乳がん・甲状腺がんの最新の診療と熊本県における地域連携診療について

平成29年5月9日

国家公務員共済組合連合会

熊本中央病院 乳腺・内分泌外科

村上 敬一

職歴• 1997年3月31日 熊本大学医学部医学科 卒業

• 1997年4月1日 熊本大学医学部附属病院 第一外科（研修医）

• 1998年4月1日 公立玉名中央病院 外科（研修医 → 外科医師）

• 2001年4月1日 熊本大学医学部附属病院 第一外科（外科医師）

• 2002年4月1日 山鹿市立病院 外科（外科医師）

• 2005年10月1日 国立がんセンター中央病院 乳腺･腫瘍内科（専修医）

• 2006年1月1日 山鹿市立病院 外科（外科医師）

• 2006年4月1日 山鹿市立病院 外科（消化器科科長）

• 2008年7月1日 熊本大学医学部附属病院 救急外来（助教）

• 2009年7月1日 熊本大学医学部附属病院 乳腺・内分泌外科（助教）

• 2015年3月1日 熊本市立熊本市民病院 乳腺・内分泌外科（医長）

• 2016年11月1日 熊本大学医学部附属病院 乳腺・内分泌外科（医員）

• 2017年1月1日 熊本中央病院 乳腺・内分泌外科 新規開設・赴任

最新統計からみる乳がん・甲状腺がん

診療の需要

がん統計

• 2012年に新たに診断されたがんは865,238例（全国推計値）• 男性503,970例、女性361,268例

• 新たに診断された「乳がん」は73,997例• 部位別の罹患数は女性のがんの中で「1位」

• 新たに診断された「甲状腺がん」は13,906例

• 2015年にがんで死亡した人は370,346例• 男性218,397例、女性149,706例

• 「乳がん」で死亡した人は13,584例• 部位別の死亡数は女性のがんの中で「5位」

• 「甲状腺がん」で死亡した人は1,729例資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター

新たに診断されたがん（罹患）資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター（ 2012年データ）

男性全体 812.5 女性全体 551.7

部位別のがん罹患率資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター（ 2012年データ）

粗罹患率（対 人口10万人、全国推計値）

甲状腺（男） 5.6 甲状腺（女） 16.0

乳房（女） 113.0

熊本県の人口と罹患推定

•男女 1,786,170人

•男性 841,046人

•女性 945,124人

•乳がん 1,068人

•甲状腺がん 198人

国勢調査／平成27年10月1日現在

資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター（ 2012年データ）

粗罹患率（対 人口10万人、全国推計値）

がんによる死亡

資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター（ 2014年データ）

男性全体 357.8 女性全体 232.5

部位別のがん死亡率資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター（ 2014年データ）

粗死亡率（対 人口10万人、全国推計値）

熊本県の人口と死亡予測

•男女 1,786,170人

•男性 841,046人

•女性 945,124人

•乳がん 194.7人

•甲状腺がん 25.5人

国勢調査／平成27年10月1日現在

資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター（ 2014年データ）

粗罹患率（対 人口10万人、全国推計値）

5年相対生存率資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター

10年相対生存率資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター

ピリオド法によるサバイバー5年相対生存率

資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター

都道府県別 年齢調整死亡率 乳がん資料：独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター（ 2014年データ）

