地域リハ推進における支援センターと保健所の役割

北海道リハ支援センター研修会 2009．2. 21

大阪府四條畷保健所 柳 尚夫

地域リハビリテーションとは（2001年、日本リハビリテーション病院･施設協会）

地域リハビリテーションとは、障害のある人々や高齢者およびその家族が住み慣れたところで、そこに住む人々とともに、一生安全に、いきいきとした生活が送れるよう、医療や保健、福祉及び生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行なう活動のすべてを言う。

リハビリテーションの流れ

• 介護老人保健施設• 介護療養型病床等

一般病床

療養病床

老健等

脳血管疾患・骨折患者など 廃用症候群など急性期リハ

発症後約１ヵ月

回復期リハ

発症後約4~5ヵ月

維持期リハ

発症後約６ヵ月以降 施設療養

ケア付き住宅 グループホーム等在宅療養

家 庭 （自 宅）

急性期一般病棟診療所等

25%～50%

約70% 約30%

30%～40% 10%～20%

• 介護老人福祉施設

急性期病棟(脳外、整形病棟等)

脳卒中在宅復帰計50～60%約10万人/年

脳卒中施設療養約40%

約９万人/年

脳卒中年間推定23万人発症19万人生存(厚労省推計)

回復期リハ病棟

？

高齢者のリハビリテーション

予防的活動(リハ)集中的リハが必要な時期

維持的リハが必要な時期

健康増進

介護予防

健康増進事業

介護予防事業

医療保険

介護保険

発症

急性期リハ

回復期リハ

（老健等）

維持期リハ

終末期リハ

地域リハビリテーション支援事業(石川による、一部追加)

急性期・亜急性期・慢性期の役割分担

急性期

急性期病床

亜急性期

回復期リハ病棟

慢性期

在宅・施設

疾患の急性期治療

慢性疾患の制御

ADL障害の改善

QOLの向上

合併症の予防

機能障害の改善

生活機能の向上

地域リハ推進のための手法

１．地域診断（地域リハビリテーション機能）

現状の分析から、課題を導く

２．ネットワーク化（連携）

相互理解から、課題の共有化、協働で取組む

３．情報収集と発信

国・道の施策の把握、ネットワークの目指すものを発信

４．研修

課題解決型研修

１．地域診断機能

①医療資源の評価（医療機関の量とリハ機能、平均在院日数等）

②介護サービスのリハ機能評価

③脳卒中を中心とした障害者のリハサービス利用動向や意向の把握

④地域の障害者環境の評価（例：バリアフリー度の評価、住居改善、福祉用具等）

⑤市町村の機能訓練･介護予防事業実施状況

⑥制度間の連携状況

地域リハビリテーション提供体制の評価<評価項目>Ⅰ.急性期医療①救命医療としての質②急性期リハビリテーションの実施③急性期から在宅例への地域との連携

Ⅱ.急性期と回復期の連携①急性期から回復期への円滑な転院②急性期から回復期の紹介システム③医療情報の伝達システム④回復期情報の急性期へのフィーバック⑤連携の会議と研修⑥連携病院研修

Ⅲ.回復期医療①回復期の受け入れ状況②回復期のリハの病院数と質③回復期リハ内容の量と質④適正な入院期間⑤自宅への復帰率⑥入院による機能の改善状況⑦圏域回復期研修会

Ⅳ.回復期と維持期の連携①退院時カンファレンスへの地域スタッフ職員参加②退院前訪問指導の実施と質③患者情報の維持期への伝達システム④維持期訪問からのフィードバック

Ⅴ.維持期医療①通院でのリハ

②訪問リハの実施状況

③訪問と通所の連携

④診療所デイケアのリハの内容

Ⅵ.維持期介護①ケアマネの医療情報の把握度

②ケアマネのリハへの理解度

③通所ケアでの体力向上トレーニングの実施

④通所介護での体力向上トレーニングの実施

⑤ホームヘルパーのリハ支援状況

Ⅶ.維持期地域活動（市町村別）①退院早期からの訪問指導実施②機能訓練事業や介護予防事業の参加状況と内容③住宅改修、福祉機器への助言評価システム④ケアマネからの保健師への支援依頼例数

