住所をご記入ください)

金 額

確認先

確認者

※太枠内をご記入下さい。

東京電力エナジーパートナー株式会社は申込受付業務を東京電力パワーグリッド株式会社に委託しております。

申込番号

委託工事種別

口座名義

(フリガナ)

AkVA

単二200V

( )

フリガナ

単二100V

計器SB契約

回　路　契　約

契約使用期間

　自　　　　　月　　　　日

　至　　　　　月　　　　日

供 給 方 式 契約容量

東電窓口への支払い(内線落成連絡時までの支払い)

単三100/200V

回路内訳 回路数 容量

９３０VA

申込受付

振込票郵送名義

振込票郵送住所

入力換算後容量

当該臨時契約の初回電気料金への合算請求を希望します。

三相200V

作　業　区　番　号 受 持 店 所

契約種別

臨灯A

臨灯B

臨灯C

配　線回路数

工事店名

自家用発電設備等の設置 太陽光発電

風力発電

負荷設備契約

建設用その他

灯数

包括契約確認

□　電気受給契約者(電気料金をお支払する方)の了解を得てください。

主開閉器契約

負荷設備 容量

主開閉器容量

種別ｺｰﾄﾞ

地区番号 お　客　さ　ま　番　号

使用目的

臨時（ＦＡＸ申込用）

電気の供給について次のとおり申し込みます。なお申込手続き及び工事は下記の電気工事店に委託します。

電　気　工　事　店　名

建設会社等連絡先

お客さま名

ご使用場所

送電希望(予定)月日

ご契

約名義

(ﾌﾘｶﾞﾅ）

お客さま連絡先

既設照合

◎ご返却金が生じた際の払い戻し先をご記入ください

ご住所

【3026】

□　お支払方法が変更のなる場合は、内線落成連絡時までに受持事務所の電設までご連絡をお願いします。

その他（　　）

定格出力

kW

低 圧自家用

　<東京電力記入欄>

　<記事欄>

収 入等

種 別 月日 ＮＯ，

◎次の支払い方法を希望します。

（口座振替払依頼書をご記入下さい）

振込票払い

収入場所

臨時工事費

内落日

銀行信用金庫信用組合

支店

◎臨時工事費については、次の支払方法を希望します。

処　理

　　ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては、電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において、契約の締結・履行、アフターサービス、設備等の保守・保全、アンケートの実施、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関する広告・宣伝物の送付・勧誘・販売、関係法令により必要とされている業務その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用させていただきます。個人情報の利用目的につきましては、インターネットのホームページ（http：//www.tepco.co.jp/ep/）でもご確認いただくことができますので、そちらもあわせてご覧ください。

月　日 扱 者

自主検査予定日（施工証明書）

送 確 日

分電盤内にＳＢ設置を希望する

口座振替払い（一般）

計

内燃式火力発電

電気使用申込書 （電灯）

口座番号 普　・　当

　　月　　　日

口座振替払い（包括）

営業方控

調査方用

工事方用

1・・1.6mm 6・・14□

2・・2.0mm 7・・22□

4・・2.6mm 9・・38□4・・5.5mm 0・・その他

5・・8□

５ 10

８ 20１ ０ ０ ４ ５５ 10

千代田 内幸 1 17

０３ ９９９９ ９９９９

４０

(有)横須賀不動産

ユ）ヨコスカフドウサン

０ ０ ０ ０ ０ ０ １

パワサ電設(株)

03-3333-111103-3333-9999

下 村パワサ電設(株)

03 3333 1111

パワサデンセツ（カ

0 0 5 0 0 0 2都登23456

立 川 市 川

(有)横須賀不動産

千代田区内幸町2-2０３－９９９９－９９９９

03-5678-5678

関東建設(株)毛 利

港区東新橋1-1-1

(有)横須賀不動産ユ ） ヨ コ ス カ フ ド ウ サ ン

千代田 内幸 ２ ２

０３ ９９９９ ９９９９

４ 3720VA

４ 3720VA

4 4

東京電力エナジーパートナー株式会社 御中 市 町 丁目 番 号

区 村郡

ＴＥＬ （ ）

次の契約方法を希望します。

TEL 35 A

会社名 相 台数

担当者

TEL

登録番号 - ※自家用発電設備の設置がある場合には必ずご記入ください。

業者登録番号

組合支部名

TEL

FAX

担当者

ＴＥＬ

5

5

5 市 町 丁目 番 号

区 村郡

団地ﾏﾝｼｮﾝ 棟 号室

TEL　　　　　　　（　　　　　） ｱﾊﾟｰﾄ

※当該臨時契約の初回電気料金への合算請求をご希望する場合、必ず下記内容をご確認願います

　　　(ご確認した項目の□内にチェックしてください)