最新の診療と連携の必要性

乳がんの診療連携

熊本県内の乳腺専門医

乳腺専門医 所属医療機関 乳腺専門医 所属医療機関

岩瀬 弘敬 熊本大学医学部附属病院 西村 令喜 くまもと森都総合病院

山本 豊 熊本大学医学部附属病院 大佐古智文 くまもと森都総合病院

指宿 睦子 熊本大学医学部附属病院 西山 康之 くまもと森都総合病院

西村 純子 熊本大学医学部附属病院 奥村 恭博 くまもと森都総合病院

末田 愛子 熊本大学医学部附属病院 中野 正啓 熊本労災病院

竹下 卓志 熊本大学医学部附属病院 村上 聖一 天草中央総合病院

川添 輝 熊本赤十字病院 秋月 美和 みわクリニック

村上 敬一 熊本中央病院 蓮田慶太郎 福田病院

田嶋ルミ子 熊本地域医療センター 谷川 富夫 くまもと乳腺・胃腸外科病院

術前・術後化学療法の適応

•再発リスク・死亡リスクが高い• 腫瘍径が大きい

• リンパ節転移陽性乳がん

• Luminal B-like乳がん

• HER2陽性乳がん

• トリプルネガティブ乳がん

•治療感受性が高い• HER2陽性乳がん

• トリプルネガティブ乳がん

術前化学療法の適応

•腫瘍径が大きく乳房温存手術が困難な浸潤性乳癌で乳房温存手術を希望する患者に対しては、乳房温存を目的に術前化学療法を勧めてもよい

•術後に化学療法が必要と考えられる患者に対しては、術前化学療法を考慮してもよい。

化学療法

１（週） ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２

AC療法

アドリアシン 60mg/m2点滴静注（15min）

エンドキサン 600mg/m2点滴静注（30min）

１サイクル

１（週） ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２

EC療法

エピルビシン 90mg/m2点滴静注（15min）

エンドキサン 600mg/m2点滴静注（30min）

１サイクル

１（週） ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２

ドセタキセル療法DTX

ドセタキセル 75mg/m2点滴静注（60min）

１サイクル

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２

パクリタキセル毎週療法weekly PTX

パクリタキセル 80mg/m2点滴静注（60min）

１

トラスツズマブTrastuzumab療法

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

トラスツズマブ8mg/kg点滴静注（60min）

トラスツズマブ6mg/kg点滴静注（30min）

ハーセプチンは合計1年間

365日 / 7日 / 3週 = 52週 / 3週= 17回

DTX + Trastuzumab

トラスツズマブ6mg/kg点滴静注（30min）

トラスツズマブ8mg/kg点滴静注（60min）

１ 2 3 4

１（週） ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２

ドセタキセル 75mg/m2点滴静注（60min）

トラスツズマブ6mg/kg点滴静注（30min）

トラスツズマブ8mg/kg点滴静注（60min）

weekly PTX + Trastuzumab

１ 2 3 4

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２

パクリタキセル 80mg/m2点滴静注（60min）

１

トラスツズマブ単独療法

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

トラスツズマブ8mg/kg点滴静注（60min）

トラスツズマブ6mg/kg点滴静注（30min）