Ⅷ.地域活動と予防的活動①患者会等の当事者活動の状況②住民の理解と参加③地域リハコーディネ-ター研修④その他研修⑤市町村の介護予防事業の実施状況

２．ネットワーク化

①医療機関間（病院連絡会・病診連携）

・回復期病院間

・急性期と回復期病院間

・回復期と維持期医療機関間

②機関を超えた職種間、異職種間

③介護保険サービス事業者間

④市町村内、市町村間

地域医療連携に必要な条件①連携の場の設定

・急性期・回復期・急性期・回復期・維持期

②連携ツール（情報提供用紙）の標準化・急性期ー回復期・回復期ー維持期（在宅、施設）

③連携の評価（データーの集積）・ＴＱＭ・クリニカルインディケーター

地域医療の質を評価することになる！

地域医療連携の視点慢性期

（在宅・施設）亜急性期

（回復期リハ病棟）急性期

(救急病院)リハプログラムクリニカルパス

疾病

障害

障害

生活

生活

治療 リスク管理・予防 予防

リハマネジメント（ケアプラン）

総合実施計画書 実施計画書パスシート

連携ツールと

場の設定

・ ・・

回復期リハ急性期リハ

情報

情報

維持期リハ

・ ・

地域連携（社会資源）

要介護高齢者家族

要支援

虚弱高齢者

地域住民

地域リハ広域支援センター

保健所

関連組織・団体

社会福祉協議会

民生委員

地域ボランティア

障害者・高齢者組織

地域包括支援センター

関連施設（医療・介護施設）地域医療連携

老人会

医師会歯科医師会

回復期リハ病棟

チーム

患者

ＰＴ

ＯＴ

ＳＴＭＳＷ

ＤｒＮs

ＤＨ

ＣＷ

家族

ケアプラン

ケアマネジャー

地域生活

施設

通所リハ

短期入所

通所介護

外来リハ定期的評価機能低下対応

ピアカウンセリング

ＰＴ／ＯＴ／（ＳＴ）

訪問リハ

Ｎｓ

訪問看護

ＣＷ

訪問介護

訪問診療

Ｄｒ

在宅支援チーム

ＲＤ

地域リハ

リハビリテーションマネジメント

地域カンファレンス

回復期リハ病院との連携「いきいき百歳体操連絡票」の活用で連携をシステム化

---入院中 -------------｜--------- 地域 ------退院

医療リハ終了

病院から病院から動機付け動機付け

地域包括から地域包括からアプローチアプローチ

本人は理解・安心本人は理解・安心

３．情報収集と発信（既存情報の活用と疫学調査）

①医療機関情報（立ち入り検査、病院調査）

②介護保険サービス内容と評価

③市町村のリハサービスの実態

④HP等を使った地域リハ情報の発信⑤患者長期予後に基づくリハ効果の情報収集

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北

海

道

青

森

岩

手

宮

城

秋

田

山

形

福

島

茨

城

栃

木

群

馬

埼

玉

東

京

千

葉

神

奈

川

新

潟

山

梨

静

岡

長

野

富

山

石

川

福

井

岐

阜

愛

知

三

重

滋

賀

京

都

大

阪

兵

庫

奈

良

和

歌

山

鳥

取

島

根

岡

山

広

島

山

口

徳

島

香

川

愛

媛

高

知

福

岡

佐

賀

長

崎

熊

本

大

分

宮

崎

鹿

児

島

沖

縄

全

国

平

均

都道府県別 対10万人あたり病床数

(平成19年7月31日まとめ)

病棟専従のPT・OT・ST数の推移

ST

PT

OT

010203040

2006年：432病棟

010203040

2002年：111病棟

01020

3040

2003年：202病棟

010203040

2004年：295病棟

010203040

2005年：348病棟

人

基準以上の配備が51.4％、ST配備42.6％、MSW55.2％

病棟毎の脳血管系・整形外科系入院患者の割合（N=396病棟 2006年9月）

0

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40

60

80

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0

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100

脳血管系

整形外科系

80％以上：97病棟（約２4％）

50％以上：83病棟（約２1％）

％

％

急性期（救急）病院との関係から

複合型

急性期病院

介護保険サービス

急性期病院

単独型

回復期リハ病棟のタイプ

急性期転換型

回復期リハ病棟

急性期病院

回復期リハ病院・病棟

急性期病床

法人内連携 病・病連携院内連携

連携

① ② ③

回復期リハ病院

４．研修機能

①地域リハの共通理解

②医師、PT、OT、ST、看護職、介護職のリハ役割の明確化

③共通事例の検討（症例検討）

④市町村職員のリハコーディネーター研修

⑤介護保険サービスのリハ機能向上

【１】急性期リハビリテーション急性期（救急）病院でのリハビリ

①リスク管理（病態の把握）②寝たきりにしない・ならない（廃用症候群の予防）

③早期離床（早く自立を目指す）④合併症（誤嚥性肺炎）の予防

回復期リハ病棟の質的課題１）亜急性期リスク管理能力向上

２）機能・ADL改善率の向上

３）家庭復帰率の向上

４）在院日数の短縮

1）チームアプローチの成熟化

（組織としてのチーム体制強化）

・リハ専門職増による必要十分なリハ提供体制確保（365日リハ実施体制の確保）

・看護・介護スタッフ増による基本的ケア体制確保

２）マネジメント

・効率良く、適切なサービスを提供

５．政策提言機能

①地域保健医療計画への反映

②市町村の各種計画への提案

総合計画、障害者計画、老人保健福祉計画

介護保険事業計画、健康日本２１計画、

地域福祉計画等

③地域の組織・団体への提案

患者会、ボランティア組織、医師会等

４疾患５事業

５事業①救急医療②災害医療③へき地医療④周産期医療⑤小児医療

４疾患①脳卒中②急性心筋梗塞③糖尿病④癌

地域医療のシステム化（地域保健医療計画での記載）

このサイトは、介護予防に楽しく取り組んでいる人々を全国に紹介して、介護予防の本当の意味を広めていくために作成しました。

◆ いきいき百歳体操 （高知市の取り組み）「市町村が取り組む介護予防マニュアル(案)」を掲載

＜座員＞

林 拓男 公立みつぎ総合病院 堀川 俊一 高知市保健福祉部長吉永 智子 高知市保健所 保健師 村井 千賀 石川県 ＯＴ澤 俊二 藤田保健衛生大学 ＯＴ 大田 仁史 茨城県立健康プラザ柳 尚夫 大阪府茨木保健所

介護予防重視システムの構造

一般高齢者

特定高齢者

要支援者

要介護者

一号被保険者

特定高齢者施策介護予防事業通所型・訪問型

予防給付

介護給付

一般高齢者施策＜普及啓発＞

介護予防の知識などの情報提供

ボランティア等の養成

地域活動グループの支援

まとめ

１．圏域の地域リハビリテーションの現状を把握する

２．地域リハ推進のためのネットワークを作る

３．ネットワーク参加機関や個人で、課題の整理をし、関係者間での共通認識を持つ

４．課題解決のためのアイデアをだす

５．企画を実行し、成果の評価を行う（PDS)６．必要であれば、国、道、市町村に政策提言を行う

７．これらの過程を支援センターと保健所がパートナーとして取組む