　　　なお、内線落成連絡時はお支払方法の変更ができません。

◎電気ご使用量のお知らせ(ご使用場所以外の場所へ配布を希望される方のみご記入ください)

電気ご使用量のお知らせの配布を希望しません。

振込票郵送住所と同一住所へ郵送を希望します。

振込票郵送住所以外へ郵送を希望します。　(記事欄へ住所をご記入ください)

金 額

確認先

確認者

※太枠内をご記入下さい。

東京電力エナジーパートナー株式会社は申込受付業務を東京電力パワーグリッド株式会社に委託しております。

振込票郵送住所

東電窓口への支払い(内線落成連絡時までの支払い)

当該臨時契約の初回電気料金への合算請求を希望します。

内燃式火力発電

口座名義

口座番号 普　・　当

(フリガナ)

( )

フリガナ

振込票郵送名義

契約容量

単二100V

単三100/200V

ｋW単二200V

三相200v

　　月　　　日

口座振替払い（包括）

口座振替払い（一般）

引込

委託工事種別

力　率

銀行信用金庫信用組合

支店

◎臨時工事費については、次の支払方法を希望します。

自主検査予定日（施工証明書）

送 確 日

処　理

申込受付

内落日

　　ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては、電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において、契約の締結・履行、アフターサービス、設備等の保守・保全、アンケートの実施、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関する広告・宣伝物の送付・勧誘・販売、関係法令により必要とされている業務その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用させていただきます。個人情報の利用目的につきましては、インターネットのホームページ（http：//www.tepco.co.jp/ep/）でもご確認いただくことができますので、そちらもあわせてご覧ください。

月　日 扱 者

臨時工事費

<記事欄>

収 入等

種 別 月日 ＮＯ，

◎次の支払い方法を希望します。

（口座振替払依頼書をご記入下さい）

振込票払い

収入場所<東京電力記入欄>

低 圧自家用

◎ご返却金が生じた際の払い戻し先をご記入ください

ご住所

電　気　工　事　店　名計器

お客さま連絡先

既設照合

【3026】

□　お支払方法が変更のなる場合は、内線落成連絡時までに受持事務所の電設までご連絡をお願いします。

ご住所

その他（　　　　　　　　）

定格出力

契約使用期間

主開閉器容量

臨時（ＦＡＸ申込用）

電気の供給について次のとおり申し込みます。なお申込手続き及び工事は下記の電気工事店に委託します。

ご使用場所

送電希望(予定)月日

種別ｺｰﾄﾞ

地区番号 お　客　さ　ま　番　号

使用目的

(ﾌﾘｶﾞﾅ）ご契

約名義

主開閉器契約

負荷設備契約

建設用

その他

　自　　　　　月　　　　日

申込番号

包括契約確認

□　電気受給契約者(電気料金をお支払する方)の了解を得てください。

工事店名

自家用発電設備等の設置 太陽光発電

風力発電

kW

電気使用申込書 (電力)

台数

建設会社等連絡先

お客さま名

配　線

計

作　業　区　番　号 受 持 店 所

　至　　　　　月　　　　日

供 給 方 式

%

負荷設備

使用機器 銘板容量 コンデンサ 入力換算後の容量

1・・1.6mm 6・・14□

2・・2.0mm 7・・22□

4・・2.6mm 9・・38□4・・5.5mm 0・・その他

営業方控

調査方用

工事方用

パワサ電設(株)03-3333-1111

03-3333-9999下 村

0 0 5 0 0 0 2都登23456

(有)横須賀不動産

千代田区内幸町2-2

０３－９９９９－９９９９

03-5678-5678

関東建設(株)毛 利

港区東新橋1-1-1

５ 10

８ 20１ ６５ 10

千代田 内幸 1 17

０３ ９９９９ ９９９９

２６

(有)横須賀不動産

ユ）ヨコスカフドウサン

７ ５

０ ０ ０ ０ ０ ０ １

パワサ電設(株)