化学療法と併用 化学療法後に単独（13回）

トラスツズマブは合計1年間

365日 / 7日 / 3週 = 52週 / 3週= 17回

化学療法に伴う有害反応

• 骨髄抑制• 発熱性好中球減少症、敗血症、感染性心内膜炎、肺炎

• 嘔気・嘔吐• 急性嘔吐、遅延性嘔吐、予期性嘔吐

• 消化管蠕動障害• 便秘、下痢

• 皮膚・粘膜障害• 脱毛、乾皮症、ひびわれ、口内炎、痔、肛門周囲膿瘍、出血性膀胱炎

• 認知機能障害• ケモブレイン

• 薬剤性間質性肺炎

• 薬剤性肝障害

• 薬剤性腎機能障害

• 腫瘍崩壊症候群

抗がん剤の副作用の発現時期

1 2 3 4

急性吐き気アレルギー反応血圧低下・不整脈呼吸困難・便秘

食欲低下遅延性吐き気

だるさ便秘

発熱口内炎

手足の腫れ発疹下痢だるさ

むくみ手足しびれ耳なり

脱毛色素沈着爪変形

骨髄抑制白血球減少

貧血血小板減少

肺障害肝障害腎障害心障害

急性吐き気アレルギー反応血圧低下・不整脈呼吸困難・便秘

食欲低下遅延性吐き気

だるさ便秘

発熱口内炎

手足の腫れ発疹下痢だるさ

むくみ手足しびれ耳なり

脱毛色素沈着爪変形

骨髄抑制白血球減少

貧血血小板減少

肺障害肝障害腎障害心障害

発熱性好中球減少症（febrile neutropenia：FN）の定義は

どのようなものか？1. 腋窩温37.5℃以上（口腔内温38℃以上）の発熱

2. 好中球数が500/μL未満

3. または1,000/μL未満で48時間以内に500/μL未満に減少すると予測される状態

レジメン別のFN発症頻度

MASCCスコア

• 米国臨床腫瘍学会ASCOや欧州臨床腫瘍学会ESMOガイドラインのFNのリスク評価に利用されている

FNの初期検査• 感染巣がないか症状の問診、診察

• 血算、白血球分画、血清生化学検査• 白血球分画および血小板数を含む全血球計算（complete

blood count：CBC）

• 肝機能/トランスアミナーゼ、総ビリルビン、アルカリホスファターゼ

• 腎機能/BUN、クレアチニン

• 電解質• 3日に1度以上繰り返す

• CRP、プロカルシトニンも副次的に有用

• 抗菌薬開始前に静脈血培養（2 セット）• 異なる部位の末梢静脈から2セット

• CVCあれば、CVC内腔から1セットと末梢静脈から1セット• CVC関連血流感染症が明らかな場合、原則としてCVCを抜去

• 感染が疑われる場合は、画像検査や培養検査、検尿

静脈血培養検査• 2セット採取した場合の検出率は90％未満で、96％以上の検出率を得るには3セットの採取が、99％の検出率を得るには4セットの採取が必要と報告されている。

• 国内の現状として2セットの静脈血培養検査が浸透していない。

• 抗菌薬投与までの投与時間の短縮を考慮

• 抗菌薬開始前に2セットの静脈血培養検査を行う。

• 末梢静脈から採取する場合は、異なる2箇所の静脈から採取する。

• CVCあれば、CVC内腔から1セットと末梢静脈から1セット

• 治療開始後に臨床徴候が悪化した場合（たとえばいったん解熱したあとに再び発熱したときなど）にも静脈血培養検査を行う。

抗生剤

G–CSFの治療的投与•すでに発症したFNに対して一律に治療的なG–CSF投与を行うことは推奨されない。• すでに発症したFNに対するG–CSFの治療的投与に関するランダム化試験やメタアナリシスにおいて、抗菌薬と併用したG–CSFの投与は入院期間や好中球回復までの期間を短縮する効果はみられたが、生存率に影響を与えなかった。

• 感染症に関連した死亡率を減少させる傾向はみられたが、統計学的な有意差はなかった。このため、FNに対して一律にG–CSFの治療的な投与を行うことは推奨されない。

•重篤化する危険因子を有する症例において検討することは妥当である。• 好中球減少の程度が強い場合、高齢者、肺炎、臓器障害などの危険因子を有する患者において投与を検討するのは妥当であると考えられる。

抗がん剤の副作用の発現時期

1 2 3 4

急性吐き気アレルギー反応血圧低下・不整脈呼吸困難・便秘

食欲低下遅延性吐き気

だるさ便秘

発熱口内炎

手足の腫れ発疹下痢だるさ

むくみ手足しびれ耳なり

脱毛色素沈着爪変形

骨髄抑制白血球減少

貧血血小板減少

肺障害肝障害腎障害心障害

急性吐き気アレルギー反応血圧低下・不整脈呼吸困難・便秘

食欲低下遅延性吐き気

だるさ便秘

発熱口内炎

手足の腫れ発疹下痢だるさ

むくみ手足しびれ耳なり

脱毛色素沈着爪変形

骨髄抑制白血球減少

貧血血小板減少

肺障害肝障害腎障害心障害

制吐剤• 5HT3 受容体拮抗薬

• パロノセトロン／アロキシ

• NK1 受容体拮抗薬• アプレピタント／イメンド

• 副腎皮質ステロイド• デキサメタゾン／デキサート

• ドーパミン受容体拮抗薬• ドンペリドン／ナウゼリン、メトクロプラミド／プリンペラン

• ベンゾジアゼピン系抗不安薬• ロラゼパム／ワイパックス ※、アルプラゾラム／ソラナックス ※

• フェノチアジン系• プロクロルペラジン／ノバミン ※、クロルプロマジ ン／コントミン ※

• ブチロフェノン系抗精神薬• ハロペリドール／セレネース ※

• セロトニン・ドーパミン遮断薬• リスペリドン／リスパダール ※

• 多受容体作用向精神薬MARTA• オランザピン／ジプレキサ ※

• プロピルアミン系ヒスタミン薬• クロルフェニラミン／ポララミン ※

• SSRI系• セルトラリン／ジェイゾロフト ※

• H2 受容体拮抗薬• ファモチジン／ガスター

• プロトンポンプ阻害薬• ランソプラゾール／タケプロン

※悪心・嘔吐に対して未承認

便秘・下痢を起こす制吐剤• 5HT3 受容体拮抗薬

• パロノセトロン／アロキシ

• NK1 受容体拮抗薬• アプレピタント／イメンド

• 副腎皮質ステロイド• デキサメタゾン／デキサート

• ドーパミン受容体拮抗薬• ドンペリドン／ナウゼリン、メトクロプラミド／プリンペラン

• ベンゾジアゼピン系抗不安薬• ロラゼパム／ワイパックス ※、アルプラゾラム／ソラナックス ※

• フェノチアジン系• プロクロルペラジン／ノバミン ※、クロルプロマジ ン／コントミン ※

• ブチロフェノン系抗精神薬• ハロペリドール／セレネース ※

• セロトニン・ドーパミン遮断薬• リスペリドン／リスパダール ※

• 多受容体作用向精神薬MARTA• オランザピン／ジプレキサ ※

• プロピルアミン系ヒスタミン薬• クロルフェニラミン／ポララミン ※

• SSRI系• セルトラリン／ジェイゾロフト ※

• H2 受容体拮抗薬• ファモチジン／ガスター

• プロトンポンプ阻害薬• ランソプラゾール／タケプロン

止痢剤・下剤

眠気を起こす制吐剤• 5HT3 受容体拮抗薬

• パロノセトロン／アロキシ

• NK1 受容体拮抗薬• アプレピタント／イメンド

• 副腎皮質ステロイド• デキサメタゾン／デキサート

• ドーパミン受容体拮抗薬• ドンペリドン／ナウゼリン、メトクロプラミド／プリンペラン

• ベンゾジアゼピン系抗不安薬• ロラゼパム／ワイパックス ※、アルプラゾラム／ソラナックス ※

• フェノチアジン系• プロクロルペラジン／ノバミン ※、クロルプロマジ ン／コントミン ※

• ブチロフェノン系抗精神薬• ハロペリドール／セレネース ※

• セロトニン・ドーパミン遮断薬• リスペリドン／リスパダール ※

• 多受容体作用向精神薬MARTA• オランザピン／ジプレキサ ※

• プロピルアミン系ヒスタミン薬• クロルフェニラミン／ポララミン ※

• SSRI系• セルトラリン／ジェイゾロフト ※

• H2 受容体拮抗薬• ファモチジン／ガスター

• プロトンポンプ阻害薬• ランソプラゾール／タケプロン

国立がん研究センター中央病院

がんセンターの時間外診療

• 24:00過ぎると電車がない• 自家用車かタクシーで

• 眠気が出ると大変

•内科当直・外科当直・レジデントで時間外対応• 専門のがん分野じゃない先生が担当することも・・・

薬剤性肺炎

内分泌療法

•乳がんの7-8割は、内分泌感受性乳がん

•閉経前と閉経後で治療に違いがある

•毎日の内服薬による治療が多い• 受診間隔は1～3か月ごと

• コンプライアンスの重要性• 他の内服がある場合に一緒に内服可能

•化学療法ほどの強い有害事象は少ない

選択的エストロゲン受容体修飾薬Selective Estrogen Receptor Modulators;