03 3333 1111

パワサデンセツ（カ

立 川 市 川

(有)横須賀不動産

千代田 内幸 ２ ２

０３ ９９９９ ９９９９

ユ ） ヨ コ ス カ フ ド ウ サ ン

6

市 町 丁目 番 号

63 区 村

64 郡

67 ＴＥＬ （ ）

69 (ﾌﾘｶﾞﾅ）

62

65 60 Ａ Ｇ

66 ＶＡ 2

60 ＶＡ 3

61 ＶＡ 5

小 計

1120 1120 1150 1110 1140

〔関連お客さま番号設定〕

3

2 市 町 丁目 番 号

区 村

郡

団地

ﾏﾝｼｮﾝ 棟 号室

TEL　　　　（　　　　　） ｱﾊﾟｰﾄ

記事欄

※太枠内をご記入下さい。

希望する場合のみ記入

分電盤内にＳＢ設置を希望する

配　線 　1・・1.6mm　　　　6・・14□

　2・・2.0mm　　　　7・・22□

　4・・2.6mm　　　　9・・38□

　4・・5.5□　　　 　0・・その他

　5・・8□

契約容量

ご住所

TEL

ご住所月　　日

内　落　日

扱　者

ご住所

TEL

○季節別時間帯別電灯をご契約される方のみ　記入をお願い致します。

希望する

委託工事種別

ＳＢ

　代　表　お　客　さ　ま　番　号

送 電 日

【床暖房機器】【夜間蓄熱式機器】

既 設

蓄熱方式

kW kW

　ご記入いただきましたお客さまの個人情報につきましては、電気事業をはじめとする当社定款記載の事業において、契約の締結・履行、アフターサービス、設備等の保守・保全、アンケートの実施、商品・サービスの改善・開発、商品・サービスに関する広告・宣伝物の送付・勧誘・販売、関係法令により必要とされている業務その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で利用させていただきます。個人情報の利用目的につきましては、インターネットのホームページ（http：//www.tepco.co.jp/ep/）でもご確認いただくことができますので、そちらもあわせてご覧ください。