SERMs

タモキシフェン

アロマターゼ阻害薬Aromatase Inhibitors; AIs

アナストロゾール

視床下部

下垂体

黄体ホルモン（プロゲステロン）Pg

卵胞ホルモン（エストロゲン）E

卵巣黄体 卵胞

性腺刺激ホルモン Gn

卵胞刺激ホルモンFSH

黄体形成ホルモンLH

性腺刺激ホルモン放出ホルモンGnRH

黄体形成ホルモン放出ホルモンLHRH LHRH

agonist

SERMsMPA

副腎

副腎皮質刺激ホルモンACTH

視床下部

下垂体

副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンCRH

副腎皮質ホルモン

アンドロゲン

卵胞ホルモン（エストロゲン）E

乳がん組織 脂肪組織アロマターゼ

AIs

ゴセレリン

リュープロレリン

術後内分泌療法へのご協力• 脂質異常症・高コレステロール血症・高脂血症

• 血液検査、スタチンなどの内服加療

• 骨粗鬆症・骨密度低下• 骨密度検査DXA法• 運動療法・生活指導（食事・日光浴）• 活性化ビタミンD製剤• 経口ビスフォスフォネート製剤

• 関節のこわばり• 整形外科的診察、運動療法、リハビリ

• 子宮内膜増殖• 婦人科受診、不正性器出血検査、子宮体癌の確認

• 頻尿、萎縮性膣炎• 泌尿器科・婦人科的診察、外用療法、内科的治療

• 認知機能低下、うつ傾向• 神経内科・精神科的診察、内科的治療

術後経過観察

視･触診

•乳房・乳頭の形

•乳房の皮膚結節・発疹・発赤

•創付近の硬結・腫瘤

•リンパ節腫大の有無

再発を疑う症状に関する問診

•呼吸器に関する症状

•消化器・肝臓に関する症状

•骨・運動器・末梢神経に関する症状

•脳・中枢神経に関する症状

術後経過観察へのご協力

•問診• 通常の診療での問診に加えて再発を疑う症状について

•視・触診• 局所再発を疑う硬結・発赤・浸出液• 領域リンパ節腫大

•必要時に追加検査• 肺転移・胸水・骨転移を疑ってのレントゲン・CT・骨シンチ

• 肝転移を疑っての血液検査、腹部超音波検査

•再発する原因は、経過観察のやり方に関係ありません。

甲状腺がんの診療連携

甲状腺術後甲状腺機能低下症

•全摘後、あるいは残存甲状腺機能不全• チラーヂンS

• thyroxine(T4) で、体内でtriiodothyronine(T3) に変換され、作用を発揮

• 甲状腺ホルモンの量が普通より少ない場合

• 甲状腺刺激ホルモン（TSH）を抑制し、微小転移の増殖抑制を図る場合

• 12.5μg、25μg、50μg、75μg、100μg製剤があり、 12.5μg単位での調節が可能

• チロナミン• T3製剤

• 効き目は早いが体内からの消失も速い

• すぐに甲状腺ホルモン濃度を上げたいとき

術後甲状腺機能低下症の治療

•チラーヂンS• 1日1回、朝食後

• 電子カルテの制限なければ180日分の処方が可能• 量が多いと、動悸がする、汗をかきやすい、手指がふるえるなどの症状が現れることがある

• 甲状腺機能（TSH、f-T4、fT3）をモニタリング

• TSH抑制療法の場合は、TSH低値を維持

• 飲み合わせ• スクラルファート（アルサルミン）、アルミニウム含有製剤（マーロックスなど）、マグネシウム含有製剤（酸化マグネシウムなど）、コレスチラミン（クエストラン）、鉄剤（フェロミアなど）を飲んでいる方は、チラーヂンSの吸収をさまたげ、効果が弱まることがあるため、服用を８時間以上あける必要がある

併存症に関するチラーヂンSの注意

• 狭心症，陳旧性心筋梗塞，動脈硬化症，高血圧症等の重篤な心・血管系の障害のある患者では、基礎代謝の亢進による心負荷により，病態が悪化するおそれ

• 強心配糖体製剤（ジゴキシン，ジギトキシン等）治療中の患者では、甲状腺機能亢進状態では血清ジゴキシン濃度が低下し，甲状腺機能低下状態では上昇するとの報告があるため，甲状腺機能亢進状態では通常より多量の，甲状腺機能低下状態では通常より少量の強心配糖体製剤の投与を必要とすることがある

• クマリン系抗凝血剤（ワルファリンカリウム等）治療中の患者では、甲状腺ホルモンがビタミンK依存性凝血因子の異化を促進の作用を増強することがあるので，併用する場合にはプロトロンビン時間等を測定しながらクマリン系抗凝血剤の用量を調節する

• 血糖降下剤（インスリン製剤，スルフォニル尿素系製剤等）治療中の患者では、本剤を投与すると糖代謝全般に作用し血糖値を変動させることで、血糖コントロールの条件が変わることがあるので，併用する場合には血糖値その他患者の状態を十分観察しながら両剤の用量を調節する

甲状腺術後副甲状腺機能低下症

• PTHの働きが不足し低カルシウム血症となる• テタニー、意識障害、嘔気・嘔吐

• 自家移植の場合も、機能回復まで時間を要する

• in situ温存でも、徐々に機能低下の可能性がある

• カルシウム、ビタミンDの補充が必要• カルシウム補充療法

• 経口、経静脈的

• 徐々に減量

• ビタミンD補充療法

• カルシウム補正値を見ながら継続

治療継続のご依頼

•チラーヂンS、カルシウム、ビタミンDの内服量が落ち着いたところで、継続をお願い致します。

•甲状腺機能（TSH、f-T4、fT3）、カルシウム、アルブミンのモニタリングと増量・減量などの調節をお願い致します。

•併存症の診療上、病状や投薬などの変更時に注意をお願い致します。

熊本県「私のカルテ」

情報共有書

「私のプロフィール」

共同診療計画表

「私の診療記録」

がん治療連携計画策定料 1

• 750点 (計画策定病院、退院時1回のみ算定可)

• 入院中の計画策定病院が、あらかじめがんの種類やステージを考慮した地域連携診療計画を作成し、がん治療を担う連携医療機関と共有し、かつ、患者の同意を得た上で、入院中又は計画策定病院を退院日から30日以内に、当該計画に基づき当該患者の治療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、退院時又は退院日から30日以内に連携医療機関に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合(がんと診断されてから最初の入院に係るものに限る。)に、退院時又は退院日から30日以内に1回に限り所定点数を算定する。

• 厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出が必要

がん治療連携指導料

• 300点 (連携医療機関、何度でも可)

•連携医療機関が、がん治療連携計画策定料1又は2を算定した患者であって入院中の患者以外のものに対して、地域連携診療計画に基づいた治療を行うとともに、患者の同意を得た上で、計画策定病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、月1回に限り算定する

•厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出が必要

地域連携がん診療経過報告書

乳がんの診療

ご紹介をお願い致します

•検診異常

•自覚症状• 痛み・違和感

• 腫瘤

• 乳房の変形・えくぼ

• 乳頭の変形・陥没

• 血性乳頭分泌

• 漠然とした不安

•乳がんの家族歴

普段の診察で・・・

いつも先生に診てもらっていたから大丈夫なんだと思っていました・・・

原発巣・リンパ節転移の皮膚浸潤

穿刺吸引細胞診

•低侵襲性診断手技

•安価で、特別な器具が不要

•数々の報告• 感度65～98％、特異度34～100％

•熟練した医師が施行した場合• 感度98％，特異度97％程度

• 熟練度が下がれば低下

•日本臨床細胞学会ワーキンググループ登録12施設• 感度96.7％，特異度84.3％／検討症例数30,535例

穿刺吸引細胞診の問題

•診断不一致• FNAC，CNB，VAB vs 手術検体

• 過小診断、過大診断• 臨床医によるサンプリングエラー

→ 過小診断

• 病理医による病変の見落とし→ 過小診断

• 圧挫などのアーチファクトで詳細な観察が困難→ 過小診断

• 細胞や少量の組織のみでは診断困難な病変の存在など→ 過小・過大診断

•非浸潤性乳管癌DCIS• 正診率は浸潤癌より低く，USガイド下で65％程度

FNACのみでの手術適応の問題点

•数パーセントとかなり少ないが、偽陽性が存在• 乳房全摘後に良性と判断されると・・・

•非浸潤性乳管癌の正診率が低い• 非浸潤癌と判断したものの、浸潤癌で術後に抗がん剤が必要となり・・・

• 再建手術後の化学療法や放射線治療のタイミングが・・・

•バイオロジーの判断は不可能• HER2タイプ、トリプルネガティブタイプなどの場合、術前化学療法による治療効果の確認の機会を逸して・・・

生検？

•細胞診• 穿刺吸引細胞診（fine needle aspiration cytology；

FNA）

• 乳頭異常分泌物の剝離細胞診（exofoliative cytology）

• 乳頭擦過細胞診（scrape cytology）

• 捺印細胞診（stamp, touch cytology）

•組織診／生検• 外科的生検

• 針生検（needle biopsy）• バネ式で行われる針生検（core needle biopsy；CNB）

• 吸引式乳房組織生検（vacuum-assisted biopsy；VAB）

VAB

•穿刺回数が1回• 針の侵入路への播種の危険性を最小限に• 手術時に針の通過した経路を切除範囲に含めるか，乳房温存療法では温存乳房に対する放射線照射が施行

•組織型に関する信頼性が高い• 非浸潤癌と診断されて、手術標本で浸潤癌が発見される可能性がCNBより低い

•良性の診断の感度が高い• その後の通院フォローアップの負担軽減

•局所麻酔の日帰り手術で施行可能

乳がんの手術

胸筋温存乳房切除

乳房部分切除

乳房温存治療•乳房部分切除＋残存乳房照射（放射線治療）

• 局所再発のリスクは乳房切除と同等

乳房部分切除＋

残存乳房照射（放射線治療）

乳房切除（乳房全摘）

＝

V

乳房部分切除のみ

我が国における乳癌手術方法の変遷

日本乳癌学会「患者さんのための乳癌診療ガイドライン」

日本乳癌学会アンケート調査およびBreast Cancer 2012；19：1-3．より改変

放射線治療

放射線治療が可能で乳腺専門医が常勤の医療機関

医療機関 乳腺専門医・代表 センチネルリンパ節生検

熊本大学医学部附属病院 岩瀬 弘敬 あり・混雑

熊本赤十字病院 川添 輝 あり

熊本中央病院 村上 敬一 あり

熊本地域医療センター 田嶋ルミ子 なし

くまもと森都総合病院 西村 令喜 なし

熊本労災病院 中野 正啓 あり

天草中央総合病院 村上 聖一 あり

福田病院 蓮田慶太郎 なし

くまもと乳腺胃腸外科病院 谷川 富夫 なし

みわクリニック 秋月 美和 なし

2004～2009

乳房部分切除乳房全切除胸筋温存乳房切除定型的乳房切除

我が国における乳癌手術の変遷

ブレスト・インプラント乳房専用ティッシュ・エキスパンダー

ナトレル®133 ティッシュ・エキスパンダーしずく型

クロワッサン型半月型

ナトレル®133 ブレスト・インプラントスムーズタイプ、テクスチャードタイプ

乳頭温存乳房切除術＋エキスパンダー

エキスパンダー

乳頭温存乳房切除術＋エキスパンダー

エキスパンダー・インプラントによる乳房全摘後一時一期再建が可能で形成外科専門医が常勤の医療機関

医療機関 乳腺専門医・代表 放射線治療

熊本大学医学部附属病院 岩瀬 弘敬 あり

熊本赤十字病院 川添 輝 あり

熊本中央病院 村上 敬一 あり

熊本地域医療センター 田嶋ルミ子 なし

くまもと森都総合病院 西村 令喜 なし

熊本労災病院 中野 正啓 なし

天草中央総合病院 村上 聖一 なし

福田病院 蓮田慶太郎 なし

くまもと乳腺胃腸外科病院 谷川 富夫 なし

みわクリニック 秋月 美和 なし

センチネルリンパ節生検

センチネルリンパ節生検が可能で乳腺専門医と病理医が常勤の医療機関

医療機関 乳腺専門医・代表 センチネルリンパ節生検

熊本大学医学部附属病院 岩瀬 弘敬 RI単独法・SPECT・病理医

熊本赤十字病院 川添 輝 RI・色素併用法・病理医

熊本中央病院 村上 敬一 RI・色素併用法・病理医

熊本地域医療センター 田嶋ルミ子 RI・色素併用法・病理医

くまもと森都総合病院 西村 令喜 RI・色素併用法・病理医

熊本労災病院 中野 正啓 RI・色素併用法・病理医

天草中央総合病院 村上 聖一 なし

福田病院 蓮田慶太郎 なし

くまもと乳腺胃腸外科病院 谷川 富夫 RI・色素併用法

みわクリニック 秋月 美和 なし

手術症例のご紹介をお願い致します

•乳房温存治療（乳房部分切除＋放射線治療）

•乳房全摘＋エキスパンダー・インプラントによる乳房再建• 乳頭乳輪温存乳房切除

• 皮膚温存乳房切除

•センチネルリンパ節生検(併用法)→腋窩郭清省略→放射線治療

乳がんの標準治療

• ガイドライン• 診療ガイドライン、診断ガイドラインなど

• コンセンサス• ザンクトガレン乳癌国際会議／ウィーン• 進行乳癌国際コンセンサス会議／リスボン

• 学会で発表される大規模臨床試験に基づくエビデンス• 米国臨床腫瘍学会ASCO• サンアントニオ乳がんシンポジウム• 日本乳癌学会• 日本臨床腫瘍学会• 日本癌治療学会