収入

　お　客　さ　ま　番　号

計器

（口座振替払依頼書をご記入下さい）

振込票払い

口座振替払い

建物引渡（予定）月　日

○次の支払方式を希望します

kW

希望しない全電化住宅割引の適用

ﾏｲｺﾝ

Ｉ　Ｈ　設　置

可　　否

負荷設備

ﾒｰｶｰ

部屋名

全電化住宅割引

合　計

ﾋｰﾀｰ容量

既 設

敷設ﾋｰﾀｰ

ﾏｲｺﾝ

ﾒｰｶｰ

業 種

台 数

平均容量

単二　100単三　200V

VA

供

給

方

式

全体を主開閉器で契約します

主計器

2H ・ 3H

適用可否 確 認 日

旧副計器

単二　100単三　200V

線式

種別ｺｰﾄﾞ

お　客　さ　ま　番　号

地区番号

100Ｖ　20Ａ　回路

Ｖ

申込種別

増

設

作　業　区　番　号

送電希望（予定）月　日

Ａ

制御器型番

容 量

kW

担当者

他契約 低圧電力

既設照合

計器項目

V A

会社名

TEL

扱 者収入月日 ＮＯ，種 別 金 額

旧契約

FAX

　　　相　　　線　　　　　Ｖ1H2H3H 　　　A　No，

お客さま名

Ｎｏ，

定格出力

※自家発電設備の設置が有る場合には必ず記入下さい。

計器 引込

自主検査予定日（施工証明書）

お客さま連絡先

自家用発電設備等の設置

組合支部名

ｸｯｷﾝｸﾞﾋｰﾀｰ

低 圧自家用

送電と同時に廃止を希望　　　　（新設同時廃止）

する　・　しない

処　理

申込受付

まとめ請求

kw太陽光発電 その他（　　）

内燃式火力発電

機器容量 施　設　年設　備　内　容

☆お得な契約ﾒﾆｭｰのご提案の参考とさせていただきますので、おわかりになる範囲で記入をお願いします。

番　号

kW

設置区分

年　　　月　　　日

熱　源

「有」　→　電源側容量

ﾌﾙｵｰﾄ温水器等が設置され主開閉器（SB）契約の場合における確認事項

計量方式

1.ＩＨ　　2.ﾗｼﾞｪﾝﾄ　　3.ﾊﾛｹﾞﾝ　　4.ｼｰｽﾞ5.その他

合 計

番号

ＳＢ・主開・回路

V AｋＷｋＷ

1.電気2.都市ｶﾞｽ3.LPｶﾞｽ4.灯油5.太陽熱6.電気以外

給 湯

　　　（　保温用ﾋｰﾀｰ　　　　　kW，　 　制御用機器　　　　　kW，　　 循環ﾎﾟﾝﾌﾟ　　　　　kW，　　 凍結防止用ﾋｰﾀｰ　　　　　kW　）

負荷

主開閉器

型 式

1.ｴｺｷｭｰﾄ　2.電気温水器　3.HP給湯器　4.多機能HP給湯器5.TES　　　6.ｶﾞｽ給湯器（TES以外）　　7.ｶﾞｽｴﾝｼﾞﾝ（ｴｺｳｨﾙ等）8.燃料電池（ｴｺﾌｧｰﾑ等）　　　9.その他

ﾒｰｶｰ

新築熱源転換

買換

風力発電

1.蓄熱式床暖房　　2.非蓄熱式床暖房3.蓄熱式暖房　　4.ＨＰ（ｴｱｺﾝ等）5.その他

主開閉器（SB）の電源側分岐（　有　　　無　）

空 調

型　式

新築熱源転換

買換

申込番号

2H ・ 3H

機 器

業　種 灯　数 回路数

新

VA

容 量

一

般

負

荷

容

量

の

算

定

特殊回路等

計器ＳＢ

回 路

回路数

機 器

ご

使

用

場

所

型 式

ご

契

約

名

義

電 圧

通電時間

台 数

小 計

電 圧

既設計器

　　　相　　　線　　　　　Ｖ1H2H3H

深夜電力

契約電力

　　　A　No，

（ＦＡＸ　申込用）電気使用申込書

運転電流

登録番号

担当者

厨房

東京電力エナジーパートナー株式会社は申込受付業務を東京電力パワーグリッド株式会社に委託しております。

受 持 店 所

ﾋｰﾀｰ容量

合計容量

電　気　工　事　店　名

（時間帯別電灯〔夜間8時間型〕）（時間帯別電灯〔夜間10時間型〕）

（季 節 別 時 間 帯 別 電 灯）(ピーク抑制型季節別時間帯別電灯）

（時間帯別電灯〔夜得プラン〕）（時間帯別電灯〔朝得プラン〕）

（時間帯別電灯〔半日お得プラン〕）（曜日別電灯Ⅰ型）（曜日別電灯Ⅱ型）

ｋVA

東京電力エナジーパートナー株式会社　　御中電気の供給について次のとおり申し込みます。なお申込手続き及び工事は下記の電気工事店に委託します。

申込番号

業者登録番号

契約種別

減

設

分

割

合

併

設

備

変

更

時間帯別電灯〔夜間8時間型〕

時間帯別電灯〔夜間10時間型〕

季 節 別 時 間 帯 別 電 灯

ピーク抑制型季節別時間帯別電灯

厨房割引 適用中 未適用

建設会社等連絡先

時間帯別電灯〔夜得プラン〕

時間帯別電灯〔朝得プラン〕

みの島離

時間帯別電灯〔半日お得プラン〕

曜日別電灯Ⅰ型

曜日別電灯Ⅱ型

新

設

種

別

変

更

Ｎｏ，

月　　　　　　　　日　　

月　　　　　　　　日　　

お客さま入居（予定）月　日

月　　　　　　　　日　　

契約方法

振込票郵送住所

振込票郵送名義

フリガナ

無有

営業方控

調査方用

工事方用

４ ２０

住宅 １２５ １６ ６

新宿 新宿 ５ ４ ９

カトリーヌ新宿 ９０２号室０３ １１１１ ２２２２

江 口 二 郎

エグチ ジロウ

6

江 口 二 郎

新宿区新宿５－４－９

カトリーヌ新宿 ９０２号室０３－１１１１－２２２２

03-5678-5678

関東建設(株)

毛 利

港区東新橋1-1-1

パワサ電設(株)

03-3333-111103-3333-9999

下 村

都登23456

0 0 5 － 0 0 0 2

従 来 通 り