• 出身教室の研究成果に基づくやり方

• 〇〇先輩の教え

• 私の秘訣（私はこうしている！）

日本乳癌学会乳癌診療ガイドライン

日本乳癌学会患者さんのための

乳癌診療ガイドライン

第25回日本乳癌学会学術総会

甲状腺がんの診療

甲状腺結節の発見率

検査 地域 性別結節 がん がん／結節

n 発見率(%) n 発見率(%) n 発見率(%)

触診 日本 男性 88858 0.64 128664 0.08 569 14.41

女性 289973 1.64 469070 0.18 4752 11.34

海外 男性 9080 0.76

女性 9990 3.10

US 日本 男性 16811 16.63 37459 0.26 2795 1.90

女性 21907 28.14 38524 0.66 6164 3.18

海外 男性 45500 20.08

女性 40658 26.73

腫瘍／非腫瘍

• 腫瘍性病変• 甲状腺腺腫

• 濾胞性甲状腺腺腫• 甲状腺悪性腫瘍

• 甲状腺乳頭癌• 甲状腺濾胞癌• 甲状腺髄様癌• 甲状腺未分化癌• 甲状腺悪性リンパ腫

• 非腫瘍性病変• 腺腫様甲状腺腫• バセドウ病• 橋本病

機能性／非機能性

•機能性甲状腺結節• プランマー病

•非機能性甲状腺結節

甲状腺結節

甲状腺がん

•甲状腺乳頭がん

•甲状腺濾胞がん

•甲状腺髄様がん

•甲状腺未分化がん

•甲状腺悪性リンパ腫

甲状腺乳頭がん

•甲状腺がんの約9割

• 40歳から50歳代の女性に多い

•きわめてゆっくり進行

•リンパ行性転移

•予後が良好

•未分化転化

•高齢発症での悪性度が高い

診察のポイント

•問診• 甲状腺がんの既往・手術歴

• 甲状腺がんの家族歴

•自覚症状• 嗄声• 急な増大傾向

•視触診• 腫瘤

• US• 悪性（乳頭がん、濾胞がん）を疑う所見

FNACを施行すべき症例

•充実性結節• ＞20mm

• ＞10mmで何らかの悪性を疑うUS所見

• ＞5mmで悪性を強く疑うUS所見

•充実性成分を伴う嚢胞性結節• 充実性成分が＞10mm

• 充実性成分に悪性を疑うUS所見

•甲状腺がんの危険因子• 既往歴、家族歴、臨床所見

精査すべき結節性甲状腺腫

•甲状腺乳頭がんが否定できない

•小児期の放射線照射の既往

•甲状腺がんの既往・家族歴

•家族性腫瘍の家族歴

•皮膚との可動性の消失

•嗄声

•転移を疑う頚部リンパ節腫大

•遠隔転移（肺転移・骨転移）を疑う病変

•カルシトニン高値

• FDG-PET/CT陽性

甲状腺髄様がん

•甲状腺がんの約1～2%

• 40歳から50歳代の女性に多い

•乳頭がん、濾胞がんより進行が速い

•リンパ節転移、肺転移、肝転移

•約2～3割は、遺伝性・家族性発症• 多発性内分泌腫瘍症（MEN）との関連

原発性副甲状腺機能亢進症

•多発性内分泌腫瘍症（MEN）との関連も疑われる

•必要に応じて多臓器の検査

•遺伝カウンセリングと遺伝学的検査

•家系に関する情報の集積

•熊本大学 代謝・内分泌内科で精査後に外科治療

熊本大学 乳腺・内分泌外科

•妊娠中の乳がん

•妊孕性に関する対応が必要となる若年性乳がん

•遺伝カウンセリングを必要とする家族性乳がん

•進行・再発乳がんに対する新規治療の治験・臨床試験

•気管・反回神経浸潤の甲状腺がん手術

•ヨード内用療法抵抗性の進行・再発甲状腺がんに対する分子標的治療

よろしくお願い致します！